3 Melidonis

«Καηεπζπληήξηεο νδεγίεο γηα ην ΢Γ»

Γξ. Α. Μειηδώλεο ΢πληνληζηήο Γηεπζπληήο Α’ Παζνινγηθή Κιηληθή & Γηαβεηνινγηθό Κέληξν Γ.Ν. Πεηξαηά « ΣΕΑΝΔΗΟ» Πξνεδξνο Διιεληθήο Γηαβεηνινγηθήο Δηαηξείαο

Καηεπζπληήξηεο νδεγίεο γηα ην ΢Γ

• Ο δηαβήηεο θξίζηκν ηαηξηθό κέγεζνο • Κιαζζηθέο αληηδηαβεηηθέο αγσγέο θαη πξώηνο αιγόξηζκνο • Νέεο αγσγέο θαη λένη αιγόξηζκνη

• Position Statement ADA – EASD 2012 • ΢πκπεξαζκαηηθά

Γηαβήηεο : Μηα παγθόζκηα επηδεκία

Παγθνζκία αύμεζε επηπνιαζκνύ δηαβήηε (εθαηνκκύξηα)

IDF 2007

2025 ΢ηνλ δηαβήηε ηύπνπ 2 νθείινληαη ην 85-95% ησλ > 380 εθαηνκκύξηα πεξηπηώζεσλ δηαβήηε 400 350

2010 285 εθαηνκκύξηα

300

2000 150 εθαηνκκύξηα

250 200

150 100

1985 40 εθαηνκκύξηα

50 0 1985

1990 1995

2000

2005 2010 2015 2020 2025 Έηνο

http://www.idf.org/home/index.cfm?node=264

www.IDF.org

Ο ΢.Γ ΓΔΝ ΔΗΝΑΗ ήπηα λόζνο ΑΔΔ Γηαβεηηθή ακθηβιεζηξνεηδνπάζεηα

΢πρλόηεξε αηηία ηύθισζεο ζε παξαγσγηθνύο ελήιηθεο 1

2 κε 4 θνξέο αύμεζε ηεο θαξδηαγγεηαθήο λνζεξόηεηαο θαη ησλ ΑΔΔ 3 Καξδηαγγεηαθά 8/10 δηαβεηηθώλ αηόκσλ πεζαίλνπλ από ΚΑΝ 4

Γηαβεηηθή λεθξνπάζεηα ΢πρλόηεξε αηηία ΝΑ ηειηθνύ ζηαδίνπ 2 ΢ηπηηθή δπζιεηηνπξγία

50% ησλ δηαβεηηθώλ παξνπζηάδνπλ ΢ηπη.Γπζι.

1 Fong

Γηαβεηηθή Νεπξνπάζεηα Κπξηόηεξε αηηία αθξσηεξηαζκνύ (κεηά ηα αηπρήκαηαηξαπκαηηζκνύο) 5

DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98.

3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.

5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.

Οη ρξόληεο επηπινθέο ηνπ Γηαβήηε

Σύθισζε Καηαξξάθηεο Νεθξηθή αλεπάξθεηα Νεπξηθή βιάβε/πόλνο Πόλνο θάησ άθξσλ, έιθε Αθξσηεξηαζκόο θάησ άθξσλ MI/ΑΔΔ Πεξηθεξηθή Αγγεηαθή Νόζνο  ΢ηπηηθή Γπζιεηηνπξγία  ΢εμνπαιηθή Γπζιεηηνπξγία

HCG 2010

Με αιθννιηθή ΢ηεαηνεπαηίηηδα/Κίξξσζε Απώιεηα αθνήο “Σαρύηεξε Γήξαλζε” Μείσζε Αληίιεςεο Καηάζιηςε Καηάγκαηα ηζρίνπ Αληζνξξνπία & αδπλακία Δπώδπλε αξζξνπάζεηα Γαζηξεληεξηθέο Γηαηαξαρέο ΢ηείξσζε

Ζ απζηεξή γιπθαηκηθε ξύζκηζε κεηώλεη ηελ επίπησζε ησλ επηπινθώλ

DCCT

Kumamoto

UKPDS

9  7.2%

9  7%

8  7%

Retinopathy

63%

69%

17-21%

Nephropathy

54%

70%

24-33%

Neuropathy

60%

Improved

-

Cardiovascular disease

41%

-

16%*

HbA1C

*p=0.052

DCCT/EDIC study: 11-year follow up (total 17 years), showed 57% reduction in CVD risk.

UKPDS: 10 year follow up (total 20 years), showed significant reduction in CVD risk DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329:977 UKPDS 33: Lancet 1998; 352, 837-853 DCCT-EDIC study:NEJM 2006;353:2643 Holman etal:NEJM2008;359 .

΢ηόρνη γιπθαηκηθήο ξύζκηζεο γηα ηελ πξόιεςε θαξδηαγγεηαθώλ θαη κηθξναγγεηαθώλ επηπινθώλ ADA 2012 Μηθξναγγεηνπαζεηηθέο επηπινθέο

HbA1c <7% ADA: A

Μαθξναγγεηνπαζεηηθέο επηπινθέο

HbA1c <7% ADA: B

Δηδηθνί ππνπιεζπζκνί Γηαβεηηθνί κε βξαρεία δηάξθεηα ΢Γ, κεγάιν πξνζδόθηκν επηβίσζεο θαη ρσξίο CVD

HbA1c <6.5% ADA: C

Γηαβεηηθνί κε κεησκέλν πξνζδόθηκν επηβίσζεο, HbA1c <8% πξνρσξεκέλεο κηθξν θαη ADA: B καθξναγγεηνπαζεηηθέο επηπινθέο θαη ηζηνξηθό ζνβαξώλ ππνγιπθαηκηώλ

Diabetes Care 2012;35:Suppl.1

ADA-EASD Position Statement 2012: Management of Hyperglycemia in T2DM

ANTI-HYPERGLYCEMIC THERAPY

•Glycemic targets -

HbA1c < 7.0% (mean PG 150-160 mg/dl [8.3-8.9 mmol/l])

-

Pre-prandial PG <130 mg/dl (7.2 mmol/l)

-

Post-prandial PG <180 mg/dl (10.0 mmol/l)

-

Individualization is key:

 Tighter targets (6.0 - 6.5%) - younger, healthier  Looser targets (7.5 - 8.0%+) - older, comorbidities,

hypoglycemia prone, etc.

PG = plasma glucose

Avoidance of hypoglycemia Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

Καηεπζπληήξηεο νδεγίεο γηα ην ΢Γ

• Ο δηαβήηεο θξίζηκν ηαηξηθό κέγεζνο • Κιαζζηθέο αληηδηαβεηηθέο αγσγέο θαη πξώηνο αιγόξηζκνο • Νέεο αγσγέο θαη λένη αιγόξηζκνη

• Position Statement ADA – EASD 2012 • ΢πκπεξαζκαηηθά

Ζ “πνξεία” πξνο ηνλ ΢αθραξώδε Γηαβήηε Σύπνπ 2

Life Style - έιιεηςε άζθεζεο αύμεζε ΢.Β.

Λεηηνπξγηθόηεηα

Γιπθόδε

ΚΑΗ ΟΥΗ ΜΟΝΟ

Γηάγλσζε ΢.Γ.

350 300 250 200 150 100 50

Μεηαγεπκαηηθή Γιπθόδε

200 126

Γιπθόδε Νεζηείαο

Stress & Αλεπάξθεηα ησλ -θπηάξσλ

250 200

Ινσουλινοαντισταση

150 100 50 0

Αλεπάξθεηα β-θπηηάξσλ -10 ΜΑΚΡΟ

-5

0 ΜΗΚΡΟ

5

10

15

20

Ινσουλινοεκκριση 25

30

Γηάξθεηα Γηαβήηε (έηε)

Παζνθπζηνινγία ηνπ ΢αθραξώδε Γηαβήηε ηύπνπ 2 θαη νη αλάινγεο αληηδηαβεηηθέο αγσγέο

Γηαηαξαρέο ππνδνρέα + Μεηά ηνλ ππνδνρέα (θπξίσο)

Απμεκέλε παξαγσγή γιπθόδεο.

Πεξηθεξηθνί ηζηνί (Μπο) Ηλζνπιηλναληνρή

Αθαξβόδε

Γιπθόδε Ήπαξ Ήπαξ Πάγθξεαο

Μεησκέλε έθθξηζε ηλζνπιίλεο Μεηθνξκίλε Θεηαδνιηδηλεδηόλεο

Θεηαδνιηδηλεδηόλεο Μεηθνξκίλε

΢νπιθνλπινπξίεο Μεγιηηηλίδεο Ηλζνπιίλε

Αμηνιόγεζε δξάζεο αμηνπηζηίαο θαη ρξεζηκόηεηαο ησλ αληηδηαβεηηθώλ αγσγώλ (Παξάγνληεο)

Ζ απνηειεζκαηηθόηεηα ζηελ κείσζε θαη δηαηήξεζε ησλ επηπέδσλ ηεο HbA1c Ζ αζθάιεηα ηνπ θαξκάθνπ Οη παξελέξγεηεο θαη αλεπηζύκεηεο δξάζεηο θαη ε απνδνρή θαη επθνιία ρξήζεο από ηνλ αζζελή Άιια ραξαθηεξηζηηθά δξάζεο • •

ζην ζσκαηηθό βάξνο ζην θαξδηαγγεηαθό θίλδπλν

Σν (νηθνλνκηθό) θόζηνο ηεο αγσγήο Nathan D NEJM 2007

Αιγόξηζκνο αγσγήο ηνπ ΢Γ ηύπνπ ΗΗ Statement ADA & EASD 2006 Γηάγλσζε Τγηεηλνδηαηηεηηθή παξέκβαζε + Metformin Όρη

Πξνζζήθε βαζηθήο ηλζνπιίλεο -Πεξηζζόηεξν δξαζηηθή

Όρη

Ναη*

Δληαηηθνπνηεκέλε ηλζνπιίλε* Όρη

Ναη*

Πξνζζήθε ζνπιθνλπινπξίαο -ιηγόηεξν αθξηβή Ναη*

Όρη

Πξνζζήθε Γιηηαδόλεο Ναη*

Πξνζζήθε Γιηηαδόλεο - Όρη ππνγιπθαηκία Όρη

Πξνζζήθε βαζηθήο ηλζνπιίλεο

Ναη* Πξνζζήθε ζνπιθνλπινπξίαο

Όρη

Ναη*

Πξνζζήθε βαζηθήο ή εληαηηθνπνηεκέλεο ηλζνπιίλεο*

Δληαηηθνπνηεκέλε ηλζνπιίλε + Μεηθνξκίλε +/- Γιηηαδόλε

Diabetes Care 2006; 29 :1963 -72

Consesus Statement ADA & EASD 2008. Diab. Care 2008; 31: 1-3

MEΛΔΣΖ LOOKΑΖΔΑD: Σα δεδνκέλα ηνπ 1νπ έηνπο 5145 άηνκα κε ΢Γ ΗΗ

• ΢ηόρνο AHEAD: Ζ επίδξαζε ηεο εληαηηθήο πγηεηλνδηαηηεηηθήο παξέκβαζεο (Δ.Τ.Π.) ζηελ επίπησζε ησλ θαξδηαγγ/θώλ ζπκβακάησλ.

• ΢ην ηέινο ηνπ 1νπ έηνπο: ε νκάδα ηεο Δ.Τ.Π. παξνπζίαζε: – Μείσζε 8.6% ηνπ αξρηθνύ ζσκαηηθνύ βάξνπο (vs.

0.7%, p<0.001) – Μείσζε ηεο HbA1C θαηά 0.7% (από 7.3% ζε 6.6%) (vs. 0.1%, p<0.001) – Μείσζε ηεο Α.Π., ησλ ΣG, ηεο Alb/creat. νύξσλ, αύμεζε ηεο HDL (όια p<0.01).

Diabetes Care 2007;

EASD/ADA 2006 Consensus Γηαηί ε κεηθνξκίλε θάξκαθν πξώηεο επηινγήο;

Γηαηί 1) Μεηώλεη ηελ HbA1c 1,5-2% 2) Γελ απμάλεη ην ζσκαηηθό βάξνο θαη δελ πξνθαιεί ππνγιπθαηκία.

3) Έρεη ιίγεο παξελέξγεηεο 4) Μεησλεη ηνπο ζαλάηνπο από ΔΜ (UKPDS) 5) Δρεη ρακειό θόζηνο

Καξδηαγγεηαθή ζλεζηκόηεηα θαη λνζεξόηεηα θαη Metformin Μεηααλάιπζε 7 κειεηώλ – 11986 άηνκα

Ζ αγσγή κε Metformin ζπλνδεύζεθε κε ζεκαληηθά κεησκέλν θίλδπλν θαξδηαγγεηαθήο ζλεζηκόηεηαο (Odds Ratio: 0,74(0,62-0,89) θαη κεησκέλν θίλδπλν κείδνλαο θαξδηαγγεηαθήο λνζεξόηεηαο (Odds Ratio: 0,85(0,69-1,05), ζπγθξηλόκελε κε άιιε αληηδηαβεηηθή αγσγή ή placebo

Selvin et al, Arch Intern Med 2008;168(19):2070-2080

Αιγόξηζκνο ζεξαπείαο ΢Γ2 ADA, EASD 2006,2008 (Ηδηαίηεξα Υαξαθηεξηζηηθά)  Ζ ρνξήγεζε Metformin άκεζα κεηά ηελ δηάγλσζε  Οη πνιιέο ελαιιαθηηθέο πξνηάζεηο ηνπ 2νπ βήκαηνο θαζηζηνύλ ηνλ αιγόξηζκν πξόγξακκα πνιιαπιώλ επηινγώλ  Ζ έληαμε ζην 2ν βήκα ηνπ αιγόξηζκνπ ηεο πξνζζήθεο βαζηθήο ηλζνπιίλεο ζηελ Metformin  Ζ εμαηξεηηθά ζαθήο ζέζε όηη ε κε επίηεπμε ηνπ γιπθαηκηθνύ ζηόρνπ A1c<7% επηβάιιεη εληαηηθνπνίεζε αγσγήο θαη κεηάβαζε ζε επόκελν βήκα ζηνλ ζεξαπεπηηθό αιγόξηζκν

Ζ ζπληεξεηηθή ζεξαπεία ηεο λόζνπ επζύλεηαη γηα ηε θαθή ξύζκηζε

2ν θάξκαθν θάξκαθν

+ βαζηθή ηλζνπιίλε

8% 7% 6%

HbA1c %

9%

10%

Γίαηηα

ηλζνπιίλε

Γηάγλσζε

5 έηε

10 έηε

15 έηε

Υξεηάδεηαη ζεξαπεία ηεο λόζνπ ζηνρεύνληαο ζσζηά.

2ν θάξκαθν

+ βαζηθή ηλζνπιίλε

8% 7% 6%

HbA1c %

9%

10%

Γίαηηα θάξκαθν

ηλζνπιίλε

Γηάγλσζε

5 έηε

10 έηε

15 έηε

Καηεπζπληήξηεο νδεγίεο γηα ην ΢Γ

• Ο δηαβήηεο θξίζηκν ηαηξηθό κέγεζνο • Κιαζζηθέο αληηδηαβεηηθέο αγσγέο θαη πξώηνο αιγόξηζκνο • Νέεο αγσγέο θαη λένη αιγόξηζκνη

• Position Statement ADA – EASD 2012 • ΢πκπεξαζκαηηθά

΢εκαληηθόηεξεο Παζνθπζηνινγηθέο Γπζιεηηνπξγίεο ζηνλ ΢Γη2 Γπζιεηηνπξγία Νεζηδίσλ Γιπθαγόλε (α θύηηαξα)

Πάγθξεαο

Ζπαηηθή παξαγσγή γιπθόδεο

Ηλζνπιίλε (β θύηηαξα)

Αληίζηαζε ζηελ Ηλζνπιίλε Πξόζιεςε Γιπθόδεο

Τπεξγιπθαηκία Ήπαξ

Μπο Ληπώδεο Ηζηόο

Kahn CR, Saltiel AR. In: Kahn CR et al, eds. Joslin’s Diabetes Mellitus. 14th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2005:145–168.

Παζνθπζηνινγία ηνπ ΢ΓΣ2: Πνιππαξαγνληηθή θαη Πνιπνξκνληθή δηαηαξαρή

Yπεργλσκαγοναιμία

Μειωμένη ινκρεηινική δράζη

Διαηαρατή έκκριζης ινζοσλίνης

Ανηίζηαζη ζηην ινζοσλίνη

Υπεργλσκαιμία

Οη Ηλθξεηίλεο ξπζκίδνπλ ηελ ηζνξξνπία ηλζνπιίλεο θαη γιπθαγόλεο κε απνηέιεζκα ηε κείσζε ηεο γιπθόδεο ζηε θάζε ηεο ππεξγιπθαηκίαο

Γεύκα ΑΤΞΖΜΔΝΖ ΗΝ΢ΟΤΛΗΝΖ (β-θύηηαξα) Γιπθνδν εμαξηώκελε δξάζε

GIP

Μπο Ληπώδεο ηζηόο

Γ΢

Φπζηνινγηθόο Γιπθαηκηθόο Έιεγρνο

Πάγθξεαο

GLP-1 Γιπθνδν εμαξηώκελε δξάζε

ΜΔΗΩΜΔΝΖ ΓΛΤΚΑΓΌΝΖ (α-θύηηαξα)

Πεξηθεξηθή πξόζιεςε γιπθόδεο

Ήπαξ

Παξαγσγή γιπθόδεο

GLP-1=glucagon-like peptide-1; GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.

Brubaker PL et al. Endocrinology 2004;145:2653–2659; Zander M et al. Lancet 2002;359:824–930; Ahren B. Curr Diab Rep 2003;3:365– 372; Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427–1483; Drucker DJ. Diabetes Care 2003;26:2929–2940.

28

Οη πνιπνξγαληθέο δξάζεηο ηνπ GLP-1

Ζ κεησκέλε ηλθξεηηληθή δξάζε ζηνλ ΢Γ ΗΗ

Δπεξεαζκέλε κεηαγεπκαηηθή έθθξηζε ηνπ GLP – 11 Δπεξεαζκέλε επαηζζεζία β-θπηηάξσλ ζην GLP – 12,4 Μεησκελε δξάζε ηνπ GΙP 3

Visbol etal Diabetes 2001; 50:6091, Kjems etal Diabetes 2003; 52: 3802, Visbol etal JCEM 2003; 88: 48973, Mejer and Nauck Eurr Diab.

Rep 2006;6:1944

ΑΝΑ΢ΣΟΛΖ ΣΟΤ DPP-4 ΔΝΕΤΜΟΤ ΟΓΖΓΔΗ ΢Δ ΑΤΞΖ΢Ζ ΣΖ΢ ΔΝΔΡΓΖ΢ GLP-1

Σξνθή Δληεξηθή έθθξηζε GLP-1

GLP-1 t½ = 1 κε 2 min Δλεξγό GLP-1 DPP-4

Αλαζηνιέαο DPP-4 GLP-1 = Glucagon-Like Peptide-1; DPP-4= Dipeptidyl Peptidase-4 Adapted from Deacon CF, et al. Diabetes. 1995;44:1126-1131.

Adapted from Rothenberg P, et al. Diabetes. 2000;49(suppl 1):A39.

GLP-1 απελεξγνπνηεκέλν (>80%) 31

΢ηξαηεγηθέο Δλίζρπζεο ηεο Γξάζεο ησλ Ηλθξεηηλώλ ζην Γηαβήηε A] Αλάινγα ηνπ Glucagon-like peptide-1 * • Liraglutide

Αγσληζηέο ππνδνρέσλ GLP-1*

• Exenatide B] Αλαζηνιείο ηεο Γηπεπηπι πεπηηδάζεο – IV (DPP-IV)** • Sitagliptin • Vildagliptin

* Ινκρετινο - μιμητικές οσσίες

• Saxagliptin

** Γλιπτίνες

Οη αληηδηαβεηηθέο νπζίεο θαη ν κεραληζκόο δξάζεο ηνπο Μεγλιηινίδερ: Αύξηζη ηηρ ππώιμηρ έκκπιζηρ ινζοςλίνηρ

Αναζηολείρ α-γλςκοζιδαζών Μείωζη ηηρ αποππόθηζηρ ςδαηανθπάκων

Σηομάσι

GLP-1 αγωνιστεςDPP4 αναστολεις

Πάγκπεαρ

Λιπώδηρ ιζηόρ

Σοςλθονςλοςπίερ: Διέγεπζη ηηρ έκκπιζηρ ινζοςλίνηρ

Ήπαπ

Μύερ

Διγοςανίδια: Μείωζη ηηρ παπαγωγήρ γλςκόζηρ από ηο ήπαπ Ελάηηωζη ηηρ ανηίζηαζηρ ζηην ινζοςλίνη

Διέγερση της έκκρισης ινσουλίνης Καταστολη γλυκαγονης

-

+

-

Γλιηαζόνερ (Θειαζολιδινεδιόνερ): Μείωζη ηηρ ανηίζηαζηρ ζηην ινζοςλίνη

Αιγόξηζκνο αληηδηαβεηηθήο αγσγήο Consensus Statement ADA θαη EASD 2009 Αιγόξηζκνο 1: Παξαδνζηαθέο αγσγέο (θαια ηεθκεξησκελεο) ΢ηε δηάγλσζε: Lifestyle

+ Metformin

Lifestyle

Lifestyle + Metformin + Basal Insulin

+ Metformin + Intensive Insulin

Lifestyle + Metformin + Sulfonylurea

1ν Βήκα

2ν Βήκα

3ν Βήκα

Αιγόξηζκνο 2: Νέεο αγσγέο (Ληγσηεξν θαια ηεθκεξησκελεο) Lifestyle + Metformin + Pioglitazone Όρη ππνγιπθαηκία Οίδεκα/Καξδ. Αλεπάξθεηα Απώιεηα νζηηθήο κάδαο Lifestyle + Metformin +

GLP-1 αγσληζηήο Όρη ππνγιπθαηκία Απώιεηα βάξνπο Ναπηία/εκεηόο

Lifestyle + Metformin + Pioglitazone + Sulfonylurea* Lifestyle + Metformin + Basal insulin

Nathan et al, Diabetologia, on line 2008, DOI. 10.1007/s00125-008-1157-y

΢ρόιηα θαη ζεκεία ζρεηηθά κε ηελ έλαξμε ησλ αληηδηαβεηηθώλ θαξκάθσλ ζηνλ λέν -ADA, EASDαιγόξηζκν 2009

 Ζ ζεηηθή αμηνιόγεζε ησλ ζνπιθνλπινπξηώλ θαη επηθύξσζε ηεο ζέζεο ηνπο ζην β’ βήκα ηνπ αιγόξηζκνπ  Ζ απνξξηπηηθή ζηάζε πξνο ηελ ξνδηγιηηαδόλε θαη ε ζεηηθή αμηνιόγεζε ηεο πηνγιηηαδόλεο (πηνζέηεζε ινγηθήο drug effect έλαληη class effect γηα ηα TZDs)  Ζ παξά ηηο θάπνηεο ελζηάζεηο, έληαμε ηεο εμελαηίδεο ζην β’ βήκα ηνπ αιγόξηζκνπ  Ζ ζαθώο επηθπιαθηηθή ζηάζε απέλαληη ζηνπο αλαζηνιείο DPP-IV ινγσ ειιεηςεο δεδνκέλσλ

Guidelines αληηδηαβεηηθήο αγσγήο NICE 2009 • 1ν βήκα: Metformin + Τγηεηλνδηαηηεηηθή αγσγή Δάλ A1C> 6,5% ΢ΥΟΛΗΑ NICE • 2ν βήκα: -Πξνζζήθε Sulfonylurea ή - Πξνζζήθε αλαζηνιέα DPP-4 ή TZDs αληί ηεο ζνπιθνλπινπξίαο -Πξνζζήθε αλαζηνιέα DPP-4 ή TZDs ζηελ αληηδηαβεηηθή αγσγή ηνπ 2νπ βήκαηνο γίλεηαη εάλ  ππάξρεη θίλδπλνο (π.ρ. ειηθησκέλα άηνκα,αηνκα Δάλ A1C≥ ππνγιπθαηκίαο 7,5%

κε επηθίλδπλεο θαη θνπηώδεηο αζρνιίεο, κνλαρηθά άηνκα θ.ι.π.)  ε ζνπιθνλπινπξία δελ γίλεηαη αλεθηή ή αληελδείθλπηαη DPP-4 είλαη πξνηηκόηεξνο ελόο TZD, ζηα άηνκα πνπ ν βήκα: ΢ηνλ •- Οε3αλαζηνιέαο ζπλδπαζκό Sulfonylurea + Metformin πξόζθηεζε επηπιένλ βάξνπο κπνξεί λα αηηηνινγήζεη -Πξνζζήθε αλαζηνιέα DPP-4 ή TZDs ή λα επηδεηλώζεη ςπρνινγηθά ή ηαηξηθά πξνβιήκαηα ή GLP-1 κηκεηηθό ή  ε ρξήζε TZDs αληελδείθλπηαη ή παξαηεξείηαη θησρή αληαπόθξηζε ή αλνρή -Πξνζζήθε βαζηθήο ηλζνπιίλεο (NPH ή βξαδύ

αλάινγν) ή δηθαζηθήο ηλζνπιίλεο δηο εκεξεζίσο (Δάλ HbA1c≥ 9.0%) BMJ 2009;338:1668

΢ρόιηα AACE/ACE • Οη αλαζηνιείο DPP-4 θαη ηα ηλθξεηηλνκηκεηηθα πξνθξίλνληαη ζηα πξσηα ζεξαπεπηηθά βήκαηα θπξίσο γηα ιόγνπο αζθαιείαο (όρη ππνγιπθαηκίεο) θαη αληηκεηώπηζεο ηεο κεηαγεπκαηηθήο ππεξγιπθαηκίαο.

• Γίλεηαη πξνηεξαηόηεηα ζηνλ ζπλδπαζκό κεηθνξκίλεο θαη αλαζηνιέσλ DPP-4 ή ηλθξεηηλνκηκεηηθώλ ιόγσ ηνπ ρακειόηεξνπ θηλδύλνπ ππνγιπθαηκηώλ, ηεο κείσζεο ηεο κεηαγεπκαηηθήο ππεξγιπθαηκίαο θαη ηεο πηζαλήο απώιεηαο βάξνπο AACE October 2009

http://www.ede.gr

Οδεγίεο Διιεληθήο Γηαβεηνινγηθήο Δηαηξείαο 2011

Αληηκεηώπηζε ηεο ππεξγιπθαηκίαο ζην Γηαβήηε Σύπνπ2 Aιγνξηζκνο ΔΓΔ 2011 A1c > 8.5% (τωρίς ζσμπηώμαηα)

A1C < 8.5%

Αλλαγή Τρόποσ ζωής + Μεηθορμίνη1 2-3 μήνες >7%

Αλλαγή ηρόποσ ζωής + TZD MET + GLP-1 ή DPP-4 SU ή GLIN

Γιπλός ζσνδσαζμός

Αλλαγή ηρόποσ ζωής + TZD MET + GLP-1 ή DPP-4 SU ή GLIN

A1c<8%

Αλλαγή ηρόποσ ζωής + TZD + SU MET + GLP-1 ή DPP-4 2 + SU GLP-1 ³ ή DPP-4 ² + TZD 2-3 μήνες >7%

Αλλαγή Τρόποσ ζωής + Βαζική ινζοσλίνη +Γιζκία

A1c>8%

Τριπλός ζσνδσαζμός

A1c>8%

Αλλαγή Τρόποσ ζωής + Ινζοσλίνη +/- Γιζκία

2-3 μήνες >7%

2-3 μήνες >7%

A1c<8%

A1C > 9% (ζσμπηώμαηα)

Αιγόξηζκνο ΔΓΔ 2011 Γίαηηα & Άζθεζε

Μεηθνξκίλε

Αλαζηνιείο α-γιπθνζηδάζεο

΢πλήζεο κείσζε HbA1c

1,0-2,0

Γιηηαδόλε

Αλαζηνιείο DPP-4

Μείσζε ζσκαηηθνύ βάξνπο Υακειό θόζηνο Βειηίσζε παξαγόλησλ θαξδηαγγεηαθνύ θηλδύλνπ, όρη ππνγιπθαηκίεο

1,0-2,0

Υακειό θόζηνο Γελ πξνθαιεί ππνγιπθαηκίεο

0,5-0,8

Γελ πξνθαιεί αύμεζε ηνπ ζσκαηηθνύ βάξνπο Γελ πξνθαιεί ππνγιπθαηκίεο

1,0-2,0

Σαρύηεξε επίηεπμε ζηόρνπ Υακειό θόζηνο

΢νπιθνλπινπξίεο

Μεγιηηηλίδεο

Πιενλεθηήκαηα

0,5-1,5

0,5-1,4

Σαρύηεξε επίηεπμε ζηόρνπ

Βειηηώλεη ην ιηπηδαηκηθό πξνθίι

Μεηνλεθηήκαηα & Αληελδείμεηο

Γπζθνιία ζηε ζπκκόξθσζε

Γαζηξεληεξηθέο δηαηαξαρέο, Αληελδείθλπηαη ζε λεθξηθή αλεπάξθεηα (GFR<30ml/min) Γαζηξεληεξηθέο δηαηαξαρέο,

Αύμεζε ζσκαηηθνύ βάξνπο, Τπνγιπθαηκία (Γιηβελθιακίδε>Γιηκεπηξίδε> Γιηθιαδίδε MR). ΢ρεηηθά πςειό θόζηνο Ήπηεο ππνγιπθαηκίεο (Ρεπαγιηλίδε > Ναηεγιηλίδε) Οίδεκα, Αύμεζε ζσκαηηθνύ βάξνπο Καηάγκαηα Καξδηαθή αλεπάξθεηα όισλ ησλ ζηαδίσλ Τςειό θόζηνο ζεξαπείαο Βξαδεία επίηεπμε ζηόρνπ

0,5-0,8

Γελ πξνθαινύλ αύμεζε ηνπ ζσκαηηθνύ βάξνπο

Τςειό θόζηνο ζεξαπείαο

0,5-1,0

Μείσζε ηνπ ζσκαηηθνύ βάξνπο

Δλέζηκα Γαζηξεληεξηθέο δηαηαξαρέο Τςειό θόζηνο ζεξαπείαο

Μκεηηθά GLP-1

Καηεπζπληήξηεο νδεγίεο γηα ην ΢Γ

• Ο δηαβήηεο θξίζηκν ηαηξηθό κέγεζνο • Κιαζζηθέο αληηδηαβεηηθέο αγσγέο θαη πξώηνο αιγόξηζκνο • Νέεο αγσγέο θαη λένη αιγόξηζκνη

• Position Statement ADA – EASD 2012 • ΢πκπεξαζκαηηθά

ADA,EASD 2012 T2DM Anti-hyperglycemic Therapy: General Recommendations

Position Statement

Diabetes Care 2012:35;1364-1380 Diabetologia 2012:55;1577-1597

ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM

OTHER CONSIDERATIONS •Age: Older adults -

Reduced life expectancy Higher CVD burden Reduced GFR At risk for adverse events from polypharmacy More likely to be compromised from hypoglycemia

Diabetes Care 2012:35;1364-1380 Diabetologia 2012:55;1577-1597

Less ambitious targets HbA1c <7.5–8.0% if tighter targets not easily achieved Focus on drug safety

ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM

4. OTHER CONSIDERATIONS â&#x20AC;˘Weight - Majority of T2DM patients overweight / obese - Intensive lifestyle program - Metformin - GLP-1 receptor agonists - ? Bariatric surgery - Consider LADA in lean patients

Diabetes Care 2012:35;1364-1380

Diabetologia 2012:55;1577-1597

ADA,EASD 2012

Adapted Recommendations: When Goal is to Avoid Weight Gain

Diabetes Care 2012:35;1364-1380 Diabetologia 2012:55;1577-1597

ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM

4. OTHER CONSIDERATIONS •Comorbidities

 Metformin: CVD benefit

- Coronary Disease (UKPDS)  Avoid hypoglycemia - Heart Failure  ? SUs & ischemic - Renal disease preconditioning - Liver dysfunction  ? Pioglitazone &  CVD events - Hypoglycemia  ? Effects of incretin-based therapies

Diabetes Care 2012:35;1364-1380

Diabetologia 2012:55;1577-1597

ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM

4. OTHER CONSIDERATIONS •Comorbidities - Coronary Disease  Metformin: May use unless condition is unstable or - Heart Failure severe - Renal disease  Avoid TZDs - Liver dysfunction  ? Effects of incretin-based therapies - Hypoglycemia

Diabetes Care 2012:35;1364-1380

Diabetologia 2012:55;1577-1597

ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM

4. OTHER CONSIDERATIONS •Comorbidities

 Increased risk of hypoglycemia

- Coronary Disease

 Metformin & lactic acidosis

- Heart Failure

women)  UK:  dose @GFR <45 & stop @GFR <30  Caution with SUs (esp. glyburide)  DPP-4-i’s – dose adjust for most  Avoid exenatide if GFR <30

- Renal disease

- Liver dysfunction - Hypoglycemia

Diabetes Care 2012:35;1364-1380

 US: stop @SCr ≥ 1.5 (1.4

Diabetologia 2012:55;1577-1597

ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM

4. OTHER CONSIDERATIONS •Comorbidities - Coronary Disease - Heart Failure - Renal disease

- Liver dysfunction - Hypoglycemia

Diabetes Care 2012:35;1364-1380

 Most drugs not tested in

advanced liver disease  Pioglitazone may help steatosis  Insulin best option if disease severe Diabetologia 2012:55;1577-1597

ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM

4. OTHER CONSIDERATIONS •Comorbidities - Coronary Disease - Heart Failure - Renal disease

- Liver dysfunction - Hypoglycemia

Diabetes Care 2012:35;1364-1380

 Emerging concerns regarding

association with increased mortality  Proper drug selection in the hypoglycemia prone

Diabetologia 2012:55;1577-1597

ADA,EASD 2012

Adapted Recommendations: When Goal is to Avoid Hypoglycemia

Diabetes Care 2012:35;1364-1380 Diabetologia 2012:55;1577-1597

ADA,EASD 2012 Adapted Recommendations: When Goal is to Minimize Costs

Diabetes Care 2012:35;1364-1380 Diabetologia 2012:55;1577-1597

ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM

KEY POINTS • Glycemic targets & BG-lowering therapies must individualized.

• Diet, exercise, & education: foundation of any T2DM therapy program • Unless contraindicated, metformin = optimal 1st-line drug.

•After metformin, data are limited. Combination therapy with 1-2 other oral / injectable agents is reasonable; minimize side effects.

•Ultimately, many patients will require insulin therapy alone / in combination with other agents to maintain BG control.

•All treatment decisions should be made in conjunction with the patient (focus on preferences, needs & values.)

• Comprehensive CV risk reduction - a major focus of therapy.

Diabetes Care 2012:35;1364-1380

Diabetologia 2012:55;1577-1597

Καηεπζπληήξηεο νδεγίεο γηα ην ΢Γ

• Ο δηαβήηεο θξίζηκν ηαηξηθό κέγεζνο • Κιαζζηθέο αληηδηαβεηηθέο αγσγέο θαη πξώηνο αιγόξηζκνο • Νέεο αγσγέο θαη λένη αιγόξηζκνη

• Position Statement ADA – EASD 2012 • ΢πκπεξαζκαηηθά

Ζ επίδξαζε ησλ δηαθόξσλ αληηδηαβεηηθώλ αγσγώλ ζηελ HbA1C , ην ζσκαηηθό βάξνο θαη ηηο ππνγιπθαηκίεο, όηαλ πξνζηίζεληαη ζηε κεηθνξκίλε. (vs. placebo) Μεηαλάιπζε 20 κειεηώλ % Change in HbA1C Group vs Placebo

No. of Trials

Change in Body Weight, kg

Overall Hypoglycemia

WMD (95%CI)

No. of Trials

WMD (95%CI)

No. of Trials

WMD (95%CI)

Sulfonylurea

3

-0.79 (-1.15 to – 0.43)a

2

1.99 (0.86 to 3.12)

3

2.63 (0.76 to 9.13)a

Glinides

2

-0.71 (-1.24 to – 0.18)

2

0.91 (0.35 to 1.46)

2

7.92 (1.45 to 43.21)

Thiazolidine diones

3

-1.00 (-1.62 to – 0.38)b

1

2.30 (1.70 to 2.90)

2

2.04 (0.50 to 8.23)

AGIs

2

-0.65 (-1.11 to – 0.19)

1

-1.80 (-2.83 to -0.77)

2

0.60 (0.08 to 4.55)

DPP-4 inhibitors

8

-0.65 (-0.94 to – 0.63)b

4

-0.09 (-0.47 to -0.30)b

8

0.67 (0.30 to 1.50)

GLP-1 analogs

2

-0.99 (-1.19 to – 0.78)b

2

-1.76 (-2.90 to -0.62)

2

0.94 (0.42 to 2.12)

JAMA 2010;303:1410-1418

Σα ζπγθξηηηθά πιενλεθηήκαηα θαη κεηνλεθηήκαηα ησλ αληηδηαβεηηθώλ αγσγώλ Metformin

Sulf.

Glitazones

Insulin

Glp-1 Αγσληζηεο

Αλαζηνιείο DPP-4

Απνηειεζκαηηθόηεηα

++

++

++

+++

++

+±

Δπίδξαζε ζηελ εμέιημε ηεο λόζνπ

Όρη

Όρη

?

Όρη

?

?

Μειέηεο ΚαξδηαγγΛθεο Έθβαζεο

Ναη

Ναη

Ναη

Ναη

Όρη

Όρη

Αλεθηηθόηεηα (αλνρή) αζζελνύο

Μέηξηα

Μέηξηα

Μέηξηα

Μέηξηα

Μέηξηα

Καιή

Πξόζθηεζε Βάξνπο

Όρη

Ναη

Ναη

Ναη

Απώιεηα Βάξνπο

Όρη

Τπνγιπθαηκίεο

Όρη

Ναη

Όρη

Ναη

Ορη

Όρη

Νέα ζηξαηεγηθή πξνζέγγηζε ζηελ αληηκεηώπηζε ηνπ ΢Γη2 2012 1. ΢ηνρεύνληαο ζηελ δηόξζσζε ησλ παζνθπζηνινγηθώλ δηαηαξαρώλ α) Αληίζηαζε ζηελ ηλζνπιίλε : Μεηθνξκίλε- Γιηηαδόλεο β) Γπζιεηηνπξγηα β- θπηηάξνπ : ΢νπιθνλπινπξηεο- Ηλθξεηηληθέο αγσγεο γ) α- θύηηαξν: ηλθξεηηληθέο αγσγέο 2. Αιιαγή ΢ηξαηεγηθήο α) Δπηζεηηθή - Γξήγνξε (3 κήλεο), ηξνπνπνίεζε αγσγήο, κε ζηόρν HbA1-c <7% (6,5%) β) Έγθαηξα- ΢πλδπαζκνί : Γίαηηα- Άζθεζε θαη Μεηθνξκίλε+ Γιηηαδόλεο ή Ηλθξεηίλεο Μεηθνξκίλε+ ΢νπιθνλπινπξία(?)- Γιηλίδεο 3. Έγθαηξε ηλζνπιηλνζεξαπεία 4. Πνιππαξαγνληηθε αληηκεησπηζε

Δληαηηθή αληηδηαβεηηθή αγσγή

Θεξαπεπηηθνί ζηόρνηΜείσζε

Καξδ/θνύ

Δληαηηθή αληηππεξηαζηθή αγσγή Δληαηηθή αληηκεηώπηζε δπζιηπηδαηκίαο θαη θύξηα ηεο LDL.

θηλδύλνπ

Γηαθνπή θαπλίζκαηνο

Καηεπζπληήξηεο νδεγίεο γηα ηελ πξσηνγελή πξόιεςε ζηα άηνκα κε ΢Γ Statement ADA 2012 Παξάγνληεο θηλδύλνπ

΢ηόρνη αγσγήο

Κάπληζκα

Γηαθνπή θαπλίζκαηνο

Αξηεξηαθή πίεζε

<130/ 80 mmHg

LDL ρνιεζηεξόιε

΢ηνρνο<100 mg/dl Λήςε ππνιηπηδαηκηθήο αγσγήο αλεμαξηεηα επηπ.LDL εάλ ειηθηα>40εησλ+ελαο ηνπι.παξ. Κηλδπλνπ(Α) ε ΢ε δηαβεηηθνπο ρακεινπ θηλδπλνπ ρνξεγεζε ζηαηηλεο εαλ επηκελεη LDL>100 ε επη παξνπζηαο πνιισλ παξ. Κηλδπλνπ(Δ)

Tξηγιπθεξίδηα

-<150 mg/dl

ΖDL

Αύμεζε ΖDL>40 mg/dl (άλδξεο) θαη >50 mg/dl (γπλαίθεο)

Πξνζξνκβσηηθή θαηάζηαζε

Μηθξή δόζε αζπηξίλεο :75 -162 mg/ εκ. ΢ε άηνκα κε ΢Γ >50 εηώλ(αλδξεο) ή>60 εησλ(γπλαηθεο) κε 1 επηπιενλ παξάγνληα θηλδύλνπ) (C)

Γιπθαηκηθή ξύζκηζε

-Γεληθά Α1C <7% Δμαηνκηθεπκέλνο ζηόρνο Α1C εγγύηεξα ηνπ θπζηνινγηθνύ (<6%)

Τπεξβάιινλ βάξνοΠαρπζαξθία (ΒΜΗ≥25)

΢ηόρνο ε απώιεηα 5-7% ηνπ ζσκαηηθνύ βάξνπο

Έιιεηςε ζσκαηηθήο άζθεζεο

Αεξνβηθή άζθεζε κέηξηαο έληαζεο 150 min/ εβδ. ή Αεξνβηθή άζθεζε έληνλε 90 min/ εβδ.

S. Dali: Γηέμνδνο

Δπραξηζηώ γηα ην ρξόλν ζαο θαη γηα ηε πξνζνρή ζαο!!!! Καιν Καινθαηξη!

«Από ην 2006 έσο ζήκεξα: Οη αιγόξηζκνη αληηδηαβεηηθήο αγσγήο: Σα βήκαηα θαη ηα κελύκαηα.»

Γξ. Α. Μειηδώλεο ΢πληνληζηήο Γηεπζπληήο Α’ Παζνινγηθή Κιηληθή & Γηαβεηνινγηθό Κέληξν Γ.Ν. Πεηξαηά « ΣΕΑΝΔΗΟ» Πξνεδξνο Διιεληθήο Γηαβεηνινγηθήο Δηαηξείαο

Δπραξηζηώ πνιύ γηα ηνλ ρξόλν ζαο θαη ηελ πξνζνρή ζαο!!!!

Καιό Καινθαίξη!!!!