10 Labadiari

Γμηαηικξπξιημέμη ιμζξρλιμξθεοαπεία: ΢ςήμαηα με πξλλαπλέπ εμέζειπ ή με αμηλίεπ ιμζξρλίμη

Β. Α. Λαμπαδηάνε Λέθημναξ Παζμιμγίαξ-Μεηαβμιηζμμύ-Δηαβήηε, ΓΚΠΑ Β’ Πνμπαηδεοηηθή Παζμιμγηθή Κιηκηθή θαη Μμκάδα Ένεοκαξ, ΠΓΝ. Αηηηθόκ

Ενσασικοποιημένη πόθμιςη

Ενσασικοποιημένη ινςοτλινοθεπαπεíα

• Σι εννοοόμε με σον ϋπο ‘ενσασικοιημένη ινςοτλινοθεπαπεία’;

– Η ενσασικοιημένη

ινςοτλινοθεπαπεία είναι ένα ςόνολο ενεπγειύν γιασποό, αςθενοόρ και εκπαιδετσύν με ςτγκεκπιμένοτρ ςσϋφοτρ για σιρ παπαμέσποτρ πόθμιςηρ

Γλτκϋζη νηςσείαρ Γλτκϋζη μεσά απϋ σα γεόμασα HbA1c Βάπορ ςύμασορ Αίςθηςη καλήρ ποιϋσησαρ ζψήρ

Ενσασική ινςοτλινοθεπαπεία

• Πολλαπλέρ ενέςειρ ινςοτλίνηρ • ΢τνεφήρ τποδϋπια φοπήγηςη ινςοτλίνηρ (ανσλία)

Ενσασικοποιημένο ςφήμα ή ςφήμα πολλαπλύν ενέςεψν ή basal-bolus

• Ινςοτλίνη σαφείαρ

δπάςηρ φοπηγείσαι ππιν απϋ κάθε γεόμα

• Ινςοτλίνη ενδιάμεςηρ ή μακπάρ δπάςηρ φοπηγείσαι ππιν σην κασάκλιςη

• ΢τνήθψρ 4-5 ενέςειρ σην ημέπα

Ένεση

Ένεση

Ώρες

Ένεση

΢σϋφοι θεπαπείαρ ΢Δ: Βελσίψςη πόθμιςηρ 1.

Απουτγή ςτμπσψμάσψν

2.

Ππϋληχη οξέψν επιπλοκύν:



Διαβησικήρ κεσοξέψςηρ



Τπογλτκαιμίαρ

2.

Ππϋληχη απύσεπψν επιπλοκύν:



Μικποαγγειοπάθειαρ



Μακποαγειοπάθειαρ

4.

Βελσίψςη ποιϋσησαρ ζψήρ

΢σϋφοι γλτκαιμικοό ελέγφοτ AACE/ 2001

DCCT/UKPDS

΢ακφ. αίμασορ νηςσείαρ, ππιν σα γεόμασα και ππιν σον όπνο

< 110 mg/dl

<120-140 mg/dl

΢ακφ. αίμασορ 2h μεσά γεόμα

< 140 mg/dl

<160-180 mg/dl

-

100-140 mg/dl

<6,5 %

<7,0 %

΢ακφ. αίμασορ 2 πμ – 4 πμ

HbA1c

Υτςιολογική ινςοτλίνη 24/ύποτ Ημεπήςιερ ανάγκερ

πρωηλό

Σάθταρο αίκαηος

Ιλζοσιίλε γεσκάηωλ Βαζηθή ηλζοσιίλε

κεζεκερηαλό

βραδηλό

ΕΝΣΑΣΙΚΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΢ΦΗΜΑ

•Γιασί να επιλέξψ ενσασικοποιημένη ινςοτλινοθεπαπεία;

ΕΝΣΑΣΙΚΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΙΝ΢ΟΤΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

• Η Ενσασικοποιημένη πόθμιςη-ινςοτλινοθεπαπεία «καθτςσεπεί αποσελεςμασικά σην δημιοτπγία και επιβπαδόνει σην ππϋοδο σψν διαβησικύν μικποαγγειακύν επιπλοκύν ςσον Διαβήση σόποτ 1»

• «effectively delays the onset and slows the

progression of diabetic microvascular complications in type 1 DM»

The Diabetes Control and Complications Trial Research Group (DCCT) N Engle J Med 329:977–986, 1993

DCCT: γλτκαιμικϋρ έλεγφορ με ςτμβασικϋ και ενσασικοποιημένο ςφήμα Ενηαηικοποιημένο ζτήμα: Μέςη HbA1c 7.1 % Μέςη γλτκϋζη πλάςμασορ 155 mg/dl Σσμβαηικό ζτήμα:

Μέςη HbA1c 9.0 % Μέςη γλτκϋζη πλάςμασορ 230 mg/dl

5

6

7

8

9

10

11

12

Γλτκοζτλιψμένη αιμοςυαιπίνη (%)

13

14

Η καλή πόθμιςη (  HbA1c ) ελασσύνει σιρ επιπλοκέρ

DCCT

HbA1c

9  7%

Ακθηβιεζηξνεηδνπάζεηα

76%

Νεθξνπάζεηα

54%

Νεπξνπάζεηα

60%

Μαθξναγγεηνπάζεηα

41%*

* Με ζηαηηζηηθά ζεκαληηθό DCCT Study Group. N Engl J Med 329:977-86, 1993

Πλεονεκσήμασα ενσασικοποιημένηρ ινςοτλινοθεπαπείαρ

•Βελσίψςη πόθμιςηρ •Ετελιξία •Αςσαθέρ ψπάπιο •Κτκλικϋ ψπάπιο

Μειονεκσήμασα ενσασικοποιημένηρ ινςοτλινοθεπαπείαρ

• Τπογλτκαιμία • Αόξηςη βάποτρ • ΢τφνϋρ ατσοέλεγφορ ςακφάποτ • Απκεσϋρ φπϋνορ εναςφϋληςηρ • Κίνδτνορ μείψςηρ ατσοεκσίμηςηρ επί αποστφίαρ

Η “ηέλεια πποζαπμογή”……

"... Η πξόθιεζε ηνπ κέιινληνο ζα ήηαλ λα βξεζνύλ ζεξαπεπηηθνί κέζνδνη πνπ ζα κπνξνύζαλ λα έρνπλ όια ηα πιενλεθηήκαηα ηνπ πνιύ θαινύ κεηαβνιηθνύ ειέγρνπ θαη ηαπηόρξνλα ηνπ κεηωκέλνπ ξίζθνπ ππνγιπθαηκίαο."

* DCCT Research Group; Diabetes (1997); 46: 271-286

Επειςϋδια ςοβαπήρ τπογλτκαιμίαρ (DCCT)

Δπεηζόδηα αλά 100 αλζξωπνέηε

70

Επειςϋδια ςοβαπήρ τπογλτκαιμίαρ ανά 100 ανθπψποέση ςε άσομα με ΢Δ σόποτ 1. (Μελέση DCCT)

60 50

40 30

DCCT- C DCCT- I

 Ενσασικοποιημένη θεπαπεία

20

62 επεις./100 ανθπψποέση

10

 ΢τμβασική θεπαπεία

0 DCCT Research Group. Diabetes 46:271-86, 1997

19 επεις./100 ανθπψποέση

Απφή ςφήμασορ basal/bolus

• Βαςική ινςοτλίνη - Κασαςσέλλει παπαγψγή γλτκϋζηρ μεσαξό γετμάσψν και σο βπάδτ - 40% ψρ 50% ολικύν ημεπήςιψν αναγκύν

• Bolus ινςοτλίνη (γετμασική)

- Πεπιοπίζει τπεπγλτκαιμία μεσά γεόμασα - Άμεςη αόξηςη και οξεία κοπτυή ςε 1 ύπα

- 10% ψρ 20% ολικύν ημεπήςιψν αναγκύν ινςοτλίνηρ ςε κάθε γεόμα

΢φήμα basal-bolus

•~ 0,5 – 1,0 IU / kg Β΢, σο 24ψπο •~ 40% - 50% η δϋςη σηρ βαςικήρ ινςοτλίνηρ •0,8 –1,5 IU ινςοτλίνηρ σαφείαρ δπάςεψρ / 1 μεπίδα τδασανθπάκψν (10γπ)

Παπέφει σο ςφήμα basal bolus σο υτςιολογικϋ ππουίλ έκκπιςηρ ινςοτλίνηρ; •

Φπζηνινγηθό πξνθίι ηλζνπιίλεο:

• βαζηθή ζπληζηώζα • αηρκέο ζρεηηδόκελεο κε ηα γεύκαηα

•

Η ηαρείαο δξάζεο bolus ηλζνπιίλε παξέρεη θπζηνινγηθέο αηρκέο ηλζνπιίλεο ζηα γεύκαηα

•

Η ελδηάκεζεο ή καθξάο δξάζεο ηλζνπιίλε ππνθαζηζηά ηε βαζηθή έθθξηζε

•

έλεζε βαζηθήο θαη bolus ηλζνπιίλεο

έλεζε bolus ηλζνπιίλεο

έλεζε βαζηθήο θαη bolus ηλζνπιίλεο

Καη νη δπν καδί πξνζεγγίδνπλ ην θπζηνινγηθό πξνθίι έθθξηζεο ηλζνπιίλεο

ΓΙΔΗ ΙΝ΢ΟΤΛΙΝΗ΢ - ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΣΙΚΗ

ΥΡΟΝΟ΢ ΔΡΑ΢Η΢ (Ώοεπ)

Έμαονη Κξορθή ΢ρμξλική διάοκεια

Σαςείαπ δοάζηπ Κορζηαλλική

0.5

1-2

5-6

Μειονεκσήμασα σηρ τποδοπίψρ φοπηγοόμενηρ ανθπύπινηρ ινςοτλίνηρ  Βπαδεία αποππϋυηςη

Ανεπαπκήρ κάλτχη σηρ Μεσαγετμασικήρ Τπεπγλτκαιμίαρ Άβολορ φπονιςμϋρ σψν ενέςεψν Κακή ςτμμϋπυψςη σψν αςθενύν

 Παπασεσαμένη διάπκεια δπάςηρ

Ατξημένορ κίνδτνορ τπογλτκαιμίαρ Ανάγκη πποςθήκηρ γετμασιδίψν Ατξημένη πιθανϋσησα αόξηςηρ βάποτρ

 Μεσαβλησϋσησα ςσην αποππϋυηςη

Μειψμένη πποβλεχιμϋσησα δπάςηρ Ατξημένερ διακτμάνςειρ σηρ γλτκϋζηρ αίμασορ

ΣΡΟΠΟΙ ΜΕ ΣΟΤ΢ ΟΠΟΙΟΤ΢ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΑΤΞΗΘΕΙ Η ΑΠΟΣΕΛΕ΢ΜΑΣΙΚΟΣΗΣΑ ΣΗ΢ ΙΝ΢ΟΤΛΙΝΗ΢

•Ο φπϋνορ έναπξηρ σοτ γεόμασορ μεσά σην ένεςη σηρ κπτςσαλλικήρ ινςοτλίνηρ να μην είναι ςσαθεπϋρ

•Αλλαγή ανασομικήρ θέςηρ ένεςηρ •Άςκηςη

ΠΑΡΑΓΟΝΣΕ΢ ΠΟΤ ΚΑΘΟΡΙΖΟΤΝ ΣΗΝ ΣΑΦΤΣΗΣΑ

ΑΠΟΡΡΟΥΗ΢Η΢ ΣΗ΢ ΙΝ΢ΟΤΛΙΝΗ΢

•΢ημείο φοπήγηςηρ: - Ανασομική πεπιοφή (Κοιλιά > Βπαφίοναρ > Μηπϋρ > Γλοτσϋρ) - Οδϋρ (Ενδομτωκή > Τποδϋπια)

- Λιποδτςσπουία

•Άλλοι παπάγονσερ:

- Θεπμοκπαςία - Άςκηςη

- Αγγειοςόςπαςη

΢όγφπονερ σαφείαρ δπάςηρ ινςοτλίνερ (Rapid-acting insulin), επιθτμησά φαπακσηπιςσικά:

•ςόγφπονερ σαφείαρ δπάςηρ ινςοτλίνερ ποτ φοπηγοόνσαι με σα γεόμασα φαπακσηπίζονσαι απϋ:

Σαφεία αποππϋυηςη Κοπόυψςη σηρ δπάςηρ σοτρ ποτ

ςτμπίπσει με σην κοπόυψςη σηρ αποππϋυηςηρ σψν τδασανθπάκψν

ΓΙΔΗ ΙΝ΢ΟΤΛΙΝΗ΢ - ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΣΙΚΗ ΥΡΟΝΟ΢ ΔΡΑ΢Η΢ (Ώοεπ)

Έμαονη Κξορθή ΢ρμξλική διάοκεια

Σαςείαπ δοάζηπ Aspart (Novorapid®) Lispro (Humalog®) Glulisine (Apidra®) Glulisine EXUBERA®

<0.5

40’–60’

3-4

Rapid-Acting Analogs and RHI in Obese Subjects GIR, mg.kg-1.min-1

6

Glulisine Lispro Regular human insulin N=18 BMI=30 kg/m2 to 40 kg/m2

*

5

*

4

3 2 1 0 0

60

120

240 360 Time, min

480

600

* p< .05 GIR-t20% vs RHI and Lispro

Dosage=0.3 U/kg GIR=Glucose Infusion Rate Frick AD et al. ADA 64th Scientific Sessions, 2004. Abstract 526.

΢ύγθνηζε ηαπέωκ ακαιόγωκ με ηαπείαξ δνάζεξ ηκζμοιίκε • Καιύηενα μεηαγεομαηηθά επίπεδα γιοθόδεξ

ΟΜΩ΢ • Μπμνεί κα μεκ επανθμύκ γηα ηεκ δηαηήνεζε θαιώκ επηπέδωκ γιοθόδεξ πνηκ από ημ επόμεκμ γεύμα

ΓΙΔΗ ΙΝ΢ΟΤΛΙΝΗ΢ - ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΣΙΚΗ (2) ΥΡΟΝΟ΢ ΔΡΑ΢Η΢ (Ώοεπ)

Γμδιάμεζηπ δοάζηπ

Έμαονη Κξορθή ΢ρμξλική διάοκεια

NPH

Βοαδείαπ δοάζηπ

Glargine (Lantus®) Detemir (Levemir®)

1-2

3-6

10-12

2 ‘’

---

18-24 ‘’

Πνμβιήμαηα από ηηξ παιηέξ βαζηθέξ ηκζμοιίκεξ (ΝPH) • Η NPH εμθακίδεη έκημκε αηπμή δνάζεξ μεηαλύ 4 θαη 6 ωνώκ. Αοηή ε αηπμή είκαη ζοπκά πμιύ πνώημε, ηδίωξ ημ βνάδο, θαη ζπεηίδεηαη με αολεμέκε ζοπκόηεηα οπμγιοθαημηώκ • Η ΝΡΗ πμνεγείηαη με δύμ εκέζεηξ εμενεζίωξ • Η ΝΡΗ ζπεηίδεηαη με αολεμέκε δηαθύμακζε ηωκ ηημώκ ηεξ γιοθόδεξ ζημ ίδημ άημμμ, από μένα ζε μένα (αολεμέκε εκδμαημμηθή δηαθύμακζε)

Η υπογλυκαιμία σήμερα Η αλάγθε γηα κηα λέα βαζηθή ηλζοσιίλε

New Engl J Med 1993;328:977

Μείδωλ σπογισθαηκία αλά 100 αζζελείς-έηε

Κίλδσλος ακθηβιεζηροεηδοπάζεηας αλά 100 αζζελείς-έηε

Η ηζνξξνπία αλάκεζα ζηα όξηα ηνπ έιεγρνπ θαη ζηα όξηα ηνπ αλεθηνύ: ζηνηρεία από ηελ DCCT

Η ανάγκη για μια νέα βαςική ινςοτλίνη

•Απουτγή σηρ ντκσεπινήρ τπογλτκαιμίαρ •Τπεπγλτκαιμία νηςσείαρ (ππιν σο ππψινϋ)  80 % σψν αςθενύν έφοτν σα χηλϋσεπα επίπεδα γλτκϋζηρ ππιν ή μεσά σο ππψινϋ

•Ππογετμασική τπεπγλτκαιμία ϋσαν

φπηςιμοποιοόνσαι ανάλογα ινςοτλίνηρ σαφείαρ δπάςηρ

 παποτςιάζεσαι ανεπάπκεια ςση βαςική ινςοτλίνη ϋσαν σο διάςσημα μεσαξό σψν γετμάσψν είναι μεγάλο (πάνψ απϋ 4 ύπερ)

WHAT HAPPENS AFTER GLARGINE INJECTION ? glargine

NPH

pH 7.4 Clear Solution pH 4.0 Precipitation

S.c. Injection of an acidic solution (pH 4.0)

Dissolution Hexamers 10-3 M

Dimers 10-5M

Capillary Membrane Insulin in Blood

Precipitation of glargine in Monomers subcutaneous tissue (pH 7.4) 10-8 M Slow dissolution of free glargine hexamers from precipitated Glargine

Protracted action

Pharmacodynamic profile of insulin detemir - subjects with type 1 diabetes Pharmacodynamic parameters for insulin detemir and NPH

GIR (mg/kg/min)

Insulin detemir

NPH

0.2 U/kg

0.4 U/kg

0.3 IU/kg

Duration of action (hr)

12.1

19.9

12.7

GIRmax (mg/kg/min)

1.1

1.7

1.6

2.0

Insulin detemir 0.1 U/kg Insulin detemir 0.2 U/kg Insulin detemir 0.4 U/kg NPH insulin 0.3 IU/kg

1.5

1.0 0.5

0 0

4

8

12

16

20

24

Time since insulin injection (hours) J Plank et al. Diabetes Care 2005;28(5):1107-12

NN304-1338

Πμηέξ μη δηαθμνέξ Levemir - Glargine ?

• Δηάνθεηα δνάζεξ ΢Δ ηύπμο 2: Glargine >24 h Detemir --24 h • Αύλεζε Βάνμοξ – Μηθνόηενμ με Detemir

• Γκδμαημμηθή δηαθύμακζε – Μηθνόηενε με Detemir

1 θμνά /εμεν 1 (ή 2) θμνέξ /εμεν

Τπξγλρκαιμία (24ώοξρ): Detemir βοάδρ vs. NPH βοάδρ Ιλζοσιίλε detemir βράδσ

Ποζοζηό αζζελώλ επεηζοδίωλ

50 Detemir βράδσ Αζθενείς

40 n (%)

Επειζόδια

Σοβαρά 30 2 (1.2%) Ήπια*

20 27 (16.0%)

n

Detemir βράδσ/ NPHΙλζοσιίλε βράδσ NPH βράδσ NPH βράδσ Αζθενείς

n (%)

2

n

p<0.05

0 (0.0%)

52% κείωζε θηλδύλοσ

82

Επειζόδια

53 (32.3%)

0

Not determined

153

10 * Επηβεβαηωκέλο βηοτεκηθά κε PG < 56 mg/dl Σοβαρά επειζόδια Ήπια επειζόδια

A. Philis-Tsimikas et al. Clin Ther 2006;28:1569-81

0.47 p=0.019

Πιεμκεθηήμαηα ηωκ ακαιόγωκ έκακηη ηεξ ΝΡΗ • Μηθνόηενε δηαθύμακζε ηεξ γιοθόδεξ αίμαημξ • Καιύηενμ θανμαθμδοκαμηθό πνμθίι • 24ωνε δηάνθεηα δνάζεξ (πμνήγεζε μία θμνά ηεκ εμένα) • Μηθνόηενμξ θίκδοκμξ οπμγιοθαημηώκ • Καιύηενε πμηόηεηα δωήξ γηα ημκ άννωζημ

Treat to Target Trial Mean A1C (%)

9

Subjects were oral agent failures on SU alone or SU+metformin and basal insulin was added and aggressively titrated

8

Insulin glargine

NPH insulin

7

Target A1C (%)

~60% of patients reached target

6

0

4

8

12 Weeks

16

20

24

Riddle et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086

Επίπεδα ινζοσλίνης πλάζμαηος

Πνμθίι δνάζεξ ηκζμοιηκώκ Lispro, aspart, glulisine, 2-5 h Regular, 6-8 h NPH, 13-16 h

Glargine, Detemir, ~24 h

0

2

4

6

8

10

12

14

Ώρες (h) NPH=neutral protamine Hagedorn.

16

18

20

22

24

ΕΝΣΑΣΙΚΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΢ΦΗΜΑ ME ΑΝΑΛΟΓΑ ΙΝ΢ΟΤΛΙΝΗ΢

Aspart Lispro Glulisine

ΠΡΩΪΝΟ

08:00

Aspart Lispro Glulisine

Aspart Lispro Glulisine

ΜΓ΢ΗΜΓΡΙΑΝΟ

ΒΡΑΔΤΝΟ

14:00

20:00

Glargine/Detemir

ΤΠΝΟ΢

24:00

ΕΝΣΑΣΙΚΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΢ΦΗΜΑ: ΠΡΩΪΝΗ ΤΠΕΡΓΛΤΚΑΙΜΙΑ

Aspart Lispro Glulisine

Aspart Lispro Glulisine

ΠΡΩΪΝΟ

08:00

ΜΓ΢ΗΜΓΡΙΑΝΟ

14:00

Aspart Lispro Glulisine

ΒΡΑΔΤΝΟ

20:00

ΤΠΝΟ΢

24:00 Γκπμξή ιμζξρλίμηπ Somogyi

Glargine/Detemir

Glargine/Detemir

Dawn

ΓΝΣΑΣΙΚΟΠΟΙΗΜΓΝΑ ΢ΥΗΜΑΣΑ ΢ΣΟ ΢Δ ΣΤΠΟΤ 1: ΤΠΟΛΟΓΙ΢ΜΟ΢ ΔΟ΢Η΢ ΙΝ΢ΟΤΛΙΝΗ΢ ΒΡΑΔΓΙΑ΢ ΔΡΑ΢Η΢

΢άκφαπο αίμασορ νηςσείαρ - 50 10

Παπάδειγμα: 200mg/dl – 50 15 Μονάδερ* 10 *Αόξηςη κασά 2 μονάδερ ανά 3 ημέπερ μέφπι σο ςσϋφο

΢φήμα σισλοποίηςηρ βαςικήρ

Έμαονη αγωγήπ με 10 IU/ημέοα καηά ηημ καηάκλιζη και αμαποξζαομξγή ηηπ δόζηπ ζε εβδξμαδιαία βάζη Αρηξέλεγςξπ ηηπ FPG για δύξ ζρμεςόμεμεπ ημέοεπ ςωοίπ επειζόδιξ ζξβαοήπ ρπξγλρκαιμίαπ ή PG  72 mg/dL

Αύνηζη ηηπ δόζηπ ηηπ ιμζξρλίμηπ (IU/ημέοα)

100-120 mg/dL

2

120-140 mg/dL

4

140-180 mg/dL

6

180 mg/dL

8

Θεοαπεία με ζηόςξ FPG ≤ 100 mg/dL

ΕΝΣΑΣΙΚΟΠΟΙΗΜΕΝΑ ΢ΦΗΜΑΣΑ ΢ΣΟ ΢Δ ΣΤΠΟΤ 1: ΤΠΟΛΟΓΙ΢ΜΟ΢ ΔΟ΢Η΢ ΙΝ΢ΟΤΛΙΝΗ΢ ΣΑΦΕΙΑ΢ ΔΡΑ΢Η΢ Κασαμέσπηςη τδασανθπάκψν -ο κανϋναρ σοτ 450/500 (insulin/carb ratio).

Για φπήςσερ κπτςσαλλικήρ ινςοτλίνηρ/αναλϋγοτ: R=

450 (ή 500) ΢τνολική ημεπήςια δϋςη ινςοτλίνηρ

= gr τδασάνθπακα ποτ μεσαβολίζονσαι ανά μονάδα φοπηγοόμενηρ ινςοτλίνηρ. πφ. 500/50 μον.= 10 mg/dl. ΢τνεπύρ για κασανάλψςη γεόμασορ με 30 gr CHO φοπήγηςη 3 μον. αναλϋγοτ

ΕΝΣΑΣΙΚΟΠΟΙΗΜΕΝΑ ΢ΦΗΜΑΣΑ ΢ΣΟ ΢Δ ΣΤΠΟΤ 1: ΔΙΟΡΘΩΣΙΚΕ΢ ΔΟ΢ΕΙ΢-ΠΡΟΓΕΤΜΑΣΙΚΗ ΙΝ΢ΟΤΛΙΝΗ Ινςοτλινική εταιςθηςία-ο κανϋναρ σοτ 1500/1800

Για φπήςσερ κπτςσαλλικήρ ινςοτλίνηρ/αναλϋγοτ: R=

1500 (ή1800)

΢τνολική ημεπήςια δϋςη ινςοτλίνηρ = πσύςη γλτκϋζηρ αίμασορ (mg/dl) ανά μονάδα φοπηγοόμενηρ ινςοτλίνηρ.

πφ. 1800/60 μον.= 30 mg/dl. ΢τνεπύρ για διϋπθψςη ππογετμασικήρ σιμήρ 190 100mg/dl φοπήγηςη 3 μον. αναλϋγοτ.

ΕΝΣΑΣΙΚΟΠΟΙΗΜΕΝΑ ΢ΦΗΜΑΣΑ ΢ΣΟ ΢Δ ΣΤΠΟΤ 1: ΤΠΟΛΟΓΙ΢ΜΟ΢ ΤΔΑΣΑΝΘΡΑΚΩΝ-παπάδειγμα

• Αςθενήρ

ποτ γενικά φπειάζεσαι 50 μον. ινςοτλίνηρ ημεπηςίψρ, εσοιμάζεσαι να κασαναλύςει 2 υέσερ χψμί και δόο μεπίδερ λαφανικύν, ενύ ππιν υάει η γλτκϋζη σοτ είναι 208 mg/dl.

 Τδασάνθπακερ = 40 gr.  Εταιςθηςία = 1800/50= 36 mg/dl γλτκϋζηρ/μον.  Insulin/Carb ratio =500/50 = 10 gr τδασάνθπακα/μον. ΑΡΑ: 208-100=108 mg/dl διϋπθψςη/36= 3 μον. διοπθψσική δϋςη 40/10=4 μον. για σο γεόμα+3 = 7 μον. ςόνολο.

Οδηγίερ για σην άςκηςη ςσον σόποτ 1 διαβήση 1.

Έλεγφορ γλτκϋζηρ ππιν σην άςκηςη. ΢σϋφορ για ση διάπκεια σηρ άςκηςηρ 100-240 mg/dl.

2.

Έλεγφορ γλτκϋζηρ ανά 30-60 λεπσά, ιδιαίσεπα ςσο μη ςτςσημασικϋ αθλησή. Αν η σιμή <70 mg/dl κασανάλψςη snack με 35 gr CHO.

3.

Ποσέ να μην κολτμπάσε μϋνοι.

4.

Να μη γίνεσαι ένεςη ςσο μηπϋ 60-90 λεπσά ππιν σην άςκηςη. Η πποσιμύμενη θέςη ένεςηρ ππιν σην άςκηςη είναι η κοιλιά.

5.

Μείψςη κασά 50% σηρ δϋςηρ σηρ ινςοτλίνηρ ςσο γεόμα ποτ πποηγείσαι σηρ άςκηςηρ.

6.

Απουτγή άςκηςηρ ςσην ύπα σοτ αναμενϋμενοτ peak σηρ δπάςηρ σψν ινςοτλινύν (1-2 ύπερ για σιρ ινςοτλίνερ σαφείαρ δπάςηρ, 6-8 ύπερ για NPH, Lente).

Οδηγίερ για σην άςκηςη ςσον σόποτ 1 διαβήση (2) 7.

Η ύπα σηρ άςκηςηρ ππέπει να είναι ϋςο σο δτνασϋ ςσαθεπή. Η καλόσεπη ύπα είναι 2 ύπερ μεσά σο ππψινϋ γεόμα.

8.

Όςο λιγϋσεπο πποπονημένορ είναι ο αςθενήρ για σο ςτγκεκπιμένο είδορ άςκηςηρ, σϋςο πιθανϋσεπη είναι η τπογλτκαιμία κασά ση διάπκειά σηρ.

9.

Θα ππέπει να τπάπφει πάνσα διαθέςιμη μία πηγή εταποππϋυησοτ CHO για σην ανσιμεσύπιςη σηρ τπογλτκαιμίαρ (πφ. σαμπλέσερ γλτκϋζηρ).

10. ΢ε ένα μη πποπονημένο αθλησή, η τπογλτκαιμία μποπεί να ςτμβεί έψρ και 16 ύπερ μεσά σην άςκηςη. Φπειάζεσαι ςτφνϋρ έλεγφορ σηρ γλτκϋζηρ, ιδιαίσεπα για σην ππϋληχη ντφσεπινήρ τπογλτκαιμίαρ.

11. Πολλά απϋ σα αποσελέςμασα σηρ ένσονηρ άςκηςηρ (πφ. σαφτκαπδία, ευίδπψςη, αδτναμία), μποπεί να μοιάζοτν με ατσά σηρ τπογλτκαιμίαρ και να σα καλόχοτν.

ΠΡΟΣΑ΢ΕΙ΢ ΓΙΑ ΣΗΝ ΑΠΟΥΤΓΗ ΣΗ΢ ΤΠΟΓΛΤΚΑΙΜΙΑ΢

•Σακσικέρ μεσπήςειρ γλτκϋζηρ αίμασορ (σοτλάφιςσον 3-4/ημέπα)

•Θεπαπετσικοί ςσϋφοι: HbA1c 6-6.5%

Γλτκϋζη αίμασορ ππίν σα γεόμασα και

ππιν σον όπνο 100-120mg/dl

•Καλή εκπαίδετςη σοτ αςθενοόρ Bolli G., Diabetes Care 22 (Suppl 2): 43-52, 1999

Δτςκολίερ σψν ασϋμψν με διαβήση με σα ςφήμασα basal–bolus

•Οι πολλαπλέρ καθημεπινέρ ενέςειρ απαισοόν:  σακσικέρ μεσπήςειρ σηρ γλτκϋζηρ αίμασορ  ςτφνέρ αναπποςαπμογέρ σψν δϋςεψν Ατσά πποϊποθέσοτν:

 κινησοποιημένοτρ αςθενείρ  εόςσπουοτρ αςθενείρ  πεπιβάλλον ποτ παπέφει τποςσήπιξη

•Με σην πάποδο σοτ φπϋνοτ, η ςτμμϋπυψςη μποπεί να μειψθεί

Type 2 Diabetes

B-cell Function (%)

Progressive Pancreatic B-cell Failure

Prevention and Early Treatment

UKPDS Data

Years from Clinical Diagnosis

Need for insulin increases over time UKPDS 57: N = 826 with newly diagnosed T2DM 60

Patients requiring additional insulin (%)

40

20

0 1

2

Chlorpropamide

3 4 Years from randomization

5

6

Glipizide

~53% of patients required additional insulin therapy by year 6 Wright A et al. Diabetes Care. 2002;25:330-6.

Insulin Therapy for Type 2 Diabetes Mellitus

Έγκαιπη έναπξη ινζοςλινοθεπαπείαρ ζηο ΣΓ 2

• Βεληιώνει ηο γλςκαιμικό πποθίλ και μειώνει ηη γλςκο-λιποηοξικόηηηα • Μποπεί να ζςνηηπήζει ηη λειηοςπγικόηηηα ηος β-κςηηάπος/να καθςζηεπήζει ηην απόπηωζη ηος • Αποκαθιζηά ζσεδόν ζηο θςζιολογικό ηην απάνηηζη ζηα γεύμαηα

• Γιαηηπεί μακποσπόνια οθέλη, μειώνει ηιρ ζςνοζηπέρ καηαζηάζειρ • Βεληιώνει ηην επιβίωζη

Basal vs Bolus Insulin Βαζηθή ηκζμοιίκε

Γεομαηηθή ηκζμοιίκε

• Καηαζηέιιεη ηεκ επαηηθή • Μεηαβμιηζμόξ CHO παναγωγή γιοθόδεξ γεύμαημξ (κύπηα θαη πνμγεομαηηθά) • Απμζήθεοζε ηωκ • Πνμιαμβάκεη ημκ οπμζηνωμάηωκ θαηαβμιηζμό (πνωηεϊκεξ• Βμεζά κα θαηαζηέιεηαη ε ιίπε) εκδμγεκήξ παναγωγή – θέηωζε γιοθόδεξ μεηαλύ ηωκ – Πνωηεόιοζε γεομάηωκ – Μεηώκεη ηε γιοθμ-ιηπμημληθόηεηα

Μεηάηανη από ηξ ζςήμα βαζικήπ και διζκίωμ ζε ΓΙ

 Δηαηεξείηαη ε δόζε ηεο βαζηθήο  Τα ηλζνπιηλνεθθξηηηθά δηζθία δηαθόπηνληαη  Η κεηθνξκίλε κπνξεί λα ζπγρνξεγείηαη, ζπλδπάδεηαη κε  Μηθξόηεξε αύμεζε βάξνπο  Φξήζε ιηγόηεξωλ κνλάδωλ ηλζνπιίλεο.

 Πξνζηίζεληαη γεπκαηηθέο δόζεηο

Basal-Plus Insulin Therapy Endogenous insulin

Insulin Effect

Bolus insulin Basal insulin

B

L

D

HS

Adapted with permission from McCall A. In: Insulin Therapy. Leahy J, Cefalu W, eds. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193

Three Multiple-Dose Daily Injections Morning Afternoon Evening

Lispro/Aspart Regular

Night

Lispro/Aspart Regular basal insulin

basal insulin

 B

L

S

 HS

MEALS

B

Μεηάηανη από ζςήμα Μιγμάηωμ ζε ΓΙ

 Φνξεγείηαη ην 40%-50% ηεο ζπλνιηθήο εκεξήζηαο δόζεο ηλζνπιίλεο ωο κία δόζε βαζηθήο  Πξνζηίζεληαη γεπκαηηθέο δόζεηο

Basal-Bolus or Physiologic Insulin Therapy Endogenous insulin

Insulin Effect

Bolus insulin Basal insulin

B

L

D

HS

Adapted with permission from McCall A. In: Insulin Therapy. Leahy J, Cefalu W, eds. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193

Ελαιιαθηηθές προηάζεης:

<Τηηινπνίεζε> ηεο γεπκαηηθήο δόζεο κε κεηξήζεηο ηεο κεηαγεπκαηηθήο γιπθόδεο, θαη όρη θάζε θνξά ππνινγηζκόο ηεο Απαιηείηαι ζηαθεοόηηηα όγκξρ γεύμαηξπ - ρδαηαμθοάκωμ

CHO Counting v Fixed Regimen Mean A1C Across Study Weeks 8.5

A1C (%)

8.0 ALG Carb Count

7.5

7.0 6.5

0

2

6

12

18

24

Week Abstracts of the 66th Scientific Sessions of the ADA. Diabetes. 2006; V(suppl X): XX. Abstract XX.

UKPDS :Eνσασικοποιημένη vs. ςτμβασικήρ

0

-6%

-10

-10%

-11%

-12% (P =0.029) -16% (P=0.052)

-20

-25% (P=0.0099)

-30 HbA1c

Θνησιμότητα

UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853.

Θάνατοι λόγω Επιπλοκές ΣΔ λόγω ΣΔ

ΕΜ

Μικροαγγειακές επιπλοκές

Total Weight Gain and Total Insulin Dose 400 Total insulin 300 dose (U/d) 200 100 0 0

10

20 30 Total weight gain (lb)

Adapted from Henry RR, et al. Diabetes Care. 1993;16:21-31.

40

50

΢ρμπέοαζμα: ξ καλόπ έλεγςξπ ηξρ διαβήηη ελαηηώμει ηξμ κίμδρμξ

• Μελέηεπ ζε αζθεμείπ με ΢Δ ηύπξρ 1 και 2 έδειναμ όηι ξ καλόπ έλεγςξπ ελαηηώμει ηξμ κίμδρμξ επιπλξκώμ • Γμηαηικξπξιημέμξπ έλεγςξπ ξδηγεί ζε ελάηηωζη κιμδύμξρ έωπ και 30% • Οπξιαδήπξηε βεληίωζη ηξρ ελέγςξρ είμαι θεηική

ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ

ΑΥΤΟΕΛΕΓΦΟΣ

Δοζθμιίεξ ηωκ αηόμωκ με δηαβήηε με ηα ζπήμαηα basal–bolus • Οη πμιιαπιέξ θαζεμενηκέξ εκέζεηξ απαηημύκ: – ηαθηηθέξ μεηνήζεηξ ηεξ γιοθόδεξ αίμαημξ – ζοπκέξ ακαπνμζανμμγέξ ηωκ δόζεωκ

Αοηά πνμϋπμζέημοκ: – θηκεημπμηεμέκμοξ αζζεκείξ – εύζηνμθμοξ αζζεκείξ

– πενηβάιιμκ πμο πανέπεη οπμζηήνηλε • Με ηεκ πάνμδμ ημο πνόκμο, ε ζομμόνθωζε μπμνεί κα μεηωζεί

Δνδείξειρ ηοποθέηηζηρ ανηλίαρ • Απνηπρία ξύζκηζεο παξά ηελ ρξήζε εληαηηθνπνηεκέλνπ • • • • • • • • •

ζρήκαηνο (HbA1c>7% with MDI regimen) ΢πρλέο θαη ζνβαξέο ππνγιπθαηκίεο Φαηλόκελν ηεο απγήο Αλεπίγλωζηε ππνγιπθαηκία Κύεζε Αζηαζήο δηαβήηεο Αζηαζήο ηξόπνο δωήο, θπθιηθό ωξάξην ΢νβαξέο επηπινθέο νπόηε ρξεηάδεηαη θαηά ην δπλαηόλ άξηζηε ξύζκηζε Γαζηξνπάξεζε

71

Απαπαίηηηα σαπακηηπιζηικά αηόμυν για επιηςσημένη σπήζη ανηλίαρ ινζοςλίνηρ  Να έρνπλ θίλεηξν  Ρεαιηζηηθνί ζηόρνη  Ιθαλόηεηα δηαρείξηζεο ηνπ ΢Γ (ζπρλόο    

απηνέιεγρνο θαη ζωζηή αμηνιόγεζε θαη δηαρείξηζε ηωλ απνηειεζκάηωλ) Απνηειεζκαηηθή ρξήζε ηνπ ππνινγηζκνύ ηωλ πδαηαλζξάθωλ Τπνζηήξημε από ηελ νηθνγέλεηα Φπρνινγηθή θαη ζπλαηζζεκαηηθή ζηαζεξόηεηα Ννεηηθή, θπζηθή θαη ηερληθή ηθαλόηεηα νξζήο ρξήζεο ηεο αληιίαο

Πλεονεκηήμαηα ανηλίαρ ινζοςλίνηρ  Ληγόηεξε ζπζζώξεπζε ηλζνπιίλεο ζηνλ νξγαληζκό  Οη δόζεηο bolus κπνξνύλ λα δνζνύλ ζε κηθξέο πξνζαπμήζεηο

 Καιύηεξνο γιπθαηκηθόο έιεγρνο - ≈ 0,5%  Μείωζε ηνπ ξίζθνπ ππνγιπθαηκίαο

 Καιύηεξνο γιπθαηκηθόο έιεγρνο ηε λύρηα ηδηαίηεξα όηαλ ππάξρνπλ απμεκέλα επίπεδα γιπθόδεο ηηο πξωηλέο ώξεο

 Γπλαηόηεηα αιιαγήο βαζηθνύ ξπζκνύ αλάινγα κε ηηο αλάγθεο – εμαηνκηθεπκέλε ξύζκηζε

Πλεονεκηήμαηα ανηλίαρ ινζοςλίνηρ  Μεγαιύηεξε ειεπζεξία ωο πξνο ηα γεύκαηα θαη ηελ άζθεζε

 Δπθνιία ζηελ ρνξήγεζε επηπιένλ δόζεο  Απνθεύγεηαη ν πόλνο ηωλ ελέζεωλ  Βειηηώλεηαη ε πνηόηεηα δωήο (επειημία ζηνλ ύπλν θαη ηελ θνηλωληθή δωή)

Πλεονεκηήμαηα ανηλίαρ ινζοςλίνηρ καηά ηην κύηζη  Μηκείηαη ηελ θπζηνινγία  Μεηωκέλε δηαθύκαλζε γιπθόδεο  Μεηώλεηαη ν αξηζκόο ηωλ ππνγιπθαηκηώλ

 Δμαηνκηθεπκέλν πξόγξακκα ρνξήγεζεο ηλζνπιίλεο

 Βειηηωκέλε δηαρείξηζε ηεο πξωηλήο λαπηίαο

 Μεγαιύηεξε επειημία ζην θαζεκεξηλό πξόγξακκα Jornsay, DL. CSII Therapy During Pregnancy. Diabetes Spectrum 11:1998: 26-32.

Πλεονεκηήμαηα ανηλίαρ ινζοςλίνηρ ζηα παιδιά  Πξόζθαηεο κειέηεο έρνπλ θαηαδείμεη ηα νθέιε από ηε ρξήζε ηεο αληιίαο

ζε παηδηά θάηω ηωλ 12 εηώλ

 Απνηξνπή θαη κείωζε ηωλ λπρηεξηλώλ ππνγιπθαηκηώλ

 Γπλαηόηεηα πξνζαξκνγήο ζηηο δηαηξνθηθέο ζπλήζεηεο ηνπ παηδηνύ

 Απνηειεζκαηηθόηεηα θαη αζθάιεηα κε ηελ απαξαίηεηε γνληθή θξνληίδα Buckingham, B; Kaufman, F; ADA 61st Scientific Sessions, 2001

Μειονεκηήμαηα ανηλίαρ ινζοςλίνηρ  Απμεκέλν ξίζθν θεηνμέωζεο

 Πολλές μεηρήζεις ζακτάροσ καηά ηη διάρκεια ηης ημέρας (4-8/ημέρα)

 Ο αζζελήο πξέπεη λα ηελ θνξάεη ζπλερώο

 Σνπηθέο θιεγκνλέο (ζπάληεο όηαλ αιιάδεη ηαθηηθά ν θαζεηήξαο)

 Κίλδπλνο θξαγήο θαζεηήξα – κεραληθέο βιάβεο

 Αύμεζε ζωκαηηθνύ βάξνπο κε ηελ βειηίωζε ηνπ γιπθαηκηθνύ ειέγρνπ

77

Υξήζε αληιηώλ ζηελ Δπξώπε

Renard DTT Vol.12 Suppl. 1, 2010

Απσικόρ καθοπιζμόρ βαζικού πςθμού και Bolus Doses Pre-Pump Dose

Total Daily Dose (~70-75% of prior insulin regimen TDD)

~50%

~50%

Basal*

Bolus*

Usually divided into 3 premeal doses *Range: 40 to 60%

(depending on number and size of meals)

Πληποθοπίερ για όλερ ηιρ ανηλίερ  Γόζε βαζηθήο ηλζνπιίλεο – ρξνληθά δηαζηήκαηα (03, 3-6, 6-11…)

 Αλαινγία ηλζνπιίλεο πξνο CHO

 Δπαηζζεζία ηλζνπιίλεο/δηνξζωηηθόο παξάγνληαο  ΢ηόρνο επηπέδνπ γιπθόδεο αίκαηνο bG  Γηάξθεηα δξάζεο ηεο ηλζνπιίλεο  Δλεξγή ηλζνπιίλε – bolus on board

Δπιπλέον για ηο ζύζηημα Accu-Chek Combo- διασείπιζη ηηρ ενεπγήρ ινζοςλίνηρ (ΙΟΒ)- Γιασείπιζη ηηρ μεηαγεςμαηικήρ ςπεπγλςκαιμίαρ ACCU-CHEK BOLUS ADVISOR

Πξηλ ην γεύκα

(bG – Target bG) × Insulin Sensitivity + Meal Bolus

2 ώξεο κεηά ην γεύκα

Θα λάβει ςπότη υρ ενεπγή ινζοςλίνη μόνο ηη διοπθυηική δόζη και όσι ηο meal bolus

DR.R.ZIEGLER and PARTNERS, Diabetes Clinic for Children and Adolescents, Münster, Germany

“smart pump” with bolus calculator: how does it work ?

- at different times different rules

C/I 2 I/S 2 bG 2

C/I 3 I/S 3 bG 3

C/I 4 I/S 4 bG 4

different basalinsulin needs

C/I 5 I/S 5 bG 5

C/I 1 I/S 1 bG 1

C/I : Carb.-Insulin ratio I/S : insulinsensitivity bG : blood Glucose target

individual rules for Carb.-Insulin ratios, Insulinsensitivity and blood Glucose targets can be set for different timeblocks

Roche Accu-Chek® Combo Ziegler 2010

Metanalysis 2008: CSII reduces frequency of severe hypoglycemia

â&#x20AC;˘

Patients with the highest frequency, the most years with diabetes and of older age have the most benefits

Pickup & Sutton; Diabetic Medicine: 2008

84

DR.R.ZIEGLER and PARTNERS, Diabetes Clinic for Children and Adolescents, M端nster, Germany

Results of CSII in adults

DIABETES CARE, VOLUME 31, Suppl.2, 2008

A1C in hypoglycemia-prone type 1 diabetic subjects when treated by MDI based on glargine and after switching to CSII.

Correlation in type 1 diabetes between the A1C on MDI and the subsequent change in A1C when patients were switched to CSII.

Ziegler 2010

DR.R.ZIEGLER and PARTNERS, Diabetes Clinic for Children and Adolescents, M端nster, Germany

Case Miriam: before transfer to CSII

Ziegler 2010

DR.R.ZIEGLER and PARTNERS, Diabetes Clinic for Children and Adolescents, M端nster, Germany

Case Miriam: after transfer to CSII

Ziegler 2010

΢ομπενάζμαηα (2) Γηα ηεκ εθιμγή ημο ζπήμαημξ ηκζμοιηκμζεναπείαξ πμο ζα εθανμμζηεί ζε ζογθεθνημέκμ αζζεκή πνέπεη κα ζοκεθηημώκηαη : •

Ο ηνόπμξ δωήξ ημο θαη μη πνμηεναηόηεηεξ ημο (επάγγειμα, ζωμαηηθή δναζηενηόηεηα θιπ)

•

Η δοκαηόηεηα ακηαπόθνηζεξ ημο ζε πενηζζόηενμ ή ιηγόηενμ πμιύπιμθα ζπήμαηα ηκζμοιηκμζεναπείαξ (Ηιηθία, πκεομαηηθό επίπεδμ, δοκαηόηεηα αοημελοπενέηεζεξ θα )

•

Η μηθμγεκεηαθή θαη θμηκωκηθή θαηάζηαζε ημο

Δηαθορεηηθοί αζζελείς. Δηαθορεηηθοί ηρόποη δωής. Δηαθορεηηθές ηλζοσιίλες

Ο δηαβεηηθός τρεηάδεηαη θαιή γισθαηκηθή ρύζκηζε κε ηε ζωζηή ηλζοσιίλε