ESTUDO DE CASO DE ESCOLIOSE IDIOPÁTICA, TRATADA COM A RPG SOUCHARD Autora: Fisioterapeuta Pércya Bacilla Nery
INTRODUÇÃO A principal função da coluna vertebral é oferecer proteção para a medula espinhal, movimentação e marcha, manutenção da postura ereta, conexão entre o osso occipital e o sacro, e o suporte do peso corporal. Constituída por 33 vértebras: sete cervicais, doze torácicas, cinco lombares, cinco sacrais e quatro coccígeas, sendo 24 delas móveis entre si, proporcionam flexibilidade à coluna. As
estruturas
ligamentares
e
osteomusculares
são
responsáveis
pela
estabilidade da coluna vertebral. A coluna vertebral do adulto apresenta quatro curvaturas fisiológicas: lordose cervical, cifose torácica, lordose lombar e cifose sacral. As curvaturas são essenciais para a distribuição do peso e das forças compressivas, evitando a sobrecarga de áreas específicas. O desvio de uma região da coluna vertebral pode resultar em desvio em outra região para compensar e manter o equilíbrio. Portanto, é necessário haver flexibilidade e equilíbrio na coluna vertebral para suportar os efeitos da ação da gravidade e de outras forças externas. Os movimentos da coluna vertebral são: flexão, extensão, flexão lateral para a direita ou para a esquerda e rotação para a direita ou para a esquerda. A escoliose é uma deformidade morfológica tridimensional da coluna vertebral, em outras palavras, um deslocamento lateral da coluna associada a uma rotação vertebral e uma diminuição da cifose torácica. A faixa etária mais acometida está entre 10 e 18 anos, com uma maior incidência no sexo feminino. Normalmente não há dor nessa faixa etária, podendo a mesma vir a ocorrer na fase adulta. Suas causas variam: desde uma escoliose congênita, escoliose neuromuscular, escoliose idiopática, escoliose antálgica, até uma atitude escoliótica (não tem a escoliose, mas apresenta seus sinais e sintomas). Independente da causa, a fixação da escoliose deve-se sempre a uma retração assimétrica dos músculos espinhais. O tratamento varia do uso de coletes, fisioterapia e cirúrgico, sendo que os fatores determinantes são a idade do
paciente, o grau de evolução da escoliose e sua causa. Se optar pela fisioterapia, o tratamento mais indicado é a RPG, onde o paciente inicialmente é submetido a uma minuciosa avaliação física, funcional e radiológica, sendo posteriormente traçada uma linha de tratamento. A Reeducação Postural Global (RPG) é um método de origem francesa, muito usado para correções posturais: escoliose, hipercifose, gibosidade, hiperlordose, etc. Os desvios posturais causam inúmeros problemas, dos quais o paciente pode não saber que a causa um desvio postural. O método foi desenvolvido pelo fisioterapeuta francês Philippe E. Souchard, na França, no início dos anos 80. Baseia-se na teoria do campo fechado, a qual esclarece que o ser humano, para conseguir permanecer em pé, correr e realizar a infinidade de movimentos diários, depende da harmonia das cadeias de coordenação neuromusculares, da dinâmica e da estática, que, com suas contrações e descontrações constantes e precisas, nos permitem realizar uma infinidade de movimentos. A RPG tem por objetivo avaliar e tratar o indivíduo partindo de três princípios: Individualidade - cada ser humano sente e reage de uma maneira diferente; Causalidade - a verdadeira causa do problema pode estar distante do sintoma; Globalidade - não tratar partes isoladas, mas sim o paciente como um todo. Na RPG são trabalhadas famílias de posturas, sendo que as posturas em decúbito permitem uma melhor modelagem manual do fisioterapeuta e as posturas em carga permitem uma maior participação do paciente. Sendo assim, é desejável, durante a mesma consulta, associar uma postura em decúbito a uma em carga, porém, tudo depende do exame prévio. Nessas posturas é realizado um trabalho respiratório, alinhamento corporal, equilíbrio de tensões musculares
com
reposicionamento
de
vértebras,
desenvolvimento
da
consciência corporal e equilíbrio. A participação ativa do paciente durante todo o tratamento é fundamental e de grande ajuda. Assim, o objetivo deste trabalho é apresentar um estudo de caso de uma escoliose idiopática dorso-lombar, tratada com a RPG Souchard. MATERIAIS E MÉTODOS Paciente do sexo feminino, 27 anos, gerente bancária, veio para a primeira consulta com um quadro de escoliose idiopática dorso-lombar. As queixas principais apresentadas são desvios posturais e um quadro álgico leve, paciente
relata - “ver-se torta no espelho”. Relatou já ter feito RPG, passou por outros tipos de tratamento, incluindo o uso de colete, porém, o mesmo era usado erroneamente (só para dormir). A paciente procurou ajuda de vários profissionais da ortopedia, durante sua fase de adolescência, sendo que a maior parte deles sugeriu a intervenção cirúrgica. No tratamento a esta paciente está sendo utilizado o método da RPG Souchard com ênfase no tratamento da escoliose idiopática dorso-lombar. Para tanto estão sendo utilizadas as posturas: decúbito dorsal (Rã no chão), sentado IQT e, ao final, a postura em pé no meio. Os materiais utilizados são: maca própria para RPG Souchard, prancheta com barra, calços, ficha de avaliação RPG Souchard, triângulo e fio de prumo para a avaliação. Ao chegar para a primeira consulta, foi feita uma criteriosa anamnese e explicado como funcionaria o tratamento. Na sequência foi feita uma avaliação minuciosa do seu caso e a verificação de exames de imagem, os quais acusavam uma escoliose em “S“ destro convexa dorsal e sinistro convexa lombar. Segundo laudo de Raio X realizado em AP e perfil: “acentuada escoliose dorso-lombar, com convexidade superior voltada para a direita e inferior para a esquerda. Não há desalinhamento das vértebras, no plano sagital. Corpos vertebrais com altura normal. Estruturas dos arcos posteriores anatômicas”. São realizados um atendimento por semana, conforme a disponibilidade da paciente. Para o caso foram adotadas as seguintes famílias de postura: abertura de coxofemoral com os braços aduzidos, em decúbito dorsal (Rã no chão com os braços fechados), a qual está dentro da primeira família de postura. Em fechamento de coxofemoral, com os braços aduzidos, sentado IQT, a qual faz parte da terceira família de postura. E ainda, também em abertura de coxofemoral, a postura em pé no meio, a qual faz parte da primeira família de postura, assim como a rã no chão. Essas são as principais posturas que estão sendo utilizadas no tratamento à esta paciente. São realizadas, também, no início e ao final de cada consulta, uma reavaliação e algumas fotos, para fins de um acompanhamento da evolução do quadro. RESULTADOS E DISCUSSÃO A escoliose aparentemente não tem causa conhecida (idiopática) e não tem origem dos MMII (Membros Inferiores). A escoliose idiopática é aquela que não
possui causa imediatamente aparente, sobre ela os escritos são abundantes e muitas vezes contraditórios. Distúrbios da propriocepção são citados por Yamada, do equilíbrio por Sahlsrand. Alguns vêm ai uma associação com a Síndrome de Marfan.Thillard e Dubousset avançam a teoria do distúrbio da glândula pineal. Ponseti menciona uma anomalia do tecido colagenoso, dos discos e dos corpos vertebrais. Enfim, para justificar a predominância da escoliose idiopática feminina, Poneti, Nordiwall, Waldenstrom e Dimeglio, pensam que fatores hormonais intervêm. Se o equilíbrio é assegurado quando a linha de gravidade cai no meio da base de sustentação, trata-se ai de uma soma de desequilíbrios. Um centro paradoxo aparece. Do mesmo modo que o equilibrista se mantém sobre o seu fio graças a uma vara, o desalinhamento das massas corporais, de valor igual e sentido contrário, em todos os planos do espaço, contribui para a estabilização geral da linha de gravidade no meio da base de sustentação quer se trate dos pés na posição ereta, quer se trate da pelve quando na posição sentada. Quanto menos massas projetadas houver, mais ajustamentos posturais serão necessários. Há inadequação entre perfeição morfológica e conforto. Partindo desse princípio, algumas observações são importantes: Primeira Observação Apesar de suas torções tridimensionais, quaisquer que sejam a forma, a importância e o número de suas curvas, a escoliose continua a garantir a posição ereta e respeitar automaticamente o equilíbrio geral corpo. Segunda Observação Os músculos espinhais apresentam sempre um forte estado de tensão. Terceira Observação Com exceção de escoliose antálgica, as escolioses não apresentam lesão articular.
“Todas as vertebras são livres em seus movimentos entre si, e isso
em todos os planos do espaço”. Trata-se, por tanto, de uma deformação morfológica, de caráter macroscópico. Quarta Observação A escoliose idiopática de crianças e adolescentes, é indolor. Se considerarmos essas quatro observações em seu conjunto - a saber, torção tridimensional, em estágios, macroscópica, indolor, respeitando automaticamente
a posição ereta e o equilíbrio, coexistindo com uma aparente retração dos músculos espinhais - impõe-se então as conclusões que seguem. “A raque escoliótica não pode ser dissociada de fenômenos fisiopatológicos da musculatura estática, que, só ela, pode garantir a manutenção do seu equilíbrio em torção” (Philippe Shouchard) Independente da causa da escoliose, a retração assimétrica dos músculos espinhais é responsável por sua instalação. Como as cadeias musculares não são infindáveis, é possível, em uma mesma postura, alongar várias delas, permitindo resolver, assim todas as combinações de retrações possíveis. As diferentes posturas são agrupadas em famílias, que permitem não apenas alongar as mesmas cadeias musculares, automatizando insistências específicas segundo a postura, mas, sobretudo, propor uma escala de posições em decúbito ou em carga. Sendo assim foram eleitas as seguintes posturas principais para desenvolver o tratamento: FAMÍLIA DE POSTURA Abertura de coxofemoral, com
CADEIAS ALONGADAS os Cadeia inspiratória
braços fechados, (rã no chão e em pé Cadeia mestra anterior no meio).
Cadeia superior dos ombros Cadeia anterior do braço
Cadeia lateral do quadril Fechamento de coxofemoral, com os Cadeia inspiratória braços fechados, (posturas sentadas).
Cadeia mestra posterior Cadeia superior dos ombros Cadeia anterior do braço Cadeia lateral do quadril
A Escolha da Postura É por meio de um exame prévio extremamente minucioso, que é tomada a decisão de se utilizar uma ou outra postura. O exame compreende: 1 - Uma avaliação global da estática. 2 - Um interrogatório. 3 - Um exame atento das retrações, no que diz respeito à escoliose, uma análise do seu tipo, da importância e da localização de suas curvas, de seu equilíbrio
etc. Permite já uma primeira localização das intenções terapêuticas e uma primeira escolha. Uma escoliose torácica, exige mais o emprego de posturas em fechamento do ângulo coxofemoral, sobretudo se ela apresenta uma forte retificação torácica, afim de melhor alongar os espinhais. Uma escoliose lombar deve ser tratada em abertura de ângulo coxofemoral, para corrigir a retração dos iliopsoas e dos adutores púbicos, e em fechamento, para alongar os músculos eretores da coluna. 4 - Manobras de correção da escoliose nas diversas situações das famílias de posturas, o que chamamos de reequilíbrio, a fim de identificar: •
A redutibilidade das curvas
•
Se a correção é mais difícil em um caso ou em outro
•
Se as compensações são mais ou menos importantes
•
Se aparece uma pista em direção a uma causa mecânica particular “A causalidade obriga”, a preferência será dada à postura na qual o reequilíbrio é mais difícil”. 5 - O teste da “roda de bicicleta”. 5 - Um exame minucioso das radiografias. 7 - Todas essas informações são registradas, em forma de símbolos, em um quadro representando as quatro famílias de posturas, e sua soma determina a preferência. Em caso de dor as posturas escolhidas serão aquelas mais aptas para corrigir tal problema. A Perfeição A perfeição é por definição, inacessível, mas é preciso conhecer seus critérios para tentar aproximá-la. Apenas em relação a perfeição é que podem ser julgadas as deformidades, e é a sua busca que guia, a cada instante a ação modeladora do terapeuta. Em extensão do quadril a coluna deve, de perfil alinhar o occipital, a região mediotárcica e o sacro, respeitando as curvas fisiológicas. Em flexão de quadril, deve ser feito o mesmo. Os membros devem estar em posição perfeita segundo os critérios de angulação em flexo-extensão, de alinhamento lateral e em rotação. Resultados parciais
A paciente que ainda encontra-se em tratamento apresentou melhora na postura desde o primeiro mês de tratamento (Fig. A) e essa evolução perdurou no mês seguinte (Fig. B). A evolução clínica demonstrou melhora das curvaturas e seus desvios, bem como das compensações. Tendo em vista que, inicialmente, na postura sentada eram necessários a prancheta com a barra no primeiro nível e 6 calços à esquerda para a correção da escoliose. Após 2 meses de tratamento, a mesma postura foi iniciada com 6 calços e finalizada com apenas 2 à esquerda.
Figura A - Antes e após 1 mês de tratamento
Figura A - Antes e após 2 mês de tratamento CONCLUSÃO Podemos concluir que a RPG Souchard é de grande valia para o tratamento da escoliose idiopática dorso-lombar, pois apesar de o caso se tratar de uma escoliose estruturada e estar sendo tratado com uma frequência de uma vez por semana, já obtivemos bons resultados e buscamos melhores evoluções com relação à funcionalidade e a estética corporal, por quanto seja possível a cada consulta, pois como foi dito anteriormente buscamos a perfeição como objetivo principal, porém nem sempre podemos alcança-la. Vale ressaltar que estudos mais apurados, com detalhamento das estruturas e exames de imagem são necessários. Tais exames que muitas vezes são mal realizados e analisados, chegando em péssimo estado nas mãos do fisioterapeuta. BIBLIOGRAFIA •
PHILIPPE
SOUCHARD
e
MARC
OLLIER,
AS
ESCOLIOSES
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO E ORTOPÉDICO, 2ª edição.
SEU
•
PHILIPPE SOUCHARD, RPG - REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL O MÉTODO, 3ª tiragem.