Auditoria Medica IV MODULO

Auditoria Médica

Módulo IV

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CAPITULO I AUDITORIA MEDICA EN ESSALUD CONCEPTOS FUNDAMENTALES

La práctica hospitalaria con sus múltiples variantes califica el rendimiento de un hospital de acuerdo a estándares preestablecidos o supuestos. Quienes realizamos docencia de pre y post-grado encontramos dificultades para homogeneizar criterios cuando se analizan Historias Clínicas tanto de los servicios de hospitalización como en la consulta externa. Si a esto aunamos la disimilitud de formatos de historia clínica, de metodología diagnóstica y de métodos terapéuticos, concluimos fácilmente en la necesidad de uniformizar criterios que permitan el máximo aprovechamiento de los recursos humanos y materiales en beneficio del paciente.

El control de la atención médica es una concepción relativamente reciente y puede mal interpretarse sino se establece un marco de referencia. Definimos AUDITORIA MEDICA como un mecanismo evaluativo que tiene por fin circunstancial conocer el nivel en que se ejercen determinadas actividades médicas y tiene como finalidad esencial y permanente analizar dichas actividades para utilizarlas en una mejor prestación de servicios. Esto en pedagogía moderna es la Educación Profesional Continua que será la mejor definición conceptual de Auditoría Médica.

En suma la Auditoría Médica es la evaluación sistemática, objetiva y periódica de la calidad del trabajo médico en base al análisis retrospectivo de la Historia Clínica.

Con lo anteriormente señalado podemos colegir que es el mayor interés del Cuerpo Médico como actor fundamental del proceso, contribuir a exigir su cumplimiento, pues su inobservancia es incompatible con la dignidad profesional y el juramento que refrenda la actividad médica.

Así como contadores y economistas no consideran a la auditoría administrativa como un modo inmediato de detección de delincuentes, sino como un mecanismo que busca perfeccionar y resguardar aspectos técnico-administrativos, los médicos aceptamos que la Auditoría Médica es el mejor resguardo profesional en cuanto a la actividad realizada y un excelente sistema de perfeccionamiento educacional permanente.

Tomando como referencia la Historia Clínica, documentó base de la Auditoría Médica, podemos dar respuesta a los siguientes interrogantes: a) ¿Qué enfermedad sufrió el paciente? b) ¿Qué atención médica se le prestó? c) ¿Cuál fue el resultado del tratamiento? y si no fue el esperado? ¿porqué?

El análisis posterior y la tabulación de resultados permitirá: Pág. 2

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1. Evaluar la atención prestada a los pacientes en general o un caso en particular.

2. Documentar la actividad profesional integrando equipos o individualmente.

Es preciso señalar que la Auditoría Médica no siempre requerirá usar la historia clínica, puede usarse hojas resumen ad-hoc y su fin no es burocrático disciplinario, sino la promoción de la educación profesional y el perfeccionamiento de las prestaciones médicas mediante la educación médica continua.

Hemos señalado que la Auditoría Médica verifica "calidad" esto puede entenderse como: "grado en que se cumplen las normas en relación con el mejor conocimiento médico existente en cada momento, de acuerdo con los principios y prácticas generalmente aceptadas".

Concepto de Auditoría Médica

Si el instrumento fundamental de la Auditoría Médica es la Historia Clínica, esta debía registrar como mínimo: a) ¿Cuál es el estado subjetivo del paciente y los hallazgos objetivos del médico? b) ¿Cuál fue el diagnóstico presuntivo? c) ¿Qué elemento de ayuda diagnóstica se solicitan? d) ¿Qué tratamiento recibió (periodos, dosis, características)? e) ¿Cuál fue la evolución del paciente? f) ¿Lapso durante el que se desarrolló el proceso? g) ¿Cuál fue el diagnóstico?

El Comité responsable de la Auditoría Médica estará dirigido por el Jefe de la Oficina e integrado por los Jefes de Departamentos y/o Servicios involucrados en la atención del paciente, así como de los médicos que se considere pertinente; las funciones de este comité son: 1. Evaluar cuantitativa y cualitativamente la labor profesional de los servicios médicos a todo nivel.

2. Evaluar los estudios de técnicas y métodos diagnósticos y terapéuticos utilizados.

3. Estudiar analíticamente las prestaciones efectuadas mediante el examen de la historia clínica.

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4. Analizar toda queja por incorrecta o inadecuada práctica profesional que se formule de los médicos de la institución.

5. Proyectar formularios, preparar guías para la obtención de información básica de Auditoría Médica.

6. Propugnar normas estándares de atención médica para las diferentes especialidades y patologías.

7. Proyectar los actos administrativos pertinentes para establecer fluxogramas de trabajo eficiente.

8. Los resultados del trabajo del Comité serán presentados periódicamente al Cuerpo Médico de modo impersonal.

Las metas del trabajo del Comité de Auditoría Médica son: A) Reconocimiento de errores y causales con miras a su corrección y mejorar la calidad de atención médica.

B) Formación de conciencia en el Cuerpo Médico sobre la responsabilidad que le corresponde prestar a los resultados obtenidos.

C) Perfeccionamiento del trabajo médico en función del material de evaluación continuada que es inherente a la Auditoría Médica.

D) Mejorar racionalidad en exámenes auxiliares, uso de recursos humanos y financieros.

PROPUESTA DE CRITERIOS PARA SELECCIONAR HISTORIAS CLÍNICAS QUE EXAMINA EL COMITÉ DE AUDITORIA MEDICA 1. Todas las muertes.

2. Todos los pacientes hospitalizados más de 20 días.

3. Todos los pacientes que hayan recibido transfusiones de sangre.

4. Todos los pacientes hospitalizados para cirugía que al tercer día no están operados.

5. Todos los pacientes reoperados.

6. Todas las operaciones cesáreas.

7. Historias Clínicas escogidas aleatoriamente de Consulta Extema.

El proyecto que antecede busca cumplir con las exigencias de un hospital moderno de contar con una Oficina de Auditoría Médica, busca mejorar el nivel de atención médica y brindarle realmente a través de una educación médica continua.

NOTA: El formulario de revisión se anexa al presente documento.

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FORMULARIO DE REVISIÓN

NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA CÓDIGO DE MEDICO TRATANTE COMITÉ AUDITOR (Revisor) 1. Médico 2. Quirúrgico.

3. Pediátrico.

4. Gineco-Obstetricia 5. Traumatología y Ortopedia 6. Servicios de Emergencia.

7. Terapia Intensiva.

EGRESO (del mes - año)

NÚMEROS DE DÍA DE ESTADÍA PERMANENCIA DEL ESTABLECIMIENTO 1. Adecuada 2. Inadecuada 3. Excesiva, no justificada 4. Excesiva Justificada NUMERO DE DÍAS DE PERMANENCIA EXCESIVA ESTIMADA

EVALUACIÓN DE LA ADMISIÓN PARA HOSPITALIZACIÓN 1. Necesario 2. Innecesaria 3. Emergencia necesaria 4. Emergencia no necesaria Pág. 5

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DIAGNOSTICO PROVISIONAL FINAL 1. De acuerdo; justificado 2. De acuerdo; sin justificación 3. En desacuerdo; justificado 4. En desacuerdo; sin justificación

DIAGNOSTICO FINAL 1. De acuerdo; justificado 2. De acuerdo, sin justificación 3. Hoja de diagnósticos 4. Anamnesis 5. Examen físico 6. Cualquier combinación de 2, 3,4, 5 7. Notas de evolución 8. Estudios de laboratorio 9. Estudios de radiología X. Cualquier combinación de 7, 8,9 Y. Cualquier combinación de 6 y X

ANAMNESIS 1. Adecuada 2. Inadecuada 3. Datos aparentemente no considerados

EXAMEN FÍSICO 1. Adecuado

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2. Inadecuado 3. Datos aparentemente no considerados

NOTAS DE EVOLUCIÓN 1. Adecuada 2. Inadecuadas 3. Curso clínico que no puede seguirse 4. No registradas en la historia

ESTUDIOS DE LABORATORIO 1. Adecuados 2. Excesivos 3. Insuficientes 4. Inapropiados 5. Resultados aparentemente no considerados

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS 0. No indicados 1. Adecuados 2. Excesivos 3. Insuficientes 4. Inapropiados 5. Resultado aparentemente no considerados

NUMERO DE INTERCONSULTAS INTERCONSULTAS

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0. No indicadas por la historia clínica 1. Indicadas, hechas y sus recomendaciones seguidas 2. Indicadas hechas y sus recomendaciones no seguidas 3. Indicadas, pero no solicitadas 4. Solicitadas, pero no proporcionadas.

DIETA 1. Régimen común (dieta general) ordenada 2. Dieta especial ordenada correctamente 3. Dieta especial ordenada incorrectamente 4. Dieta general ordenada incorrectamente

ANTIBIÓTICOS 0. Propiamente administrados (indicados) 1. Propiamente prescriptos 2. Impropiamente administrados 3. Administrados en exceso 4. Administrados en dosis insuficientes 5. Administrados inadecuadamente.

6. Administrados cuando estaban contraindicados

SEDANTES 0. Propiamente administrados (indicados) 1. Propiamente proscriptos 2. Impropiamente administrados 3. Administrados en exceso 4. Administrados en dosis insuficientes

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5. Administrados inadecuadamente 6. Administrados cuando estaban contraindicados

REGULADORES Y TÓNICOS CARDIACOS 0. Propiamente administrados (indicados) 1. Propiamente prescriptos 2. Impropiamente administrados 3. Dados en exceso 4. Dados en dosis insuficientes 5. Dados inadecuadamente 6. Dados cuando estaban contraindicados

ANTICOAGULANTES 0. Propiamente administrados (indicados) 1. Propiamente prescriptos 2. Impropiamente administrados 3. Dados en exceso 4. Dados en dosis insuficientes 5. Dados inadecuadamente 6. Prescritos cuando estaban contraindicados

FLUIDOS Y ELECTROLITOS 0. Propiamente administrados (indicados) 1. Propiamente prescriptos 2. Impropiamente administrados 3. Dados en exceso

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4. Dados en dosis insuficientes 5. Dados inadecuadamente 6. Prescriptos cuando estaban contraindicados

QUIMIOTERAPIA ANTIBACTERIANA 0. Propiamente administrados 1. Propiamente prescripta 2. Impropiamente administrados 3. Dados en exceso 4. Dada ínapropiadamente 5. Prescriptos cuando estaba contraindicada

SANGRE COMPLETA 0. Propiamente administrado 1. Propiamente prescripta 2. Impropiamente administrada 3. Dada en exceso 4. Dados en cantidad insuficiente 5. Dados inapropiadamente 6. Proscripta cuando estaba contraindicada

COMPLICACIONES 0. Ninguna 1. Justificadas 2. No justificadas DIAGNOSTICO FINAL Y ANATOMOPATOLOGICO 0. Duda no aplicada al caso

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1. Coincidente 2. En desacuerdo

REMOCIÓN DE MUESTRAS DE TEJIDOS (biopsias) 0. Asunto no aplicable al caso 1. Tejidos normales removidos justificadamente 2. Tejidos normales removidos, probablemente justificadamente 3. Tejidos normales removidos, probablemente no justificadamente 4. Tejidos normales removidos, injustificadamente 5. Tejidos patológicos removidos.

INFECCIONES (como complicación) 0. Asunto no aplicable al caso 1. Intra hospitalaria 2. Extra hospitalaria 3. Postoperatorio 4. Puerperal

MUERTE (tipo) 0. Paciente egresado vivo 1. Durante intervención quirúrgica 2. Post operatorio de intervención quirúrgica 3. Anestésica 4. Médica 5. Materna en maternidad, menos de 48 horas 6. Materna en maternidad, más de 48 horas 7. Neonatal, antes de 48 horas

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8. Neonatal, después de 48 horas 9. Paciente egresado vivo con alta voluntaria o a pedido familiar 10. Traumática EVALUACIÓN DE LA MUERTE 0. Paciente egresado vivo 1. Justificada 2. Probablemente justificada 3. Probablemente no justificada 4. No justificada

AUTOPSIA 0. Materia no aplicable al caso 1. Obtenida 2. No obtenida ATENCIÓN GENERAL DEL PACIENTE 1. Excepcional (reservada para casos excepcionales) 2. Buena 3. Regular 4. Deficiente (requiere opinión del Comité)

DECISIÓN DEL COMITÉ 0. No necesaria 1. Unánime 2. No unánime

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EN EL HOSPITAL NACIONAL "GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN” Dr. José Piscoya Arbañil Dr. Alej andró Bazán Gonzales Once meses después de haberse iniciado las labores de la Oficina de Auditoría Médica del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen, presentamos algunos comentarios y sugerencias que devienen de la práctica cotidiana de este procedimiento que debería ser rutinario en todo centro hospitalario.

Estas reflexiones que inicialmente fueron publicadas en el Boletín Informativo del Colegio Médico del Perú (Año XXII, No.I - 1992) son el corolario del trabajo realizado durante estos meses en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, en mérito a la prioridad que le asignara la nueva administración presidida por el Dr. Luis Castañeda Lossio.

Es conocida la dificultad tradicional de la puesta en marcha de los Programas de Auditoría Médica en el país, lo que deriva de la imprecisión del concepto y de ideas erróneas sobre la utilización de sus resultados. En este marco con el apoyo invalorable de las Direcciones y el Consejo de Administración del Hospital Almenara diseñamos una estrategia que se sumariza en: 1ro. Exposición del Plan de Trabajo al Pleno de Directores y al Cuerpo Médico.

2do. Reuniones con los jefes del Departamento y Jefes de Servicios en pequeños grupos de acuerdo al organigrama estructural, en las cuales se les entregó un sumario de las bases conceptuales y metodología a seguir, obteniéndose mediante el diálogo sugerencias que viabilizaron el inicio del programa.

3ro. Se instituyó como norma que en todo los servicios se dedique una hora semanal a las actividades de Auditoría Médica, inmersa en la programación regular del Servicio o adicional a ella.

4to. Para efectos del apoyo logístico, el responsable de la Oficina integra cada Comité, el que está constituido por los señores Jefes de Departamento y adicionalmente el Jefe de Servicio y los Médicos responsables del caso audítado.

5to. A los seis meses de iniciado el programa se reevaluó lo actuado, habiéndose modificado el formulario de revisión y estableciendo coeficientes que hicieran mensurable el procedimiento.

6to. Todas las auditorias en que participó directamente el jefe de la Oficina tienen un Acta suscrita por los participantes cuyo resumen se envía inmediatamente a los Departamentos involucrados y a la Dirección General.

Todo el plan operativo diseñado se cumplió según lo establecido con la colaboración total y absoluta de todos los niveles involucrados: esto puede sustentarse en la precisión de la finalidad esencial de la Auditoría Medica, cual es la de analizar el acto médico Pág. 13

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para utilizar las conclusiones en una mejor prestación de servicios, lo que en la práctica se convierte en educación profesional continua.

Respecto a la publicación mencionada, las propuestas de criterios para seleccionar historias clínicas que examina el Comité de Auditoria Médica, no han sido variadas y son: 1. Todas las muertes 2. Todos los pacientes hospitalizados más de 20 días.

3. Todos los pacientes que hayan recibido transfusiones de sangre 4. Todos los pacientes hospitalizados para cirugía que al tercer día no están operados 5. Todos los pacientes reoperados 6. Todas las operaciones cesáreas 7. Historias Clínicas escogidas aleatoriamente de Consulta Externa Las recomendaciones sugeridas han sido puestas en practica en el hospital y son las siguientes: a) Vigencia de un nuevo formato de Historia Clínica Obligatoria para todos los Servicios y bajo responsabilidad de las respectivas jefaturas. b) Obligatoriedad de todos los Servicios de contar con un Manual de Normas y Procedimientos de diagnóstico y tratamiento, debidamente actualizado. c) Designación de un médico responsable por cada paciente, según la siguiente referencia: 1ro. Se considera médico tratante a aquel a cuyo cargo bajo su responsabilidad se encuentra el paciente, es el responsable de su diagnostico y tratamiento.

2do. Cuando por razón de la enfermedad, el paciente queda a cargo de otro especialista, este último se considerará como médico tratante y así quedará en la hoja de evolución.

3ro. Cuando por ausencia del médico tratante, otro médico del mismo servicio se hace cargo del paciente, coparticipa de la responsabilidad sólo si modifica el diagnóstico o el tratamiento. d) Supervisión por la diferentes Direcciones del cumplimiento de las programaciones de Auditoría, remitidas por los Jefes de Departamento como garantía. e) Vigencia del siguiente formato.

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AUDITORIA MEDICA EN LAS F.F.A.A.

GUIA DE TRABAJO

CAPITULO I GENERALIDADES

SECCIÓN I INTRODUCCIÓN La guía de Procedimientos del Comité de Auditoría Médica es el documento normativo de todas las actividades propias del Comité y han sido formadas para asegurar la correcta aplicación de los procedimientos que garanticen el buen funcionamiento y el cumplimiento de su misión.

OBJETIVO La presente Guía tiene por objeto formular y normar los procedimientos de trabajo del OADGE/HMC a fin de que sirva como elemento guía que oriente ya regule sus actividades.

ALCANCE Su ámbito de acción concierne directamente a los integrantes del comité e indirectamente a todas las dependencias que prestan atención a los pacientes del HMC APROBACIÓN, VIGENCIA Y ACTUALIZACIÓN a. La aprobación es efectuada por la Dirección General del HMC. b. Entrará en vigencia en cuanto se cumplan los trámites pertinentes. c. Se revisará y actualizará a la presente Guía cada dos (02) años o cuando los procedimientos requieran de modificación.

PROCEDIMIENTOS SECCIÓN II DE LAS REUNIONES DEL COMITÉ 1. ORGANIZACIÓN El Comité está organizado de la siguiente manera: Un Presidente, 5 vocales y un secretario.

2. FINALIDAD

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Coordinar las actividades del Comité con el objeto de tomar las decisiones inherentes a la ejecución del plan de trabajo previamente establecido y aprobado por la Dirección General del HMC. 3. BASE LEGAL Orden Interna del HMC ?007-14 feb 1998.

4. DE LAS REUNIONES a. REUNIÓN DE INSTALACIÓN Se efectuará una vez conocido la integración del Comité por la Orden Interna del HMC o por documento de la Dirección General. En esta reunión quedará constituido el CAEDM por su presidente, 5 vocales y su secretario.

Se confeccionará, registrará y archivará el Acta de Instalación respectiva. b. REUNIONES DE COORDINACIÓN Se realizará a solicitud del Presidente para evaluaciones programas en el Plan de Trabajo Anual o a solicitud específica de la Dirección General para ver casos específicos.

Estas reuniones de trabajo deberán de llegar a conclusiones y recomendaciones en el más breve plazo, así mismo elevará estadísticas e informes de evaluación de los diferentes departamentos o servicios evaluados. c. REUNIONES EXTRAORDINARIAS Se realizarán en fechas no determinadas, sólo cuando la Dirección General así lo disponga.

5. ETAPAS DE LAS REUNIONES a. La reunión se realizará en la fecha y hora convocada por el Presidente, en el local del OADGE, por intermedio de la secretaria. b. El Presidente aperturará la reunión, previa constatación de la asistencia de los integrantes convocados. c. El secretario lee el Acta de la Sesión anterior, si no hubiese objeción a su contenido se procede a su aprobación. d. A continuación se desarrolla la Sesión en el siguiente orden: - Despachos - Informes - Pedidos - Orden del día - Acuerdos e. Terminada la reunión se confecciona el Acta respectiva remitiéndose el original y una copia a la Dirección General, una copia queda con el Presidente y otra copia para el Archivo. f. Todas las sesiones terminan con las conclusiones y recomendaciones; las cuales no deben exceder de 8 días de plazo.

6. DE LOS VOCALES ASESORES Cuando la naturaleza del caos lo amerite se podrá solicitar vocales Asesores pertenecientes al HMC o fuera de él; quienes asesorarán en la especialidad debida al Comité.

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a. VOCALES ASESORES DEL HMC Se lo solicitará por su alta especializacíón, previa citación por la Dirección General o por OCADI. b. VOCALES ASESORES FUERA DEL HMC (1) Se los solicitará por su alta especial ización por intermedio de la Dirección General.

(2) El OADGE realizará las coordinaciones necesarias en la Dirección Administrativa del HMC para sus honorarios correspondientes.

SECCIÓN III DE LAS EVALUACIONES A DEPARTAMENTOS O SERVICIOS 1. CONSIDERACIONES a. De acuerdo al Plan de Trabajo Anual el OADGE evaluará a los Departamentos y/o Servicios del HMC que crea conveniente o que lo disponga así la Dirección General. b. La evaluación verificará todos los aspectos y actividades que sean necesarias del Departamento o Servicio, para corregir, mejorar u optimizar el diagnóstico, tratamiento médico-quirúrgico y recuperación realizados en esa área. c. De igual manera con el mismo propósito se revisará el numero necesario de HHCC relacionadas con la evaluación del Departamento de Servicio. d. Al término de la evaluación se elevará los informes con las conclusiones, recomendaciones y estadísticas del caso.

SECCIÓN IV DEL TRAMITE DOCUMENTARIO 2. CONSIDERACIONES a. El secretario deberá llevar en forma metódica y ordenada la documentación correspondiente a las actividades del Comité. b. El Secretario deberá llevar la documentación de acuerdo a lo establecido en el Manual de Formulación, Trámite y Registro. c. Al término de las reuniones o sesiones se confeccionará el Acta respectiva con las copias correspondientes para la Dirección General, OCAPI, Presidente del Comité y Archivo. d. Se confeccionará el Acta respectiva en el Libro de Actas la cual será firmada por todos los integrantes del Comité.

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CAPITULO III MOF MISIÓN, ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES

1. MISIÓN Realizar en forma programada el estudio de los sistemas asistenciales que proporciona el Hospital Militar Central con el objeto de evaluar el trabajo de las atenciones de Salud a fín de sacar conclusiones y recomendaciones que permitan contar con una atención técnica optimizada.

2. ORGANIZACIÓN a. Dependencia Estructural El Comité de Auditoría es un organismo que depende de la Dirección del HMC b. Miembros - Un presidente - Un secretario - Seis (06) vocales: Un Médico de la División de Medicina (Médico Internista) Un Médico de la División de Cirugía (Cirujano General) Un Médico de la División de Gineco-Obstetricía Un Médico de la División de Pediatría Un Médico de la División de Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento Farmacéutico del Departamento de Farmacia -

Crl. Inspector del HMC Asesor Legal

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AUDITORIA MEDICA EN EL MINSA EL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

1. PRESENTACIÓN Las políticas y estrategias del Sector Salud deben reflejarse en el diseño de un Modelo de Atención de Salud que contenga el espíritu y la letra de una atención al individuo, la familia y la comunidad en sus esferas biológica, psicológica y social.

Este modelo debe servir de base para el desarrollo de la salud pública, disminuyendo las desigualdades en los riesgos de enfermar y morir entre diferentes sectores de la población, así como en las posibilidades de ser atendidos y sanar, disminuyendo así las enormes brechas reflejadas en la situación de salud y en el acceso a servicios de salud, lo que es moral y socialmente inaceptable.

Resulta un enorme reto para el país el logro de los grandes objetivos en salud dentro del proceso de modernización del subsector público y del Ministerio de Salud como ente rector.

Pasa por una revisión conceptual de los enfoques en salud y los modelos predominantes en la atención, gestión y financiamiento de los servicios de salud, teniendo como centro de las preocupaciones sectoriales al ciudadano.

Estos modelos se deben expresar en un proceso de cambio en los procedimientos técnicos de la prestación de los servicios, en el uso de las tecnologías disponibles, en la integración de los conocimientos, en la forma de utilización de los recursos y en la forma de concretarse la participación social.

En este proceso el MINSA debe desarrollar sus capacidades para ejercer el gobierno y rectoría sectorial, concentrando sus funciones en el diseño y desarrollo de políticas, sistemas, modelos, estrategias y actividades de intervención y la definición de insumes técnicos indispensables para la prestación de servicios de salud.

Asimismo se deben ir generando las condiciones adecuadas de organización, financiamiento y gestión del Sistema Nacional de Servicios de Salud, de las instancias de gobierno regionales y sus respectivos Sistemas Regionales y locales de Salud (incluidas las redes de servicios de salud).

La modernización del estado debe contemplar una efectiva participación de la sociedad organizada en el proceso de la toma de decisiones institucionales en todos y cada uno de los elementos del proceso administrativo en salud y en todos los niveles de atención.

2. CONTEXTO Este modelo de atención surge dentro de un contexto, que entre otros aspectos, se puede definir de la siguiente manera:

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 Ausencia de una clara decisión del más alto nivel de gobierno, que comprometa a todas las entidades públicas en el desarrollo del Sistema Nacional de Servicios de Salud y de un Modelo de Atención de Salud.  Falta de definición de una Política de descentralización y desconcentración de la administración pública.  Ausencia del rol rector del M1NSA y persistencia de conflictos entre los diferentes subsectores e instituciones de salud, lo que genera una actitud ambivalente de las autoridades frente a los objetivos de Sector.  Cambios frecuentes de las autoridades sectoriales, institucionales y regionales que afectan la definición y estabilidad de las políticas y estrategias de salud, aún dentro de un mismo régimen.  Segmentación de los recursos en los diferentes subsectores e instituciones, que los lleva a no aceptar responsabilidades que comprometan recursos institucionales destinados a atender a grupos de la población que son responsabilidad de otras entidades.  Todos los subsectores han avanzado en la implementación de sus niveles de atención, aunque éstos han sido definidos de diferente forma, en términos de objetivos, funciones, estructuras, recursos y beneficiarios. Esta situación que tiene como causa las diferentes metodologías de planificación, trae como consecuencia la imposibilidad de evaluar, en conjunto, los avances sanitarios.  Los productos (atenciones) y los sistemas de producción se ofertan por generación espontánea.  Los programas de salud se conceptúan y operan desintegrados y desarticulados entre sí, especialmente en los componentes de soporte técnico, así como su funcionamiento no llega a incorporarse al de los servicios en sus diferentes niveles de complejidad.

Sin embargo, en los últimos años podemos identificar algunos aspectos que contribuyen al desarrollo del Modelo de Atención Integral:  En 1985 se publica el documento de "Atención Médica y su contexto". Este documento parte del contexto de la atención para definir y replantear el Sistema de Atención.  En 1986 Elabora el Informe técnico No 2 "Demanda de Servicios de Salud en el Perú".  En 1994 aparecen los primeros reportes del estudio ASÍS "Análisis de la Situación de Salud en el Perú", con su metodología de estratificación de poblaciones.  En 1995 el PSBPT elabora el documento "Hacia una Atención Integral de Salud", que luego se complementa con "Organizándonos para una Atención Integral de Salud".

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 Se cuenta, en relación con la Salud Materna, con diversos informes de experiencias del Proyecto 2000.  En 1998 la Dirección Ejecutiva de Servicios elaboró un documento sobre "Organización de servicios del primer y segundo nivel de atención en Redes de Servicios de Salud".  En el primer semestre de 1999, la DGSP, la OGE, la OGP y la OGEI desarrollaron un proceso de Análisis de Situación de Salud y de Determinación de Prioridades Nacionales y Regionales en todo el país. Sin embargo, este documento contiene información que no resulta confiable por el estilo de manejo de información de la época.  Durante 1999 se desarrolló un estudio sobre experiencias en Modelos de Atención Integral en primer nivel de atención (PSNB).  Reestructuración del Programa Mujer, Niño y Adolescente para contribuir a los objetivos del MINSA de extender la cobertura de los servicios y aumentar la calidad de la atención, en especial en los grupos poblacionales pobres del país.  Por otro lado, debido a las limitaciones del modelo de atención vigente, varias Sub Regiones de Salud (San Martín, Piura I, Piura II, La Libertad, Cajamarca y Tacna) han desarrollado, con relativo éxito, experiencias en Atención Integral.

3. MARCO METODOLÓGICO Para elaborar la presente propuesta, el equipo técnico llevó a cabo las siguientes etapas: 1. Revisión, análisis y sistematización de las experiencias desarrolladas en el país referidas a modelos de atención.

2. Definición operativa de los conceptos clave del modelo de atención.

3. Conceptualización del modelo de atención y sus componentes.

4. Revisión, análisis y definición de los principios y las características principales del modelo de atención deseado y sus componentes.

5. Identificación de los sistemas y los procesos integrantes de cada uno de los componentes del modelo de atención.

6. Articulación entre los diferentes componentes del modelo de atención.

En la formulación de la propuesta se aplicó técnicas participativas de discusión, análisis y consenso grupal, combinadas con lluvia de ideas y el uso de diversas herramientas metodológicas. Se consideró también como marco general para el diseño, enfoques innovadores de la atención que vienen desarrollándose en instituciones similares de diversos sectores y países. Posteriormente se contó con valioso aporte de instituciones nacionales calificadas en el tema.

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Se contó con varios insumes importantes:  Propuesta de modelo de atención, contenida en el plan de implementación del Programa Madre, Niño y Adolescente.  Informe final de la consultoría de "Organización de los Servicios de salud" de CARE  Informe Final de la consultoría "Revisión de Experiencias en Nuevos Modelos de Atención en el Primer Nivel", elaborado por SASE para el Ministerio de Salud.  Experiencias de las SubRegiones de San Martín, Piura I, Cajamarca, La Libertad y Lima Norte en modelo de Atención Integral de Salud.  Propuesta de modelo de gestión, elaborada por URC para el Proyecto Salud y Nutrición Básica.

Para fines del diseño del Modelo de Atención Integral de Salud y con el propósito de clarificar y ordenar sus contenidos, se ha usado el enfoque sistémico. Adicionalmente, existe el hecho de que una parte de los procesos de gestión y prestación de servicios están organizados bajo la lógica de "sistemas", por lo que dicho enfoque facilitaría su inserción al marco general de la gestión sanitaria.

Asumido este enfoque, los contenidos del modelo de atención de salud deben considerar los siguientes puntos:  Componentes y sistemas que participan en el modelo de prestación.  Procesos y subprocesos que se dan como parte de la atención de salud, Objetivos, insumes y productos de cada proceso y subproceso.  Instrumentos tecnológicos y metodológicos aplicados en el modelo.  Competencias y condiciones que deben desarrollarse para el funcionamiento del modelo.  Correlación de los procesos y de los instrumentos con la consecución de los atributos enunciados para el modelo de atención.

El gráfico N° 1 representa la relación que existe entre los elementos del modelo de atención: los principios, los componentes, sistemas y procesos del modelo, así como los resultados obtenidos de su aplicación.

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Gráfico No 1: Relaciones en el Modelo de Atención Los principios sobre los que se sustenta el modelo de atención deben ser asumidos como marco de referencia para precisar los atributos a los cuales el modelo de atención debe responder, así como sus componentes, sistemas y procesos que desarrolla, y los procedimientos e instrumentos que aplica. Las características principales del modelo son las formas de aplicación de los principios a las características de la atención. Sobre la base de estas características se define los componentes, los sistemas y los procesos involucrados.

Los procesos representan el marco para el desarrollo de los procedimientos y a su vez, se debe tener en consideración las características principales del modelo en su formulación.

4. CONCEPTOS BÁSICOS  Modelo: Es el marco conceptual de referencia que brinda la imagen ideal de la forma de trabajo y de las relaciones entre los distintos elementos estructurales que lo componen.  Atención de Salud: Es el cuidado que reciben los individuos, las familias y la comunidad, para satisfacer sus necesidades de salud (necesidades reales, percibidas o no por la población), por parte de las familias, las comunidades, las instituciones y el Estado.  Prestación de Servicios de Salud: Es la provisión de servicios de salud a los individuos, las familias y la comunidad, para satisfacer sus necesidades de salud (necesidades reales, percibidas o no por la población).  Atención Integral de Salud: Es el conjunto de acciones de promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud dirigida a los individuos, las familias y la comunidad, en sus esferas biológica, psicológica y social. Estas

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acciones son realizadas tanto por el médico, como por otro personal de salud (enfermeras, odontólogos, obstetrices, técnicos, etc.), independientemente del lugar en que tales acciones se efectúen (domicilio, escuela, centros laborales, centro de salud y otros establecimientos). Este modelo debe contener los mecanismos de participación social, en los diferentes componentes del sistema, e incluir acciones de salud ambiental.  Gestión de Servicios de Salud: Es la capacidad de conducir los servicios de salud y dirigir su organización, permitiendo una adecuada y oportuna toma de decisiones para el logro de los objetivos sanitarios, dentro de escenarios cambiantes.  Financiamiento de Servicios de Salud: Es el proceso de provisión de los recursos financieros para cubrir los costos de producción de los servicios de salud, con equidad, eficiencia y calidad; incluyendo las fases de generación, ejecución y control de estos recursos.  Modelo de Atención Integral de Salud: Es el marco conceptual de referencia que define el conjunto de políticas, componentes, sistemas, procesos e instrumentos que operando coherentemente garantizan la ejecución de las acciones de promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud dirigida a los individuos, las familias y la comunidad, en sus esferas biológica, psicológica y social. Estas acciones son realizadas tanto por el médico, como por otro personal de salud (enfermeras, odontólogos, obstetrices, técnicos, etc.), independientemente del lugar en que tales acciones se efectúen (domicilio, escuela, centros laborales, centro de salud y otros establecimientos). Este modelo debe contener los mecanismos de participación social, en los diferentes componentes del sistema, e incluir acciones de salud ambiental.  Modelo de Gestión de Servicios de Salud: Es el marco conceptual de referencia que define el conjunto de políticas, sistemas, procesos e instrumentos que operando Coherentemente establecen la forma de conducir los servicios de salud, dirigir su organización, permitiendo una adecuada y oportuna toma de decisiones para el logro de los objetivos sanitarios y económicos, dentro de escenarios cambiantes.  Modelo de Financiamiento: Es el marco conceptual de referencia que, sustentado en el principio de la solidaridad, define el conjunto de políticas, sistemas, procesos e instrumentos que operando coherentemente proveen los recursos financieros para cubrir los costos de producción de los servicios de salud, incluyendo las fases de generación, ejecución y control de estos recursos.  Sistema: Es el conjunto de procesos o partes de un todo organizacional, dependientes y relacionados entre sí, que cumplen una función específica y única en el logro de resultados en la organización.  Sistema de Atención Integral de Salud: es un conjunto de elementos (recursos humanos, materiales y tecnológicos), y componentes (organizacionales), que se interrelacionan o interactúan coherentemente entre sí y con su contexto para la

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producción y provisión de Servicios de Atención Integral de salud, con el fin de contribuir en la satisfacción de las necesidades de cuidado de salud colectiva.  Proceso: Es el conjunto de procedimientos que conforman una secuencia lógica determinada, que transforma insumes en un bien o servicio de valor para los usuarios internos o externos de la organización.  Procedimiento: Es la acción o modo de operar, que va agregando valor en el logro de los resultados esperados (bienes o servicios producidos).  Modernización: Proceso cíclico, dinámico y continuo de innovación y transformación de modelos, esquemas, sistemas, procedimientos, herramientas, prácticas, actitudes y valores, que permite mejorar y optimizar los resultados y la calidad de vida.  Articulación en salud: Es la etapa operativa de la coordinación en salud por la cual las personas, subsistemas e instituciones del Sistema Nacional de Salud comparten y enlazan sus acciones para la formulación, ejecución y evaluación de planes y programas conjuntos.  Concertación en salud: Es el proceso por el cual personas e instituciones del Sistema Nacional o Regional de Salud, manteniendo su independencia, buscan la concordancia de propósitos, opiniones y planteamientos en función de objetivos y políticas nacionales, regionales y locales.  Coordinación en salud: Es el proceso por el cual, luego de concertar, las personas e instituciones organizadas en el sistema Nacional de Salud, orientan sus esfuerzos técnicos y administrativos al empleo racional y adecuado de todos sus recursos para el cuidado de la salud, lo que se concreta en la articulación efectiva de planes, programas y acciones.  Extensión de la cobertura en salud: Es el acceso a la atención institucionalizada o a prestaciones de salud de quienes no gozan de ellas.  Ampliación de cobertura en salud: es el incremento de atención o de prestaciones de salud para quienes ya tienen tales coberturas.

5. FINALIDAD Y MISIÓN DEL MINISTERIO DE SALUD PARA LA ATENCIÓN DE LAS PERSONAS Finalidad: Contribuir a mejorar los niveles de salud de la población y su calidad de vida, mediante la capacidad de respuesta social a la salud, en un marco de equidad y de promoción de los derechos ciudadanos.

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Misión: Garantizar el acceso universal a servicios integrales y continuos de salud, prestados con equidad, eficiencia y calidad, dando prioridad a los grupos poblacionales de riesgo, para la lograr la satisfacción de las necesidades de salud de la población, mejorar sus niveles de salud y su calidad de vida.

6. PRINCIPIOS QUE SUSTENTAN EL MODELO Los principios del modelo propuesto son: universalidad en el acceso, equidad, solidaridad, integralidad de la atención y promoción de la ciudadanía. Para fines de orientar el diseño del modelo, se establece como definiciones operacionales las siguientes; a) Universalidad en el Acceso- Asumido como el derecho que tiene toda persona a la protección de su salud. El Ministerio de Salud promueve las condiciones que garantizan el acceso de toda la población a un conjunto de prestaciones de salud en el marco de la Ley General de Salud. En este sentido, los establecimientos de salud del primer y segundo nivel de atención proveen universalmente servicios de salud pública, pero restringen el subsidio de servicios de salud a las poblaciones de menores recursos que no gocen de la cobertura de otro régimen de prestaciones de salud, público o privado. b) Equidad.- La equidad en salud busca garantizar un acceso universal para todos en la sociedad, (con énfasis en los grupos y áreas más desprotegidas), a los servicios de salud hasta un límite, social y éticamente determinado, para lograr el goce de las oportunidades y los derechos ciudadanos. En este sentido, la equidad tiene dos dimensiones:  Equidad horizontal- Se brinda un conjunto de servicios en una cantidad similar para grupos con necesidades similares.  Equidad vertical.- Los servicios y recursos se distribuyen de manera desigual entre los diversos grupos de población en proporción al nivel desigual de sus necesidades. c) Solidaridad.- La solidaridad en Salud consiste en la defensa, adhesión y fraternidad por parte del estado, las instituciones de la sociedad y los ciudadanos en mejores condiciones económicas; que permitan a toda persona, sin distingo de raza, credo, condición socio-económica, acceder a sus derechos como persona humana en materia de salud. d) Integralidad de la Atención.- Se entiende por Atención Integral a las acciones de salud dirigidas a las personas, la familia, comunidad, en sus esferas biológica, psicológica y social; y, su interrelacíón con el medio. Se trata de un proceso continuo conteniendo los momentos de promoción de la salud, prevención, recuperación y rehabilitación de la enfermedad o incapacidad. Se basa en considerar a la persona como un ser íntegro, en sus dimensiones biológica, psicológica y social; con problemas reales y potenciales, y formando parte de una familia y una comunidad específicas.

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El cuidado de la salud depende del estado y la sociedad en su conjunto, por ello, se debe buscar compartir responsabilidades con las diferentes organizaciones presentes en la comunidad y con todos los sectores estatales. La integralidad de la atención tiene diferentes dimensiones e involucra, por lo tanto:  Integralidad del Objeto de los Servicios.- La atención no se centra en molestias o enfermedades. Los servicios de salud se dirigen a personas, familias y comunidades.  Integridad de las Personas.- La persona es un ser íntegro, en sus dimensiones biológica, psicológica y social (parte de una familia y una comunidad). Las enfermedades tienen una causalidad, comprometen y requieren intervención en las tres esferas.  Integralidad del Abordaje de los Problemas de Salud.- Se explora y se procura intervenir no solo en el problema sino en todas las causas de la enfermedad. Se evalúa las causas reales y potenciales. Se asume que los problemas no tienen causas exclusivamente sectoriales (abordaje intersectorial).  Integralidad de las Intervenciones.- La atención integra aspectos de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la enfermedad o daño. Se provee a la persona todas las actividades de atención integral básica que le corresponden. g)

Promoción de la Ciudadanía.- Dentro de los Lincamientos de la Política de Salud en el Perú, el Ministerio de Salud (MINSA) plantea la supremacía de las personas sobre las instituciones. Ello implica colocar a las personas realmente en el centro de las preocupaciones de las instituciones del sector. Los derechos de la persona deben primar, lo que supone otorgar poder al ciudadano empoderamiento; establecer la responsabilidad y transparencia en salud, y por lo tanto rendir cuentas a la población; reconocer el resarcimiento en caso de ser perjudicados por incuria burocrática-administrativa o negligencia en la prestación; así como reconocer el derecho del usuario a una información plena en salud.

7. NIVELES DEL SISTEMA Se pueden caracterizar tres niveles que interrelacionan la organización administrativa, delimitación política y ámbito de influencia: El nivel III: en el nivel central del MINSA; la DGSP como órgano de línea, tiene un rol esencial en la prestación de los servicios de salud a las personas, señalando la direccionalidad y estableciendo las normas (formula, diseña y coordina), las mismas que deberán ser adaptadas y aplicadas por los órganos sub-sectoriales correspondientes. La característica básica de este nivel es el liderazgo y conducción, con aspectos importantes de la evaluación..

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Nivel II: en el nivel Regional se debe adecuar, concretar, coordinar y articular las normas generales a las particularidades en concordancia con los principios y atributos propios del sistema. Aquí el predominio es de la supervisión.

Nivel I: en el nivel local (con las actuales redes de servicios de salud y el hospital local incluidos), debe intervenir, ejecutar y articular las actividades en concordancia con los principios y atributos propios del sistema. En este nivel las decisiones son esencialmente de carácter operativo y debe estar caracterizado por una gestión eficaz.

La red de servicios en su conjunto debe asumir la responsabilidad de brindar atención integral a toda la población. Por tanto, los sistemas locales deben encontrar las soluciones más propiadas a fín de que toda demanda sea atendida , no aceptándose rechazos de solicitudes de atención.

8. CARACTERÍSTICAS DEL MODELO PE ATENCIÓN El Modelo de Atención Integral de Salud debe estar centrado en la satisfacción de las necesidades de salud de las personas, las familias y las comunidades del país. Una parte de estas necesidades se expresan en la demanda por servicios de salud, la cual es ejercida por los usuarios en su condición de ciudadanos. Por ello, el Ministerio de Salud propone ubicar al ciudadano, con sus necesidades de salud y su demanda por servicios, como el centro de las actividades del sector, facilitándole el acceso a la información necesaria sobre su salud y el ejercicio efectivo de sus derechos, incluyendo los de impugnación y resarcimiento .

Para lograr ello, el Ministerio de Salud plantea garantizar el acceso universal a los servicios de salud pública y atención individual priorizando los sectores más pobres y vulnerables. Entre los instrumentos para cumplir este lineamiento, propone establecer paquetes de prestaciones de salud que cubran un conjunto definido de riesgos de enfermedad y daños a la salud, los mismos que deberán ir incrementándose en tanto el componente de financiamiento sea más eficiente y acorde con los objetivos sanitarios.

Por lo tanto, el nuevo modelo de atención propuesto {Gráfico No 2) se fundamenta en: el establecimiento de un Plan Garantizado de Salud y el reconocimiento en los usuarios su condición de individuos y de ciudadanos, con deberes y derechos. Ambos elementos determinan el Modelo de Atención Integral en sus componentes: modelo de prestación, modelo de gestión y modelo de fínanciamiento.

El Modelo de Prestación está basado en la aplicación de las acciones de atención integral de salud a los individuos, las familias y las comunidades, debe mantener una continuidad en la atención, estableciendo y promoviendo los mecanismos para la participación social y en la orientación de la atención hacia el logro de la equidad, universalidad y solidaridad. Para realizar una aplicación intensiva del modelo propuesto podrían emplearse los recursos humanos que realizan su SERUMS, que con estratégicas de supervisión -capacitación por parte médicos integrales especialistas, nos ofrezcan resultados en corto y mediano plazo.

El Modelo de Gestión debe estar diseñado en función de los requerimientos del modelo de prestación, por lo tanto debe estar basado en la descentralización de la gestión de la prestación, para una óptima adecuación a las necesidades locales, y en el desarrollo de

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mecanismos que aseguren la adecuada calidad de la atención y la eficiencia en la utilización de los recursos.

Este modelo requiere ser liderado y desarrollado en sus diferentes niveles por especialistas en Medicina Integral, garantizando la eficiencia del sistema y constituyéndose en el eje articulador entre la prestación y el financiamiento. Debe utilizar la planificación como un instrumento de racionalización de las decisiones estratégicas y táctica, el método epidemiológico con un enfoque clínico y social; y, debe desarrollar los subsistemas de información, de capacitación e investigación local, de costos, entre otros.

El Modelo de Financiamiento solidario debe garantizar el funcionamiento adecuado del modelo de gestión y prestación, asegurando los mecanismos de focalización que promuevan la equidad y la eficiencia en la prestación de servicios, hacia la universalidad.

La separación articulada de las funciones de gobierno, financiamiento y prestación es el mecanismo que permite la descentralización y eficiencia de la gestión; esta separación permitirá la especialización de la función de gobierno, lo que a su vez tendrá efecto en el incremento de la calidad de atención.

Este financiamiento es dependiente de la decisión política y de los ingresos reales del estado, de la sociedad y las familias; de la prioridad que estas instituciones asignan al cuidado de la salud y a la tecnologia utilizada.

Necesidades de salud Como ya se mencionó la finalidad del nuevo modelo de atención es la satisfacción de las necesidades de salud de la población del país; en este sentido, ésta debe ser la preocupación central del sistema de salud y no sólo la atención de las personas que demanden servicios. Es importante aclarar que sólo una parte de las necesidades de salud son percibidas por la población, mientras que otra parte no, porque la población no las llega a identificar como problemas, por lo que no demanda su atención.

Por otro lado, sólo una parte de las necesidades percibidas se expresan como demanda por servicios de salud, mientras que otra porción no, debido a factores económicos, culturales y de acceso. Los usuarios de los servicios tienen diversas expectativas con respecto a la atención que reciben, buscando satisfacer sus problemas de salud y otras expectativas relacionadas al trato y a aspectos culturales y sociales.

Plan Garantizado de Servicios de Salud El Plan Garantizado de Servicios de Salud representa el compromiso del Estado frente a la población para garantizar la provisión de un conjunto de intervenciones de salud costo - efectivas, orientadas a enfrentar sus principales riesgos y daños a la salud, subsidiando a los grupos poblacionales de escasos recursos económicos que no pueden acceder económicamente a los servicios de salud.

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Derechos y responsabilidades de los usuarios Los Derechos y Deberes de los Usuarios, contenidos en la nueva ley general de salud, y que hace explícita una transformación radical de la misión del sistema de salud: los coloca en su calidad de ciudadanos con plenitud e igualdad de derechos.

La condición de ciudadanos de las personas los convierte en poseedores de derechos fundamentales referidos a la libertad de elección, decisión y tránsito, así como de dignidad, privacidad e información. Estos derechos aplicados a la relación con los proveedores de servicios constituyen los derechos de los usuarios. Por ello, éstos deben ser considerados en el proceso de atención del paciente y sus acompañantes.

Gráfico No 2: El Modelo de Atención

Continuidad de los Servicios La continuidad de los servicios puede ser entendida como el seguimiento del estado de salud de una persona que forma parte de una población determinada, así como el seguimiento en su atención en un episodio de enfermedad específico.

Calidad de la Atención Para fines del diseño del modelo, la calidad de la atención se puede entender en términos de:  Oportunidad de Atención.- La atención de los problemas de salud debe ser realizada de la manera más precoz a fin de reducir la posibilidad de complicaciones o secuelas que incrementen las limitaciones o costos ocasionados por las enfermedades o daños o que pongan en serio riesgo la vida.  Información al Usuario.- En la cual se procura proporcionar toda la información posible que permita al usuario obtener las mayores ventajas de la atención recibida.

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 Consistencia Técnica de las Intervenciones.- En la cual se procura que las actividades o intervenciones se realicen de la manera y bajo las condiciones que establecen los estándares y normas reconocidas como óptimas para el ámbito nacional. Este concepto es fundamental para que los servicios puedan ser eficaces.  Calidez en el Trato al Usuario.- Se refiere a la importancia que tiene todo usuario para los servicios de salud como oportunidad para ejercer su razón de ser y con la cual se le brinda una atención en términos que se exalte su calidad de persona. Como parte de este enfoque, se asume el respeto de los derechos que tiene todo ciudadano como usuario de los servicios de salud.  Satisfacción del Usuario, en sus demandas, expectativas y trato interpersonal.

Recursos Humanos Existe una desproporción en el número y la composición por especialidad del personal egresado de las diferentes profesiones de la salud, así como una inadecuación de sus conocimientos y, esencialmente sus actitudes, en relación con las necesidades de salud colectiva y a los requerimientos de las entidades de atención de salud.

Resulta por ello relevante la participación del personal especializado en Medicina Familiar, Medicina Integral y especialidades afines; quienes conjuntamente con el personal de SERUMS garanticen el inicio exitoso del modelo propuesto.

Eficiencia De manera similar, la eficiencia tiene como dimensiones:  Eficiencia de la identificación del objetivo de la atención.- Las actividades de atención o intervención deben orientarse a aquellos grupos más vulnerables o situaciones de riesgo más críticas, de manera que el resultado conjunto del gasto de los recursos proporcione los mayores resultados en términos de mejora en la situación sanitaria de la población.  Eficiencia en el gasto de los recursos.- Los mecanismos y procedimientos para asignar los recursos y para usarlos en la ejecución de actividades deben procurar el máximo rendimiento, la disminución de las repeticiones o duplicidades y el desperdicio o gasto innecesario de los mismos.  Costo - efectividad de las intervenciones.- Las actividades de atención o intervenciones provistas a la población deben estar diseñadas y corresponder a las que proporcionen mayores efectos en la situación de salud de los individuos, las familias y las comunidades.

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Corresponsabilidad en el Cuidado de la Salud La participación de las personas y la comunidad en el cuidado de la salud no puede quedar únicamente en la necesaria defensa de su derecho a recibir una atención de calidad, oportuna y con la información adecuada. Pasa también por reconocer la necesidad de asumir una corresponsabilidad en el cuidado su salud como personas, grupos organizados e instituciones de la sociedad y el estado. Esta corresponsabilidad se desprende de la concepción integral de la salud y los múltiples determinantes del proceso de salud - enfermedad, así como de la definición de atención o cuidado de la salud, que se emplean en el nuevo modelo de atención.

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DIVERSAS PERSPECTIVAS DE AUDITORIA MEDICA

CASO I

Paciente de 16 años, el cual en un accidente automovilístico acontecido el 06.AG0.96, sufre la Luxofractura de Acetábulo y Fractura de Fémur en su 1/3 Inferior y 1/3 Medio del miembro inferior derecho, siendo internado inicialmente en un Hospital MTNSA. Por gestión de los padres del paciente, éste es transferido el 16.AG0.96 a un Hospital de EsSalud a fin de recibir tratamiento quirúrgico, el mismo que se efectuó el 17.AG0.96 realizándosele una Reducción Cruenta de Fractura de Fémur Derecho con Osteosíntesis y fijación con Placa Ancha DCP y Reducción Cruenta de Luxofractura de Acetábulo Derecho con Osteosíntesis y fijación con Placas de Pequeños Fragmentos y Tomillos Interfragmentarios.

Durante el acto quirúrgico el paciente presentó Paro Cardiorespiratorio que es revertido, aproximadamente, a los 05 minutos; reanudándose la operación después de 90 minutos y culminando la misma sin producirse ningún otro incidente. Permaneció en la Unidad de Vigilancia Intensiva del Hospital desde el post operatorio inmediato hasta el 23.AG0.96, evolucionando con transtornos motores (cuadriparesia y ataxia), trastornos en sus funciones cerebrales superiores, así como con problemas esfinterianos.

El 17.SET.96 es referido al Servicio de Neurología de un Hospital Nacional de EsSalud, efectuándosele un Electroencefalograma y Tomografía Axial Computarizada Cerebral, siendo éstos informados, respectivamente, como sufrimiento neuronal difuso y discreta atrofia cerebral a predominio frontal. Permaneció, en el citado Hospital hasta el 20.SET.96, fecha en la cual es contrarreferido a su Hospital de origen.

Desde el punto de vista traumatológico, la recuperación post operatoria ha sido satisfactoria, habiendo permanecido en el Hospital hasta el 02.0CT.96, fecha en la que se decide su alta, después de recibir el paciente, durante su estancia en el Hospital, atención multidisciplinaria, entre otras, en las especialidades de Traumatología, Neurología, Psicología, Medicina Física y Rehabilitación.

Los diagnósticos de alta que presenta el paciente son Encefalopatía Post Hipóxica, Fractura del Acetábulo Derecho Tratada y Fractura del Fémur Derecho Reducidas.

De la revisión y análisis de la Historia Clínica del paciente, documentación relacionada con el servicio brindado, manifestaciones de las personas que tuvieron relación con el caso y de las investigaciones efectuadas, se desprenden los siguientes comentarios: • El paciente es atendido en el Hospital EsSalud mediante venta de servicios a terceros, para la cual se firmó la Carta de Garantía, que señala un depósito de S/. 800.00 Nuevos

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Soles Oro, siendo el costo total generado por la atención, al 15.SET.97, de S/. 8,860.00 Nuevos Soles Oro. • El paciente ingresó al Hospital el día viernes 16.AG0.96, siendo operado al día siguiente; el Centro Quirúrgico funciona para operaciones electivas (programadas) de lunes a viernes; por lo que la intervención quirúrgica realizada al paciente fue programada como de emergencia.

• El Traumatólogo refiere que el tratamiento quirúrgico del paciente era de necesidad urgente, debido a que las lesiones traumatológicas que presentaba el paciente tenían una evolución de 10 días; además, al tratarse de una luxofractura posterior del acetábulo, debía ser reducida lo antes posible para no aumentar el daño a la articulación, lo cual era muy probable que se hubiese producido al luxarse la cadera hacia atrás. Está descrito en la literatura médica, entre otras complicaciones, la lesión de los vasos retinaculares posteriores que traen como secuela una necrosis de cabeza femoral y, por otro lado, era necesario explorar lo concerniente a la lesión del nervio ciático.

Por otro lado, agrega el citado Médico, que si se dilataba por más días la intervención quirúrgica, ésta iba a ser más laboriosa y el sangrado mayor, toda vez que los tejidos de cicatrización iban a crear un terreno inadecuado con pérdida de los planos anatómicos, los mismos que son reparos muy importantes para lograr un buen abordaje en la zona operatoria y producir el menor daño posible; además, "los padres del paciente deseaban que fuera yo el Cirujano que operara a su hijo".

• La Historia Clínica de hospitalización del paciente, fue realizada por el Interno de Medicina sin contar con la correspondiente suscripción del médico asistente y tratante en señal de conformidad con lo registrado por el mencionado personal en aprendizaje.

• El paciente fue operado sin efectuársele previamente Riesgo Quirúrgico, igualmente, en la Historia Clínica del paciente no se acredita evaluación anestesiológica antes de la operación (visita pre anestésica). Ingresó a sala de operaciones hemodinámicamente estable, lúcido, orientado aparentemente en tiempo, espacio y persona en aparente buen estado general, pero con hemoglobina de 11.6 gr%.

• El 17.AG0.96, es operado el paciente por el equipo quirúrgico conformado por el Traumatólogo (Cirujano Principal), el Neurocirujano (Primer Ayudante), el Anestesiólogo, la Enfermera Instrumentista, la Enfermera Circulante y un Interno de Medicina (Segundo Ayudante del Cirujano). La operación duró, aproximadamente, 08 horas, desde las 10:05 hasta las 18:00 horas. La primera parte del acto operatorio, correspondió al tratamiento de la Fractura de Fémur Derecho, mediante la Reducción Cruenta de la Fractura y la Osteosíntesis con Placa Ancha DCP, terminando alrededor de las 12:30 horas, iniciándose inmediatamente la segunda parte, con la Reducción Cruenta de la Luxofractura de Acetábulo Derecho y la Osteosíntesis con Placas de Pequeños Fragmentos y Tornillos Interfragmentarios.

• A las 15:30 horas, el paciente comenzó a presentar alteraciones en su frecuencia cardíaca, traduciéndose al inicio en taquicardia y luego en bradicardia, hecho que motivó que el cirujano principal requiriera la intervención del Anestesiólogo, quien, según manifestación de los integrantes del equipo quirúrgico, no se encontraba presente en ese momento.

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• El Anestesiólogo reingresa a la Sala de Operaciones cuando la frecuencia cardíaca del paciente estaba en 28 latidos/minuto, instantes previos a que éste entrara en paro cardiorespiratorio, el mismo que fue revertido, aproximadamente, a los 05 minutos, según manifestaciones del personal asistencial que estaba presente en el acto quirúrgico.

• La intervención quirúrgica se reanudó después de 90 minutos de revertido el paro cardiorrespiratorio.

• La Enf. manifestó que antes de producirse el paro cardiorrespiratorio la bolsa reservorio de oxígeno de la máquina de anestesia se encontraba inflada en toda su estructura. La Anestesia empleada en el paciente fue General Inhalatoria con Halotano a Circuito Senü Cerrado.

• La Hoja de Anestesia muestra que el Acto Quirúrgico se inició a las 9:30 horas del 17.08.96, con un Riesgo Quirúrgico Cardiológico de Grado I y su ASA 2. Según el registro gráfico en la Hoja de Anestesia, al inicio de la intervención quirúrgica propiamente dicha (10:00 horas, post inducción de la Anestesia) presentó como valores en sus funciones vitales: Presión Arterial de 100/70 mmHg, Pulso de 110 por minuto, y Frecuencia Respiratoria de 30 por minuto. La Presión Arterial se mantuvo por espacio de una hora dentro del valor pre citado, para luego presentar variaciones, con tendencia a la Hipotensión Arterial.

Con respecto al Pulso (Frecuencia Cardíaca), a las 15:25 horas, se registra que presentó una súbita elevación de la frecuencia cardíaca llegando a un valor aproximado de 200 pulsaciones por minuto, para seguidamente presentarse paro cardiorespiratorio, según gráfica, registro que fue efectuado por el Anestesiólogo después de haber sucedido el hecho, ya que éste no se encontraba en la Sala Después de revertido el paro cardiorespiratorio y reiniciada la intervención quirúrgica, los valores de las funciones vitales estuvieron dentro de los valores y límites iniciales.

Se realiza una Auditoría Médica, señalando que existe responsabilidad del Médico Anestesiólogo por no comunicar al cirujano la inestabilidad cardiovascular del paciente, alejarse del Centro Quirúrgico sin dejar un Médico de la especialidad y no estar enterado de los riesgos del paciente al someterlo a dicha intervención, sin siquiera realizarle visita pre anestésica y del MédicoTraumatólogo, Cirujano principal de la Operación, por no evaluar y sopesar los riesgos a que se sometía al paciente con una intervención quirúrgica de cadera que corresponde a nivel IV y no contar con otro Médico traumatólogo que lo apoye como primer ayudante. La efectuarse la referida Auditoría el Médico Traumatólogo se encontraba fuera del país.

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INFORME DE EXAMEN ESPECIAL

A. INTRODUCCIÓN:  Referenciar los documentos que dan origen a la Auditoría  Resumen del motivo del reclamo  Resumen de la historia clínica del reclamante, el cual debe estar en relación con la supuesta deficiente prestación de salud.

B. OBSERVACIONES Las Observaciones están en relación con: 1. Los hechos de mayor relevancia en el proceso de atención brindada y que tienen relación directa con el motivo del reclamo.

2. Otros hechos que han coadyuvado directa o indirectamente en el proceso de atención brindada y que no hubiesen sido objetivados por el reclamante, pero por su importancia deben ser comentados.

3. La evaluación de los Informes Médicos u otros generados a raíz del caso auditado.

La redacción constará: 1. Sumilla; Expresará en forma concisa lo expuesto en la condición de la.

Observación e incluirá además el efecto más relevante de aquellos que se han determinado en la misma. Su texto no podrá sobrepasar de más de cuatro líneas del escrito.

2. Condición: descripción de la situación irregular o deficiencia determinada en el proceso de evaluación del caso.

3. Criterio: cada condición descrita deberá estar sustentada en criterios médicos o estándares nacionales o de la OPS u OMS o de la revisión bibliográfica reconocida en la literatura médica o de artículos médicos de prestigio, o de acuerdo a protocolos o guías médicas del Servicio o Área donde se produjo la supuesta deficiente prestación de salud.

4. Causa: Motivo por el cual no se cumplió el criterio o sucedió la condición. En la determinación de la causa interviene la habilidad y juicio profesional del auditor.

5. Efecto: Consecuencia real cuantitativa o cualitativa que generó los hechos descritos en la condición.

C. CONCLUSIONES: El auditor expresará sus juicios de carácter profesional relacionadas con las observaciones planteadas. Se enmarcará en la descripción concreta de los resultados de

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la Auditoría, señalando de ser el caso las no conformidades o desviaciones en la atención brindada, así como la participación y responsabilidad del personal de la salud que intervinieron en la misma D. RECOMENDACIONES Constituyen las medidas sugeridas al Coordinador del Sistema de Control Interno, orientadas a promover la adopción de medidas tendientes a corregir lo señalado en las conclusiones de las observaciones plasmadas en el Informe.

E. FIRMA El Informe deberá ser firmado por el Auditor de Salud encargado de la investigación o de ser el caso por los integrantes del Comité de Auditoría, identificándose al presidente de la misma.

F. ANEXOS Los anexos deberán permitir que el Informe logre el máximo de concisión y claridad y, estarán referidos, entre otros, a informes técnicos sobre el caso, a manifestaciones de los responsables y de las no conformidades determinadas en mismo.

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CRITERIOS PARA DETERMINAR LA EFICIENCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA

A. Una Historia Clínica es eficiente cuando registra adecuadamente los datos completos o necesarios referentes a: 1. Anamnesis 2. Examen clínico 3. Evoluciones y Evaluaciones 4. Registros de Enfermería 5. Exámenes auxiliares 6. Diagnóstico 7. Tratamiento

B. Una historia es deficiente cuando presenta algunas de las desviaciones siguientes: 1. Sin Anamnesis o examen físico después de las 24 horas de hospitalizado el paciente.

2. Falta de evaluaciones médicas diarias o evaluaciones sin firma, sin colegiatura, o sin nombre del médico tratante.

3. Redacción de historias clínicas, evoluciones y tratamiento elaborados exclusivamente por internos de medicina.

4. Diagnósticos, evoluciones, evaluaciones o indicaciones médicas con siglas, abreviaturas o terminología no médica, o repetición de una sola palabra en varias evoluciones (ídem, asintomático, igual u otros) o evaluaciones discordantes.

5. Evaluaciones pre operatorias suscritas por internos o médicos residentes y evaluaciones médicas sin precedencia inmediata a la intervención quirúrgica.

6. Reportes operatorios suscritos por internos de medicina o residentes sin la suscripción del cirujano principal.

7. Ausencia de reportes operatorios en casos de pacientes intervenidos quirúrgicamente.

8. Procedimientos y exámenes especiales realizados y suscritos sólo por personal asistencial en entrenamiento (Médicos residentes, internos de medicina).

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9. Discordancia entre el tratamiento referido en las historias clínicas y el tratamiento que figura en las tarjetas de tratamiento de enfermería.

10. Evaluaciones post operatorias o post procedimientos médicos o quirúrgicos (invasivos o riesgosos) realizadas por internos o sólo por médicos residentes, o Ausencia de dichas evaluaciones.

11. Ausencia de Juntas Médicas o presentación clínica en los casos clínicos de difícil diagnóstico o manejo clínico terapéutico.

12. Evaluaciones médicas que no hacen referencia o no toman en cuenta los exámenes auxiliares.

13. Historias Clínicas sustancialmente ilegibles.

14. Historias Clínicas con desorden evidente, sin listado de problemas clínicos activos o sin plan de trabajo médico.

15. Historias sin registro de prescripción de administración de medicamentos.

16. Historias sin registro de la atención realizada.

17. Ausencia de Epicrisis o cuando éstas son realizadas y suscritas sólo por internos o médicos residentes.

18. Ausencia de consentimiento informado o evidencia de deficiencias sustantivas.

19. Ausencia de Información Terapéutica o evidencia de deficiencias sustantivas.

20. Historia no motivada de los principales eventos claves (razón del intemamiento, del Alta, de la referencia, de la conducta expectante, del tratamiento controversial, etc.)

21. Sin Anamnesis o examen físico después de las 24 horas de hospitalizado el paciente.

22. Falta de evaluaciones médicas diarias o evaluaciones sin firma, sin colegiatura, o sin nombre del médico tratante.

23. Redacción de historias clínicas, evoluciones y tratamiento elaborados exclusivamente por internos de medicina.

24. Diagnósticos, evoluciones, evaluaciones o indicaciones médicas con siglas, abreviaturas o terminología no médica, o repetición de una sola palabra en varias evoluciones (ídem, asintomático, igual u otros) o evaluaciones discordantes.

25. Evaluaciones pre operatorias suscritas por internos o médicos residentes y evaluaciones médicas sin precedencia inmediata a la intervención quirúrgica.

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26. Reportes operatorios suscritos por internos de medicina o residentes sin la suscripción del cirujano principal.

27. Ausencia de reportes operatorios en casos de pacientes intervenidos quirúrgicamente.

28. Procedimientos y exámenes especiales realizados y suscritos sólo por personal asístencial en entrenamiento (Médicos residentes, internos de medicina).

29. Discordancia entre el tratamiento referido en las historias clínicas y el tratamiento que figura en las tarjetas de tratamiento de enfermería.

30. Evaluaciones post operatorias o post procedimientos médicos o quirúrgicos (invasivos o riesgosos) realizadas por internos o sólo por médicos residentes, o Ausencia de dichas evaluaciones.

31. Ausencia de Juntas Médicas o presentación clínica en los casos clínicos de difícil diagnóstico o manejo clínico terapéutico.

32. Evaluaciones médicas que no hacen referencia o no toman en cuenta los exámenes auxiliares.

33. Historias Clínicas sustancialmente ilegibles.

34. Historias Clínicas con desorden evidente, sin listado de problemas clínicos activos o sin plan de trabajo médico.

35. Historias sin registro de prescripción de administración de medicamentos.

36. Historias sin registro de la atención realizada.

37. Ausencia de Epicrisis o cuando éstas son realizadas y suscritas sólo por internos o médicos residentes.

38. Ausencia de consentimiento informado o evidencia de deficiencias sustantivas.

39. Ausencia de Información Terapéutica o evidencia de deficiencias sustantivas.

40. Historia no motivada de los principales eventos claves (razón del intemamiento, del Alta, de la referencia, de laconducta, del tratamiento controversial, etc.

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