FICHA DE TRAUMAT IS MO HISTORIA CLIN ICA
21964
PACIENTE
EDUARDO PEREZ PEREZ
OPERADOR
RUBEN EVANGELISTA SAN MARTIN
FECHA
03/09/11
I. HISTORIA CLIN ICA FIL IACION NOMBRE
EDUARDOPEREZPEREZ
GENERO
MASCULINO
EDAD
2 AÑOS7 MESES
PERSONA RESPONSABLE
EDUARDOPEREZBALAREZO
DOMIC I L I O
CIUDADUNIVERSITARIA.
TELEFONO
98517538
ANAMNESIS ¿CUANDO OCURRIO LA LESION?
HACE2 DIAS(JUEVES01/09/11)
¿COMO?
CRUZANDOLA PUERTA,IMPACTOCON LA PARTEINFERIOR
¿DONDE?
EN UN TANQUEDEAGUA
¿POR QUE?
PORQUESETROPEZO
TRATAMI EN TO RECIBI DO
PARACETAMOL120 mg C/8 h
SINTOMATOLOGIA ACTUAL
DOLORNOCTURNOEN ZONADE INJURIA
HISTORIA MEDICA DEL NIÑO PACIENTEATRAVIEZAUN CUADRODEBRONQUITISAGUDA,PARALO CUALLE PRESCRIBIERONAMOXICILINA. PRESENTAVACUNAANTITETANICA.
II. EXPLORACION NEUROLOGICA NO PRESENTANINGUNAALTERACIONNEUROLOGICAPOSTTRAUMA. NIﾃ前 PRESENTADOLORNOCTURNOEN ZONADEINJURIA EL CUALNO LE PERMITE CONSILIAREL SUEﾃ前JUNTOCONEL CUADRODEBRONQUITIS.
II I.
EXAMEN EXTRAORAL PIEL
CONSERVADA
HUESOS
SIN APARENTEALTERACION
NARIZ
PRESENTAHEMATOMA
OIDOS
CONSERVADOS
OJOS
PRESENTAOJERAS
ARTICULACION TEMPOROMAND IBU LAR DESVIACIONDELA LINEA MEDIA A LA DERECHA,SIN MOLESTIASAL CIERRENI A LA APERTURA
IV. EXAMEN ITNRAORAL MUCOSAVESTIBULARINFLAMADA,ERITEMADEPIEZAS51, 61 PROCESOALVEOLARDEPRESIBLE PIEZAS51, 61 PIEZASAFECTADASCONMOVILIDAD1 NO PRESENTAFRACTURASDETEJIDOSDUROS NO PRESENTACAMBIODECOLORACION DOLORA LA PERCUSIONVERTICAL
V. INFORME RADIOGRAFICO GRADODEDESARROLLORADICULAR
VI. FOTOGRAFIAS
ESTADIO8 DENOlLA
VII.
DIAGNOSTICO CONCUSION(PIEZASANTEROSUPERIORES) LACERACIONDELABIOINFERIOR
VII I.
PLAN DE TRATAM IE N TO MEDICACIONSINTOMATICA(DOLORE INFECCION) EVALUACIONCLINICAY RADIOGRAFICACADAMESPOR4 MESES
IX. PRONOSTICO RESERVADO
X. TRATAMI EN TO -SERECETOAL PAICENTEPARACETAMOL120 MG C/8H POR2 DIASY AMOXICILINA 180 MG C/8 H POR5 DIAS -PACIENTENO ACUDIÓA SUSPRIMERCONTROL