Dr ali cpac et ventilation non invasive by Saddek Khellaf

CPAP et ventilation noninvasive chez le prématuré

Nabeel Ali, MD

Centre Universitaire de Santé McGill / McGill University Health Center

Objectifs Reviser les principes de base et les applications du CPAP  Reviser les principes de base et les applications des lunettes nasales à haut débit  Reviser les principes de base et les applications de la ventilation non-invasive  Discuter des données de la littérature concernant chaque mode de support 

Cas #1 BB fille, née à 34 semaines d’âge gestationnel  TPT, RSM, Apgar 5-7-8, pas de réanimation  Admis aux SI  Après 1 heure de vie, RR à 80, besoins en oxygène de 30% 

Cas #1 Quelles sont vos options de traitement?  CPAP?  Ventilation nasale?  Lunettes nasales à haut débit?  Intubation?  Rien faire? 

Plan 

CPAP: Définitions  Effets physiologiques  Types de CPAP  Interface nasal  Usage et bénéfices 

Lunettes nasales à haut débit  Ventilation non-invasive 

CPAP CPAP: Continuous Positive Airway Pressure  Autres termes: nCPAP, CDP, EDP, NPCPAP, etc…  Definition: application d’une pression positive continue dans les voies aériennes du nouveau-né, à travers tout le cycle respiratoire 

Effets physiologiques Effets bénéfiques possibles:  Augmentation de la CRF 

Réduit le collapsus alvéolaire  Améliore l’oxygénation 

Stabilise la cage thoracique  Diminue la résistance des voies aériennes  Soutient les muscles naso-pharyngées 

CPAP Vous décidez de faire une tentative de CPAP.  Comment produire du CPAP? 

Systèmes à débit continu  Systèmes à débit variable 

CPAP 

Débit continu Gaz administré à travers un circuit  PEEP généré en imposant une résistance au débit 

 Livré

par un ventilateur  Colonne d’eau (bubble CPAP, waterseal CPAP)

CPAP 

Appareils à débit variable: 



Infant Flow Driver (SiPAP)

Bénéfices théoriques 

Réduit le travail respiratoire

CPAP: quel appareil est le meilleur? 

Bubble CPAP: Avantages théoriques des oscillations produites par la colonnne d’eau  Utilisé avec beaucoup de succès dans certains centres  Littérature ne démontre pas de supériorité claire face au CPAP livré par la machine  La plupart des bénéfices rapportés son par rapport à des contrôles retrospectifs 

CPAP: quel appareil est meilleur? 

Infant Flow Etudes physiologiques suggèrent un bénéfice à court terme, avec diminution du travail respiratoire et de la déformation de la cage thoracique par rapport au CPAP en débit continu.  Aucun effet sur les paramètres cliniques  Aucun effet sur les échecs d’extubation 

Stefanescu 2003

CPAP Comment appliquer le CPAP au narines du bébé?  Interface nasal: 

Tube simple ou bi-nasal  Court vs. long (6-15mm, vs. 40-90mm)  Masque nasal  Cannule nasale (haut débit) 

CPAP: interface nasal

DePaoli 2002

CPAP   

Une narine vs. deux? Davis 2001: Hudson vs. Portex Bénéfice clair pour systèmes bi-nasales, particulièrement pour le petit bébé

CPAP: interface nasal ď Ź

Comment ĂŠviter des dommages aux narines?

Squires 2009

CPAP: lésions du nez Saignements  Excoriations, ulcérations  Sténose vestibulaire  Nécrose cutané ou du septum 

CPAP 

Lésions du nez, stratégies à considérer Enlever le CPAP et examiner la peau (4 heures)  Laisser 2mm entre la cannule et le septum  Alterner masque et cannule  Protection hydrocolloide sur narine et philtrum (DuoDERM) 

Yong 2004

Kieran et al, 2012

Retour au cas Vous placez l’enfant sur CPAP  PEEP initial? 



5-8cmH2O

Débit de gaz libre: Suffisant pour purger la ventilation minute du bébé  6-8L/min pour les systèmes en débit continu  Automatique pour les systèmes variables 

Retour au cas 

Eléments à surveiller:    



Qualité et étanchéité de l’interface Eviter points de pression dur les narines Hygiène nasale rigoureuse Suivre l’évolution de la maladie

Autres considérations?    

Support nutritionnel Accès vasculaire Soluté, HAIV, gaages RCIU: attention!

Retour au cas Vous placez l’enfant sur CPAP  Après 6 heures, ses besoins en oxygène montent à 50%, elle respire a 100/min avec tirage sévère  L’enfant se fait intuber et reçoit du surfactant  Est-ce qu’on aurait du l’intuber dès la naissance? 

Stratégies possibles CPAP en premier, intubation en “rescue”  Intubation et surfactant en prophylaxie  INSURE: Intubation, Surfactant, Extubation 

Pneumothorax?

Polin 2012

Stratégies possibles  

Quand intuber? Variable selon les études     

  

pH<7.20-7.25 pCO2>60-65mmHg FiO2 > 40-60% ! > 1 apnée/heure ! Détresse respiratoire

Indications d’intubation à discuter selon le niveau d’expertise du centre, et la distance du centre référant Toujours considérer l’état clinique du patient vs gaz Equilibre entre intubation précoce et intubation seulement si absolument nécessaire

CPAP 

Conclusions:      

Divers méthodes de générer la pression Malgré les croyances, aucune méthode n’est supérieur à une autre Bubble CPAP et Infant Flow ont leur partisans! Plus la cannule est longue plus il y a perte de pression Les interfaces bi-nasales sont supérieurs Systèmes avec masques, et alternance peuvent réduire les lésions

Retour au cas… Vous extubez votre patiente 24 heures plus tard.  Qu’est-ce que vous pouvez faire pour améliorer ses chances de tolérer l’extubation?  CPAP?  LNHD?  VNI? 