9 Paletas

΢πλδπαζκέλε Αληηππεξηαζηθή Αγωγή ζε Δηδηθνύο Πιεζπζκνύο

Παιέηαο Κώζηαο Καζεγεηήο Παζνινγίαο ΑΠΘ

Γηεπζπληήο Γ’ Παζνινγηθήο Κιηληθήο ΑΠΘ Ννζνθνκείν Παπαγεωξγίνπ Θεζζαινλίθεο

Ειδικέπ Ομάδεπ Υπεοηαζικώμ αζθεμώμ

Ηλικιωμέμξι Διαβηηικξί ηύπξρ 2 Χοόμιξι μεθοξπαθείπ Παςύζαοκξι

Ιδιόηηηερ ζςνδςαζμένηρ ανηιςπεπηαζικήρ αγωγήρ • Απμεκέλε αληηππεξηαζηθή απνηειεζκαηηθόηεηα - Αζξνηζηηθή δξάζε - ΢πλέξγεηεο

• Μεηωκέλεο παξελέξγεηεο – ΢ηξαηεγηθή ρακειώλ δόζεωλ – Αληηζηαζκηζηηθέο δξάζεηο ηωλ θαξκάθωλ

• • • •

Απμεκέλε ζπκκόξθωζε ηωλ αζζελώλ Απμεκέλε ηθαλνπνίεζε ηωλ αζζελώλ Παξαηεηακέλε δηάξθεηα δξάζεο Πηζαλέο αζξνηζηηθέο δξάζεηο ζηελ νξγαλνπξνζηαζία

Ηλικιωμέμξι

• Ο πιεζπζκόο γεξάζθεη ζπλερώο.

• ΢ηνπο >65 εηώλ

ππεξηαζηθνί είλαη >50%

• Λόγω ηεο ειηθίαο θαη ηωλ ππνινίπωλ

ζπκπαξνκαξηνύληωλ παζνινγηθώλ θαηαζηάζεωλ νη βιάβεο ηωλ νξγάλωλ ζηόρωλ θαη νη θιηληθέο εθδειώζεηο ηνπ θαξδηαγγεηαθνύ είλαη πνιύ ζπρλέο

Αμτιμετώπιση ρπέοτασηπ ηλικιωμέμωμ

• Υπάξρνπλ δηιήκκαηα ζηνλ θιηληθό – Γελ ππάξρνπλ δεδνκέλα από θιηληθέο κειέηεο γηα ηα αλώηεξα ειηθηαθά όξηα – Οη ειηθηωκέλνη εκθαλίδνπλ πνιύ ζπρλόηεξα παξελέξγεηεο από ηελ αληηππεξηαζηθή αγωγή – Λακβάλνπλ αγωγή θαη γηα άιιεο παζνινγηθέο θαηαζηάζεηο (δηαβήηεο, δπζιηπηδαηκία, ζηεθαληαία λόζνο, νζηεναξζξίηηδα)

Μειέηε EWPHE (European Party on High Blood Pressure in the Elderly) Αζζελείο >60 εηώλ κε ΢ΑΠ >160 mmHg θαη ΓΑΠ >90 mmHg, Η θαξκαθεπηηθή αγσγή κείσζε ηα θαξδηαγγεηαθά επεηζόδηα.

΢ε άιιεο κειέηεο κε > 70 εηώλ κε κεκνλσκέλε ζπζηνιηθή ππέξηαζε, δηαπηζηώζεθαλ παξόκνηα απνηειέζκαηα. Η ππέξηαζε παξακέλεη παξάγνληαο θηλδύλνπ γηα ηνπο > 80 εηώλ.

Οη θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο απνθεύγνπλ λα ηνπνζεηεζνύλ γηα ηνπο νγδνληάξεδεο δειώλνληαο: « ζηα άηνκα 80 εηώλ θαη άλσ νη απνδείμεηο γηα ηελ σθειηκόηεηα ηεο θαξκαθεπηηθήο αγσγήο δελ δίλνπλ αθόκε ηειηθά ζπκπεξάζκαηα»

παξόια απηά ζπλερίδνπλ «δελ ππάξρεη θαλέλαο ιόγνο δηαθνπήο κηαο απνηειεζκαηηθήο θαη θαιά αλεθηήο αγσγήο, όηαλ νη αζζελείο θζάλνπλ ζηελ ειηθία ησλ 80 εηώλ»

Μειέηε HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial) 3845 αζζελείο >80 εηώλ κε ΢ΑΠ>160mmHg Perindopril vs Perindopril + Indapamide Μείωζε ΑΔΔ 30% Μείωζε ζπκθνξεηηθήο ΚΑ 64% Μείωζε ΚΑ ζαλαηεθόξωλ θαη κε επεηζνδίωλ 23%

Θεπαπεςηική ανηιμεηώπιζη ηλικιωμένων ςπεπηαζικών

• •

Έλαξμε κε κνλνζεξαπεία ζε ρακειέο δόζεηο Πξηλ πξνρσξήζνκε ζηε ζπλδπαζκέλε αληηππεξηαζηθή αγσγή έιεγρνο γηα άιινπο ιόγνπο απνηπρίαο: 1. Με ζπκκόξθσζε 2. Τπεξθόξησζε ηνπ όγθνπ 3. Λήςε θαξκάθσλ πνπ αιιειεπηδξνύλ (αληηθαηαζιηπηηθά, κε-ζηεξνεηδή αληηθιεγκνλώδε, ξηληθά απνζπκθνξεηηθά )

΢πλδπαζκέλε αληηππεξηαζηθή αγσγή

• Μειέηε ACCOMPLISH Benazepril + Θεηαδίδε VS Benazepril +Amlodipine Αληηππεξηαζηθό απνηέιεζκα παξόκνην Ξεθάζαξε ππεξνρή ηνπ ζπλδπαζκνύ αΜΔΑ κε δηπδξνππξηδίλε ζε ζρέζε κε ηε λνζεξόηεηα θαη ηε ζλεηόηεηα

΢πλδπαζκέλε αληηππεξηαζηθή αγσγή (ζπλέρεηα)

• Από πνιιαπιέο κειέηεο (HYVET, EWPHE, MRC, STOP-YTN) απνδείρζεθε όηη ζπλδπαζκέλε αγσγή κε ηελ πξνζζήθε δηνπξεηηθνύ είλαη εμίζνπ απνηειεζκαηηθόο γηα ηνπο ειηθησκέλνπο αζζελείο.

• Δπεξγεηηθά απνηειέζκαηα κε ηελ πξνζζήθε δηνπξεηηθνύ παξνπζηάζζεθαλ κόλν ζε αζζελείο κε GFR >60 ml/min, ελώ γηα αζζελείο κε πεξαηηέξσ κεησκέλε λεθξηθή ιεηηνπξγία δελ ππάξρνπλ γηα θαλέλα ζπλδπαζκό.

Γιαβηηικοί αζθενείρ με ςπέπηαζη

• ΢ηνπο δηαβεηηθνύο ε ππέξηαζε απνηειεί ηελ θύξηα αηηία ΚΑ λνζεξόηεηαο θαη ζλεηόηεηαο.

• Η ππέξηαζε είλαη θαιά ηεθκεξησκέλνο παξάγνληαο θηλδύλνπ

• Από ηε UKPDS απνδείρζεθε γξακκηθή

ζπζρέηηζε κεηαμύ ΢ΑΠ θαη θηλδύλνπ εκθάληζεο Μηθξναγγεηαθώλ θαη Μαθξναγγεηαθώλ επηπινθώλ

Γιαβηηικοί

• Οη θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο όισλ ησλ Eπηζηεκνληθώλ Δηαηξεηώλ Τπέξηαζεο θαη Γηαβήηε θαζόξηδαλ ηελ πίεζε ζηόρν γηα αζζελείο κε δηαβήηε ηύπνπ 2 ζηα επίπεδα

130/80 mmHg

Γηαβεηηθνί • Δληνύηνηο, νη πξόζθαηεο Δπξσπατθέο ΢πζηάζεηο

(Reappraisal of European Guidelines, ESH) • Πξνέηξεπαλ γηα ζπζηνιηθή ΑΠ «θαιά θάησ» ησλ 140 mmHg Βαζηδόκελεο ζηα απνηειέζκαηα ησλ κειεηώλ TRANSCENT (Telmisartan Randomized Assessment Study in ACE intolerant Subjects with Cardiovascular Disease, 2008) θαη ONTARGET (Ongoing Telmisartan alone or in combination with Ramipril Global Endpoint Trial, 2009) πνπ δηαπηζηώζεθε ύπαξμε θακπύιεο J κε ρακειόηεξν επίπεδν ηεο θακπύιεο ηα 130 mmHg, γηα πξόθιεζε ΚΑ ζπκβακάησλ, Με εξαίπεζη ηα ΑΔΔ

Γιαβηηικοί

• Μειέηε ACCORD-BP (2010) 4773 Γηαβεηηθνί πςεινύ θηλδύλνπ Δληαηηθή αγσγή ζηόρνπ ΢ΑΠ <120mmHg, 119mmHg ΢πκβαηηθή αγσγή ζηόρνπ ΢ΑΠ<140mmHg, 134mmHg Γελ δηαπηζηώζεθε δηαθνξά ζηελ θαξδηαγγεηαθή ζλεζηκόηεηα Δξώηεκα: Τπάξρεη ζρεηηθό επίπεδν ηεο θακπύιεο πνπ δελ πξνζθέξεη πεξηζζόηεξν όθεινο νύηε κεγαιύηεξν θίλδπλν? ΢ηελ νκάδα Δληαηηθήο Αγσγήο νη παξελέξγεηεο ήηαλ ηξηπιάζηεο

Φαίνεηαι λοιπόν, όηι για επίπεδα ΢ΑΠ μεηαξύ 110 και 140 mmHg, ςπάπσει ένα επίπεδο πος ούηε ο κίνδςνορ ΚΑ ζςμβάμαηορ αςξάνει ούηε ςπάπσει πεπαιηέπω όθελορ ενώ κάηω από 110 mmHg ο κίνδςνορ βαίνει αςξανόμενορ

΢ε κηα κεηαλάιπζε πνπ δεκνζηεύζεθε πξόζθαηα ζην Circulation δηαπηζηώζεθε όηη γηα ηνπο δηαβεηηθνύο είλαη απνδεθηόο ζηόρνο ηεο ΢ΑΠ ζηα επίπεδα κεηαμύ 130 με 135 mmHg.

Γηα επίπεδα <130 mmHg παξαηεξείηαη κηα εηεξνγέλεηα ζηνλ θίλδπλν βιάβεο κεηαμύ ησλ δηαθόξσλ νξγάλσλ. Η κόλε νκάδα πνπ πηζαλόλ σθειείηαη από ηα ρακειόηεξα επίπεδα είλαη εθείλσλ ησλ αζζελώλ κε απμεκέλν θίλδπλν ΑΔΔ Bangalore et al. Circulation 2011

Bangalore et al, Circulation 2011

Bangalore et al, Circulation 2011

Bangalore et al, Circulation 2011

Bangalore et al, Circulation 2011

Μέσξπ αοιθμόπ υαομάκωμ για τημ επίτερνη τξρ στόςξρ MDRD

ABCD

HOT

UKPDS

Goal BP

<92 mmHg MAP*

<75 mmH g DBP

<80 mmHg DBP

<85 mmHg DBP

Achieved BP

93

~75

81

82

Avg of drugs per patient

3.6

2.7

3.3

2.8

Αλ ε ΑΠ >130/80mmHg ζε δηαβεηηθνύο Αλεμάξηεηα από ην ύςνο ηεο κηθξνιεπθσκαηηλνπξίαο

Αλ ε ΢ΑΠ <20 mmHg από ην ζηόρν Έλαξμε κε αΜΔΑ ή ΑΣ1 θαη ηηηινπνίεζε

Αλ ε ΢ΑΠ >20 mmHg από ην ζηόρν Έλαξμε κε αΜΔΑ ή ΑΣ1 + Θεηαδηδηθό δηνπξεηηθό

Δπαλέιεγρνο ζε 2 – 3 εβδνκάδεο Αλ δελ έρεη επηηεπρζεί ν ζηόρνο 130/80 mmHg Πξνζζήθε καθξάο δξάζεο ζεηαδηδηθνύ δηνπξεηηθνύ

Πξνζζήθε ΑΑ ή β-αλαζηνιέο θαη ηηηινπνίεζε

Δπαλέιεγρνο ζε 2 – 3 εβδνκάδεο Αλ δελ έρεη επηηεπρζεί ν ζηόρνο 130/80 mmHg

Αλ ρξεζηκνπνηήζαηε ΑΑ πξνζζέζηε κηάο άιιεο ππννκάδαο (ζε δηπηδξνππξηδίλε – βεξαπακίιε ή δηιηηαδέκε θαη ην αληίζηξνθν ΢ε β-αλαζηνιείο πξνζζέζηε ΑΑ θαη ην αληίζηξνθν Δπαλέιεγρνο ζε 2 – 3 εβδνκάδεο Αλ δελ έρεη επηηεπρζεί ν ζηόρνο 130/80 mmHg

Πξνζζέζηε αγγεηνδηαζηαιηηθά (πδξαιαδίλε, κηλνμηδίιε ΢ηείιηε ηνλ αζζελή ζε εηδηθό θέληξν

Χξόληνη Νεθξνπαζείο

• Η ππέξηαζε ζηνπο αζζελείο κε ρξόληα λεθξηθή ζρέζε έρεη ακθίδξνκε ζρέζε.

• Από ηε κία ε ππέξηαζε πξνθαιεί ρξόληα λεθξηθή λόζν ή/θαη ηελ επηδεηλώλεη όηαλ δελ αληηκεησπίδεηαη απνηειεζκαηηθά • Από ηελ άιιε ε ρξόληα λεθξηθή λόζνο, αλεμάξηεηα από αηηηνινγία, πξνθαιεί εκθάληζε ππέξηαζεο • Σέινο, ε ΥΝΝ από κόλε ηεο απνηειεί αλεμάξηεην παξάγνληα θηλδύλνπ γηα ΚΑ ζπκβάκαηα

Χξόληνη Νεθξνπαζείο •

Οη θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο ζπληζηνύλ γηα ηε ΧΝΝ επίπεδα-ζηόρν <125/80 mmHg.

•

Δληνύηνηο ηα δεδνκέλα ζηα νπνία ζηεξίρζεθαλ νη νδεγίεο πξνέξρνληαη είηε από ρακειήο πνηόηεηαο κειέηεο παξαηήξεζεο είηε ζε post-hoc αλαιύζεηο θιηληθώλ δνθηκώλ. Γηα λα εμεηαζζεί ην πξαγκαηηθό επίπεδν ζηόρνο έγηλαλ ηξεηο ηπραηνπνηεκέλεο πνιπθεληξηθέο : AASK (African American Study of Kidney disease) MDRD (Modification of Diet in Renal Disease

•

1.

2.

3. REIN-2 (Renoprotection in Patients with Non-diabetic Chronic Renal Disease)

MDRD

• ΢ηε κειέηε απηή πνπ ήηαλ δηπιή πεξηιήθζεθαλ αζζελείο κε δηαθνξεηηθά επίπεδα λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο GFR 25 – 55 ml/minκε επίπεδα ζηόρν ηεο ΑΠ 140/90 mmHg θαη 125/75 mmHg • Μεηά 3 έηε ε κείσζε ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο θαη ηα ΚΑ ζπκβάκαηα, ήηαλ παξόκνηα ζηηο δύν νκάδεο

• Μόλν εθείλνη πνπ μεθίλεζαλ κε ιεπθσκαηνπξία > 3 gr /day σθειήζεθαλ από ηελ ΑΠ <125/75

AASK

• Πεξηιήθζεθαλ 1094 Αθξό-Ακεξηθαλνί κε ππεξηαζηθή ΥΝΝ θαη GFR 20 -65 ml/min κε αληηκεηώπηζε ηεο ππέξηαζεο κε αΜΔΑ (Ramipril), Β-blocker (metoprolol) ή ΑΑ ( Amlodipine).

• Γελ δηαπηζηώζεθε θακία δηαθνξά νύηε σο πξνο ηελ εμέιημε ηεο ΥΝΝ νύηε σο πξνο ηα ΚΑ ζπκβάκαηα, ζε θακία ζύγθξηζε (Δπίπεδν ΑΠ, θαηεγνξία αληηππεξηαζηθνύ)

REIN-2

• ΢πγθξίζεθε ε εληαηηθή αληηππεξηαζηθή αγσγή κε ηε ζπκβαηηθή • Γελ δηαπηζηώζεθε θακία πεξαηηέξσ βειηίσζε ζρεηηθά κε ηελ εμέιημε ηεο λεθξηθήο αλεπάξθεηαο ζηελ εληαηηθή νκάδα.

Υξόληνη Νεθξνπαζείο - ΢πκπεξάζκαηα

• Από θακία κειέηε δελ πξνθύπηεη όηη ε κείσζε ηεο ΑΠ < 130 / 80 mmHg : • ΢ώδεη λεθξνύο • ΢ώδεη δσέο • Μεηώλεη ηα θαξδηαγγεηαθά επεηζόδηα

Υξόληνη λεθξνπαζείο

• ΢πλήζσο απαηηείηαη ζπλδπαζκέλε θαξκαθεπηηθή αγσγή γηα επηηεπρζνύλ επίπεδα <140/80 mmHg • Πξώηα θάξκαθα εθινγήο είλαη ηα θάξκαθα πνπ αλαζηέιινπλ ηνλ άμνλα ΢ΡΑΑ • ΢πλδπάδνληαη κε ζεηαδηδηθά δηνπξεηηθά όηαλ ε GFR >60 ml/min ή δηνπξεηηθά ηεο αγθύιεο γηα κεησκέλε λεθξηθή ιεηηνπξγία • ΢ηνπο ζπλδπαζκνύο ζεκαληηθό ξόιν δηαδξακαηίδνπλ νη αληαγσληζηέο αζβεζηίνπ

Επίπηωζη παςρζαοκίαπ ζηα δύξ θύλα ζε επιλεγμέμεπ εροωπαϊκέπ ςώοεπ % BMI >30

Στοιχεία IOTF

Γιοςγκοζλαβία Δλλάδα Ροςμανία Σζεσία Αγγλία Φινλανδία Γεπμανία ΢κωηία ΢λοβακία Ποπηογαλία Ιζπανία Γανία Βέλγιο ΢οςηδία Γαλλία Ιηαλία Ολλανδία Νοπβηγία Οςγγαπία Δλβεηία

40

30

20

10

0

10

20

30

40

Παηδηθή παρπζαξθία ζηελ Διιάδα

• Παρπζαξθία : 10% • Υπέξβαξα θαη Παρύζαξθα : 20%

Ελληνική Ιατρική Εταιρεία Πατσσαρκίας

Ιατοικέπ Επιπλξκέπ τηπ Παςρσαοκίαπ Πνεςμονική Νόζορ Παζνινγηθή ιεηηνπξγία Απνθξαθηηθή Τπληθή Άπλνηα ΢ύλδξνκν Τπναεξηζκνύ

Μη-αλκοολικό λιπώδερ ήπαπ ζηεάησζε ζηεαηνεπαηίηηδα θίξξσζε

Ιδιοπαθήρ Δνδοκπάνια

Τπέπηαζη Δγκεθαλικό Καηαππάκηηρ ΢ηεθανιαία Νόζορ Γιαβήηηρ Γπζιηπηδαηκία

Τπέξηαζε Βαπειά Παγκπεαηίηιδα

Υολολιθίαζη Γςναικολογικέρ Γιαηαπασέρ Αλώκαινο θύθινο Τπνγνληκόηεηα ΢ύλδξνκν Πνιπθπζηηθώλ Ωνζεθώλ

Οζηεοαπθπίηιδα Γέπμα Ποδάγπα

Καπκίνορ Μαζηνύ, Μήηξαο, Σξαρήινπ Παρένο, Οηζνθάγνπ, Παγθξέαηνο Νεθξώλ, Πξνζηάηε

Φλεβίηιδα Φιεβηθή ζηάζε

Από πληθρζμιακέπ μελέηεπ θάμηκε όηι η αύνηζη ηξρ ζωμαηικξύ βάοξρπ: Αρνάμει καηά 65% - 75% ηξμ κίμδρμξ εμθάμιζηπ ρπέοηαζηπ Και καηά 80% - 90% ηξμ κίμδρμξ εμθάμιζηπ Σακςαοώδη Διαβήηη

Η ππέξηαζε εκθαλίδεηαη ζπρλόηεξα ζηνπο παρύζαξθνπο. Όινη νη παρύζαξθνη δελ εκθαλίδνπλ ππέξηαζε. Παξαηεξείηαη, αθελόο, κεηαθίλεζε ηεο θακπύιεο ηνπ Gauss γηα ηελ αξηεξηαθή πίεζε ζε πςειόηεξα επίπεδα Καη αθεηέξνπ, ππάξρεη δηαθνξεηηθή θαηαλνκή ηνπ ιίπνπο κεηαμύ ησλ παρύζαξθσλ

΢ηελ ππέξηαζε πνπ πξνθαιείηαη από ηελ παρπζαξθία παξαηεξείηαη θαηαθξάηεζε λαηξίνπ από ηνπο λεθξνύο, πνπ πηζαλόλ πξνθαιείηαη από : ελεξγνπνίεζε ηνπ ΢ΡΑΑ

΢πκπίεζε ηωλ λεθξώλ απμεκέλε δξαζηεξηόηεηα ηνπ ΢Ν΢

Η παρπζαξθία ζπλνδεύεηαη από απμεκέλε ελεξγνπνίεζε ηνπ ΢πκπαζεηηθνύ Νεπξηθνύ ΢πζηήκαηνο (΢Ν΢). Μηθξέο απμήζεηο ηνπ ΢Β ζπλνδεύνληαη από απμεκέλε δξαζηεξηόηεηα ηνπ ΢Ν΢. Ο θαξκαθνινγηθόο απνθιεηζκόο ηνπ ΢Ν΢ ζπλδπάδεηαη κε κεγαιύηεξε πηώζε ηεο ΑΠ ζηνπο παρύζαξθνπο.

Απνλεύξωζε ηνπ ΢Ν΢ ηωλ λεθξώλ κεηώλεη ηελ θαηαθξάηεζε λαηξίνπ.

Μεραληζκνί πνπ ζπκβάιινπλ ζηελ απμεκέλε ελεξγνπνίεζε ηνπ ΢Ν΢ ζηελ παρπζαξθία

• Υπεξιεπηηλαηκία • Δλεξγνπνίεζε ηνπ θεληξηθνύ ππνδνρέα ηεο πξν• • • • •

νπηνκειαλνθνξηίλεο/κειαλνθνξηίλεο-4 Υπεξηλζνπιηλαηκία/αληίζηαζε ζηελ ηλζνπιίλε Υπό - αληηπνλεθηηλαηκία Υπό - γθξειηλαηκία Απμεκέλα επίπεδα AngΙΙ Γπζιεηηνπξγία ηωλ αληαλαθιαζηηθώλ ηωλ ηαζενϋπνδνρέωλ.

Φαξκαθεπηηθή αληηκεηώπηζε ηεο ππέξηαζεο ηεο παρπζαξθίαο • Γηνπξεηηθά: ελεξγνπνηνύλ ην ΢Ν΢ θαη ην ΢ΡΑΑ θαη • • •

•

πξνθαινύλ αύμεζε ηεο αληίζηαζεο ζηελ ηλζνπιίλε Β-αλαζηνιείο: Απμάλνπλ ην ζωκαηηθό βάξνο Αληαγωληζηέο αζβεζηίνπ: Μεηώλνπλ ηηο πεξηθεξηθέο αληηζηάζεηο θαη πξνθαινύλ λαηξηνύξεζε, κνινλόηη θαη ε παρπζαξθία κεηώλεη ηηο ΠΑ. Αλαζηνιείο ΢ΡΑΑ: Ίζωο είλαη ηα θαηαιιειόηεξα θάξκαθα ζηελ ππέξηαζε ηεο παρπζαξθίαο ιόγω κείωζεο ηεο δξαζηεξηόηεηαο ηνπ ΢ΡΑΑ θαη ηνπ ΢Ν΢ Κεληξηθώο δξώληα: Δίλαη πηζαλόλ ρξήζηκα θάξκαθα ιόγω κείωζεο ηεο ελεξγνπνίεζεο ηνπ ΢Ν΢, εληνύηνηο θαίλεηαη όηη ηα πεξηζζόηεξα απμάλνπλ ην ζωκαηηθό βάξνο.

Θεοαπερτικόπ αλγόοιθμξπ ρπέοτασηπ παςρσαοκίαπ Α.Π. > από πίεζε ζηόρν

Τξνπνπνίεζε ηνπ ηξόπνπ δσήο

Α.Π. εθηόο ζηόρσλ: αΜΕΑ ή ΑΤ1

Α.Π. εθηόο ζηόρσλ: πξνζζήθε ΑΑ ή HCT

Α.Π. εθηόο ζηόρσλ: πξνζζήθε θαξβεληηιόιεο ή λεκπηβνιόιεο

Σαπ ερςαοιστώ Για ηημ ποξζξςή ζαπ