PODANIE O PRZYJĘCIE DO INTERNATU Technikum im. J. Hallera w Owidzu Proszę o przyjęcie mnie do internatu w roku szkolnym 20 ......../20........ Zamierzam mieszkać w internacie (niepotrzebne skreślić): - przez cały rok szkolny, - tylko przez okres od .................................do ...................................... DANE OSOBOWE : 1) NAZWISKO I IMIĘ ....................................................................................................................................... 2) PESEL:
3) ADRES ZAMIESZKANIA : miejscowość ........................................................................... kod pocztowy...................................ulica ..............................................................nr................... tel. domowy.................................... 4) DATA I MIEJSCE URODZENIA ........................................................................................ 5) IMIONA I NAZWISKA RODZICÓW /PRAWNYCH OPIEKUNÓW/ …............................................................................................ tel. kontaktowy..................................... ............................................................................................... tel. kontaktowy...................................... Mój numer telefonu :................................................. 6) NAZWA I ADRES SZKOŁY
.................................................................................................................................... ................................................
........................................................................................................................................ KLASA ......................................................................................... Nr telefonu szkoły .............................................
Oś wiadczam, że wszystkie podane wyżej informacje są prawdziwe. ...................................... ................. (podpis kandydata)
.................................................. (podpis rodzica/opiekuna prawnego)
ZOBOWIĄZANIE 1. Z chwilą przyjęcia córki/syna do internatu zobowiązuję się do zapoznania z Regulaminem Internatu oraz do wnoszenia comiesięcznych opłat do 15 dnia każdego miesiąca za: - wyżywienie - opłatę stałą w wysokości 60 zł - za miesiąc wrzesień opłaty uiszcza się w momencie zakwaterowania w internacie. 2. W przypadku dokonania przez córkę/syna zniszczeń sprzętu czy wyposażenia internatu lub wyrządzenia innych szkód – do pokrycia ich pełnej wartości. 3. Przyjmuję do wiadomości, że córka / syn za nieprzestrzeganie obowiązującego Regulaminu może być usunięta /y/ z internatu w ciągu roku szkolnego. 4. W przypadku uczęszczania mojej córki / syna na dodatkowe zajęcia nadobowiązkowe nie organizowane przez szkołę i internat zobowiązuje się składania pisemnego oświadczenie o wyrażeniu zgody. 5.Uzgadnianie wyjazdu córki/syna z internatu w ciągu tygodnia z wychowawcą internatu w formie określonej w regulaminie. 6. Internat czynny od poniedziałku godz. 600 do piątku godz. 1500. Internat jest zamknięty w okresie świątecznym, ferii zimowych i wakacji. Wymagane dokumenty: Odpis aktu urodzenia - poświadczony na odwrocie o stałym miejscu zameldowania przez Urząd Gminy lub zaświadczenie o stałym miejscu zameldowania (dotyczy klas pierwszych i pierwszy raz kwaterowanych, nie posiadających dowodu osobistego). ........................................................ (podpis kandydata)
..................................................... (podpis rodzica/opiekuna prawnego)