………………………………………………….
Owidz, …………………………………..
Imię i nazwisko ucznia …………………………………………………. Klasa
UPOMNIENIE WYCHOWAWCY KLASY NR …………………………….
Udzielam upomnienia w/w uczniowi z §87, ust. 1, pkt. a Statutu Szkoły za: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………
Wychowawca klasy
……………………………………………………..
Pedagog szkolny
…………..……………………………………………
Podpis rodzica i data