Técnias Endovasculares volumen XIII número 3

V. Riambau Hospital Clinic. Villarroel 08036 Barcelona, España riambau@meditex.es

J.A. Jiménez Cossío †

Cerezo, M. (Buenos Aires Argentina) Criado, F. (Baltimore, USA) Parodi, J.C. (Buenos Aires, Argentina) Dietrich, E.B. (Phoenix, AZ, USA) Becquemin, J.P. (Creteil, France) Montañá, X. (Barcelona, España) Gaines, P. (Sheffield, England) Egaña, J.M. (San Sebastián, España)

De Blas, M. (San Sebastián, España) Malina, M. (Malmo, Suecia) Raithel, D. (Nüremberg, Germany) Veith, F. (New York, USA) Espinosa, G. (Pamplona, España) García, G. (Medellín, Colombia) Coordinador Científico de CELA

CIRUGIA VASCULAR

RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA

CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA

Álvarez-Tostado, J. (Cleveland, USA) Acín, F. (Getafe, España) Balcazar, J.E. (La Paz, Bolivia) Barrera, J. (Bogotá, Colombia) Bergeron, P. (Marseille, Francia) Blankensteijn, J. (Utrecht, The Netherlands) Botelho de Medeiros, D. (Lisboa, Portugal) Busquet, J. (París, Francia) Cao, P.G. (Perugia, Italia) Carpenter, J.P. (Philadelphia, USA) Caserta, G. (Sao Paulo, Brasil) Da Rocha, M.F.M. (Sao Paulo, Brasil) Díaz-Durán, C. (Veracruz, México) Doblas, M. (Toledo, España) Fajardo, D. (Bogotá, Colombia) Fernandes e Fernandes, J. (Lisboa, Portugal) Fernández-Fernández, J.C. (A Coruña) Fernández-Samos, R. (León, España) Ferreira, L.M. (Buenos Aires, Argentina) Ferreira, M. (Rio Janeiro, Brasil) Fillinger, J. (Lebanon, USA) Galvagni, P. (Floridanapolis, Brasil) García Colodro, J.M. (Lugo, España) García-Madrid, C. (Barcelona, España) Gastambide, C. (Montevideo, Uruguay) Greenberg, R.K. (Cleveland, USA) Gilling-Smith, G. (Liverpool, UK) Giossa, W. (Montevideo, Uruguay) Hussein, E.A. (Cairo, Egipto) Kramer, A. (Chile) La Mura, R. (Buenos Aires, Argentina) Lerut, P. (Lovaina, Bélgica) Makaroun, M.S. (Pitsburg, USA) Marticorena, J. (Lima, Perú) Martín Paredero, V. (Tarragona, España) Matsumura, J.S. (Chicago, USA) Mertens, R. (Chile) Moll, F. (Utrecht, The Netherlands) Mulet, J. (Barcelona, España) Murillo, I. (Monterrey, México) Peeters, P. (Bonheiden, Belgium) Pitty, F. (Panamá) Pontes, C. (Salvador de Bahía, Brasil) Poredos, P.I. (Ljubljana, Slovenia) Puech, P. (Brasil) Queral, L.. (Baltimore, USA) Ramírez, J.C. (Asunción, Praguay) Saldaña, G. (Monterrey, México) Sicar, G. (Saint Louis, U.S.A.) Schumaker, H. (Heidelberg, Germany) Urgnani, F. (Barcelona, España) Valdes, F. (Chile) Vaquero, C. (Valladolid, España) Verhoeven, E. (Groningen, The Netherlands) Von Ristow, A. (Río de Janeiro, Brasil)

Acitores, I. (Madrid, España) Blasco, J. (Barcelona, España) Bolia, A. (Leicester, UK) Canis, M. (Córdoba, España) Echenagusía, A. (Madrid, España) Felices, J.M. (Murcia, España) Ferral, H. (New Orleans, USA) Fraire, V. (Monterrey, México) Garzón, G. (Madrid, España) González-Tutor, A. (Santander, España) Gregorio, M.A. de (Zaragoza, España) Hernández Lezana, A. (Madrid, España) Hilario, J. (Zaragoza, España) Katzen, B. (Miami, USA) Lammer, J. (Viena, Austria) López Ibor, J. (Madrid, España) Macho, J. (Barcelona, España) Marini, M. (A Coruña, España) Martín Palanca, A. (Málaga, España) Martínez, F. (Las Palmas, España) Muñoz, J.J. (Málaga, España) Palmaz, J.C. (Sant Antonio, USA) Palmero, J. (Valencia, España) Pueyo, J. (Mallorca, España) Pulpeiro, J.R. (Lugo, España) Real, M.I. (Barcelona, España) Reekers, J. (Amsterdam, The Netherlands) Reyes, R. (Las Palmas, España) Rousseau, H. (Toulouse, Francia) Sánchez, J. (Madrid, España) Sancho, C. (Barcelona, España) Segarra, A. (Barcelona, España) Schönholz, C. (New Orleans, USA) Tagarro, A. (Madrid, España) Tobío, R. (Madrid, España) Urtasun, F. (Pamplona, España) Verdú, P. (Alicante, España) Viaño, J. (Madrid, España) Ybañez, F. (Madrid, España) Zubicoa, S. (Madrid, España)

Alfonso, F. (Madrid, España) Betriu, A. (Barcelona, España) Calabuig, J. (Pamplona, España) Cribier, A. (Rouen, Francia) Cubero, J. (Sevilla, España) Esplugas, E. (Barcelona, España) Fournier, J.A. (Sevilla, España) Goicolea, J. (Madrid, España) Hernández, T. (Madrid, España) Jiménez Cárcamo, J. (Miami, USA) Llovet, A. (Madrid, España) Macaya, C. (Madrid, España) Masotti, M. (Barcelona, España) Medina, A. (Las Palmas, España) Moris, C. (Oviedo, España) Nienaber, C. (Rostok, Germany) Pasadolos, J. (Vigo, España) Pey, J. (Madrid, España) Pico, F. (Murcia, España) Quininha, J. (Lisboa, Portugal) Ramee, S. (New Orleans, USA) Roubin, G.S. (New York, USA) Sáenz, M.E. (Costa Rica) Sancho Jaldón, J. (Cádiz, España) Serra, A. (Barcelona, España) Sobrino, N. (Madrid, España) Suárez de Lezo, J. (Córdoba, España) Wholey, M.H. (Pittsburg, USA)

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SUMARIO EDITORIAL

Reflexiones al final de un año más

3369

Riambau, V.

ORIGINALES

Tratamiento endovascular de los aneurismas poplíteos

3372

La Mura, A.R.; Ferreira, L.M.; Escordamaglia, S.; Allende, J.

Hallazgos angiográficos en las vasculitis

3379

Cruz, L.A.; Echevarri, A.

Indicaciones de dispositivos aortomonoilíacos en el tratamiento endovascular del AAA

3388

Cerezo, M.; Tinto, G.; Cuacci, A.; Uribe Munera, A

REVISIÓN

Migración de endoprótesis de aorta torácica

3399

Da Rocha, M.; Riambau, V.

Disección de aorta torácica: Cuándo y cómo intervenir

3412

Da Rocha, M.; Riambau, V.

Enfermedad no coronaria en pacientes con enfermedad arterial coronaria

3417

Da Rocha, M.; Diaz, C.; Riambau, V.

NOVEDADES

DESDE LA

INDUSTRIA

European Peripheral Vascular

3421

Q1 2009 EVEM Panel Report. June 2010

3428

SITE 2011. Programa Preliminar

3451

Calendario de Congresos

3455

Normas de Publicación

3458

La información presentada en los artículos expresa únicamente la opinión personal de los autores siendo estos los responsables del contenido. Técnicas Endovasculares se publica 3 veces al año. Copyright © 1998.

Ninguna de las partes de estas publicaciones puede reproducirse sin el previo consentimiento de la Editorial.

CONTENTS EDITORIAL

Reflections at the end of one more year

3369

Riambau, V.

ORIGINALS

Endovascular treatment of popliteal aneurysms

3372

La Mura, A.R.; Ferreira, L.M.; Escordamaglia, S.; Allende, J.

Angiographic finfdings in vasculitis

3379

Cruz, L.A.; Echevarri, A.

Indications for aorto uniíliac devices in endovascular repair of AAA

3388

Cerezo, M.; Tinto, G.; Cuacci, A.; Uribe Munera, A

REVIEW

Thoracic endograft migration

3399

Da Rocha, M.; Riambau, V.

Thoracic Aortic Dissection: When and how intervene

3412

Da Rocha, M.; Riambau, V.

Non coronary disease in coronary patients

3417

Da Rocha, M.; Diaz, C.; Riambau, V.

NEWS

FOR

INDUSTRY

European Peripheral Vascular

3421

Q1 2009 EVEM Panel Report. June 2010

3428

SITE 2011. Preliminary Program

3451

Congress

3455

Instructions for the authors

3458

The information and opinions expressed in the articles are exclusively those of the authors who are solely responsible of their contents. Técnicas Endovasculares is edited 3 times a year. Copyright © 1998. No part of the articles of this publication may be reproduced without the prior written permission of the editor.

EDITORIAL

Reflexiones al final de un año más V. Riambau

Aunque no seamos del todo conscientes, el 2010 está finalizando para dar paso a un nuevo año. Esto nos obliga hacer un balance provisional de la evolución de las terapéuticas endovasculares en general y de la revista en particular.

Este año que termina nos deja como legado una fuerte tendencia hacia la implementación de los tratamientos endovasculares en los diferentes rincones donde se atiende a pacientes vasculares. Si bien esto es una buena noticia que responde a la incesante evolución tecnológica y a su buena aceptación, al mismo tiempo conlleva algunos puntos de preocupación.

De una parte, queda por resolver la falta de evidencias científicas que soporten la clara preferencia actual de ‘endovascular first’, especialmente en el tratamiento de la isquemia de las extremidades inferiores. Algo deberemos mejorar en los próximos años para dotar de solidez científica a lo que ahora se aplica con tanta devoción y afición desde cualquier centro dotado de arco radiológico y una variedad casi infinita de guías, balones y stents. A ello se suma la preocupación de la sostenibilidad económica, pues los tiempos actuales no son especialmente propicios para que se nos escape aquello tan británico del ‘coste-eficacia’. Otro punto de preocupación creciente es la disipación del llamado “terciarismo” sanitario.

Nos referimos a la consecuencia del incremento de centros hospitalarios que se suman al tratamiento endovascular de los aneurismas de aorta. No importa el número, sólo parece ser prioritario el satisfacer pruritos profesionales y poder decir que también se está en la ‘onda’. Ello va en detrimento claro de la creación de volumen y acumulación de experiencia que, como ya está bien demostrado, al final repercute negativamente en la calidad del procedimiento. Posiblemente, para el próximo año, los administradores sanitarios tendrán que iniciar rediseños del mapa del terciarismo en las diferentes áreas geográficas.

El último punto de preocupación hace referencia a la educación de nuestros jóvenes especialistas. En Europa, se conjugan la reducción horaria para los residentes (48 horas semanales), troncalidad de las especialidades (2 años comunes y 3 años específicos) y más técnicas para aprender. Estas

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EDITORIAL

serán las tareas que los responsables de los programas de formación de especialistas deberán perfilar en el futuro próximo. De lo contrario crearemos promociones de especialistas de formación insuficiente.

Pero no todo son preocupaciones. Por ejemplo, este año 2010 ha representado el 20 aniversario de la primera endoprótesis implantada para el tratamiento de aneurisma de aorta abdominal en la ciudad de Buenos Aires. Quién le iba a decir a Juan Carlos Parodi que su técnica tendría tantos adeptos en todo el mundo y que captaría la atención de tantas compañías de productos médicos. Pero todavía es un proyecto por acabar y perfeccionar. Esta es la tarea que nos permitirá seguir innovando por varios años.

No debemos terminar estas reflexiones sin agradecer a todos los autores, miembros y no miembros de CELA, que con sus trabajos han dado contenido a esta publicación. También hay que dar las gracias a los patrocinadores que con su soporte han permitido su edición y distribución y por supuesto a los lectores por aceptar ser los destinarios de las ideas y aportaciones que desde estas páginas de forma libre pero respetuosa se emiten regularmente.

Finalmente, desearles todo lo mejor para el próximo año y esperamos contar con todos ustedes para continuar nuestra labor de mantener comunicado el universo endovascular en castellano.

Feliz 2011 V Riambau

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ORIGINALES

Tratamiento endovascular de los aneurismas poplíteos La Mura, A.R.; Ferreira, L.M.; Escordamaglia, S.; Allende, J. Hospital de Clínicas José de San Martín. Universidad de Buenos Aires.

Clínica La Sagrada Familia, UCES, Buenos Aires. Argentina

RESUMEN Introducción: Evaluar la factibilidad de la exclusión endovascular del aneurisma de la arteria poplítea (AAP) mediante la colocación de endoprótesis.

Métodos: Fueron incluidos aquellos pacientes sometidos a tratamiento endovascular de su aneurisma poplíteo entre enero de 2007 a enero de 2010. Los resultados incluyen la permeabilidad del injerto y la presencia de endoleak. El método de Kaplan-Meier se utilizó para calcular las curvas de permeabilidad.

Resultados: Fueron realizados un total de 18 procedimientos en 16 pacientes (14 hombres, edad media, 71±4 años; rango, 64-82 años).

El tipo de injerto utilizado fue una endoprótesis HEMOBAHN / VIABAHN® en todos los casos. La duración media de hospitalización fue de 2±0.5 días (rango 2-4 días).

El seguimiento promedio fue de 18.2±9.5 meses (rango 6-36 meses). No se registró pérdida de miembro. Un paciente, en quien se ocluyó la endoprótesis, fue tratado mediante vasodilatadores orales. El análisis por tabla de vida

Correspondencia: Dr. Luis Mariano Ferreira Avda. del Libertador 5878 4a CABA (C1424ARO). Argentina drferreira@yahoo.com Recibido: Octubre, 2010 Aceptado para su publicación: Noviembre, 2010

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de Kaplan-Meier registró una permeabilidad a tres años del 95.6%.

Conclusiones: El tratamiento endovascular del AAP es factible en pacientes seleccionados.

El seguimiento a mediano plazo muestra una permeabilidad y salvataje de miembro similar a la terapéutica convencional. El principal factor determinante de éxito es la anatomía arterial. La terapia antiplaquetaria dual es mandatoria.

Palabras Clave Aneurisma poplíteo, endoprótesis, tratamiento endovascular.

(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 33723378)

ABSTRACT Endovascular Treatment of popliteal aneurysms Introduction: To evaluate the feasibility of endovascular exclusion of popliteal artery aneurysm (PAA) using endograft.

Methods: The clinical data of all patients who underwent endovascular exclusion of PAA between January 2007 and January 2010 were retrospectively analyzed. Outcome measures included graft patency. The Kaplan-Meier method was used to calculate the primary patency curves.

A.R. La Mura et al.- Tratamiento endovascular de los aneurismas poplíteos

Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3372-3378

Results: A total of 18 PAA in 16 patients (14 men; mean age, 71+/-4 years; range, 6482 years) were treated. The type of stent graft used was Hemobahn/Viabahn in all cases.

The mean duration of hospitalization was 2+/-0.5 days (range, 2-4 days). No patients were lost from follow up (mean, 18 months; range, 6-36 months).

One occlusion occurred. Kaplan-Meier analysis estimates for primary patency was 95.6% at three years.

INTRODUCCIÓN El aneurisma de la arteria poplítea (AAP) es el más común reportado dentro de los aneurismas de arterias periféricas.

Representa el 70% al 80% de los aneurismas de las extremidades inferiores y tiene una incidencia estimada de 0,1% a 2,8%. Desde un punto de vista clínico, el AAP es importante debido al riesgo de complicaciones potencialmente devastadoras de los miembros inferiores, secundarias a trombosis, embolia o ruptura.

La cirugía abierta utilizando un injerto de vena safena sigue siendo el estándar de oro para el tratamiento de los AAP, con una permeabilidad primaria a cinco años y tasa de salvataje del miembro mayor al 70% y 85%, respectivamente. Sin embargo, el tratamiento convencional tiene ciertas desventajas y limitaciones. Las complicaciones de la herida quirúrgica, el linfedema postoeratorio, la oclusión del bypass, la amputación, la lesión neurológica o trombosis venosas, son algunas de las complicaciones que pueden presentarse en el postoperatorio. La disponibilidad de un buen injerto venoso, por ausencia, mala calidad o trombosis son algunas de las causas para explicar la falta de conducto. La invasividad por un lado o la ausencia de un conducto adecuado por otro, han direccionado la práctica quirúrgica actual hacia la búsqueda de un tratamiento endovascular alternativo o complementario.

Conclusions: Endovascular treatment of PAA is feasible in selected patients. The main determinant of success is suitable aneurysm anatomy. Postoperative dual antiplatelet therapy is mandatory.

Key words: Popliteal aneurysm, endoprosthesis, endovascular treatment.

(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 33723378)

La reparación endovascular de los aneurismas ha ganado un importante espacio en el tratamiento actual tanto a nivel abdominal como torácico. Este abordaje, mínimamente invasivo, a nivel fémoro-poplíteo, tiene numerosas ventajas como un menor trauma quirúrgico, menor riesgo de infección, un tiempo operatorio y de hospitalización más corta y se acompaña de una recuperación funcional más rápida.

Este estudio se efectuó para determinar en nuestro medio la factibilidad de la exclusión endovascular de los AAP sobre la base de las complicaciones tempranas y a medio plazo en dos centros universitarios de nuestro país.

MÉTODO Las características demográficas de los pacientes fueron agrupadas en la tabla I. La indicación de tratamiento fue de dilatación aneurismática localizada, >20mm de diámetro, con vasos sanos hacia proximal y distal, con un mínimo de 15mm de longitud. En todos los casos la angiotomografía se realizó para medir el diámetro, la longitud y tortuosidad de la arteria afectada y sitios de anclaje, detectar la presencia de trombosis mural y evaluar los vasos de salida infra-poplíteos.

Se obtuvo consentimiento informado de todos los pacientes.

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Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3372-3378

A.R. La Mura et al.- Tratamiento endovascular de los aneurismas poplíteos

Fig. 1. A) Angiografía preimplante en extensión y flexión B) Angiografía postimplante sin endoleak en ambas posiciones.

TÉCNICA HÍBRIDA Todos los procedimientos fueron realizados por un cirujano vascular bajo anestesia local en la sala híbrida de cirugía. El acceso a través de la arteria femoral ipsilateral fue realizado por disección a nivel de triángulo de Scarpa con la posterior colocación de introductores hasta 12Fr en función al tamaño de la endoprótesis. Fue realizado un bolo de heparina en función del peso del paciente. La angiografía intraoperatoria se llevó a cabo para confirmar la ubicación y las dimensiones del AAP y sus zonas de anclaje.

La misma fue realizada en extensión y flexión(Fig1A), para determinar además las zonas de pliegue arterial. Los procedimientos fueron realizados sobre guía Lunderquist 0.025 (Cook Medical Inc., Bloomington, IN) para los dispositivos hasta 9mm y sobre guía hidrofílica 0.035 para los de menor tamaño. La elección del tama-

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ño del injerto (diámetro y longitud) fue basaba en los hallazgos de la AngioTC y ajustados por los hallazgos intraoperatorios de la angiografía (Fig.2A). El diámetro del stent injerto fue siempre del mismo o 1mm más grande que el diámetro del segmento de los sitios de anclaje. El área de contacto con arteria sana fue de al menos 15mm. En situaciones de aneurismas largos o falta de coincidencia entre el tamaño de la zona proximal y vasos distales, fueron utilizados más de una endoprótesis con la colocación del stent distal primero seguido por el stent proximal con una superposición mínima de 20mm. Una vez colocada en posición, controlando que sus extremos no coincidan con áreas de pliegue, se procedió a la apertura del o las endoprótesis (Fig.2B). Tras la implantación se procedió al despliegue máximo de las mismas mediante insuflación con balón elastomérico, a nivel de los extremos y las zonas de superposición. Se realizó con-

Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3372-3378

A.R. La Mura et al.- Tratamiento endovascular de los aneurismas poplíteos

Fig. 2. A) Angiografía preoperatoria en extensión B) Despliegue parcial de la endoprótesis desde distal a proximal C) Angiografía final con exclusión del aneurisma sin endoleak. D) Control con Angio TC.

trol post-implante una vez retirada la guía, nuevamente en ambas posiciones (Fig1By 2C).

Finalizado el procedimiento, el paciente continuó con un régimen indefinido de

100mg de aspirina diarios y 75mg de clopidogrel por un plazo de seis meses.

Se realizaron controles semestrales clínicos, con ecodoppler y al año con angiotomografía (Fig.2D).

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A.R. La Mura et al.- Tratamiento endovascular de los aneurismas poplíteos

Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3372-3378

TABLA I. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y CLÍNICAS ANTECEDENTES

NO DE PACIENTES (%) 71±4

• Edad (años) • Sexo Masculino

14 (87.5)

• HTA

14 (87.5)

• Dilipemia

12 (75)

• Diabetes

3 (18.8)

• Tabaquismo

14 (87.5) 4 (25)

• Aneurisma de aorta

El éxito del procedimiento fue considerado en los casos de exclusión del aneurisma.

El análisis estadístico fue realizado usando StatView software (Versión 5). Las variables nominales fueron expresadas en números y porcentajes. Las variables continuas en medias±desvió estándar y permeabilidad mediante la tabla de vida de Kaplan Meier.

RESULTADOS Durante estos tres años se realizaron 18 procedimientos en 16 pacientes (14 hombres) con una edad promedio de 71±4 años. La principal indicación del tratamiento endovascular fue la preselección anatómica de los casos mediante angiotomografía.

En cuatro pacientes, además no poseían conductos venosos adecuados.

Fueron utilizados un total de 22 stents. El tratamiento endovascular se realizó con un único injerto en 14 casos (77,8%), y dos injertos en los restantes cuatro casos. El tipo de endoprótesis utilizado fue una endoprótesis autoexpandible de nitinol forrada con ePTFE (Hemobahn®/Viabahn®, WL Gore & Associates, Inc., Flagstaff, Arizona).

3376

En todos los casos se logró implantar correctamente. Todos los procedimientos excepto uno, fueron realizados bajo anestesia local. La duración media de estancia hospitalaria fue de 2 días (rango, 1-3 días).

El seguimiento medio fue de 18.2±9.5 meses (rango, 6-36 meses). Ninguno de los pacientes se perdió durante el seguimiento.

El seguimiento mínimo de todos los pacientes fue de seis meses. Ningún paciente falleció o fue amputado durante el seguimiento.

En un paciente se registró la oclusión del injerto a los 5 meses, el cual declaró haber conducido con su pierna izquierda flexionada durante siete horas. Dicho paciente con severa obesidad, había recibido dos stents de 15cm de largo, y permanece con una claudicación no incapacitante, bajo tratamiento con 200mg/día de cilostazol.

La tasa de permeabilidad a tres años en esta serie fue del 95,6% (17/18 AAP), (análisis por tabla de vida de Kaplan-Meier).

DISCUSIÓN Este estudio demuestra que el tratamiento endovascular en pacientes con un aneurisma de la arteria poplítea, seleccionados de

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acuerdo a sus características anatómicas, se compara favorablemente con el tratamiento quirúrgico abierto o convencional.

Los aneurismas de arterias periféricas con mayor frecuencia se encuentran en la arteria poplítea. Se presentan en aproximadamente el 3% al 10% de los pacientes con AAA. Al igual que con los pacientes con AAA, la mayoría de los pacientes tienen 65 años o más y son predominantemente hombres.

Estos aneurismas ocurren bilateralmente en más del 50% de los pacientes. La edad avanzada y la hipertensión se asocian con la expansión del aneurisma. Su forma de presentación más habitual es la asintomática. Sin embargo un 40% se harán sintomáticos en un plazo no mayor a los 5 años. Estos aneurismas se pueden diagnosticar por palpación en más del 90% de los casos (si se realiza por un médico experimentado). La ecografía dúplex es 100% sensible para el diagnóstico de un aneurisma poplíteo. El aneurisma poplíteo puede ser sacular o fusiforme. Los saculares pueden causar síntomas por compresión, mientras que los aneurismas fusiformes son más susceptibles de causar embolización distal o trombosis local. Ambos tipos pueden romperse, a pesar de que la ruptura es extremadamente rara. Los síntomas más comunes de presentación son la isquemia (resultante de la embolización distal), la trombosis de la arteria poplítea o la compresión de nervios periféricos. La tasa de amputación secundaria a trombosis del aneurisma se informa superior al 30%. El tamaño del aneurisma >20 mm, la presencia de trombos en su interior, y un pobre “árbol arterial de salida infrapatelar” son predictores de complicaciones. Cualquiera de estos factores de riesgo es actualmente una indicación para la reparación electiva. Los aneurismas sintomáticos requieren generalmente la reparación. La reparación quirúrgica más común incluye la ligadura proximal y distal del aneurisma y un puente de vena safena. La trombólisis puede ser utilizada en ocasiones para mejorar la trombosis originada por complicaciones tromboembólicas del aneurisma y mejorar la permeabilidad del injerto.

A.R. La Mura et al.- Tratamiento endovascular de los aneurismas poplíteos

El tratamiento endoluminal con endoprótesis se ha sugerido como una alternativa para el tratamiento del aneurisma poplíteo. El tratamiento endovascular de los AAP fue descrita por primera vez en 1994 por M. Marín y col, mediante la colocación de una endoprótesis construida en base a dos stents balón expandibles y una prótesis de politetrafluoroetileno (PTFE)1. El dispositivo que se utiliza en la actualidad para la mayoría estudios es el VIABAHN®, un stent autoexpandible de nitinol altamente flexible con un recubrimiento ultrafino de PTFE. Distintas experiencias internacionales han posicionado a este tratamiento endovascular como una alternativa segura y menos invasiva.

En un reciente meta-análisis, publicado por C.S. Cina de la Universidad de Toronto2, si bien se justifica el abordaje endovascular como resultado de la enorme expansión de la técnica a nivel abdominal y torácico, existe una clara diferencia entre dichos territorios y el fémoro-poplíteo.

Específicamente se trata de arterias de menor calibre, con una movilidad extrema, sujeta a cambios en la dimensiones del segmento arterial en respuesta a acortamiento, flexión y torsión de la arteria poplítea. Por sus propias complicaciones, además los aneurismas poplíteos se asocian a enfermedad oclusiva tanto proximal como distal.

Debido a estas diferencias, los resultados obtenidos en aneurismas de aorta abdominal no pueden ser extrapolados a los aneurismas periféricos. Sin embargo lo atractivo de los dispositivos endovasculares y su abordaje es su carácter mínimamente invasivo.

La literatura, sin embargo, sólo ofrece informes de casos, series de casos, estudios retrospectivos y un pequeño estudio aleatorizado y controlado. Un resumen acumulativo de estos estudios determina que la reparación endovascular de los AAP con una anatomía adecuada y vasos de salida permeables puede ser considerada segura, siendo los resultados a medio plazo comparables con los de la reparación abierta.

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A.R. La Mura et al.- Tratamiento endovascular de los aneurismas poplíteos

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Recientemente se ha publicado también la experiencia de un grupo universitario francés de Cirugía Vascular3 que sobre un total de 57 procedimientos en 50 pacientes a 36 meses publica una permeabilidad primaria y secundaria de 85.8% y 87.5% a un año y 82.3% y 87.5% a tres años. La tasa de salvataje de miembro fue de 96.5%. La anatomía arterial, los vasos de salida infra-poplíteos y el tratamiento antiplaquetario dual fueron factores decisivos.

En un estudio prospectivo publicado recientemente sobre 33 AAP tratados por vía endovascular, Idelchik y col.4 informaron una tasa de permeabilidad primaria y secundaria a 4.5años de 84,8% y 96,8%, respectivamente, sin pérdida de miembro registrada. Pero estos excelentes resultados pueden explicarse en parte por un alto porcentaje (63,6%) de los pacientes con tres vasos de salida infra-poplíteos.

CONCLUSIÓN Este estudio retrospectivo muestra que la exclusión endovascular de los AAP es factible en pacientes anatómicamente seleccionados. Los factores condicionantes más importantes son la anatomía arterial adecuada (aneurismas pequeños en extensión y con la mayor cantidad de vasos de salida infra-poplíteos permeables). El uso de la terapia antiplaquetaria dual postoperatoria es mandatorio al menos en los primeros seis meses del postoperatorio.

BIBLIOGRAFÍA 1.-

2.3.-

En nuestra serie, solo un paciente presentó una oclusión a los cinco meses del procedimiento. Dicho paciente se mantiene levemente sintomático con el tratamiento médico instaurado.

Los cambios morfológicos y el estrés causado por el movimiento de la rodilla representan un gran desafío para la exclusión endovascular del AAP. En estudios radiológicos y anatómicos se demostró que la tortuosidad de la arteria varían según la edad, siendo en los pacientes mayores de 65 años, constante incluso durante la extensión completa de la rodilla. Si bien no hemos registrado durante el seguimiento roturas del injerto, esta complicación es un importante hallazgo reportado por Tielliu y col.,5 quienes observaron dos oclusiones del injerto en una serie de 57 casos de tratamiento endovascular de los AAP y que se atribuye a la colocación de la unión entre dos injertos en la zona de flexión de la rodilla.

Por tal razón es que hacemos las angiografías intraoperatorias en extensión y flexión antes de colocar la endoprótesis.

3378

4.-

5.-

Marin ML, Veith FJ, Panetta TF, Cynamon J, Bakal CW, Suggs WD, Wengerter KR, Baronè HD, Schonholz C, Parodi JC. Transfemoral endoluminal stented graft repair of a popliteal artery aneurysm. J Vasc Surg. 1994 Apr;19(4):754-7.

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Hallazgos angiográficos en las vasculitis Cruz, L.A.*; Echevarri, A**. *Radiólogo intervencionista. Hospital Universitario San Vicente Paúl. Medellín Médico general. Universidad CES. Medellín

RESUMEN

SUMMARY

La angiografía ha sido usualmente la prueba de imagen diagnóstica de elección en la caracterización de las vasculitis. Progresivamente, se ha sustituido por otro tipo de técnicas imaginológicas con limitaciones técnicas para el diagnostico y/o con requerimientos de contraste, radiación, tiempo de estudio y costos.

Angiographic findings in vasculitis

Las vasculitis comprenden a un complejo grupo de enfermedades inflamatorias sistémicas, mediadas por respuestas inmunológicas anormales, con manifestaciones clínicas que dependen de la localización, el tipo y del calibre del vaso afectado; causando así disfunción de cualquier órgano que sea afectado incluyendo sistema nervioso central y periférico.

Las técnicas imaginológicas hacen parte fundamental en la caracterización y detección temprana de las vasculitis.

Palabras claves: Vasculitis, Arteritis, Inflamación, Angiografía.

(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 33793387)

The angiography has usually been the test of diagnostic image of election in the characterization of the vasculitis.

Progressively, it has been replaced by another type of imaging techniques with technical limitations for the diagnosis and/or requirements of contrast, radiation, time of study and costs.

The vasculitis are a complex group of systemic inflammatory diseases related to abnormal immunological answers, with clinical manifestations that depend on the location, on the type and on the caliber of the affected vessel; thus causing dysfunction of any organ that is affected including central and peripheral nervous system.

The imaging techniques are fundamental part in the characterization and early detection of the vasculitis.

Key words: Vasculitis, Arteritis, Inflammation, Angiography.

(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 33793387)

Correspondencia: Dr. Luis Cruz Vásquez Radiólogo intervencionista. Hospital Universitario San Vicente Paúl.

Medellín. Colombia E-mail: luiscruzvasquez@gmail.com Recibido: Octubre, 2010 Aceptado para su publicación: Noviembre, 2010

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INTRODUCCIÓN La historia inicial del conocimiento de las vasculitis empieza cuándo las patologías vasculares como los aneurismas de las arterias periféricas fueron descritas por Claudius Galeno (130 – 199 a. d c.) y sólo han sido considerada como entidad clínica distinta aproximadamente los pasados 150 años.

Son pocos los escritos encontrados que describan los hallazgos angiograficos de este complejo grupo de enfermedades inflamatorias sistémicas, mediadas por respuestas inmunológicas anormales y que genera disfunciones orgánicas. Se caracterizan por manifestaciones clínico-patológicas definidas por inflamación y daño de la luz de los vasos sanguíneos y que se asocia a isquemia del tejido irrigado por el vaso comprometido.

Es la angiografía es un medio imaginológico de temprana detección y caracterización de éstas, por lo que es una herramienta fundamental para el diagnóstico de las vascultis.

ARTERITIS DE GRANDES VASOS Arteritis de Takayasu Es una enfermedad con un pico de incidencia entre la segunda y la tercera década de la vida, comúnmente asociado a mujeres asiáticas. Afecta de forma primaria a la aorta tanto torácica como abdominal y sus ramas, como también las arterias coronarias y arterias pulmonares.

Aún después de más de 100 años posteriores al primer diagnóstico, sigue siendo de etiología incierta.

Se ha correlacionado con factores genéticos (haplotipos A24 y B52DR2), infección tuberculosa, fiebre reumática y fenómenos autoinmunes, pero sin resultados concluyentes por lo que todavía se considera como una enfermedad de origen idiopático.

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Frecuentemente se manifiesta con compromiso difuso de la pared arterial, resultando en oclusión proximal de la luz arterial y produciendo manifestaciones clínicas de predominio de la aorta torácica descendente o la aorta toraco-abdominal. Se pueden presentar como lesiones segmentarias en “reloj de arena” con dilatación postestenótica. En otros casos, las lesiones se presenta en múltiples regiones y separadas por zonas sin compromiso patológico o puede haber compromiso de toda la aorta.

Posteriormente, algunos pacientes presentan aneurismas aórticos, ocasionados por pérdida de las fibras elásticas de la capa media de la pared arterial. Pueden presentarse como aneurismas fusiforme o saculares principalmente en la aorta torácica descendente y aorta abdominal, los cuales pocas veces se rompen y en raras ocasiones presentan trombos murales por lo que los fenómenos tromboembólicos son muy poco frecuentes.

Ocasionalmente, se presenta estenosis local de la aorta descendente a nivel torácico.

Una manifestación común en la edad pediátrica son los aneurismas de las coronarias con similares características a los presentados en la aorta sea abdominal o torácica, lo cual se clasificaría como compromiso vasculíticos de vaso de mediano calibre (enfermedad de Kawasaki).

La presentación de lesiones aneurismáticas y oclusivas puede apreciarse en el mismo segmento aórtico, en dos segmentos adyacentes o en zonas aórticas distantes, este hallazgo es característico de la enfermedad de Takayasu.

Cuando se compromete, se desarrollan colaterales desde las arterias intercostales y la arteria mamaria interna (figura 2). Si la oclusión se presenta en la porción proximal de la aorta abdominal, el flujo se da por colaterales de las arterias lumbares, mamarias internas, arterias intercostales bajas y de las arterias epigástricas superiores e inferiores. Sin embargo cuando la oclusión se presenta por debajo de las arterias renales, el flujo viene de las colaterales de las arterias ilíacas y me-

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sentérica inferior, la cual se encuentra preservada en esta enfermedad pero puede dilatarse y ser usada como colateral en caso que la arteria mesentérica superior o las arterias renales sean afectadas.

En fases iníciales, el estudio angiográfico convencional es negativo para esta enfermedad, sin embargo no se puede descartar la presencia de la misma, ya que la angiografía es sensible y específica entre mas manifestaciones clínicas se presenten, entre otras el gradiente de presión, la hipertensión arterial resistente al tratamiento y pérdida de pulsos.

La clasificación angiográficas de la arteritis de Takayasu fue definida desde 1994, según su localización: (figura 1).

Tipo I: En las ramas principales del arco aórtico (41%) Tipo IIa: Aorta ascendente, arco aórtico y sus ramas (15%) Tipo IIb: Aorta ascendente, arco aórtico y sus ramas, y la aorta descendente (15%) Tipo III: Aorta torácica descendente, aorta abdominal y/o arterias renales. (41%) Tipo IV: Aorta abdominal y/o arterias pulmonares.(3%) Tipo V: Tipo IIb y IV se presentan concomitantemente.

Fig. 2. Paciente de 15 años con hemiplejia derecha y déficit de pulsos laterales. Se realiza inyección de medio de contraste y se encuentran múltiples colaterales a través de arterias intercostales en ambos lados y a través de una intercostal magna gigantesca para tratar de abastecer la subclavia por medio del tronco cérvico-intercostal.

Fig. 1. Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2005; 11(4): 188-200.

Fig. 3

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Fig. 4. La inyección del arco aórtico mostro oclusión de la carótida y la subclavia izquierda, con estenosis severa del tronco braquiocefálico y oclusión de la subclavia derecha.

(Ver flecha).

Fig. 6. Paciente quien consulto por cuadriplejia, coma vigil y posteriormente recupera estado de consciencia pero con ceguera. En la TAC se evidencia infarto del tallo cerebral y por arteriografía se encuentra compromiso de ambas arterias vertebrales con irregularidad en su pared y trombo en su interior.

Fig. 5. Por lo común del compromiso a nivel abdominal, se realizó una inyección con contraste a este nivel y se encontró lesión en la aorta perirrenal y arteria renal derecha haciendo el diagnostico de vasculitis de Takayasu tipo III.

3382

No se conoce aun la etiología de esta vasculitis. Dentro de las hipótesis planteadas por algunos autores, refieren que el origen es inmunológico, mediado por HLA-DRA; otros afirman que podría deberse a algún factor etiológico genético, pero aún sin conclusiones definitivas.

VASCULITIS DE CÉLULAS GIGANTES (ENFERMEDAD DE HORTON)

Se encuentra que afecta principalmente a mujeres en una relación de 2:1, entre los 50 a 70 años y comúnmente de raza negra.

La arteritis de células gigantes es una vasculitis granulomatosa, que afecta de manera segmentaria a las arterias de mediano y gran calibre.

Los vasos más comúnmente afectados son los vasos supra-aórticos del arco aórtico, particularmente la arteria temporal y vertebral (figura 6).

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VASCULITIS DE VASOS MEDIANOS

VASCULITIS DE KAWASAKI

Vasculitis primarias del sistema nervioso central (Enfermedad de Moya-Moya)

De presentación multisistémica y etiología desconocida aún después de 50 años posterior a la primera descripción de un caso.

Afecta principalmente a los niños menores de 5 años y excepcionalmente en la edad neonatal (el 80% son menores de cuatro años y el 50% son menores de dos años)1.

Se define por la presencia de inflamación de tipo granulomatosa en los vasos meníngeos que se extiende hacia el parénquima a lo largo de venas y arterias de calibre variable. La presentación puede ser primaria o secundaria.

Algunos autores han planteado que el mecanismo inmunológico más probable es una respuesta inmune de tipo celular por los hallazgos encontrados.

Existen dos posibles factores: comórbidos participantes: la inmunosupresión y las infecciones virales.

Coexisten además otras teorías que refieren que esta vasculitis es debida a las enfermedades del colágeno, vasculitis sistémicas o neoplasias.

Esta vasculitis se encuentra limitada al cerebro, médula y tejidos que los rodean.

La verdadera incidencia es desconocida debido a la poca frecuencia de presentación con predominio en hombres de edad media.

La presencia de un déficit neurológico inexplicado asociado a hallazgos angiográficos y/o histológicos de esta vasculitis y sin evidencia de vasculitis sistémica o ninguna otra condición que pudiera imitarla, haría el diagnóstico de esta vasculitis.

La Angiografía se considera la prueba más sensible, aunque los hallazgos no son patognomónicos. Se pueden encontrar zonas únicas o múltiples de estenosis segmentaria, dilataciones a lo largo de los vasos comprometidos, oclusiones y formación de vasos colaterales. Puede observarse un tiempo de circulación prolongado en las áreas afectadas.

Es la principal causa de enfermedad cardiaca adquirida en la edad pediátrica y la complicación más común son los aneurismas de arterias coronarias y su posterior ruptura en el 20% de los pacientes no tratados.

La incidencia máxima de la enfermedad se produce entre los 6 y 11 meses en Japón y entre los 18 y 24 meses en Estados Unidos. La incidencia es más elevada en Japón y Corea, con una tasa anual aproximada de 90/100.000 en niños < 5 años. En España, se estima que la incidencia anual acumulada es de 15,1/100.000 en < 5 años, similar a la encontrada en Estados Unidos y en países de ese entorno2.

En la ecocardiografía el compromiso de las arterias coronarias proximales se visualiza adecuadamente pero no en las dístales, por lo que la mejor técnica para detección de los aneurismas de arterias coronarias es la angiografía, ya que esta detecta más del 90% de los aneurisma y extensión de esta enfermedad, sin embargo se debe tener en cuenta la coronariografía por tomografía como estudio paralelo para su diagnóstico, aunque todavía no se conocen estudios con suficiente número de casos que soporten su utilización .

El cateterismo cardiaco se debe realizar entre 6 a 12 semanas posteriores al inicio de la sintomatología, siempre y cuando no exista proceso inflamatorio1.

Además permite evaluar las opciones terapéuticas para el paciente (ya sea endovascular vs. quirúrgico) según la estratificación del riesgo de la enfermedad.

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Fig. 7. Paciente adulto joven, gran fumador. Con claudicación intermitente en miembros superiores que aumentaba con el ejercicio y con ausencia de pulso radial derecho y cubital izquierdo. Hallazfos a la arteriografía: disminución gradual de la luz de la arteria radial desde su tercio medio, con obstrucción total y pérdida del arco palmar profundo con ausencia de ramas colaterales internas del primer dedo y externa del segundo dedo.

ENFERMEDAD DE BUERGER (TROMBOANGEITIS OBLITERANTE) Es una enfermedad conocida desde hace mas de 100 años, causante de oclusión vascular aguda y trombosis arterial y venosa, de causas inflamatorias y no de enfermedad ateroesclerótica, afecta principalmente a vasos de mediano y pequeño calibre (tanto venas como arterias) de las extremidades especialmente los miembros inferiores y rara vez las arterias viscerales y cerebrales.

Afecta a hombres entre las edades de 20 a 40 años y mujeres mayores de 40 años con antecedente de tabaquismo importante.

Se manifiesta en aproximadamente 6 de cada 10.000 personas, siendo muy común en Oriente, Asia suroriental, la India y Oriente Medio3.

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Fig. 8. Angiografía con sustracción digital de miembros inferiores.

La etiología es poco clara y más aún el mecanismo por el cual el tabaco desencadena su aparición. Algunos autores afirman algún tipo de relación con alteraciones inmunológicas y la respuesta alterada endotelial a los factores liberados por el tabaco en el cuerpo, pero sin pruebas certeras de esta afirmación. Otras hipótesis plantean la posibilidad de tener alguna relación con factores genéticos, sin embargo no se ha demostrado la

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causa real de su etiología y su relación con el tabaquismo. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos, angiográficos e histológicos.

Con respecto a las características angiográficas, se encuentran estenosis segmentarias de localización distal (vasos tíbiales, peroneos, plantares, radiales, cubitales, palmares y digitales) en forma bilateral asociado a formación de vasos colaterales. El hallazgo característico de esta enfermedad son los vasos de aspecto en sacacorchos con ausencia de lesiones ateromatosas en su interior (Figura 7 y 8).

POLIARTERITIS NODOSA Es una rara vasculitis necrotizante de medianos y pequeños vasos, que afecta más comúnmente hombres que mujeres, de predilección por adultos jóvenes pero puede ocasionalmente afectar tanto a niños como a personas de mayor edad.

Compromete de manera segmentaria y tiene predilección por las bifurcaciones arteriales de las extremidades y ramas de la aorta.

Es poco frecuente su extensión a arterias viscerales. Son características las áreas de estenosis y dilataciones focales. La principal manifestación son los infartos de los órganos comprometidos y habitualmente los más afectados son: corazón, riñones y nervios periféricos respetando los vasos pulmonares. También se presentan hemorragias, mialgias y neuropatías. Se puede manifestar como aneurismas fusiformes o saculares de estos mismo órganos con terminación de las arterias de manera abrupta o estenosis focal, segmentaria e irregular hasta en un 50% de los casos.

La angiografía hace parte de los criterios diagnósticos de la poliarteritis nodosa con hallazgos de aneurismas en las arterias segmentarias renales, esplácnica, hepática y esplénica, con una sensibilidad del 89% y especificidad del 90%4. Los aneurismas pueden ser visualizados en 12.5 a 94% de los casos4. (Figura 9 , 10 y 11).

Fig. 9, 10 y 11. Paciente de 60 años con antecedentes de panarteritis nodosa e insuficiencia renal crónica. Se realiza angiografía de aorta y arterias renales que revela 4 aneurismas hacia la región parenquimatosa y disminución del tamaño del riñón izquierdo (ver flechas). Las arterias terminales presentan engrosamiento y compromiso vasculítico difuso.

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VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASOS Granulomatosas: Granulomatosis de Wegener Es una vasculitis primaria sistémica, que afecta vasos tanto medianos como de pequeño calibre. La edad de presentación es alrededor de los 40 años con mayor compromiso en hombres.

Se manifiesta como un proceso necrotizante del tracto respiratorio superior (sinusitis, epistaxis, hemoptisis, otitis media, disnea, estenosis traqueal). Así mismo, suele general glomerulonefritis necrotizante segmentaria, episcleritis, uveítis, conjuntivitis, lesiones del nervio ocular y oclusiones de las arterias retinianas; afección dérmica (pápulas, vesículas y púrpura palpable) y a nivel articular (poliartralgia simétricas) con presentación similar a la artritis reumatoidea o a una artritis juvenil idiopática, entre otras.

Su origen etiológico es aún desconocido.

Una gran parte de los casos comienza con una afección de las vías respiratorias altas (90%) asociados a síntomas sistémicos y con positividad para los c-ANCA. Esta es la vasculitis granulomatosa que se presenta con más frecuencia en la edad pediátrica.

En la Tomografía de alta resolución se encuentran nódulos o masas en el 90% de los casos, engrosamiento bronquial en el 73% de los casos, bronquiectasias en el 13% de los casos y consolidaciones parcheadas y en vidrio esmerilado en el 23% de los casos. El patrón en vidrio esmerilado y los nódulos cavitados representan lesiones activas, mientras que la afectación septal y las bronquiectasias representan alteraciones crónicas6.

Síndrome de Churg Staruss Es una vasculitis sistémica que se asocia a eosinofilia periférica y comúnmente afecta a pacientes que tienen como antecedente rini-

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tis alérgica y asma. El foco de este proceso se centra en órganos como pulmón, corazón, bazo e higado7. Presenta manifestaciones similares a otras vasculitis a nivel del sistema nervioso, pero con predilección periférica (mononeuropatía múltiple) y aneurismas arteriales característicos de la Panarteritis nodosa (PAN).

Puede estar asociado a otras entidades como el síndrome de Löeffler, neumonía necrosante crónica, gastroenteritis eosinofilica, entre otros7.

La etiología de esta vasculitis es poco clara.

Algunos autores consideran que podría corresponder a procesos infecciosos como hepatitis B y C, VIH, rubéola o ciertos parásitos intestinales; a fármacos como sulfonamidas o betalactamicos7 y finalmente también a factores genéticos que predisponga a esta patología.

La angiografía puede detectar los microaneurismas arteriales, pero estos no confirmarían su diagnóstico, ya que esta vasculitis presenta características comunes a otras entidades clínicas con manifestaciones similares a las vasculitis granulomatosas

No Granulomatosas: Poliangitis microscópica Se caracteriza por inflamación vascular sistémica necrosante que afecta a vénulas, arteriolas y capilares. No hay formación de granulomas, lo que permiten diferenciar de las granulomatosis de wegener. Algunos autores consideran que este tipo de vasculitis es parte del espectro de manifestaciones de esta última.

La etiología es desconocida, la incidencia anual es de 3,6 casos por millón de habitantes, con una prevalencia de 1 a 3 casos por 100.000 habitantes8. Más frecuentemente en hombres entre los 40 a 60 años.

Se manifiesta por síntomas constitucionales, artralgias y fiebre. Afecta especialmente al

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sistema renal y puede desencadenar insuficiencia de este. A nivel cardiaco puede presentarse con derrame pericardio y pericarditis y en el 30% de los casos ocasionan hemorragias alveolares. También se expresa como una púrpura palpable. Otros órganos de la economía son raramente afectados.

L.A. Cruz, et al.- Hallazgos angiográficos en las vasculitis

BIBLIOGRAFÍA 1.2.-

3.4.-

OTRAS VASCULITIS

5.6.-

Síndrome de Behçet 7.-

Es una enfermedad poco común, causada por una respuesta inflamatoria sistémica crónica, que afecta tanto el sistema arterial como el venoso, siendo este último el más afectado. Alrededor del 20% a 30% pueden presentar complicaciones vasculares8.

Se presenta como úlceras en mucosas de manera recurrentes, incluyendo tanto las orales como en área genital.

8.-

9.-

10.-

11.-

12.-

También tiene manifestaciones oftálmicas, lesiones dérmicas y a nivel articular como artritis; pero sus manifestaciones son similares a otras vasculitis y los síntomas son de aparición lenta.

13.14.-

15.-

La etiología se desconoce. Se cree que es causada por una reacción autoinmune mediado por autoanticuerpos circulantes contra la mucosa bucal del ser humano y que es desencadenado por factores ambientales, viral o algún tipo de bacteria específica. En regiones endémicas se correlaciona con HLA B51.

Entre los hallazgos angiográficos se encuentra las oclusiones y los aneurismas del sistema arterial más frecuentemente en las arterias pulmonares, arco aórtico, arteria subclavia y arterias coronarias. Es la única vasculitis que se asocia con la presentación de aneurismas en las arterias pulmonares.

16.17.-

18.19.-

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Figura 1 tomada de Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2005; 11(4): 188-200.

Figuras 2-11 tomadas de biblioteca personal.

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Indicaciones de dispositivos aortomonoilíacos en el tratamiento endovascular del AAA Cerezo, M.*; Tinto, G.**; Cuacci, A.***; Uribe Munera, A.**** *Profesor Asociado de Cirugía Vascular, Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de La PLata.

Director del Instituto Argentino de la Aorta. **Especialista Jerarquizado en Cirugía Vascular. Staff del Instituto Argentino de la Aorta. ***Especialista en Cirugía Vascular. Staff del Instituto Argentino de la Aorta. ****Cirujano Vascular. Hospital Universitario San Vicente de Paúl. Medellín, Colombia. Fellow del Instituto Argentino de la Aorta.

RESUMEN Introducción: El tratamiento habitual del Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA) ha sido quirúrgico durante muchos años. El reparo endovascular (EVAR) ha ido ganando terreno progresivamente en la última década al punto que hoy es el tratamiento de elección en muchos grupos de pacientes que presentan esta patología. Muchas veces el implante de un dispositivo bifurcado, anatómico, es posible, siendo esto de elección, pero en ocasiones se debe recurrir a una reparación aorto-uniilíaca con bypass fémoro-femoral cruzado, por diversos motivos, como urgencias ante aneurismas rotos o dificultades en la anatomía de la aorta e ilíacas, que incluyen cuellos proximales excesivamente angulados, cuellos distales sumamente angostos, ejes ilíacos con enfermedad aterosclerótica severa, etc.

Material y Métodos: Sobre 512 aneurismas de aorta abdominal tratados por EVAR desde el comienzo de nuestra experiencia, el 12,5% fueron dispositivos aortomonoilíacos

(n= 64). La descarga del dispositivo fue 54% hacia la arteria ilíaca derecha y 46% hacia la arteria ilíaca izquierda, y de estos casos, en 10 oportunidades fue a través de conductos transitorios con prótesis de PTFEe rectas de 10 mm o de poliester de 12 mm.

Resultados: El implante de estos dispositivos siempre fue factible (100%), asimismo se requirió de la construcción de un bypass fémoro-femoral cruzado pre-pubiano en todas las ocasiones. El plug oclusor contralateral que se coloca en la arteria ilíaca común, se utilizó en 51 veces (79,68%), no siendo necesario en los casos restantes, debido a la oclusión previa de la arteria hipogástrica, con lo cual se resolvió el problema del reflujo del bypass femfem con ligadura de la arteria ilíaca externa. Los dispositivos utilizados fueron Talent (Medtronic) en 12 ocasiones y Renu Zenith (Cook) en 52 veces.

Complicaciones: Infección de la herida inguinal y del PTFEe del puente fem-fem en 2 ocasiones (1,28%) , 1 de estos pacientes muerte por sepsis (0,64%). Hematoma de la herida inguinal y/o prepubiano-escrotal en 6 veces (3,84%). Oclusión del bypass 1 (0,64%).

Correspondencia: Dr. Marcelo Cerezo E-mail: marcelohectorcerezo@hotmail.com Recibido: Noviembre, 2010 Aceptado para su publicación: Noviembre, 2010

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Conclusiones: La utilización de dispositivos AUI para el EVAR es factible y segura.

Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3388-3398

Diversos dispositivos comerciales se encuentran hoy disponibles para tal fin. El bypass fem-fem es mandatorio en esta técnica. En casos de oclusión hipogástrica contralateral al implante, no es necesaria la colocación de plug oclusor ilíaco. La baja incidencia de complicaciones hace de este procedimiento una alternativa valiosa para anatomías aórticas difíciles.

(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 33883398)

SUMMARY Indications for aorto uni-iliac devices in endovascular repair of AAA Introduction: The treatment of an abdominal aortic aneurysm (AAA) had been usually surgical. In the last ten years, the endovascular repair (EVAR) is growing in the preferences of the physicians to treat selected groups of this patients. The bifurcated or anatomic endovascular device is the first choice, but many times this kind of devices unfit in the repair planning, for instance, patients with severe angulated proximal necks, very narrow distal necks or subocclusive atherosclerot iliac disease.

M. Cerezo et al.- Indicaciones de dispositivos aortomonoilíacos en el tratamiento endovascular del AAA

rience. 12,5% were aortouniiliac devices (n=64). In 54% of the cases the device was landed at the right iliac artery, and we had to use conduits in 10 opportunities to cross the iliac vessels.

Results: The implant was feasible in 100%, and a fem-fem bypass had to be done also in 100% of cases. The contralateral occluder plug was used in 51 situations (79,68%), and in the remaining cases it was not necessary because of the previous hypogastric occlusion. The devices used includes Talent (Medtronic) in 12 patients and Renu Zenith (Cook) in 52.

Complications: Groin and PTFEe fem-fem bypass infection: 2 (1,28%), 1 of this patients died due a sepsis (0,64%). Hematoma in 6 patients (3,84%). Bypass occlusion in 1 (0,64%).

Conclusions: The use of AUI devices for EVAR is feasible and safe. Several comercial AUI devices are available today. Fem-fem bypass is mandatory with this technique. It is not necessary to deploy a contralateral occluder plug if the hypogastric artery is also previously occluded. The low incidence of complications encourage to use this valuable alternative of EVAR treatment, specially in difficult aortic anatomies.

Methods: 512 patients where treated with EVAR from the very beginning of our expe-

(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 33883398)

INTRODUCCIÓN

pacientes de buen riesgo, son bajas en centros con adecuada experiencia1, pero aún así mayores que las de la terapia percutánea. El reparo endovascular del AAA, conocido como EVAR, (por endovascular aneurysms repair en inglés), que fue reportado por primera vez por Parodi y cols2, se ha ido consolidando como de elección en aquellos pacientes con riesgo quirúrgico alto para OSR, y como una opción en los de buen riesgo, dado que es una técnica factible, eficaz y con beneficios a corto término com-

El manejo tradicional del aneurisma de la aorta abdominal por debajo de las arterias renales (AAA) ha sido la corrección quirúrgica (OSR, de sus palabras en inglés open surgical repair) una vez alcance diámetros mayores a 5.5 cm, en asintomáticos, o independiente del tamaño, cuando haya manifestaciones clínicas atribuíbles al aneurisma, dada su efectividad y durabilidad1. Las tasas de morbilidad y mortalidad quirúrgica, en

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Fig. 1. Oclusión de eje ilíaco izquierdo + AAA. Parecería no ser necesaria la revascularización del eje izquierdo, dado que el paciente se mantiene asintomático de ese miembro inferior, pero al colocar el dispositivo AUI hacia la derecha, se ocluirán las ramas lumbares con lo que se genera una isquemia grave del miembro inferior izquierdo.

parados con los de la OSR, incluyendo estancia hospitalaria y en cuidado intensivo más cortas, pérdida hemática menor, mejor calidad de vida, y tasas de morbilidad y mortalidad menores. Igualmente, los resultados a mediano plazo son buenos, pero no se conoce en forma clara los resultados a largo término aunque los estudios randomizados que se encuentran en realización o reciente finalización son aleatorios1,3-5.

La técnica de EVAR ideal involucra el implante de un dispositivo bifurcado (ABIS, aorto-bi-iliac stent-graft) desde la aorta a las iliacas (casi siempre las comunes). Pero, por diversas motivos: anatómicos, técnicos o relacionados con el estado del paciente, no siempre es posible el diseño de este tipo de

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reconstrucción, y entonces surge la opción de la utilización de una endoprótesis aorto uni o monoilíaca (AUIS, por aorto-uni-iliac stent-graft), con oclusión de la arteria ilíaca común con un plug complementario (de ser permeable) y un puente femorofemoral cruzado (CFFB, cross-over femoro-femoral bypass) para irrigar la extremidad que quedó sin, o que no tenía, influjo ilíaco3,6. Este tipo de reconstrucción puede conllevar a complicaciones asociadas a un puente extraanatómico tal como el CFFB entre ellas infección, hematomas, pérdidas linfáticas, y en especial el riesgo de oclusión a largo plazo; pero, en diversos estudios se ha demostrado permeabilidades cercanas al 99% durante el seguimiento3, 7-9. Por tanto, se ha considerado que los resultados de la recons-

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trucción tipo AUIS asociado a un CFFB, son tan buenos o iguales a los de la ABIS, aunque no hay trabajos comparativos con buen diseño metodológico que lo avalen, pues siempre se prefiere, de ser posible, a la técnica que aterriza en ambas arterias ilíacas1,9,10,15. Probablemente el hecho de que el CFFB sea construído para complemento de un tratamiento de aneurisma y no en enfermedad estenótico-oclusiva ilíaca sea la causa por la cual la permeabilidad a largo plazo sea mayor3, 7-9.

Las indicaciones para realizar una reconstrucción AUIS con un CFFB asociado han sido diversas según varios reportes1,3,4,6-11. Las indicaciones en nuestra serie serán descritas a continuación.

MATERIAL Y MÉTODOS Sobre 512 aneurismas de aorta abdominal tratados por EVAR desde el comienzo de nuestra experiencia, el 12,5% fueron dispositivos aortomonoilíacos (n=64). La descarga del dispositivo fue 54% hacia la arteria ilíaca derecha y 46% hacia la arteria ilíaca izquierda, y de estos casos, en 10 oportunidades fue a través de conductos transitorios con prótesis de PTFEe rectas de 10 mm o de poliester de 12 mm. Esta diferencia entre los diámetros se debe al hecho de que el corrugado del poliester es menos navegable con el dispositivo endovascular que la superficie lisa del PTFEe.

RESULTADOS

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miembro contralateral, inclusive en casos en los cuales el eje ilíaco ya se encontraba ocluído (Fig. 1).

Esto es debido a que dicho miembro se recirculaba a través de una profusa red de anastomosis entre las ramas colaterales lumbares y las ramas de la hipogástrica así como de la subcutánea abdominal y de la circunFig. 2. Dispositivo Renu Zenith fleja ilíaca (COOK) aortomonoilíaco con stent superficial desnudo proximal con barbas. de la arteria femoral común, y al colocar la endoprótesis, estos vasos lumbares se encuentran privados de su flujo anterógrado con lo cual se genera una isquemia severa del miembro contralateral.

El implante de estos dispositivos siempre fue factible en nuestra serie (100%), probablemente por el exhaustivo análisis de los estudios complementarios que permitió diseñar adecuadamente la estrategia en cada caso para la navegación, despliegue e implante, ya sea sobre arteria nativa o sobre conducto.

El plug oclusor contralateral que se coloca en la arteria ilíaca común, se utilizó en 51 veces (79,68%), no siendo necesario en los casos restantes, debido a la oclusión previa de la arteria hipogástrica, con lo cual se resolvió el problema del reflujo del bypass fem-fem con ligadura de la arteria ilíaca externa. Los dispositivos utilizados fueron Talent (Medtronic) en 12 ocasiones y Renu Zenith (Cook) en 52 veces (Fig. 2).

En el 100% de las veces se requirió de la construcción de un bypass fémoro-femoral cruzado pre pubiano, de recirculación del

En nuestro Servicio preferimos el plug oclusor de esta última Compañía, debido a que se compone de un solo stent (el oclusor

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Fig. 3. Dispositivo AUI a la derecha en un paciente con un AAA con 13mm de luz en el saco. En la imagen de mayor tamaño se observa el angiograma del eje ilíaco izquierdo previo al implante de un plug oclusor de 2 stents de longitud. El hecho de existir poca longitud ilíaca común y ocupar el dispositivo AUI prácticamente toda la luz en el final del aneurisma produjo que se liberara el dispositivo oclusor mas bajo, generándose la oclusión de la arteria hipogástrica junto con la oclusión de la arteria ilíaca común izquierda.

Talent tiene 2 stents de largo) en su estructura , con lo cual, es mayor el riesgo de oclusión involuntaria de la arteria hipogástrica por la longitud del oclusor (Fig. 3).

Las indicaciones del implante han sido: a) Aneurismas complicados en shock hemorrágico grave (que no pueden aguardar la provisión del dispositivo bifurcado), b) Anatomía hostíl del aneurisma a nivel del cuello proximal, como angulaciones excesivas (mayores a 60-70º), con el objeto de darle mejor perfil hemodinámico al dispositivo (Fig. 4), c) Anatomía hostil del aneurisma a nivel del saco (luz del saco muy estrecha como para desplegar un muñón

Fig. 4. Indicaciones del dispositivo AUI por disposición muy angulada del cuello proximal. La liberación de un dispositivo bifurcado con esta anatomía genera: a) horizontalización del muñón contralateral dificultando enormemente su canulación, b) de ser canulado el muñón, al subir la rama contralateral, se produce una desestabilización de la fijación proximal por la tracción que debe ejercerse en el sitio de la curva.

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Fig. 5. Indicación de dispositivo AUI por la morfología del saco. AAA de más de 60mm., pero con luz de 13mm. El muñón contralateral del dispositivo no se plegará aquí.

contralateral de un dispositivo bifurcado) (Fig. 5), d) Anatomía hostil del aneurisma a nivel del cuello distal (angosto y calcificado) (Fig. 6), e) Anatomía hostil de los ejes ilíacos (oclusión aterosclerótica, tortuosidad excesiva) (Fig. 1), f) combinación de 2 ó mas (Fig. 7).

Complicaciones: Infección de la herida inguinal y del PTFEe del puente fem-fem en 2 ocasiones (1,28%) , 1 de estos pacientes muerte por sepsis (0,64%). Hematoma de la herida inguinal y/o prepubiano-escrotal en 6 veces (3,84%). Oclusión del bypass 1 (0,64%).

DISCUSIÓN La configuración aortouni o monoilíaca fue reportada inicialmente por May, Parodi, Marin y otros autores usando un stent-graft expandible por balón y una anastomosis quirúrgica distal del injerto a la ilíaca o fe-

moral común homolaterales10,12-14 para pacientes con una anatomía no favorable para realizar una reconstrucción ABIS para el tratamiento del AAA. Ha sido defendida por muchos autores como una muy buena técnica que se asemeja en resultados a la ABIS e inclusive a la OSR, en cuanto a morbilidad, mortalidad y permeabilidad en el tiempo, dado que el CFFB, que ha sido el principal reparo o crítica, tiene permeabilidades superiores al 90%-95% a tres y cinco años.

Pero, hay quienes argumentan que la permeabilidad de dicho puente extra-anatómico es muy variable, con tasas que oscilan entre 35% y 92%. Aunque esto es debatible, sobre todo en pacientes que presentan solo enfermedad aneurismática, y no obstructiva3,7-9. En estudios se ha demostrado que en caso de un buen “run off” a nivel infrainguinal, la permeabilidad a largo plazo del CFFB es alta, y que por el contrario su oclusión se relaciona más con problemas no diagnosticados del componente endovascular (migración y/o angulación, prótesis con

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Fig. 6. Indicación de dispositivo AUI por cuello distal angosto (10 mm.) y calcificado.

dimensiones mayores que las que pudieran albergar las arterias, aterrizaje en arterias ilíacas con estenosis, lesiones de la ilíaca externa durante la implantación del dispositivo, etc.) que llevan a oclusión del mismo y por ende del puente extra-anatómico 7 .

Otras complicaciones que se le atribuyen al CFFB son las secundarias a las heridas inguinales, tales como seroma, hematoma, infección, fístula linfática, etc., pero éstas se presentan con igual frecuencia, independiente de si la reconstrucción es AUIS o ABIS7. Una complicación que si es inherente a la reconstrucción monoilíaca se relaciona con la infección del CFFB, que de por sí es muy grave, con consecuencias en morbilidad y mortalidad para los pacientes, pero sin que se haya demostrado al momento que conlleve a compromiso infeccioso del componente endovascular7 .

Fig. 7. Indicación de dispositivo AUI por combinación de factores. En este caso cuello proximal muy angulado sumado a cuello distal muy estrecho.

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Si bien es cierto es una técnica con desventajas, también muestra elementos a su favor cuando se le compara con la ABIS. La rapidez para el desarrollo del componente endovascular es quizás la más importante, so-

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bre todo en pacientes con AAA roto, que precisan un control inmediato del sangrado secundario a la ruptura, dada su inestabilidad hemodinámica. Además de sus bondades en casos con anatomía no favorable para una reconstrucción a ambas ilíacas como en caso de cuellos proximales muy angulados, distales muy estrechos, anatomía ilíaca compleja y difícil. Sin embargo, en nuestra serie de AAA rotos, tratados por EVAR, (n=36), hemos preferido la utilización de dispositivos anatómicos (bifurcados) por el simple hecho que de rutina utilizamos la colocación de un balón de oclusión aórtica (elastomérico CODA, RELIANT), colocado desde acceso braquial izquierdo medio o alto, por arteriotomía directa, ya que su perfil requiere 12 a 14 french de abertura, manteniendo el mismo desinflado hasta el momento en que sea requerido por un déficit hemodinámico agudo del paciente. Este gesto, un verdadero clampeo endovascular, permite tomar el tiempo necesario para el implante de un dispositivo bifurcado13,4,6-11.

Moore W y cols, reportan los resultados del trabajo EVT/Guidant aorto-uni-iliac trial, en el cual realizan en forma prospectiva, multicéntrica no aleatorizada, la corrección de un AAA por medio de tres tipos de EVAR, de acuerdo a los hallazgos anatómicos, en pacientes que eran de buen riesgo quirúrgico en caso de requerir conversión a OSR, comparan entre sí los resultados de los 3 grupos, y a las vez con otro que fue sometido a OSR (número de pacientes, n, 111) por no tener posibilidades anatómicas para reparo endovascular. Los tipos de EVAR fueron ABIS (n=268), AUIS (n=121) y tubo recto (T, n=153). El EVAR tipo AUIS se indicó en pacientes que presentaban aneurisma de una o ambas iliacas, asociado al aórtico, o una anatomía de las iliacas no favorable para reconstrucción bilateral a este nivel. Evalúan los resultados a treinta días y a un año. El grupo AUIS tuvo en forma significativa más enfermedad arterial oclusiva que los otros (25.6% versus ABIS 13.8%, T 10.5%, OSR 10.8%), como también coomorbilidades severas en una forma más frecuente. Se pudo implantar en forma exitosa el dispositivo en 94.2%,

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90.2% y 92% de los casos para AUIS, ABIS y T, respectivamente. En la mortalidad quirúrgica no hubo diferencias importantes con relación al tipo de intervención (AUIS 4.2%, ABIS 2.6 %, T 0%, OSR 2.7%). Las complicaciones cardíacas fueron más frecuentes en forma significativa en los grupos AUIS (22%) y OSR (20.7%) que en los ABIS (13.4%) y T (10.5%). Las pulmonares fueron mucho menos frecuentes en todos los EVAR (entre 7.2% y 11.9%) que en el OSR con significancia estadística (22.5%).

La disfunción renal se presentó en mayor proporción en los grupos AUIS (6.8%) y ABIS (8.2%) que en los OSR (1.8%) y T (3.3%) con significancia estadística. El tiempo operatorio fue mucho mayor en el grupo AUIS (258 minutos en promedio) que en los demás (rango 156 a 179 minutos).

Hubo menor pérdida hemática, estancia en unidad de cuidado intensivo y hospitalaria total, con significancia estadística, para todos los grupos endovasculares cuando se compara con la cirugía abierta. A un año hubo una frecuencia de endofugas tipo I que osciló entre 2.3% y 3.8% para todos los grupos de EVAR, sin ninguna ruptura secundaria del AAA. Tampoco hubo eventos trombóticos de los CFFB en el grupo de AUIS a un año de seguimiento. Plantean que los pacientes con AAA asociado a aneurismas ilíacos presentan una anatomía más compleja para el reparo endovascular del AAA y una frecuencia mucho mayor de coomorbilidades; pero, que a pesar de esto, los resultados del reparo endovascular de este tipo de aneurismas con dispositivos AUIS, son comparables a los de los EVAR tipo ABIS, y mejores que los de la cirugía abierta4.

Clouse WD y cols, describen los resultados a mediano término (media de 38 meses) del trabajo anterior (Moore y cols). En el 96.5% de los 121 pacientes con AAA sometidos a AUIS el diámetro del aneurisma disminuyó o permaneció estable. La disminución se asoció a la ausencia de endofugas, las cuales se identificaron en 52.3% de los pacientes al alta, en 30.9% al año, 34.8% a los dos años, 28.6% a los tres años, y en 30.4% a los cuatro años. El más frecuente

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fue el tipo II, de los cuales el 13.8% fueron por problemas relacionados con la oclusión del sistema ilíaco contralateral. El 14.2% de los pacientes con endofugas requirieron tratamiento durante el seguimiento, entre ellos una conversión abierta a los 20 meses.

La claudicación del glúteo o del muslo ocurrió en el 14.2% de los casos, estando asociados el 81.3% de las veces a aterrizaje del dispositivo en la ilíaca externa homolateral con oclusión de la interna contralateral. En 13.3% de los casos presentó problemas con el influjo del dispositivo AUIS, por lo cual se requirió conversión en un paciente y otro fue sometido a un puente axilofemoral.

Hubo migración del dispositivo en el 1.8% de los casos, sin secuelas secundarias. No se presentaron eventos de trombosis del CFFB, pero el 2.6% de éstos presentaron infección. En el seguimiento hubo ruptura de 2 aneurismas. La mortalidad tardía se presentó en el 36.3% de los pacientes (41 casos), siendo uno por ruptura del AAA y otro por infección del CFFB, y el resto no se relacionaron con el aneurisma ni la terapéutica en sí. La supervivencia fue a dos años del 78.4% y a 4 años del 63.4%.

Concluyen que para los pacientes que tienen un AAA asociado a una anatomía iliaca no favorable para un ABIS y a otras patologías significativas, la reconstrucción AUIS con un CFFB es una técnica efectiva y segura, con resultados satisfactorios a mediano plazo11.

Lazaridis y cols, evalúan en forma retrospectiva 106 pacientes que fueron sometidos a corrección endovascular de su AAA debido al riesgo alto de complicaciones y muerte con la OSR. Se realizó reconstrucción con dispositivos AUIS tipo Endofit asociado a un puente extra-anatómico (CFFB), y oclusión de la ilíaca contralateral por vía percutánea. Las indicaciones para la corrección aorto-monoiliaca fueron: estenosis de la aorta distal (diámetro menor a 15 mm), angulación mayor a 90° de la ilíaca contralateral con respecto al eje del aneurisma, obstrucción de la iliaca común y/o externa contralateral, dilatación o aneurisma de una o ambas ilíacas comunes bilaterales, conversión a una AUIS por dificultad para canali-

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zar la rama contralateral durante la realización de un ABIS. Como indicaciones relativas tuvieron: arteria ilíaca externa fuertemente calcificada, o una ilíaca común con diámetro menor a 5 mm, con o sin angioplastia previa. Todos los dispositivos se implantaron en forma exitosa y se siguieron por un tiempo medio de 35 meses (2-81 meses). La mortalidad en los primeros treinta días fue de 2.3% (3 casos), secundaria a eventos coronarios agudos; y luego de esto de 7.54% (8 pacientes), debida a causas diversas: infarto agudo de miocardio, cáncer, sangrado digestivo, y en dos no se conoció el factor desencadenante. Se presentaron dos infecciones del injerto endovascular, dos fístulas aortoduodenales, 15 endofugas tipo II (14.15%) y 3 tipo I (2.83%).

Las tipo II se manejaron en forma expectante y las I con diversas medidas endovasculares. Sólo se presentaron dos eventos trombóticos del CFFB (1.88%). Se perdieron 14 pacientes para el seguimiento.

Consideran que la técnica de EVAR realizada con dispositivos Endofit de configuración AUIS más un CFFB es segura y eficaz, con buenos resultados a mediano y largo término, comparables a los de otros reportes de EVAR con endoprótesis tanto bifurcadas como monoilíacas así como los de la reparación abierta3.

Jean-Baptiste y cols, reportan 447 casos de EVAR (todos con endoprótesis Zenith) realizados en forma prospectiva no comparativa, en pacientes de alto riesgo para corrección quirúrgica, de los cuales 124 fueron sometidos a reconstrucción AUIS (grupo I) y 323 a ABIS (grupo II) durante un período de 4 años. En todos los pacientes se consideraba como la primera opción la ABIS, pero se indicó la AUIS en los siguientes casos: bifurcación aórtica estrecha (menos 20 mm. de diámetro), arteria ilíaca estenótica o pequeña en forma unilateral (diámetro interno menor a 7 mm), tortuosidad ilíaca severa y/o angulación ilíaca de grado alto. La tasa de éxito técnico fue de 94% y 99%, para los grupos I y II respectivamente. Hubo complicaciones mayores asociadas al procedimiento en el 10% del grupo I y en el 4% del II. La mortalidad

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global fue del 2%, para el grupo I del 3.2% y para el II del 1.5%. Las lesiones estenóticas ilíacas, TASC C y D,15 incrementaron en forma significativa el riesgo de complicaciones perioperatorias para ambos grupos (35% versus 3%, con y sin dichas lesiones, p<0.0001). Durante el seguimiento, en promedio de 24 meses (1 a 60 meses), se requirieron procedimientos secundarios en 11% y 5% para los grupos I y II. La supervivencia libre de reintervención para los grupos I y II fue a los 12, 24 y 36 meses respectivamente de 98%, 90% y 85% versus 96%, 92% y 92% (p<0.005). La permeabilidad primaria y secundaria de las endoprótesis a los 3 años fue del 92% y 98% para el grupo I, y de 97% y 99%, para el grupo II. El CFFB en los pacientes con AUIS no incremento en forma significativa las complicaciones en este grupo comparado con los de ABIS. Plantean que la corrección con EVAR del AAA es factible con buenos resultados en pacientes de riesgo quirúrgico alto, sea con ABIS como primera medida, o de no ser posible ésta por problemas anatómicos y/o técnicos considerar la reconstrucción AUIS. Y que las complicaciones de éste último grupo se relacionan más con alteraciones anatómicas que con la técnica en sí y que el CFFB no incrementa por sí sólo en forma significativa la tasa de complicaciones con respecto al grupo con ABIS6.

Hinchliffe y cols, presentan en forma prospectiva, 231 pacientes con AAA que fueron sometidos a reparo endovascular con AUIS asociado a un CFFB, por no disponer de un dispositivo bifurcado, por ruptura del aneurisma o la presencia de una anatomía no favorable para reparo endovascular a ambas ilíacas. El seguimiento fue por un tiempo medio de 22 meses. La mortalidad operatoria fue del 15%. Se presentaron complicaciones de la herida tales como hematoma, seroma, infección, etc. en el 11% de los casos, e infección del injerto en diez pacientes (4.3%), sin compromiso asociado de la endoprótesis, pero con gran morbilidad y mortalidad secundaria. Se documentaron 10 oclusiones del CFFB (4.3%), los cuales a su vez cursaban con trombosis del componente endovascular. La permeabilidad del

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CFFB, a tres y cinco años, fue de 91% y 83%, respectivamente. Consideran que el CFFB tiene buena permeabilidad a mediano y largo término, y que la oclusión del mismo es secundaria a problemas de la endoprótesis o a lesiones de la ilíaca externa atribuibles a la terapia endovascular que no fueron detectadas a tiempo, y no al injerto extra-anatómico en sí7.

Yilmaz y cols, reportan en forma prospectiva 148 AAA corregidos con AUIS y CFFB, en pacientes de alto riesgo para cirugía abierta y dispositivos hechos a mano, en quienes no fue posible realizar un ABIS. La mortalidad operatoria fue de 3.3% y la morbilidad, no relacionada al CFFB, fue del 14%. Durante el seguimiento, 23.6 meses en promedio, hubo complicaciones relacionadas al CFFB en el 5.4% de los pacientes, incluyendo: sangrado por disrupción de una de las anastomosis, infección, trombosis y seudoaneurismas, que conllevaron a la muerte de 4 de los pacientes, durante el manejo de las mismas. La supervivencia libre de complicaciones relacionadas con el CFFB fue de 96.3% a 12 meses, 94.1% a 24, 36 y 48 meses, y de 86.2% a los 60 meses.

La supervivencia global fue de 83.4% a 12 meses, 70.4% a 24 meses, 56.5% a 36 meses y 44.8% a los 48 meses. Consideran que el CFFB tiene buena permeabilidad en el tiempo, con una tasa baja de complicaciones en pacientes sometidos a EVAR tipo AUIS. La necesidad de un CFFB no debe tomarse como una contraindicación para la corrección endovascular de un AAA, puesto que el uso de una reconstrucción tipo AUIS asociado a un CFFB es una muy buena opción en pacientes en quienes no es posible una a ambas ilíacas, ampliando las posibilidades del EVAR en el manejo de esta patología8.

Por lo expuesto, y con base a nuestro trabajo, queda muy claro que el reparo del AAA, por medio de un AUIS y un CFFB, en vez de ser un problema, es una solución en tanto permite ampliar los horizontes del EVAR, pues muchos de los pacientes que antes no eran abordables por vía endovascular hoy si lo son, dada la posibilidad de la

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técnica objeto de este estudio. A su vez queda claro que la mejor opción de EVAR es la que aterriza en ambas ilíacas, pero de no poderse realizar ésta, la que utiliza una sola ilíaca con un puente extraanatómico, es una muy buena alternativa, con resultados equiparables a los de aquella. Luego las indicaciones de la bibliografía consultada de un AUIS más un CFFB son: 1.- Estenosis de la aorta distal: diámetro menor a 15-20 mm., dependiendo del tipo de prótesis comercial 2.- Angulación mayor a 90° de la arteria ilíaca contralateral con respecto al eje del aneurisma 3.- Estenosis (menor a 7 mm.) u obstrucción de la arteria ilíaca común o externa contralateral 4.- Dilatación o aneurisma de una o ambas arterias ilíacas comunes 5.- Tortuosidad marcada del sistema ilíaco contralateral 6.- Arterias ilíacas con calcificación o trombo circunferencial 7.- Dificultad para canalizar la rama contralateral al momento de hacer un ABIS 8.- AAA roto en pacientes muy inestables hemodinámicamente, como una alternativa al ABIS 9.- No disponibilidad de una prótesis bifurcada 10.- Cuello proximal muy angulado con respecto al cuerpo del aneurisma o al eje de la aorta

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La baja incidencia de complicaciones hace de este procedimiento una alternativa valiosa para anatomías aórticas difíciles.

BIBLIOGRAFÍA 1.-

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9.-

10.-

11.-

CONCLUSIONES 12.-

La utilización de dispositivos AUI para el EVAR es factible y segura.

13.-

Diversos dispositivos comerciales se encuentran hoy disponibles para tal fin, haciendo innecesaria la construcción de dispositivos “homemade”.

El bypass fem-fem es mandatorio en esta técnica. En casos de oclusión hipogástrica contralateral al implante no es necesaria la colocación de plug oclusor ilíaco.

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REVISIÓN

Migración de endoprótesis de aorta torácica Da Rocha, M.*; Riambau, V.** *Faculdade de Medicina. Universidade Nove de Julho. Sao Paulo. Brasil **Instituto del Tórax. División de Cirugía Vascular. Hospital Clínico. Universidad de Barcelona. España.

RESUMEN El tratamiento endovascular representa un avance sustancial en el manejo de la patología aórtica. Sin embargo, algunos inconvenientes relacionados están limitando su uso generalizado. La migración es un gran evento adverso. Endofuga secundaria, ruptura y reintervención son sus complicaciones clínicas graves. se estima incidencia de migración endoprótesis de hasta 4% a 1 año de seguimiento. La migración es un fenómeno multifactorial.

La selección de la patología o anatómica incorrectas, la experiencia insuficiente con el procedimiento, error en el cálculo del tamaño de la endoprótesis, la fatiga y el diseño del material en sí mismo pueden explicar este acontecimiento adverso en el tiempo. Las endoprótesis torácicas disponibles comercialmente utilizan la fuerza radial como el mecanismo de fijación principal.

Otros elementos del diseño y otras técnicas adyuvantes, como endosuturas o ramas laterales, serían útiles para aumentar la re-

Correspondencia: Dr. Vicente A. Riambau Thorax Institute. Division of Vascular Surgery Hospital Clínica. Villarroel 170, 08036 Barcelona. Spain E-mail: vriambau@clinic.ub.es

sistencia a la migración. Otros avances tecnológicos son necesarios para mejorar la resistencia a la migración de endoprótesis.

Palabras Clave: Endovascular, Aneurisma de Aorta Torácica, Endoprótesis, Migración de Endoprótesis, Disección de Aorta.

(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 33993411)

SUMMARY Thoracic Endograft Migration Endovascular treatment represents a major advance in the management of aortic disease.

However, some drawbacks are limiting their widespread use. Migration is a major adverse event. Secondary endoleak, rupture and reintervention are serious clinical complications.

Estimated incidence of stent migration is up to 4% at 1 year follow up. Migration is a multifactorial phenomenon.

The selection of anatomical pathology or incorrect, insufficient experience with the procedure, error in calculating the size of the stent, fatigue and design of the material itself may explain this adverse event in time. We used commercially available thoracic endoprostheses radial force as the primary locking mechanism.

Recibido: Noviembre, 2010 Aceptado para su publicación: Noviembre, 2010

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Other elements of technical design and other adjuvants such as endosuturas or lateral branches would be useful to increase the resistance to migration. Other technological advances are needed to improve resistance to stent migration.

Key Words: Endovascular, Thoracic aortic aneurysm, Endoprosthesis, Endograft migration, Aortic dissection.

INTRODUCCIÓN

la primera demostración de la viabilidad de la exclusión de un aneurisma por una endoprótesis. Pero, los problemas de anclaje fueron arreglados por Julio César Palmaz y Gianturco, al introducir los stents espansibles por balón y los auto-expansibles, respectivamente2,3. Lawrence y Gianturco, utilizaron un injerto de Dacron para cubrir una serie de stents de Gianturco z-conectados entre sí4. Estas experiencias experimentales fueron seguidos por las primeras series clínicas en humanos.

Es bien sabido que la tendencia actual de tratamiento es reemplazar las reparaciones abiertas por el enfoque endovascular. Baja mortalidad y morbilidad, corta estancia en el hospital y el ahorro son las razones más importantes para explicar esta tendencia.

Se estima que 10.000 operaciones quirúrgicas y endovasculares torácicas se realizan actualmente en Europa. Casi el 50% de estas operaciones se realizan con endoprótesis (EVEM panel Report, BIBA Medical, September 2007). Basado en la tecnología actual, cambios clínicos y demográficos poblacionales, así como el aumento de la elección de los paciente, mejor imagen y programas de detección y aumento de la población española, este mercado puede crecer un 20% en los próximos cinco años.

Su penetración en los mercados subdesarrollados contribuirá de manera significativa en el crecimiento del mercado mundial (fuente: Medtech Ventures Technology & Market Forecast Reports, USA). Por otra parte, además de los aneurismas, diferentes patologías que afectan a la aorta torácica como disecciones agudas y crónicas, úlceras penetrantes, hematomas intramurales, algunas complicaciones tardías de la cirugía abierta y contusión torácica, pueden ser fijados por endoprótesis torácica.

Históricamente, los primeros experimentos que se centraron en la exclusión de un aneurisma de aorta artificial usando un endoinjerto fueron realizados por Alexander Balko en 19861. Se hizo este endoinjerto con poliuretano totalmente soportado por un stent de nitinol en forma de S. Esta fue

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(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 33993411)

En 1987 Volodos reportó por primera vez la experiencia con un pseudoaneurisma de aorta torácica descendente tratado mediante una endoprótesis de fabricación casera5. En 1991 Juan Parodi 6 informó los cinco primeros casos humanos de aneurisma de aorta abdominal también tratados con endoprótesis de fabricación casera. Otros pioneros reputados siguen estas ideas prometedoras y todavía están construyendo la historia más emocionante del tratamiento de las enfermedades vasculares en los últimos veinte años.

Esta idea fue adoptada de pronto por diferentes compañías médicas para desarrollar e investigar nuevas y mejores generaciones de endoinjertos (Fig. 1). Sin embargo, la mayoría de las plataformas de endoprótesis torácica se derivan de los diseños de endoprotesis abdominal. Curiosamente, la mayoría de las empresas no recomienda el uso de endoprótesis abdominales con angulaciones del cuello de más de 60º. Por el contrario, con diseños similares de endoprótesis, algunas empresas no limitan su aplicación en el arco donde hay angulaciones de hasta 180º. En general, se acepta

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Fig. 1. Migración caudal a los seis meses del implante: Compárese el tamaño de la silueta del aneurisma entre A y B (flechas blancas). Magnificación: Compárese la distancia a subclavia previamente embolizada con coils entre A y B (dobles flechas blancas).

que la endoprótesis ideal está por desarrollar. Esto es especialmente cierto para la endoprótesis torácica. Por cierto, que este es uno de los temas más estimulantes e importantes de esa nueva tecnología. De hecho, algunos problemas técnicos y críticos están limitando el uso generalizado de las endoprótesists torácicas.

Conformabilidad en la anatomía del arco, sobre todo en la curvatura interior no es fácil para la mayoría de las endoprótesis actuales. También en el arco, el despliegue preciso y controlado sigue siendo una preocupación. Grandes sistemas de entrega limitan el acceso de las endoprótesis torácicas a través de anatomías tortuosas y calcifi-

cadas. Se necesitan diferentes diseños de endoprótesis según los diferentes escenarios patológicos y proximidad de las áreas de la aorta torácica con ramas.

Por último, la durabilidad sigue siendo una preocupación crónica cuando se trata de la tecnología de la endoprótesis. La durabilidad se define en términos de integridad del la endoprótesis, fijación y sellado permanente, conexión permanente entre los diferentes módulos y permanente permeabilidad.

Por el contrario, la migración puede ocurrir debido a una pérdida de fijación y sello y esto podría llevar a endofugas y potenciales rupturas aórticas. La migración representa el peor defecto relacionado con la tecnología

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de las endoprótesis. Pero no sólo está relacionado con el diseño del stentgraft en sí mismo. Entre otros factores pueden contribuir al fenómeno de la migración durante el seguimiento. La selección del paciente, la técnica del despliegue y la historia natural de la obra patología aórtica tienen importante papel en su etiología.

El documento de SVS/VAA define como migración de endoprótesis cambios de posicion de 10 mm. o más en relación con la distancia inicial de los puntos de referencia anatómicos, o cualquier migración que conduce a síntomas o que requieran terapia en el seguimiento. De acuerdo con las consecuencias clínicas, la migración es clasificada en tres categorías: 1) No hay evidencia de obstrucción del injerto, de endofuga, o de expansión del aneurisma 2) Necesidad de tratamiento secundario endovascular y 3) Necesidad de explantación, rotura del aneurisma o muerte relacionada.

Podemos diferenciar dos modalidades de migración de endoprótesis de acuerdo a los sitios de inserción: una proximal y otra distal.

En ese capítulo se tratará de identificar la incidencia de migración DE endoprótesis torácica y analizar sus factores contribuyentes, con especial énfasis en las características de endoprótesis.

3. El hecho de la migración endoprótesis torácica 3.1. Incidencia de migración.

Ni todas las series publicadas informan acerca de la migración de endoprótesis torácica.

Además, algunas publicaciones relacionan datos globales relativos a las diferentes patologías de aorta, e incluso de diferentes endoprótesis torácicas. Por otra parte, el seguimiento de corto plazo es la regla para esos estudios. Esto es especialmente importante porque la migración es principalmente una complicación tardía. En consecuencia,

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no es fácil conocer las tasas reales por cualquier patología torácica específica. Sin embargo, podemos suponer que la información reportada subestima el impacto real de la migración de endoprótesis torácica. Solo los ensayos americanos que estudiaron el tratamiento endovascular de los aneurismas torácicos pueden ayudarnos a conocer la incidencia de migración específica para algunas endoprótesis. En la actualidad, tres estudios con aprobación de la agencia de Control de Alimentos y Medicamentos (FDA) han sido terminados. El ensayo de la endoprótesis torácica TAG de GORE (TAG; WL Gore, Flagstaff, Arizona, EE.UU.) fue el primer endoinjerto aprobado por la FDA para el tratamiento de los aneurismas torácicos. Desde septiembre 1999 hasta mayo 2001, 142 pacientes fueron incluidos en un estudio prospectivo, multicéntrico de fase II, no aleatorizado, realizado en 17 sitios en los Estados Unidos de América. Se seleccionaron los pacientes con aneurismas torácicos descendentes y de buen riesgo quirúrgico. El éxito de la implantación del dispositivo se logró en el 98% de los casos. Las tres fallas de implementación fueron secundarias a problemas de acceso relacionados con el tamaño del acceso y tortuosidad ilíaca. Hubo accidente cerebrovascular peroperatorio en el 3,5% y 3,7% presentaron isquemia de médula. En dos años de seguimiento hubo endofuga en 21 pacientes (16%). La mayoría de las endofugas fueron reportados como de origen indeterminado. No se informó ninguna endofuga Ib, un paciente presentó una endofuga Ia y cuatro presentaron endofuga del tipo II. La migración proximal se presentó en 3 pacientes en más de dos años de seguimiento (2,11%). Hubo 2 revisiones endovasculares y una conversión a la cirugía abierta, sin ruptura aórtica8. Los resultados del seguimiento de cinco años de la fase II de estudio de la endoprótesis TAG GORE, fueron reportados por Makaroun et al.9. Hasta sesenta y seis meses de seguimiento, la mortalidad relacionada con el aneurisma fue de 2,8%. Hubo dos muertes. Uno 2 meses después del procedimiento endovascular, pues el paciente necesitó conversión a cirugía abierta debido a fístula aorto-esofágica. El

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otro, cinco meses después de la cirugía inicial, tras la reparación abierta para endofuga tipo I y migración de la endoprótesis. En el seguimiento de 5 años, ocurrieron 10,6% de endofugas, la mayoría del tipo I, en los sitios de anclaje. Durante un período de 60 meses, endofuga tipo Ib estuvo presente en el 1,68% de los pacientes. Reintervenciones fueron necesarias en 3,6% de los casos (cinco reintervenciones por endofuga en tres pacientes, una migración distal y una conversión a cirugía abierta).

El ensayo VALOR, fue un estudio prospectivo, no randomizado, multicéntrico, llevado a cabo en 38 instituciones de los Estados Unidos, para evaluar la endoprótesis torácica Talent, de Medtronic (Medtronic Vascular, Santa Rosa, CA, EE.UU.) para el tratamiento endovascular de aneurismas torácicos10. De diciembre 2003 hasta junio de 2005, 195 pacientes fueron incluidos en el grupo de pacientes tratados con endoprótesis. Se incluyeron pacientes con riesgos bajo y moderado. La tasa de implantación con éxito fue de 99,5%.

El fracaso de despliegue en un caso fue secundario al acceso. Hubo accidente cerebrovascular peroperatorio en el 3,6% y 8,7% presentaron isquemia medular (1,5% presentó paraplejía y 7,2%, paraparesia). Las zonas de implantación del stent fueron las zonas 1 (6,7%) y 2 (26,8%). Endofuga estuvieron presentes en el 25,9% en la visita de 1 mes, y en 12,2% en el seguimiento de 1 año. Endofuga Tipo I estuvo presente en el 4% en el seguimiento de 1 mes y en 4,9% en 1 año. La mayoría de las endofugas fueron las del tipo II. No se informó la diferenciación entre la endofuga del tipo Ia y Ib. La migración proximal fue reportada en dos pacientes (1%), y la tasa de migración global fue del 3,9%. Disección retrograda tipo A ocurrió en tres pacientes (1,5%). En un caso, la longitud del cuello proximal fue corto, menos de 10 mm., en otro, una disección crónica tipo B, también habia un cuello demasiado corto, y en el tercer caso, había una endofuga proximal al final de la cirugía, tratada con un exceso de uso del balón. No hubo desconexión modular.

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El ensayo de Zenith TX2 (William Cook Europa, ApS, Bjaeverskov, Dinamarca) fue un ensayo internacional que inscribió 230 pacientes con aneurismas de la aorta descendente o úlcera, en cuarenta y dos sitios.

Matsumura et al11 informaron los resultados del seguimiento de un año de 160 pacientes que fueron tratados con la endoprótesis TX2. La mayoría de los pacientes eran ASA II y la minoría ASA IV. La tasa de implantación con éxito fue del 98,8%. Las dos fallas de implantación fueron secundarias a problemas de acceso. Accidente cerebrovascular peroperatorio se produjo en el 2,5% y 5,5% presentaron isquemia medular (paraplejia 1,2% y paraparesia 4,3%). Endofuga estuvo presente en el 12,6% previa al alta, el 4,8% a los 30-días, un 2,6% a los 6 meses, y el 3,9% a los 12 meses. Endofuga distal tipo I estuvo presente en el 0,7%, 0,8%, 0,9% y 0%, previa al alta, a los 30-días, a los 6 meses y a los 12 meses, respectivamente. No hubo desconexión modular.

Migración proximal o distal se produjo en 3 pacientes en más de doce meses (2,8%), que consistió en dos casos de migración caudal y un caso de migración craneal. No hubo rotura aórtica temprana o tardía, o conversión a la cirugía abierta.

Otros informes de experiencias con otras endoprótesis están relacionados con patología aórtica mixta, no sólo los aneurismas.

Ese es el caso de la endoprótesis EndoFit (LeMaitre Vascular, Burlington, MA, EE.UU.). De enero 2002 a enero de 2007, 41 pacientes fueron tratados12. Las indicaciones de tratamiento fueron la progresión de tamaño del aneurisma en 24 pacientes, rotura aórtica aguda contenida en 5, disección aórtica en 6, úlcera penetrante en 4, pseudoaneurisma post-traumático en 1, y aneurisma tras la reparación de coartación de aorta en 1 paciente. La tasa de implantación con éxito fue del 100%. La mortalidad a los 30 días fue del 7,3%. Se informo una endofuga tipo Ib. Una conversión a cirugía abierta fue necesaria para tratar una endofuga tipo Ia. Hubo un caso de isquemia de la médula espinal (paraparesia) y no paraplejia.

Hubo siete muertes (17%) durante el segui-

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miento. No hay datos acerca de la migración de endoprótesis en este estudio.

Otro ejemplo se relaciona con el dispositivo de E-vita (Jotec, Hechingen, Alemania).

Entre mayo de 2004 y marzo de 2008, el estudio fue realizado en 126 pacientes consecutivos13. Las indicaciones del tratamiento endovascular fueron: 56 disecciones tipo B, 25 aneurismas degenerativos, 17 úlceras penetrantes, 10 lesiones traumáticas contusas, 1 ateroma móvil, 7 pseudoaneurismas de sutura y 22 reintervenciones posteriores. El porcentaje de procedimientos de emergencia fue de 52%. Isquemia reversible de la médula espinal inducida por el procedimiento se observó en 2 casos (1,4%). AVC ocurrió en 2,8% (4 pacientes). Éxito técnico primario fue reportado en 77%. No hay datos acerca de la migración en esta publicación.

El último dispositivo comercializado en Europa fue Relay Bolton (Bolton Medical, Sunrise, FL, EE.UU.). El RESTORE fue un estudio multicéntrico, prospectivo y controlado, realizado en los principales centros de Europa14. Se incluyó una cohorte de 150 pacientes. Aneurisma fue la patología tratada más común (64,7%), seguida de disección (19,3%). La tasa global de éxito técnico fue 97,33%. La tasa de paraplejia fue del 3,3%, y hubo paraparesia recuperada en el 3,3% de los casos. La tasa de ictus fue sólo el 0,6%, con tasa de reintervención durante dos años de seguimiento de 8,9% debido a dos migraciones caudales (1,3%), tres endofugas del tipo proximal, cuatro tipo III, y cinco endofugas distales. No hubo conversión a cirugía abierta, ni se necesitó reintervención abierta durante el seguimiento.

Por último, podemos revisar los datos agregados de todas las endoprótesis torácica a través de un registro multicéntrico como Eurostar y un meta-análisis realizado por las autoridades francesas. Desafortunadamente, el estudio EUROSTAR no tiene datos acerca de migración15. Las autoridades Sanitarias francesas elaboraron una revisión exhaustiva de la literatura sobre las endoprótesis toráci-

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cas para determinar la eficacia y seguridad de estos dispositivos en el tratamiento de aneurismas de aorta torácica y disecciones.

Encontraron 11 migraciones de endoprótesis en 543 casos reportados en cuatro estudios diferentes. Eso representa una incidencia media del 2%16.

En resumen, podemos estimar que la incidencia de la migración de endoprótesis torácica es de 1 a 4% a un año de seguimiento. Es un poco más alto cuando se compara con los datos similares derivados de ensayos modernos de endoprótesis abdominales, cuya incidencia oscila desde 0 hasta 2,2% a los dos años de seguimiento17-20.

3.2. Factores que influyen La migración de endoprótesis es un evento adverso multifactorial. Vamos a revisar los factores más relevantes.

3.2.1. Patología relacionada No hay datos sobre las diferentes tasas de migración, según las diferentes patologías de aorta torácica. No obstante, parece lógico creer que en las formaciones aneurismáticas, las fuerzas de anclaje entre la pared de la aorta y las endoprótesis son menores que los observados para la disección, donde la luz verdadera estrecha desempeña un papel en el mantenimiento de la fijación de la endoprótesis con el tiempo. Lo mismo se puede aplicar para el trauma, donde la pared sana puede incluso colaborar con una fijación extra por la posible integración biológica.

En otras palabras, algunos tipos de patología aórtica, como los traumatismos o disección, aumentan la estabilización de la endoprótesis en la aorta y algunos otros, como el aneurisma o las úlceras grandes, pueden disminuir la estabilidad. El patrón de flujo aórtico sufre importantes perturbaciones locales en algunos estados. Además, al aumentar la edad, los patrones de flujo en sístole y diástole tardía son irregulares, con frecuentes cambios de dirección en las personas mayores. En los sujetos normales, por lo general, durante la salida sistólica, la aorta ascendente y el cayado aórtico tienen un pa-

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trón de flujo sanguíneo helicoidal, hacia la derecha, en la dirección de las ramas del arco. En la aorta descendente el flujo caudal es helicoidal pero hacia la izquierda. Las fases finales sistólica e iniciales diastólica se componen de un canal de flujo retrógrado, de tipo circular, con fuerte componente retrógrado a lo largo de la pared aórtica posterior izquierda21-25.

3.2.2. Operador relacionado Otros factores operador relacionados y la anatomía participan en la fijación de la endoprótesis. Es bien sabido que cualquier endoprótesis torácica necesita un mínimo del cuello sano para su fijación y para ofrecer un buen sellado. Este escenario no es demasiado fácil de encontrar en la patología aneurismática. En su mayor parte, las empresas recomiendan cuello proximal y distal con una longitud mínima de 2 cm medidos siguiendo la línea central de la aorta. Esto puede ser suficiente en el segmento recto de la aorta torácica, pero puede ser insuficiente en anatomías anguladas, especialmente en el arco. Dependiendo de la morfología del arco y la angulación, estos 2 cm a lo largo de la línea central se debe aumentar hasta 3 cm o más a fin de asegurar una correcta aposición del injerto en la aorta saludable, especialmente en la curvatura interior. Esto puede exigir ir proximal en el arco, en busca de un segmento paralelo de la aorta y debido a la proximidad de los troncos, alguna técnica de cirugía híbrida puede ser necesaria. Lo mismo se puede aplicar en el cuello distal, cerca de los troncos viscerales.

El sobredimensionamiento es otro factor importante que contribuye para la fijación de la mayoría de las endoprótesis. La mayoría de las empresas recomiendan un 15 a 20% de sobredimensionamiento. Eso es muy importante teniendo en cuenta los conocimientos recientes sobre la dinámica de la aorta torácica. Cambios medios de diámetro máximo de más de 10% se observan en las zonas típicas de sellado de las endoprótesis comercialmente disponibles. Hay cambios correspondientes a aumentos de diámetro de hasta 5 mm durante el ciclo

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cardiaco26. Desplazamiento vertical de la raíz aórtica de hasta 14 mm ha sido descrito con la contracción cardiaca27. Sobredimensionamiento excesivo puede conducir a disección aórtica retrógrada, a fugas debido a formaciones de arrugas y el colapso de la endoprótesis. La estimativa de un diámetro más pequeño puede resultar endofuga tipo I o migración. Además, de acuerdo a la experiencia con las endoprótesis abdominales, la sobredimensión >20% está relacionado con las tasas más altas de migración en endoprótesis abdominales sin componentes de fijación activa 28 . Sobredimensionamiento >30% se asoció a un aumento aproximado de 14 veces en la migración del dispositivo (>5 mm.) a los 12 meses, con un riesgo aproximado mayor de 16 veces de expansión del AAA en 24 meses, en endoprótesis con componentes activos, como los ganchos y stents suprarrenales libres29. Sin embargo, todavía hay controversia sobre el sobredimensionamiento y el riesgo de migración. Algunos estudios clínicos no encontraron ninguna correlación entre esos dos factores30. Estos argumentos opuestos podrían explicarse por las diferencias en las definiciones de sobredimensionamiento, migración, tiempo y tipo de vigilancia.

La precisión en la liberación de la endoprótesis es operador dependiente y específico del dispositivo. Un despliegue en una aorta no muy sana o muy lejos del punto de destino de anclaje, puede conducir a una migración en el tiempo. Las condiciones de procedimiento, como la presión arterial y la calidad de la fluoroscopia y el control en el sistema de entrega son fundamentales para una implantación segura y eficaz. Durante el despliegue el flujo de la sangre ejerce una fuerza de arrastre, que en el modelo computacional se ve influida por el aumento de la presión arterial y el diámetro interior del endoinjerto31.

3.2.3. Endoprótesis relacionados Hay algunos factores específicos que influyen en la migración como el diseño y la resistencia de la endoprótesis. En otras palabras, algunos componentes de la arquitectu-

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ra de los dispositivos deben actuar para asegurar una fijación duradera. La endoprótesis se somete a un estrés continuo asociado a las fuerzas radiales de la pulsatilidad aórtica y el desplazamiento de la contracción cardíaca. Curiosamente, hay menos datos relativos a la prevención de la migración de las endoprótesis torácicas que para las abdominales.

de sangre en los eventos fisiológicos del injerto y que puede causar la movilidad del injerto (F) son hechos. Por último, la fuerza radial se puede calcular en función del coeficiente de fricción (µ) y las fuerzas aplicadas sobre el injerto (F). El cálculo exacto del coeficiente de fricción, así como las fuerzas de migración puede ser muy difícil y requiere supuestos.

La mayoría de las endoprótesis disponibles en el mercado utilizan las fuerzas de fricción para mantener la posición dentro de la aorta. La fricción es directamente proporcional al sobredimensionamiento del stent, la fuerza radial y la salud de la pared contra la que la endoprótesis esté comprimiendo. In vitro, la fuerza radial de una endoprotesis se puede medir usando una “clamshell” fixture (Ver Figura 1). El aparato consiste típicamente dos mitades de un tubo cilíndrico en el que una de las conchas se adjunta a una celda de carga. Estos depósitos pueden tener diferentes diámetros y longitudes en función del diseño de la zona de sellado que se está evaluando. Al evaluar una prótesis dado, estos depósitos deben tener el tamaño específico para satisfacer los diferentes diámetros de los vasos, basados en las directrices de tamaño de un producto.

La técnica más común utilizada para evaluar la resistencia a la migración de una endoprótesis en un dispositivo es la realización de una prueba de retirada de la prótesis de dentro de un modelo de arteria. En esta configuración el objetivo es medir sólo la resistencia a la migración del mecanismo de fijación de la prótesis. En la mayoría de las endoprótesis esto se logra únicamente a través de la interacción de la fuerza radial de la endoprótesis y la longitud del cuello.

En lo que respecta a los requisitos de sobredimensionamiento, estos son generalmente dictados por análisis de elementos finitos (FEA). Los parámetros tales como el diámetro del alambre, la altura del stent y el número de ápices se puede optimizar para lograr una carga radial indicada. Los estudios FEA también proporcionan una gran comprensión de la posibilidad de fractura o puntos de fatiga en un diseño dado.

También proporcionan información sobre las condiciones de contorno de la tensión / distensión que los stents soportan durante sus estados comprimido y relajado.

Un método científico para calcular la fuerza radial y garantizar la resistencia a la migración consiste en calcular el coeficiente de fricción (µ) entre el extremo proximal del injerto y la pared aórtica. Entonces la medición de la fuerza de corte creada por el flujo

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Es muy importante seguir todas las instrucciones de uso y del cuello que se refieren los prospectos para asegurar resultados precisos y transferibles. Algunas prótesis están diseñadas con rangos importantes de tamaño.

Para un determinado diámetro de la endoprótesis (X mm) una serie de más 2 mm o más 4 mm pueden ser sugeridos por el fabricante para dar cuenta del sobredimensionamiento, mientras que otros, ofrecerán sus porcentajes de sobredimensionamiento para guiar la selección. Algunos dispositivos pueden ser muy sensibles a este tipo de sobredimensionamiento en función de su fuerza radial particular o mecanismo de fijación.

Para ofrecer los resultados más relevantes clínicamente, esta prueba debe llevarse a cabo mientras la prótesis está a 37ºC y con uso de simuladores de arterias que más se asemejan a las propiedades mecánicas de la aorta humana. Diferentes tecnologías están disponibles para producir esto. Características tales como lubricidad, elasticidad, grosor de la pared y los diámetros pueden ser controlados de cerca para asemejarse a la aorta humana. Aortas humanas preservadas se utilizan también al realizar simulación de estos tipos de pruebas de extracción.

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Otros factores de prueba como las tasas de separaciones durante el ensayo y la exactitud de las herramientas utilizadas han sido sugeridos por documentos rectores, tales como ISO 25539-1 (Normas Internacio-nales).

Este documento proporciona una guía para los implantes cardiovasculares y, en particular prótesis endovascular. Mediante la estandarización de este tipo de pruebas, los se puede comparar los datos recogidos a otros dispositivos, y a la historia clínica, para garantizar y mejorar la resistencia a migración.

Elementos adicionales pueden contribuir para la resistencia a la migración, como ganchos, barbs y stents. No todas las empresas utilizan componentes adicionales, los llamados elementos activos de fijación.

No hay datos clínicos que apoyan claramente su uso. De hecho, en tanto en posición torácica o abdominal, la presencia o ausencia de estos componentes no hicieron una diferencia en los últimos ensayos clínicos.

La incidencia la migración es bastante similar entre los diferentes ensayos en los EE.UU. Sin embargo, el seguimiento puede dilucidar el verdadero beneficio de estos elementos activos. Este beneficio se ha confirmado a través de algunos datos experimentales. La presencia de anzuelos aumenta la resistencia a la migración32.

Desde el punto de vista teórico, el crecimiento de tejidos y la integración biológica es posible en las endoprótesis y aumenta la fijación 33 . Además, la fuerza de columna puede desempeñar un papel en la resistencia a la migración como se ha sugerido para las endoprótesis abdominales. Más recientemente, las plataformas de endoprótesis con ramas parecen prometedoras para aumentar la aplicabilidad y mejorar la fijación del endoinjerto35.

Por último, la migración es tiempo dependiente29. La migración es más frecuente en los seguimientos tardíos que en los tempranos. La fatiga de materiales, deterioro de la calidad de la pared arterial y las continuas fuerzas hemodinámicas actúan en favor del fenómeno de la migración en el tiempo.

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3.3. Otras técnicas para evitar la migración.

Algunas técnicas adicionales para evitar la migración se han descrito. El uso de balones de acomodación después del despliegue de la endoprótesis puede ayudar a la adaptación a la pared arterial irregular y aumentar el sellado y los parámetros de fijación.

Endoprótesis expandibles con balón se han aplicado como una técnica de rescate en caso endofuga del tipo inmediato. Esta técnica puede incluso ser útil para la resistencia a la migración en el tiempo 36 . Prótesis de Dacron impregnados con colágeno, heparina, y factor de crecimiento induciron la cicatrización del injerto en un modelo porcino vivo. Este estudio in vivo confirma nuestros hallazgos previos in vitro. Estos resultados indican que la curación entre Dacron y la aorta se puede lograr, y sugieren que en la endofuga de tipo I y la migración pueden ser resueltas mediante la inducción de curación entre la pared de la aorta y la prótesis con material de injerto que contiene factores de crecimiento37.

Otro adyuvante creativo es la banda aórtica con teflón o Dacron alrededor del cuello anatómico que demostró su utilidad en algunas experiencias clínicas38. Más prometedor sería el desarrollo clínico de las endosuturas para fijar la endoprótesis torácica con puntos de sutura quirúrgica, teniendo por bases el uso de catéter39.

4. Diseño actual de las endoprótesis torácicas Una endoprótesis aórtica ideal se debe definir como una prótesis endovascular que protege indefinidamente de la rotura aórtica y permite el flujo indispensable a la aorta y sus ramas. En otras palabras, una endoprótesis ideal tiene que tener una fijación permanente, larga durabilidad y función hemodinámica en el tiempo, ser fácil y precisa para implantar y aplicable para la mayoría de las anatomías y patologías. Ninguna de las endoprótesis de corriente uso puede ser considerada como el ideal.

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M. Da Rocha et al.- Migración de Endoprótesis de Aorta Torácica

Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3399-3411

TABLA I. CARACTERÍSTICAS DE LAS ENDOPRÓTESIS TORÁCICAS PARA EVITAR MIGRACIÓN RELAYTM BOLTON MEDICAL

ZENITH TX2TM COOK

EXCLUDER TAGTM MEDTRONIC

ENDOFITTM LEMAITRE

EVITATM JOTEC

Bare stent + radial force

Radial force

Radial force + bare stent

Radial force + bare stent

Fixation Mechanism

Bare stent + Radial force radial force and barbs

Longitudinal Support

Yes helix shape

No

No

No

No

No

+++

+++

++++

++

+++

+++

15 mm

15 mm

15 mm

20 mm

15 mm

15 mm

Radial Force

Minimal Neck Length

Seis endoprótesis están ampliamente presentes en el mercado europeo. En la Tabla I se resumen algunas características específicas, que influyen en la resistencia a la migración, de las endoprótesis torácicas actuales disponibles en la Europa Occidental40.

4.1. Gore TAG La endoprótesis Gore TAG es un producto de W.L. Gore & Associates, Inc. (Flagstaff, Arizona, EE.UU.; www.goremedical.com).

Se compone de un Tubo simétrico de politetrafluoroetileno expandido (ePTFE) reforzado externamente por una capa de ePTFE / propileno etileno fluorado (FEP).

Un exoesqueleto que consiste en un único stent de nitinol se adjunta a toda la superficie externa del injerto con ePTFE. Ambos segmentos distal y proximal de la endoprótesis tienen escotaduras ensanchadas para facilitar la conformidad de la endoprótesis en la aorta torácica tortuosa. La liberación de la endoprótesis durante la implantación se inicia en la región media, para reducir la migración distal debido a los vectores aórticos.

Las ventajas más relevantes son su flexibilidad y el sistema de implantación fácil.

3408

VALIANTTM MEDTRONIC

La fuerza radial es su mecanismo de fijación. Pero su fuerza radial no es la más fuerte en el mercado. Esto puede ser una ventaja para las disecciones agudas. En cambio, algunos inconvenientes han sido relacionados con el posicionamiento impreciso en el arco y al colapso en algunos casos de trauma y disecciones41. Además, recientemente se ha informado en la literatura algunos eventos de mal despliegue42.

4.2.Valiant Valiant fue desarrollado por la compañía Medtronic (Santa Rosa, California, EE.UU.; www.medtronic.com). Representa la evolución del dispositivo Talent, una generación anterior con una amplia experiencia en los países europeos. La barra larga de conexión del dispositivo de Talent se ha eliminado, mientras que el apoyo de columnas se ha optimizado mediante el espaciamiento de stent y el exoesqueleto. La eliminación de la barra de conexión permite a Valiant ser más flexible. El dispositivo Valiant no tiene extremos simétricos. Su stent proximal está desnudo y la parte distal está cubierta por un tejido de poliéster. Valiant es apoya-

Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3399-3411

da desde el exterior por diferentes filas de stents de nitinol z adjuntados con múltiples suturas de polipropileno. Xcelerant™ tecnología basada en un sistema de rosca, permite un más preciso, estable y fácil despliegue.

En algunos casos, en el arco, un despliegue asimétrico puede conducir a una zona reducida de sellado en la curvatura interior de la aorta. Esta circunstancia recomienda una endoprótesis proximal extra o comenzar el despliegue más proximal en la parte recta del arco y después hacer el posicionamiento de todo el sistema hasta el sitio deseado.

4.3 Zenith TX2 La endoprótesis Zenith TX2 es un producto de Cook ® (Bloomington, IN, EE.UU.; www.zenithstentgraft.com). Está diseñado como un sistema de dos piezas modulares, un componente distal y otro proximal, aunque la implantación de un único dispositivo puede ser suficiente para las lesiones focales.

El Zenith TX2 está construido con z stents de acero inoxidable de Gianturco cubiertos con una tela de Dacron, con pequeños espacios vacíos entre cada stent para permitir una cierta flexibilidad. El extremo proximal del componente proximal está cubierto y tiene barbs de acero inoxidable que sobresalen a través del tejido del injerto, y que ancla el injerto directamente en la pared aórtica. Esto protege contra la migración caudal.

El extremo distal del componente distal se compone de un stent con barbs, como la endoprótesis abdominal, pero orientado en sentido distal. Esto impide la migración craneal y mejora la fijación distal. El pleno despliegue del stent proximal del componente proximal se libera tirando de tres cables gatillos, una vez la posición óptima del injerto se confirma. El despliegue del componente distal necesita tres cables de activación distal para la liberación. Estos detalles permiten una mayor precisión y seguridad en el despliegue.

M. Da Rocha et al.- Migración de Endoprótesis de Aorta Torácica

cal.com). Se compone de un tejido de poliéster vascular y stents de nitinol con un hilo en espiral de nitinol de apoyo longitudinal.

El esqueleto de nitinol de Relay tiene una fuerza radial sustancial para permitir la conformación en la aorta torácica. Los stents tienen diferentes fuerzas radiales según su posición y función en la endoprótesis. La mayor fuerza radial se aplica en ambos extremos y los stents del medio de la endoprótesis ofrecen menos fuerza radial para absorber la energía hemodinámica del flujo.

Safex™ es un stent proximal desnudo que proporciona alineación en el arco.

FreeFlex™, dos stents cortos e independientes, situados en el extremo proximal, permite una mejor adaptabilidad en arcos angulados. Esa endoprótesis tiene un sistema de despliegue por etapas, con un stent libre, que permite una liberación precisa.

4.5 Endofit Endofit es un producto de LeMaitre Vascular (Burlington, MA. EE.UU.; www.lemaitre.com). Endofit se construye por un cuerpo encapsulado con dos capas de ePTFE laminado y anillos de stent nitinol z entre ellos. Dos extremos proximales están disponibles. Uno está diseñado con stent libre, “free apex” fijación externa, y el otro está disponible sin stent libre.

El clásico movimiento “tire hacia atrás” es necesario para liberar esta endoprótesis.

4.6 E-vita stent La endoprótesis torácica E-vita es un producto de Jotec (Hechingen, Alemania; www.jotec.net). Está disponible en un elegante diseño. Contiene stents en z de nitinol con poliéster. El innovador mecanismo de liberación prevé despliegue y posicionamiento controlado y fiable.

4.4 Relay Bolton La endoprótesis torácica Relay es un producto de Bolton (Sunrise, Florida, EE.UU. y España de Barcelona; www.boltonmedi-

El programa estándar incluye una endoprótesis para el arco aórtico y otro para la aorta, con una variedad de diferentes configuraciones proximal y distal.

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Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3399-3411

CONCLUSIONES La migración de endoprótesis sigue siendo una preocupación y un evento adverso importante después del tratamiento endovascular de la aorta torácica. Sus consecuencias negativas son la ruptura secundaria de la aorta, la endofuga, y la reintervención.

Todavía hay la necesidad de resolver la migración de endoprótesis. Su incidencia se puede estimar hasta un 4%, a 1 año de seguimiento. Hay muchos factores que influyen en este acontecimiento adverso. Los errores en la selección del paciente o de la patología, algunos errores de manejo durante el despliegue de la endoprótesis y defectos de diseño pueden contribuir para la migración con el tiempo. Algunas técnicas adicionales se han sugerido para evitar tal problema. Por el momento, la endoprótesis torácica ideal no existe. Sin embargo, mejoras tecnológicas son necesarias, en particular las que darán mecanismos de fijación más seguros.

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Disección de aorta torácica: Cuándo y cómo intervenir Da Rocha, M.*; Riambau, V.** *Faculdade de Medicina. Universidade Nove de Julho. Sao Paulo. Brasil **Instituto del Tórax. División de Cirugía Vascular. Hospital Clínico. Universidad de Barcelona. España.

RESUMEN La disección aórtica es una patología dinámica, compleja y que pone en riesgo la vida.

Pese a las mejorías significativas en la comprensión global de esa enfermedad, en las últimas décadas, todavía un poco de conocimiento está por dilucidar en términos de historia natural, tratamiento, prevención y vigilancia. La clasificación es a veces confusa.

Límites entre disección crónica, aguda y subaguda no están claras. La confusión crece cuando se acepta la úlcera penetrante, el hematoma intramural y la disección traumática como subtipos de disección. La genética, marcadores biológicos, los factores de predicción clínicos y anatómicos están aún por identificarse y por determinar sus implicaciones en la historia natural de la enfermedad.

Con la introducción del tratamiento endovascular en los últimos años, un enorme interés ha surgido de la comunidad médica debido a su efecto terapéutico interesante y atractivo. Sin embargo, tras una década de experiencia clínica, el potencial beneficio aún tiene que ser demostrado con una mejor evidencia científica.

Palabras Clave: Endovascular, Aorta Torácica, Endoprótesis, Disección de aorta, Cirugía de Aorta.

Correspondencia: Dr. Vicente A. Riambau Thorax Institute. Division of Vascular Surgery Hospital Clínica. Villarroel 170, 08036 Barcelona. Spain E-mail: vriambau@clinic.ub.es Recibido: Noviembre, 2010 Aceptado para su publicación: Noviembre, 2010

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(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 34123415)

SUMMARY Thoracic Aortic Dissection: When and how intervene Aortic dissection is a dynamic condition, complex and life threatening. Despite significant improvements in the overall understanding of the disease in recent decades, still a bit of knowledge is to be elucidated in terms of natural history, treatment, prevention and surveillance. The classification is sometimes confusing. Boundaries amongst chronic dissection, acute and subacute are not clear.

Confusion increases when we talk about penetrating ulcer, intramural hematoma and the surgical dissection as subtypes of dissection.

Genetics, biological markers, clinical predictors and anatomical are waiting to be identified and to determine its implications on the natural history of disease. With the introduction of endovascular treatment in recent years, considerable interest has emerged in the medical community because of their interesting and attractive therapeutic effect. However, after a decade of clinical experience, the potential benefit has yet to be proven with better scientific evidence.

Key Words: Endovascular, Thoracic aorta, Endoprosthesis, Aortic dissection, Aortic Surgery.

(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 34113415)

Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3412-3416

M. Da Rocha et al.- Disección de Aorta Torácica: Cuándo y como intervenir

Fig. 1. Disección aórtica con rotura y gran hemotórax (flecha blanca).

ESCENARIOS CLÍNICOS Y SU MANEJO Con el fin de responder a la pregunta incluida en el título, nos imaginamos seis escenarios clínicos diferentes relacionados con la disección aórtica. Según la clasificación de Stanford, agudas y crónicas del tipo A, aguda y crónica del tipo B. Añadimos dos situaciones frecuentes: la disección de tipo A que queda después de la reparación quirúrgica y la disección iatrogénica retrograda del tipo A.

DISECCIÓN AÓRTICA AGUDA Y CRÓNICA DEL TIPO A Es bien sabido que la disección del tipo A se trata eficazmente por medio de cirugía.

El tratamiento quirúrgico tiene como objetivo reparar y evitar todas las complicaciones potencialmente mortales, como la rotura aórtica (Fig. 1), taponamiento cardíaco,

derrame cerebral, isquemia medular y visceral. La reparación abierta debe ser ofrecida a todo los pacientes con disección aguda en forma de cirugía urgente.

En algunos casos, la disección puede ser detectada meses o años después de la aparición de los síntomas primarios. Entonces la disección se convierte en un aneurisma de aorta ascendente. En esos casos, la indicación quirúrgica debe seguir los mismos criterios aplicados para los aneurismas torácicos. Se han descrito diferentes tipos de reparaciones quirúrgicas. La elección de una u otra técnica quirúrgica depende de la extensión de las lesiones, así como de la experiencia del cirujano y su preferencia. El éxito de la cirugía se ha asociado con una excelente supervivencia en el seguimiento postoperaratorio. Sin embargo, la mortalidad perioperatoria de disecciones de la aorta ascendente en centros con experiencia tiene rangos del 15% al 35% y no ha mejorado significativamente en los últimos veinte años.

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Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3412-3416

M. Da Rocha et al.- Disección de Aorta Torácica: Cuándo y como intervenir

Fig. 2. Tratamiento endovascular de la disección aórtica tipo B focal. Imágenes de reconstrucción 3D. A) Preoperatorio. B) Control postoperatorio.

En las fases crónicas, la mortalidad quirúrgica se reduce hasta un 2-5% en los centros de alto volumen. Todavía la experiencia endovascular es anecdótica. Recientemente ha sido reportado casos seleccionados de disección tipo A tratados por vía endoluminal.

Actualmente la evolución endovascular se está moviendo es esta dirección1-5.

DISECCIÓN AGUDA Y CRÓNICA DEL TIPO B En la disección aguda del tipo B, la cirugía se reserva para casos complicados porque la cirugía no ha demostrado beneficio en frente del enfoque médico en pacientes estables.

En un tercio de los pacientes con disección aguda del tipo B complicada o inestables, la disección tipo B significa: aorta rota, ruptura inminente, expansión rápida de la aorta, dolor de espalda persistente, hipertensión refractaria, síndrome de mala perfusión o disección retrógrada del arco ascendente.

Las técnicas quirúrgicas varían de nuevo en

3414

función de la extensión de las lesiones y la experiencia del cirujano o su preferencia.

Bypass extra-anatómico, fenestración quirúrgica o el reemplazo total o parcial de la aorta se puede intentar hacer frente a tal escenario. La mortalidad operatoria es muy alta y oscila entre 18% a 50%.

El tratamiento endovascular se ha aplicado en la disección del tipo B complicada, para corregir el síndrome de mala perfusión, con fenestraciones e implante de stent en oclusión de las ramas aórticas. Más recientemente, la tecnología de las endoprótesis ha surgido y ahora excede otras modalidades de intervención quirúrgica. El tratamiento con endoprótesis trata de cubrir la entrada principal de la disección, restaurar el flujo sanguíneo a las ramas de la aorta, aumentar la presión en la luz verdadera y reducir la presión de la falsa luz, inducir la trombosis y remodelación aórtica y minimizar la expansión aórtica (Fig. 2). A pesar de la poca experiencia, y tiempo de seguimiento, los resultados son prometedores. La mortalidad

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asociada oscila entre 0-10%. Futuras mejoras tecnológicas y una mayor experiencia clínica merecen un lugar claro en el arsenal terapéutico.

No hay evidencia que soporte el beneficio del tratamiento endovascular en las disecciones del tipo B no complicadas. Sin embargo, actualmente, se están ejecutando estudios clínicos para dilucidar el impacto de esta tecnología en la historia natural de la disección tipo B. Un mayor conocimiento sobre los factores de mal pronóstico combinados con dispositivos específicos pueden ser útiles para los pacientes que sufren una disección del tipo B. Los principales temas críticos han sido descritos en relación con la tecnología de las endoprótesis en la disección aórtica. Las limitaciones más relevantes son la conformabilidad del stent en la curvatura interna del arco, precisa fuerza radial del stent, diseño atraumático, despliegue controlado y fijación adecuada. Pero, para desarrollar endoprótesis específicas para la disección tipo B parece ser obligatorio, determinar antes, si la técnica endovascular es útil o no, sobre todo en la fase aguda. La disección crónica tipo B debe ser considerada un aneurisma torácico o tóraco-abdominal. Entonces, la indicación de tratamiento quirúrgico incluye la rotura, la expansión rápida, el diámetro mayor de 6 cm., o la oclusión de ramas. La cirugía abierta clásica puede ser aplicada a los pacientes de alto riesgo. En el alto riesgo podría ser posible elegir entre las técnicas híbridas o de endoprótesis con ramas. La remodelación aórtica torácica después del tratamiento con endoprótesis en la fase crónica no puede ser objeto, como en las disecciones agudas 6-10.

DISECCIÓN DE TIPO A REMANENTE DESPUÉS DE LA REPARACIÓN QUIRÚRGICA La literatura médica indica que la trombosis de la falsa luz es un predictor independiente de formación de aneurisma de la aorta torácica y abdominal distal. Un estudio reciente examinó el destino de la luz distal después

M. Da Rocha et al.- Disección de Aorta Torácica: Cuándo y como intervenir

de la reparación quirúrgica abierta. Se reportó trombosis de la falsa luz en el 22,5% de los casos, sin retallo residual de la íntima. Entre los pacientes con una falsa luz residual se visualizó trombosis parcial en el 41,3%, mientras que se mantuvieron completamente patente en 36,2%. Como consecuencia de la permeabilidad de la falsa luz, se detectó una tasa de crecimiento de aorta de 0,34 cm./año en pacientes con trombosis parcial de la falsa luz frente a un aumento de 0,56 cm./año en pacientes sin trombo en la falsa luz. La cirugía híbrida, que combina cirugía abierta y endovascular, como la trompa de elefante, o el despliegue anterógrado de la endoprótesis, se han propuesto y están bajo evaluación. Otras técnicas pueden ser aplicados en la reparación del tipo A, como si fuera una cirugía profiláctica, con el fin de facilitar el tratamiento endovascular retrógrado posterior de la disección residual distal. Injertos mayores en la sustitución de la aorta ascendente con una derivación al tronco braquiocefálico permitiría una endoprótesis torácica retrógrada más simplificada con transposicion extra-anatómicos en caso de aumento de las disecciones de tipo B residuales11.

DISECCIÓN TIPO A RETRÓGRADA IATROGÉNICA Disección retrógrada tipo A, se define como una disección procedente de un desgarro distal, más allá de la arteria subclavia izquierda, es decir, progresando proximalmente en el arco aórtico y aorta ascendente.

Aunque muy poco frecuentes, se ve más a menudo como una complicación del tratamiento endovascular de la disección de tipo B. La incidencia global oscila entre 4-20% entre las disecciones tipo A de Stanford. Las principales causas de disección retrógrada son por manipulación no adecuada de la guía y de la vaina, dilatación con balón y el uso de injertos rígidos, no capaces de adaptarse perfectamente a la curva de la aorta en un arco aórtico angulado. Endoprótesis con stent proximal libre ha sido reportado como una causa de desgarro de la íntima. Por otra parte, el sobredimensionamiento, más del

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Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3412-3416

10%, se traduce en una fuerza radial superior, contra la pared de la aorta con potencial lesión de la íntima.

Además de la disección retrógrada tipo A como consecuencia de la reparación endovascular, se describe una nueva disección distal, como una complicación debido a la tensión mecánica de la prótesis distal. La selección inicial de una endoprótesis corta parecía ser propensa a esta complicación, cuando se ponía la extremidad distal de la endoprótesis en una angulación con el eje longitudinal de la aorta torácica descendente18.

De las opciones de tratamiento, la prevención de las complicaciones es probablemente la primera línea de tratamiento. La selección de la endoprótesis con el diámetro y longitud adecuados, el uso de endoprótesis sin stent libre, evitar el uso de balón y manipulaciones innecesarias del catéter guía son las lecciones aprendidas.

Centros de alto volumen con experiencia en todas las técnicas diagnósticas y terapéuticas ofrecen la mejor oportunidad para los pacientes con disección aórtica.

BIBLIOGRAFÍA 1.-

2.3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

Además del cierre suficiente de seguridad, cubriendo la zona de la arteria subclavia izquierda o no, en combinación con técnicas híbridas (transposiciones de tronco supra-aórtico) podría ser necesario en caso de un tratamiento adecuado de la disección de tipo B o retrógrada tipo A. Disección retrógrada tipo A necesita una reparación abierta como primera opción de tratamiento. Sin embargo, las disecciones limitadas en el arco o en la aorta ascendente con una entrada principal más allá de la arteria subclavia pueden ser abordadas con una endoprótesis torácica en pacientes de alto riesgo13,14.

CONCLUSIONES La disección aórtica continúa siendo un desafío clínico. Se necesita mayor conocimiento sobre su historia natural, tratamiento, prevención y vigilancia. Diferentes escenarios necesitan diferentes enfoques terapéuticos. El tratamiento endovascular es superior a la cirugía abierta estándar y es una modalidad de reparación prometedora.

3416

9.-

10.-

11.-

12.-

13.-

14.-

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Enfermedad no coronaria en pacientes con enfermedad arterial coronaria Da Rocha, M.*; Diaz, C.**; Riambau, V.*** *Faculdade de Medicina. Universidade Nove de Julho. Sao Paulo. Brasil **Cirujano Vascular. Vera Cruz. México ***Instituto del Tórax. División de Cirugía Vascular. Hospital Clínico. Universidad de Barcelona. España.

RESUMEN

SUMMARY

La cardiopatía isquémica suele estar asociada a insuficiencia arterial periférica. La enfermedad coronaria, a la vez, es un marcador de aterosclerosis sistémica.

Non coronary disease in coronary patients

En recientes artículos de la literatura se observó que los pacientes con cardiopatía isquémica y aterosclerosis periférica presentan un 26% de complicaciones cardiovasculares al año.

Es necesaria la búsqueda, identificación y tratamiento médico agresivo de esos enfermos, con el reto de disminuir la ocurrencia de eventos adversos fatales o que llevan a una disminución de la calidad de vida.

Palabras Clave: Aterosclerosis, Coronaria, Aneurisma de Aorta Abdominal, Enfermedad arterial periférica, Carótida, Enfermedad arteria carotídea.

(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 34173420)

Ischemic heart disease is often associated with peripheral arterial insufficiency. Coronary heart disease, while it is a marker of systemic atherosclerosis.

Recent articles in the literature found that patients with ischemic heart disease and peripheral atherosclerosis have 26% of cardiovascular events per year.

There is the need for search, identification and aggressive medical treatment of these diseases, with the challenge of reducing the occurrence of adverse events fatal or lead to decreased quality of life.

Key Words: Atherosclerosis, Coronary, Abdominal aortic aneurysm, Peripheral arterial disease, Carotid, Carotid disease.

(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 34173420)

Correspondencia: Dr. Vicente A. Riambau Thorax Institute. Division of Vascular Surgery Hospital Clínica. Villarroel 170, 08036 Barcelona. Spain E-mail: vriambau@clinic.ub.es Recibido: Noviembre, 2010 Aceptado para su publicación: Noviembre, 2010

3417

Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3417-3420

M. Da Rocha et al.- Enfermedad no coronaria en pacientes con enfermedad arterial coronaria

TABLA I. INCIDENCIA DE EVENTOS ADVERSOS*/AÑO EN PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA (CI) Y ENFERMEDAD VASCULAR • CI + EAP

23%

• CI + EACV

19%

• CI + EAP + EACV

26%

EAP: Enfermedad Arterial Periférica de los miembros inferiores.

EACV: Enfermedad Cerebrovascular. *Muerte Cardiovascular, Infarto de miocardio, Accidente vascular cerebral, Amputación, Ingreso hospitalario.

INTRODUCCIÓN La cardiopatía isquémica (CI) suele estar asociada a insuficiencia arterial periférica, como se demuestra en diversos artículos de la literatura. Actualmente, ya se acepta que la enfermedad coronaria, a la vez, es un marcador de aterosclerosis sistémica. La prevalencia de aterosclerosis de los miembros inferiores y carotídea, es claramente mayor que en los subgrupos de pacientes con CI no estable, o en los que necesitan de intervención terapéutica cardiológica invasiva1-9.

Aunque los pacientes con CI tengan aterosclerosis periférica frecuentemente, ¿es la presencia asociada de aterosclerosis de miembros inferiores (EAP) y carotídea (EACV) un signo de peor pronostico?. Para contestar a la pregunta, en ese articulo, vamos a revisar el seguimiento de los enfermos con cardiopatía isquemica y aterosclerosis periférica de los miembros inferiores y carotídeos.

ASOCIACIÓN DE ENFERMEDAD CORONARIA, CAROTÍDEA Y DE MIEMBROS INFERIORES La enfermedad arterial de los miembros inferiores está asociada a la enfermedad coronaria en un 4,7% hasta un 15,1% de los casos. El incremento de la prevalencia se aso-

3418

cia a la gravedad de la cardiopatía. Se reportó que los enfermos no estables, los que necesitan de tratamiento hospitalario o intervencionista, tienen cerca de tres veces más enfermedad aterosclerótica en los miembro inferiores que los pacientes tratados en el ámbito no hospitalario1,4,5,8.

En su turno, la aterosclerosis carótidea está asociada a la CI en un 8,4% hasta un 37% de los enfermos. En la presencia de enfermedad coronaria de tres vasos, la aterosclerosis carotídea fue demostrada en un 36% de los pacientes6,7.

SEGUIMIENTO DE LOS ENFERMOS CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Y PERIFÉRICA En el registro REACH, en el primer año de seguimiento, en el grupo de pacientes con EAP y CI, hubo evento adverso en un 23% de los casos, compuesto de mortalidad cardiovascular, infarto del miocardio, accidente cerebrovascular, evento aterotrombótico, amputación u hospitalización en un 23,1%1.

Esa es una proporción muy alta. En otras palabras, significa que uno de cada cuatro pacientes con cardiopatía coronaria que presentan EAP tendrá un serio evento adverso en los próximos doce meses.

En el subgrupo de los pacientes con cardiopatía coronaria y carotídea, la incidencia

Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3417-3420

global de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, de hospitalización, o de un evento aterotrombótico, fue de 19,8% en un año. Los peores resultados fueron en los pacientes que presentaban CI, EAP y EACV. En ese subgrupo hubo eventos adversos en 26,2% de los casos1,4.

DISCUSIÓN En los enfermos con aterosclerosis de los miembros inferiores, el índice tobillo/brazo se asocia a la gravedad de la CI. Cuanto peor es el índice, peor la extensión y gravedad de la CI10. Ya la aterosclerosis carotídea también funciona como un marcador de gravedad de la CI. En estudios con ultrasonografía dúplex, se demostró la correlación entre el grado de estenosis carotídea y la gravedad de la aterosclerosis coronaria11.

Ya en los enfermos con CI, hay peor pronóstico en el subgrupo de enfermos que presentan EACV y EAP. Cuando la CI se asocia a la EAP y EACV hay eventos adversos en hasta 26,2% de los casos1,4 (Tabla 1).

Eso significa que la búsqueda y tratamiento en esos subgrupos de enfermos deben ser agresivos, de acuerdo con las guías de tratamiento de los factores de riesgo para aterosclerosis de cada país.

De una manera general, a los enfermos se recomienda parar el tabaquismo, control del colesterol, de la hipertensión y de diabetes, y el uso de antiagregante plaquetario12.

En los pacientes con CI y AAA no se conoce a ciecia cierta si estos enfermos tienen mas eventos adversos cardiovasculares que los sin AAA. En los inqueritos más importantes que se proponen a estudiar la aterotrombosis, no hubo un rastreo dirigido a la búsqueda de los aneurismas de aorta1,8. Así, todavía hace falta estudios más consistentes en que se demuestre las presencia y evolución de los enfermos con CI y aneurisma de aorta abdominal.

M. Da Rocha et al.- Enfermedad no coronaria en pacientes con enfermedad arterial coronaria

CONCLUSIÓN Los datos obtenidos en los subgrupos de pacientes con CI asociado a EAP y EACV, nos permiten la conclusión de que los enfermos afectos de aterosclerosis coronaria tienen un mal pronóstico en la presencia de enfermedad en otro lecho arterial. Así hay la necesidad de búsqueda, identificación y trata miento médico agresivo de esos enfermos, con el reto de disminuir la ocurrencia de eventos adversos fatales o que llevan a una disminución de la calidad de vida.

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10.- Ankle Brachial Index Collaboration, Fowkes FG, Murray GD, Butcher I, Heald CL, Lee RJ, Chambless LE, Folsom AR, Hirsch AT, Dramaix M, deBacker G, Wautrecht JC, 11.- Kornitzer M, Newman AB, Cushman M, Sutton-Tyrrell K, Fowkes FG, Lee AJ, Price JF, d’Agostino RB, Murabito JM, Norman PE, Jamrozik K, Curb JD, Masaki KH, Rodríguez BL, Dekker JM, Bouter LM, Heine RJ, Nijpels G, Stehouwer CD, Ferrucci L, McDermott MM, Stoffers HE, Hooi JD, Knottnerus JA, Ogren M, Hedblad B, Witteman JC, Breteler MM, Hunink MG, Hofman A, Criqui MH, Langer RD, Fronek A, Hiatt WR, Hamman R, Resnick HE, Guralnik J,

3419

Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3417-3420

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3420

M. Da Rocha et al.- Enfermedad no coronaria en pacientes con enfermedad arterial coronaria

NOVEDADES

DESDE LA

INDUSTRIA

EUROPEAN PERIPHERAL VASCULAR

millennium R E S E A R C H

G R O U P

DIAGNOSTIC ANGIOGRAPHIES Exhibit 1-2: Diagnostic Angiographies, Q110 (Tabular Format) %of Labs Sampled NUMBER OF QUARTERLY PROCEDURES

FR

GER

IT

SP

UK

0-49

27.6%

19.0%

8.3%

12.5%

12.5%

50-99

13.8%

9.5%

12.5%

12.5%

6.3%

100-149

24.1%

7.1%

4.2%

18.8%

0.0%

150-199

6.9%

4.8%

8.3%

12.5%

12.5%

200-299

3.4%

7.1%

8.3%

6.3%

12.5%

300-399

0.0%

2.4%

0.0%

0.0%

6.3%

400+

24.1%

50.0%

58.3%

37.5%

50.0%

Total of Labs

29

42

24

16

16

Average

39

116

94

72

108

Median

27

55

77

36

83

Exhibit 1-3: Average Diagnostic Angiographies, JAN - MAR 2010 (Graphical Format)

3421

N

O V E D A D E S

D E S D E

L A

I

N D U S T R I A

PERIPHERAL INTERVENTION PROCEDURES Exhibit 1-4: Peripheral Interventions, JAN - MAR 2010 (Tabular Format) %of Labs Sampled NUMBER OF QUARTERLY PROCEDURES

FR

GER

IT

SP

UK

1-10

17.2%

23.8%

8.3%

18.8%

0.0%

11-20

10.3%

16.7%

25.0%

31.3%

6.3%

21-30

20.7%

2.4%

12.5%

6.3%

6.3%

31-40

17.2%

9.5%

8.3%

12.5%

12.5%

41-50

13.8%

2.4%

4.2%

0.0%

6.3%

51-60

3.4%

9.5%

0.0%

6.3%

0.0%

61+

17.2%

35.7%

41.7%

25.0%

68.8%

Total of Labs

29

42

24

16

16

Average

38

54

54

37

95

Median

31

34

38

23

76

Exhibit 1-5: Average Peripheral Interventions, JAN - MAR 2010 (Graphical Format)

Peripheral Interventions in this analysis includes stent only procedures, stent with PTA, PTA only procedures, stent graft (AAA) procedures and vena cava filter procedures.

3422

N

O V E D A D E S

D E S D E

L A

I

N D U S T R I A

PERCUTANEOUS TRANSLUMINAL ANGIOPLASTY (PTA) PROCEDURES Exhibit 1-6: PTA Procedures, JAN - MAR 2009 (Tabular Format) %of Labs Sampled NUMBER OF QUARTERLY PROCEDURES

FR

GER

IT

SP

UK

1-5

75.9%

42.9%

41.7%

56.3%

0.0%

6-10

3.4%

0.0%

8.3%

12.5%

6.3%

11-20

10.3%

14.3%

12.5%

25.0%

12.5%

21-25

10.3%

7.1%

12.5%

0.0%

6.3%

26-30

0.0%

0.0%

0.0%

6.3%

0.0%

31-35

0.0%

0.0%

4.2%

0.0%

6.3%

36+

0.0%

35.7%

20.8%

0.0%

68.8%

Total of Labs

29

42

24

16

16

Average

5

37

22

6

66

Median

2

13

11

2

48

Exhibit 1-7: Average PTA Procedures, JAN - MAR 2010 (Graphical Format)

PTA refers to procedures where a balloon catheter was used to pre-dilate or post-dilate the vessel.

3423

N

O V E D A D E S

D E S D E

L A

I

N D U S T R I A

STENT ONLY PROCEDURES Exhibit 1-8: Stent Only Procedures, JAN - MAR 2010 (Tabular Format) %of Labs Sampled NUMBER OF QUARTERLY PROCEDURES

FR

GER

IT

SP

UK

1-5

65.5%

59.5%

70.8%

75.0%

62.5%

6-10

10.3%

11.9%

20.8%

6.3%

12.5%

11-20

10.3%

4.8%

8.3%

12.5%

12.5%

21-25

3.4%

4.8%

0.0%

0.0%

0.0%

26-30

6.9%

4.8%

0.0%

0.0%

6.3%

31-35

3.4%

2.4%

0.0%

0.0%

0.0%

36+

0.0%

11.9%

0.0%

6.3%

6.3%

Total of Labs

29

42

24

16

16

Average

6

16

4

6

11

Median

0

2

0

1

0

Exhibit 1-9: Average Stent Only Procedures, JAN - MAR 2010 (Graphical Format)

3424

N

O V E D A D E S

D E S D E

L A

I

N D U S T R I A

STENT AND PTA PROCEDURES Exhibit 1-10: Stent and PTA Procedures, JAN - MAR 2010 (Tabular Format) %of Labs Sampled NUMBER OF QUARTERLY PROCEDURES

FR

GER

IT

SP

UK

0

24.1%

23.8%

16.7%

43.8%

0.0%

1-5

3.4%

11.9%

12.5%

12.5%

12.5%

6-10

31.0%

16.7%

4.2%

18.8%

43.8%

11-15

3.4%

9.5%

8.3%

12.5%

25.0%

16-20

0.0%

4.8%

8.3%

6.3%

0.0%

21-25

13.8%

4.8%

4.2%

6.3%

0.0%

26+

24.1%

28.6%

45.8%

0.0%

18.8%

Total of Labs

29

42

24

16

16

Average

16

26

30

6

25

Median

8

10

22

3

10

Exhibit 1-11: Average Stent and PTA Procedures, JAN - MAR 2010 (Graphical Format)

3425

N

O V E D A D E S

D E S D E

L A

I

N D U S T R I A

ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM (AAA) STENT GRAFT PROCEDURES Exhibit 1-12: AAA Stent Graft Procedures, JAN - MAR 2010 (Tabular Format) %of Labs Sampled NUMBER OF QUARTERLY PROCEDURES

FR

GER

IT

SP

UK

0

58.6%

73.8%

62.5%

50.0%

50.0%

1-3

3.4%

4.8%

8.3%

12.5%

6.3%

4-6

20.7%

4.8%

4.2%

18.8%

18.8%

7-9

3.4%

2.4%

4.2%

0.0%

0.0%

10-12

3.4%

2.4%

4.2%

6.3%

6.3%

13-15

0.0%

7.1%

4.2%

6.3%

12.5%

16+

10.3%

4.8%

12.5%

6.3%

6.3%

Total of Labs

29

42

24

16

16

Average

4

3

8

5

5

Median

0

0

0

1

3

Exhibit 1-13: Average AAA Stent Graft Procedures, JAN - MAR 2010 (Graphical Format)

3426

N

O V E D A D E S

D E S D E

L A

I

N D U S T R I A

PERIPHERAL INTERVENTIONS BY INDICATION Exhibit 1-14: Peripheral Interventions by Indication, JAN - MAR 2010

FR

GER

IT

SP

UK

Iliac

41%

26%

20%

46%

44%

Superficial Femoral

30%

46%

32%

29%

37%

Infrapopliteal

9%

16%

19%

7%

7%

Renal

11%

3%

8%

5%

7%

Carotid

2%

7%

16%

6%

1%

Other Area

6%

3%

4%

8%

4%

3427

N

O V E D A D E S

D E S D E

L A

I

N D U S T R I A

Q1 2009 EVEM Panel Report June 2010 The analysis of the EVEM data for the 1st quarter of 2010 has now been completed.

The accuracy of the questionnaires returned has allowed a high degree of confidence in the data generated.

Q1 2009/Q1 2010 Findings

• There are more then three times as many aorto-iliac endovascular procedures as open surgery. The gap continues to increase.

• Endovascular clearly outnumbers surgical femoro- popliteal indications and the gap continues to increase.

The main findings to be drawn are: • Endovascular carotid stenting has shown a significant increase over the year (3.5 %) although by far the majority of these procedures are still done by surgery.

• The majority of AAA is still managed by open surgery but endovascular procedures have experienced a steady increase of 5.1% where as surgery has decreased by 8.7% • The number of thoracic procedures remains low with endovascular procedures exceeding the number of open procedures. However endovascular procedures have experienced a decline of 1.6%.

3428

Methodology These data are BIBA estimates of the total number of procedures based on three main data sources: I. The annual Vascular News Registry questionnaire II. Quarterly data from EVEM panel members III. National and European vascular and endovascular registries and industry cross-checks

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Benefits to EVEM Panel Members These are your data and as an EVEM panel member you can refer to these data in lectures or publish them as you see fit. In addition, if you feel that there are special messages from these data, please write with your comments and we shall release data alongside your point in the next Vascular News if you wish. We

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have tried here to provide you with the hard facts from the EVEM panel. The interpretation is up to you. If you have suitable comments, we will publish them.

Commentary about the findings explains the data, in particular the trend in centres adopting endovascular methods, rather than trying to explain the reasons behind their choice of procedures. We try to let the data speak for themselves.

Table 1. Estimated Data for Western Europe: AAA Endovascular Procedures (2nd Quarter 2009-1st Quarter 2010)

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Table 2. Comparison of 1st Quarter 2009 and 1st Quarter 2010 Data Estimates for Western Europe: AAA Endovascular Procedures

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Table 3. Estimated Data for Western Europe: AAA Surgery Procedures (2nd Quarter 2009-1st Quarter 2010)

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Table 3. Estimated Data for Western Europe: AAA Surgery Procedures (2nd Quarter 2009-1st Quarter 2010)

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Table 4. Comparison of 1st Quarter 2009 and 1st Quarter 2010 Data Estimates for Western Europe: AAA Surgery Procedures

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Table 5. Estimated Data for Western Europe: Aorto Iliac Endovascular Procedures (2nd Quarter 2009-1st Quarter 2010)

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Table 6. Comparison of 1st Quarter 2009 and 1st Quarter 2010 Data Estimates for Western Europe: Aorto Iliac Endovascular Procedures

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Table 7. Estimated Data for Western Europe: Aorto Iliac Surgery Procedures (2nd Quarter 2009-1st Quarter 2010)

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Table 8. Comparison of 1st Quarter 2009 and 1st Quarter 2010 Data Estimates for Western Europe: Europe: Aorto Iliac Surgery Procedures

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Table 9. Estimated Data for Western Europe: Carotid Endovascular Procedures (2nd Quarter 2009-at Quarter 2010)

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Table 10. Comparison of 1st Quarter 2009 and 1st Quarter 2010 Data Estimates for Western Europe: Carotid Endovascular Procedures

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Table 11. Estimated Data for Western Europe: Carotid Surgery Procedures (2nd Quarter 2009-1st Quarter 2010)

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Table 12. Comparison of 1st Quarter 2009 and 1st Quarter 2010 Data Estimates for Western Europe: Carotid Surgery Procedures

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Table 13. Estimated Data for Western Europe: Femoro-Popliteal Endovascular Procedures (2nd Quarter 2009-1st Quarter 2010)

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Table 14. Comparison of 1st Quarter 2009 and 1st Quarter 2010 Data Estimates for Western Europe: Femoro-Popliteal Endovascular Procedures

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Table 15. Estimated Data for Western Europe: Femoro-Popliteal Surgery Procedures (2nd Quarter 2009-1st Quarter 2010)

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Table 16. Comparison of 1st Quarter 2009 and 1st Quarter 2010 Data Estimates for Western Europe: Femoro-Popliteal Surgery Procedures

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Table 17. Estimated Data for Western Europe: Thoracic Aortic Aneurysm Endovascular Procedures (2nd Quarter 2009-1st Quarter 2010)

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Table 18. Estimates Data for Western Europe: Thoracic Aortic Aneurysm Endovascular Procedures: Comparison of 1st Quarter 2009 and 1st Quarter 2010 Data

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Table 19. Estimated Data for Western Europe: Thoracic Aortic Aneurysm Surgery Procedures (2nd Quarter 2009-1st Quarter 2010)

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Table 20. Comparison of 1st Quarter 2009 and 1st Quarter 2010 Data Estimates for Western Europe: Thoracic Aortic Aneurysm Surgery Procedures

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PROGRAMA PRELIMINAR • PRELIMINARY PROGRAM

Presentación Una nueva edición del SITE nos espera en una nueva ubicación. Por motivos logísticos hemos trasladado el escenario al Palacio de Congresos de Catalunya. Estamos convencidos que el SITE 2011 incrementará su calidad y confort con la nueva sede.

El programa científico, como siempre, será el centro de atención para todos los asistentes.

Mantendremos nuestro compromiso de actualizar el conocimiento y experiencia en terapéutica endovascular, con una mirada atrevida hacia el futuro. La nueva edición incluirá sesiones científicas dedicadas a revisar las futuras tecnologías diagnósticas y terapéuticas, la actualidad en revascularización de extremidades inferiores, controversias en el tratamiento endovascular de la aorta abdominal y torácica, ramas viscerales y troncos supraórticos.

Como novedad, además de las clásicas sesiones-competición dotadas con atractivos premios para la mejor presentación libre y al mejor póster, este año se añade una nueva sesióncompetición para casos problema en terapéutica endovascular que contengan elementos educativos. Un jurado internacional y la propia audiencia seleccionarán a los ganadores. Para dar más holgura al denso programa científico, también será novedad la disposición de una sala paralela al auditorio central, que durante toda una mañana revisará los aspectos más actuales, innovadores y controvertidos, relacionados con patología venosa, malformaciones arteriovenosas y accesos vasculares.

Al igual que en anteriores ediciones, no nos olvidaremos de los recién iniciados ofreciendo talleres endovasculares de realidad virtual que dispondrán de un área destacada con agenda propia. Los simposios paralelos completarán el intenso programa científico.

Como siempre, contaremos con un panel de ponentes de contrastada reputación internacional y nacional. Todos ellos dispuestos a trasmitirnos información de extrema actualidad y asequibles a nuestros comentarios y preguntas. Como en ediciones anteriores, uno de ellos será homenajeado por su especial contribución al desarrollo de las técnicas endovasculares.

Pero mantendremos el secreto, por el momento.

Una vez más, vuestra participación es crucial. Vuestras opiniones críticas y discusiones pragmáticas enriquecerán las conclusiones del Simposio. Esperando poder saludaros personalmente en Barcelona.

Dr. Vicente Riambau Director del SITE

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Symposium Co-Chairs: M. de Blas, X. Egaña, X. Montañá Program Advisors: M. Castellá, G. Espinosa, C. García-Madrid, J. Macho, G. Mestres, M. Sabaté Scientific Committee: P. Gaines, F. Moll, J. Goicolea, E. Ros, S. Trimarchi

Lista Provisional de Ponentes • Azqueta, M. Spain • Balcells, M. USA • Barriuso, C. Spain • Becquemin, J.P. France • Bethencourt, A. Spain • Benassi, A. Italy • Biasi, G. Italy • Blanes, I. Spain • Blasco, J. Spain • Bleyn, J. Belgium • Bofill, R. Spain • Bonhoeffer, P. UK • Brunkwall, J. Germany • Busquet, J. France • Cairols, M. Spain • Cao, P.G. Italy • Capoccia, L. Italy • Castellá, M. Spain • Cheshire, N. UK • Clará, A. Spain • Coppi, G. Italy • Criado, E. USA • Criado, F. USA • De Blas, M. Spain • De Gregorio, M. Spain • De Vries, J.P. The Netherlands • Del Río, A. Spain • Denti, P. Italy • Doblas, M. Spain • Egaña, J.M. Spain • Eltchaninoff, H. France • Escudero, J.R. Spain • Espinosa, J. Spain • Evangelista, A. Spain • Fernandes, J. Portugal • Fernández, F. Spain • Fernández-Valenzuela, V. Spain • Ferreira, M. Brazil • Figueroa, A. USA • Fraedrich, G. Austria • Frangi, A. Spain • Gaines, P. UK

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• García, C. Spain • García, E. Spain • García de la Torre, A. Spain • Gilabert, R. Spain • Giménez Gaibar, A. Spain • Goicolea, J. Spain • Gómez, F. Spain • Greenhalgh, R. UK • Halliday, A. UK • Haulon, S. France • Ibáñez, V. Spain • Id, D. Germany • Ivancev, K. UK • Jacobs, M. The Netherlands • Josa, M. Spain • Kempfert, J. Germany • Leal Monedero, J. Spain • Lee, B.B. USA • Liapis, C. Greece • Lobato, A. Brazil • Loftus, I. UK • Lojo, C. Spain • Lozano, P. Spain • Lozano, F. Spain • Macho, J.M. Spain • Macdonald, S. UK • Maeso, J. Spain • Makaroun, M. USA • Malina, M. Sweden • Mansilha, A. Portugal • Manzi, M. Italy • March, J.R. Spain • Martín Paredero, V. Spain • Masotti, M. Spain • Matas, M. Spain • Matute, P. Spain • Maynar, M. Spain • Melissano, G. Italy • Mestres, C.A. Spain • Mestres, G. Spain • Millaret, R. France • Miquel, C. Spain

• Miralles, M. Spain • Moll, F. The Netherlands • Montañá, X. Spain • Morís, C. Spain • Mulet, J. Spain • Nienaber, C. Germany • Nikol, S. Germany • Palmaz, J. USA • Palmero, J. Spain • Paré, C. Spain • Peeters, P. Belgium • Pomar, J.L. Spain • Powell, J. UK • Puras, E. Spain • Raithel, D. Germany • Resch, T. Sweden • Riambau, V. Spain • Roche, E. Spain • Ros, E. Spain • Rousseau, H. France • Sabaté, M. Spain • Safi, H. USA • San Román, L. Spain • Schmidt, A. Germany • Serrano, J. Spain • Setacci, C. Italy • Sillesen, H. Denmark • Sultan, S. Ireland • Taylor, P. UK • Torsello, G. Germany • Trimarchi, S. Italy • Uhl, J.P. France • van den Berg, J. Switzerland • van Sambeek, M. The Netherlands • Vaquero, C. Spain • Veith, F. USA • Vermassen, F. Belgium • Whiteley, M.S. UK • Windecker, S. Switzerland • Zamboni, P. Italy • Zeller, T Germany

19-22 January, 2011 Leipzig, Germany

LINC: LEIPZIG INTERVENTIONAL COURSE 2011 www.leipzig-interventional-course.com Phone: +49 89 1295440. Fax: +49 89 13936704 Email: info@cong-o.de

8-11 February, 2011 Los Angeles, CA

INTERNATIONAL STROKE CONFERENCE 2011

Phone: (888) 242-2453. Fax: (214) 765-262 Email: strokeconference@heart.org

9-12 February, 2011 Mont-Tremblant, Quebec, Canada

7TH TREMBLANT VASCULAR SURGERY MEETING www.xpertize.com/index.asp?m=6&mc=3 Phone: (514) 696-6699. Fax: (514) 696-6689 Email: xpertize@xpertize.com

13-17 February, 2011 Scottsdale, AZ

iCON 2011 - INTERNATIONAL CONGRESS FOR ENDOVASCULAR INTERVENTIONS www.iconmeeting.org Email: info@iconmeeting.org Phone: +1 602-604-5030

24-26 February, 2011 Kiawah Island, SC

THE SANCTUARY OF ENDOVASCULAR THERAPY (SET) www.setmeeting.org Contact: John Furtek. Phone: (843) 813-6446 Email: furtekj@musc.edu

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27 February-1 March, 2011 Washington, DC

CRT 2011: CARDIOVASCULAR RESEARCH TECHNOLOGIES

www.crtonline.org Phone: (202) 877-3200. Fax: (202) 877-8141 Email: crtmeeting@gmail.com

10-12 March, 2011 Houston, TX

TOTAL ENDOVASCULAR SERIES: AORTA II

www.totalendovascularseries.org Phone: (713) 441-4971 Email: cme@tmhs.org

26-31 March, 2011 Chicago, IL

SIR 36TH ANNUAL SCIENTIFIC MEETING

www.sirmeeting.org Phone: (703) 691-1805

1-2 April, 2011 Philadelphia, PA

19TH ANNUAL PENNSYLVANIA HOSPITAL VASCULAR SYMPOSIUM

Phone: (514) 696-6699. Fax: (514) 696-6689 Email: xpertize@xpertize.com

6-8 April, 2011 Rio de Janeiro, Brasil

CELA 2011

www.sociedadcela.com

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9-12 April, 2011 London, UK

33RD CHARING CROSS INTERNATIONAL SYMPOSIUM: VASCULAR&ENDOVASCULAR CONSENSUS UPDATE www.cxsymposium.com Email: info@cxsymposium.com

4-7 May, 2011 Barcelona, Spain

SITE 2011

www.unicongress.com/site2011

La redacción de TÉCNICAS ENDOVASCULARES (TE) considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados con la terapéutica endovascular. Las secciones que compone la revista son: • • • • • • • • • • •

Editorial Trabajos originales Revisiones Casos clínicos Imágenes endovasculares Notas técnicas Zona catastrófica Novedades desde la industria Cartas al Director Bolsa de Trabajo e intercambio profesional Congresos

EDITORIAL Se asignará por invitación desde la redacción de TE.

TRABAJOS ORIGINALES Se consideran trabajos originales aquellos que no hayan sido publicados en otros medios de comunicación escrita médica. Deberán constar de la estructura siguiente: • Resumen en Español y Abstract en Inglés (máximo 250 palabras) • Introducción • Material y Métodos • Resultados • Discusión y conclusiones • Referencias Bibliográficas Importante: Cada uno de los apartados anteriores iniciará página. En la primera página deberá figurar el título completo, los autores, el centro de trabajo, la persona de contacto para la correspondencia con su dirección postal y e-mail, la sección a la que va dirigida y la fecha de envío. Asimismo deberá confeccionar un título corto y facilitar palabras clave (mínimo de 3 y máximo de 6).

El manuscrito se redactará con letras de tamaño 12 (preferiblemente tipo Times, Arial o Courier), con interlineado doble y con las páginas numeradas. El idioma deberá ser Español o Inglés.

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Referencias Bibliográficas: Se numerarán según aparición correlativa en el texto. Para la citación de los trabajos se utilizarán las normas que aparecen detalladas en ‘Uniform Requeriments for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals’, NEJM 1997; 336:309-316.

A modo de ejemplo: Artículo: Kioka Y, Tanabe A, Kotani Y, Yamada N, Nakahama M, Ueda T, et al. Review of coronary artery disease in patients with infrarenal abdominal aortic aneurysm. Circ J 2002;66(12):1110-2

Capítulo de Libro: Coselli JS, Buket S, Crawford ES. Thoracic Aortic Aneurysms. En: Haimovici H, Ascer E, Hollier LH, Strandness DE, Towne JB, eds.

Vascular Surgery. Cambridge (USA), Blackwell Science, 1996; 759-785 Figuras: Las figuras irán numeradas (números árabes) correlativamente según aparición en el texto.

Se aceptará un máximo de 5. Las imágenes deberán indicar su orientación. Las figuras en color se reproducirán del mismo modo si su interés lo hace imprescindible. De modo contrario, se reproducirán en escala de grises. Se adjuntará en página aparte los pies de figura. Si las figuras van digitalizadas deberán presentarse en formato jpg a 300 ppp, a 10 x 15 cms.

Tablas: Las Tablas se numerarán con números romanos correlativos según su orden de aparición en el texto. Se aceptará hasta un máximo de 5 tablas por trabajo. Cada tabla deberá identificarse con un breve texto explicativo.

REVISIONES Se aceptarán para su valoración aquellos trabajos de revisión que por su actualidad o controversia susciten la atención de los especialistas relacionados con las terapéuticas endovasculares. Se podrán solicitar explícitamente desde la redacción o bien someter libremente según iniciativa de sus autores. Deberán seguir las mismas normas de redacción y presentación que aparecen para los trabajos originales. No obstante, su estructuración deberá contemplar: • Resumen (Español) y abstract (Inglés) • Introducción • Desarrollo • Conclusiones • Referencias Bibliográficas

CASOS CLÍNICOS Se aceptarán para su valoración los casos clínicos singulares y originales. Seguirán las normas de redacción ya mencionadas en apartados anteriores.

Si bien su estructuración deberá ser: • Resumen (Español) y Abstract (Inglés) máximo de 150 palabras • Caso • Referencias Bibliográficas (máximo de 5) • Las Figuras estarán limitadas a tres como máximo.

IMÁGENES ENDOVASCULARES Se aceptarán para su valoración aquellas imágenes relacionadas con las terapéuticas endovasculares que por su singularidad sean merecedoras de su publicación. Se acompañarán de texto (máximo 100 palabras) y referencias bibliográficas si se considera necesario en un máximo de dos. Sólo se aceptarán dos figuras.

NOTAS TÉCNICAS Se aceptarán para su valoración aquellas modificaciones o innovaciones técnicas que se consideren de interés para los profesionales relacionados con las terapéuticas endovasculares. Se ilustrarán con un máximo de tres figuras y un texto máximo de 500 palabras. Se podrá acompañar de 5 referencias bibliográficas.

ZONA CATASTRÓFICA Se aceptará para su valoración aquellas situaciones o procedimientos que condujeron a complicaciones singulares, resueltas o no satisfactoriamente, pero que de la experiencia se pueda derivar una enseñanza de interés para los profesionales relacionados con las terapéuticas endovasculares. Se seguirán las recomendaciones reflejadas en el apartado de ‘casos clínicos’.

NOVEDADES DESDE LA INDUSTRIA Los profesionales de la industria podrán disponer de un espacio que permitirá dar a conocer nuevos proyectos o productos a través de esta sección. Se aceptarán para su valoración textos (máximo 500 palabras) y figuras (máximo de tres) para este cometido. Se dará preferencia a las publicaciones procedentes de las industrias colaboradoras habituales de TE.

CARTAS AL DIRECTOR En esta sección se dará cabida a todas las cartas que en la redacción se reciban a modo de sugerencia, crítica o comentario del fondo y forma de TE. BOLSA DE TRABAJO E INTERCAMBIO PROFESIONAL Este espacio se reservará para anunciar oportunidades de trabajo o de formación en el campo de la terapéutica endovascular. El Departamento Comercial de TE convendrá con el anunciante, el coste de su anuncio.

CONGRESOS Se incluirán todos aquellos acontecimientos científicos, congresos, reuniones, jornadas, simposios, etc,, que por su interés merezcan ser anunciados a los profesionales relacionados con terapéuticas endovasculares. Su anuncio estará libre de cargo.

Todos los manuscritos, copia impresa y en soporte informático, deberán ser dirigidos a: TÉCNICAS ENDOVASCULARES Aribau, 237. Escalera B 3º-1ª, 08021 Barcelona O directamente por correo electrónico e-mail: riambau@meditex.es Nota: El comité de redacción se reserva el derecho de rechazar aquellos trabajos o informaciones que no cumplan con las normas aquí expuestas o no se consideren de relevancia para su publicación en TE. Asimismo, desde el comité de redacción se propondrán modificaciones necesarias a los trabajos que se consideren oportunos. El comité de redacción se compromete a dar cumplida respuesta a todos los autores en el plazo de quince días desde su recepción en la redacción.

¡Revise su manuscrito y confirme su adecuación a las normas que aquí figuran antes de enviarlo a la redacción de TE!

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‘TÉCNICAS ENDOVASCULARES’ (TE) will consider for publication original articles related to endovascular therapy. The appropriate sections in the journal are: • • • • • • • • • • •

Editorial Original articles Reviews Case Reports Endovascular Images Technical Notes Complications/Catastrophies News from Industry Letters to the Editor Bag of Work and Professional Exchange Congress’ Agenda

CONDITIONS OF PUBLICATION A covering letter must accompany all articles and should be signed by all authors. The first named author will be responsible for ensuring that all authors have seen and approved the manuscript.

Each author should have participated sufficiently in the article to take public responsibility for the content.

Articles will be accepted on the understanding that the work has not been submitted for publication elsewhere. Exclusive copyright in the paper and illustrations shall be assigned to the publisher.

Articles involving human or animal investigations will be accepted on the understanding that the work has been approved by local ethical committees.

The articles should conform to the “Uniform Requirements for Manuscripts submitted to Biomedical Journals” NEJM 1997:336(4); 309-315.

EDITORIALS These will be by invitation from the Editorial Board.

• Results • Discussion and Conclusions • Acknowledgements • References • Tables • Legends for Illustration Each of the above sections should begin on a new page. The title page should include the title of the article, the authors and affiliations, the name, address and e-mail contact of the author responsible for correspondence and requests for reprints, the category for which the manuscript is being submitted, the source of any support or funding and a short title (running head). The second page should contain the abstract, which should not exceed 200 words and should accurately reflect the content of the body of the article. 3 to 6 key words are required. Each table should be on a separate page. Illustrations should be no larger than 203 x 254mm.

The manuscript should preferably be typed on A4 paper with 25mm margins in Times New Roman, Ariel or Courier New fonts, size 12, lines should be double spaced with numbered pages. Language may be Spanish or English.

References should be cited in the Vancouver Style and should be numbered in the text consecutively

by Superscript. References should be listed in numerical order at the end of the article. The first 6 authors should be listed followed by et al.

Examples of a perfect style of reference are: Article: Kioka AND, Tanabe TO, Kotani AND, Yamade N, Nakahama M, Ueda T, et al. Review of coronary artery disease in patients with infrarenal abdominal aortic aneurysm.

Circ J 2002;66(12):1110-2.

Book Chapter: Coselli JS, Buket S, Crawford is.

Thoracic Aortic Aneurysms. In : Haimovici H, Ascer AND, Hollier LH, Strandness OF, Towne JB, eds.

Vascular Surgery. Cambridge, Blackwell Science, 1996; 759-785.

ORIGINAL ARTICLES Language can be Spanish or English and should conform to the following structure: • Title Page • Abstract and key words • Introduction • Material and Methods (including a description of the statistics)

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Figures should be consecutively numbered as they appear in the text, each on a separate page. A maximum of 5 will be accepted. The reverse side of any illustration should indicate its orientation.

Colour figures will only be accepted if they are indispensable, otherwise they will be reproduced in black and white.

Tables should be consecutively numbered as they appear in the text. Up to 5 will be accepted.

Both figures and tables should have appropriate legends.

REVIEWS The submission of review articles that address topics of current interest or controversy are encouraged. The structure of the article will be dependent upon the subject that they review, but a possible format would be: • Abstract in English or Spanish • Introduction • Main text • Conclusions • References

CASE REPORTS

NEWS FROM INDUSTRY Industry will have space to focus on new products or projects. The articles should have a maximum of 3 figures and 500 words. Preference will be given to those companies collaborating with Técnicas Endovasculares.

LETTERS TO THE EDITOR Correspondence that focuses upon subjects of interests to the readership will be considered for publication.

BAG OF WORK AND PROFESSIONAL EXCHANGE There will be an opportunity to advertise work opportunities and teaching programmes relating to the field of endovascular therapy. There will be a financial charge for this facility.

These should be brief (not exceeding 500 words) and follow the following structure: CONGRESS AGENDA • Abstract • Case Report • Discussion • References (maximum of five) • Figures and tables (minimum of three)

ENDOVASCULAR IMAGES Striking endovascular images will be accepted for publication, they should be short with text limited to 100 words and up to 2 references. Only 2 figures will be accepted.

TECHNICAL NOTES Therapeutic innovations or interesting technical modifications will be considered for publication.

They should be short with a maximum of 500 words, 3 figures and up to 5 references.

COMPLICATIONS/CATASTROPHIES The Journal will accept for publication short cases that involve complications that have a well-focused learning point for the readers. The case should be structured as “case reports”.

This section will be available to advertise congresses, meetings, workshops etc that have relevance to the field of endovascular therapy. There will be no charge.

CORRESPONDENCE All manuscripts should be formatted as detailed above, and presented on A4 paper (210 x 297mm) on one side of the paper only with double spacing and 3cm margins. If possible the entire manuscript can be sent on a disk to: XXI MEC Aribau, 237. Stairway B 3o1a, 08021 Barcelona or e-mailed to: riambau@meditex.es tecnicas@a2multimedia.com If electronic submission is not possible please forward 3 copies by post.

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