DIALISIS MODULO_2

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Módulo II

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Principios fisicoquímicos en los que se basan los procesos dialíticos Lola Andreu y Teresa Blanco

INTRODUCCION

Nuestro organismo esta compuesto por sustancias que cumplen leyes fisicoquímicas establecidas; es imprescindible disponer de conocimientos elementales de las ciencias que estudian la naturaleza para comprender los fenómenos que se producen en el cuerpo humano y son modificados o alterados por la enfermedad.

En la atención al enfermo renal se intenta con frecuencia emular, con más o menos éxito, procesos biológicos que cumplen las leyes antes citadas.

Obviamente el principal objetivo de las técnicas de depuración extra renal es eliminar las sustancias nocivas de la sangre. Desde una perspectiva físicoquímica, la sangre puede considerarse una disolución en la que el solvente es el agua y los solutos, el resto de sus componentes.

Como tal disolución, la sangre tiene sangre es puesta en contacto con determinadas soluciones a través de membranas semipermeables, se producirán fenómenos como la osmosis y la filtración.

En la sangre se miden parámetros como la concentración o la osmolaridad y, dependiendo de las características de cada uno de sus componentes, éstos actuarán como electrolitos, partículas o moléculas. El intento de reproducir fenómenos biológicos lleva implícito el conocimiento de determinados conceptos y el manejo frecuente de unidades de medida o fórmulas de conversión propias del más complejo laboratorio.

Para proporcionar los cuidados adecuados, los profesionales deben estar familiarizados con muchos de los principios que se citan en este capitulo sin olvidar que la palabra diálisis define un fenómeno que significa separación.

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¿De qué están formadas las moléculas?

Las moléculas están formadas por partículas denominadas átomos, término que significa “indivisible”. A su vez los átomos están compuestos por protones y neutrones, que forman un núcleo cargado positivamente y electrones, organizados alrededor del núcleo y cargados negativamente. El número de electrones negativos es igual a la carga positiva del núcleo. La cifra de protones de un núcleo define el número atómico de un elemento; su masa atómica es el número total de protones y neutrones, ya que la masa de los electrones es insignificante; al número de gramos de un elemento igual a su masa atómica se le llama átomo gramo.

Se denominan isótopos aquellos átomos de un mismo elemento que poseen el mismo número atómico, pero diferente masa atómica, es decir, que tienen el mismo número de protones o cargas positivas en su núcleo, pero distinto el de neutrones. Así, el hidrógeno posee tres isótopos: el hidrogeno propiamente dicho, el deuterio y el tritio; todos tienen el mismo número atómico 1, pero el peso de su masa varía: la del hidrógeno es de 1, la del deuterio, de 2 y la del tritio, de 3. Simbólicamente los isótopos se representan añadiendo al símbolo del elemento el número atómico en un subíndice y el de su masa atómica en un superíndice (deuterio – H21 ). ¿Qué es la valencia de un elemento?

La valencia se define como el numero de electrones cedido o adquirido por un átomo al combinarse con otro. Se expresa por un número acompañado por el signo más (+) o menos (-), que indican, respectivamente, si los electrones son cedidos o captados. Así, los elementos tienen 1,2 o más valencias según sean capaces de reemplazar 1, 2 o más átomos de hidrógeno, ya que éste tiene un solo electrón alrededor de su núcleo. El oxígeno o el calcio son divalentes, ya que se combinan con dos átomos de hidrógeno. ¿Qué se entiende por molécula?

Es la partícula más pequeña de un elemento con capacidad para existir independientemente y está formada por la unión de átomos; la molécula puede estar constituida por sólo dos átomos. Al peso de una molécula se le denomina peso molecular y es la expresión en gramos equivalente al peso de sus átomos, también se le denomina molécula gramo o mol y no debe confundirse con el peso equivalente, que es la cantidad de un elemento capaz de combinarse con un átomo de hidrógeno. Por tanto, el peso molecular de un elemento será igual a su peso equivalente multiplicado por su valencia. ¿Qué es la carga eléctrica?

Cuando los átomos pierden o ganan electrones, se transforman en iones que pueden ser de dos tipos: cationes, que son iones con carga positiva, formados al perder electrones el átomo, y aniones, que son iones con carga negativa, formados al ganar el átomo electrones. Se representan por el símbolo del elemento seguido del signo (+) o (-) en su parte superior derecha según se trate de un catión o un anión.

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¿Cuándo se dice que una sustancia es un ácido o una base? Ácido es toda sustancia que al disolverse en agua da iones hidrógeno, es decir, es capaz de ceder protones; en general tiene un sabor agrio. Si la sustancia al disolverse en agua capta protones, se denomina base o álcali; las bases tienen sabor a legía y los ácidos y bases se combinan entre sí formando sales.

La cantidad de iones hidrógeno o hidrogeniones y por tanto el carácter ácido de cualquier sustancia se determinan mediante el pH, que se define como “el antilogaritmo de la concentración de iones hidrógeno en un medio de líquido”.

Para conocer el grado de acidez o alcalinidad de una sustancia se utiliza la escala de pH que se basa en la ionización del agua pura que tiene un pH de 7. Esta escala entre 1 y 14 expresa el número de iones hidrógeno libres contenidos en una solución, si el pH es menor de 7 , la solución es ácida, si es de 7es neutra y si es mayor de 7 es alcalina.

Que son soluciones tampón Se llaman también soluciones amortiguadoras o reguladoras, y son soluciones acuosas de un ácido débil con una de sus sales. Reciben este nombre por que ofrecen una gran resistencia a modificar las concentraciones de iones con hidrógeno, con lo que su pH varía poco, el agua con bicarbonato, ácido acético o acetato sódico, es un buen ejemplo de soluciones tampón.

Se denominan indicadores a aquellas sustancias orgánicas que cambian de color según el pH del medio con el que contactan. El denominado papel de tornasol es azul en una solución alcalina (pH superior a 7), rosado en una solución ácida (pH inferior a 7) y violeta en solución neutra (pH 7, un buen indicador) debe variar bruscamente de color en un intervalo muy pequeño de pH. ¿Qué se entiende por disolución?

Las disoluciones son mezclas íntimas, de cuerpos diferentes que ofrecen a simple vista un aspecto homogéneo. En toda disolución se ha de distinguir entre el cuerpo dispuesto o soluto y el cuerpo inerte del que hay mayor cantidad; tanto el soluto como el disolvente pueden estar en cualquier estado físico (solido, líquido o gaseoso). Si las partículas de soluto están en forma de moléculas se denominan moleculares, si las moléculas están disosiadas en iones, se denominan iónicas. Se dice que una disolución está insaturada cuando admite mas solutos; si no puede admitirlos, se dice que está saturada y, si se le añaden, estos precipitarán con lo que se convierte en una solución sobresaturada. ¿Qué se entiende por molaridad de una disolución?

Se denomina molaridad de una sustancia al número de moléculas gramo de soluto contenidas en 1 L de disolución. Ya que el número de moles es igual a su peso en gramos partido por su peso molecular, la molaridad puede expresarse de la siguiente forma: Número de moles de soluto gramos de soluto/ peso molecular de soluto M = -------------------------------------- = ---------------------------------------------------Litros de disolución volumen en litros

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gramos de sustancia = -----------------------------------------------Peso molecular x volumen en litros

¿Qué se entiende por normalidad de una disolución?

Se denomina normalidad de una disolución el número de equivalentes gramo de soluto que contiene 1 L de disolución. Ya que el número de equivalentes es igual a los gramos de sustancia partido por sus equivalentes gramo, la normalidad puede expresarse:

equivalentes gramos de soluto/ equivalentes gramo N = -------------------------------------- = ---------------------------------------------------------Volumen en litros volumen en litros gramos de soluto gramos de soluto = ----------------------------------------- = ------------------------------------------------Equivalentes gramo – litro peso molecular x litros valencia

¿Qué se entiende por molalidad de una disolución?

Se denomina molalidad de una disolución el número de moles de soluto contenidos en 1,000 g de disolvente.

Número de moles de soluto gramos de soluto/ peso molecular N = ---------------------------------------- = ---------------------------------------------------Kilogramos de disolvente litros gramos de soluto = ------------------------------------------------------------peso molecular x kilogramos de disolvente

¿Qué es la conductividad de una disolución?

Se define la conductividad como la expresión numérica de la capacidad que tiene una disolución para transportar la corriente eléctrica. Esta capacidad está relacionada con el número de electrolitos contenidos en la disolución y con la temperatura de ésta. La conductividad se mide en milísiemens (ms). ¿Qué es la resistividad de una disolución?

Define la dificultad que opone una disolución al paso de la corriente y es la inversa de la conductividad. En la práctica, la medida de la resistividad o conductividad puede servir para conocer la cantidad de electrolitos que contiene una disolución.

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¿Cuáles son las unidades de medida que se utilizan con mayor frecuencia?

Las unidades de medida convencionales que más frecuentemente se usan en el manejo de soluciones son: mg/dl = miligramos/ decilitro mEq/I = miliequivalentes / litro mmol/l = milimoles/litro mm/Hg= milímetros de mercurio. µg/l = microgramos /I mOsmol/l= miliomoles/l kilo (k) = x 1000 deci (d) = 10 centi (c) = 100 mili (m) = 1,000. micro (µ) = 1.000.000.

Suelen ser útiles las siguientes fórmulas de conversión: mg/1 mEq/ l= ---------------------peso equivalente mg/dl mmol = ----------------------peso molecular peso atómico peso equivalente = --------------------valencia ¿Qué es la osmolaridad de una disolución?

La osmolaridad de una disolución define el número de partículas activas que existen por unidad de volumen. Equivale a la densidad de dicha disolución. La osmolaridad se mide en miliosmoles (mOsmol) por litro. Otra forma de medir la concentración de partículas es la osmolalidad, que mide el número de partículas por kilogramo de solución; en realidad, esta es una forma más perfecta de medición, pues, al revés que la osmolaridad no se ve afectada por condiciones tales como la presión o la temperatura que pueden afectar al volumen de la disolución. ¿Qué es la difusión?

Es el proceso por el cual las partículas en una disolución se mueven de forma espontánea desde un área de concentración más alta a una de concentración mas baja, es decir, define la tendencia que tienen las partículas a expandirse uniformemente por una disolución, de forma que su concentración se a la misma en cualquier área de la disolución.

Se denomina membrana semipermeable aquella membrana que colocada entre dos fluidos permite el paso selectivo de sustancias a través de ella; el tipo de sustancias que podrán atravesarla dependerá del tamaño de los poros

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de la membrana y de su espesor, ya que obviamente partículas cuyo tamaño sea superior al de los poros no podrán pasar de un lado a otro de la membrana.

Se denomina ósmosis al paso de un solvente a través de una membrana semipermeable cuando la osmolaridad a ambos lados es diferente, en este caso el líquido se desplaza de la zona de mayor osmolaridad a la de menor, siempre con la tendencia a igualar concentraciones.

Ultrafiltración es la transferencia de solvente y solutos a través de una membrana semipermeable a causa de presiones hidrostáticas y osmóticas.

Además de las presiones que se ejerzan, la ultrafiltración depende del coeficiente de filtración de la membrana para el soluto considerado, de la concentración de soluto y del espesor, superficie y tamaño de los poros de la membrana. ¿Qué es el gradiente de concentración?

Es la diferencia de concentración de solutos a ambos lados de una membrada semipermeable. Cuando mayor sea esta diferencia, es decir, cuando mayor sea en el gradiente, de concentración, tanto mayor difusión habrá a través de la membrana. ¿Que es la presión transmembrana?

La presión transmembrana es la diferencia de presión existente a ambos lados de una membrana semipermeable; es, en definitiva, la presión resultante de todas las que se ejercen sobre la membrana, determina aspectos tan importantes como la ultrafiltración. ¿Qué es la adsorción?

Es el fenómeno que consiste en la retención de moléculas captadas por sustancias que se denominan adsorbentes. Existen sustancias como el carbón activado con una gran capacidad de adsorción, aunque esta capacidad siempre está limitada ya que llega un momento en que las sustancias se saturan y no retienen ninguna partícula más. ¿Qué es el efecto de Donnan?

Es una propiedad que tienen las proteínas con carga eléctrica negativa de captar partículas con carga eléctrica positiva como el sodio. Las proteínas, al ser sustancias de peso molecular elevado, no atraviesan membranas semipermeables, por lo que tampoco pueden hacerlo las moléculas de las sustancias que están ligadas a ellas sin poder atravesar la membrana, como lo hacen las partículas de sodio libres. ¿Existen fuerzas que se oponen al movimiento de las moléculas a través de una membrana semipermeable?

Si. Las fuerzas que se oponen al movimiento de las moléculas se denominan resistencias; cuando una molécula atraviesa una membrana semipermeable, debe atravesar sucesivamente la solución antes de la membrana, la membrana y la solución al otro lado de ésta; cada uno de estos medios opone resistencia a ser atravesado; el inverso de la suma de las resistencias se denomina coeficiente global de permeabilidad.

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¿Qué es la presión hidrostática?

La presión hidrostática es la fuerza ejercida por un líquido sobre las paredes de su contenedor. Hidrostática significa que pertenece a un líquido en estado de equilibrio. Si la presión hidrostática es positiva, empujará las paredes del contenedor hacia fuera, mientras que una presión negativa tirará de las paredes hacia dentro; si el líquido tiene una presión negativa y su contenedor es rígido, succionará líquido o gases a través de cualquiera de sus poros. La presión hidrostática puede medirse en milímetros mercurio (mm Hg) o en kilopascales (kPa).

La presión osmótica es la fuerza o presión que ejerce el soluto en una disolución; esta presión impide el paso de solvente de una zona menos concentrada a otra más concentrada, con lo que se mantiene el equilibrio osmótico.

La presión oncótica es la fuerza ejercida por las proteínas, sustancias con un peso molecular muy elevado. Esta fuerza actúa dificultando la pérdida de solventes. ¿Qué es la convección?

Es el paso simultáneo a través de una membrana semipermeable de solvente y de solutos contenidos en dicho solvente. A diferencia de la difusión, las partículas no atraviesan la membrana dependiendo de la concentración de dicho soluto a ambos lados de la misma (a mayor diferencia de concentración, mayor paso de partículas), sino que su paso dependerá de la cantidad de solvente que atraviese la membrana. ¿Qué es la diálisis?

La palabra diálisis, que procede del griego y significa “rotura de unión”, define el fenómeno químico consistente en la difusión pasiva de solutos a través de una membrana que separa dos soluciones de distinta concentración. Esta difusión dependerá del gradiente de concentración entre ambas soluciones y de las características de la membrana, básicamente de su superficie eficaz y de su coeficiente de permeabilidad.

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Hemodialisis Lola Andreu y Enriqueta Force

La hemodiálisis es actualmente la forma más común de tratamiento de la insuficiencia renal crónica terminal y se utiliza como tratamiento definitivo o previo al trasplante renal; se calcula que casi un millón de personas en todo el mundo están incluidas en programas de hemodiálisis periódica. También suele ser el tratamiento de elección en el fracaso renal agudo. Ha sido necesario resolver múltiples problemas para conseguir que los tratamientos con hemodiálisis sean bien tolerados y asequibles a todos los pacientes que los precisen.

Para la práctica de la hemodiálisis son necesarias instalaciones adecuadas que incluyen planta de tratamiento de aguas, monitores sofisticados que precisan constante mantenimiento y en cada sesión material de un solo uso, compuesto por un filtro dializador y líneas conductoras de la sangre. Debe disponerse de otros productos de uso clínico y de fármacos y soluciones que se utilizan como infusión o como líquido depurador. Un equipo humano altamente cualificado debe garantizar la atención del paciente tanto en sesión como en todo el seguimiento clínico. ¿Cuáles son los fundamentos de la hemodiálisis?

La hemodiálisis se fundamenta en el movimiento de solutos a través de una membrana semipermeable, en relación a las diferentes concentraciones de las sustancias. La membrana semipermeable se puede definir como una barrera incompleta entre dos soluciones, de tal forma que a través de sus poros permite el paso de agua y solutos tendiendo a igualar las concentraciones de los dos compartimientos. El tamaño de los poros de la membrana determina el tipo de solutos que pueden atravesarla.

En la hemodiálisis la sangre del paciente circula por uno de los lados de la membrana, mientras que por el otro fluye una solución ideal, por lo que cualquier soluto que tenga una concentración en sangre mayor que la de la solución sale a través de la membrana incorporándose al líquido de diálisis; de esta forma se eliminan las sustancias acumuladas en la sangre por la disfunción renal. Del mismo modo, el proceso puede invertirse si el soluto está en mayor cantidad en el líquido de diálisis. Además del intercambio de solutos, a través de la membrana semipermeable se produce un paso de solventes en función de las diferencias de osmolaridad.

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La pérdida de agua necesaria en el paciente renal se realiza también gracias al gradiente de presión hidrostática que se establece entre la sangre y el líquido de diálisis que permite la filtración. Así pues, el transporte de agua y solutos en la hemodiálisis tiene lugar mediante fenómenos de difusión, osmósis y filtración. ¿Quién diseño el primer riñón artificial?

Un grupo de científicos de Baltimore, Abel Rowntree y Turner, iniciaron a principios del presente siglo los trabajos que permitieron la creación del primer hemodializador de la historia, que se conoció con el nombre de vividifusor.

Consistía básicamente en una serie de tubos de colodión que se introducían en una cubeta con la solución dializante. Este rudimentario riñón artificial no se usó nunca en experimentación humana y todos los estudios se hicieron con perros. También en Oriente se trabajó con la técnica de la diálisis y en 1915 Nechels, en la Universidasd de Pekín, realizó experiencias que han servido para el diseño de los aparatos modernos. Nechels usó como membrana semipermeable peritoneo de oveja, que al ser muy flexible se expandía al introducir la sangre en su interior; para evitar esta expansión mantenía la membrana entre dos palcas rígidas, lo que permitía trabajar con áreas de difusión efectiva.

En 1937 se utilizó por primera vez un derivado de la celulosa, el celofán, para dializar a perros nefrectomizados. Esta membrana fue la precursora de las actuales y fue utilizada por Kolff en el diseño de un riñón artificial, que consistía en unas bobinas giratorias de celofán que se sumergían en una solución dializante. ¿Cuándo se empezó a utilizar el riñón artificial en la práctica clínica?

Hasta la década de los años 40, las experiencias en humanos fueron meramente testimoniales y Hass realizó cortas sesiones de diálisis a pacientes urémicos que no tuvieron efecto terapéutico. En febrero de 1943, Kolff llevó a cabo la primera diálisis a un paciente que murió poco después; no obstante, siguió con su empeño y trató a 16 pacientes, que, aunque soportaron relativamente bien los problemas técnicos, fallecían tras una o varias sesiones de diálisis sin recuperar la función renal.

Por fin, el paciente número 17, una mujer de 68 años, llamada Sofía, Schafstadt, afecta de un síndrome hepatorrenal, no sólo soportó bien la diálisis, sino que al cabo de una semana recuperó la función renal. También en esta época, Alwall diseñó un aparato con el que trató a varios pacientes, aunque con una elevada mortalidad.

A partir de aquí diferentes investigadores europeos y americanos estudiaron el tratamiento de la insuficiencia renal y fueron usando aparatos cada vez más efectivos, aunque en esta época la diálisis se consideraba una terapia experimental que sólo se aplicaba puntualmente en algunos hospitales. Una circunstancia histórica representó un importante empuje en la depuración extrarrena: la guerra de Corea (1950 – 53); en ella se utilizó por primera vez el helicóptero, con lo que se conseguirá trasladar rápidamente a los heridos

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desde el campo de batalla a centros hospitalarios. Se hizo evidente la necesitad de utilizar técnicas de depuración extrarrenal que permitieran el tratamiento de trastornos renales subsidiarios de schock, procesos sépticos y transfusiones masivas, por lo que se creó una unidad de hemodiálisis en el hospital de Evacuación de Corea. La experiencia obtenida sumada a los adelantos técnicos permitió mejorar la calidad de los tratamientos y hacerlos cada vez más asequibles. ¿Qué problemas dificultaron el desarrollo de la hemodiálisis?

Durante muchos años las grandes limitaciones para el desarrollo de la hemodiálisis fueron la anti coagulación del sistema y los accesos vasculares.

La sangra al salir del organismo y ponerse en contacto con una superficie artificial tiende a coagularse, por lo que se hizo imprescindible someterla a algún tipo de anti coagulación para que pudiera circular libremente por el sistema. El primer anticoagulante que se utilizó de manera experimental fue la irudina, que se obtenía de las cabezas de las sanguijuelas; aunque su acción anticoagulante era efectiva, tenía una incompatibilidad con las proteínas humanas que la hacía inviable para el uso clínico. El descubrimiento de la heparina representó la solución de este problema, y aunque en un principio planteaban grandes dificultades su obtención y purificación, esto se fue solucionando con el tiempo. Actualmente la heparina con todas sus variantes se considera el anticoagulante de elección en la hemodiálisis.

El otro problema que había que resolver fueron los accesos vasculares. En una primera etapa un catéter colocado en una arteria y otro en una vena, que se retiraban después de cada tratamiento, eran la solución habitual; con este sistema el número de diálisis que se podían practicar a un mismo paciente era limitado. En 1960, Quinton y Scribner diseñaron una cánula permanente que permitía acceder al torrente circulatorio del paciente, con lo que el número de sesiones de diálisis que se podían practicar era mucho más elevado. No obstante, los problemas infecciosos y la coagulación de la cánula limitaban, en parte, su utilización. Cimino y Brescia idearon la fístula arteriovenosa interna, solución que ha permitido el acceso al torrente circulatorio de los pacientes con insuficiencia renal crónica de forma prolongada, siendo actualmente el sistema de elección. ¿Cómo ha evolucionado la hemodiálisis hasta nuestros días?

Hasta que se solucionó el problema de los accesos vasculares, prácticamente sólo se trataba a pacientes que pudieran recuperar la función renal; es en los años 60 cuando se empieza a plantear la posibilidad de tratar de forma permanente a pacientes con insuficiencia renal terminal, creándose en los grandes hospitales unidades de diálisis. Los enfermos que se trataban en estas unidades se mantenían con vida y al mismo tiempo se iban incorporando nuevos pacientes que necesitaban tratamiento. Debido al aumento de la demanda se empezaron a habilitar unidades de diálisis no solo en los grandes hospitales más pequeños u otras instituciones sanitarias, en los que se crearon unidades adscritas. Al mismo tiempo, con objeto de atender el gran incremento de enfermos necesitados de tratamiento sustitutivo, se idearon otras soluciones como los clubs de diálisis o la diálisis domiciliaria.

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Hoy día la técnica de la hemodiálisis se ha implantado por completo en las sociedades sanitariamente avanzadas. Al finalizar el año 1996 recibían tratamiento sustitutivo en España 26.042 pacientes, el 53% de los cuales estaban en hemodiálisis, el 6%, en diálisis peritoneal y el 41% con transplante renal funcionante. ¿Cuáles son las indicaciones de la hemodiálisis?

La indicación fundamental de la hemodiálisis es el tratamiento de la insuficiencia renal crónica, considerándola como la terapia definitiva o bien como alternativa a las otras formas de tratamiento: La diálisis peritoneal y el trasplante renal. Otras situaciones en las que está indicada la práctica de la hemodiálisis son la insuficiencia renal aguda y las intoxicaciones.

Las indicaciones de la hemodiálisis en la insuficiencia renal aguda vienen condicionadas por la necesidad no sólo de eliminar los productos de desecho del organismo, sino también de corregir la hiperpotasemia, la acidosis metabólica, la retención de líquidos y los trastornos neurológicos que ha menudo acompañan el fracaso renal agudo. Actualmente la hemodiálisis se considera un tratamiento poco agresivo, pero dada la gran labilidad de muchos pacientes con insuficiencia renal aguda, puede ser mal tolerada, por otra parte, en la insuficiencia renal aguda a veces es más necesaria la depleción de líqudos que la depuración de solutos. En estas situaciones es más aconsejable recurrir a otras formas de depuración extracorpórea, como la hemofiltración continua arteriovenosa.

Con la hemodiálisis también pueden eliminarse drogas u otras sustancias tóxicas que se encuentran en el organismo como consecuencia de intoxicaciones accidentales o voluntarias. La hemodiálisis no es la única alternativa para el tratamiento de las intoxicaciones y pueden ser más adecuados recurrir a otras técnicas como la hemoperfusión. ¿Que es necesario para practicar la hemodiálisis?

Para practicar una hemodiálisis es necesario disponer de un riñón artificial, un filtro para diálisis, unas líneas conductoras de la sangre y unos 150 l de solución dializante. También se precisa otro material de uso clínico, como gasas, jeringas, agujas, fármacos y sueros.

La hemodiálisis necesita una infraestructura adecuada con un soporte hospitalario más o menos directo que proporcione un entorno favorable para garantizar el buen control y seguimiento de los pacientes. Se deberá disponer de plantas depuradoras de agua, instalaciones eléctricas de alta seguridad que se concretarán en cada “puesto de diálisis” en el que se dispondrá de una cama o sillón que asegure la comodidad del paciente durante el tratamiento.

La cantidad de puestos de diálisis determina el número total de pacientes que se pueden atender en una unidad (figs. 1 y 2). La incorporación de sistemas informáticos en las unidades de diálisis permite el manejo y mejor análisis de los múltiples datos que se generan, tanto respecto al seguimiento clínico del paciente, como a las de características de las sesiones de diálisis y de los monitores. Existen programas que permiten conectar las máquinas de diálisis y otros monitores, como básculas o medidores de tensión arterial, a una

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computadora y registrar de forma personalizada todos los datos que aporten dichos monitores de un paciente; también pueden crearse bases de datos que se interrelacionen y faciliten el seguimiento y control clínico de los pacientes.

Por último, todos estos requerimientos no serán válidos si no se dispone de los recursos humanos necesarios. El personal médico, enfermería y técnico altamente cualificado serán los elementos imprescindibles para llevar a cabo el tratamiento adecuado de la insuficiencia renal con hemodiálisis. ¿Qué es el riñón artificial?

El monitor de diálisis denominado riñón artificial es el aparato que junto con la instalación y el material fungible permite el proceso de la hemodiálisis. La evolución de los monitores de diálisis no ha sido ajena al espectacular avance de la alta tecnología desde la Segunda Guerra Mundial hasta nuestros días. La utilización de microprocesadores constituyó en los años 70 un cambio importante en la concepción de estos aparatos; desde entonces han ido perfeccionándose y en la actualidad aparecen constantemente mejoras que confieren a los monitores mayores prestaciones en cuanto a eficacia y seguridad.

Fig. 1 Vista general de una sala de hemodiálisis.

La industria está en constante competencia y las marcas comerciales ofrecen cada año nuevos modelos de riñón artificial con avances tecnológicos respecto a los anteriores. A pesar de los cambios introducidos en los monitores, no se elude que los componentes básicos de los actuales aparatos sean: el circuito hemático y el hidráulico, que atienden los principios físico-químicos, en los que se basa la hemodiálisis, de poner en contacto la sangre con un líquido depurador. ¿Cuáles son los componentes básicos del circuito hemático e hidráulico?

El circuito hemático está concebido para transportar la sangre del paciente hasta el dializador y retornársela de nuevo. Consta de una bomba impulsadora que activa el paso de la sangre a través de unas líneas conductoras de un solo uso, y de una serie de controles y mecanismos de seguridad que garantizan el

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correcto funcionamiento del circuito; entre ellos se encuentran: detectores de presión arterial y venosa, así como de entrada de aire con sus medidores, alarmas y pinzas de cierre del circuito. También en este circuito se encuentra una bomba que permite administrar la heparina.

El circuito hidráulico tiene como misión preparar el líquido dializante en condiciones adecuadas de composición, temperatura y presión, para enviarlo al filtro de diálisis y drenarlo al exterior, una vez utilizado. El uso correcto de este liquido se asegura mediante la medición y el control constante de todos los parámetros antes citados, a la entrada y salida del dializador. Una serie de microprocesadores regulan el conjunto para obtener los resultados deseados.

Como las conducciones del circuito hidráulico no son desechables, existe un sistema de desinfección que garantiza su limpieza después de cada utilización.

Fig. 2 Puesto de diálisis

¿Que son los biosensores?

Los biosensores son accesorios que permiten conocer la dosis de diálisis administrada mediante la monitorización de los valores de urea plasmática o de urea en el líquido de diálisis, o bien mediante la medición de la dialisanza iónica. ¿Qué es el dializador?

El dializador es el elemento fundamental del riñón artificial y pretende sustituir la función glomerular del riñón, imitando los fenómenos fisiológicos del mismo.

Esta formado por una membrana semipermeable que separa los dos compartimientos por los que circula la sangre del paciente y el líquido de diálisis, estableciéndose entre ambos un intercambio de agua y solutos mediante difusión, ósmosis y ultrafiltración. Este conjunto está recubierto por una envoltura rígida que incluye los orificios de entrada y salida de la sangre y del líquido de diálisis.

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El primer dializador que se utilizó ampliamente en la práctica clínica fue el de bobina diseñado por Kol en 1960 y están formados por membranas agrupadas de dos en dos que constituyen el compartimiento sanguíneo. Cada par de láminas está a su vez separado por placas plásticas que le dan consistencia al conjunto y entre las cuales circula el líquido de diálisis. Todo el sistema se incluye en una estructura rígida con las entradas correspondientes para la sangre y el líquido de diálisis.

Los dializadores más utilizados actualmente son los capilares, cuyo diseño en 1964 se debe a Stewart. En ellos la membrana tiene forma de tubo capilar y el dializador está compuesto por un haz de numerosísimos tubos capialres encerrados en un recipiente rígido, de tal forma que la sangre circula por el interior de los capilares, mientras el líquido de diálisis baña los tubos por su superficie externa. ¿Qué característica debe tener un dializador?  Volumen de cebado. Es la capacidad del compartimiento sanguíneo y debe ser lo más reducida posible para que la depleción de sangre al paciente sea mínima.  Distensibilidad también llamada compliance, es la capacidad de la membrana para dilatarse ante un incremento de presión hidrostática, lo cual comportará un aumento en el volumen de cebado.  Volumen residual. Es la cantidad de sangre que queda en el dializador después de finalizar la hemodiálisis. Depende no sólo del diseño del dializador, sino también de factores ajenos, como la coagulación de la sangre.  Residencia al paso de la sangre. Es la fuerza que debe ejercer la sangre para circular por el dializador. Depende de su diseño y del grado de concentración de la sangre.  Superficie. Es la extensión de la membrana que entra en contacto, por un lado, con la sangre y, por el otro, con el líquido de diálisis. Éste es uno de los principales factores que influye en la eficacia de la diálisis, aunque ésta también depende de otras características de la membrana, como su naturaleza, su espesor o el tamaño de los poros.  Coeficiente de ultrafiltración. Es la cantidad de sangre que un dializador es capaz de filtrar en 1 hora aplicando a su membrana una presión de 1mm Hg. Este dato viene suministrado de fábrica por un cálculo in vitro, que puede sufrir pequeñas modificaciones según las características de la sangre de cada paciente. ¿Cómo se conduce la sangre al dializador?

La sangre se extrae del paciente a través de un acceso vascular, al que se conecta una línea que será encargada de conducir la sangre a depurar hasta el dializador. De él sale otra línea que retornará la sangre depurada al paciente.

Estas conducciones están fabricadas de material plástico transparente (PVC o

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similar) y deben ser estériles y de un solo uso. A lo largo de líneas se encuentran diversas conexiones y dispositivos que permiten al monitor conocer, en todo momento, las características del circuito hemático, realizar perfusiones y acoplarse a los diferentes mecanismos de seguridad.

La línea de salida del paciente dispone de un segmento de silicona para colocarlo en la bomba de extracción, ya que este material, al ser más flexible que el PVC, soporta mejor el roce de los rodillos impulsores. Esta línea se denomina comúnmente “línea arterial” y esta señalizada en color rojo. La línea de retorno de la sangre lleva una cámara de seguridad provista de un filtro para eliminar pequeños coágulos e impurezas; se denomina “línea venosa” y está señalizada en color azul. El uso de la terminología arteria – vena procede de las primeras diálisis que se realizaron cuando obligatoriamente la sangre se extraía de un vaso arterial y se retornaba por un vaso venoso, actualmente, con los nuevos accesos vasculares que abordan, en general, solo vasos venosos, a pesar de lo cual, por costumbre, se siguen manteniendo los mismos términos. ¿Qué características debe tener el líquido utilizado para la hemodiálisis?

Para que se puedan llevar a cabo los principios físico-químicos que comporta la depuración de la sangre mediante diálisis, el líquido utilizado ha de tener una composición compatible con la del plasma sanguíneo en cuanto a electrolitos, osmolaridad y pH. Para conseguir esta solución ideal, se debe disponer de una parte, de agua previamente tratada para garantizar que es químicamente pura y, por otra, de los electrolitos y otros elementos necesarios que se presentan comercialmente en forma de concentrado de diálisis.

Los monitores de diálisis van tomando los diferentes volúmenes de agua y concentrado para elaborar el “liquido de diálisis”. Aunque su composición sea similar a la del plasma sanguíneo, se tiende a individualizarla en la medida de lo posible, dependiendo de las características de cada paciente. Así mismo, los modernos monitores permiten realizar pequeños cambios en la composición del baño en función de la tolerancia del paciente al tratamiento. ¿Cómo se depuran las moléculas en el riñón artificial?

Al ponerse en contacto la sangre con el liquido depurador a través de la membrana semipermeable que constituye el filtro, se produce el fenómeno de la diálisis. Esto es debido a que el líquido no contiene determinadas sustancias presentes en la sangre y estas tienden a atravesar la membrana con el fin de igualar difusión de moléculas de agua hacia el baño de diálisis debido a las diferencias de presión osmótica entre éste y la sangre. Además de la presión osmótica, las presiones hidrostáticas a las que se someten la sangre y el líquido de diálisis provocan fenómenos de filtración y convección que actúan de manera eficaz en la eliminación de moléculas de agua y de solutos.

Las sustancias que se eliminan fundamentalmente a través de la hemodiálisis son de bajo peso molecular, inferior a 500 daltons, y derivan del metabolismo nitrogenado. Las más importantes son la urea, creatinina, ácido moléculas, de peso guanidínicos, fenólicos y aminas. Las denominadas medianas moléculas, de peso molecular entre 500 y 2,000 daltons, se depuran en mayor o menor cantidad en función de las características de la membrana.

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¿Qué factores intervienen en la eficacia de la diálisis?

Aunque hay muchos factores que colaboran en la eficiencia de la diálisis, la cantidad de solutos que atraviesan una membrana por difusión dependen en gran medida de: Gradiente medio de concentración de soluto a ambos lados de la membrana; cuanto mayor sea este gradiente, tanto mayor será la transferencia de solutos a través de la membrana, siendo máxima cuando el baño de diálisis no contiene determinadas sustancias, como es el caso de la urea y la creatinina.

Superficie eficaz de diálisis. Cuanto mayor sea el área del dializador, tanto mayor será la capacidad de transferencia de sustancias que haya que eliminar.

Las superficies útiles eficaces suelen ser a partir de 1 m2.

Coeficiente de permeabilidad del dializador, que se relaciona con características de la membrana y con las presiones a que se somete. ¿Cuál es la secuencia del comportamiento dialítico?

En un paciente adulto utilizando un filtro de tamaño medio, con las condiciones adecuadas de flujo de sangre y baño de diálisis se requiere un periodo de unas 4 horas para realizar una depuración correcta de la sangre. Como los procesos metabólicos continúan produciéndose de manera constante, al cabo de cierto tiempo el paciente presenta niveles tóxicos de productos nitrogenados y de retención de líquidos que harán necesario un nuevo tratamiento depurador. La pauta que suele seguirse en los pacientes con insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis es de 3 veces a la semana durante 4 horas.

Aunque debe individualizarse en cada paciente, esta pauta es la más frecuente y con ella se consiguen en general unos niveles tolerables de intoxicación, al mismo tiempo que una aceptable inserción social.

Para favorecer, tanto la organización del servicio como las actividades cotidianas de los pacientes, suele realizarse el tratamiento, lunes, miércoles y viernes o martes, jueves y sábado, dejando un periodo semanal de 48 horas seguidas de descanso.

La duración y frecuencia del tratamiento dialítico deben proporcionar una dosis de diálisis adecuada a las necesidades del paciente. Determinadas características, como la edad, la pluropatología o la labilidad, pueden requerir dosis de diálisis que solo se consigan mediante otras pautas de tratamiento.

Algunos equipos propugnan la realización de diálisis de larga duración (8 horas, tres veces en semana), de diálisis diaria (2-3 horas, 6-7 días en semana) o de diálisis larga nocturna (8 horas, 6-7 días en semana). Según su experiencia, los problema derivados por estas pautas dialíticas (mayor dedicación del paciente al tratamiento (mayor numero de punciones), se ven ampliamente compensados por una mayor tolerancia al tratamiento y mejor corrección de los parámetros biológicos lo que redunda en disminución de la morbimortalidad y mejor calidad de vida.

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¿Con qué parámetros se valora la eficacia del dializador?

Para efectuar la valoración de la eficacia de un dializador deben tenerse en cuenta numerosos conceptos, que son los que comportarán lo que se ha dado en filtración ya citado se consideran claves a la hora de efectuar una correcta evaluación de un filtro de diálisis.

Se define como aclaramiento la cantidad de sangre que queda libre de determinado soluto por unidad de tiempo; para calcularlo se tendrá en cuenta: Csa = concentración de soluto en sangre a la entrada del filtro.

Csv = Concentración de soluto en sangre a la salida del filtro.

Csd = Concentración de soluto en el dializado.

Qb = Flujo de sangre que pasa por el dializador en ml/min.

VF = Tasa de ultrafiltración por minuto (la tasa de ultrafiltración se obtiene multiplicando el coeficiente de ultrafiltración por la presión aplicada sobre la membrana en Hg).

El aclaramiento viene dado por la fórmula:

A=

(Csa – Csy) (VF X Csv) ---------------------- + ---------------Csd Csa

Este aclaramiento estará en función del tipo de membrana, de su superficie efectiva y del flujo real de sangre (Qb) idealmente, tendría que mantenerse durante toda la sesión de diálisis.

¿Qué conocimientos son necesarios para la realización de la hemodiálisis?

La atención adecuada durante la sesión de hemodiálisis solo pueden proporcionarse si las personas encargadas de prestarla disponen de un cuerpo de conocimientos tal que les permita abordar cualquier problema que plantean tanto el paciente como el monitor.

Se deberá tener conceptos claros sobre los principios físico-químicos que permiten el fenómeno de la diálisis; nociones de química elemental serán útiles para realizar cálculos puntuales. El manejo del monitor tiene que ser eficaz pero para esto tan solo la práctica garantiza la obtención de las habilidades, necesarias que deberán apoyarse en una idea clara de cuál es el diseño del monitor, sus principales componentes, etc.

La enfermera es en principio el profesional adecuado para responsabilizarse de la ejecución de la hemodiálisis y dispondrá de protocolos de actuación que contemplen:  Preparación del monitor  Recepción y valoración del paciente antes de iniciar la hemodiálisis.  Planificación del tratamiento para lo que se tendrá en cuenta no solo la situación del paciente sino también la experiencia acumulada de las anteriores sesiones.

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 Valoración del acceso vascular y su conexión al monitor.  Vigilancia del monitor y atención al paciente durante la sesión.  Desconexión del monitor y manipulación del acceso vascular si se requiere.  Evaluación del tratamiento incluyéndose las indicaciones que se harán al paciente para que le permitan afrontar el periodo interdiálisis.  Limpieza y preparación del monitor para un nuevo uso.

Indudablemente la realización de la hemodiálisis es solo una parte de la atención al enfermo renal, que se deberá abordar desde una perspectiva abierta que recoja todas sus necesidades y el entorno familiar y social en el que está inmerso. ¿Qué recursos humanos se precisan para la realización de una hemodiálisis?

Aunque la realización de la hemodiálisis suele ser responsabilidad directa de la enfermera es imprescindible que un equipo humano multidisciplinario sea el que de una forma coordinada proporcione atención al paciente renal. Este equipo estará formado por uno o varios médicos que se responsabilizarán del seguimiento clínico, diagnosticarán y prescribirán las pautas de tratamiento atendiendo las incidencias intra o extra diálisis. La enfermera por su parte colaborará en este seguimiento y abordará todos los aspectos del cuidado que incluirán la educación sanitaria del paciente y su familia.

Un técnico o grupo de técnicos se responsabilizarán del mantenimiento y puesta a punto del monitor, instalaciones y otros aparatos necesarios para la realización de la técnica; también es necesario un soporte administrativo que permita solucionar los problemas burocráticos y, por último, es imprescindible la colaboración de otros profesionales, como médicos de otras especialidades, psicólogos, dietistas, etc. que participen con sus conocimientos específicos en la atención del paciente durante la atención de la diálisis o fuera de ella.

Aunque el soporte hospitalario es imprescindible para una correcta atención al paciente renal, esto no implica que la realización de la hemodiálisis deba hacerse en la en la estructura física del hospital. De hecho, cuando las técnicas de diálisis empezaron a ser asequibles y permitieron la supervivencia de los pacientes, pronto se hizo evidente que la capacidad de los centros hospitalarios se vería desbordada por el número de pacientes subsidiarios de este tratamiento y se crearon los “clubs de diálisis”, que eran unidades vinculadas a los hospitales, pero no necesariamente ubicadas en los mismos, dotadas de una estructura , materiales y recursos humanos similares a los de las unidades hospitalarias.

El hecho de que las técnicas fueran cada vez menos agresivas y, por tanto, comportaran menos riesgos para el paciente facilitó que de forma razonable se pudieran realizar de forma ambulatoria fuera del hospital. Actualmente un porcentaje alto de pacientes se tratan en estos Centros.

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Por otra parte existe la “diálisis domiciliaria”, técnica gracias a la cual el paciente con la ayuda de un familiar convenientemente preparado y provisto de los recursos materiales necesarios pueda realizar en su propio domicilio su tratamiento. Todo ello facilita la descongestión de los servicios hospitalarios.

Además, de esta forma no solo se amplía la capacidad de los hospitales para atender a todos los pacientes que necesiten tratamiento sustitutivo, sino que que también se facilita su rehabilitación, al alejarlos del medio hospitalario, y se abaratan los costos del tratamiento.

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Requerimientos técnicos para la hemodiálisis

INTRODUCCIÓN En 1972, el concepto desarrollado por Babb y Scribnner (hipótesis del m2 /hora), atribuyendo a las medianas moléculas el papel de la génesis y desarrollo de trastornos clínicos y metabólicos en la toxicidad urémica, les hizo establecer un “índice de diálisis” (índice de Babb / Scribner), permitiendo así definir para cada paciente la cantidad mínima de depuración semanal de medianas moléculas necesarias para mantener un estado clínico satisfactorio y, en particular, para prevenir las complicaciones consideradas directamente relacionadas con una sub-diálisis (pericarditis, polineuritis, etc.).

Este índice ha sido el primer eslabón de los criterios en busca de una hemodiálisis cada vez más adecuada. A lo largo de los últimos 25 años la constante colaboración entre profesionales de la medicina y profesionales de la industria, aprovechando los extraordinarios avances en el campo de la investigación industrial, ha permitido desarrollar nuevas membranas de hemodiálisis de características cada vez más próximas al glomérulo humano.

La última década es sin duda la más rica en el desarrollo y avances tecnológicos de los monitores de hemodiálisis que permiten cubrir las necesidades tecnológicas del tratamiento en constante perfeccionamiento.

Los monitores de hemodiálisis tienden cada vez a ser más “inteligentes” para medir, controlar y actuar sobre las variaciones físicas y bioquímicas del paciente (control de pérdida de peso, control de tensión arterial y venosa, control de nivel de sodio y de urea, control de concentración de hemoglobina, etc.). A partir de la información sobre éstos parámetros, llegan a tomar sus propias decisiones en los límites marcados por los profesionales sanitarios (sistemas de biofeedback).

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Normas más estrictas sobre la calidad del agua para hemodiálisis han aportado igualmente más seguridad, tanto a nivel químico (aluminio) como bacteriano (shock endotóxico).

Así pues bien hoy en día el tratamiento de la insuficiencia renal crónica por hemodiálisis periódica ha salido de la fase del empirismo para afirmarse como tratamiento de referencia, seguro y eficaz y bien tolerado, proporcionando al paciente una mejor calidad y esperanza de vida. ¿Cuáles son los antecedentes de la diálisis adecuada?

El concepto desarrollado por Babb y Scribner en 1972, atribuyendo a las medianas moléculas su papel en la génesis y desarrollo de trastornos clínicos y metabólicos en la toxicidad urémica, les permitió establecer un “índice de diálisis”. Dicho índice hizo posible la definición para cada paciente de la cantidad mínima de la depuración semanal de medianas moléculas. Se utilizó la vitamina B12 (PM 1.355 Daltons) como marcador de las medianas moléculas.

Este grupo de médicos definió entonces como diálisis adecuada la que permite el aclaramiento semanal de un mínimo de 30.000 ml de medianas moléculas (para un paciente de 60 kg y 1.73 m2 de superficie corporal).

Posteriormente (1979), los resultados del Estudio Cooperativo de Diálisis (NCDS) en Estados Unidos pusieron de relieve el posible papel perjudicial que altos niveles sanguíneos de úrea podían tener sobre la morbilidad de los pacientes en hemodiálisis. Esto hizo pensar que la disminución de la morbilidad podría obtenerse por estrategias de hemodiálisis más eficaces en la extracción de la úrea procurando que la ingesta proteica (protein catabolic rate, PCR) y de otros nutrientes fuese la adecuada. Aparecen así nuevos conceptos de diálisis adecuada:  El PCR que permite controlar el estado nutricional del paciente  El Kt/V (urea) que permite controlar la cantidad de diálisis suministrada.

En 1989, Lindsay publica que es el PCR y no la urea el parámetro determinante de la morbilidad para un paciente (en otras palabras es el estado nutricional del paciente el que determina la morbilidad). El PCR puede ser normalizado sin una diálisis adecuada; PCR y Kt / V están en relación R. Linsday demuestra que el PCR de los pacientes en hemodiálisis depende tanto del tipo de tratamiento (membrana utilizada) como de la cantidad de tratamiento, tiempo de diálisis superficie del hemodializador.

Las hipótesis de Babb y Scribner han facilitado la elaboración de membranas más eficaces. Hoy en día las membranas y criterios médicos cubren los requisitos de depuración de las medianas moléculas. Los conceptos de PCR y Kt/V han abierto un nuevo campo que permite acercarse a una hemodiálisis más eficaz y más personalizada.

Sin embargo a partir de 1975 Warren describió la aparición de una nueva complicación en el paciente dializado a largo plazo, la “amiloidosis” que parece

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depender de la depuración de una molécula de 11,800 daltons de peso molecular.

La beta-2-microglobulina, así como del grado de biocompatibilidad de la membrana utilizada. Por tanto la diálisis adecuada es todavía es más bien una meta que una realidad cotidiana. ¿Cómo se podría definir la “diálisis adecuada” hoy en día?

Actualmente se podría definir la diálisis adecuada como aquella que permite obtener: La depuración necesaria y suficiente de la urea y pequeñas moléculas (control por Kt/V).    

La depuración necesaria y suficiente de las medianas moléculas.

La depuración de moléculas similares a la beta – 2 – microglobulina.

La biocompatibilidad del tratamiento.

Un buen control del estado nutricional del paciente (controlado por el PCR)  Una buena tolerancia intra e interdiálisis.  Una corrección adecuada de la acidosis.

La diálisis adecuada, tiene que disminuir al mínimo la morbimortalidad del paciente y ofrecerle una buena calidad de vida, así como la mejor rehabilitación posible.

Como se calcula el Kt/V Según los autores del NCDS, el Kt/V (Fig. 1) se calcula por la fórmula siguiente: Kt/V = Ln

BUN=

BUN 1 Representa el nivel pre diálisis de nitrógeno del paciente en la 2ª sesión de hemodiálisis de la semana (miércoles o jueves). BUN 2 representa el nivel post diálisis del nitrógeno del paciente en esta misma sesión de hemodiálisis.

Ln=Logaritmo neperiano.

Los monitores actuales, tipo INTEGRA gracias a biosensores no invasivos (DIASCAN), son capaces de informarnos en tiempo real a lo largo de la sesión de la dosis de hemodiálisis Kt recibida por el paciente (K = aclaramiento real en ml/min obtenido por el hemodializador utilizado; t=tiempo real de intercambio sangre membrana). El nefrólogo solo tiene que valorar el volumen hídrico del paciente e introducirlo en el programa del monitor para obtener directamente el valor kt/v, sin necesidad de tomar ninguna muestra sanguínea.

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Fig. 1. Alternancia de los valores del BUN con respecto a la hemodiálisis. BUN 1= BUN prediálisis (media semana) miércoles o jueves. BUN 2 = posdiálisis (media semana) miércoles o jueves. BUN3 = BUN prediálisis (diálisis siguiente) viernes o sábado. BUN 1 -> BUN 2 = Kt/v = dosis de diálisis. BUN 2 -> BUN 3 = PCR = Metabolismo del paciente. (cedido por Hospal Cobe Renal.) de Foret y cols.. 1987

¿Cuál es el valor adecuado de Kt /V? Los autores del NCDS consideran valor adecuado del Kt/V el comprendido entre 0,8 y 1,2 .Esto es todavía muy aproximado y puede prestarse a errores el Kt/V teórico tiene que ser igual como mínimo a 1, teniendo en cuenta que: K: Es el aclaramiento real in vivo del hemodializador utilizado en el flujo sanguíneo considerado y teniendo en cuenta la recirculación de la fístula.

T: es el tiempo en minutos de la duración real de la sesión de hemodiálisis.

V: Es el volumen hídrico real del paciente que se puede determinar únicamente por recolección parcial o total del baño de hemodiálisis durante una sesión.

En la práctica diaria, se buscan Kt/V mayores o iguales a 1,3, que son los que han demostrado conseguir una menor morbimortalidad. ¿Cómo se calcula el PCR? Según los autores del NCDS el PCR se calcula mediante la fórmula siguiente:

PCR = 2,03 ----------------------------- + 0,16 100 BUN 2 representa el nivel posdiálisis de Nitrógeno del paciente en la 2ª Sesión de hemodiálisis de la semana. BUN 3 significa el Nivel pre diálisis de nitrógeno del paciente en la 3ª sesión de hemodiálisis de la semana.

El PCR también puede obtenerse a través de la medida de la transferencia de masa de la UREA, por muestreo del líquido de diálisis durante una sesión con el sistema QUANTISCAN. Este tipo de valoración del PCR es más preciso que el descrito anteriormente. ¿Cuál es el valor adecuado del PCR? Los autores del NCDS consideran valor adecuado del PCR comprendido entre 0,8 y 1,4. Como para Kt/V esta categorización del PCR puede prestarse a errores importantes.

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El PCR ideal tiene que ser igual a 1,2, pero para esto se tiene también que considerar el volumen hídrico real del paciente y como peso corporal el peso ideal que debería presentar este paciente, teniendo en cuenta sexo, edad, altura, constitución, etc., y no el peso seco, el más utilizado todavía. ¿Hay otros métodos para controlar el estado nutricional del paciente en hemodiálisis?

Si, hay otros métodos de apoyo para controlar el estado nutricional del paciente, tales como los datos antropométricos.    

Control del peso a lo largo del tiempo.

Control de la circunferencia branquial.

Control de los pliegues cutáneos.

Datos bioquímicos como la albúmina sérica.

¿Cómo han evolucionado las membranas de hemodiálisis?

La membrana de hemodiálisis es la parte fundamental del hemodializador/ hemofiltro. A través de esta membrana se van a producir los intercambios de soluto y agua entre el plasma del paciente y el baño de hemodiálisis. Las membranas utilizadas se encuentran entre las llamadas “membranas semipermeables”.

Las más antiguamente conocidas y utilizadas son las de celulosa regenerada (CUPROFANO), que han permitido realizar Las primeras depuraciones extrarrenales por hemodiálisis y el desarrollo del tratamiento de la insuficiencia renal crónica.

Durante muchos años y actualmente en cierto modo, el tratamiento con hemodiálisis ha sido más bien empírico. Un mejor conocimiento de la enfermedad renal, una mejor observación de las complicaciones a corto, medio y largo plazo, las nuevas posibilidades analíticas y los grandes avances en el campo de la biología celular y molecular han podido desarrollar nuevos tipos de membranas de características cada vez más eficaces, mejor toleradas y más biocompatibles, proporcionando al paciente una calidad de vida cada vez mejor, así como una mayor esperanza de vida. ¿Cuántos tipos de membranas existen?

Existen principalmente tres tipos de membranas de hemodiálisis: las celulósicas, las derivadas de la celulosa y las sintéticas.  Las celulósicas agrupan las membranas de Cuprofano, Cupramonio y Hemofán.  Las derivadas de la celulosa agrupan las membranas de acetato de celulosa, diacetato de celulosa y triacetato de celulosa (el grado de acetilación de los grupos de hidroxilos permite obtener membranas de características ligeramente distintas).  Las membranas sintéticas obtenidas a través de diferentes polímeros y/o copolímeros provienen de la industria química. En general, éstas membranas han sido desarrolladas para usos industriales diversos. Las peculiares características de algunas de ellas han permitido su utilización en depuración sanguínea. En éste grupo encontramos

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membranas tan diversas como el AN 69, La Polisulfona, la Poliamide, la PMMA y el PAN. ¿Qué parámetros caracterizan una membrana de hemodiálisis?

Una membrana de hemodiálisis se caracteriza por los siguientes conceptos:  Naturaleza: celulósica o sintética.  Estructura: fibra capilar o membrana plana.  Características físicas como: permeabilidad hidráulica (coeficiente de ultrafiltración) y aclaramiento in vivo de pequeñas moléculas (urea, creatinina), medianas moléculas (vitamina B12) y grandes moléculas (beta-2-microglobulina).  Tipo de esterilización  Biocompatibilidad. ¿Cuáles son las principales diferencias entre las membranas celulósicas y las sintéticas, en la práctica de la hemodiálisis?  Las membranas celulósicas son membranas de permeabilidad hidráulica baja, depuran bien las pequeñas moléculas, regular las medianas moléculas y no depuran las de alto peso molecular; estas membranas no son biocompatibles.  Las membranas sintéticas son membranas de alta permeabilidad hidráulica y depuran bien las pequeñas y medianas moléculas, y, según el tipo de membrana, bien las de alto peso molecular. Son de biocompatibilidad media o alta. ¿Cuáles son los parámetros que influyen en sobre los aclaramientos de una membrana de hemodiálisis?

Los parámetros que influyen sobre los aclaramientos de una membrana son:  Su permeabilidad hidráulica (coeficiente de ultrafiltración).  Su permeabilidad a los moléculas que dependen de su porosidad (la permeabilidad a las toxinas está íntimamente ligada a la permeabilidad hidráulica in vivo).  Su superficie  Su espesor  Su capacidad de adsorción  Su carga eléctrica.

Tabla 1. Aclaramientos de tres tipos de membranas Disscap 180 SE Acepal 1700 Nefhral 400 Urea 274 265 252 Creatinina 235 220 223 Fosfatos 189 177 191 Vitamina B12 71 91 130 Insulina 0 34 89 Aclaramiento de 3 tipos de membrana: a) celulosa regenerada: Cuprofano® (Disscap 180 SE): b) celulosa modificada: diacetato de celulosa (Acepal 1700), y c) sintética: AN 69® XT (Nefhral 400).

Q de sangre = 400 ml/min; Q de baño = 500 ml/min; UF = 10 ml/min.

Aclaramientos en ml/min.

Superficie de los hemodializadores de 1.7 m 2.

¿Es muy importante el espesor de la membrana?

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Sí y no. Las membranas celulósicas de Cuprofano son las más finas (8u). Son membranas poco permeables a las grandes y medianas moléculas, así como al agua. Cuanto más fina es la membrana, tanto mejor depuración realiza (desde las pequeñas hasta las medianas moléculas).

Las membranas de acetato de celulosa tienen en general, un espesor de 15u.

La permeabilidad hidráulica de estas membranas es intermedia, y la única forma de incrementar el aclaramiento de moléculas es aumentar la superficie.

Las membranas sintéticas en forma de capilar tienen espesores de 40-50u. En general la permeabilidad al agua es muy elevada (in vitro) y estas membranas presentan una buena permeabilidad a los solutos. Sus características físicas dificultan la obtención de membranas más finas. Sin embargo, las membranas sintéticas planas tienen espesores inferiores (20u), permitidos por el tipo de soportes de los hemodializadores de placas. ¿Cómo se esterilizan los hemodializadores?

Los hemodializadores se pueden esterilizar de tres formas:  Por óxido de etileno.  Por rayos gamma.  Por vapor.

Cada tipo de esterilización tiene sus ventajas e inconvenientes. En épocas pasadas la esterilización por óxido de etileno presentaba el inconveniente de dejar residuos importantes de gas en los hemodializadores; hoy en día las normas establecidas y mejores técnicas de desorbción permiten que los niveles de óxido de etileno residual sean mínimos y causen poco efecto para la salud del paciente. Los rayos gamma y la esterilización por vapor son dos alternativas más, aunque no toda forma de esterilización es válida para cualquier tipo de membrana. ¿Cómo se puede definir la biocompatibilidad?

Por biocompatibilidad se entiende la tolerancia de un organismo al ser puesto en contacto con un cuerpo extraño. En el caso de la hemodiálisis, este contacto se establece durante la circulación extracorpórea de la sangre por el circuito externo y principalmente al nivel de la membrana del hemodializador.

La membrana de diálisis representa el elemento potencialmente más bioincompatible, no solo funcionalmente, sino también en cuanto a mayor superficie de contacto.

La bioincompatibilidad representa el conjunto de alteraciones tanto físicas como biológicas desencadenadas al ponerse en contacto la sangre con el material extraño utilizado durante la hemodiálisis. Las reacciones humorales y celulares producidas por el contacto membrana-sangre afectarán a, prácticamente, todos los elementos formes circulantes. ¿Cómo se desencadena el efecto de la bioincompatibilidad?

La activación de la vía alterna del complemento (fig. 2) con la liberación de las anafilatoxinas C3a y C5a responsables de las reacciones celulares, constituye el fenómeno inicial del contacto de la sangre con la membrana de hemodiálisis.

La activación de las anafilatoxinas tendrá una repercusión directa sobre la

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alteración de los leucocitos y las plaquetas, que liberan a su vez sustancias fisiológicamente activas que provocan una reacción pseudoinflamatoria masiva, así como una serie de alteraciones crónicas en los tejidos.

Fig. 2. Activación del complemento. La activación del complemento es un fenómeno rápido que ocurre en los primeros minutos de la hemodiálisis. En condiciones idénticas, la activación máxima se producirá en momentos distintos según la membrana utilizada (5 o 10 min), por eso, el control de la activación del complemento a los 15 seg es poco significativo, dado que no representa el punto de activación máxima.

La hemodiálisis es, además, un tratamiento crónico, donde el contacto con materiales extraños tendrá el inconveniente de ser un contacto repetitivo más de 150 veces al año. ¿Cómo se pude valorar el grado de biocompatibilidad de una membrana?

La biocompatibilidad o bioincompatibilidad de una membrana de hemodiálisis se puede medir por:  El grado de activación de las anafilatoxinas C3a - C5a  El nivel de leucopenia  El nivel de plaquetopenia  Las tasas sanguíneas de elastasa (liberada por los polimorfonucleares) y de beta-tromboglobulina presente en los gránulos alfa de las plaquetas.

Toda diferencia entre dos membranas tiene que ser considerada en términos de nocividad suplementaria. ¿Cuáles son las consecuencias de la bioincompatibilidad?

La hemodiálisis bioincompatible da lugar a una reacción inflamatoria, que es sistémica, inespecífica y repetitiva al ritmo de las sesiones, y que se pone de manifiesto con alteraciones inmediatas, a veces a corto plazo y a otra a medio y largo plazo.

En las alteraciones inmediatas y a corto plazo encontramos el desarrollo de un estado de malnutrición y desmejoramiento de los pacientes dializados con las consecuencias negativas sobre su morbimortalidad.

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En las alteraciones a medio y largo plazo encontramos la amiloidosis, complicación clínica que se manifiesta principalmente por el síndrome del túnel carpiano y sintomatología articular dolorosa, siendo ésta una de las alteraciones más importantes en los pacientes no trasplantables. ¿Cuál es la composición del baño de diálisis?

La composición del baño de hemodiálisis (tabla 2) debe ser muy similar a la del líquido intersticial. A finales de los años 50 y principios de los 60, cuando el tratamiento de la insuficiencia renal crónica estaba en los albores, el tampón utilizado en el baño de diálisis era el bicarbonato. C. Mion, en 1964, sustituyó el bicarbonato por acetato para evitar la precipitación de calcio en el líquido de diálisis alcalino. El utillaje disponible en aquella época no permitió el uso del bicarbonato de segura y generalizada.

Tabla 2. Composición de diferentes baños de diálisis

En los últimos años, los avances tecnológicos en los monitores de hemodiálisis, la necesidad de una diálisis más confortable y el progresivo acortamiento de tiempo de las sesiones de tratamiento han permitido y obligado a volver al uso del bicarbonato, reemplazando poco a poco el acetato, buffer no exento de riesgos y problemas. Independientemente de una mejor corrección ácido-base, la notable mejoría de la tolerancia en la hemodiálisis, cuando se utiliza un baño de bicarbonato, es un hecho indiscutible.

El baño de acetato, utilizado en la hemodiálisis, tiene una concentración de 33 mEq/l de acetato, que se metaboliza a razón de 2,5-5 mEq/min proporcionalmente al volumen hídrico del paciente. Ciertos pacientes (10%) son incapaces de metabolizar correctamente el acetato (alteraciones hepáticas, etc.), además, según el tipo de hemodiálisis o el de membranas utilizadas (alta permeabilidad, superficie), se pueden producir transferencias de acetato en sangre superiores a su capacidad de metabolización de bicarbonato, conduciendo a niveles de acetato plasmático altos que provocan la intolerancia al acetato. El baño de acetato está hoy en día en total desuso.

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¿Cuáles son las ventajas/inconvenientes del “baño de bicarbonato”?

Ventajas: Elimina los efectos indeseables del acetato. El uso de bicarbonato como tampón permite una mejora indiscutible de la tolerancia intradiálisis, siendo el tratamiento más fisiológico. Sin embargo, todavía no se ha logrado una perfecta corrección de la acidosis.

Inconvenientes:  Los concentrados de bicarbonato se presentan en dos envases distintos de volumen importante: el concentrado ácido en bidones de 5 lt y el concentrado alcalino (que contiene únicamente bicarbonato) en bidones de 11 lt.  El concentrado alcalino se contamina con facilidad.  El concentrado alcalino, a través del plástico del envase o una vez abierto, pierde CO2, lo que hace que la concentración de bicarbonato no se mantenga constante, pudiendo variar la concentración final del baño de diálisis.  El uso concentrado de bicarbonato requiere monitores de hemodiálisis más sofisticados, con niveles de seguridad más elevados para evitar los errores de manipulación de los concentrados y asegurar la perfecta y adecuada concentración del buffer.

¿Existen otros tipos de concentrado de bicarbonato?

Sí, para paliar los inconvenientes del concentrado de bicarbonato líquido, existe la posibilidad de utilizar cartuchos de bicarbonato sódico en polvo. El concentrado de bicarbonato se fabrica al instante, directamente en el monitor de hemodiálisis, evitando los problemas de contaminación y de variación en la concentración. El concentrado ácido sigue presentándose en garrafas.

Este concentrado ácido también puede distribuirse a los monitores de la unidad por una “central de distribución” a partir de un tanque de 1.000 litros. Este sistema evita las garrafas de 5 litros y su consiguiente manipulación y eliminación como residuo. ¿Qué es la AFB (acetate free bioflitration)?

Es una técnica que permite resolver todos los inconvenientes del concentrado de bicarbonato. En ella, el concentrado está totalmente exento de buffer (ni acetato ni carbonato); el aporte de tampón se hace por perfusión posdilución en la vena de una solución 1/6 molar de bicarbonato.

El nivel de corrección ácido-base alcanzado depende del flujo de perfusión (ml/hora) y de la superficie de la hemodiálisis utilizada. Hoy en día es el método de corrección de la acidosis más perfecto. ¿Qué tipos de monitores son necesarios para realizar una hemodiálisis?

Para realizar una hemodiálisis es necesario llevar a cabo varias operaciones, tales como: establecer un circuito extracorpóreo, preparar un líquido de hemodiálisis, hacerlo circular, mantener unas condiciones de flujos, temperaturas y presiones, etc. Para efectuar estos procesos es preciso disponer de un monitor que los lleve a cabo dentro de los márgenes que

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permitan una perfecta seguridad para el paciente, avisando al operador de toda desviación de los parámetros establecidos y de la necesidad de cualquier intervención.

A lo largo de los últimos 30 años se han desarrollado un gran número de monitores, cada vez más sofisticados y más seguros. La última década es la más rica en éste desarrollo y avance tecnológico. La estrecha relación entre la industria y los profesionales permite cubrir cada vez mejor las necesidades tecnológicas del tratamiento en constante perfeccionamiento, así como las necesidades económicas del tratamiento, abierto sin restricciones a todos los que lo precisan. ¿Cuáles son las partes esenciales de un monitor de hemodiálisis?

Un monitor de hemodiálisis consta de dos partes fundamentales:  El circuito de baño de hemodiálisis  El circuito sanguíneo.

Estas dos partes del monitor son totalmente independientes en su funcionamiento. Sin embargo, a nivel de alarmas y seguridad, como en el caso de detectar sangre en el circuito del baño (fuga hemática del hemodializador), el sistema de seguridad actúa tanto sobre el circuito del baño (parando la bomba de ultrafiltración) como sobre el circuito sanguíneo (parando la bomba sanguínea). ¿Cómo funciona el circuito de baño de un monitor de hemodiálisis?

En el circuito de baño del monitor se prepara el líquido de hemodiálisis necesario para la depuración sanguínea extracorporal.

El monitor permite preparar baño de hemodiálisis con buffer acetato o con buffer bicarbonato a partir de concentrados líquidos o líquido más bicarbonato en polvo. A la entrada del monitor se produce una mezcla de agua tratada con el concentrado elegido. Se calienta éste líquido a temperatura definida (en general 37° C) y se produce una desgasificación (los gases disueltos alteran la depuración sanguínea). Una sonda de conductividad permite ajustar el nivel de sodio deseado. En los monitores que utilizan concentrados de bicarbonato, una segunda sonda permite ajustar la concentración del bicarbonato en el baño; una sonda de PH evita la posible inversión de los recipientes de contenido ácido y bicarbonato.

Este líquido de baño circulará a los flujos preestablecidos, a la temperatura y concentración de sodio y de bicarbonato deseados en el compartimiento de baño del hemodializador. Cada vez más se plantea la necesidad de disponer de un filtro de endotoxinas en el circuito prehemodializador. ¿Cuáles son las alarmas y seguridades que encontramos en el circuito de baño de un monitor de hemodiálisis?

En el circuito de baño del monitor de hemodiálisis encontramos las alarmas y seguridades siguientes:  Conductividad  Temperatura

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pH flujo PTM (presión transmembrana total) Ultrafiltración Fuga de sangre

¿Cómo funciona el control de pérdida de peso de un monitor de hemodiálisis?

Durante la sesión de hemodiálisis el paciente tiene que perder el sobrepeso ganado en dos sesiones, así como los varios aportes correspondientes a la sesión misma. Tales como: sueros de cebado y restitución, perfusión bebida y comida. Esta pérdida de peso ha de ser lo más precisa posible y tiene lugar gracias al coeficiente de ultrafiltración de la membrana utilizada.

En los monitores antiguos y membranas de baja permeabilidad hidráulica se trabajaba con el sistema de la PTM (presión transmembrana), es decir, la pérdida de peso/hora era igual a: PTM = ( Pv + Pb – Pc ) x CFU Pv = presión venosa del paciente; Pb = presión negativa del baño; Pc = presión coloidosmótica en sangre; CFU = coeficiente de ultrafiltración in vitro de la membrana.

Para aumentar la pérdida de peso se debía actuar sobre la presión negativa del baño. Con la dispersión del valor del CFU de los hemodializadores, el método tenía muy poca precisión.

Los modernos monitores de hemodiálisis disponen todos de control volumétrico de ultrafiltración (fig. 3) que permite la pérdida de peso exactamente prescrito (patente HOSPAL). Uno de los sistemas que permiten este control está constituido de la siguiente forma: una bomba P1 controla el flujo de baño prehemodializador, una bomba P2 poshemodializador elimina al desagüe la misma cantidad que P1. A la salida del hemodializador y antes de P2, una bomba volumétrica P3 permite la precisa extracción de líquido del circuito sanguíneo en l / hora. ¿Cómo está constituido el circuito sanguíneo de un monitor de hemodiálisis?

En el circuito sanguíneo del monitor de hemodiálisis se va a colocar un circuito extracorpóreo de un solo uso, que consta de (fig. 4):  La aguja de fístula arterial  La línea sanguínea arterial  El hemodializador  La línea sanguínea venosa  La aguja de fístula venosa.

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Fig. 3 Esquema dl control volumétrico de ultrasonido

Fig. 4. Circuito sanguíneo de un monitor de hemodiálisis 1 , Aguja de fístula arterial; 2, línea sanguínea arterial; 3, detector de presión arterial; 4, bomba sanguínea arterial; 5, bomba de heparina; 6, hemodializador; 7, línea sanguínea venosa; 8, detector de presión venosa; 9, atrapa-burbujas venoso; 10, clamp de seguridad de entrada de aire; 11, aguja de fístula venosa; 12, circuito de baño hemodializador.

En el circuito de monitor se encuentran por orden:  Detector de presión arterial  Bomba de sangre (arterial)  Bomba de anticoagulante (heparina)  Detector de presión venosa  Clamp de seguridad de detector de aire.

En caso de trabajar en sistema de unipunción, el circuito se complementa con una bomba de sangre venosa idéntica a la arterial.

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¿Cuáles son las alarmas y seguridades que encontramos en el circuito sanguíneo de un monitor de hemodiálisis?

En el circuito sanguíneo de un monitor de hemodiálisis encontraremos las alarmas y seguridades siguientes:  Presión venosa  Presión arterial  Detector de aire  Anti coagulación. ¿Qué son los biosensores y los sistemas de biofeedback?

Biosensores. Son dispositivos no invasivos que permiten controlar en tiempo real la evolución de ciertos parámetros de la hemodiálisis, por ejemplo:  Permiten medir la dialisancia iónica equivalente al aclaramiento real “K” del hemodializador. El monitor de hemodiálisis es capaz de contabilizar el tiempo eficaz del tratamiento. Teniendo Kt e introduciendo “V” en el software del programa, tendremos directamente acceso a la dosis de hemodiálisis (DIASCAN).  Permiten medir la variación del volumen plasmático. En una pantalla podemos seguir la evolución de la disminución del volumen plasmático debido a una UF demasiado elevada o a un relleno plasmático insuficiente.esto nos permite emprender acciones preventivas para evitar las hipotensiones volumen dependientes (HEMOSCAN).  Permiten accionar de perfiles de ultrafiltración y de conductividad, a fin de evitar las hipotensiones.

Sistemas de biofeedback. Constituyen el paso superior a los biosensores. A partir de las medidas de los biosensores, una unidad de control actúa directamente sobre parámetros como la conductividad, el baño y la tasa de ultrafiltración, para llegar durante y al final de la sesión de hemodiálisis a valores predeterminados por el nefrólogo para cada paciente.

A través de estos sistemas de biofeedback, no somos solamente observadores, y actuamos sobre parámetros fisiológicos del paciente, por ejemplo:  El sistema biofeedback DIACONTROL, permite que un paciente salga de la sesión de hemodiálisis siempre con la misma conductividad plasmática (control de sodio ingerido entre dos sesiones consecutivas).  El sistema biofeedback HEMOCONTROL, permite obtener para cada paciente la disminución del volumen plasmático que le evitará las hipotensiones volumen dependientes.

Los sistemas de biofeedback proporcionan perfiles de conductividad y de ultrafiltración seguros, sin riesgo de sobrecarga salina o hídrica y sin hipotensiones, permitiendo mantener al paciente en su mejor situación fisiológica. ¿Puede utilizarse agua de la red pública para realizar hemodiálisis?

No, el agua de la red es muy variable; depende de que sea de pozo o de río, y en éste último caso no es la misma la captada en la parte alta del río, que en su parte baja. El agua en un mismo punto de captación suele variar también según la estación del año. Además, normalmente las ciudades importantes disponen

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de diferentes puntos de captación, que tienen diferente calidad y las mezclan en la red de distribución.

Esta hace que la calidad de agua de una casa, por ejemplo, puede ser diferente de un día a otro incluso de la mañana a la tarde, según la reciba de un punto de captación o de otro.

Independientemente de la calidad de agua de una población, esta sola variación ya justifica algún tipo de tratamiento para poder disponer de unas características más homogéneas y constantes. ¿Debe realizarse algún tratamiento al agua de la red para su utilización en hemodiálisis?

Sí, es necesario eliminar los contaminantes que pueden producir enfermedades a los pacientes.

Los metales pesados que, aunque están en cantidades muy pequeñas, pasan a través de la membrana y se acumulan en diferentes órganos; las bacterias, principalmente las gramnegativas, liberan toxinas que pueden pasar a través de la membrana del dializador. Además, se deben eliminar los materiales en suspensión, que pueden provocar avería en el funcionamiento de los monitores, y reducir al máximo el contenido de sales, a fin de que la composición del baño sea homogénea y constante. ¿Cuáles son los principales métodos utilizados para tratar el agua para hemodiálisis?

Para eliminar las sales disueltas se utiliza la desionización y la ósmosis inversa. Ambos métodos necesitan que previamente se hayan eliminado las partículas en suspensión por medio de la filtración. Los barros que lleva el agua pueden entorpecer el funcionamiento de los equipos de tratamiento. También será necesario eliminar el cloro que se añade al agua para evitar la contaminación bacteriana. ¿En qué consiste la desionización del agua?

Ciertas sustancias llamadas resinas intercambiadoras tienen la propiedad de retener los iones presentes en el agua, cediendo al mismo tiempo iones hidrógeno o hidroxilo. Hay dos tipos de resinas: las catiónicas que retienen los cationes de las sales y liberan iones de hidrógeno, y las aniónicas que retienen los aniones de las sales y ceden iones hidroxilo. De esta forma, la acción combinada de los dos tipos de resinas intercambian una molécula de sal por una o dos moléculas de agua.

Cuando estas resinas han agotado su capacidad de intercambio, se pueden regenerar. Las catiónicas se regeneran con ácido clorhídrico, y las aniónicas, con hidróxido sódico. ¿Qué es la ósmosis inversa?

Recordemos que, si disponemos de una membrana semipermeable y a un lado de la misma se encuentra agua con sales disueltas y en el otro, agua pura, esta

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tiene tendencia a pasar a través de la membrana hacia el compartimiento donde está el agua con sales, diluyendo esta solución.

Este mismo fenómeno lo podemos invertir aplicando una presión en el compartimiento de agua con sales. Si esta presión es superior a la presión osmótica de la solución, el agua pasará a través de la membrana desde el compartimiento con sales hasta el agua pura. El proceso es parecido a la filtración, excepto que en este caso la membrana es tan fina que retiene las sales disueltas. ¿Qué controles deben hacerse para garantizar la calidad del agua de hemodiálisis?

En primer lugar se debe verificar que la planta de tratamiento funcione correctamente, controlando los parámetros específicos de cada instalación.

En el agua tratada se mide la conductividad, que es un parámetro que está relacionado con el contenido total de sales del agua, y aunque no nos indica que sales hay, si nos revela si se mantienen dentro de unos límites aceptables o, por el contrario, están aumentando. De hecho nos da la alarma cuando el nivel de sales aumenta.

Posteriormente habrá que determinar mediante un análisis químico específico cada una de las sales que nos interesa. Es muy importante determinar periódicamente los niveles de aluminio, que es un contaminante peligroso en la hemodiálisis. Otro control que hay que hacer diariamente es el del cloro.

También hay que realizar periódicamente un control microbiológico. ¿Qué características debe poseer una planta depuradora de agua?  Debe poder producir un agua de calidad, teniendo en cuenta que el agua de la red puede presentar grandes variaciones según la época del año.  Debe poder producir diariamente la cantidad necesaria, teniendo en cuenta que la planta puede estar parada un tiempo por avería o por revisión.  Debe estar diseñada para prevenir la contaminación bacteriana, y tiene que poderse desinfectar fácilmente y con regularidad. ¿Qué importancia tiene la contaminación bacteriana del agua para la hemodiálisis?

Las bacterias no atraviesan la membrana de diálisis intacta. Pero las toxinas producidas por ellas sí que pueden atravesarla. Estas toxinas provocan reacciones inflamatorias en los pacientes, que en la mayoría de los casos no son perceptibles, pero tienen efectos acumulativos y sus consecuencias a largo plazo pueden ser: amiloidosis, inmunosupresión, malnutrición y síndrome del túnel carpiano. ¿Existe una legislación que regule la calidad del agua para la hemodiálisis?

Sí, en España el agua para hemodiálisis debe cumplir con la norma UNE 111301, que es equivalente a las normas de otros países, en la que se establecen los valores máximos de los diversos contaminantes (tabla 3).

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Tabla 3. Niveles máximos recomendados de los componentes químicos en el agua para hemodiálisis (mg/1)

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Accesos Vasculares

Introducción En 1945, a pesar de todos los problemas que representaba, se consiguió dializar por primera vez con éxito a una paciente con insuficiencia renal aguda.

En los años 50 se fueron sucediendo diversas modificaciones en el diseño del riñón artificial que mejoraron espectacularmente la eficacia del tratamiento. Se habían salvado los dos grandes obstáculos iniciales, la anticoagulación y la membrana, pero había empezado a surgir un problema no suficientemente valorado por los pioneros de la diálisis, la falta de un acceso vascular permanente que hacía que esta terapéutica solo se pudiera aplicar durante un corto período de tiempo.

Para poder tratar la insuficiencia renal crónica con hemodiálisis, es imprescindible disponer de un acceso vascular que permita el abordaje fácil y repetido del mismo a un flujo sanguíneo superior a 250 ml/min, que no presente complicaciones graves para el paciente, que le permita realizar normalmente sus actividades y que sea de larga duración.

Los primeros accesos vasculares consistían en unas cánulas insertadas en una arteria y en una vena, mediante una pequeña intervención quirúrgica, y que al finalizar cada sesión eran retiradas y de nuevo colocadas para la siguiente.

Este sistema provocaba múltiples complicaciones al paciente, especialmente trombosis e infección, dificultando el tratamiento.

En 1947, desde Toronto (Canadá), Murray y Cols, informaron sobre los detalles del primer tratamiento eficaz de un paciente con insuficiencia renal aguda al que se le dializó tres veces y que se recuperó completamente. Es interesante constatar que este paciente fue dializado por medio de un catéter colocado en una vena safena hasta la cava inferior y otro catéter en la vena femoral del lado opuesto, método que todavía se usa con frecuencia para acceder a la circulación en el caso de pacientes con insuficiencia renal aguda.

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A finales de los años 50, Alwall, en estudios experimentales con conejos anúricos, creó una cánula arteriovenosa entre la arteria carótida y la vena yugular con tubos de vidrio siliconados que quedaban unidos, durante el período interdiálisis, por un estrecho capilar de vidrio. En este tipo de acceso vascular era necesario inyectar heparina cada 4-5 horas y generalmente el mecanismo se obstruía a la semana de usarlo, pero había nacido el concepto de un sistema de cánula arteriovenosa para la hemodiálisis repetida.

La aparición en 1960 de la cánula arteriovenosa externa de Scribner, construida con finas paredes de teflón para insertarla en la arteria radial y en la vena cefálica de los pacientes con insuficiencia renal terminal, posibilitó el acceso repetido a la circulación de los mismos y el nacimiento en 1961del primer programa de hemodiálisis periódicas para pacientes con insuficiencia renal crónica.

En 1966 la introducción de la fístula arteriovenosa por Cimino y Brescia aporta una solución al problema de la conexión vascular en la insuficiencia renal crónica. En los años 70 la fístula arteriovenosa se convierte en el primer acceso vascular utilizado con resultados satisfactorios en el 80% de los pacientes.

Cuando los enfermos no tienen venas superficiales para la creación de un fístula, la cirugía vascular ha ideado la técnica de puente arteriovenoso utilizando diversos materiales como la vena safena autóloga, carótidas de vaca modificadas o prótesis implantables de dacrón o politetrafluoruroetileno (PTFE).

Paralelamente a los avances en accesos vasculares permanentes, Shaldon en 1960 presenta un trabajo de colocación de catéter en la vena femoral insertado por técnica de Seldinger. En 1979 Uldall propone el catéter venoso en subclavia que permita la movilidad del paciente y también se puede utilizar inmediatamente después de su colocación. ¿Cómo se puede acceder al territorio sanguíneo para realizar una hemodiálisis?

Por medio de un acceso vascular que pude ser transitorio o permanente.

Los accesos vasculares transitorios son fundamentalmente los catéteres colocados en venas centrales, como la yugular, subclavia o femoral. El catéter colocado se utiliza principalmente cuando una de las vías antes citadas no son accesibles o bien en pacientes encamados, ya que exige una inmovilidad casi total. Se utiliza principalmente en la insuficiencia renal aguda o cuando el paciente crónico no dispone de acceso permanente.

Los accesos vasculares permanentes son las llamadas fístulas arteriovenosas internas (FAVI). El flujo de sangre arterial permite el desarrollo de las venas a las que afluye y de esta forma se facilita la punción para hemodiálisis. ¿Cuántas vías son necesarias para realizar una hemodiálisis?

Dos, una que llamamos artería y sirve para conectar al paciente a la máquina de diálisis; por ella extraemos la sangre del paciente sin dificultad para enviarla al dializador. Como arteria servirá la vena arterializada de la FAVI o una vena de suficiente calibre: femoral, subclavia, yugular, etc. A la otra vía la llamamos vena

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y nos sirve para devolver al paciente la sangre una vez dializada. En principio sirve cualquier vena del cuerpo, aunque será necesario tener en cuenta la velocidad y presión que lleva la sangre cuando va a entrar en ella y de esa forma elegir una que tenga el suficiente calibre y resistencia.

El hecho de usar dos vías no implica necesariamente el empleo de dos agujas o dos catéteres diferentes, pudiendo estar incorporadas en el mismo dispositivo ambas vías, arterial y venosa. ¿Qué características presentaban los primeros accesos vasculares?

La cánula externa más utilizada fue la de Scribner que se compone de tres elementos: una punta de cánula hecha con teflón rígido de varios diámetros para poder acoplarla a diferentes calibres vasculares y una cánula de silicona para adaptar a los tubos anteriores. Ambos tubos arterial y venoso se conectan entre sí por medio de un conector en los períodos interdiálisis. Los vasos canulados más frecuentemente eran los de la extremidad superior, vena cefálica y arteria radial. Excepcionalmente y siempre que no existiera enfermedad vascular, se podían colocar en la extremidad inferior, a la altura del tobillo, disecando la arteria tibia] posterior y la vena safena interna (fig. 1).

La ventaja principal de este acceso vascular era que se podía utilizar inmediatamente después de su inserción; sin embargo, las limitaciones de este tipo de acceso aparecieron pronto. La cánula de Scribner presenta diversos problemas, limita los movimientos del paciente, requiere unos meticulosos cuidados de limpieza y, a pesar de mantener la higiene del mismo y de administrar fármacos anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios para prevenir la formación de trombos, presenta frecuentes infecciones y trombosis.

Fig. 1. Esquema de la cánula de Scribner.

¿Existen cánulas externas alternativas a la de Scribner?

La cánula de Alíen Brown, que incorporó a la cánula de silicona un manguito de dacrón como bloqueo bacteriológico subcutáneo. Su uso no ha sido muy difundido, porque los problemas que presentaba eran prácticamente, los mismos que la de Scribner.

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La cánula de Buselmeier, esencialmente similar a la de Scribner, pero con dos cánulas de silicona en una sola pieza en forma de U. de la que se derivan dos salidas que se taponan en los periodos interdialisis. Planteaba dificultades de colocación, y los problemas son esencialmente los mismos que los anteriores.

La cánula de Thomas: similar a las anteriores, aunque en ella los tubos de silicona se prolongan con dos manguitos de dracón que terminan en dos casquetes del mismo material que se anastomosan directamente en los vasos femorales. Los problemas que plantea cuando debe ser retirada dificultan su uso. ¿Qué problemas pueden plantear la implantación y la retirada de una cánula externa?

La implantación de cánulas exige que sean ligadas una arteria y una vena, por lo que habría que vigilar la aparición de signos o síntomas como edemas (puede indicar dificultad en el retorno venoso) y/o disminución de la sensibilidad táctil, cianosis y frialdad distal, que podrían estar indicando que existe isquemia distal.

La retirada de las cánulas es un procedimiento potencialmente peligro; si la cánula se ha coagulado, es impredecible dejarla pinzada durante 24-48 horas antes de proceder a su extracción, que se hace generalmente por tracción de cada extremo; si de esta forma no se consigue, se tiene que realizar una pequeña intervención quirúrgica para retirarla antes de ligar la arteria y la vena.

En caso de querer extraerla, aunque no esté coagulada, se debe pinzar durante 48 horas para conseguir su coagulación y proceder como en el caso anterior. Si la cánula está infectada, el peligro potencial es mayor por lo que se ha de proceder a su extracción por medio de intervención quirúrgica, para poder limpiar la zona infectada y administrar antibióticos, ya que hay riesgo de septicemia. ¿Cómo se obtiene actualmente un acceso vascular inmediato?

En general, hoy día para disponer de un acceso vascular inmediato se utilizan catéteres percutáneos, que canalizan grandes vasos y cuya colocación es relativamente incruenta. Para su implantación se deben tener en cuenta las siguientes normas:  Conocer suficientemente la anatomía de la zona donde se va a colocar el catéter, la técnica de implantación y las posibles complicaciones.  Adecuada colocación del paciente, preparación de la piel, empleo de antiséptico y campo estéril.  Administración de anestesia local.  Introducir la aguja manteniendo la presión negativa constante por medio de una jeringa.  Confirmar que la punción es arterial o venosa por la entrada de sangre roja u oscura en la jeringa.  Fijar el/los catéteres a la piel con puntos de suturas.  Colocar apósito estéril.  Confirmar que la implantación ha sido correcta mediante control radiológico en dos posiciones.

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¿Qué es el catéter de Shaldon?

En 1961 Shaldon y Cols describieron un método de acceso vascular que constaba de la canulación de los vasos femorales, arteria y vena por el método de Seldinger, consistente en el paso de un catéter por una guía flexometálica que sirve como fiador interno y antes ha sido colocada a través de una aguja insertada percutáneamente en el vaso. Después en 1963 y debido a los problemas causados por la repetida canulación arterial, los mismos autores describieron un método por el cual se colocaba una cánula en cada vena femoral o en la misma, y en este caso la punta de una de las cánulas se introducía unos centímetros más que la otra en el vaso.

Para la técnica de Shaldon es preferible el uso de doble canulación venosa con caracteres de menor diámetro, específicos para Shaldon. El uso del catéter de doble luz, cuya disfunción es más frecuente, debe quedar limitado a las situaciones de urgencia o de canulación dificultosa. Para la colocación de los catéteres venosos, la técnica que hay que seguir es la introducción de dos guías de Seldinger a diferente altura y posterior colocación de los catéteres. La vía venosa será la superior y se introducirá más que la arterial, para disminuir la recirculación de sangre depurada. ¿Qué vasos se utilizan con mayor frecuencia en la actualidad?

La subclavia y la yugular interna comenzaron a utilizarse para tratar de obviar el inconveniente de la inmovilización obligada o la canulación repetida, si se opta por retirar los catéteres femorales después de cada diálisis. Erben, en 1969, diseño un catéter, que posteriormente populariza Uldall, para usar con maquinas de unipunción, colocado en la cava superior a través de punción percutánea de la vena subclavia. Se desarrollo un corto catéter de doble luz coaxial con orificio terminal distal de la canula interna para retorno venoso y orificios mas proximales y de mayor calibre en la canula externa para extracción sanguínea, que intentaba obviar los problemas surgidos con la recirculación y las altas presiones venosas si se utilizaban flujos mas altos de 150 ml/min. En los últimos años se viene utilizando un catéter de doble luz paralela, menos rigido que el coaxial. La técnica de colocación combina los principios establecidos por Aubaniac para el acceso percutáneo a la vena subclavia, con los de Seldinger. Para su colocación es imprescindible:  Colocar al paciente en ligera posición de Trendelenburg.  Rotar la cabeza en posición contraria al punto de inserción.  Desplazar los hombros hacia atrás por medio de una almohada colocada bajo la columna dorsal.  La punción podrá hacerse infra o supraclavicular; en los dos casos la técnica utilizada será la de Seldinger y, una vez implantado el catéter y antes de su utilización, es imprescindible realizar control radiológico para asegurar su correcta colocación y comprobar que no hayan surgido complicaciones como hemotorax, neumotórax, enfisema o acodamiento del catéter. De todas formas, como la canulación de la vena subclavia presenta una alta incidencia de complicaciones tormbóticas y estenoticas, actualmente casi se ha abandonado su uso, a favor de la yugular interna.

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La vena yugular interna derecha, abordada en trayecto recto hacia la aurícula, es la técnica más utilizada actualmente para realizar la hemodiálisis en ausencia de un acceso vascular permanente. Para la introducción del catéter, el paciente debe ser colocado en decúbito supino con la cabeza vuelta hacia el lado opuesto y una almohada bajo los hombros y en ligera posición de Trendelenburg. El catéter que se coloca debe suele ser de doble luz, como los descritos anteriormente. En algunas unidades, sin embargo, la preferencia como acceso agudo más frecuente continua siendo el catéter de Shaldon. ¿Qué otros catéteres se utilizan como accesos vasculares temporales?

Canaud y Cols, han descrito un método de colocación de dos catéteres flexibles de silicona a través de punción percutánea de la vena yugular interna por la vía lateral. Por el método de Seldinger se colocan dos guías flexibles y se introducen, a través de diferentes introductores, dos catéteres de silicona, a los que, una vez tunelizados al tórax anterior y extraídos los introductores, son adaptados unos conectores externos.

El catéter de Permcath es de silicona, radiopaco, de doble luz y con un manguito de dracón destinado a fijar el túnel subcutáneo y servir de barrera antibacteriana. Su introducción puede ser percutánea por medio de un grueso introductor, que posteriormente se divide en dos mitades para facilitar su extracción, una vez introducido el catéter, también puede ser colocado quirúrgicamente en una intervención mínima. Esta indicado para permanencias prolongadas (meses o años) de acceso vascular temporal y puede colocarse en cualquier vaso central, aunque el más utilizado hasta el momento ha sido la vena subclavia. ¿Qué precauciones se han de adoptar en la utilización de catéteres percutáneos?

Al comienzo de la hemodiálisis:    

Levantar el apósito estéril y asegurarse mediante observación y palpación que no existen síntomas de infección (dolor, rubor, calor e inflamación).

Cambiarse los guantes y proceder a desinfectar la zona de salida de los catéteres.

Conectar una jeringa a cada catéter o rama, aspirar el coagulo formado y comprobar la permeabilidad de los mismos. Lavar con suero fisiológico.

Conectar las líneas de hemodiálisis y comenzarla de la forma habitual, teniendo en cuenta que las líneas queden bien fijadas para evitar tracciones que pudieran movilizar o extraer los catéteres.

Al finalizar la hemodiálisis:  Lavar los catéteres o ramas con suero fisiológico y a continuación llenar el volumen de catéter con heparina sódica al 5%, para evitar en lo posible la formación de coágulos dentro del mismo.  Pinzar y colocar tapones en los catéteres o ramas, para evitar posibles accidentes.  Proteger el/los catéteres con un apósito adecuado, sujetándolos convenientemente para evitar posibles tracciones con los movimientos del paciente.

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¿Qué complicaciones son las más frecuentes en los catéteres percutáneos?

La infección, que causa la retirada del catéter. Si no fuera posible extraerlo por falta de otro acceso vascular, debe tratarse como una infección local, pero teniendo en cuenta que su conexión con el territorio sanguíneo puede producir un embolismo séptico. Se realizara cultivo y antibiograma para saber que estamos tratando, limpieza del foco séptico, curas húmedas y tratamiento antibiótico local y sistémico para evitar la propagación del germen por via sanguínea. El tratamiento antibiótico local debe realizarse con altas concentraciones de antibióticos diluidos con heparina y dejados de forma permanente en el interior de los catéteres.

Otra complicación es la trombosis, en cuyo caso está indicada la retirada del catéter. La primera maniobra será tratar de aspirar el coagulo que se ha formado; en ningún caso se debe empujar hacia dentro. Si esta maniobra no diera resultado se tratara con fibrinoliticos (uroquinasa, 23500 U en cada rama del catéter), y si la desobstrucción no fuera posible, se retirara este catéter y se colocara otro.

La estenosis del vaso es una complicación muy frecuente que suele pasar inadvertida y es grave porque compromete la realización de otros accesos vasculares posteriores en el mismo miembro. ¿Qué ventajas e inconvenientes presenta el catéter en yugular frente a otro acceso vascular?

Ventajas:  Se puede utilizar inmediatamente después de su implantación, previa comprobación por medio de radiología de la colocación correcta.  Puede utilizarse indistintamente con catéter simple (unipuntura) o de doble luz.  Su colocación no es excesivamente traumática al no precisar intervención quirúrgica, y el entrenamiento del personal para su implantación es sencillo.

Inconvenientes:  Formación de hematomas, neumotórax y enfisema subcutáneo. En enfermos hipoxicos la aparición de hemo o neumotórax puede ocasionar una situación de riesgo vital.  En pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva o edema de pulmón no se tolera la posición necesaria para colocar este catéter.  Incomodidad para el aseo.  Limita al movimiento del paciente por el peligro de que pudiera salirse del vaso.

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¿Cuáles con las principales complicaciones de catéter de Shaldon?

Hematomas: Producidos por la colocación incorrecta del catéter o por mala manipulación del mismo (insuficiente compresión). Generalmente tienen poca importancia, ya que suelen ser pequeños; más raramente pueden producirse grandes hematomas que infiltren los músculos cercanos u otros tejidos, y ocasionalmente se puede perforar la cava con el consiguiente hematoma retroperitoneal de más serias consecuencias. La punción accidental de la arteria no suele tener consecuencias si se retira el catéter y se realiza comprensión en el tiempo suficiente (20 min.). En caso de extrema urgencia, si se punciona accidentalmente la arteria, puede procederse a su canulación y uso en la sesión de hemodiálisis, retirando el catéter al finalizar la misma y comprimiendo durante 20 min. El uso de la arteria femoral para hemodiálisis solo puede realizarse con canulación simultánea de la vena femoral, ya que la colocación de catéteres de doble luz arteriales está contraindicada.

Trombosis: si se produce, puede intentarse desobstruir el catéter aspirando el coágulo, o retirar el catéter y proceder a la colocación de otro; se ha de tener en cuenta que, si la vena femoral se trombosara, podría producirse embolismo pulmonar, especialmente si se trata de un paciente encamado o que se mueve poco.

Infección: teniendo en cuenta que la ingle es una zona que facilita la contaminación, se deberán aplicar unas medidas de asepsia especiales y al menor síntoma de infección tratar como en cualquier percutáneo.

En contraposición presenta algunas ventajas con respecto a otras vías, como:  Las venas femorales son de fácil acceso para colocar los catéteres.  Se obtiene suficiente flujo para realizar la hemodiálisis por el calibre del vaso.  La vena suele quedar intacta después de retirar el catéter.  ¿Cómo se previene la infección en la inserción de catéteres centrales?  Efectuar la inserción y manipulación con la máxima medidas de asepsia.  Desinfectar la zona y heparinizar la vía después de cada uso.  Colocar un apósito oclusivo estéril después de la diálisis y no retirarlo hasta la siguiente, a no ser que esté mojado o se manche.  No utilizar el catéter sin antes haber aspirado el coágulo.  Emplear los catéteres exclusivamente para la hemodiálisis.  En caso de aparición de exudado purulento, retirar el catéter.  Realizar cultivo de la punta de catéter al retirarlo Prevenir la eventual desconexión. ¿Qué es una fístula arteriovenosa interna?

La Fístula arteriovenosa interna (FAVI) es la conexión realizada entre una arteria y una vena, con objetivo de que la vena pueda ser canalizada fácilmente y se capaz de dar flujo que permita realizar una hemodiálisis con suficiente calidad. La FAVI realizada originalmente entre la arteria radial y la vena cefálica a la altura de la muñeca sigue actualmente siendo el método de elección (Fig. 2).

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Existen cuatro posibilidades para realizar la anastomosis.  Laterolateral (la original de Cimino-Brescia).  Terminolateral, en la que se anastomosa la parte terminal de la vena con el segmento lateral de la arteria.  Lateroterminal, en la que se anastomosa la parte lateral de vena con el extremo terminal de la arteria.  Terminoterminal, en la que se anastomosan los extremos arterial y venosos.

Fig. 2 Esquema de la fistula arteriovenosa interna

La FAVI es el acceso vascular de elección para la práctica de la hemodiálisis periódica en el caso de fracaso renal crónico en estadio terminal. Una FAVI funcionante contribuye a hacer la vida más tolerable en diálisis, ya que las punciones repetidas, los problemas derivador del flujo sanguíneo inadecuado y las dificultades que se producen durante la diálisis constituyen situaciones de gran estrés tanto para los pacientes como para el personal que los atiende.

Cuando los vasos no son adecuados para realizare la FAVI en la muñeca, se precisan sitios alternativos y se han descrito diferentes modalidades dependiendo de la disponibilidad de vasos superficiales (tanto arteriales como venosos) que permitan su realización, siendo los más frecuentes: las zonas braquiocefálica, braquiobasílica es que la vena suele ser profunda y hace difícil su punción. Las dificultades que se plantean al puncionar las fistulas de codo hacen que muchos cirujanos usen la vena safena o una prótesis (PTFE especialmente) en la configuración de la fistula, con una anastomosis entre la arteria braquial y una vena adecuada a nivel del codo o por encima del mismo.

Si no hay una vena disponible en los brazos para realizar una FAVI, ésta se puede practicar de forma alternativa en la pierna, pero existen algunas objeciones, puesto que las venas son más profundas y las arterias, debido a la arterioesclerosis, suelen tener poco calibre.

Hay que tener en cuenta que actualmente los pacientes incluidos en programas de hemodiálisis plantean más problemas que hace unos años debido al aumento de la edad, al incremento de pacientes diabéticos, a la viscosidad de la sangre por el uso de eritropoyetina, la necesidad de flujos más altos por la disminución de horas de hemodiálisis y la mayor supervivencia con tratamiento dialítico, que hace imprescindible no sólo la realización de un buen acceso vascular, si no la duración del mismo y conseguir un buen funcionamiento.

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La primera FAVI debe realizarse lo más cerca posible de la muñeca para permitir que puedan hacerse otras por encima de ella, en caso de problemas en la anastomosis, utilizando vasos. El cualquier caso es deseable que la fístula arteriovenosa tenga un flujo suprior a 500 ml/min. ¿Que debe tenerse en cuenta para garantizar la viabilidad de la FAVI?  Como en el acto operatorio pueden producirse hematomas y el brazo, presentar magulladuras e hinchazón en las primeras 48 horas, se deberá colocar éste sobre una almohada para mantenerlo elevado.  La herida operatoria se mantendrá limpia y seca, observando el apósito para detectar posibles hemorragias.  Los puntos de sutura se retiran a partir de los 10 días de la intervención y en 2 días sucesivos.  Se auscultará y palpará la FAVI diariamente, para comprobar el grado de maduración y el funcionamiento.  Vigilar la aparición de signos de infección o isquemia.  Comprobar diariamente el latido y soplo (thrill), para poder actuar lo antes posible en caso de cierre de la FAVI. Evitar hipotensiones bruscas.  No tomar la tensión arterial, ni realizar extracciones de sangre o perfusiones de líquidos intravenosos en el miembro portador de la FAVI.  No puncionar hasta estar seguros de que la vena esta lo suficiente madura para hacerlo.

Como un aspecto fundamental en la supervivencia del acceso vascular es el autocuidado del paciente, aseguraremos el entrenamiento de éste en aspectos tan fundamentales como la higiene y el conocimiento de la FAVI. Se deberá explicar:  Los ejercicios y cuidados necesarios para facilitar la maduración.  Cómo debe auscultarse y palparse la FAVI.  Que mantenga una buena higiene corporal, especialmente de la extremidad portadora de la FAVI, que estará siempre limpia y seca.  Que evite cargar pero con el brazo de la FAVI.  Que no utilice ropas apretadas, relojes, pulseras, etc, ya que la compresión o el roce podrían dañar la FAVI. Si el paciente tiene el hábito de dormir sobre el brazo portador, debe acostumbrarse a no hacerlo, ya que también esta posición puede comprometer el funcionamiento de la FAVI.  Si nota cualquier cambio en la coloración y aparecen dolor, supuración, etc.  Cómo comprimirse en caso de hemorragia.

¿A que se llama periodo de maduración de una FAVI? Desde la realización de la FAVI hasta su punción para la primera hemodiálisis, se va produciendo lo que se conoce por maduración de la FAVI. Esta consiste

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en la dilatación, aumento de calibre u engrosamiento de las paredes de la vena periférica, debido a su arterialización, que hará posible que se pueda puncionar varias veces a la semana, dando suficiente flujo como para poder realizar la hemodiálisis. Este periodo varía según los autores, ya que, mientras unos le dan mucha importancia y opinan que debe ser mínimo de 2 a 3 semanas para las FAVI de muñeca y de 3 a 4 semanas para las de codo, otros, en estudios prospectivos de varios años, no encuentran diferencias significativas entre la duración y comportamiento de la FAVI y el periodo de maduración de la misma.

En cualquier caso, lo que sí parece necesario es realizar una serie de acciones y cuidados posquirúrgicos destinados a favorecer el desarrollo y madurez de la FAVI, como los que señalaban antes. ¿Cómo se debe manipular la FAVI durante la hemodiálisis?

Como ya se ha comentado antes, del estado de la FAVI van a depender en gran medida el bienestar del paciente y el que lo reciba la diálisis adecuada, por lo que es muy importante que se extremen los cuidados.  Material necesario: guantes estériles, esparadrapo, antiséptico y agujas de FAVI apropiadas al acceso del paciente (en general se utilizan las medidas de AG 15 para el retorno y AG 16 fenestrada para la vena arterializada).  Antes de proceder a la preparación de la punción propiamente dicha, conviene asegurar que la zona elegida no presente signos de infección y/o hematomas, que podrían desaconsejar o dificultar la punción. En caso de infección local en un punto de punción anterior, habrá que evitar la zona para no diseminar la infección y realizar ésta a 3-4 cm del foco infeccioso. En caso de hematomas en la zona donde se va a puncionar, también es aconsejable evitar ésta y alejarla lo más posible, ya que es probable que la aguja se obstruya por os restos de la fibra que nos obligarían a repetir la punción.  Preparación de la piel: lavado del miembro portador de la FAVI con solución jabonosa antiséptica.  Preparación de campo estéril con las máximas condiciones de asepsia en la zona que se va a puncionar.  Colocar el compresor asegurando suficiente presión manteniendo un buen pulso distal.  Desinfectar la piel con antiséptico.  Puncionar la vena arterializada lo más lejos posible de la FAVI y en la dirección a ella. Asegurarla con esparadrapo para evitar que la aguja se salga, retirar el compresor e introducir suero fisiológico para lavar el trayecto.  Colocar de nuevo el compresor y puncionar otra vena ( o la misma lo más lejos posible de la anterior para evitar recirculación) para retorno, siempre en dirección proximal.  Fijar la aguja con esparadrapo, retirar el compresor y lavar con suero fisiológico.

¿Cuáles son las principales complicaciones de la FAVI?

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Existen una gran cantidad de complicaciones asociadas al acceso vascular que pueden producirse a corto o a largo plazo: entre ellas se encuentran el mal funcionamiento de la fístula, la trombosis, la infección, etc.

El mal funcionamiento del acceso puede deberse a estenosis de la vena o de la anastomosis de la arteria con la vena. La mejor forma de diagnosticarlo es por medio de angiografía de la FAVI; uno de los métodos más utilizados es la angiografía digital intravenosa por sustracción (DIVAS).

El cambio brusco en la dirección de la sangre, la diferencia de diámetro de los vasos y la elasticidad de la pared producen una serie de alteraciones que van desde la lesión y de la íntima hasta el depósito de agregados plaquetários.

Estos fenómenos son un proceso lento, por lo que, antes que produzca una trombosis por la disminución del flujo, se puede observar una serie de cambios hemodinamicos en la FAVI durante la hemodiálisis que van a dar una mala función de la misma. Las más frecuentes son:  Falta de flujo en la FAVI.  Aumento en la presión venosa al realizar la hemodiálisis.  Falta de maduración venosa.  Extracción de coágulos durante la hemodiálisis.

Dificultad en la canulación.  Excesiva recirculación

¿Por que puede producirse una estenosis/trombosis de la FAVI? La trombosis en el postoperatorio inmediato es principalmente debido a problemas técnicos o a una oclusión venosa proximal insospechada. Se requiere la reintervención con trombectomía, corrección de cualquier problema técnico y posiblemente tratamiento con antiagregantes plaquetarios.

Las trombosis posteriores se presentan mayoritariamente como consecuencia de un engrosamiento en la pared íntima de la vena debido a punciones repetidas y/o traumáticas o estenosis de la anastomosis. Otros factores que pueden predisponer a la trombosis incluyen hipotensión, deshidratación y compresión excesiva sobre la FAVI. Estas estenosis requieren también angioplastia o reconstrucción del injerto. Se previenen cambiando la zona de punción.

Un método de implantación reciente, el Hydrolyser, permite la permeabilización del acceso vascular trombosado mediante la lisis de trombos relativamente recientes. Este método utiliza un catéter que combina efectos de Vortex y Venturi generando no solo una disrupción del trombo, sino también una fuerza de succión que permite aspirar los restos, al mismo tiempo que se va avanzando con la disolución. En los primeros estudios realizados, el catéter Hydrolyser ha demostrado un porcentaje de éxito en la repermeabilización inmediata de acceso vascular con trombos frescos (<48 horas), que es mayor al 80% con mantenimiento de función a los 6 meses en alrededor del 41%. ¿Qué complicaciones se asocian a la manipulación continuada de la FAVI?

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Seudoaneurisma. Los aneurismas por dilatación son bastante frecuentes y en general solo requieren observación, pero existen algunas dilataciones postestenóticas en el orificio de punción que requieren corrección quirúrgica.

Los pseudoaneurismas son hematomas encapsulados en conexión en la luz del vaso, que se producen con frecuencia en los lugares de punción en los injertos sintéticos.

Normalmente es necesaria la cirugía debido al peligro de infección y embolismo distal. Se previenen cambiando la zona de punción.

Hemorragia. La hemorragia primaria se asocia a problemas técnicos en la punción de la vena, aunque también puede ocasionarla por problemas de coagulación; es bastante frecuente y está ocasionada por mala canalización de la vena o desgarro de la misma. Se produce un hematoma que no suele ser una complicación grave, si bien es casos extremos podría ocasionar la disminución de la FAVI. Por compresión de la vena. La elección adecuada del punto de punción disminuye su incidencia y en caso de extravasación al puncionar la FAVI se debe retirar la aguja, comprimir la zona durante 10 min y aplicar una compresa empapada en alcohol (para facilitar la reabsorción del hematoma). La hemorragia secundaria suele ir asociada a infección, especialmente en los injertos protésicos.

Infección. Las infecciones se presentan en su mayoría en los orificios de punción y con mayor incidencia en los injertos sintéticos, y son con mucha frecuencia causa de hemorragias, trombosis, pseudoaneurismas y tromboflebitis de las venas del miembro portador de acceso vascular. Ante el mínimo signo de infección y como prevención de mayores problemas, deben realizarse hemocultivos seriados del acceso vascular y de una vena periférica simultáneamente. En caso de infección es necesario dar tratamiento antibiótico y alejar las punciones de la zona infectada si es posible, o se dejara descansar la zona un tiempo hasta que hayan desaparecido los síntomas. ¿Qué otras complicaciones se observan con menor frecuencia?

Síndrome de robo arterial. La FAVI es la parte que menos resistencia opone al paso de la sangre, por lo que la mayor parte del flujo pasa a través de la misma con la consiguiente disminución del paciente débito en la parte distal de la arteria; esto normalmente se compensa con vasodilatación de la arteria eferente, pero cuando este mecanismo no aparece, por ejemplo, por arteriosclerosis, se producen síntomas como frialdad, entumecimiento en los dedos, dolor y palidez en la mano, lo que aumenta con la hemodiálisis y se conoce con el nombre de síndrome de robo arterial. La causa suele ser una anastomosis demasiado amplia o una arteria con gran flujo, como en el caso de la arteria humeral en las FAVI de codo. Habitualmente este cuadro desaparece o mejora a las pocas semanas, pero si persiste o el proceso isquémico es severo, el tratamiento consiste en la cirugía para reducir la salida del flujo venosos o la anastomosis.

Hipertensión Venosa. En una FAVI de muñeca si existe una obstrucción de las venas proximales o cuando la FAVI es latero-lateral radiocefálica, puede

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presentarse un flujo distal hacia la red superficial de la mano que puede llegar a producir edema, perdida de color e incluso ulceración de la piel, que hagan necesario el tratamiento quirúrgico consistente en ligar la vena distal y crear una ruta venosa de drenaje. En FAVI de cómo pueden aparecer los mismos síntomas si la vena subclavia esta estenosada. En estos casos se intentara la dilatación transluminal, aunque frecuentemente es necesario ligar esta FAVI y realizar otra en el otro miembro. Estas complicaciones hacen deseable conocer, previamente a la realización de una fístula, el estado de los vasos venosos proximales a la misma, especialmente cuando han existido canulaciones de la subclavia o accesos vasculares previos en la misma extremidad.

Fallo por sobrecarga cardiaca. Aunque por lo general el sistema venoso del paciente se va adaptando, cuando presenta patología cardiaca previa, la FAVI es muy grande y se convierte en hipertrófica, no es raro que aparezca insuficiencia cardiaca por elevado gasto, que en algunos casos obligara a estrechar o cerrar la FAVI. ¿Cómo se pueden diagnosticar las disfunciones de la FAVI? Existen principalmente dos formas, la primera, por medio de ecografía doppler, un método no invasivo que mide la velocidad y turbulencia del flujo e indirectamente el perfil de los vasos, y que está dando buen rendimiento en el diagnostico de disfunciones, especialmente las estenosis producidas en accesos vasculares realizador con prótesis de PTFE. La otra forma es la fistulografía, método clásico de visualización de la FAVI descrito por Staple. Mínimamente invasivo, se realiza colocando un manguito de comprensión neumática en el tercio proximal del brazo. Se punciona la vena dilatada o la prótesis con una aguja de calibre AG 19.Se infla el manguito hasta conseguir una presión de 250 mm Hg con el fin de bloquear el flujo arterial y se administran 20 ml de contraste diluido en suero fisiológico, se realiza una placa radiológica, se desinfla el manguito y se efectúa una serie de 3 placas mas cada 2 seg. Con la primera placa se visualiza el sistema arterial y con el resto, el sistema venoso de la FAVI. Otra forma de realizar la visualización del acceso vascular es puncionar directamente en la arteria del acceso, se administra el contraste y se efectúan las radiografías. Este método es más seguro para ver la situación real del acceso vascular, ya que con el anterior puede, en algunos casos, no verse la estenosis; el único riesgo que comporta es el sangrado posterior del vaso; sin embargo, es fácilmente evitable con suficiente compresión en cantidad y tiempo. ¿Qué es una angioplastia transluminal?

La angioplastia transluminal, originalmente descrita por Dotter y Judkinns para el tratamiento de las obstrucciones arteriosclerosis periféricas, se ha venido aplicando al tratamiento de las estenosis de las FAVI autólogas y heterólogas con resultados cada vez más satisfactorias, convirtiéndose en una alternativa a la cirugía y evitando los riesgos que conlleva esta y la pérdida de un tramo vascular para accesos futuros. El procedimiento consiste en la punción directa de la vena e introducir contraste para visualizar el lugar exacto de la estenosis, su cuantía, su extensión y la existencia o no de oclusión. Una vez localizada

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ésta, se introduce una guía, se extrae la cánula y a través de un dilatador se coloca un catéter Ultra-thin que lleva incorporado un balón de 4 cm, que, una vez hinchado, alcanza un diámetro de 8mm. Una vez colocado el balón a nivel de la estenosis, se procede a su inflado hasta una presión de 10 atm durante un tiempo máximo de 2 min, repitiendo el proceso hasta seis veces si fuera necesario. Si se vuelven a objetivar de nuevo alteraciones hemodinámicas, se repite al secuencia tantas veces como sea necesario. Si existe una estenosis repetida, se procede a colocar una prótesis de Stent.

¿Qué actitud terapéutica se debe adoptar ante un paciente en el que se puede realizar una fistula con sus propios vasos?

Conseguir un acceso vascular en pacientes que ya no es posible realizarles una FAVI autóloga sigue siendo un reto que se presenta diariamente. Cuando la realización de una FAVI en los vasos del paciente resulta dificultosa, se puede obtener el mismo resultado utilizando injertos vasculares que hagan posible la conducción de la sangre desde una arteria o una vena.

Los Injertos mas utilizador son: autólogos, realizados con venas del propio paciente; heterólogos, procedentes de vasos de animal, el más empleado es la carótida de buey; sintéticos, fabricados con materiales como dacrón y politetrafloururetileno (PTFE, Gore-tex), y homólogos, de material humano como la vena de cadáver o cordón umbilical.

La prótesis más usada actualmente es la de PTFE. El tiempo de maduración, para que pueda formarse la neoíntima, que se recomienda para cualquier tipo de injerto es de 4 a 6 semanas, aunque hay autores que opinan que puede utilizarse a los pocos días de implantado.

Estos accesos no están exentos de complicaciones; la más frecuente es la estenosis de la anastomosis proximal o venosa que aumenta a éstasis sanguínea en vaso con el peligro de trombosis y elevado índice de recirculación. Todos los injertos tienen una vida inferior y una incidencia de complicaciones mayor que las FAVI. Todas las prótesis biológicas plantean dificultades a la hora de realizar procedimientos reparadores en caso de complicaciones tales como estenosis venosa, aneurismas y sobre todo infecciones; en algunos casos es necesario sustituir el tramo infectado o realizar otra FAVI, pero las bioprótesis prácticamente se disuelven. El 40 % de los injertos de PTFE presentan alguna complicación dentro del 1er año, siendo las más comunes la trombosis y los problemas en el lugar de punción, como son erosiones de la piel, infecciones y pseudoaneurismas. Para solucionarlos, en general se requiere tratamiento quirúrgico y reconstrucción del injerto. Las trombosis suelen estar ocasionadas por hiperplasias de la neoíntima, que en algunas ocasiones puede salvarse con la realización de trombectomia, pero la mayoría de las veces precisa la realización de otras técnicas como dilatación o angioplastia.

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Fig. 4 FAVI. Fístula arteriovenosa interna. Zonas de punción

¿Cómo debe puncionarse un acceso vascular?

A lo largo del tiempo se han descrito diversas técnicas para puncionar las FAVI. Actualmente suelen utilizarse tres formas: la llamada zona especifica de punción y posiblemente la más utilizada, las punciones se repiten en la misma zona del acceso; esta técnica parecía tener las ventajas de la facilidad de la punción, de que la zona se dilataba suficientemente, de que daba suficiente flujo por el mismo motivo y de que era menos dolorosa para el paciente; sin embargo, posteriormente se han demostrado que las punciones repetidas y concentradas en la misma zona destruyen las propiedades de elasticidad de la venas y producen e, estrechamiento de las mismas debido a la cicatriz formada.

Distribuir las punciones a los lardo de toda la zona disponible, con ello se conseguirá que aparezca una dilatación uniforma de toda la vena y una escasa o nula estenosis. La llamada técnica de ojal, en ella se utilizan de uno a tres puntos por aguja. Consiste en puncionar siempre en el mismo lugar y con la misma inclinación, de forma que el coágulo que ha formado de la vez anterior se extraiga y la aguja se introduzca en el mismo sitio. Los críticos a esta técnica afirman que aumenta el riesgo de infecciones, trombosis y aneurismas, pero quienes la utilizan no sólo no están de acuerdo son estas aseveraciones, si no que, afirman que además de ser más rápida y menos dolorosa, aumenta la supervivencia de FAVI. ¿Qué características deben reunir las agujas para punción de la FAVI? Las agujas utilizadas para la punción de los accesos vasculares constituyen un elemento importante en la hemodiálisis, ya que se trata de conseguir una diálisis con las condiciones adecuadas, sin perjuicio del propio acceso vascular.

Deben permitir un flujo de sangre laminar y sin turbulencias. La aguja debe ser de acero con pared ultrafina y tribiselada, de 25 a 30 mm de longitud y tratada con silicona para facilitar la punción por la pared externa y el flujo sanguíneo por la interna, aunque sin exceso de silicona para evitar sangrados a través de Pág. 53

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ella. La aletas de sujeción serán de material antideslizante y flexible para permitir la rotación de la aguja s fuera necesaria, con un tubo flexible que sirva de conexión transparente y consiste, de unos 20 cm aproximadamente de longitud. Los calibres de aguja utilizados más frecuentemente son 15,16 y 17 AG, que permitan un flujo de sangre suficiente; en estos calibres la resistencia venosa no es excesiva y se minimiza el daño de la FAVI. Se deberán tener en cuenta las condiciones en las que se va a realizar la hemodiálisis y las características del acceso vascular, ya que agujas de 17 AG pueden no dar suficiente flujo en el tramo arterial y aumentaran la resistencia del retorno en el tramo venoso. ¿Cuándo aparece la recirculación?

Cuando el flujo extracorpóreo excede del flujo interno de la FAVI. Si el flujo de sangre a través de una FAVI antes de comenzar la hemodiálisis es, por ejemplo, de 200 ml/min y al comenzar ésta se activa la bomba de sangre a un flujo de 400 ml/min, este flujo extra se conseguirá a partir de la aguja venosa, por lo que existirá una tasa de recirculación entre las dos agujas de un 50%. En algunos casos puede existir recirculación aun con flujos sanguíneos bajos, en fístulas con anomalías estructurales y flujo excesivamente turbulento. La recirculación se detecta inyectando un bolo de suero a través de la línea venosa; si aparece por la línea arterial es que existe recirculación. Algunos monitores de urea y el monitor de temperatura ofrecen la posibilidad de medir la recirculación a través de la perfusión de pequeños bolos de suero salino o mediante cambios de temperatura, respectivamente.

Además, se ha incorporado recientemente un nuevo monitor más específico para el seguimiento del acceso vascular, basado en un método ultrasónico de velocidad de dilución. Mediante dos sensores, uno en la línea arterial y otro en la venosa, se detectan por ultrasonidos los cambios de dilución de la sangre tras la inyección de 10 ml de suero salino. Este monitor procesa los resultados de las mediciones predilución y posdilución en un ordenador y permite medir el flujo de sangre efectivo, la recirculación del acceso vascular, el QB efectivo y el flujo de sangre de acceso vascular. La medición del flujo del acceso es de gran utilidad en el seguimiento de su estado, en la detección de posibles estenosis y en la valoración del resultado de correcciones quirúrgicas o de angioplastia.

La bomba de sangre no debe programarse nunca a un flujo superior al de aparición de recirculación, ya que la hemodiálisis será menos efectiva. ¿Qué es la unipunción?

La necesidad de la unipunción surgió a partir del principio de que dos agujas eran más difíciles de insertar que una y de que una sola punción en cada diálisis permitía una vida más larga de la FAVI. Esta última hipótesis no se ha demostrado en la práctica, aunque actualmente se llevan a cabo muchas diálisis de esta forma.

La diálisis por unipunción es la realizada a través de una sola vía por medio de una aguja o catéter con dos ramas en la embocadura, una para la arteria y otra para la vena, que se coloca siempre en dirección venosa. Precisa, además, un

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monitor con doble bomba y alternador de presión, para crear ciclos de entrada y salida de la sangre por la misma vía alternativamente.

Está indicada cuando el paciente tiene una red vascular deficiente con problemas en el retorno, pero con una arteria suficientemente desarrollada.

También puede utilizarse en diálisis de urgencia cuando solo se dispone de un catéter venoso.

Los flujos sanguíneos para una diálisis estándar son de 250-400 ml/min. Las diálisis son aguja única y las diálisis rápidas requieren unos flujos superiores a 400 ml/min. Esto debe considerarse cuando se planifica la diálisis, ya que algunas técnicas dialíticas utilizadas imposibilitan la consecución de estos flujos. ¿Qué ventajas/inconvenientes plantea la unipunción con respecto a la bipunción?

Ventajas. El acceso vascular sólo se punciona una vez en cada sesión de hemodiálisis, por lo que se puede prolongar la vida de mismo. Puede emplearse en los pacientes que tengan problemas en el retorno venoso.

También es posible utilizar esta técnica en pacientes portadores de un solo catéter para lo cual se deberá colocar una conexión en “Y”.

Inconvenientes. Precisa dializadores más grandes que la bipunción y es necesario utilizar monitores especiales que controlen alternativamente la presión y el flujo de hemodiálisis. Existe más recirculación que en la bipunción y, por tanto, es necesario aumentar el tiempo de diálisis.

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