4 MYGDALIS

ΕΤΟΣ ΙΔΡΥΣΕΩΣ 1942

“Διαιτητική αγωγή και άσκηση. Ο πιο δόκιμος συνδυασμός στη θεραπευτική αντιμετώπιση του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2” 2” Ηλίας Ν. Μυγδάλης Συντονιστής Διευθυντής

Β’ Παθολογική Κλινική και Διαβητολογικό Κέντρο, Γενικό Νοσοκομείο ΝΙΜΤΣ, Αθήνα 5ο Θερινό Σχολείο Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης Παρασκευή 6/7/2012, Αθήνα

Στόχοι διατροφικής παρέμβασης 1. Η διατήρηση των επιπέδων της γλυκόζης στο αίμα όσο πλησιέστερα γίνεται προς τα φυσιολογικά επίπεδα επίπεδα..

2. Η μείωση του κινδύνου υπογλυκαιμίας υπογλυκαιμίας..

3. Η επίτευξη του ιδανικού σωματικού βάρους βάρους..

4. Η διατήρηση των λιπιδίων και της αρτηριακής πίεσης σε φυσιολογικά επίπεδα επίπεδα..

Διατροφική παρέμβαση 1. Διατροφικές προτιμήσεις ασθενών ασθενών..

2. Ανάγκες του ατόμου (ανάπτυξη, κύηση, θηλασμός, ανάρρωση από νόσο) νόσο)..

3. Δυνατότητα προμήθειας τροφίμων (ηλικιω (ηλικιω-μένα άτομα ή διαβιούντα μόνα) μόνα)..

4. Οικονομικοί μετανάστες (τοπικές συνήθειες, θρησκευτικές αντιλήψεις) αντιλήψεις)..

Διατροφικές συστάσεις 1. Ενέργεια (το ποσό των θερμίδων που έχει ανάγκη ο οργανισμός) οργανισμός)..

2. Ποιοτική σύνθεση διαιτολογίου (λευκώματα, υδατάνθρακες, λίπη) λίπη)..

3. Βιταμίνες, ιχνοστοιχεία ιχνοστοιχεία..

Υδατάνθρακες 1. 5050-55% της ολικής ημερήσιας ενέργειας 2. 60 60--70% υδατάνθρακες + μονοακόρεστα λιπαρά οξέα 3. Μονοακόρεστα λιπαρά οξεα = ελαιόλαδο 4. Περιορισμός στην πρόσληψη κεκορεσμένων λιπαρών οξέων (ζωϊκά λίπη) 5. Σιτηρά, φρούτα, λαχανικά και γαλακτοκομικά με μειωμένη ποσότητα λίπους

Υδατάνθρακες (συν) 1. Λήψη συμπλόκων υδατανθράκων, εκείνων δηλαδή που βρίσκονται σε τρόφιμα που περιέχουν διαλυτές ίνες (π (π..χ. όσπρια, λαχανικά).. λαχανικά) 2. Αποφυγή μεγάλων ποσοτήτων απλών υδατανθρακών.. υδατανθρακών 3. Μέτρια πρόσληψη σουκρόζης (ζάχαρης), <10 10% % της ολικής ενέργειας, στα πλαίσια μικτού γεύματος γεύματος..

Φυτικές ίνες • Διαλυτές: Διαλυτές: Αυξάνουν το ιξώδες του ενδοαυλικού περιεχομένου, καθυστερούν την εντερική διέλευση και πέψη (όσπρια, φρούτα, λαχανικά) • Αδιάλυτες Αδιάλυτες:: Επιταχύνουν τη μεταφορά του διαιτητικού βλωμού (δημητριακά) • Διαλυτές Διαλυτές:: ― μετασιτιακή γλυκαιμία, ― LDL • 40 gr / 24 24h h

Πρωτεΐνες 1. 1010-20% της ολικής ημερήσιας ενέργειας 2. Κατανάλωση ψαριού 3. Σε αρχόμενη νεφρική βλάβη (ΑΕR=20 (ΑΕ R=20--200 200μ μg/min)  10%

Λίπος 1. Μείωση του διατροφικού λίπους λίπους..

2. Δίαιτα πλούσια σε υδατάνθρακες   Tg, HDL HDL..

3. Μείωση του διατροφικού λίπους με αύξηση του ποσού των υδατανθράκων (φυτικές ίνες) ίνες)..

4. Μείωση του κεκορεσμένου (ζωικού) λίπους και αντικατάσταση με μονοακόρεστο λίπος (ελαιόλαδο).. (ελαιόλαδο)

Trans λιπαρά οξέα 1. Προέρχονται κυρίως από την επεξεργασία φυτικών ελαίων προκειμένου να γίνουν αυτά περισσότερο στερεά 2. Μαργαρίνες, προϊόντα ζαχαροπλαστείου (μπισκότα, κέικ, σοκολάτες), fast foods 3. Δίαιτα πλούσια σε trans λιπαρά οξέα •  LDL •  HDL

Πολυακόρεστα λίπη 1. Κυρίως στο σπορέλαιο   LDL   HDL

Μελέτη KANWU 1. Αντικατάσταση του κεκορεσμένου λίπους της τροφής με μονοακόρεστο βελτιώνει • Το μεταβολικό έλεγχο •  ευαισθησία στην ινσουλίνη 2. Η ευεργετική αυτή επίδραση αίρεται, όταν η πρόσληψη του λίπους είναι υψηλή (>37 (> 37% % της ολικής ενέργειας) Vessby και συν. Diabetologia 2001, 44: 312312-319

Λίπος (συν) 1. Τα ω-3 λιπαρά οξέα (ιχθυέλαια) Tg,  LDL.. Συστήνεται αυξημένη κατανά LDL κατανά-λωση ψαριών ψαριών..

2. Πρόσληψη 2gr φυτικών στερολών ημερησίως ( Χοληστ, LDL) LDL)..

Λίπη 1. Μέγιστο ποσό ενέργειας (60 60--70 70% %) Από συνδυασμό υδατανθράκων και μονοακόρεστων λιπών (ελαιόλαδο) 2. Κεκορεσμένο λίπος <10 10% % ολικής ημερησίας ενέργειας

της

3. Πολυακόρεστα <10 10% % DNSG 2000

Οινόπνευμα 1. Ισχύουν οι ίδιες προφυλάξεις που εφαρμό εφαρμό-ζονται στον γενικό πληθυσμό πληθυσμό..

2. Άνδρες (2 ποτήρια), Γυναίκες (1 ποτήρι) ημερησίως.. ημερησίως 3. Η χρήση του οινοπνεύματος θα συνυπολο συνυπολο-γισθεί στη θερμιδική πρόσληψη (1gr οινοπν οινοπν.. 7 θερμίδες).. θερμίδες) 4. Χρήση ξηρού κρασιού (οινόπνευμα 12 12% %).

5. Αποφυγή μπύρας διότι εκτός από το οινόπνευμα περιέχει και υδατάνθρακες υδατάνθρακες..

Οινόπνευμα και υπογλυκαιμία • Οι ινσουλινοθεραπευόμενοι διαβητικοί ασθενείς πρέπει να καταναλώσουν το οινόπνευμα μαζί με υδατανθρακούχες τροφές, για να αποφύγουν τον κίνδυνο έντονης και παρατεταμένης υπογλυκαιμίας υπογλυκαιμίας..

• Αυτό συμβαίνει, επειδή το οινόπνευμα έχει συνεργική δράση με την ινσουλίνη, αλλά κυρίως, γιατί μειώνει το ρυθμό παραγωγής γλυκόζης από το ήπαρ ήπαρ..

Αλάτι, ιχνοστοιχεία, αντιοξειδωτικά 1. Πρόσληψη αλατιού σε λιγότερο από 6gr την ημέρα ημέρα.. Μεγαλύτερος περιορισμός σε άτομα με υπέρταση υπέρταση..

2. Χρήση τροφίμων πλούσιων φυτικά αντιοξειδωτικά. αντιοξειδωτικά.

σε

Ειδικά τρόφιμα για διαβητικούς • Μη αλκοολούχα ποτά με γλυκαντι γλυκαντι-κές ουσίες χωρίς θερμίδες μπορεί να καταναλώνονται καταναλώνονται..

• ΟΧΙ στη χρήση τροφίμων με την ένδειξη “ειδικά για διαβητικούς διαβητικούς””.

Σχεδιασμός διαιτολογίου 1. Διαιτολόγιο συγκεκριμένου ατόμου ατόμου..

2. Γενικοί κανόνες •

Σωματικό βαρος

•

Μυϊκή άσκηση

•

Συνολικό ποσό θερμίδων

•

Ποιοτική σύνθεση

3. Ποσοτική κατανομή της τροφής μέσα στο 24 24ωρο ωρο..

Κατανομή της τροφής 1. Τα πολλά μικρά γεύματα αποτρέπουν την μαζική απορρόφηση και τις μεγάλες διακυμάνσεις της γλυκόζης γλυκόζης..

• Καλύτερος μεταβολισμός των μικρών φορτίων θρεπτικών ουσιών • Μικρή επιβάρυνση του β-κυττάρου κυττάρου..

2. Χρονικά απόλυτα προκαθορισμένη με την εξωγενώς χορηγούμενη ινσουλίνη ινσουλίνη..

3. Επαρκής ποσότητα υδατανθρακούχων τροφών (πλούσιων σε διαλυτές ίνες) πριν από τη βραδυνή κατάκλιση κατάκλιση..

Λανθασμένες απόψεις 1. Οι διαβητικοί που κάνουν ινσουλίνη μπορεί να τρώνε ελεύθερα ελεύθερα..

2. Ο διαβητικός επειδή κάνει ινσουλίνη πρέπει να τρώει συνεχώς συνεχώς..

Διατροφική αγωγή

Ποσοτική Ποιοτική

παρέμβαση

Μείωση της υπερινσουλιναιμίας (σωματικό βάρος σταθερό αρχικά)

Μείωση της αντίστασης στην ινσουλίνη

Μη παχύσαρκοι Τ2 ΣΔ 1. Διαιτολόγιο ισοθερμικό (ιδανικό βάρος σωματική δραστηριότητα) 2. UKPDS: UKPDS: 15 15% % πρωτοπαθή αποτυχία στη δίαιτα (x3mo) mo)..

Επιδράσεις της άσκησης μέσω και πέραν της απώλειας βάρους 1. Αυξάνει τη χρησιμοποίηση της γλυκόζης και μειώνει την ηπατική παραγωγή γλυκόζης 2. Αυξάνει την ευαισθησία στην ινσουλίνη στο ήπαρ και στους σκελετικούς μύες 3. Βελτίωση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη και σε ασθενείς με Τ1ΣΔ

Insulin Glucose Uptake

Exercise GLUT4 translocation Other molecules

AMP kinase MAPK/JNK/p38 nitric oxide Chronic responses

IRS--1/2 IRS

PI 33-kinase

Διαβήτης τύπου 2 • Έχει βραχυπρόθεσμες και μακροπρόθεσμες επιδράσεις στο γλυκαιμικό έλεγχο • Έχει θετική επίδραση στην υπέρταση και τη δυσλιπιδαιμία • Βελτιώνει την ποιότητα ζωής των ασθενών με διαβήτη • Έχει επίδραση στην καρδιοαγγειακή νόσο • Μειώνει μακροπρόθεσμα τη θνησιμότητα

18

Exercise Glucose Utilization (mg kg-1 min-1)

12

Rest 6

0 1

10

100

Insulin (ÎźU/ml)

1,000 1,0 00

Ινσουλινοθεραπευόμενος ασθενής • Διάρκεια άσκησης • Ένταση άσκησης • Χρόνος από το τελευταίο γεύμα • Χρονική στιγμή της ημέρας • Δραστηριότητα ινσουλίνης

300

Γλυκόζη αίματος (mg/dl)

250

200

150

100

50

10U ινσουλίνη Άσκηση

0 0

30

60

90

Χρόνος (min)

120

150

Πρόσθετες ποσότητες υδατανθράκων για διαφορετικές ασκήσεις Διάρκεια (min) (min) Ένταση (% μέγιστου HR)

Σύντομη (< 20) 20)

Μικρή

(< 60 60))

0 - 10 10gg

10 - 20 20g g

10 - 20 20g/h g/h

Μέτρια

(60 60--75 75))

10 - 20 20gg

20 - 60g

20 - 100g/h

0 - 30 30gg

30 - 100g

30 - 100g/h

Μεγάλη (> 75 75))

Μέτρια (20--60 (20 60))

Μεγάλη (> 60) 60)

Μείωση της δόσης ινσουλίνης για προσπάθειες διαφορετικής έντασης και διάρκειας Διάρκεια (λεπτά)

Ένταση (% μέγιστου HR)

< 20

20--60 20

Μικρή (<60): π.χ. βάδισμα, αργή κολύμβηση

-

-

Μέτρια (60(60-70): π.χ. πεζοπορία, ποδηλασία, τρέξιμο

-

Μεγάλη (>75): π.χ. ποδηλασία βουνού, τρέξιμο, αγωνιστική ποδηποδηλασία ή κολύμβηση

-

Ινσουλίνη μετά από γεύμα: 10--50% 10 Βασική ινσουλίνη: 10--20% 10 Ινσουλίνη μετά από γεύμα: 10--50% 10 Βασική ινσουλίνη: 10--20% 10

> 60 Ινσουλίνη μετά από γεύμα: 5-10%/ 10%/hh άσκηση Βασική ινσουλίνη: 5-10%/ 10%/hh άσκηση Ινσουλίνη μετά από γεύμα: 5-10%/ 10%/hh άσκηση Βασική ινσουλίνη: 5-10%/ 10%/hh άσκηση Ινσουλίνη μετά από γεύμα: 5-20%/ 20%/hh άσκηση Βασική ινσουλίνη: 5-20%/ 20%/hh άσκηση

Oâ&#x20AC;&#x2122;Dea K. Marked improvement in carbohydrate and lipid metabolism in diabetes Australian Aborigines after temporary reversion to a traditional lifestyle. lifestyle.

Diabetes 1984, 33:59633:596-603

0 -2 -4

kg -6 -8 -10 0

1

2

3

4

5

Duration of study (weeks)

6

7

70

Plasma glucose (mmol/l)

20

Insulin (mU/I)

60 50 40 30 20

15

10

5

10

0

1

2

3

0

1

Time (hours)

2

Time (hours)

Pre

Post

3

Changes in the triglyceride and cholesterol concentrations in total plasma and lipoprotein fractions in 10 diabetic subjects after the 77-wk lifestyle change Pre Total

cholesterol triglyceride VLDL cholesterol triglyceride LDL cholesterol triglyceride HDL cholesterol triglyceride * P < 0.005, +P < 0.001

5.65 ± 0.23 4.02 ± 0.46 1.01 ± 0.15 2.31 ± 0.31 3.34 ± 0.27 0.95 ± 0.23 1.29 ± 0.16 0.76 ± 0.08

Post 4.98 ± 0.34 1.15 ± 0.03+ 0.18 ± 0.03+ 0.20 ± 0.03+ 4.10 ± 0.32 0.64 ± 0.07 0.69 ± 0.06* 0.29 ± 0.03+

Rogers et al. Improvement in glucose tolerance after 1 week of exercise in patients with mild NIDDM..

NIDDM Diabetes Care 1988, 11:61311:613-618

1. Ασκήσεις μέτριας έντασης 2. Σταθερό βάρος σώματος 3. Βελτιωμένη ανοχή στη γλυκόζη 4. Βελτίωση των λιπιδίων

PLASMA GLUCOSE (mg.dl-1)

** P<.001 250

* *

200

No Exercise * *

150

7 Days Exercise

100

0

30

60

90

120

ΤΙΜΕ (min) (min)

150

* * 180

PLASMA INSULIN (μ (μU.ml-1)

* P<.05 ** P<.001

200

No Exercise

150

*

* *

100

7 Days Exercise

50

0

30

60

90

120

ΤΙΜΕ (min) (min)

150

*

180

Plasma lipid and lipoprotein concentrations Total cholesterol

LDL cholesterol

HDL cholesterol

Triglycerides

Initial

214 ± 13

137 ± 11

36 ± 2

305 ± 98

After 7 days of exercise

204 ± 13*

135 ± 11

37 ± 3

208 ± 51*

Values are means ± SE. LDL, lowlow-density lipoprotein; HDL, highhighdensity lipoprotein. * P < .05 vs, initial value.

Lehman και συν. Loss of abdominal fat and improvement of the cardiovascular risk profile by regular moderate exercise training in patients with NIDDM. Diabetologia 1995, 38:131338:1313-1319 1. Διάρκεια 3 μήνες 2. Επίδραση λιπίδια και ΑΠ 3. Σημαντική μείωση WHR

6.0 5.5 5.

5

Baseline 3 Monts Follow--up Follow

5.0

mmol/l

4.5 4.0

***

** Ratio

3.5 3.5 3.0

*

2.5 2.0

Cholesterol

*

Triglycerides

Cholesterol/HDL

6.0 5.5 5.

5

***

***

5.0

mmol/l

** *

4.5 4.0

Baseline 3 Monts Follow--up Follow

3.5 3.5 3.0

*

2.5 2.0

HDL

HDL--3 HDL

HDL--2 HDL

Blood pressure at clinic visits (n=16)

Blood pressure (mmHg)

160 150 140 130 120 110 100 90 80 70

*

Baseline 3 Monts Follow--up Follow

**

*** *** *** ***

Systolic BP

MAP

Diastolic BP

Ambulatory blood pressure measurement (n=13) 150 140 130

**

Baseline 3 Monts Follow--up Follow

**

120

Blood pressure (mmHg)

110 ***

100 90

*** ***

***

80 70

Systolic BP

MAP

Diastolic BP

Eriksson et al. Prevention of Type 2 DM by diet and physical exercise: The 66-y Malmő study.

Diabetologia 1991, 34:89134:891-898 1. 41 ΣΔ ΣΔ22, 161 IGT 2. Βελτίωση στην ανοχή στη γλυκόζη και στα επίπεδα ινσουλίνης μετά από γεύμα παρά τη σχετικά μικρή απώλεια βάρους 3. ΣΔ ΣΔ22: 28 28% % φυσ φυσ.., 26 26% % IGT 4. IGT IGT:: 69 69% % φυσ φυσ.., 21 21% % IGT 5. Διάρκεια 6 χρόνια

Μελέτη Da Da--Qing Κίνας • 576 ΙGΤ • Τυχαιοποιήθηκαν σε τέσσερις ομάδες (μάρτυρες, ειδική διατροφή μόνο, άσκηση μόνο, και τα δύο) • Περίοδος παρακολούθησης 5.6 έτη • Στις τρεις ομάδες παρέμβασης μειώθηκε σημαντικά η εμφάνιση του ΣΔ (μείωση επίπτωσης 50 50% %

˜

% at 66-year followfollow-up

90

70

50

30

10 Control

Diet

Exercise

Diet + Exercise

Finnish Diabetes Prevention Study • 522 μεσήλικα άτομα (x= x=55 55 έτη) • Παχυσαρκία (ΒΜΙ 31 31kg/m kg/m2) • IGT • Συνοπτικές οδηγίες δίαιτας και άσκηση • Εντατικοποιημένο πρόγραμμα δίαιτας και άσκησης • Μετά 5 έτη παρατηρήθηκε 58 58% % ελάττωση της επίπτωσης του ΣΔ στην ομάδα παρέμβασης σε σχέση με την ομάδα ελέγχου Tuimilehto και συν NEJM 2001, 344:1343344:1343-50

Diet and exercise (intervention group), reduces the progression of IGT to type 2 diabetes (Finnish Diabetes Prevention Study).

Πρόγραμμα πρόληψης του ΣΔ (DPP) (DPP) 1. 3234 άτομα, ηλικία 51 έτη, BMI 34 34kg/m kg/m2, 2.8 έτη 2. α) ομάδα με εντατικοποιημένο πρόγραμμα δίαιτας και άσκησης β) ομάδα μετφορμίνης γ) ομάδα placebo

3. α) Μείωση εξέλιξης σε ΣΔ: 58% β) Μείωση εξέλιξης σε ΣΔ:

31%

Role of Insulin Secretion and Sensitivity in the Evolution of Type 2 Diabetes in the Diabetes Prevention Program Effects of Lifestyle Intervention and Metformin The Diabetes Prevention Program Research Group* DIABETES, VOL. 54 AUGUST 2005 24042404-2414

1.6

1.4

1.2

IGR

Placebo

Lifestyle

Metformin

1.0

Baseline curve 0.8

0.6 0.02

0.03

0.044 0.0

0.055 0.0

0.066 0.0

0.077 0.0

0.08 0.0 8

0.09 0.0 9

1/Fasting 1/ Fasting Insulin 0.8

0.7

0.6

CIR Lifestyle 0.5

Placebo

Metformin

Baseline curve

0.4

0.3 0.05

0.11 0.

0.15 0.

15

0.2

1/Fasting 1/ Fasting Insulin

0.255 0.2

0.3 0.

3

0.35 0.

35

“ Τα καλύτερα αποτελέσματα στην ομάδα με εντατικοποιημένο πρό πρό--γραμμα δίαιτας και άσκησης μπορεί να οφείλεται στην βελτίωση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη με διατήρηση της λειτουργίας του β-κυττάρου κυττάρου..

Walking to work is independent predictor of incidence of type 2 diabetes in Japanese men

• 8576 άνδρες x 4 έτη, εργαζόμενοι στην ίδια εταιρεία • 875 ανέπτυξαν Τ2ΣΔ • Περπάτημα  21 21min min vs vs..  10 10min min • Ανεξάρτητη επίδραση εμφάνισης Τ2ΣΔ

στον

κίνδυνο

• Ευαισθησία στην ινσουλίνη Diabetes Care 2007, 30:2296-2298

Physical activity and insulin sensitivity: the Risk study (Diabetes 2008, 57:2613-2618)

Endurance exercise as a countermeasure for aging (Diabetes 2008, 57:2933-2942)

Πόσο χρειάζεται να γυμναζόμαστε; • Τρεις ως πέντε φορές την εβδομάδα, με όχι περισσότερο από 48 ώρες διάστημα μεταξύ τους.. τους • Ήπια ως μέτριας έντασης (αεροβική και/ή ασκήσεις διάτασης) διάτασης)..

• 1515-60 λεπτά ανά πρόγραμμα με προθέρμανση και χαλάρωση περίπου 5 λεπτών.. λεπτών

Γενικές οδηγίες 1. Η άσκηση πρέπει να είναι ευχάριστη 2. Χρειάζεται ενθάρρυνση από την οικογένεια 3. Η ώρα της άσκησης πρέπει να είναι βολική 4. Να τίθενται ρεαλιστικοί στόχοι 5. Να επισημαίνονται οι αντικειμενικές ενδείξεις της βελτίωσης που προκύπτει από την άθληση

Κίνδυνοι από την άσκηση στους ασθενείς με ΣΔ 1. Τραυματισμοί 2. Υπογλυκαιμία 3. Μακροαγγειοπάθεια 4. Αμφιβληστροειδοπάθεια 5. Νεφροπάθεια 6. Νευροπάθεια

Διατήρηση

Καθιστικός τρόπος ζωής

Υιοθέτηση

Αποχώρηση

ΧΡΟΝΟΣ

Επανέναρξη