Te nº 4 sep dic

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Sumario E D I T O R I A L

09

Un gran año 2016 Dr. Vicente Riambau

O R I G I N A L E S

Efectividad y seguridad del sistema de cierre percutaneo angioseal para punciones femorales anterogradas estudio prospectivo a 3 meses en 35 pacientes

11

Cesar Eduardo Jiménez MD Claudia Pacheco MD

Tratamiento ampliado de la aorta torácica con técnica “HIBRIDA”.

Seguimiento a mediano plazo

18

German Girela, Hernán Bertoni, Alejandro Dela Vega, et al.

4D-MRI coupled to fluid dynamics simulations to improve patient management

25

Jordi Martorell, Ramon Pons, Lydia Dux-Santoy, José F. Rodríguez-Palomares, José J. Molins, Artur Evangelista

C A S O S

C L ÍN IC O S

Osteomielitis de columna y Aneurisma yuxtarrenal, una situación delicada. ¿Existe algún lugar para EVAR? Caso clínico y revisión de la literatura.

32

Caicedo Valdés, Diego. Moy Petersen, Juan Carlos, et al.

Tratamiento endovascular de aneurisma de Aorta Abdominal con anatomía hostil a través de injerto protésico luego de reparación de aneurismas bifemorales: Presentación de caso y revisión de la literatura.

37

C A L E N D A R IO The information and opinions expressed in the articles are exclusively those of the authors who are solely responsible of their contents.

Técnicas Endovasculares is edited 4 times a year. Copyright © 1998.

No part of the articles of this publication may be reproduced without the prior written permission of the editor.

N O T I C I A S

DE

DE S DE

NORMAS

PARA

BOLETÍN

DE

C O N G R E S O S L A

LOS

IN DUS T R IA

AUTORES

SUSCRIPCIÓN

05

44 47 48 52

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Manolo Briceño A., Gaspar Mestres A., Vicente Riambau A.

IN.PACT Admiral DCB Durability and continued superiority through 2 years.1

78.9% 9.1%

Highest Reported 2-Year Primary Patency Rate of Available SFA Technologies

Lowest Reported 2-Year Reintervention Rate of Available SFA Technologies

a Drug-Coated Balloon for Femoropopliteal Lesions - 24-Month Results of IN.PACT SFA”

medtronic.com UC201603854 EN © 2015 Medtronic. All rights reserved.

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1 Laird et al, JACC 2015 - “Sustained Durability of Treatment Effect Using

Contents E D I T O R I A L

09

Un gran año 2016 Dr. Vicente Riambau

O R I G I N A L E S

Efectividad y seguridad del sistema de cierre percutaneo angioseal para punciones femorales anterogradas estudio prospectivo a 3 meses en 35 pacientes

11

Cesar Eduardo Jiménez MD Claudia Pacheco MD

Tratamiento ampliado de la aorta torácica con técnica “HIBRIDA”.

Seguimiento a mediano plazo

18

German Girela, Hernán Bertoni, Alejandro Dela Vega, et al.

4D-MRI coupled to fluid dynamics simulations to improve patient management

25

Jordi Martorell, Ramon Pons, Lydia Dux-Santoy, José F. Rodríguez-Palomares, José J. Molins, Artur Evangelista

C A S O S

C L ÍN IC O S

Osteomielitis de columna y Aneurisma yuxtarrenal, una situación delicada. ¿Existe algún lugar para EVAR? Caso clínico y revisión de la literatura.

32

Caicedo Valdés, Diego. Moy Petersen, Juan Carlos, et al.

Tratamiento endovascular de aneurisma de Aorta Abdominal con anatomía hostil a través de injerto protésico luego de reparación de aneurismas bifemorales: Presentación de caso y revisión de la literatura.

37

C A L E N D A R IO The information and opinions expressed in the articles are exclusively those of the authors who are solely responsible of their contents.

Técnicas Endovasculares is edited 4 times a year. Copyright © 1998.

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N O T I C I A S

DE

C O N G R E S O S

DE S DE

NORMAS

PARA

BOLETÍN

DE

L A

LOS

IN DUS T R IA

AUTORES

SUSCRIPCIÓN

07

44 47 48 52

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Manolo Briceño A., Gaspar Mestres A., Vicente Riambau A.

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Dr. Luis Bechara Editorial Volumen XVIII - NĂşmero 4 - Septiembre - Diciembre 2015

V. Riambau

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Director

09

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Cesar Eduardo Jiménez MD Claudia Pacheco MD Efectividad y seguridad del sistema de cierre percutaneo angioseal para punciones femorales anterogradas estudio prospectivo a 3 meses en 35 pacientes

Volumen XVIII - Número 4 - Septiembre - Diciembre 2015

ORIGINALES

Efectividad y seguridad del sistema de cierre percutaneo angioseal para punciones femorales anterogradas estudio prospectivo a 3 meses en 35 pacientes Cesar Eduardo Jiménez MD Claudia Pacheco MD - Servicio de Cirugía Vascular & Endovascular Clínica del Occidente Bogotá, Colombia, Sur América Contacto: cesarejmd@yahoo.com - 57 3142976816

Introducción

La punción anterógrada para el manejo de la enfermedad arterial infra poplítea es muy útil, pero a su vez puede tener más dificultades para la compresión, para evaluar esta situación, realizamos un estudio prospectivo a 3 meses en 35 pacientes con punciones anterógradas y manejados con el sistema de cierre percutáneo Angioseal, encontrando que este sistema es seguro, eficaz y fácil de usar en este tipo de accesos femorales.

Palabaras clave Angioseal-Percutáneo-Hemostasia

Abstract Anterograde puncture to manage infra popliteal artery disease is very useful, but it may have complications, to evaluate this situation, we conducted a prospective study for three months in 35 patients with antegrade punctures and managed with the Angioseal percutaneous closure system, finding that the system is safe, effective and easy to use in this type of femoral access.

Key words Angioseal-Percutaneous-Haemostasis

11

La hemostasia luego de los procedimientos Endovasculares por vía femoral se puede hacer con compresión o con el uso de dispositivos de cierre percutáneo (DCP); hacia 1990 estos dispositivos surgieron como una opción al uso de la compresión manual dadas sus ventajas. (1,2) Los DCP deben ser de fácil aplicación, permitir una hemostasia efectiva y rápida, cómodos para el paciente, permitir una nueva punción femoral y baja incidencia de complicaciones. los procedimientos Endovasculares cada día son más comunes para el manejo de la enfermedad arterial, el acceso anterógrado se utiliza para pacientes con dificultad en el paso contralateral sobre la iliaca ( crosss over) y especialmente en los casos de enfermedad arterial infra poplítea donde se tiene más capacidad de empuje y maniobralidad de los dispositivos endovasculares ; la punción anterógrada es más compleja de hacer con reparos anatómicos diferentes y mayor incidencia de complicaciones dada la dificultad para la presión manual, es por esto que en este estudio se utilizó el sistema de cierre percutáneo Angioseal para control vascular (2,3)

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Resumen

Cesar Eduardo Jiménez MD Claudia Pacheco MD Efectividad y seguridad del sistema de cierre percutaneo angioseal para punciones femorales anterogradas estudio prospectivo a 3 meses en 35 pacientes

Volumen XVIII - Número 4 - Septiembre - Diciembre 2015

ORIGINALES

Realizar un protocolo de implantación del dispositivo de cierre percutáneo Angioseal y demostrar su efectividad y seguridad

Materiales y metodos Se realizó un estudio prospectivo no aleatorizado a 3 meses, entre noviembre del 2014 a enero del 2015, donde se implantaron 35 Angioseal para el cierre percutáneo de punciones anterógradas. Se evaluaron las variables demográficas, comorbilidades (EPOC, Enfermedad coronaria, diabetes, y obesidad –IMC > 30) la incidencia de complicaciones (sangrado, hematoma, isquemia arterial aguda), tipo de procedimiento y seguimiento clínico y con dúplex a la semana y a 3 meses, luego de la implantación del dispositivo.

Se evaluaron adicionalmente el french que se usó para la punción y el tipo de procedimiento realizado, la presencia de complicaciones agudas como sangrado, hematoma e isquemia En todos los pacientes se hicieron procedimientos terapéuticos, ningún diagnóstico, en su mayoría pacientes con isquemia crítica y diabéticos; se escogió la vía anterógrada

en vista de sus ventajas para el manejo de la enfermedad arterial infra poplítea Seguimiento: Luego de la implantación del DCP se vigiló al paciente durante dos horas en la sala de recuperación controlando el sitio de punción y la perfusión distal , determinando la aparición de complicaciones locales y la necesidad de intervención; los pacientes se evaluaron al octavo día y al tercer mes postoperatorio por medio de examen clínico con evaluación de los pulsos, perfusión distal, presencia de hematomas o pseudoaneurismas y por dúplex vascular color, para evaluar la presencia de estenosis en el sitio de aplicación del DCP u otras anomalías.

Figura 1: Punción anterógrada manejada con Angioseal

Técnica del procedimiento: Contraindicaciones para desplegar el dispositivo son la presencia de una estenosis igual o mayor al 50% en la arteria femoral común, como también la oclusión ipsilateral de la arteria femoral superficial en su origen, igualmente se

12

recomienda prudencia en los casos de arterias muy calcificadas, donde la placa no se ancle de manera correcta. (4, 6, 12,13) La liberación del dispositivo se realizó en todos los casos por el mismo operador en la sala de hemodinamia justo después de terminar el

procedimiento, nunca se liberó en sala de recuperación o sin el soporte del fluoroscopio; todos los pacientes recibieron heparinizacion plena para el procedimiento con bolos de 5000u heparina y se realizó reversión con protamina al 50% antes del despliegue del Angioseal, y los

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Objetivo

Cesar Eduardo Jiménez MD Claudia Pacheco MD Efectividad y seguridad del sistema de cierre percutaneo angioseal para punciones femorales anterogradas estudio prospectivo a 3 meses en 35 pacientes

Volumen XVIII - Número 4 - Septiembre - Diciembre 2015

ORIGINALES

Figura 2: dispositivo y modo de acción

Luego del procedimiento endovascular se colocó una guía o, o35 corta que viene con el sistema, se retira el introductor se avanzan el introductor del Angioseal en un ángulo de 45 grados hacia distal se introduce el dispositivo y se libera el ancla luego de ello se procede a traccionar hasta que el testigo verde aparezca y se esperan 5 a 10 segundos y se dispara el mecanismo de liberación y se corta la sutura.

En nuestro grupo de pacientes no tuvimos ninguna complicación hemorrágica asociada a pesar del uso de estos medicamentos. Tampoco se presentó ningún tipo de complicación aguda como hematoma, sangrado o isquemia arterial aguda relacionada al uso del Angioseal.

Descripción del dispositivo: El Angioseal es un dispositivo con marca registrada de la Compañía St. Jude Medical, (Daig, Minnesota, estados Unidos) se introdujo en 1995, con más de 20 millones de dispositivos colocados hasta el 2013.consiste en una pequeña placa a manera de ancla hecha de un polímero de ácido poliglicólico, un plug de colágeno y una sutura; todos estos elementos dentro de un sistema de liberación especial; cuando el dispositivo es insertado en la arteria se realiza la hemostasia al generarse un sanduche de compresión entre el ancla y el plug de colágeno y en el medio esta la pared arterial. Se utiliza para cierre de punciones de 5 a 8 french (3, 4,5) Se considera un dispositivo de fácil liberación, que gasta menos de un minuto y es completamente

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bioabsorbible; nosotros encontramos que el dispositivo es muy fácil de liberar y se puede re intervenir la arteria ya sea por vía quirúrgica o percutánea después de las 24 horas de implantado. La recomendación es usarlo para arterias femorales comunes únicamente, pero existen amplios reportes de su uso en arteria poplítea, arteria braquial y por vías anterógrada y retrograda. (6) El Angioseal se introdujo en 1995, con más de 20 millones de dispositivos colocados hasta el 2013.

Resultados El éxito técnico, que se refirió a la implantación adecuada y sin complicaciones de los dispositivos según la técnica recomendada por St Jude Medical se obtuvo en el 100% de los casos, en general el DCP se implanto en menos de un minuto y se realizó pro el mismo operador en los 35 casos.

La hemostasia se logró de manera completa sin necesidad de compresión adicional y se colocó un vendaje sencillo de una gasa y una cinta adhesiva no

Tabla 1 Variable genero

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pacientes que se les utilizo stent recibieron en la sala de recuperación bolo oral de anti agregación dual.

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Tabla 2 variables epidemiológicas

Tabla 4/5 Tipo de procedimiento realizado según el genero

compresiva. No se generaron complicaciones mayores, no hubo en ninguno de los casos necesidad de intervención por obstrucción arterial o sangrado.

Luego del control clínico e imagenológico al mes y tercer mes, ningún paciente tampoco presento complicaciones locales o estrechez arterial documentada por dúplex en el sitio de la punción.

Discusion Los procedimientos percutáneos diagnósticos o terapéuticos están asociados a un considerable riesgo de complicaciones, aunque el sangrado profuso masivo es muy raro, la incidencia de hematomas, fistulas Arteriovenosas, pseudoaneurismas oscila entre el 1%-6% luego de procedimientos coronarios y periféricos y 20%-40% requieren algún procedimiento quirúrgico para su corrección. El uso de los Antiagregantes

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plaquetarios, anticoagulantes, trombo líticos incrementa este riesgo por lo que el control vascular es de suma importancia en todos los casos. La técnica más común y considerada el gold estándar para el manejo de las punciones es la compresión manual , que requiere reposo en cama por 6 a 8 horas, es dolorosa para el paciente y puede generar reflejos vaso vágales con hipotensión.(2,3,6) En nuestro trabajo el uso del Angioseal fue rápido y no presentó ninguna complicación y no genero un

tiempo adicional de intervención por parte del servicio de enfermería o medicoLos DCP son una estrategia efectiva para el control de las punciones arteriales, permitiendo una deambulación temprana, mejorando la satisfacción del paciente, ahorrando tiempo al personal de enfermería ;sin embargo un pequeño porcentaje de estos dispositivos fallan , oscilando entre el 1,5%-20% dependiendo del tipo de dispositivo y características

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Tabla 3 Número de casos y comorbilidades

Cesar Eduardo Jiménez MD Claudia Pacheco MD Efectividad y seguridad del sistema de cierre percutaneo angioseal para punciones femorales anterogradas estudio prospectivo a 3 meses en 35 pacientes

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El índice de complicaciones con el Angioseal, es del 0,8% al 3,6%, siendo la más frecuente la oclusión de la arteria femoral dado por fibrosis cicatricial por la placa de ácido poliglicólico(5,7,8,9,10); en nuestro trabajo con seguimiento a tres meses no vimos en ningún paciente esta complicación.

Tabla 6 complicaciones

Tabla 7 Seguimiento

del paciente a quien se le implanta(3,4,7) En el 2010 se realizó un Meta análisis, buscando bases de datos en MEDLINE Y, y se encontraron 34 estudios que comparaban el uso de diferentes dispositivos de cierre percutáneo y la

compresión manual, encontrando una incidencia de complicaciones del 3.1% al 11,4% con los DCP; este meta análisis no demostró de manera estadísticamente significativa que los DCP son mejores que la compresión manual , pero la incidencia de complicaciones con los

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La punción anterógrada para el tratamiento de la enfermedad arterial es muy útil, sin embargo en pacientes obesos, anatomías difíciles el procedimiento puede ser difícil, punciones muy altas o bajas pueden generar sangrados, hematomas, fistulas pseudoaneurismas o entrar a la arteria femoral profunda y no a la superficial; para facilitar la punción hay varios consejos como : colocar la pierna en posición de rana, usar agujas e introductores modificados, utilizar guía ultrasonográfica y para facilitar su hemostasia el uso de sistemas de cierre percutáneo, ya que en esta zona y con las condiciones ya mencionadas, la compresión manual es más

difícil (1,2,9,10) además existen situaciones especiales donde el paciente no puede permanecer mucho tiempo acostado por problemas de columna o luego de Trombolisis, anti agregación dual o anticoagulación plena donde el riesgo de sangrado y hematoma es alto(3,4,9,10,11) Los pacientes diabéticos cursan con enfermedad arterial significativa a nivel infrapatelar en el 74% de casos, Las punciones anterógradas en diabéticos son la mejor opción terapéutico para enfermedad infra poplítea, ya que permiten un mejor acceso a las arterias infra poplíteas, mayor control de catéteres y guías y mejor despliegue de dispositivos (3,4, 13)

Conclusión En nuestro trabajo se vio una efectividad del 100% y cero incidencia de complicaciones, consideramos el uso de este dispositivo muy útil en este tipo de punciones dadas las características del acceso retrogrado; pero se requieren más estudios y con mayor número de pacientes; pero con la técnica adecuada el dispositivo Angioseal es una herramienta útil en el manejo de pacientes diabéticos que se traten por vía anterógrada.

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DCP fue menor que la compresión manual, específicamente para el Angioseal comparado con la compresión manual se encontró :una rata de complicaciones así OR 0,87,95% ,IC 0.521,48,p=0,13 (1,6,8).

Cesar Eduardo Jiménez MD Claudia Pacheco MD Efectividad y seguridad del sistema de cierre percutaneo angioseal para punciones femorales anterogradas estudio prospectivo a 3 meses en 35 pacientes

Volumen XVIII - Número 4 - Septiembre - Diciembre 2015

ORIGINALES

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Cardiovasc Intervent Radiol 2007; 30:351-4.

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Carlos F. Bechara, MD, Suman Annambhotla, MD, and Peter H. Lin Access site management with vascular closure devices for percutaneous transarterial procedures J Vasc Surg 2010; 52:1682-96.)

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Tommaso Lupattelli,; Fadi Tannouri, ; Francesco Giuseppe Garaci, ; Giovanni Papa, Efficacy and Safety of Antegrade Common Femoral Artery Access Closure Using the AngioSeal Device: Experience With 1889 Interventions for Critical Limb Ischemia in Diabetic Patients J ENDOVASC THER 2010;17:366–375

10. Baljendra Kapoor, ; Anukul Panu, Bruce Berscheid, Angio-Seal in Antegrade Endovascular Interventions: Technical Success and Complications in a 55-Patient Series J ENDOVASC THER 2007;14:382–386

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1.

Das R., Kamran A.; Thanos A Arterial closure devices versus manual compression for femoral hemostasis in intervneional radiological procedures: A Systematic revie ans meta-analysis, Cardiovasc Interven Radiol 2011 34; 723-738

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German Girela, Hernán Bertoni, Alejandro Dela Vega, et al.

Tratamiento ampliado de la aorta torácica con técnica “HIBRIDA”.

Seguimiento a mediano plazo

Volumen XVIII - Número 4 - Septiembre - Diciembre 2015

ORIGINALES

Tratamiento ampliado de la aorta torácica con técnica “HIBRIDA”.

Seguimiento a mediano plazo

Introducción: El tratamiento de la Aorta Torácica fue hasta hace pocos años patrimonio excluyente de la cirugía convencional. El avance de la tecnología y las nuevas estrategias quirúrgicas y endovasculares hacen posible realizar cirugías sobre la Aorta Torácica más extensas con menor morbi-mortalidad.

Objetivo: Reportar nuestra experiencia y el seguimiento a mediano plazo con Técnica Híbrida (convencional y endovascular) en el tratamiento extenso de la Aorta Torácica, es decir desde la válvula aórtica hasta el Tronco Celíaco o cuando es necesario tratar patologías complejas del Arco Aórtico

Material y métodos: Palabras claves: Arco Aórtico-Disección “debranching” Endoprotesis Autor: German Girela, Hernán Bertoni, Alejandro Dela Vega, Fernando Barbosa, José Quiroga, Oscar Sepulvera.

Instituto Cardiovascular del Sur-Cipolletti Rio Negro-Argentina

Desde marzo del 2.005 a diciembre del 2.104 se hicieron 17 cirugías con la “Técnica Hibrida”, realizando en primera instancia una cirugía convencional más el “debranching” a los troncos supraaórticos y en un segundo tiempo una cirugía endovascular para completar el tratamiento sobre la Aorta Torácica.

Las enfermedades tratadas fueron: Disección Aórtica Tipo I de Backey (13 casos). Fístula aorto-esofágica (1 caso). Aneurisma del Arco aórtico (1 caso).

Divertículo de Kommerel (1caso). Coartación Aórtica con nacimiento aberrante de ambas arterias sublcavias (1 caso). Sexo masculino en el 83% de los casos con una edad promedio de 65,5 años.

Resultados:

Instituto FLENI-Buenos Aires-Argentina

Email: girelagerman@gamil.com

Un paciente falleció por causas relacionadas a la técnica quirúrgica. En el seguimiento una paciente con Sme de Marfán hizo un endoleak Tipo III que requirió una corrección de emergencia con buena evolución. Durante el seguimiento a 10 años, no se observaron plicaturas migraciones o fracturas de los dispositivos endovasculares con excelente adaptación al arco aórtico.

Se observó un buen remodelado de la Aorta distal sin dilatación Tóraco abdominal.

Conclusiones: El tratamiento “Híbrido” de la Aorta Torácica es una buena alternativa a la Cirugía convencional, aún en situaciones de emergencia. Durante el seguimiento no hubo que realizar intervenciones por falla de la técnica o por alteración estructural de las endoprótesis implantadas.

Con la técnica “Hibrida” es posible tratar grandes extensiones de la aorta torácica, desde su nacimiento hasta el Tronco celíaco. volver al sumario

Autor: Alejandro German Girela Paso de los Libres 712- Cipolletti Rio Negro- Argentina-C.P: 8324

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German Girela, Hernán Bertoni, Alejandro Dela Vega, et al.

Tratamiento ampliado de la aorta torácica con técnica “HIBRIDA”.

Seguimiento a mediano plazo

Volumen XVIII - Número 4 - Septiembre - Diciembre 2015

ORIGINALES

Introduction:

Introducción:

Treatment of Thoracic Aorta was until recently exclusive patrimony of conventional surgeryThe advancement of technology and new surgical and endovascular strategies make possible more extensive surgery on thoracic aorta with less morbidity and mortality.

La enfermedad de la Aorta Torácica y del Arco Aórtico, son un verdadero desafío para el equipo médico interviniente ya que el reemplazo de la aorta, por medio de la cirugía abierta, implica someter al paciente a hipotermia profunda, parada circulatoria y protección cerebral con una elevada morbi-mortalidad. La “Técnica Híbrida” (convencional-”debranching”endovascular) parece ser una buena alternativa para disminuir los riesgos en patologías aórticas complejas

Objective: To report our experience and intermediate-term follow with Hybrid technology (conventional and endovascular) in the comprehensive treatment of the thoracic aorta, that is to say from the aortic valve to the Celíac trunk as needed to treat complex diseases Aortic Arch. In order to reduce intra and postoperative complications.

Methods:

Conclusions: The "hybrid" of the Thoracic Aorta treatment is a good alternative to conventional surgery, even in emergency situations. During follow-up there was no fault interventions that technical or structural alteration of the implanted stent.

With technical "Hybrid" it is possible to treat large areas of the thoracic aorta, from birth to the celiac trunk

Key words: Aortic arch, Disection, “debranching”, Endoprosthesis

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Todos los pacientes se operaron en dos tiempos. En el primero (Técnica convencional + ““debranching””)se abordó por esternotomía longitudinal.

Canulación de arteria axilar derecha con interposición de una prótesis de Dacron de 6mm. Canulación venosa de rutina y entrada en Circulación extracorpórea. Se logró el clampeo proximal al tronco innominado en 9 casos y se realizó el Reemplazo de la Aorta Ascendente, a veces acompañado de Cirugía de Bentall de Bono (7 casos), cuando se observa una gran insuficiencia aórtica por anulectasia. En 3 realizamos resuspensión de la válvula aórtica debido a que la misma se encontraba indemne y era insuficiente sólo por alteración de la geometría del anillo debido a la Disección. Cuando NO fue posible el clampeo de la Aorta, (4 casos)ya sea por una extrema dilatación en ése sector o debido a que los tejidos se encontraban severamente dañados en el sector próximo al Tronco braqiocefálico, se realizó parada circulatoria con hipotermia moderada(25°)y protección cerebral

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Técnica quirúrgica:

From March 2005 to December 2104 performed 17 surgeries with the "Technical Hybrid", perform primarily a conventional surgery but the “debranching” of the supra-aortic trunks and in a second endovascular surgery to complete treatment of the thoracic aortic. The diseases treated were: aortic dissection type I of De Backey (13 cases). Aorto-esophageal fistula (1 case). Aneurysm of the aortic arch (1 case). Kommerel diverticulum (1case). Aortic coarctation with aberrant sublcavian artery birth of two arteries (1 case). Male in 83% of cases with an average age of 65.5 years. Results: One patient died related to the surgical technique causes. In monitoring patient with Marfan Sme did a type III endoleak that required emergency fix with good results. During followup 10 years plications migrations or fractures of endovascular devices with excellent adaptation to the aortic arch they were observed. It observed a good remodeling of the distal thoracic abdominal aorta without dilatation.

German Girela, Hernán Bertoni, Alejandro Dela Vega, et al.

Tratamiento ampliado de la aorta torácica con técnica “HIBRIDA”.

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anterógrada. Una vez que terminamos con el reemplazo Aórtico, salimos de la circulación extracorpórea y se realiza el “debranching” al tronco braquiocefálico y carótida izquierda, ligando éstos vasos proximalmente. Se dejan siempre unas marcas metálicas sobre la anastomosis desde el nacimiento del “debranching” para identificar hasta donde llega el sitio de aterrizaje de la primer endoprótesis. En un segundo tiempo se realiza tratamiento endovascular (TEVAR).

Punción de arteria femoral izquierda se asciende un catéter pig tail por método de Seldinger. Se realiza aortograma.

“ “debranching

cirujanos, de ésta manera durante la primer tiempo quirúrgico es posible reparar el segmento aórtico comprometido y al mismo tiempo, planificar y preparar una estrategia para realizar tiempo endovascular.

Discusión: Las enfermedades que involucran a grandes extensiones de la Aorta Torácica tienen un pronóstico sombrío sino se someten a un reparo quirúrgico.

A pesar de los avances en las técnicas de cirugía abierta, éstas siguen siendo un gran desafío para el cirujano debido “ “debranching

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“ “debranching” ”

Disección de arteria femoral derecha, arteriotmía y ascenso del primer endograft a través una guía de soporte (via retrógrada)liberando el primer injerto sobre la marca metálica dejada como referencia, próximo a la anastomosis de “debranching” cubriendo el Arco Aórtico y la porción proximal de la Aorta Descendente, ocluyendo siempre el ostium de la arteria subclavia izquierda en forma intencionada. Posteriormente se asciende una segunda endoprótesis cubriendo la Aorta Descendente hasta la porción diafragmática con la misma guía de soporte. Ambas cirugías fueron realizadas por el mismo equipo de

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La Disección Aórtica Tipo I-A de la clasificación de De Bakey es una verdadera emergencia quirúrgica que compromete desde la raíz aórtica hasta la bifurcación aorto ilíaca y la cirugía está indicada ni bien se confirma el diagnóstico ya que la mortalidad aumenta dramáticamente sino se recibe el tratamiento adecuado: en diferentes series de pacientes NO tratados en forma quirúrgica la mortalidad se mantuvo entre el 36% al 73% en las primeras 48 Hs (1). En éste tipo de disecciones, donde el Arco Aórtico se encuentra comprometido, se aconseja reemplazarlo en forma parcial o total para evitar reintervenciones posteriores (2). De éste modo, el reemplazo se puede extender hacia la Aorta descendente con una prótesis de Dacron (elephant trunk)(3)(4) o con una endoprotesis (E-vita)(5)(6)(7), en el mismo tiempo quirúrgico.Para cualquiera de éstas técnicas, se debe someter al paciente a un paro circulatorio, asociado a hipotermia moderada o profunda, con protección cerebral por vía anterógrada o retrógrada (axilar o femoral), según la experiencia y resultados del centro (89-10-11-12).Esta situación implica un riesgo de trastornos neurológicos transitorios o definitivos(13).

La cirugía abierta, es entonces el gold standart para éste tipo de disección pero al mismo tiempo la mortalidad aumenta considerablemente de acuerdo a las condiciones previas del paciente (shock cardiogénico, pacientes añosos, ACV instalado, EPOC severo, IRA pudiendo la misma llegar al 40% (10 al 40%)- (14-15). Este valor tiene también una correlación directa con la experiencia del grupo quirúrgico y de

la institución donde se interviene ya que a mayor volumen de cirugía, mejores resultados y menor índice de morbi- mortalidad.

A partir de éstos datos, surge el “Tratamiento Hídrido” del Arco aórtico, en un intento de reducir las complicaciones de la cirugía abierta(16).

El desarrollo de ésta técnica ha ido evolucionando, de manera que en la actualidad, algunos centros comparan ambas cirugías- Convencional vs Híbrida- concluyendo que ésta última es muy buena alternativa, no sólo por los buenos resultados, sino también por el remodelado de la Disección en la Aorta Descendente y la trombosis de la falsa luz(17). Este es otro punto de gran relevancia. Watanabe y otros (18) muestran una mejor remodelación aórtica post TEVAR en la Aorta Descendente, evitando una dilatación tóraco abdominal”. En coincidencia, estudios como el IRAD y el INSTEAD demuestran no solo una mejor remodelación de la Aorta Descendente sino también una mejor sobrevida en aquellos pacientes tratados con TEVAR que aquellos con el mejor tratamiento médico.

En nuestra serie, 25 pacientes con disección Tipo I de Bakey fueron sometidos a Reemplazo de Aorta Ascendente en 14 pacientes, con cirugía de Bentall de Bono en 7, resuspensión de la válvula aórtica 4 casos. (fig:1,2,3). En el mismo acto quirúrgico realizamos el “debranching” a los vasos supra aórticos (Tronco braquiocefálico y carótida izquierda). En ningún caso revascularizamos la arteria subclavia izquierda en forma sistemática, a diferencia de otros autores que realizan el “debranching” con tres ramas a el tronco brquiocefálico, carótida izquierda y subclavia izquierda (19-20-21).

21

Hemos demostrado que es posible ocluír el ostium de la misma sin complicaciones.(22) Solo en un solo caso, y fue debido a que el paciente tenía antecedentes de un By pass aorto aótico infrarenal, es que decidimos realizar un by pass carótido subclavio izquierdo previo al implante de las endoprótesispara evitar isquemisa de la médula espinal, en coincidencia con lo publicado por M. Levack (23). La mortalidad fue del 20% (5 pac), las causas fueron por sangrado, falla multiorgánica y Sme de bajo débito. El resto de los pacientes esperan el tiempo endovascular y de ellos 4 fueron derivados a otros centros para realizar ésta cirugía.

El tratamiento de la Aorta Descendente se puede realizar en el mismo acto quirúrgico con una endoprótesis implantada en forma anterógrada, una vez completado el “debranching” como lo fue señalado con la experiencia Evita o como lo muestra W.Kent y J. Bavaria entre otros(24). O bien, el tiempo endovascular se realiza en un segundo estadío. En éstos casos, se aborda la arteria femoral y se navega en forma retrógrada con el dispositivo, liberándolo próximo al nacimiento del “debranching”, de la misma forma que como lo hacemos nosotros en un tiempo diferido.(25) La disección aórtica tipo I de la clasificación de De Backey, si bien fue la enfermedad más comúnmente tratada, también lo hicimos en otras patologías que involucran al Arco Aórtico, una de ellas fue una fístula Aorto esofágica post implante de TEVAR, complicación alejada sumamente rara pero altamente letal(26-27). Fue el único fracaso relativo a la técnica ya que el paciente falleció a las 72 horas del tiempo endovascular

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a las serias complicaciones (sangrado, Stroke, etc) que suelen presentarse.

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“ “debranching” ” “ “debranching” ”

En nuestra serie, los “debranching” fueron intratorácicos en 22 casos.

Extratorácicos en 3 casos. En éstos últimos confeccionamos un By Pass carótido-carotídeo + un By Pass carótido sublcavio izquierdo y luego TEVAR en un paciente con Aneurisma del Arco Aórtico, EPOC severo con oxígeno domiciliario, donde el abordaje esternal era de alto riesgo o como en otro paciente con una Coartación Aórtica y nacimiento aberrante de ambas arterias subclavias que lo hacían desde la misma coartación y lo resolvimos confeccionando un By pass carótido subclavio bilateral y posteriormente TEVAR. (fig:4)

Conclusiones:

debido a que el Stent libre proximal de la endoprótesis desgarró la anastomosis del “debranching”, falleciendo por taponamiento cardíaco agudo. En éste caso el paciente fue admitido un año después del TEVAR con un cuadro de hematemesis masiva y descompensación hemodinámica. El motivo de TEVAR en éste paciente fue debido a un trauma cerrado de tórax

con lesión de la Aorta Descendente.

La TAC confirmó el diagnóstico de fístula Aorto esofágica e inmediatamente fue sometido a un “debranching” a los vasos supraaórticos y 24 Hs después se realizó en tiempo endovascular, desplegando la endoprótesis sobre la aorta Ascendente excluyendo la fístula aorto esofágica.

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El tratamiento “Híbrido” de la Aorta Torácica es una buena alternativa a la Cirugía convencional, aún en situaciones de emergencia. Durante el seguimiento no hubo que realizar intervenciones por falla de la técnica o por alteración estructural de las endoprótesis implantadas.

Con la técnica “Hibrida” es posible tratar grandes extensiones de la aorta torácica, desde su nacimiento hasta el Tronco celíaco.

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1. Rita Karianna Milewski, MD, PhD, Wilson Y. Szeto, MD, Alberto Pochettino, MD y Col. Have hybrid procedures replaced open aortic arch reconstruction in high-risk patients? A comparative study of elective open arch debranching with endovascular stent graft placement and conventional elective open total and distal aortic arch reconstruction: The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery September (2010;97:1243)2010.

German Girela, Hernán Bertoni, Alejandro Dela Vega, et al.

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Jordi Martorell, Ramon Pons, Lydia Dux-Santoy, José F. Rodríguez-Palomares, José J. Molins, Artur Evangelista 4D-MRI coupled to fluid dynamics simulations to improve patient management

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4D-MRI coupled to fluid dynamics simulations to improve patient management Autor: Jordi Martorell1,*, Ramon Pons1, Lydia Dux-Santoy2, José F. Rodríguez-Palomares2, José J. Molins1, Artur Evangelista2 1 2

- IQS School of Engineering, Universitat Ramon Llull, Via Augusta 390, Barcelona, Spain - Hospital Universitari Vall d’Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, Spain

jordi.martorell@iqs.edu

Introduction

Fluid dynamics at the aortic valve may be one of the leading explanations of aortic aneurysms. Patient management after diagnosis is critical, especially in the ascending aorta since no endovascular treatment is available. We have developed a customized software able to reproduce any vascular geometry from 4D-MRI data and to model flow velocity profiles at the level of the sinotubular junction. Geometry and velocity field are the input of computational fluid-structure interaction simulations that calculate the fluidodynamic behavior of the aortic arch. We have compared fluidodynamic behavior at the aortic arch of a healthy volunteer and a patient with an ascending aorta aneurysm.

Recirculation, vorticity and wall displacement were significantly different in both cases.

These parameters have been highlighted as potential fluidodynamic and structural markers of aneurysm progression. Further work is guaranteed to confirm these observations and extract quantifiable metrics to improve patient management and evolution prognosis in subjects with ascending aorta aneurysms.

Key-words: Fluid dynamics, Aorta, 4d imaging, functional imaging

Abstract La dinámica de fluidos en la válvula aórtica puede ser una de las principales explicaciones de los aneurismas aórticos. La gestión del paciente después del diagnóstico es fundamental, sobre todo en la aorta ascendente, ya que no existe ningún tratamiento endovascular para esa región. Hemos desarrollado un software personalizado capaz de reproducir cualquier geometría vascular a partir de datos de 4D-MRI y modelar los perfiles de velocidad de flujo en el nivel de la unión sinotubular. La geometría y el campo de velocidades son los datos iniciales para ejecutar las simulaciones de interacción fluido-estructura computacionales que calculan el comportamiento fluidodinámico del arco aórtico. Hemos comparado la fluidodinámica en el arco aórtico de un voluntario sano y en el de un paciente con un aneurisma de la aorta ascendente. La recirculación, la vorticidad y el desplazamiento de la pared fueron significativamente distintos. Estos parámetros destacan como potenciales marcadores fluidodinámicos y estructurales de la progresión del aneurisma. En el futuro seguiremos trabajando para confirmar estas observaciones y extraer métricas para mejorar el manejo del paciente y el pronóstico de la evolución en pacientes con aneurismas de la aorta ascendente.

Palabras clave: Dinámica de flujo, Aorta, Imagen 4D, Imagen funcional

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Aortic aneurysms affect between 2 and 7% of men over 65 years(Saratzis and Bown 2014). An aneurysm of the aorta is a progressive, irreversible dilation of the vessel which leads eventually to aortic dissection, aortic rupture or heart failure secondary to aortic regurgitation(Park et al. 2011). Until final phases, aneurysms are asymptomatic(Desai et al. 2010) and their mortality reaches 90% when the aneurysm leads to rupture of the aorta.

Patient management after diagnosis is critical, especially in the ascending aorta since no endovascular treatment is available. The monitoring of diagnosed patients is based on management criteria which remain rudimentary and lead to inconsistencies in surgical practice.

Aortic aneurysm risk factors include hyperlipidemia, hypertension, smoking, age but also genetics and familial history of aortic disease(Erbel et al. 2014; Evangelista 2010). Patients with connective tissue disorders such as Marfan(Teixido-Tura et al. 2014), LoeysDietz(Loeys et al. 2006; MacCarrick et al. 2014) or Ehlers-Danlos(Gay et al.

1976) syndromes are especially jeopardized by the threat of aortic aneurysm and/or dissection. Finally,

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Abstract

Jordi Martorell, Ramon Pons, Lydia Dux-Santoy, José F. Rodríguez-Palomares, José J. Molins, Artur Evangelista 4D-MRI coupled to fluid dynamics simulations to improve patient management

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leading explanations of aortic aneurysms. Velocity profile at the aortic valve and aorta geometry can be the primary developers of aneurysms and dissections.

Fluid dynamics at the aortic valve may be one of the

Fluidodynamic parameters like shear stress gradients,

recirculation, vorticity and wall displacement may be important in understanding the pathogenesis and progression of the aneurysm.

The main objective of this paper is to simulate the aortic arch of a healthy volunteer

Figure 1: Aortic arch reconstruction. A) Original CT scan of the healthy volunteer’s aortic arch.

B) Data extraction using Osirix. C) Model built in Solidworks. D) Geometry meshed with GID.

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and of a bicuspid aortic valve patient with an aneurysm, to compare their fluid dynamics and discover which parameters present more variation and better correlate with aneurysm progression in the ascending aorta.

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patients with bicuspid aortic valve(Verma and Siu 2014), valve stenosis or calcification(Rudd et al. 2009) are also at increased risk vessel degradation.

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Figure 2: Velocity profile at the sinotubular junction. A) 4D-MRI original data B) Comprehensive interpolation using a spatiotemporal B-spline

The echocardiography department at Vall d’Hebron provided clinical data of both aortas in the form of DICOM images from computed tomography (Figure 1A) and four dimensions magnetic resonance imaging (4D-MRI).

Osirix HD was used to extract geometric information that defined the studied vessels (Figure 1B). Several circumferences are cut orthogonally in the ascending, the aortic arch, the descending aorta, the brachiocephalic, the left carotid and the left subclavian arteries. The

central coordinates of the circles, their respective radii and the wall thicknesses are extracted and introduced in the computational assisted design (CAD) software SolidWorks, which is used to create 3D computational models of the aorta (Figure 1 C). A robust macro has been created to reproduce each patient’s personalized and unique geometry. The macro consists of two parts; the interface, where the user has to introduce the data extracted from DICOM images of the aorta, and the code, which reproduces the aorta. Once the model has been created, it is exported to GiD, a program to apply

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codes at the surfaces for the boundary conditions and to mesh the model (Figure 1D).

4D-MRI (Figure 2a) is performed to acquire the three components of the velocity at multiple points of a plane and times of a cardiac cycle. The spatial resolution of the technique is 2,5 mm and the temporal resolution is 30 ms. In order to improve the resolution of the initial data, a numerical treatment has been programmed at Matlab to achieve an accurate input for the simulation (Figure 2b).

The numerical treatment is divided in two parts. First, a B-spline, adjustment of a

surface to four points that form a square with the twelve point that surround them to give continuity, is applied in each time step to all the points. Second, a spline is applied on time to improve the spatial resolution.

Geometry and velocity field are the inputs of computational fluid dynamic simulations with fluidstructure interaction (FSI) performed with Alya at the Barcelona Supercomputing Center.

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Materials and Methods:

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Figure 3: Velocity profiles in m/s (A and B), vorticity in s-1 (C and D) and wall displacement in cm (E and F) at systole and systole for the healthy volunteer.

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Results and discussion

Figure 4: Velocity profiles in m/s (A and B), vorticity in s-1 (C and D) and wall displacement in cm (E and F) at systole and systole for the aneurysm patient.

Conclusions Computational fluid-solid interaction simulations have been performed to compare the fluidodynamic behavior of the aortic arch of a healthy volunteer and an ascending aorta aneurysm patient. We observed differential behavior between both cases in our tridimensional maps of fluid velocity, pressure, vorticity and wall displacement. The diseased aorta presented extensive recirculation near the aortic valve, widespread and intense

29

vorticity and accrued vessel displacement in the regions with higher fluid pressure.

In conclusion, recirculation, stagnation, vorticity and wall displacement have been highlighted as potential fluidodynamic and structural markers of aneurysm progression. Further work is guaranteed to confirm these observations and extract quantifiable metrics of aneurysm evolution prognosis.

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FSI simulations were executed during two cardiac cycles in the two geometries previously described. Velocity profiles, stream lines with vorticity and solid displacement were calculated in both cases. Fluid dynamic profiles through the entire cardiac cycle significantly differed between the healthy volunteer (Figure 3) and the patient (Figure 4). Systolic velocities show laminar profile in both cases. The jet angle is directed towards the external wall in the healthy case (Figure 3A) and towards the internal wall in the patient (Figure 4A). In diastole, patterns of recirculation and stagnation are observed throughout both geometries (Figures 3B and 4B) although more intense in the vicinity of the valve in the patient.

Vorticity is higher in absolute terms during systole than during diastole. In the volunteer’s case, vorticity is low and located along the wall and inlet during systole (Figure 3C). Vorticity spreads across the fluid domain during diastole (Figure 3D) up to 200 s-1. Vorticity reaches 300 s-1 and is very widespread in the aneurysmal aorta, both during systole (Figure 4C) and diastole (Figure 4D). These data confirm vorticity as a potential predictor of aneurysm progression. Wall displacement is highest at systole in both cases, reaching 5% (0.11 cm) aortic diameter increase in the healthy volunteer (Figure 3E) and 10% (0.40 cm) in the patient (Figure 4E). Wall displacement is negligible as expected during diastole. In both cases and most interestingly, the highest displacement occurs is spatially coincidental with the region where jet flow impacts and the aortic wall is subject to higher pressures. Displacement of the artery, which is 4 times higher in the patient than in the volunteer, seems also a good predictor of aneurysm progression, especially when calculated in combination with pressure gradients.

Jordi Martorell, Ramon Pons, Lydia Dux-Santoy, José F. Rodríguez-Palomares, José J. Molins, Artur Evangelista 4D-MRI coupled to fluid dynamics simulations to improve patient management

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Caicedo Valdés, Diego. Moy Petersen, Juan Carlos, et al.

Osteomielitis de columna y Aneurisma yuxtarrenal, una situación delicada. ¿Existe algún lugar para EVAR? Caso clínico y revisión de la literatura.

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CASOS CLÍNICOS

Osteomielitis de columna y Aneurisma yuxtarrenal, una situación delicada. ¿Existe algún lugar para EVAR? Caso clínico y revisión de la literatura.

Autores: Caicedo Valdés, Diego. Especialista en Angiología y Cirugía Vascular. Complejo Hospitalario de Pontevedra.

Moy Petersen, Juan Carlos. Especialista en Angiología y Cirugía Vascular. Complejo Hospitalario de Pontevedra.

Moncayo León, Karla Elisabeth. Especialista en Angiología y Cirugía Vascular. Complejo Hospitalario de Pontevedra.

Villardefrancos Gil, Rosa. Especialista en Angiología y Cirugía Vascular. Complejo Hospitalario de Pontevedra.

Correspondencia: Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Complejo Hospitalario de Pontevedra. Avda de Mourente, s/n. 36071 Pontevedra E-mail: diegocaicedov@yahoo.es

Resumen:

Abstract

Los aneurismas que afectan a la aorta a nivel de las arterias renales representan una patología que amenaza la vida y requieren un tratamiento agresivo con un alta morbilidad y mortalidad.

Cuando esta patología se combina con osteomielitis a nivel de la columna la infección está garantizada, incluso en ausencia de fiebre u otros signos de sepsis. En este contexto, EVAR es un tratamiento controvertido pero una técnica alternativa con aceptación en aumento entre los cirujanos vasculares, ya que tiene menor morbimortalidad, y, sorpresivamente, ha mostrado en general buenos resultados en estos casos.

Aneurysms affecting the aorta at the renal arteries level are a life threatening pathology that require an aggressive surgery with high morbidity and mortality rates. When this pathology combines with spine osteomyelitis the infection is almost guaranteed, even if there is no fever or other signs of accompanying sepsis. EVAR is a controversial but an alternative technique with increasing acceptance between vascular surgeons in this field, because it has a lesser morbi-mortality rate, and, surprisingly, in general has shown good results. Although the main concern about this kind of treatment is the possibility of persistent infection, several treatments associated based on a long-term antibiotic therapy and pus drainage if needed have minimized the above mentioned probability. Objective: We report a clinical case of a juxtarenal false aneurysm in a high risk patient successfully performed by using the parallel graft technique with local anesthesia, and discuss the use of endovascular therapies as a bridge to open surgery or as a palliative management in this scenario. Conclusion: EVAR and long-term antibiotic therapy could be a feasible treatment for aortic infections affecting high surgical risk patients.

Palabras clave: Aneurisma. Osteomielitis de columna. Infección. EVAR, Yuxtarrenal, Técnica de injertos paralelos.

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Key words: Aneurysm, Spine osteomyelitis, Infection, EVAR, Juxtarenal, Parallel graft technique. volver al sumario

Aunque la principal preocupación sobre este tipo de tratamiento es la posibilidad de infección persistente, la asociación de varios tratamientos, basados en una terapia antibiótica a largo plazo y drenaje de pus si es necesario, han minimizado dicha posibilidad.

Objetivo: Presentar un caso clínico de un falso aneurisma yuxtarrenal en un paciente de alto riesgo quirúrgico tratado de forma exitosa con técnica de injertos paralelos, bajo anestesia local, y discutir el uso de las terapias endovasculares como puente a la cirugía abierta o como manejo paliativo en este tipo de situaciones. Conclusión: EVAR asociada a terapia antibiótica a largo plazo podría ser un tratamiento adecuado para las infecciones aórticas que afectan a pacientes con alto riesgo quirúrgico.

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False aneurysms affecting the visceral aorta are always a threatening pathology and a challenge for the vascular surgeon, especially in the elderly or the high surgical risk patients. In the setting of an infection, conventional open surgical treatment (COST), involving an extensive tissue debridement and in situ or extra-anatomical reconstruction, offers a logical treatment but with a high morbidity and mortality rates (1). The introduction of endovascular aortic repair (EVAR) has decreased these rates, although EVAR main concern is about recurrent infection despite of the good results reported (2, 3).

Parallel graft technique (PGt) has been applied with promising results to extend the sealing zone during EVAR and TEVAR Fig. 1: Aortic pseudoaneurysm at the visceral level.

Eroded vertebral bodies.

procedures in selected cases. However, we have no enough information available about using it in infections.

We report a clinical case of an infected juxtarenal aneurysm performed by PGt and discuss the use of EVAR as a bridge to open surgery or as a palliative treatment in selected patients or those not being good candidates to surgery.

Case report A male patient, 68 years old, was attended in the emergency room of our hospital with a history of recurrent severe back pain irradiated to the left extremity and the lumbar x-ray showing eroded vertebral bodies L2-L3. The patient was admitted in the Orthopedic Unit with the diagnosis of osteomyelitis or tumoral disease. Any other symptoms were present, fever either.

Among his personal history we may highlight: high grade of COPD with inhouse oxygen therapy (FEV1: 24%), heavy drinker, and previous limited life because of his chronic dyspnea. Several months before he had been detected a lesson at the upper part of the lung without a final diagnosis.

An urgent back CT/ angio-CT was performed confirming the erosion of the anterior part of the vertebral bodies and aortic juxtarenal pseudoaneurysm of 6.2 cm associated (Fig.1). The conclusion by the radiologists was that the whole data suggested the possibility of an infection of the spine, maybe Tuberculosis (TB), and a secondary affection of the aorta.

The patient was classified as ASA IV, and the anesthesiologists strongly recommended a minimally invasive surgery or nothing, because of the high surgical risk of the patient, who didn´t even tolerate the supine position.

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Afterward, after having been discussed the pros and cons with the patient and his family, we decided to perform a PGt, with two chimneys: one into the left renal artery (6x50mm covered stent plus a 6x39mm bare stent inside) and other chimney into the superior mesenteric artery (7x39mm bare stent plus a 7x50mm covered stent inside). We decided to exclude the right renal artery in order to facilitate the procedure. For the aortic endograft we used a 25x14x100mm uni-iliac graft (Endurant II, Medtronic®) with an extra 16x100mm iliac extension, and the procedure was eventually completed with a fem-fem crossover by-pass graft. The whole intervention was achieved under local anesthesia and light sedation (Fig. 2 and 3).

The patient was discharged six days after that, with the two chimneys patent in the postoperative control CT. The back pain improved but not cured. The patient was given a long term broad-spectrum antibiotic therapy.

During the stay of the patient, several specimens was sent for being cultured (blood, urine, sputum) but any of them yielded germs (mycobacterial neither).

Syphilis and Brucellosis were both dismissed too. However, CRP and ESR were highly increased and Mantoux test was positive with a 12 mm response along with a positive Quantiferon-TB gold test.

Despite of the suspicious of TB, the Infectious Diseases Unit considered to delay for the TB treatment until the final diagnosis.

The control angio-CT at 6th month showed all was right. However the patient was admitted several times in hospital with a pulmonary insufficiency and he unfortunately died 9 months after the EVAR procedure in the Intensive Care Unit with renal insufficiency motivated by left renal

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Introduction

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rate that can reach more than 20% (2, 4).

EVAR procedures are minimally invasive and provide a rapid aneurysm exclusion and prompt control of the bleeding in rupture. The main EVAR concern is about several associated risks coming from the graft placement in an infected bed in the mid-long term period. The recurrent infection rate is unclear too. The European Multicenter Study (2) and other published reviews (3) have reported a low rate of endograft reinfection if the antibiotic therapy is maintained in the long run and an adjunctive CT-guided or surgical drainage is approached. However, the European registry has reported a 27% of patients developing an infection-related complication, of whom 70% die, most of them within the first year.

Fig. 2: After the aortic exclusion. Chimneys into the Renal and Superior Mesenteric arteries.

Landing zone under the Celiac Trunk. Lateral view.

artery acute thrombosis, requiring hemodialysis, and a severe pulmonary distress, being this one the last cause of the death.

The diagnosis of the TB or another infection was unfortunately never made because the biopsy could not be eventually carried out.

Discusion Patients with infected aortic aneurysms (IAA) often have severe comorbidities, in particular immunodeficiency (2).

Conventional open surgical treatment (COST) is the gold standard in most of the cases, but COST involves a significant rate of morbidity (1) with an in-hospital mortality

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Both studies emphasize the role of EVAR as a feasible alternative for infected aneurysms when the active infection is well controlled by broad-spectrum antibiotics and with patient without fever and with stable hemodynamic parameters.

Additionally, in cases of fever or rupture presentation, EVAR should be considered as a temporizing measure to achieve hemodynamic stability and as a bridging procedure to allow further definitive surgical treatment if needed (3) or even like a palliative treatment in cases of no other option patients.

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In a comprehensive review by Kan et al, we can find rupture and fever being the only significant independent predictors of failure, identified by multivariate logistic regression analysis (3). The 75% of patients were considered healed after EVAR during the follow-up (survival rate at 12 months: 94 ± 4%), but 25% experienced persistent infection and uncontrolled sepsis with a survival rate at 12 months of 39 ±17% (3).

These results agree with those coming from the European Registry (2).

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Nevertheless, most of the cases in the series by Kan were positive for non-typhoid Salmonella species (83%), and we actually know that these species have no much virulence. In this sense, the European Multicenter Study has not confirmed these results for non salmonella positives cultures, as well as this factor is a predictor for late infection-related death.

achieved the spine examination to see the acid-fast bacilli or the granulomatous inflammation. Of interest, 21-35% of patients had no extraspinal evidence of TB, and in some cases it is no even possible to demonstrate the acid-fast bacilli in the biopsy (6). The erosion at the lumbar bodies supports the high suspicion of infected disease and tuberculosis (5).

Focusing on our case, the lack of fever (23% of infected aortic aneurysms) and negative cultures (25-50% of the cases) don´t exclude the infection (5).

Despite of the suspicion of a tuberculous (TB) like a final cause, we can´t conclude that at all, because we did not eventually

In case of EVAR in aortic infections it seems appropriate to maintain lifelong antibiotics.

It is recommended at least from 6 to 12 months, as this is the period of most reinfections (2). PGt are shortly reported in the literature in an infectious context, having pros and cons. We have only found one article with the same characteristics (4).

We defend our procedure as a palliative way to solve a tricky situation in this high surgical risk patient. Should we have left him without treatment from the beginning?

Conclusion Comparing with COST in infected aneurysms, EVAR can offers good results of survival and aneurysm-related eventfree rates. Nevertheless, placing a foreign body in an infected field seems to go against surgical principles. The lack of fever or positive blood cultures do not dismiss the infectious cause, as many of the cases are negative for these elements. We have to support these cases in the imaging tests.

If the suspicion of an infection is high, we should maintain antibiotic therapy for a long period of time. Maybe, in a future, we will count with antibiotics releasing endografts improving the results.

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Fig. 3: Final result with the fem-fem crossover bypass graft. Anterior-posterior view.

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Manolo Briceño A., Gaspar Mestres A., Vicente Riambau A. Tratamiento endovascular de aneurisma de Aorta Abdominal con anatomía hostil a través de injerto protésico luego de reparación de aneurismas bifemorales: Presentación de caso y revisión de la literatura.

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Tratamiento endovascular de aneurisma de Aorta Abdominal con anatomía hostil a través de injerto protésico luego de reparación de aneurismas bifemorales: Presentación de caso y revisión de la literatura.

Abstract The existence of aortic aneurysms with hostile anatomy propose a constant challenge of endovascular treatment.

Limiting as the site of proximal fixation and the entrances to develop proposals surgery hybrid management challenge in many cases is an important option, but sometimes becomes the best option. We presented a management proposal to concomitant cases of aortic aneurysms biiliacos and bifemorales; A not unreasonable because the sync set of presence of 3 to 15% of patients; Also reviewed the literature with the different approach and proposals for solving approach in patients with high morbidity and mortality. We report a case of a patient with aneurysm Aorto - biliaco and bifemoral endovascular treaty on bilateral femoral graft repair.

Key words: Hostile anatomy, AAA EVAR, femoral aneurysm

Autor: Manolo Briceño A., Gaspar Mestres A., Vicente Riambau A.

Introducción

Corresponding autor: Manolo Elit Briceño Alvarado mbaclinicsurgery@gmail.com

Resumen La existencia de aneurismas de aorta con anatomía hostil proponen un desafío constante del tratamiento endovascular.

Las limitantes como el lugar de fijación proximal y los accesos de entrada para poder desarrollar la cirugía desafían propuestas de manejo híbrido en muchos casos es una opción importante. Pero, a veces, se vuelve en la mejor opción posible. Presentamos una propuesta de manejo ante casos concomitantes de aneurismas aórtico, biiliacos y bifemorales. Un conjunto no descabellado debido a la sincronía de presencia de los 3 en un 15% de pacientes. así mismo revisamos la literatura ante la diferentes propuestas de abordaje y enfoque para la resolución de cuadros en pacientes de elevada morbimortalidad.

Palabras Claves: Anatomía hostil, AAA, EVAR, Aneurisma femoral

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Presentamos un caso con severa angulación de cuello aórtico infrarrenal y accesos iliacos tortuosos secundarios a los gigantes aneurismas de los mismos y que tras reparo de aneurismas femorales bilaterales con injerto protésico de Dacrón logramos colocar la endoprótesis aórtica Excluder de Gore (W.L Gore & Associates, Flagstaff, AZ, USA) a través de ellos, logrando con éxito angiográfico la exclusión de los mismos.

Caso clínico Paciente varón de 86 años, ex fumador, hipertenso , dislipidémico, con cardiopatía isquémica, post operado de

3 By Pass coronarios hace 10 años, con gammapatía monoclonal en estudio y que en contexto de fractura lumbar incidentalmente se detecta aneurisma de aorta infrarenal biiliaco, bifemoral.

A la exploración física se encontró pulsos poplíteos presentes y distales ausentes en ambas extremidades inferiores, gran masa abdominal pulsátil, discretamente dolorosa.

A la imagen tomográfica del Angio-TEM se apreció gran aneurisma de aorta abdominal infrarenal de diámetro máximo de 74mm con discreta trombosis mural, marcada angulación de 90º de cuello de aorta infrarenal, ambas arterias iliacas sonaneurismáticas,

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Cirugía Vascular, Instituto CardioVascular, Hospital Clinic de Barcelona - España.

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aneurisma gigante de arteria iliaca primitiva izquierda con máximos diámetros de 91mm, con trombo mural y una estenosis en el origen de la misma; La iliaca primitiva derecha es de 80mm, con importante trombo mural que deja una luz permeable mìnima, las arterias iliacas externas son de calibre preservado ademàs de una importante elongación de la arteria iliaca izquierda, arterias hipogástricas de pequeño tamaño, estenosis crítica en el origen de la derecha.Las arterias femorales comunes aneurismáticas, la derecha

Figura 2: Planificación EVAR: Mediciones

de 35mm y la izquierda de 25mm, ambas con importante trombo mural y luz permeable mìnima de 5mm.(Fig. 1) El caso fue evaluado siguiendo los estándares del servicio para EVAR en base a un estudio Tóracoabdomino-pélvico con contraste, cortes de 1 mm.

Se confeccionó planning de trabajo en OSIRIX (OsiriX Imaging Software v3.8.1, 32 bit) en la estación de trabajo (Fig. 2) Debido a la dificultad inicial del acceso, se decide por

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una endoprótesis Excluder de Gore (W.L Gore & Associates, Flagstaff, AZ, USA) debido a la buena navegabilidad y flexibilidad, para la severa angulación del cuello e iliacas tortuosas, lo que nos generará menos liberación de los trombos presentes, la planificación inicial constaría de disección bilateral inguinal, tener control de los aneurismas femorales bilaterales, y permitir una reparación con injerto Dacrón Silver de 8 mm (MAQUET Holding B.V. & Co. Rastatt Germany), sobre el mismo realizaríamos los cortes y nos

permitiría el ingreso del cuerpo principal por el lado izquierdo que es el lugar con menores angulaciones y sobre ellos colocar las extensiones.

Se inició el procedimiento bajo anestesia local y sedación endovenosa, incisión inguinal bilateral control de gran aneurisma en femoral comùn bilateral. exclusión de ambos aneurismas con resección e interposición de prótesis de Dacrón silver de 8 mm mediante anastomosis termino-terminales proximal

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Figura 1: Reconstrucción 3D

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y Distal. Punción retrógrada de ambas prótesis femorales, colocación de introductores de 7Fr, arteriografía muestra arteria hipogástrica izquierda ocluída y derecha con estenosis severa en su Ostium que impide su cateterización. Progresión de guías rígidas hasta Aorta torácica, muy dificultoso en el lado izquierdo por angulación Iliaca.

Imposibilidad de progresión de catéter adicional hasta saco Iliaco derecho para embolización posterior.

Progresión por el lado izquierdo de Prótesis Excluder 31-14-170 (Fig.3), extensiones en el lado derecho 16-12-140, 16-12100 y 16-10-70 , y en el lado izquierdo 16-12-140 y 1610-70, ambas hasta iliacas externas. Dilatación con Reliant y estenosis residual en iliaca derecha con balón 10x40 mm, buen resultado angiográfico final. (Fig. 4) El tiempo de cirugía fue de 2.5 h, el paciente fue dado de alta al tercer día.

Durante el seguimiento del mes no se observa endofugas, ni migración, así mismo patencia de los accesos bifemorales y de ambas arterias renales. (Fig.5)

Los avances de la tecnología endovascular y la ganancia de experiencia de los especialistas en la curva de aprendizaje de las terapias

Figura 3: Canulación sobre injerto prótesico Dacrón Silver

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Discusión

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La reparación con endoprótesis aórtica nació como una alternativa a la cirugía abierta desde el primer caso reportado por Parodi en 1991. (2) El paciente propuesto tiene elevada morbilidad por lo que un manejo endovascular es la primera opción, pero nos enfrentamos a limitantes como la anatomía de cuello hostil.

Se define como anatomía desfavorable la longitud de cuello<15mm, angulación infrarenal >60°, calcificación y trombo en cuello >50% de la circunferencia. (3) Aún existen disputas en la eficacia del EVAR en pacientes con el cuello hostil.

Stather et al. informó de un estudio el más grande hasta la fecha sobre la investigación de los efectos de la angulación , el diámetro, longitud , y el compromiso de trombos en el cuello del aneurisma aórtico con una media de seguimiento de 4,1

Figura 4: Angiografía Final

años. Llegaron a la conclusión de que la anatomía del cuello hostil podrían ser tratados con éxito con EVAR. Sin embargo, la vigilancia era necesaria para detectar y tratar endofugas tipo I en pacientes con cuello hostil.(1) El estudio EUROSTAR demostró una significativa mayor incidencia de dilatación de cuello proximal con secundarias endofugas proximales y necesidad de intervenciones secundarias en pacientes con severa (> 60 °) angulación infrarrenal.

(4)

Sin embargo, un estudio morfológico sobre remodelación de cuello proximal y angulaciones de AAA tras EVAR mostraron una mayor reducción de la angulación y un encogimiento del diámetro de los AAA con un cuello angulación> 60 ° tratados en un mediano plazo de seguimiento, y concluyen que la angulación del cuello proximal no es una importante cuestión de limitación en AAA con una longitud del cuello proximal adecuada (>15mm). (5) Basado en lo descrito se decidió tratar el aneurisma aórtico con la endoprótesis Excluder de Gore (W.L Gore & Associates, Flagstaff, AZ, USA) debido a navegabilidad en arterias iliacas con elevada tortuosidad y angulación. (6) Al lado de la anatomía del cuello proximal hostil, las condiciones de acceso desafiante como los vasos de pequeño calibre, tortuosidad ilíaca, calcificación excesiva y enfermedades oclusivas, representan el segundo factor excluyente más importante para EVAR.(7) Nuestro paciente presentó aneurismas iliacos gigantes, con trombosis casi oclusiva, que cambian la morfología, la disposición iliaca, secundario a ello tenemos dos aneurismas de la femoral común, recordar que estos son quirúrgicos cuando son

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endovasculares han ido aumentando las indicaciones del mismo ante anatomías cada vez más desfavorables.(1)

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La presentación de aneurismas femorales en un 26% son bilaterales y la coexistencia de estos con aneurismas de aorta abdominal se dan en un 50% de los casos. A la inversa también es bueno saber el dato que la coexistencia de aneurismas femorales o poplíteos en pacientes diagnosticados de AAA se da en 12%. (9) Los aneurismas femorales de premoninio en mayores de 70 años, a predominio de hombres 20:1, son asintomáticos en 40% al inicio de la enfermedad y una tercera parte presentará síntomas locales, algo que en nuestro paciente no se presentó.

La propuesta de reparación en aneurismas femorales tipo I como se dio en nuestro caso es con la colocación de Dacrón de 8 a 10 mm. Son los injertos preferidos debido a que tuvimos que hacer punción sobre el mismo, la colocación de vena autóloga se preserva sólo al hecho de infección concomitante de la zona dadora. (10) Luego de colocación del mismo se procede a trabajar con cuidado sobre incisión del injerto, algo que debemos tener en cuenta es la navegabilidad y la

importancia final de escoger una endoprótesis que mantenga la adecuada flexibilidad lo que permitirá traccionar menos el lugar de implante del injerto protésico.

La patencia de la reparación de aneurismas femorales a 5 años es del 85%, con una mortalidad baja <5%, que se ve incrementada con la reparación concomitante de AAA. Las continuas mejoras en la tecnología endovascular han dado lugar a un mayor interés en el tratamiento de los aneurismas periféricos con injertos de stent. La arteria femoral, sin embargo, presenta desafíos únicos para el manejo endovascular debido a la aproximación cercana al ligamento inguinal durante la flexión de la cadera, resultando en la compresión de stent repetitiva durante la deambulación. Si bien los resultados aceptables se han reportado en el tratamiento de lesiones oclusivas de la arteria femoral superficial, las publicaciones de las experiencias con el tratamiento de stent femoral para la enfermedad aneurismática se limitan a informes de casos o series cortas y esto porque siempre teniendo en cuenta la idea de preservar el acceso para un EVAR o en caso que esté en bifurcación femoral la zona aneurismática se nos presenta siempre mejor una

41

Figura 5: Angio TAC Seguimiento

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>25mm y según la clasificación de Cutler y Darling serian de Tipo I. (8)

Manolo Briceño A., Gaspar Mestres A., Vicente Riambau A. Tratamiento endovascular de aneurisma de Aorta Abdominal con anatomía hostil a través de injerto protésico luego de reparación de aneurismas bifemorales: Presentación de caso y revisión de la literatura.

Volumen XVIII - Número 4 - Septiembre - Diciembre 2015

CASOS CLÍNICOS

reparación quirúrgica como se dio en este caso. (11,12) Aunque técnicamente es posible, las altas tasas de trombosis de endoprótesis, migración y / o fractura son otras complicaciones que han sido especialmente problemáticas en la ubicación femoral.

El tratamiento endoluminal de los aneurismas femorales se debe evitar o reservar para pacientes de extremadamente alto riesgo,

y la reparación quirúrgica abierta debe seguir siendo el tratamiento de elección.

Conclusiones Cada vez aparecen casos que son desafiantes al manejo endovascular, la posibilidad de una asistencia híbrida en la mayoría de los casos nos da buenos resultados, la presencia de AAA con cuellos severamente angulados y tortuosos y concomitante con accesos técnicamente difíciles nos

llevarán a elegir sistemas de endoprótesis cada vez más flexibles y diversas técnicas alternativas nos ofrecerán cirugías híbridas que podrán hacer que los casos difíciles sean factibles, y lograr un alentador resultado pronto.

Sería bueno seguir a largo plazo estos casos. Se necesitan más estudios para confirmar la seguridad y durabilidad del EVAR en pacientes con anatomía hostil y manejo híbrido.

Abreviaturas: EVAR: Endovascular aneurysm repair; AAA: Aneurisma de Aorta Abdominal; ANGIO- TAC: Tomografía angiográfica Conflictos de intereses: Los autores no refieren conflictos de intereses.

Bibliografía

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Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg.

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2012;44:556–61.

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Calendario de Congresos Volumen XVIII - Número 4 - Septiembre - Diciembre 2015

CALENDARIO DE CONGRESOS

2016 JANUARY

01

26-29, 2016

Próximos Cursos y Congresos

FEBRUARY

02

12-13, 2016

LINC 2016

Critical Issues America 2016

Trade Fair Leipzig Leipzig, Germany

The Biltmore Coral Gables, FL

www.leipzig-interventionalcourse.com

www.criticalissuesamerica.com Phone: (866) 924-7929 Email: registrations@wellassembled.com

19-21, 2016 FEBRUARY

02

6-10, 2016 ISET 2016 The Diplomat Hotel Hollywood, FL

Singapore Congress of Radiology 2016/5th Workshops in Interventional Radiology Education in Singapore (WIRES)

FEBRUARY

02

25-28, 2016 Vascular Care 2016: Best Practices and Innovative Approaches for Vascular Disease Resort at Squaw Creek Olympic Valley, CA www.ucdmc.ucdavis.edu/cme/cour se_pages/VAS/vas_pagelink.html Contact: Vickie Hidalgo Phone: (916) 734-5774 Fax: (916) 734-0776 Email: vmhidalgo@ucdavis.edu

Academia, Singapore www.sgcr.sg Email: secretariat@sgcr.sg

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www.iset.org Phone: (305) 279-2263 Email: questions@ccmcme.com

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Calendario de Congresos Volumen XVIII - Número 4 - Septiembre - Diciembre 2015

CALENDARIO DE CONGRESOS

2016 MARCH

03

3-5, 2016

Próximos Cursos y Congresos

03

MARCH

10-11, 2016

The Houston Aortic Symposium 2016

Symposium on Aneurysm Sealing

The Westin Oaks Hotel Houston, TX

Hilton Syon Park London, United Kingdom

www.houstonaorticsymposium.com

www.aneurysmsealinglondon.com Phone: +33(0) 4 91 57 19 60 Fax: +33(0) 4 91 57 19 61 Email: carzouyan@divine-id.com

6-11, 2016 Interventional Cardiology 2016: 31st Annual International Symposium

05 03

13TH , 2016 SITEupdate Medical School (Campus Casanovas), University of Barcelona, BARCELONA www.sitesymposium.org

17-20, 2016 EuroPCR 2016

04

APRIL

The Westin Snowmass Snowmass Village, CO

Palais des Congrès Paris, France www.europcr.com

26-29, 2016 Charing Cross Symposium 2016 Olympia Grand London, United Kingdom www.cxvascular.com/cxsymposium Email: info@cxsymposium.com volver al sumario

www.promedicacme.com/meeting/ Interventional-Cardiology-2016-31stAnnual-111.html Phone: (760) 720-2263 Fax: (760) 720-6263

MAY

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Noticias desde la Industria The History of Endovascular Repair (EVAR) Volumen XVIII - NĂşmero 4 - Septiembre - Diciembre 2015

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NOTICIAS DESDE LA INDUSTRIA

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Normas para los autores Volumen XVIII - Número 4 - Septiembre - Diciembre 2015

NORMAS PARA LOS AUTORES

Editorial Trabajos originales Revisiones Casos clínicos Imágenes endovasculares Notas técnicas Zona catastrófica Novedades desde la industria Cartas al Director Bolsa de Trabajo e intercambio profesional Congresos

tamaño 12 (preferiblemente tipo Times, Arial o Currier), con interlineado doble y con las páginas numeradas. El idioma deberá ser Español o Inglés.

Revisiones Referencias Bibliográficas: Se numeraran según aparición correlativa en el texto. Para la citación de los trabajos se utilizarán las normas que aparecen detalladas en ‘Uniform Requeriments for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals’, NEJM 1997; 336:309-316.

A modo de ejemplo:

Se asignará por invitación desde la redacción de TE.

Articulo: Kioka Y, Tanabe A, Kotani Y, Yamada N, Nakahama M, Ueda T, et al. Review of coronary artery disease in patients with infrarenal abdominal aortic aneurysm. Circ J 2002;66:1110-2

Trabajos originales:

Capitulo de Libro:

Se consideran trabajos originales aquellos que no hayan sido publicados en otros medios de comunicación escrita medica. Deberán constar de la estructura siguiente:

Coselli JS, Buket S, Crawford ES. Thoracic Aortic Aneurysms. En: Haimovici H, Ascer E, Hollier LH, Strandness DE, Towne JB, eds.

Vascular Surgery. Cambridge (USA), Blackwell Science, 1996; 759-785

Editorial:

Resumen en Español y Abstract en Inglés (máximo 250 palabras) Introducción Material y Métodos Resultados Discusión y conclusiones Referencias Bibliográficas

Importante: Cada uno de los apartados anteriores iniciará página. En la primera página deberá figurar el título completo, los autores, el centro de trabajo, la persona de contacto para la correspondencia con su dirección postal y e-mail, la sección a la que va dirigida y la fecha de envío. Asimismo deberá confeccionar un titulo corto y facilitar palabras clave (mínimo de 3 y máximo de 6) El manuscrito se redactará con letras de

máximo de 5 tablas por trabajo. Cada tabla deberá identificarse con un breve texto explicativo.

Se aceptarán para su valoración aquellos trabajos de revisión que por su actualidad o controversia susciten la atención de los especialistas relacionados con las terapéuticas endovasculares. Se podrán solicitar explícitamente desde la redacción o bien someter libremente según iniciativa de sus autores. Deberán seguir las mismas normas de redacción y presentación que aparecen para los trabajos originales. No obstante, su estructuración deberá contemplar: Resumen (Español) y abstract (Inglés) Introducción Desarrollo Conclusiones Referencias Bibliográficas

Casos clínicos

Figuras: Las figuras irán numeradas (números árabes) correlativamente según aparición en el texto.

Se aceptará un máximo de 5. Las imágenes deberán indicar su orientación. Las figuras en color se reproducirán del mismo modo si su interés lo hace imprescindible. De modo contrario, se reproducirán en escala de girses.

Se adjuntará en página aparte los pies de figura.

Tablas: Las Tablas se numerarán con números romanos correlativos según su orden de aparición en el texto. Se aceptará hasta un

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Se aceptarán para su valoración los casos clínicos singulares y originales. Seguirán las normas de redacción ya mencionadas en apartados anteriores. Si bien su estructuración deberá ser: Resumen (Español) y Abstract (Inglés) máximo de 150 palabras Caso Referencias Bibliográficas (máximo de 5) Las Figuras estarán limitadas a tres como máximo.

Imágenes endovasculares Se aceptarán para su valoración aquellas imágenes relacionadas con las terapéuticas endovasculares que por su singularidad sean merecedoras de su publicación. Se acompañarán de texto (máximo 100 palabras) y referencias bibliográficas si se considera necesario en un máximo de 2. Sólo se aceptarán dos figuras.

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La redacción de Técnicas Endovasculares (TE) considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados con la terapéutica endovascular. Las secciones que componen la revista son:

Normas para los autores Volumen XVIII - Número 4 - Septiembre - Diciembre 2015

NORMAS PARA LOS AUTORES

Notas técnicas Se aceptarán para su valoración aquellas modificaciones o innovaciones técnicas que se consideren de interés para los profesionales relacionados con las terapéuticas endovasculares. Se ilustrarán con un máximo de tres figuras y un texto máximo de 500 palabras. Se podrá acompañar de 5 referencias bibliográficas.

Bolsa de Trabajo e intercambio profesional Este espacio se reservará para anunciar oportunidades de trabajo o de formación en el campo de la terapéutica endovascular. El Departamento Comercial de TE convendrá con el anunciante, el coste de su anuncio.

Congresos Zona catastrófica Se aceptará para su valoración aquellas situaciones o procedimientos que condujeron a complicaciones singulares, resueltas o no satisfactoriamente, pero que de la experiencia se pueda derivar una enseñanza de interés para los profesionales relacionados con las terapéuticas endovasculares. Se seguirán las recomendaciones reflejadas en el apartado de ‘casos clínicos’.

Se incluirán todos aquellos acontecimientos científicos, congresos, reuniones, jornadas, simposios, etc, que por su interés merezcan ser anunciados a los profesionales relacionados con terapéuticas endovasculares. Su anuncio estará libre de cargo.

Todos los manuscritos deberán ser dirigidos a e-mail: vriambau@gmail.com

Nota: El comité de redacción se reserva el derecho de rechazar aquellos trabajos o informaciones que no cumplan con las normas aquí expuestas o no se consideren de relevancia para su publicación en TE. Asimismo, desde el comité de redacción se propondrán modificaciones necesarias a los trabajos que se consideren oportunos. El comité de redacción se compromete a dar cumplida respuesta a todos los autores en el plazo de quince días desde su recepción en la redacción.

¡Revise su manuscrito y confirme su adecuación a las normas que aquí figuran antes de enviarlo a la redacción de TE!

Novedades desde la industria Los profesionales de la industria podrán disponer de un espacio que permitirá dar a conocer nuevos proyectos o productos a través de esta sección. Se aceptarán para su valoración textos (máximo 500 palabras) y figuras (máximo de tres) para este cometido.

Se dará preferencia a las publicaciones procedentes de las industrias colaboradoras habituales de TE.

Cartas al Director

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En esta sección de dará cabida a todas las cartas que en la redacción se reciban a modo de sugerencia, crítica o comentario del fondo y forma de TE.

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Instructions for the authors Volumen XVIII - Número 4 - Septiembre - Diciembre 2015

INSTRUCTIONS FOR THE AUTHORS

Editorial Originals Reviews Case Reports Endovascular Images Technical Notes Catastrophic Area News from the industry Letters to the Director Bag of Work and professional exchange Congress’ Agenda

numbered pages. The language will be Spanish or English.

Bibliographical References: They were numbered according to correlative appearance in the text. For the citation of the works the norms will be used that appear detailed in 'Uniform Requeriments for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals', NEJM 1997; 336:309-316.

By way of example:

It will be assigned by invitation from the Editorial Board.

Article: Kioka AND, Tanabe TO, Kotani AND, Yamada N, Nakahama M, Ueda T, et to the one. Review of coronary artery disease in patients with infrarenal abdominal aortic aneurysm. Circ J 2002;66:1110-2

Original articles:

Book Chapter:

They are considered original works those that have not been published in other written media it prescribes. Language can be Spanish or English. They will consist of the following structure:

Coselli JS, Buket S, Crawford is. Thoracic Aortic Aneurysms. In: Haimovici H, Ascer AND, Hollier LH, Strandness OF, Towne JB, eds.

Vascular Surgery. Cambridge (it USES), Blackwell Science, 1996; 759-785

Editorial:

Summary in Spanish and Abstract in English (maximum 250 words) Introduction Material and Methods Results Discussion and conclusions Bibliographical References

Important: Each one of the previous sections will begin page. In the first page it will figure the complete title, the authors, the work center, the contact person for the correspondence with their postal address and e-mail, the section to which goes directed and the shipment date. Also it will make a short title and to facilitate keywords (minimum of 3 and maximum of 6) The manuscript will be edited with size letters 12 (preferably types: Times, Arial or Currier), with having interlined double and with the

Figures: The figures will go numbered (Arab numbers) correlatively according to appearance in the text. A maximum of 5 will be accepted. The images will indicate its orientation. The figures in color will reproduce in the same way if their interest makes it indispensable. In a contrary way, they will reproduce in grey scale. The feet of figure will be attached in separated page.

Charts: The Charts will be numbered with correlative Roman numbers according to their appearance order in the text. It will be accepted until a maximum of 5 charts by work. Each chart will be identified with a brief explanatory text.

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Reviews They will be accepted for their valuation those revision works that raise the attention of the specialists related with the therapeutic endovasculares for their present time or controversy. They will be been able to request explicitly from the writing or to subject freely according to their authors' initiative. They will follow the same writing norms and presentation that you/they appear for the original works.

Nevertheless, their structuring will contemplate: Summary (Spanish) and abstract (English) Introduction Development Conclusions Bibliographical References

Cases Reports They will be accepted for their valuation the singular and original clinical cases. They will already follow the writing norms as it was previously mentioned. Although their structuring will be: Summary (Spanish) and Abstract (English) maximum of 150 words Case Bibliographical References (maximum of 5) The Figures will be limited at three as maximum.

Endovascular Images They will be accepted for their evaluation those images related with the endovascular therapeutics that are worthy of their publication for their singularity. They will accompany of text (maximum 100 words) and bibliographical references if it is considered necessary in a maximum of 2. Two figures will only be accepted.

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Técnicas Endovasculares (TE) will consider for their publication those works related with the endovascular therapies. The sections that compose the journal are:

Instructions for the authors Volumen XVIII - NĂşmero 4 - Septiembre - Diciembre 2015

INSTRUCTIONS FOR THE AUTHORS

Technical Notes They will be accepted for their valuation those modifications or technical innovations that are considered of interest for the professionals related with the endovascular therapeutics.

They will be illustrated with a maximum of three figures and a maximum text of 500 words. It will be able to accompany of 5 bibliographical references.

Bag of Work and professional exchange This space will be reserved to announce work opportunities or formation programmes in the field of the endovascular therapeutics. The Commercial Department of TE will propose the cost of their announcement.

Congress Agenda Catastrophic area It will be accepted for their evaluation those situations or procedures that led to singular, well resolved complications or not satisfactorily, but it can be derived a teaching experience for the professionals related with the endovascular therapeutics.

The recommendations will be continued reflected in the section of â&#x20AC;&#x2DC;Case Reportsâ&#x20AC;&#x2122;.

All those scientific events will be included, congresses, meetings, worshops, symposia, etc that deserve to be announced to the professionals related with endovascular therapeutics for their interest. Their announcement will be free of charge.

All the manuscripts, it copies printed and in computer support, they will be directed to: e-mail: vriambau@gmail.com

Note: The editorial committee is reserved the right of rejecting those works or informations that don't fulfill the instructions here exposed or they are not considered of relevance for its publication in TE. Also, the editorial committee will communicate to the authors some necessary modifications to the works that are considered opportune. The editorial committee commits to give fulfilled answer to all the authors in the term of fifteen days from its reception in the editorial office.

Revise their manuscript and confirm their adaptation to the norms that here figure before sending it to the editorial of TE!

News from the industry The professionals of the industry will be able to have a space that will allow to give to know new projects or products through this section.

They will be accepted for their evaluation texts (maximum 500 words) and figures (maximum of three) for this made. Preference will be given to the publications coming from the habitual collaborating industries of TE.

Letters to the Director

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In this section it will give space to all the letters that are received by way of suggestion, critic or comment of the contents and form of TE journal.

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En

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