Άνδρας 58 εηών, ΒΜΙ 32 kg/m2 Σ. Γιαβήηης ηύποσ 2 LDL 108 mg/dl HDL 46 mg/dl Glu 118 mg/dl, HBA1c 7.2 SCr 1.8 mg/dl Uprot 0.5 g/24h
ΑΠ (2η-3η) 164/96 (84/min)
• • •
Μεηθνξκίλε 850 mg Χ2 Αηνξβαζηαηίλε 20 mg Αζπηξίλε 80 mg Bαιζαξηάλε 320 mg Υδξ/ζεηαδίδε 12,5 mg Ελαιαπξίιε 20 mg Μνμνληδίλε 0,4 mg Ακινδηπίλε 5 mg
ΑΝΘΕΚΣΙΚΗ ΤΠΕΡΣΑΗ;
Με ζπκκόξθωζε ζηε ζεξαπεία Ψεπδνππέξηαζε
Φαξκαθεπηηθά αίηηα
Αίηηα αλζεθηηθήο ππέξηαζεο Αύμεζε Όγθνπ πιάζκαηνο
Σπλνδέο Καηαζηάζεηο & Ννζήκαηα Δεπηεξνπαζήο Υπέξηαζε
Με ζπκκόξθωζε ζηε ζεξαπεία Ψεπδνππέξηαζε
Φαξκαθεπηηθά αίηηα
Αίηηα αλζεθηηθήο ππέξηαζεο Αύμεζε Σπλνδέο Δ. Αλληλεπιδράζεις θαρμάκωμ & Υπερηαζιογόμα Όγθνπ Καηαζηάζεηο (Μη ζηεροειδή αμηιθλεγμομώδη, Σσμπαθηηικομιμηηικά, πιάζκαηνο & Ννζήκαηα Αμηιζσλληπηικά, Σηεροειδή, Κσκλοζπορίμη, Τακρόλιμος, ΔεπηεξνπαζήοΕρσθροποιηηίμη) Υπέξηαζε Ε. Κοκαϊμη, μαρκωηικά
Με ζπκκόξθωζε ζηε ζεξαπεία Ψεπδνππέξηαζε
Φαξκαθεπηηθά αίηηα
Αίηηα αλζεθηηθήο ππέξηαζεο Αύμεζε Όγθνπ πιάζκαηνο
Σπλνδέο Καηαζηάζεηο & Ννζήκαηα Δεπηεξνπαζήο Υπέξηαζε
Με ζπκκόξθωζε ζηε ζεξαπεία Ψεπδνππέξηαζε
αλζεθηηθήο Α. ΠξόζθαηεοΑίηηα αιιαγέο ππέξηαζεο ηνπ ηξόπνπ δωήο
Αύμεζε Όγθνπ Aιθννιηζκόο πιάζκαηνο
Υπεξβνιηθή θαηαλάιωζε άιαηνο Μεγάιε θαηαλάιωζεΔεπηεξνπαζήο θαπλνύ Υπέξηαζε
Φαξκαθεπηηθά αίηηα
Σπλνδέο Καηαζηάζεηο & Ννζήκαηα
ΑΝΘΕΚΣΙΚΗ ΤΠΕΡΣΑΗ US/JNC-7, 2003
>140/90 mmHg
Καλή ζςνεπγαζιμόηηηα
3 θάπμακα
Πλήπειρ δόζειρ
+ Διοςπηηικό
Άνδρας 58 εηών, ΒΜΙ 32 kg/m2 Σ. Γιαβήηης ηύποσ 2 • Bαιζαξηάλε 320 mg
• Bαιζαξηάλε 320 mg
• Υδξ/ζεηαδίδε 12,5 mg
• Υδξ/ζεηαδίδε 12,5 mg
• Ελαιαπξίιε 20 mg
• STOP
• Μνμνληδίλε 0,4 mg
• Μνμνληδίλε 0,4 mg
• Ακινδηπίλε 5 mg
• Ακινδηπίλε 10 mg
NICE GUIDELINES 2011
Άνδρας 58 εηών, ΒΜΙ 32 kg/m2 Σ. Γιαβήηης ηύποσ 2 • Bαιζαξηάλε 320 mg • Υδξ/ζεηαδίδε 12,5 mg • Μνμνληδίλε 0,4 mg • Ακινδηπίλε 10 mg
ΑΠ (2η-3η) 154/92 (78/min)
ΑΝΘΕΚΣΙΚΗ ΤΠΕΡΣΑΗ;
Άνδρας 58 εηών, ΒΜΙ 32 kg/m2 Σ. Γιαβήηης ηύποσ 2
• Bαιζαξηάλε 320 mg
• Bαιζαξηάλε 320 mg
• Υδξ/ζεηαδίδε 12,5 mg
• Υδξ/ζεηαδίδε 25 mg
• Μνμνληδίλε 0,4 mg
• STOP
• Ακινδηπίλε 10 mg
• Ακινδηπίλε 10 mg
Αίηηα Αλζεθηηθήο Υπέξηαζεο (Υπό ηξηπιή ζεξαπεία & Α.Π. >140/90 Αμεπαρκής δόζη (Διοσρηηικά)
43%
Αμεπιθύμηηες εμέργειες
22%
Κακή ζσμεργαζιμόηηηα
10%
Δεσηερογεμής Υπέρηαζη
11%
Yakovlevitch & Black Resistant hypertension in a tertiary care clinic. Arch Intern Med 1991;151:1786–1792.
Δύζκολη - Ανθεκηική Τπέπηαζη
Διοςπηηικά Υδξνριωξνζεηαδίδε (25-50 mg) Χιωξζαιηδόλε 25 mg (max 50 mg)
Φνπξνζεκίδε (2-3 δόζεηο, 20-80 mg) Αληαγωληζηέο αιδνζηεξόλεο (25-50 mg)
Άνδρας 58 εηών, ΒΜΙ 32 kg/m2 Σ. Γιαβήηης ηύποσ 2 • Bαιζαξηάλε 320 mg • Υδξ/ζεηαδίδε 25 mg • Ακινδηπίλε 10 mg
ΑΠ (2η-3η) 146/88 (82/min)
ΑΝΘΕΚΣΙΚΗ ΤΠΕΡΣΑΗ;
528 hypertensive patients on 3+ antihypertensive drugs
Resistant hypertension is mediated at least partly by the white-coat effect Journal of Hypertension 2006;24:1737-43
Mrs GT, 72 y
Day 1: 05/02/2004
Office 158/92, Home ~125/80
24-h 119/69 49 Day 128/72 53 Night 98/58 44
Atenolol 50 mg Lacidipine 6 mg HydrTZD 25 mg
150
BP (mmHg)
110
70
30 0
8
12
16
20
24
04
08
Time 66(hours) (81%)
Clinical features of 8,295 patients with resistant hypertension classified by ambulatory BP monitoring 68 045 treated patients 8,295 (12.2%) Resistant Hypertension (office BP ≼140/90 mmHg on ≼3 drugs, including a diuretic) 37.5% with normal ambulatory BP (White-Coat Resistance) de la Sierra A, et al. Hypertension. 2011;57:898-902.
Πιθανέρ Ενδείξειρ 24ωπηρ Καηαγπαθήρ ΑΠ European Society of Hypertension 2003
J Hypertens 2003;21:821-48
UK NHS 2011
NICE
National Institute for Health and Clinical Excellence
UK NHS 2011
NICE
National Institute for Health and Clinical Excellence
If the clinic BP is ≼140/90 mmHg offer ambulatory BP monitoring to confirm the diagnosis of hypertension.
ΕΡΩΣΗΜΑΣΑ 1.
Γεσηεροπαθής σπέρηαζη;
2.
Σηότος θεραπείας;
3.
Δπόμενο θεραπεσηικό βήμα;
Δεςηεποπαθήρ Τπέπηαζη • Άπνοια ύπνος
• Φαπμακογενήρ ςπέπηαζη
2003
• Υπόνια νεθποπάθεια • Ππωηοπαθήρ αλδοζηεπονιζμόρ • Νεθπαγγειακή ςπέπηαζη
• ύνδπομο Cushing • Φαιοσπωμοκύηηωμα • Ιζθμική ζηένωζη αοπηήρ
• Νόζορ θςποειδούρ ή παπαθςποειδών
Mrs EK, 62 y Rx (3) Office 146/82
24-h 123/76 71 Day 118/75 76 Night 132/81 61
67 (90%)
Night-time and Diastolic Hypertension are Common and Underestimated Conditions in Newly Diagnosed Apnoeic Patients Baguet, Mallion JM, Pepin JL. J Hypertens 2005;23:521-7
59 patients Referred for symptoms suggesting OSA and BP “considered� as normal Office hypertension: Daytime hypertension: Nighttime hypertension: Most common hypertension:
42% 58% (all plus nighttime) 76% Diastolic or systolo-diastolic
KEY WORDS DETECTING OSA Symptom
Daytime sleepiness, reduced concentration, depression, indefinite complains (headache, malaise) at awakening or in the morning, marked snoring, frequent awakening during the night, nocturia, nocturnal dyspnea (feeling of suffocation).
Physical
Obesity, micrognathia.
Examination
Resistant Morning Hypertension Nocturnal Hypertension Left Ventricular Hypertrophy (particularly with normal clinic and home BP) Sleep-onset Cardiovascular Events (including AF and ventricular arrhythmia) Metabolic Syndrome
ΕΡΩΣΗΜΑΣΑ 1.
Γεσηεροπαθής σπέρηαζη;
2.
Σηότος θεραπείας;
3.
Δπόμενο θεραπεσηικό βήμα;
ONTARGET
Sleight P, et al. J Hypertens 2009;27:1360-9.
In treatment systolic BP (deciles, mmHg)
EUROPEAN SOCIETY OF HYPERTENSION Guidelines Reappraisal 2009 Systolic BP <130 mmHg in diabetics and high risk patients may be wise, but not consistently supported by trial evidence. ﾎ単 120/75 mmHg sometimes shown beneficial in organ damage. J-curve unlikely to occur at BP 竕･120/75 mmHg, except perhaps in advanced atherosclerosis. Recommend 130-139/80-85 mmHg and possibly close to lower values of range in all patients. Journal of Hypertension 2009; 27:2121-58.
EUROPEAN SOCIETY OF HYPERTENSION Guidelines Reappraisal 2009 General Goal
<140/90
Required Levels
130-139/80-85
Optimal Goal
~130/80
Lower Goal
120-130/70 ?
Journal of Hypertension 2009; 27:2121-58.
ΕΡΩΣΗΜΑΣΑ 1.
Γεσηεροπαθής σπέρηαζη;
2.
Σηότος θεραπείας;
3.
Δπόμενο θεραπεσηικό βήμα;
Evidence Based Medicine
NICE GUIDELINES 2011
Spironolactone
Βπ’ αλδοζηερονιζμός: Ιζρπξό δηνπξεηηθό (θπξίωο ζε ζπλδπαζκό).
Υπέρηαζη: Όρη ηόζν ηζρπξό δηνπξεηηθό.
Άλλες δράζεις: Ελ κέξεη αλεμάξηεηεο από κείωζε πίεζεο – όγθνπ.
Αλδοζηερόνη: Σπρλόο κεραληζκόο αληίζηαζεο ζηελ αληηππεξηαζηθή ζεξαπεία.
Spironolactone ►
Ναηριοσρηηική δράζη: θπξίωο ζε ζπλδπαζκό κε ζεηαδίδεο ή θνπξνζεκίδε (peak 48h).
►
Ανηισπερηαζική δράζη: αλεμάξηεηε θαηαθξάηεζεο πγξώλ.
►
Άλλες δράζεις: ππεξηξνθία αξ. θνηιίαο, ιεπθωκαηνπξία, θαξδ. αλεπάξθεηα, έκθξαγκα.
►
Γόζη: 25-50 mg
►
Παρενέργειες: γπλαηθνκαζηία, ππεξθαιηαηκία.
a-Blockers
Μεθςλνηόπα-Κλονιδίνη-Moξονιδίνη Αποηελεζμαηικά ζε μελέηερ έκβαζηρ Πολύ σαμηλό κόζηορ ςσνέρ ανεπιθύμηηερ ενέπγειερ ► Φάπμακα 2ηρ ή 3ηρ γπαμμήρ ► Ανθεκηική ςπέπηαζη ► Ανηένδειξη σοπήγηζηρ άλλων θαπμάκων (ανηικαηάζηαζη β-αποκλειζηών)
► Κόζηορ (Ρωζία, Κίνα, ???) ► ΕΓΚΤΜΟΤΝΗ
Altered Hemodynamic Response to ISOSORBIDE DINITRATE in Essential Hypertension
► Decreased Systolic BP and Pulse Pressure ► Decreased Pulse Wave Velocity Pannier BM, … … , Safar ME. J Clin Pharmacol 1990;30:127-32.
Δύζκολη - Ανθεκηική Τπέπηαζη
Παπαπομπή ζε ειδικό ιαηπείο ESH-ESC - 2007 US JNC-7 - 2003
MINOXIDIL: An underused vasodilator for resistant or severe hypertension 1970: Ιζσςπόηαηο άμεζο αγγειοδιαζηαληικό Ανθεκηική ςπέπηαζη, κςπίωρ ζε νεθποπάθεια
► Καηακπάηηζη ςγπών (ΡΑΑ). ► Σασςκαπδία (Ν). ► Τπεπηπίσωζη.
► ε ζςνδςαζμό με θοςποζεμίδη + β-αποκλειζηή. ► Παπαπομπή ζε ειδικό ιαηπείο.
► Πεπικαπδίηιρ. Sica DA. J Clin Hypertens 2004;6:283-7.
SELECTIVE ENDOTHELINRECEPTOR ANTAGONIST
Darusentan in Resistant Hypertension ď&#x201A;ł3 drugs including diuretic N=379, 14 weeks Randomised, Double-blind, Placebo-controlled Trial
Weber MA, et al. Lancet 2009;374:1423-31.