GUIA TOXICOLOGIA by Eduardo Barreneche

Guía Práctica de Manejo en Intoxicaciones Director General PLM Lic. Antonio Carrasco Ruiz Directora Comercial Colombia Constanza Riaño Rodríguez Gerente Regional Centroamérica Hernando Fonseca S. Gerentes Unidad de Negocios Aura Victoria Quiñones M. Paola Belalcázar William O. Martín Becerra Ejecutiva de Ventas Fabiola Pachón Velazco Asesores médicos Horacio Paternina Visbal, M. D. Diego Raúl Contreras R., M. D. Coordinador de Operaciones Alfredo Rodríguez Vásquez Dpto. de Operaciones Gina Tovar Q. Nahidú Ronquillo Clara Elena Rodríguez Jeisson Andrés Arévalo G. Andrés Cuenca Felipe Bonilla Desarrollo Web Luisa Jovana Noguera

Guía Práctica de Manejo en Intoxicaciones Segunda Edición 2011 Impreso en Colombia / Printed in Colombia PLM COLOMBIA S. A. Calle 106 No. 54-81 PBX: 613-1111 Fax: 624-2335 Línea gratuita: 018000 912068 Bogotá, D. C., Colombia © Derechos reservados. Queda expresamente prohibida la transcripción, reproducción o transmisión total o parcial de esta obra por métodos electrónicos, mecánicos o fotocopias sin permiso previo y por escrito de PLM, S. A. © All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or stored in a retrieval systems, electronics, mechanicals, photocopying or otherwise, without prior permission in writing from PLM, S. A. Miembro de la Cámara Colombiana de la Industria Editorial.

NOTA DE DESCARGOS: La presente guía está diseñada para servir como apoyo terapéutico en aquellos pacientes o situaciones clínicas donde se sospeche algún tipo de intoxicación, y no se debe emplear como una fuente absoluta de la información sobre intoxicaciones. No incluye toda la información sobre cada una de las intoxicaciones que se puedan llegar a presentar en la práctica clínica diaria. Tampoco pretende reemplazar el juicio clínico del personal médico al momento de la valoración y manejo; la intención de esta guía es de servir de apoyo para estas decisiones. PLM no se hace responsable del uso de la información aquí contenida.

Editorial Apreciado Doctor: El paciente intoxicado representa todo un reto para el médico de urgencias; el manejo de estos casos requiere de un diagnóstico oportuno y de la toma adecuada de decisiones terapéuticas que ayuden a estabilizar al paciente, revertir los efectos tóxicos e incrementar las probabilidades de éxito. Teniendo en cuenta que es necesario tener al alcance de la mano una herramienta de apoyo, PLM en su continua meta de restaurar la salud a través de la información pone a disposición del cuerpo médico la SEGUNDA EDICIÓN de la GUÍA PRÁCTICA DE MANEJO EN INTOXICACIONES. Una guía de bolsillo que permite acceder a la más actualizada información sobre toxicidad producida por sobredosis de los fármacos más utilizados en la práctica clínica. En esta nueva edición hemos incluído nuevos capítulos sobre intoxicación con sustancias como la cocaína, el etanol, pesticidas organofosforados, entre otros, además de los síndromes de abstinencias más frecuentes, así como otros que se presentan por el abuso de ciertas sustancias médicas. La presente guía de bolsillo está diseñada a manera de algoritmos rápidos y decisivos que se deben abordar en la consulta de urgencias. La guía, esta basada en las más recientes actualizaciones publicadas por THOMSON REUTERS MICROMEDEX, POISINDEX® System, cuenta con protocolos de manejo de eventos comunes a la gran mayoría de intoxicaciones (hipotensión, convulsiones, lavado gástrico), y se encuentra organizada por grupos de medicamentos y síndromes con el fin de facilitar la búsqueda y el manejo de la información. Esperamos que esta guía satisfaga las necesidades del médico de urgencias con respecto a este importante tópico de la Toxicología Clínica.

LOS EDITORES

Contenido ALGORITMOS PRÁCTICOS EN INTOXICACIONES.......................................................................................................9 Carbón Activado Contraindicaciones.....................................................................................................................10 Preparación y dosificación del Carbón Activado.....................................................................................................11 Manejo y contraindicaciones del Lavado gástrico..................................................................................................12 Manejo general de las Convulsiones.....................................................................................................................14 Manejo de la Hipotensión.....................................................................................................................................16 INTOXICACIONES Y ABSTINENCIAS........................................................................................................................19 Intoxicación por Acetaminofén................................................................................................................................20 Intoxicación por Salicilatos.....................................................................................................................................22 Intoxicación por Ácido Valproico.............................................................................................................................24 Abstinencia por Benzodiacepinas............................................................................................................................25 Intoxicación por Benzodiacepinas...........................................................................................................................26 Intoxicación por Anticolinérgicos.............................................................................................................................27 Intoxicación por Antidepresivos Tricíclicos................................................................................................................28 Intoxicación por Betabloqueadores.........................................................................................................................29 Intoxicación por Antihistamínicos............................................................................................................................30 Intoxicación por Antiinflamatorios No Esteroideos (Aines).......................................................................................32 Intoxicación por Barbitúricos de Larga Acción..........................................................................................................33 Intoxicación por Barbitúricos de Corta Acción..........................................................................................................34 Intoxicación por Calcioantagonistas........................................................................................................................35 Intoxicación por Carbamazepina.............................................................................................................................36

Intoxicación por Citalopram - Escitalopram.............................................................................................................37 Intoxicación por Cocaína .......................................................................................................................................38 Intoxicación por Diuréticos De Asa, Tiazídicos Y Osmóticos......................................................................................43 Intoxicación por Diuréticos Ahorradores De Potasio.................................................................................................44 Intoxicación por Ergotamina Y Derivados Del Ergot.................................................................................................45 Intoxicación por Etanol...........................................................................................................................................46 Intoxicación por Fenitoína.......................................................................................................................................50 Intoxicación por Felbamato.....................................................................................................................................51 Intoxicación por Fluoxetina.....................................................................................................................................51 Intoxicación por Fluvoxamina.................................................................................................................................52 Intoxicación por Gabapentín...................................................................................................................................52 Intoxicación por Glucósidos Cardiacos (Digitálicos)..................................................................................................53 Intoxicación por Heparina y Agentes Relacionados..................................................................................................55 Intoxicación por Hormonas Tiroideas.......................................................................................................................56 Intoxicación por Ibuprofeno....................................................................................................................................57 Intoxicación por Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (Iecas).......................................................58 Intoxicación por Insulina.........................................................................................................................................59 Intoxicación por Inhibidores de la Cox-2.................................................................................................................59 Intoxicación por Alcohol Isopropílico.......................................................................................................................60 Intoxicación por Lamotrigina..................................................................................................................................62 Intoxicación por Litio..............................................................................................................................................63 Intoxicación por Inhibidores de la Hmg Coa Reductasa............................................................................................64

Intoxicación por Metanol........................................................................................................................................64 Intoxicación por Metformina...................................................................................................................................67 Intoxicación por Metoclopramida............................................................................................................................67 Intoxicación por Naproxeno....................................................................................................................................68 InToxicación por Nitratos........................................................................................................................................69 Intoxicación por Nitroglicerina................................................................................................................................71 Intoxicación por Organofosforados.........................................................................................................................72 Intoxicación por Oxcarbazepina..............................................................................................................................79 Intoxicación por Paroxetina.....................................................................................................................................79 Intoxicación por Pregabalina...................................................................................................................................79 Intoxicación por Repaglinide...................................................................................................................................80 Intoxicación por Sertralina......................................................................................................................................81 Intoxicación por Sildenafil.......................................................................................................................................81 Síndrome Serotoninérgico (ISRS, ATC, Amantadina, Bromocriptina, Bupropión).........................................................82 Intoxicación por Sulfato De Magnesio.....................................................................................................................84 Intoxicación por Sulfonilúreas.................................................................................................................................85 Intoxicación por Tiazolidinedionas...........................................................................................................................86 Intoxicación por Topiramato....................................................................................................................................86 Intoxicación por Tramadol.......................................................................................................................................87 Intoxicación por Vigabatrín.....................................................................................................................................87 Intoxicación por Warfarina y agentes relacionados..................................................................................................88

INTOXICACIÓN POR ANTIBIÓTICOS........................................................................................................................91 Intoxicación por Aminoglucósidos...........................................................................................................................92 Intoxicación por Betalactámicos (Penicilinas, Cefalosporinas)...................................................................................93 Intoxicación por FluoroquinolonaS..........................................................................................................................94 Intoxicación por Macrólidos....................................................................................................................................94 Intoxicación por Tetracilinas....................................................................................................................................95 Intoxicación por Trimetoprim / sulfametoxazol.........................................................................................................96 SÍNDROMES...........................................................................................................................................................97 Síndrome Colinérgico.............................................................................................................................................98 Síndrome de Abstinencia por Alcohol Etílico..........................................................................................................101 Síndrome Serotoninérgico - SS-.............................................................................................................................103 SS - Incremento en los Precursores/Agonistas de Serotinina...................................................................................105

Algoritmos Prรกcticos en Intoxicaciones

Guía Práctica de Manejo en Intoxicaciones

CARBÓN ACTIVADO CONTRAINDICCIONES

• Cáusticos (ácidos y álcalis). • Íleo, obstrucción intestinal. • Medicamentos o sustancias con poca unión

al carbón activado:

◆

Arsénico. Bromuro. K+. Alcoholes tóxicos. Metales pesados (hierro, iodo, litio).

PREPARACIÓN Y DOSIFICACIÓN DEL CARBÓN ACTIVADO

PREPARACIÓN: 30 gramos de Carbón activado en 240 mL de agua.

DOSIFICACIÓN: • Adultos: 25 a 100 g • Niños (1 a 12 años): 25 a 50 g • Niños (< 1 año): 1 g/Kg

Guía Práctica de Manejo en Intoxicaciones

MANEJO Y CONTRAINDICACIONES DEL LAVADO GÁSTRICO

RECOMENDACIONES GENERALES: • Proteger la vía aérea (posición en Trendelemburg y decúbito lateral izquierdo) • Controlar la posible actividad convulsiva, previamente al lavado.

INDICACIONES: • Si la cantidad ingerida de sustancia puede comprometer la vida del paciente. • Si la ingesta es reciente (generalmente en la última hora) • Ingestión de sustancias peligrosas en un período de una hora. • Toxinas que disminuyan el tránsito GI. • Toxinas que ocasionan convulsiones de inicio rápido o disminuyan el estado mental. • Toxinas con poca unión al carbón activado.

MANEJO Y CONTRAINDICACIONES DEL LAVADO GÁSTRICO

CONTRAINDICACIONES: • Pérdida de reflejos protectores en vía aérea. • Disminución en nivel de consciencia. • Ingestión previa de agentes corrosivos. • Hidrocarburos (probabilidad alta de aspiración). • Riesgo de hemorragia o perforación GI. • Ingestión leve o no tóxica. • Ingestión de cáusticos (ácidos y álcalis). • Coagulopatías. Guía Práctica de Manejo en Intoxicaciones

Guía Práctica de Manejo en Intoxicaciones

MANEJO GENERAL DE LAS CONVULSIONES

TENGA EN CUENTA: • Evaluar depresión respiratoria, hipotensión y disrritmias. • En convulsión persistente intubar al paciente. • Evaluar posible hipoxia, alteración electrolítica e hipoglucemia.

SIN ACCESO I.V: • Diazepam: dosis rectal adultos 0.2 mg/kg y 0.5 mg en niños. • Midazolam: dosis I.M 0.2 mg/kg (máximo 7 mg).

MANEJO GENERAL DE LAS CONVULSIONES DIAZEPAM

• Dosis adultos 5-10 mg inicialmente, repetir cada 5 a 10 minutos según se requiera. • Dosis pediátrica: 0,2 a 0,5 mg por kg (máximo 5 mg). Repetir cada 5 a 10 minutos según se requiera. • Considerar un segundo medicamento si convulsión persiste o recurre posterior a 30 mg de diazepam en adultos y 10 mg en niños con edad de hasta 5 años de edad; 5 mg en menores de 5 años.

LORAZEPAM

FENOBARBITAL

• Dosis adultos: dosis de carga 20 mg/kg diluido en solución salina al 0.9%, administrar 25 a 50 mg por minuto. Dosis adicional de 10 mg/kg si convulsiones persisten o recurren. • No se ha establecido dosis máxima segura, si se requieren altas dosis, es necesario intubación endotraqueal y soporte vasopresor. • Dosis pediátrica: dosis de carga 15-20 mg/kg I.V., administrar máximo 25 a 50 mg/minuto.

Guía Práctica de Manejo en Intoxicaciones

• Dosis adultos: 2 a 4 mg I.V. repetir a los 10 minutos si las convulsiones persisten. • Dosis pediátrica: 0,05 a 0,1 mg/kg I.V (máximo 4 mg/dosis); si las convulsiones persisten repetir dos veces a intervalos de 10 a 15 minutos. • La velocidad de infusión no debe exceder los 2 mg/minuto.

Guía Práctica de Manejo en Intoxicaciones

MANEJO GENERAL DE LA HIPOTENSIÓN

PERSISTENCIA Dopamina: 5 a 20 mcg/Kg/min

Norepinefrina: Adultos: 0,5 a 1 mcg/min. Niños: 0,1 mcg/Kg/min. Valorar hasta obtener respuesta

INFUSIÓN LÍQUIDOS ENDOVENOSOS 10 a 20 mL/Kg

GUÍA PRÁCTICA DE MANEJO EN INTOXICACIONES

Intoxicaciones y Abstinencias

INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFÉN Guía Práctica de Manejo en Intoxicaciones A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: TOXICIDAD LEVE A MODERADA

Detener terapia con acetaminofén. Manejo sintomático y de soporte. Si la concentración supera 20 mcg/mL o existe elevación de enzimas hepáticas, iniciar N-acetilcisteína (NAC). Terapia por 12 horas y evaluar concentraciones. Según resultado, continuar NAC. Manejo agresivo, sintomático y de soporte. Iniciar N-acetilcisteína.

TOXICIDAD SEVERA

CARBÓN ACTIVADO

ANTÍDOTO

Considerar intubación si existe compromiso respiratorio o encefalopatía. Mantener presión sanguínea con líquidos o vasopresores. Evaluar posibilidad de trasplante. Administrar C.A. si la ingestión ocurrió dentro de las 2 últimas horas, teniendo en cuenta la protección de la vía aérea. (Véase Preparación y dosificación pág. 11). Dosis inicial: 140 mg/Kg en solución al 5% Adultos V.O. y niños Dosis de mantenimiento: 70 mg/Kg en solución al 5% cada 4 horas. Infusión inicial: 150 mg/Kg en 200 mL de dextrosa al 5%, en N-Acetilcisteína 60 min. Infusión de mantenimiento #1: 50 mg/Kg en 200 mL de dexI.V. Adultos trosa al 5%, en 4 horas (12,5 mg/Kg/hr). Infusión de mantenimiento #2: 100 mg/Kg en 1000 mL de dextrosa al 5% (6,5 mg/Kg/hr), hasta el final del tratamiento. Continúa…

Infusión inicial: 150 mg/Kg en 3 mL/Kg de peso corporal de diluente, en 60 min. Infusión de mantenimiento #1: 50 mg/Kg en 7 mL/Kg de peso corporal de diluente, en 4 horas. Infusión de mantenimiento #2: 100 mg/Kg en 14 mL/Kg de peso corporal de diluente, en 16 horas. I.V. Infusión inicial: 150 mg/Kg en 100 mL de diluente, en 60 min. Niños Infusión de mantenimiento #1: 50 mg/Kg en 250 mL de di(20 a luente, en 4 horas. 40 Kg) Infusión de mantenimiento #2: 100 mg/Kg en 500 mL de diluente, en 16 horas. Enzimas hepáticas estabilizadas. Paciente en línea de base de su estado mental. Niños (< 20 Kg)

N-Acetilcisteína ANTÍDOTO

ANTIEMÉTICOS

Administrar NAC hasta que se Niveles no detectables de acetaminofén. cumpla: Efectos adversos: Reacciones anafilácticas y errores de dosificación. Adultos Metoclopramida 1 a 2 mg/Kg I.V., u Ondansetrón 2 a 8 mg I.V. Niños Ondansetrón 0,1 a 0,15 mg/Kg I.V.

Guía Práctica de Manejo en Intoxicaciones

22 INTOXICACIÓN POR SALICILATOS A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: CARBÓN ACTIVADO LAVADO GÁSTRICO HIDRATACIÓN TOXICIDAD RETARDADA ACIDOSIS HIPERTERMIA

(Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11). (Véase Manejo y contraindicaciones del lavado gástrico pág. 12 y 13). Solución salina 0,9%: 10 a 20 mL/Kg/hr por 1 hora. Seguimiento estrecho del estatus pulmonar. Agregar potasio. Monitoreo de uresis, pH urinario, potasio sérico. Tener en cuenta fórmulas de liberación prolongada o con cubierta entérica. Vigilar disminución de niveles del salicilato, hasta llegar a rango terapéutico. Vigilar gases arteriales. Manejo: Bicarbonato I.V., corregir pH a 7,40. Incluso una acidemia leve puede facilitar el paso del salicilato al SNC. Manejo con medidas físicas externas.

Continúa…

INDICACIONES DE HEMODIÁLISIS

CONVULSIONES

Niveles > 80 mg/dl de salicilato tras sobredosis aguda. Niveles > 50 mg/dl tras sobredosis crónica. Acidemia refractaria. Toxicidad del SNC. Deterioro clínico progresivo tras terapia adecuada. Daño pulmonar agudo. Falla renal. Anormalidades electrolíticas graves o refractarias. Imposibilidad de administrar bicarbonato. (Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15).

Continúa…

Guía Práctica de Manejo en Intoxicaciones

INTOXICACIÓN POR ÁCIDO VALPRÓICO A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: CARBÓN ACTIVADO LAVADO GÁSTRICO EMESIS HIPOTENSIÓN

CARNITINA

(Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11). (Véase Manejo y contraindicaciones del lavado gástrico pág. 12 y 13). No recomendada por posibilidad de depresión del SNC (Véase Manejo de la hipotensión pág. 16). Coma Criterios Aumento en las concentraciones séricas de amoniaco Concentraciones séricas de valproato de más de 450 mg/L. Sin hepato100 mg/Kg/día I.V. divididos c/6 hr. (máx. 6 g) toxicidad Dosis

HEMODIÁLISIS

Hiperamone- Dosis carga de 100 mg/Kg I.V., por 30 min. mia o hepatoDosis mantenimiento 15 mg/Kg por 10 a 30 min. c/4 hr. toxicidad Si las concentraciones séricas de valproato > 850 mcg/mL. Si existe inestabilidad hemodinámica.

ABSTINENCIA POR BENZODIACEPINAS Signos y síntomas emocionales y físicos precipitados por la interrupción abrupta de un medicamento de prescripción que ha causado dependencia física en un individuo. Alteración del estado mental Hiperestesia Aumento de la percepción Espasmos musculares Convulsiones Ansiedad Ataxia Depresión Diafóresis Vértigo Estado de ánimo disfórico Alucinaciones

Cefalea Episodios hipertensivos Insomnio Mialgias Náusea y emesis Palpitaciones Parestesias Trastorno psicótico agudo Disminución de la agudeza visual Taquiarritmias Taquipnea Tremor

MANEJO TERAPÉUTICO • Diazepam • Adultos  20 mg/hora V.O hasta supresión de los síntomas. Abstinencia severa con o sin convulsiones • Diazepam 5-10 mg I.V (1-2 mg/ minuto); se puede repetir la dosis cada 20-30 minutos.

Guía Práctica de Manejo en Intoxicaciones

INTOXICACIÓN POR BENZODIACEPINAS A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: CARBÓN ACTIVADO LAVADO GÁSTRICO EMESIS HIPOTENSIÓN

FLUMAZENIL

ABSTINENCIA

(Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11). (Véase Manejo y contraindicaciones del lavado gástrico pág. 12 y 13). No recomendada por posibilidad de depresión del SNC. (Véase Manejo de la hipotensión pág. 16). Antagoniza las acciones en el SNC de las benzodiacepinas. Indicada para revertir la sedación inducida por benzodiacepinas. CONTRAINDI- Intoxicación grave por antidepresivos tricíclicos (anormalidades motoras, disritmias, CACIONES: signos anticolinérgicos, colapso cardiovascular). REVERSIÓN Dosis inicial I.V.: 0,2 mg (2 mL) en 15 seg. DE SEDACIÓN CONSCIENTE Si no hay respuesta en 45 seg., repetir 0,2 mg cada 1 min., máx 1mg. Dosis inicial I.V.: 0,2 mg (2 mL) en 30 seg. SOBREDOSIS Si no hay respuesta en 30 seg., repetir 0,3 mg en 30 seg.; 0,5 mg cada 1 min., máx. POR BENZO3 mg. DIACEPINA Pueden requerirse dosis en intervalos de 20 min., máx. 1 mg por vez., máx. 3 mg/hr. Manejo de síntomas iniciales con fenobarbital o diazepam. Disminuir dosis en 10% / día. Continúa…

MONITOREO SIGNOS Vigilar función respiratoria; si es necesario, proveer ventilación asistida. VITALES

INTOXICACIÓN POR ANTICOLINÉRGICOS A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: CARBÓN ACTIVADO LAVADO GÁSTRICO EMESIS HIPOTENSIÓN CONVULSIONES FISOSTIGMINA

DISRITMIAS VENTRICULARES

(Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11). Considerar incluso si se realiza retardadamente. Los anticolinérgicos disminuyen la motilidad intestinal; existen preparaciones de liberación lenta. No recomendada por posibilidad de depresión del SNC. (Véase Manejo de la hipotensión pág. 16). (Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15). Para distinguir delirio anticolinérgico de otras causas de estado mental alterado. PRECAUCIÓN: No coadministrar con antidepresivos tricíclicos. Adultos: 1 a 2 mg I.V., en 2 min., puede repetirse 1 vez. Dosis Niños: 0,02 mg/Kg hasta 0,5 mg I.V., en 5 min., puede repetirse 1 vez. Bicarbonato de sodio (1 a 2 mEq/Kg en bolo I.V.) O Lidocaína (Carga: 1 a 1,5 mg/Kg I.V.; infusión: 20 a 50 mcg/Kg/min) Monitoreo electrocardiográfico. Continúa…

Guía Práctica de Manejo en Intoxicaciones

Agitación: Pueden requerirse benzodiacepinas. Hipertermia: Medidas físicas externas. Líquidos y electrolitos: Vigilar. Hipertensión: Leve, no necesario el tratamiento. Severa, nitroprusiato. Rabdomiolisis: Solución salina y/o diuréticos (uresis: 2 a 3 mL/Kg/hr). Vigilar CK, función renal.

OTROS SIGNOS/ SÍNTOMAS

INTOXICACIÓN POR ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

TOXICIDAD LEVE A MODERADA

TOXICIDAD SEVERA ANTÍDOTO

Puede progresar rápidamente a toxicidad severa. Considerar carbón activado si la ingesta ocurrió máximo 2 horas antes. Control sobre la temperatura. Protección de la vía aérea. Manejo sintomático y Soporte sobre la presión sanguínea. de soporte Vigilancia del QRS. Control convulsivo. Considerar carbón activado si la ingesta ocurrió máximo 2 horas antes. Manejo sintomático y de soporte. Casi siempre se requiere intubación y ventilación asistida. No existe indicación para hemodiálisis. Pueden requerirse dosis repetidas de carbón activado. No existe un antídoto específico.

INTOXICACIÓN POR BETABLOQUEADORES A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: TOXICIDAD LEVE A MODERADA

TOXICIDAD SEVERA

DESCONTAMINACIÓN HEMODIÁLISIS

Colocar al paciente en monitoreo cardiaco. Administrar fluidos para la hipotensión. Administrar atropina para la bradicardia. Si existe alteración del estado mental, considerar intubación OT. Manejo de hipotensión con líquidos (500 mL, hasta 2 L) Manejo de la bradicardia: Atropina, glucagón (50 a 150 mcg/Kg en bolo e infusión de 1 a 5 mg/hr), marcapasos. Pueden requerirse catecolaminas para hipotensión. Estimulación cardiaca. Otras terapias Colocación de un balón de contrapulsación. no farmacológicas Derivación cardiopulmonar. Oxigenación por Membrana extracorpórea. Las convulsiones pueden tratarse con benzodiacepinas o propofol. Las disritmias pueden tratarse con bicarbonato de sodio o lidocaína. No se recomienda inducir emesis, usar carbón activado si la ingesión fue reciente. Puede ser útil para beta-bloqueadores con Volumen de Distribución pequeño.

Guía Práctica de Manejo en Intoxicaciones

INTOXICACIÓN POR ANTIHISTAMÍNICOS A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: CARBÓN ACTIVADO EMESIS FISOSTIGMINA

TAQUICARDIA

(Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11). No recomendada por posibilidad de depresión del SNC. Para distinguir delirio anticolinérgico de otras causas de estado mental alterado. PRECAUCIÓN: No coadministrar con antidepresivos tricíclicos. Adultos: 1 a 2 mg I.V., en 2 min., puede repetirse 1 vez. Dosis Niños: 0,02 mg/Kg hasta 0,5 mg I.V., en 5 min., puede repetirse 1 vez. Paciente Benzodiacepinas. agitado Taquiarritmia Raramente requieren tratamiento. sinusal Compromiso Betabloqueadores, temporalmente. hemodinámico

Pacientes inestables hemodinámicamente TORSADES DE POINTES

Cardioversión

Adultos: 2 g IV por 2 min., repetir bolo e iniciar infusión (0,5 a 1 g/hr) Niños: 25 a 50 mg/Kg, diluido a 10 mg/mL (infusión IV por 5 a 15 min.) Adultos: Infusión de 2 a 10 mcg/min. O Isoproterenol Niños: Infusión de 0,1 a 1 mcg/Kg/min. Corregir anormalidades electrolíticas Evitar antidisrítmicos de las clases: Ia, Ic y III. Pacientes estables

Sulfato de Magnesio

CONVULSIONES

(Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15).

HIPOTENSIÓN

(Véase Manejo de la hipotensión pág. 16).

Continúa…

Guía Práctica de Manejo en Intoxicaciones

INTOXICACIÓN POR ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINEs) A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: EMESIS CARBÓN ACTIVADO TRATAMIENTO CONVULSIONES MONITOREO HIPOTENSIÓN

No recomendada por posibilidad de depresión del SNC. (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11). De soporte y sintomático. (Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15). Signos vitales Vigilar función respiratoria. Por signos y síntomas de hemorragia GI. (Véase Manejo de la hipotensión pág. 16).

INTOXICACIÓN POR BARBITÚRICOS DE LARGA ACCIÓN A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: EMESIS

CARBÓN ACTIVADO (MÚLTIPLES DOSIS)

HIPOTENSIÓN TERAPIA DE SOPORTE

ALCALINIZACIÓN DE LA ORINA

No recomendada por posibilidad de depresión del SNC. PREPARACIÓN: 30 g de C.A. / 240 mL de agua Adultos: 25 a 100 g Dosis inicial Niños (1 a 12 años): 25 a 50 g Niños (< 1 año): 1 g/Kg Adultos: 12,5 g/hr (1 dosis cada 1 a 4 horas) Dosis subsecuentes Niños: 6,25 g/hr (1 dosis cada 1 a 4 horas) Aumenta la depuración, mas no el resultado clínico. (Véase Manejo de la hipotensión pág. 16). No existe antídoto específico. Dosis repetidas de carbón activado. Alcalinización de la orina. Aumenta la depuración, mas no el resultado clínico. Considerar sólo en toxicidad severa Dosis bolo: 1 mEq/Kg de bicarbonato de sodio. Dosis subsecuente: 88 a 132 mEq/L de bicarbonato de sodio en 1 L de dextrosa al 5%. Infusión para mantener uresis en 1 a 2 mL/Kg/hr. Vigilar balance de líquidos y electrolitos.

Guía Práctica de Manejo en Intoxicaciones

INTOXICACIÓN POR BARBITÚRICOS DE CORTA ACCIÓN A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: EMESIS HIPOTENSIÓN TERAPIA DE SOPORTE ALCALINIZACIÓN DE LA ORINA CARBÓN ACTIVADO LAVADO GÁSTRICO HEMODIÁLISIS ABSTINENCIA

No recomendada por posibilidad de depresión del SNC. (Véase Manejo de la hipotensión pág. 16). Soporte cardiovascular y respiratorio. No constituye ninguna ayuda en la intoxicación por barbitúricos de corta acción. (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11). (Véase Manejo y contraindicaciones del lavado gástrico pág. 12 y 13). Se ha usado con éxito en este tipo de intoxicaciones. Tratar con fenobarbital o la sustancia adictiva original en terapia de reducción de dosis de 3 semanas.

INTOXICACIÓN POR CALCIOANTAGONISTAS A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: TOXICIDAD LEVE A MODERADA

TOXICIDAD SEVERA

DESCONTAMINACIÓN MANEJO DE LA VÍA AÉREA

Bradicardia Observación. asintomática Obtener ECG y acceso venoso. Hipotensión Tratamiento con líquidos endovenosos. leve Tratamiento ACLS para bradicardia e hipotensión. Colocar línea venosa central y considerar línea arterial. Atropina para bradicardia Mantener presión con vasopresores Puede requerirse calcio intravenoso. Hipotensión refractaria puede requerir insulina en altas dosis y dextrosa. Puede requerirse estimulación cardiaca. Toda ingestión significativa de calcioantagonistas requiere el uso de carbón activado. Considerar lavado gástrico si la ingestión es reciente y si existe protección de la vía aérea. Coma Criterios Depresión en el estado mental intubación Inestabilidad hemodinámica significativa. Continúa…

Guía Práctica de Manejo en Intoxicaciones

36 ANTÍDOTO HEMODIÁLISIS

Infusión I.V. de calcio (en ocasiones no efectiva) Adultos: Bolo inicial 10 a 20 mL Cloruro de calcio al 10% Niños: 10 a 30 mg/Kg en 5 min. Si hay respuesta al calcio, continuar en infusión (1 a 2 g/hr) No indicada, dado el gran volumen de distribución y la unión a proteínas plasmáticas.

INTOXICACIÓN POR CARBAMAZEPINA A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: EMESIS

CARBÓN ACTIVADO (MÚLTIPLES DOSIS)

LAVADO GÁSTRICO HIPOTENSIÓN CONVULSIONES RABDOMIOLISIS

No recomendada por posibilidad de depresión del SNC. PREPARACIÓN: 30 g de C.A. / 240 mL de agua Adultos: 50 a 100 g Dosis inicial Niños (1 a 12 años): 25 a 50 g Niños (< 1 año): 1 g/Kg Adultos: 12,5 g/hr (1 dosis cada 1 a 4 horas) Dosis subsecuentes Niños: 6,25 g/hr (1 dosis cada 1 a 4 horas) (Véase Manejo y contraindicaciones del lavado gástrico pág. 12 y 13). (Véase Manejo de la hipotensión pág. 16). (Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15). Solución salina y/o diuréticos (uresis: 2 a 3 mL/Kg/hr). Vigilar CK, función renal.

INTOXICACIÓN POR CITALOPRAM - ESCITALOPRAM A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: CARBÓN ACTIVADO EMESIS LAVADO GÁSTRICO CONVULSIONES

TORSADES DE POINTES

(Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11). No recomendada por posibilidad de depresión del SNC. (Véase Manejo y contraindicaciones del lavado gástrico pág. 12 y 13). (Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15). Pacientes inestables Cardioversión hemodinámicamente Adultos: 2 g IV por 2 min., repetir bolo e iniciar infusión (0,5 a 1 g/hr) Sulfato de Niños: 25 a 50 mg/Kg, diluido a 10 mg/mL (infusión IV por 5 a 15 Magnesio Pacientes min.) estables Adultos: Infusión de 2 a 10 mcg/min. O Isoproterenol Niños: Infusión de 0,1 a 1 mcg/Kg/min. Corregir anormalidades electrolíticas Evitar antidisrítmicos de las clases: IA, IC y III.

Guía Práctica de Manejo en Intoxicaciones

INTOXICACIÓN POR COCAÍNA Ruta de administración Nasal GI IV/inhalada

Pico del efecto 30 minutos 90 minutos 1-2 minutos

Duración 1-3 horas 3 horas ≤30 minutos

Toxicidad leve a moderada: ansiedad, alucinaciones, dolor torácico, hipertensión, palpitaciones, agitación e isquemia cerebral o cardiaca. Toxicidad leve a severa: convulsiones y agitación, las cuales progresan si no se controlan a hipertermia severa, rabdomiolisis, falla renal aguda, daño hepático, coagulopatía, disrritmias y colapso cardiovascular.

Características clínicas de la intoxicación por cocaína Cardiovasculares

Respiratorias

Isquemia miocárdica, infarto agudo de miocardio (se puede llegar a presentar incluso 2 semanas después del episodio de intoxicación), crisis hipertensivas, arritmias, cardiomiopatías, disección aórtica, endocarditis, muerte súbita, isquemia periférica y trombosis venosa profunda de los miembros superiores. El aspirar cocaína puede conllevar a desarrollar pneumopericardio y pneumomediastino. Paro respiratorio, broncoespasmo y pneumomediastino (posterior a episodios de inhalación), edema pulmonar (en casos severos); inhalación pasiva en niños puede conllevar a la muerte. Otros hallazgos: hemoptisis, dolor pleurítico, infiltrados pulmonares, asma, bronquiolitis obliterante con neumonía organizada, hemorragia alveolar e hipertensión pulmonar. Continúa…

Neurológicas Gastrointestinales Hepáticas Genitourinarias Acido-base Hematológicas Musculo esqueléticas Psiquiátricas Reproductivas Otras

Agitación, ansiedad, delirio, psicosis, convulsiones tónico-clónicas seguidas de coma, cefalea, infarto cerebral y de la médula espinal, hemorragia intracerebral y subaracnoidea, corea, reacciones distónicas y alteración de las funciones motoras. Emesis, isquemia intestinal, necrosis intestinal y úlceras. Hepatonecrosis, contagio con hepatitis B y C. Priapismo y gangrena (posterior a la aplicación de cocaína en el pene), disfunción sexual, falla renal secundaria a mioglobinuria y rabdomiólisis. Acidosis metabólica y acidosis láctica. Coagulación intravascular diseminada, coagulopatía y trombocitopenia aguda. Rabdomiólisis. Depresión, psicosis, trastorno de pánico, déficit de atención, trastornos de la alimentación. Abruptio de placenta en el recién nacido: bajo peso al nacer y alteraciones en el comportamiento. Insomnio, anorexia, pérdida de peso, paranoia, ataques de violencia y psicosis tóxica.

Tratamiento Monitorizar signos vitales en intoxicación leve; en intoxicación severa EKG, enzimas cardiacas si dolor precordial + cambios en el EKG, medir temperatura corporal, descartar acidosis, falla renal o hepática, coagulopatía y rabodmiólisis; si alteraciones en estado mental persisten, considerar TAC cerebral y punción lumbar. Continúa…

Guía Práctica de Manejo en Intoxicaciones

Manejo de la toxicidad leve a moderada • Descontaminación  el carbón activado no se recomienda debido a la rápida absorción de la cocaína y ante el riesgo de convulsiones. • Agitación diazepam 5-20 mg o lorazepam 1-4 mg. • Cardiovascular  si dolor torácico o isquemia cardiaca, tratar con benzodiacepinas, vasodilatadores y ácido acetilsalicílico. Evitar el uso de betabloqueadores. Pacientes con elevación del segmento ST que sugiera IAM deben ser remitidos a cateterismo urgente.

Manejo de la toxicidad severa • Convulsiones  (Véase Manejo general de las convulsiones pág. 14). • Agitación  lorazepam 2-4 mg o diazepam 5-20 mg I.V. inicialmente, ir aumentando dosis de manera gradual cada 5 a 10 minutos hasta alcanzar sedación leve. • Aumento de la temperatura (>39˚C)  disminuir la T˚ de forma agresiva: aplicar agua fría directamente o compresas empapadas con agua fría; en casos extremos sumergir al paciente en agua helada. • Hipotensión  el abuso crónico de cocaína ocasiona la depleción de norepinefrina, por lo que es necesario utilizar un agonista directo (norepinefrina) como primera opción.

Norepinefrina ◆ ◆ ◆ ◆

Dosis adultos 0,5-1 mcg/minuto aumentar hasta PA adecuada. Dosis pediátrica 0,1 mcg/kg/minuto aumentar hasta PA adecuada. Preparación  4 mg de norepinefrina en 250 cc de dextrosa al 5% para producir una concentración de 16 mcg/cc. Precaución  la extravasación puede ocasionar isquemia tisular local; se recomienda administrar vía catéter central. Continúa…

Dopamina ◆ 5 mcg/kg/minuto e ir aumentando en 5 mcg/kg/minuto según se requiera. ◆ Adicionar norepinefrina si se requieren más de 20 mcg/kg/minuto de dopamina. ◆ Preparación  400 mg en 250 cc de SSN o dextrosa al 5% para producir 1.600 mcg por cc o adicionar 400 mg a 500 cc de SSN o dextrosa al 5% para producir 800 mcg por cc. ◆ Precaución  si arritmias ventriculares, disminuir la velocidad de administración. La extravasación puede ocasionar isquemia tisular local; se recomienda administrar vía catéter central. • Emergencia hipertensiva  ◆ 5 mcg/kg/minuto e ir aumentando en 5 mcg/kg/minuto según se requiera. Nitroprusiato • 0,1 mcg/kg/minuto aumentar paulatinamente hasta alcanzar efecto; se puede llegar a requerir hasta 10 mcg/kg/minuto. • Preparación  diluir 50 mg en 250 cc de dextrosa al 5% (200 mcg/cc). Preparar c/24 horas, cubrir con aluminio, descartar solución decolorada. Nitroglicerina • Dosis adultos 10-20 mcg/minuto, incrementar en 5 o 10 mcg/minuto cada 5 a 10 minutos hasta alcanzar la respuesta deseada. ◆ Arritmia ventricular  evalúe hipoxia, acidosis, alteraciones electrolíticas (hipocalemia, hipocalcemia e hipomagnesemia). • Bicarbonato de sodio  útil en el manejo de QRS ancho y arritmias ventriculares secundarias al consumo de cocaína, dosis 1-2 mEq/kg, repetir a necesidad; monitorizar gases arteriales, meta de pH 7,45 a 7,55. Continúa…

Guía Práctica de Manejo en Intoxicaciones

• Lidocaína Dosis adultos 1-1,5 mg/kg I.V. en bolo. Si TV/FV refractaria bolo adicional de 0,5-0,75 mg/kg administrados en intervalos de 5 a 10 minutos hasta una dosis máxima de 3 mg/kg. ✺ Mantener infusión de 1 a 4 mg/minuto una vez restaurada la circulación; si la arritmia recurre durante la infusión repetir bolo de 0,5 mg/kg e incrementar la velocidad de infusión (máxima velocidad de infusión 4 mg/minuto). ✺ Dosis pediátrica  1 mg/kg I.V. bolo inicial; seguido de infusión continua de 20 a 50 mcg/kg/minuto. ✺ Preparación  1 gm de lidocaína en 150 cc de dextrosa al 5%, para hacer 4 mg/cc de solución. El incrementar la velocidad de infusión en 1 cc/minuto aumenta la dosis en 4 mg/minuto. ✺ Precaución  no se debe utilizar como agente de 1ra elección en las arritmias ventriculares inducidas por la intoxicación por cocaína. • Amiodarona dosis adultos 150 mg I.V en 10 minutos; seguido por infusión de 1 mg/minuto durante 6 horas, luego 0,5 mg/minuto durante 18 horas. Se puede administrar una infusión subsecuente de 150 mg cada 10 minutos si arritmias recurrentes o resistentes hasta una dosis diaria máxima de 2,2 g. • Dosis pediátrica  TV/FV sin pulso 5 mg/kg en bolo; infundir 5 mg/kg durante 20 a 60 minutos para taquicardias de perfusión. Dosis máxima 15 mg/kg por día.

INTOXICACIÓN POR DIURÉTICOS DE ASA, TIAZÍDICOS Y OSMÓTICOS A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: GENERALIDADES EMESIS DISRITMIAS OTROS CARBÓN ACTIVADO

Intoxicación rara vez fatal. Usar carbón activado si la ingestión es reciente o sustancial. No recomendada por potencial de exacerbación de imbalance hidroelectrolítico. Causa: alteraciones electrolíticas. Primera línea tratamiento: Electrolitos. Persistencia: ACLS. Monitoreo hidroelectrolítico. Tratamiento de soporte. (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11).

Guía Práctica de Manejo en Intoxicaciones

INTOXICACIÓN POR DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: CARBÓN ACTIVADO

HIPERCALEMIA

HIPOTENSIÓN BRADICARDIA

(Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11). Monitorear niveles séricos de potasio en pacientes sintomáticos. Tratar hipercalemia (disritmias, ensanchamiento de QRS). Vigilancia electrocardiográfica. Adultos: 5 mL, por 5 minutos. Cloruro de calcio (sol. Al 10%) Niños: 0,2 a 0,3 mL/Kg, en 5 a 10 min. Bicarbonato de Adultos y niños: 1 a 2 mEq/Kg en bolo IV. Sodio Adultos: 5 a 10 U de insulina en bolo con 100 mL de dextrosa (D50). Vigilar glicemia. Insulina/ Niños: 0,5 a 1 g/Kg de dextrosa (D25 ó D10) IV, seguida de 1 U de insulina por cada 4 dextrosa gramos de dextrosa infundida. Vigilar glicemia. (Véase Manejo de la hipotensión pág. 16). Tratar hipercalemia.

INTOXICACIÓN POR ERGOTAMINA Y DERIVADOS DEL ERGOT A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: EMESIS CARBÓN ACTIVADO LAVADO GÁSTRICO HIPOTENSIÓN CONVULSIONES VASOCONSTRICCIÓN E HIPERTENSIÓN (tratamiento de la isquemia periférica)

No recomendada por posibilidad de depresión del SNC. (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11). (Véase Manejo y contraindicaciones del lavado gástrico pág. 12 y 13). (Véase Manejo de la hipotensión pág. 16). (Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15). Nitroprusiato (1 a 2 mcg/Kg/min), monitorear signos vitales. Puede requerirse nitroglicerina. Terapia anticoagulante con heparina IV Nifedipino, prazosin o captopril para vasoconstricción leve. Inminencia de gangrena: intervención mecánica o quirúrgica.

Guía Práctica de Manejo en Intoxicaciones

INTOXICACIÓN POR ETANOL • El etanol incrementa los efectos inhibitorios del GABA, inhibe competitivamente la unión de la glicina al receptor NMDA, alterando la neurotransmisión excitatoria glutaminérgica  depresión del SNC. • Toxicidad ◆ Leve a moderada: intoxicación, euforia, ataxia, nistagmus, desinhibición, comportamiento agresivo, náusea, emesis, rubicundez facial, taquidisrritmias supraventriculares (principalmente fibrilación auricular). ◆ Severa: coma, depresión respiratoria, aspiración broncopulmonar, hipoglicemia e hipotermia. Tipos de bebidas alcohólicas y concentración de alcohol. Bebida Graduación de alcohol Cerveza 8-12 Cerveza light 5-7 Vino 20-40 Bourbon 80-90 Gin 80-94 Ron 80-82 Tequila 80-92 Whisky 80-90 Vodka 80-82

% de etanol 4-6 2.5-3.5 10-20 40-45 40-47 40-41 40-46 40-45 40-41

Intoxicación: niveles en sangre de etanol entre 150 y 300 mg/dl ocasionan signos y síntomas obvios. Muerte: asociada con niveles en sangre >400 mg/dl, aunque valores tan bajos como 250 mg/dl han probado ser fatales.

Laboratorios • Concentración de etanol en sangre. • Glucometría. • Estudio de imágenes (TAC, Rx) en pacientes en estado de coma o con evidencia de trauma. • Electrolitos • Gases arteriales. • Parcial de orina  cetonas  indicativos de cetoacidosis alcohólica.

Criterios de admisión • Depresión del estado mental. • Necesidad de proteger la vía aérea o apoyo ventilatorio. • Cetoacidosis alcohólica. • Complicaciones relacionadas con el alcoholismo crónico (sangrado, encefalopatía, status epilepticus, alteraciones ácido-base o electrolíticas, hipoglucemia y trauma). • Menor de edad. Continúa…

Guía Práctica de Manejo en Intoxicaciones

48 INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA PRUEBA DE ALCOHOLEMIA • < 40 mg de etanol /100 ml de sangre total, estado de embriaguez negativo. • Entre 40 y 99 mg de etanol /100 ml de sangre total  1er grado de embriaguez. • Entre 100 y 149 mg de etanol /100 ml de sangre total  2do grado de embriaguez. • ≥ 150 mg de etanol /100 ml de sangre total  3er grado de embriaguez. Fuente: RESOLUCION No. 000414 – 27 agosto de 2002, Republica de Colombia Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses.

ALCOHOLEMIA 20-49 mg%

CLÍNICA

Euforia, incoordinación motora leve - moderada, aliento alcohólico Confusión, desinhibición emocional, nistagmus horizontal, hiperreflexia, hipoestesia, ataxia 50-99 mg% moderada, dificultad para unipedestación. Logorrea, ataxia, alteración concentración, atención, juicio y análisis, hipotensión y taqui100-149 mg% cardías moderadas. Incoordinación motora severa. Reacción prolongada, hiporreflexia, diplopía, disartría, pupilas 150-299 mg% midriáticas y con reacción lenta a la luz, náusea, vómito, somnolencia. Depresión neurológica severa, disartría muy marcada, hipotermía, pulso filiforme, amnesia, 300-400 mg% imposibilidad para la marcha, convulsiones, pupilas midriáticas no reactivas a la luz, depresión cardio-respiratoria, coma y muerte. Fuente: http://www.encolombia.com/medicina/Urgenciastoxicologicas/Alcoholetilico1.htm

TRATAMIENTO Absorción 1) Carbón activado  la absorción del etanol no se ve afectada por este agente. Vía aérea 2) Coloque al paciente en posición decúbito semilateral y con la boca hacia abajo para evitar broncoaspiración. Administre: Dextrosa • Adultos  25 g de dextrosa (50 cc al 50%) I.V., repita a necesidad. • Paciente pediátrico  0,5-1 g de dextrosa al 10% por kg de peso (2-4cc/kg). • Advertencia: la administración de dextrosa debe ser precedida de 100 mg de tiamina I.V o I.M si hay sospecha de alcoholismo crónico o desnutrición, para prevenir el desarrollo de la encefalopatía de Wernicke. Tiamina • 100 mg I.V o I.M en pacientes con antecedente de abuso de alcohol. Naloxona • Administrar en pacientes con alteración del estado mental posterior a intoxicación por etanol. • Dosis 2 mg I.V, repetir a necesidad.

Continúa…

Guía Práctica de Manejo en Intoxicaciones

50 Preguntas para evaluar posible problema de alcoholismo en adolescentes >16 años y adultos Cut down  ¿Ha visto necesario el disminuir la ingesta de alcohol? Annoyed  ¿Se ha molestado por las críticas de personas respecto a su forma de beber? Guilty  ¿Se ha sentido culpable por su manera de beber? Eye-opener  ¿Alguna vez ha tomado alcohol durante la mañana para tranquilizar los nervios o para deshacerse de una resaca (guayabo)? Interpretación: una respuesta positiva a cualquiera de los interrogantes es indicativo de riesgo de alcoholismo; dos o más respuestas positivas son confirmatorios de alcoholismo. Fuente: JA Ewing (1984) ‘Detecting Alcoholism: The CAGE Questionaire’, Journal of the American Medical Association 252: 1905-1907.

INTOXICACIÓN POR FENITOÍNA A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: CARBÓN ACTIVADO

LAVADO GÁSTRICO OTROS

PREPARACIÓN: 30 g de C.A. / 240 mL de agua Adultos: 25 a 100 g Niños (1 a 12 años): 25 a 50 g Niños (< 1 año): 1 g/Kg Esquema de múltiples dosis no recomendado. (Véase Manejo y contraindicaciones del lavado gástrico pág. 12 y 13). Es poco probable que se produzcan convulsiones con la sobredosis de fenitoína, descartar otras causas. La hemodiálisis y hemoperfusión son de poco beneficio.

B) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN PARENTERAL: TRATAMIENTO HIPOTENSIÓN

ATROPINA

Monitoreo de ECG y signos vitales. Tratamiento sintomático y de soporte. (Véase Manejo de la hipotensión pág. 16). Bradicardia: 0,5 a 1 mg IV c/5 min. Adultos: Asistolia: 1 mg IV c/5 min. Máximo: 3 mg ó 0,04 mg/Kg. Niños: 0,02 mg/Kg (mín. 0,1 mg). Dosis total máx.: 1 mg. Adolescentes: 1 mg. Dosis total máx.: 2 mg.

Guía Práctica de Manejo en Intoxicaciones

INTOXICACIÓN POR FELBAMATO A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: TRATAMIENTO CARBÓN ACTIVADO

No existe antídoto. Tratamiento de soporte Sin reportes de cardiotoxicidad. Tratamiento sintomático para depresión del SNC. Somnolencia leve y letargia hasta 6 horas postingestión. (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11).

INTOXICACIÓN POR FLUOXETINA A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: EMESIS CARBÓN ACTIVADO LAVADO GÁSTRICO CONVULSIONES

No recomendada por posibilidad de depresión del SNC. (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11). No se justifica. Las Sobredosis raramente son fatales. (Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15).

INTOXICACIÓN POR FLUVOXAMINA A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: LAVADO GÁSTRICO CARBÓN ACTIVADO CONVULSIONES

(Véase Manejo y contraindicaciones del lavado gástrico pág. 12 y 13). (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11). (Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15).

INTOXICACIÓN POR GABAPENTÍN A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: GENERALIDADES CARBÓN ACTIVADO HIPOTENSIÓN CONVULSIONES

Guía Práctica de Manejo en Intoxicaciones

INTOXICACIÓN POR GLUCÓSIDOS CARDIACOS (DIGITÁLICOS) A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: MONITOREO

CARBÓN ACTIVADO (MÚLTIPLES DOSIS)

LAVADO GÁSTRICO

Enfocarse en disritmias, compromiso cardiaco hipercalemia severa, más que en las concentraciones de digoxina. Vigilar niveles de digoxina y de potasio. Monitoreo ECG continuo PREPARACIÓN: 30 g de C.A. / 240 mL de agua Adultos: 50 a 100 g Dosis inicial Niños (1 a 12 años): 25 a 50 g Niños (< 1 año): 1 g/Kg Adultos: 12,5 g/hr (1 dosis cada 1 a 4 horas) Dosis subsecuentes Niños: 6,25 g/hr (1 dosis cada 1 a 4 horas) Considerar lavado si la ingestión puede comprometer la vida del paciente y si ocurrió en la última hora. PRECAUCIÓN: El lavado gástrico puede aumentar la estimulación vagal y exacerbar la bradicardia o el bloqueo cardiaco. Pérdida de reflejos protectores en vía aérea Disminución en nivel de consciencia. CONTRAINDI- Ingestión previa de agentes corrosivos. CACIONES: Hidrocarburos (probabilidad alta de aspiración). Riesgo de hemorragia o perforación GI Ingestión leve o no tóxica. Continúa…

HIPERCALEMIA

INMUNOGLOBULINA ANTIDIGOXINA (Fab)

DISRITMIAS

Salida de potasio intracelular a espacio extracelular. Potencialmente fatal. Primera línea tratamiento: Inmunoglobulina antidigoxina (Fab). Si no hay disponibilidad de Inmunoglobulina, tratar hipercalemia con insulina, bicarbonato de sodio y dextrosa. No administrar calcio. Puede elevar el potencial de reposo. Disritmias ventriculares. Bradidisritmias que no responden a la atropina. Indicaciones Niveles séricos de digoxina de 10 a 15 ng/mL en ingestiones agudas. Potasio sérico mayor a 5.0 mEq/dl. Ingestión de más de 10 mg (4mg en niños) de digoxina. Dosis empírica 10 viales en sobredosis aguda (adultos y niños), 5 viales en crónica, 2 viales en crónica pediátrica. 1 mg se une a 12,5 mcg de digoxina. Tratar con Inmunoglobulina antidigoxina (Fab) (IAD) Bradicardia Atropina Bloqueo Atropina / Marcapasos cardiaco Monitoreo cardiaco, ECG, O2. Disritmias Magnesio, Lidocaína y fenitoína (alternativas si IAD no disponible). ventriculares Evitar antidisrítmicos clases IA, IC, II y IV.

Guía Práctica de Manejo en Intoxicaciones

INTOXICACIÓN POR HEPARINA Y AGENTES RELACIONADOS A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: ABSORCIÓN

La heparina no se absorbe por vía oral, no produce toxicidad.

B) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN PARENTERAL: HEMORRAGIAS

PROTAMINA SULFATO MONITOREO

Dada la corta duración de la acción de la heparina, manejar la sobreanticoagulación con control de dosis y frecuencia. Tratamiento con Protamina si la tendencia hemorrágica es severa o si se han administrado grandes cantidades de heparina. Forma un complejo estable que carece de actividad anticoagulante. Dosis: 1 mg de protamina por cada 100 U de heparina administrada. Administrar IV sin exceder 50 mg en 10 min. PTT y conteo plaquetario. Si hay trombosis, anticoagular con otros agentes, aplicar terapia trombolítica y antiplaquetaria.

INTOXICACIÓN POR HORMONAS TIROIDEAS A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: DESCONTAMINACIÓN CARBÓN ACTIVADO PROPRANOLOL OTROS CONVULSIONES

No se justifica si la ingestión fue de menos de 2 mg de levotiroxina. (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11). Tratamiento de los hallazgos adrenérgicos asociados a hipertiroidismo. Adultos: 1 mg IV (< 1 mg/min), repetir cada 5 mín., según necesidad (máx. 5 mg). Niños: 0,1 mg/Kg/dosis en 10 mín.; máx.: 1 mg/dosis. Ipodato de sodio o ácido iopanoico para evitar paso de tiroxina a triyodotironina. Vigilar presión sanguínea estrechamente. (Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15).

Guía Práctica de Manejo en Intoxicaciones

INTOXICACIÓN POR IBUPROFENO A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: GENERALIDADES CARBÓN ACTIVADO HIPOTENSIÓN ACIDOSIS

REACCIÓN ALÉRGICA

NIÑOS

Dosis menores de 100 mg/Kg pueden ser diluidas con agua o leche para minimizar los trastornos GI. No se recomienda dilución para dosis considerables; puede aumentar la absorción de ibuprofeno. (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11). (Véase Manejo de la hipotensión pág. 16). Vigilar gases arteriales. Manejo: Bicarbonato I.V. (1 a 2 mEq/Kg, inicialmente) para pH < 7,1. Antihistamínicos con o sin beta agonistas inhalados LEVE A Corticosteroides MODERADA O Epinefrina Oxígeno, manejo vía aérea. Antihistamínicos, corticosteroides. SEVERA Monitoreo Cardiaco, líquidos. Epinefrina (Adultos: 0,3 a 0,5 mL de una sol. 1:1000; niños: 0,01 mL/Kg, máx. 0,5 mL.) Menos de 100 mg/Kg: ambulatorio. 100 a 200 mg/Kg: ambulatorio. Si hay síntomas en primeras 4 horas, referir. 200 a 400 mg/Kg: Ipecac o carbón activado, observación por 4 horas. Más de 400 mg/Kg: Toxicidad seria. Carbón activado, observación.

INTOXICACIÓN POR INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECAS) A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: CARBÓN ACTIVADO

HIPOTENSIÓN

ANGIOEDEMA

(Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11). Infusión líquidos 10 a 20 mL/Kg. Dopamina 5 a 20 mcg/Kg/min Persistencia Adultos: 0,5 a 1 mcg/min. O Norepinefrina Niños: 0,1 mcg/Kg/min. Naloxona ha sido efectiva en algunos pacientes con hipotensión. Infusión de angiotensina (8,5 a 18 mcg/min) si no hay respuesta a líquidos o vasopresores. Antihistamínicos, corticosteroides. Monitoreo de vía aérea, oxígeno.

Guía Práctica de Manejo en Intoxicaciones

INTOXICACIÓN POR INSULINA A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: DEXTROSA GLUCAGÓN CARBOHIDRATOS POTASIO

Administrar inmediatamente bolo IV (50 mL) de dextrosa al 50%, en 2 a 3 min. Sobredosis con insulinas de larga duración subcutáneas: Infusión continua de dextrosa al 10%. Mantener glicemia en 100 mg/dl. Para movilizar glucógeno hepático, si no se dispone de dextrosa. 1 a 2 mg (SC, IV). Administrar 300 gramos/día o más, en ayunas, para prevenir hipoglicemia secundaria. Cloruro de potasio (20 a 60 mEq/L de fluido) para corregir disritmias, parálisis muscular o cambios en el ECG.

INTOXICACIÓN POR INHIBIDORES DE LA COX-2 A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: CARBÓN ACTIVADO LAVADO GÁSTRICO METAHEMOGLOBINEMIA TRATAMIENTO

(Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11). (Véase Manejo y contraindicaciones del lavado gástrico pág. 12 y 13). Administrar 1 a 2 mg/Kg de azul de metileno al 1% IV, lento en pacientes sintomáticos. Pueden requerirse dosis adicionales. De soporte y sintomático. Monitoreo de signos y síntomas de hemorragia o úlcera GI.

INTOXICACIÓN POR ALCOHOL ISOPROPÍLICO A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: TOXICIDAD LEVE A MODERADA TOXICIDAD SEVERA DESCONTAMINACIÓN VÍA AÉREA ANTÍDOTO HEMODIÁLISIS

Tratamiento de soporte. No hay indicación de tratamiento de descontaminación. ACLS Intubación si hay depresión del SNC. Debido al vómito y vasodilatación, administrar líquidos. No hay indicación de lavado gástrico ni carbón activado. Considerar aspiración nasogástrica. Vigilar estrechamente. No existe antídoto específico. Considerar en casos extremos. Indicada si los niveles superan los 500 a 600 mg/dl, o si no hay respuesta a la hipotensión.

B) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN OCULAR: MANEJO

Irrigar con abundante agua o sol. Salina. Considerar examen con lámpara de hendidura. Continúa…

Guía Práctica de Manejo en Intoxicaciones

C) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN CUTÁNEA: MANEJO

Lavar la piel expuesta con agua y jabón. Quitar ropa contaminada. Terapia de soporte.

MANEJO

Puede requerirse intubación y ventilación. Tratar hipotensión con líquidos endovenosos, vasopresores. Vigilar hematocrito y uroanálisis (hemólisis). Vigilar por posible flebitis o daño en el sitio de aplicación.

D) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN PARENTERAL:

INTOXICACIÓN POR LAMOTRIGINA

A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

GENERALIDADES CARBÓN ACTIVADO LAVADO GÁSTRICO HIPOTENSIÓN

ATROPINA

CONVULSIONES RABDOMIOLISIS DISRITMIAS VENTRICULARES

No existe antídoto específico. Tratamiento de soporte y sintomático. No se ha reportado cardiotoxicidad severa La depresión del SNC debe tratarse sintomáticamente. (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11). (Véase Manejo y contraindicaciones del lavado gástrico pág. 12 y 13). (Véase Manejo de la hipotensión pág. 16). Bradicardia: 0,5 a 1 mg IV c/5 min. Adultos: Asistolia: 1 mg IV c/5 min. Máximo: 3 mg ó 0,04 mg/Kg. Niños: 0,02 mg/Kg (mín. 0,1 mg). Dosis total máx.: 1 mg. Adolescentes: 1 mg. Dosis total máx.: 2 mg. (Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15). Solución salina y/o diuréticos (uresis: 2 a 3 mL/Kg/hr). Vigilar CK, función renal. Monitoreo cardiaco continuo, ECG, O2. Evaluar por hipoxia, acidosis, desórdenes electrolíticos. Lidocaína y Amiodarona para taquicardia ventricular monomórfica estable. Cardioversión para ritmos inestables.

Guía Práctica de Manejo en Intoxicaciones

INTOXICACIÓN POR LITIO A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: LAVADO GÁSTRICO CARBÓN ACTIVADO

PEG con electrolitos

IPECAC

OTRAS CONSIDERACIONES

(Véase Manejo y contraindicaciones del lavado gástrico pág. 12 y 13). No indicado. El litio no es adsorbido por el carbón activado. Está indicada la irrigación intestinal total con polietilenglicol en ingestiones abundantes o de liberación sostenida de litio. El paciente debe estar sentado o en ángulo de 45 grados. Adultos: 2 L, seguidos de 1,5 a 2 L por hora. Niños (9 meses a 6 años): 500 mL/hr. Niños (6 a 12 años): 1000 mL/hr. Continuar hasta no evidencia radiográfica de toxina en el intestino. El jarabe de Ipecac puede resultar útil en niños pequeños hospitalizados y que han ingerido grandes cantidades de litio. Determinar niveles séricos de litio. Mantener uresis con líquidos para acelerar la depuración del litio. Evitar diuréticos tiazídicos y espironolactona. Hemodiálisis indicada en intoxicación moderada a severa. Disritmias: Tratar en forma específica para cada tipo.

INTOXICACIÓN POR INHIBIDORES DE LA HMG COA REDUCTASA CARBÓN ACTIVADO

RABDOMIOLISIS

A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

(Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11). Administrar suficiente solución salina 0,9% para mantener uresis de 2 a 3 mL/Kg/hr. Entrada y salida de líquidos. Electrolitos Vigilar Creatín Quinasa Función renal Puede resultar necesario el uso de diuréticos NO se recomienda la alcalinización urinaria.

INTOXICACIÓN POR METANOL

A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

Depresion del SNC SOPORTE VITAL POR Falla cardiopulmonar Acidosis metabólica EMESIS NO INDUCIR, por potencial de aspiración por depresión del SNC. El Metanol puede retrasar el vaciamiento gástrico, así, se indica la aspiración incluso tras horas de la ASPIRACIÓN ingesta. GÁSTRICA Sonda nasogástrica para aspiración. Continúa…

Guía Práctica de Manejo en Intoxicaciones

LAVADO GÁSTRICO CARBÓN ACTIVADO LAVADO GÁSTRICO CONVULSIONES

TERAPIA CON ETANOL

HEMODIÁLISIS

CONSIDERACIONES

Considerar sopesando beneficios/riesgos por complicaciones por sangrado o perforación. (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11). (Véase Manejo y contraindicaciones del lavado gástrico pág. 12 y 13). (Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15). Inhibe parcialmente la formación de metabolitos tóxicos. Acidosis metabólica Indicaciones Niveles sanguíneos de metanol > 20 mg/dl. Dosis de carga: 10 mL/Kg de etanol al 10% en dextrosa al 5% IV, en 30 min. Dosis de mantenimiento: 1 a 2 mL/Kg/hr de la misma solución de carga. Mantener niveles de etanol en 100 a 130 mg/dl. Niveles sanguíneos de metanol > 50 mg/dl. Indicaciones Anormalidades ácido-básicas o hidroelectrolíticas severas, aún tras tratamiento. Falla renal. Aumentar dosis de mantenimiento de etanol durante diálisis. Ventilación, oxigenación, gases arteriales por el daño pulmonar agudo. Vigilar estado ácido-básico, pruebas de función renal, conteo sanguíneo, VCM. Vigilar niveles de etanol, metanol y formiato. La acidosis puede presentarse hasta 18 - 48 horas tras la ingestión. Considerar necesidad de leucovorina/ácido fólico. Continúa…

B) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN A LA INHALACIÓN: INHALACIÓN

Aire fresco, vigilar por estrés respiratorio. Si existe tos o dificultad respiratoria, evaluar por irritación del tracto respiratorio, bronquitis o neumonitis. Si se requiere, administrar O2 o ventilación asistida. Beta-2 agonistas inhalados y/o corticoides orales/parenterales para broncoespasmo.

MANEJO

Irrigar con abundante agua a temperatura ambiente por al menos 15 min.

MANEJO

Lavar la piel expuesta con agua y jabón. Quitar ropa contaminada. Terapia de soporte.

C) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN OCULAR: D) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN CUTÁNEA:

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INTOXICACIÓN POR METFORMINA A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: CARBÓN ACTIVADO HIPOTENSIÓN

(Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11). (Véase Manejo de la hipotensión pág. 16). Se presenta cuando hay combinación con alcohol u otros agentes hipoglicemiantes. HIPOGLICEMIA Tratamiento: Adultos: 50 mL, dextrosa 50% Dextrosa Niños: 0,5 g/Kg/dosis Si pH < 7.1, administrar bicarbonato (1 a 2 mEq/Kg ACIDOSIS Vigilar gases arteriales. Útil para restaurar balance hidroelectrolítico y ácido-base. HEMODIÁLISIS Indicada en pacientes que muestran deterioro a pesar del tratamiento base o con deterioro renal. INSULINA/DEXTROSA Terapia asociada con menor riesgo de mortalidad.

INTOXICACIÓN POR METOCLOPRAMIDA A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: EMESIS CARBÓN ACTIVADO

NO INDUCIR, por potencial de inestabilidad cardiovascular y convulsiones. (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11).

REACCIÓN DISTÓNICA

Difenhidramina

Adultos: 25 a 50 mg/dosis IV en 2 min. (máx. 100 mg/dosis, 400 mg/día) Niños: 1,25 mg/Kg/dosis IV en 2 min. (máx. 300 mg/día)

Continúa…

CONVULSIONES

ATROPINA

HIPOTENSIÓN OTRAS CONSIDERACIONES

(Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15). Bradicardia: 0,5 a 1 mg IV c/5 min. Adultos: Asistolia: 1 mg IV c/5 min. Máximo: 3 mg ó 0,04 mg/Kg. Niños: 0,02 mg/Kg (mín. 0,1 mg). Dosis total máx.: 1 mg. Adolescentes: 1 mg. Dosis total máx.: 2 mg. (Véase Manejo de la hipotensión pág. 16). Hipertensión: Leve, no necesario el tratamiento. Severa, nitroprusiato. Síndrome Neuroléptico Maligno: Tratar con bromocriptina, amantadina o dantrolene. Metahemoglobinemia: Administrar 1 a 2 mg/Kg de azul de metileno al 1% IV, lento en pacientes sintomáticos.

INTOXICACIÓN POR NAPROXENO TRATAMIENTO

CARBÓN ACTIVADO CONVULSIONES HIPOTENSIÓN

Sintomático y de soporte. Monitorear cuidadosamente signos vitales. Vigilar por ulceración o hemorragia GI (Vías altas o bajas). (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11). (Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15). (Véase Manejo de la hipotensión pág. 16). Continúa…

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70 REACCIÓN ALÉRGICA

LEVE A MODERADA

Antihistamínicos con o sin betaagonistas inhalados, corticoides o epinefrina.

SEVERA

Oxígeno, manejo vía aérea, antihistamínicos, corticoides. Adultos: 0,3 a 0,5 mL de sol. 1:1000 S.C. Epinefrina: Niños: 0,01 mL/Kg (máx. 0,5 mL), puede repetirse en 20 a 30 min. Monitoreo ECG, líquidos.

INTOXICACIÓN POR NITRATOS A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: TRATAMIENTO DILUCIÓN CARBÓN ACTIVADO HIPOTENSIÓN

Centrado en el manejo de la hipotensión, convulsiones, metahemoglobinemia. Tratamiento de soporte, manejo de vía aérea, administración de oxígeno al 100%. Se aconseja dilución antes que lavado gástrico. 4 a 8 oz (120 a 240 mL) de agua o leche. (Niños máx. 120 mL) (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11). Secundaria a venodilatación. Mantener al paciente en posición supino. Terapia inicial: Líquidos endovenosos: 10 a 20 mL/Kg. Vasopresores sólo si no hay respuesta a líquidos. Continúa…

OTRAS CONSIDERACIONES

Metahemoglobinemia: Administrar 1 a 2 mg/Kg de azul de metileno al 1% IV, lento en pacientes sintomáticos. Exanguinotransfusión: Pacientes sintomáticos severos, neonatos, niños si no hay respuesta a azul de metileno. Oxígeno hiperbárico: Medida de soporte mientras se prepara exanguinotransfusión.

INHALACIÓN

MANEJO

Irrigar con abundante agua a temperatura ambiente por al menos 15 min.

MANEJO

Lavar la piel expuesta con agua y jabón. Quitar ropa contaminada. Terapia de soporte.

B) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN A LA INHALACIÓN:

C) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN OCULAR: D) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN CUTÁNEA:

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INTOXICACIÓN POR NITROGLICERINA A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: CARBÓN ACTIVADO HIPOTENSIÓN METAHEMOGLOBINEMIA

De ningún valor terapéutico tras la administración sublingual de nitroglicerina. No se ha evaluado el beneficio tras ingestiones abundantes de nitroglicerina. (Véase Manejo de la hipotensión pág. 16). Administrar 1 a 2 mg/Kg de azul de metileno al 1% IV, lento en pacientes sintomáticos.

B) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN A LA INHALACIÓN: INHALACIÓN

TRATAMIENTO

La Nitroglicerina se absorbe bien a través de la piel. Remover el ungüento o parche transdérmico (si aplica). Descontaminación: Remover la ropa contaminada y lavar área con agua y jabón. Valorar.

C) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN CUTÁNEA:

INTOXICACIÓN POR PESTICIDAS ORGANOFOSFORADOS Los pesticidas organofosforados se unen de manera irreversible e inhiben las enzimas acetilcolinesterasa y pseudocolinesterasa, previniendo la hidrólisis e inactivación de la acetilcolina –ACh– la ACh se acumula en las uniones neuronales, ocasionando alteraciones en la función de los sistemas simpático, parasimpático y nervioso periférico.

Sustancias específicas 1. Organofosforados altamente tóxicos • TEPP (pirofosfato de tetraetilo) • Forato • Mevinfos • Fensulfotion

• Demeton • Disulfoton • Paration • Fonofos

2. Organofosforados de toxicidad intermedia • Coumafos • Crufomato • Famfur

• Fenitrotion • Ronnel • Triclorfon

3. Organofosforados de toxicidad baja • Diclorvos • Clorpirifos • Fention

• Diazinon • Dimetoato • Malation • Abate

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74 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA INTOXICACIÓN POR ORGANOFOSFORADOS Los síntomas inician <24 horas posterior a la exposición. Los organofosforados lípido-solubles (ejemplo: fention) pueden tomar días para causar síntomas. Características por sobreestimulación de los receptores muscarínicos en el sistema parasimpático • Broncoespasmo. • Broncorrea. • Miosis. • Lagrimeo. • Micción (pérdida del control de esfínter). • Diarrea/defecación (pérdida del control de esfínter). • Hipotensión. • Bradicardia. • Vómito. • Salivación. Características por sobreestimulación de los receptores nicotínicos en el sistema simpático • Taquicardia. • Midriasis. • Hipertensión. • Sudoración excesiva. Continúa…

Características por sobreestimulación de los receptores muscarínicos y nicotínicos en el sistema SNC • Confusión. • Delirio. • Convulsiones. • Agitación. • Coma. • Falla respiratoria. Características por sobreestimulación de los receptores nicotínicos en la unión neuromuscular • Debilidad muscular. • Parálisis. • Fasciculaciones. En la población pediátrica los síntomas que predominan son: • Depresión del SNC. • Estupor. • Coma. • Flacidez. • Disnea. • Convulsiones. • Tenga en cuenta que éstos no excluyen los descritos en los otros recuadros. Traducido y adaptado de Eddleston M, et al. Management of acute organophosphorus pesticide poisoning. Lancet 2008; 371: 597–607. Continúa…

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Toxicidad leve a moderada 

Toxicidad severa 

• Bradicardia. • Salivación. • Lagrimeo. • Diaphoresis. • Vómito. • Diarrea. • Micción. • Micosis.

• Broncorrea. • Broncoespasmo. • Daño pulmonar agudo. • Efectos nicotínicos: fasciculaciones musculares, debilidad y falla respiratoria. • Efectos centrales: depresión del SNC, agitación, confusión, delirio, coma y convulsiones. Se puede, además, presentar hipotensión, arritmias ventriculares, acidosis metabólica, pancreatitis e hiperglucemia.

EFECTOS RETARDADOS DE LA INTOXICACIÓN POR ORGANOFOSFORADOS El síndrome intermedio se caracteriza por parálisis de los músculos respiratorios, motores craneales, flexor del cuello y de los miembros proximales 1 a 4 días posterior a la recuperación aparente de la toxicidad colinérgica y antes del desarrollo de neuropatía periférica retardada. Se caracteriza por: Incapacidad para levantar el cuello • Oftalmoparesia.

• Debilidad en las extremidades.

• Debilidad en los musculos faciales.

• Arreflexia.

• Dificultad para deglutir.

• Parálisis respiratoria. Continúa…

La recuperación comienza 5 a 15 días posterior al inicio. En ocasiones se desarrolla polineuropatía distal sensorio-motora 6-21 días posterior a la exposición a algunos compuestos organofosforados  sensación urente o parestesias en miembros inferiores que se irradia hacia proximal + flacidez o espasticidad asociada. Manejo del paciente Manejo general • ABC (vía aérea, respiración y circulación). • Monitoreo cardiaco + pulso oximetría. • Obtener niveles plasmáticos de acetilcolinesterasa. • Realizar EKG seriados  QTc prolongado o contracciones ventriculares prematuras indican desarrollo de insuficiencia respiratoria y peor pronóstico. • Solicitar electrolitos y lipasa sérica  altos niveles de lipasa pancreática se correlacionan con insuficiencia respiratoria y peor pronóstico. • Intubar si compromiso respiratorio. • Si no hay medios para intubar administre oxígeno a alto flujo. Manejo de la toxicidad leve Si asintomático o síntomas clínicos leves (signos vitales normales, pulso oximetría normal y niveles de acetilcolinesterasa >80% del límite inferior de referencia) asociado con estabilidad general durante 12 horas se puede dar de alta al paciente. Valoración por psiquiatría si la exposición fue intencional. Continúa…

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78 MANEJO DE LA TOXICIDAD MODERADA A SEVERA • Haga uso de las medidas generales de protección: guantes y tapaboca. • Descontaminación simple  remover la ropa contaminada lavar piel con agua y jabón • Si hubo ingestión  administrar carbón activado. (Véase Preparación pág.11). Si el paciente está intubado o capaz de proteger la vía aérea, considere sonda nasogástrica para aspirar contenido gastrointestinal o lavado gástrico para ingestas abundantes de carácter reciente. • Si hubo exposición ocular  irrigue copiosamente con agua. Antídotos ✺ Atropina (para tratar los efectos muscarínicos) • Dosis adultos 1-3 mg I.V • Dosis pediatría 0,02 mg/kg I.V • Si a los 3 o 5 minutos respuesta inadecuada, doblar la dosis. • Continúe duplicando la dosis y adminístrela vía I.V cada 3 a 5 minutos, según se requiera hasta eliminar las secreciones pulmonares, la FC sea >80 por minuto y la PA sistólica sea > a 80 mmHg • Una vez los síntomas cedan inicie infusión de atropina administrada cada hora, del 10 al 20% de la dosis requerida para estabilizar al paciente. • Si la dosis es inferior reaparecerán los síntomas; si ésta es mayor el paciente presentará pirexia, agitación, ausencia de ruidos intestinales (íleo)y retención urinaria. En este último caso detenga la infusión y espere de 30 a 60 minutos a que se resuelvan espontáneamente antes de iniciar a una menor dosis de infusión. • Tenga presente que se pueden llegar a necesitar cientos de miligramos y la atropinización puede ser necesaria mantenerla durante horas o días, dependiendo de la severidad.

✺ Pralidoxima (para tratar los efectos nicotínicos) • Se administra a todo paciente que requiere tratamiento con atropina. Dosis adultos 2 gm I.V dosis de carga administrada durante 20 minutos seguido por infusión de 500 mg a 1.000 mg/hora. Dosis pediatría 25-50 mg/kg (2 g máximo) dosis de carga administrada en 15 a 30 minutos; seguido por infusión de 10-20 mg/ kg/hora. Las oximas por lo general se detienen 12 horas después de suspender la atropina o si los niveles de la colinesterasa plasmática se aumentan. Si convulsiones  (Véase Manejo general de convulsiones pág. 14). Hipotensión  Líquidos I.V, dopamina y norepinefrina. Broncoespasmo  ipratropium inhalado.

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INTOXICACIÓN POR OXCARBAZEPINA A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: TRATAMIENTO EMESIS CARBÓN ACTIVADO CONVULSIONES

De soporte y sintomático. NO se recomienda, por potencial de depresión del SNC y convulsiones. (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11). (Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15).

INTOXICACIÓN POR PAROXETINA A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: EMESIS CARBÓN ACTIVADO HIPOTENSIÓN CONVULSIONES

No recomendada por posibilidad de depresión del SNC. (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11). (Véase Manejo de la hipotensión pág. 16). (Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15).

INTOXICACIÓN POR PREGABALINA A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: TRATAMIENTO CARBÓN ACTIVADO CONVULSIONES

De soporte y sintomático. (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11). (Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15).

INTOXICACIÓN POR REPAGLINIDE A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: EMESIS CARBÓN ACTIVADO LAVADO GÁSTRICO

HIPOGLICEMIA

OCTREÓTIDA

No recomendada por posibilidad de depresión del SNC. (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11). (Véase Manejo y contraindicaciones del lavado gástrico pág. 12 y 13). El inicio de la hipoglicemia puede retardarse. Vigilar por más de 12 horas. Adultos: 50 mL de dextrosa al 50% en bolo IV. Niños: 0,5 a 1 g/Kg (2 a 4 mL/Kg de dextrosa al 25%), para lograr glicemia 100 mg/dl. Tratar si Iniciar infusión de dextrosa al 10% en cualquier paciente hipoglicémico y valorar. No niveles < 60 detener infusión abrubtamente. mg/dl ó si La dextrosa IV puede prolongarse o repetirse. se presenta sintomatología Disminuir la tasa de infusión lentamente, evaluando la glicemia cada hora, tras lograr la estabilidad, por 6 a 8 horas. significativa. No se recomiendan dosis profilácticas en pacientes que no han presentado hipoglicemia. Suprime la liberación de insulina. Usar en hipoglicemia recurrente. Dosis adultos: 50 a 100 mcg, S.C., cada 6 a 12 horas.

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82 GLUCAGÓN

Puede incrementar transitoriamente la glicemia. Por su corta vida media, debe administrarse junto con dextrosa o carbohidratos orales. Administrar 0,1 mg/Kg/dosis S.C. (máx. 1 mg/dosis), repetir en 20 min., según necesidad. No efectivo si las reservas hepáticas de glucógeno se encuentran agotadas.

MONITOREAR GLICEMIA

Vigilar glicemia y signos vitales c/hora, incluso tras la recuperación aparente (mín. 24 horas).

INTOXICACIÓN POR SERTRALINA A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: EMESIS CARBÓN ACTIVADO LAVADO GÁSTRICO CONVULSIONES

INTOXICACIÓN POR SILDENAFIL A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: CARBÓN ACTIVADO NITRATOS HIPOTENSIÓN

(Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11). CONTRAINDICADOS, por posiblidad de reacción hipotensora severa. (Véase Manejo de la hipotensión pág. 16).

Producido por taquicardia severa. Puede llevar a isquemia. Usar betabloqueadores cardioselectivos de corta acción. Precaución especial en pacientes con EPOC o asma.

COMPROMISO HEMODINÁMICO

SÍNDROME SEROTONINÉRGICO (ISRS, ATC, amantadina, bromocriptina, bupropión) A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: DESCONTAMINACIÓN EMESIS CARBÓN ACTIVADO

TRATAMIENTO DE SOPORTE

CONVULSIONES HIPOTENSIÓN

La descontaminación gástrica es útil en el contexto de sobredosis reciente. No recomendada por posibilidad de depresión del SNC. (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11). Suspender tratamiento farmacológico sospechoso. INTOXICACIÓN LEVETratamiento de soporte MODERADA Intervención inmediata. INTOXICACIÓN Administración antagonistas 5-HT(2A) (evidencia en modelos animales). SEVERA (Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15). (Véase Manejo de la hipotensión pág. 16). Continúa…

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84 AGITACIÓN OTRAS CONSIDERACIONES

*CIPROHEPTADINA

Adultos: 5 a 10 mg IV cada 10 a 15 min. Niños: 0,25 mg/Kg IV cada 5 a 10 min. VIGILAR función respiratoria. HIPERTERMIA: Controlar actividad muscular. Medidas físicas. Considerar ciproheptadina*. HIPERTENSIÓN: Puede resultar necesario nitroprusiato. Casos severos han requerido sedación y parálisis muscular con agentes no despolarizantes. Considerar en caso de manifestaciones severas (Temp. > 38,5 ºC; rigidez muscular severa). Iniciar con 12 mg VO, luego 2 mg c/2 hr si hay persistencia de síntomas. Adultos: Máx. 32 mg en máx. 24 hr. Mantenimiento: 8 mg c/6 hr. 0,25 mg/Kg/día divididos cada 6 hr. Niños: Dosis máxima: 12 mg/día. Diazepam

INTOXICACIÓN POR SULFATO DE MAGNESIO A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: CARBÓN ACTIVADO VIGILANCIA

CALCIO

NO absorbe efectivamente las sales de magnesio. Electrocardiográfica, signos vitales. Puede requerirse asistencia cardiovascular o respiratoria. Para paliar temporalmente la depresión respiratoria. Cloruro de cal0,2 a 0,5 mL/Kg/dosis , hasta 10 mL/dosis en 5 a 10 min. cio al 10% IV Vigilar ECG y detener infusión si la frecuencia cardiaca comienza a disminuir.

HIPOTENSIÓN HIPOTERMIA HEMODIÁLISIS

Repetir dosis si es necesario. (Véase Manejo de la hipotensión pág. 16). Adoptar medidas físicas. Es el método más efectivo para remover el magnesio. Puede revertir los síntomas que comprometen la vida del paciente, en 30 min.

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INTOXICACIÓN POR SULFONILÚREAS A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: TOXICIDAD LEVE A MODERADA

TOXICIDAD SEVERA

DESCONTAMINACIÓN

Pacientes asintomáticos: Observar por signos de hipoglicemia. No instaurar profilaxis con dextrosa. Incentivar alimentación corriente. Determinar glicemia cada 1 a 2 horas, por las primeras 8 a 12 horas tras la exposición inicial. Niños asintomáticos: glicemia serial por 24 horas. Objetivo primario: Corregir hipoglicemia. Sintomática: Dextrosa IV 0,5 a 1,0 g/Kg. Tras dextrosa, administrar octreótida: adultos 50 a 100 mcg SC, niños 1 mcg/Kg. Puede Hipoglicemia repetirse c/6 hr. Repetir dextrosa si se presenta hipoglicemia tras octreótida. No excederse, por posibilidad de aumento de insulina. Convulsiones hipoglicémicas usualmente responden a la reposición del azúcar. Vigilancia tras 6 horas después de finalizado el tratamiento con dextrosa, 12 horas tras la finalización de octreótida. Carbón activado, si el paciente se presenta pronto y es capaz de proteger su vía aérea.

INTOXICACIÓN POR TIAZOLIDINEDIONAS A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: CARBÓN ACTIVADO LAVADO GÁSTRICO HIPOGLICEMIA

(Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11). (Véase Manejo y contraindicaciones del lavado gástrico pág. 12 y 13). Vigilar glicemia frecuentemente (cada hora en pacientes sintomáticos).

INTOXICACIÓN POR TOPIRAMATO A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: TOXICIDAD LEVE A MODERADA

TOXICIDAD SEVERA

EMESIS DESCONTAMINACIÓN ANTÍDOTO HEMODIÁLISIS

Tratamiento de soporte y sintomático. Vigilar signos vitales y electrolitos séricos. Tratamiento de soporte y sintomático. Vigilar electrolitos séricos, gases arteriales si se presenta acidosis metabólica. Administrar líquidos, bicarbonato para corregir acidosis. Vigilar función respiratoria. No recomendada por posibilidad de depresión del SNC. Carbón activado, si el paciente se presenta pronto y es capaz de proteger su vía aérea. No existe antídoto específico. Puede ser útil tras una sobredosis significativa.

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INTOXICACIÓN POR TRAMADOL A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: EMESIS CARBÓN ACTIVADO CONVULSIONES HIPOTENSIÓN DAÑO PULMONAR AGUDO NALOXONA

No recomendada por posibilidad de depresión del SNC. (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11). (Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15). (Véase Manejo de la hipotensión pág. 16). Mantener oxigenación y ventilación, y vigilar. Puede requerirse ventilación mecánica. Es un antídoto específico para depresión respiratoria producida por opioides y tramadol. Adultos y Niños: Inicial, 0,4 a 2,0 mg IV, repetir según necesidad. Si no existe respuesta tras 10 mg, considerar otro diagnóstico. Neonatos: Inicial, 0,01 mg/Kg IV, IM o SC.

INTOXICACIÓN POR VIGABATRÍN A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: EMESIS

Generalmente sólo se requiere buen manejo de soporte y sintomático. Vigilar ECG y signos vitales tras una sobredosis severa. No recomendada por posibilidad de depresión del SNC.

CARBÓN ACTIVADO

(Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11).

CONVULSIONES

(Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15).

TRATAMIENTO

INTOXICACIÓN POR WARFARINA Y AGENTES RELACIONADOS A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: Poco riesgo si se consumieron pequeños bocados de cebo para ratas (0,025 - 0,05%). No necesario el tratamiento profiláctico. NIÑOS La ingestión de grandes cantidades puede requerir descontaminación gastrointestinal. EMESIS - LAVADO Evitar si existe consumo actual de anticoagulantes, por posible sangrado subsecuente. CARBÓN ACTIVADO (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11). Indicada si INR y PT están elevados. VITAMINA K Dosis: Adultos, 5 a 10 mg; niños, 1 a 5 mg (Si no hay emesis, usar la VO). Si hay emesis usar vía SC, evitar IM, y usar IV sólo en caso de toxicidad severa. INR < 5,0 y no sangrado: Reiniciar warfarina en dosis bajas a INR terapéutico. PACIENTES QUE Obtener PT o INR 5,0 a 9,0 y no sangrado: Reiniciar warfarina en dosis bajas, o retener una dosis y REQUIEREN INR administrar 1 a 5 mg de vitamina K VO. ANTICOAGULACIÓN INR > 9,0 y no sangrado: Retener warfarina y administrar vitamina K, 5 a 10 mg, VO. Indicada en pacientes con sangrado significativo y coagulopatías. TRANSFUSIÓN Plasma fresco congelado, hematíes concentrados, y vitamina K (10 mg en infusión lenta). B) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN A LA INHALACIÓN: ABSORCIÓN Absorbidos por inhalación. Usar respiradores cuando haya absorción por spray. Continúa…

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90 INHALACIÓN

Intoxicaci贸n por Antibi贸ticos

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ANTIBIÓTICOS

INTOXICACIÓN POR AMINOGLUCÓSIDOS A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: CARBÓN ACTIVADO REACCIÓN ALÉRGICA URESIS DIÁLISIS

(Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11). LEVE A Antihistamínicos con o sin beta agonistas inhalados, corticoides o epinefrina. MODERADA Oxígeno, manejo agresivo vía aérea, antihistamínicos, epinefrina, corticoides. SEVERA Monitoreo ECG y líquidos IV. Mantener uresis en 3 a 6 mL/Kg/hr, con líquidos IV. Considerar sólo en falla renal.

INTOXICACIÓN POR BETALACTÁMICOS (PENICILINAS, CEFALOSPORINAS) DESCONTAMINACIÓN GÁSTRICA

Indicada en ingestiones severas (p. ej.: si la dosis excede por 15 veces la terapéutica).

PREPARACIÓN: 30 g de C.A. / 240 mL de agua Adultos: 25 a 100 g Niños (1 a 12 años): 25 a 50 g Niños (< 1 año): 1 g/Kg Manejo de anafilaxis con establecimiento de vía aérea permeable, epinefrina y difenhidramina. Niños y adultos: 0,01 mL/Kg/dosis SC (dosis máx. 0,5 mL). Repetir c/15 a 20 min, por 3 a 4 dosis. EPINEFRINA HIPERSENSIBILIDAD Anafilaxis que compromete la vida del paciente: Epinefrina IV, 0,1 mLKg de solución (1:1000) 1:10.000 Puede administrarse también por tubo endotraqueal si no hay acceso IV. Difenhidramina 0,5 a 1.0 mg/Kg IV lento (máx. 50 mg/dosis). CONVULSIONES (Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15). DISRITMIAS Tratar con medicamentos antiarrítmicos estándar. COAGULOPATÍAS Vitamina K para corregir INR prolongados. CARBÓN ACTIVADO

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94 VIGILAR

Estatus hidroelectrolítico en pacientes con diarrea y/o vómito severos. Por anormalidades renales y hematológicas.

INTOXICACIÓN POR FLUOROQUINOLONAS A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: TRATAMIENTO CARBÓN ACTIVADO CONVULSIONES

De soporte y sintomático. (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11). (Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15).

INTOXICACIÓN POR MACRÓLIDOS A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: LAVADO GÁSTRICO CARBÓN ACTIVADO

(Véase Manejo y contraindicaciones del lavado gástrico pág. 12 y 13). (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11).

TOXICIDAD

Poco común tras sobredosis aguda. Comida, leche o antiácidos para discomfort gastrointestinal. Revierte tras descontinuar la droga. Descontinuar si hay evidencia de hepatotoxicidad, nefritis, hipersensibilidad, pancreatitis, arritmias, alteraciones hematológicas.

INTOXICACIÓN POR TETRACILINAS A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: DILUCIÓN REACCIÓN ALÉRGICA CARBÓN ACTIVADO

Se aconseja dilución antes que lavado gástrico. 4 a 8 oz (120 a 240 mL) de agua o leche. (Niños máx. 120 mL) LEVE A Antihistamínicos con o sin beta agonistas inhalados, corticoides o epinefrina. MODERADA Oxígeno, manejo agresivo vía aérea, antihistamínicos, epinefrina, corticoides. Monitoreo ECG y líquidos IV. (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11). SEVERA

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INTOXICACIÓN POR TRIMETOPRIM / SULFAMETOXAZOL A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL: Sintomático y de soporte. No hay antídoto específico. TRATAMIENTO

CONVULSIONES HIPOTENSIÓN

La toxicidad es poco probable tras la ingestión aguda. Descontaminación sólo considerada en grandes ingestiones. Mantener uresis con líquidos. ANORMALIDADES HEMATOLÓGICAS: Ácido fólico (5 a 15 mg/día). (Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15). (Véase Manejo de la hipotensión pág. 16).

SĂndromes en Manejo de Intoxicaciones

Guía Práctica de Manejo en Intoxicaciones

SÍNDROME COLINÉRGICO Toxicidad leve a moderada Somnolencia Rubor Resequedad de mucosas

Midriasis Fiebre Ruidos intestinales

Ruidos intestinales FC Otros síntomas menos frecuentes: hipertensión leve, náusea + emesis, agitación, confusión y alucinaciones.

TOXICIDAD SEVERA Delirium

Convulsiones

Psicosis

Hipertermia

Alucinaciones

Coma

Otros síntomas: disrritmias ventriculares, rabdomiolisis y falla renal en pacientes con agitación prolongada, coma o convulsiones.

MEDICAMENTOS INVOLUCRADOS Antiparkinsonianos Mesilato de benztropina Biperidina

Alcaloides de Belladona Hioscina N-butilbromuro Atropina Escopolamina

MEDICAMENTOS INVOLUCRADOS Antiespasmódicos del tracto urinario Tolterodina Oxibutinina Flavoxato

Medicamentos anticolinérgicos Bromuro de ipratropium

Tratamiento • Absorción: administrar carbón activado sólo si la ingesta es reciente (Véase Preparación y dosificación pág. 11). Fisostigmina • Nunca usar como goteo continuo. • La administración I.V rápida puede resultar en convulsiones y asístole. • Dosis adultos y adolescentes: 1 a 2 mg I.V lento. Segunda dosis 1 a 2 mg 20 minutos después de la primera, si no se presenta reversibilidad de los síntomas. • Dosis pediátrica: 0,02 mg/kg, hasta un máximo de 0,5 mg/kg I.V lento; si no se presenta reversibilidad de los síntomas, repetir dosis a intervalos de 5 minutos hasta alcanzar dosis máxima de 2 mg. Continúa…

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• Contraindicaciones relativas: asma, gangrena, enfermedad vascular periférica, obstrucción del tracto gastrointestinal o urogenital, defectos de conducción cardiaca, bloqueo A-V. • Contraindicaciones absolutas: no utilizar ante sospecha de sobredosis con antidepresivos tricíclicos o EKG que sugiera dicha sobredosis (QRS ancho, onda R en aVR  precipita episodios convulsivos y paro cardiaco de difícil manejo. • Toxicidad por fisostigmina  bradicardia o broncoconstricción. • Atropina: 0,5 mg de atropina por cada 1 mg de fisostigmina (de la última dosis administrada). • Taquiarritmias  las taquidisrritmias sinusales NO deben ser tratadas rutinariamente a menos que el paciente presente signos/síntomas de inestabilidad hemodinámica, en caso tal  fisostigmina, beta-bloqueadores I.V. Si arritmias ventriculares: • Bicarbonato de sodio 1-2 mEq/kg I.V en bolo. Repetir a necesidad; suspender tratamiento cuando cesen las arritmias, normalización del complejo QRS y pH en sangre de 7,45 a 7,55. • Lidocaína: 1 a 1,5 mg/kg I.V. en bolo. TV/FV refractaria bolo adicional de 0,5-0,75 mg/kg a intervalos de 5 a 10 minutos hasta una dosis máxima equivalente a 3 mg/kg. • Preparación: adicionar 1 gm de lidocaína a 250 cc de dextrosa al 5%  4 mg/ml de solución. Un incremento en la tasa de infusión de 1 cc/minuto incrementa la dosis a 4 mg/minuto. • Si convulsiones: (Véase Manejo general de convulsiones pág. 14). Exposición ocular: • Descontaminación  irrigar copiosamente con SSN al 0,9% o agua a temperatura ambiente durante 15 minutos. Si persiste el dolor, la irritación, la inflamación, la lacrimación o la inflamación realizar valoración oftalmológica.

SÍNDROME DE ABSTINENCIA POR ALCOHOL ETÍLICO Se presenta por ausencia o disminución marcada en la ingesta de alcohol en personas con antecedente de alcoholismo crónico. Abstinencia leve  aparece en 24 horas, posterior a la cesación de la ingesta de alcohol. • Diafóresis. • Tremor. • Hiperreflexia. • Ansiedad. • Hiperactividad autonómica. • Insomnio. • No se presenta delirio o alucinaciones. • Náusea/emesis. Abstinencia moderada • Taquicardia. • Alucinaciones presentes; característica primordial • Hipertensión. de esta condición. • Fiebre. Abstinencia severa  Se presenta posterior a 24 horas. • Fiebre. • Delirium tremens. • Taquicardia. • Desorientación. • Hipertensión. • Agitación. • Tratamiento. • Alteración autonómica severa. • Alucinaciones.

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MANEJO Abstinencia leve/moderada  Lorazepam 2 mg c/2 horas V.O; 1-2 mg I.V/I.M hasta sedar al Diazepam 10-20 mg V.O c/ 1 a 2 horas; 5 a 10 mg I.V o paciente. c/1-2 horas hasta sedación del paciente. Abstinencia severa  Monitoreo cardiaco, electrolitos y glucemia. Proteger vía aérea. Diazepam 5 -10 mg I.V cada 5 a 10 minutos (máximo 100 mg/hora).

Lorazepam 1-2 mg I.V cada 5 a 10 minutos (máximo 20 mg/hora).

SÍNDROME SEROTONINÉRGICO –SSActivación central y periférica excesiva de la actividad serotoninérgica. Triada de síntomas  1. Alteración del estado mental. 2. Alteraciones neuromusculares (tremor o rigidez). 3. Inestabilidad autonómica (hipertermia, FC). Claves diagnósticas a. Los medicamentos implicados en el SS son utilizados en el manejo de la depresión mayor, trastorno afectivo bipolar, trastorno obsesivo compulsivo, trastornos de ansiedad, trastornos de la alimentación, déficit de atención, migrañas y la enfermedad de Parkinson. Otros son agentes utilizados como “drogas de recreación”. b. Es ocasionado por el uso de o combinación de medicamentos que incrementen la disponibilidad de la serotonina. Los casos más severos son ocasionados por interacción medicamentosa, especialmente con los iMAO.

Criterios de Hunter para toxicidad serotoninérgica El diagnóstico se realiza si se cumplen cualquiera de los siguientes 5 criterios: 1. Si el paciente presenta clonus espontáneo. 2. Si el paciente presenta clonus inducible y agitación o diaforesis. 3. Si el paciente presenta clonus ocular y agitación o diaforesis. 4. Si el paciente presenta tremor e hiperreflexia. 5. Si el paciente se encuentra en hipertonía y T˚ >38˚C y clonus ocular o clonus inducible. Continúa…

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104 Toxicología Disminución de la degradación de la serotonina. Inhibidores de la monoaminooxidasa (iMAO). 1) Moclobemida. 2) Isocarboxazida. 3) Linezolide.

4) Fenelzina. 5) Selegilina. 6) Tranilcipromina.

Disminución en la captación de serotonina 1) Inhibidores selectivos recaptación de serotonina 6) Duloxetina. (citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina). 2) Antidepresivos tricíclicos NKamitriptilina, clomi- 7) Nefazadona. pramina, desipramna, doxepina, imipramina, nortriptilina y prototriptilina). 3) Dextrometorfano.

8) Tramadol.

4) Meperidina. 9) Trazodone. 5) Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (venlafaxina y duloxetina)

SS - INCREMENTO EN LOS PRECURSORES/AGONISTAS DE SEROTONINA (L-TRIPTOFANO, LSD). Incremento en la liberación de serotonina 1) Anfetaminas. 6) Fenfluramina. 2) Litio. 7) Metilenedioximetanfetamina (MDMA) ò éxtasis. 3) Buspirona. 8) Mirtazapina. 4) Cocaína. 9) Fentermina. 5) Dexfenfluramina. 10) Reserpina. Agonistas dopaminérgicos 1) Amantadina. 2) Bromocriptina. 3) Bupropion. Agonistas directos de los receptores de serotonina 1) Dietilamida del ácido lisérgico (LSD). 4) Rizatriptan. 2) Almotriptan. 5) Sumatriptan. 3) Naratriptan. 6) Zolmitriptan. Presentación clínica Triada clásica: alteración del estado mental + alteraciones neuromusculares (rigidez) + inestabilidad autonómica (Ejemplo: hipertensión, taquicardia e hipertermia). Continúa…

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Exposición de leve a moderada que involucra generalmente los siguientes síntomas Leve: taquicardia, escalofrío, diafóresis, midriasis y no se presenta fiebre. Moderada: taquicardia, hipertensión, hipertermia (hasta 40˚C), aumento de ruidos intestinales, diafóresis, hiperreflexia y clonus (se aprecia más en las extremidades inferiores), clonus ocular horizontal y agitación leve. Severa: shock, hipertensión marcada, taquicardia, delirium, rigidez (se aprecia más en las extremidades inferiores), otros hallazgos: hipertermia severa >41.1˚C, acidosis, rabdomiólisis, convulsiones, falla renal y coagulación intravascular diseminada –CID–. Tratamiento Absorción: administrar carbón activado sólo si la ingesta es reciente (Véase Preparación y dosificación pág. 11). El lavado gástrico no es de utilidad dada la rapidez de la absorción de estos medicamentos. Manejo de las complicaciones • Hipertermia (T˚ >38,5 ˚C). • Desvestir al paciente, usar paños húmedos y ventiladores • Administrar ciproheptadina dosis adultos: 12 mg V.O inicialpara refrigerar al paciente. mente, seguido de 2 mg c/ 2 horas si los síntomas persisten. Mantenimiento: 8 mg c/6 horas. Máximo: 32 mg c/24 horas. • Si T˚ >41,1˚C, inducir parálisis con agentes no despo- • Dosis pediátrica: 0,25 mg/kg/día c/6 horas, dosis máxima larizantes (vencuronio) + ventilación mecánica. No ad- 12 mg/día. ministrar succinilcolina riesgo de disrritmias secundarias a la hipercalemia subyacente asociada con rabdomiólisis.

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• Episodios hipertensivos (emergencias hipertensivas) • Monitoreo continuo: PA, FC. • Nitroprusiato: infusión I.V a 0.1 mcg/kg/minuto aumentar hasta obtener efecto deseado; máximo 10 mcg/kg/min. • Preparación: diluir el contenido del vial de 50 mg en 250 mililitros de dextrosa al 5% (200 mcg/mililitro). Se debe preparar cada 24 horas; cubrir con aluminio para evitar degradación. Siempre descartar soluciones decoloradas. • Episodios convulsivos.  (Véase Manejo general de las convulsiones pág. 14).

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