Guía de recomendaciones sobre laprevención del suicidio en lascomunidades neuquinas by Salud Neuquén

SUBSECRETARIA DE SALUD Dirección General de Atención Primaria de la Salud Departamento de Salud Comunitaria Programa de Prevención y Control del Trauma Departamento de Salud Psicosocial

Guía de recomendaciones sobre la prevención del suicidio en las comunidades neuquinas (Documento borrador )

Equipo técnico responsable de la elaboración (Versión preliminar sin correcciones): Coordinación y redacción: Guillermo de Hoyos Integrantes: Patricia Corvalán Fabio Fortuna Emir Saravia Grupo de elaboración de lineamientos de prevención y atención de suicidios de la Provincia de Neuquén 1

a) Introducción El suicidio es un problema de salud pública grave y creciente. La OMS calcula que anualmente 1.000.000 de personas en el mundo se suicida. La tasa de mortalidad se estima actualmente en 16 x 100000 habitantes, lo cual implica un aumento de aproximadamente 60% en los últimos 45 años. El suicidio es la 10ª causa de muerte de la población general y la 2ª en el grupo de 10 a 24 años. En muchos países figura entre las tres principales causas de fallecimiento entre los 15 y 44 años. En un tercio de los países del mundo los adolescentes y adultos jóvenes se han transformado en el grupo de edad con las tasas más altas y en continuo ascenso. En la Argentina, la tasa de suicidio es baja respecto de la media mundial, permaneciendo por debajo de 9 x 100000 habitantes en la última década. Es necesario aclarar que puede haber una subestimación importante dado el número de muertes violentas de intención no determinada que en año 2007, por ejemplo, representaron el 10% de las muertes por lesiones de causas externas y equivalieron a más del 80% del total fallecidos por suicidios. De todas maneras, en la Argentina también se verifica el aumento del número de suicidios en la población adolescente y joven, siendo esta la 2ª causa de muerte en el grupo de 15 a 24 años. En la Patagonia en general, y en Neuquén en particular, las tasas de suicidio superan a la media nacional. En nuestra provincia las tasas se han mantenido por arriba de 10 x 100000 desde el año 2000, con tendencia creciente, habiendo alcanzado el año pasado una tasa de 15,4 x 100000 hab., la más alta de los últimos 20 años. (En este caso, el porcentaje de muertes por intención no determinada es menor al 2% del total de muertes violentas y representa menos del 6% del número de muertes por autoagresión, por lo que la cifra se considera representativa de la realidad. El grupo que más ha aumentado sus tasas respecto de la década pasada es el de 15 a 30 años. La relación de muertes hombre mujer en la última década es de 5 a 1, superior a las media nacional de 3 a 1. Las zonas sanitarias II, III y IV han tenido históricamente tasas superiores al promedio provincial Más allá de ser un problema grave y creciente para la Salud Pública, el suicidio constituye un fenómeno social y filosófico sumamente complejo. Si bien se han reconocido factores de riesgo asociados al intento y al suicidio consumado que se encuentran dentro del área 2

de intervención del sector sanitario, como la enfermedad mental y el consumo excesivo de alcohol, hay muchos otros factores sociales, económicos, culturales, religiosos y ambientales involucrados. Muchos de estos son controversiales y otros aparecen relacionados sólo a determinados contextos locales, lo cual da le da al problema un carácter complejo único. Si bien existen algunas tendencias universales, cada país o región parece tener algunas características propias. Muchos de los planes y programas que se han desarrollado en el mundo para controlarlo no han dado resultados positivos, b) Justificación Hasta el momento no existe un programa ni lineamientos nacionales de prevención de suicidios. Tampoco hay en la Provincia de Neuquén un programa o estrategia integral para el abordaje del problema. Sí bien existen normativas o guías de atención al paciente con intento en distintos establecimientos hospitalarios y varias experiencias de intervenciones en posvención, las mismas no han sido revisadas, no están sistematizadas y hacen escasa o nula referencia a aspectos específicos de prevención. La gran mayoría de las guías y documentos que es posible hallar en la bibliografía se basan en opiniones de expertos y/o en estudios sin la metodología científica que requiere la demostración de evidencia. Como es habitual, la mayoría de estos estudios han sido desarrollados en países desarrollados con una problemática, un contexto y una historia que les confiere una cuestionable validez externa. Se observa incluso una relativamente amplia variabilidad en las modalidades de encarar el tema, en algunos casos contradictorios entre sí. En muchos de ellos el abordaje es exclusivo desde el área de Salud Mental, lo cual resulta sesgado e insuficiente a partir de lo señalado Se hace necesario entonces adoptar una metodología para disponer de información de calidad que se pueda interpretar y aplicar en el lugar y momento que se requiera. Esta metodología es la elaboración y adaptación de guías de práctica clínica, capaces de promover intervenciones beneficiosas y desalentar las ineficaces para mejorar la calidad de vida de la población. Una guía de práctica clínica es un conjunto de recomendaciones, desarrolladas de manera sistemática, para ayudar en el proceso de toma de decisiones. Su aplicación en la Salud Pública tiende a orientar adecuadamente y mejorar la calidad de la las intervenciones, optimizando los recursos, educando a prestadores y usuarios y mejorando la equidad 3

La prevención y control del suicidio requiere de un análisis multidimensional de la situación y de un abordaje integral que excede a las respuestas unilaterales del sector sanitario. Contar con guías de práctica clínica acerca de las distintas facetas del problema es un paso previo e indispensable para la elaboración de una estrategia provincial de abordaje del problema c) Alcance Propósito: Promover recomendaciones generales acerca de factores protectores que permitan reducir el riesgo de suicidio en la sociedad neuquina Población diana: Población general, con énfasis en adolescentes y jóvenes. Ámbito de aplicación: La población de usuarios de esta guía son los agentes profesionales y no profesionales de todos los niveles del sector sanitario involucrados con la temática d) Metodología La presente no es estrictamente una guía de práctica clínica. Se trata de una guía de recomendaciones sobre la prevención del suicidio en las comunidades neuquinas y su campo de acción no es específicamente la práctica clínica, sino sobre todo, la práctica comunitaria. No está dirigida a acciones sobre los individuos sino sobre la comunidad Sin embargo, para la realización de esta guía se ha seguido la metodología recomendada para la realización de GPC por la Dirección de Calidad de los Servicios de Salud del Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica del Ministerio de Salud de la Nación basada en lineamientos aceptados internacionalmente. Se ha abordado esta modalidad por dos motivos fundamentales: 1) La dificultad para hallar y sobre todo para analizar documentos basados en evidencia científica en esta temática requería de una metodología válida y transparente a efectos de que las conclusiones obtenidas fueran admisibles no sólo para el grupo 4

multidisciplinario que participó en la elaboración sino sobre todo para el heterogéneo grupo de agentes a quienes está dirigida 2) Esta guía forma parte de un corpus de 4 guías basadas en la misma metodología, el resto de las cuales son GPC. Por lo tanto, la presente fue construida en base a la adaptación de guías internacionales de elevada calidad, revisiones sistemáticas y otros documentos con evidencias sólidas, siguiendo la metodología de elaboración de las GPC En primer lugar se organizó la búsqueda de GPC y revisiones sistemáticas en 3 componentes: 1) Bases de Datos Genéricas y Metabuscadores; 2) Registros o Compiladores; 3) Organismos Productores. En todos los casos, se aplicó una estrategia de búsqueda sistemática teniendo en cuenta las características de cada componente (Tabla 1). La búsqueda de RS se realizó en las siguientes bases de datos: Medline – Lilacs – Tripdatabase y la Biblioteca de la Colaboración Cochrane, aplicando en cada caso una estrategia de búsqueda específica. Se elaboró una estrategia de búsqueda sensible, de manera de identificar el mayor número posible de revisiones sobre el tema. En segundo lugar y dadas las características particulares de esta guía se hizo una búsqueda específica de documentos de estrategias nacionales, provinciales y regionales de prevención del suicidio y de documentos anexos y/o de evaluación, seleccionándose aquellos que por su metodología y calidad merecían su lectura y análisis. Algunos de estos documentos aparecieron mediante las búsquedas antes señaladas. Los restantes fueron identificados a través de la búsqueda manual de las referencias bibliográficas de los documentos hallados, la pesquisa en los motores mencionados y búsquedas en páginas webs de salud o ad hoc estatales, internacionales o de sociedades internacionales. Estrategia y resultados de la búsqueda sistemática de guías y revisiones sistemáticas sobre prevención de suicidios Guideline [ ptyp ] OR Practice +Guideline [ ptyp ] OR "Guidelines"[MeSH Terms] OR ("health planning guidelines"[MeSH Terms] OR HEALTHPLANNING‐ GUIDELINES[Text Word]) OR Consensus+Development+Conference[Publication Type] AND Termino introducido para la especificidad temática. 5

De la búsqueda bibliográfica no se identificaron guías de práctica clínica que dieran respuestas a los interrogantes planteados salvo algunas menciones parciales y mínimas de algunas GPC dedicadas a la prevención secundaria y/o terciaria. Sí en cambio, se localizaron guías de recomendaciones, estrategias y documentos de consenso con recomendaciones sobre prevención del suicidio. A los efectos de corroborar la calidad de estos documentos, se aplicó tentativamente a algunos de ellos el instrumento propuesto por la Colaboración AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe) para la evaluación de las GPC. El mismo tiene en cuenta 6 áreas a saber: Alcance y objetivo, Participación de los implicados, Rigor en la elaboración, Claridad y presentación, Aplicabilidad e Independencia editorial. Este instrumento es genérico y puede aplicarse sobre cualquier aspecto del problema, por lo que si bien no se trata de GPC, se decidió su pertinencia a efectos der tener un parámetro de referencia y coherencia con la metodología propuesta. Niveles de evidencia y grados de recomendación. Las definiciones de los niveles de evidencia científica (Tabla 1) utilizadas en esta GPC y la clasificación de las recomendaciones son las propuestas por la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (Tabla 2). Tabla I. Niveles de evidencia 1++ Metanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con muy poco riesgo de sesgo. 1+ Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgo. 2++ Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o de casos y controles o de estudios de pruebas diagnósticas de alta calidad, estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnósticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación causal. 2+ Estudios de cohortes o de casos y controles, o estudios de pruebas diagnósticas bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal. 3 Estudios no analíticos, como informe de casos y serie de casos. 4 Opinión de expertos. 6

Tabla II. Grados de recomendación. Al menos 1 metanálisis, revisión sistemáticas o ensayo clínico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la guía o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con concordancia de los resultados. Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2++ directamente aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1++ o 1+. Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2++. Evidencia de nivel 3 o 4 o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+.

e) Preguntas: Pregunta guía: ¿Qué intervenciones colectivas son efectivas para reducir el riesgo de suicidio en la población? Tabla III. Preguntas. 1.

¿Existen factores protectores específicos e inespecíficos cuyo fortalecimiento disminuya el riesgo de suicidio? 2. ¿La reducción del consumo de alcohol en la población general /adolescente, disminuye el riesgo de suicidio? 3. ¿Las líneas de ayuda al suicida son efectivas para reducir el riesgo de suicidio? 4. ¿La disminución de la accesibilidad a los medios reduce el riesgo de suicidio? 5. A ¿La escolarización (permanencia en la educación formal) reduce el riesgo de suicidio? B ¿Son efectivos los programas de prevención escolares para prevenir suicidios? 6. ¿Existe alguna intervención en particular que haya demostrado efectividad en disminuir riesgo de suicidio? 7. ¿La investigación de los factores de riesgo locales determina acciones de prevención específicas efectivas? 8. ¿El tratamiento inadecuado del tema en los medios de comunicación puede aumentar el riesgo de suicidios? 8

f) Resumen de Recomendaciones Tabla IV. Resumen de Recomendaciones 1

5 A _ _ _ B

Nivel de Evidencia La promoción del bienestar y la salud mental, de las relaciones D interpersonales y redes comunitarias, la actividad física y el mejoramiento del ambiente urbano pueden ser factores protectores contra el suicidio. Las creencias y/o prácticas religiosas podrían ser un factor protector en algunas culturas pero no en otras y no está claro cuáles características. La reducción del consumo de alcohol en la población general D /adolescente para disminuir el riesgo de suicidio está recomendado en todas las estrategias nacionales pese a no haber estudios que demuestren su efectividad No existe evidencia a favor ni en contra de la efectividad de las D líneas de ayuda al suicida, aunque algunos modelos basados en voluntarios entrenados podrían ser beneficiosos para la salud mental sobre otras bases La reducción del acceso a los medios letales reduce el riesgo de B suicidios en casos de utilización de armas de fuego, pesticidas, barbitúricos, analgésicos, gas domiciliario, monóxido en automotores o por caídas de altura, y acceso a ferrocarriles y también por ahorcamiento en ambientes controlados. No hay estudios que muestren que la permanencia en educación D formal disminuya el riesgo de suicidio, aunque la recomendación acerca de continuar estudiando pueda tener otras bases. _ _ _ _ _ No hay evidencia a favor de la implementación de programas de prevención de suicidio en las escuelas y la seguridad de los mismos C es incierta. Por otra parte existen programas efectivos para promover salud mental y bienestar en la población estudiantil.

6 No hay suficientes estudios que demuestren que alguna C intervención por si misma resulte efectiva aunque hay alguna evidencia que la restricción de acceso a ciertos medios letales, la educación a médicos del primer nivel de atención sobre detección y tratamiento de la depresión y los programas comunitarios en 9

pequeñas comunidades puedan serlo 7 Hay consenso de que es imprescindible más y mejor investigación sobre D factores de riesgo e intervenciones y que la diversidad de personas, grupos y comunidades afectadas hacen necesaria las investigaciones locales además se aquellas regionales y multicéntricas

8 El tratamiento no adecuado en los medios de comunicación puede C incrementar las tasas de suicidio, especialmente en población joven vulnerable o con factores de riesgo. A su vez, los medios de comunicación pueden contribuir a controlar el problema siguiendo recomendaciones internacionales. g) Definición de términos Definición de términos Para esta guía se han adoptado las siguientes definiciones: Suicidio: Muerte que resulta de una lesión autoinfligida intencionalmente Intento de suicidio: Acto o intento de autoinfligirse una lesión en forma intencional sin que resulte en muerte Lesión: Daño causado al organismo causado por una brusca exposición a concentraciones de energía que superan su margen de tolerancia o a la ausencia de calor u oxígeno Ideación suicida: pensamientos y/o imágenes acerca de suicidarse, con diversos grados de intensidad y elaboración. Incluye el sentimiento de estar cansado de la vida, la creencia de que no vale la pena vivir y el deseo de no despertar del sueño Planificación suicida: pensamientos y/o imágenes acerca de suicidarse que incluyen una propuesta metodológica para llevarla a cabo 10

h) Síntesis de Evidencia y Recomendaciones 1) ¿Existen factores protectores específicos e inespecíficos cuyo fortalecimiento disminuya el riesgo de suicidio? Los factores de protección contra el suicidio que se encontraron mencionados en los documentos sobre los cuales existe algún tipo de evidencia fueron los siguientes: a) la promoción de la salud mental y el bienestar b) Las relaciones interpersonales y comunitarias c) El ejercicio físico d) El mejoramiento del ambiente urbano e) La religión f) El matrimonio No se desarrollan aquí muchos otros factores que se encuentran mencionados en la bibliografía que están asociados a la ideación, planificación y/o intento de suicidio o a la llamada conducta suicida (que según la mayor parte de las definiciones encontradas abarca todas las anteriores e incluye o no el suicidio). De todos modos, la lista puede no ser exhaustiva dado que la exploración en la bibliografía se focaliza sobre factores de riesgo y por oposición sería posible considerar otros factores de protección: (Ej: desempleo como FR implica trabajo como factor de protección?) a) la promoción de la salud mental y el bienestar Una extensa revisión inglesa analiza los estudios dirigidos a promover la salud con relevancia en la prevención de suicidios en hombres de 19 a 34 años. Aunque las estrategias que favorecen la comunicación y el apoyo ante situaciones problemáticas parecen ser prometedoras, no se encontró ningún estudio que demuestre efectividad en la reducción de suicidio (EPPI‐Centre 2002) La guía inglesa para forjar la Promoción de la Salud Mental está basada en la evidencia y tiene como objetivo y forma de evaluación la reducción de las tasas de suicidio. Persigue fundamentalmente combatir la discriminación y la exclusión social de las personas con enfermedad mental y promover la salud mental en escuelas, lugares de trabajo y comunidades para individuos en riesgo y grupos más vulnerables. (Making it happen 2002). Para la estrategia inglesa las tasas y características de los suicidios en una sociedad reflejan el nivel de salud y específicamente el nivel de salud psicosocial, de dicha sociedad. 11

Reconoce como factores protectores la promoción del bienestar general y la salud mental en individuos y comunidades y la inclusión (NSPEE 2002) El Servicio Nacional de Salud Mental de Gales hace una recomendación para promover universalmente la salud mental de la población y reducir el estigma y promover la inclusión social de las personas con trastornos mentales. Para ello hace una revisión sistemática de la evidencia que no encuentra estudios que muestren eficacia de programas de prevención de suicidios en escolares ni adultos (MHNSFW 2004) La GPC canadiense de evaluación del riesgo de suicidio y prevención del mismo de adultos mayores hace una recomendación de tipo D acerca de elevar el conocimiento y comprensión acerca del problema, disminuir el estigma y promover la salud mental en adultos mayores (CCSMH 2006) b) Las relaciones interpersonales y redes comunitarias La OMS menciona la paternidad, el apoyo social, la integración familiar, el bienestar emocional y los amigos como factores protectores pero sin especificar el tipo de evidencia que lo sostiene (OMS 2000) Un estudio ecológico transversal en 39 estados de EE.UU. encontró que los niveles en la relaciones de confianza y solidaridad (capital social) más bajos estaban relacionados mayores tasas de mortalidad por las principales causas, entre ellas por lesiones no intencionales y suicidios (Kawachi 1997) Una revisión sistemática de estudios no o parcialmente controlados señala como factores de resiliencia ante el suicidio para adultos mayores la integración a redes y clubes, las prácticas religiosas, los hobbies y una percepción positiva del sentido de la vida. (Heisel, M., 2006) Factores económicos, sociales y culturales han sido señalados como contribuyentes al suicidio. En particular se observan tasas crecientes en aquellos países con rápido desarrollo económico pero hay excepciones y no se conocen factores protectores. En estos países se considera que los que no pudieron aprovechar oportunidades (pobres, desempleados, adeudados), o sufrieron desarraigo (jóvenes migrantes a ciudades, adultos

mayores dejados atrás en áreas rurales) y aquellos con dificultad en la accesibilidad a los servicios de salud son los de mayor riesgo (OMS, 2008) Evidencia grado I muestra el valor de la contención social para mitigar el impacto de las crisis, entre ellas el desempleo, aunque no se estudiaron específicamente los suicidios (Making it happen 2002) La estrategia irlandesa se basa en la visión de valorar la salud mental y el bienestar general de toda la población, reducir el estigma suicida y con ello la discriminación y promover las habilidades de manejo del stress y resolución de problemas. Recomiendan para ello especial apoyo a organizaciones deportivas, sociales, religiosas, voluntarios y otras. (Reach out, 2005) Una revisión no sistemática de estudios refiere que a menor aislamiento (número de amigos, contactos sociales, etc) menor “conducta suicida”. Un estudio caso control mostró reducción de los suicidios en adultos mayores cuando contaban con interacción social. Otros estudios transversales muestran menor conducta suicida en adolescentes con buena relación familiar en grupos étnicos minoritarios de Estados Unidos (CDC, 2008) c) El ejercicio físico El ejercicio físico reduce significativamente la depresión y ansiedad y mejora la calidad de vida en 3 meses según evidencia 2+ (Making it happen, 2002). El ejercicio regular mejora el funcionamiento cognitivo y la salud mental en adultos mayores según 1 metanálisis. (Making it happen, 2002). Por otra parte, proveer oportunidades para el trabajo voluntario de adultos mayores incrementa el bienestar de los voluntarios y reduce la depresión en adultos mayores que reciben servicios de éstos, según 1 meta análisis (Making it happen, 2002) d) El mejoramiento del ambiente urbano En algunos países las tasas de suicidio en localidades rurales son muy superiores a las urbanas, mientras que en otros los suicidios son mayores en áreas urbanas lo cual habla de la necesidad de estudios locales (OMS, 2008). La ciudad también se asocia a mayor nivel de depresión y adicción a alcohol y drogas. Algunos aspectos hallados en una encuesta nacional inglesa fueron alta densidad 13

poblacional, stress, ansiedad, agresión, inseguridad, ruido y sobrecarga de estímulos e información (Making it happen, 2002) La ciudad también se asocia a mayor nivel de depresión y adicción a alcohol y drogas. Algunos aspectos hallados en una encuesta nacional fueron alta densidad poblacional, stress, ansiedad, agresión, inseguridad, ruido y sobrecarga de estímulos e información (Making it happen, 2002). Otros estudios 2+ mostraron que mejorar el ambiente urbano disminuye la morbilidad psiquiátrica (Making it happen, 2002). A su vez, en las ciudades, aquellas personas que tienen acceso a jardines o espacios abiertos también tienen menor prevalencia de trastornos mentales que los que no tienen Como un indicador de solidaridad, la probabilidad de ayudar a un extraño es inversamente proporcional a estímulo ambiental como la densidad de transeúntes y de tráfico vehicular (Making it happen, 2002) e) La religión La religión aparece como un factor favorable a la salud mental en una revisión sistemática, aunque no se menciona específicamente reducción de suicidio (Ellison & Levin, 1998). Algunos autores sugieren que la religión es un factor protector contra el suicidio en la medida que este sea condenado por la creencia y se basan en estudios ecológicos que muestran tasas mayores en países donde la religión no es promocionada o apoyada por el estado (OMS 2008). Sin embargo un estudio multicéntrico transversal más reciente que exploró el tema en más de 2800 personas que habían sobrevivido a un intento mostró resultados disímiles en diferentes países y culturas y solo la dimensión subjetiva (considerarse a sí mismo una persona religiosa) parece ser un factor protector contra el intento (Sissak 2010) Una revisión sistemática acerca de la relación entre religiosidad y salud mental abarco 850 estudios realizados en el siglo XX. La mayoría de aquellos bien diseñados encuentran una relación correlativa entre el involucramiento religioso e indicadores de bienestar general, sobre todo en adultos mayores y en situaciones de stress. Si bien los menores índices de depresión y consumo de alcohol entre las personas religiosas hacen suponer una menor tasa de suicidios, ello no surge de estos estudios. Los estudios ecológicos en general coinciden en que las tasas de suicidio son menores en aquellas áreas identificadas como de mayor involucramiento religioso. Algunos estudios individuados caso control en

Estados Unidos mostraron mayor tasa de suicidios entre personas mayores de 50 años que no atendían actividades religiosas (Moreira‐Almeida et al 2006). f) El matrimonio En algunos estudios el matrimonio aparece como un factor protector sobre todo para los hombres, especialmente adultos mayores en las culturas occidentales, pero puede ser un factor de riesgo para personas jóvenes o en otras culturas, sobre todo para las mujeres. (OMS 2000, O'Connell 2004). En síntesis, hay evidencia 3, 4 y 5 de que la promoción del bienestar y la salud mental, de las relaciones interpersonales y redes comunitarias, la actividad física y el mejoramiento del ambiente urbano pueden ser factores protectores contra el suicidio. Las creencias y/o prácticas religiosas podrían ser un factor protector en algunas culturas pero no en otras y no está claro cuáles características, según evidencia 2+ y 3. Recomendación D 2) ¿La reducción del consumo de alcohol en la población general /adolescente, disminuye el riesgo de suicidio? Muchos estudios muestran asociación entre suicidio e intoxicación, abuso y dependencia de alcohol y drogas, particularmente en jóvenes. Las estrategias nacionales de varios países dan por probada la asociación del alcohol con la conducta autoagresiva. El alcohol aumenta el riesgo de intento de suicidio hasta 8 veces y está presente casi en el 50% de los casos de autoagresión masculinos y en 40% de los femeninos en Irlanda (Reach out 2005). Aumenta especialmente el riesgo en jóvenes en Escocia (Choose life 2002) Una revisión de estudios danesa no encuentra asociación en el país a nivel ecológico entre consumo de alcohol y tasas de suicidio (Nordentrof 2007). Un trabajo analizó 27 estudios de mortalidad para estimar en un 7% el riesgo de suicidio a lo largo de la vida en los pacientes con dependencia al alcohol (Inskip 2007). Otro estudio estimó ese riesgo en 5,5% (CSP, 2003). Un tercer estudio realizado en Polonia encontró evidencia de intoxicación alcohólica en al 43% de las autopsias de los hombres y 31% de las mujeres de una serie de casos de suicidio en Polonia, que es superior a estudios similares en otros países europeos y duplica el estimado por la OMS (Fudalej 2009) 15

Un estudio caso control sobre 427 personas que se suicidaron a lo largo de un año en Estonia encontró porcentajes similares para abuso de alcohol en ambos grupos (10% y 7%) pero muy aumentados para dependencia a alcohol en los suicidas (51% y 14%). Fue mayor para hombres que para mujeres, sobre todo entre 35 y 59 años. La dependencia al alcohol fue predictor de suicidios, pero en las mujeres también lo fue la abstinencia y en los adultos mayores el antecedente. El problema sólo había sido diagnosticado en vida en una minoría de casos y controles (Kõlves 2006). Por otra parte, la mortalidad proporcional atribuida al alcohol en América es 68% mayor que el promedio mundial y la mitad es atribuible a lesiones intencionales y no intencionales. En estudios realizados en siete países, incluida Argentina, los porcentajes de lesiones por violencia asociadas con el uso perjudicial de alcohol fueron mayores en las sociedades con el consumo per cápita de alcohol más elevado (Cherpitel et al. 2005). En un estudio realizado en Argentina, Brasil y México, como parte del estudio colaborativo de la OMS sobre alcohol y lesiones, el 80% de los pacientes que terminaron en salas de emergencias por lesiones intencionales o no intencionales asociadas con alcohol fueron varones y de menos de 30 años de edad. El uso de alcohol estuvo implicado en el 46% de los casos relacionados con violencia (contra 11.5% sin violencia). El estudio también demostró que las lesiones relacionadas con la violencia se incrementan con la cantidad que se bebe (MacDonald et al. 2006). En un análisis similar con datos de Argentina y Brasil, Borges et al. (2006) reportan un porcentaje de 23.5% de uso de alcohol en las seis horas previas a lesiones no fatales en todos los casos que ingresaron a salas de emergencias en Argentina relacionadas con violencia. Otros estudios ratifican la asociación entre alcohol e intentos de suicidio, aunque no se encontraron estudios donde el suicidio fuera el resultado investigado (Borges 20054, Cherpitel et al. 2006, PAHO, 2007) En Neuquén, el análisis de los casos de autoagresión de la Unidad Centinela de Lesiones del Hospital castro Rendón entre 2006 y 2008 mostró que entre los casos donde el dato fue consignado (80% del total), en casi el 50% de los hombres y en el 20 % de las mujeres al consumo de alcohol estaba asociado a lo que habría que agregar un 15% de casos dudosos (de Hoyos, 2009) Una encuesta nacional mostró que el 70% de los estudiantes secundarios neuquinos de tercer año consumieron alcohol alguna vez y que el 33% de los varones y el 20% de las mujeres se habían emborrachado durante el último mes (MSRA 2007). Se sabe que el 16

inicio de consumo a edad temprana aumenta la probabilidad de dependencia 4 a 5 veces y de lesiones fatales y no fatales. La restricción del acceso a alcohol coincidió con la reducción en las tasas de suicidio en la antigua URSS e Islandia, de acuerdo a una revisión sistemática (Mann 2005). Todas las estrategias nacionales incluyen medidas con relación al alcohol. Las recomendaciones que surgen de las investigaciones, propuestas por la estrategia inglesa en este grupo incluyen 4 puntos:  Medidas para reducir el consumo de alcohol y sustancias  Mejorar las habilidades clínicas para detectar factores de riesgo  Disponibilidad de soporte en tiempos de crisis  Promover la salud mental de las personas con consumo inadecuado de alcohol y drogas (NSPEE, 2002) En síntesis, si bien el alcohol está claramente asociado al riesgo de suicidio por evidencia 2+ y 3, la restricción del consumo no aparece muy evaluada en la literatura pese a lo cual está fuertemente recomendado en todas las estrategias nacionales. Recomendación D 3) ¿Las líneas de ayuda al suicida son efectivas para reducir el riesgo de suicidio? Existe una gran cantidad de líneas de ayuda a las personas con ideación y/o planificación suicida alrededor del mundo, pero de gran diversidad de orientaciones, modalidades y características pese a lo cual las evaluaciones e investigaciones sobre sus resultados son escasas. Un estudio canadiense sobre una línea de voluntarios entrenados sugiere que pueden ser efectivas para contener crisis en el corto plazo, aunque no hubo evaluación de resultado final (Mishara & Daigle 2001). Una revisión del CDC de 1992 encuentra escasas evaluaciones acerca de la efectividad de las líneas de ayuda. Un estudio inglés mostró una reducción significativa de la tasa de suicidios después de la introducción de una línea de los samaritanos (‐5% vs + 18% del

control) pero varios estudios similares en Norteamérica no repitieron esos resultados. (CDC 1992) Otro estudio comparó la incidencia de suicidios en un grupo de 12135 adultos mayores que recibieron apoyo a través de los servicios telefónicos de Teleayuda y Telecontrol en Italia durante 4 años con la esperada en la población de ese grupo de edad encontrándola 7 veces menor (De Leo 1995) La estrategia inglesa menciona múltiples líneas de ayuda a lo largo del país, fundamentalmente la de The Samaritans and NHS Direct. También otras dirigidas a poblaciones de jóvenes (CALM : Campaign Against Living Miserably) y de granjeros rurales (National Union of Farmers, the Rural Stress Information Network, the Farmers’ Crisis Network) sin que haya evidencia a favor a o en contra (NSPEE, 2002) Una revisión no sistemática de la bibliografía no encuentra evidencias de efectividad pero los autores destacan que los cambios demográficos, culturales y tecnológicos de los últimos años merecen investigación actualizada sobre los modelos de intervención (Mishara & Daigle 2001) En síntesis, no existe evidencia a favor ni en contra de la efectividad de las líneas de ayuda, aunque algunos modelos basados en voluntarios entrenados podrían ser beneficiosos para la salud mental sobre otras bases. Recomendación D 4) ¿La disminución de la accesibilidad a los medios letales reduce el riesgo de suicidio? Una revisión sistemática mostró que en distintos países diferentes estrategias de restricción de acceso a los medios letales fueron efectivas, a saber: el control de las armas de fuego, la restricción de pesticidas, la detoxificación del gas domiciliario, la restricciones en la prescripción y venta de barbitúricos, el cambio de paquete a blíster de analgésicos, el uso mandatorio de convertidores catalíticos en automotores, la colocación de barreras en los lugares de salto al vacío y el uso de nuevos antidepresivos. En todos los casos los estudios analizados fueron ecológicos y aunque subsistan preguntas acerca de sustitución de medios, donde la accesibilidad 18

restringida fue orientada a un mecanismo frecuente, la tasa global de suicidios descendió (Mann 2005, OMS 2002) Las prácticas de guardar las armas bajo llave y con seguro y las municiones separadas bajo llave redujeron el riesgo de suicidio en adolescentes en relación a la tenencia de armas en otras condiciones en un estudio caso control en 3 estados de EEUU (Grossman 2005) A su vez hay evidencia que la disponibilidad de pesticidas durante la revolución agrícola en Sri Lanka fue el factor determinante del 700% de aumento en la tasa de suicidios en 30 años (OMS, 2008) La reducción del suicidio por ahorcamiento mediante restricción de medios sólo ha sido posible en ambientes controlados (prisiones, hospitales, comisarías) y no en la comunidad (Gunnell, D. 2005). Un reporte reciente del Institute de Health Economics de Alberta, Canada analiza distintas estrategias nacionales basadas en evidencia que han concluido que la restricción a los medios letales es efectiva cuando se trata de intoxicación o sobredosis, uso de armas de fuego, caída de alturas o acceso a ferrocarriles. En la 2ª parte el informe analiza específicamente la evidencia sobre la prevención del suicidio por sobredosis intencional e identifica 3 revisiones sistemáticas y 10 estudios primarios. Encuentra discrepancias en los resultados y observa que no focalizan en adolescentes y jóvenes (IHE 2010) Para las estrategias nacionales inglesa e irlandesa, existe un importante volumen de evidencia de que la reducción de la accesibilidad a los medios letales reduce el riesgo de suicidio. Una de las razones esgrimidas es la impulsividad presente en muchos casos fatales. Para los documentos, la reducción de acceso a los medios letales está demostrada en el caso de armas de fuego, medicamentos y sustancias tóxicas y en ambientes controlados como prisiones o instituciones (NSPEE, 2002, Selfharm 2004, Reach out 2005). En síntesis hay evidencia de tipo 2+ y 2++ de que la reducción del acceso a los medios letales reduce el riesgo de suicidios en casos de utilización de armas de fuego, pesticidas, barbitúricos, analgésicos, gas domiciliario, monóxido en automotores o por caídas de altura, y acceso a ferrocarriles y también por ahorcamiento en ambientes controlados. Recomendación B 19

5) ¿La escolarización (permanencia en la educación formal) reduce el riesgo de suicidio? No se han encontrado estudios publicados acerca de la escolarización y el riesgo de suicidios. Una encuesta realizada en Neuquén mostró que los varones entre 16 y 22 años no escolarizados refieren mayores antecedentes de lesiones por tránsito, mayor tendencia al consumo de alcohol los fines de semana y menos comunicación con sus pares que los escolarizados en forma muy significativa, lo cual alienta la hipótesis que se pueda tratar de población vulnerable, aunque no hay estudios epidemiológicos que lo confirmen. (Barassi 2008) Con relación a la prevención del suicidio en las escuelas, una revisión sistemática que incluyó 3 ensayos randomizados y 7 cohortes concluye que la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra de la inclusión de programas de prevención de suicidio escolar en los currículos escolares. Sólo un estudio reportó los efectos adversos del programa (Guo 2002) Otra revisión sobre estrategias de prevención de suicidios en general seleccionó 10 revisiones previas, de las 3 fueron consideradas de buena calidad. La definición de términos suele faltar o no estar clara. Las comparaciones entre estudios disímiles no resultaron posibles o fueron muy dificultosas. Sin embargo concluyen que no hay evidencia de programas escolares de prevención del suicidio efectivos o seguros, sí en cambio de beneficios en comportamientos y factores protectores (Guo 2003) Otra revisión más reciente sobre 10 programas escolares de prevención universal del suicidio y 3 selectivos concluye que todos los estudios muestran inconsistencias y debilidades metodológicas importantes y que no hay base científica para recomendar los programas. Sí existe alguna evidencia que ciertos programas pueden mejorar la capacidad para resolver problemas y la percepción de vulnerabilidad (Miller 2009) Por otro lado un famoso estudio acerca del bullying o acoso escolar muestra que es predictor de trastornos de conducta, depresión y conducta suicida tanto en victimas como en acosadores y que un programa anti‐bullying puede ser efectivo, según evidencia 2+ y 3 (Olweus, 1993). El programa creado en Noruega, ha sido desarrollado y evaluado ampliamente en Estados Unidos con resultados positivos (Olweus, 1999;. Fleming, 2005: Limber, 2004). Incluso recientemente se ha creado un programa de prevención del suicidio escolar basado en la evidencia y el modelo de Olweus (Underwood, 2009). Sin embargo hasta el momento ningún programa específico de prevención del suicidio ha

demostrado efectividad e incluso algunos pueden aumentar las tasas en varones vulnerables. (Lister‐Sharp et al 1999) Un reporte neozelandés basado en la evidencia propone la inclusión de aspectos generales de la salud mental en la curricula, pero no focalizados específicamente en prevención del suicidio. Programas específicos para adolescentes vulnerables o con factores de riesgo podrían ser efectivos. Si bien hay una fuerte justificación teórica para un abordaje escolar integral que incluya el entrenamiento de personas claves y líderes escolares, se requieren sistemas de referencia apropiados, consideraciones sobre seguridad y evaluación permanente. Hay alguna evidencia que los programas entre pares pueden aumentar la vulnerabilidad de adolescentes con factores de riego (YSPS, NZ, 2003; Bennet, 2003) Las intervenciones efectivas son aquellas que se focalizan en resolución de problemas, habilidades sociales y en negociación y tienden a cambiar conocimientos y actitudes más que conductas. Los programas con mayor impacto son aquellos entre pares, según evidencia 2+ y 2++ (Making it happen 2002). Una revisión sistemática muestra que las intervenciones combinadas sobre la cultura, ambiente y comunidad educativa son más efectivas para promover bienestar y salud mental (Lister‐Sharp et al 1999). Otra revisión apoya los resultados positivos sobre la salud general de las escuelas promotoras de salud (Wanjiru Mu Koma 2004), explícitamente impulsadas por la estrategia escocesa (Guo, 2003) Las estrategias nacionales recomiendan promover la salud mental en niños, niñas y adolescentes menores a 18 años en las escuelas, evaluar las iniciativas existentes y la posibilidad de incluir otras en la curricula nacional (NSPEE, 2002, Choose life, 2002, Reach out, 2005) En síntesis: No hay estudios que muestren que la permanencia en educación formal disminuya el riesgo de suicidio, aunque la recomendación acerca de continuar en estudiando pueda tener otras bases (evidencia 5). Recomendación D Por otra parte hay evidencia 2++ y 2+ de que existen programas efectivos para promover salud mental y bienestar en las escuelas, pero no sobre prevención de suicidios. Recomendación C

6) ¿Existe alguna intervención en particular que haya demostrado efectividad en disminuir riesgo de suicidio? Todas las revisiones y las estrategias nacionales concluyen que no existe una intervención única que pueda responder a la problemática del suicidio. En su último reporte, Inglaterra refiere una disminución del 13% en las tasas de suicidio con relación al los años base (Entre 1995/97 a 2005/07). Describe la estrategia como un documento en evolución y dinámico adaptándose según necesidades y evidencias. La reducción no se atribuye a ninguna intervención en particular sino a la estrategia global (NMHDU 2008) La evaluación de 10 estrategias nacionales europeas, norteamericanas y de Oceanía por investigadores escoceses muestra que todas tienen similares líneas de abordaje y aunque reconocen que pueden haber tenido un impacto positivo, metodológicamente no hay certeza para atribuir la reducción de tasas a una intervención ni siquiera a la estrategia en sí (Platt 2006) El proyecto actual OSPI Europe que se lleva adelante en 4 países está basado en el programa de intervención en 4 niveles de prevención primaria y secundaria que se llevó a cabo durante 2 años en Nuremberg, Alemania y que produjo una reducción significativa en el número de intentos de suicidio aunque no en las muertes (Hegerl 2006,. Hegerl 2009). La estrategia actual propone el entrenamiento de los médicos generalistas en el primer nivel de atención, la cooperación con líderes comunitarios y personas claves y la oferta de ayuda y de autoayuda para grupos y personas vulnerables, a lo cual se propone agregar la restricción a los medios letales (Hegerl 2010) Una revisión sistemática realizada en Ginebra por 15 expertos en 2005 reconoce que la educación y las campañas que aumenten la sensibilización sobre el problema han tenido en algunos casos resultados intermedios favorables, pero que no han demostrado reducción en la tasa de suicidios. La educación dirigida específicamente a personas claves de las organizaciones y líderes comunitarios ha dado resultados positivos en el ejército donde los roles y las vías de referencia son claras. El mismo estudio sólo reconoce como intervenciones efectivas las restricción de acceso a medios letales (armas de fuego, barbitúricos y gas doméstico) y la educación a médicos del primer nivel de atención sobre detección y tratamiento de la depresión (Mann, JJ 2005)

Sin embargo, algunos programas locales basado en un tipo de intervención pueden ser efectivos. En municipios rurales de Japón se han llevado a cabo 6 ensayos sobre intervenciones basadas en la comunidad durante al menos 5 años entre 1985 y 2005 con diseño cuasi experimental. La intervención en el desarrollo de redes sociales y el rastreo de depresión con seguimiento posterior por los médicos locales. En todos los casos la administración fue del gobierno local y estuvo dirigida a adultos mayores de 65 años. Todos mostraron resultados positivos en la reducción de suicidios. Uno de ellos de 10 años de duración redujo la tasa de suicidios en 50%. (OMS, 2008, Yutaka Ono 2008). Otro de los estudios que duró 8 años hizo énfasis en las actividades grupales, la psicoeducación y el autorastreo de depresión y mostró una reducción del 70% en la incidencia de suicidios par las mujeres pero ninguna para los hombres ni los controles (Oyama,2005; 2006). Otro estudio sobre

4 municipios mostró una reducción de la tasa general de suicidios de 68 a 27 x 100000 en 4 años con una intervención multimodal. Actualmente, un ensayo de mayor tamaño que incluye áreas rurales se está llevando a cabo. (Yutaka Ono 2008) En una región de Hungría un programa comunitario que hizo énfasis en apoyar el capital social, la desestigmatización de la depresión y el suicidio e incluyó oferta de ayuda telefónica y accesibilidad a los servicios produjo una reducción de un 50% de la tasa de suicidios en un año (Kopp 2010. La estrategia de mejorar la comprensión pública acerca de la depresión y el suicidio a efectos de reducir el estigma y promover la búsqueda de ayuda ha sido evaluada positivamente mediante encuestas en Australia por el programa Beyondblue para reducir la depresión.(OMS 2008) Programas comunitarios basados en la promoción de la seguridad y la estrategia de Comunidades Seguras también han resultado efectivos. En Arjeplog, Suecia, la tasa de suicidios se redujo en un 75% entre desde 1994 a 2003 después que se pusieron en práctica múltiples actividades comunitarias. En Towada City, Japón, se redujo a la mitad desde 2003 a 2005 tras ponerse en marcha una serie de programas comunitarios. Otros municipios de la red de comunidades seguras se encuentran implementando acciones sobre las mismas premisas (Osorno, 2010). La estrategia canadiense, sin evidencias concluyentes, hace énfasis en desarrollar programas comunitarios de prevención respetando la diversidad cultural en todos los niveles (CASP, 2004) En síntesis, no hay suficientes estudios que demuestren que alguna intervención por si misma resulte efectiva aunque hay alguna evidencia 2+ que la restricción de acceso a ciertos medios letales, la educación a médicos del primer nivel de atención sobre detección y tratamiento de la depresión y los programas comunitarios en pequeñas comunidades puedan serlo (Recomendación C) 23

7) ¿La investigación de los factores de riesgo locales determina acciones de prevención específicas efectivas? La evidencia actual sobre factores de riesgo e intervenciones de prevención de suicidios proviene de estudios de investigación clínicos y epidemiológicos. (NSPE England , 2002, Reach out, 2005). Pero casi no hay estudios de intervención en los cuales el suicidio haya sido el resultado principal por problemas metodológicos. Las estrategias deberían considerar estudios sobre grupos de riesgo y estudios de intervención que midan resultados intermedios (NSPE England, 2002). La investigación rigurosa es necesaria para establecer prevalencia y factores de riesgo en los distintos grupos étnicos y culturales así como resultados de intervenciones en los diferentes campos del problema (Selfharm, 2004) Nueva Zelanda, Irlanda y Escocia proponen un plan de investigación sistemático para cubrir los déficits en el conocimiento, asegurar el desarrollo basado en la evidencia de los servicios y salvar la brecha entre la investigación y la práctica (Reach out, 2005, Choose life 2002). Sin embargo en la 1ª evaluación escocesa se admitieron dificultades para llevarla adelante y sobre todo para aplicarla en la práctica, lo cual no es un fenómeno estrictamente local según el informe (Platt 2006), aunque se advirtieron progresos en la 2º evaluación (Russel 2010) Por otro lado, si bien hay tendencias mundiales acerca de las características del suicidio en cuanto a género y edad, éstas varían mucho por región o país, así como los mecanismos y la población vulnerable (OMS, 2002, OMS 2008) Una revisión del CDC concluye que se requiere de más y mejor investigación sobre las intervenciones promisorias que puedan saldar la brecha entre el conocimiento actual y y la práctica cotidiana (CDC 2008) Otra revisión más reciente encuentra reiterados y grandes problemas metodológicos para producir evidencia de buena calidad dadas las características del problema. La mayoría de los trabajos son de origen anglosajón no siempre o o pocas extrapolable a otras regiones. El 50% de los trabajos analizados focaliza las intervenciones en pacientes psiquiátricos. Que no exista evidencia, no significa que la intervención no sea eficaz (Leitner 2008) En síntesis, hay consenso de que es imprescindible más y mejor investigación sobre factores de riesgo e intervenciones y que la diversidad de personas, grupos y comunidades afectadas hacen necesaria las investigaciones locales además se aquellas regionales y multicéntricas. Recomendación D 24

8) ¿El tratamiento inadecuado del tema en los medios de comunicación puede aumentar el riesgo de suicidios? Un artículo de Phillips en los 70 comparó retrospectivamente el número de suicidios antes y después de las publicaciones de suicidios en primera página de los diarios de EEUU durante 20 años encontrando un aumento significativo de los suicidios en el mes siguiente a la publicación en 26 de 33 meses (Phillips, 1974) La OMS hace una revisión de estudios acerca de la relación entre los medios de comunicación y los suicidios, y concluye que hay suficiente evidencia que sugiere que algunas formas de cubrimiento periodístico y televisivo real del suicidio están asociadas con un exceso en muertes autoinfligidas estadísticamente significativo. El impacto parece ser mayor entre la gente joven. A la inversa, ciertos tipos de cubrimiento pueden ayudar a prevenir la imitación del comportamiento suicida. Junto con la Asociación internacional de prevención de suicidios (IASP) hace una serie de recomendaciones sobre qué hacer y qué no hacer acerca de la información (OMS, 2000) Una revisión posterior que analizó 55 estudios y le aplicó regresión logística concluyó que los efectos de imitación eran 5 veces más probables ante la noticia de un suicidio de una celebridad, entre otros hallazgos (Pirkis, 2001, Stack 2005). Otros estudios no muestran resultados tan claros, aunque orientan en la misma dirección (Mann, 2005). Para algunos autores, la vinculación del suicidio con los medios ha sido atribuida a la difusión de éste como un comportamiento socialmente aceptable (Selfharm, 2004) En 2008 la OMS actualiza la revisión sobre 50 estudios que reiteran y amplían los hallazgos de Phillips utilizando tasas y métodos estadísticos más complejos como series temporales y regresión logística e incluyendo las cadenas televisivas. Estudios asiáticos y europeos reiteran los resultados norteamericanos y un estudio austríaco encontró incluso correlación entre las tasas más elevadas de suicidios a posteriori de la cobertura del suicidio de un personaje célebre en las regiones de mayor distribución del periódico. Todas las revisiones sistemáticas analizadas concluyen que la cobertura mediática puede producir o potenciar el efecto imitativo, usualmente entre los 3 días y 2 semanas pero a veces más. Hay asociaciones entre algunas características de cobertura (Ej. Descripción minuciosa del método) y también con grupos vulnerables, especialmente jóvenes con trastornos mentales. A su vez, la introducción de recomendaciones a los medios acerca del reporte de suicidios a través de una campaña para reducir la cobertura periodística de los suicidios en los subtes produjo un 80% de disminución de la tasa de los mismos y 20 % de la tasa total en Austria. (OMS, 2008). Un estudio que siguió a la muerte de Kurt Kobain 25

mostró que no hubo aumento en la incidencia de suicidios en su ciudad natal Seattle tras una cobertura de los medios intencionalmente orientada a resaltar la diferencia entre sus logros y una muerte prematura inútil y la discusión mediática de factores de riesgo con la identificación de fuentes de ayuda (IAS, 2009). Todas las estrategias nacionales consultadas y muchas otras organizaciones hacen sus propias revisiones coincidiendo con las conclusiones del papel agravante o protector de los medios según el tipo de cobertura: La estrategia inglesa destaca que existe evidencia que el tratamiento no adecuado en los medios de comunicación puede incrementar las tasas de suicidio, especialmente en gente joven con factores de riesgo. A su vez, limitando ciertos aspectos del reporte de casos y describiéndolos de modo de no alentar la imitación, la contribución de los medios de comunicación puede ser importante (NSPE England, 2002. La estrategia irlandesa enfatiza que el rol de los medios puede ser tanto aumentar los riesgos de suicidio en personas vulnerables como contribuir a orientar la búsqueda de ayuda y reducir el estigma (Reach out, 2005) Un estudio en los Estados Unidos mostró un aumento significativo en el seguimiento de las recomendaciones para la cobertura de suicidio en los medios de comunicación por parte de 705 periodistas de periódicos que recibieron una guía ad hoc, pero no hubo ningún grupo control (OMS 2008) En Neuquén un antecedente reciente fue el amplio tratamiento, inadecuado desde por los medios de comunicación del suicidio de un adolescente en la escuela en la primera semana de noviembre de 2009. El número de suicidios se incrementó significativamente en las siguientes semanas, pasando de un promedio de 1 suicidio cada casi 5 días (4,8) a 1 cada menos de 3 días (2,7). El porcentaje de suicidios en los últimos 2 meses del año fue del 28% contra el 18% del período 98/86 (de Hoyos 2010) En síntesis existe evidencia de tipo 2+, 3 y 4 de que el tratamiento no adecuado en los medios de comunicación puede incrementar las tasas de suicidio, especialmente en población joven vulnerable joven con factores de riesgo. A su vez, los medios de comunicación pueden contribuir a controlar el problema siguiendo recomendaciones internacionales. Recomendación C 26

i) Bibliografía 1. BARASSI, J., GALÍNDEZ, M, UNGARO J., de HOYOS G. (2008): Aporte Desde Terapia Ocupacional Para La Prevención De Lesiones Por Tránsito Vehicular En Jóvenes De 16 A 22 Años De La Ciudad De Neuquén Capital, Tesis De Grado, Facultad De Ciencias De La Salud Y Servicio Social De La Universidad Nacional De Mar Del Plata, Noviembre 2008 2. BENNETT, S; COGGAN, C; BREWIN, M (2003) Evidence for student focused school‐ based suicide prevention programmes:, Criteria for external providers. Disponible en http://www.fmhs.auckland.ac.nz/soph/centres/ipic/_docs/cr72.pdf 3. BORGES G, CHERPITEL C, MITTLEMAN M. (2004) Risk of injury after alcohol consumption: a case‐crossover study in the emergency department. Social Science and Medicine. 2004; 58:1191‐1200. 4. BORGES G; CHERPITEL C; OROZCO R et al (2006) Multicentre study of acute alcohol use and non‐fatal injuries: data from the WHO collaborative study on alcohol and injuries Bull World Health Organ vol.84 no.6 Genebra June 5. CANADIAN ASSOCIATION ON SUICIDE PREVENTION (CASP) (2004) The CASP Blueprint for a Canadian National Suicide Prevention Strategy, First Public Release, October 2004 6. CANADIAN ASSOCIATION ON SUICIDE PREVENTION (CASP) (2009) The CASP Blueprint for a Canadian National Suicide Prevention Strategy, Second edition 2009 disponible en: http://www.casp‐acps.ca/Publications/blueprint%20final%20september.pdf 7. CANADIAN COALITION FOR SENIORS’ MENTAL HEALTH, NATIONAL GUIDELINES FOR SENIORS’ MENTAL HEALTH 2006. The Assessment Of Suicide Risk And Prevention Of Suicide, Canada 8. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (1992) Youth Suicide Prevention Program: A Resource Guide. 1992. Atlanta.

9. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (2008): Strategic planning for prevention: Strategic Direction for the Prevention of Suicidal Behavior: Promoting Individual, Family, and Community Connectedness to Prevent Suicidal Behavior. Disponible en: http://www.cdc.gov/violenceprevention/pdf/Suicide_Strategic_Direction_Full_Ver sion‐a.pdf 10. CENTRE FOR SUICIDE PREVENTION (2003) Substance Abuse In Combination With Other Mental Illnesses: Together, Do They Increase Suicide Risk? Disponible en: http://www.suicideinfo.ca/csp/go.aspx?tabid=1# 11. CENTRE FOR SUICIDE PREVENTION (2004) A Summary of National, State and Provincial Strategies for the Prevention of Suicide. CSP, a program of the Canadian Mental Health Association. Disponible en: http://www.suicideinfo.ca/csp/assets/SummaryofNationalStateandProvStrategies. pdf 12. CHERPITEL CJ, YE Y, BOND J. (2005) Attributable risk of injury associated with alcohol use: cross‐national data from the emergency room collaborative alcohol analysis project. America Journal of Public Health 2005; 96:266‐272. 13. CHERPITEL CJ, YE Y, BOND J, REHM J, CREMONTE M, NEVES O, ET AL.(2006) The effect of alcohol consumption on emergency department services use among injured patients: a crossnational emergency room study. Journal of Studies on Alcohol 2006; 67:890‐897. 14. CHOOSE LIFE (2002) A National Strategy and Action Plan to Prevent Suicide in Scotland, Ministry for Health and Community Care, disponible en: http://www.chooselife.net/web/FILES/Choose_Life.pdf 15. de HOYOS, GUILLERMO (2009) Información preliminar para la construcción de una Epidemiología de los suicidios en la Provincia de Neuquén. Presentación en Primer Encuentro Provincial del Equipo de Salud para la elaboración de una guía de recomendaciones sobre suicidios. Neuquén, 16 de septiembre de 2009. 16. de HOYOS, GUILLERMO (2010) Guía de recomendaciones sobre la prevención del suicidio en las comunidades neuquinas (versión preliminar). Presentación PPT en

V Encuentro Provincial del Equipo de Salud para la elaboración de una guía de recomendaciones sobre suicidios. Neuquén, noviembre 2010 17. DE LEO D, CAROLLO G, DELLO BUONO M.:(1995) Lower suicide rates associated with a tele‐help/tele‐check service for the elderly at home. American Journal of Psychiatry, 1995, 152:632–634. 18. ELLISON, C & LEVIN J (1998): The religion‐health connection: evidence theory and future directions. Health Education and Behaviour 5 (6) 700‐720 19. EPPI‐CENTRE 2002: Evidence for Policy and Practice Information and Co‐ordinating Centre A scoping exercise for a review of the effectiveness of health promotion interventions of relevance to suicide prevention in young men (aged 19‐34). Social Science Research Unit, Institute of Education, University of London 20. FLEMING, C.B, HAGGERTY,K ET AL (2005) Do Social and Behavioral Characteristics Targeted by Preventive Interventions Predict Standardized Test Scores and Grades?" Journal of School Health75 (2005):342‐349. 21. FUDALEJ SYLWIA ET AL (2009): Clinical and Genetic Risk Factors for Suicide under the Influence of Alcohol in a Polish Sample Alcohol & Alcoholism Vol. 44, No. 5, pp. 437–442, 2009 doi: 10.1093/alcalc/agp045 22. GROSSMAN DC, MUELLER BA, RIEDY C, DOWD MD, VILLAVECES A, PRODZINSKI J, NAKAGAWARA J, HOWARD J, THIERSCH N, HARRUFF R. (2005) Gun storage practices and risk of youth suicide and unintentional firearm injuries. JAMA 293(6):707‐714. 23. GUNNELL D, BENNEWITH O, HAWTON K, SIMKIN S, KAPUR N. (2005) The epidemiology and prevention of suicide by hanging: a systematic review. International Journal of Epidemiology 2005; 34(2), 433‐442. 24. GUO BING, ANN SCOTT, SAMANTHA BOWKER (2003) Suicide Prevention Strategies: Evidence from Systematic Reviews, Health Technology Assessment, HTA 28: Health Technology Assessment February 2003 25. GUO B, HARSTALL C. (2004) Efficacy of suicide prevention programs for children and youth. Edmonton, AB, Canada: Alberta Heritage Foundation for Medical 29

Research. Health Technology Assessment; 26 Series A. 2002 Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), Centre for Reviews and Dissemination 26. HAWTON, KEITH (2003) Suicide & The Media: Pitfalls And Prevention: Report on a Seminar organised by the Reuters Foundation Programme at Green College and the Oxford University Centre for Suicide Research (CSR), disponible en: http://cebmh.warne.ox.ac.uk/csr/Suicide%20&%20the%20Media%20seminar.pdf 27. HEGERL U, ALTHAUS D, SCHMIDTKE A, NIKLEWSKI G. (2006) The alliance against depression: 2‐year evaluation of a community‐based intervention to reduce suicidality. Psychol Med. 2006 Sep;36(9):1225‐33. Epub 2006 May 17. 28. HEGERL U. et al (2009) Optimizing Suicide Prevention Programs and Their Implementation in Europe (OSPI Europe): an evidence‐based multi‐level approach BMC Public Health 2009, 9:428 doi:10.1186/1471‐2458‐9‐428 29. HEGERL U. et al (2010) Optimising Suicide Prevention Programs And Their Implementation In Europe (Ospi‐Europe) Introducing The Ospi Model Intervention And Evaluation Methods. Disponible en: http://www.safety2010.org.uk 30. HEISEL MARNIN J, 2006 Suicide and Its Prevention Among Older Adults, Can J Psychiatry 2006;51:143–154) 31. HOWARD J, THIERSCH N, HARRUFF R. (2005) Gun storage practices and risk of youth suicide and unintentional firearm injuries. Journal of the American Medical Association 2005; 293(6), 707‐714. 32. INSKIP, E. C; HARRIS AND BARRACLOUGH (1998): Lifetime risk of suicide for affective disorder, alcoholism and schizophrenia. The British Journal of Psychiatry 172: 35‐37 33. INSTITUTE OF HEALTH ECONOMICS (IHE) (2010), Means restriction for suicide prevention, Report prepared for Alberta Health Services, Alberta, Canada 34. IRISH ASSOCIATION OF SUICIDOLOGY (IAS) AND SAMARITANS (2009): Irish media guidelines for reporting suicide and self‐harm, disponible en: http://www.samaritans.org/pdf/IrishMediaGuidelines2009.pdf 30

35. INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR SUICIDE PREVENTION (IASP) (2008) Resources: Suicide and the Media. Disponible en: http://www.iasp.info/resources/Suicide_and_the_Media 36. KAWACHI I., KENNEDY, B., LOCHNER, K., PROTHROW‐STITH D. 1997 .Social Capital, Income Inequality, and Mortality, American Journal of Public Health September 1997, Vol. 87, No. 9 37. KÕLVES K, VÄRNIK A, TOODING LM, WASSERMAN D. (2005) The role of alcohol in suicide: a case‐control psychological autopsy study. Psychol Med. 2006 Jul;36(7):923‐30

38. KOPP MARIA, SZÉKELY A, BAGI M. (2010) The European Alliance against Depression in Hungary. Strengthening social capital in the intervention region disponible en: http://www.safety2010.org.uk 39. LEITNER ET AL. (2008): Effectiveness of Interventions to Prevent Suicide and Suicidal Behaviour: A Systematic Review, disponible en: http://www.scotland.gov.uk/Publications/2008/01/15102257/1 40. LIMBER, S. P. (2004). Implementation of the Olweus Bullying Prevention Program: Lessons Learned from the Field. In D. Espelage & S. Swearer (Eds.) Bullying in American Schools: A Social‐Ecological Perspective on Prevention and Intervention (pp. 351‐363). Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum; Disponible en; http://www.olweus.org/public/bullying_research.page?menuheader=3 41. LISTER‐SHARP D, CHAPMAN S, STEWART‐BROWN S, SOWDEN A (1999) Health promoting schools and health promotion in schools: two systematic reviews London: Health Technology Assessment No 22, 1999, 3(22):1–207 42. MAKING IT HAPPEN 2002 A guide to delivering mental health promotion, National Service Framework for Mental Health, Department of Health, England, disponible en: http://www.publications.doh.gov.uk/pdfs/makingithappen.pdf 43. MACDONALD, S., CHERPITEL, C., DESOUZA, A., STOCKWELL, T., BORGES, G. AND GIESBRECHT, N. (2006) Variations of alcohol impairment in different types, causes

and contexts of injuries: Results of Emergency Room studies from sixteen countries.. Accident Analysis and Prevention. 44. MANN JOHN; APTER A; BERTOLOTE J et al. (2005), Suicide prevention strategies: a systematic review, JAMA. 2005; 294(16):2064‐2074 Disponible en: http://jama.ama‐assn.org/cgi/content/full/294/16/2064 45. MENTAL HEALTH NATIONAL SERVICE FRAMEWORK WALES (MHNSFW) 2004, Health Evidence Bulletins Wales, Support Unit for Research Evidence, Cardiff University, disponible en: http://hebw.cf.ac.uk/mental/intro.htm 46. MILLER DN, ECKERT TL, MAZZA JJ. (2010) Suicide prevention programs in the schools: a review and public health perspective. School Psychology Review 2009; 38(2): 168‐188 Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), Centre for Reviews and Dissemination 47. MILLER, M., et al., Exposure to alcohol, drugs and tobacco and the risk of subsequent suicidality: Findings from the Mexican Adolescent Mental Health Survey. Drug Alcohol Depend. (2010), doi:10.1016/j.drugalcdep.2010.07.016 in press 48. MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÓN, OBSERVATORIO ARGENTINO DE DROGAS (2007) Segunda Encuesta Nacional a Estudiantes de Enseñanza Media 2005, Informe Provincia de Neuquén, 2007 49. MINISTRY OF HEALTH (2008). New Zealand Suicide Prevention Action Plan 2008– 2012: The Summary for Action. Wellington: Ministry of Health. 50. MISHARA, B & DAIGLE,M (2001) Helplines and crisis intervention services; Challenges for the future en: David Lester Suicide prevention: resources for the millennium, Psychology Press, 2001 Chap 9 pag 156‐169 51. MOREIRA‐ALMEIDA, ALEXANDER LOTUFO NETO F, KOENIG H (2006) Religiousness and mental health: a review. Rev. Bras. Psiquiatr. vol.28 no.3 São Paulo Sept. 2006

52. MOTOHASHI Y, KANEKO Y, SASAKI H, YAMAJI M. (2007) A decrease in suicide rates in Japanese rural towns after community‐based intervention by the health promotion approach. Suicide Life Threat Behav. 2007 Oct;37(5):593‐9. 53. NATIONAL MENTAL HEALTH DEVELOPMENT UNIT (NMHDU) 2008, National Suicide Prevention Strategy for England Annual Report on Progress 2008. Disponible en: http://www.nmhdu.org.uk/silo/files/national‐suicide‐prevention‐strategy‐for‐ england‐‐annual‐report‐on‐progress‐2008.pdf 54. NATIONAL STRATEGY FOR SUICIDE PREVENTION: GOALS AND OBJECTIVES FOR ACTION. (2001). Rockville, MD: U.S. Dept. of Health and Human Services, Public Health Service 55. NATIONAL SUICIDE PREVENTION STRATEGY FOR ENGLAND (NSPEE) 2002, Department of Health, London England, disponible en;http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@en/d ocuments/digitalasset/dh_4019548.pdf 56. NORDENTOFT, MERETE (2007) Prevention of suicide and attempted suicide in Denmark Epidemiological studies of suicide and intervention studies in selected risk groups Danish. Medical Bulletin vol. 54 no. 4/ November 2007 57. O'CONNELL HENRY et al (2004) Suicide in older people BMJ, 2004; 329:895‐899 (16 October), doi:10.1136/bmj.329.7471.895 58. OLWEUS DAN (1993) Bullying at school: what we know and what we can do London: Blackwell Citado en Making it happen 2002 59. OLWEUS DAN AND LIMBER SUSAN (1999), Blueprints for Violence Prevention:Bullying Prevention Program (Boulder:Program Institute of Behavioral Science, University of Colorado,1999); 60. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (2000) Prevención del suicidio un instrumento para médicos generalistas disponible en: http://www.who.int/mental_health/media/general_physicians_spanish.pdf 61. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD & IASP (2000): Prevención Del Suicidio Un Instrumento Para Profesionales De Los Medios De Comunicación, disponible en: http://www.who.int/mental_health/media/media_spanish.pdf 33

62. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD & IASP (2008): Preventing suicide : a resource for media professionals. An update Disponible en http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/resource_media.pdf 63. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (2008) Suicide and suicide prevention in Asia / edited by Herbert Hendin... [et al.], 2008 disponible en: http://www.who.int/mental_health/resources/suicide_prevention_asia.pdf 64. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (2009) World Suicide Prevention Day 2009 Suicide prevention in different cultures disponible en: http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/wspd_2009_statement.pdf 65. OSORNO JAIRO, SVANSTRÖM LEIF, BESKOW JAN (2010) Community Suicide Prevention, 2nd Revised Edition, Karolinska Institutet, Department of Public Health Sciences, Stockholm, Sweden 66. OYAMA H, WATANABE N, ONO Y, SAKASHITA T, TAKENOSHITA Y, TAGUCHI M, TAKIZAWA T, MIURA R, KUMAGAI K (2005) Community‐based prevention through group activity for elderly successfully reduced the high suicide rate for females. Psychiatr Clin Neurosci 2005, 59:337‐344. 67. OYAMA H, ONO Y, WATANABE N, TANAKA E, KUDOH S, SAKASHITA T, SAKAMOTO S, NEICHI K, SATOH K, NAKAMURA K, YOSHIMURA K (2006) Local community intervention through depression screening and group activity for elderly suicide prevention Psychiatry and Clinical Neurosciences (2006), 60 , 110–114 68. PHILLIPS DP. (1974) The influence of suggestion on suicide: Substantive and theoretical implications of the Werther effect. American Sociological Review 1974;39(3):340‐354. 69. PLATT, S et al (2006) Evaluation of the First Phase of Choose Life: the national strategy and action plan to prevent suicide in Scotland. Disponible en: http://www.scotland.gov.uk/Resource/Doc/146980/0038521.pdf 70. PIRKIS J, BLOOD RW (2001). Suicide and the media: (1) Reportage in non‐fictional media. Crisis 22:146‐154. Disponible en http://www.allacademic.com//meta/p_mla_apa_research_citation/1/0/7/9/8/pag es107983/p107983‐1.php 34

71. REACH OUT (2005) National Strategy for Action on Suicide Prevention 2005‐2014, Health Service Executive, the National Suicide Review Group and Department of Health and Children, Ireland. Disponible en: http://www.dohc.ie/publications/pdf/reach_out.pdf 72. ROŠKAR SAŠKA, VITA POŠTUVAN, ALENKA TANČIČ GRUM, MARCO SARCHIAPONE, ELLA ARENSMAN, ANGELA IBELHAUSER, CHRISTINA VAN DER FELTZ, AND OSPI CONSORTIUM (2010) Key elements of national suicide prevention strategies in Europe disponible en: http://www.safety2010.org.uk 73. RUSSELL PATRICIA et al (2010) Evaluation of Phase 2 (2006‐08) of the Choose Life Strategy and Action Plan. Disponible en: http://www.scotland.gov.uk/Resource/Doc/308323/0097115.pdf 74. SELF‐HARM (2004): The short‐term physical and psychological management and secondary prevention of self‐harm in primary and secondary care National Clinical Practice Guideline Number 16, National Collaborating Centre for Mental Health National, Institute for Clinical Excellence, The British Psychological Society & The Royal College of Psychiatrists 75. SISASK, MERIKE , VÄRNIK, AIRI , KÕLVES, KAIRI , BERTOLOTE, JOSÉ M. , BOLHARI, JAFAR , BOTEGA, NEURY J. , FLEISCHMANN, ALEXANDRA , VIJAYAKUMAR, LAKSHMI AND WASSERMAN, DANUTA (2010) 'Is Religiosity a Protective Factor Against Attempted Suicide: A Cross‐Cultural Case‐Control Study', Archives of Suicide Research, 14: 1, 44‐ 55 76. STACK STEVEN (2005): Suicide in the Media: A Quantitative Review of Studies Based on Nonfictional Stories Vol: 35/: 2 p 121/136 2006. Disponible en: http://www.atypon‐link.com/GPI/doi/abs/10.1521/suli.35.2.121.62877 77. THE AUSTRALIAN GOVERNMENT DEPARTMENT OF HEALTH AND AGEING (2008) Living Is for Everyone: Research and Evidence in Suicide Prevention. Disponible en http://www.livingisforeveryone.com.au/ 78. THE MEDIA WISE TRUST (2006): Sensitive Coverage Saves Lives. Improving media portrayal of suicidal behaviour. Disponible en: http://www.mediawise.org.uk/files/uploaded/Sensitive%20Coverage%20Saves%2 0Lives.pdf 35

79. UNDERWOOD MAUREEN (2009) Lifelines, A Suicide Prevention Program, Hazeldenm disponible en: http://www.hazelden.org/web/go/lifelines 80. WANJIRU˜ MU˜ KOMA AND ALAN J. FLISHER (2004) Evaluations Of Health Promoting Schools: A Review Of Nine Studies, Health Promotion International Vol. 19. No. 3 © Oxford University Press 2004. 81. WILLIAMS KATHRYN & HAWTON KEITH (2010) Suicidal Behaviour and the Media: Findings from a systematic review of the research literature, Centre for Suicide Research, Department of Psychiatry, Oxford University. Disponible en: http://www.mediawise.org.uk/display_page.php?id=373 82. YOUTH SUICIDE PREVENTION IN SCHOOLS (2003): A Practical Guide, New Zealand Youth Suicide Prevention Strategy, Ministry Of Youth Affairs. Disponible en: http://www.moh.govt.nz/moh.nsf/0/567A24EE4A6EB85ACC2570A7000C1C45/$Fil e/youthsuicidepreventioninschools.pdf ced By Ministry Of Youth Affairs, Ministry Of Health And Ministry Of 83. YUTAKA ONO (2008) A community intervention trial of multimodal suicide prevention program in Japan: A Novel multimodal Community Intervention program to prevent suicide and suicide attempt in Japan, NOCOMIT‐J BMC Public Health 2008, 8:315