Ηθική
και
Δεοντολογία
στην
Παρηγορητική
και
Συμπωματική Φροντίδα
Ε. Αργύρα, Α. Τσαρουχά. Α΄Κλινική Αναισθησιολογίας, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Αθηνών, Αρεταίειο Νοσοκομείο.
Εισαγωγή Ορισμός Ηθική και Δεοντολογία είναι ο κλάδος της εφαρμοσμένης ηθικής φιλοσοφίας, που μελετά τις εθελούσιες πράξεις των ανθρώπων, όπως αυτές συμβαίνουν στην καθημερινή ζωή τους, δηλαδή την ανθρώπινη συμπεριφορά
και τα ηθικά
προβλήματα που προκύπτουν από αυτήν1. Οι διάφορες σχολές και συστήματα διαφέρουν όσο και η ανθρώπινη φύση και το περιβάλλον μέσα στο οποίο αναπτύσσεται και την οπτική γωνία θεώρησης: η φιλοσοφική ηθική π.χ βασίζεται στις ανθρώπινες αξίες, η Χριστιανική ηθική στην Χριστιανική πίστη, η ηθική του Μωαμεθανισμού, Ιουδαϊσμού, Βουδισμού στηρίζεται στην οπτική γωνία των θρησκειών αυτών για τον κόσμο. Από την διαφορετική θεώρηση των διαφόρων ηθικών συστημάτων προκύπτουν ηθικές αρχές, από τις οποίες συνάγονται οι κανόνες, βάσει των οποίων λαμβάνονται οι αποφάσεις που καταλήγουν σε πράξεις. Και οι πράξεις καταλογίζονται ορθές ή εσφαλμένες κρινόμενες σύμφωνα με τις ηθικές αρχές και τους κανόνες των ηθικών συστημάτων από τα οποία προέρχονται.
1
Γενικές Αρχές- Νόμοι Ηθικής 2 Law of beneficence: το άτομο πρέπει να ενεργεί με γνώμονα το καλό όλων των ανθρώπων, να προστατεύει τη ζωή και να μην την καταστρέφει Law of just dealing: να σέβεται την προσωπικότητα και την περιουσία των άλλων Law of mercy: να προστατεύει και να βοηθά τους αδυνάτους Law of magnanimity: πρέπει να είναι χρήσιμο στη σχέσεις με τους άλλους, να μην είναι εκδικητικό και να θυσιάζεται γι’ αυτούς
Ιατρική Ηθική H Ιατρική Ηθική ασχολείται με τα προβλήματα που εμφανίζονται στην καθημερινή Ιατρική πράξη και οι αρχές της είναι οι αρχές της ηθικής γενικά. Η πρώτη καταγραφή κανόνων Ιατρικής ηθικής είναι φυσικά ο Όρκος του Ιπποκράτη 3, που εφαρμόζεται μέχρι σήμερα στην Ιατρική πράξη. Ο δεύτερος παγκόσμιο πόλεμος αποκάλυψε την ανεπάρκεια του συστήματος Ιατρικής Ηθικής και των κανόνων συμπεριφοράς του ιατρικού σώματος, φέρνοντας τα θέματα αυτά στο προσκήνιο, ώστε η συζήτηση να διευρυνθεί πέραν του Ιατρικού κόσμου σε κύκλους φιλοσοφικούς, νομικούς, θεολογικούς αλλά και ευρύτερα στην κοινωνία. Οι αρχές οι οποίες διέπουν την Ιατρική Ηθική είναι οι γενικές αρχές της ηθικής προσαρμοσμένες στις απαιτήσεις της Ιατρικής πράξης,
Είναι συνυφασμένες με
θεμελιώδη ανθρώπινα δικαιώματα του ασθενούς, την ανθρώπινη αξιοπρέπεια την αρχή της αμοιβαίας εμπιστοσύνης και το δικαίωμα ελεύθερης πρόσβασης στην περίθαλψη. Η αρχή ωφελέειν ή μη βλάπτειν, η αρχή της αυτονομίας του ατόμου και η αρχή της δίκαιης κατανομής των βαρών, γενικές φιλοσοφικές έννοιες εμπλέκονται καθημερινά στην άσκηση κλινικής πράξης
2
Αρχές Ιατρικής Ηθικής4 Ο ιατρός οφείλει να •
ενεργεί πάντα με γνώμονα το συμφέρον του ασθενούς για τον οποίο φροντίζει (beneficence-nonmaleficence)
•
είναι υπεύθυνος και λογοδοτεί για τη ζωή του ατόμου που φροντίζει (responsibility for life)
•
σέβεται την προσωπικότητα και τις επιθυμίες του ατόμου που περιθάλπει (respect of autonomy)
•
παρέχει ιατρική φροντίδα εξίσου ανάμεσα σε όσους την έχουν ανάγκη, ανάλογα με τις ανάγκες τους (access to treatment, provision of care for all)
•
είναι έντιμος και αξιόπιστος, τα χαρακτηριστικά αυτά αποτελούν το θεμέλιο λίθο της καλής σχέσης ιατρού –ασθενούς (personal integrity mutual trust)
Στα Ελληνικά έχει επικρατήσει ο όρος Ηθική και Δεοντολογία. Δεν υπάρχει σαφής διάκριση μεταξύ τους, στην πράξη όμως φαίνεται ότι, ο όρος ηθική περιγράφει τους γενικούς ηθικούς κανόνες συμπεριφοράς του ιατρού, ενώ ο όρος δεοντολογία περιγράφει πρακτικά θέματα όπως η σωστή άσκηση της Ιατρικής στην καθημερινή κλινική πράξη και θέματα ετικέτας όπως η συμπεριφορά του ιατρού προς τον ασθενή και τους οικείους του και η συμπεριφορά μεταξύ συναδέλφων, δηλαδή ότι περιγράφει ο Aγγλοσσαξωνικός όρος Professional Conduct5. Στο Βασιλικό διάταγμα της 6/7/1955 «περί Κανονισμού Ιατρικής Δεοντολογίας» 6, περιγράφονται τα γενικά καθήκοντα του Ιατρού, τα καθήκοντα προς τους ασθενείς, καθήκοντα προς τους συναδέλφους, και τα σχετικά με την Ιατρική αμοιβή. Το διάταγμα αυτό αντικατέστησε ο κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας που δημοσιεύθηκε στην εφημερίδα της Κυβερνήσεως τον Νοέμβριο του 20057
3
Ειδικά θέματα ηθικής και δεοντολογίας στην Παρηγορητική Ιατρική Θέματα φροντίδας και ανακούφισης Σχέση Ιατρού – Aσθενούς Η βασική σχέση σε κάθε μορφής άσκησης Ιατρικής φροντίδας και ιδιαίτερα στην Παρηγορητική Ιατρική είναι η σχέση Ιατρού ασθενούς 7,8. Στο άρθρο 7 του Ελληνικού κώδικα Δεοντολογίας αναφέρεται ότι: «ο ιατρός οφείλει να επιδεικνύει προς πάντας τους ασθενείς ίσην μέριμναν, επιμέλειαν και αφοσίωσιν αδιαφόρως προς την οικονομικήν κατάστασιν, την κοινωνικήν θέσιν και την βαρύτητα της νόσου εκάστου, ανεξαρτήτως των προσωπικών αυτού αισθημάτων», και στο άρθρο 8 «ο ιατρός οφείλει απόλυτον σεβασμόν προς την τιμήν και την προσωπικότητα του ανθρώπου..» Στόχος της Ιατρικής και των επαγγελματιών υγείας είναι, εκτός από την πρόληψη και θεραπεία της νόσου, η θεραπεία των συμπτωμάτων και η βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών. Η βασική αρχή “ωφελέειν ή μη βλάπτειν”, που οφείλει να διέπει την κλινική πράξη διατυπώνεται κατ’ αρχήν στον όρκο του Ιπποκράτη. Η αξιολόγηση της ποιότητας ζωής είναι υποκειμενική και αντανακλά προσωπικές εκτιμήσεις8. Είναι προφανή τα ηθικά διλήμματα που είναι δυνατόν να προκαλέσουν παρόμοιοι υποκειμενικοί προσδιορισμοί, σχετικά με την επιλογή της θεραπείας. Είναι επομένως σημαντική η συζήτηση με τον ασθενή και η συμμετοχή του στον καθορισμό του στόχου ως προς την ποιότητα ζωής9. Στην Παρηγορητική αγωγή οι θεραπευτικοί στόχοι είναι συχνά αβέβαιοι. Ερωτήματα του τύπου: Τι επιδιώκω ή τι επιτυγχάνω με την παρούσα θεραπεία; δικαιολογεί το αποτέλεσμα την προσπάθεια εκ μέρους του θεράποντος και του ασθενούς; είναι το αναμενόμενο από την θεραπεία όφελος μεγαλύτερο από τον υπολογιζόμενο κίνδυνο;
4
δεν έχουν πάντα ξεκάθαρες απαντήσεις με αποτέλεσμα να προκαλούν αφ’ εαυτών ηθικά διλήμματα.
Μετάπτωση στην Παρηγορητική φροντίδα Η παρηγορητική Φροντίδα σκοπεύει στην ανακούφιση των συμπτωμάτων και την βελτίωση της ποιότητας ζωής ασθενών οι οποίοι πάσχουν από προχωρημένη νόσο αλλά και των συγγενών τους 10. Εξυπακούεται ότι, ακόμα και αν η νόσος του δεν είναι ιάσιμη ο ασθενής δικαιούται να καταλήξει με αξιοπρέπεια. Η απόφαση για διακοπή «ενεργού θεραπείας» χημειοθεραπείας, ακτινοθεραπείας, πρέπει να συνοδεύεται πάντα με τη διαβεβαίωση, ότι δεν σημαίνει εγκατάλειψη του ασθενούς. Είναι αυτονόητο ότι η διάγνωση της “τελικής νόσου”, πρέπει να τίθεται με μεγάλη προσοχή, δεδομένου ότι το προσδόκιμο επιβιώσεως δεν είναι καθόλου εύκολο να προβλεφθεί ακόμα και από ιδιαίτερα έμπειρους κλινικούς1.
Συμπτωματική αγωγή- Αρχή της διπλής επίδρασης Η πρόληψη και αντιμετώπιση των συνοδών συμπτωμάτων της νόσου τελικού σταδίου με κύριο σύμπτωμα τον πόνο είναι ο βασικός στόχος της Παρηγορητικής και Συμπτωματικής Φροντίδας. Η επίτευξη του στόχου αυτού αποτελεί βασικό ηθικό καθήκον του θεραπευτού11. Μερικές φορές οι θεραπευτές, έρχονται αντιμέτωποι με αποφάσεις, που είναι δυνατόν να προκαλέσουν συγχρόνως αλληλένδετες επιθυμητές και ανεπιθύμητες επιδράσεις. Η αρχή της διπλής επίδρασης η του διττού αποτελέσματος 12 δηλώνει ότι, όταν το ευεργετικό αποτέλεσμα μιας ενέργειας είναι δυνατόν να επιτευχθεί μόνο με τον κίνδυνο να προκαλέσει παράλληλα επιβλαβές αποτέλεσμα, η ενέργεια αυτή είναι επιτρεπτή κάτω από τους ακόλουθους όρους:
5
•
Η ενέργεια είναι σωστή καθ’ εαυτήν
•
Η πρόθεση είναι μόνο να επιφέρει το ευεργετικό αποτέλεσμα
•
Το ευεργετικό αποτέλεσμα δεν προσεγγίζεται διά του επιβλαβούς
•
Υπάρχει σοβαρός λόγος που επιτρέπει το επιβλαβές αποτέλεσμα
Η αρχή αυτή διαμορφώθηκε από Ρωμαιοκαθολικούς θεολόγους τον 17 ο αιώνα. Δεν είναι καθόλου δημοφιλής στους φιλοσοφικούς κύκλους, γιατί είναι εύκολη η κατάχρηση της και πρέπει να εφαρμόζεται με επιφύλαξη και διακριτικότητα Τα αναλγητικά π.χ εκτός από την ανακούφιση του πόνου είναι δυνατόν να θολώσουν την συνείδηση, θέτοντας έτσι εμπόδια στην επικοινωνία του ατόμου με το περιβάλλον ή να προκαλέσουν αναπνευστική καταστολή, που είναι δυνατόν να επιταχύνει τον θάνατο. Η ανακούφιση του πόνου, αλλά και η διατήρηση των ζωτικών λειτουργιών αποτελούν στόχους της Ιατρικής. Όταν όμως ο στόχος της παράτασης της ζωής δεν είναι πλέον εφικτός, πρέπει ο έλεγχος του πόνου να αποτελεί μοναδική προτεραιότητα; Είναι γνωστό, ότι αν η χορήγηση αναλγητικών γίνεται με το αυστηρά προσανατολισμένο κριτήριο της τιτλοποίησης των δόσεων, ώστε να ανακουφίζουν τα συμπτώματα του συγκεκριμένου ασθενούς στην συγκεκριμένη περίοδο, απειλητικές για την ζωή ανεπιθύμητες επιδράσεις δεν είναι συχνές. Η χορήγηση αναλγητικών δεν αποτελεί παθητική ευθανασία, γιατί είναι η προϊούσα νόσος και όχι η ανακούφιση των συμπτωμάτων, που τελικά οδηγεί τον ασθενή στον θάνατο. Ο βαριά πάσχων ή ευρισκόμενος σε ημικωματώδη κατάσταση ασθενής πιθανόν να εξακολουθεί να αισθάνεται πόνο, που αδυνατεί να τον εκφράσει. Η χορήγηση αναλγητικών δεν πρέπει να διακόπτεται στην περίπτωση αυτή, αλλά πρέπει να λαμβάνεται υπ’ όψιν, ότι οι αναλγητικές ανάγκες μερικές φορές ελαττώνονται, όσο προχωρεί η νόσος. Η
6
επανεκτίμηση και αναπροσαρμογή των δόσεων στις εκάστοτε ανάγκες είναι καθήκον των θεραπευτών μέχρι το τέλος13.
Θέματα συγκατάθεσης και επικοινωνίας Ενημέρωση Συγκατάθεση Συγκατάθεση είναι η συμφωνία ενός ατόμου σε ενέργεια που προτάθηκε από άλλο άτομο και επιτυγχάνεται μέσω κάποιας μορφής επικοινωνίας 14 Ασθενείς με χρόνια ή κακοήθη νόσο αντιμετωπίζονται συχνά στα ιατρεία πόνου σε αρχικά στάδια και σπανιότερα σε τελικά στάδια χωρίς προηγούμενη ενημέρωση για τη νόσο τους. Δεν υπάρχει συστηματική έρευνα για τον τρόπο της ενημέρωσης του ασθενούς και της οικογένειας αλλά και για την αντίδραση στην ενημέρωση αυτή. Δεν υπάρχουν δεδομένα υποστηρικτικά της άποψης, ότι οι ασθενείς που ενημερώνονται με ευαισθησία για την νόσο τους παραιτούνται από την προσπάθεια για την αντιμετώπιση της ή ότι η συχνότητα αυτοκτονίας είναι μεγαλύτερη μεταξύ των ασθενών, που ενημερώνονται για την νόσο τους. Το κλειδί στην περίπτωση αυτή είναι η ποιότητα επικοινωνίας μεταξύ ασθενούς και θεράποντος15. Πολύ συχνές είναι οι περιπτώσεις όπου οι συγγενείς ζητούν να μην ανακοινωθεί στον ασθενή η φύση της νόσου και η πρόγνωση. Παρόμοια αιτήματα είναι σωστό να λαμβάνονται υπόψη με την ανάλογη ευαισθησία αλλά θα πρέπει επίσης να λαμβάνονται υπόψη και να εξηγούνται οι πιθανές, οικογενειακές, προσωπικές και νομικές επιπτώσεις στην περίπτωση αυτή. Είναι προφανές ότι η απόκρυψη της αλήθειας, από ασθενή που απαιτεί να την ακούσει και μέχρι του σημείου που επιθυμεί να την ακούσει, παραβιάζει την εμπιστοσύνη και την αυτονομία του ατόμου 16. Προβλήματα ανακύπτουν, όταν η χορήγηση οπιοειδών ή άλλων σχετικών φαρμάκων έρχεται σε αντίθεση με την
7
πατερναλιστική στάση της οικογένειας ή την άρνηση του ασθενούς να αντιμετωπίσει το πρόβλημα. Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η ελπίδα είναι πολύτιμη, αλλά πρέπει να τοποθετείται σε ρεαλιστική βάση. Υπάρχει διαφορά ανάμεσα στην αλήθεια που εκδηλώνεται ήπια και συνεπικουρούμενη με αριθμούς επιτρέπει την διατήρηση της ελπίδας, ενώ η σκληρή έκφραση της πραγματικότητας οδηγεί στην απόγνωση17. Για να συγκατατεθεί στην Ιατρική παρέμβαση κάθε άτομο δικαιούται επαρκείς πληροφορίες, ώστε να κάνει ελεύθερα και μετά λόγου γνώσεως την επιλογή του. Η διαδικασία περιλαμβάνει την συζήτηση μεταξύ ασθενούς και θεράποντος για το είδος της παρέμβασης, τις ενέργειες και παρενέργειες και την πιθανή έκβαση. Η ποιότητα της επικοινωνίας και η αλληλεπίδραση ασθενούς-θεράποντος είναι καθοριστική. Πάντως είναι απαραίτητο, εκτός των περιπτώσεων πλήρους έλλειψης επικοινωνίας, η έναρξη μακροπρόθεσμης θεραπείας με οπιοειδή ή άλλα φάρμακα ή η εκτέλεση επεμβατικών τεχνικών να συνοδεύεται με προφορική ή γραπτή συγκατάθεση του ασθενούς. Ηθικά διλήμματα προκύπτουν, όταν τίθεται υπό αμφισβήτηση η επικοινωνία. Ασθενείς πνευματικά καθυστερημένοι, συναισθηματικά διαταραγμένοι, ψυχωτικοί, παιδιά, ηλικιωμένοι, μη ομιλούντες τη γλώσσα, είναι συχνά δύσκολο να εκφράσουν την επιθυμία ή την επιλογή τους ή να την δικαιολογήσουν 14. Τα Αμερικανικά δικαστήρια έχουν τοποθετηθεί απολύτως φιλελεύθερα απέναντι στο δικαίωμα της αυτοδιάθεσης, εφόσον υπάρχει η δυνατότητα επιλογής, ακόμα και όταν το άτομο δεν είναι σε θέση να δικαιολογήσει την συγκεκριμένη επιλογή του. Η διεθνής ιατρική κοινότητα μοιάζει να έχει μια περισσότερο πατερναλιστική άποψη, αναθέτοντας στην περίπτωση αυτή την απόφαση στους άμεσους συγγενείς ή και στον θεράποντα. Είναι ανεπίτρεπτο πάντως να υπερβαίνει ο γιατρός τις επιθυμίες του ασθενούς, όταν αυτές έχουν ληφθεί εν πλήρη συνειδήσει.
8
Ιατρικό απόρρητο Η υποχρέωση του θεράποντος να διαφυλάσσει το Ιατρικό απόρρητο είναι σαφής ήδη στον Ιπποκράτειο όρκο. Η εχεμύθεια αποτελεί καθοριστικό δεσμό στη σχέση εμπιστοσύνης ασθενούς- θεράποντος. (άρθρο 15 κώδικας Ιατρικής δεοντολογίας 1955). Υπάρχουν ειδικές περιπτώσεις άρσεως του απορρήτου 18, όπως η ανταλλαγή πληροφοριών μεταξύ επιστημόνων υγείας, και οι περιπτώσεις όπου η κατάσταση του ασθενούς αποτελεί κίνδυνο για την υγεία των άλλων, όπως οι λοιμώξεις
Θέματα ζωής και θανάτου Παράταση ζωής Σύμφωνα με τις γενικές αρχές της Ιατρικής Ηθικής, ο γιατρός δεν επιτρέπεται να επιταχύνει τον θάνατο του ασθενούς, χωρίς αυτό να σημαίνει, ότι είναι υποχρεωμένος να καταβάλει έντονες, μάταιες προσπάθειες για να τον κρατήσει στη ζωή, όταν το τέλος έχει σχεδόν επέλθει19. (Η αρχή της μη επέμβασης) Στην Παρηγορητική Ιατρική το ερώτημα της παράτασης της ζωής εγείρεται συχνά. Τίθεται π.χ όταν οξεία νόσος επισυμβαίνει σε ασθενή που οδεύει προς τον θάνατο 1. Η περίπτωση της λοίμωξης του αναπνευστικού αποτελεί τέτοιο παράδειγμα. Παρόμοια διλήμματα ανακύπτουν σχετικά με την συνέχιση
παρεντερικής
διατροφής20, ενδοφλέβιας χορήγησης υγρών, αντιβιοτικών, άλλων φαρμάκων, αίματος ή παραγώγων, υποστήριξης ζωτικών λειτουργιών, π.χ μηχανικός αερισμός. Η αρχή είναι: όταν δεν μπορείς να θεραπεύσεις μπορείς μερικές φορές να ανακουφίσεις χωρίς να παρατείνεις την αγωνία ή την ενόχληση του ασθενούς και πάντως μπορείς πάντα να παρηγορήσεις 21. Στην περίπτωση π. χ της παρεντερικής διατροφής είναι ηθικά αδικαιολόγητη η μη σίτιση με οποιαδήποτε πρόσφορη οδό ασθενούς που αναφέρει αίσθημα πείνας, αλλά όταν ο ασθενής είναι σε τόσο βαριά
9
κατάσταση που αδυνατεί να εκφράσει πείνα ή να επωφεληθεί από συμπληρωματική θεραπεία, τότε η παρέμβαση είναι πιθανόν να παρατείνει την ταλαιπωρία του ασθενούς και του περιβάλλοντος, χωρίς αποτέλεσμα. Οι
χειρουργικές
επεμβάσεις
που
αποβλέπουν
στην
αποσυμφόρηση
του
γαστρεντερικού συστήματος έχουν παρόμοιο σκεπτικό.
Καρδιοαναπνευστική Αναζωογόνηση Στην Παρηγορητική Ιατρική ένα ερώτημα που επίσης ανακύπτει συχνά είναι να επιχειρηθεί ή όχι καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση (ΚΑΑ). Η εφαρμογή ΚΑΑ σε ασθενείς τελικού σταδίου παρατείνει απλά την διαδικασία θανάτου προκαλώντας επιπλέον ταλαιπωρία για τον ασθενή. Η οδηγία, όμως, «Να μη γίνει αναζωογόνηση», DNR (Do not Resuscitate) order22, έχει αποτελέσει επίμαχο σημείο του νομικού πλαισίου καθώς και των ηθικοδεοντολογικών κανόνων που διέπουν την εφαρμογή της ΚΑΑ.23 Στις ΗΠΑ και στον Καναδά τηρούνται αυστηρά πρωτόκολλα για την εφαρμογή μιας τέτοιας οδηγίας.24,25 Στις διάφορες χώρες της Ευρώπης και στη χώρα μας το πρόβλημα παραμένει χωρίς συγκεκριμένη τοποθέτηση, με τον θεράποντα γιατρό τελικά να αποφασίζει την εφαρμογή ή όχι ΚΑΑ. Οι παράγοντες εκείνοι, οι οποίοι πρέπει να λαμβάνονται υπ’ όψιν κατά την απόφαση DNR είναι: η ποιότητα της ζωής του ασθενούς πριν την ανακοπή, η αναμενόμενη ποιότητα ζωής, η πιθανότητα να ευοδωθεί ή όχι η προσπάθεια αναζωογόνησης και κυρίως η επιθυμία του ασθενούς ή της οικογένειας όταν το επίπεδο συνείδησης του πάσχοντας δεν είναι ικανοποιητικό. Διεθνείς μελέτες έχουν δείξει ότι η πλειοψηφία των ασθενών δεν έχουν ποτέ ερωτηθεί από τον γιατρό τους αν επιθυμούν ή όχι την εφαρμογή ΚΑΑ σε περίπτωση ανακοπής, ενώ οι περισσότεροι θα επιθυμούσαν να έχουν ερωτηθεί
26,27
Επίσης, δεδομένα από μελέτες αναφέρουν ότι η πλειοψηφία των ασθενών τελικού σταδίου, όταν ερωτηθούν και αφού τους εξηγηθεί η διαδικασία εφαρμογής ΚΑΑ, δεν 10
επιθυμούν να αναζωογονηθούν σε περίπτωση ανακοπής. 28,29 Άρα, είναι σκόπιμο ο υπεύθυνος για τον ασθενή γιατρός να συζητάει μαζί του το ενδεχόμενο εφαρμογής ΚΑΑ- όταν αυτός έχει ακόμα ικανοποιητικό επίπεδο συνείδησης- και η θέληση του να λαμβάνεται σοβαρά υπ’ όψιν τη δεδομένη στιγμή. Γενικά, η αναζωογόνηση δεν ενδείκνυται σε περιπτώσεις τελικής μη αναστρέψιμης ή μη θεραπεύσιμης νόσου, όπου ο θάνατος είναι αναμενόμενος.
Ευθανασία Σημαίνει τον τερματισμό της ζωής από το γιατρό μετά από αίτημα του ασθενούς, με το σκοπό να τεθεί τέρμα στην αφόρητη ταλαιπωρία του η οποία δεν έχει πιθανότητες να σταματήσει με άλλο τρόπο30. Σύμφωνα με την εμπειρία της Ολλανδίας οι περισσότερες αιτήσεις για ευθανασία προέρχονται από ασθενείς σε τελικά στάδια καρκίνου, που αντιμετωπίζονται με όλα τα μέσα της Παρηγορητικής Ιατρικής αλλά δεν αντέχουν την φυσική ταλαιπωρία της νόσου τους31. Προέρχεται επίσης από ασθενείς που θέλουν να προβλέψουν την πιθανότητα να περάσουν παρόμοια διαδικασία. Σύμφωνα με τον σχετικό νόμο που ισχύει στην Ολλανδία από το 2002 είναι απαραίτητη η κατά τον χρόνο της αίτησης πλήρης επικοινωνία και σαφής έκφραση της επιθυμίας του ασθενούς. Παρά ταύτα μόνο ελάχιστες αιτήσεις ικανοποιούνται. Ο ιατρός είναι ελεύθερος να αρνηθεί το αίτημα του ασθενούς, εφόσον όμως το δεχθεί και ακολουθήσει συγκεκριμένους κανόνες δεν διώκεται 32. Η πλήρης ανάπτυξη του ευαίσθητου αυτού θέματος είναι αδύνατη μέσα στα πλαίσια της μονογραφίας αυτής.
Τι δεν είναι ευθανασία 1. Απόσυρση η διακοπή θεραπείας όταν ο ασθενής την αρνείται, και ο θεράπων είναι υποχρεωμένος να σεβασθεί την επιθυμία του33.
11
2. Όταν ο ιατρός αποφασίσει να διακόψει θεραπεία που δεν έχει αποτέλεσμα 3. H προσπάθεια ανακούφισης του πόνου ακόμα και όταν το διπλό του αποτέλεσμα (αρχή της διπλής επίδρασης) έχει την πιθανότητα να προκαλέσει σοβαρές ίσως θανατηφόρες επιπλοκές34.
Ανάγκες και διαθέσιμοι Πόροι Παρότι η ανθρώπινη ζωή δεν είναι δυνατόν να αποτιμηθεί οικονομικά, οι πόροι κάθε κοινωνίας είναι συγκεκριμένοι και οι κλινικές αποφάσεις πρέπει να συνυπολογίζουν το κοινωνικό κόστος που θα είχε η κατασπατάληση τους, εφ’ όσον είναι επιστημονικά τεκμηριωμένο, ότι οι ασθενείς στους οποίους απευθύνονται δεν είναι δυνατόν να επωφεληθούν. Τα παραπάνω προϋποθέτουν την πιστή εφαρμογή των προαναφερθέντων ηθικών αρχών και κανόνων και την ακεραιότητα όσων ασχολούνται με την διανομή των πόρων που είναι διαθέσιμοι σε κάθε περίπτωση35. Η κρίση για τον προσδιορισμό μιας παρέμβασης ως αποτελεσματικής ή μη και η τελική απόφαση για συνέχιση ή διακοπή της, πρέπει να στηρίζεται όχι μόνο στην κλινική εμπειρία του θεράποντος αλλά να προκύπτει από αντικειμενική ενημέρωση και προγνωστικά κριτήρια. Κατευθυντήριες οδηγίες 36,37,38 από οργανισμούς και επιστημονικές εταιρείες, διευκολύνουν την απόφαση σε περιπτώσεις δύσκολες, όπου είναι πιθανές και νομικές εμπλοκές. Πάντως περιπτώσεις που γεννούν αμφιβολίες και δικαστικές παρεμβάσεις είναι συνήθως εκείνες, όπου οι αποφάσεις είναι μονομερείς και η επικοινωνία και η συνεννόηση με τον ασθενή και το περιβάλλον είναι ελλιπής.
12
Συμπέρασμα Οι κλινικές αποφάσεις λαμβάνονται μέσα στα κοινωνικά, πολιτιστικά, νομικά και οικονομικά γενικά πλαίσια, που γεννούν δικαιώματα και υποχρεώσεις από κάθε πλευρά. Ο θεράπων έχει την πρωταρχική ηθική και νομική ευθύνη να διασφαλίσει την υγεία και αξιοπρέπεια των ασθενών του και η αντιμετώπιση του πόνου μέχρι την κατάληξη των ασθενών εμπίπτει μέσα στα παραπάνω πλαίσια. Τα διλήμματα που προκύπτουν στη διάρκεια της ανωτέρω διαδικασίας είναι συχνά δύσκολα, αλλά πολλές φορές τεχνικά μια που η στήριξη σε αρχές και ηθικούς κανόνες για την αντιμετώπιση τους μοιάζει να τα ελαχιστοποιεί.
Η θέσπιση περαιτέρω κανόνων
κλινικής ηθικής και η εξέλιξη τους θα επιτρέψει οργανωμένη και στηριγμένη στη γνώση αντιμετώπιση των προβλημάτων αυτών, ώστε ακόμα και όταν υπάρχει συναισθηματική φόρτιση, γιατροί, νοσηλευτές, συγγενείς αλλά και οι ίδιοι οι ασθενείς να μπορούν να εργασθούν εποικοδομητικά για να τα επιλύσουν.
13
Ethical issues in palliative and supportive care Medical doctors support their clinical decisions through social, cultural, legal and economical issues. The attending doctor has the ethical and legal responsibility to reassure health and dignity of his patients. He is also responsible for the pain management of his patients until their end of life. Many dilemmas come up during the aforementioned procedures that are usually hard but need to be dealt with. It is mandatory to enact rules about ethical issues and to develop them in order to help clinicians and patients to organize their strategies about these situations. If there are such rules and policies it would be easier for doctors, nurses, relatives and patients themselves to work productively in order to make decisions and resolve their emotional stress and dilemmas. Key words Ethical issues, palliative care, medical ethics, DNR order. Περίληψη Οι κλινικές αποφάσεις λαμβάνονται μέσα στα κοινωνικά, πολιτιστικά, νομικά και οικονομικά γενικά πλαίσια, που γεννούν δικαιώματα και υποχρεώσεις από κάθε πλευρά. Ο θεράπων έχει την πρωταρχική ηθική και νομική ευθύνη να διασφαλίσει την υγεία και αξιοπρέπεια των ασθενών του καθώς και να αντιμετωπίσει τον πόνο μέχρι την κατάληξη των ασθενών του. Τα διλήμματα που προκύπτουν στη διάρκεια της ανωτέρω διαδικασίας είναι συχνά δύσκολα, αλλά πολλές φορές τεχνικά μια που η στήριξη σε αρχές και ηθικούς κανόνες για την αντιμετώπιση τους μοιάζει να τα ελαχιστοποιεί. Η θέσπιση περαιτέρω κανόνων κλινικής ηθικής και η εξέλιξη τους θα επιτρέψει οργανωμένη και στηριγμένη στη γνώση αντιμετώπιση των προβλημάτων αυτών, ώστε ακόμα και όταν υπάρχει συναισθηματική φόρτιση, γιατροί, νοσηλευτές, συγγενείς αλλά και οι ίδιοι οι ασθενείς να μπορούν να εργασθούν εποικοδομητικά για να τα επιλύσουν.
14
Λέξεις ευρετηρίου: Ιατρική ηθική, δεοντολογία παρηγορητική φροντίδα, οδηγία «Να μη γίνει αναζωογόνηση»
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
15
1
Wilkinson J. Ethical Issues in Palliative Care. In: Oxford book of Palliative Care Editors D. Doyle, G.
Hanks, N. Cherny. K. Calman 2nd Edition 2001:495-504 2
Gillon R. Philosophical Medical Ethics John Wiley and Sons 1996:60-67,73-80
3
Gillon R. Medical oaths, declarations and codes. In: Philosophical Medical Ethics John Wiley and
Sons 1996:9-13 4
Jonsen R, Siegler M, Wiinslade WJ. A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine.
In: Clinical Ethics. Edrs: McGraw-Hill, 1998 5
General Medical Council. Professional Contact and Discipline. London: General Medical Council, 1990 6
Βασιλικό διάταγμα 6/7/1955 <<περί Κανονισμού Ιατρικής Δεοντολογίας>>, 1955 7
Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας. Εφημερίς της Κυβερνήσεως 28 Νοεμβρίου 2005, τεύχος 1ο ; 287:5391-5400 8
Farsides D, Dunlop AJ. Is there such a thing as a life not worth living? In: Quality of life Editors A.J
Car, I.J Higginson, P.G. Robinson, BMJ books, 2003:113-20 9
Weissman DE. Care near the end of life: what is unprofessional behavior? J Pall. Med;2003(6):1-3
10
What is palliative care? http://www.eapcnet.org/
11
Somerville MA. Death of Pain: Pain, Suffering, and Ethics. Proceedings of the 7th World Congress of Pain, Progress in Pain Research and Management, Edited by G.F Gebhard, D.L. Hammond, and T.S. Jensen, IASP Press, Seattle, 1994(2): 41-58 12
Jonsen A, Siegler M, Wiinslade WJ. A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine.
In: Clinical Ethics. Edrs: McGraw-Hill, 1998:107-51
Morita T, Tsuento S, Shima D. Definition of Sedation for symptom relief: A systematic review and a
13
proposal of operational criteria. J Pain Symptom Manag 2002;24:441-453 14
Cotler M, Katz D. Consent: in Ethical Issues in Anaesthesia, Edts: W.E. Scott, M. D. Vickers, H. Draper Buttterworth- Heinemman1994:33-47 15
Downie R, Randall F. Truth telling and consent in Ethical issues. In: Oxford Textbook of Palliative
Medicine. Editors D. Doyle, G. Hanks, N. Cherny. K. Calman: 3rd Edition 2005:61-65 16
Jonsen R, Siegler M, Wiinslade WJ. A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine;
Preference of patients. In: Clinical Ethics. Edrs: McGraw-Hill, 1998:47-106 17
Fallowfield L. Communication with the patient and family in Palliative Medicine. In: Ethical issues:
Oxford Textbook of Palliative Medicine. Editors D. Doyle, G. Hanks, N. Cherny, K. Calman: 3rd Edition 2005: 101-107 18
MacDonald N. Confidentiality. In: Ethical issues, Oxford Textbook of Palliative Medicine. Editors:
D. Doyle, G. Hanks, N. Cherny. K. Calman: 3rd Edition 2005:58-61 19
Gillon R. Acts and omissions killing and letting die. In: Philosophical Medical Ethics John Wiley and Sons 1996:126-32 20
Zerwekh JV. Do dying patients really need IV fluids? American Journal of Nursing, 1997;97(3):26-
30 21
Oâ&#x20AC;&#x2122;Hare DG. Principles of medical ethics in supportive care: a reflection Support Care Cancer
2004;12:86â&#x20AC;&#x201C;90 22
Cherniack EP. Increasing use of DNR orders in the elderly worldwide: whose choice is it? Journal of Medical Ethics 2002;28(5):303-7 23
Burns JP, Edwards J, Johnson J et al. Do not resuscitate order after 25 years. Crit. Care Med. 2003;31(5):1543-50
24
Council on Ethical and Judicial Affairs, American Medical Association. Guidelines for the
appropriate use of do not resuscitate orders. J. American Med. Association, 1991;265:1868-71 25
British Medical Association, The Resuscitation Council (UK), and the Royal College of Nursing: Decisions relating to cardiopulmonary resuscitation. Journal of Medical Ethics 2001;27:310-16 Krumholz H, Phillips R, Hamel M et al. Resuscitation preferences among patients with severe
26
congestive heart failure. Circulation 1998;21:77-81 Levin L, Wenger N, Ouslander J et al. Life-sustaining treatment decisions for nursing home
27
residents : who discusses, who decides and what is decided. Journal of the American Society 1999;47:82-7 28
Liddle J, Gilleard C, Neil A. The views of elderly patients and their relatives on cardiopulmonary resuscitation. Journal of the Royal College of Physicians 1994;28:228-9 29
Gunasekera N, Tiller D, Clements L et al. Elderly patients views on cardiopulmonary resuscitation. Age and Ageing 1986;15:364-8 30
Walsh M. Euthanasia. In: Ethical Issues in Anaesthesia, Editors: W. E. Scott, M. D. Vickers, H. Draper Buttterworth- Heinemman 1994:129-139, 31
Gordijn B, Visser A. Issues in Dutch palliative care: readjusting a distorted image Patient Education
and Counseling 2000;41:1â&#x20AC;&#x201C;5, 32
Euthanasia the Netherlandâ&#x20AC;&#x2122;s new rules: Ministry of Health, Welfare and Sport, www.minvws.nl
33
Mason JK. Law and Medical Ethics Lexis Nexis R. Elsevier UK 2003:528-567 34
Folley KM. The World Health Organization Program in Cancer Pain relief and Palliative care.
Proceedings of the 7th World Congress of Pain; Progress in Pain Research and Management, Edited by G. F Gebhard, D. L. Hammond, and T. S. Jensen, IASP Press, Seattle, 1994;2:59-71 35
Gillon R. Justice and allocation of medical recourses. In: Philosophical Medical Ethics John Wiley and Sons 1996:93-100 36
L. J. Materstvedt, D. Clark, J. Ellershaw, R. Førde, Anne-Marie Boeck Gravgaard,
H Christof Mu¨ ller-Busch, Josep Porta Sales and Charles-Henri Rapin. Euthanasia and physicianassisted suicide: a view from an EAPC Ethics Task Force Palliative Medicine 2003; 17: 97-101 37
http://www.grpalliative.org
38
Ward S, Salzano S, Sampson F, Cowan J. Guidance on Cancer Services. Improving Supportive and
Palliative Care for Adults with Cancer. Economic Review School of Health and Related Research (ScHARR), University of Sheffield, National Institute for Clinical Excellence 2004:84-90