1 Karagiannis

Καηεπζπληήξηεο νδεγίεο γηα ηελ αληηκεηώπηζε ηεο αξηεξηαθήο ππέξηαζεο

Αζηέξηνο Καξαγηάλλεο MD, FESH, FASA Καζεγεηήο Παζνινγίαο ΑΠΘ Β΄ Πξνπαηδεπηηθή Παζνινγηθή Κιηληθή Ιππνθξάηεην Ννζνθνκείν

Cardiovascular disease is the leading cause of death worldwide Injuries 9.0%

Respiratory Diseases

13.0% Diabetes Other Chronic Diseases

Cancer 13.0%

Stroke

30.0 %

2.0%

43.0% CHD

CVD (16.7 M)

9.0%

33.0%

14.4%

30.0%

Other CVD

All Other

Rheumatic Heart Disease – 2.4%

Inflammatory Heart Disease – 2.4% Hypertensive Heart Disease – 5.4%

Adapted from WHO. Preventing Chronic Diseases – A Vital Investment 2005.

Adapted from WHO. The Atlas of Heart Disease and Stroke 2004.

CVD is the leading cause of death worldwide in people over 60 years Top 5 causes of death by age category Global Deaths in 2002 (x1000)

12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 Self Accidents Injury

TB

CVD

HIV

<60 years old

Diabetes Lung LRTI Cancers

COPD

ď&#x201A;ł60 years old

The increase in population of people over 60 years will result in increased incidence of CVD Adapted from WHO. The Atlas of Heart Disease and Stroke 2004.

Bonow RO et al. Circulation 2002;106:1602-5.

CVD

Δπίπησζε ηεο ππέξηαζεο ζηηο ΗΠΑ θαηά ειηθία Υπερηαζικοί (%)

80

66 %

60

51 % 38 %

40 18 %

20 3%

0

72 %

9%

18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

Based on NHANES III (phase 1 and 2) Hypertension defined as BP 140/90 mmHg or Rx

80+

ηλικία

JNC-VI, Arch Intern Med 1997;157:2413-2446

Καηαλνκή είδνπο ππέξηαζεο NHANES III με βάση την ηλικία 100

Αζθενείς (%)

80 60 40

20 0

<40

40-49

50-59

60-69

70-79

>80

Ηλικία (έηη) Μ΢Τ (΢ΑΠ >140 mmHg & ΓΑΠ <90 mmHg)

΢ΓΤ (΢ΑΠ >140 mm Hg & ΓΑΠ >90 mmHg)

ΜΓΤ (΢ΑΠ <140 mmHg & ΓΑΠ >90 mmHg)

Franklin SS, Jacobs M, Wong ND, et al. JACC. 2000; 35: 334A

Prospective Studies Collaboration

CV Mortality Risk Doubles With Each 20/10 mm Hg BP Increment* 8 7

6 CV mortality risk

5 4 3 2 1 0 115/75

135/85

155/95

SBP/DBP (mm Hg) CV, cardiovascular; DBP, diastolic blood pressure; SBP, systolic blood pressure. *Individuals aged 40-69 years, starting at BP 115/75 mm Hg. Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.

175/105

Most HTN Patients Have Multiple Risk Factors Framingham Offspring Study: Men aged 18â&#x20AC;&#x201C;74 No additional CV risk factors

19%

81% ď&#x201A;ł1 additional CV risk factor

Kannel WB. Am J Hypertens. 2000;13:3S-10S.

Less than 20% of HTN occurs in the absence of other risk factors

CHD risk factors Rate of CHD over 10 years (%)

60

Males 50

Females

40 30 20 10 0

Normotensive

Hypertensive

Hypertensive +Dyslipidaemia

Hypertensive +Dyslipidaemia +Diabetes

Hypertensive +Dyslipidaemia +Diabetes +Smoking

Hypertensive +Dyslipidaemia +Diabetes +Smoking +LVH Modified from Kannel W. JAMA 1996;275:1571â&#x20AC;&#x201C;6.

ΟΡΙ΢ΜΟΙ “Δελ ππάξρεη δηαρσξηζηηθή γξακκή. Η ζρέζε κεηαμύ αξηεξηαθήο πίεζεο θαη θαξδηαγγεηαθήο ζλεηόηεηαο

είλαη πνζνηηθή· όζν πςειόηεξε ε πίεζε ηόζν ρεηξόηεξε ε πξόγλσζε”.

Sir George Pickering, 1972

Καηεπζπληήξηεο νδεγίεο

Οξηζκόο θαη ηαμηλόκεζε ηεο ΑΠ (mmHg) ΢ηάδην

΢ΑΠ

ΓΑΠ

Φπζηνινγηθή

< 120

θαη

< 80

Πξνϋπέξηαζε

120-139 ή

80-89

΢ηάδην 1 ΑΤ

140-159 ή

90-99

΢ηάδην 2 ΑΤ

Μεκνλσκέλε ζπζηνιηθή ΑΤ

 160

 140

ή

 100

< 90 JNC VII

Ταμηλόκεζε ηεο ΑΥ θαηά JNC Διαστολική αρτηριακή πίεση 130

Τπέρηαζη

΢οβαρή

΢οβαρή

΢οβαρή

΢ηάδιο 4 ΢ηάδιο 3

125

΢ηάδιο 2

120

΢ηάδιο 3

115

Μέηρια

Μέηρια

Μέηρια

110 105 100

Τπό Αμθιζβήηηζη

Ήπια

Ήπια

΢ηάδιο 2

΢ηάδιο 2

΢ηάδιο 1

΢ηάδιο 1

Ήπια ΢ηάδιο 1

95 90

Τυηλή Φσζιολ. Βέληιζηη Φσζιολ.

85 80

Τυηλή Φσζιολ. Βέληιζηη Φσζιολ.

1977 JNC I

Τυηλή Φσζιολ. Βέληιζηη Φσζιολ.

Τυηλή Φσζιολ. Βέληιζηη Φσζιολ.

Προ Τπέρηαζη

Φσζιολ.

Φσζιολ.

Φσζιολ.

JNC V

JNC VI

JNC 7

1993 JNC II

JNC III

JNC IV

Οξηζκόο θαη ηαμηλόκεζε ηεο ΑΠ (mmHg) ΢ηάδην

΢ΑΠ

ΓΑΠ

Ιδαληθή

< 120

< 80

Φπζηνινγηθή

120-129

80-84

Τςειή Φπζηνινγηθή

130-139

85-89

Σηάδην 1 ΑΥ (ήπηα)

140-159

90-99

Σηάδην 2 ΑΥ (κέηξηα)

160-179

100-109

Σηάδην 3 ΑΥ (ζνβαξή)

 180

 110

Μεκνλσκέλε ζπζηνιηθή ΑΥ

 140

< 90

ESC/ESH 2003/2007

Cumulative Incidence of Cardiovascular Events in Women and Men Without Hypertension, According to BP Category at Baseline Women

Men

Cumulative incidence (%)

Cumulative incidence (%) 16

10 High normal

14

High normal

12

8

10 6

Normal

8

4

Normal

6

Optimal

4 2

Optimal

0

2 0

0

2

4

6 8 Time (yr)

10

12

No. at risk Optimal 1875 Normal 1126 High891 normal

14

0

2

4

995 1039 879

973 1012 857

6 8 Time (yr)

10

12

962 982 819

892 892 726

454 520 441

14

No. at risk 1867 1115 874

1851 1097 859

1839 1084 840

1821 1061 812

1734 974 722

887 649 520

Optimal 1005 Normal 1059 High903 normal

934 952 795

Vasan et al., N Engl J Med 2001; 345: 1291-7

ΟΡΙ΢ΜΟΙ

140/90 mmHg

Framingham â&#x20AC;&#x201C; Study Blood pressure and age BP (mmHg) 160 150 140

Systolic BP

Women Men

130 120 90

80 Diastolic BP

Men Women

70 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 Year Age

Kannel et al., 1978

DBP, Stroke and CHD CHD

7 prospective observational studies: 843 events

9 prospective observational studies: 4856 events

4.00

Relative risk of CHD

Relative risk of stroke

Stroke

2.00 1.00 0.50

0.25

76

84

91

98

105

4.00 2.00 1.00

0.50 0.25

76

84

91

98

Approximate mean usual DBP (mm Hg) n=420,000 Mean follow up 10 yr MacMahon et al. Lancet 1990;335:765

105

Stroke mortality (n=1233)

CHD mortality (n=11,149) Relative risk of CHD mortality

Relative risk of stroke mortality

SBP, Stroke and CHD 32 16

8 4 2

<120

125 135

148

168

16 8

4 2 1

<120

125

135

148

168

Approximate mean SBP (mm Hg) Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT); n=347,978 men Neaton et al. In: Laragh et al (eds). Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and Management.

2 ed. NY: Raven, 1995:127

ΓΑΠ αζζελώλ κε ππέξηαζε NHANES III 14.0

Πληθσζμός (εκαη.)

12.0

10.0

73% ζηο ζηότο

27% εκηός ζηότοσ

8.0

6.0 4.0

2.0 0.0 20–30

40–50 60–70 80–90 100–110 120–130 140–150 110–120 130–140 30–40 50–60 70–80 90–100

ΓΑΠ (mmHg) Lapuerta P, L’ Italien G. Am J Hypertens. 1999; 12: 92A

΢ΑΠ αζζελώλ κε ππέξηαζε NHANES III 14.0

Πληθσζμός (εκαη.)

12.0 10.0

34% ζηο ζηότο

66% εκηός ζηότοσ

8.0 6.0

4.0 2.0 0.0

80–90

121–130 161–170 201–210 241–250 101–110 141–150 181–190 221–230

΢ΑΠ (mmHg)

Lapuerta P, L’ Italien G. Am J Hypertens. 1999; 12: 92A

The dramatic aging of the population (US) 85+ 80–84 75–79 70–74 65–69 60–64 55–59 50–54 45–49 40–44 35–39 30–34 25–29 20–24 15–19 10–14 5–9 0–4

1900

12

10

8

6

4 2 0 2 4 Population percentage

6

8

10

12

10

8

12

10

8

6

4 2 0 2 4 Population percentage

6

85+ 80–84 75–79 70–74 65–69 60–64 55–59 50–54 45–49 40–44 35–39 30–34 25–29 20–24 15–19 10–14 5–9 0–4

2000

12

1970

6

4 2 0 2 4 Population percentage

6

8

10

12

Adapted from Himes CL. Population Bulletin. 2002;56:1-44.

8

10

12

2030

12

10

8

6

4 2 0 2 4 Population percentage

6

8

10

12

Aging of the population is a global phenomenon: Japan 85+ 80–84 75–79 70–74 65–69 60–64 55–59 50–54 45–49 40–44 35–39 30–34 25–29 20–24 15–19 10–14 5–9 0–4

2000

9

8

7

6

5

4

3 2 1 0 1 2 3 Population (in millions)

8

7

6

5

6

7

8

9

85+ 80–84 75–79 70–74 65–69 60–64 55–59 50–54 45–49 40–44 35–39 30–34 25–29 20–24 15–19 10–14 5–9 0–4

2025

9

4

5

4

3 2 1 0 1 2 3 Population (in millions)

4

5

6

7

8

9

2050

9

8

7

6

5

4

3 2 1 0 1 2 3 Population (in millions)

US Bureau of the Census, International Data Base. Available at: http://www.census.gov/ipc/www/idbnew.html.

4

5

6

7

8

9

Stroke mortality rate by age Blood pressure and stroke mortality

1. Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002;360:1903-1913.

Results of randomised trials of antihypertensive drug therapy Heart failure

Fatal/Nonfatal Fatal/Nonfatal stroke CHD

Vascular deaths

0 -16%

-10

-21% -20 -30

-38%

-40 -52%

-50 Risk reduction (%) Moser & Herbert J Am Coll Cardiol 1996 Collins R et al Lancet 1990

ΚΑΣΕΤΘΤΝΣΗΡΙΕ΢ ΟΔΗΓΙΕ΢

ΤΠΔΡΣΑ΢Η ΢ΣΑΓΙΟΤ 1 ΣΑΠ 140-159 θαη/ή ΔΑΠ 90-99 mmHg ΜΙΚΡΟ΢ ΚΙΝΔΤΝΟ΢

Παξαθνινύζεζε - αιιαγή ηξόπνπ δσήο γηα 6-12 κήλεο. Καηόπηλ, έλαξμε ζεξαπείαο.

ΜΕ΢Ο΢ ΚΙΝΔΤΝΟ΢

Παξαθνινύζεζε - αιιαγή ηξόπνπ δσήο γηα 36 κήλεο. Καηόπηλ, έλαξμε ζεξαπείαο.

ΜΕΓΑΛΟ΢ ΚΙΝΔΤΝΟ΢

Επηβεβαίσζε ζε 2-3 επηζθέςεηο ζε κεξηθέο εβδνκάδεο θαη έλαξμε ζεξαπείαο

ΚΑΣΕΤΘΤΝΣΗΡΙΕ΢ ΟΔΗΓΙΕ΢

ΤΠΔΡΣΑ΢Η ΢ΣΑΓΙΟΤ 2 ΣΑΠ  160 θαη/ή ΔΑΠ  100 mmHg ΜΕ΢Ο΢ ΚΙΝΔΤΝΟ΢

Παξαθνινύζεζε - αιιαγή ηξόπνπ δσήο γηα 3-6 κήλεο. Καηόπηλ, έλαξμε ζεξαπείαο.

ΜΕΓΑΛΟ΢ ΚΙΝΔΤΝΟ΢

Επηβεβαίσζε ζε 2-3 επηζθέςεηο ζε κεξηθέο εβδνκάδεο θαη έλαξμε ζεξαπείαο.

΢ηότοι ηης θεραπείας • Κύξηνο ζηόρνο ηεο ζεξαπείαο είλαη ε καθξνρξόληα, κεγαιύηεξε δπλαηή ειάηησζε ηνπ ζπλνιηθνύ θαξδηαγγεηαθνύ θηλδύλνπ.

• Απαηηείηαη ειάηησζε ηεο ΑΠ απηήο θαζαπηήο, αιιά θαη όισλ ησλ ζπλνδώλ, δπλεηηθά αλαζηξέςηκσλ παξαγόλησλ θηλδύλνπ.

• Η ΑΠ ζα πξέπεη λα ειαηηώλεηαη ζε επίπεδα ≤140/90 mmHg (ΣΑΠ/ΔΑΠ) θαη όζν ην δπλαηό ρακειόηεξα αλ είλαη αλεθηά από ηνπο

ππεξηαζηθνύο αζζελείο.

ESH/ESC Guidelines J Hypertension 2007; 25:1105–1187

΢ηότοι ηης θεραπείας • Τα επίπεδα-ζηόρνο ηεο ΑΠ ζα πξέπεη λα είλαη ≤130/80 mmHg ζε αζζελείο κε ζαθραξώδε δηαβήηε θαη ζε αζζελείο πςεινύ ή πνιύ πςεινύ θηλδύλνπ, όπσο ζε αζζελείο κε: • Εγθεθαιηθό επεηζόδην • Έκθξαγκα ηνπ κπνθαξδίνπ • Έθπησζε ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο • Πξσηετλνπξία ESH/ESC Guidelines J Hypertension 2007; 25:1105–1187

Θεξαπεία ηεο αξηεξηαθήο ππέξηαζεο 1. Με θαξκαθεπηηθή

2. Φαξκαθεπηηθή

ΜΗ ΦΑΡΜΑΚΔΤΣΙΚΑ ΜΔΣΡΑ 1. Δηαθνπή θαπλίζκαηνο 2. Ειάηησζε ηνπ ζσκαηηθνύ βάξνπο 3. Σσκαηηθή άζθεζε 4. Πεξηνξηζκόο ηεο πξόζιεςεο λαηξίνπ 5. Πεξηνξηζκόο ηεο ρξήζεο αιθνόι 6. Επαξθήο πξόζιεςε θαιίνπ θαη αζβεζηίνπ 7.

Ειάηησζε ηνπ stress

Σν θάπληζκα είλαη λόζνο  Πξνζβάιιεη όξγαλα-ζηόρνπο

αγγεία: αζεξσκάησζε πλεύκνλεο: θαξθίλν, βξνγρίηηδεο, ΥΑΠ άιια όξγαλα: θαξθίλνο, πεπηηθό έιθνο, ξπηίδεο, νζηενπόξσζε, πεξηγελλεηηθά πξνβιήκαηα, πξόσξε γήξαλζε  Πξνθαιεί εζηζκό  Δπηθέξεη ην ζάλαην

΢στνόηηηα καπνίζμαηος ζηην Eσρώπη 70 60 50 40

ANΔPEΣ ΓYNAIKEΣ

30 20 10 0 EΛΛAΔA AΛBANIA

ITAΛIA

ΓAΛΛIA

AΓΓΛIA

ΣOYHΔIA

Kίνδσνος εμθράγμαηος ηοσ μσοκαρδίοσ ζε ζτέζη με αριθμό ηζιγάρφν 16

Kίλδπλνο 8

4

2

1 O

5

10

15

20

25

30

40

Αξηζκόο ηζηγάξσλ ηελ εκέξα

πάλσ από 40

Μεηαβνιέο ηεο ΑΠ κε ην θάπληζκα θάζε ηζηγάξνπ

ηζηγάξν εξεκία Εηθνληθό θάπληζκα

KAΠNI΢MA ζηην εθηβική ηλικία • 36% καζεηώλ ιπθείνπ θαη 25% καζεηώλ γπκλαζίνπ θαπλίδεη πάλσ από 1 ηζηγάξν/εβδνκάδα • 10% είλαη ηαθηηθνί θαπληζηέο • 32% άξρηζε επεηδή θαπλίδνπλ ζηελ νηθνγέλεηα

• αλ θαπλίδεη ν έλαο γνληόο: δηπιάζηα πηζαλόηεηα • αλ θαπλίδνπλ θαη νη δύν: ηεηξαπιάζηα πηζαλόηεηα • O έθεβνο θαπληζηήο θαηά 70% ζα ζπλερίζεη δηα βίνπ

Δπίδξαζε ηνπ θαπλίζκαηνο ζηελ ΑΠ 1. Απμάλεη νμέσο ηελ αξηεξηαθή πίεζε.

2. Η δξάζε είλαη παξνδηθή θαη εμαθαλίδεηαη ζε 30 min.

3. Σπλδέεηαη κε αύμεζε ησλ επηπέδσλ ηεο ελδνζειίλεο, κε ειάηησζε ηεο ιεηηνπξγηθόηεηαο ηνπ ελδνζειίνπ θαη κε ηελ αληίζηαζε ζηελ ηλζνπιίλε.

Δηαθνπή θαπλίζκαηνο: κέηξα πνπ κπνξεί λα βνεζήζνπλ 5 Α’s  Δξώηεζε (Ask): ΢ε θάζε επθαηξία γηα εληνπηζκό θαπληδόλησλ  Δθηίκεζε (Assess): Βαζκνύ εζηζκνύ θαη επηζπκίαο δηαθνπήο  ΢πκβνπιή (Advise): Με θάζε πεηζηηθόηεηα γηα δηαθνπή  Βνήζεηα (Assist): Φπρνινγηθή θαη θαξκαθεπηηθή ππνζηήξημε  Πξνγξακκαηηζκόο (Arrange): Δπηζθέςεηο παξαθνινύζεζεο

Δπίδξαζε ηνπ αιθνόι ζηελ ΑΠ 1. Μεηά από ρξήζε αιθνόι πξνθαιείηαη αγγεηνδηαζηνιή θαη ειάηησζε ηεο ΑΠ.

2. Η ρξόληα ρξήζε απμάλεη ηελ ΑΠ.

3. Η ππεξβνιηθή ρξήζε αιθνόι επζύλεηαη γηα ηελ αξηεξηαθή ππέξηαζε ζε πνζνζηό 10% ησλ αζζελώλ.

4. Η κέηξηα ρξήζε ειαηηώλεη ηε ζπρλόηεηα εκθάληζεο ηεο ππέξηαζεο θαη ηεο ζλεζηκόηεηαο από ζηεθαληαία λόζν.

Η επίδξαζε ηνπ λαηξίνπ ζηελ ΑΠ Δπηδεκηνινγηθά ζηνηρεία 1. Άηνκα πνπ δηαβηνύλ ζε «πξσηόγνλεο» ζπλζήθεο θαη δελ θαηαλαιώλνπλ αιάηη δελ έρνπλ αξηεξηαθή ππέξηαζε θαη αθόκε ε ΑΠ δελ απμάλεηαη κε ηελ πάξνδν ηεο ειηθίαο, όπσο ζπκβαίλεη ζηηο Δπηηθέο θνηλσλίεο.

2. Τα ίδηα άηνκα, όηαλ κεηαλαζηεύνπλ θαη πηνζεηνύλ ην ζύγρξνλν ηξόπν δσήο, εκθαλίδνπλ αύμεζε ηεο αξηεξηαθήο ηνπο πίεζεο, αιιά θαη αξηεξηαθή ππέξηαζε.

Η επίδξαζε ηνπ λαηξίνπ ζηελ ΑΠ 1. Η ζπλήζεο δίαηηα πεξηέρεη 150 mmol λαηξίνπ/εκεξ. (3.5g λαηξίνπ ή 8.7g ρισξηνύρνπ λαηξίνπ).

1. Σπληζηάηαη πεξηνξηζκόο ηνπιάρηζηνλ ζε 100 mmol λαηξίνπ/εκεξ. (2.3g λαηξίνπ ή 5.8g ρισξηνύρνπ λαηξίνπ).

ΝΑΣΡΙΟΔΤΑΙ΢ΘΗ΢ΙΑ Σην Δπηηθό θόζκν όινη θαηαλαιώλνπλ κεγάιεο πνζόηεηεο λαηξίνπ, όκσο έλα πνζνζηό αλαπηύζζεη ππέξηαζε, γεγνλόο πνπ δείρλεη όηη ππάξρεη δηαθνξεηηθόο βαζκόο επαηζζεζίαο από άηνκν ζε άηνκν. Κύξηνη κεραληζκνί ηεο λαηξηνεπαηζζεζίαο είλαη: 1. Δηαηαξαρή ζηελ απέθθξηζε ηνπ λαηξίνπ από ηνπο λεθξνύο.

2. Αύμεζε ηεο δξαζηεξηόηεηαο ηνπ ΣΝΣ.

3. Αύμεζε ηεο εηζόδνπ αζβεζηίνπ ζηηο ιείεο κπτθέο ίλεο.

Intersalt study Μέηξεζε ηεο ΑΠ θαη ησλ ειεθηξνιπηώλ ζε νύξα 24ώξνπ ζε 10.079 άλδξεο θαη γπλαίθεο, ειηθίαο 20-59 εηώλ, ζε 52 ρώξεο, ζε όιν ηνλ θόζκν.

Καη ζηηο 52 ρώξεο, ππήξρε ζεηηθή ζπζρέηηζε κεηαμύ ηεο απνβνιήο ηνπ λαηξίνπ ζηα νύξα θαη ηεο ζπζηνιηθήο θαη δηαζηνιηθήο ΑΠ.

Intersalt Cooperative Research Group Br Med J 1988; 297: 319-328

ΜΔΣΑΒΟΛΙΚΟ ΢ΤΝΓΡΟΜΟ

The cover of "The Economist", Dec. 13-19, 2003.

The first McDonald´s hamburger bar in San Bernardino, California, opened December 12, 1948

Abdominal obesity has reached epidemic proportions worldwide Prevalence of abdominal obesity by region Men (%)

Women (%)

Total (%)

US1 South Europe2

36.9 33.2

55.1 43.8

46.0 38.5

South Korea3

21.0

42.4

32.5

Australia4

26.8

34.1

30.5

South Africa5 North Europe2

9.2 22.8

42.0 25.9

27.3 24.4

1. Ford ES et al, 2003; 2 Haftenberger M et al, 2002; 3. Kim MH et al 2004; 4. Cameron AJ et al, 2003; 5. Puoane T et al, 2002

Πνζνζηά παρπζαξθίαο ζηελ Δπξώπε Γσναίκες

Από ζηοιτεία ηοσ IOTF (International Obesity task Force)

Ανδρες

Γιοσγκοζλαβία Ελλάδα Ροσμανία Σζετία Αγγλία Φιλανδία Γερμανία ΢κωηία ΢λοβακία Πορηογαλία Ιζπανία Δανία Bέλγιο ΢οσηδία Γαλλία Iηαλία Ολλανδία Noρβηγία Οσγγαρία Ελβεηία

% BMI >30

40

30

20

10

0

10

20

30

40

Weight loss and cardiovascular risk Obesity

Type 2 DM

Hypertension

 Glycaemia  HbA1c

 Systolic BP  Diastolic BP

Moderate Weight Loss (5-10%)

Dyslipidaemia  Total Cholesterol  LDL Cholesterol  HDL Cholesterol

Abdominal obesity is linked to multiple cardiometabolic risk factors Patients with abdominal obesity often present with one or more additional CV risk factors (NCEP ATP III criteria) CV risk factor Increased waist circumference

Parameters Men Women

Elevated triglycerides

>150 mg/dL

Low HDL-cholesterol

Men Women

Hypertension

BP

Elevated fasting glucose

≥102cm ≥ 88cm

<40 mg/dL <50 mg/dL 130/85 mm Hg ≥ 110 mg/dL

National Cholesterol Education Panel/ Adult Treatment Panel III, 2002

Μεηαβολικό ζύνδρομο-ΕΛΛΑΔΑ Άνδρες

Γσναίκες

60 46 47

50 40

% 30

45

44

32 33 25 24

21 19

20 12 10

10

5,1 4,6

0 18-70+

18-29

30-39

40-49

50-59

60-69

Ηλικιακές ομάδες και μέζος όρος Athyros et al Diabetes Obesity and Metaboliosm 2005

>70

Mortality, especially cardiovascular mortality, is increased in subjects with MetS Subjects (%) 20

No MetS MetS

18.0%*

15 12.2%*

10 5

4.6% 2.2%

0

Cardiovascular mortality

Results of a 7-year follow-up *p<0.001 vs. subjects without MS

Total mortality Isomaa et al. Diabetes Care 2001; 24: 683â&#x20AC;&#x201C;9

Abdominal obesity increases the risk of developing type 2 diabetes 24

Relative risk

20 16 12 8

4 0 <71

71–75.9

76–81

81.1–86

61.1–91 91.1–96.3

>96.3

Waist circumference (cm) Carey VJ et al, 1997

Abdominal obesity is linked to an increased risk of CHD Waist circumference has been shown to be independently associated with increased age-adjusted risk of CHD, even after adjusting for BMI and other CV risk factors 3.0

Relative risk

2.5

p for trend = 0.007

2.31

2.44

2.06

2.0 1.5

1.27

1.0 0.5 0.0

<69.8

69.8<74.2

74.2<79.2 79.2<86.3

86.3<139.7

Quintiles of waist circumference (cm) Rexrode KM et al, 1998

Abdominal obesity: a major underlying cause of acute myocardial infarction Cardiometabolic risk factors in the INTERHEART Study 60

PAR (%)a

49

Abdominal obesity predicts the risk of CVD beyond BMI

40

20

20

18 10

0 Abnormal lipids aProportion

Abdominal obesity

Hypertension

Diabetes

of MI in the total population attributable to a specific risk factor Yusuf S et al, 2004

ΣΤΠΟΙ Α΢ΚΗ΢Η΢ 1. Δπλακηθή ή ηζνηνληθή άζθεζε (βάδηζκα, θνιύκπη, πνδειαζία, ηξέμηκν).

2. Σηαηηθή ή ηζνκεηξηθή άζθεζε (άξζε βαξώλ, wrestling)

Σηαηηθή άζθεζε

Δπλακηθή άζθεζε

Μεραληζκνί επίδξαζεο ηεο άζθεζεο ζηελ ΑΠ 1. Ειάηησζε ηεο δξαζηεξηόηεηαο ηνπ ΣΝΣ θαη ηνπ ζπζηήκαηνο ξελίλεο-αγγεηνηελζίλεο .

2. Ειάηησζε ηεο ζθιήξπλζεο ησλ αξηεξηώλ.

3. Αύμεζε ηεο απειεπζέξσζεο ΝΟ από ην ελδνζήιην.

4. Αύμεζε ηεο επαηζζεζίαο ζηελ ηλζνπιίλε.

Δπίδξαζε ηεο άζθεζεο ζηελ ΑΠ 1. Απαηηείηαη άζθεζε θαζεκεξηλά ή ηνπιάρηζηνλ πέληε θνξέο / εβδνκάδα.

2. Η ρξνληθή δηάξθεηα ζα πξέπεη λα είλαη ηνπιάρηζηνλ 30 min θάζε θνξά, κε επηπξόζζεηα 5–7min πξνζέξκαλζεο θαη ςύρξαλζεο.

3. Η έληαζή ηεο ζα πξέπεη λα θζάλεη ην 60-70% ηεο κέγηζηεο ηθαλόηεηαο γηα άζθεζε.

Η επηινγή ηεο θπζηθήο δξαζηεξηόηεηαο λα είλαη ηέηνηα πνπ λα ηαηξηάδεη ζηηο πξνηηκήζεηο θαη ηηο

δπλαηόηεηεο ηνπ αηόκνπ (ηλικία, υύλο, εργασία, κοινωνικοοικονομική θέση κλπ)

Relative risk of new CHD reports by effort-reward imbalance Angina pectoris Diagnosed Any CHD ischemia outcome

â&#x20AC;˘

Low effort and high reward

1.00

1.00

1.00

High effort or low reward

2.06

2.00

2.17

High effort and low reward

2.78

3.55

3.14

Bosma H et al. Am J Publ Health 1998; 88: 68-74.

The Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) trial Η δίαηηα DASH: 1. Σπληζηά πνιιά θξνύηα, ιαραληθά θαη γαιαθηνθνκηθά ρακειήο πεξηεθηηθόηεηαο ζε ιίπε.

2. Πεξηέρεη δεκεηξηαθά, ςάξηα, πνπιεξηθά.

3. Σπληζηά κηθξέο πνζόηεηεο θόθθηλνπ θξέαηνο, γιπθώλ θαη πνηώλ πινύζησλ ζε δάραξε.

4. Σπληζηά κηθξέο πνζόηεηεο νιηθώλ θαη θεθνξεζκέλσλ ιηπώλ θαη ρνιεζηεξίλεο.

Appel et al., N Engl J Med 1997; 336: 1117-1124

The Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) trial Η δίαηηα DASH, ζε ζύγθξηζε κε ηελ ηππηθή δίαηηα πνπ

αθνινπζείηαη ζηηο ΗΠΑ, ειάηησζε ζηαηηζηηθά ζεκαληηθά ηελ αξηεξηαθή πίεζε, ηόζν ζε λνξκνηαζηθνύο όζν θαη ζε ππεξηαζηθνύο αζζελείο. Η δίαηηα DASH ζπληζηάηαη ζήκεξα ζηηο θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο γηα ηελ αληηκεηώπηζε ηεο αξηεξηαθήο ππέξηαζεο θαη

ησλ λνζεκάησλ ηνπ θαξδηαγγεηαθνύ ζπζηήκαηνο.

Lifestyle Modification Modification

Approximate SBP reduction (range)

Weight reduction

5–20 mmHg/10 kg weight loss

Adopt DASH eating plan

8–14 mmHg

Dietary sodium reduction

2–8 mmHg

Physical activity

4–9 mmHg

Moderation of alcohol consumption

2–4 mmHg

ΕΝΑΡΞΗ ΑΝΣΙΤΠΕΡΣΑ΢ΙΚΗ΢ ΘΕΡΑΠΕΙΑ΢

JNC-7

Θειαζιδικά διοσρηηικά για ηοσς περιζζόηεροσς.

ISH/WHO

ESH/ESC

Μπορούν επίζης να τρηζιμοποιηθούν: Γιοσρηηικά Αναζηολείς ΜΔΑ

Αναζηολείς ΜΔΑ

Ανη. Αγγειοηενζίνης

Ανη. Αγγειοηενζίνης

β-Αποκλειζηές

β-Αποκλειζηές

Ανη. Αζβεζηίοσ

Ανη. Αζβεζηίοσ

Δπηινγή αληηππεξηαζηθνύ θαξκάθνπ • Τα θύξηα νθέιε ηεο αληηππεξηαζηθήο αγσγήο νθείινληαη ζηελ ειάηησζε ηεο ΑΠ απηήο θαζαπηήο.

• Οη β-απνθιεηζηέο, εηδηθά ζε ζπλδπαζκό κε ζεηαδηδηθά δηνπξεηηθά, δελ ζα πξέπεη λα ρξεζηκνπνηνύληαη ζε αζζελείο κε κεηαβνιηθό ζύλδξνκν θαη ζε αζζελείο πςεινύ θηλδύλνπ γηα αλάπηπμε ζαθραξώδε δηαβήηε.

ESH/ESC Guidelines J Hypertension 2007; 25:1105–1187

Δπηινγή αληηππεξηαζηθνύ θαξκάθνπ • Η απόθαζε γηα ηελ επηινγή ελόο αληηππεξηαζηθνύ θαξκάθνπ ζα πξέπεη λα ιακβάλεη ππόςε: 1. Τελ πξνεγνύκελε γλσζηή αλνρή από ηνλ αζζελή κίαο ζπγθεθξηκέλεο θαηεγνξίαο θαξκάθσλ.

2. Τελ επίδξαζε ηνπ θαξκάθνπ ζε θαξδηαγγεηαθνύο παξάγνληεο θηλδύλνπ.

ζπλππάξρνληεο

3. Τε ζπλύπαξμε ππνθιηληθήο βιάβεο ζε όξγαλα-ζηόρνπο, θαξδηαγγεηαθνύ λνζήκαηνο, ζαθραξώδε δηαβήηε ή λεθξηθήο πξνζβνιήο.

ESH/ESC Guidelines J Hypertension 2007; 25:1105–1187

Δπηινγή αληηππεξηαζηθνύ θαξκάθνπ • Η απόθαζε γηα ηελ επηινγή ελόο αληηππεξηαζηθνύ θαξκάθνπ ζα πξέπεη λα ιακβάλεη ππόςε: 4. Τε ζπλύπαξμε θαηαζηάζεσλ γηα ηηο νπνίεο αληελδείθλπληαη νξηζκέλα θάξκαθα.

5. Τελ πηζαλόηεηα αιιειεπίδξαζεο κε άιια θάξκαθα πνπ ρνξεγνύληαη γηα ζπλππάξρνπζεο παζήζεηο.

6. Τν θόζηνο ησλ θαξκάθσλ, ρσξίο όκσο ζε θακία πεξίπησζε ην θόζηνο λα ηίζεηαη ππεξάλσ ηεο πξνζηαζίαο ηεο πγείαο ελόο ζπγθεθξηκέλνπ αζζελή.

ESH/ESC Guidelines J Hypertension 2007; 25:1105–1187

Δπηινγή αληηππεξηαζηθνύ θαξκάθνπ • Η επηινγή ηνπ πξώηνπ θαξκάθνπ από ηηο πέληε θύξηεο θαηεγνξίεο δελ έρεη ηδηαίηεξε ζεκαζία, δηόηη νη πεξηζζόηεξνη αζζελείο ζα ρξεηαζζνύλ ζπλδπαζκό δύν ή θαη πεξηζζόηεξσλ θαξκάθσλ.

• Όκσο, ππάξρνπλ ζπλνδέο κε ηελ ππέξηαζε θιηληθέο θαηαζηάζεηο, ζηηο νπνίεο νξηζκέλα θάξκαθα ππεξηεξνύλ έλαληη άιισλ σο πξώηε επηινγή ή σο κέξνο ηνπ ζπλδπαζκνύ.

ESH/ESC Guidelines J Hypertension 2007; 25:1105–1187

Μνλνζεξαπεία ή ζπλδπαζκέλε ζεξαπεία;

Μνλνζεξαπεία έλαληη ζπλδπαζκέλεο ζεξαπείαο 1. Τα ζεηαδηδηθά δηνπξεηηθά κπνξνύλ λα απνηεινύλ ηελ αξρηθή ζεξαπεία γηα ηνπο πεξηζζόηεξνπο αζζελείο, είηε κόλα ηνπο είηε ζε ζπλδπαζκό κε θάξκαθα άιισλ θαηεγνξηώλ.

2. Οη πεξηζζόηεξνη αζζελείο ρξεηάδνληαη 2 ή πεξηζζόηεξα αληηππεξηαζηθά θάξκαθα γηα λα επηηεπρζνύλ νη ζηόρνη.

3. Αλ ε ΑΠ είλαη >20/10mmHg από ην ζηόρν, ρνξεγνύληαη 2 θάξκαθα, ην έλα από ηα νπνία είλαη ζεηαδηδηθό δηνπξεηηθό.

JNC VII Hypertension 2003; 42: 1206-1252

Μνλνζεξαπεία έλαληη ζπλδπαζκέλεο ζεξαπείαο • Αλεμάξηεηα από ην θάξκαθν πνπ ζα επηιεγεί, ε κνλνζεξαπεία επηηπγράλεη ηε ξύζκηζε ηεο ΑΠ ζε πεξηνξηζκέλν αξηζκό αζζελώλ.

• Ο ζηαζεξόο ζπλδπαζκόο δύν θαξκάθσλ απινπνηεί ην δνζνινγηθό ζρήκα θαη επλνεί ηε ζπκκόξθσζε ηνπ αζζελή.

• Σε πνιινύο αζζελείο απαηηείηαη ν ζπλδπαζκόο ηξηώλ ή θαη πεξηζζνηέξσλ θαξκάθσλ.

ESH/ESC Guidelines J Hypertension 2007; 25:1105–1187

Μνλνζεξαπεία έλαληη ζπλδπαζκέλεο ζεξαπείαο • Σε αζζελείο κε αλεπίπιεθηε αξηεξηαθή ππέξηαζε θαη ζηνπο ειηθησκέλνπο, ε αληηππεξηαζηθή ζεξαπεία ζα πξέπεη λα εθαξκόδεηαη ζηαδηαθά.

• Όκσο, ζε αζζελείο κε απμεκέλν θαξδηαγγεηαθό θίλδπλν ε αληηππεξηαζηθή ζεξαπεία ζα πξέπεη είλαη επηζεηηθή, ζπλήζσο κε ζπλδπαζκό θαξκάθσλ, δηόηη έρεη απνδεηρζεί όηη ε όζν ην δπλαηό γξεγνξόηεξε ξύζκηζε ηεο ΑΠ πξνζθέξεη καθξνρξόληα πξνζηαζία από ηελ εκθάληζε θαξδηαγγεηαθώλ ζπκβακάησλ.

ESH/ESC Guidelines J Hypertension 2007; 25:1105–1187

VALUE: αποηελέζμαηα ανάλογα με ηη ρύθμιζη ηης ΑΠ ηοσς πρώηοσς 6 μήνες Pooled treatment groups Odds Ratio

**

Fatal/Non-fatal cardiac events **

Fatal/Non-fatal stroke

0.75 (0.67–0.83) 0.55 (0.46–0.64)

**

All-cause death Myocardial infarction

0.79 (0.71–0.88) 0.86 (0.73–1.01)

Heart failure hospitalisations

**

0.64 (0.55–0.74)

0.4 0.6 0.8 Controlled patients* (n = 10755) *SBP < 140 mmHg at 6 months. **P < 0.01.

1.0 1.2 1.4 Non-controlled patients (n = 4490)

Hazard Ratio 95% CI Weber MA, et al. Lancet 2004; 363: 2047–49

΢ΤΝΓΤΑ΢ΜΟΙ ΦΑΡΜΑΚΧΝ (ESH/ESC 2003) Διοσρηηικά Αποκλειζηές AT1

β-αποκλειζηές

Ανηαγωνιζηές Ca

α-αποκλειζηές ΑΜΕΑ

΢ΤΝΓΤΑ΢ΜΟΙ ΦΑΡΜΑΚΧΝ (ESH/ESC 2007) Διοσρηηικά Αποκλειζηές AT1

β-αποκλειζηές

Ανηαγωνιζηές Ca

α-αποκλειζηές

ΑΜΕΑ

Αληηαδξελεξγηθά κε Κεληξ. δξάζε

β & α-αποθι

Γηνπξεηηθά

Φοσροζεμίδε

Θεηαδηδηθά

Καιηοζσκη.

Απνθιεηζηέο Τπνδ ΑΣ

β-απνθιεηζηέο Β-αποθι.

Δησδροπ.

Αληαγσληζηέο Ca

α-απνθιεηζηέο Καρδηοεθι

Αγσληζηέο Ι1 ππνδνρέσλ ηκηδαδνιίλεο

Με θαρδ

Άκεζα δξώληα Αγγεηνδηαζηαιηηθά.

Με δησδρ.

α-ΜΔΑ

Νηηξώδε & Αλαζηνιείο Ρελίλεο

Αληηαδξελεξγηθά κε Κεληξ. δξάζε

β & α-αποθι

Γηνπξεηηθά

Φοσροζεμίδε

Θεηαδηδηθά

Καιηοζσκη.

Απνθιεηζηέο Τπνδ ΑΣ

β-απνθιεηζηέο Β-αποθι.

Δησδροπ.

Αληαγσληζηέο Ca

α-απνθιεηζηέο Καρδηοεθι

Αγσληζηέο Ι1 ππνδνρέσλ ηκηδαδνιίλεο

Με θαρδ

Άκεζα δξώληα Αγγεηνδηαζηαιηηθά.

Με δησδρ.

α-ΜΔΑ

Νηηξώδε & Αλαζηνιείο Ρελίλεο

Αληηαδξελεξγηθά κε Κεληξ. δξάζε

β & α-αποθι

Γηνπξεηηθά

Φοσροζεμίδε

Θεηαδηδηθά

Καιηοζσκη.

Απνθιεηζηέο Τπνδ ΑΣ

β-απνθιεηζηέο Β-αποθι.

Δησδροπ.

Αληαγσληζηέο Ca

α-απνθιεηζηέο Καρδηοεθι

Αγσληζηέο Ι1 ππνδνρέσλ ηκηδαδνιίλεο

Με θαρδ

Άκεζα δξώληα Αγγεηνδηαζηαιηηθά.

Με δησδρ.

α-ΜΔΑ

Νηηξώδε & Αλαζηνιείο Ρελίλεο

Αληηαδξελεξγηθά κε Κεληξ. δξάζε

β & α-αποθι

Αγσληζηέο Ι1 ππνδνρέσλ ηκηδαδνιίλεο

Γηνπξεηηθά

Φοσροζεμίδε

Θεηαδηδηθά

Α.Π. επίπεδα ζηότο

β-απνθιεηζηέο

Άιιοη παράγοκηες θηκδύκοσ;

Καιηοζσκη.

Απνθιεηζηέο Τπνδ ΑΣ

Βιάβες όργακα ζηότοσς; Β-αποθι.

Σσκσπάρτοσζες παζήζεης

α-απνθιεηζηέο Καρδηοεθι

Με θαρδ

Άκεζα δξώληα Αγγεηνδηαζηαιηηθά.

Σσκεργαζημόηεηα Κόζηος α-ΜΔΑ

Δησδροπ.

Αληαγσληζηέο Ca Με δησδρ. Νηηξώδε & Αλαζηνιείο Ρελίλεο

Ανηιμεηώπιζη ηφν ζσνοδών

παραγόνηφν κινδύνοσ

Τπνιηπηδαηκηθά θάξκαθα • Όινη νη ππεξηαζηθνί αζζελείο κε επηβεβαησκέλε θαξδηαγγεηαθή λόζν ή ζαθραξώδε δηαβήηε ζα πξέπεη λα ιακβάλνπλ ζηαηίλε, κε ζηόρν ηελ επίηεπμε επηπέδσλ LDL-ρνιεζηεξόιεο <100mg/dl.

•

Οη ππεξηαζηθνί αζζελείο ρσξίο εκθαλή θαξδηαγγεηαθή λόζν, αιιά κε απμεκέλν θαξδηαγγεηαθό θίλδπλν (≥20% θίλδπλνο γηα εκθάληζε θαξδηαγγεηαθώλ ζπκβακάησλ ζε 10 έηε) ζα πξέπεη λα ιακβάλνπλ ζηαηίλε, αθόκε θαη όηαλ ηα βαζηθά επίπεδα νιηθήο θαη LDLρνιεζηεξόιεο δελ είλαη απμεκέλα.

ESH/ESC Guidelines J Hypertension 2007; 25:1105–1187

Αληηαηκνπεηαιηαθή αγσγή •

Μηθξή δόζε αζπηξίλεο ζπληζηάηαη ζε ππεξηαζηθνύο αζζελείο κε ηζηνξηθό θαξδηαγγεηαθήο λόζνπ.

•

Μηθξή δόζε αζπηξίλεο ζπληζηάηαη θαη ζε ππεξηαζηθνύο αζζελείο ρσξίο ηζηνξηθό θαξδηαγγεηαθήο λόζνπ, πνπ είλαη όκσο κεγαιύηεξνη από 50 ρξόλσλ ή έρνπλ κηθξή αύμεζε ησλ επηπέδσλ θξεαηηλίλεο νξνύ ή εκθαλίδνπλ απμεκέλν θαξδηαγγεηαθό θίλδπλν.

•

Η αληηαηκνπεηαιηαθή αγσγή ζα πξέπεη λα ρνξεγείηαη κεηά από θαιή ξύζκηζε ηεο ΑΠ, κε ζθνπό ηελ ειαρηζηνπνίεζε ηνπ θηλδύλνπ εκθάληζεο αηκνξξαγηθνύ εγθεθαιηθνύ επεηζνδίνπ.

ESH/ESC Guidelines J Hypertension 2007; 25:1105–1187

Τπέξηαζε θαη ζαθραξώδεο δηαβήηεο • Η δηαηηεηηθή θαη θαξκαθεπηηθή αγσγή ζα πξέπεη λα

απνζθνπνύλ ζε: 1. Γιπθόδε λεζηείαο ≤108mg/dl 2. Γιπθνδπιησκέλε αηκνζθαηξίλε <6.5%

ESH/ESC Guidelines J Hypertension 2007; 25:1105–1187

Hypertension management: Blood pressure control in various countries <140/90 mm Hg USA 1

<160/95 mm Hg

Canada 2 27%

England 3 6%

Finland 5 22%

France 4 24%

Spain 5 20,5%

20%

Germany 5 Scotland 5 22,5% 17,5%

Australia 5 19%

India 5 9%

s贸lo > 65 a帽os 1

JNC VI. Arch Intern Med 1997 Joffres et al. Am J Hypertens 1997 3 Colhoun et al. J Hypertens 1998 2

4

5

Chamontin et al. Am J Hypertens 1998 Marques-Vidal P et al. J Hum Hypertens 1997

Ποζοζηό αζθενών ποσ θθάνει ηην πίεζη ζηότο (<140/90 mmHg) ζηην Δσρώπη Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25: 1105-87

Annual acute management costs of inadequately treated hypertension Cost model based on 29 million adults in 5 EU countries (13% of population) with BP >160/95 mm Hg and a further 46 million (21%) with BP 140/90-160/95 mm Hg

CV event

Acute MI Heart failure Stroke All (95% CI)

Cost associated with uncontrolled BP

Cost saving if BP target attained

Events

Costs

Events

Costs

(000s)

(billion Euros)

(000s)

(billion Euros)

442 815 964 2220

2.22 2.99 5.09 10.3 (9.8,10.8)

19 122 141 281

0.09 0.45 0.72 1.26 (0.80,1.90)

Hansson et al Blood Press 2002