………………………………………………..
Owidz, ……………………………
Imię i nazwisko ucznia ……………………………………………….. Klasa
UPOMNIENIE WYCHOWAWCY KLASY NR ……………………………………………… Udzielam upomnienia w/w uczniowi z &83, ust. 1, pkt. a Statutu Szkoły za: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………. Podpis rodzica i data
Wychowawca klasy………………………………........ Pedagog/Psycholog/Doradca zawodowy……………………………………..