11o_SOULIS

11ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ελληνικής Διαβητολογικής Εταιρείας 25-29 Μαρτίου 2009 - Αλεξανδρούπολη

Έναρξη ινσουλίνης στα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2: πότε και πώς ; Dr Κωνσταντίνος Σουλής Διαβητολογικό Ιατρείο Β΄ Παθολογική Κλινική ΓΝΘ «Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ»

Διαβητικός με Βασική ινσουλίνη 49 μον + Μετφορμίνη 850mgX2 + γλιμεπιρίδη 6mgX1από 3ετίας ενώ έχει ΓΠΝ ~ 110mg έχει ΜΓΠ ~ 260mg & HbA1c=7,9%

Τι κάνουμε; Μήπως ο κος Σουλής έχει καλύτερη λύση ?

Η αρνητική συμβολή της μεταγευματικής υπεργλυχαιμίας γίνεται μεγαλύτερη καθώς η HbA1c πλησιάζει το στόχο. Ν=290 ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 αντιμετωπίστηκαν με δισκία ή μόνο με δίαιτα Ν=290 ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 αντιμετωπίστηκαν με δισκία ή μόνο με δίαιτα z Ως βασική γλυκόζη νηστείας είχαν οριστεί τα 110 mg/dl (6,1 mmol/l ). z Ως βασική γλυκόζη νηστείας είχαν οριστεί τα 110 mg/dl (6,1 mmol/l ). z

z

100

Μεταγευματική υπεργλυχαιμία

Σχετική συμβολή της ΓΠΝ έναντι ΜΓΠ (%)

90 80

Υπεργλυχαιμία νηστείας

70 60 50 40 30

ΓΠΝ: 110

20

ΜΓΠ: 260

10

HbA1c: 7,9

0

>10,2

9,3–10,2 8,5–9,2

7,3–8,4

<7,3

HbA1c (%) Προσαρμογή από Monnier L. Diabetes Care 2003;26:881–5 and Hirsch IB. Clin Diabetes 2005;23:78–86.

Έρευνα NHANES III: τα καθημερινά γευματικά πρότυπα δεν αντιστοιχούν στα συνιστώμενα 3 καλά ισορροπημένα γεύματα (n=15,978) B=Πρωινό L=Μεσημεριανό D=Δείπνο

35

Πληθυσμός (%)

30 25 20 15 10 5 0

B, L, D + ≥2 σνακ

B, L, D + 1 σνακ

B, D + ≥2 σνακ

B, L, D

L, D + ≥2 σνακ

Γευματικό πρότυπο

Τα καθημερινά καθημερινά γευματικά γευματικά πρότυπα πρότυπα διαφέρουν διαφέρουν από από άτομο άτομο σε σε άτομο άτομο Τα Προσαρμογή από Kerver J. et al. J Am Diet Assoc 2006;106:46–53.

Γιατί απαιτείται η προσθήκη μιας μόνο δόσης γευματικής ινσουλίνης;

1.

2.

z

Τα στοιχεία δείχνουν μία κυρίαρχη μεταγευματική αιχμή γλυκόζης μετά το μεγαλύτερο γεύμα της ημέρας. 1

z

Η κύρια γευματική αιχμή γλυκόζης διαφέρει ανάμεσα στα άτομα και τις χώρες ανάλογα με την ώρα λήψης του κυρίου γεύματος.2

z

Η αντιμετώπιση της κύριας γευματικής αιχμής μπορεί να βελτιώσει την 24ωρη γλυχαιμική ρύθμιση,1 επιτρέποντας την επίτευξη του στόχου της HbA1c .

Monnier L. Diabetes Care 2002;25:737–41.

Monnier l & Colette C. Diabetes Met 2006;32:7-13.

Η στρατηγική "Βasal/Basal plus" για τον ΣΔ τύπου 2 Σταδιακή εντατικοποίηση της θεραπείας για συνεχή ρύθμιση HbA1c < 7%

ΓΠΝ (FBG) άνω του στόχου, HbA1c άνω του στόχου

ΓΠΝ << 110 110 mg% mg% ΓΠΝ ΜΓΠ << 140 140 mg% mg% ΜΓΠ

ΓΠΝ (FBG) στο στόχο, HbA1c άνω του στόχου

Βasal bolus

Προσθήκη επιπλέον δόσεων γευματικής ινσουλίνης σύμφωνα με τις ανάγκες

Βasal plus

Προσθήκη μιας γευματικής ινσουλίνης στο κύριο γεύμα

HbA1c άνω του

στόχου

Βασική

Προσθήκη βασικής ινσουλίνης και τιτλοποίηση

Μονοθεραπεία με OHA και συνδυασμούς Αλλαγές του τρόπου ζωής (+ μετφορμίνη) Προοδευτική επιδείνωση της λειτουργίας των β-κυττάρων OHA=λαμβανόμενος από το στόμα υπογλυκαιμικός παράγοντας Προσαρμογή από Raccah D. et al. Diabetes/Met Res & Rev, 2007;23: 257-264.

ΓΠΝ: 110 ΜΓΠ: 260 HbA1c: 7,9

Καθοδήγηση για την έναρξη και την προσαρμογή του σχήματος Βasal/Basal plus Bασικήινσουλίνη ινσουλίνη++OHAs OHAs Bασική 3 μήνες Βελτίωση Βελτίωση

ΜέτρησηHbA HbA1c Μέτρηση 1c

Συνέχισητιτλοποίησης τιτλοποίησης Συνέχιση Βασικήςινσουλίνης ινσουλίνης Βασικής 3 μήνες ≥7% ≥7% χωρίςκαλή καλή χωρίς τιτλοποίησητης της τιτλοποίηση βασικής βασικής ινσουλίνης ινσουλίνης

Καμίαβελτίωση βελτίωση Καμία παράτην τηνάριστη άριστητιτλοποίηση τιτλοποίηση παρά τηςβασικής βασικήςινσουλίνης ινσουλίνης της

≥7% ≥7% παράτην τηνάριστη άριστη παρά τιτλοποίησητης της τιτλοποίηση βασικής βασικής ινσουλίνης ινσουλίνης

ΜέτρησηHbA HbA1c Μέτρηση 1c <7% <7%

Διατήρησητης τηςβασικής βασικήςινσουλίνης ινσουλίνης Διατήρηση γιατη τηδιατήρηση διατήρησητου τουστόχου στόχουτης της HbA HbA1c για 1c

≥7% ≥7% άριστη παράτην τηνάριστη παρά τιτλοποίησητης της τιτλοποίηση βασικής + γευματικής βασικής + γευματικής ινσουλίνης ινσουλίνης

Προσαρμογή από Raccah D. et al. Diabetes/Met Res & Rev 2007;23: 257-264.

Προσθήκη11ένεσης ένεσης Προσθήκη γευματικής γευματικής Ινσουλίνηςπριν πριναπό απότο το Ινσουλίνης κύριογεύμα γεύμα κύριο Προσθήκη33 Προσθήκη ένεσεων ένεσεων γευματικής γευματικής Ινσουλίνηςπριν πριν Ινσουλίνης απότο το από κύριογεύμα γεύμα κύριο

24/ωρη Διακύμανση Γλυκόζης Φυσιολογικό και Τύπου 2 Διαβήτης

400

mg/dL

Γλυκόζη

300 200 100

Μετά από Μετάβασικής από χορήγηση HbA1c : 8%* χορήγηση από Μετάβασικής ινσουλίνης + ταχείας χορήγηση βασικής 1%* + 3 ταχείες ινσουλίνης (basalplus) ινσουλίνες Βασική υπεργλυχαιμία 2%* (basal-bolus) Ευγλυχαιμία 5%* 0600 1000 1400 1800 2200 0200 0600

Πριν από χορήγηση βασικής ινσουλίνης

Π

Γ

Χρονική περίοδος ημέρας

Φυσιολογικό *Riddle. Diabetes Care. 1990;13:6761990;13:676-686.

Δ

Τύπου 2 Διαβήτης 6-17

z Συμβατική

z

ινσουλινοθεραπεία: Σχήμα 2-3

ενέσεων ινσουλίνης ημερησίως, χωρίς τροποποίηση της δοσολογίας από ημέρα σε ημέρα. Βασίζεται στην αντίληψη ότι η κάθε ημέρα είναι μεταβολικά αρκούντως όμοια με την προηγούμενη ώστε να αρκεί μια σταθερή δόση ινσουλίνης. Τα σχήματα αυτά χρησιμοποιούν μείγματα ινσουλινών ή συνδυασμούς κλασικής ανθρώπειας ταχείας ινσουλίνης με ενδιάμεσης δράσης σε σταθερές

δόσεις. z Φυσιολογική υποκατάσταση: οι ανάγκες σε

ινσουλίνη κυμαίνονται από ημέρα σε ημέρα. Σχήματα 3 ταχέων αναλόγων γευματικά και 1 βασικού αναλόγου.

Προσαρμογή αναλόγως τιμών γλυκόζης αίματος, λήψης υδατανθράκων, σωματικής

δραστηριότητας.

Παραδοσιακές Παραδοσιακές στρατηγικές στρατηγικές για για την την εντατικοποίηση εντατικοποίηση της της ινσουλίνης ινσουλίνης έπειτα έπειτα από από την την βελτιστοποίηση βελτιστοποίηση της της βασικής ινσουλίνης βασικής ινσουλίνης z Η τακτική basal-bolus περιλαμβάνει μία ένεση βασικής ινσουλίνης και ενέσεις γευματικής ινσουλίνης σε κάθε γεύμα:1 z

z

z

Θεωρείται ως η στρατηγική που προσεγγίζει περισσότερο στο φυσιολογικό προφίλ έκκρισης ινσουλίνης– ο χρυσός κανόνας ΑΛΛΑ μπορεί η έναρξη της και η συμμόρφωση σε αυτή να αποδειχθεί δύσκολη για τους ασθενείς

Διφασική ινσουλίνη: z z

Θεωρείται βολική για τον ασθενή1 με ενέσεις δις ημερησίως έναντι τετράκις ημερησίως με το σχήμα basal-bolus2 ΑΛΛΑ δεν είναι ευέλικτη διότι η σταθερή αναλογία βασικής ινσουλίνης προς γευματική απαιτεί σταθερές ώρες γευμάτων

1.

Rosenstock J. Clin Cornerstone 2001;4:50–64.

2.

McCall A. In: Insulin Therapy. Leahy J, Cefalu W, eds. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002: p193-222.

Σύγκριση της στρατηγικής Basal-bolus έναντι σκευασμάτων διφασικής ινσουλίνης Σχήμα Βasal plus/bolus Τιτλοποίηση

Σχήμα διφασικής ινσουλίνης

Εύκολη τιτλοποίηση

Λιγότερο ευέλικτη

zΠροσαρμογή

zΑναγκαιότητα

Ευελιξία

σε άστατο γευματικό προφίλ z Ανταπόκριση στον ατομικό τρόπο ζωής, στα γευματικά πρότυπα και στην άσκηση

Συχνότητα ενέσεων

Έναρξη με 2 (4) ενέσεις την ημέρα

2 ή περισσότερες ενέσεις την ημέρα

κατανάλωσης γευμάτων σε συγκεκριμένες ώρες zΑυστηρό χρονοδιάγραμμα δόσεων

Στρατηγική Βasal/Basal Βasal/Basal plus: plus: μία μία λογική λογική Στρατηγική σταδιακή τακτική τακτική έως έως το το σχήμα σχήμα Basal–bolus Basal–bolus σταδιακή z

Προσθήκη μιας μόνο ένεσης γευματικής ινσουλίνης, ξεκινώντας από το κύριο γεύμα

z

Προσδιορισμός του κυρίου γεύματος

z

«Διόρθωση μεταγευματικής υπεργλυχαιμίας»

z

Χρήση ευέλικτης προσέγγισης

z

Είναι δυνατή η προσθήκη περαιτέρω ενέσεων γευματικής ινσουλίνης με βαθμιαία εξέλιξη προς το σχήμα basal-bolus.

Σύνοψη ενότητας z

Η γευματική ινσουλίνη ενδείκνυται όταν η ρύθμιση είναι ανεπαρκής παρά την βέλτιστη θεραπεία με βασική ινσουλίνη1,2 .

z

Η στρατηγική Βasal plus αφορά την προσθήκη μίας μόνο δόσης γευματικής ινσουλίνης πριν από το κύριο γεύμα. z

z

Εύκολη μετάβαση στο θεραπευτικό σχήμα basal– bolus εάν χρειαστεί.

To θεραπευτικό σχήμα Basal plus είναι πιο ευέλικτο από το σχήμα με διφασική ινσουλίνη με μικρό κίνδυνο εμφάνισης υπογλυχαιμίας. 3

1. Nathan D. et al. Diabetologia 2006;49:1711–21.

2. Monnier L. & Colette C. Diabetes Metab 2006;32:7–13.

3. Davies M et al. Diabetes Res Clin Pract. 2008 Feb;79(2):368-75.

Διαβητικός με Βασική ινσουλίνη 49 μον + Μετφορμίνη 850mgX2 + γλιμεπιρίδη 6mgX1από 3ετίας ενώ έχει ΓΠΝ ~ 110mg έχει ΜΓΓ ~ 260mg & HbA1c=7,9%

Τι κάνουμε; 1. Μέτρηση για 3-4 ημέρες εκτός των σακχάρων νηστείας και των μεταγευματικών (2/ώρου).

2. Έλεγχος για την μεταγευματική περίοδο με τις χειρότερες τιμές γλυκόζης 3. Διακοπή γλιμεπιρίδης και προσθήκη γλινίδης στις 2 μεταγευματικές περιόδους με τις καλύτερες τιμές 4. Χορήγηση αναλόγου υπερταχείας δράσης στην μεταγευματική περίοδο με τις χείριστες τιμές.

5. Έναρξη με μικρές δόσεις (≈ 3 μον.), έλεγχος 2/ώρου μεταγευματικά και αυξομείωση της δοσολογίας ανά 1 μονάδα ανά 2-3 ημέρες με στόχο τιμές σακχάρου 120-140 mg Μήπως Μήπως οο κος κος Σουλής Σουλής έχει έχει καλύτερη καλύτερη λύση λύση ??

Διαβήτης και Λοίμωξη z

z z

z z

Ασθενής ηλικίας 70 ετών με ΣΔ από 10/ετίας υπό αγωγή με Μετφορμίνη 2000 mg, Γλιμεπιρίδη 4 mg, Ραμιπρίλη 10 mg, Ασπιρίνη 100 mg, Πραβαστατίνη 20 mg . Ύψος: 176, Βάρος: 95 kg, ΔΜΣ: 30,5, Περ.Μέσης: 106 εκ. Ιστορικό δυσλιπιδαιμίας, μικροαγγειοπάθειας (διαβητική αμφ/θεια, νεφροπάθεια με λευκωματουρία και νευροπάθεια) και μακροαγγειοπάθειας (ΣΝ – ΕΜ προ 2/ετίας). Πρώην καπνιστής (διέκοψε μετά το ΕΜ) Έλκος πέλματος αριστερού ποδός από 2/μήνου με στοιχεία φλεγμονής υπό αντιβίωση και τοπική περιποίηση.

Διαβήτης και Λοίμωξη Εργαστηριακός έλεγχος: Προ 4/μήνου Γλυκόζη νηστείας: 130 mg/dl ΗbΑ1c: 7,1 % ΟΧ: 185 mg/dl Τριγλυκερίδια: 175 mg/dl LDL: 116 mg/dl HDL: 34 mg/dl Ουρία: 53 mg/dl Κρεατινίνη: 1,65 mg/dl Ουρικό οξύ: 8,0mg/dl Λεύκωμα ούρων 24/ώρου: 350 mg/24ωρο Σήμερα Γλυκόζη νηστείας: 260 mg/dl ΗbΑ1c: 9,5 % Οξόνη ούρων αρνητική, γλυκόζη ούρων: ++++ Αυτοέλεγχος: σάκχαρα νηστείας από μηνός περίπου σταθερά άνω των 200 mg/dl με μεταγευματικές τιμές κυμαινόμενες μεταξύ 300 και 400 mg/dl

Διαβήτης και Λοίμωξη Πρέπει να τροποποιηθεί η αγωγή ? Τι θα προσθέσετε ?

Διαβήτης και Λοίμωξη z z z z z z

Άμεση προσθήκη ινσουλίνης (βασική?). Συχνός έλεγχος γλυκόζης αίματος (καθημερινά νηστείας και μεταγευματικά περιοδικά) Αυτοέλεγχος (αυξήσεις ινσουλίνης με στόχο ΓΠΝ = 80-120 mg%) Έναρξη με μεγαλύτερες του συνήθους δόσεις (≈ 0,40,5 μον/kg/24ωρο) βασικής ινσουλίνης Εάν η ΗbA1c >7,0 προσθήκη και αναλόγου υπερταχείας ινσουλίνης (basal-plus Æ basal-bolus) Με την υποχώρηση της φλεγμονής και βελτίωση των τιμών σακχάρου, μείωση των ινσουλινών και πιθανή διακοπή

Συνιστώμενες Στρατηγικές για Έναρξη Ινσουλινοθεραπείας στον ΣΔ Τ 2 Ουδός A1c

7% - 10% παρά την λήψη 2 υπογλυχαιμικών

Θεραπευτική Στρατηγική Έναρξη βασικής ινσουλίνης

>10,0% παρά την διπλή από του στόματος αγωγή

10 μον ημερησίως αναλόγου ινσουλίνης μακράς δράσης

Συνέχιση της από του στόματος αγωγής

Έναρξη βασικής-

Προτεινόμενη Αρχική Δόση #

^

γευματικής ινσουλίνης

10 μον. ημερησίως ή δις ημερησίως για την ΝΡΗ

Βασική, ως ανωτέρω

Διακοπή των από του Γευματική: 5-10 μον σε κάθε στόματος εκριταγωγών γεύμα (περίπου 1 μον ανά 10-15 γρ υδατανθράκων σαν έναρξη)

*

Διφασική ινσουλίνη συνήθως δεν συνιστάται, αλλά μπορεί να χορηγηθούν 10 μον. προ του προγεύματος και του δείπνου

+

Παρακολούθηση Αύξηση δοσολογίας σταδιακά μέχρις επίτευξης στόχων Εάν A1c παραμένει >7% και ΜΓΠ αυξημένη, προσθήκη γευματικής ινσουλίνης αρχίζοντας με το μεγαλύτερο γεύμα της ημέρας Παρακολούθηση της A1c ανά 3/μη νο έως <7,0%, μετά ανά 6/μηνο Βελτιστοποίηση των γευματικών δόσεων σε κάθε γεύμα Αύξηση της δόσης ινσουλίνης αναλόγως έως ΜΓΠ και ΓΠΝ εντός των στόχων Παρακολούθηση της A1c ανά 3/μηνο έως <7,0%, μετά ανά 6/μηνο

ΓΠΝ = Γλυκόζη πλάσματος νηστείας, ΜΓΠ = Μεταγευματική γλυκόζη πλάσματος, ΝΡΗ = ισοφανική ινσουλίνη

+ Σκεφθείτε την πιθανότητα προσθήκης ινσουλίνης σε όλους τους ασθενείς με HbA1c>7,0% παρά την βέλτιστη δοσολογία 2 per os ουσιών # Σε ΧΝΑ φρόνιμο είναι να μειώνεται η δοσολογία ^ Μπορεί να χορηγηθεί βασική ινσουλίνη αρχικά, όμως είναι πιθανότερη η μετάβαση σε σχήμα basal-bolus εντός 3-5 μηνών σε τέτοιες αρχικές τιμες HbA1c * Εναλλακτικά για την αρχική δόση της γευματικής ινσουλίνης είναι 5-10 μον στο κύριο γεύμα Hirsch I. Optimal Initiation of Insulin in Type 2 Diabetes CME. Medscape General Medicine 7(4): 2005

Αλγόριθμος Ινσουλινοθεραπείας z z z z z z z z z

Ημερήσιες ανάγκες ≈ 0,5-1,0 μον/Kg/24ωρο Έναρξη βασικής ≈ 0,2 μον/kg ή 10 μονάδες Στόχος σάκχαρα νηστείας: 80-120 mg% Εάν 2 ημέρες >120 αύξηση κατά 2 μονάδες Εάν 2 ημέρες < 80 μείωση κατά 2 μονάδες Έναρξη γευματικής ινσουλίνης ≈ 3 μονάδες Στόχος μεταγευματικά σάκχαρα 2/ώρου 120-150 mg% Εάν 2 ημέρες >150 αύξηση κατά 1 μονάδα Εάν 2 ημέρες < 120 μείωση κατά 1 μονάδα

Η προσέγγιση μου Ινσουλίνη βραδυνή

Σάκχαρο νηστείας πρωϊνό

Ινσουλίνη πρωϊ

Μεταγευματικό σάκχαρο πρωϊ

Ινσουλίνη προγευματική

Μεταγευματικό σάκχαρο μεσημέρι

Ινσουλίνη προ δείπνου

ΜεταγευματιΜεταγευματικό σάκχαρο βράδυ

30

110

10

146

8

137

12

105

30

84

10

157

8

125

12

100

30

86

11

140

8

150

11

125

28

120

11

136

8

145

11

130

28

135

11

160

9

120

11

140

Τιμές Τιμέςστόχοι: στόχοι:Νηστεία Νηστεία80-110 80-110mg%, mg%,Μεταγευματικά Μεταγευματικά120-140 120-140mg% mg% 2-3 2-3ημέρες ημέρεςσυνεχώς συνεχώςάνω άνωήήκάτω κάτωτου τουστόχου στόχουεφ’ εφ’όσον όσονκάνει κάνειτην τηνίδια ίδιαδόση δόση ινσουλίνης ινσουλίνηςαύξηση αύξησηήήμείωση μείωσηκατά κατά22μονάδες μονάδες(βασική (βασικήινσουλίνη) ινσουλίνη)ήή11μονάδα μονάδα (γευματική (γευματικήινσουλίνη) ινσουλίνη)

Ευγλυχαιμία

Ενδοθήλιο

Αντίσταση

Ινσουλίνη

Γενικό Νοσοκομείο Γενικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης Θεσσαλονίκης «Γ. «Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» B΄ B΄ Παθολογική Παθολογική Κλινική Κλινική Διαβητολογικό Διαβητολογικό Ιατρείο Ιατρείο

Κωνσταντίνος Κωνσταντίνος Σουλής Σουλής e-mail: e-mail:ksulis@ath.forthnet.gr ksulis@ath.forthnet.gr τηλ: τηλ:2313307546 2313307546

Σας ευχαριστώ ευχαριστώ Σας