Te mayo agosto 2014 buena by salutaria

Tratamiento endovascular de aneurismas supraa贸rticos en neurofibromatosis m煤ltiple Tratamiento hibrido exitoso en pacientes con embolia pulmonar masiva e isquemia severa de las extremidades causado por embolismo paradojico. Reporte de 2 casos

Tratamiento endovascular de AAA con accesos complejos

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Pr贸ximos cursos y congresos 2014

Noticias desde la Industria

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Sumario E D I T O R I A L

CELA: HACIA BARCELONA 2015

Luis Bechara-Zamudio

O R I G I N A L E S

Tratamiento hibrido exitoso en pacientes con embolia pulmonar masiva e isquemia severa de las extremidades causado por embolismo paradojico. Reporte de 2 casos

Ernesto Fajardo MDa, Nicos Labropulos PHD, DIC, RVTb, Fernanda L. Calienesc, John P Pacanowski, MD, FACSc, Miguel F Montero-Baker, MDc, Luis R. León Jr., MD, RVT, FACSc.

Tratamiento endovascular del aneurima popliteo con endoprotesis flexible

Félix Tipacti Rodríguez, Vicente Riambau

Tratamiento endovascular de aneurismas supraaórticos en neurofibromatosis múltiple

Autores: Zaefferer P, Cura F, Pfund G, Castelli MA, De Luca I.

Stents paralelos Aorfix/Viabahn en el tratamiento del aneurisma yuxtarrenal

Drs. Eugenio Tejerina, Omar Andrés y Ignacio Artigues

Tratamiento endovascular de AAA con accesos complejos

Dr. Nilo Mosquera

C A L E N D A R I O

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The information and opinions expressed in the articles are exclusively those of the authors who are solely responsible of their contents. Técnicas Endovasculares is edited 3 times a year. Copyright © 1998. No part of the articles of this publication may be reproduced without the prior written permission of the editor.

N O T I C I A S

D E S DE

C O N G R E S O S

L A

IN DUS T R IA

44 46

N O R M A S

D E

P UB L IC A C IÓ N

B O L E T Í N

D E

SUS C R IP C IÓ N

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Contents E D I T O R I A L

CELA: HACIA BARCELONA 2015

Luis Bechara-Zamudio

O R I G I N A L S

Successful hybrid approach for patients with massive pulmonary embolism and severe limb ischemia secondary to paradox embolism: Two clinical cases

Ernesto Fajardo MDa, Nicos Labropulos PHD, DIC, RVTb, Fernanda L. Calienesc, John P Pacanowski, MD, FACSc, Miguel F Montero-Baker, MDc, Luis R. León Jr., MD, RVT, FACSc.

Endovascular treatment of popliteal aneurysm flexible endoprosthesis

Félix Tipacti Rodríguez, Vicente Riambau

Endovascular treatment of supra-aortic aneurysms in multiple Neurofibromatosis

Autores: Zaefferer P, Cura F, Pfund G, Castelli MA, De Luca I.

Aorfix/Viabahn snorkeling for justarrenal anuerysm

Drs. Eugenio Tejerina, Omar Andrés y Ignacio Artigues

Endovascular treatment for AAA with complex access

Dr. Nilo Mosquera

C O N G R E S S

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N E W S

F R O M

C A L E N DA R Y

T H E

IN DUS T R Y

I N S T R U C T I O N S

F O R

T H E

S U B S C R I PT I ON

F O R M

A UT O R

46 59 63

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Luis Bechara-Zamudio Editorial Volumen XVII - Número 2 - Mayo-Agosto 2014

editorial CELA: Hacia Barcelona 2015 Esta Comisión Directiva de CELA lleva poco más de un año de trabajo, desde el Congreso de Cancún. Nos falta casi un año de trabajo y necesitamos todo vuestro apoyo. La Sociedad CELA se formó como todo en Latinoamerica, con una idea y la participación de un grupo de pioneros, que se convirtieron en amigos y así fundaron las bases de la Sociedad. Fue un trabajo arduo desde la nada, con el afán de difundir la terapéutica endovascular a toda Latinoamérica. Lo que no imaginó ese grupo de pioneros fue la trascendencia que tendría CELA a través de los tiempos, convirtiéndose en la más importante Sociedad de la región. Luis Bechara-Zamudio Presidente CELA

Fue así que en una segunda etapa, muchos de esos pioneros y otros que se iban agregando, comenzaban una tarea de suma importancia, la de hacer Congresos, Jornadas y en los últimos años, los denominados Summit de CELA, distribuyéndose los Congresos en Ciudades grandes y de fácil acceso, y las Jornadas en diversas ciudades organizadas por la industria o los centros de salud. Los Summit, en cambio se realizaron en ciudades de países donde no se hallaba desarrollada la terapéutica endovascular y era una forma de acercamiento en dos días de una actualización de todos los temas endovasculares (Guadalajara, Lima, Cartageuna de Indias). Otro trabajo muy silencioso fue el de los proctorados, por el cual, muchos colegas identificados con CELA, iban, en unión con las empresas, al mismo lugar donde vivía el paciente, a colaborar con el cirujano a realizar los procedimientos endovasculares. Estas formas de trabajo, Congresos, Jornadas, Summit, proctorados y disertaciones, posicionaron a CELA en el corazón del cirujano vascular, ya que todos nos conocíamos y todos habíamos aprendido algo del otro.

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A partir del año 2010, los presidentes con sus comisiones directivas, realizaron un gran esfuerzo para extenderse desde el Río de la Plata, lugar donde nació Cela y la cirugía endovascular, hacia el norte, hacia Colombia, México, Perú y otros países de Centroamérica y Caribe. Fue así que los Congresos y Summit se dirigieron a Cartagena, Guadalajara, Cancún y Lima.

Luis Bechara-Zamudio Editorial Volumen XVII - Número 2 - Mayo-Agosto 2014

editorial Esta estrategia superó nuestras expectativas, ocasionando un golpe fuerte a nuestras estructuras, ya que las mismas estaban preparadas para albergar a un grupo de amigos, y lo que teníamos ahora era una masa de afiliados y seguidores que pedían una organización acorde a estas épocas. Asimismo, el hecho de sumar a España y probablemente Portugal, con mayor intensidad, brinda una nueva expectativa a nuestra Sociedad. El trabajo de esta Comisión Directiva se dirigió y dirige en tal sentido, pero con un esfuerzo muy grande de sus miembros. Es así que fuimos tendiendo a tener una Comisión Directiva con gran participación de cirujanos jóvenes, con la dirección de algunos con más experiencia que balancean el ímpetu de aquellos. Nos planteamos cuales eran las necesidades de nuestros socios y en base a ello comenzamos una nueva etapa, que podemos esquematizar de la siguiente manera. A) Estructura Básica: 1. Luego de trámites legales engorrosos, donde debieron intervenir durante varios años, escribanos de varios países, se esta estableciendo nuestra Secretaria y Tesorería Permanentes con sede en Montevideo, Uruguay, donde obtendremos definitivamente la organización necesaria que dependerán del Presidente, Secretario, Tesorero, y de la Comisión Directiva, a través de dos representantes legales en dicho país. 2. En agosto también enviaremos una encuesta a los socios, que constituirá nuestra próxima base de datos ampliada. 3. Organizaremos las próximas elecciones de acuerdo a las legislaciones de los países participantes (Uruguay y España como sedes de la Secretaria y del Congreso en 2015), a fin de que mantengan las necesidades legales.

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4. Tesorería: Esperamos planificar una vez establecida en Uruguay, una política de subvención por algunas empresas, así como organizar el cobro de cuotas societarias. Es probable que estas cuestiones sean pensadas en esta Comisión Directiva, planteadas en la próxima Asamblea de Barcelona y realizadas por la próxima Comisión Directiva si lo consideran oportuno. 5. "Mesa Chica": dado que el volumen de información es muy importante, y la consulta de cada tema a la Comisión Directiva en sí resulta muy tedioso, hemos constituido una 'mesa chica' de la Comisión Directiva, formada por el Secretario, Prosecretario, Tesorero, Protesorero, Vicepresidente y Presidente, donde se reciben los temas y le dan forma, para luego discutirlos y aprobarlos por la Comisión Directiva. Creemos que esta metodología de organización es la más adecuada para debatir más efectivamente la cantidad enorme de temas que hoy se incorporan a CELA y el 10

Luis Bechara-Zamudio Editorial Volumen XVII - Número 2 - Mayo-Agosto 2014

editorial medio más importante para coordinación y control de las Comisiones que seguidamente mencionamos. B) Comisión de Medios y Difusión: Hace unos años atrás, CELA adoptó como su revista a Técnicas Endovasculares, dirigida por el Dr. Vicente Riambau. Aún esta revista que brinda una gran oportunidad a nuestra Sociedad, requiere de más aporte de nuestros socios, con envío de trabajos. Asimismo, debido a lo obsoleto de nuestra página web, fue que aprobamos durante la última Asamblea, nuestra unión con endovascular.es, unión que va formalizándose paulatinamente con el envío de Newsletter mensuales y el armado de una nueva página web. Esto significa un gran esfuerzo de coordinación entre España y CELA, que paulatinamente vamos realizando, habiendo formado una comisión con personas de España y Latinoamérica, siendo una tarea de nuestro Vicepresidente su coordinación. También hemos avanzado con una página en Facebook que ha visto su aparición en este mes, desde México y Argentina C) Comisión de Consensos: una de las necesidades de nuestras regiones es la de dar a los distintos países, el aval científico necesario para que los procedimientos endovasculares puedan destinarse a todos los pacientes que lo necesitan. En ese orden de cosas, el Consenso de Cartagena para el AAA fue de gran utilidad en varios países. Es así que decidimos darle un nuevo impulso, teniendo ya concluida la redacción preliminar del Consenso de AAA (II). Asimismo, se esta organizando la redacción del Consenso de AATx, esperando tener pronto novedades al respecto. D) Comisión de Educación: la Comisión de Educación fue constituido y se sumaron a el algunos expresidentes, a fin de darle una visión más totalizadora. Se esta organizando una estructura de formación que avalará CELA en los distintos países con participación de Endovascular.es (Internet) y endovascular.es TV, cursos presenciales y cursos a medida de las Sociedades de cada país o de aquellas Industrias que lo soliciten, luego de ser aprobados por CD. Esta comisión ya esta organizando la tarea para el próximo año.

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E) Flebologia en CELA: dada las solicitudes de varios miembros de CELA, ya que la mayoría de nuestros miembros realizan prácticas flebológicas, y el avance endovascular en esta materia, hemos encargado a un comité de expertos a desarrollar un programa Flebologico Endovascular, a fin de sumarlo a los contenidos de los Congresos, Educación y web. Próximamente se realizará una reunión en BA, durante el IX Congreso del Forum Venoso Latinoamericano para coordinar estas actividades. F) Congreso CELA-SITE en Barcelona. Se realizará el 24-27 de junio del 2015. CELA tendrá la primera jornada a su cargo, y podrá tener un relator por tema y un miembro en cada mesa que se realice en el Congreso. Hay un comité científico de 11

Luis Bechara-Zamudio Editorial Volumen XVII - Número 2 - Mayo-Agosto 2014

editorial CELA que trabaja en forma mancomunada con SITE. Pero quizás la idea más importante, es la de realizar en Barcelona un homenaje a los ex Presidentes y fundadores de CELA, a fin de reconocerlos y reincorporarlos a CELA en las distintas comisiones, para contar con nuestra historia y la experiencia que ellos poseen para esta etapa de crecimiento. G) Relaciones Internacionales: • Es necesario formalizar una Secretaria de Relaciones Internacionales, ya que el próximo crecimiento de CELA creemos que se hará a través de esta actividad. • Solicitudes de auspicio de Congresos: 1. ISES: ICON Phoenix 2015 Solicitado por Dres Dietrich/Krajcer 2. ISES: CVS (Cracovia Vascular Summit) Solicitado por Dres Dietrich/Krajcer 3. ISES: 4TS (4to Transcatheter Solution- Duvai) Solicitado por Dres Dietrich/Krajcer 4. IX Congreso del Forum Venoso Latinoamericano - Buenos Aires - Dr Bottini 5. Veith-NY 2014: Auspicio de una sesión para LA en conjunto con SBACV , los logos de ambas sociedades aparecerán en la pagina del Veith Simposium, y también auspiciaremos la sesión de posters electrónicos como en el 2013. • Capítulo CELA en USA: el Presidente ha sido invitados a Puerto Rico, a fin de hablar con la Sociedad de PR, para obtener un mayor acercamiento con CELA y coordinar esfuerzos, ya que poseen el mismo objetivo de nuclear a los colega latinoamericanos que ejercen su profesión en USA. Finalmente, deseamos saludar y felicitar a toda la Comisión Directiva, ya que el esfuerzo que estamos realizando es muy importante, especialmente para organizar CELA como una sociedad moderna, manteniendo nuestra relación como Amigos. Deseamos brindar una organización adecuada a nuestros tiempos, manteniendo nuestra historia de amistad y la experiencias de nuestros fundadores y ex-presidentes, esperando poder entregar a la nueva Comisión Directiva dentro de 10 meses una base donde apoyarse para continuar creciendo.

Los saludamos con un fuerte abrazo.

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Luis Bechara-Zamudio Presidente CELA

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Ernesto Fajardo MDa, Nicos Labropulos PHD, et al. Tratamiento hibrido exitoso en pacientes con embolia pulmonar masiva e isquemia severa de las extremidades causado por embolismo paradojico. Reporte de 2 casos

Volumen XVII - Número 2 - Mayo-Agosto 2014

ORIGINALES

Tratamiento hibrido exitoso en pacientes con embolia pulmonar masiva e isquemia severa de las extremidades causado por embolismo paradojico. Reporte de 2 casos Successful hybrid approach for patients with massive pulmonary embolism and severe limb ischemia secondary to paradox embolism: Two clinical cases Ernesto Fajardo MDa, Nicos Labropulos PHD, DIC, RVTb, Fernanda L. Calienesc, John P Pacanowski, MD, FACSc, Miguel F Montero-Baker, MDc, Luis R. León Jr., MD, RVT, FACSc. a) Departamento de Cirugía Vascular, División de Cirugía Vascular y Endovascular, Hospital Occidente de Kennedy y la Universidad del Rosario, Bogotá D.C., Colombia. b) Departamento de Cirugía Vascular, División de Cirugía Vascular, Stony Brook Medical Center, Stony Brook, NY, USA. c) Departamento de Cirugía Vascular, División de Cirugía Vascular y Endovascular, Tucson Medical Center y la Universidad de Arizona, Tucson, Arizona, USA.

RESUMEN Introducción: Pacientes afectados por isquemia severa de las extremidades causado por embolismo paradojal concomitantemente con embolia pulmonar (EP) masiva tienen múltiples opciones de tratamiento. Este es el primer reporte en la literatura acerca del uso de trombólisis acelerada por ultrasonido en las arterias pulmonares y embolectomía quirúrgica de las extremidades en este tipo de pacientes.

Palabras Clave:

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Embolia pulmonar aguda: masiva y submasiva Endowave Infusion Catheter System (EKOS) Foramen ovale permeable Trombosis Venosa Profunda

Volumen XVII - Número 2 - Mayo-Agosto 2014

ORIGINALES

1) Introducción

PRESENTACIÓN DE CASOS:

El embolismo paradojal es definido como un embolismo en la circulación sistémica que se origina a partir de un trombo de la circulación venosa. Generalmente, el embolismo paradojal se acompaña de un defecto intracardiaco que perpetúa un shunt de derecha a izquierda por el cual pasa el trombo [1]. El defecto cardiaco más común es el FOP, el cual tiene una prevalencia en estudios de autopsia del 20-35% [2].

Caso 1: Hombre de 58 años con isquemia aguda severa de la extremidad inferior izquierda y EP masiva, ecocardiograma que mostró foramen oval permeable (FOP) y Dúplex compatible con Trombosis venosa profunda (TVP) del miembro inferior derecho. El paciente fue manejado exitosamente con embolectomía quirúrgica de la extremidad y trombólisis pulmonar acelerada con ultrasonido con el dispositivo EKOS EndoWave Infusion Catheter System (EKOS Corporación, Bothell, WA).

Bajo condiciones normales, la mayoría de los pacientes con FOP son asintomáticos y el shunt no genera cambios hemodinámicos significativos; sin embargo, cuando la presión de la aurícula derecha supera la de la aurícula izquierda incrementa el gradiente de derecha a izquierda perpetuando la aparición del embolismo paradojal [3].

Caso 2: Mujer de 71 años que presento EP masiva e isquemia aguda del miembro superior izquierdo, ecocardiograma que mostro FOP, y Dúplex venoso que confirmo TVP del miembro inferior derecho, recibió tratamiento hibrido exitoso con embolectomía quirúrgica de la extremidad y trombólisis pulmonar con dispositivo EKOS. Ambos pacientes tuvieron una evolución favorable con preservación de las extremidades y normalización de la perfusión pulmonar al momento del alta hospitalaria.

Los sitios más afectados en un embolismo paradojal son el cerebro (55%) y las extremidades (40%) [4]. El diagnostico de embolismo paradojal cumple con los siguientes criterios: 1) TVP y/o EP. 2) Comunicación anormal entre la circulación derecha e izquierda (gradiente favorable de derecha a izquierda). 3) Presencia de embolismo sistémico (cerebral o periférico) [5].

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Conclusión: El tratamiento hibrido de pacientes afectados por isquemia severa de las extremidades causado por embolismo paradojal concomitantemente con EP masiva es una opción viable para el manejo de este tipo de pacientes.

Las opciones de tratamiento del embolismo paradojal incluyen anticoagulación plena, regímenes trombolíticos agresivos y/o cirugía abierta [6]. Este es el primer reporte acerca del manejo manejo hibrido exitoso en dos pacientes afectados por isquemia severa de las extremidades causado por embolismo paradojal concomitantemente con EP masiva, usando embolectomía quirúrgica de la extremidad y trombólisis pulmonar con dispositivo EKOS.

Volumen XVII - Número 2 - Mayo-Agosto 2014

ORIGINALES

(Figura 2, a). Se tomo la decisión de realizar una embolectomía abierta con el catéter Fogarty. La arteriografía después del procedimiento muestra arterias permeables con adecuado flujo distal (Figura 2, b). Dada la severidad de la isquemia de la extremidad se le realizó fasciotomía de cuatro compartimentos

2) Reporte de Casos Caso 1: Paciente de 58 años, de sexo masculino, que acude a la emergencia de nuestro hospital por dolor súbito y severo en la pierna izquierda asociado a parestesias, dificultad respiratoria severa y dolor torácico. En sus antecedentes personales, el paciente presentó trauma cráneo encefálico tres meses previos a su ingreso que requirió craniotomia con evacuación de un hematoma subdural. Al examen físico de ingreso, el paciente presentó una frecuencia cardiaca de 90 latidos por minuto, presión arterial de 128/70 mm Hg, frecuencia respiratoria de 24 por minuto, y saturación de oxigeno (SatO2) del 60% al medio ambiente. La auscultación cardiopulmonar fue normal. Los pulsos femorales bilaterales eran fuertemente palpables, pero hubo ausencia de pulsos, frialdad, inmovilidad y anestesia por debajo de la rodilla del miembro inferior izquierdo, compatible con una extremidad en amenaza inmediata categoría IIb. El miembro inferior derecho tuvo edema pero sin déficit de pulsos. Las pruebas de coagulación y de función renal estaban dentro de límites normales. El ecocardiograma transesofágico (TEE) mostró aumento de la presión de la aurícula derecha y FOP. El Dúplex venoso mostró TVP del miembro inferior derecho. La AngioTAC de tórax mostró EP bilateral (Figura 1, a).

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Se realizó una interconsulta de emergencia al servicio de Neurocirugía, para averiguar que seguro seria utilizar drogas trombolíticas en un paciente con un antecedente de craneotomía tres meses previos. El paciente fue llevado de emergencia a sala de operaciones.

Fig.1 A: AngioTAC antes del procedimiento muestra defecto de llenado en el tronco principal de las arterias pulmonares (flecha blanca).

Se tomó una arteriografía de miembro inferior izquierdo que mostró obstrucción del flujo en el segmento femoropopliteo del miembro inferior izquierdo

B: AngioTAC después del procedimiento muestra reducción del volumen del material embolico en las arterias pulmonares (flecha blanca).

Volumen XVII - Número 2 - Mayo-Agosto 2014

ORIGINALES

Fig.2, A (izquierda): Angiograma antes del procedimiento muestra obstrucción del flujo en el segmento femoropopliteo del miembro inferior izquierdo (flecha blanca). B (derecha): Angiograma después del procedimiento muestra restablecimiento del flujo (flecha blanca).

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Posteriormente, y utilizando un acceso anterógrado a la vena femoral común derecha, se realizó trombólisis acelerada por ultrasonido de las arterias pulmonares con el dispositivo EKOS. Como agente trombolítico usamos alteplase en infusión a dosis de 1mg/h para una dosis total de 34mg (Previo bolo de 10mg intra-arterial). A las 24 horas, cuando se evidencio una mejoría hemodinámica dramática, se retiró el dispositivo EKOS.

el paciente presentó aumento del edema y disminución de pulsos distales en el miembro inferior derecho por lo cual se le realizó trombectomia de la vena poplítea derecha con dispositivo Trellis. Posteriormente se llevó a cierre de foramen ovale por método endovascular. El paciente evolucionó satisfactoriamente siendo dado de alta con anticoagulación oral y seguimiento por consulta externa.

AngioTAC de tórax control mostró disminución dramática de la carga embolica en las arterias pulmonares (Figura 1,b). Al décimo día postoperatorio, 17

Volumen XVII - Número 2 - Mayo-Agosto 2014

ORIGINALES

prolongación del tiempo parcial de tromboplastina (PTT) con niveles normales de tiempo de protrombina (PT) y INR. El electrocardiograma (ECG) evidenciaba ritmo sinusual, onda Q en la tercera derivación, sin cambios en el segmento ST/T. La radiografía estándar de tórax mostró un aumento del infiltrado parahiliar. El TEE evidenciaba hipertensión pulmonar moderada a severa y pequeño FOP. El Duplex arterial del miembro superior izquierdo mostró ausencia de flujo en la arteria braquial. El Duplex venoso de miembros inferiores mostró TVP de la extremidad inferior derecha que incluye un segmento corto de la vena poplítea. Se realizó AngioTAC de tórax el cual reveló extenso EP bilateral (Figura 3, a).

Caso 2: Paciente obesa de 71 años, de sexo femenino que ingresó al departamento de emergencias con signos de dificultad respiratoria extrema, niveles bajos de SatO2 e hipotensión arterial. Como antecedente, el paciente tenía fractura reciente del fémur derecho por lo cual se encontraba en terapia física de rehabilitación. Tomaba ibuprofeno y recibía anticoagulación profiláctica con heparina subcutánea. El examen físico revelo una frecuencia cardiaca de 90 latidos por minuto, una presión arterial de 80/40 mm Hg, frecuencia respiratoria de 20 por minuto, una SatO2 del 90% con cánula nasal a 2 litros por minuto. La auscultación cardiopulmonar fue normal. La extremidad superior izquierda se encontró fría, muy dolorosa a la palpación, con ausencia de pulsos y anestesia distal compatible con una extremidad en amenaza inmediata categoria IIb. La pierna derecha tenia leve edema pero pulsos palpables normales.

Con estos hallazgos se decide realizar tromboembolectomía de arteria braquial de emergencia y trombólisis acelerada por ultrasonido en ambas arterias pulmonares utilizando el dispositivo EKOS (Figura 4). Como agente trombolítico se usó Alteplase a dosis de 1mg/hora para una dosis total de 58 mg (Previo bolo de 10mg intra-arterial). A las 48 horas de evolución, cuando logramos una mejoría marcada en sus parámetros hemodinámicos, se retiró el sistema EKOS. AngioTAC de tórax de control mostró reducción marcada del material embólico

No tuvo signo de Homans bilateralmente. Sus exámenes de laboratorio mostraron un aumento en los niveles de troponina y creatin kinasa-MB (CKMB),

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Fig.3 A: AngioTAC antes del procedimiento muestra defecto de llenado en el tronco principal de las arterias pulmonares (flecha blanca). B: AngioTAC después del procedimiento muestra reducción del volumen del material embolico en las arterias pulmonares (flecha blanca).

Volumen XVII - Número 2 - Mayo-Agosto 2014

ORIGINALES

El EP ha sido clasificado en tres grupos por la Sociedad Europea de Cardiología (SEC) y la Sociedad Americana del Corazón (AHA): 1) Alto riesgo (Masivo): Se define como EP en presencia de hipotensión arterial, choque cardiogénico o colapso circulatorio, 2) Riesgo intermedio (Submasivo): Definido como EP con evidencia de disfunción del ventrículo derecho, hipertensión pulmonar o aumento de marcadores de injuria cardiaca, 3) Bajo Riesgo (No masivo): EP sin ninguna de las características anteriores [10]. El estudio International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER) reporta una mortalidad a 30 días del 52% para pacientes con EP masivo y del 15% en EP submasivo o no masivo [11]. Pacientes con EP masivo y un riesgo de sangrado aceptable se consideran candidatos para terapia trombolítica asistida por catéter; sin embargo, en los pacientes con contraindicación para trombólisis, trombólisis fallida o choque persistente después de la trombólisis está indicada la embolectomía quirúrgica [12,13].

Fig.4: Catéter EKOS colocado en forma bilateral en ambas arterias pulmonares (flechas blancas).

previo (Figura 3, b). La paciente evolucionó satisfactoriamente dándosele de alta con anticoagulación oral y seguimiento por consulta externa.

Los pacientes con EP submasivo con bajo riesgo de sangrado pueden ser considerados para trombólisis cuando tienen factores pronósticos adversos (inestabilidad hemodinámica, severa disfunción del ventrículo derecho, necrosis miocárdica mayor y deterioro de la función respiratoria). Los pacientes con EP de bajo riesgo no tienen indicación de trombólisis [12,13].

3) Discusión

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La incidencia de embolismo paradojal es baja y representa aproximadamente el 2% de todos los casos de embolismo arterial sistémico [7]. El riesgo de presentar embolismo paradojal aumenta cuando existe un aneurisma en la pared auricular, valva de Eustachian, alto gradiente del shunt de derecha a izquierda, FOP grandes (>4mm), maniobras de Valsalva antes del evento y embolismos recurrentes [8].

Las herramientas diagnosticas en el embolismo paradojal incluyen: Duplex transcraneal, AngioTAC, aortograma y ecocardiografía. El TEE con contraste es el “gold standard” para evaluar la presencia de FOP. Este método aporta imágenes de alta definición y muchas veces permite diferenciar el FOP de un defecto septal intracardiaco. La sensibilidad y especificad de esta prueba diagnóstica puede ser cercana al 100% cuando se usa duplex color [14].

El embolismo paradojal concomitantemente con EP masivo es una patología poco frecuente. El origen del EP usualmente se da a partir de una TVP en las extremidades; sin embargo, en el 20% de los casos, no se identifican factores predisponentes [9]. 19

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pacientes con EP masivo e isquemia severa de las extremidades causado por embolismo paradojal.

El tratamiento del embolismo paradojal es controversial y debe ser individualizado para cada caso. Las opciones terapéuticas incluyen: anticoagulación, trombólisis, trombectomia abierta, inserción de filtro de vena cava y cierre del FOP [15].

El cierre del FOP es sugerido por algunos autores por el riesgo de recurrencia; sin embargo, estas recomendaciones no han sido bien definidas y deben ser evaluadas de manera individual en cada paciente. Los métodos usados para el cierre pueden ser de forma abierta o endovascular [20].

La embolectomía quirúrgica es una de las herramientas disponibles para el manejo de la isquemia aguda de la extremidad. Muchos autores la prefieren por la rápida restauración del flujo y la facilidad del procedimiento. Así mismo, la embolectomía quirúrgica al ser realizada en el menor tiempo posible (<12 h), disminuye las tasas de amputación y la mortalidad en estos pacientes [16].

Las raras condiciones clínicas de los pacientes presentados en este trabajo ameritaron el uso de terapia hibrida con trombólisis acelerada por ultrasonido y embolectomía quirúrgica con muy buenos resultados.

Según el Consejo de la Sociedad de Cirugía Vascular y el capítulo norteamericano de la Sociedad Internacional de Cirugía Vascular, una extremidad en amenaza inmediata categoría IIb. Debe ser revascularizada de forma urgente, por tal motivo optamos por realizar embolectomía quirúrgica sopesando riesgos y beneficios en nuestros pacientes, a cambio del tratamiento endovascular trombolítico de la embolia arterial de las extremidades [17].

4) Conclusiones El embolismo paradojal es una rara entidad que debe ser sospechada en casos de embolismo arterial sistémico, EP y/o TVP. Los casos clínicos presentados en este trabajo fueron manejados de manera exitosa con terapia hibrida; ningún reporte similar fue encontrado en la literatura.

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Como método de trombólisis en nuestros pacientes con EP masivo usamos el dispositivo EKOS. Este sistema permite acelerar la trombólisis con el uso del ultrasonido aumentando la interacción del agente fibrinolítico con los receptores de plasminógeno. El sistema EKOS está compuesto por transductores de ultrasonido miniaturizados (2 MHz) y un catéter que libera directamente el agente fibrinolítico [18].

El uso de trombólisis con el dispositivo EKOS, junto con la embolectomía quirúrgica para tratar el embolismo arterial de las extremidades en el manejo de esta patología representa una terapia atractiva y prometedora en pacientes con embolia paradojal concomitantemente con EP de riesgo intermedio o alto. La terapia y pronostico del paciente con embolismo paradojal depende del órgano comprometido, la duración de la isquemia y el compromiso sistémico del paciente. La terapia inicial debe ser evaluada y considerada individualmente para cada caso.

Engelhart reportó una serie de 24 pacientes con EP que fueron manejados con EKOS. Cinco pacientes tenían EP masivo y 19 EP submasivo. Todos los pacientes sobrevivieron después del procedimiento. Un paciente presentó EP recurrente y fue manejado con trombólisis de rescate [19]. Despues de una búsqueda exhaustiva de la literatura, no encontramos reportes previos del uso del dispositivo EKOS en 20

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Bibliografía: 1. Islam, M.ashequl, Koroush Khalighi, Goldstein JE, Raso J. "Paradoxical Embolism—Report of a Case Involving Four Organ Systems." The Journal of Emergency Medicine 19.1 (2000): 31-34. 2. Wilmshurst, PT, De Belder MA. "Patent Foramen Ovale in Adult Life." Heart 71.3 (1994): 209-12. 3. Guo, Shan, Roberts I, Missri J. "Paradoxical Embolism, Deep Vein Thrombosis, Pulmonary Embolism in a Patient with Patent Foramen Ovale: A Case Report."Journal of Medical Case Reports 1.1 (2007): 104. 4. Pirkl, Miloslav, Andrej Myjavec, Tomá? Dan?k, and Milo? ?ern?. "A Case of Pulmonary Thromboembolism with Synchronous and Metachronous Paradoxical Embolism through the Patent Foramen Ovale—A Case Report." Cor Et Vasa 54.5 (2012): E314-322 5. Vyas, Ashish, Aniruddha Singh, Priyanka Vyas, Mark Kranis, Luigi Pacifico, and Robert Bojar. "A Rare Case of Simultaneous Pulmonary and Paradoxical Emboli with a Thrombus Straddling a Patent Foramen Ovale." Journal of Cardiology Cases 4.1 (2011): E47-49. 6. Bonvini, R.f., H. Robert-Ebadi, P. Fontana, A. Fassa, P. Myers, M. Licker, F. Boehlen, and M. Righini. "Impending Paradoxical Embolism." Annales De Cardiologie Et D'Angéiologie 57.4 (2008): 234-37. 7. Abad-Arranz, Maria, Luis Jara-Palomares, Jose Luis Martos-Maine, Laura CarrascoHernandez, Francisco Ortega-Ruiz, and Remedios Otero-Candelera. "Pulmonary Embolism and Concomitant Paradoxical Embolism. A Case Report." Archivos De volver al sumario

Bronconeumología 50.3 (2014): 120-22.

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Félix Tipacti Rodríguez, Vicente Riambau Tratamiento endovascular del aneurima popliteo con endoprotesis flexible

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Tratamiento endovascular del aneurima popliteo con endoprotesis flexible Endovascular treatment of popliteal aneurysm flexible endoprosthesis Félix Tipacti Rodríguez, Vicente Riambau Servicio de Cirugía Vascular, Instituto clínico del tórax, Hospital Universitario Clinic de Barcelona - España.

Corresponding autor:

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Félix Adolfo Tipacti Rodríguez, felixtipacti@gmail.com

Resumen

Abstract

El aneurisma de la arteria poplítea es poco frecuente, representan el 70% de los aneurismas periféricos, la mitad de los casos bilaterales. El 62% de estos tienen aneurisma aórtico. Suelen ser asintomáticos aunque el 30% debutan con isquemia crónica de pierna. La ruptura es rara. Se considera a la cirugía abierta como el tratamiento elección en pacientes de bajo riesgo, sin embargo, con el advenimiento de nuevos dispositivos endovasculares, estos favorecen mayormente a los pacientes de alto riesgo.

The popliteal artery aneurysm is rare, they represent a 70% of peripheral aneurysms, half of bilateral cases. 62% of these have aortic aneurysm. They are usually asymptomatic although 30% present with chronic leg ischemia. The rupture is rare. The open surgery is considered the best choice in patients of risk, however, the advent of new endovascular devices represents and advantage for high-risk patients.

Se presenta un caso de un paciente con aneurisma poplíteo ubicado en el segmento P2, que fue tratado exitosamente con tratamiento endovascular, con seguimiento post operatorio después de 1 mes de tratamiento. Palabras Claves: aneurisma, arteria poplítea, tratamiento endovascular.

A case of a patient with popliteal aneurysm located in the P1, P2 segment, which was successfully treated with endovascular treatment is presented, with postoperative followup after 1 month of treatment. Key words: aneurysm, popliteal artery, endovascular treatment

Félix Tipacti Rodríguez, Vicente Riambau Tratamiento endovascular del aneurima popliteo con endoprotesis flexible

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Introducción En 1964 Charles T. y Dotter (1) publicaron por primera vez el tratamiento de la arteria femoral superficial mediante angioplastia simple. John Hunter en 1785 en Inglaterra realizó un tratamiento con éxito de un aneurisma poplíteo por exclusión del aneurisma por ligadura arterial. En 1994 Marin ML y Veith (2) utilizaron por primera vez un stent de acero cubierto con vena safena en el aneurisma poplíteo. La arterial poplítea es la continuación de la arteria femoral superficial. Nace a nivel del hiato de los aductores, se dirige hacia medial y posterior recorriendo la fosa poplítea terminando en el músculo poplíteo donde se continúa con los vasos tibiales. Su diámetro varia 9 mm +/- 2 mm con una longitud en promedio de 160 mm.

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La arteria poplítea, se subdivide en: Segmento P1: que va desde el Canal de Hunter al borde proximal de la rótula; Segmento P2: desde la parte proximal de la rótula al centro del espacio de la articulación de la rodilla; y Segmento P3: desde el centro de la rodilla hasta antes del origen de la arteria tibial anterior. La definición de aneurisma corresponde a una dilatación mayor del 50% del diámetro del vaso, en el caso de la arteria poplítea, mayor de 1.5 cms. (3)

Figura I: arteria poplítea con lesiones difusas y gran aneurisma poplíteo.

El aneurisma de arteria poplítea es más frecuente después de la aorta abdominal (3). Se localiza a nivel de la arteria poplítea pero a veces con extensión desde la arteria femoral superficial o afectando a ramas distales a la arteria poplítea. Suelen ser fusiformes y en muchas ocasiones con trombo mural. Se manifiesta como una masa que pulsátil en el hueco poplíteo, pero no es infrecuente que la primera manifestación clínica sea una isquemia arterial aguda por oclusión por trombosis del aneurisma.

El tratamiento endovasculares es menos agresivo que la cirugía convencional, es de gran importancia en pacientes de alto riesgo. En el estudio de Scott (4) determina que la utilización de stents es beneficiosa, fundamentalmente, en lesiones más complejas, donde la angioplastia simple presenta una alta tasa de fracaso. En este tipo de lesiones, en estenosis largas y oclusiones, las endoprótesis ofrecen una serie de ventajas teóricas, siendo la principal la disminución de la hiperplasia intimal a lo largo del segmento tratado (5).

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En nuestro Hospital Universitario Clinic de Barcelona indicamos tratamiento endovascular del aneurisma poplíteo a pacientes > de 65 años, con múltiples comorbilidades, más de 1 cm de la zona próxima y distal del aneurisma para la fijación de la prótesis, presencia mínima de un buen vaso de salida, diámetro menor de 4mm entre la zona proximal y distal.

CASO CLÍNICO Se trata de un Paciente varón de 85 años, con antecedente de hipertensión arterial, neoplasia de recto operado hace 10 años, prostatitis, y post-operado de hernia inguinal bilateral hace 8 años aproximadamente. En 2013 presentó un aneurisma poplíteo en miembro inferior derecho y el

28 de octubre del mismo se le realizó un bypass de 1ª a 3ª segmento poplíteo con vena safena invertida y exclusión del aneurisma poplíteo. A fines del 2013 en el control postoperatorio en el examen físico se palpa una masa pulsátil ubicada en el hueco poplíteo del miembro inferior izquierdo, pulsos distales presentes, realizándose posteriormente una angiTC y observándose un aneurisma poplíteo de 52 x 43 mm de diámetro con trombo mural importante y buena permeabilidad de poplítea izquierda en P3, así como en las arterias distales. (Figura I) Se realizó el pre-quirúrgico encontrándose en la analítica una filtración glomerular > 60ml/mim, Hematocrito 34%, INR 1.12.

Figura III: Control angiográfico después de colocar la endoprótesis

Figura II: catéter de la endoprótesis Viabahn

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Se planteó tratamiento endovascular del aneurisma bajo heparinización sistémica del paciente. Se practicó una incisión a nivel femoral izquierda, se disecó hasta la arteria femoral común izquierda, se realiza bolsa de tabaco con prolene 5-0, cateterización mediante técnica de seldinger y se colocó introductor 10Fr y luego 12Fr, se colocó un catéter y una guía 0.0035, luego del cual se realiza arteriografía de control y posteriormente se colocó una guía rígida y se coloca Viabahn de 10 x 150 mm a un centímetro del nacimiento de la tibial anterior (Figura II), se realiza control angiográfico, se dilata con balón de 10x 40 mm, se observa exclusión completa del aneurisma y completa permeabilidad de la arteria poplítea. (Figura III) Se retira catéter, guía e introductor. Se cierra arteriotomia con prolene 5-0, cierre por planos hasta piel.

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Figura IV. Control AngioTc después de 1 mes de tratamiento. Buena permeabilidad de troncos distales.

fundamentalmente de la remodelación arterial e hiperplasia intimal, que pueden conllevar una estenosis recurrente y fallo del procedimiento. En este contexto, los dispositivos cubiertos poseen la ventaja, respecto de los no cubiertos, de evitar la infiltración de tejido a través de la malla del stent durante el proceso de remodelación post implantación. Paciente en evolución favorable, pulsos distales (tibial anterior, pedio presentes), buen llenado capilar. Se realiza control con AngiTc post operatoria después de 1 mes de tratamiento, observando buena permeabilidad de troncos distales, asi como exclusión completa del saco aneurismático poplíteo.

de stents puede mejorar el éxito técnico inmediato, así como la permeabilidad a medio plazo respecto a la angioplastia simple. La durabilidad a largo plazo de estos dispositivos depende de numerosos factores,

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Discusión La angioplastia ha demostrado su eficacia en el tratamiento de estenosis cortas de la femoral superficial. En 2007 la TASC II publicaba una permeabilidad del 77 y 61% al año y a los tres años respectivamente. Sin embargo, en el sector femoropoplíteo es frecuente la presencia de lesiones más complejas, como estenosis largas u oclusiones, donde la angioplastia aislada no ofrece buenos resultados. La utilización 25

Figura V. Control AngioTc después de 1 mes de tratamiento. Exclusión completa del saco aneurismático poplíteo izquierdo.

Félix Tipacti Rodríguez, Vicente Riambau Tratamiento endovascular del aneurima popliteo con endoprotesis flexible

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Bibliografía: 1. Charles T. Dotter, M.D;Melvin P. Judkins, M.D. Transluminal Treatment of Arteriosclerotic Obstruction Description of a New Technic and a Preliminary Report of Its Application. Circulation. 1964;30:654-70.

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2. Marin ML,Veith FJ, Panetta TF. Transfemoral endoluminal stented graf repair of a popliteal arterial aneurysm. J Vasc Surg 1994; 19: 754-7.

3. Capítulo de enfermedad aneurismática. Carlos Vaquero Puerta. Angiologia y Cirugia Vascular. Valladolid (España) 2011, 43. 4. Scott E, Biuckians A, Light R, Scibelli C, Milner T, Meier G, et-al. Subintimal angioplasty for the treatment of claudication and critical limb ischemia: 3-year results. J Vasc Surg. 2007;46:959-64.

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Zaefferer P, Cura F, Pfund G, Castelli MA, De Luca I. Tratamiento endovascular de aneurismas supraaórticos en neurofibromatosis múltiple

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Tratamiento endovascular de aneurismas supraaórticos en neurofibromatosis múltiple

Resumen

Endovascular treatment of supra-aortic aneurysms in multiple Neurofibromatosis

The variable expression of vascular manifestations in type I Neurofibromatosis (NF1) has poor prognosis when diagnosis is delayed. We present the case of a patient who underwent endovascular treatment of multiple supraaortic aneurysms.

La Neurofibromatosis tipo I (NF1) tiene manifestaciones vasculares de expresión variable con mal pronóstico si no se diagnostican tempranamente. Se presenta el caso de una paciente con múltiples aneurismas de distribución difusa, tratados en forma endovascular.

Abstract

Introducción Autores: Zaefferer P, Cura F, Pfund G, Castelli MA, De Luca I.

La NF1 o Enfermedad de Von Recklinghausen tiene una incidencia de 1:3000 nacidos vivos [1] con una herencia autosómica dominante que se transmite a través del cromosoma 17 (17q11.2). Existe cierta heterogenicidad en la literatura respecto a los aneurismas vasculares desarrollados en la NF1, los que se manifiestan, en su mayoría, a partir de la 3era década de vida predominantemente en el sexo femenino con una incidencia del 19% en arterias supraaórticas [1,2] (vertebrales, carotídeas y cerebrales).

Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.

Correspondencia: Dr. Patricio Zaefferer. Av. Libertador 6302, 9º piso, C1428ART, Buenos Aires, Argentina.

Se presenta el caso de una paciente con aneurismas múltiples abordados en distintas oportunidades por vía endovascular y con contraindicación de cirugía convencional por el antecedente de cirugía ortopédica en columna cervical.

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patriciozaefferer@gmail.com

Zaefferer P, Cura F, Pfund G, Castelli MA, De Luca I. Tratamiento endovascular de aneurismas supraaórticos en neurofibromatosis múltiple

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CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino de 34 años de edadtabaquista, con antecedentes de neurofibromatosis tipo 1 y exéresis de neurofibromas de cuerdas vocales en el año 1998 y artrodesis cervico-dorsal por escoliosis en el año 2000. Previamente al ingreso a nuestro Centro consultó en otra Institución por presentar mareos y vértigos. Se le efectuaron Eco-doppler de vasos de cuello y tomografía computada de cuello con contraste endovenoso en los que se comprobó la existencia de aneurismas vertebrales bilaterales y subclavio derecho. La paciente fue intervenida por vía endovascular con colocación de un stent forrado Viabahn® (Gore, Flagstaff, AZ) en la arteria vertebral derecha. Dicho procedimiento concluyó con desplazamiento caudal del stent sin exclusión del aneurisma vertebral. Ante el fracaso terapéutico y la persistencia de los síntomas, se derivó a nuestra Institución. Al interrogatorio la paciente refirió mareos con episodios sincopales relacionados con la rotación cervical y la presencia de un tumor en la región cervical detectado un año después de la corrección de su escoliosis. Al examen físico se observo asimetría supraclavicular a predominio derecho por tumor palpable, móvil, pulsátil y con frémito en dicha región. Además se observaron un total de 6 máculas crómicas de color café con leche en diferentes regiones del cuerpo.

Figura N° 1: Arteriografía de vasos supraaórticos. A) Aneurismas saculares de arteria vertebral derecha y stent vertebral desplazado;

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B) aneurismas fusiformes vertebrales izquierdos; C) aneurisma sacular de arteria subclavia derecha. En todas las imágenes se observa prótesis de artrodesis de columna.

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Evaluando los antecedentes de la paciente y las imágenes tomográficas y angiográficas previas, se decidió realizar tratamiento endovascular dada la dificultad del acceso quirúrgico por la limitada movilidad cervical, el diámetro de los aneurismas y su distribución múltiple. En una sala híbrida bajo anestesia general se realizó una arteriografía de los vasos supraaórticos por acceso femoral evidenciando múltiples aneurismas saculares de la arteria vertebral derecha (Figura N° 1A), el más grande de 50 mm x 34 mm de diámetro máximo, con una fístula arterio-venosa y desplazamiento proximal del stent; dos aneurismas fusiformes de arteria vertebral izquierda, el de mayor diámetro de 20 mm x 10 mm (Figura N°1B) y un aneurisma sacular subclavio derecho de 23mm x 28 mm (Figura N°1C). Además se observó circulación de izquierda a derecha a través del polígono de Willis, interpretándose como robo de arteria subclavia, causante de los episodios sincopales

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En primera instancia se realizó el tratamiento de la arteria subclavia derecha embolizándola con coils MicroPlex10® (Microvention, Tustin, CA) de 3 mm x 8 mm, 3 mm x 6 mm y 2.5 mm x 4 mm (Figura N° 2A). En un segundo tiempo se instrumentó la arteria vertebral derecha y se colocó un stent forrado autoexpandible Viabahn® (Gore, Flagstaff, AZ) de 6 x 50 mm con fijación posterior insuflando un balón 20 x 70 mm a 4 atmósferas (Figura N° 2B). La angiografía de control mostró exclusión de los aneurismas vertebrales y subclavio derecho (Figura N° 2C). Se utilizaron 200 ml de contraste Iónico de baja osmolaridad Optiray®; la dosis de radiación fue 3493 mGy. La paciente se externó sin complicaciones a las 12 hrs del postoperatorio. Figura N° 2: Arteriografía vasos supraaórticos. A) exclusión de aneurisma subclavio con coils en su extremo proximal y distal que impiden el paso de flujo a la cavidad dilatada; B) exclusión de aneurismas saculares de arteria vertebral derecha mediante un stent Viabahn® cubierto; C) Control angiográfico final donde se observa la exclusión de los mismos.

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Al mes del procedimiento la paciente fue readmitida para completar el tratamiento. A través de un acceso femoral derecho, se realizó una arteriografía de vasos supraaórticos (Figura N° 3A). Los aneurismas vertebrales izquierdos (Figura N° 3B) se excluyeron con un stent cubierto Viabahn® (Gore, Flagstaff, AZ) de 6 mm x 10 cm (Figura N° 3B). En el control angiográfico en 3D se evidenció resolución de la patología aneurismática bilateral, externándose a las 12 horas del procedimiento. En el control postoperatorio a los dos meses se realizó un Eco-doppler Color vertebral y subclavio no evidenciando flujo dentro de los aneurismas ni aumento del diámetro de los mismos. Actualmente la paciente se encuentra asintomática sin episodios sincopales. Continúa en seguimiento y screening de su patología vascular aneurismática en otras regiones anatómicas.

Discusión

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La enfermedad de Von Recklinghausen se manifiesta por una patología del cromosoma 17 (17q11.2) que altera la neurofibromina que se asocia en su secuencia con el oncogen ras, gen supresor tumoral. Es una enfermedad que involucra principalmente a los tejidos nerviosos de planos profundos de la piel, pares craneales y la medula espinal causando un crecimiento incontrolado de los mismos y manifiestándose por manchas café con leche, neurofibromas benignos y hamartomas del iris entre otros. [1] Se describe en la literatura, la expresión de la neurofibromina en el endotelio y en el musculo liso de los vasos y de allí su compromiso vascular. Tiene una penetrancia completa, pero con una expresión variable, pudiendo manifestarse como aneurismática, estenosante o a través de fistulas arteriovenosas de vasos de mediano y gran calibre con baja incidencia, afectando el 41% a las arterias renales, el 19% a los vasos supraaórticos y en un 12% la aorta abdominal. [2]

Figura N° 3: Control angiográfico al mes. A) Angiografía de vasos supraaórticos donde se observa exclusión de aneurismas derechos y aneurismas vertebrales izquierdos. Coils de arteria subclavia y stent vertebral derecho correctamente posicionados; B) Angiografía de arteria vertebral izquierda con dos aneurismas fusiformes en tándem; C) Exclusión de aneurismas izquierdos con stent forrado Viabahn®.

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Es importante realizar un rastreo vascular abdominal y de los troncos supraaórticos a los pacientes con enfermedad NF1 a partir de la 3° década de la vida, a pesar de ser la enfermedad aneurismática una entidad de baja incidencia [2] ya que estos trastornos vasculares, sin diagnostico temprano, tienen evolución muy desfavorable. Como se demuestra en este caso, el tratamiento endovascular es factible, aun en patología vascular múltiple y en diferentes regiones anatómicas.

Describimos el caso de una paciente con diagnostico de NF1 que presentó aneurismas de vasos vertebrales bilaterales y subclavio derecho. El tratamiento quirúrgico convencional en este caso suponía una complejidad mayor a lo habitual debido a la localización múltiple de los aneurismas, la presencia de una fístula arterio-venosa cervical y a la movilidad reducida por el antecedente ortopédico. Como consecuencia del mal pronóstico a mediano plazo [1] de sus aneurismas, se decidió realizar un tratamiento endovascular.

Conclusión

El caso se resolvio en dos etapas, abordando en primer término el lado derecho y un mes después el lado izquierdo. Los aneurismas vertebrales se excluyeron mediante la colocación de stents cubiertos y el subclavio fue embolizado con coils. La paciente no presentó complicaciones durante el procedimiento ni durante el postoperatorio con una estadía hospitalaria menor a 24 horas en ambas oportunidades. En los controles posteriores no refirió episodios de mareos ni síncopes, así como tampoco en el Eco-Doppler se registraron signos de fuga ni aumento en los diámetros aneurismáticos.

El rastreo para enfermedad vascular periférica (aneurismática y estenosante) debería ser prioridad en pacientes con enfermedad de Von Recklinghausen. El tratamiento endovascular es una opción terapéutica con resultados favorables y duraderos, aun en enfermedad de vasos múltiples.

Bibliografía: [1] Oderich GS, Sullivan TM, Bower TC, Gloviczki P, Miller DV, Babovic-Vucsanovic D, Macedo TA, Stanson A. Vascular abnormalities in patients with neurofibromatosis syndrome type I: Clinical spectrum, management, and results. J Vasc Surg. 2007 Sep;46(3):475484.

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[2] Peyre M, Ozanne A, Bhangoo R, Pereira V, Tadié M, Lasjaunias P, Parker F. Pseudotumoral presentation of a cervical extracranial vertebral artery aneurysm in neurofibromatosis type 1: case report. Neurosurgery. 2007 Sep;61(3):E658; discussion E658.

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Drs. Eugenio Tejerina, Omar Andrés y Ignacio Artigues Stents paralelos Aorfix/Viabahn en el tratamiento del aneurisma yuxtarrena

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Stents paralelos Aorfix/Viabahn en el tratamiento del aneurisma yuxtarrenal Aorfix/Viabahn snorkeling for justarrenal anuerysm Drs. Eugenio Tejerina, Omar Andrés y Ignacio Artigues Centro: Hospital Quirón, Valencia, España Especialidad:Cirugía Vascular

Introducción: Como opción endovascular del tratamiento de los aneurismas de aorta abdominal sin cuello tenemos el Snorkel de arterias renales. El reto de esta técnica es que ninguno de los dispositivos endovasculares que existen al mercado y que se utilizan hoy en día han sido diseñados para esto. Siendo importante por tanto encontrar los que se comporten entre ellos de la mejor manera para evitar el endoleack tipo I y las estenosis de los Snorkels.

Correspondencia: Dr. Omar Andrés volver al sumario

oandres.girona.ics@gencat.cat

Fig. 1: Aspecto 3D sin contraste del control a los tres meses de seguimiento para observar la configuración de los stents paralelos

Drs. Eugenio Tejerina, Omar Andrés y Ignacio Artigues Stents paralelos Aorfix/Viabahn en el tratamiento del aneurisma yuxtarrena

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Caso clínico: Enfermo pluripatológico con AAA sin cuello, se plantea tratamiento con Snorkel para las arterias renales, se escoge la stent cubierto de Gore Viabahn por su flexibilidad, importante en este caso por la anatomía de las mismas que exigen una buena navegabilidad. Decidimos combinar los Snorkels con Aorfix de Lombard Medical, los motivos fundamentalmente dos, la disposición circular de los stents que le dan mayor flexibilidad y adaptabilidad al cuello y por la característica boca de pez que permite ajustar el valle al arteria mesentérica superior y ganar espacio proximal en los laterales de la aorta dando más superficie de solapamiento con los Viabahnes.

Procedimiento: Las vías de abordaje fueron femoral bilateral y subclavia izquierda. Por femoral izquierda cateteritzación selectiva de mesentérica superior. Por subclavia y mediante dos punciones independientes se cateterizan selectivamente las dos arterias renales y se colocan dos introductores largos dentro de cada renal. Main body de Aorfix por femoral derecha que se libera ajustando uno de los valles a mesentérica superior. Introducimos

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Fig. 2: Aspecto 3D del control a los tres meses de seguimiento

Drs. Eugenio Tejerina, Omar Andrés y Ignacio Artigues Stents paralelos Aorfix/Viabahn en el tratamiento del aneurisma yuxtarrena

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Viabahnes, retiramos introductores y los liberamos, volvemos a pasar los introductores dentro de renales a través de los Viabahns . Cateterizan muñón contralateral y finalizamos el procedimiento aortoilíaco bilateral de Aorfix, introducimos dos balones dentro de los stents renales, y balón de remodeling a cuestas aórtico, triple kissing stent. Remodeling del resto de endoprótesis. Control final, correcta permeabilidad de renales y iliacas internas, sin endoleack. Control TC a los tres meses igual. Fig. 13

Conclusiones: 1. Snorkel se una opción a tener en cuenta en el tratamiento de los AAA sin cuello. 2. Las características de los dispositivos Viabahn y Aorfix parecen ideales para Snorkel. 3. Importante disponer de un buen equipo de Rx.

Fig. 3: Aspecto axial del control a los tres meses de seguimiento

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4. Se tiene que estar familiarizado con la utilización de Aorfix y Viabahns antes de hacer un Snorkel con estos dos dispositivos.

Dr. Nilo Mosquera Tratamiento endovascular de AAA con accesos complejos

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Tratamiento endovascular de AAA con accesos complejos Endovascular treatment for AAA with complex access Autor: Dr. Nilo Mosquera Centro: Complexo Hospitalario Universitario de Ourense, España.

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Especialidad: Angiología y Cirugía Vascular

Resumen: Presentamos un caso clínico que ejemplifica una alternativa técnica para pacientes con accesos femorales muy estrechos para EVAR

Absctract: We present a clinical case about a technical alternative for narrow femoral Access for EVAR.

INTRODUCCIÓN: Las limitaciones anatómicas han sido responsables históricamente de gran parte de las restricciones en las instrucciones para el uso de los distintos dispositivos endoprotésicos y se han relacionado de forma directa con el dracaso de la terapéutica y del elevado porcentaje de reintervención1-4. El los últimos años se han desarrollado dispositivos de más bajo perfil y recientemente hemos asistido a la aparición de algún dispositivo endoprotésico que se ha denominado de Ultrabajo perfil. Mas allá de la discusión sobre durabilidad que, realmente, solo el tiempo de seguimiento puede confirma, el disponer de este tipo de materiales hace viable plantear en casos como el que presentamos, tratamiento endovascular en pacientes con accesos muy comprometidos que, anteriormente, habrían precisado un abordaje quirúrgico (o híbrido) 36

con una tasa de morbimortalidad más elevada.

CASO CLÍNICO: Paciente y Método: Paciente de 79 años remitido a Consultas Externas de nuestro Servicio presentando una claudicación corta (menos de 50 m) en miembro inferior derecho. Entre sus antecedentes personales consta hipertensión arterial, EPOC, hiperlipemia a tratamiento, cardiopatía isquémica revascularizada tres años antes (ACTP) y ex-fumador. A la exploración física se objetiva ausencia de ambos pulsos femorales sin soplos abdominales o femorales y con un ITB de 0.8 en MII y 0.6 en MID. Con el diagnóstico clínico de sospecha de Síndrome de Leriche se solicita angioresonancia de Aorta abdominal y miembros inferiores que no llega a realizarse pues el

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paciente acude a Urgencias 5 días más tarde con dolor de reposo de miembro inferior derecho. El paciente ingresa con caracter urgente evidenciándose además, en la analítica de ingreso,

anemización importante (Hb 6.2 g/dL y Hcto 18%) sin diagnóstico previo. Tras ingresar en nuestro Servicio se instauran medidas de tratamiento médico y despistaje de sangrado oculto sin

evidenciarse causa aparente, la anemización se filia como anemia de trastornos crónicos. Durante el ingreso, en el contexto general el paciente desarrolla una insuficiencia renal leve que desaconseja la realización de angiorresonancia. Por este motivo, tras estabilizar al paciente se solicita un AngioCT para valorar la situación de isquemia crítica de la extremidad ya que el dolor de reposo persistía tras mejorar clínicamente su situación general. En el estudio de CT se objetivó la presencia de un aneurisma de aorta abdominal en rango quirúrgico (6.2 cm de diámetro máximo) y una oclusión corta de la iliaca común derecha combinada con estenosis en tándem de ambos ejes iliacos externos (Fig1).

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Dados los antecedentes personales y comorbilidad del paciente, así como valorada la situación clínica general que presentaba el paciente y su edad, se descartó la cirugía arterial reconstructiva. Tras la experiencia reciente del Servicio en casos con accesos complejos utilizando dispositivos de ultrabajo perfil, decidimos intentar el tratamiento endovascular con la prótesis del mercado de menos perfil existente: Ovation PrimeTM (Trivascular, Santa Rosa CA, USA) (Fig. 2).

Fig. 1. AngioCT preoperatorio

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Fig. 2. AAA diámetro de cuello 16 mm, accesos iliacos 5 mm (experiencia previa con accesos estrechos y OvationTM)

Medición y planificación:

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El caso fue evaluado siguiendo los estándares del servicio para EVAR en base a un estudio Tóracoabdomino-pélvico con contraste, cortes de 0.625 mm con la herramienta de análisis de imagen OsiriXTM workstation. (Fig. 3) Ovation PrimeTM, fabricada por Trivascular, esta prótesis es el sistema de menor perfil disponible

comercialmente en el momento actual. Presenta un Stent suprarrenal descubierto con fijación activa combinado con un primer stent de sellado de 8 mm de longitud que se continúa con dos anillos de sellado conformables que se rellenan en el momento del implante con un polímero bioestable confiriéndole una mayor conformabilidad en el sellado (Fig. 4). 38

La función del polímero es incrementar la adaptación y el sellado en cuellos aórticos irregulares. Si bien las instrucciones para el uso de esta prótesis hablan de una longitud de sellado menor de 10 mm, se exige que a una distancia infrarrenal de 13 mm (situación del primer anillo), el diámetro esté comprendido en el rango de sellado de la prótesis.

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La estructura del cuerpo es trimodular, ambas ramas son de la misma longitud y los marcadores radiopacos para el solapado de las extensiones iliacas son proporcionados por el propio polímero. Las extensiones ilíacas estan disponibles en un amplio rango de medidas de forma que el implante típico será cuerpo + rama ipsilateral + rama contralateral. La prótesis elegida fue un cuerpo bifurcado de 34 mm ya que el calibre aórtico a 13 mm de la renal más baja se midió como 26x28 mm (Fig. 5)combinado con extensión ipsilateral 10 mm de diámetro por 120 mm de longitud y contralateral de las mismas dimensiones.

Fig. 3: Medición del caso

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Fig. 4: Configuración de la prótesis

El procedimiento se realizó bajo anestesia regional y abordaje percutáneo bilateral. A nivel de acceso femoral derecho fue necesario emplear un sistema de micropunción y técnicas de recanalización del eje iliaco derecho con material de 0.014´ inicialmente, intercambiando por soporte de 0.035 que permitió angioplastiar el recorrido completo de la arteria iliaca externa y el segmento ocluido de la arteria ilíaca común con balones de 5 mm de diámetro a nivel de iliaca externa y 7 mm de diámetro en ilíaca común.

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En el eje izquierdo igualmente se realizó un predilatación de iliaca externa con balones de 6 mm de diámetro. (Fig. 6).

presentaron dificultades ni para la progresión del cuerpo aórtico, ni de las ramas del sistema de Ovation PrimeTM.

A continuación se realizó la exclusión del aneurisma aórtico según secuencia habitual de implante; a destacar que no se

Finalmente tras realizar el control final de implante, se implantaron sendos stents autoexpandibles a nivel de AIE corrigiendo el recoil

Fig.5: Cuello aórtico irregular.

que se valoró como significativo en el control angiográfico. El tiempo total de intervención fue de 190 minutos, el uso de contraste yodado 170 cc. No se objetivaron complicaciones destacables durante la intervención El resultado angiográfico (Fig. 7) final se valoró como satisfactorio y la hemostasia de los accesos se realizó con el sistema percutáneo precargado (Perclose ProglideTM)sin complicaciones. El paciente entró en el protocolo postoperatorio (Fast Track) habitual en el centro siendo dado de alta a las 18 horas del procedimiento.

Discusión:

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Los dispositivos de ultrabajo perfil posibilitan, en el momento actual, el tratamiento endovascular de pacientes con accesos ilíacos muy complejos que anteriormente habrían sido candidatos a realizar cirugía abierta o combinar procedimientos híbridos. De la misma forma, proporcionan opciones de tratamiento para pacientes que de otra forma no serían tratables, como el que presentamos. Las técnicas auxiliares que se realizaron en este caso para conseguir el acceso podrían emplearse para mejorar los accesos e implantar dispositivos de mayor perfil pero, en casos tan 40

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Fig. 6: Imágenes angiográficas de ambos accesos iliofemorales.

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extremos como este, el índice de fracaso técnico y las posibilidades de complicaciones aumentan de forma exponencial. Los dispositivos de bajo perfil permiten reducir la agresividad necesaria para conseguir el acceso. A pesar de que el caso discurrió sin complicaciones y el resultado final es bueno, el tiempo de intervención, el uso de contraste yodado y el coste total de los materiales empleados es muy superior al de un caso estándar de EVAR en nuestro centro. Esto

refleja la complejidad del procedimiento, en esta ocasión ligado a la patología obstructiva que presentaba el paciente. A destacar que el implante del dispositivo endovascular, una vez conseguido un acceso, se condujo de forma idéntica a la de un caso estándar.

Comentarios: Los dispositivos de ultrabajo perfil permiten afrontar casos que previamente no serían tratables 41

desde un punto de vista endovascular. A la espera de otras posibilidades, Ovation Prime es la única prótesis con estas características disponible en el mercado. La evolución en los materiales endovasculares hacen esto posible, pero sigue siendo esperable una elevada complejidad en los procedimientos y previsible necesitar recursos técnicos y materiales que van mucho más allá del tratamiento de un paciente con anatomía estándar.

Dr. Nilo Mosquera Tratamiento endovascular de AAA con accesos complejos

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Bibliografía: 1. Ghosh J, Murray D, Paravastu S, et al. Contemporary management of aortoiliac aneurysms in the endovascular era. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009;37:182188.

2. Mehta M, Sternbach Y, Taggert JB, Kreienberg PB, Roddy SP, et al. Longterm outcomes of secondary procedures after endovascular aneurysm repair. J Vasc Surg. 2010;52:1442-9.

3. Bendermacher BL, Stokmans R, Cuypers PW, Teijink JA, Van Sambeek MR. EVAR reintervention management strategies in contemporary practice. J Cardiovasc Surg (Torino) 2012;53:4118.

4. Arya S, Coleman DM, Knepper J, Henke PK, Upchurch GR, et al. Outcomes after late explantation of aortic endografts depend on indication for explantation. Ann Vasc Surg. 2013;27:865-73.

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Fig. 7: Resultado angiogràfico final

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Calendario de Congresos Volumen XVII - Número 2 - Mayo-Agosto 2014

CALENDARIO

September 5-6 The Vein Forum: Comprehensive Venous Management for the Practicing Clinician Hyatt Boston Harbor Boston, MA www.veinforum.org

September 13-17 Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) 2014 Walter E. Washington Convention Center Washington, DC www.tctconference.com

September 23-25 ESVS Annual Meeting 2014

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Venue: Waterfront Conference Center www.esvs.org

CONGRESOS

September 27 ISES Regional Meeting: Mid-Atlantic Aortic Symposium Philadelphia Marriott Philadelphia, PA www.isesonline.org/ises-mid-atlantic

September 13-17 CIRSE 2014 Glasgow, United Kingdom Phone: 0043 1 904 2003 Fax: 0043 1 904 2003 30 Email: info@cirse.org www.cirse.org

October 9-11 SIR's Lower Extremity Arterial RevascularizatioN (LEARN) meeting The Westin Kierland Resort & Spa Scottsdale, AZ Phone: (703) 691-1805 Email: education@sirweb.org www.sirweb.org/meetings/sir_lear. shtml

October 9-12 Endovascology 2014 International Congress Xie Xide Auditorium Center for American Studies, Fudan University Shanghai, China Email:endovascology@xueguan.net www.endovascology.org/index_en.asp

October 10-11 Cardiovascular Disease Management: A CaseBased Approach The Arizona Biltmore Hotel Phoenix, AZ Phone: (760) 720-2263 Fax: (760) 720-6263 Email: rlaw@promedicacme.com www.promedicacme.com/meeting/C ardiovascular-Disease-102.html

October 23-24 Controversies in Dialysis Access (CiDA) The Grand America Hotel Salt Lake City, UT www.dialysiscontroversies.org

Calendario de Congresos Volumen XVII - Número 2 - Mayo-Agosto 2014

CALENDARIO

October 30-November 2

CONGRESOS

November 15-19

CEC 2014 (China Endovascular Course)

AHA 2014 Scientific Sessions

China National Convention Center Beijing, China Email: cecvascular@gmail.com www.china-endovascular-course.com

McCormick Place Chicago, IL Email: sessionsadmin@heart.org www.scientificsessions.org

November 4-7

November 18-22 VEITHsymposium

VIVA 2014: Vascular Interventional Advances

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Wynn Las Vegas Las Vegas, NV Phone: (888) 513-VIVA Fax: (408) 225-3240 www.vivapvd.com

New York, NY Phone: (800) 987-9314, Ext. 101 or (845) 368-0069 Email: admin@veithsymposium.org www.veithsymposium.org

June 24-27 International Symposium on Endovascular Therapeutics (SITE) Palau de Congressos de Catalunya Barcelona, Spain www.sitesymposium.org

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Regreso de la endoprótesis ™ Anaconda de Vascutek La endoprótesis Anaconda™ AAA de Vascutek distribuida en España por Cardiva2 ha vuelto al mercado y está disponible de forma inmediata para nuevos implantes.

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A finales del año pasado, Vascutek, de forma voluntaria decidió retirar del mercado la endoprótesis después de identificar un potencial problema de una de las guías del sistema de liberación. Después de haber cumplido con los requisitos reglamentarios, Anaconda™ está de nuevo disponible para su uso clínico.

El Stent System Graft Anaconda™ está diseñado para ofrecer una flexibilidad excepcional con la innovadora tecnología de stent anillo que proporciona un sistema de sellado dinámico que se ajusta a la anatomía natural del paciente. La capacidad de reposicionamiento permite a los médicos ofrecer un sistema de gran precisión incluso en anotomías complejas.

El Stent System Graft Anaconda™ AAA ha sido aprobado recientemente para una indicación ampliada. Vascutek ha recibido la aprobación de la marca CE para que Anaconda™ pueda ser utilizado en el tratamiento de los aneurismas de aorta abdominal infra-renal en pacientes con cuellos aórticos proximales de ≤ 90 grados. Esta nueva indicación proporciona una solución clínica para los pacientes con anatomías tortuosas.

Desde su lanzamiento en 2005 se han implando más de 17.000 Anaconda™ Stent Graft. 46

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Catéter ClearWay método rápido, seguro y efectivo para la oclusión de arterias periféricas. El catéter de infusión terapéutica ClearWay de Atrium Medical, Maquet, es un catéter de baja presión, de PTFE microporoso inflable por balón. Está pensado para proporcionar el suministro local de varios agentes terapéuticos y diagnósticos dentro de los vasos coronarios y periféricos. Patrick Bagan, del Departamento de Cirugía Vascular y Radiología Intervencionista del Hospital Victor Dupouy en Argenteuil (Francia) nos habla de su experiencia con el catéter ClearWay en el sistema vascular periférico. El catéter ClearWay se encuentra disponible en dos plataformas diferentes: ClearWay OTW que está diseñado para indicaciones periféricas y compatible con guías de 0.035”. ClearWay RX que es un sistema monorraíl compatible con guías de 0.014”, para uso en coronarias y vasos periféricos.

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El dispositivo ClearWay 0.035” está indicado para su uso en vasos periféricos y está disponible en diámetros significativamente más grandes que un balón coronario y está específicamente diseñado para propósitos de suministro de drogas terapéuticas vasculares. Este dispositivo cuenta

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con la aprobación de la FDA para cualquier suministro de medicamento por catéter. Otras características destacables de ClearWay son su bajo perfil y el intercambio rápido para posibilitar una infusión terapéutica. La infusión terapéutica por catéter ClearWay permite el suministro local de medicamento para alcanzar aproximadamente una concentración de medicamento unas 500 veces mayor que la proporcionada por un dispositivo sistémico. Bagan comenta que el ClearWay, en su centro, se usa en pacientes con isquemia aguda de los miembros inferiores en grado II Rutherford trombóticos o embolicos y añade que “actualmente es nuestra primera elección para todas las fibrinólisis in situ”. Sentencia que, en su centro, la infusión de un agente fibrinolítico intratrombo es el estándar de cuidado del tratamiento de una trombosis aguda en arteria periférica.

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En términos de la elección del tamaño correcto del catéter, Bagan comenta que él adapta el diámetro del catéter balón al calibre de la arteria y a la longitud de la trombosis; esto puede oscilar entre 3 mm a 7 mm en diámetro y 20 mm a 50 mm en longitud.

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Añade que tradicionalmente, y previamente al uso de la técnica ClearWay, infundía un agente fibrinolítico (Urokinasa) usando una bomba de jeringa a través de un catéter (catéter Multisite Port de Cook). Durante la tradicional fibrinólisis in situ, el catéter se colocaba en el interior del trombo

rápidamente, hay un resultado inmediato; además la técnica con el catéter ClearWay es barata. Como ClearWay es el único catéter por balón microporoso disponible en estos momentos en el mercado, Bagan afirma, que la fibrinólisis con el dispositivo es un método efectivo que puede ser usado

del 88% y que hubo una reducción significativa de la estancia hospitalaria. “Realizamos dos estudios comparativos, comparando la técnica ClearWay con la fibrinólisis tradicional in situ. Observamos que el catéter balón reduce la dosis fibrinolítica requerida debido a una

de 4 a 48 horas. El paciente era inmovilizado en la UCI y que eraun proceso no muy confortable, añade que se trata de una técnica cara que requiere hospitalización además de que el paciente requiere continua atención de fisiología, fisioterapia y enfermería especializada.

conjuntamente con otras técnicas de revascularización como la aspiración trombótica endoluminal.

amplia superficie de difusión y a la deformación del trombo al inflar el balón a baja presión.”

Experiencia Clínica

En los estudios, se evaluó la eficacia del suministro localizado de trombolisis comparada con la infusión in situ tradicional de trombolíticos para la isquemia aguda periférica.

Por otra parte, nos comenta que dado que ClearWay es un método rápido y un bolo de fibrinolítico intralesional se administra

Bagan explica que en su centro desde Enero de 2010, ha tratado un amplio rango de oclusiones desde las arterías ilíacas hasta las arterias por debajo de la rodilla en más de 30 pacientes. Desde su experiencia, nos indica que se observó una tasa de recanalización 49

Entre Enero de 2010 y Diciembre de 2011, 17 pacientes (edad media [±SD], 64.6±11.1 años) con

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oclusiones arteriales periféricas agudas (síntomas durante ≤ 14 días) fueron investigados. Seis pacientes (grupo uno) fueron tratados por trombólisis por catéter (Urokinasa, Actosolv) y 11 pacientes consecutivos (grupo dos) fueron tratados con un catéter ClearWay para el suministro localizado de Urokinasa (grupo 2).

significativamente inferior para el grupo dos (38.000 unidades/cm para la arteria ocluida frente a 98.000 unidades/cm, p=0.001) y que la duración fue menor también en el grupo dos (1,4 días frente a 3,4 días). No hubo diferencias significativas en la tasa de morbilidad entre los dos grupos (12,5%). La tasa de conservación

Se trató una oclusión popliteal; utilizando una vaina de 7 Fr. La fibrinólisis se llevó a cabo con un ClearWay 4-10 mm con una infusión de 1.500.000 unidades de Urokinasa. Bagan reporta que se recanalizaron dos arterias sin observar sangre en la sonda torácica.

Bagan, comparó la dosis de infusión intra-arterial, las tasas de morbilidad asociada con el tratamiento trombolítico y la hospitalización en UCI después de las intervenciones primarias. La recanalización reportada fue de un 88% de todos los casos. No hubo diferencia en éxito terapéutico primario entre los dos grupos.

del miembro después de la recanalización primaria fue del 88%.

“La trombolisis con el catéter ClearWay es un método rápido, seguro y efectivo para el tratamiento de oclusión arterial periférica aguda con una dosis baja de agente trombolítico” resume el Bagan.

Bagan presentó un caso al margen de los vasos periféricos, de un paciente de 65 años tratado con ClearWay que presentó una isquemia aguda tres días después de una bilobectomía por cáncer de pulmón.

Subraya que la dosis de agente trombolítico infundida fue

Artículo cortesía de Vascular News.

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W. L. Gore & Associates (Gore) anunció en el día de hoy que el Dr. Himanshu Patel y el Dr. David Williams, de la Universidad de Michigan, inscribieron el primer paciente en el estudio de viabilidad LSA de la endoprótesis de ramas torácicas GORE® TAG®, un estudio multicéntrico que se lleva a cabo en EE. UU. La Food and Drug Administration, FDA,aprobó la exención para el dispositivo en fase de investigación (investigational device exemption, IDE) para la endoprótesis de ramas torácicas GORE® TAG® para el tratamiento de aneurismas de la aorta torácica que requieren cobertura de la arteria subclavia izquierda (ASI). 51

«Los aneurismas de aorta torácica que incluyen la ASI hacen muy difícil el tratamiento de estas estructuras anatómicas problemáticas y no dejan a los médicos otra alternativa que el uso de técnicas quirúrgicas más invasivas o cubrir la rama vascular», dice el Dr. Patel. «Mediante el uso de la endoprótesis de ramas torácicas GORE® TAG®, pudimos tratar con éxito al primer paciente del estudio utilizando sólo métodos endovasculares. Estos resultados demuestran la viabilidad de usar endoprótesis para tratar aneurismas que involucran la ASI.» «Con este estudio esperamos demostrar que el dispositivo de

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Gore permite a los médicos tratar con seguridad los aneurismas aórticos cercanos al arco aórtico manteniendo al mismo tiempo el flujo sanguíneo en todas las ramas vasculares, mediante técnicas endovasculares» dijo el Dr. Michael Dake, investigador principal y profesor Thelma and Henry Doelger de cirugía cardiovascular en la Stanford School of Medicine, Stanford, Calif. «El dispositivo de Gore reducirá la necesidad de usar los procedimientos quirúrgicos invasivos que se requieren habitualmente en la actualidad, reduciendo así las complicaciones vinculadas con el tratamiento de esta compleja enfermedad.»

La endoprótesis de ramas torácicas GORE® TAG® se basa en los más de 15 años de experiencia de Gore en innovación aórtica. Diseñado para tener durabilidad a largo plazo, el dispositivo permite el acceso por vía solo femoral sobre una guía ubicada previamente en la rama para facilitar la implantación. El dispositivo también posee CARMEDA® BioActive Surface (superficie heparinizada CBAS®) para proporcionar actividad antitrombótica sostenida, como la mayor parte de los productos vasculares periféricos de Gore. «Gore está comprometido con el diseño de soluciones innovadoras 52

para tratar poblaciones problemáticas de pacientes. La durabilidad a largo plazo y los resultados del paciente son las piedras angulares de nuestra investigación y desarrollo», dijo Ryan Takeuchi, jefe de la Unidad de Negocio Aórtico de Gore. «Hemos dedicado mucho tiempo y esfuerzos al desarrollo de nuestra tecnología de ramas torácicas y se ha convertido en el fundamento de nuestra gama de productos de ramas aórticas. A principios de este año, presentamos nuestro primer dispositivo ramificado, la endoprótesis de ramas ilíacas GORE® EXCLUDER® con un gran éxito clínico en toda Europa. Ahora, con nuestra endoprótesis de ramas torácicas GORE® TAG®, los médicos podrán tratar un subgrupo de pacientes que no habrían sido considerados para la reparación endovascular total en el pasado.»

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Gore cumplió varios hitos clave normativos durante el año 2013. La endoprótesis de ramas ilíacas GORE® EXCLUDER® recibió la marca CE en octubre de 2013 y está actualmente disponible para fines de investigación solo en EE. UU. Además, la FDA aprobó la endoprótesis torácica adaptable GORE® TAG® para el tratamiento de las disecciones agudas y crónicas, lo que la hace la primera y única endoprótesis-injerto aprobada por la FDA para tratar aneurismas, transecciones traumáticas y disecciones de la aorta torácica.

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SOBRE W. L. GORE & ASSOCIATES La División de productos médicos de Gore ha proporcionado soluciones terapéuticas creativas a problemas médicos complejos durante más de 35 años. Durante ese tiempo, se han implantado más de 35 millones de dispositivos médicos innovadores de Gore, salvando vidas y mejorando su calidad en todo el mundo. La extensa familia de productos de Gore Medical incluye injertos vasculares y dispositivos para intervención, mallas quirúrgicas para reparación de hernias, reconstrucción de tejidos blandos, refuerzo de la línea de grapado y suturas para uso en cirugía vascular, cardíaca y general. Gore es una de las pocas selectas compañías presentes en todas las

listas “100 Best Companies to Work For” de EE. UU. desde que se iniciaron las categorizaciones en 1984.

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FINALLY-AN SFA STANDARD IN.PACT SFA provides rigorous, independently adjudicated Level 1 evidence supporting DEB therapy in the SFA.

• Duplex Ultrasound Core Lab, Angiographic Core Lab and Clinical Events Committee blinded to assigned treatment • Restenosis assessed by Duplex Ultrasound or Angiographic Core Lab • CD-TLR adjudicated by Clinical Events Committee • CD-TVR adjudicated by Clinical Events Committee

IN.PACT SFA: Clinically-Driven TLR

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IN.PACT Admiral has the lowest reported reintervention rate of available SFA technologies.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Tepe G et al. N Engl J Med 2008; 358:689-99 Laird JR et al. Circulation 2010; 3:267-76 Krankenberg H et al. Circulation 2007; 116:285-92 Dake MD, et al. Circ Cardiovasc Interv 2011; 4:495-504 Werk M et al. Circ Cardiovasc Interv 2012; 5:831-40 Scheinert D et al. JACC Cardiovasc Interv 2014; 7:10-9 Tepe, G Charing Cross Symposium 2014; London, UK Bosiers M, et al. J Endovasc Ther 2009; 16:261-9 Diehl SJ et al. J Vasc Interv Radiol 2012; 23:1317-22

10. Banerjee S, et al. J Am Coll Cardiol 2012; 60:1352-9 11. Rastan A et al. Circulation 2013; 127:2535-41 12. Tadros RO et al. Annals of Vascular Surgery 2014; 28:1-9 13. Werner M et al. J Endovasc Ther 2013; 20:759-66 14. Duda SH et al. J Endovasc Ther 2006; 13:701-10 15. Kralj I et al. VASA Zeitschrift fur Gefasskrankheiten 2013; 42:340-9 16. Lammer J et al. J Vasc Surg 2011; 54:394-401 17. Dake MD et al. J Endovasc Ther 2011; 18:613-23

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IN.PACT SFA: Primary Patency IN.PACT Admiral has the highest reported primary patency rate of available SFA technologies, while minimizing the use of durable implants.

IN.PACT SFA represents the longest lesion amongst modern SFA clinical trials IN.PACT SFA represents the longest lesion amongst modern SFA clinical trials.

*Lesion Length (cm) core lab evaluated

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**Lesion Length (cm) core lab evaluated (20-20% or normal-to-normal)

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Charing Cross Voting Results After IN.PACT SFA presentation a powerful shift in perception regarding the value of drugeluting balloons was captured.

What is the role for drug-eluting balloons?

As an alternative to stens 27%

2012

72%

2014

Do you find drug elution cost-effective in the superficial femoral artery

2011 25%

75%

2014

YES

33%

67%

Drug elution is worthwhile in the superficialfemoral artery

2013

2014 13%

YES

43%

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57%

87%

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SO LUT IO NS F OR VA SC U L A R D ISE A SE

Los días 11 a 13 de Mayo de 2014, JOTEC celebró la tercera edición del EBECAI (European Brazilian Expert Conference on Aortic Interventions), el evento tuvo lugar en el Hotel Dorint de Camp de Mar (Mallorca), con más de 100 participantes.

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Participaron expertos de distintos países europeos (Alemania, España, Italia, Polonia, UK) y de Brasil. Entre las aportaciones españolas contamos en el apartado de aorta torácica y toraco-abdominal con la experiencia del Dr. Ángel Flores en la utilización del E-XL en la técnica Petticoat y los ejemplos de aplicación terapéutica del E-XL que aportó el Dr. Luis Miguel Salmerón. En la sesión de tratamiento de aorta abdominal y arterias ilíacas, el Dr. Enrique San Norberto habló de su experiencia con el dispositivo E-liac. La cuarta aportación española vino de mano del Dr. Juan Sánchez, que compartió su experiencia con los dispositivos E-xtra Design de Jotec.

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Normas de Publicación Volumen XVII - Número 2 - Mayo-Agosto 2014

NORMAS

PUBLICACIÓN

A modo de ejemplo:

La redacción de Técnicas Endovasculares (TE) considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados con la terapéutica endovascular. Las secciones que componen la revista son:

Articulo: Kioka Y, Tanabe A, Kotani Y, Yamada N, Nakahama M, Ueda T, et al. Review of coronary artery disease in patients with infrarenal abdominal aortic aneurysm. Circ J 2002;66(12):1110-2

Editorial Trabajos originales Revisiones Casos clínicos Imágenes endovasculares Notas técnicas Zona catastrófica Novedades desde la industria Cartas al Director Bolsa de Trabajo e intercambio profesional Congresos

Capitulo de Libro: Coselli JS, Buket S, Crawford ES. Thoracic Aortic Aneurysms. En: Haimovici H, Ascer E, Hollier LH, Strandness DE, Towne JB, eds. Vascular Surgery. Cambridge (USA), Blackwell Science, 1996; 759785 Figuras: Las figuras irán numeradas (números árabes) correlativamente según aparición en el texto. Se aceptará un máximo de 5. Las imágenes deberán indicar su orientación. Las figuras en color se reproducirán del mismo modo si su interés lo hace imprescindible. De modo contrario, se reproducirán en escala de girses. Se adjuntará en página aparte los pies de figura.

Editorial: Se asignará por invitación desde la redacción de TE.

Tablas: Las Tablas se numerarán con números romanos correlativos según su orden de aparición en el texto. Se aceptará hasta un máximo de 5 tablas por trabajo. Cada tabla deberá identificarse con un breve texto explicativo.

Trabajos originales: Se consideran trabajos originales aquellos que no hayan sido publicados en otros medios de comunicación escrita medica. Deberán constar de la estructura siguiente:

Revisiones Se aceptarán para su valoración aquellos trabajos de revisión que por su actualidad o controversia susciten la atención de los especialistas relacionados con las terapéuticas endovasculares. Se podrán solicitar explícitamente desde la redacción o bien someter libremente según iniciativa de sus autores. Deberán seguir las mismas normas de redacción y presentación que aparecen para los trabajos originales. No obstante, su estructuración deberá contemplar:

Resumen en Español y Abstract en Inglés (máximo 250 palabras) Introducción Material y Métodos Resultados Discusión y conclusiones Referencias Bibliográficas

Resumen (Español) y abstract (Inglés) Introducción Desarrollo Conclusiones Referencias Bibliográficas

Importante: Cada uno de los apartados anteriores iniciará página. En la primera página deberá figurar el título completo, los autores, el centro de trabajo, la persona de contacto para la correspondencia con su dirección postal y e-mail, la sección a la que va dirigida y la fecha de envío. Asimismo deberá confeccionar un titulo corto y facilitar palabras clave (mínimo de 3 y máximo de 6)

Casos clínicos Se aceptarán para su valoración los casos clínicos singulares y originales. Seguirán las normas de redacción ya mencionadas en apartados anteriores. Si bien su estructuración deberá ser:

El manuscrito se redactará con letras de tamaño 12 (preferiblemente tipo Times, Arial o Currier), con interlineado doble y con las páginas numeradas. El idioma deberá ser Español o Inglés.

Resumen (Español) y Abstract (Inglés) máximo de 150 palabras Caso Referencias Bibliográficas (máximo de 5) Las Figuras estarán limitadas a tres como máximo.

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Referencias Bibliográficas: Se numeraran según aparición correlativa en el texto. Para la citación de los trabajos se utilizarán las normas que aparecen detalladas en ‘Uniform Requeriments for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals’, NEJM 1997; 336:309-316.

Normas de Publicación Volumen XVII - Número 2 - Mayo-Agosto 2014

NORMAS

PUBLICACIÓN

Imágenes endovasculares

Congresos

Se aceptarán para su valoración aquellas imágenes relacionadas con las terapéuticas endovasculares que por su singularidad sean merecedoras de su publicación. Se acompañarán de texto (máximo 100 palabras) y referencias bibliográficas si se considera necesario en un máximo de 2. Sólo se aceptarán dos figuras.

Se incluirán todos aquellos acontecimientos científicos, congresos, reuniones, jornadas, simposios, etc, que por su interés merezcan ser anunciados a los profesionales relacionados con terapéuticas endovasculares. Su anuncio estará libre de cargo. Todos los manuscritos, copia impresa y en soporte informático, deberán ser dirigidos a: MEC XXI Aribau, 237. Escalera B 3º-1ª, 08021 Barcelona O directamente por correo electrónico e-mail: vriambau@clinic.ub.es

Notas técnicas Se aceptarán para su valoración aquellas modificaciones o innovaciones técnicas que se consideren de interés para los profesionales relacionados con las terapéuticas endovasculares. Se ilustrarán con un máximo de tres figuras y un texto máximo de 500 palabras. Se podrá acompañar de 5 referencias bibliográficas.

Nota: El comité de redacción se reserva el derecho de rechazar aquellos trabajos o informaciones que no cumplan con las normas aquí expuestas o no se consideren de relevancia para su publicación en TE. Asimismo, desde el comité de redacción se propondrán modificaciones necesarias a los trabajos que se consideren oportunos. El comité de redacción se compromete a dar cumplida respuesta a todos los autores en el plazo de quince días desde su recepción en la redacción.

Zona catastrófica Se aceptará para su valoración aquellas situaciones o procedimientos que condujeron a complicaciones singulares, resueltas o no satisfactoriamente, pero que de la experiencia se pueda derivar una enseñanza de interés para los profesionales relacionados con las terapéuticas endovasculares. Se seguirán las recomendaciones reflejadas en el apartado de ‘casos clínicos’.

¡Revise su manuscrito y confirme su adecuación a las normas que aquí figuran antes de enviarlo a la redacción de TE!

Novedades desde la industria Los profesionales de la industria podrán disponer de un espacio que permitirá dar a conocer nuevos proyectos o productos a través de esta sección. Se aceptarán para su valoración textos (máximo 500 palabras) y figuras (máximo de tres) para este cometido. Se dará preferencia a las publicaciones procedentes de las industrias colaboradoras habituales de TE.

Cartas al Director En esta sección de dará cabida a todas las cartas que en la redacción se reciban a modo de sugerencia, crítica o comentario del fondo y forma de TE.

Bolsa de Trabajo e intercambio profesional

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Este espacio se reservará para anunciar oportunidades de trabajo o de formación en el campo de la terapéutica endovascular. El Departamento Comercial de TE convendrá con el anunciante, el coste de su anuncio.

Normas de Publicación Volumen XVII - Número 2 - Mayo-Agosto 2014

INSTRUCTIONS

FOR

THE

AUTHORS

By way of example: Article: Kioka AND, Tanabe TO, Kotani AND, Yamada N, Nakahama M, Ueda T, et to the one. Review of coronary artery disease in patients with infrarenal abdominal aortic aneurysm. Circ J 2002;66:1110-2

‘Técnicas Endovasculares’ (TE) will consider for their publication those works related with the endovascular therapies. The sections that compose the journal are: Editorial Originals Reviews Case Reports Endovascular Images Technical Notes Catastrophic Area News from the industry Letters to the Director Bag of Work and professional exchange Congress’ Agenda

Book Chapter: Coselli JS, Buket S, Crawford is. Thoracic Aortic Aneurysms. In: Haimovici H, Ascer AND, Hollier LH, Strandness OF, Towne JB, eds. Vascular Surgery. Cambridge (it USES), Blackwell Science, 1996; 759785 Figures: The figures will go numbered (Arab numbers) correlatively according to appearance in the text. A maximum of 5 will be accepted. The images will indicate its orientation. The figures in color will reproduce in the same way if their interest makes it indispensable. In a contrary way, they will reproduce in grey scale. The feet of figure will be attached in separated page.

Editorial:

Charts: The Charts will be numbered with correlative Roman numbers according to their appearance order in the text. It will be accepted until a maximum of 5 charts by work. Each chart will be identified with a brief explanatory text.

It will be assigned by invitation from the Editorial Board.

Original articles: They are considered original works those that have not been published in other written media it prescribes. Language can be Spanish or English. They will consist of the following structure:

Reviews They will be accepted for their valuation those revision works that raise the attention of the specialists related with the therapeutic endovasculares for their present time or controversy. They will be been able to request explicitly from the writing or to subject freely according to their authors' initiative. They will follow the same writing norms and presentation that you/they appear for the original works. Nevertheless, their structuring will contemplate:

Summary in Spanish and Abstract in English (maximum 250 words) Introduction Material and Methods Results Discussion and conclusions Bibliographical References

Summary (Spanish) and abstract (English) Introduction Development Conclusions Bibliographical References

Important: Each one of the previous sections will begin page. In the first page it will figure the complete title, the authors, the work center, the contact person for the correspondence with their postal address and e-mail, the section to which goes directed and the shipment date. Also it will make a short title and to facilitate keywords (minimum of 3 and maximum of 6)

Cases Reports They will be accepted for their valuation the singular and original clinical cases. They will already follow the writing norms as it was previously mentioned. Although their structuring will be: Summary (Spanish) and Abstract (English) maximum of 150 words Case Bibliographical References (maximum of 5) The Figures will be limited at three as maximum.

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The manuscript will be edited with size letters 12 (preferably types: Times, Arial or Currier), with having interlined double and with the numbered pages. The language will be Spanish or English. Bibliographical References: They were numbered according to correlative appearance in the text. For the citation of the works the norms will be used that appear detailed in 'Uniform Requeriments for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals', NEJM 1997; 336:309-316.

Normas de Publicación Volumen XVII - Número 2 - Mayo-Agosto 2014

INSTRUCTIONS

FOR

THE

Endovascular Images

Congress’ Agenda

They will be accepted for their evaluation those images related with the endovascular therapeutics that are worthy of their publication for their singularity. They will accompany of text (maximum 100 words) and bibliographical references if it is considered necessary in a maximum of 2. Two figures will only be accepted.

All those scientific events will be included, congresses, meetings, worshops, symposia, etc that deserve to be announced to the professionals related with endovascular therapeutics for their interest. Their announcement will be free of charge. All the manuscripts, it copies printed and in computer support, they will be directed to: XXI MEC Aribau, 237. Stairway B 3º-1ª, 08021 Barcelona Or directly by electronic e-mail: vriambau@clinic.ub.es

Technical Notes They will be accepted for their valuation those modifications or technical innovations that are considered of interest for the professionals related with the endovascular therapeutics. They will be illustrated with a maximum of three figures and a maximum text of 500 words. It will be able to accompany of 5 bibliographical references.

Note: The editorial committee is reserved the right of rejecting those works or informations that don't fulfill the instructions here exposed or they are not considered of relevance for its publication in TE. Also, the editorial committee will communicate to the authors some necessary modifications to the works that are considered opportune. The editorial committee commits to give fulfilled answer to all the authors in the term of fifteen days from its reception in the editorial office.

Catastrophic area It will be accepted for their evaluation those situations or procedures that led to singular, well resolved complications or not satisfactorily, but it can be derived a teaching experience for the professionals related with the endovascular therapeutics. The recommendations will be continued reflected in the section of ‘Case Reports’.

Revise their manuscript and confirm their adaptation to the norms that here figure before sending it to the editorial of TE!

News from the industry The professionals of the industry will be able to have a space that will allow to give to know new projects or products through this section. They will be accepted for their evaluation texts (maximum 500 words) and figures (maximum of three) for this made. Preference will be given to the publications coming from the habitual collaborating industries of TE.

Letters to the Director In this section it will give space to all the letters that are received by way of suggestion, critic or comment of the contents and form of TE journal.

Bag of Work and professional exchange This space will be reserved to announce work opportunities or formation programmes in the field of the endovascular therapeutics. The Commercial Department of TE will propose the cost of their announcement.

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AUTHORS

Boletín de Suscripción

BOLETÍN DE SUSCRIPCIÓN AÑO 2014

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Volumen XVII - Número 2 - Mayo-Agosto 2014

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2014

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66 Euros 66 Euros

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Instituciones, Bibliotecas, Hospi

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81 Euros 81 Euros

93 Euros 93 Euros

*IVA incluido 4%

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Domiciliación bancaria

Técnicas Endovasculares Aribau, 237. Escalera B 3º-1ª 08021 BARCELONA (ESPAÑA)

Orden de pago/Domicialicación bancaria Le ruego tomen nota, que hasta nuevo aviso deberán adeudar en mi cuenta corriente con esa entidad, el recibo que anualmente y a mi nombre les será presentado para su cobro, por la suscripción de la Revista TECNICAS ENDOVASCULARES.

Nombre del Titular Banco/Caja de Ahorro Nº Sucursal

Nº c/c Calle

Nº

Población

C.P.

País Firma del Titular

201

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