Te nº1 2014 bueno

Tratamiento de las malformaciones linfáticas con láser de 1470nm

Tratamiento endovascular de falso aneurisma traumático de arteria peronea: Caso clínico

Tratamiento endovascular de un aneurisma de arteria mesenterica superior.

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Aneurisma de aorta abdominal roto como complicación tardía de EVAR

Próximos cursos y congresos 2014

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Correspondencia científica MEC XXI Medical Education & Communication

Aribau, 237, Escalera B, 3º-1ª 08021 BARCELONA (ESPAÑA) e-mail: riambau@meditex.es

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Diseño y Realización:

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V. Riambau Editorial Volumen XVII - Número 1 - Enero-Abril 2014

editorial El CELA 2015 se traslada a Barcelona

Es un honor anunciar a nuestros lectores que el próximo IX Congreso CELA 2015 se celebrará en Barcelona, coincidiendo con el XI SITE los días 24-27 de Junio del 2015. Esta extraordinaria ocasión obedece al mandato directo de la Junta Directiva de CELA quien ante las dificultades surgidas en la que hubiera sido la sede del próximo congreso CELA, Buenos Aires, se solicitó al SITE ubicara el mencionado Congreso.

Siguiendo con nuestro compromiso con nuestros colegas de Latino América, con mucho gusto ofrecimos nuestras infraestructuras para acoger al IX Congreso CELA. Si bien pudiera parecer que la distancia pueda ser un obstáculo para viajar hasta Barcelona, tenemos algunos mecanismos para facilitar al máximo vuestra asistencia. Por un lado, pensamos que las distancias son relativas en nuestro mundo global. De hecho, hay otros eventos internacionales en Europa y USA a los cuales nuestros amigos Latino Americanos se movilizan, miles de kilómetros, con periodicidad.

El SITE es uno de ellos. SITE recoge cada dos años la actualidad más candente en tratamiento ndovascular reuniendo una selecta colección de ponentes internacionales y lo mejor del LINC, CICE y VIVA. Viajar hasta Europa, puede ser una buena oportunidad para algunas de las compañías multinacionales para ofrecer otras actividades divulgativas y formativas en Europa, España o en Barcelona. Finalmente, SITE, adicionalmente a otras ofertas en tarifas reducidas, pondrá a disposición una plataforma de transmisión en “streaming” vía internet para seguir en directo o en diferido las sesiones más relevantes del CELA 2015.

No se demoren. Sólo falta un año para planear su participación en SITE-CELA 2015, dos grandes eventos en una sola sede en Barcelona.

Pueden seguir informándose en www.sitesymposium.org y www.endovascular.es.

Espero saludarles personalmente el próximo Mayo 2015.

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V. Riambau Director TE

09

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Soracco Jorge E; Bioing. Mega Verónica Tratamiento de las malformaciones linfáticas con láser de 1470nm

Volumen XVII - Número 1 - Enero-Abril 2014

ORIGINALES

Tratamiento de las malformaciones linfáticas con láser de 1470nm INTRODUCCIÓN Soracco Jorge E; Bioing. Mega Verónica

Las malfornaciones vasculares son anormalidades que pueden ser de bajo o alto flujo, tronculares, extratronculares y capilares, venosas, linfáticas o arteriales.

RESUMEN:

En particular, las malformaciones linfáticas (ML) son una de las mas frecuentes malformaciones vasculares.

Son anomalias del desarrollo del sistema linfático que tienden a complicarse durante su evolución. La conducta terapeutica puede ser activa o expectante.

En general, se tratan porque durante su evolución al aumentar su tamaño pueden comprometer los órganos adyacentes originando lesiones óseas, complicaciones infecciosas, sangrado en su interior, u ocasionar compromiso estético o funcional (1;2;3).

El uso del láser de 1470nm, como tratamiento específico y alternativo , en las malformaciones linfáticas ( ML ) se fundamenta en la selectividad de esta longitud de onda por el agua. Los resultados fueron excelentes en una sesión en las lesiones superficiales, necesitando más de una las quísticas con tratamiento endoluminal.

ABSTRACT:

En los últimos años los tratamientos con agentes esclerosantes ( por ej: bleomicina; OK 432) han ganado popularidad frente a los quirúrgicos, por su efectividad y menores complicaciones comparadas con los procedimientos invasivos; en oportunidades, tienen algunos efectos colaterales sistémicos como fibrosis pulmonar, caída del cabello y pigmentación (4,5,6,7,8).

The 1470nm laser wavelength can be used as a specific treatment for lymphatic malformations ( LMs), as a therapeutic alternative to traditional treatments, given its high water absorption. The results were excellent in the superficial lesions in one session, and in the endoluminally treated LMs it varied, depending on the size and location and requiring more than one treatment.

El objetivo de esta revisión es presentar las ventajas de usar un método mínimo o no invasivo, que consiste en el tratamiento con láser endoluminal y/o transdérmico con láser de diodos que operan en una longitud de onda de 1470 nm(9), como una alternativa terapéutica a los tratamientos tradicionales, como la esclerosis o la resección quirúrgica en el tratamiento de las ML.

Correspondencia:

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e-mail: jsoracco@fibertel.com.ar e-mail: jesoracco@gmail.com

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Soracco Jorge E; Bioing. Mega Verónica Tratamiento de las malformaciones linfáticas con láser de 1470nm

Volumen XVII - Número 1 - Enero-Abril 2014

MATERIALES Y METODOS Morfológicamente las ML se pueden clasificar en lesiones quísticas únicas, formadas por una sola cavidad quística; lesiones microquísticas, que comprenden más de un quiste y menos de cinco con un diámetro máximo de un centímetro por cada quiste.

Lesiones macroquísticas, cinco o más lesiones quísticas con un diámetro mayor de un centímetro; y lesiones cavernosas incluyendo quistes múltiples, sin límite de número o tamaño con canales linfáticos microscópicos (5).

Figura 2. Introducción de la fibra óptica por la aguja 18 g.

El diagnóstico se lleva a cabo por los antecedentes clínicos, el examen físico y los estudios complementarios, doppler, ecodoppler, tomografía computada y resonancia magnética nuclear con y sin contraste.

Este estudio restrospectivo incluye 7 pacientes femeninos, edad de 3 a 39 años, tratados entre diciembre de 2004 y enero de 2010. Con un total de doce (12) ML: cuatro microquísticas, (una con verrugosis linfostática ), cinco macroquísticas,

Figura 1. Punción ecoguiada.

una lesión cavernosa y dos verrugosis con linforragia.

Localizadas una subglútea, cuatro en el dorso del tórax, cuatro en las extremidades superiores y tres en las inferiores.

El procedimiento endoluminal llevado a cabo con láser de diodos de longitud de onda de 1470nm (Ceralas E, Biolitec AG) (9) bajo anestesia local o general, dependiendo del tipo de lesión y la edad del paciente. El tratamiento de lesiones quísticas se realiza mediante punción con aguja 18G bajo control ecográfico. (fig:1).

La fibra óptica se introduce a través de esta aguja abordando la afección endolesionalmente.

(Fig. 2).

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Cuando el extremo de la fibra óptica se encuentra ubicado en el

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Figura 3. (A) Extremo de la fibra durante la emisión láser. (B) Reducción del tamaño luego del tratamiento y fibrosis evolutiva.

La evolución y resultados del tratamiento se controló en 7, 30 y 90 días posteriores clínicamente y por doppler. Observandose reducción del tamaño con fibrosis evolutiva de las lesiones tratadas (Fig. 3B).

interior de la lesión, verificado con el doppler, los parámetros del láser se ajustan de acuerdo al tamaño, localización y tipo de la lesión. La energía láser es entregada en el interior de la ML bajo monitoreo ultrsonográfico (Fig. 3A), observando el efecto de fototermocoagulación intraquístico.

Cuando las lesiones quísticas se asociaron con verrugosis linfostática, se trataron con el mismo láser en modo transdérmico con un spot de 1mm en potencias adecuadas de acuerdo a la lesión y tipos de piel (Fig. 4).

Figura 4. Tratamiento de la verrugosis linfostática con laser transdérmico.

RESULTADOS Fueron muy buenos en cinco pacientes en quienes la reducción de la ML fue de más del 90% con desaparición de los sintomas. En tres casos los resultados fueron buenos con reducción del tamaño entre el 50 y 90%, asintomáticos. En cuatro la reducción fue menor del 50% y asintomático, se considero un resultado regular No hubo casos sin cambios en el tamaño y sintomatología y el 100% refirió una mejoría en el estilo de vida.

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El 80% de los pacientes tratados necesitaron nás de una sesión y el 50% presentaron recurrencia de lesiones de pequeño tamaño.

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Las bajas complicaciones encontradas durante estos tratamientos fueron sin relevancia clínica.

La explicación del efecto terapéutico se basa y fundamenta en la teoría de la fototermolisis selectiva propuesta por Anderson y Parrish(12). Esta teoría describe una selectiva y controlada destrucción del tejido target sin daño significantivo de los tejidos vecinos porque la luz láser es absorbida por un cromóforo definido presente en el tejido target. Este principio toma en cuenta la longitud de onda, la duración o ancho del pulsoy la densidad de energía entregada por la luz láser. Considerando que el agua ( target) tiene un pico de absorción en 1470 nm (Fig. 5) y que el fluído linfático contiene entre un 9095% de agua, se espera un efecto terapéutico en esta longitud de onda muy específico al ser absorbido por este target contenido en gran cantidad en el tejido cromóforo.

Esta experiencia retrospectiva en esta serie de ML tratadas como fue descripto en forma endoluminal o transdérmico con láser de 1470nm solos o combinados, es un tratamiento efectivo y seguro para pacientes con ML uniquísticas o macroquísticas así como en pacientes con microquistes o malformaciones cavernomatosas previos a cirugía, reduciendo el tamaño y la linforragia postoperatoria.

Este procedimiento puede ser indicado en el postoperatorio de pacientes sintomáticos donde la malformación no fue totalmente resecada.

DISCUSIÓN

Debido a la alta absorción por el agua a 1470 nm, la energía lumínica es absorbida y transformada en energía térmica. Por este motivo se requiere entregar baja energía lumínica para reducir la ML con mínimo o nulo daño térmico de los tejidos adyacentes. Por esta razón el tratamiento endoluminal y transdérmico con longitud de onda de 1470nm es ventajoso y beneficioso para este tipo de lesiones (12,14).

Gracias al avance de la tecnología en el area de los láseres de uso médico, se incrementó el número de diferentes sistemas láser para diversos propósitos terapéuticos. La adecuada selección del láser requerida para un tratamiento determinado es fundamental para obtener optimos resultados y minimizar las posibles complicaciones.

CONCLUSIONES Las malformaciones linfáticas son una patología recidivante puede complicarse con infecciones o sangrado y a largo plazo involucrar tejidos vecinos y huesos.

Podemos concluir que el procedimiento endoluminal y transdérmico con láser de longitud de onda de 1470nm es un procedimiento mínimamente o no invasivo como alternativa terapéutica válida frente a las terapias convencionales, realizado como procedimiento único o asociado a otras terapias.

Debido a las características de esta terapéutica puede ser retratado cuando sea necesario.

Figura 5. Curvas de absorción de la luz en los tejidos, agua (azul) y oxihemoglobina (rojo) observándose el pico de absorción en 1470nm por el agua, (línea roja punteada).

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En esta presentación hemos descripto la técnica y resultados en relación al tratamiento de las ML con láser de diodo que opera en una longitud de onda de 1470 nm (10,11).

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8. Tanaka K, Inomata Y, Utsunomiya H, Uemoto S, Asonuma K, Katayama T et al. Sclerosing therapy with Bleomycin emulsion for lymphangioma in children. Ped Surg Int 1990; 5:270-273.

Bibliografía 1.Cuervo JL, Tonini S, Viola B, Joaquin W, Fainboim A, Eisele G et al. Anomalías vasculares. Experiencia de un equipo multidisciplinario.

Rev Hosp Niños 2007; 49(224):204-228.

9. FDA, approval for the marketing and applications for saphenous vein and collateral reflux. http://www.fda.gov/cdrh/510k/sumfeb08.html; 2008 [accessed May 2008]

2. Dasgupta R, Adams D, Elluru R, Wentzel MS, Azizkhan RG. Noninterventional treatment of selected head and neck lymphatic malformations. J Pediatr Surg 2008; 43:869-873.

10 .Soracco J, Lopez D’Ambola J. Fototermoobliteración intravascular de venas varicosas de los miembros inferiores.

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3. Lee B, Kim YW, Seo JM, Hwang JH, Do YS, Kim DI, et al. Current concepts in lymphatic malformations. Vasc Endovascular Surgery 2005; 39(1):67-81.

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12. Anderson RR, Parrish JA. Selective phototermolysis: Precise microsurgery selective absorption of pulsed radiation. Science 1983; 220: 524-527.

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Biofísica del láser e interacción con los tejidos. In Thesis, 1998.

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7. Tanigawa N, Shimomatsuya T, Takahashi K, Inomata Y, Tanaka K, Satomura K, et al. Treatment of cystic hygroma and lymphangioma with the use of Bleomycin fat emulsion. Cancer 1987; 15:741-749.

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Karla Alfaro, Félix Tipacti, Gaspar Mestres; et al.

Endoprótesis torácica de bajo perfil hace factible una reparación aórtica singular

Volumen XVII - Número 1 - Enero-Abril 2014

ORIGINALES

Endoprótesis torácica de bajo perfil hace factible una reparación aórtica singular Low profile thoracic endograft makes feasible a singular aortic repair Karla Alfaro, Félix Tipacti, Gaspar Mestres, Marta Barrufet*, Vicente Riambau Cirugía Vascular y *Angiorradiología. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona

La última intervención fue abortada por la complejidad de la disección quirúrgica.

RESUMEN La coartación de aorta es un defecto congénito común que constituye un 5-8% de las malformaciones cardiovasculares.

El paciente, paraplégico desde su primera intervención, fue remitido a nuestro centro para tratamiento endovascular, que se practicó con éxito.

El tratamiento quirúrgico de la coartación aortica presenta una alta tasa de éxito. Sin embargo, independientemente de la técnica utilizada un buen porcentaje de pacientes presentan complicaciones tardías relacionadas con la pared aortica, entre ellas la formación de pseudoaneurismas asociados con posibilidad de ruptura de hasta 100% si se manejan de forma conservadora.

ABSTRACT Aortic coarctation is a common birth defect that constitutes 5-8% of cardiovascular malformations.

Surgical treatment of aortic coarctation has a high success rate. However regardless of the technique used, a high percentage of patients develop late complications related to the aortic wall, including the formation of pseudoaneurysm. Pseudoaneurysm rupture is associated with mortality rates that reach up to 100% if managed conservatively. We report the case of a 27 year old male who was previously undergone to open repair for three times: two during his infancy (reanastomosis, and subclavian patch due to re-coarctation). 22 years after a big aneurysm

Presentamos el caso de un paciente varón de 27 años intervenido quirúrgicamente por coartacion aortica en tres ocasiones, dos en la infancia y la tercera a los 26 años de edad por pseudoaneurisma de aorta descendente.

Correspondencia:

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Dr. V Riambau, e-mail: vriambau@clinic.ub.es

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Karla Alfaro, Félix Tipacti, Gaspar Mestres; et al.

Endoprótesis torácica de bajo perfil hace factible una reparación aórtica singular

Volumen XVII - Número 1 - Enero-Abril 2014

formation was detected at the level of the previous repair. A third procedure was planned but aborted because its complexity. In our center a challenge endovascular repair was successfully performed.

A 55 mm.

10 mm.

CASO CLINÍCO Paciente varón de 27 años de edad con antecedentes de coartación aortica intervenido en dos ocasiones en la infancia. La primera, a los 4 días de vida, para corregir la coartación mediante resección y reanastomosis.

Figura 1.- Reconstrucción 3D de la anatomía: observense los diametros (A); detalle posterior del cuello proximal, corto y con marcada angulación (B).

B

7mm.

5mm.

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4mm.

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Endoprótesis torácica de bajo perfil hace factible una reparación aórtica singular

Volumen XVII - Número 1 - Enero-Abril 2014

(Fig 1 a y b ). Se planeó una derivación carótidocarotidea retrofaringea y el implante, dos días más tarde, de una endoproteisis Zenith LP (Cook Medical, Bloomington, IN USA) cónica 24x18 x 160 mm de 18F OD, cubriendo el arco desde el tronco braquiocefálico.

La segunda, a los 4 años de edad, por re-coartación aplicándole en esa intervención parche de subclavia.

Como consecuencia de esta segunda operación, el paciente sufrió una paraplégia permanente. Ya en edad adulta, en una tercera ocasión, a los 26 años, como consecuencia de una disfonía progresiva, se le detectó en su centro de referencia una degeneración aenurismática del parche de subclavia con un diámetro de 55 cm.

De este modo fue tratado sin complicaciones. El acceso endovascular fue aórtico retroperitoneal y con un conducto transitorio de dacron de 8mm para la inserción de la endoprótesis y un acceso percutáneo por arteria humeral derecha. El paciente fue dado de alta al segundo dia posterior al procedimiento endovascular. La angiotomografia al mes posterior del procedimiento fue satisfactoria con evidencia de endofuga tipo II procedentede una intercostal, pero sin crecimiento del saco (Fig. 2, a,b y c).

Fue programado para la reparación electiva del mismo. Sin embargo, la intervención, fue abortada por dificultad extrema en la disección. Por este motivo fue consultado nuestro servicio para encontrar una solución endovascular.

La anatomía presentaba ciertas dificultades para el tratamiento endovascular. La dilatación aneurismática se iniciaba a un cm del origen de la arteria carótida izquierda y unos accesos de 4, 5 y 7 mm, a nivel femoral, ilíaco y aorta abdominal , respectivamente.

Figura 2.- Reconstrucción 3D posoperatoria. El asterisco marca el bypass carotidocarotideo (A). Visión lateral (B). En C, Imagen axial con la fuga tipoII procedente de la intercosta. (flechas)

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A

B

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Endoprótesis torácica de bajo perfil hace factible una reparación aórtica singular

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C

El manejo conservador para aneurismas posteriores a cirugía de coartación aortica no esta aceptado ya que se reportan porcentajes de ruptura del 100% (1). Por el contrario las intervenciones para corregir complicaciones post-quirúrgicas están asociadas a una alta mortalidad y morbilidad significativa, que incluye paraplejia, sangrado y parálisis del nervio recurrente, entre otras. A la vista de los buenos resultados del abordaje endovascular en la reparación de aneurismas torácicos ateroscleróticos, este mismo

DISCUSIÓN

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Independientemente de la técnica quirúrgica utilizada, la formación de un pseudoaneurisma es una complicación a largo plazo que puede estar presente en la reparación de la coartación aortica, hasta en un 17% posterior a la angioplastia con colgajo de subclavia y desde un 5 a un 28% en la aortoplastia con parche de dacron.

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Endoprótesis torácica de bajo perfil hace factible una reparación aórtica singular

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abordaje parece ser una buena alternativa para las complicaciones de la cirugía tras coartación(2,3).

incorporación de las endoprótesistorácicas de bajo perfil permitieron el tratamiento endovascular a pesar de una aorta abdominal de 6-7 mm de diámetro, evitando buscar un acceso de aorta torácica lo que sin duda hubiera complicado aún más el procedimiento. Así pues, bienvenidas sean la innovaciones tecnológicas que satisfacen algunas limitaciones previas de las técnicas endovasculares haciendo posible el tratamiento satisfactorio de situaciones clínico-anatómicas considerados imposibles en tiempos pretéritos

Es importante también remarcar que el abordaje en pacientes con historia previa de coartación aortica, puede ser complicado, ya que generalmente presentan hipoplasia de las arterias femorales, de las iliacas o incluso de la aorta distal, agravado en nuestro caso con la paraplegia contraída en la infancia que contribuyó a la hipoplasia por desuso del sector aorto-iliaco-femoral. Afortunadamente, la reciente

Bibliografía 1.Von Kodolitsch Y, Aydin MA, Koschyk DH, Loose R, Schalwat I, Karck M, Cremer J, Haverich A, Berger J, Meinertz T, Nienaber CA. Predictors of aneurysmal formation after surgical correction of aortic coarctation. J Am Coll Cardiol 2002;39:617-24.

3. García-Pavía P, Goicolea J, López-Mínguez JR, Fresneda P, Nogales JM, Domínguez JR, et al. Tratamiento endovascular de complicaciones tardías tras la reparación quirúrgica de la coartación aórtica, Rev Esp Cardiol. 2010;63:473-7

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Mar Oller Grau, Rosa Lerma Roig; et al.

Tratamiento endovascular para exclusión de fístula arteriovenosa vertebral postraumática

Volumen XVII - Número 1 - Enero-Abril 2014

ORIGINALES

Tratamiento endovascular para exclusión de fístula arteriovenosa vertebral postraumática Endovascular management for a traumatic vertebral arteriovenous fistula Mar Oller Grau, Rosa Lerma Roig, Jordi Muchart Massaller, Carlos Lisbona Sabater, Secundino Llagostera Pujol Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona

RESUMEN

ABSTRACT:

Las fístulas arteriovenosas (FAV) vertebrales son poco frecuentes, generalmente secundarias a traumatismos penetrantes y pueden ser asintomáticas. Su tratamiento a nivel de arteria vertebral es de difícil abordaje y resolución.

Vertebral Arteriovenous fistulas (AVF) are uncommon lesions and are usually secondary to a penetrating traumatism and may be asymptomatic. The therapeutic approach to these lesions is difficult and complex.

Presentamos el caso de un paciente de 22 años con una FAV vertebral postraumática con clínica de tinnitus, soplo y edema progresivo de extremidad superior derecha. Se realiza un procedimiento endovascular, mediante colocación de stent cubierto excluyendo la FAV y manteniendo la permeabilidad de la arteria vertebral. El manejo endovascular de esta patología se considera como la opción más segura y eficaz.

We report a case about a traumatic vertebral AVF in 22-year-old man with tinnitus, bruit and arm swelling.

Endovascular treatment with covered stent was performed with success. In these cases, endovascular approach is a safe and effective treatment.

Palabras claves: fístula arteriovenosa, arteria vertebral, stent cubierto

Correspondencia:

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Mar Oller Grau.

Dirección: Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona Carretera de Canyet s/n 08916, Badalona (Barcelona) e-mail: mollergrau@gmail.com

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Tratamiento endovascular para exclusión de fístula arteriovenosa vertebral postraumática

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CASO CLÍNICO Paciente, varón de 22 años, con antecedente de traumatismo por objeto punzante hace 12 años en zona supraclavicular derecha.

Consulta por importante soplo en dicha zona junto con edema en extremidad superior derecha que había ido en aumento en las

observa un bloqueo de rama derecha. En el ecocardiograma se halla un flujo acelerado sistólicodiastólico a nivel de tronco braquiocefálico.

Para completar el estudio se realiza eco-doppler de troncos supraaórticos, visualizando a nivel de segmento proximal de arteria

Dada la elevada sospecha de la existencia de una fístula postraumática se decide realizar estudio arteriográfico. La angiografía muestra una FAV vertebral en el segmento V1 a nivel del cuerpo vertebral C7 que opacifica la vena yugular interna y el plexo venoso paravertebral (Fig.1a-1b). A nivel selectivo de

Figura 1a-1b: Arteriografía diagnóstica de FAV a nivel de arteria vertebral derecha

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últimas semanas, apareciendo además episodios autolimitados de dolor torácico atípico. En la exploración física destaca la auscultación de un soplo en maquinaria supraclavicular derecha irradiado a foco aórtico y en el estudio electrocardiográfico se

vertebral derecha, un flujo turbulento de elevadas velocidades con la existencia de una comunicación fistulosa con la vena adyacente y un flujo reverso en arteria vertebral post-fístula.

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carótida derecha, se observa opacidad de la comunicante posterior, probablemente por un efecto de “robo de la vertebral”.

Se objetiva importante hipertrofia cónica de la arteria vertebral derecha, sin existir alteraciones en las proyecciones intracraneales.

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Tratamiento endovascular para exclusión de fístula arteriovenosa vertebral postraumática

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Figura 2: Colocación del stent cubierto tipo Viabahn sin conseguir un correcto sellado de la FAV.

(Terumo Destination) hasta tronco braquiocefálico. Se cateteriza selectivamente arteria vertebral con un catéter vertebral 4F. Mediante guía de alto soporte se coloca stent autoexpandible cubierto Viabahn (W.L Gore & Associates, AZ, USA) de 5x25mm en arteria vertebral, tras lo cual se objetiva la persistencia de la FAV (Fig.2). Se decide colocar otro stent más rígido de 6x38mm Advanta V12 (Atrium Medical Inc., Hudson, NH, USA) realizando angioplastia posterior con balón de 8mm (Boston Scientific, Natick, MA, USA) en extremo proximal para asegurar un correcto sellado del punto de fuga (Fig.3).

Procedimiento realizado bajo heparinización sistémica.

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La arteria vertebral contralateral se aprecia sin alteraciones, sin clara dominancia entre ambas vertebrales.

El planteamiento terapéutico fue su reparación endovascular.

Mediante punción femoral derecha se cateteriza arteria subclavia derecha colocándose un introductor largo de 8Fr-90cm 23

El resultado angiográfico final revela una correcta permeabilidad de la arteria vertebral derecha, con desaparición del flujo de la FAV. El paciente muestra mejoría con desaparición del soplo y del dolor torácico así como disminución progresiva del edema en ESD. Se prescribe antiagregación doble durante los primeros 3 meses y posteriormente antiagregación simple. Controles realizados en la consulta mediante eco-doppler de troncos supraaórticos.

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Tratamiento endovascular para exclusión de fístula arteriovenosa vertebral postraumática

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Figura 3a-3b: Arteriografía final tras la colocación de otro dispositivo (Advanta V12) que muestra un correcto sellado de la fístula.

DISCUSIÓN

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Las FAV vertebrales son poco frecuentes y la mayoría son secundarias a traumatismos penetrantes o iatrogénicas. La presentación clínica puede ser muy variada, con un amplio espectro de posibilidades: desde ser asintomáticas a la posible aparición de pseudoaneurismas, hematomas, compresión de estructuras adyacentes o incluso compromiso cardíaco. En nuestro paciente la presentación inicial fue

un leve tinnitus durante los primeros años que posteriormente fue en aumento acompañándose de la aparición de otros síntomas. 1-2

débito existente a nivel de la fístula.

Por ello nos decantamos a realizar un tratamiento de exclusión de la FAV.

El primer punto a discutir fue la decisión de tratar no al paciente.

Se trataba de una FAV crónica en un paciente joven que por la clínica referida estaba en aumento en los últimos meses. Añadiéndose también la aparición de clínica cardiológica (dolor torácico y bloqueo cardíaco) sin poder descartar que fuera secundario al

Actualmente, el tratamiento endovascular se considera de elección en las FAV vertebrales por ser seguro, efectivo y de menor morbimortalidad respecto a la cirugía abierta. La cirugía abierta en este territorio comporta una elevada complejidad por la dificultad de acceso y las posibles complicaciones. Respecto del

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Tratamiento endovascular para exclusión de fístula arteriovenosa vertebral postraumática

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tratamiento endovascular se pueden aplicar distintas técnicas endovasculares para su tratamiento (balones, coils o stents cubiertos).

De todas las opciones, el uso de un stent cubierto nos permite ocluir la fístula preservando a su vez la permeabilidad de la arteria. Por estas características y las del paciente, nos decantamos por el uso de este dispositivo. 3 Nuestro caso en particular fue complejo por la importante presión ejercida por la FAV, así como la conicidad y la hipertrofia a nivel de la arteria vertebral, cuya permeabilidad queríamos preservar. Estos factores nos dificultaron la maniobralidad de los dispositivos así como su correcto sellado. Respecto a la conicidad nos dificultó la elección del diámetro del stent, por su diferencia de diámetros entre la zona pre y post fístula.

En la literatura revisada, hay reflejados algunos casos clínicos en los cuales se usó un stent cubierto para la exclusión de una FAV vertebral. Los dispositivos descritos utilizados eran stents cubiertos autoexpandibles o balonexpandibles, según las características y localización de la lesión a tratar. 3-5

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En nuestro caso decidimos colocar un stent cubierto tipo Viabahn de 5x25mm por su mayor adaptabilidad, flexibilidad y resistencia al Kinking, por la existencia de stress mecánico en la zona del cuello. Las maniobras de liberación del stent fueron

dificultosas a causa de la elevada presión ejercida por la fístula, que colapsaba el stent sin permitir su correcta abertura así como un sellado óptimo. Tras la liberación completa del dispositivo persistió el llenado de la FAV por un sellado insuficiente.

En este momento decidimos colocar otro dispositivo más rígido y que se pudiera sobredimensionar con más garantías, por lo que colocamos un Advanta V12 6x38mm, caracterizado por su mayor fuerza radial y con mayor capacidad para su sobredimensión.

Otro punto a destacar es la desaparición inmediata de la clínica presentada por el paciente tras la finalización del procedimiento.

El uso de la antiagregación previa y posterior a la intervención es imprescindible, aunque no existen actualmente unos protocolos establecidos a seguir tras tratamiento endovascular en este territorio. Evidentemente, en estos pacientes es necesario un seguimiento clínico y ecográfico estrecho.

En conclusión, consideramos el manejo de este caso complejo por su anatomía y por la elección del dispositivo. Los casos clínicos existentes son poco numerosos ya que es un campo en el cual se precisa de más experiencia, seguimientos a largo plazo y, quizás, disponer de dispositivos específicos para este territorio.

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Bibliografía 1. Nikolopoulos P, Krokidis M, Spiliopoulos S, Lioupis C, Gkoutzios P, Katsanos K, Ahmed I, Sabharwal T. Endovascular treatment of an iatrogenic vertebrojugular fistula with a balloonexpandable covered stent: case report and review of the literature.

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4. Rückert RI, Rutsch W, Filimonow S, Lehmann R. Successful stent-graft repair of a vertebrjugular arteriovenous fistula. J Endovasc Ther.2001;8:495500.

5. Herrera DA, Vargas SA, Dublin AB. Endovascular treatment of traumatic injuries of the vertebral artery. Am J Neuroradiol. 2008; 29:1585-1589.

Dres: Juan Marín P., Eitan Schwartz J., Ricardo Olguín L; et al.

Tratamiento endovascular de falso aneurisma traumático de arteria peronea: Caso clínico

Volumen XVII - Número 1 - Enero-Abril 2014

ORIGINALES

Tratamiento endovascular de falso aneurisma traumático de arteria peronea: Caso clínico

RESUMEN Los seudoaneurismas de la arteria peronea son poco frecuentes. Su principal causa son los traumatismos penetrantes. Por muchos años fueron reparados con cirugía abierta, pero actualmente se ofrece la terapia endovascular como una buena opción.

Endovascular treatment of traumatic false aneurysm of peroneal artery: Case report

Se presenta el caso de un paciente con un pseudoaneurisma de la arteria peronea secundario a trauma penetrante que se manejó en forma endovascular. Se trata de un hombre de 20 años, que consulta por dolor en relación a herida cortante en tercio distal de pierna derecha tratada 7 dias antes. En el examen se aprecia masa pulsatil en la zona acompañado de soplo y frémito. Se realiza Ecotomografía Doppler que muestra lesión sugerente de pseudoaneurisma del tercio distal de arteria peronea de 3,6 x 3,1 cm. AngioTAC revela pseudoaneurisma de 3,2 cm diámetro mayor. Se decide realizar manejo endovascular de la lesión, procediéndose a embolizar la arteria en el inicio del pseudoaneurisma obteniéndose oclusión completa de ésta y desaparición del pseudoaneurisma.

Evolución favorable con alta a las 48 horas. Control alejado a 5 meses, revela paciente asintomático sin recidiva del seudoaneurisma. El tratamiento endovascular de los pseudoaneurismas secundarios a traumatismos de la arteria peronea constituye una terapia alternativa a la cirugía clásica de ligadura de la arteria o reparación de ésta. Es un procedimiento minimamente invasivo, que ha demostrado ser seguro, eficaz y con buenos resultados.

Dres: Juan Marín P1., Eitan Schwartz J1., Ricardo Olguín L1.

Cristian Marín H.2 Andrés Navarrete M3., 1. Servicio de Cirugía, Hospital Militar de Santiago, Chile 2. Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, U. Finis Terrae, Santiago, Chile 3. Residente de Cirugia, Facultad de Medicina.

U. de Valparaiso, Valparaiso, Chile

Correspondencia:

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Dr. Juan Marín P. La Araucana 728, La reina, Santiago e-mail: jmarin1953@gmail.com

Palabras Claves: arteria peronea, seudoaneurisma, trauma, terapia endovascular.

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Dres: Juan Marín P., Eitan Schwartz J., Ricardo Olguín L; et al.

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SUMMARY

INTRODUCCIÓN

Pseudoaneurysms of peroneal artery are rare. Its main cause is penetrating trauma. For many years were repaired with open surgery, but currently endovascular therapy is offered as an option.

Los aneurismas de la arteria peronea son poco frecuentes y los descritos corresponden a falsos aneurismas (1), en especial si se compara con los traumatismos de poplítea y los otros vasos tibiales (2,3). Menos frecuente aún son los seudoaneurismas como complicación de traumatismos de esta arteria (4). Hasta la década del 90 e incluso hoy en día, el tratamiento de esta complicacion ha sido quirúrgico mediante cirugía abierta con ligadura de esta arteria o reparación con safena, cirugía no exenta de complicaciones (5,6). Hoy en día, la terapia endovascular ha surgido como alternativa para tratar estos seudoaneurismas (7), siendo ésta minimamente invasiva y practicamente exenta de complicaciones.

We report the case of a patient with a peroneal artery pseudoaneurysm secondary to penetrating trauma was handled as endovascular. This is a 20 year old man, who complains of pain in relation to cutting wound in the distal third of right leg treated 7 days earlier. The review shows pulsatile mass in the murmur and thrill together. Doppler Ultrasonography was performed showing lesions suggestive of pseudoaneurysm of the distal peroneal artery of 3.6 x 3.1 cm. CT angiography revealed pseudoaneurysm of 3.2 cm diameter greater. It was decided to perform endovascular lesion management, whereafter the artery embolization in the beginning of the pseudoaneurysm obtaining complete occlusion and disappearance of the pseudoaneurysm this. Favorable high at 48 hours. Remote control for five months, revealed asymptomatic without recurrence of the pseudoaneurysm. Endovascular treatment of pseudoaneurysms secondary to trauma of the peroneal artery is an alternative therapy to surgery classic artery ligation or repair it. It is a minimally invasive procedure that has been proven safe, effective and successful.

El objetivo de esta comunicación es reportar un caso de seudoaneurisma traumático de arteria peronea secundario a trauma penetrante tratado via endovascular.

Figura 1.- Ecodoppler que revela seudoaneurisma de arteria peronea de 3,6 por 3,1 cm.

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Key words: peroneal artery, pseudoaneurysm, trauma, endovascular therapy

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desaparición del faso aneurisma (Figura 4). Posterior al procedimiento se constata desaparición de la masa pulsatil y del soplo. Se da de alta a las 48 horas con control a los 10 días y cinco meses de seguimiento no apreciándose recidiva del aneurisma.

DISCUSIÓN Los aneurismas de la arteria peronea son extraordinariamente poco frecuentes y la gran mayoría son de origen traumático, por lo cual son seudoaneurismas. Pueden ser por trauma penetrante o trauma contuso, incluso en niños.(8,9,10). Otras etiologías incluyen secundarios a embolectomía por uso de catéter de Fogarty, en puentes de revascularización a la arteria peronea, en enfermedades

Figura 3: Angiografia que revela seudoaneurisma de arteria peronea en tercio distal

Figura 2.- Reconstrución 3D de angiotac que muestra seudoaneurisma de arteria peronea

CASO CLÍNICO

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Se trata de hombre de 20 años, con antecedente de herida punzocortante con vidrio en tercio distal de pierna derecha la cual es suturada en otro centro.

A la semana, consulta en nuestro hospital por dolor y edema de la zona. Al examen físico se palpaba pequeña masa pulsatil acompañada de frémito y soplo en la zona. Se realiza Ecodoppler que revela seudoaneurisma de arteria peronea de 3,6 por 3,1 cm. (Figura 1). Angiotac complementario demuestra este seudoaneurima de 3,2 cm de diámetro mayor rodeado por hematoma de moderada cuantía.(Figura 2). Se decide intentar tratamiento endovascular, para lo cual se efectuó punción femoral anterógrada cuya angiografía revela falso aneurisma de arteria peronea derecha distal (Figura 3). Se decide embolización de arteria peronea ultilizándose microcoil de 4 por 2 mm (Cook) obteniéndose oclusión de la arteria con

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autoinmunitarias como la Enfermedad de Behcet, en enfermedades asociadas a alteración del colágeno y micóticos (11,12,13,14,15).

Hoy en día si bien existe la cirugía convencional a cielo abierto para tratar estos seudoaneurismas (7), se dispone de la terapia endovascular que ofrece diversas alternativas tales como la inyección de trombina, la oclusión de la arteria mediante un balón de angioplastia para inducir una trombosis de ésta, el uso de coils para ocluir la arteria o la colocación de éstos dentro del seudoaneurisma (12,7,8)

Bibliografía 1. Vasilakis A, Jackson RJ, Rozar GE, Murray GF. Revascularization of a symptomatic pseudoaneurysm of the anterior tibial artery. Am Surg 1990; 56:209–213.

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4. Wolford, H., Peterson, S. L., Ray, C., & Morgan, S. J.. Delayed Arteriovenous fistula and pesudoaneurysma after an open tibial fracture successfully managed with selective angiographic embolization. J Trauma,2001;51:781-738.

Estas nuevas técnicas han demostrado ser seguras, menos invasivas y con menor índice de complicaciones. En nuestro caso, dado la ubicación del seudoaneurisma de la arteria en su tercio distal y considerando que se trataba de paciente joven se decidió embolizar la arteria para obtener la desaparición de este seudoaneurisma.

Figura 4: Embolizacion de arteria peronea con desaparición del seudoaneurisma

5. Rainey, R. K., Anderson, C., Sehorn, S., & Sears, S. Traumatic False Aneurysm of the Ankle. A Case Report. Clin Orthop Relat Res, 1983;176:163-165.

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En conclusión creemos que la alternativa endovascular es la mejor opción para tratar los seudoaneurismas de la arteria peronea.

9. Yun, C. C., & et al.(2013).

Seudoaneurisma peroneo postraumático tardío y embolización intravascular: Una alternativa terapéutica. Yun C, P. García P, Artero I, Urda A.L. An Pediatr (Barc) 2013;78:201-3.

13. Mandeville, K., Bicknell, C., Tran, T., MacDermot, k., & Renton, S. Pseudoaneurysm of the peroneal artery: presentation of Ehlers-Danlos syndrome type IV. Eur J Vasc Endovasc 2008;36:353-355.

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11. Sadat, U., See, T., Cousins, C., & et al. Peroneal artery pseudoaneurysm – a case report and literature review. BMC Surgery 2007; 7: 1-4 12. Nakamura, T. Anastomotic pseudoaneurysm formation after bypass grafting to porcelainized peroneal artery: successful treatment by percutaneous thrombin injection. Ann Vasc Surg, 2011; 25: 980:e3-6.

15. Gandhi, V., Shyam, V., Unnikrishnan, G., & et al.Ruptured Mycotic Aneurysm of Peroneal Artery. EJVES Extra, 2005;10: 2123.

Félix Tipacti, Karla Alfaro, Gaspar Mestres; et al.

Endofuga Tipo III por degeneracion de endoprotesis torácica tras 15 años de seguimiento

Volumen XVII - Número 1 - Enero-Abril 2014

ORIGINALES

Endofuga Tipo III por degeneracion de endoprotesis torácica tras 15 años de seguimiento Type III endoleak due to fabric fatigue after 15 years follow-up Félix Tipacti, Karla Alfaro, Gaspar Mestres, Marta Barrufet*, Vicente Riambau Cirugía Vascular y *Angiorradiología. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona

RESUMEN Las endoprótesis recubiertas se han convertido en el tratamiento de elección de múltiples patologías de la aorta torácica (aneurismas, disecciones, traumatismos, malformaciones congénitas, ulceras penetrantes y hematomas murales). Los procedimientos endovasculares han reducido de forma importante la morbimortalidad perioperatoria en comparación con la cirugía abierta. Una de las complicaciones más frecuente son los endoleak, siendo el desgaste de la tela poco frecuente.

Presentamos un caso de un paciente con endofuga tipo III, tras 15 años de ausencia de endoleak, y que fue tratado con una nueva endoprótesis.

Palabras Claves: endoleak, tratamiento endovascular.

Correspondencia: Dr. V Riambau, e-mail: vriambau@clinic.ub.es Corresponding autor:

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Félix Adolfo Tipacti Rodríguez, e-mail: felixtipacti@gmail.com

ABSTRACT The stent-grafts have become the treatment of choice for many diseases of the thoracic aorta (aneurysms, dissections, trauma, congenital malformations, penetrating ulcers and intramural hematomas).

Endovascular procedures have reduced significantly perioperative morbidity and mortality compared with open surgery. One of the most common complications is endoleak, being fabric fatigue still rare.

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Endofuga Tipo III por degeneracion de endoprotesis torácica tras 15 años de seguimiento

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We present a case of a patient with type III endoleak after 15 years of freedom from endoleak, which was treated with a new endograft.

INTRODUCCIÓN Estos pseudoaneurismas postraumáticos son dilataciones saculares que no tienen capa intima. Tienen a crecer en el tiempo, con la consiguiente rotura, el sitio más frecuente de aparición es el istmo aórtico, inmediatamente distal al origen de la subclavia izquierda.

El objetivo de este caso clinico es llamar la atención sobre la posible degeneración de las endoprotesis torácicas tras largo tiempo de su implante y sus implicaciones para aquellos casos tratados con endoprótesis y que tienen una larga esperanza de vida como es el caso de las lesiones traumáticas de la aorta torácica. Así mismo se describe la forma de reparar esta complicación tardía.

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CASO CLÍNICO Se trata de una paciente mujer de 55 años, con antecedente de hipertransaminasemia, hepatitis C, apendicectomía, adenoidectomía, reparación endovascular de pseudoaneurisma crónico (post traumático) ubicado en la primera porción de la aorta torácica descendente, 15 años antes del presente episodio. La indicación de la reparación del pseudoaneurisma fue por tamaño

de 5.5 cm de diámetro. En aquel momento no se disponía de endoprótesis torácicas comercializadas. Por este motivo se optó por utilizar una extensión de endoprótesis Vanguard® de 26x80 mm (Boston Sci, New Yersey, NY, USA), implantada por via retroperitoneal con un conducto transitorio en líaca común izquierda.

Fue regularmente seguida clínica y radiológicamente. Durante los primeros 5 años el seguimiento fue anual y bianual posteriormente. La Fig. 1 reproduce el resultado de la angiotomografía a los 11 años de seguimiento, que demuestra la completa resolución del pseudoanurisma y la integridad de la estructura de los stents de la endoprótesis. Cuatro años más tarde, en una nueva angiotomografía se decubrió una pequeña fuga de contraste en el segmento central de la endoprótesis con el incremento de diámetro del pseudoaneurisma (Fig. 2 y 3). Se interpretó como una fuga tipo III por defecto de la fibra de la endoprótesis.

Fue programada para reparación endovascular, a través de un acceso percutáneo femoral izquierdo para desplegar una endoprótesis torácica ZENITH ALPHA (COOK Medical, Bloomington, IN, USA) de 28x109mm de 18F de diámetro externo, recubriendo la endoprótesis antigua, con evolución favorable. En la Fig. 4 se demuestra el control angiotomográfico al mes de la cirugía.

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Fig. 1: Control AngioTc, a los 11 años de seguimiento

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Fig. 2: Corte axial que pone de manifiesto la endofuga tipo III en aorta torácica (flecha )

DISCUSIÓN

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Las actuales técnicas endovasculares permiten el tratamiento de diversas patologías de la aorta torácica que incluyen el aneurisma de aorta torácica descendente, el síndrome aórtico agudo, disección crónica tipo B, lesiones o roturas traumáticas y fistulas.

Fig. 3: Reconstrucció 3D: conservacion de las estructuras metálicas de la endoprótesis Vanguard, pero con la identificaicón de endofuga tipo III (flecha).

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En el 2004, Neuhauser (1) y colaboradores, presentaron un estudio con 31 pacientes, con una mortalidad perioperatoria del 19%.

Un 23% presentaron un endoleak

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tipo I, 13% de endoleak tipo IIA, y 6% de endoleak tipo III. En 2005, Makaroun (2) y colaboradores, presentan un estudio multicentrico para el tratamiento de aneurismas torácicos con una determinada endoprótesis. Durante el primer

año presentaron endoleaks un 7% de pacientes y un 9% durante el segundo año, precisando tratamiento endovascular por endoleak 3 pacientes.

del 0% y una morbilidad del 10% por fallo renal, sin complicaciones neurológicas y una supervivencia del 100% tras un seguimiento de 15 meses.

Sheinert (3) trata de forma endovascular a 10 pacientes con rotura aortica, con una mortalidad

Rousseu (4) trata a 70 pacientes con rotura aortica, 35 fueron tratados quirúrgicamente

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Figura 4: Reparación endovascular de endofuga tipo III. (13/02/2014)

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(toracotomia), 28 de los cuales fueron operados de forma inmediata y 7 de forma electiva ( en una media de 66 dias), 29 pacientes fueron tratados mediante endoprótesis y 6 pacientes con minima lesión fueron tratados medicamente.

El caso que presentamos se trata de fatiga del dacron® de la endoprótesis 15 después de su colocación. Vanguard® fue, una de las primeras endoprótesis disponibles en el mercado Europeo para el tratamiento aneurismas de aorta abdominal. En el año 1999 el Dr.Juan Carlos Parodi (1), describió el desgaste o la perforación de la endoprótesis

Vanguard a los 2 o 3 años. Sus problemas de fatiga de materiales tanto de los stents como del tejido de politester, condujo a su desaparición a finales de 1999, Sin embargo, llama la atención como en posición torácica, su comportamiento observado, en este y otros casos de nuestra serie, es mucho mejor que cuando se aplicaba en posición abdominal para la cual fue inicialmente ideada.

La degeneración protésica no es exclusiva de las endoprótesis. Las prótesis vasculares convencionales también degeneran con el paso de los años. (5-7)

durabilidad de las endoprótesis de los pacientes jóvenes tratados por traumatismo de aorta torácica?

Todavía no tenemos series con seguimientos suficientemente largos para saber si las supuestas endoprótesis torácicas actualmente comercializadas se comportarán mejor que nuestra prótesis Vanguard®. Entre tanto, el seguimiento juega un rol muy importante para detectar complicaciones y actuar en consecuencia. Siempre nos queda la esperanza que las nuevas endoprótesis presenten una más larga durabilidad.

Nuestro caso reaviva una clásica pregunta: ¿Cómo será la

Bibliografía (1) Neuhauser B, Perkmann R, Greiner A, Steingruber I, Tauscher T, Jaschke W, Fraedrich G, Czermark BV. Mid-term reults after endovascular repair of atherosclerotic descending thoracic aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;28(2):146-153.

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Río Gómez J., Ramírez Senent B.; et al.

Tratamiento endovascular de un aneurisma de arteria mesenterica superior.

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ORIGINALES

Tratamiento endovascular de un aneurisma de arteria mesenterica superior.

Endovascular repair of Superior Mesenteric artery Río Gómez J., Ramírez Senent B., Apodaka Diez A, Ayala Strub A., Manzano Grossi S., Reparaz Asensio L. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. HGU Gregorio Marañon. Madrid.

ABSTRACT: Aneurysms of Superior Mesenteric Artery (SMA) are an unfrequent entity, which diagnosis has increased due to a higher number of disnostic image.

Those aneurysms can develop complications such as rupture or thrombosis (with associated bowel ischaemia).

It's classical treatment has been by-pass interposition or aneurysm ligation without revascularization.

With the new vascular techniques and devices we can solve these aneurysms performing esaier and less aggressive interventions.

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Correspondencia: e-mail: javirio1@hotmail.com

These techinques offer good results in the published literature.

We present the case of a 80 years old woman with an asimptomatic SMA aneurysm as a casual finding in a CT scan. The aneurysm was excluded succesfuly with a covered stent. During her follow up a severe proximal stenosis was found and treated with balloon angioplasty.

RESUMEN: Los aneurismas de la arteria mesentérica superior (AMS) son una entidad infrecuente cuyo diagnostico ha aumentado debido al mayor número de pruebas de imagen que se realizan hoy en día.

Las complicaciones que pueden presentar son la ruptura y la trombosis con la consiguiente isquemia mesentérica 36

Clásicamente su tratamiento consistía en la reparación mediante by-pass o la ligadura simple del aneurisma, la aparición de técnicas y dispositivos endovasculares ha permitido resolver estos aneurismas mediante intervenciones menos agresivas y que ofrecen resultados aceptables en la literatura publicada.

Presentamos el caso de una mujer octogenaria que presenta un aneurisma sacular de la AMS de 44 mm. de diámetro como hallazgo casual en un TC abdominal. El aneurisma fue excluido con éxito mediante stent recubierto y fue dada de alta sin complicaciones.

En su seguimiento presento una estenosis proximal severa que fue tratada mediante angioplastia simple.

Río Gómez J., Ramírez Senent B.; et al.

Tratamiento endovascular de un aneurisma de arteria mesenterica superior.

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CASO CLÍNICO: Presentamos el caso de una mujer de 80 años, únicamente hipertensa como antecedente médico de interés, que presenta aneurisma sacular de AMS como hallazgo casual en TC abdominal realizado por mareos y presincope. El citado aneurisma no muestra datos de ruptura, embolización u otra complicación y presenta diámetro máximo de 44mm. (Imagen 1).

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En la reconstrucción del TC se aprecia un aneurisma de gran tamaño que afecta al tercio medio

de AMS subsidiario de ser tratado de forma endovascular aunque sacrificando 2 ramas colaterales contiguas al citado aneurisma.

Se decide la reparación del aneurisma dado el tamaño del mismo y se decide hacerlo por vía endovascular dada la edad de la paciente. Se realiza, bajo anestesia general, abordaje quirúrgico de la arteria axilar izquierda para punción a cielo abierto de la misma y paso de un introductor largo (8F) hasta el origen de AMS.

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Se procedió a la heparinización sistémica de la paciente e instilación en el ostium de AMS de Verapamilo para prevenir el vasoespasmo.

Previa angiografía selectiva (Imagen 2A) se desplegó stent recubierto modelo Viabahn (W. L.Gore & associates) 6mm. x 5 cm. con exclusión completa del aneurisma y oclusión de 2 ramas colaterales adyacentes a él.

La angiografía final de control mostró exclusión completa del aneurisma sin fugas ni estenosis en el stent o AMS (Imagen 2B).

Río Gómez J., Ramírez Senent B.; et al.

Tratamiento endovascular de un aneurisma de arteria mesenterica superior.

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Se trasladó a la paciente a la sala de reanimación sin extubación para posteriormente revisar a las 2h y mediante laparoscopia la tolerancia de las asas intestinales a la cobertura con el stent. En la laparoscopia se objetivaron asas sin signos de sufrimiento y con buena movilidad por lo que se decide finalizar el procedimiento y extubar a la paciente.

reestenosis del 70% en el origen del stent recubierto valorada por eco-doppler y confirmada por angio-TC (Imagen 3). Aunque no presenta clínica de angina mesentérica se decide angioplastia simple de la citada estenosis con buen resultado angiográfico.

Actualmente sigue asintomática y libre de estenosis relevantes.

La paciente presenta excelente evolución tras la intervención y es dada de alta al segundo día postoperatorio con doble antiagregación durante 3 meses y simple de forma indefinida.

DISCUSIÓN:

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En su seguimiento en consultas, al año del procedimiento, presenta

Los aneurismas de la arteria mesentérica superior suponen el 5,5% de los aneurismas que afectan a los vasos esplácnicos (precedidos por los de arteria esplénica con un 60% y los de la

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hepática con un 20%). Su diagnostico ha aumentado debido al mayor uso de técnicas diagnosticas.

Su etiología es variada; infección, aterosclerosis, traumatismo o disección son algunas de las causas.

Los síntomas varían desde el estado asintomático, las molestias epigástricas, la angina mesentérica hasta la ruptura con shock hemorrágico. La tasa de ruptura no está totalmente aclarada, no obstante algunos artículos(2) hacen referencia a un riesgo de ruptura mayor de lo que sugerían estudios previos.

Río Gómez J., Ramírez Senent B.; et al.

Tratamiento endovascular de un aneurisma de arteria mesenterica superior.

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Desde el primer tratamiento quirúrgico con éxito de esta patología en los años 50 se han propuesto varias técnicas quirúrgicas para su tratamiento: la aneurismorrafia, la reconstrucción con prótesis o injerto venoso y la ligadura simple de AMS(1). Esta última es posible dado la pancreático-dudodenal inferior y las cólicas medias, en ocasiones, pueden aportar vascularización suficiente al intestino delgado.

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La aparición de técnicas endovasculares como la embolización con coils (con o sin stent asociado), cianoacrilato, o la cobertura con stents recubiertos suponen una alternativa atractiva.

Permiten excluir el aneurisma de forma eficaz con tiempos quirúrgicos más cortos, con menor agresión sobre el paciente y evitando abordajes abdominales en territorios en ocasiones hostiles por intervenciones previas o infección, desbancando a la cirugía clásica como primera opción en determinados casos(3).

El uso de stents recubiertos permite la exclusión inmediata del aneurisma pero por otra parte supone habitualmente sacrificar algunas ramas colaterales. Esto suele ser bien tolerado según algunas series publicadas. Otras complicaciones como la endofuga tardía también han sido descritas(4,5).

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En este caso se trata de un aneurisma verdadero de AMS en una paciente octogenaria y asintomática con buena calidad de vida previa. Este caso presenta algunas peculariedades en su tratamiento que pasaremos explicar.

En primer lugar se decidió tratamiento endovascular dada la edad de la paciente y la anatomía del aneurisma que resultaba apropiada.

Se opto por acceso anterógrado dado el calibre reducido de la aorta infrarrenal lo que podría suponer dificultad para la canalización y paso del dispositivo endovascular a AMS con la consiguiente pérdida

Río Gómez J., Ramírez Senent B.; et al.

Tratamiento endovascular de un aneurisma de arteria mesenterica superior.

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de precisión en el despliegue. Se decidió abordaje axilar por el pequeño calibre de la arteria humeral y las posibles complicaciones que se podrían derivar de su canulación.

La decisión de mantener a la paciente intubada y valorar el estado de las asas intestinales se debía a la cobertura de ramas colaterales por la prótesis que en casos descritos en la literatura es bien tolerada mientras que en otros conduce a sufrimiento intestinal y necrosis de asas en cuyo caso un diagnóstico precoz es importante.

Otro aspecto importante a tener en cuenta es la necesidad de seguimiento estricto en consulta y evaluación de la permeabilidad del dispositivo mediante eco-doppler o angio-TC de cara a detectar de forma precoz estenosis que podrían condiciona una trombosis y la consiguiente isquemia mesentérica.

En este caso la paciente presento una estenosis muy significativa, aunque asintomática, del extremo proximal del stent que fue tratada de forma satisfactoria con un procedimiento mínimamente invasivo.

4) Szopin´ ski P, Ciostek P, Pleban E, Iwanowski J, Serafin-Król M, Marianowska A, et al. Percutaneous thrombin injection to complete SMA pseudoaneurysm exclusion after failing of endograft placement.

Cardiovasc Intervent Radiol 2005;28:509-14.

Bibliografía 1) Carr SC, Pearce WH, Vogelzang RL, et al. Current management of visceral artery aneurysms. Surgery 1996;120:627–34.

5) Wallace MJ, Choi E, McRae S, Madoff DC, Ahrar K, Pisters P. Superior mesenteric artery pseudoaneurysm following pancreaticoduodenectomy: management by endovascular stent graft placement and transluminal thrombin injection. Cardiovasc Intervent Radiol 2007;30: 518-22.

2) Stone WM, Abbas M, Cherry KJ, Fowl RJ, Gloviczki P. Superior mesenteric artery aneurysms: is presence an indication for intervention? J Vasc Surg 2002;36:234-7; Discussion:237.

3) Saltzberg SS, Maldonado TS, Lamparello PJ, et al. Is endovascular therapy the preferred Treatment for all visceral artery aneurysms? Ann Vasc Surg 2005;19:507–15.

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A modo de resumen diremos que el tratamiento endovascular de los aneurismas de la AMS supone una alternativa atractiva a las técnicas quirúrgicas clásicas por su menor agresión sobre el paciente y buenos resultados según la literatura disponible. En el caso que hemos presentado permitió un tratamiento eficaz y relativamente sencillo para una paciente de edad avanzada.

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Angel J. Menéndez M.D. Tratamiento endovascular hibrido de un aneurisma con cuello corto y bien angulado con dificultad para anclaje del injerto en la zona 2 de la aorta torácica.

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ORIGINALES

Tratamiento endovascular hibrido de un aneurisma con cuello corto y bien angulado con dificultad para anclaje del injerto en la zona 2 de la aorta torácica.

Hybrid TEVAR in a Patient with Short and Angulated Neck with Difficulty for landing the Endograft in Zone 2 of the Thoracic Aorta.

Angel J. Menéndez M.D. Cirugía Vascular y Endovascular Centro Medico HIMA, San Pablo, Bayamón, Puerto Rico.

Presentamos un caso de un paciente 67 años, que debido a la curva que forma el saco del aneurisma a nivel del cuello se crea un canal que durante el tratamiento endovascular se hace difícil pasar el injerto hasta el lugar donde debería ser liberado en la zona 2 de anclaje de la aorta torácica. Esta falta de anclaje crea una situación que favorece la migración del injerto una vez liberado.

RESUMEN: En los casos de aneurismas de la aorta torácica descendente que tienen un cuello corto y angulado con saco aneurismático relativamente grande, hacer una liberación de la endoprotesis en el cuello proximal puede ser un ejercicio difícil y peligroso (1).

Hay un alto riesgo de romper el saco al empujar el injerto contra la pared de la aorta y hacia el saco del aneurisma, a ese nivel por falta soporte. Vamos a describir como se pudo lograr la liberación evitando su migración.

Correspondencia:

Palabras Claves: Tratamiento Hibrido, Zona 2 De Anclaje en el Arco Aórtico, Aneurisma Torácico

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Edificio medico santa cruz 73 oficina 315 Bayamón P.R. 00961. e-mail: vascular1@coqui.net

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Angel J. Menéndez M.D. Tratamiento endovascular hibrido de un aneurisma con cuello corto y bien angulado con dificultad para anclaje del injerto en la zona 2 de la aorta torácica.

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ABSTRACT: In the aneurysms of the descending thoracic aorta with short and angulated neck, with a relatively big sac, during TEVAR the release of the endograft in the proximal neck at the landing zone 2, could be a difficult and dangerous task (1) This is a patient of 67 years old with an aneurysm with angulated neck which created a difficulty channel at the level of the sac for releasing the endograft at the landing zone 2 of the thoracic aorta.

There is a high risk of sac rupture when you push the endograft against the aortic wall and toward the aneurysm sac at this level due to the lack of support. This lack of support favors the endograft migration after releasing it. We will describe how we could release the endograft at the landing zone 2 avoiding migration.

Keywords: Hybrid treatment, landing zone 2 of the aortic arch, thoracic aortic aneurysm.

Fig.1: En esta imagen se puede apreciar la posición del injerto después de llevar la cuerda hasta la arteria branquial

INTRODUCCIÓN:

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El tratamiento endovascular de los aneurismas torácicos (TEVAR) se ha posicionado como una opción terapéutica con una menor mortalidad y morbilidad (2). Desde

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que comenzaron a tratarse endovascularmente estos aneurismas, se ha considerado como el tratamiento de elección en algunos grupos de pacientes (3).

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Fig.2: La flecha indica el área donde choca el injerto inicialmente. Luego de llevar la cuerda hasta la arteria branquial derecha se evita el choque a este nivel, al liberar el injerto de esta forma como se muestra en la foto y migra retrogadamente por falta de anclaje.

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Angel J. Menéndez M.D. Tratamiento endovascular hibrido de un aneurisma con cuello corto y bien angulado con dificultad para anclaje del injerto en la zona 2 de la aorta torácica.

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Esto no quiere decir que sea un procedimiento que siempre podamos hacer endovascularmente sin tener que recurrir a la opcion de tratamiento hibrido como en este caso (4).

CASO CLÍNICO Se trata de un paciente varón de 67 años de edad, fumador activo con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Esto lo convierte en un paciente de alto riesgo para cualquier intervención quirúrgica Presenta un aneurisma de aorta torácica descendente de 6cm. con riesgo de ruptura alto sin tratamiento (5). El aneurisma se origina justo por debajo de la subclavia izquierda, con un cuello corto y angulado. Se hace un puente de la arteria carótida izquierda a la arteria subclavia para preservar el flujo y obtener un área de anclaje. Se intenta pasar el injerto hacia la zona 2 del arco aórtico chocando con el saco lo que impide que avance hacia la misma.

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Fig.3: Aortograma luego de liberar el último injerto de posición correcta, como se puede apreciar hay varios injertos superpuestos debido que los primeros se usaron para dar soporte y crear una especie de endoconducto que permitió colocar el último injerto en la zona 2 de anclaje y terminar el caso.

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Decidimos pasar una cuerda rígida por la arteria innominada hasta la arteria braquial derecha. De esta forma pudimos subir el injerto hasta el arco aórtico (Fig.1). Al liberar dos injertos de esta forma, estos se quedaban anclados distalmente pero, libres en el saco aneurismático, debido a que migraban en del área de anclaje

Angel J. Menéndez M.D. Tratamiento endovascular hibrido de un aneurisma con cuello corto y bien angulado con dificultad para anclaje del injerto en la zona 2 de la aorta torácica.

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proximal por falta de soporte.

(Fig. 2).

El siguiente paso fue exponer la arteria braquial derecha y sacar la cuerda a través de una arterioctomía, al mismo tiempo se hizo tensión en ambos extremos de la cuerda (femoral y braquial).

Con esto se consiguió hacer como una especie de endoconducto que permitió que pudiéramos pasar otra cuerda por el mismo introductor hasta la aorta ascendente. A través de esta segunda cuerda pasamos otro injerto (tercera endoprotesis), que

logramos liberar en la zona 2 sin que pudiera migrar logrando excluir el aneurisma (Fig. 3). El paciente fue dado de alta al tercer día postoperatorio sin ninguna complicación.

Bibliografía 1. Lannger S, Mommertz G, Koeppel TA, Schurink GW, Autschbach R, & Jacobs MJ. Surgical correction of failed thoracic endovascular aortic repair. J Vasc Surg, 2008;47:1195-202.

4. Riesenman PJ, Tamaddon HS, and Farber MA. Surgical bypass procedures to facilitate endovascular repair of aortic arch pathology.

Journal of Cardiovascular Surgery (Torino) 2008; 49: 461- 9.

2. Lee JT and Whyte RA. Current status of thoracic aortic endograft repair. Surg Clin of North Am 2004; 84:1295-318

5. Akin I, Kische S, Rheders TC, Nienaber CA, Raudhhaus M, & Ince H. Endovascular repair of thoracic aortic aneurysm. Arch Med SCI 2010;6: 646-652.

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3. Abrah I, Romagnoli C, Montedori A, and Cirocchi R. Thoracic stent graft versus surgery for thoracic aneurysm. Cochrane Database Syst. Rev. 2013;9:CD0067.

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Correspondencia: Dra Soledad Manzano Grossi e-mail: smanzanogrossi@gmail.com

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Direción: Hospital General Universitario Gregorio Marañón.

C/Dr Esquerdo nº 46. 28007 Madrid (España)

Manzano Grossi S., García Pajares R.; et al.

Aneurisma de aorta abdominal roto como complicación tardía de EVAR

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tratados mediante cirugía y radioterapia coadyuvante.

Acude a urgencias por dolor abdominal e inestabilidad hemodinámica. Valoramos al paciente en situación de shock hemorrágico y con imagen de AAA roto en el TC. Aunque no disponemos de informes previos, al parecer el paciente es portador de una endoprótesis aorto-uniilíaca derecha y un by pass fémoro-femoral, implantada en otro centro hace siete años, con al menos una reintervención por fuga.

CASO CLÍNICO

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Presentamos el caso de un paciente varón de 82 años con antecedentes de hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica, EPOC y SAHOS en tratamiento con CPAP, fibrilación auricular crónica anticoagulada con sintrom, cardiopatía isquémicohipertensiva, insuficiencia cardiaca crónica con FEVI deprimida (30%) en CF II NYHA, carcinoma de próstata, con recidiva posterior, y de sigma, ambos

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Aneurisma de aorta abdominal roto como complicación tardía de EVAR

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Sin embargo, en el TC de control realizado a la semana de la cirugía (Figura 2), con el paciente estable y asintomático, se objetiva un relleno del saco aneurismático, probablemente a consecuencia de una endofuga tipo I o III, con aumento del tamaño del saco respecto al estudio previo, siendo de 120 mm de diámetro en este momento(3). El paciente es intervenido de nuevo de forma urgente por persistencia de fuga en AAA roto, con estabilidad hemodinámica y analítica, implantándose una nueva

En el angio-TC realizado en la urgencia, (Figura 1) se objetiva contenido de sangre en retroperitoneo, pero no se evidencia claramente la localización de la rotura. Se aprecia extravasación de contraste al saco que parece corresponder a una endofuga tipo I. Respecto a la endoprótesis, se confirma que se trata de un dispositivo aorto-uniilíaco derecho, con extensión a arteria ilíaca externa derecha, oclusor en arteria ilíaca común izquierda y stent cubierto (probable Wallgraft) implantado en arteria ilíaca externa hacia arteria ilíaca interna izquierda. Además, se

aprecia un cuello proximal del AAA >3cm de longitud, cónico invertido y angulado, sospechándose una migración del dispositivo.

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El paciente es intervenido de forma urgente, implantándose una nueva endoprótesis aorto-uniilíaca derecha tipo Endurant (28x16 + extensión 16-16) en posición infrarenal (proximal a la previa) hasta la arteria ilíaca externa (distal a la previa). No se evidencian fugas en el control intraoperatorio. Destaca la gran fibrosis en ingle derecha en relación con cirugías previas(2).

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Aneurisma de aorta abdominal roto como complicación tardía de EVAR

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endoprótesis aortouniilíaca, (28x14x105 proximal y 16x16 distal) por dentro de las 2 previas.

aunque sin trombosis inmediata en el control, destacando el aspecto nuevamente precoz de la fuga en la imagen inicial.

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En el TC de control realizado 24 horas después se aprecia resolución de la fuga precoz, pero se aprecia una fuga tardía, a los 5 minutos de la inyección del CIV, sin poder precisar su origen. Se decide entonces realizar la embolización del saco aneurismático con trombina mediante punción lumbar percutánea guiada por TC. Dicho procedimiento se realiza sin incidencias,

A las 24 horas, se realiza aortografía (Figura 3) en distintas proyecciones a través de punción directa del by-pass fémoro-femoral, en la que se identifica una fuga en fase precoz, probablemente tipo III, aunque no puede determinarse con certeza su origen.

Ante la persistencia de la fuga a pesar de los

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Aneurisma de aorta abdominal roto como complicación tardía de EVAR

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Se realiza entonces conversión a cirugía abierta mediante realización de by pass axilo- femoral derecho (Dacron-Ag 8 mm) previa trombectomía del by pass femoro-femoral, de ambos MMII y retrógradamente del stent implantado en arteria ilíaca externa a interna izquierdas, obteniéndose abundante trombo y buen reflujo posterior de todos los territorios reseñados.

Al comenzar la anastomosis distal de la porción vertical del bypass axilofemoral a ingle derecha, sobre el bypass femoro-femoral previo, se objetiva flujo pulsátil en la arteria ilíaca externa derecha, que al inicio de la conversión a cirugía abierta no tenía. Se revalora el caso, decidiéndose continuar el procedimiento previsto, sin ligar la arteria ilíaca externa derecha, dejando ambos ejes en competencia de flujo para evitar una posible mayor presurización del saco del AAA en caso de ligarla y que no se mantenga la trombosis aórtica inicial, o hasta que esta se complete.

tratamientos realizados, se revalora el caso en sesión clínica y finalmente se decide plantear una nueva intervención para intentar corregirla mediante angioplastia de todo el dispositivo, con intención de asegurar su sellado. Durante su estancia hospitalaria, el paciente precisa un ajuste estricto del tratamiento farmacológico y manejo de líquidos debido al deterioro de la función renal por la exposición repetida a contrastes nefrotóxicos, en un paciente con IRC previa y disfunción VI severa.

Cuatro días después, el paciente es intervenido quirúrgicamente, mediante punción “a cielo abierto” de la arteria femoral superficial en muslo derecho.

Se aprecia persistencia de la endofuga que, aunque inicialmente sigue sin identificarse su origen, tras balonear toda la endoprótesis, se logra filiar como endofuga tipo I proximal, con probable origen infrarrenal derecho (tela enrasada a arteria renal izquierda más baja). Se intenta, entonces, colocar una nueva endoprótesis aorto-uniilíaca proximal a la previa, asumiendo incluso la oclusión de la arteria renal izquierda, resultando infructuosos todos los intentos de pasar a través de la porción distal de las endoprótesis por estenosis en relación a la aposición de varios dispositivos previos. Se vuelve a balonear repetidas veces sin conseguir el paso de la nueva endoprótesis.

En el postoperatorio, el paciente presentó como complicación una infección de la herida quirúrgica inguinal derecha (Szilagyi III) que requirió tratamiento antibiótico y cierre mediante dispositivo de vacío (VAC). Posteriormente, evoluciona favorablemente siendo dado de alta el octavo día postoperatorio, tras esta última intervención. Se decide no realizar TC de control al alta.

El TC de control realizado a los 6 meses de la cirugía (Figura 4) confirma la permeabilidad de la endoprótesis aortoilíaca derecha con dispositivo de oclusión vascular en su segmento proximal, ausencia de endofugas y reducción marcada del saco aneurismático a 83 x 76 mm de diámetro axial máximo. By pass axilobifemoral, stent ilíaca externainterna izquierdo y arterias renales permeables.

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Durante estas manipulaciones se produce una trombosis parcial de la endoprótesis aórtica, con ambas arterias renales permeables, decidiéndose entonces completar la trombosis, ya que se había contemplado de forma preoperatoria como una de las opciones terapeúticas posibles. Se implanta un dispositivo de oclusión tipo Amplatzer Vascular Plug 22 (el máximo disponible) a nivel infrarrenal para asegurar la trombosis proximal y evitar la persistencia de la fuga tipo I que pudiera presurizar el saco. Una vez realizado, se confirma angiográficamente la ausencia de endofuga y la trombosis completa de la endoprótesis aórtica.

El paciente ha sido seguido posteriormente en consultas externas, encontrándose asintomático, con bypass axilobifemoral normofuncionante, EVAR permeable y reducción progresiva del saco aneurismático, de 74 mm en el último control ecográfico realizado antes de su fallecimiento por causa cardiológica al año y 8 meses tras su ingreso en nuestro centro.

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parte, poco frecuentes. Una opción sería la combinación de Amplatzer Vascular Plug y coils coadyuvantes. Sin embargo, recientemente se ha descrito una técnica de embolización en paralelo o en «caños de escopeta» con dos Amplatzer Vascular Plugs para trombosar vasos de gran calibre (5).

DISCUSIÓN La probabilidad de ruptura aneurismática tras la realización de EVAR es baja, inferior al 1% según el EVAR-1(4). En nuestro caso, el tratamiento urgente de esta complicación supuso un auténtico desafío.

En nuestro caso, está claro que no fue efectiva la embolización intraoperatoria realizada, que no se completó mediante embolización con coils por un primer control angiográfico que mostraba una trombosis completa de la endoprótesis. Sin embargo, el flujo aórtico y el plug de escaso calibre contribuyeron a una recanalización precoz, que en nuestro caso consideramos temporal, aunque, a posteriori, resultó definitiva. También se confirmó que aunque el Amplatzer plug no fue efectivo para trombosar la endoprótesis, sí debió contribuir a resolver la fuga persistente, ya que el paciente permaneció asintomático, con reducción del saco y sin evidencia de fuga en los sucesivos controles realizados.

Debido al aumento progresivo de las técnicas endovasculares para el tratamiento de los aneurismas de aorta abdominal, cada vez será más frecuente enfrentarnos a complicaciones derivadas de este procedimiento. Además, se trata de pacientes de muy alto riesgo quirúrgico, quizá en otro tiempo inoperables. Frecuentemente, se presentan en situaciones de extrema urgencia procedentes de otros centros en donde se realiza su seguimiento habitual, sin disponer de dicha información.

La embolización endovascular de grandes arterias con la finalidad de trombosarlas se realiza mediante dispositivos mallados de nitinol (Amplatzer Plugs).

Sin embargo, no existen dispositivos específicos para embolizar vasos con calibres superiores a 22 mm de diámetro, siendo escasas las opciones terapeúticas disponibles para estos casos, por otra

Bibliografía 1. Chris Klonaris, Stella Lioudaki, Athanasios Katsargyris, Emmanouil Psathas, George Kouvelos, Mikes Doulaptsis, Chris Verikokos, Gregory Kouraklis. Late open conversion after failed endovascular aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2013;Epub ahead of print.

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2. Toya N, Kanaoka Y, Ohki T. Secondary interventions following endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2013; Epub ahead of print.

3. R. Láinez Rube, E. Dóiz Artázcoz y M. Rodríguez Piñero .Comportamiento del saco aneurismático después del tratamiento endovascular (EVAR). Revisión de una serie de casos (periodo 20092012). Angiología 2013; 65: 51-55 4. Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1): randomised controlled trial. Lancet 2005. Jun 25 Jul 365:2179-86.

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5. A. Delgado, J.M. Buisán, Á. Duato, J.M. Revilla, J.M. Azcona. Embolización en paralelo o en caños de escopeta.

Angiología. 2012; 64:126-129

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CALENDARIO

DE

CONGRESOS

Próximos cursos y congresos May 1-4 GEST 2014 San Francisco Marriott Marquis San Francisco, CA Phone: (888) 334-7495 www.gestweb.org e-mail: questions@ccmcme.com

May 2-3 22nd Annual Pennsylvania Hospital Vascular Symposium: Updates in Vascular Surgery Park Hyatt at the Bellevue Philadelphia, PA www.vascularmeeting.com e-mail: info@vascularmeeting.com

May 4-7 World Congress of Cardiology Melbourne, Australia www.worldcardiocongress.org

2014

May 09

May 22

SITE update: International Symposium on Endovascular Therapeutics

Pacific Northwest Endovascular Conference 2014

Aula Magna School of Medicine Barcelona, Spain www.sitesymposium.org

The Washington Convention Center Seattle, WA www.pnec-seattle.org

June 5-7

May 17 5th Annual Latest Advances in Ischemic and Hemorrhagic Stroke Therapy 2014 Westin Galleria Dallas, TX Phone: (214) 820-2317 Fax: (214) 820-4169 www.cmebaylor.org e-mail: cmeregistration@baylorhealth.edu

May 20-23 EuroPCR 2014 Palais des Congrès de Paris Paris, France www.europcr.com

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Vascular Annual Meeting Hynes Convention Center Boston, MA Website: www.vascularweb.org/educationand meetings/2014-Vascular-AnnualMeeting e-mail: pvss@administrare.com

June 5-7 ASCENT: Application of Strategies Combining Endovascular Novel Techniques The Sunriver Lodge Sun River, OR www.ascentcli.com

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CALENDARIO

DE

CONGRESOS

Próximos cursos y congresos June 11-14 17th Annual Live Symposium of Complex Coronary, Valvular, & Vascular Cases New York, NY www.cccsymposium.org

June 23-27 C3 Complex Cardiovascular Catheter Therapeutics Hilton Bonnet Creek Orlando, FL www.c3conference.net

June 26-28 European Venous Forum 15th Annual Meeting

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Paris, France Website: www.europeanvenousforum.org e-mail: admin@europeanvenousforum.org

2014

June 27-28 Critical Issues in Aortic Endografting Malmö, Sweden Phone: +49 89 1295440 Fax: +49 89 13936704 www.cong-o.de e-mail: info@cong-o.de

September 13-17 CIRSE 2014 Glasgow, United Kingdom Phone: 0043 1 904 2003 Fax: 0043 1 904 2003 30 www.cirse.org e-mail: info@cirse.org

September 23-25 July 9-12 Chicago Endovascular Conference (CVC) 2014 Swissotel Chicago Chicago, IL www.cvcpvd.com

July 10-12 ISVS Vascular Meeting 2014 Dong Fang Hotel Guangzhou, China www.2014isvschina.sysu.edu.cn

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ESVS ANNUAL MEETING 2014 Venue: Waterfront Conference City: Stockholm, Sweden www.esvs.org

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NOTICIAS DESDE LA INDUSTRIA Volumen XVII - Número 1 - Enero-Abril 2014

NOTICIAS DESDE LA INDUSTRIA

La experiencia a largo plazo demuestra resultados favorables duraderos para el multiuso de stents cubiertos expandibles por balón. a usarlo desde el principio en nuestra experiencia y ahora lo empleamos de forma rutinaria.”

El stent Advanta V12 (MAQUET) se basa en la tecnología de stent cubierto expandible por balón. El Profesor Richard G McWilliams, del Departamento de Radiología del Royal Liverpool University Hospital (Reino Unido) nos habló acerca de la experiencia en su centro con el Advanta V12.

McWilliams explicó que en su unidad, el centro de pacientes internos de la red arterial perteneciente al Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (NHS) que tiene un "largo historial de excelencia reconocida en cirugía vascular e intervencionista", se utiliza el Advanta V12. En la institución hay diez cirujanos vasculares y siete radiólogos intervencionistas a tiempo completo.

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“Fuimos el primer centro del Reino Unido en usar prótesis fenestradas.

Al principio empleábamos con

Existe un amplio rango de aplicaciones para el stent Advanta V12, incluyendo FEVAR. “Debido a que nuestra experiencia ha sido tan buena la hemos extrapolado y adquirido confianza en el uso de Advanta V12 en otros sitios donde tradicionalmente usábamos stents descubiertos” comenta McWilliams.

frecuencia los stents descubiertos, dependiendo de la cantidad de cuello infrarrenal disponible en los casos de FEVAR, pero como cada vez progresábamos con cuellos más y más cortos, necesitábamos con mayor frecuencia el uso de stents cubiertos. Cuando Advanta V12 salió al mercado empezamos

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Otras indicaciones incluyen: lesiones en las ramas supraórticas (como la arteria subclavia) y del ostio de la carótida común así como isquemia mesentérica para acceso celíaco y enfermedad estenótica de la arteria mesentérica superior. En respuesta al estudio del Profesor Oderich en el cual la permeabilidad primaria a los 36 meses para el uso stents cubiertos frente a stents metálicos

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descubiertos en isquemia mesentérica crónica para la rama de intervención primaria fue del 92% frente al 52%, McWilliams dice que apoya su decisión empírica hacia el uso de este stent con una buena evidencia.

Es también aplicable, gracias al sistema Advanta V12 RX, en otras arterias viscerales como los casos de estenosis de la arteria renal y aneurismas de la arteria renal si la colocación de stents se usa en lugar de líquidos embólicos y pseudoaneurismas de la arteria hepática. McWilliams dice, que en su unidad, el Advanta V12 también ha sido empleado en trauma aórtico, estenósis aórtica y en CERAB (Coverd Endovascular Reconstruction of Aortic Bifurcation) procedimientos que tratan la enfermedad oclusiva aortoilíaca.

McWilliams señala que en su Departamento están realmente contentos con la técnica CERAB, técnica que supone el uso de tres stents, uno colocado en la aorta y dos en las ilíacas comunes, para crear una nueva bifurcación aortoilíaca. Explica que están satisfechos de reproducir esta técnica percutáneamente. Usman Shaikh es el líder para CERAB en el Royal Liverpool University Hospital.

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Menciona que los beneficios de usar el Advanta V12 se basan en la existencia de un amplio rango de medidas que se ajustan a diferentes anatomías, en el

recubrimiento tanto externo como interno que previene que las puntas en J de las guías se enganchen y que proporciona un acceso repetido sin complicaciones, además que en un ajuste de post-dilatación, puede ser expandido en configuración flared al nivel de la fenestración para bloquear y facilitar el acceso subsecuente. Señala también que las tasas de restenosis y de reintervención, en su unidad, son muy bajas.

“Los mejores datos que respaldan estas apreciaciones los podemos encontrar en el estudio COBEST (que compara el uso de stents cubiertos frente a stents metálicos descubiertos) realizado en Perth (Australia), y que cierra el círculo a la perfección ya que Perth es el hogar de las prótesis fenestradas y es de dónde procede nuestra motivación inicial para el uso de Advanta V12 en fenestradas. El uso adicional del stent viene apoyado por el estudio COBEST”, señaló McWilliams.

El estudio COBEST fue publicado en Journal of Vascular Surgery en 2011. Demostró clínicamente que los stents cubiertos presentaron mejores resultados de permeabilidad a largo plazo para el abordaje endovascular de lesiones aortoilíacas TASC C y D. McWilliams añadió además que, en sus resultados clínicos usando Advanta V12 para FEVAR desde hace 10 años, no fue registrada ninguna oclusión del stent V12.

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“Estamos a la espera de obtener datos futuros del estudio en curso acerca del uso de Advanta V12 frente a stents metálicos descubiertos en el sistema ilíaco.

Nuestra experiencia con el stent es muy positiva y combinada con guías modernas y flexibles somos capaces de posicionar este stent en cualquier lugar. No tenemos preocupaciones acerca del alcance que podemos obtener con el stent Advanta V12”.

Courtesy of Interventional News. The article was first published online by Interventional News on [insert date of Spanish publication]

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NOTICIAS DESDE LA INDUSTRIA Volumen XVII - Número 1 - Enero-Abril 2014

NOTICIAS DESDE LA INDUSTRIA

LANZAMIENTO luminor 14 y luminor 35 ®

iVascular, empresa española distribuida en España por Cardiva 2, enfocada al diseño, desarrollo y fabricación de dispositivos y terapias médicas avanzadas para el tratamiento de las enfermedades del sistema cardiovascular acaba de anunciar el lanzamiento de su gama de balones con liberación de fármaco (Drug Eluting Balloon, DEB) con disponibilidad inmediata para su comercialización internacional. luminor 14 es un catéter para guía de 0.014” de diseño coaxial (OTW) indicado para la dilatación o apertura de estenosis de las arterias femoral, poplítea e infrapoplíteas, y se presenta con longitudes útiles de catéter de 100 y 150 cm, diámetros de balón entre 1.5 y 4 mm y longitudes de balón desde 40 hasta 200mm.

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luminor 35 es un catéter balón para guía de 0.035” de diseño coaxial (OTW), indicado para la dilatación o apertura de estenosis del sector femoropoplíteo y arterias renales; para el tratamiento de lesiones obstructivas de fístulas arteriovenosas originales o artificiales; así como para la

postdilatación de stent en el sistema vascular periférico. Se presenta con longitudes útiles de catéter de 80 y 140 cm, diámetros de balón entre 5 y 7 mm y longitudes de balón desde 20 hasta 150 mm iVascular ha desarrollado una tecnología de recubrimiento propia denominada TransferTech mediante la cual se consigue nanodepositación homogénea y precisa de paclitaxel con estructura microcristalina que confiere una rápida y cuantitativa transferencia de fármaco a la pared arterial y un elevado tiempo de estancia del mismo en el foco de la lesión.

Mediante la tecnología Transfertech se consigue un fino recubrimiento multicapa que proporciona mayor adhesión al balón de manera que se garantiza la estabilidad del fármaco y se evita el desprendimiento de partículas durante la navegación.

El diseño de los catéteres de iVascular, ampliamente contrastado en los catéteres balón oceanus 14 y oceanus 35 dota a la nueva gama DEB luminor14 y luminor 35 de una gran empujabilidad proximal y una 65

flexibilidad distal progresiva para una excelente navegabilidad; además de unos tiempos de deshinchado tan bajos como los mejores. Por otro lado, el uso de puntas cónicas atraumáticas de bajo perfil asegura una extraordinaria cruzabilidad.

Los datos preclínicos sobre modelo porcino con seguimiento histológico y angiográfico a 28 días muestran como los DEB de iVascular presentan una restenosis significativamente menor a la de un control bare y hasta un 23% menos que otros dispositivos DEB comercializados, asegurando así su seguridad y eficacia.

Con estos lanzamientos iVascular continúa incrementado su portafolio de productos aplicando su propia tecnología e innovando en el desarrollo de los mismos.

NOTICIAS DESDE LA INDUSTRIA Volumen XVII - Número 1 - Enero-Abril 2014

NOTICIAS DESDE LA INDUSTRIA

SOLUTIONS FOR VASCULAR DISEASE

Jotec Cardiovascular tiene el agrado de informar que

El sistema de liberación compacto de E-liac fue

el 10 de Enero de 2014, nuestra endoprótesis E-liac

adaptado para el abordaje contralateral y está

ha obtenido el marcado CE.

equipado con un sistema de implante de nuevo diseño con varias funcionalidades. El sistema continúa con

E-liac está indicada en el tratamiento endovascular

el mecanismo de despliegue Squeeze-to-Release

tanto del aneurisma aortoilíaco como ilíaco aislado,

para la liberación por etapas o continua de la

completando así la gama de productos JOTEC para

endoprótesis, mientras se centra en un

el tratamiento de las enfermedades vasculares de la

posicionamiento preciso y una manipulación segura.

región pélvica.

La endoprótesis E-liac incorpora numerosas ventajas técnicas. Cuenta con una innovadora configuración de stent asimétrico para lograr una alta flexibilidad 3D manteniendo al mismo tiempo la resistencia longitudinal apropiada. Esta particularidad facilita una perfecta adaptación a los vasos aún en arterias ilíacas anguladas. Otras características destacables del producto son su rama lateral con stent de compresión distal, así como la excelente visibilidad. Está disponible en varias configuraciones que permiten elegir el producto adecuado para el tratamiento personalizado de cada paciente.

El sistema de liberación presenta un catéter 18 French de diámetro externo ofreciendo una excelente capacidad de empuje y una mejorada flexibilidad sin riesgo de acodamiento. El revestimiento hidrofílico del catéter facilita la introducción y el avance incluso

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en vasos estrechos y tortuosos.

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NORMAS DE PUBLICACIÓN Volumen XVII - Número 1 - Enero-Abril 2014

NORMAS

DE

PUBLICACIÓN

A modo de ejemplo:

La redacción de Técnicas Endovasculares (TE) considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados con la terapéutica endovascular. Las secciones que componen la revista son:

Articulo: Kioka Y, Tanabe A, Kotani Y, Yamada N, Nakahama M, Ueda T, et al. Review of coronary artery disease in patients with infrarenal abdominal aortic aneurysm. Circ J 2002;66(12):1110-2

Editorial Trabajos originales Revisiones Casos clínicos Imágenes endovasculares Notas técnicas Zona catastrófica Novedades desde la industria Cartas al Director Bolsa de Trabajo e intercambio profesional Congresos

Capitulo de Libro: Coselli JS, Buket S, Crawford ES. Thoracic Aortic Aneurysms. En: Haimovici H, Ascer E, Hollier LH, Strandness DE, Towne JB, eds.

Vascular Surgery. Cambridge (USA), Blackwell Science, 1996; 759785 Figuras: Las figuras irán numeradas (números árabes) correlativamente según aparición en el texto. Se aceptará un máximo de 5. Las imágenes deberán indicar su orientación. Las figuras en color se reproducirán del mismo modo si su interés lo hace imprescindible. De modo contrario, se reproducirán en escala de girses.

Se adjuntará en página aparte los pies de figura.

Editorial: Se asignará por invitación desde la redacción de TE.

Tablas: Las Tablas se numerarán con números romanos correlativos según su orden de aparición en el texto. Se aceptará hasta un máximo de 5 tablas por trabajo. Cada tabla deberá identificarse con un breve texto explicativo.

Trabajos originales: Se consideran trabajos originales aquellos que no hayan sido publicados en otros medios de comunicación escrita medica. Deberán constar de la estructura siguiente:

Revisiones Se aceptarán para su valoración aquellos trabajos de revisión que por su actualidad o controversia susciten la atención de los especialistas relacionados con las terapéuticas endovasculares. Se podrán solicitar explícitamente desde la redacción o bien someter libremente según iniciativa de sus autores. Deberán seguir las mismas normas de redacción y presentación que aparecen para los trabajos originales.

No obstante, su estructuración deberá contemplar:

Resumen en Español y Abstract en Inglés (máximo 250 palabras) Introducción Material y Métodos Resultados Discusión y conclusiones Referencias Bibliográficas

Resumen (Español) y abstract (Inglés) Introducción Desarrollo Conclusiones Referencias Bibliográficas

Importante: Cada uno de los apartados anteriores iniciará página. En la primera página deberá figurar el título completo, los autores, el centro de trabajo, la persona de contacto para la correspondencia con su dirección postal y e-mail, la sección a la que va dirigida y la fecha de envío. Asimismo deberá confeccionar un titulo corto y facilitar palabras clave (mínimo de 3 y máximo de 6)

Casos clínicos Se aceptarán para su valoración los casos clínicos singulares y originales.

Seguirán las normas de redacción ya mencionadas en apartados anteriores. Si bien su estructuración deberá ser:

El manuscrito se redactará con letras de tamaño 12 (preferiblemente tipo Times, Arial o Currier), con interlineado doble y con las páginas numeradas. El idioma deberá ser Español o Inglés.

Resumen (Español) y Abstract (Inglés) máximo de 150 palabras Caso Referencias Bibliográficas (máximo de 5) Las Figuras estarán limitadas a tres como máximo.

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Referencias Bibliográficas: Se numeraran según aparición correlativa en el texto. Para la citación de los trabajos se utilizarán las normas que aparecen detalladas en ‘Uniform Requeriments for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals’, NEJM 1997; 336:309-316.

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NORMAS DE PUBLICACIÓN Volumen XVII - Número 1 - Enero-Abril 2014

NORMAS

DE

PUBLICACIÓN

Imágenes endovasculares

Congresos

Se aceptarán para su valoración aquellas imágenes relacionadas con las terapéuticas endovasculares que por su singularidad sean merecedoras de su publicación. Se acompañarán de texto (máximo 100 palabras) y referencias bibliográficas si se considera necesario en un máximo de 2. Sólo se aceptarán dos figuras.

Se incluirán todos aquellos acontecimientos científicos, congresos, reuniones, jornadas, simposios, etc, que por su interés merezcan ser anunciados a los profesionales relacionados con terapéuticas endovasculares. Su anuncio estará libre de cargo.

Todos los manuscritos, copia impresa y en soporte informático, deberán ser dirigidos a: MEC XXI Aribau, 237. Escalera B 3º-1ª, 08021 Barcelona O directamente por correo electrónico e-mail: vriambau@clinic.ub.es

Notas técnicas Se aceptarán para su valoración aquellas modificaciones o innovaciones técnicas que se consideren de interés para los profesionales relacionados con las terapéuticas endovasculares. Se ilustrarán con un máximo de tres figuras y un texto máximo de 500 palabras. Se podrá acompañar de 5 referencias bibliográficas.

Nota: El comité de redacción se reserva el derecho de rechazar aquellos trabajos o informaciones que no cumplan con las normas aquí expuestas o no se consideren de relevancia para su publicación en TE. Asimismo, desde el comité de redacción se propondrán modificaciones necesarias a los trabajos que se consideren oportunos. El comité de redacción se compromete a dar cumplida respuesta a todos los autores en el plazo de quince días desde su recepción en la redacción.

Zona catastrófica Se aceptará para su valoración aquellas situaciones o procedimientos que condujeron a complicaciones singulares, resueltas o no satisfactoriamente, pero que de la experiencia se pueda derivar una enseñanza de interés para los profesionales relacionados con las terapéuticas endovasculares. Se seguirán las recomendaciones reflejadas en el apartado de ‘casos clínicos’.

¡Revise su manuscrito y confirme su adecuación a las normas que aquí figuran antes de enviarlo a la redacción de TE!

Novedades desde la industria Los profesionales de la industria podrán disponer de un espacio que permitirá dar a conocer nuevos proyectos o productos a través de esta sección. Se aceptarán para su valoración textos (máximo 500 palabras) y figuras (máximo de tres) para este cometido. Se dará preferencia a las publicaciones procedentes de las industrias colaboradoras habituales de TE.

Cartas al Director En esta sección de dará cabida a todas las cartas que en la redacción se reciban a modo de sugerencia, crítica o comentario del fondo y forma de TE.

Bolsa de Trabajo e intercambio profesional

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Este espacio se reservará para anunciar oportunidades de trabajo o de formación en el campo de la terapéutica endovascular. El Departamento Comercial de TE convendrá con el anunciante, el coste de su anuncio.

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INSTRUCTIONS FOR THE AUTHORS Volumen XVII - Número 1 - Enero-Abril 2014

INSTRUCTIONS

FOR

THE

AUTHORS

By way of example: Article: Kioka AND, Tanabe TO, Kotani AND, Yamada N, Nakahama M, Ueda T, et to the one. Review of coronary artery disease in patients with infrarenal abdominal aortic aneurysm. Circ J 2002;66:1110-2

‘Técnicas Endovasculares’ (TE) will consider for their publication those works related with the endovascular therapies. The sections that compose the journal are: Editorial Originals Reviews Case Reports Endovascular Images Technical Notes Catastrophic Area News from the industry Letters to the Director Bag of Work and professional exchange Congress’ Agenda

Book Chapter: Coselli JS, Buket S, Crawford is. Thoracic Aortic Aneurysms. In: Haimovici H, Ascer AND, Hollier LH, Strandness OF, Towne JB, eds.

Vascular Surgery. Cambridge (it USES), Blackwell Science, 1996; 759785 Figures: The figures will go numbered (Arab numbers) correlatively according to appearance in the text. A maximum of 5 will be accepted.

The images will indicate its orientation. The figures in color will reproduce in the same way if their interest makes it indispensable. In a contrary way, they will reproduce in grey scale. The feet of figure will be attached in separated page.

Editorial:

Charts: The Charts will be numbered with correlative Roman numbers according to their appearance order in the text. It will be accepted until a maximum of 5 charts by work. Each chart will be identified with a brief explanatory text.

It will be assigned by invitation from the Editorial Board.

Original articles: They are considered original works those that have not been published in other written media it prescribes. Language can be Spanish or English. They will consist of the following structure:

Reviews They will be accepted for their valuation those revision works that raise the attention of the specialists related with the therapeutic endovasculares for their present time or controversy. They will be been able to request explicitly from the writing or to subject freely according to their authors' initiative. They will follow the same writing norms and presentation that you/they appear for the original works. Nevertheless, their structuring will contemplate:

Summary in Spanish and Abstract in English (maximum 250 words) Introduction Material and Methods Results Discussion and conclusions Bibliographical References

Summary (Spanish) and abstract (English) Introduction Development Conclusions Bibliographical References

Important: Each one of the previous sections will begin page. In the first page it will figure the complete title, the authors, the work center, the contact person for the correspondence with their postal address and e-mail, the section to which goes directed and the shipment date. Also it will make a short title and to facilitate keywords (minimum of 3 and maximum of 6)

Cases Reports They will be accepted for their valuation the singular and original clinical cases. They will already follow the writing norms as it was previously mentioned. Although their structuring will be: Summary (Spanish) and Abstract (English) maximum of 150 words Case Bibliographical References (maximum of 5) The Figures will be limited at three as maximum.

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The manuscript will be edited with size letters 12 (preferably types: Times, Arial or Currier), with having interlined double and with the numbered pages. The language will be Spanish or English.

Bibliographical References: They were numbered according to correlative appearance in the text. For the citation of the works the norms will be used that appear detailed in 'Uniform Requeriments for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals', NEJM 1997; 336:309-316.

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INSTRUCTIONS FOR THE AUTHORS Volumen XVII - Número 1 - Enero-Abril 2014

I N S T RI U NC STR I OUNCST I FOONRS TFHOER ATUHTEH O AU RT SH O R S

Endovascular Images

Congress’ Agenda

They will be accepted for their evaluation those images related with the endovascular therapeutics that are worthy of their publication for their singularity. They will accompany of text (maximum 100 words) and bibliographical references if it is considered necessary in a maximum of 2. Two figures will only be accepted.

All those scientific events will be included, congresses, meetings, worshops, symposia, etc that deserve to be announced to the professionals related with endovascular therapeutics for their interest.

Their announcement will be free of charge.

All the manuscripts, it copies printed and in computer support, they will be directed to: XXI MEC Aribau, 237. Stairway B 3º-1ª, 08021 Barcelona Or directly by electronic e-mail: vriambau@clinic.ub.es

Technical Notes They will be accepted for their valuation those modifications or technical innovations that are considered of interest for the professionals related with the endovascular therapeutics. They will be illustrated with a maximum of three figures and a maximum text of 500 words. It will be able to accompany of 5 bibliographical references.

Note: The editorial committee is reserved the right of rejecting those works or informations that don't fulfill the instructions here exposed or they are not considered of relevance for its publication in TE. Also, the editorial committee will communicate to the authors some necessary modifications to the works that are considered opportune. The editorial committee commits to give fulfilled answer to all the authors in the term of fifteen days from its reception in the editorial office.

Catastrophic area It will be accepted for their evaluation those situations or procedures that led to singular, well resolved complications or not satisfactorily, but it can be derived a teaching experience for the professionals related with the endovascular therapeutics. The recommendations will be continued reflected in the section of ‘Case Reports’.

Revise their manuscript and confirm their adaptation to the norms that here figure before sending it to the editorial of TE!

News from the industry The professionals of the industry will be able to have a space that will allow to give to know new projects or products through this section.

They will be accepted for their evaluation texts (maximum 500 words) and figures (maximum of three) for this made. Preference will be given to the publications coming from the habitual collaborating industries of TE.

Letters to the Director In this section it will give space to all the letters that are received by way of suggestion, critic or comment of the contents and form of TE journal.

Bag of Work and professional exchange

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This space will be reserved to announce work opportunities or formation programmes in the field of the endovascular therapeutics. The Commercial Department of TE will propose the cost of their announcement.

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BOLETÍN DE SUSCRIPCIÓN AÑO 2014

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BOLETÍN DE SUSCRIPCIÓN AÑO 2014

Volumen XVII - Número 1 - Enero-Abril 2014

BOLETÍN

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SUSCRIPCIÓN

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81 Euros 81 Euros

93 Euros 93 Euros

*IVA incluido 4%

Forma de pago Cheque nominativo que adjunto

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Domiciliación bancaria

Técnicas Endovasculares Aribau, 237. Escalera B 3º-1ª 08021 BARCELONA (ESPAÑA)

Orden de pago/Domicialicación bancaria Le ruego tomen nota, que hasta nuevo aviso deberán adeudar en mi cuenta corriente con esa entidad, el recibo que anualmente y a mi nombre les será presentado para su cobro, por la suscripción de la Revista TECNICAS ENDOVASCULARES.

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