9789612098827 by Založba Rokus Klett, d.o.o.

om ar na .c

jig

Psihiatrična klinika Ljubljana

UČBENIK

Zdravstvena nega in zdravljenje motenj v duševnem zdravju

jig

ar na .c

Urednika: doc. dr. Peter Pregelj in mag. Radojka Kobentar Recenzenta: prof. dr. Miloš Kobal in doc. dr. Olga Šušteršič Izdajatelj: Psihiatrična klinika Ljubljana Založba: Založba Rokus Klett, d. o. o.

Založba Rokus Klett, d. o. o. Stegne 9 b 1000 Ljubljana Telefon: (01) 513 46 00 Telefaks: (01) 513 46 99 E-pošta: rokus@rokus-klett.si www.rokus-klett.si

CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 616.89-008.1(075) 616.89-083(075) ZDRAVSTVENA nega in zdravljenje motenj v duševnem zdravju : učbenik / [urednika Peter Pregelj in Radojka Kobentar] ; [izdajatelj] Psihiatrična klinika Ljubljana. - 1. izd. - Ljubljana : Rokus Klett, 2009 ISBN 978-961-209-882-7 1. Pregelj, Peter 245679872 DN080728

Kazalo Uvod v prakso zdravstvene nege . . . . . . v . . .

. . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . .

14 19 27 31 40 48

ar na .c

Zgodovina psihiatrične zdravstvene nege . . . . . . . . . . . . Vloga zdravstvene nege pri spoštovanju človekovih pravic . . . . Človekove pravice in duševne motnje . . . . . . . . . . . . . . Terapevtska komunikacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vzpostavljanje terapevtskega odnosa . . . . . . . . . . . . . . Negovalne diagnoze v psihiatrični zdravstveni negi . . . . . . . . Negovalni standardi – pomemben element zagotavljanja kakovosti zdravstveni negi na področju mentalnega zdravja . . . . . . . . Menedžment v zdravstveni negi in oskrbi . . . . . . . . . . . . Sistem zdravstvenega varstva in zavarovanja . . . . . . . . . .

. . . 55 . . . 62 . . . 68

Zdravstvena nega in duševne motnje

jig

Znaki in simptomi duševnih motenj . . . . . . . . . . . . Med organskim in funkcionalnim . . . . . . . . . . . . . Demenca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zdravstvena nega pacienta z demenco . . . . . . . . . . . Zdravstvena obravnava pacienta pri alkoholnem deliriju . . Druge organske psihične motnje . . . . . . . . . . . . . . Epilepsija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zdravstvena nega pacienta z epilepsijo . . . . . . . . . . Nevrobiološki pogled na odvisnost . . . . . . . . . . . . . Z alkoholom povzročene duševne motnje . . . . . . . . . . Zdravstvena nega pacienta odvisnega od alkohola . . . . . Odvisnost od prepovedanih drog . . . . . . . . . . . . . . Uživanje drog in pridružene duševne motnje . . . . . . . . Obravnava pacienta z dvojno diagnozo . . . . . . . . . . . Zdravstvena nega pacienta odvisnega od prepovedanih drog Psihoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Shizofrenija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Druge psihotične motnje . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zdravstvena nega pacienta s shizofrenijo . . . . . . . . . Čustvovanje – osnovni pojmi . . . . . . . . . . . . . . . Depresija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. 71 . 81 . 85 . 90 . 99 . 107 . 112 . 117 . 122 . 129 . 135 . 141 . 148 . 152 . 155 . 163 . 169 . 173 . 179 . 191 . 197

. . . 203 . . . 209 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. 213 . 219 . 223 . 229 . 235 . 244 . 249 . 255 . 264 . 269 . 275 . 279 . 284 . 288 . 295 . 303 . 308 . 312 . 321 . 327 . 332

. . . .

. 337 . 340 . 347 . 354

jig

ar na .c

Zdravstvena nega pacienta z depresivno motnjo . . . . . . . . . . Obravnava psihičnih motenj v nosečnosti in poporodnem obdobju . . Zdravstvena in babiška nega ženske s psihično motnjo v obporodnem obdobju . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bipolarna motnja razpoloženja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zdravstvena nega pacienta z bipolarno motnjo – manična epizoda . Druge motnje razpoloženja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anksiozne motnje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stres in z njim povezane psihične motnje . . . . . . . . . . . . . Motnje hranjenja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spolne motnje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osebnost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Motnje osebnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Duševne motnje razvojnega obdobja . . . . . . . . . . . . . . . . Duševna manjrazvitost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Urgentna stanja v psihiatriji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agresivnost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Samomorilno vedenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Izguba in žalovanje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zdravljenje kriznih stanj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zdravstvena obravnava otrok z duševnimi motnjami . . . . . . . . Zdravstvena nega mladostnika z duševno motnjo . . . . . . . . . . Osnovne značilnosti forenzične psihiatrije . . . . . . . . . . . . . Zdravstvena obravnava pacientov z ukrepom obveznega zdravljenja

Terapevtsko diagnostični postopki

Preventiva v psihiatriji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psihoterapevtski pristopi zdravljenja psihičnih motenj . . . . Vedenjsko-kognitivna terapija in njene tehnike . . . . . . . . Svetovanje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trening socialnih spretnosti – krepitev socialne kompetence in učinkovitih socialnih interakcij . . . . . . . . . . . . . . Supervizija – prispevek k poklicnemu razvoju in kvaliteti dela Likovna terapija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Področje in proces delovne terapije pri obravnavi oseb z duševno motnjo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psihodrama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . .

. . . . . . 351 . . . . . . 369 . . . . . . 376 . . . . . . 382 . . . . . . 387

. . . . .

. 389 . 394 . 399 . 405 . 411

. . . 415

ar na .c

Sodobni koncepti socialnega dela v psihiatriji . . . . . . . . . . . Fizioterapija pri pacientu z duševno motnjo . . . . . . . . . . . . Osnovne bazalne stimulacije in možnosti uporabe v zdravstveni negi Farmakološko zdravljenje psihičnih motenj . . . . . . . . . . . . . Stranski učinki psihiatričnih zdravil . . . . . . . . . . . . . . . . Zdravstvena obravnava pacientov z neželenimi učinki psihotropnih zdravil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Odnos uradne medicine do alternativnih načinov pomoči ljudem s psihično motnjo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komplementarno in naravno zdravilstvo kot oblika pomoči pacientom z duševnimi motnjami . . . . . . . . . . . . . . . . . Snemanje EEG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Posebni varovalni ukrepi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . 422

. . . 427 . . . 435 . . . 439

Obravnava pacienta v in izven institucije

jig

Vloga družine pri obravnavi pacientov z duševnimi motnjami Zdravstvena nega in oskrba v domovih za starejše občane . Oskrba v domovih starejših občanov . . . . . . . . . . . . Skupnostna skrb za osebe s psihozo . . . . . . . . . . . .

. . . .

. 444 . 452 . 456 . 458

Uvod

jig

ar na .c

Zaradi napredovanja nevroznanosti in odkrivanja novih spoznanj na področjih psihoterapevtskih in socioterapevtskih pristopov zdravljenja duševnih motenj postaja psihiatrija ena od najhitreje razvijajočih se področji znanosti. Z odkrivanjem novih spoznanj na vseh nivojih delovanja človekove duševnosti, ki so jih prinesle nove metode raziskovanja, postaja psihiatrija znanost, ki se enakovredno dopolnjuje z najrazličnejšimi drugimi področji znanosti. Z ločitvijo psihiatrije od nevrologije in jasnejše razmejitve od psihologije so se postavili novi okvirji raziskovanja in uveljavljanja spoznanj v klinični praksi. Psihoterapija je od prvih Freudovih spoznanj prehodila dolgo pot in se razvejala v več šol. Spoznanja, ki vključujejo področja sociologije in psihiatrije, so privedla do novih pogledov na duševno motnjo in višjih ciljev zdravljenja. S sodobnim rehabilitacijskim postopkom je cilj zdravljenja individualno prilagojen in stremi k vračanju ljudi, tudi tistih z najtežjimi duševnimi motnjami, nazaj v socialno okolje. Pri zdravljenju duševnih motenj ne zadošča le odprava psihopatoloških fenomenov, ampak je pomembno tudi zagotavljanje dobrega pacientovega funkcioniranja in njegovega splošnega zadovoljstva. Pacienti z duševno motnjo se postopno otresajo stigme, ki so jo imeli v preteklosti, in zdravljenje duševnih motenj postaja s sodobnimi pogledi v osnovi enako obravnavi telesnih bolezni. Stara delitev na duševno in telesno se tako postopno izgublja. V sodobni psihiatriji tudi ne iščemo »krivcev« za nastanek duševne motnje. S poznavanjem vzrokov motenj, ki so pogosto prepleteni, skušamo preprečiti nastanek psihopatoloških fenomenov pri posamezniku, omiliti njihov potek in preprečiti nastanek dodatnih zapletov. Z uporabo novih raziskovalnih metod je mogoče iskati vzroke motenj na nivoju genov, delovanju posameznih molekul v celici, pa vse do proučevanja delovanja možganov kot celote pri opravljanju določene naloge. Nova spoznanja na področju farmacije so omogočila kvalitetnejše zdravljenje duševnih motenj in zlasti zmanjšale vpliv duševne motnje na splošno pacientovo zadovoljstvo in delovanje v socialnem okolju. Nedoseženi cilji raziskovanja na področju psihiatrije pa še vedno ostajajo v odkrivanju vzrokov razvoja duševne motnje pri posamezniku in odkrivanju metod zdravljenja, ki bi take vzroke odstranili. Pogosto se pri obravnavi duševnih motenj zadovoljimo z odpravljanjem ali vsaj zmanjševanjem psihopatoloških fenomenov.

Z novimi spoznanji vedno bolj poudarjamo timsko obravnavo pacientov z duševno motnjo, ki zagotavlja celosten pristop k pacientu. Seveda takšna obravnava zahteva dobro usklajenost strokovnjakov z različnih področij, ki morajo poznati cilje zdravljenja ob dobrem poznavanju poteka in načinov zdravljenja duševne motnje. Osnovo tima, ki zdravi pacienta z duševno motnjo, predstavljata zdravnik in strokovnjak s področja zdravstvene nege, ki vsak na svoj način pristopata k pacientu. Le ob ustrezni strokovni usposobljenosti vseh članov tima bo potek zdravljenja zagotavljal najboljše možnosti za doseganje zastavljenih ciljev zdravljenja.

Glede na spremembo demografske strukture prebivalstva je v bodoče pričakovati porast nekaterih duševnih motenj, zlasti tistih, ki se pogosteje pojavljajo v starosti, kot so na primer bolezni, ki povzročajo sindrom demence. Nasprotno pa izgleda, da je nekaterih duševnih motenj v razvitem svetu manj kot jih je bilo v preteklosti. Tako novejši podatki kažejo, da se shizofrenija pojavlja redkeje kot v preteklosti. Spremembe pogostosti pojavljanja nekaterih duševnih motenj in spremenjen način zdravljenja zahtevata tudi prilagajanje zdravstvene službe novim razmeram. Z obravnavo skušamo biti čim bolj dostopni in prijazni do pacienta. Ne glede na različne organizacijske spremembe pa ostaja odnos strokovno dobro usposobljenega zdravstvenega osebja do pacienta eden ključnih predpogojev, da bo pacient z obravnavo zadovoljen ter bo pri obravnavi rad sodeloval, s čimer bo uspeh zdravljenja boljši. Pacient tako ne izpolnjuje le navodil zdravstvenega osebja, ampak skupaj s svojci aktivno sodeluje v poteku zdravljenja.

ar na .c

Zaradi hitrega razvoja in vedno novih spoznanj v obravnavi pacientov z duševnimi motnjami, se znanje stalno dopolnjuje in v nekaterih vidikih tudi spreminja. S pripravo novega učbenika smo avtorji skušali predstaviti področja psihiatrije z različnih zornih kotov in bralcu omogočiti sodoben in slovenskemu prostoru domač pogled na zdravljenje duševnih motenj. V poglavjih je podan pregled področja, poglavja pa si večinoma sledijo izmenjaje, od bolj teoretičnih do bolj z zdravstveno nego povezanih poglavij. Bralca usmerjajo tudi k bolj poglobljenemu branju v dodatni literaturi.

jig

Učbenik je prvenstveno namenjen izobraževanju iz psihiatrije za področje zdravstvene nege, bo pa s pregledom širokega področja psihiatrije koristno branje vsem, ki jih zanima prepoznavanje in zdravljenje duševnih motenj.

Peter Pregelj

Popotnica učbeniku

jig

ar na .c

V zadnjih treh desetletjih je zdravstvena nega na psihiatričnem področju nedvomno doživela izjemen napredek, saj se je izobraževalni proces prilagajal spremenjenim potrebam pacientov, kar je zahtevalo spreminjanje dotedanje prakse z oblikovanjem novih paradigem in konceptov dela. S teoretičnimi podlagami, združenimi s praktičnimi izkušnjami pri zdravstveni negi pacientov v kliničnem okolju, se je tako znova potrdilo dobro znano dejstvo, da sta teorija in praksa tesno povezani in kompatibilni. V prvem obdobju, sredi sedemdesetih let, se je pričel intenziven proces sprememb. Takratno zdravstveno nego bolnika se je kot stroko pričelo povezovati z drugimi vedami in v njen koncept vgrajevati znanstveno uveljavljene poglede na duševnost ter bolezenske spremembe. Pretežno medicinskemu pogledu na motnje v duševnosti se je pridružil psihosocialni, saj je postalo jasno, da je za razumevanje spremenjenega in nepredvidljivega vedenja potrebno širše integrirano znanje. Revolucionarni proces na področju zdravstvene nege se je nadaljeval z aplikacijo teoretičnih modelov, ki pacienta postavljajo v središče, saj slednji dejavno posega v proces oskrbe in s tem prevzema skrb za lastno zdravje. Spremenjena vloga pacienta je tako dobila nove dimenzije, saj je iz objekta postal suveren, avtonomen in dejaven subjekt, ki ima individualne potrebe, čustva, želje in hotenja. Tako potreba po hrani, osebni higieni in obleki niso bili več poglavitni problemi pacientov. Pacienti so bili poleg farmakološkega zdravljenja vse bolj vključeni v komunikacijski proces, ki je temeljil na vzpostavljanju terapevtskega odnosa, empatičnem poslušanju, pomirjanju, svetovanju in poučevanju na individualni ravni ali v skupini. Poleg institucionalne obravnave se je, zavedajoč se pomena socialnega okolja, začelo izvajati oskrbo pacientov tudi v družinskem okolju. Drugo obdobje razvoja vede je povezano z uvajanjem procesne metode dela v zdravstveno nego, ki se je iz dotedanje stroke vse bolj razvijala v interdisciplinarno znanstveno vedo. V procesni metodi dela je pacient tisti, s katerim se ugotavljajo potrebe po zdravstveni negi, oblikujejo prioritetne negovalne diagnoze, načrtujejo cilji in aktivnosti zdravstvene nege ter vrednotijo doseženi rezultati in stanje zdravja. Tako s pisanjem individualne dokumentacije zdravstvene nege delo medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov postane del zdravstvene oskrbe, pacient pa postaja vse bolj zdravstveno vzgojen in enakopraven partner, ki se ga obravnava holistično, upoštevajoč vse dejavnike, ki so soudeleženi pri duševni motnji. S ﬁlozoﬁjo zdravstvene nege za psihiatrično področje so se tako jasno opredelile naloge in vizija zdravstvene nege ter ustvarile potrebe po pravni in zakonski ureditvi tega področja. Tem spremembam pa je sledilo oblikovanje standardov zdravstvene nege za psihiatrično področje, ki so v institucionalno prakso vnašali glavno varovalko kakovosti, varnosti in učinkovitosti pri obravnavi pacientov. Danes lahko trdimo, da sta zdravstvena nega in zdravljenje motenj v duševnem zdravju že postala integralni del zdravstvene oskrbe, pacienti in njihovi svojci pa aktivni udeleženci v procesu obravnave. Novejša spoznanja postavljajo v ospredje zdravstveno nego v skupnosti, ki s primernim vodenjem in vključevanjem drugih strokovnjakov pomembno prispeva k funkcioniranju pacienta v svojem primarnem socialnem okolju. Vsa prizadevanja so vplivala predvsem na spremembo odnosa do pacientov z duševno motnjo ter rušenje tabujev zdravstvene nege in destigmatizacijo pacientov.

ar na .c

Nadaljnje povezovanje prakse s teorijo na področju raziskovanja bo nedvomno prispevalo k napredku in razvoju vede v korist pacientom, ki kljub kroničnemu poteku bolezni, starosti in občasnim ponovitvam motnje ostajajo v svojem okolju kot aktivni in enakopravni člani družbe. Duševna motnja ne sme predstavljati ovire, temveč izziv za iskanje novih in drugačnih možnosti za njeno obvladovanje, predvsem k salutogenezi usmerjenimi aktivnostmi, kar je primarna naloga zdravstvene nege. Pacientom se z vzgojo za zdravo življenje, vzdrževanjem optimalnih remisij, integracijo pacientov v okolju, ohranjanjem trdnih socialnih mrež, vpenjanjem posameznikov v družbene procese ter implementacijo novejših spoznanj na področju medicinske, sociološke in psihološke znanosti, omogoči perspektivno življenje, kljub nekaterim njihovim primanjkljajem. Pričujoči učbenik je plod dobrega sodelovanja različnih strokovnjakov, ki vsak iz svojega področja suvereno podajajo najsodobnejša izhodišča za obravnavo pacientov z duševnimi motnjami. Zdravstvena nega na psihiatričnem področju je veda, ki se razvija in si utrjuje svoj položaj v zdravstvu z jasno opredeljenim področjem delovanja, metodo dela in znanstveno podprtimi dokazi. Pacienti bodo v oskrbi zdravstvene nege, ki temelji na profesionalnem pristopu, empatični naklonjenosti in moralno etičnih načelih, dejavni in sodelujoči partnerji. Izbrana recenzenta sta imela težko delo pri usklajevanju prakse s sodobno teorijo ter iskanjem srednje poti s še dopustno mejo profesionalnega pristopa. Recenzentka za zdravstveno nego nam je pokazala pot skozi hierarhični model zdravstvene nege, nudila strokovne napotke, nas usmerjala in vodila do cilja, tako da je učbenik zdravstvene nege za psihiatrično področje nastajal skozi proces strokovnega dialoga.

jig

Medicinske sestre in zdravstveni tehniki, strokovnjaki na področju duševnega zdravja, tako ostajajo veter v jadrih, ki bodo tudi v prihodnosti nadalje razvijali prakso v prid pacientom in stroki. Radojka Kobentar

Spremne misli k poglavjem o zdravstveni negi

jig

ar na .c

Učbenik Zdravstvena nega in zdravljenje motenj v duševnem zdravju je pomembno delo strokovnjakov s področja duševnega zdravja. Potrebe po pregledni in sistematični knjigi so se pokazale na pedagoškem, izobraževalnem in praktičnem področju. S transparentnim modeliranjem visokega strokovnega znanja in njegovim prenosom v neposredno prakso se prispeva k razvoju obstoječe teorije in prakse zdravstvene nege. Zdravstvena nega je kompleksen sistem, ki se dopolnjuje z drugimi zdravstvenimi strokami in se z njimi povezuje v enovit sistem. Obsega samostojno in soodvisno obravnavo ter sodelovanje posameznikov vseh starosti, družin, skupin in skupnosti, bolnih in zdravih, v vseh okoljih. V zadnjih petdesetih letih je zdravstvena nega, predvsem zaradi možnosti izobraževanja medicinskih sester na akademskem nivoju in raziskovanja, dosegla zavidljiv razvoj. Naloga medicinske sestre, ki dela na področju duševnega zdravja, ni le pomoč drugim zdravstvenim delavcem, ampak tudi pomoč posamezniku, njegovi družini in skupnosti v njihovih prizadevanjih za zdravje. To je avtonomno področje zdravstvene nege, kjer imajo medicinske sestre pravico pobude in nadzora, se odločajo o vrsti in stopnji negovalnega problema ter oblikujejo negovalno diagnozo. Za učinkovito delo medicinske sestre in s tem kakovostno zdravstveno nego je pomembno dobro poznavanje zdravstvenega stanja pacienta (za katerega je odgovorna), stanj, razmer v njegovi družini in širši skupnosti. Pri pisanju poglavij iz zdravstvene nege je bil za ugotavljanje stanja pacienta uporabljen ekspertni hierarhični model zdravstvene nege, ki ponuja možnost za boljše (samo-)ocenjevanje in s tem večjo strokovnost in kakovost zdravstvene nege. Vgrajen je tudi v dokumentacijo zdravstvene nege za bolnišnično dejavnost, ki je v fazi testiranja v praksi in se razvija pod okriljem Ministrstva za zdravje s predhodnim obravnavanjem in potrditvijo na Razširjenem strokovnem kolegiju za zdravstveno nego. Ekspertni hierarhični model zdravstvene nege je namenjen ocenjevanju in analizi temeljnih življenjskih aktivnosti pri pacientu. S pomočjo tega modela lahko na osnovi štirinajstih življenjskih aktivnosti pridobimo celovit vrednostni pogled v stanje, obnašanje in odzive pacienta in družine. Prav tako nam model omogoča opredelitev vrste in stopnje negovalnega problema in postavitev negovalne diagnoze, načrtovanje zdravstvene nege ter evalvacijo temeljnih življenjskih aktivnosti v sklopu zagotavljanja kakovosti zdravstvene nege. Tako je v procesno metodo dela zdravstvene nege vnesena dodatna praktično izvedljiva kibernetična rešitev s povratno evalvacijsko zanko, ki je pomemben element v pogledu obravnave negovalnih fenomenov v predstavitvi znanja na področju zdravstvene nege.

Zdravstvena nega je tako zaokrožena v enovit sistem, ki omogoča celostno obravnavo pacienta in njegove družine na osnovi transparentne informacijske podpore, selektivno obravnavo kritičnih dejavnikov in analizo rezultatov v pogledu “kaj – če”.

Nova kakovost, ki jo prinaša ekspertni hierarhični model zdravstvene nege, se zrcali v boljši informacijski sliki pacienta, družine in skupnosti, boljšem načrtovanju dela, in predstavlja izziv za ustvarjalnejše delo medicinske sestre, članov negovalnega in zdravstvenega tima ter celotnega sistema zdravstvenega varstva. Prepričana sem, da bo knjiga prispevala k enotnejšemu delu na tako občutljivem področju kot je duševno zdravje.

jig

ar na .c

Olga Šušteršič

ZDRAVSTVENA NEGA ZA PODROČJE PSIHIATRIJE – PETDESET LET POZNEJE

In slišal bom jetnik le blazne krike vsak večer, odurnih paznikov prepir in le žvenket verig.

A. S. Puškin

Vsako leto sem lahko opazoval in med svojim medicinskim študijem kot bolničar in laborant tudi sodoživljal spremembe v odnosu do pacientov. Ta se je z uporabo prvega antipsihotičnega zdravila Largactila čez noč spremenil. V bolnišnico sta prišli prvi višji medicinski sestri, ena na »moško«, druga na »žensko« stran. Sestra Marija je prepričljivo opisala spremenjena občutja osebja ob Largactilu: izginil je nemir, pomirilo se je nasilje, pacienti so bili bolj pripravljeni skrbeti zase in se vključevati v delovno terapijo. Odhajali so tudi na obiske domov in pogosteje zapuščali bolnišnico. Ko smo torej po letu 1968 skoraj revolucionarno začeli spreminjati podobo naše bolnišnice, smo bili že pripravljeni na razvoj v zdravstveni negi, sledile pa so nam tudi druge psihiatrične ustanove v Sloveniji. Najprej smo želeli narediti spremembe v zunanjem izgledu bolnišnice in v bivanjskih pogojih za paciente. Izginjale so rešetke na oknih, odpirala so se vrata, simbolično smo podrli del zidu, ki je stoletje obdajal »Studenec«. Najpomembnejše pa se je dogajalo v zdravstveni negi za področje psihiatrije. Z glavno sestro Marušo Šolar smo začeli z izobraževanjem zaposlenih in poslej ni bilo v psihiatriji nikogar, ki ne bi bil za svoje delo primerno izobražen in usposobljen. Odprli smo možnost za specializacijo višjih medicinskih sester iz zdravstvene nege za področje psihiatrije in na obzorju so bila že prizadevanja, da posamezniki ali večja skupina negovalcev pridobijo tudi univerzitetno izobrazbo in akademske naslove. Razvoja v zdravstveni negi tako ni bilo moč zaustaviti. Čeprav so temu v letih mojega dekanovanja na Medicinski fakulteti nekateri grobo nasprotovali, je drevo znanja in usposabljanja zraslo v visokih zdravstvenih šolah ter fakultetah, ki enakopravno obravnavajo zdravstveno nego kot znanstveno in strokovno disciplino.

jig

ar na .c

Spraševal bi se lahko, ko sem – mlad pravnik – leta 1950 prišel v takratno psihiatrično bolnišnico, kako daleč proč smo v psihiatriji od pretresljive Puškinove pesnitve Ne daj mi, da zblaznim, Gospod. Nismo bili prav daleč. Brez ustreznih zdravil so se v prenatrpani in čvrsto zaprti ter zamreženi bolnišnici posvečali predvsem varovanju pacientov. Z občutljivostjo in spoštovanjem se spominjam tistih herojskih časov, ko je delo pretežno slonelo na ramah zaposlenih v zdravstveni negi. To so bila večinoma preprosta dekleta in fantje, ki so se ravnali po razumu, še večkrat po čustvih. Znali so se prijazno in vzpodbudno približati pacientu, pa tudi uporabiti silo zaradi lastne varnosti, včasih pa tudi brez prave potrebe.

Pomembno je, da spoznamo posebnosti v psihiatriji. Posebnost in dodatna značilnost zdravstvene nege za področje psihiatrije je predvsem usposobljenost zaposlenih v zdravstveni negi, za pogovor in druge načine komuniciranja s pacientom. Poleg posebnih načinov zdravstvene nege in instrumentalnih postopkov je v psihiatriji zelo pomemben tudi odnos posameznika in vseh zaposlenih v zdravstveni negi do pacienta.

ar na .c

Na psihiatrijo in dogajanje v njej je potrebno gledati brez naivnosti. Zelo smo uspešni v vsem, delno pa v preventivi, zdravljenju in vračanju pacientov v družbo. Ni pa se mogoče povsem izogniti nevarnostim, ki jih lahko povzročijo osebe z duševno motnjo, tudi ne nasilnosti, ko pacient ogroža sebe, sopaciente, predvsem pa zaposlene v zdravstveni negi. Za takšne dogodke so se v zdravstveni negi spontano in izkustveno izoblikovali učinkoviti postopki. Zdravniki smo desetletja takšnih izkušenj povezali v Smernice o posebnih varovalnih ukrepih (PVU). Te pomenijo napredek in upravičeno uporabo, tudi v okviru Zakona o duševnem zdravju. Kljub jasnemu okviru pa ne smemo biti zadovoljni: nihče na svetu še ni odkril načina, ki bi bil nesporen in hkrati učinkovit. Tu nas čaka še veliko dela. Težavam se tako ne moremo izogniti. A poglejmo na ustvarjalno stran. V njeno središče postavljam – vsaj po mojem prepričanju – SKUPINO. Ta v psihiatriji vselej predstavlja sožitje med pacienti in osebjem, pa naj gre za preprosto skupino v hospitalni ali zunajbolnišnični enoti, terapevtsko skupino, psihoterapevtsko skupino ali celo terapevtsko skupnost z njenim povezovanjem enakopravnih in sodelujočih članov. Skupini pripisujem izredno zdravilno moč. Tudi tam, kjer se zdi, da zaradi bolezni prevladujeta le nerazumnost in huda odtujenost, se skupina sčasoma uredi po sociodinamskih načelih in se pogosto odpre sodelovanju in realnosti. O tem me prepričujejo desetletja lastnega srečevanja s skupino in sodelovanja v njej.

jig

Zame je preteklo petdeset in več let, zaznamovanih s spremembami, ki ne nastajajo v praznem prostoru in zahtevajo nova znanja. Znanje v zdravstveni negi za psihiatrično področje pa je v celoti povezano s psihiatrično stroko. To so organizatorji izobraževanja na Psihiatrični kliniki uspeli predstaviti s publikacijo, ki je pred nami. V preglednem, razumljivem in tudi lepem jeziku so avtorji predstavili vsak svoje področje, nekateri s poudarkom na terapevtskih modelih, drugi s poudarkom na zdravstveni negi. Poleg različnih prispevkov zdravnikov, psihologov in drugih so tudi prispevki ostalih posameznikov, ki so predstavili široko področje zdravstvene nege za področje psihiatrije tako v širšem kot tudi v ožjem smislu, predvsem pa so poudarili njeno odličnost. Če prikličemo v spomin pretekla petdeseta leta, psihiatrije iz tistega časa ni več mogoče v ničemer prepoznati. Pričakujemo, da se bo psihiatrija tudi v naslednjih petdesetih letih bistveno spremenila. Za ta cilj pa je vredno živeti, se truditi in tudi smiselno žrtvovati.

Miloš F. Kobal

ZGODOVINA PSIHIATRIČNE ZDRAVSTVENE NEGE Stanislava Gnezda, dipl. m. s., strokovna sodelavka, Psihiatrična bolnišnica Idrija

Povzetek

ar na .c

Uvod

Skozi zgodovino se je odnos ljudi do psihiatričnih pacientov nenehno spreminjal in je bil odvisen od obstoječe družbe. V sodobnem času temelji zdravstvena nega za področje psihiatrije predvsem na procesu človeške komunikacije, za katerega je značilen medoseben odnos med medicinsko sestro in pacientom. Usmerjen je v pomoč pacientu, da doseže največjo mero samostojnosti in neodvisnosti oz. prilagojenega funkcioniranja, pri čemer se upošteva pacientove zmožnosti in sposobnosti.

Psihiatrična zdravstvena nega je predvsem proces človeške komunikacije, ki vključuje dva človeka: medicinsko sestro in pacienta, njun odnos, sodelovanje in interakcije. Namen tega procesa je pomagati pacientu do večje uspešnosti in zadovoljstva v življenju. Psihiatrična zdravstvena nega je specialno področje prakse zdravstvene nege. Ukvarja se s posameznikom z duševnimi težavami in motnjami, z družino ali širšo skupnostjo v primarnem, sekundarnem in terciarnem zdravstvenem varstvu. Njena osnovna značilnost je odnos med medicinsko sestro in pacientom. Usmerjen je v prizadevanje, pospeševanje in podpiranje vedenja, katerega cilj je razvoj osebnosti in prilagojeno funkcioniranje pacienta.

Začetki skrbi za bolne in obnemogle

jig

V preteklosti so razvoj zdravstvene nege močno zavrli in zaznamovali trije vplivi: ljudska podoba medicinske sestre, vpliv religije v srednjem veku in podoba medicinskih sester – hišnih pomočnic, ki se je oblikovala v času protestantsko-kapitalistične etike v 16. in 19. stoletju. V 19. stoletju je Florence Nightingale (1820–1910) dokazala pomen zdravstvene nege, njene organiziranosti in kvalitetnega izvajanja. Zgodovinarji jo običajno prikazujejo kot začetnico poklicne zdravstvene nege, ker je objavila svoje »zapise o zdravstveni negi«. Jasno je prepoznala možnosti, ki jih ponuja kombiniranje trdega logičnega premišljevanja in empiričnega raziskovanja pri razvoju znanstvenega vedenja o zdravstveni negi in uporabi njenih načel v poklicni zdravstveni negi.

Zgodovina psihiatrične zdravstvene nege v svetu Pred letom 1860 je v psihiatričnih in v podobnih ustanovah negovanje obsegalo predvsem varovanje in nadzor. Izvajali so ga slabo izobraženi strežniki. Leta 1873 je Linda Richards začela organizirati izobraževanje za nego duševno bolnih v mestni bolnišnici v državi Illinois – velja za prvo psihiatrično medicinsko sestro. Leta 1882 je bila odprta prva šola za psihiatrične medicinske sestre, kjer je šolanje trajalo

ar na .c

dve leti. Skrbeli so predvsem za telesne potrebe pacientov. Linda Richards pa je že tedaj poudarjala potrebo upoštevati tako ﬁzične kot psihične potrebe pacientov. Med leti 1935 in 1937 so pri zdravljenju začeli uporabljati insulinsko komatozno in elektrokonvulzivno zdravljenje, ki je bistveno vplivalo tudi na negovanje, saj so pacienti postali dostopnejši za komunikacijo s svetom in s tem vzpostavljanju odnosov med pacienti in osebjem. Po drugi svetovni vojni so bile spremembe v psihiatrični zdravstveni negi očitne. Leta 1946 je ameriški kongres sprejel nacionalno listino o duševnem zdravju. Listina je vsebovala tudi navodila za izobraževanje medicinskih sester. Tako je bil omogočen hiter razvoj psihiatrične zdravstvene nege. Leta 1952 je Hildegard Peplau objavila knjigo Medsebojni odnosi v zdravstveni negi, kjer je opredelila veščine, aktivnosti in cilje psihiatrične zdravstvene nege. To je prvo sistematičnoteoretično delo s tega področja. Leta 1953 so v Ameriki že oblikovali metodo dela po procesu zdravstvene nege. Vse od leta 1950 mnogi avtorji v svojih strokovnih člankih opredeljujejo v čem je bistvo psihiatrične zdravstvene nege. Predvsem v katerem delu je zdravstvena nega samostojna in v katerem odvisna. Virginija Hendersona je leta 1966 zapisala, da je vloga medicinske sestre, pomagati posamezniku, zdravemu ali bolnemu, v tistih aktivnostih, ki bi jih opravil brez pomoči, če bi imel za to potrebno moč, voljo ali znanje, za pridobitev neodvisnosti, kakor hitro je mogoče (Bohinc, 1993). Svoj prispevek pri razvijanju modelov sodobne zdravstvene nege je dala svetu še vrsta pomembnih teoretičark: M. E. Levin (1967), M. Rogers (1970), D. Orem (1971), I. King in C. Roy v sedemdesetih letih prejšnjega stoletja, J. Watson, D. Johnson in še mnoge druge.

Zgodovina psihiatrične zdravstvene nege v Sloveniji

jig

Psihiatrična zdravstvena nega se je v Sloveniji razvijala vzporedno s psihiatrijo kot stroko. Dejstvo je, da je o razvoju psihiatrične zdravstvene nege pri nas napisanega zelo malo. Posamezni članki psihiatričnih medicinskih sester pa opisujejo razvoj psihiatrije in skrbi za duševno bolne predvsem v svetu. Mejnik v skrbi za duševno bolne v slovenskem prostoru pomeni leto 1821, ko so odprli majhen oddelek v ljubljanski civilni bolnici. Leta 1878 so na pobudo Karola Bleiweisa, na območju nekdanjega grofovskega živalskega vrta (značilno na robu mesta), zgradili dva pritlična paviljona za »blaznike«. Tako je bila za tedanjo kranjsko provinco avstro-ogrske monarhije ustanovljena sedanja Psihiatrična klinika. Organizirana je bila kot azil za duševno bolne. Danes si zelo težko predstavljamo, v kakšnih razmerah so tedaj bivali duševno bolni, kot tudi v kakšnih razmerah je osebje delalo. Za duševno bolne so skrbele nune in nešolano priučeno osebje. Druga svetovna vojna pomeni kruto »dezinstitucionalizacijo«, ko so ogromno duševno bolnih enostavno usmrtili. To je kar za nekaj desetletij zavrlo razvoj in spremembe na področju skrbi za duševno bolne pri nas. Po vojni pa tudi ni bilo dosti bolje, saj so del psihiatričnih kapacitet dodelili zaporom in vojašnicam. Kapacitete psihiatričnih zavodov so bile po drugi svetovni vojni bistveno manjše kot pred njo. Zlasti so se zmanjšale med nemško okupacijo. Nova povojna oblast temu ni posvečala potrebne pozornosti. Šele ko se je Bolnišnica Polje povsem napolnila, so se začele širom

Slovenije ustanavljati nove psihiatrične ustanove, in sicer v opuščenih vojašnicah, gradovih ter graščinah. Za ljudi na robu družbe so se ta poslopja zdela primerna, saj so tudi stala na robu mest. Danes deluje v slovenskem prostoru šest psihiatričnih bolnišnic, ki pa so bile vse ustanovljene po drugi svetovni vojni: leta 1946 – skromna enota v okviru internega oddelka Splošne bolnišnice Maribor se je postopno razvijala in se leta 1972 osamosvojila, preselila na Pohorski dvor ter pridobila naziv Psihiatrični oddelek; leta 1952 – Bolnica za duševne bolezni Begunje, ki je z delovanjem pričela leta 1953 po temeljiti adaptaciji v vojni močno poškodovane graščine/zapora; leta 1954 – Bolnica za duševno in živčno bolne Idrija, ki je leta 1957 po adaptaciji stare italijanske vojašnice naselila prve paciente; leta 1959 – začetki današnje Psihiatrične bolnišnice Vojnik; leta 1966 – psihiatrični oddelek Bolnišnice Ormož kot sestavni del ptujske bolnišnice.

ar na .c

jig

Leta 1948 je bil v srednjeveški graščini v bližini Maribora in Lenarta ustanovljen Zavod za duševno in živčno bolne Hrastovec-Trate, ki pa nima statusa psihiatrične bolnišnice, temveč od ustanovitve dalje deluje kot posebni socialno-varstveni zavod. Po drugi svetovni vojni je zelo primanjkovalo medicinskih sester, zato so sistem šolanja morali večkrat spreminjati. Potreba po višje izobraženih medicinskih sestrah pa je zorela v praksi, ker je delo na področju zdravstvene nege postajalo vse bolj zahtevno (Zaletel, 2005). Prva šolana medicinska sestra se je v slovenski psihiatriji zaposlila šele leta 1953, čez nekaj let druga in postopoma so negovanje v bolnišnici prevzele šolane medicinske sestre. Leta 1957 se je na Poljanskem nasipu ustanovila bolničarska šola, ki je vse do leta 1975 usposabljala bolničarsko osebje za potrebe večine psihiatričnih zavodov v Sloveniji. Leta 1973 so namreč z odlokom Ministrstva za zdravje bolničarje prerazporedili v zdravstvene tehnike I. Bolničarji so na ta način pridobili dovolj dobro strokovno znanje, večina jih je lepo skrbela za paciente, bili so v pomoč psihiatrom, težko pa so sprejemali uvajanje sprememb in novosti. Z uvajanjem nevroleptikov v zdravljenje duševno bolnih, so le-ti postali sproščeni, komunikativnejši, naravni in uvidevni do svoje bolezni. To pa je pomenilo, da so bili postavljeni temelji razvoja psihiatrične zdravstvene nege. Šele v sedemdesetih letih prejšnjega stoletja so se začela odpirati vrata oddelkov. Za to obdobje je značilno, da so se psihiatrične bolnišnice iz pretežno azilskih ustanov spremenile v pacientom prijaznejše in navzven odprte bolnišnice. Zaznamuje ga tudi strpnejši odnos do pacientov, uvajanje psihoterapevtskih, socioterapevtskih metod, terapevtskih skupnosti, rehabilitacijskih programov ter klubov zdravljenih pacientov. Medicinske sestre so vrsto let delale predvsem po navodilih zdravnikov, čeprav so že aktivno sodelovale pri nekaterih oblikah miljejske terapije in pri zaposlitveni terapiji. Z uvajanjem novih metod pa se je pojavila tudi potreba po pridobivanju novih znanj. Prvo podiplomsko izobraževanje iz psihiatrične zdravstvene nege je bilo organizirano leta 1972. Leta 1986 je bila izvedena prva specializacija iz področja psihiatrične zdravstvene nege po dvosemesterskem študijskem programu na Višji šoli za zdravstvene delavce v Ljubljani. Leta 1987 se je v Psihiatrični kliniki Ljubljana začelo uvajati delo po procesu zdravstvene nege. Leta 1997 pa so prav tako na kliniki začeli pripravljati standarde psihiatrične zdravstvene nege.

Sodobna psihiatrična zdravstvena nega

jig

ar na .c

Flaker meni, da je bivanje v zavodu (totalni ustanovi, psihiatrični bolnišnici, zaporu itd.) za človeka škodljivo. Institucionalni postopki pripeljejo do socialnega omrtvičenja osebne identitete in jo nadomestijo z institucionalno identiteto pacienta, varovanca, oskrbovanca ali gojenca. Velike ustanove povečujejo stigmo. Veliko število duševno prizadetih in bolnih pa naredi stigmo bolj vidno in jo še poveča. Pasivnost, pretrgani stiki, odvisnost od avtoritarnega osebja, nestimulativno okolje, pretirana uporaba zdravil in pomanjkanje življenjskih ciljev proizvedejo institucionalno nevrozo. To se kaže v apatiji, pomanjkanju iniciativnosti, izgubi zanimanja za zunanji svet, podrejenosti in resignaciji. Taki pacienti zanemarijo svoj videz, svoje navade, drža postane sključena, hoja postane drsajoča, gibanje sklepov omejeno. K zmanjševanju stigme, apatije, pomanjkanja iniciativnosti, življenjskih ciljev in podrejenosti pripomorejo sodobni pristopi v obravnavi psihiatričnih pacientov, ko psihiatrična bolnišnica ne pomeni več azila in se je ležalna doba na psihiatričnih oddelkih bistveno skrajšala. Psihiatrija je imela med vejami medicine od vsega začetka poseben položaj. Duševni pacienti s svojim spremenjenim doživljanjem in vedenjem vzbujajo v preprostem človeku prej odpor in obrambo kot pa sočutje in pomoč. Uporabljanje nevroleptikov je odpravilo bolničarja - paznika, ječarja in postavilo medicinsko sestro v povsem novo vlogo. Psihiatrični pacienti so zaradi narave svoje bolezni za zdravstveno osebje bolj obremenjujoči. Strokovna usposobljenost osebja, osebna zrelost in toleranca so neprestano na preizkušnji. Delo s psihiatričnimi pacienti zahteva od osebja primerno moralno-etično trdnost, delovno in socialno zavest, sposobnost čustvovanja in empatije. Delo medicinske sestre je vrsta ukrepov, ki so namenjeni zagotavljanju terapevtskega okolja, ukvarjanja s telesnimi, duševnimi in socialnimi problemi pacienta. Etika se nanaša na to, kako ravnamo z drugimi, zato smo vanjo vpleteni z vsemi našimi prepričanji, vrednotami in stališči. Razmišljanje, tehtanje različnih možnosti in iskanje ustreznega odgovora, pomeni odločanje z močjo, ki jo imamo. To ni katerikoli odgovor, temveč tisti, ki ustreza tej situaciji, tem ljudem, temu trenutku. Tak odgovor se običajno pojavi potem, ko poslušamo in slišimo, kaj imajo ljudje povedati. Nenazadnje je to tudi etična, pravna in strokovna odgovornost vsake osebe. Psihiatrična zdravstvena nega je predvsem proces človeške komunikacije, ki vključuje dva človeka: medicinsko sestro in pacienta, njun odnos, sodelovanje in interakcije. Namen tega procesa je pomagati pacientu do večje uspešnosti in zadovoljstva v življenju. Psihiatrično zdravstveno nego različni avtorji najpogosteje opredeljujejo kot medosebni proces s specializiranim področjem prakse zdravstvene nege, ki svoje znanje zajema iz znanosti zdravstvene nege, medicine, predvsem pa se opira na sociološko in psihološko znanje. V sodobni psihiatrični zdravstveni negi se srečujemo z etično dilemo, ki nastane v odnosu do nasilne osebe in ni problem le dejavnosti zdravstvene nege, marveč celotne družbe. Radi poudarjamo nasprotovanje vsem oblikam nasilja, tudi postopkom represivnih organov. Ko pa smo sami ogroženi pogosto zahtevamo ukrepanje istih organov ne glede na njihove metode. Izkušeno zdravstveno osebje ima na voljo razne metode, postopke, načine vedenja, profesionalni odnos, s pomočjo katerih lahko doseže, da se nasilno vedenje umiri. Kljub uporabi teh sredstev in ukrepov, se pogosto dogaja, da nasilnega pacienta ni moč umiriti. Fizično omejevanje je skrajno sredstvo umirjanja in se ga uporabi, šele ko so druge možnosti izčrpane. Ostaja pa dilema – ali je bilo oz. ali je to potrebno.

Z namenom poenotenja ukrepanja in pravne zaščite tako pacientov kot izvajalcev izvajanja posebnih varovalnih ukrepov (v nadaljevanju PVU) pri obvladovanju nasilnega pacienta, se je v slovenskem prostoru leta 2001 izoblikovalo smernice in protokol izvajanja PVU-ja kot oblike ﬁzičnega omejevanja nasilne osebe Kot rezultat spoznanja, da posameznik ne more obvladati vsega znanja in reševati vrsto različnih problemov, se je v psihiatriji razvil timski model zdravljenja in zdravstvene nege. V celoviti obravnavi pacienta tako sodeluje več različnih proﬁlov zdravstvenih delavcev in njihovo delo se prepleta in dopolnjuje. V timu tako aktivno sodelujejo poleg zdravnika psihiatra še psiholog, socialni delavec, delavni terapevt, medicinska sestra in nenazadnje tudi zdravstveni tehnik. Po letu 2004 se v slovenskih bolnišnicah uporablja slovensko kategorizacijo zahtevnosti zdravstvene nege, kjer se dnevno ugotavlja pacientove potrebe po zdravstveni negi.

ar na .c

Sklep

Zdravljenje in zdravstvena nega duševno bolnih sta bila vedno odvisna od odnosa obstoječe družbe do njih. Tudi danes je psihiatrična zdravstvena nega v svoji specialnosti in posebnosti v odnosu do drugačnih, ranljivejših in občutljivejših pacientov nenehno na preizkušnji. V sodobnem času je psihiatrična zdravstvena nega predvsem proces človeške komunikacije in značilen medoseben odnos med medicinsko sestro in pacientom. Usmerjen je v pomoč pacientu, da doseže največjo mero samostojnosti in neodvisnosti oz. prilagojenega delovanja ob upoštevanju njegovih zmožnosti in sposobnosti. Danes je to individualno načrtovana zdravstvena nega, ki pacienta spodbuja k prevzemanju odgovornosti za lastno zdravje. Osredotoča se na etiko, skrbi in predstavlja pomembno alternativo k »tehničnemu« odnosu do pacientov, ki prevladuje v sodobnem zdravstvu.

jig

Literatura

Evers GCM. Razvijanje funkcije zdravstvene nege v družbi. V: Zbornik predavanj in posterjev 3. Kongresa zdravstvene nege. Portorož: Zbornica zdravstvene nege, 2001: 23-4. Flaker V. Odpiranje norosti, vzpon in padec totalnih ustanov. Ljubljana: Založba Oranžna zbirka, 1998. Dernovšek M, Novak-Grubič. V. Priporočila in smernice za uporabo posebnih varovalnih ukrepov v psihiatriji. V: VICEVERSA. Priročnik IV. Ljubljana: Republiški strokovni kolegij za psihiatrijo, 2001. Gnezda S. Vloga negovalnega osebja v Psihiatrični bolnišnici Idrija med leti 1957 in 1967. Diplomsko delo. Ljubljana: Visoka šola za zdravstvo, 2005. Škerbinek AL. Oris zgodovine in razvojne perspektive psihiatrične zdravstvene nege.V: Kobentar R. (ur.) Kogovšek B. (ur.) Priročnik psihiatrične zdravstvene nege in psihiatrije za medicinske sestre in zdravstvene tehnike. Ljubljana: Psihiatrična klinika Ljubljana, 2000: 7-14. Tschudin V. Strokovna, etična in pravna odgovornost: širša perspektiva. V: Klemenc D (ur.) Kvas A (ur.) Pahor M (ur.) Šmitek J (ur.). Zdravstvena nega v luči etike. Ljubljana: Društvo medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Ljubljana, 2003: 27-33.

VLOGA ZDRAVSTVENE NEGE PRI SPOŠTOVANJU ČLOVEKOVIH PRAVIC

mag. Jožica Peterka Novak, viš. med. ses., prof. soc. ped., predavateljica, Psihiatrična klinika Ljubljana Ljubica Horvat, dipl. m. s., spec., strokovna sodelavka, Psihiatrična klinika Ljubljana

Povzetek

Uvod

ar na .c

Prispevek obravnava vlogo zdravstvene nege pri spoštovanju človekovih in pacientovih pravic. Nanaša se na obravnavo pacientov, ki se sami odločijo za psihiatrično obravnavo in takih je, delno tudi zaradi osebnih pozitivnih izkušenj, največ. Poznavanje zakonodaje s področja pacientovih pravic in etično ravnanje usmerjata medicinsko sestro v partnerski odnos med zdravstveno obravnavo, kjer je pacient subjekt obravnave. Tovrstna obravnava ji omogoča profesionalno delovanje, tako na področju spoštovanja pacientovih pravic, informiranosti pacienta o njegovih pravicah in zagovorništva človekovih in pacientovih pravic.

jig

Človekove pravice so stalni spremljevalec človeka in njegovo iskanje samega sebe. Področje človekovih pravic v pravni državi ureja ustava kot najvišji pravni akt. Svetovno gibanje za uveljavljanje temeljnih človekovih pravic v sistemu zdravstva se je začelo intenzivno uveljavljati v sedemdesetih letih prejšnjega stoletja. Val različnih idej in deklaracij, ki se ukvarjajo s temi vprašanji na nacionalnem in internacionalnem nivoju, se je dotaknil sleherne države. Interes je poleg k splošnim pravicam vseh pacientov usmerjen še zlasti k tistim skupinam pacientov, ki so zaradi narave svoje bolezni še posebej ranljivi, in to pacienti z duševnimi motnjami nedvomno so.

Pravico opredeljujemo kot nekaj, kar je v skladu s človekovimi družbenimi predstavami in pravili o vrednotah, obenem pa posamezniku dovoljuje in daje možnost biti, imeti ter nekaj narediti. Pravice praviloma predpisuje družba, lahko tudi stroka ali ustanova, in so tesno povezane z dolžnostmi. Vsaka pravica posameznika ima za posledico dolžnost družbe, skupine ali drugega posameznika, da mu omogoči uveljavitev te pravice. Pravice pacientov predstavljajo tudi vse, kar je opredeljeno kot dolžnost zdravstvenih delavcev. Pravice pa imajo tudi zaposleni v zdravstveni negi. Pri tem so mišljene pridobljene pravice, ki jih posameznik pridobi z izpolnitvijo določenih pogojev, v tem primeru z diplomo in strokovnim izpitom. Medicinska sestra ima pravico izvajati zdravstveno nego v skladu s strokovnimi predpisi, pravico sodelovati in pospeševati razvoj stroke in pravico zagovorništva pacienta v primerih kršitev njegovih pravic.

Gibanja in zakonodaja

ar na .c

Po prvi svetovni vojni so nastajali profesionalni in poklicni kodeksi in listine o zaščiti človekovih pravic. Tako je bila leta 1948 podpisana Deklaracija o splošnih človekovih pravicah, ki je vplivala tudi na poklicne kodekse. Kodeks za medicinske sestre je sprejel Mednarodni svet medicinskih sester v Frankfurtu, junija 1965. Med 1963 in 1994 letom je veljal za etično načelo medicinskih sester Kodeks etike zdravstvenih delavcev Jugoslavije. Leta 1994 je bil sprejet nov kodeks, in sicer Kodeks etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije, ki je zavezujoč za vse člane tima zdravstvene nege. Kodeks navaja štiri temeljne naloge medicinske sestre in določa, da je z zdravstveno nego neločljivo povezano spoštovanje življenja, dostojanstva in človekovih pravic, ki ga ne smejo omejevati narodnostne, rasne ali verske značilnosti, barva polti, spol, politična opredeljenost in socialni položaj. Temeljne naloge medicinske sestre so: pospeševanje zdravja, preprečevanje bolezni, obnavljanje zdravja in lajšanje trpljenja. Delo medicinske sestre močno vpliva na zdravje in življenje ljudi, posebno pomembna pa je etična drža, ki izhaja iz njenih moralnih vrednot. Kodeks etike sestavljajo tri komponente: posebne profesionalne vrednote, ki so značilne za zdravstveno nego; načela, ki so skupna zdravstvenim delavcem in izvirajo še iz Hipokratovih časov; človekove pravice, ki so izhodišče vsega ravnanja v humani zdravstveni negi.

26. avgusta 2008 je začel veljati Zakon o pacientovih pravicah (Uradni list RS, št. 15/2008 – ZpacP). Pravice, ki jih omenjeni zakon ureja, niso tiste pravice, ki jih imajo pacienti na podlagi obveznega in prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja, temveč pravice, ki jih lahko imenujemo splošne, oziroma univerzalne pravice, torej take, ki jih imajo vsi uporabniki zdravstvenih storitev neodvisno od pravic iz naslova zdravstvenega zavarovanja. Zakon, ki sistematično in dokaj obsežno ureja štirinajst pacientovih pravic, delimo na dva dela: v prvem delu so urejene posamezne pravice, v drugem delu pa so urejeni postopki njihovega uresničevanja in varstva. Poleg tega ima zakon še splošne, prehodne, prekršitvene in nekatere druge določbe.

jig

V zdravstveni negi je zelo pomembna etična teorija etike skrbi. Gre za poglobljeno dejavnost v najširšem pomenu s ključnimi komponentami skrbi: sočutjem, pristojnostmi, zaupanjem, zavestjo in pripadnostjo. Skrb je težko merljiva, ker so prisotna čustva in občutki.

Posebnost obravnave pacientov z duševno motnjo vključuje tudi sprejem in obravnavo proti volji pacienta in s tem neenakost z ustavo zagotovljenih pravic oseb z duševno motnjo nasproti ostalim uporabnikom zdravstvenih storitev. Razlogi za omejevanje teh pravic so določeni na ustavno-pravni ravni. Izhajajo iz dejstva, da so temeljne človekove pravice omejene z enakimi pravicami drugih ljudi. Odločitev o obravnavi proti volji pacienta je odvisna od ugotovitve kršitev ali ogroženosti pravic drugih oseb, ogrožanja lastnega življenja ali povzročanja hude škode samemu sebi. Odločitev, ki je odvisna od ocene stopnje ogroženosti ali kršitve ustavnih pravic in vrednosti ustavno varovanih družbenih vrednot, je po svoji naravi pravna odločitev. Ker gre za odločitev, ki neposredno zadeva temeljne

človekove pravice, je lahko prepuščena le sodišču. Tukaj se srečamo z novim pogledom prava na obravnavo pacientov z duševno motnjo, ki s tem ni več izključno v domeni medicinske znanosti. To široko in občutljivo področje ureja Zakon o duševnem zdravju, ki je v fazi sprejemanja in natančno določa okoliščine sprejema in zdravstvene obravnave proti volji pacienta, obvezno zdravljenje in rehabilitacijo oseb z duševno motnjo.

Pravice pacienta in vloga zdravstvene nege

ar na .c

Področje človekovih in pacientovih pravic urejajo deklaracije, zakoni in profesionalni kodeksi. Pravna in deontološka določila se med seboj prepletajo. Zgodi se, da so pravne norme v nasprotju z deontološkimi normami. V takšnem primeru je medicinska sestra v težkem položaju; izbirati mora med pravno in deontološko normo. Zato bi moralo pravo v čim večji meri spoštovati pravila poklicne deontologije, saj bi bila s tem odpravljena dilema «kaj je pravo in kaj je prav«, s katero se v včasih srečuje medicinska sestra. Kodeks etike glede na vsebino izraža stališča, prepričanja in vrednote, ki opredeljujejo strokovno filozofijo zdravstvene nege in se nanašajo na splošna načela etike v zdravstvu, človekove pravice in specifične profesionalne vrednote. Spoštovanje določil Kodeksa in izvajanje zakonskih določil s področja človekovih in pacientovih pravic je temelj humane zdravstvene obravnave in omogoča partnerski odnos med pacientom in medicinsko sestro. Poleg tega pa usmerja medicinsko sestro v profesionalnem delovanju.

Pravica do informiranosti pacienta

jig

Informiranje pacienta je kompleksen proces in pacient poleg informacij, ki mu jih posredujeta zdravnik o bolezni in zdravljenju ter medicinska sestra o zdravstveni negi, potrebuje še številne dopolnilne informacije za razumevanje samega procesa zdravljenja, stranskih učinkov in ukrepov v zvezi s tem ter informacije, ki mu olajšajo bivanje ter vplivajo na kakovost življenja v času zdravljenja. Naloga vseh članov zdravstvenega tima je, da informiranje bolnika razumejo kot integralni del njihovega dela. Vodstvo bolnišnice mora poskrbeti, da se člani zdravstvenega tima izobražujejo na področju podajanja informacij pacientu ter na področju izobraževanja pacientov in svojcev. Pacient ima pravico, da je obveščen o svojem zdravstvenem stanju, predlaganem načinu obravnave, možnih tveganjih, morebitnih drugih možnostih obravnave, poteku in izidu obravnave ter pisnega poročila ob odpustu, ki vsebuje navodila za nadaljnje zdravljenje in ravnanje do prvega obiska pri osebnem zdravniku. Prav tako ima pravico, da spozna zdravstveno osebje, ki bo sodelovalo v obravnavi. Medicinska sestra se pacientu predstavi in mora obvezno nositi identiﬁkacijsko priponko, s katero se predstavi tudi obiskovalcem in študentom. Pomembno je tudi, da se ordinacije označi s podatki o izvajalcu zdravstvenih storitev.