Te volumenxvii 3 by salutaria

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Contents E D I T O R I AL

International cooperation between vascular surgery programs to optimize education in the United States and Latin America: the time is right Luis R. Leon Jr. - Miguel F. Montero-Baker

O R I G I N A L S

High Flow Iatrogenic Arteriovenous Fistula after Brachial Artery Puncture for Iliac Intervention Xiaoyi Teng, MD, Mireille A Moise, MD, Lisa Mican, et al.

Aortic athero-thrombotic formation that morphologically and clinically mimics an Aortic sarcoma. Ortiz, I.; Llasat N1. Riambau, V.

Intraoperatory Conic Beam Tomography (O-ARMTM) and Navigation assistance to Percutaneous Transgluteal Type II endoleak embolization: clinical and technical report. NJ. Mosquera, J. Castro.

Uterine arterio-venous malformation combined with aortic coarctation in a pregnant lady. Endovascular therapy and histerectomy. Case Report and literatura review. Dr. Jesús García Pérez, Dr. Jorge Arellano Sotelo, et al.

Pseudoaneurisma de arteria peronea asociado a fistula arteriovenosa: Tratamiento endovascular Dr. Diego López García

C O N G R E SS

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The information and opinions expressed in the articles are exclusively those of the authors who are solely responsible of their contents. Técnicas Endovasculares is edited 3 times a year. Copyright © 1998. No part of the articles of this publication may be reproduced without the prior written permission of the editor.

N E W S

F R O M

C A L E N DA R Y

T H E

IN DUS T R Y

I N S T R U C T IO N S

F O R

T H E

S U B S C R I P T IO N

F O R M

A UT O R

50 58 62

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Luis R Leon Jr. Miguel F Montero-Baker Editorial

Volumen XVII - NĂşmero 3 - Septiembre-Diciembre 2014

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Dr. Luis R. Leon Jr.

Dr. Miguel F. Montero-Baker

Luis R Leon Jr. Miguel F Montero-Baker Editorial

Volumen XVII - NĂşmero 3 - Septiembre-Diciembre 2014

A sad reality of most Latin American developing countries is caused the model by which most US-based endovascular companies have attempted to engage the market: the distributorship model. This complex model acts as a safety-net for large companies, since the local distributor assumes most of the risk involved in developing the business in uncharted seas; the unfortunate repercussion is the resulting ridiculous product overpricing (i.e. a 0.014Â´Â´ angioplasty balloon in the US may cost $US 200, whereas in an emerging market the same product may be as high as $US 1,500).

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Due to the latter, vascular surgical interventions remain by large, open complex interventions, which, in many occasions, are what patients need, but in many other instances, these open interventions prove to be too invasive for patients that are often frail and in very poor medical condition. Patients then, if financially able, are tasked with finding a practitioner abroad that is capable and willing to perform the endovascular procedure needed, with ensuing multiple financial and logistic hurdles to overcome. Or the practitioner is asked to travel to a Latin country to perform this intervention, which is often complicated by similar financial and logistic hurdles, but also fails to overcome the availability restriction of certain endovascular tools to perform these procedures. This is an important component of the ever growing, unsupervised and non-regulated medical tourism. In the US, costs are less of a problem in terms of our ability to obtain medical devices such stents, balloons or catheters. In fact, this country has experienced a technological explosion during the last 15-20 years, currently performing most vascular interventions through minimally invasive techniques. In a typical vascular practice, it is not uncommon to hear that a practitioner performs over 80% of his/her entire caseload through endovascular, minimally invasive methods. In our practice, the only areas in vascular surgery still dominated by open interventions are carotid and hemodialysis access interventions. Such a practice requires the use of devices and tools that are often quite expensive. Our restrictions are more set by the Food and Drug Administration and the speed at which new devices and technologies are approved for use in this country. Far from being an ideal situation, this has also caused tremendous implications for surgical training. The number of open cases that are performed nowadays in the US has dramatically dropped to alarming levels, making surgical training in standard procedures such as an open repair of an abdominal aortic aneurysm or a femoropedal arterial bypass a rare event. In current vascular practice, there is a real and strong need for proficiency with open procedures. Endovascular interventions have not completely replaced open procedures, and in my opinion we are far from this hypothetical situation. Therefore, graduates from current surgical training programs are in a disadvantageous position when joining established surgical practices.

Luis R Leon Jr. Miguel F Montero-Baker Editorial

Volumen XVII - Número 3 - Septiembre-Diciembre 2014

This discrepancy in access to resources has enormous implications on vascular surgery training, while creating an evident need for advanced training in peripheral interventions and vascular surgery education in Latin American countries. A surgeon is ultimately the sum of his or her cumulative operative experience, whether as the operating surgeon or assistant surgeon. Therefore it is imperative to utilize any possible opportunity to maximize this experience. Several alternatives for a solution have been sought. For instance, conducting surgical tutorials via videoconferencing or telemedicine undertaking at remote hospitals has been suggested, with positive results. For surgeons however, the hands-on experience is irreplaceable.

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We herein propose to incorporate away rotations overseas, in an exchange fashion between trainees in the US and those in Latin countries, for a number of months in order to improve the experience of US trainees in open vascular procedures and the endovascular experience of physicians overseas. As vascular practitioners in the US of Latino origin, our mission must be to take our strength in education and knowledge to those in need internationally. Guided by the belief that unnecessary amputations increase mortality and have a drastic negative economic impact, proper education and training will greatly improve the lives of the patients, their families and the communities in which they live. This could be accomplished by training and mentoring leading physicians and their team of healthcare providers. The ultimate goal is to create a network of physicians who can exchange ideas, new technologies and rely on each other as resource for vascular care. There are several examples of similar educational vascular surgical programs between the US and foreign countries, such as for instance China, that have been recently instituted, with enormous success. We must direct our efforts to the implementation of similar exchange programs between our region and the US. This will require significant dedication of time and financial resources. Fortunately, the recent economic growth of several Latin American countries has attracted the attention of several vascular device companies, and they have expressed their interest in supporting our mission. We have contacted several industry company officers as well as vascular surgery opinion leaders in both the US and Latin America in order for this to happen, and the level of interest is quite high. We believe that this is a project that has an enormous potential to change vascular training and to impact positively the care of vascular patients worldwide. The potential positive effects on vascular surgery education and care are limitless. This process would test the trainee’s individual resilience and ability to adapt to new 13

Luis R Leon Jr. Miguel F Montero-Baker Editorial

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and sometimes strange-seeming situations, which could prove to be a major determinant in whether the future surgeon would thrive in his or her place of employment. This could have the benefit of producing surgeons who can work comfortably in any setting. Their surgical volume experience will be for sure enriched. Several professional networks of vascular practitioners would be created, which would serve as a constant source of future consulting. Several caveats to our proposal could be cited. For instance, the negative effects of social displacement, insufficient means to assert operative skills and quality of overseas faculty, language barriers and/or the potentially unsafe situation of some places in Latin America. This must be balanced against the positive results cited above. Away rotations from main campuses within the US have been the mainstay of training in this country. Globalization mandates at least to explore this possibility in this time of uncertainty in vascular surgery training. Our position in the vascular map and the timing is ideal. This is an opportunity that we cannot let pass by.

Luis R Leon Jr.,1-5 Miguel F Montero-Baker1-2, 4-5

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University of Arizona Health Science Center, Tucson, Arizona1 Vascular and Endovascular Surgery Section - Tucson Medical Center, Tucson, Arizona2 Arizona College of Osteopathic Medicine, Midwestern University, Phoenix, Arizona3 Pima Heart Physicians - Vascular and Endovascular Surgery Section4 Pima Vascular PC5

Xiaoyi Teng, MD, Mireille A Moise, MD, Lisa Mican, et al. Fistula arteriovenosa yatrogénica de alto flujo secundaria a una punción braquial para intervencionisoo ilíaco.

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ORIGINALES

Fistula arteriovenosa yatrogénica de alto flujo secundaria a una punción braquial para intervencionisoo ilíaco.

Resumen

High Flow Iatrogenic Arteriovenous Fistula after Brachial Artery Puncture for Iliac Intervention

The brachial artery has been established as an important access site for a number of peripheral endovascular interventions. Complications from brachial percutaneous accesses have been sparsely reported in the literature. In this report, we present a case of a large, high flow brachial arteriovenous fistula secondary to sheath access for endovascular iliac intervention.

Xiaoyi Teng, MD,a Mireille A Moise, MD,b Lisa Mican, RVT,a Javier A AlvarezTostado, MDa

The brachial artery has been established as an important access site for a number of peripheral endovascular interventions, as well as coronary and neurological interventions. (1,2) It has given interventionalists increased capacity and flexibility in the treatment of complex vascular problems and inaccessible vasculature. Complications from brachial percutaneous accesses have, however, been sparsely reported in the literature. Here we present a case of a large, high flow arteriovenous fistula (AVF) formation following sheath placement for arterial access for thrombolysis and subsequent intervention.

La arteria humeral ha sido establecida como un buen acceso para numerosas intervenciones endovasculars periféricas. Las complicaciones relacionadas con el acceso percutáeno braquial and sido escasamente reportadas en la literature. Informamos de un caso clínico con la presencia de una gran fistula arteriovenosa secundaria al abordaje arterial para una intervención ilíaca endovascular.

Abstract:

Introduction

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From the Department of Vascular Surgery, Marymount Hospital, Cleveland Clinic,a and the Department of Vascular Surgery, Metrohealth Medical Center.b

Javier A Alvarez-Tostado, MD, Department of Vascular Surgery, Marymount Hospital, Heart and Vascular Institute, Cleveland Clinic. 12000 McCracken Road Suite 351, Garfield Hts., Ohio 44125. Tel 216 587-4280 Fax 216 587-4266 alvarej3@ccf.org

Case Report: A 63-year-old male with a past medical history significant for hyperlipidemia, severe hypertension and heavy tobacco use presented to our department 15

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Figure 1. Arteriovenous fistula duplex showing large fistula with high flow.

iliac stent placement. The patient tolerated all procedures well during his hospitalization, and his initial post-operative follow up was uneventful.

for follow up after endovascular intervention for the treatment of acute ischemia of his left lower extremity. Three years prior, the patient was successfully treated with catheter directed thrombolysis and subsequent percutaneous angioplasty with stent placement in the left common and external iliac arteries. Left brachial access was obtained during his initial thrombolysis, and a 6-French sheath was placed without complications, over the point of maximal pulsation one finger breadth above the antecubital crease. The patient underwent a total of 48 hours of thrombolysis followed by angioplasty and left common and external

The patient presented for follow up again after two years without any specific complaints. At that time, a palpable thrill was felt slightly proximal to his left antecubital fossa over the initial brachial access puncture site. The patient had no pain, edema or symptoms of steal syndrome in the left upper extremity. Radial pulses were 2+ bilaterally without significant difference between the two extremities. He denied any symptoms suggestive of heart ischemia or 16

Xiaoyi Teng, MD, Mireille A Moise, MD, Lisa Mican, et al. Fistula arteriovenosa yatrogénica de alto flujo secundaria a una punción braquial para intervencionisoo ilíaco.

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Duplex ultrasound of the left upper extremity was performed which revealed a large arteriovenous fistula between the brachial artery and one of the brachial veins. The fistula was located approximately 2cm proximal to the brachial artery bifurcation. Flow within the arteriovenous fistula was measured using duplex and estimated to be 1091ml/min. (Figure 1) As stated above; the patient did not have systemic or local symptoms related to this fistula. However, due to the high flow as well as the low probability of spontaneous resolution, surgical repair was planned. The patient underwent open repair of the fistula, and was found to have a large, well-formed arteriovenous fistula approximately 5mm in diameter and almost 10mm in length. The affected brachial vein was located medial and anterior to the brachial artery. After proximal and distal control of both vessels was gained, the fistula was clamped and transected. Both the artery and the vein were both primarily repaired with 6-0 Prolene. (Figure 2) Subsequent follow up have been unremarkable with no sequelae from the repair up to 21 months after his surgical procedure. Duplex ultrasound revealed successful repair with no evidence of complications.

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Discussion: Iatrogenic injuries including occlusion, thrombosis and pseudoaneurysm formation have all been reported in the past decade as the usage of the brachial artery as an access site for vascular interventions has increased. In the coronary literature, the local complications have been reported to be approximately 0.4-3%, (3,4) with thrombosis of the brachial artery as the most reported complication. These percentages increase in cases of larger sheath size (7%) or in patients with smaller vessel sizes such as women (1,2,3). One notable peri-operative risk factor for injury included increased sheath length of >10cm for interventions. (2)

Figure 2. Operative findings and surgical repair.

Xiaoyi Teng, MD, Mireille A Moise, MD, Lisa Mican, et al. Fistula arteriovenosa yatrogénica de alto flujo secundaria a una punción braquial para intervencionisoo ilíaco.

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sheath used was not large, it remained in place for 48 hours, making it a lengthy intervention. Operative findings showed that the affected brachial vein was located medial and anterior to the brachial artery. This particular anatomy, along with previously mentioned factors, increased the patient’s risk for the development of vascular injury. Ultrasound-guided access possibly would have helped us prevent this complication.

In review of current literature, the occurrence of iatrogenic AVF formation following brachial artery puncture seem to be rare. (2,5) Most iatrogenic AVF have been reported following lower extremity puncture sites, namely the femoral artery and vein. (6) Prospective studies within the cardiac literature where all patients underwent post-operative femoral artery duplex exams document the overall incidence of AVF formation was <1%. (7,8) Most arteriovenous fistulas (90%) were asymptomatic and resolved without a surgical procedure within the first few months following intervention. The 10% that did require operative repair was usually due to large size or symptomatology, including swelling of affected limb, or in extreme cases, heart failure. Risk factors for the development of arteriovenous fistula after lower extremity punctures have included female gender and hypertension. Perioperative anticoagulation has also been attributed to an intrinsic decreased ability to thrombose small AVFs in the acute setting. (4)

The lack of symptoms of most arteriovenous fistulas following arterial puncture often leads to spontaneous thrombosis before a diagnosis can be made. This may account for the limited amount of documentation of this complication seen within the literature. In our patient, the lack of symptoms resulted in an almost two year delay in diagnosis and repair, even though the fistula was large with high volume flow. If occurrence of brachial AVF can be inferred from the femoral literature, then even in the asymptomatic patient, the physician should carry a reasonable level of suspicion for the possibility of brachial arteriovenous fistula formation after access, especially if there are notable risk factors.

In our particular case, the patient had a history of hypertension and underwent thrombolysis and perioperative anticoagulation. Although the size of the

References : 1. Criado FJ, Wilson EP, Abul-Khoudoud O, et al. Brachial artery catheterization to facilitate endovascular grafting of abdominal aortic aneurysm: safety and rationale. J Vasc Surg 2000;32:1137-41.

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2. Alvarez-Tostado JA, Moise MA, et al. The brachial artery: a critical access for endovascular procedures. J Vasc Surg. 2009;49:378-385. 3. Armstrong PJ, Han DC, Baxter JA, et al. Complication rates of percutaneous brachial artery access in peripheral vascular angiography. Ann Vasc Surg 2003;17:10710.

4. Tonnessen, BH. Iatrogenic injury from vascular access and endovascular procedures. Perspectives in Vascular Surgery and Endovascular Therapy, 2011;23(2):128135. 5. Khoury M, Batra S, Berg R, et al. Influence of arterial access sites and interventional procedures on vascular complications after cardiac catheterizations. Am J Surg. 1992 Sep;164(3):205-9. 6. Lazarides, MK, Tsoupanos, SS, Georgopoulos, SE, et al. Incidence and patterns of iatrogenic arterial injuries. A decade's experience. Journal of Cardiovascular Surgery, 1998; 39: 281.

7. Perings SF, Kelm M, Jax T, Strauer BE. A prospective study on incidence and risk factors of arteriovenous fistulae following transfemoral cardiac catheterization. Int J Cardiol. 2003;88:223-228. 8. Ohlow MA, Secknus MA, von Korn H, et al. Incidence and outcome of femoral vascular complications among 18,165 patients undergoing cardiac catheterisation. Int J Cardiol. 2009 Jun 12;135(1):66-71.

Ortiz, I.; Llasat N1. Riambau, V. Aortic athero-thrombotic formation that morphologically and clinically mimics an Aortic sarcoma.

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Aortic athero-thrombotic formation that morphologically and clinically mimics an Aortic sarcoma. Aortic pseudo-sarcoma: confounding clinical and morphological findings Aortic Tumor-like lesion: endovascular solution Ortiz, I.; Llasat N1. Riambau, V. División de Cirugía Vascular. Instituto del Tórax. 1Enfermera quirofanista. Hospital Clínico. Universidad de Barcelona.

Resumen

Reporte

Se presenta el caso de una mujer de 63 años de edad, con síndrome constitucional grave, claudicación intermitente de ambas extremidades inferiores y ausencia de pulsos femorales. Los estudios de imagen revelaron la presencia de una masa intraluminal que ocasinaba ocupación del 70% de la luz del segmento viscereal aórtica. Con la sospecha de angiosarcoma se sometió a biopsia endovascular y a tratamiento paliativo con stent aórtico no cubierto.

Mujer de 63 años, antecedentes de interés alérgica al níquel, intolerancia a las estatinas, ciclopegicos, Hipertensa de reciente evolución que ha precisado el uso de drogas, dislipidemia, Fumadora de 2 paquetes de cigarrillos al día, Epoc, enfisema moderado, refiere que durante el otoño, después de vacunación para gripe estacional, inicia con astenia, adinamia, pérdida de peso, acompañado en una ocasión con febrícula. Además de presentar dolor abdominal inespecífico, autolimitado, con sabor fétido en la boca, claudicación de extremidades inferiores. Se le realiza angio Tc, donde se observa imagen calcificada pediculada que ocupa la luz de la aorta en su cara posterior que ocluye más del 70% de la luz(fig. 1,2); PET no capta, además de neumatosis gástrica e intestinal, a la exploración no hay pulsos femorales palpables, ante la presentación de la clínica se sospecha de síndrome constitucional por oclusión aortica a descartar sarcoma vs aterotrombosis, se le propuso tratamiento quirúrgico, sin embargo no aceptó abordaje abierto,

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Abstract We report a 63 year-old lady, with anorexia-cachexia, and asthenia syndrome, intermittent claudication, and femoral pulseless. Medical imaging revealed an intraluminal mass that let to a 70% of aortic stenosis at the visceral level. Angio-sarcoma was suspected and an endovascular biopsy and a palliative treatment with a aortic bare stent was applied.

Ortiz, I.; Llasat N1. Riambau, V. Aortic athero-thrombotic formation that morphologically and clinically mimics an Aortic sarcoma.

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por lo que se programó intervención endovascular, por vía percutánea a través de acceso femoral izquierdo, se practicó biopsias con forceps miocárdicos de material que obstruía la luz de la aorta, se enviaron restos a estudio histopatológico, la angioplastia se hizo con Stent aórtico E–XL (Jotec,Hechingen Germany),(fig.3,4), previa protección de ramas viscerales con balones de oclusión para evitar embolias, la arteriorrafia de la A.femoral fue con parche de colageno, por hallarse placa de ateroma que condicionaba una estenosis de más del 50% a su salida, durante el postoperatorio inmediato se exploran pulsos femorales, los cuales se encuentran palpables en ambas extremidades y tibiales posteriores, se normaliza tensión arterial inmediatamente, no precisando continuar con medicación hipotensora, sin molestias abdominales, tolera la dieta oral y deambula sin claudicación. El reporte de examen anatomopatológico, describe fragmento de coloración blanquecina de 7 mm de diámetro máximo, en la tinción con hematoxilina-eosina, se observó tejido fibroso a-celular entremezclando calcificaciones y ocasionales células endoteliales periféricas. Reporte final trombo y áreas calcificadas.

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Figura 1 y 2 . Lesión ocupativa de aorta.

Ortiz, I.; Llasat N1. Riambau, V. Aortic athero-thrombotic formation that morphologically and clinically mimics an Aortic sarcoma.

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Fig. 3. angioplastia de aorta con stent E-XL. (Jotec,Hechingen Germany)

Discusion

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Las neoplasias primarias de aorta comprometen de igual manera a la aorta torácica y a la abdominal. La mayoría son clasificadas como sarcomas, entre ellos se encuentran el sarcoma intimal de la aorta, el angiosarcoma y el sarcoma de partes blandas. Los tumores no sarcomatosos benignos son extremadamente raros y se presentan más frecuentemente en adultos jóvenes y a los niños, localizados principalmente sobre la adventicia. Los paragangliomas, forman parte del diagnostico diferencial con los tumores de pared aórtica. La mayoría de los sarcomas se originan en la íntima, manifestándose con síntomas de obstrucción vascular por estrechamiento de la luz aórtica o incluso más común con embolización aterotrombotica periférica.1 Los síntomas del angiosarcoma primario de aorta, simulan a los de la enfermedad oclusiva aterosclerótica y el patrón radiomorfológico a menudo es inespecífico. 2 21

Ortiz, I.; Llasat N1. Riambau, V. Aortic athero-thrombotic formation that morphologically and clinically mimics an Aortic sarcoma.

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Las neoplasias primarias de aorta no tienen predilección por determinado sexo y aparecen en la edad media de la vida; su tratamiento requiere la exéresis del segmento vascular comprometido y tienen, en general, un pobre pronóstico.3 El síndrome consuntivo o constitucional se ha identificado en el Hospital Universitario de Gran Canaria “Doctor Negrín”, Las Palmas, España con una prevalencia (aproximadamente 20 %).se caracteriza por astenia, adinamia y “la pérdida involuntaria de peso”con etiología orgánica, funcional e idiopática. Los tumores son las principales causas orgánicas representan aproximadamente 25 % de las causas, siguen los trastornos gastrointestinales y por último, las múltiples enfermedades crónicas

References: 1.- Higgins R, Posner MC, Moosa HH y col: Mesenteric infarction secondary to tumor emboly from primary aortic sarcoma. Cancer 1991; 68: 1622-1627

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2.-Secondary Procedures After Infrarenal Abdominal Aortic Aneurysms Endovascular Repair With Second-Generation Endografts Michel A. Bartoli, Benjamin Thevenin,

cuando llegan a situaciones de máximo deterioro. Entre las causas psicosociales está la depresión y la demencia, aunque por lo general se tienen poco en cuenta al momento de la evaluación clínica en un paciente con pérdida de peso involuntaria sin aparente causa orgánica.4 Tratamos de compartir esta experiencia en donde el diagnostico organizado, no nos condujo a la patología mas frecuente, sino al diagnostico diferencial este último, nos sirve para hacer una correcta valoración de una enfermedad con respecto a otras parecidas.

frecuencia de la enfermedad, nos obligaron a realizar estudios complementarios para descartar y al mismo tiempo confirmar el diagnostico.

Conclusion. El diagnóstico clínico es un arte, y sigue siendo un reto intelectual importante además de ser origen de satisfacciones en nuestra vida profesional, es la tarea fundamental de los médicos y la base para el tratamiento adecuado. No es una tarea fácil, ya que se conforma con la práctica diaria, conocimientos y sobretodo experiencia clínica.

Como en el caso clínico expuesto se consideró como diagnostico diferencial la patología ateroesclerótica ya que los signos y síntomas manifiestos por la

Gabrielle Sarlon, Roch Giorgi, Jean Noël Albertini, Gilles Lerussi, Alain Branchereau, Pierre-Edouard Magnan Annals of Vascular Surgery,Volume 28, Pages 490.e1–490.e4, February 2014 . 3.- Primary angiosarcoma of the abdominal aorta: multi-row computed Tomography, Leopold Winter, Jan Langrehr, Enrique Lopez Hänninen, abdominal imaging August 2010, Volume 35, pp 485-487.

4.- Bilbao-Garay J, Barba R, Losa-García JE, Martín H, García-de Casasola G, Castilla V, González-Anglada I, et al. Assessing clinical probability of organic disease in patients with involuntary weight loss: a simple score. Eur J Intern Med. 2002;13(4):240-5

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NJ. Mosquera, J. Castro, Intraoperatory Conic Beam Tomography (O-ARMTM) and Navigation assistance to Percutaneous Transgluteal Type II endoleak embolization: clinical and technical report.

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Intraoperatory Conic Beam Tomography (O-ARMTM) and Navigation assistance to Percutaneous Transgluteal Type II endoleak embolization: clinical and technical report. NJ. Mosquera,1 J. Castro,2 1

Angiology and Vascular Surgery Department. Complexo Hospitalario Universitario de Ourense.

Ourense. Spain. 2

Neurosurgery Department. Complexo Hospitalario Universitario de Ourense. Ourense. Spain.

Abstract

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Corresponding author: NJ. Mosquera, Angiology and Vascular Surgery Department, Complexo Hospitalario Universitario de Ourense, 52-54, Ramon Puga St, 32005, Ourense, Spain. nmarochena@me.com

Image guided surgery is a general description that can be applied to any surgical procedure, referenced by images, associated with specific surgical navigation devices. There has beeen a huge development of navigation systems to guide neurosurgical procedures. This technology can also be used to assist certain endovascular procedures such as the percutaneous translumbar / transgluteal embolization we are reporting. Case report: a type II endoleak with sac diameter enlargement related to patent hypogastric and gluteal artery and no direct access options was treated with a novel intraoperative image system

guidance, the Conic Beam Tomography (O-ARM), to acquire preoperative study combined with Navigation system and to guide the percutaneous transgluteal retrograde puncture of this artery. After the access was granted, we performed a coil embolization of the endoleak nidus plus OnyxTM embolization of hypogastric trunk. Successfull embolization and exclusion of the endoleak and hypogastric trunk was achieved with no intra or perioperative complications. The patient was discharged 18h later with no other complication. The procedure length was 55 minutes and the retrograde access puncture, guided by navigation, was achieved at first attemp.

NJ. Mosquera, J. Castro, Intraoperatory Conic Beam Tomography (O-ARMTM) and Navigation assistance to Percutaneous Transgluteal Type II endoleak embolization: clinical and technical report.

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Discusion and Conclusions: The combination of Conic Beam Intraoperative Technology and Navigation system, as we are reporting, seems to be a promising approach to direct access to aneurysm sac when a translumbar embolization is needed. This was an easy, safe and fast procedure to solve a concerning complication related to EVAR. The accuracy of this approach is great as we demonstrated with the gluteal artery puncture.

Key words: EVAR, embolization, endoleak, aneurysm, navigation

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Introduction Image guided surgery (IGS) is a developed concept wich includes any surgical procedure, performed under image assistance, with specifically designed medical devices, combined with anatomical images obtained previously or during the procedure. IGS, when is related to Neurosurgery, is usually designed Neuronavigation or just intraoperative navigation. These navigated procedures require specific medical devices (Navigators) which provide three dimensional orientation during the procedure, based on a previous computed tomography scan(CT), magnetic resonance image (MRI)

or any other available image study accurate enough to give the system the proper anatomical references of the patient1-3. Surgical Navigation step by step. 1. Image gathering: the most usual medical image study is CT or MRI performed previously to the procedure. These images can be fused with other image studies such as PET, SPECT, etc. 2. Image transfer process from regular source (usually Hospital PACS) to a computer or Navigator. 3. Matching technique; compare previous images with patient position on the operation table. Those images must be referenced with the actual position of the patient. There are different possible techniques to obtain an optimal match between image study and real anatomy of the patient: stickers with references applied to skin; bone reference, attached to patient percuteneously (screwed to patient´s bone) or facial recognition as used in craneal surgery. These references will be identified by the navigator by optical (LEDs) or magnetic sensors. 4. Proper IGS: using different surgical devices, also with references the navigator is 25

capable to identify, the previous image study, actual patient´s anatomy and surgical instruments are integrated by the navigator, displaying a virtual reconstruction of the surgical device position and its relation with actual anatomy. This system produces a virtual image, this image will guide the surgical procedure. Navigation systems are widely used in Neurosurgery for spine and craneal diseases such as tumors. These disesase have two common features; they are usually deeply located in high sensible áreas, where accuracy is critical, and they are also located in relativelly fix position in terms of anatomy. When craneal surgery is going to be performed, navigation references are glued to scalp. A facial anatomy recognition technique can be used also for the same aim. When Spine surgery is going to be performed, references will be fixed to the bone itself. This particular condition, the reference process, wich is completely neccesary to perform IGS, has been a limitation in the development of this technique to guide other surgical procedures such as Vascular or Endovascular procedures4. O-ARM system & Stealth Station Treon Plus The O-ARMTM System (Medtronic, Minneapolis, US.) is an

NJ. Mosquera, J. Castro, Intraoperatory Conic Beam Tomography (O-ARMTM) and Navigation assistance to Percutaneous Transgluteal Type II endoleak embolization: clinical and technical report.

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intraoperative imaging device based on Conic Beam X-Ray technology and flat detector panel. This image system has been designated Conic Beam Computed Tomography (cbCT). It is capable to obtain, directly in OR, images quite similar to regular CT scan, also 3D and multiplanar reconstructions. This system integrates perfectly with the proper navigation system: Stealth Station Treon PlusTM(Medtronic, Minneapolis, US.). The O-ARMTM provides the oportunity to conduct the image study once the patient is located in selected optimal surgical position. It also allows to repeat the image study if needed during the procedure. Virtual fluoroscopy combining 2D fluoroscopy with CT scan images (FluoroNavTM, Medtronic, Minneapolis, US) or isocentric 3D fluoroscopy with C-arm (Iso-C 3DTM, Siemens Medical Solutions, Erlangen, Germany) are potential alternatives to perform intraoperative imaging and integration with navigation systems5,6.

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Type II endoleak treatment options. Type II endoleak is the most frequent endoleak registered after EVAR, it has been reported up to 40%7. They were treated, initially,

with embolization and hypogastric exclusion, in a really agresive way. These type II endoleak were responsible for extremely high rates of reintervention in the early days of EVAR. Now a days, more than 20 years after first EVAR experiences and with many lessons learned from follow up data, they are considered as a benign issue more than a proper complication 8-10. Only when other signs of exclusion failure, such as aneurysm sac enlargement or anatomical modification of the sealing zones related to late remodeling, are noticed, the type II can be a real problem and a complication to address.

as a safe and feasible technique to manage this complication13-15. Different approaches had been used and described to perform this direct punture: CT scan guided puncture, fluoroscopical guided puncture, 2D-3D fluoroscopical guided punctureâ&#x20AC;Ś Accuracy and image control during the procedure with a real time 3D system would be, in concept, neccesary to perfom this treatment. The IGS seems to be the perfect approach in terms of accuracy and control despite the lack of experience in Endovascular Surgery using navigation systems.

Translumbar embolization

Case report

Most frequent type II endoleak is related to patent lumbar or IMA arteries filling the aneurysm sac by retrograde flow. Theoretically, these arteries can be supraselective cannulated via superior mesenteric artery or hypogastric-ilio-lumbar access11,12, this is a complex procedure and usually there are multiple vessels feeding the sac so multiple complex embolization should be neccessary to achieve the succesfull exclusion of the endoleak. Type II endoleak were compared to arteriovenous fistula so a direct puncture and embolization of the aneurysm sac, addressing the endoleak nidus and feeding vessels, has been claimed

We are reporting a 78 years old male with a complicated Aorto-biiliac aneurysm treated in 2009 with aortouniiliac conversion of an AorfixTM bifurcated endograft (Lombard Medical) due to intraoperative rupture. The bifurcated (28-111-63-12) endograft was converted to aortouniiliac with a (29 mm) Aorfix converter with distal sealing at right external iliac. A femoro-femoral 8 mm supported dacron graft bypass was performed to revascularize left common femoral artery and surgical ligation of distal left external iliac artery/proximal common femoral artery was neccesary to prevent back flow to

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3 years FU CT scan showed significative increasing in both sac diameter and volume and no other modifications; the type II endoleak remained related to left hypogastric artery.(Fig 1,2)

Figure 1. Volume calculation showed 10% increase in aneurysm sac volumen.

We decided to treat this patient adressing the endoleak by direct puncture, so we discussed the posibilty to perform a direct transgluteal puncture of the gluteal artery as first approach and aneurysm sac puncture, as Plan B, in case we weren´t able to achieve enough accuracy to puncture this branch of the hypogastric artery. This particular vessel is in close relation with left sacro-iliac joint and ischiatic spine, all of them stable bone references. The proper iliac aneurysm and afferent vessels were also easyly identified by noncontrast CT scan. Patient´s positioning

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Figure 2. Type II endoleak. Late contrast phase.

left common iliac aneurysm. This patient was treated in a life threatening situation and right hypogastric embolization was imposible to achieve. A inmediate type II endoleak was found at final angiogram, patient remained stable after main body deployment so we decided to wait for the follow up for further decisions. Inmediate postoperative CT scan showed a type II endoleak but no active

bleeding or retroperitoneal haemathoma increase. Patient was discharged from ICU 36 hours after procedure and 7 days after he was discharged from the hospital. Regular FU protocol was performed (CT scan at 1, 6 and 12 months after procedure) showing sac stability and 5 mm reduction at 18 months so we continue anually.

Patient was placed in prone position in our standard carbón fiber vascular table with preasure padding in both anterosuperior iliac spines, knees and face. We had performed before, as first procedure, in supine position, an ultrasound guided access to left braquial artery with a 5F sheath and an angiographic pig-tail catheter was placed at renal level to perform potential angiographies.

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O-Arm positioning We scanned the anatomical región and achieved proper orientation for the O-ARM in anteroposterior and laterolateral views. This position was recorded by the system, wich is capable to identify and record up to 4 different positions and readjust to any of these 4 previously recorded positions. Anatomical reference To perform the procedure accurately, a fixed reference is needed, this reference creates the neccessary navigation enviroment. We used a percutaneous reference screwed to the posterosuperior iliac spine (Percutaneous Reference PinTM or Perc PinTM, Medtronic, Minneapolis, US). This reference shold be aced no more than 25-30 cm far from the anatomical región that will be navigated in order to mantain system accuracy.

Figure 4. Target Vessel.

Intraoperative cbCT Once the patient is properly positioned, the O-ARMTM is situated and the Perc PinTM is attached to the patient a cbCT image series is acquired, this image is the series that will guide all the navigation process. This cbCT series is now transferred to navigation system Stealth Station Treon Plus. Any rigid surgical instrument can be now referenced, for this concrete procedure we used a 7F modified nucleotomy needle attached to the navigation reference system Sure Track II Universal TrackerTM (Medtronic, Minneapolis, US). (Fig.3)

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Transgluteal Access We selected this access based on the target vessel studied in pre-operative angioCT, we used a direct transgluteal puncture with modified needle. To achieve proper position and orientation we used a Virtual simulation of the puncture with a virtual pointer added to the surgical puncture tool. We can choose between multiple orientations for the tomographic study (coronal, axial, sagital…) including a multiplanar combined image following the virtual path of the needle called "Trajectory". Once we were close to puncture the

Figure 3. Navigation tools.

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Figure 5a: coil embolization. Figure 5b: onyx sealing hypogastric trunk.

Figure 6. Onyx embolization hypogastric artery CT control.

target vessel in the simulation provided by the virtual needle we can switch to real needle position and punture the vessel with navigastion assistance using the same puncture site and angulation.(Fig.4)

HidrocoilsTM, Terumo) and liquid agent, OnyxTM (EV3) to seal hypogastric trunk and puncture Access.(Fig. 5a,5b)

We were able to puncture target vessel at first attempt, this was checked with angiography identifying hypogastric trunk and endoleak nidus.

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Endoleak exclusion We used coils to embolyze the aneurysm sac (3 Azur 0.035

Final control angiogram performed from the pig tail showed succesfull exclusion of the aneurysm and no Endoleak to the aneurysm sac. 30 days results were positive, no inmediate complications were noted. Patient was discharged from hospital 18 hours after the procedure and 3 months later CT scan FU showed successful exclusion of the type II endoleak and aneurysm sac stability.(Fig.6) 29

Discussion We are reporting a case that can be considered the first experience with direct percutaneous puncture to embolyze a type II endoleak using a navigation assistance to achieve the neccesary accurate access. IGS is a promising concept to apply in different disciplines than neurosurgery, currently there are initial experiences in vascular surgery but further specific development is needed.

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Conclusions The O-Arm intraoperative cbCT is a powerful tool to obtain high quality tomographic images in real time and combine with navigation systems. This technique allows the surgeon to perform highly accurated navigated procedures. The accuracy of this approach is great as we demonstrated with the gluteal artery puncture. The nidus or sac direct puncture must be even easier to achieve if needed. Transgluteal or translumbar direct percutaneous Access is a useful approach to treat this kind of complication following EVAR and the navigation guided access seems to be far more simple and accurate than previous C-Arm or CT alone guidance.

References: 1. Foley KT, Simon DA, Rampersaud YR. Virtual fluoroscopy: computer-assisted fluoroscopy navigation. Spine 2001; 15; 26: 347-351. 2. Koivukangas T, Katisko JP, Koivukangas JP. Technical accuracy of an O-arm registered surgical navigator. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2011; 2011: 2148-51. 3. Oertel MF, Hobart J, Stein M, Schreiber V, Scharbrodt W. Clinical and methodological precision of spinal navigation assisted by 3D intraoperative O-arm radiographic imaging. J Neurosurg Spine 2011; 14(4): 532-6. 4. Angle JF. Cone-Beam CT: Vascular Applications. Tech Vasc Interv Radiol. 2013 Sep;16(3):144-9. 5. Silbermann J, Riese F, Allam Y, Reichert T, Koeppert H, Gutberlet M. Computer tomography assessment of pedicle screw placement in lumbar and sacral spine: comparison between free-hand and Oarm based navigation techniques. Europ Spine J. 2011; 20(6): 875-81. 6. Park P, Foley KT, Cowan JA, Marca FL. Minimally invasive pedicle screw fixation utilizing O-arm fluoroscopy with computer-assisted navigation: Feasibility, technique, and preliminary results. Surg Neurol Int. 2010; 1:44.

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7. Mehta M, Sternbach Y, Taggert JB, Kreienberg PB, Roddy SP, et al. Longterm outcomes of secondary procedures after endovascular aneurysm repair. J Vasc Surg. 2010 Dec;52(6):1442-9. 8. Mees B, Voute M, Bastos Gonçalves F, Mota Capitão L, Verhagen H. Intervention for type II endoleaks? "Primum non nocere": appraisal for the conservative management of low-pressure endoleaks after endovascular aneurysm repair. J Cardiovasc Surg (Torino). 2013 Aug;54(4):477-84.

9. Karthikesalingam A, Thrumurthy SG, Jackson D, Phd EC, Sayers RD, et al. Current evidence is insufficient to define an optimal threshold for intervention in isolated type II endoleak after endovascular aneurysm repair. J Endovasc Ther. 2012 Apr;19(2):200-8. 10. Aziz A, Menias CO, Sanchez LA, Picus D, Saad N, et al. Outcomes of percutaneous endovascular intervention for type II endoleak with aneurysm expansion. J Vasc Surg. 2012 May;55(5):1263-7. 11. Bendermacher BL, Stokmans R, Cuypers PW, Teijink JA, Van Sambeek MR. EVAR reintervention management strategies in contemporary practice. J Cardiovasc Surg (Torino). 2012 Aug;53(4):411-8. 12. Ozdemir BA, Chung R, Benson RA, Mailli L, Thompson M, Morgan R, Loftus IM. Embolisation of type 2 endoleaks after endovascular aneurysm repair. J Cardiovasc Surg (Torino). 2013 Aug;54(4):485-90. 13. Gallagher KA, Ravin RA, Meltzer AJ, Khan MA, Coleman DM, et al. Midterm outcomes after treatment of type II endoleaks associated with aneurysm sac expansion. J Endovasc Ther. 2012 Apr;19(2):182-92. 14. Sarac TP, Gibbons C, Vargas L, Liu J, Srivastava S, et al. Long-term followup of type II endoleak embolization reveals the need for close surveillance. J Vasc Surg. 2012 Jan;55(1):33-40. 15. Arya S, Coleman DM, Knepper J, Henke PK, Upchurch GR, et al. Outcomes after late explantation of aortic endografts depend on indication for explantation. Ann Vasc Surg. 2013 Oct;27(7):865-73.

Dr. Jesus Garcia Perez, Dr. Jorge Arellano Sotelo, et al. Malformación arteriovenosa uterina concurrente con embarazo y coartación aortica. Terapia endovascular e histerectomia. Reporte de un caso y revisión de la literatura.

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Malformación arteriovenosa uterina concurrente con embarazo y coartación aortica. Terapia endovascular e histerectomia. Reporte de un caso y revisión de la literatura. Uterine arterio-venous malformation combined with aortic coarctation in a pregnant lady. Endovascular therapy and histerectomy. Case Report and literatura review. Dr. Jesús Garcia Pérez, Dr. Jorge Arellano Sotelo, Dr. Benjamin Sánchez Martinez, Dra. Janet Tanus Hajj, Dr Bernardo Cruz Alonso. Dr. Carlos Velasco Ortega.

Resumen

Abstract

Las malformaciones vasculares uterinas son infrecuentes. Presentamos el caso de una mujer gestante a la que se le descubrió una malformación vascular uterina concomintante con una coartación aórtica. El caso se resolvió con embolización e histerectomía.

Uterine vascular malformations are rare. We report a case of a pregnant lady with a gigant vascular malformation and aortic coarctation. Endovascular embolization and histerectomy were needed.

Introducción

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Correspondencia: gapj50@gmail.com

La malformación arteriovenosa uterina es una anomalía rara e infrecuente, de la que se reportan al menos unos 25 casos documentados. Son dilataciones 31

venosas, con comunicación arterial intramiometriales, sin afección capilar; se clasifican en congénitas y adquiridas19-21, las congénitas son raras y resultan del desarrollo embrionario anormal de las estructuras vasculares, presentan comunicaciones anormales hacia la pelvis con múltiples arterias nutricias y numerosas venas de drenaje. Las adquiridas muestran fistulas miometrales entre ramas arteriales y venosas, tienen procedencia de iliacas internas (hipogástricas), estas son secundarias a tumor trofoblastico del lecho placentario,

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neoplasia trofoblastica gestacional y donde dicha lesión afecta el miometrio, también son desencadenadas por multiparidad, abortos, miomectomias, acretismos placentarios, legrados o cesáreas 22. El reconocimiento del origen de una hemorragia uterina por MAV requiere de manejo por grupo disciplinario para dar una manejo terapéutico adecuado usando terapias endovasculares, con fines de embolización y resección del útero afectado, ya que un simple legrado puede agravarlo e incluso inducir la muerte.

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Figura 1. A. Ultrasonido en tiempo real, donde se observa imagen parauterina derecha con turbulencia interna (flecha). B. Doppler color que demuestra saturación de la arteria hipogástrica derecha y vascularidad con mosaico de colores que caracteriza al pseudoaneurisma .

Reporte del caso Paciente femenina de 35 años de edad cuenta con los siguientes antecedentes Hipertensión arterial sistémica hace 8 años, ginecoobstétricos: FUM desconocida, menarca a los 11.3 años, ciclos regulares de 28x10días. IVSA a los 26 años, 1PS, G3-A1 (hace 8 años por embarazo molar), C1 (hace 6 años a las 32 SDG por preeclampsia severa); transfusión de 1 paquete globular hace 6 años previo a la cesárea. PA: Inicia diciembre de 2011 con gastroenteritis aguda manejada con astringentes y líquidos, así también refiere la paciente claudicación intermitente en miembros inferiores, se acompaña de hipotermia, palidez y parestesias de ambos pies, se confirma un embarazo de 13 SDG. Clínicamente presenta abdomen

con aumento de volumen dependiente de útero gestante y presencia de thrill, ausencia de pulsos femorales a distales en forma bilateral, hipotermia, palidez y llenado capilar 4 segundos. Ultrasonido obstétrico reportó útero gestante con producto único, vivo, intrauterino FCF 146x’, con 17-19 SDG por fotometría, actitud libremente escogida. La placenta de situación baja, llamando la atención en su interior la presencia de múltiples imágenes vasculares, serpiginosas y ectásicas localizadas en la pared posterior que muestran importante saturación con el Doppler color constituyendo malformación vascular. También se observa en el borde uterino derecho pseudoaneurisma de 60 x 62 x 67mm con flujo turbulento y velocidades de hasta 120 cm/s. Ambas arterias iliacas primitivas

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Figura 2. A. Tiempo real y Doppler color que demuestran la presencia de pseudoaneurismas venosos de distribución retrocorial, intramural y parauterino izquierdos.

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Figura 3. A. Doppler de poder y espectral que confirman, aumento de la vascularidad retrocorial e intramural con arterialización del flujo venoso.

permeables. Las arterias iliacas externas la derecha con velocidad de 50cm/s, y la izquierda de 11cm/s, con baja resistencia de dichas arterias, femorales flujos monofásicos y velocidades menores de 10cm/s. Se realiza ARM con reconstrucciones tridimensionales con 13 ml de Quelatos de gadolinio (Gadobutrol) 1.0 mmol/ml (Gadovist, Bayer) confirman malformación vascular con múltiples vasos ectásicos y tortuosos así como

pseudoaneurismas con diámetros de 56 x 48mm y de 19 x 30 mm con incontables fístulas arteriovenosas. La malformación involucra la pared anterior del útero desde el endocérvix hasta el fondo uterino abarcando la implantación placentaria. Las arterias hipogástricas y ováricas se encuentran dilatadas. El drenaje venoso es a través de las venas gonadales, la izquierda drena en la vena renal ipsilateral, en tanto que la derecha drena en la vena cava inferior.

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Figura 5. Angiorresonancia con reconstrucciones tridimensionales: A y B. Pseudoaneurismas parauterinos retrocoriales e intramurales. Datos de hipertensión venosa de hipogástricas y uterinas. B. Fase venosa con marcada ectasia gonadales, la izquierda con drenaje a la vena renal ipsilateral y la derecha a la vena cava inferior. C y D. Proyección oblicua y lateral izquierda, en donde sobresale ectasia y apertura de ambas arterias hipogástricas con emergencia a partir de ambas arterias femorales comunes.

Figura 6. Reconstrucciones tridimensionales con adición de color que demuestran el mapeo vascular.

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su esposo del riesgo de este procedimiento quienes otorgaron consentimiento informado por lo que se procedió a la programación y realización en primera instancia de arteriografía con embolización selectiva de arterias uterinas y gonadales, así como de los pseudoaneurismas venosos. La colocación de coils intravasculares que permitió ocluir los vasos en el 100% para posteriormente colocar balones oclusores temporales en ambas arterias iliacas comunes y llevar a quirófano a la paciente.

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Figura 7. Angiografía con sustracción digital que muestran las diferentes arterias tanto en fase diagnostica como postembolizacion. Arteria hipogástrica derecha pre y postembolización con coils (A y B, respectivamente), así como la arteria hipogástrica izquierda pre y postembolización con coils (C y D, respectivamente).

Se decide que dado que es un código mater, se somete a sesión del comité de bioética del Centro Medico Nacional Siglo XXXI Obstetricia, perinatología y autoridades sanitarias, donde se concluye: manejo endovascular para reducir el flujo mediante embolización selectiva, uso de balones oclusores en iliaca,

continuando con interrupción del embarazo e histerectomía total abdominal, posteriormente colocación de Stent tipo Palmaz. El procedimiento quirúrgico se calificó con riesgo elevado de mortalidad materno fetal. Se proporcionó información detallada a la derechohabiente y a 35

Se realiza angiografía con técnica Seldinger, medio de contraste Iopromida 300mg/Y/ml, se ubica MAV uterina que se nutre de ambas arterias uterinas, epigástricas inferiores y gonadales, se aprecian 6 pseudoaneurismas venosos el mayor de 6 cm, se liberan varios coils en arterias uterinas y gonadales siendo ocluidas, posteriormente se colocan balones oclusores en arterias iliaca comunes, se da por terminado el procedimiento y la paciente es enviada al quirófano para realizar cesárea e histerectomía, con sangrado de 300ml, se retiran balones oclusores al termino de la cirugía.

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Figura 8. Angiografía con sustracción digital de la arteria gonadal derecha antes (A), durante (B) y después (C) de la embolización con coils.

Reporte histopatologico: Servicio de Anatomía Patológica confirmó la malformación arteriovenosa en miometrio y ambos parametrios. Endometrio con decidualización y endometritis crónica. Cérvix posterior con áreas de decidua. Anexos congestivos con salpingitis crónica. Placenta de 150g de 1719 SDG de 11cm de diámetro con infartos marginales recientes y cordón central de 11cm de longitud con dos arterias y una vena normales. Membranas íntegras con datos de corioamnionitis aguda.

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Discusión Las malformaciones arteriovenosas uterinas son poco comunes [1] fueron descritas por primera ocasión en 1926 (9) por Dubreil y Loubat. Los reportes incluyen a pacientes de 18 a 72 años de edad, y

raramente en nulíparas [2]; La incidencia de las Malformaciones Arterio venosas (MAVs) uterinas traumáticas es desconocida, los casos reportados en la literatura son aislados [9, 11]. 36

A pesar de su baja incidencia, las MAVs, los aneurismas y los pseudoaneurismas, son la patología vascular más común de las arterias uterinas. Estas lesiones causan abortos

espontáneos o habituales en mujeres embarazadas. Constituyen una amenaza para la vida [9]. Las MAVs consisten en la “proliferación de canales arteriales y

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Figura 9. Situación de los coils, al finalizar la embolización

venosos con la formación de fístulas y una mezcla de canales vasculares parecidos a los capilares” [4]. Pueden ser congénitas o adquiridas. Las congénitas son más frecuentes, poseen múltiples conexiones y tienden a invadir estructuras adyacentes [9]; En el desarrollo

embrionario representan el arresto de estructuras vasculares [5, 9]. En contraste, las adquiridas típicamente representan la unión entre una sola arteria y una sola vena y consisten, de múltiples fístulas arteriovenosas pequeñas entre ramas arteriales intramurales y del plexo venoso 37

miometrial formando un entramado vascular, que simula MAVs congénitas [9, 10]. Se han atribuido a múltiples causas, incluyendo trauma pélvico, cirugía, neoplasias, procesos inflamatorios y exposición al dietilestilbestrol, o bien pueden ser idiopáticas [3, 4 ,6, 9, 10]. Los tumores

asociados a MAVs uterinas adquiridas incluyen carcinoma endometrial o cervical, y enfermedad trofoblástica [2, 7]. Procedimientos quirúrgicos, tales como curettage u operación cesárea, pueden predisponer a esta entidad patológica [2, 8]. Jung Hyeok Kwon et al publicaron en el 2002 haber diagnosticado 24 casos de lesiones arteriales uterinas iatrogénicas en un lapso de 8 años, de los cuales 7 casos correspondieron a pseudoaneurismas, 9 a MAVs adquiridas, 6 a MAVs combinadas con pseudoaneurismas y dos casos de ruptura de ramas de la arteria uterina. Veintiún pacientes contaban con el antecedente de dilatación y curettage (de uno a cinco procedimientos por paciente), dos contaban con historia de operación cesárea y otra con historia de trauma durante el parto [10]. Las malformaciones uterinas crecen lentamente [12,10] formándose después de un aborto, cirugía pélvica

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o curettage [13] o posterior a tumores trofoblásticos ya que estos son altamente vascularizados y se han asociado a formación de MAVs uterinas. Del total de estas el 1-2% presentan hemorragia vaginal o intraperitoneal que pueden poner en riesgo la vida [14]. Presentan un periodo de latencia antes de dar síntomas [8], los cuales pueden ser locales o sistémicos incluyendo [8] sangrado uterino irregular, menstruación intensa, dolor abdominal, dispareunia, anemia secundaria a pérdida sanguínea [13], síntomas urinarios, congestión cardiaca con efectos cardiovasculares de cortocircuito sanguíneo así como disnea y fatiga [12,8]. El sangrado ocurre como respuesta a la erosión de los vasos por la esfacelación del endometrio. Existen signos

clínicos como un soplo audible [12], thrill palpable en la ingle o una masa pulsátil mal definida con pulso pobre o bien útero aumentado de tamaño que transmite pulsos palpables en la exploración manual, [8]; se pueden observar edema leve de miembros pélvicos y estasis venosa [12, 8, 14]. Muchos métodos de imagen se han utilizado para diagnosticar las MAVs pélvicas, ultrasonido, tomografía computada, angiografía y más recientemente resonancia magnética. El ultrasonido Doppler color, es el método de elección en el diagnóstico de las MAV, sin embargo el diagnóstico definitivo tradicionalmente se establece mediante angiografía, especialmente en pacientes que 38

son candidatos a terapia endovascular mediante embolización [9]. En pacientes con hallazgos positivos para ß-hCG se debe considerar el diagnóstico de embarazo intrauterino, embarazo ectópico, retención de productos de la concepción, o enfermedad trofoblástica, ya que en cada una de estas entidades, la comunicación arteriovenosa ha sido descrita, por lo que el diagnóstico se debe basar en la historia del paciente, resultados negativos para ß-hCG y los signos característicos en el Doppler color/espectral. Una vez hecho el diagnóstico, el tratamiento se debe realizar de acuerdo al estatus clínico del paciente. Aquellos pacientes anémicos o

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hemodinámicamente inestables, deben ser referidos a angiografía y embolización, mientras que los pacientes con un solo episodio de sangrado que están hemodinámicamente estables, pueden ser tratados conservadoramente. Muchos de estos pacientes se encuentran asintomáticos, lo que sugiere que

permiten la caracterización vascular de las lesiones observadas, permitiendo obtener la información diagnóstica morfológica y hemodinámica [10, 11]. Los pseudoaneurismas son el resultado del daño focal de los vasos de la MAV [10]. Al ultrasonido se identifican como masas anecoicas pulsátiles

La Tomografia Computada Multi Detector (TCMD) con medio de contraste hidrosoluble no iónico establece el diagnóstico de la localización, la extensión, el mapeo y la clasificación del grado de involucro a otros órganos.

una MAV puede tener regresión espontánea. Si el paciente tiene sangrado recurrente la embolización esta indicada.

ubicadas en el miometrio, o fuera de el. Es posible demostrar la arteria nutricia por un cuello estrecho. El Doppler color o de poder permiten diferenciar los vasos y las características hemodinámicas del flujo en cada segmento estudiado. El ultrasonido es un método no invasivo excelente para el seguimiento posterior al tratamiento de estos pacientes.[12]

embarazo y compromiso vascular. La imagen por resonancia magnética ha demostrado ser de utilidad para el diagnóstico de MAVs uterinas, el cual se debe sospechar en pacientes con condiciones predisponentes con sangrado vaginal anormal, especialmente si es profuso y sin respuesta al tratamiento médico. Previo a la exploración con RM debe realizarse un ultrasonido [17].

Los hallazgos ultrasonográficos de las MAVs pueden ser sutiles en la escala de grises, se describen como áreas hipoecoicas, redondeadas o de morfología varicosa, con diferentes tamaños [11]. La valoración con el Doppler Color, de poder y espectral

La Resonancia Magnética es el método ideal ante la presencia de

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Las secuencias angiográficas de RM están bien establecidas y permiten la planeación prequirúrgica. Otras alteraciones pélvicas pueden ser identificadas y bien caracterizadas en el mismo estudio. El flujo serpiginoso del

El T2 spin Eco coronal con supresión grasa (TR/ TE, 5,250/67.6) y el T1 fast spin eco con supresión grasa (417/10.8) son secuencias de RM que muestran múltiples señales de vacío serpiginosas en el miometrio, correspondiendo con los hallazgos

antes de un procedimiento intervencionista o como seguimiento de patología ya conocida.

vacío de señal corresponde a áreas hipervasculares en el miometrio. También se pueden observar vasos parametriales prominentes y disrupción de las zonas de unión [15]. Los vasos dilatados periféricos al útero en el síndrome de congestión pélvica, pueden simular circulación colateral. Los datos característicos son vasos tortuosos y dilatados con un miometrio engrosado [16].

ultrasonográficos. Un STIR coronal sensible al fluido (3,250/57.4 tiempo de inversión, 150 milisegundos) es la secuencia de RM que se asocia de mejor manera a la prominencia asimétrica de los vasos parametriales [15].

nefrotoxicidad la hacen una alternativa excelente en pacientes con embarazo en comparación con la angiotomografía computada.

La Resonancia Magnética abdominal y la angiografía por resonancia con medio de contraste son empleadas como una modalidad diagnostica confirmatoria cuando se necesita información anatómica detallada 40

Su calidad de imagen, carácter no invasivo, ausencia de radiación ionizante y la probabilidad baja de

El protocolo establecido en la exploración por RM abdominal se basa en una evaluación general de las estructuras vasculares y de la anatomía perivascular con secuencias HASTE (Half Acquisition Fourier Transformed Single short turbo spin Echo), secuencias ponderadas a T1 y densidad de protones en planos axial, coronal

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y sagital con saturación del tejido graso. La angioRM realizada a continuación requiere de prueba de bolo con gadolinio por medio de secuencias Tfl 2d asi como imágenes angiográficas con secuencias 3D Tfl realizadas con una dosis de 0.1 mmol/kg y 20 ml de solución salina. Además se evaluaron reconstrucciones multiplanares, volumétricas y de máxima intensidad de proyección. Al final de la angiografía se realizan secuencias ponderadas a t1 en planos axial y coronal.

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El estándar de oro en el diagnóstico es la angiografía por substracción digital pélvica, la cual es la herramienta diagnóstica tradicional y esencial para precisar y delimitar el aporte sanguíneo de un tumor, situación indispensable para guiar su tratamiento. [8] La angiografía es indispensable para determinar el aporte vascular y se utiliza para guiar la terapia de embolización. En la angiografía las MAVs uterinas aparecen como una marcada opacidad vascular, típicamente con llenado venoso temprano. Las metas angiográficas son definir la anatomía determinar la extensión e identificar los vasos nutricios. En el tratamiento de otras alteraciones ginecológicas, la intervención típica comienza con una angiografía pélvica inicial utilizando la técnica

de Seldinger a través de la arteria femoral común. Se realiza entonces la angiografía selectiva de la iliaca interna del lado afectado. Esto se puede realizar con un catéter de 5Fr, sin embargo, los microcatéteres hidrofílicos de 4Fr o de 3Fr pueden ser necesarios para prevenir el espasmo vascular. Incluso después de una embolización arterial uterina, se deben reexaminar rutinariamente las arterias contralaterales [15].

medida temporal para detener el sangrado [14,10]. El rango de éxito después de una o dos embolizaciones es del 93-96% y el de complicaciones es del 4%; los pacientes pueden experimentar dolor pélvico y náuseas doce a veinticuatro horas después, con disminución de los síntomas en los siguientes cinco a siete días. Las complicaciones severas son raras e incluyen necrosis uterina, sepsis y embolismo pulmonar letal [8, 14].

Tradicionalmente el tratamiento ha sido quirúrgico (histerectomía y ligadura de arterias uterinas) [13,14,10], la angiografía fue usada en el pasado para el diagnóstico y sigue siendo esencial para determinar el aporte sanguíneo, para guiar la terapeutica de embolización [13]. Aunque la histerectomía había sido la terapia de las MAVs uterinas, el uso de materiales embolizantes se ha difundido especialmente para tratar a pacientes en edad fértil, con ello se mantiene la función reproductiva. Varios materiales son utilizados para las embolizaciónes incluidos gel foam, coils, isobutil2- cianoacrilato y alcohol polivinílico [8, 13, 10].

El diagnóstico apropiado puede ayudar a prevenir procedimientos inapropiados como un curettage en este tipo de pacientes [8]. Además en este caso la paciente se descubre en forma incidental una coartación de aorta toracica posductal, la cual se resolvio meses despues colocando un stent Palmaz.

La terapia conservadora es recomendada en la mayoría de los casos especialmente en pacientes asintomáticos; el tamponade intrauterino con un globo de la sonda de Foley es usado como 41

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ORIGINALES

Referencias.

1 . Jam KA, Jeffrey RB, Sommer FG. Gynecologic vascular abnormalities: diagnosis with Doppler US. Radiology 1991;178:549-551 2. Diwan RV, Brennan JN, Selim AM, et al. Sonographic diagnosis of arteriovenous malformation of the uterus and pelvis. JCU J Clin Ultrasound 1983;11 :295-298 3. El-Torky M, Giltman L, Maijub A. Uterine arteriovenous fistula. J Reprod Med 1986;31 :283-286 4. Fleming H,OstOr AG, Pickel H, Fortune DW. Arteriovenous malformations of the uterus. Obstet Gynecol 1989;73:209-21 3 5. Natali J, Jue-Denis P, Kieffer E, et al. Arteriovenous fistulae of the internal iliac vessels. J Cardiovasc Surg 1984; 24:165172 6. FoIlen MM, Fox HE, Levine RU. Cervical vascular malformation as a cause of antepartum and intrapartum bleeding in three diethylstilbestrol exposed progeny. Am J Obstet Gynecoll 985;153:890-891 7. Ghosh TK. Arteriovenous malformation of the uterus and pelvis. Obstet Gynecol 1986;68:405-435

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8. Abu Musa A, Hata T, et al. Pelvic arterioveous malformation diagnosed by color flow doppler imaging. AJR 1999; 152: 1311-1312 9. Polat P, Suma S, et al. Color Doppler US in the evaluation of uterine vascular abnormalities. Radiographics 2002; 22:4753

10. Hyeok Kwon J, Sung Kim Gi. Obstetric iatrogenic arterial injuries of the uterus: Diagnosis with US and treatment with transcatheter arterial embolization. Radiographics 2002; 22:35-46

18. ’Brien P, Neyastani A, Buckley AR, Chang SD, Legiehn GM. Uterine Arteriovenous Malformations. From Diagnosis to treatment. J Ultrasound Med. 2006;25:1387—92.

11. O’Brien P, Neyastani A, et al. Uterine arteriovenous malformations, from diagnosis to treatment. J Ultrasound Med 2006; 25:1387-1392

19. Timmerman D, Van den Bosch T, Peeraer K, Debrouwere E, Van Schoubroeck D, Stocks L. Vascular malformations in the uterus: ultrasonographic diagnosis and conservative management. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2000;92:171—8.

12. Jon W. Meilstrup, Claudia J, Casales, David M, Van Hook, Kennet Hopper, Dona Seibert, Mari E Fisher. Women’s health of the day. AJR June 1994;162:1457-1458 13. Peter Cockshott, V Hendrikse, Persistent arteriovenous fistulae following chemoterapy of malignat trophoblastic disease. Radiology, February 1967, 88: 329-333 14. Adrian Lim, ROshan Agarwal, Michael Seckl, Edward Newlands, NIgel Barret Adam Mitchell. Embolization of bleeding residual uterine vascular malfromations in patients with treated gestational trophoblastic tumors. Radiology. March 2002. 222 Number 3: 640-644 15. Jose Maldonado1, Constantino Perez, and Wilma Rodriguez AJR Teaching File: Profuse Vaginal Bleeding Seven Weeks Following Induced Abortion AJR 2008 191: 79-82 16.- Shigeaki Umeoka, MD, Takashi Koyama, MD, Kaori Togashi, MD Hisato Kobayashi, MD, Keizo Akuta, MD. Vascular Dilatation in the Pelvis: Identification with CT and MR Imaging RadioGraphics 2004; 24:193–208 17.- Y N Chia et al, Pregnancy Following Embolisation of Uterine AVM Ann Acad Med Singapore 2003; 32:658-60.

20.Hickey M, Fraser IS. Clinical implications of disturbances of the uterine vascular morphology and function. Bailliers Best Pract Res Clin Obstet Gynecol. 2000;14:937—51. 21.Belfort P, Braga A, Freire NS. Malformacao arteriovenosa uterina apo ?s doenca trofobl ?astica gestacional. Rev Bras Ginecol Obstet. 2006;28:112—21. 22. Machado L.E., Raga F., Chagas Klever. Uterine arteriovenous malformation: A more common and serious condition tan suspected. Progresos de Obstetricia y Ginecologia. 2009;10-17.

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Dr. Diego López García Pseudoaneurisma de arteria peronea asociado a fistula arteriovenosa: Tratamiento endovascular

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ORIGINALES

Pseudoaneurisma de arteria peronea asociado a fistula arteriovenosa: Tratamiento endovascular RESUMEN: Los pseudoaneurimas de las arterias infrapoplíteas distales de miembros inferiores son muy infrecuentes y suelen ser posttraumáticos ó iatrogénicos.

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A veces también se pueden asociar a comunicación arteriovenosa, lo que dificulta el tratamiento. El tratamiento clásico es la ligadura quirúrgica o la reconstrucción arterial con bypass autólogo ó angioplastia quirúrgica. Hoy en día los tratamientos endovasculares y no invasivos han ganado ventaja debido a su baja

ABSTRACT: morbilidad. Las opciones terapéuticas incluyen la embolización transarterial con coils, la inyección percutánea de trombina, y la implantación de endoprótesis recubiertas. Presentamos el caso de una mujer con un falso aneurisma de arteria peronea complicado con fístula arteriovenosa que fue tratado de forma exitosa mediante implantación de un stent recubierto.

Autor principal:

Coautores:

Dr. Diego López García Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital San Pedro. C/ Piqueras nº 96, 26006. Logroño (La Rioja) Móvil: 657645114 dlopez@riojasalud.es

Dra Mª Emma González González Dr. Salvador Tagarro Villalba Dr. Miguel Angel González Arranz Dr. Miguel García Gimeno Dr. Santiago Rodríguez Camarero

Pseudoaneurysms of distal arteries of the lower limbs are veryuncommon and it usually happens that with trauma and iatrogenic interventions. Sometimes may be associated with arterio-venous fistulae, which makes the management more difficult. Classical treatment is surgical ligation or arterial reconstruction with vein bypass or patch angioplasty. Nowadays, endovascular and non invasive treatments, owing to its low morbility, are the most used techniques. Treatment options include transarterial embolization with coils, percutaneous thrombin inyection, and the use of covered stents. We present a case of a woman with a peroneal artery false aneurysm, complicated with arterio-venous fistulae, that was successfully excluded and treated with a covered stent.

Dr. Diego López García Pseudoaneurisma de arteria peronea asociado a fistula arteriovenosa: Tratamiento endovascular

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ORIGINALES

izquierda. Realizamos un nuevo eco-doppler que mostraba hipertensión venosa en el eje venoso femoro-poplíteo sugiriendo FAV distal. Se efectúo una arteriografía preoperatoria que confirmó la presencia de una FAV localizada en la arteria peronea proximal, con formación de pseudoaneurisma a ese nivel (fig 1). Se planteó correción endovascular de la lesión. Bajo anestesia local y sedación se disecó la arteria femoral superficial proximal ipsilateral para acceso vascular. Por punción anterógrada se cateterizó la arteria peronea proximal y distal a la FAV con guía hidrofílica 0.035 y se liberó una endoprótesis Viabahn (Gore®) 6 x 50 mm con soporte de guía rigida Terumo para sellar la FAV, con posterior remodelado de los anclajes con balón de 5 mm. Destacar la dificultad de navegar a la arteria peronea distal ya que la guía tenía tendencia a derivar hacia la vena. El resultado angiográfico fue satisfactorio con correcta exclusión de la FAV y preservación de la vascularización distal (fig.2). La paciente fue dada de alta al 4º día postoperatorio con antiagregación con trifusal de forma indefinida. En controles ecodoppler posteriores se confirma la permeabilidad de la endoprótesis.

Fig 1: Arteriografía preoperatoria: pseudoaneurisma de arteria peronea proximal asociado a comunicación arteriovenosa

Discusión:

CASO CLINICO:

Los pseudoaneurismas de las arterias distales de los miembros inferiores son lesiones infrecuentes relacionadas con traumatismos penetrantes o contusos de alta energía, con fracturas óseas (1), y con prácticas deportivas de riesgo (2). En otras ocasiones son debidos a factores iatrogénicos como cirugías ortopédicas (3), ó tras embolectomías arteriales “ciegas” (4). Su asociación con fístula arteriovenosa es aún más rara y escasamente reportada, y además complica el tratamiento. En este caso no estaba muy claro si la causa había sido el traumatismo reciente ó antiguo, ó si estaba en relación con las múltiples cirugías ortopédicas de la paciente.

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Paciente mujer de 60 años, remitida por hallazgo ecográfico de posible fístula arteriovenosa (FAV) de vasos surales izquierdos tras un traumatismo de intensidad moderada. La paciente presentaba edema de la pierna izquierda de años de evolución y molestias inespecíficas en relación con hematoma postraumático. Entre sus antecedentes figuraban fractura de la meseta tibial y peroné en pierna izquierda por caída de escalera en 1994, osteotomía valguizante de esa rodilla, y prótesis total de rodilla en 2010. En la exploración, presentaba pulsos distales y se auscultaba un soplo sisto-diastólico en fosa poplítea 45

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ORIGINALES

El tratamiento clásico de estas lesiones era la ligadura arterial ó la reconstrucción del vaso con material autólogo. Las técnicas endovasculares se han ido aplicando cada más con más frecuencia en el tratamiento de las lesiones arteriales postraumáticas. En el caso de los pseudoaneurismas de troncos distales, la experiencia es limitada. Se han empleado la embolizaciones transfemorales selectivas con coils (1,4) en el caso de pseudoaneurismas. En las fístulas arteriovenosas se ha utilizado la oclusión temporal con balón intraluminal como solución definitiva (5). En este caso preferimos tratar con un stent recubierto (6), que además de sellar la rotura arterial y la FAV, permite mantener la permeabilidad arterial distal, por lo que creemos, es la intervención más adecuada.

Fig 2: Arteriografía de comprobación: endoprótesis en arteria peronea proximal que trata el pseudoaneurisma y excluye la comunicación arteriovenosa

Bibliografia: 1. Rosa P, O’Donnell SD, Goff JM, Gillespie DL, Starnes B. Endovascular management of a peroneal artery injury due to a military fragment wound. Ann Vasc Surg 2003;17:678-81.

4. Sadat U, See T, Cousins C, Hayes P, Gaunt M. Peroneal artery pseudoaneurysm- a case report and literature review. BMC Surgery 2007;7:4

2. Bandy WD, Strong L, Roberts T, Dyer R. False aneurysm- a complication following an inversion ankle sprain. J Orthop Sports Phys Ther 1996;272-9

5. Peeters FL, Kromhout JG, Reekers JA, Koster PA. Treatment of solitary arteriovenous fistulas. Surgery 1991;109:220-5 6. Spirito R, Trabattoni P, Pompilio G, Zoli S, Agrifolio M, Biglioli P. Endovascular treatment of a post-traumatic tibial pseudoaneurysm and arteriovenous fistula: Case report and review of the literature. J Vasc Surg 2007;45:1076-9

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3. Maxwell-Armstrong CA, Taylor AM, Majkowski RS, Colton CL. False aneurysm of the anterior tibial artery following removal of tibial plate. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995;10:505-6

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Calendario de Congresos 2015

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CALENDARIO

January

CONGRESOS

January 27-30

February

LINC 2015

Leipzig, Germany www.leipzig-interventional-course.com

January 31-February 4 International Symposium on Endovascular Therapy (ISET)

March

Westin Diplomat Hollywood, FL Phone: (305) 279-2263 www.iset.org Email: questions@ccmcme.com February

February 11-13

SIR 2015 Georgia World Congress Center Atlanta, GA www.sirweb.org/meetings/annualMeetingHo me.shtml

March 5-7 The Houston Aortic Symposium 2015 The Westin Oaks Houston, TX www.promedicacme.com/meeting/TheHouston-Aortic-Symposium-2015-108.html

March 1-6

International Aortic Summit (IAS) 2015

Interventional Cardiology 2015: 30th Annual International Symposium

February 11-13, 2015 Hyatt Regency Aruba Palm Beach, Aruba, Dutch Caribbean www.aorticsummit.com Email: ias@bostonbased.com

The Westin Snowmass Snowmass Village, CO Phone: (760) 720-2263 Fax: (760) 720-6263 www.promedicacme.com/meeting/Interventi onal-Cardiology-2015-30th-Annual-106.html Email: rlaw@promedicacme.com

February 19-21 Sanctuary of Endovascular Therapies

March 13-14

Sanctuary Resort Kiawah Island, SC Phone: (866) 924-7929 www.setmeeting.org Email: meetings@wellassembled.com volver al sumario

February 28-March 5

Critical Aortic Issues Omni Royal Orleans Hotel New Orleans, LA Phone: (866) 924-7929 www.criticalissuesamerica.com Email: meetings@wellassembled.com 48

Calendario de Congresos 2015

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CALENDARIO

April

CONGRESOS

April 9-11

April

ARCH-Advanced Revascularization Chapter VIII

Four Seasons Hotel St. Louis, MO Phone: (425) 788-9060 Email: info@gaffneyevents.com

Charing Cross Symposium 2015 Olympia Grand London, United Kingdom www.cxvascular.com/symposium Email: info@cxsymposium.com

April 30-May 2

April 15-18

13th International Vein Congress (IVC)

9th Congress of Vascular Access Society

Miami Beach, FL www.ivcmiami.com Email: info@ivcmiami.com

Palau de Congressos Barcelona, Spain www.vas2015.org May

April 16-18 6th Annual Venous Symposium 2015 New York Hilton Midtown New York, NY Phone: (888) 334-7495 www.venous-symposium.com Email: info@venous-symposium.com

May 10-12 European Society for Vascular Medicine 1st Annual Congress Dorint Hotel Sanssoucis Potsdam, Germany www.cong-o.com Email: info@cong-o.com

May 19-22

April 22-25

EuroPCR 2015

European Conference on Interventional Oncology (ECIO 2015)

Palais des Congrès de Paris Paris, France www.europcr.com

Nice Acropolis Convention Center Nice, France www.ecio.org/?pid=57 June

April 24

TREAT Symposium: TransRadial Endovascular Advanced Therapies volver al sumario

April 28-May 1

Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, NY www.mssm.edu/cme/courses 49

June 24-27 International Symposium on Endovascular Therapeutics (SITE) Palau de Congressos de Catalunya Barcelona, Spain www.sitesymposium.org

Noticias desde la Industria Volumen XVII - Número 3 - Septiembre-Diciembre 2014

Retransmitido en directo un implante de Anaconda fenestrada durante el IV Simposium Internacional de Cirugía Endovascular

Madrid, 07 de noviembre de 2014.- Durante la primera jornada del IV Simposium Internacional de Cirugía Endovascular que se celebró en Madrid entre el 6 y 7 de noviembre, se retransmitió en directo por conexión satélite el implante de Anaconda fenestrada en un paciente del Hospital Parc Taulí de Sabadell.

Cardiva es la empresa que distribuye en España la endoprótesis Anaconda™ fenestrada de Vascutek. Se trata de una prótesis indicada para casos de alta complejidad de aneurismas yuxtarrenales o suprarrenales.

A esta cita asistieron más de 200 expertos españoles y de diferentes países europeos, quienes pudieron conocer de primera mano las características de un implante de Anaconda Fenestrada. Algunos de los parámetros que definen el éxito de estas prótesis, distribuidas en España por Cardiva, son la ausencia de complicaciones relevantes en el implante y el excelente desempeño posterior de una prótesis diseñada para adaptarse al 100% a la anatomía del paciente.

La cirugía retransmitida ayer se realizó en el Hospital Parc Taulí de Sabadell.

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La intervención fue seguida por más de 200 expertos españoles y europeos que se dan cita entre el 6 y 7 de noviembre en este simposium celebrado en Madrid.

Así, los primeros resultados disponibles tras un seguimiento de dos años, hacen prever una trayectoria muy positiva en el mercado de Anaconda™ fenestrada, una prótesis que incluye mejoras técnicas con respecto a las plataformas existentes en el mercado como, por ejemplo, el reposicionamiento de la prótesis y la canulación de la rama contralateral asistida por imán que facilita la técnica de implante.

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Anaconda™ fenestrada es una endoprótesis muy versátil ya que se puede adaptar a las diferentes necesidades de cada paciente y está indicada en casos de alta complejidad de aneurismas yuxtarrenales o suprarrenales.

Sobre Cardiva Cardiva es una compañía española de referencia en el sector de la salud enfocada en la distribución de un gran portfolio de productos, servicios y programas de formación con el objetivo de ofrecer un excelente servicio a los pacientes y a los profesionales médicos para mejorar la calidad de vida de las personas. Cardiva está especializada en las áreas de radiología y cardiología intervencionista, cirugía vascular y endovascular, electromedicina, neuroradiología, dolor y cobertura quirúrgica.

El Dr. Giménez Gaibar y la Dra. Elena González fueron los encargados de realizar ayer el implante de una prótesis que constaba de un cuerpo bifurcado con dos fenestraciones (una para cada renal), con un diseño de valle anterior aumentado para alojar la mesentérica superior. El implante se planificó para sellar en ilíaca externa en el lado derecho, por lo que comenzaron por embolizar la hipogástrica derecha y en primitiva en el lado izquierdo, preservando así la hipogástrica izquierda. En menos de una hora, ambas renales fueron canuladas, se liberaron ambos stents renales y se procedió al implante de las ramas ilíacas previstas. El procedimiento concluyó con éxito en una duración aproximada de dos horas.

Para más información: Esther Fernández Arista - Gabinete de comunicación de Cardiva efernandez@arista.es Tel. 639883923

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El paciente se encuentra en buen estado y el mismo día de la intervención se le subió a planta.

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Palex Medical SA lanza al mercado ® el nuevo cierre radial SEALONE La empresa Palex Medical SA anuncia el lanzamiento al mercado de la nueva generación de cierres radiales SealOne® (Perouse Medical). El dispositivo de compresión radial SealOne® se utiliza para comprimir el sitio de la punción después de realizar todos los procedimientos de acceso radial mínimamente invasivos. En condiciones normales de uso, el dispositivo SealOne® se ha diseñado únicamente para comprimir la arteria radial (normalmente, la arteria cubital no se comprime y el retorno venoso no se bloquea). Los niveles y los tiempos de compresión pueden variar según el paciente, en función de la dosis de anticoagulantes recibida y del diámetro del sitio de la punción. El SealOne® es un producto que no necesita ningún accesorio, que sólo comprime la arteria radial, que permite una mejor visibilidad del sitio de la punción, que tiene una descompresión segura y que permite la visualización del tiempo de colocación. Principales ventajas para el paciente: • retorno venoso asegurado desde la colocación del dispositivo • menor riesgo de desplazamiento o pérdida accidental por acción del paciente • menor riesgo de infección por manipulación por parte del paciente • confortable desde su colocación

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Con SealOne®, Palex Medical SA sigue aportando al día-a-día de los profesionales sanitarios soluciones que incrementan la calidad de vida del paciente y promueven la mejora del servicio asistencial sanitario.

Para más información consulte http://www.palexmedical.com o síganos en Twitter @PalexMedical.

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Volumen XVII - NĂşmero 3 - Septiembre-Diciembre 2014

Noticias desde la Industria Volumen XVII - Número 3 - Septiembre-Diciembre 2014

-tegra El sistema cuenta con una liberación independiente del extremo próximal de la endoprótesis, que permite una colocación exacta de la misma. La fijación de la misma se realiza con un stent proximal cortado con láser que dispone ganchos para la fijación suprarrenal. Dispone así mismo con un stent de diseño especial para un sellado seguro.

La empresa alemana JOTEC, ha lanzado su nuevo sistema de endoprótesis E-tegra. JOTEC proporciona un diseño totalmente nuevo del sistema de endoprótesis A.A.A. que incluso permite tratar anatomías vasculares complicadas, lo que amplia el tratamiento endovascular de los aneurismas aórticos abdominales infrarrenales, dando la máxima prioridad a la eficacia terapéutica a largo plazo.

La adaptabilidad de la endoprótesis se garantiza con el nuevo diseño asimétrico de los stents y el revestimiento sin costuras.

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El sistema de liberación de JOTEC singular y sencillo con mecanismo Squeeze-to-Release supone una ventaja para el usuario ya que garantiza un excelente control durante cada fase de la implantación. Los sistemas de liberación de bajo perfil comienzan con solo 18 F para los cuerpos principales, los componentes aortouniilíacos y las extensiones aórticas y con solo 16 F para las ramas contralaterales y las extensiones ilíacas.

El sistema E-tegra tiene un diseño modular que consiste en un cuerpo principal y en una rama contralateral. Se puede adaptar a cada individuo gracias a la disponibilidad de extensiones iliacas y aórtica, así como del componente aortouniilíaco.

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BARCELONA, SPAIN - (Oct. 27th, 2014) - Bolton Medical, a medical device manufacturer that specializes in endovascular treatments for aortic pathologies, announced today it has performed its first in-human implantation of its Relay PRO device. The Relay PRO Thoracic StentGraft System will enhance the minimally-invasive treatment of patients with thoracic disease due to the lower profile of the delivery device. The first case was performed by Gianfranco Fadda, MD, Director of Vascular Surgery Department at Ospedale San Francesco, Nuoro in Italy.

Bolton Medical initiates Regeneration: The International Clinical Trial for Relay PRO and Relay NBS PRO Aortic Stent-Grafts

Dr. Fadda was very pleased with the performance of the Relay PRO device, in the navigation of the femoral arteries and the stability of the device deployment, both of which are key factors for a successful outcome. Due to the low 19F profile of the delivery system, Dr Fadda was able to complete this case through a percutaneous approach, which eliminates the need for an open incision in the groin. The Regeneration study is led by Vinçenc Riambau, MD at Hospital Clínic de Barcelona. The primary objective of the clinical study is to assess the safety and effectiveness of the Relay PRO and Relay NBS PRO in subjects with thoracic aortic pathologies. The Regeneration study will enroll patients at the following institutions: Hospital Clínic de Barcelona, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Hospital Marqués de Valdecilla, Santander, Azienda Ospedaliera "S. Giovanni - Addolorata", Roma, Ospedale San Francesco Nuoro, and Centro Cardiologico Monzino IRCCS, Milan, located in Spain and Italy. Results of this study will support the approval of the product for CE-Mark registration. COMPANY Bolton Medical currently manufactures Relay Plus and Relay NBS Plus Thoracic Stent-Grafts and Treovance Abdominal Stent-Grafts. They are indicated for the endovascular treatment of aortic pathologies such as aneurysms, dissections, penetrating ulcers, pseudoaneurysms, and intramural hematomas. Since 2005, more than 11,000 patients have been treated with Relay and Relay NBS Stent-Grafts worldwide. Bolton Medical is a privately-held company, with international operations based in Barcelona, Spain, and U.S. operations in Sunrise, Florida. Bolton Medical is a wholly-owned subsidiary of Werfen Life, a diverse manufacturer and supplier of products for the medical industry. www.boltonmedical.com

Normas de Publicación Volumen XVII - Número 3 - Septiembre-Diciembre 2014

NORMAS

PUBLICACIÓN

A modo de ejemplo:

La redacción de Técnicas Endovasculares (TE) considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados con la terapéutica endovascular. Las secciones que componen la revista son:

Articulo: Kioka Y, Tanabe A, Kotani Y, Yamada N, Nakahama M, Ueda T, et al. Review of coronary artery disease in patients with infrarenal abdominal aortic aneurysm. Circ J 2002;66(12):1110-2

Editorial Trabajos originales Revisiones Casos clínicos Imágenes endovasculares Notas técnicas Zona catastrófica Novedades desde la industria Cartas al Director Bolsa de Trabajo e intercambio profesional Congresos

Capitulo de Libro: Coselli JS, Buket S, Crawford ES. Thoracic Aortic Aneurysms. En: Haimovici H, Ascer E, Hollier LH, Strandness DE, Towne JB, eds. Vascular Surgery. Cambridge (USA), Blackwell Science, 1996; 759785 Figuras: Las figuras irán numeradas (números árabes) correlativamente según aparición en el texto. Se aceptará un máximo de 5. Las imágenes deberán indicar su orientación. Las figuras en color se reproducirán del mismo modo si su interés lo hace imprescindible. De modo contrario, se reproducirán en escala de girses. Se adjuntará en página aparte los pies de figura.

Editorial: Se asignará por invitación desde la redacción de TE.

Tablas: Las Tablas se numerarán con números romanos correlativos según su orden de aparición en el texto. Se aceptará hasta un máximo de 5 tablas por trabajo. Cada tabla deberá identificarse con un breve texto explicativo.

Trabajos originales: Se consideran trabajos originales aquellos que no hayan sido publicados en otros medios de comunicación escrita medica. Deberán constar de la estructura siguiente:

Revisiones Se aceptarán para su valoración aquellos trabajos de revisión que por su actualidad o controversia susciten la atención de los especialistas relacionados con las terapéuticas endovasculares. Se podrán solicitar explícitamente desde la redacción o bien someter libremente según iniciativa de sus autores. Deberán seguir las mismas normas de redacción y presentación que aparecen para los trabajos originales. No obstante, su estructuración deberá contemplar:

Resumen en Español y Abstract en Inglés (máximo 250 palabras) Introducción Material y Métodos Resultados Discusión y conclusiones Referencias Bibliográficas

Resumen (Español) y abstract (Inglés) Introducción Desarrollo Conclusiones Referencias Bibliográficas

Importante: Cada uno de los apartados anteriores iniciará página. En la primera página deberá figurar el título completo, los autores, el centro de trabajo, la persona de contacto para la correspondencia con su dirección postal y e-mail, la sección a la que va dirigida y la fecha de envío. Asimismo deberá confeccionar un titulo corto y facilitar palabras clave (mínimo de 3 y máximo de 6)

Casos clínicos Se aceptarán para su valoración los casos clínicos singulares y originales. Seguirán las normas de redacción ya mencionadas en apartados anteriores. Si bien su estructuración deberá ser:

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El manuscrito se redactará con letras de tamaño 12 (preferiblemente tipo Times, Arial o Currier), con interlineado doble y con las páginas numeradas. El idioma deberá ser Español o Inglés.

Resumen (Español) y Abstract (Inglés) máximo de 150 palabras Caso Referencias Bibliográficas (máximo de 5) Las Figuras estarán limitadas a tres como máximo.

Referencias Bibliográficas: Se numeraran según aparición correlativa en el texto. Para la citación de los trabajos se utilizarán las normas que aparecen detalladas en ‘Uniform Requeriments for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals’, NEJM 1997; 336:309-316.

Normas de Publicación Volumen XVII - Número 3 - Septiembre-Diciembre 2014

NORMAS

PUBLICACIÓN

Imágenes endovasculares

Congresos

Se aceptarán para su valoración aquellas imágenes relacionadas con las terapéuticas endovasculares que por su singularidad sean merecedoras de su publicación. Se acompañarán de texto (máximo 100 palabras) y referencias bibliográficas si se considera necesario en un máximo de 2. Sólo se aceptarán dos figuras.

Se incluirán todos aquellos acontecimientos científicos, congresos, reuniones, jornadas, simposios, etc, que por su interés merezcan ser anunciados a los profesionales relacionados con terapéuticas endovasculares. Su anuncio estará libre de cargo. Todos los manuscritos, copia impresa y en soporte informático, deberán ser dirigidos a: MEC XXI Aribau, 237. Escalera B 3º-1ª, 08021 Barcelona O directamente por correo electrónico e-mail: vriambau@clinic.ub.es

Notas técnicas Se aceptarán para su valoración aquellas modificaciones o innovaciones técnicas que se consideren de interés para los profesionales relacionados con las terapéuticas endovasculares. Se ilustrarán con un máximo de tres figuras y un texto máximo de 500 palabras. Se podrá acompañar de 5 referencias bibliográficas.

Nota: El comité de redacción se reserva el derecho de rechazar aquellos trabajos o informaciones que no cumplan con las normas aquí expuestas o no se consideren de relevancia para su publicación en TE. Asimismo, desde el comité de redacción se propondrán modificaciones necesarias a los trabajos que se consideren oportunos. El comité de redacción se compromete a dar cumplida respuesta a todos los autores en el plazo de quince días desde su recepción en la redacción.

Zona catastrófica Se aceptará para su valoración aquellas situaciones o procedimientos que condujeron a complicaciones singulares, resueltas o no satisfactoriamente, pero que de la experiencia se pueda derivar una enseñanza de interés para los profesionales relacionados con las terapéuticas endovasculares. Se seguirán las recomendaciones reflejadas en el apartado de ‘casos clínicos’.

¡Revise su manuscrito y confirme su adecuación a las normas que aquí figuran antes de enviarlo a la redacción de TE!

Novedades desde la industria Los profesionales de la industria podrán disponer de un espacio que permitirá dar a conocer nuevos proyectos o productos a través de esta sección. Se aceptarán para su valoración textos (máximo 500 palabras) y figuras (máximo de tres) para este cometido. Se dará preferencia a las publicaciones procedentes de las industrias colaboradoras habituales de TE.

Cartas al Director En esta sección de dará cabida a todas las cartas que en la redacción se reciban a modo de sugerencia, crítica o comentario del fondo y forma de TE.

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Bolsa de Trabajo e intercambio profesional Este espacio se reservará para anunciar oportunidades de trabajo o de formación en el campo de la terapéutica endovascular. El Departamento Comercial de TE convendrá con el anunciante, el coste de su anuncio.

Normas de Publicación Volumen XVII - Número 3 - Septiembre-Diciembre 2014

INSTRUCTIONS

FOR

THE

AUTHORS

By way of example: Article: Kioka AND, Tanabe TO, Kotani AND, Yamada N, Nakahama M, Ueda T, et to the one. Review of coronary artery disease in patients with infrarenal abdominal aortic aneurysm. Circ J 2002;66:1110-2

‘Técnicas Endovasculares’ (TE) will consider for their publication those works related with the endovascular therapies. The sections that compose the journal are: Editorial Originals Reviews Case Reports Endovascular Images Technical Notes Catastrophic Area News from the industry Letters to the Director Bag of Work and professional exchange Congress’ Agenda

Book Chapter: Coselli JS, Buket S, Crawford is. Thoracic Aortic Aneurysms. In: Haimovici H, Ascer AND, Hollier LH, Strandness OF, Towne JB, eds. Vascular Surgery. Cambridge (it USES), Blackwell Science, 1996; 759785 Figures: The figures will go numbered (Arab numbers) correlatively according to appearance in the text. A maximum of 5 will be accepted. The images will indicate its orientation. The figures in color will reproduce in the same way if their interest makes it indispensable. In a contrary way, they will reproduce in grey scale. The feet of figure will be attached in separated page.

Editorial:

Charts: The Charts will be numbered with correlative Roman numbers according to their appearance order in the text. It will be accepted until a maximum of 5 charts by work. Each chart will be identified with a brief explanatory text.

It will be assigned by invitation from the Editorial Board.

Original articles: They are considered original works those that have not been published in other written media it prescribes. Language can be Spanish or English. They will consist of the following structure:

Reviews They will be accepted for their valuation those revision works that raise the attention of the specialists related with the therapeutic endovasculares for their present time or controversy. They will be been able to request explicitly from the writing or to subject freely according to their authors' initiative. They will follow the same writing norms and presentation that you/they appear for the original works. Nevertheless, their structuring will contemplate:

Summary in Spanish and Abstract in English (maximum 250 words) Introduction Material and Methods Results Discussion and conclusions Bibliographical References

Summary (Spanish) and abstract (English) Introduction Development Conclusions Bibliographical References

Important: Each one of the previous sections will begin page. In the first page it will figure the complete title, the authors, the work center, the contact person for the correspondence with their postal address and e-mail, the section to which goes directed and the shipment date. Also it will make a short title and to facilitate keywords (minimum of 3 and maximum of 6)

Cases Reports They will be accepted for their valuation the singular and original clinical cases. They will already follow the writing norms as it was previously mentioned. Although their structuring will be: Summary (Spanish) and Abstract (English) maximum of 150 words Case Bibliographical References (maximum of 5) The Figures will be limited at three as maximum.

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The manuscript will be edited with size letters 12 (preferably types: Times, Arial or Currier), with having interlined double and with the numbered pages. The language will be Spanish or English. Bibliographical References: They were numbered according to correlative appearance in the text. For the citation of the works the norms will be used that appear detailed in 'Uniform Requeriments for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals', NEJM 1997; 336:309-316.

Normas de Publicación Volumen XVII - Número 3 - Septiembre-Diciembre 2014

INSTRUCTIONS

FOR

THE

AUTHORS

Endovascular Images

Congress’ Agenda

They will be accepted for their evaluation those images related with the endovascular therapeutics that are worthy of their publication for their singularity. They will accompany of text (maximum 100 words) and bibliographical references if it is considered necessary in a maximum of 2. Two figures will only be accepted.

All those scientific events will be included, congresses, meetings, worshops, symposia, etc that deserve to be announced to the professionals related with endovascular therapeutics for their interest. Their announcement will be free of charge. All the manuscripts, it copies printed and in computer support, they will be directed to: XXI MEC Aribau, 237. Stairway B 3º-1ª, 08021 Barcelona Or directly by electronic e-mail: vriambau@clinic.ub.es

Technical Notes They will be accepted for their valuation those modifications or technical innovations that are considered of interest for the professionals related with the endovascular therapeutics. They will be illustrated with a maximum of three figures and a maximum text of 500 words. It will be able to accompany of 5 bibliographical references.

Note: The editorial committee is reserved the right of rejecting those works or informations that don't fulfill the instructions here exposed or they are not considered of relevance for its publication in TE. Also, the editorial committee will communicate to the authors some necessary modifications to the works that are considered opportune. The editorial committee commits to give fulfilled answer to all the authors in the term of fifteen days from its reception in the editorial office.

Catastrophic area It will be accepted for their evaluation those situations or procedures that led to singular, well resolved complications or not satisfactorily, but it can be derived a teaching experience for the professionals related with the endovascular therapeutics. The recommendations will be continued reflected in the section of ‘Case Reports’.

Revise their manuscript and confirm their adaptation to the norms that here figure before sending it to the editorial of TE!

News from the industry The professionals of the industry will be able to have a space that will allow to give to know new projects or products through this section. They will be accepted for their evaluation texts (maximum 500 words) and figures (maximum of three) for this made. Preference will be given to the publications coming from the habitual collaborating industries of TE.

Letters to the Director In this section it will give space to all the letters that are received by way of suggestion, critic or comment of the contents and form of TE journal.

Bag of Work and professional exchange

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This space will be reserved to announce work opportunities or formation programmes in the field of the endovascular therapeutics. The Commercial Department of TE will propose the cost of their announcement.

Boletín de Suscripción

BOLETÍN DE SUSCRIPCIÓN AÑO 2015

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Volumen XVII - Número 3 - Septiembre-Diciembre 2014

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Instituciones, Bibliotecas, Hospi

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81 Euros 81 Euros

93 Euros 93 Euros

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Técnicas Endovasculares Aribau, 237. Escalera B 3º-1ª 08021 BARCELONA (ESPAÑA)

Orden de pago/Domicialicación bancaria Le ruego tomen nota, que hasta nuevo aviso deberán adeudar en mi cuenta corriente con esa entidad, el recibo que anualmente y a mi nombre les será presentado para su cobro, por la suscripción de la Revista TECNICAS ENDOVASCULARES.

Nombre del Titular Banco/Caja de Ahorro Nº Sucursal

Nº c/c Calle

Nº

Población

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País Firma del Titular

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