LA MALADIE CŒLIAQUE
DR TINE HAMIDA Janvier 2012 CLINIQUE MEDICALE INFANTILE CHU ANNABA
Sommaire I. Définition ......................................................................................................................... 3 II. Intérêt de la question ................................................................................................ 3 III. Facteurs étiologiques ................................................................................................ 3 • Facteurs génétiques ................................................................................................. 3 • Facteurs non génétiques .......................................................................................... 4 IV. Physiopathologie ........................................................................................................ 4 • Rôle du gluten ............................................................................................................ 4 • Rôle de la transglutaminase .................................................................................... 4 • Rôle du système immunitaire ................................................................................. 4 • Facteurs génétiques .................................................................................................. 5 • Facteurs environnementaux ................................................................................... 5 V. Les aspects cliniques ................................................................................................. 6 1. Forme classique ...................................................................................................... 6 2. Forme mono ou pauci symptomatique .............................................................. 6 3. Formes asymptomatiques ou silencieuses ......................................................... 6 4. La maladie cœliaque potentielle .......................................................................... 7 5. Formes associées ...................................................................................................... 7 VI. Les examens complémentaires ............................................................................ 9 1. Place du Bilan Biologique d’Absorption dans le diagnostic et le suivi de la maladie cœliaque ......................................................................................................... 9 2 . Aspects Immunologiques : « recommandations de la HAS » ..................... 11 Algorithme adapté à partir des recommandations de la HAS ........................... 13 3. BIOPSIE INTESTINALE ............................................................................................ 14 A- Méthode ............................................................................................................ . 14
14 C- Aspect Histologique ............................................................................................. 14 D- Limites de l’étude histologique ............................................................................ 15 E-Critères de Diagnostic .......................................................................................... 15 VII. Diagnostic Différentiel ......................................................................................... 17 1. Autres causes de syndrome de malabsorption ................................................ 17 • bêta-lipoprotéinemie ou maladie d’ANDERSON ...................................................... 17 B- Aspect Macroscopique .........................................................................................
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• Entéropathie exsudative de certaine lymphangiéctasie .......................................... 17 • Infection massive par LAMBLIA ............................................................................... 17
2. Intolérances aux autres protéines alimentaires ............................................. . 17 3. Intolérance transitoire au gluten ....................................................................... 17
VIII. Prise en charge de la Maladie Cœliaque ................................................... 18 1 - Principe du régime Sans Gluten (RSG) ............................................................. 18 2 - mise en œuvre et conduite du régime sans gluten ........................................ 18 3- Les Indications ........................................................................................................ 19 4- Traitement symptomatique (adjuvant) ............................................................. 19 IX. Evolution de la maladie Cœliaque ............................................................... 21 1- LES EFFETS DU REGIMES SANS GLUTEN ............................................................. 21 A. Réponse au régime sans gluten .............................................................................. 21 B. Une absence de réponse (ou réponse insuffisante) clinique et/ou histologique.........22 2- TYPE DE REPONSE A L’EPREUVE DE REINTRODUCTION DE GLUTEN (EPREUVE DE RECHUTE) ............................................................................................................... 22 3- EVOLUTION AU LONG COURS : ........................................................................... 23
23 B- le risque d’affection maligne et le rôle protecteur de RSG ...................................... 23 X. Conclusion ..................................................................................................................... 24 XI. Bibliographie ............................................................................................................... 25 A- Complications classiques ........................................................................................
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La Maladie cœliaque par Dr Tine Hamida
I. Définition [1] [2] : La maladie cœliaque est définie comme une entéropathie chronique consécutive à une hypersensibilité digestive au gluten liée à une réponse immunitaire inappropriée de la muqueuse intestinale survenant chez des sujets génétiquement prédisposés et se manifestant par une atrophie villositaire responsable d’un syndrome de malabsorption qui guérit après exclusion du gluten de l’alimentation.
II. Intérêt de la question [3] [4]: Fréquence : variable d’un pays à un autre, très fréquente en Afrique du nord (Algérie : 1/66 à ORAN en 1996). Les enquêtes dans les groupes à risques et surtout l’usage des examens immunologiques ont augmentés la prévalence de cette maladie. Principale cause de malabsorption. Sexe : deux filles pour un garçon. Age : pic de fréquence entre 6 mois et 2 ans. La forme active de la maladie apparait à tout âge après une période de latence. Pronostic : maladie guérissable sous régime sans gluten. Prévention : elle est secondaire et consiste au dépistage des formes latentes et PEC précoces des enfants dit cœliaques.
III. Facteurs étiologiques [3] [4]: • Facteurs génétiques : • • • • • • •
Prédisposition génétique Prévalence 10% chez les apparentés du 1er degré. Concordance entre les homozygotes : 70% Fratrie à HLA identique : 30% Complexe majeur d’histocompatibilité : HLA de classe II : haplotype DQ2 (90%) ou DQ8 (10%). DQ2: 20 à 30% de la population générale, seulement 1 à 2% ont une maladie cœliaque. association de la maladie cœliaque avec nombreuses maladies auto-immunes : les patients diabétiques de type I (3,6 à 6,2 %), et les patients atteints d’autres maladies auto-immunes: thyroïdite (3 %), cirrhose biliaire primitive (2 %). Ce risque accru est lié au terrain génétique de prédisposition aux maladies dysimmunitaires.
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• Facteurs non génétiques : • • •
Absence d’allaitement maternel. Introduction précoce et en grande quantité du gluten. Infections intestinales (adénovirus B12 fraction de séquence d’AA identique à celle de la gliadine).
IV. Physiopathologie [5]: De nombreux facteurs immunologiques, génétiques et environnementaux y sont impliqués.
• Rôle du gluten :
Les graminées sont constituées d’un sucre (amidon) et de gluten (ensemble de différentes protéines). Parmi ces protéines, certaines riches en proline et en glutamine sont présentes dans le blé (gliadine), le seigle (sécaline) et l’orge (hordénine). 1g de farine de blé contient 120mg de protéines et 102 mg de gluten. 1g de pain contient 75 mg de protéines et 64 mg de gluten. De façon physiologique, après ingestion et hydrolyse du gluten, les gliadines et leurs peptides dérivés restent dans la lumière intestinale et ne sont pas assimilés. Cependant, dans certaines situations avec augmentation de la perméabilité intestinale, ces molécules peuvent pénétrer à travers la barrière intestinale. Certains peptides comme le peptide 31-49 ont une action directement toxique sur la muqueuse intestinale, d’autres peptides sont nommés “immunogènes” induisant une réponse immune T et B.
• Rôle de la transglutaminase :
Enzyme qui ponte certains acides aminés entre eux et contribue à la polymérisation des protéines (gélification). elle participe au maintien de l’intégrité de la matrice extracellulaire et est impliquée dans le remodelage tissulaire Retrouvée dans l’intestin, le foie, le rein, le poumon et les capsules articulaires Possible témoin des manifestations systémiques et extradigestives de la maladie.
• Rôle du système immunitaire :
Dans l’intestin, au niveau de la lamina propria, les peptides issus de la protéolyse intraluminale de la gliadine sont désamidés par la transglutaminase tissulaire. Les néopeptides ainsi générés se fixent avec une haute affinité sur les molécules HLA-DQ2 ou HLA-DQ8 exprimées par les cellules dendritiques des patients cœliaques. Ces cellules dendritiques peuvent ainsi présenter efficacement les néopeptides aux lymphocytes T dans la muqueuse intestinale. Au niveau de la réponse humorale, il existe une synthèse d’anticorps anti-transglutaminase et d’anticorps antigliadine. L’ensemble de la réponse immunitaire s’accompagne de la production de cytokines pro-inflammatoires, et de protéases à l’origine de la réaction inflammatoire et des lésions tissulaires. La production d’Ac antitransglutaminase semble strictement dépendante de l’exposition au gluten. Elle disparaît après exclusion du gluten de l’alimentation, mais est ré-induite en cas de ré-ingestion de gluten.
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• Facteurs génétiques :
Il existe une prédisposition génétique pour la maladie cœliaque, impliquant notamment des combinaisons des gènes DQA1 et DQB1 codant pour les molécules HLA de classe II (HLADQA1* 0501-DQB1*02 (DQ2), ou HLA-DQA1*0301-DQB1*0302 (DQ8)). En effet, 95 % des patients sont porteurs des gènes HLA-DQ2 et 5 % des gènes HLA-DQ8. Dans la fratrie d’un patient, les sujets HLA identiques ont un risque de 32 % de développer la maladie. Ce risque est de 70 % pour un jumeau monozygote. Ces chiffres indiquent le rôle probable d’autres gènes que les gènes HLA, mais ils ne sont pas identifiés.
• Facteurs environnementaux : Différents facteurs environnementaux sont impliqués dans le développement de la maladie.
Certaines infections gastro-intestinales (notamment infections à adénovirus B12 et à rotavirus dans l’enfance) augmentent le risque de survenue de la maladie. A l’inverse, l’allaitement maternel ou l’introduction de gluten après l’âge de sept mois, seraient des facteurs protecteurs vis-à-vis de la maladie cœliaque.
Il y a maladie: Soit parce que la réaction immune protectrice est insuffisante ou absente. Soit, au contraire parce qu'il y a hyper réponse : "immun prolifération disease" Soit parce qu'il y a déviance et production d'une maladie auto-immune : "immune dysregulation" et le trouble est dirigé contre toutes les parties de l’organisme (ex: maladie d'Addison) Si le trouble s'associe avec la production d'une réaction immédiate avec IgE , il y a MC + allergie (ex: MC + asthme)
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V. Les aspects cliniques [4] [5]: A côté de la forme classique symptomatique, on distingue de plus en plus grâce aux techniques sérologiques et génétiques des formes asymptomatiques ou silencieuses et des formes potentielles.
1. Forme classique : Observé au cours de la première enfance (6 mois à 2 ans) : • • • • • • •
Diarrhée chronique : c’est le symptôme dominant, ce sont des selles volumineuses graisseuses, liquidiennes ou pâteuses en « bouse de vache ». Anorexie : tenace et quasi constante, précède souvent la diarrhée. Vomissements : dans 40%. Constipation. Trouble du caractère : tristesse, apathie. Retard psychomoteur. Syndrome carentiel : révélé par la cassure des courbes du poids et de la taille dans les semaines qui suivent l’introduction du gluten avec une pâleur que soupçonne l’anémie. Si le diagnostic est retardé on assiste à une réduction du pannicule adipeux, aspect fripé de la peau, membres grêles contrastant avec un ballonnement abdominal important.
2. Forme mono ou pauci symptomatique : Semblent actuellement, plus fréquentes et leur âge de début plus tardif. Ces formes sont représentées par les aspects habituels tels que: • • • • • • • • •
retard staturo-pondéral +++ anémie( carence en fer, folates, et vit B12). pica. anorexie. œdèmes(perte protéique). constipation retard pubertaire fatigabilité (hypokaliémie et déplétion en électrolytes). plus rarement: douleurs abdominales récidivantes, manifestations psychiatriques, saignement et hématome (déficit en vit K), alopécie, altérations du squelette, hypoplasie de la plaque dentaire, aphtes récurrentes, épilepsie rebelle avec calcifications intracrâniennes, douleurs osteoarticulaires en rapport avec une ostéoporose et ostéopénie(déficit en vitamine D et en calcium), manifestations neurologiques telles que la neuropathie périphérique (déficit en vitamines B12 et B1), les manifestations musculaires telles que les crampes musculaires ou la tétanie (déficit en magnésium et en calcium)…
3. Formes asymptomatiques ou silencieuses : Elle est cliniquement totalement muette, mais la sérologie est positive et la BJ met en évidence une atrophie villositaire. Ces formes sont retrouvées surtout dans les "groupes à risque" (parents de patients cœliaques et affections associées à la MC).
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4. La maladie cœliaque potentielle : Se caractérise par un statut génétique et immunologique particulier qui représenterait une prédisposition à développer dans certaines conditions favorisantes une maladie cœliaque active.
5. Formes associées [4]: Dans certaines affections la MC a été retrouvée avec une plus grande fréquence, constituant de ce fait des populations à risque. Il s’agit essentiellement des :
Parents de patients porteurs de MC et particulièrement les apparentés du 1er degré : (10% des cas)
Affections auto-immunes : Parmi lesquelles le diabète insulinodépendant occupe la première place. La prévalence de la maladie cœliaque chez les enfants diabétiques est estimée à 2% et de 3,6 à 6,2 % dans la littérature. Autres affections auto-immunes : arthrite chronique juvénile, thyroïdite(3%), cirrhose biliaire primitive(2%), anémie hémolytique auto immune, Purpura thrombopénique idiopathique, et le Lupus érythémateux disséminé. Déficit en IgA sécrétoire : la prévalence de la maladie cœliaque étant 10 fois plus élevée chez eux que dans la population normale.
Autres affections associées :
la dermatite herpétiforme : Elle peut être considérée comme une manifestation cutanée de l’hypersensibilité au gluten, voire une variante clinique de la maladie cœliaque. 60% des patients ont une atrophie villositaire subtotale, mais les symptômes digestifs sont le plus souvent absents. La présence d’anticorps circulants anti-gliadines, anti -réticuline et surtout anti-endomysium IgA1 semble être corrélée avec la sévérité de l’atteinte digestive. Le régime sans gluten améliore l’atteinte cutanée. Trisomie 21. Maladie cœliaque et mucoviscidose. Syndrome de Down : la prévalence de cette anomalie chromosomique est de 1,6% chez les sujets cœliaques. Epilepsie avec calcifications intracrâniennes : la prévalence de l’épilepsie est estimée à 5%. Il s’agit de crises occipitales. L’épilepsie peut se traduire par une encéphalopathie convulsivante sévère qui ressemble au syndrome de LennoxGastaut. Le scanner cérébral révèle des calcifications occipitales bilatérales. La symptomatologie digestive est absente. Le déficit en acide folique peut être la cause des calcifications intracrâniennes.
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Selon Catassi (1994) pour 1 cas symptomatique, il existerait 4 formes silencieuses ; ce qui permet d’imaginer l’importance de la partie immergée de l’iceberg.
Il faut garder en mémoire ! qu’un enfant pris au hasard a un risque sur 80 à 200 d’avoir des anticorps positifs : l’association pour un individu donné peut donc être fortuite. L’existence d’une pathologie associée sera cependant un argument fort pour réaliser une biopsie du grêle. Il semble donc qu’une meilleure connaissance de la MC et les progrès de la sérologie et de la génétique vont permettre de réviser à la hausse la prévalence de cette affection.
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VI. Les examens complémentaires : 1.
Place du Bilan Biologique d’Absorption dans le diagnostic et le suivi de la maladie cœliaque [4]: le mécanisme physiologique en cause dans la maladie cœliaque est une malabsorption. Ainsi vers les années 60 et 70, la liste du bilan comprenait : Etude de la composition des selles (stéatorrhée, créatorrhée, excrétion d’acide lactique, coefficient d’absorption des graisses) Examens biochimiques et hématologiques : FNS, Protides, Albumine, Fer sérique, Calcémie, Lipides, TGC cholestérol, Crase sanguine, Etude des folates sériques, Calciurie, Vit A, Vit E, carotène sérique, Vitamines liposolubles, Phosphore Tests dynamiques : Epreuve d’hypoglycémie per os, test au FIGLU, test au D-xylose, test de Schilling. Test d’hyperfolatémie provoquée.
Bilan radiologique : Radio du squelette (ostéoporose), Maturation osseuse, Transit du grêle. Ces examens étaient coûteux, leur exécution contraignante nécessitant une hospitalisation du malade; leur délai de réponse parfois long, leur spécificité et leur sensibilité médiocres. Ainsi, ce bilan a été allégé et restreint à l’étude de : Certaines constantes biochimiques Radio du squelette (tibia – main gauche) Test au D-xylose Etude des folates
Actuellement, et notamment depuis l’avènement des tests sérologiques, quelle place reste-t-il pour ce bilan dit de "malabsorption" dans le diagnostic de la maladie cœliaque ? A- Apport du bilan Hématologique : 1- Anémie – hyposidérémie : Elle est microcytaire liée à une hyposiderémie. Exceptionnellement macrocytaire conséquence de la carence en folates. 2 - Taux de prothrombine : L’hypoprothrombinémie est liée à un abaissement des taux plasmatiques des facteurs de coagulation vitamine K-dépendant.
B- apport du bilan biochimique : 1- Protidémie et albuminémie : une hypoprotidémie liée essentiellement à une hypoalbuminémie. 2- Lipémie – cholestérolémie : Témoignant essentiellement de la fuite lipidique dans les selles, l’hypolipémie. 9
3- Bilan phosphocalcique : L’hypocalcémie avec effondrement de la calciurie serait plus spécifique de la M.C. La phosphorémie peut être abaissée.
C- apport du bilan Radiologique : 1 . Etude de la maturation osseuse (Rx du poignet): à la recherche d’un retard de l’âge osseux. 2. Ostéopénie :(Rx du tibia) : Evaluée par l’indice cortico-diaphysaire qui est < 0,5.
D- Apport du Test au D-xylose : De spécificité et de sensibilité très faible, inversement on peut trouver une xylosémie <20 mg/100 ml dans 1 à 50 % des cas en absence d'atrophie villositaire. Actuellement, il est pratiquement abandonné .
E- Apport de l’étude des Folates : Considérée par beaucoup d’auteurs comme un des examens les plus fiables bien que : - Non spécifique (carence d’apport) - Les résultats ne semblent pas être constamment positifs, ainsi : - La corrélation d’une diminution des folates sériques avec une atteinte histologique est retrouvée dans 62 % à 92 %. - Epreuve d’hyperfolatémie provoquée : l’aplatissement de la courbe a été notée dans par 90 %. Malheureusement cet examen n’est pas pratiqué chez nous
F- Apport du test de Perméabilité Intestinale : Il existe une corrélation entre les résultats du test de perméabilité intestinale et les données histologiques. Avant R.S.G Rapport L / M 21,64 +/- 15,6
R.S.G.
Réintroduction du gluten
3,14 +/- 14,1
13,39 +/- 7,40
l’indice de prédiction positif était de 77% à 97%. Cependant malgré sa sensibilité cet examen n’est pas de pratique courante et reste réservé à certaines équipes vu : - les difficultés de réalisation - sa non-spécificité puisque l’augmentation de la perméabilité intestinale est notée dans d’autres maladies gastro-intestinales.
Commentaires : Il ressort des revus de la littérature : 1 - Une disparité des résultats biologiques d’une étude à une autre. 2 - Aucun des paramètres utilisés n’a permet à lui seul de préjuger de l’état de la muqueuse intestinale, souci majeur du diagnostic et du suivi des malades. 3 - Parmi ces examens ceux qui ont donné le plus de résultats positifs sont : FNS Fer sérique 10
Etude des folates Etude de la maturation osseuse Test de perméabilité intestinale Certains auteurs ont montré que ces examens biologiques classiques donnent des résultats positifs surtout dans les formes actives de la maladie et sont habituellement négatifs dans les formes muettes.
Conclusion : Les examens biologiques d’absorption traditionnels utilisés de façon systématique pour sélectionner les malades en vue d’une biopsie jéjunale ont – en plus de leur coût – un intérêt très limité pour le diagnostic de la M.C car : C’est dans les formes digestives patentes de la maladie que ce bilan est souvent perturbé , formes où la biopsie ne se discute pas. Pour la détection des formes muettes de la maladie s’exprimant par des symptômes mineurs et non spécifiques, les tests d’absorption sont moins fiables. Leur apport se résume à l’appréciation du retentissement nutritionnel, pouvant alors justifier une supplémentation. Dans ce cadre et dans nos conditions, seuls sont à considérer l’étude de : - FNS - Fer sérique - Age osseux
2 . Aspects Immunologiques : « recommandations de la HAS » [5] [6] [7]
2.1. Les autoanticorps anti-réticuline :
Intérêt diagnostique : La recherche des anticorps anti-réticuline est un acte moins efficace que la recherche des anticorps anti-endomysium et des anticorps antitransglutaminase pour poser le diagnostic de la maladie cœliaque (sensibilité anticorps anti-réticuline < sensibilité anticorps anti-endomysium et anticorps antitransglutaminase). Conclusion : il n’est plus réalisé dans la pratique courante.
2.2. Les anticorps antigliadine de classe IgA et IgG :
Intérêt diagnostique : Les actes de recherche des anticorps antigliadine IgA et IgG sont moins efficaces que les actes de recherche des anticorps anti-endomysium et des antitransglutaminase (spécificité anticorps antigliadine IgA et IgG < spécificité anticorps anti-endomysium et des anticorps antitransglutaminase). les Ac antigliadine de classe IgA et/ou IgG peuvent être détectés dans le sérum de patients porteurs d’autres affections intestinales ou non : œsophagite, gastrite, intolérance aux protéines du lait de vache, giardiase, mucoviscidose, polyarthrite rhumatoïde, néphropathie à IgA, hépatopathies… Conclusion : Les nouvelles recommandations préconisent formellement de ne pas rechercher d’anticorps antigliadine IgA et IgG dans la stratégie diagnostique de la maladie cœliaque.
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2.3. Les autoanticorps anti-endomysium de classe IgA :
il participe au diagnostic de la maladie cœliaque comme test de 2ème intention ; la sensibilité est supérieure à 90 % et la spécificité est supérieure à 95 %. la recherche d’anticorps anti-endomysium peut éviter d’avoir recours à une biopsie de l’intestin grêle, et ainsi de limiter les risques liés à l’anesthésie générale ; il permet d’encourager le patient dans l’observance du régime sans gluten ; cependant, il n’existe pas d’étude démontrant que la répétition d’un test sérologique après un premier test négatif permet de poser le diagnostic de la maladie cœliaque.
2.4. Les autoanticorps anti-endomysium de classe IgG :
il participe au diagnostic de la maladie cœliaque comme test de 1ère et de 2ème intention ; il n’a pas été identifié d’étude démontrant l’efficacité de la recherche des anticorps antiendomysium IgG dans le diagnostic de la maladie cœliaque de patients déficients en IgA il n’a pas été identifié d’étude démontrant l’efficacité de la recherche des anticorps antiendomysium IgG dans le suivi de l’observance du régime sans gluten des patients déficients en IgA ; ce test est-il souvent considéré comme le test de référence pour le diagnostic sérologique de la maladie cœliaque, en dépit des limites inhérentes à la technique d’immunofluorescence indirecte( IFI). Il existe une autre alternative (recherche des AC antitransglutaminase IgG qui sont détectés par des techniques quantitatives de type ELISA).
2 .5. Les anticorps antitransglutaminase de classe IgA :
il participe au diagnostic de la maladie cœliaque comme test de 1ère intention ; en 2éme intention, après une évaluation complète, un résultat négatif de recherche des anticorps antitransglutaminase IgA évite le plus souvent d’avoir recours à une biopsie de l’intestin grêle ; il permet d’encourager le patient dans l’observance du régime sans gluten ; cependant, il n’existe pas d’étude démontrant une corrélation entre la présence des anticorps antitransglutaminase IgA et l’observance du régime sans gluten.
2.6. Les anticorps antitransglutaminase de classe IgG :
il participe au diagnostic de la maladie cœliaque comme test de 1ère intention (adulte et enfant) et de 2ème intention (enfant) ; après une évaluation complète, un résultat négatif de recherche des anticorps antitransglutaminase IgG évite le plus souvent d’avoir recours à une biopsie de l’intestin grêle ; il permet d’encourager le patient dans l’observance du régime sans gluten ; cependant, il n’existe pas d’étude démontrant une corrélation entre la présence des anticorps antitransglutaminase IgG et l’observance du régime sans gluten.
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Algorithme adapté à partir des recommandations de la HAS
A l’heure actuelle, il n’existe pas de consensus concernant la recherche en parallèle d’un déficit en IgA et de la première recherche d’Ac antitransglutaminase de classe IgA. D’un côté, même si la fréquence de ce déficit est plus élevée chez les patients atteints de maladie cœliaque que dans la population générale, il reste assez rare ; sa recherche systématique alourdit le coût de cette sérologie. D’un autre côté, un dosage pondéral des IgA sériques prescrit après une première recherche négative d’Ac antitransglutaminase de classe IgA conduit à effectuer un nouveau prélèvement sanguin et ralentit la démarche diagnostique. 13
3- BIOPSIE INTESTINALE [1]: A- Méthode : Les Biopsies intestinales per-endoscopiques nécessitent un jeûne d'au moins 6 heures et une crase sanguine normale. Elles sont le plus souvent réalisées dans le duodénum distale(D3-D4) et doivent être multiples en raison du caractère souvent focale des lésions. La biopsie intestinale est considérée comme « l’étalon or » ou « gold standard » de diagnostic de la maladie cœliaque. justifie alors plus quand le résultat des tests sérologiques est positif, ou lorsque ceux-ci sont négatifs mais le tableau clinique est très évocateur.
B- Aspect macroscopique : • •
L'aspect en mosaïque est le témoin fidèle d'une atrophie sévère. En l'absence de villosités, le relief de la muqueuse est constitué par les cryptes lui donnant un aspect cérébriforme.
C- Aspect histologique : •
•
Infiltration en lymphocytes intraépithéliaux (LIE > 30/100 entérocytes) :c’est le stigmate le plus précoce et le plus spécifique de l’effet du gluten sur la muqueuse intestinale. elle peut néanmoins être observer dans d’autres maladies immunologique( APLV, maladie de crohn, rejet de greffe intestinale, entéropathies auto-immunes) ou infectieuses( giardiase, entéropathie infectieuse aigue) Hypertrophie des cryptes : première manifestation architecturale observée, et s’associe à une destruction progressive des villosités réalisant au maximum une muqueuse plate. Les lésions intestinales sont classées en plusieurs grades ou stades.
La classification française de MARCHE
distingue :
GRADE I : muqueuse normale. GRADE II : atrophie modérée. GRADE III : atrophie partielle. GRADE IV : atrophie subtotale. GRADE V : atrophie totale.
Grade*
Rapport hauteur villositaire hauteur totale de la muqueuse
Muqueuse normale AVP I AVP II AVP III AVST ou AVT
½ ½à⅓ ⅓༠¼ ≈0
* la classification internationale 14
la classification internationale prend en compte l’infiltration par les lymphocytes intraépithéliaux : TYPE 0 : muqueuse normale. TYPE I : infiltratif ( LIE > 40%, sans modification architecturale) TYPE II : hyperplasique ( LIE > 40%, hyperplasie des cryptes sans atrophie villositaire). TYPE III : destructif ( LIE > 40%, hyperplasie des cryptes, atrophie villositaire partielle : IIIA, subtotale IIIB, ou totale IIIC).
D- Limites de l’étude histologique : sous-estimation par l’anatomopathologiste de la hauteur villositaire lorsque les biopsies sont mal orientées . en cas de régime sans gluten débuté de façon intempestive, estompant les lésions caractéristiques.
E- Critères de Diagnostic [4]: En 1969, les membres de la Société Européenne de Gastro-entérologie et de Nutrition Pédiatrique (ESPGAN), s'accordent pour définir la maladie cœliaque (MC) par la séquence des 3 biopsies intestinales qui comporte: Une atrophie villositaire totale (AVT) ou subtotale (AVST) sous régime normal, contenant du gluten Une restauration complète de la muqueuse intestinale quand le gluten est supprimé de l'alimentation Une rechute histologique dans les années suivant la réintroduction du gluten. L'atrophie villositaire totale ou subtotale est donc un élément essentiel du diagnostic de la maladie cœliaque de l'enfant. C'est ainsi, qu'en 1990, grâce aux tests sérologiques, ces critères sont révisés et l'ESPGAN a retenu la procédure simplifiée de diagnostique suivante (schéma en face)
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Symptomatologie clinique évocatrice Ac antigliadine Ac anti-réticuline Ac anti-endomysium
POSITIFS
BJ : AVT ou AVST Régime sans gluten Rémission nette des signes cliniques Reprise pondérale Négativation des anticorps Biopsie de contrôle superflue ESPGAN (Arch. Dis. Child. 1990: 901-911)
Cette nouvelle procédure du diagnostic de la MC impose deux exigences: 1- En phase initiale:
La biopsie doit montrer une AVT ou une AVST avec hyperplasie des cryptes et un épithélium de surface anormal avec augmentation des lymphocytes intraépithéliaux (LIE) Des anticorps antigliadine, anti-endomysium et anti-réticuline fortement positifs.
2- Sous régime d'exclusion du gluten:
La rémission doit être nette et relativement rapide Les anticorps doivent baisser de façon significative ou se négative dans les 6 mois qui suivent la mise au régime sans gluten (RSG).
Si ces deux exigences sont réunies, la biopsie de contrôle et l'épreuve de réintroduction deviennent superflues. Mais, la première biopsie reste absolument indispensable avant la mise sous RSG et le recours aux critères classiques demeure valable: Dans les cas où le dosage des anticorps ne peut être réalisé Dans les formes atypiques. Si on ne constate pas d'amélioration rapide des symptômes malgré le RSG.
En l'an 2000, qu'en est-il, en Algérie, des critères de diagnostic de la MC? Devant: L'absence de laboratoire en nombre suffisant pour les dosages des Ac L'absence de standardisation des méthodes; les examens réalisés étant d'ordre qualitatif et non quantitatif La fréquence des formes pauci-symptomatiques Le diagnostic tardif La mauvaise observance du RSG
Il nous parait prudent d'adapter la démarche diagnostique à nos conditions: 1- En l'absence de dosages sérologiques fiables: - La règle classique des 3 biopsies est requise chez l'enfant de moins de 2 ans et dans les formes atypiques (où l'évolution clinique est difficile à apprécier) - 2 biopsies sont suffisantes et l'épreuve de réintroduction est inutile chez le grand enfant.
2- Si les dosages sérologiques sont possibles, Leur positivité et leur taux élevé réduisent la démarche diagnostique à une seule BJ, sous réserve d'une amélioration clinique nette et une normalisation des taux d'anticorps. 16
Quant aux enfants de moins de 2 ans, affirmer que l'affection n'est pas transitoire suppose forcément une épreuve de rechute. Les anticorps peuvent nous aider à choisir le moment de la BJ. Malgré l'apport de la sérologie (en particulier les Ac anti-endomysium de part leur sensibilité (100%) et leur haute valeur prédictive positive), elle ne peut se substituer, encore, à la BJ. Les critères de l’ESPGAN sont toujours à la base du diagnostic de la MC. Mais, avec les formes d'expression variées de la MC, l'histologie conventionnelle ne suffit pas toujours au diagnostic (MC latente, dépistage). La confrontation clinique-sérologie-histologie (+/- histochimie) est nécessaire pour le diagnostic et le suivi de cette maladie.
VII. Diagnostic Différentiel [3]: Autres causes de syndrome de malabsorption bêta-lipoprotéinemie ou maladie d’ANDERSON : maladie orpheline réalisant le même tableau clinique. Le diagnostic est poser sur la biopsie intestinale qui objective : Villosités de hauteur normale ; Cytoplasmes des entérocytes bourrées de graisses. Entéropathie exsudative de certaine lymphangiéctasie : Lymphopénie sévère, gammaglobulinémie diminuée réalisant un tableau de déficit immunitaire. Biopsie intestinale : dilatations kystiques des lymphatiques, œdème diffus de la muqueuse et la sous-muqueuse, infiltration polymorphe du chorion. Infection massive par LAMBLIA : nombreux parasites visibles sur la muqueuse intestinale modérément altérée. Intolérances aux autres protéines alimentaires : représentée essentiellement par l’APLV dans sa forme chronique, et est distinguée par l’âge précoce de survenu, et sa moindre gravité des signes cliniques, biologiques et histologiques. Dans certains cas, quand l’enfant soit vu après l’âge de 6 mois (introduction précoce de gluten) on assiste à des anomalies histologiques sévère, et la distinction est ainsi difficile. le dosage des anticorps anti-PLV est de peu de secours, et c’est ainsi la positivité des AC anti endomysium qui permet de rattacher l’intolérance à la MC. Cependant, l’association des deux maladies est possible. Intolérance transitoire au gluten : peut prendre 2 formes Aigue : dans les heurs qui suivent l’ingestion(rendu rare par l’introduction retardée du gluten). Chronique : syndrome de malabsorption avec AV- habituellement associé à une APLV- chez l’enfant > 6 mois. Seule l’absence de rechute à la réintroduction de gluten vers l’âge de 4 ans permet d’évoquer le diagnostic.
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VIII. Prise en charge de la Maladie Cœliaque [4]: Le régime sans gluten est actuellement le seul traitement de la Maladie Cœliaque
1 - Principe du régime Sans Gluten (RSG): il repose sur la suppression totale de l’alimentation, de tous les aliments contenant l'une ou l’autre des 3 céréales toxiques (blé, le seigle et l’orge) et leur substitution par d’autres céréales (comme le riz, le maïs, le millet et le manioc ).
2 - mise en œuvre et conduite du régime sans gluten : A. EN THEORIE : il paraît simple. Il faut exclure tous les produits issus du blé, seigle ou de l’orge. Les aliments ainsi interdits ou autorisés figurent sur une liste exhaustive de diététique.
Autorisés
Interdits
Tous les laits, Yaourts nature Petits suisses, fromages
Yaourts parfumés, aux fruits
Viandes
Fraîches, congelées
En conserve ou cuisinée dans le commerce, surgelée, panée, hachis, merguez, cachir, pâté.
Poissons
Tous les poissons frais Sardine et thon en conserve , uniquement à l’huile (pas à la tomate)
En conserves Panés
Œufs
Tous
Laits et dérivés
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Fruits Boissons
Légumes
Céréales Matières grasses
Produits sucrés
Autres
Tous les fruits frais et les Compote de fruits et jus fruits secs (noix, de fruit du commerce, amandes, cacahuètes…) figues sèches Jus de fruits nature Thé, café, tisane Poudre pour boissons Boissons gazeuses, sirops Légumes en conserve Tomate en conserve Tous les légumes frais Potage en sachet et en Tous les légumes secs boite Purée en flacons Maïs et ses dérivés Blé et ses dérivés (amidon, garantita), Soja (farine, pâtes, semoule, Farines avec mention: couscous, pain, gâteaux) sans gluten Orge, seigle Beurre, margarine, Crème fraîche Toutes les huiles Tous les produits du commerce Confitures, gâteaux, nougats, dragées, pâte crème, glaces, flans faits d'amande, chewingà la maison, cacao pur gum, chocolat, Miel, sucre bonbons, sucre glace, sucre vanillé Levure chimique en Levure du boulanger poudre Médicaments Epices en graines (gélules, dragées)
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2 - EN PRATIQUE : l’application du régime alimentaire sans gluten se heurte à de nombreuses difficultés. Elle nécessite une prise en charge attentive comportant des explications précises et renouvelées. ces difficultés sont rencontrées surtout chez le grand enfant et tiennent à différentes raisons. La perte de la convivialité voire l’exclusion sociale plus difficile à supporter quand l’enfant vit en collectivité. Le surcoût du produit de substitution ; de plus, les produits ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale. Le gluten existe souvent de façon masquée dans de nombreux produits alimentaires industriels où les farines sont utilisées comme additifs ou excipient sans que cela ne soit toujours signalé de façon explicite sur l’emballage. En Algérie il n’existe pas d’obligation légale à mentionner l’apport en gluten sur les aliments. Pour ces différentes raisons le RSG est difficile à appliquer. Dans de nombreuses études, il paraît que, moins de la moitié des sujets atteints de maladie cœliaque, arrive à suivre rigoureusement leur régime.
3- Les Indications : Les indications d’un RSG peuvent être envisager selon 3 modalités : 1. Une MC symptomatique ou active en est une indication formelle et est alors d’ordre thérapeutique. 2. Devant une MC silencieuse, le RSG est discuté selon 2 circonstances :
Maladie silencieuse découverte à l’occasion d’un dépistage sérologique dans la famille d’un cœliaque ou chez un malade à risque(DID, dermatite herpétiforme…), dans ce cas le moindre signe clinique ou nutritionnel permettrait de considérer le sujet comme symptomatique et plaide en faveur d’un régime d’exclusion.
Maladie devenant silencieuse dans la seconde enfance après que la maladie active de la première enfance a été traitée plusieurs années par un RSG bien suivi.
Dans ces 2 situations, et chez un enfant vraiment asymptomatique cliniquement et biologiquement, la décision d’instaurer ou de reprendre un RSG n’est alors que préventive. 3. Pour les formes latentes(sujet génétiquement prédisposés à muqueuse intestinale normale) des études récentes préconisent une simple surveillance clinique et biologique.
4- Traitement symptomatique (adjuvant): Au moment du diagnostic l’enfant présente parfois un état de malnutrition relative imposant un apport énergétique adapté ainsi que des suppléments de fer, de vitamine B12, d’acide folique et des vitamines liposolubles (A, D, E, K) De même qu’il peut présenter un déficit en lactase associé et par conséquent une intolérance secondaire en lactose. Le lait et les dérivés lactés sont remplacés transitoirement par des substituts sans lactose adaptés aux besoins de l’enfant.
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IX. Evolution de la maladie Cœliaque [4]: 1- LES EFFETS DU REGIMES SANS GLUTEN : A. Réponse au régime sans gluten : Réponse clinique : Quant le régime est bien conduit l’amélioration est vite obtenue parfois spectaculaire dans les forme actives du jeune enfant. La régression des troubles du comportement (reprise de l’appétit, du sourire et de l’entrain) se fait en quelques jours. La normalisation des selles se fait en quelques jours à quelques semaines. La prise pondérale est généralement rapide, elle peut tarder un peu mais une fois entamée elle est constante elle est d’autant plus franche que le déficit pondérale est important. Une obésité relative voir un syndrome de récupération de Gomez peut être observé. Le poids idéal est retrouvé en six mois à un an. Le rattrapage statural est toujours décalé de 2 à 3 mois par rapport au rattrapage pondéral, par la suite la croissance staturale s’accélère, elle peut atteindre 1cm/ mois ou plus lorsque le déficit statural initial est majeur. La puberté : quant le régime est bien suivi, elle se fait à un âge et à des délais normaux par contre en cas d’écarts répétés au R.S.G on observe un retard de déclenchement de 3 ans en moyenne, avec une durée cependant raccourcie.
Réponse histologique : Les lésions histologiques s’effacent en quelques mois voir en quelques années. Les lésions épithéliales se réparent les premières. La cellularité du chorion et le nombre de lymphocytes intra-épithéliaux diminuent par la suite. L’atrophie villositaire met beaucoup de temps pour se corriger, partielle au bout de 2 ou 3 mois, elle ne disparaît totalement pas avant 6 mois. On admet généralement que la muqueuse se répare complètement qu’au bout d’un an voir deux a trois ans.
Réponse sérologique : Les anticorps anti-endomysium ont une forte sensibilité et spécificité pour le diagnostic de maladie cœliaque non traitée, par contre ils ont dans l’évaluation de l’observance du RSG une sensibilité et une valeur prédictive faible pour la détection d’écarts minimes ou modérés du RSG. La négativité des anticorps anti-endomysium ne se fait guère avant 2 à 3 mois de RSG dans la quasi-totalité des travaux comportant un suivi sérologique. Elle est bien entendu fonction de la compliance au traitement et du titre initial d’anticorps.
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B. Une absence de réponse (ou réponse insuffisante) clinique et/ou histologique : Doit faire, bien entendu rechercher un déficit immunitaire, ou une intolérance associée. Il s’agit en fait presque toujours d’une mauvaise observance du R.S.G volontaire ou non. La mauvaise observance du R.S.G est la principale cause de résistance au traitement ou de rechute après une réponse initiale.
2- TYPE DE REPONSE A L’EPREUVE DE REINTRODUCTION DE GLUTEN (EPREUVE DE RECHUTE) L’épreuve est dite de rechute pour déterminer le caractère permanent de l’intolérance au gluten où peut se pratiquer un retour à une alimentation normale. La tolérance à la réintroduction du gluten varie beaucoup d’un enfant à l’autre. En effet on observe :
1. Une rechute clinique ou infra-clinique dans la moitié des cas
Une rechute clinique ne s’observe que dans 1/3 des cas, elle est rarement très précoce (quelques semaines), elle survient le plus souvent après quelque mois à un an. Cette rechute clinique est d’autant plus bruyante qu’elle est précoce avec des signes digestifs (diarrhée, vomissements) au premier plan et une perte de poids. Elle se limite le plus souvent a un ralentissement de la courbe de croissance. La rechute est infra clinique dans 1/6 des cas, elle se limite le plus souvent à des petites anomalies biologiques ( hypochromie, diminution des folates, hypocalciurie…).
2. Une rechute seulement sérologique et/ou histologique dans l’autre moitié des cas ;
Ici, la maladie est cliniquement silencieuse, il n’existe aucune malabsorption même infra- clinique, les seuls éléments persistants sont la séroconversion franche des anticorps anti-endomysium et des anticorps anti TGT; avec ou sans rechute histologique. Cette rechute histologique peut être incomplète ou même absente (maladie cœliaque latente), elle peut survenir aussi bien après un an de régime normal qu’après 4 ans voire plus.
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3- EVOLUTION AU LONG COURS : Il est, bien admis actuellement que l’évolution à long terme de la maladie cœliaque de l’enfant se fait dans l’ensemble vers une plus grande tolérance du gluten, dont témoigne la diminution des symptômes avec l’âge dans la majorité des cas. Quant aux guérisons histologiques elles touchent même au dogme de la permanence de l’intolérance du gluten qui définit la maladie cœliaque.
A- Complications classiques :
Retard de croissance. Déficits nutritionnels. Trouble du sommeil, certaines dépressions et troubles psychiatriques. L’infertilité chez la femme, de même que le risque de malformation intra-utérine du tube neural chez les femmes cœliaques avec déficit en acide folique. L’ostéoporose : complication bien connue de MC non traitée. Non pas forcément par déficit en vit D et calcium par malabsorption. Il y a également une interaction des cytokines et d’autres facteurs avec la formation et résorption de l’os.
B- le risque d’affection maligne et le rôle protecteur de RSG : a. Le risque d’affection maligne : Ce risque survient une dizaine d’années en moyenne après la maladie cœliaque avec des extrêmes de 7 à 34 ans. Il concerne essentiellement l’adulte âgé, l’enfant et l’adulte jeune ne sont qu’exceptionnellement concernés. Il s’agit pour la moitié des cas de carcinomes épithéliaux de l’oropharynx, de l’œsophage, d’adénocarcinomes du grêle, du sein ou du testicule, et pour l’autre moitié de lymphome malins non-Hodgkinien (LMNH) de type T. Ce risque, rapporté à la population générale, semble multiplié par quatre pour les affections malignes en général et jusqu'à 100 pour les LMNH T.
b. Le rôle protecteur du R.S.G : Le RSG semble réduire significativement le risque de survenue de LMNH T mai aussi des adénocarcinomes. Un RSG strict de 5 à 10 ans suffirait pour réduire significativement l’apparition de LMNH T.
Faut il encourager un RSG à vie ? Bien que fortement recommandé pour la maladie cœliaque de l’adulte, le consensus sur ce sujet est loin d’être fait chez l’adolescent. 23
X. Conclusion [8] La MC représente un problème de santé publique, les manifestations cliniques de la maladie sont polymorphes avec beaucoup de forme clinique silencieuse ou atypique. Sa prévalence est nettement augmentée par les progrès de recherche sur le plan sérologique. La méconnaissance de diagnostic de la MC chez un enfant l’expose au risque de petite taille et d’hypofertilité et peut avoir des conséquences graves même en l’absence de symptômes. Le risque accru de mortalité accompagnant la MC est largement attribué aux manifestations intestinales malignes dont le risque est plus fréquent que dans la population générale. De plus, prés de 50% des malades sont exposés au risque de déminéralisation osseuse . la majorité de ces complications est prévenue ou corrigée par le RSG, ce qui justifie tant le diagnostic précoce que le dépistage des formes peu symptomatiques, atypiques ou silencieuse.
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XI. Bibliographie [1] Archive de pédiatrie 2008;15: 456-461; what can confirm the celiac disease diagnosis? T.Lamireau.H.Clouzeau;unité de gastroentérologie pédiatrique, Hôpital des Enfants, Place Améli-Raba-Léon 33076 Bordeaux Cedex.
[2] Archive de pédiatrie 2008 ; 15 : p504-p505 [3] Cours de résidanat pédiatrie 2009 ; clinique pédiatrique sainte Thérèse ; CHU ANNABA.
[4] SOCIETE ALGERIENNE DE PEDIATRIE : journée de gastropédiatrie ; actualitéssur la maladie cœliaque de l'enfant Alger (9 novembre 2000)
[5] EuropeanAutoimmunityStandardization Initiative ; (EASI) groupe France Georges CHYDERIOTIS, Emmanuel CLAUDEL, Nicole FABIEN, Capucine LUCAS, Lucile MUSSET, Nils-Olivier OLSSON, Bach-Nga PHAM ; novembre 2008 ; Document réalisé grâce au soutien de Phadiaet disponible sur le site www.phadia.fr
[6] Haute Autorité de Santé. Recherche d’anticorps dans la maladie cœliaque : diagnostic et suivi de l’observance du régime sans gluten. 31/01/2007. www.has-sante.fr
[7] Haute Autorité de Santé. Quelles recherches d’anticorps prescrire dans la maladie cœliaque ? Fiche de bon usage des technologies de santé. 11/2007. www.has-sante.fr
[8] Dott.B.Admou; faculté de médecine et de pharmacie; université Cadi Ayyed; Sidi Abbad; Marrakech; MAROC; LigandAssay 14(4)2009.
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