Κατευθυντήριες Oδηγίες

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α.

[

Κατευθυντήριες Οδηγίες

] ]

της Ελληνικής Εταιρείας Θεραπείας Πόνου & Παρηγορικής Αγωγής για την φαρμακευτική αντιμετώπιση του

[

Χρόνιου Νευροπαθητικού Πόνου

Α. Βαδαλούκα, Ε. Βραχνού και Ι. Σιαφάκα

Οι Κατευθυντήριες Οδηγίες είναι θέσεις που βασίζονται στη μελέτη των δημοσιευμένων επιστημονικών δεδομένων και στην κλινική εμπειρία των ειδικών, με σκοπό να βοηθήσουν τον ασθενή και τον Θεράποντα για την επιλογή της κατάλληλης θεραπείας κάθε ειδικής κλινικής οντότητας. Ωστόσο παρά το γεγονός οτι οι Κατευθυντήριες Οδηγίες αποτελούν πολύτιμο βοήθημα, δεν μπορούν να αντικαταστήσουν την κλινική κρίση του Θεράποντα ή να αποτελέσουν αποκλειστική μέθοδο θεραπείας. Οι συστάσεις που περιλαμβάνονται στις Κατευθυντήριες Οδηγίες δυνατόν να μην είναι κατάλληλες για όλες τις κλινικές περιπτώσεις. Η εκάστοτε απόφαση πρέπει να λαμβάνεται απο το Θεράποντα με γνώμονα την κατάσταση του κάθε συγκεκριμένου ασθενούς. Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

Περιεχόμενα 1. ΠΡΟΛΟΓΟΣ

5

2. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

7

2.ΕΙΣΗΓΗΣΕΙΣ

8

2.1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Α. Βαδαλούκα 2.1.2 Ορισμός 2.1.3 Οι στόχοι μας 2.1.4 Συμπέρασμα

8 8 8 9

2.2 ΟΡΙΣΜΟΣ - ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΝΕΥΡΟΠΑΘΗΤΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ Ε. Αλεξοπούλου – Βραχνού 2.2.1 Εισαγωγή 2.2.2 Ορισμός ΝΠ 2.2.3 Ταξινόμηση σ. ΝΠ πόνου και στοιχεία παθολογοφυσιολογίας ΝΠ πόνου 2.2.4 Μηχανισμοί 2.2.5 Συμπέρασμα 2.2.6 Βιβλιογραφία

11 11 11 14 15 17 17

2.3 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΝΕΥΡΟΠΑΘΗΤΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ Φ. Κρεμαστινού 2.3.1 Εισαγωγή 2.3.2 Ορισμός 2.3.3 Σύστημα βαθμονόμησης του Νευροπαθητικού Πόνου 2.3.4 Συμπέρασμα 2.3.5 Βιβλιογραφία

18 18 18 18 22 22

2.4 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΕΡΓΑΛΕΙΑ ΝΠ – ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΑ Σιαφάκα Ι.

2.4.1 Εισαγωγή 2.4.2 Στάθμιση Ερωτηματολογίων ΝΠ 2.4.3 Ερωτηματολόγιο DN4 2.4.4 Ερωτηματολόγιο Pain Detect 2.4.5 Συνθήκες Χρήσης και Περιορισμοί Ερωτηματολογίων ΝΠ 2.4.6 Ερωτηματολόγια ΝΠ – Κλινικές Εφαρμογές

24 24 24 25 26 26 26 1

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

2.4.7. Ερωτηματολόγια ΝΠ – Εφαρμογές στην Έρευνα 2.4.8 Συμπεράσματα 2.4.9 Βιβλιογραφία

27 27 32

2.5 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΝΕΥΡΟΠΑΘΗΤΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ Ε. Σταυροπούλου 2.5.1 Εισαγωγή 2.5.2. Προτεινόμενες εργαστηριακές εξετάσεις : 2.5.2.1 QST (Quantitative Sensory Test) 2.5.2.2 Κλασσική Νευροφυσιολογική Μελέτη (Ηλεκτρονευρομυογράφημα) 2.5.2.3 Μελέτη Αντανακλαστικών 2.5.2.4 Μικρονευρογραφία 2.5.2.5 Προκλητά Δυναμικά 2.5.2.6 Λειτουργική Νεύροαπεικόνιση 2.5.2.7 Βιοψία Δέρματος 2.5.3 Βιβλιογραφία

33 33 33 33 34 34 35 35 36 36 37

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

3. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 3.1 ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ - ΣΥΓΓΡΑΦΗ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΩΝ ΟΔΗΓΙΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΝΠ 3.1.1 Συνάντηση εμπειρογνωμόνων - Μεθοδολογία 3.1.2 Σχεδιασμός ερωτηματολογίου 3.1.3 Περιγραφική στατιστική ανάλυση 3.1.4 Αποτελέσματα 3.1.4.1 Δημογραφικά δεδομένα ασθενών 3.1.4.2 Επιδημιολογικά δεδομένα 3.1.4.3 Πληροφορίες προσέλευσης, διάγνωσης και αντιμετώπισης 3.1.4.4 Δεδομένα σχετικά με τη φαρμακευτική διαχείριση των ασθενών 3.1.5 Ανασκόπηση ελληνικών μελετών στον Νευροπαθητικό πόνο

39

3.2 ΓΕΝΙΚΕΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ 3.2.1 ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟΣ ΝΕΥΡΟΠΑΘΗΤΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ 3.2.1.1 Μεθερπητική Νευραλγία (ΜΕΝ) 3.2.1.2 Επώδυνη Περιφερική Διαβητική Νευροπάθεια (ΠΔΝ) 3.2.1.3 Χρόνια Οσφυαλγία με Νευροπαθητικό στοιχείο 3.2.1.4 Χρόνιος Μετεγχειρητικός Νευροπαθητικός Πόνος (ΜΤΝΠ) 3.2.1.5 Λοιπά σύνδρομα 3.2.2 ΚΕΝΤΡΙΚΟΣ ΝΕΥΡΟΠΑΘΗΤΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ

64 65 65 66 67 68 70 72

2

40 40 41 42 42 42 43 45 46 49

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

4. ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΝΕΥΡΟΠΑΘΗΤΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ 4.1 Μόρια που δεσμεύουν την α2δ1 υπομονάδα των εξαρτώμενων από δυναμικό διαύλων ασβεστίου.

4.2 Αντικαταθλιπτικά 4.3 Οπιοειδή • Οξυκοδόνη • Μπουπρενορφίνη 4.4 Διαδερμικό επίθεμα Καψαϊκίνης 8% 4.5 Διαδερμικό επίθεμα Λιδοκαΐνης 5%

73 73 74 75 76 78 79 79

5. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΝΕΥΡΟΠΑΘΗΤΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ 5.1 Βήματα για την αντιμετώπιση συνδρόμων Νευροπαθητικού Πόνου (Dworkin ’10, Mayo Clinic)

80

6. ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ

82

7. ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΝΤΕΣ

83

8. ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

91

80

3

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

1. ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η συμμετοχή μας σε Διεθνείς Επιστημονικές Συναντήσεις για την αντιμετώπιση του Νευροπαθητικού Πόνου (Αγγλία, Ολλανδία, Αμερική ,Κίνα κλπ), μας έκανε να συνειδητοποιήσουμε την ανάγκη της συγγραφής Κατευθυντήριων Οδηγιών στην χώρα μας,ώστε αφενός να έχουμε την δυνατότητα να συμμετέχουμε στις Διεθνείς Έρευνες απο τις οποίες μέχρι σήμερα (αντικειμενικά) αποκλειόμεθα εφ’όσον δεν υπάρχουν Ελληνικές Κατευθυντήριες οδηγίες ,και αφ’ετέρου να δόσουμε στον Έλληνα Κλινικό Γιατρό ένα πολύτιμο βοήθημα στην αντιμετώπιση του Νευροπαθητικού Πόνου. Το Διοικητικό Συμβούλιο της Ελληνικής Εταιρίας Θεραπείας Πόνου και Παρηγορικής Αγωγής (ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α) ξεκίνησε την προσπάθεια τον Σεπτέμβριο του 2011, πραγματοποιώντας την πρώτη συνάντηση των προσκεκλημένων ειδικών ιατρών που ασχολούνται με τα δύσκολα σύνδρομα του Νευροπαθητικού Πόνου στις 4 Απριλίου 2013, και ευχαριστούμε θερμά όλους τους συναδέλφους για την συμμετοχή τους στην προσπάθειά μας. Οι εισηγήσεις στην πρώτη συνάντηση δόθηκαν απο τις κκ Βραχνού Ε, Σιαφάκα Ι, Κεμαστινού Φ, Σταυροπούλου Ε. και εμένα. Ευχαριστώ τις συναδέλφους για την άρτια επιστημονική παρουσίαση. Τα ερωτηματολόγια τα συνέταξαν και τα επεξεργάστηκαν οι κκ Σιαφάκα Ι. και Βραχνού Ε. με την συμμετοχή του κ.Κωσταγιόλα Λ και την δική μου. Η παρουσίαση των αποτελεσμάτων των ερωτηματολογίων έγινε στις 4 Ιουλίου 2013. Το δύσκολο έργο της ανάλυσης των αποτελεσμάτων και της συγγραφής των κατευθυντήριων οδηγιών αναλάβαμε η κ Βραχνού Ε.,η κ Σιαφάκα Ι. και εγώ με την πολύτιμη βοήθειά του κ.Κωσταγιόλα Λ. και συν.τους οποίους και ευχαριστώ θερμά. Ελπίζω το βιβλίο των κατευθυντήριων οδηγιών για την αντιμετώπιση του Νευροπαθητικού Πόνου να αποτελέσει το κύριο βοήθημα του Έλληνα Κλινικού Γιατρού, χωρίς να ξεχνά ότι οι Κατευθυντήριες Οδηγίες αποτελούν πολύτιμο βοήθημα, αλλα δεν μπορούν να αντικαταστήσουν την κλινική κρίση του Θεράποντα ή να αποτελέσουν αποκλειστική μέθοδο θεραπείας. Ευχαριστώ όλους όσους συμμετείχαν στο έργο μας και έκαναν τον στόχο μας πραγματικότητα, Με εκτίμηση Αθηνά Ν Βαδαλούκα Αν.Καθηγήτρια Αναισθησιολογίας,Θεραπείας Πόνου, Παρηγορικής Αγωγής Διευθύντρια Α’ Αναισθησιολογικής Κλινικής,Ιατρείου Πόνου και Παρηγορικής Φροντίδας Αρεταίειου Νοσ., Πανεπιστημίου Αθηνών Πρόεδρος ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α Πρόεδρος Μεσογειακού τμήματος Παγκοσμίου Ινστιτούτου Πόνου π.Πρόεδρος Ευρωπαικής Εταιρείας Περιοχικής Αναισθησίας

5

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

[

[

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

2. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

]

]

7

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

2.ΕΙΣΗΓΗΣΕΙΣ 2.1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Α. Βαδαλούκα Κατευθυντήριες Οδηγίες για τον Νευροπαθητικό Πόνο (Ν.Π.) στην Ελλάδα. Στόχοι, σκεπτικό και υλοποίηση. Η Ελληνική Εταιρία Θεραπείας Πόνου και Παρηγορικής Φροντίδας ανέλαβε τον σημαντικό ρόλο της συγγραφής Κατευθυντήριων Οδηγιών για την αντιμετώπιση του Χρόνιου Νευροπαθητικού Πόνου.

2.1.2 Ορισμός Γνωρίζουμε ότι: Κατευθυντήριες Οδηγίες είναι οι δηλώσεις που έχουν αναπτυχθεί με συστηματικό τρόπο για να βοηθήσουν τον κλινικό ιατρό και τον ασθενή στη λήψη αποφάσεων σχετικά με την κατάλληλη φροντίδα υγείας για ειδικές κλινικές καταστάσεις και διατυπώνουν ξεκάθαρες συστάσεις, υπό μορφή αλγορίθμου, με συγκεκριμένη πρόθεση να επηρεάσουν την κλινική ιατρική πράξη.

2.1.3 Οι στόχοι μας • Η βελτίωση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας.

• Η υποστήριξη της κλινικής πράξης που στηρίζεται σε τεκμήρια (evidence based medicine).

• Η βελτίωση της αποτελεσματικότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας και • Η παράγωγη ενός θεραπευτικού αλγορίθμου που θα βασίζεται στις δικές μας τοπικές ανάγκες σύμφωνα με τα χαρακτηριστικά των ασθενών που διαχειριζόμαστε. Το σκεπτικό μας για την δημιουργία των κατευθυντήριων οδηγιών στην Ελλάδα είναι να συγκεκριμενοποιήσουμε το πολυπαραγοντικό μοντέλο της ιατρικής διαχείρισης του Νευροπαθητικού Πόνου, το οποίο απαιτεί: 1. Αναγνώριση της αιτιολογίας του Νευροπαθητικού Πόνου.

2. Εκτίμηση της κλινικής εικόνας του ασθενούς.

3. Σωστή θεραπευτική προσέγγιση, αναγνωρίζοντας συγκεκριμένους παράγοντες κινδύνου.

4. Εκτίμηση πιθανών ανεπιθύμητων παρενεργειών, με τελικό στόχο την καλή κλινική έκβαση του ασθενούς. Δυστυχώς οι τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές δεν μας παρέχουν δεδομένα ολιστικής διαχείρισης του ασθενούς διότι υπάρχουν μεθοδολογικοί περιορισμοί όπως: το αυστηρά επιλεγμένο προφίλ των ασθενών, το γεγονός ότι η κλινική διαχείριση ορίζεται από το συγκεκριμένο πρωτόκολλο, το πρόβλημα που υπάρχει στον συγκρινόμενο πληθυσμό που πολλές 8

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

φορές χρησιμοποιεί το εικονικό φάρμακο και τέλος, το γεγονός ότι δεν παρακολουθούνται οι ασθενείς σε βάθος χρόνου. Χρειαζόμαστε επιπλέον δεδομένα ποιότητα ζωής και μείωσης του πόνου σε βάθος χρόνου και αποτύπωση των εκβάσεων βάση της τρέχουσας κλινικής πρακτικής. Οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες (RCT) αξιολογούν τις επιδράσεις σε μικρό ποσοστό του συνολικού πληθυσμού, ενώ οι μελέτες καθημερινής κλινικής πρακτικής και η δική μας καθημερινή τριβή παρέχουν επιπλέον δεδομένα που αφορούν το υπόλοιπο του πληθυσμού. Επομένως έχει σημασία να ενδιαφερθούμε για τους τρόπους αντιμετώπισης και τις εκβάσεις τους στον συνολικό πληθυσμό.

2.1.4 Συμπέρασμα Καταλήγουμε στην ανάγκη για σύνθεση δεδομένων από διαφορετικές πηγές όπως: 1. Μελέτες εκβάσεων όπως αναφέρονται από ασθενείς (Patient Reported Outcomes).

2. Μελέτες που έχουν διεξαχθεί σε Ελληνικό πληθυσμό σχεδιασμένες από Έλληνες ερευνητές.

3. Τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές και Μετά-αναλύσεις.

4. Μελέτες καθημερινής κλινική πράξης (Real world evidence). Επειδή δεν υπάρχει ιδανική μέθοδος διαδικασίας ανάπτυξης, η συντονιστική επιτροπή αποφάσισε να ακολουθήσει την παρακάτω διαδικασία, που είναι εναρμονισμένη με τις διεθνείς πρακτικές: – Συμφωνία (consensus) όσον αφορά τα θεμελιώδη που αφορούν τον Νευροπαθητικό Πόνο ήτοι: o Ορισμό Νευροπαθητικού Πόνου o Κατάταξη Νευροπαθητικού Πόνου. o Χρήση ερωτηματολογίων ως διαγνωστικά εργαλεία. o Χρήση εργαστηριακών εξετάσεων ως διαγνωστικά μέσα.

– Απεικόνιση του τρέχοντος θεραπευτικού αλγορίθμου σύμφωνα με τις απόψεις του expert panel : o Αιτιολογία του Πόνου. o Διάγνωση του Πόνου. o Τρόπος προσέλευσης ασθενών o Χαρακτηριστικά και Αντιμετώπιση ασθενών. o Αξιολόγηση θεραπειών, συνδυαστικών θεραπειών και αλληλουχιών θεραπειών που ακολουθούνται. o Συμμόρφωση, διακοπή και ανταπόκριση σε αυτές. o Συνολική συσχέτιση των παραπάνω με την Ποιότητα Ζωής των ασθενών αυτών.

9

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

– Βιβλιογραφική ανασκόπηση και πρόκριση μελετών σε πληθυσμούς ενδιαφέροντος συμπεριλαμβανομένων των μελετών από Έλληνες ερευνητές. o Συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας. o Συλλογή και μελέτη δημοσιευμένων Ιατρικών Μελετών για τον Ν.Π. στην Ελλάδα. o Συλλογή και μελέτη Ιατρικών Μελετών και Κατευθυντήριων Οδηγιών για τον Ν.Π. εκτός Ελλάδας. Με βάση την ανάλυση των ερωτηματολογίων θα επιλεχθούν άρθρα από την παγκόσμια βιβλιογραφία με σκοπό τη σύνθεση της σχέσης ανάμεσα στο τι επικρατεί στο εξωτερικό και στο τι επικρατεί στην Ελλάδα. Επομένως, για τη συγγραφή Κατευθυντήριων Οδηγιών, θα απαιτηθούν: Α. Απεικόνιση του Ελληνικού θεραπευτικού αλγορίθμου για Ν.Π. Β. Μελέτες από Παγκόσμια Βιβλιογραφία. Γ. Αποτελέσματα Ιατρικών Μελετών που επηρεάζουν την κλινική πρακτική για τον Ν.Π. στην Ελλάδα. Η όλη προσπάθεια και η παρουσίαση του βιβλίου μετά την συγγραφή των κατευθυντήριων οδηγιών θα παρουσιαστεί στο Παγκόσμιο Συνέδριο ALGOS 2013 στην ΚΩ (26-29 Σεπτεμβρίου 2013).

10

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

2.2 ΟΡΙΣΜΟΣ - ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΝΕΥΡΟΠΑΘΗΤΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ Ε. Αλεξοπούλου – Βραχνού 2.2.1 Εισαγωγή Ο πόνος αποτελεί την κλινική έκφραση της φυσιολογικής διαδικασίας της αλγαισθησίας. Προκύπτει σαν αποτέλεσμα ικανής ενεργοποίησης των αλγοϋποδοχέων στις τελικές νευρικές αισθητικές απολήξεις από ένα βλαπτικό ή δυνητικά βλαπτικό ερέθισμα, της μετάδοσής αυτού του ερεθίσματος, της τροποποίησής του και της τελικής διαδικασίας αντίληψης και οργάνωσης της απάντησης σ’αυτό από ανώτερα κέντρα του εγκεφάλου. Πόνος, ωστόσο, δυνατόν να προκύψει και αυτόματα μετά από δραστηριότητα κατά την πορεία της αλγαισθητικής οδού, χωρίς την εφαρμογή κάποιου ερεθίσματος. Για το είδος αυτό πόνου, η IASP εισήγαγε το 1994, την έννοια του νευροπαθητικού πόνου (ΝΠ πόνος), ο οποίος ορίστηκε ως «ο πόνος που αρχίζει μετά από ή οφείλεται σε πρωτοπαθή βλάβη ή δυσλειτουργία του νευρικού συστήματος (pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction of the nervous system). Ο ορισμός αυτός κρίθηκε μεν χρήσιμος για την αδρή διάκριση μεταξύ νευροπαθητικού και άλλων τύπων πόνου π.χ. φλεγμονώδους αλγαισθητικού, στερείται, όμως, διαγνωστικής εξειδίκευσης και ανατομικής ακρίβειας, με αποτέλεσμα να προκύπτουν διαγνωστικά διλήμματα, τα οποία εν συνεχεία, δυσκολεύουν ή επηρεάζουν την χάραξη σωστής θεραπευτικής στρατηγικής. Προέκυψε έτσι η αναγκαιότητα αλλαγής του ορισμού προκειμένου: • να τεθούν σαφέστερα όρια μεταξύ του ΝΠ πόνου και του αλγαισθητικού πόνου, • να υπάρξει μεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια, • να γίνει διάκριση μεταξύ πρωτογενούς και δευτερογενούς απάντησης του νευρικού συστήματος στη βλάβη, • να γίνει ορθή ταξινόμηση των συνδρόμων ΝΠ πόνου, • να συμβάλλει στην επιδημιολογία του, • να συμβάλλει στην ορθότερη θεραπευτική διαχείρισή του.

2.2.2 Ορισμός ΝΠ Το 2008 η IASP, το NeuPSIG και το EFNS εισήγαγαν τον νέο ορισμό του ΝΠ πόνου ως «ο πόνος που προκύπτει σαν άμεση συνέπεια μιας βλάβης ή νόσου που προσβάλλει το σωματοαισθητικό σύστημα (pain arising as a direct consequence of a lesion or disease effecting the somatosensory system). Τον ορισμό αυτό υιοθέτησε, κατόπιν συναίνεσης των παρευρισκομένων και η πρώτη συνάντηση ειδικών για την σύνταξη κατευθυντήριων οδηγιών για την φαρμακευτική αντιμετώπιση του ΝΠ πόνου στην χώρα μας, που πραγματοποιήθηκε, με πρωτοβουλία της ΠΑΡΗ. ΣΥ.Α., τον Απρίλιο του 2013, στην Αθήνα. Πιο συγκεκριμένα οι αλλαγές που έγιναν ήταν οι εξής: 11

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

Α) Ο όρος νευρικό σύστημα αντικαταστάθηκε από τον όρο σωματοαισθητικό σύστημα κι αυτό γιατί ο ΝΠ πόνος πρέπει να διακριθεί από τον μυοσκελετικό πόνο, που δυνατόν να οφείλεται σε βλάβη ή νόσο σε άλλες περιοχές του νευρικού συστήματος, εκτός της τοποανατομίας της αλγαισθησίας, που είναι το σωματοαισθητικό σύστημα. Τυπικά παραδείγματα είναι ο δευτερογενής μυοσκελετικός πόνος σε σύνδρομο ΝΠ πόνου ή ο πόνος σπαστικότητας μυών, λόγω βλάβης σε περιοχές του εγκεφάλου υπεύθυνες για κινητικούς νευρώνες. Το σωματοαισθητικό σύστημα είναι το νευροανατομικό μονοπάτι που ακολουθεί το ερέθισμα (χημικό, θερμικό, μηχανικό) από την περιφέρεια μέχρι το κέντρο και συμβάλλει στην πρόσληψη και συνειδητοποίηση της πληροφορίας από το δέρμα, τα σπλάχνα και το μυοσκελετικό σύστημα καθώς και στην αντίληψη της θέσης του σώματος στον χώρο (ιδιοδεκτικότητα). Κεντρομόλες νευρικές ίνες του σωματοαισθητικού συστήματος συμμετέχουν σε αντανακλαστικά κινητικά καθώς και του αυτόνομου νευρικού συστήματος (ΑΝΣ) κυκλώματα στον ΝΜ, το στέλεχος και τον φλοιό. Κεντρομόλες, επίσης, νευρικές ίνες του σωματοαισθητικού συστήματος διεγείρουν το κέντρο ύπνου – εγρήγορσης στον δικτυωτό σχηματισμό. Στο σωματοαισθητικό σύστημα ανήκουν επίσης και οι κατιούσες (φυγόκεντρες) οδοί προερχόμενες από τον μεσεγκέφαλο (PAG), το στέλεχος (RVM) και τον φλοιό (εικ. 1 & 2).

12

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

Εικόνα 1. Τοποανατομία του Σωματοαισθητικού Συστήματος.

Εικόνα 2. Τοποανατομία του Σωματοαισθητικού Συστήματος

13

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

Σκόπιμη είναι η διάκριση του σωματοαισθητικού συστήματος σε περιφερικό και κεντρικό. Το περιφερικό εκτείνεται, από τις ελεύθερες νευρικές απολήξεις του νευράξονα του α’ αισθητικού νευρώνα (ίνες C, Aδ), περιλαμβάνει το σώμα του στα οπίσθια νωτιαία γάγγλια και καταλήγει στα οπίσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού, όπου και γίνεται η σύναψη με τον β’ αισθητικό νευρώνα. Στο περιφερικό νευρικό σύστημα συμμετέχουν και οι παχείες εμμύελες ίνες Αβ (υπεύθυνες για την αφή, πίεση, δόνηση), εφόσον στα πλαίσια της νευροπλαστικότητας, αποκτήσουν ιδιότητες αλγαισθητικών ινών.

To κεντρικό νευρικό σύστημα εκτείνεται από την μετασυναπτική μεμβράνη του β’αισθητικού νευρώνα στα οπίσθια κέρατα του vωτιαίου μυελού και ακολοuθεί την νωτιαιοθαλαμική οδό (αντίληψη θερμού, αλγαισθησία, πληροφορία από τα σπλάγχνα), την νωτιαιολημνισκική οδό (αντίληψη μηχανικών ερεθισμάτων και θέση στον χώρο), την μετασυναπτική οδό των οπισθίων στηλών (πόνος οργάνων πυέλου), την οπίσθια νωτιαιοπαρεγγεφαλιδική οδό (αντίληψη θέσης κάτω άκρων) και το παρασυμπαθητικό (μη επώδυνα ερεθίσματα από τα σπλάχνα). Στους θαλαμικούς πυρήνες και στην αμυγδαλή πραγματοποιείται σύναψη με τον γ’ αισθητικό νευρώνα, ο οποίος καταλήγει στον πρωτοταγή και δευτεροταγή σωματοαισθητικό φλοιό, τον οπίσθιο τοιχωματικό και τον μέσο ζωνοειδή φλοιό και την οπίσθια και μέση νήσο. Η κατάταξη του ΝΠ πόνου σε περιφερικό και κεντρικό σχετίζεται με την προαναφερθείσα τοποανατομία: Στον περιφερικό ΝΠ πόνο η βλάβη ή νόσος αφορά στο περιφερικό νευρικό σύστημα. Στον κεντρικό ΝΠ πόνο η βλάβη ή νόσος, αφορά στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Δεν πρέπει ο κεντρικός ΝΠ πόνος να ταυτίζεται με τον όρο κεντρικοί μηχανισμοί δεδομένου ότι και στον περιφερικό ΝΠ πόνο αναπτύσσονται κεντρικοί μηχανισμοί και το αντίθετο. Β) Ο όρος δυσλειτουργία αντικαταστάθηκε από τον όρο νόσος κι αυτό γιατί ο ΝΠ πόνος πρέπει να διακριθεί από τον πόνο που οφείλεται στην ανάπτυξη νευροπλαστικότητας, σαν απάντηση σε γνωστή υποκείμενη αιτία (νόσος), όπως ο ΣΔ, το ΑΕΕ κ.ά, από την νευροπλαστικότητα, που αναπτύσσεται σαν απάντηση στην φλεγμονή ή σε όποιο άλλο ερέθισμα. Χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι η ανάπτυξη κεντρικής ευαισθητοποίησης (ΚΕ) που αποτελεί έναν δυσλειτουργικό μηχανισμό, κοινό μεταξύ των σ. ΝΠ πόνου και των σ. χρόνιου φλεγμονώδους πόνου. Η ανάπτυξη ΚΕ και η συμπτωματολογία της (υπεραλγησία, αλλοδυνία), δεν προϋποθέτει απαραίτητα την ύπαρξη ΝΠ πόνου. Η σύγχρονη έρευνα ωστόσο διαπιστώνει την ύπαρξη ειδικών βιοδεικτών (ΑΤF3) σε ασθενείς με ΝΠ πόνο αλλά και την ύπαρξη νευροπαθητικής συνιστώσας σε σ. χρόνιου πόνου φλεγμονώδους ή δυσλειτουργικού (π.χ. ινομυαλγία, διάμεση κυστίτιδα κ.ά), την ύπαρξη φλεγμονώδους διαδικασίας σε σ. ΝΠ πόνου κεντρικού ή περιφερικού και βάζει την υπόθεση της σύγκλισης των διάφορων μηχανισμών στην πορεία του χρόνου, μεταξύ των σ. χρόνιου πόνου, ανεξάρτητα της αρχικής αιτιολογίας τους.

2.2.3 Ταξινόμηση σ. ΝΠ πόνου και στοιχεία παθολογοφυσιολογίας ΝΠ πόνου Τα κριτήρια ταξινόμησης των σ. ΝΠ πόνου ποικίλλουν. Τον ΝΠ πόνο τον διακρίνουμε σε οξύ και χρόνιο, σε περιφερικό και κεντρικό, σε πρωτογενή (π.χ. διαυλοπάθειες) και σε δευ14

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

τερογενή (π.χ. μεθερπητική νευραλγία), βάσει της αιτιολογίας του. Ανεξάρτητα όμως από την κατηγοριοποίηση των διαφόρων σ. ΝΠ πόνου, ενδιαφέρον παρουσιάζουν οι παθολογοφυσιολογικοί μηχανισμοί που αναπτύσσονται τόσο κατά την αρχική φάση της βλάβης ή νόσου, όσο και εξελικτικά. Πολλοί από αυτούς δυνατόν να συνυπάρχουν, να εναλλάσσονται, να αθροίζονται, ο ένας μηχανισμός δε να διεγείρει την ανάπτυξη κάποιου άλλου. Οι μηχανισμοί αυτοί είναι υπεύθυνοι για την συμπτωματολογία των σ. ΝΠ πόνου, η οποία περιλαμβάνει αρνητικές (π.χ. υποαλγησία, απώλεια αισθητικότητας κ.ά.) και θετικές (π.χ. υπεραλγησία, αλλοδυνία, καύσος, μετααισθήσεις κ.ά.) κλινικές εκδηλώσεις. Χαρακτηριστικό παράδοξο του ΝΠ πόνου είναι ότι άτομα με την ίδια νόσο ή βλάβη παρουσιάζουν διαφορετική συμπτωματολογία, ενώ η ίδια συμπτωματολογία δυνατόν να εκδηλώνεται σε άτομα με διαφορετικό σ. ΝΠ πόνου. Αυτό αποδεικνύει ότι για ένα σύμπτωμα δυνατόν να ευθύνονται περισσότεροι του ενός μηχανισμοί, ο ίδιος μηχανισμός να ευθύνεται για διαφορετικά συμπτώματα, καθώς και ότι σε κάθε άτομο υπερτερούν κάποιοι μηχανισμοί έναντι άλλων, με αποτέλεσμα να διαμορφώνεται ένα ατομικό μωσαϊκό εκδηλώσεων (αισθητικός φαινότυπος), που επιβάλλει και την εξατομικευμένη πλέον θεραπευτική αντιμετώπιση.

2.2.4 Μηχανισμοί Μετά από βλάβη νεύρου ή νόσο αναπτύσσονται μηχανισμοί που ευθύνονται για τον οξύ και χρόνιο ΝΠ πόνο. Ο οξύς ΝΠ πόνος, συνήθως μετατραυματικής αιτιολογίας, όπως και ο οξύς αλγαισθητικός είναι αποτέλεσμα μιας προσαρμοστικής (adaptive) απάντησης στην βλάβη, με στόχο την αποκατάστασή της και την αποφυγή νέας. Σε αντίθεση όμως με τον οξύ αλγαισθητικό πόνο, που υφίεται μετά την επούλωση και την αποκατάσταση της φλεγμονής, ο ΝΠ πόνος επιμένει και μεταπίπτει, λόγω ανάπτυξης δυσπροσαρμοστικών (maladaptive), παθολογικών πλέον μηχανισμών, σε χρόνιο και συνοδεύεται συνήθως από άγχος, κατάθλιψη, διαταραχές ύπνου και κακή εν γένει ποιότητα ζωής. Σύμφωνα με δεδομένα της σύγχρονης έρευνας, γενετικοί (20 – 50 %), ψυχοκοινωνικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες προδιαθέτουν στην ανάπτυξή του. Οι ηλεκτροφυσιολογικοί και μοριακοί μηχανισμοί που αναπτύσσονται εκφράζουν δομικές και λειτουργικές μεταβολές και αδρά, είναι οι εξής: • προσπάθεια επαναμυελίνωσης και νευροαναγέννησης – περιφερική ευαισθητοποίηση • ευαισθητοποίηση και υπερδιεγερσιμότητα του α’ αισθητικού νευρώνα στην περιφέρεια • αυτόματη δραστηριότητα των τραυματισμένων και παρακείμενων υγιών νευρώνων • αλλαγή του φαινότυπου των ινών Αβ που συμπεριφέρονται πλέον ως αλγαισθητικές 15

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

• μεταβολές των ενδοκυττάριων μηνυμάτων για την παραγωγή γονιδίων, διαύλων, υποδοχέων και διεγερτικών – νευροδιαβιβαστών στα οπίσθια νωτιαία γάγγλια • αναδιοργάνωση στα οπίσθια κέρατα του ΝΜ • αναδιοργάνωση σε περιοχές του φλοιού • ανάπτυξη του προσωρινού (msecg min) φαινομένου WIND – UP: προσυναπτική υπερδιεγερσιμότητα σε επίπεδο ΝΜ (ίνες C) και ενισχυμένη μετασυναπτική απάντηση • ανάπτυξη κεντρικής ευαισθητοποίησης (min g ώρες g μήνες g χρόνια): μετασυναπτική υπερδιεγερσιμότητα του β’ αισθητικού νευρώνα, και καταρράκτης ενδοκυττάριων γεγονότων που επανατροφοδοτούν την ήδη αυξημένη δραστηριότητα προ και μετασυναπτικά, συμβάλλουν, δε στην άρση του μηχανισμού αναστολής (θάνατος ανασταλτικών ενδονευρώνων κ.ά.), σε επίπεδο ΝΜ • ανάπτυξη κεντρικής ευαισθητοποίησης κεντρικότερα • ανάπτυξη LTP (long term potentiation): μετασυναπτική υπερδιεγερσιμότητα που διαρκεί και μετά την άρση της εναρκτήριας προσυναπτικής υπερδιεγερσιμότητας από υψίσυχνα ερεθίσματα • ενεργοποίηση της γλοίας • αλλαγή στο σύστημα της ενδογενούς οπιεργικής αναλγησίας (μεταβολές στους υποδοχείς οπιοειδών κ.ά.)

• ενεργοποίηση του ανοσοποιητικού και φλεγμονώδης διαδικασία σε κεντρικές δομές • αναστολή της κατιούσας αναστολής και ανάπτυξης κατιούσας όδωσης (δυσαναστολή από το στέλεχος - φλοιό), • συμμετοχή του ΑΝΣ.

16

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

2.2.5 Συμπέρασμα Συνοψίζοντας θα μπορούσαμε να πούμε ότι στο Χρόνιο ΝΠ πόνο έχουμε: - αυξημένη κι έκτοπη αυτόματη δραστηριότητα στην περιφέρεια - είσοδο αυξημένου ποσοστού πληροφορίας προς το κέντρο - αδυναμία ελέγχου και τροποποίησης αυτής της πληροφορίας και δυσαναστολή - κεντρική υπερδιεγερσιμότητα - ενεργοποίηση εξωνευρωνικών συστημάτων (γλοία, ανοσοποιητικό) - φλεγμονώδη διαδικασία προσταγλανδινικής και μη προσταγλανδινικής αρχής Η μεγαλύτερη σαφήνεια στον ορισμό και η προσπάθεια ερμηνείας της συμπτωματολογίας του ΝΠ πόνου βάσει των μηχανισμών που αναπτύσσονται, συμβάλλει στην ακριβέστερη διάγνωσή του και στην πλέον εύστοχη θεραπευτική αντιμετώπισή του.

2.2.6 Βιβλιογραφία 1. D. Clauw, Rethinking the origin of chronic pain, D. Clauw Pain Refr. Courses, 2012 2. Diagnosis and Impact of Neuropathic, Pain Pain Clin. Update Vol. XVIII ‘10 3. H. Smith, Definition and Pathophysiology of Chronic Pain, H. Smith, 2012 4. J. Loeser et al ,IASP Taxonomy Working group May 22, 2012, 5. Jill Recla ENJ, Recent Development in the Management of Post – Traumatic Pain, Jill Recla ENJ, 2010 6. K. Koshy – C. Toth, ENJ, , Recent Developments in the Management of Post – Traumatic Neuropathic Pain, 2012 7. M. Haanpaa et al, Diagnosing Neuropathic Pain: Clinical examination, Neurophysiology and Neuroimaging, M. Haanpaa et al, Pain Refr Courses, 2012 8. M. Haanpaa et al, ΝeuPSIG guidelines on neuropathic pain assessment, Pain 152, July, 2010 9. M. Haanpaa,, Central Neuropathic Pain, M. Haanpaa, IASP press chapt. 25 2010 10. N. Attal et al, Neuropathic Pain Update: From Basic Mechanisms to Clinical Management, N. Attal et al, Pain Refr. Courses, 2012 11. Quinghao Xu et al, A brief comparison of the pathophysiology of inflammatory versus neuropathic pain, Quinghao Xu et al, Curr. Opin. Anaesthesiology, 2011 12. R.D. Treede et al, Neuropathic Pain, Redefinition and a grading system for clinical and research purposes, R.D. Treede et al, Pain Refr Courses, 2012

17

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

2.3 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΝΕΥΡΟΠΑΘΗΤΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ Φ. Κρεμαστινού 2.3.1 Εισαγωγή Ο Νευροπαθητικός πόνος (ΝΠ πόνος) ευθύνεται για το 7-8% του χρόνιου πόνου στο γενικό πληθυσμό. Λόγω της πολύπλοκης παθολογοφυσιολογίας του ΝΠ πόνου και της ανεπαρκούς απάντησης στην αναλγητική αγωγή η Ευρωπαϊκή Εταιρεια Συνομοσπονδιων Πόνου(EFIC) και το Παγκόσμιο Ινστιτούτο Μελέτης του Πόνου (IASP) πρότειναν να θεωρηθεί ο ΝΠ πόνος ως ειδική νοσολογική οντότητα. Σύνδρομα χρόνιου πόνου όπως ο καρκινικός πόνος, η χρόνια οσφυαλγία, ο χρόνιος μετεγχειρητικός πόνος έχουν νευροπαθητική συνιστώσα. Παρόλα αυτά διαφεύγουν της διάγνωσης. Έτσι η ακριβής συχνότητα του ΝΠ πόνου δύσκολα προσδιορίζεται.

2.3.2 Ορισμός Ο Treede και συν. πρότειναν ένα διαγνωστικό αλγόριθμο ως ένα σύστημα αναγνώρισης του ΝΠ πόνου που ορίζει, την πιθανότητα ή βεβαιότητα, η επώδυνη κατάσταση που αναφέρει ο ασθενής, να είναι ΝΠ πόνος. Η σωστή διάγνωση είναι αναγκαία διότι οδηγεί σε ορθότερες θεραπευτικές επιλογές , διευκολύνει την ανάλυση κόστους καθώς και μελλοντικές επιδημιολογικές και κλινικές έρευνες. Εφόσον διαπιστωθεί, ο νευροπαθητικός πόνος θα πρέπει να διαχωριστεί σε κεντρικό και περιφερικό. Αυτός ο διαχωρισμός είναι κλινικά σημαντικός για την περαιτέρω θεραπευτική προσέγγιση του ασθενούς. Η αναγνώριση του νευροπαθητικού πόνου βασίζεται στη λήψη λεπτομερούς ιστορικού και την προσεκτική κλινική εξέταση. Οι οδηγίες για τη βαθμονόμηση περιλαμβάνουν: • το ιστορικό του ασθενούς • τη νευροανατομική κατανομή των συμπτωμάτων, • και τις διαγνωστικές δοκιμασίες που επιβεβαιώνουν τη βλάβη ή νόσο του Σωματοαισθητικού Συστήματος (Treede et al. 2008).

2.3.3 Σύστημα βαθμονόμησης του Νευροπαθητικού Πόνου Βάσει του συστήματος βαθμονόμησης ο νευροπαθητικός πόνος χωρίζεται σε επιβεβαιωμένος (definite), πιθανός (probable), δυνητικό (possible) και μη επιβεβαιωμένος (unconfirmed). Τα κριτήρια για την ταυτοποίηση του νευροπαθητικού πόνου είναι τέσσερα. Τα δύο πρώτα βασίζονται στο ιστορικό και την αναφερόμενη συμπτωματολογία (κριτήριο I: πόνος με σαφή νευροανατομική κατανομή*, κριτήριο II: ιστορικό που υποδηλώνει βλάβη ή νόσο του 18

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

Περιφερικού ή Κεντρικού νευρικού συστήματος**). Τα κριτήρια III και IV βασίζονται στον κλινικοεργαστηριακό έλεγχο (κριτήριο III: απόδειξη συγκεκριμένης νευροανατομικής κατανομής από μια τουλάχιστον δοκιμασία κλινική ή εργαστηριακή*** , κριτήριο IV: Απόδειξη της συσχετιζόμενης βλάβης ή νόσου από τουλάχιστον μία δοκιμασία****. Ανάλυση των κριτηρίων 1. Κριτήριο I* : Περιοχή πόνου που αντιστοιχεί σε συγκεκριμένο πεδίο περιφερικής νεύρωσης ή στην τοπογραφική αντιπροσώπευσή του στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα.

2. Κριτήριο II**: Η ύποπτη βλάβη ή νόσος αναφέρεται ότι σχετίζεται με τον πόνο, συμπεριλαμβανομένης και της χρονικής συσχέτισης της βλάβης ή της νόσου με τον αναφερόμενο πόνο.

3. Κριτήριο III***: Ως τμήμα της κλινικής νευρολογικής εξέτασης αυτές οι δοκιμασίες επιβεβαιώνουν την παρουσία θετικών ή αρνητικών νευρολογικών σημείων που αντιστοιχούν ή εναρμονίζονται με την κατανομή του πόνου. Η κλινική αισθητική εξέταση μπορεί να συμπληρωθεί με εργαστηριακές και αντικειμενικές δοκιμασίες για να αποκαλυφθούν υποκλινικές βλάβες.

4. Κριτήριο IV****: Ως τμήμα της νευρολογικής εξέτασης αυτές οι δοκιμασίες επιβεβαιώνουν τη διάγνωση της ύποπτης βλάβης ή νόσου. Αυτές οι δοκιμασίες εξαρτώνται από το είδος της ύποπτης βλάβης ή της νόσου που προκαλεί το Νευροπαθητικό πόνο. Η εικόνα 1 αναφέρεται στο διαγνωστικό αλγόριθμο του νευροπαθητικού πόνου όπως τον περιέγραψε ο Treede το 2008 και ο οποίος ισχύει μέχρι σήμερα.

19

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

Εικόνα 1: Διαγνωστικός αλγόριθμος Νευροπαθητικού

Η αρχική υπόθεση είναι αν ο πόνος που αισθάνεται ο ασθενής είναι ή δεν είναι νευροπαθητικός. Αν ο πόνος που αισθάνεται ο ασθενής δεν έχει νευροανατομική κατανομή (κριτήριο Ι) ή από το ιστορικό του δεν προκύπτει ότι πάσχει από βλάβη ή νόσο του νευρικού ή καλύτερα του σωματοαισθητικού συστήματος (κριτήριο ΙΙ) τότε θεωρούμε ότι ο ασθενής δεν πάσχει από νευροπαθητικό πόνο. Αν όμως τηρούνται τα κριτήρια Ι και ΙΙ τότε θεωρούμε ότι ο ασθενής έχει δυνητικό ή πιθανολογούμενο νευροπαθητικό πόνο (Possible). Η κατηγορία δυνητικός νευροπαθητικός πόνος θέτει την πιθανότητα αλλά ούτε βεβαιώνει ούτε απορρίπτει το νευροπαθητικό πόνο. Γι αυτό χρειάζονται τα κριτήρια ΙΙΙ και IV δηλαδή ο κλινικοεργαστηριακός έλεγχος (εικόνα 1). Το τρίτο κριτήριο (ΙΙΙ) αναφέρεται στον εντοπισμό μετά από κλινική εξέταση θετικών ή αρνητικών αισθητικών σημείων στην περιοχή που αντιστοιχεί στη νευρική βλάβη (εικόνα 2). Τα κλινικά σημεία ελέγχονται με σχετικά απλές κλινικές δοκιμασίες (εικόνα 3). Το τέταρτο κριτήριο αναφέρεται σε διαγνωστικές δοκιμασίες που βεβαιώνουν βλάβη ή νόσο σχετική με το ΝΠ πόνο. Εφόσον πληρούνται τα κριτήρια Ι και ΙΙ και τουλάχιστον ένα από τα κριτήρια ΙΙΙ και IV ο ΝΠ πόνος θεωρείται πιθανός (Probable). Εφόσον τηρούνται και τα τέσσερα προαναφερθέντα κριτήρια τότε θεωρούμε ότι ο ασθενής πάσχει από επιβεβαιωμένο νευροπαθητικό πόνο (Definite). Υπάρχουν δηλαδή όλες οι αποδείξεις (κλινικές και εργαστηριακές) ότι ο ασθενής πάσχει από νευροπαθητικό πόνο χωρίς καμία αμφιβολία.

20

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

Εικόνα 2: Κλινικά χαρακτηριστικά Νευροπαθητικού πόνου.

Αν όμως τηρούνται τα κριτήρια Ι και ΙΙ αλλά κανένα από τα κριτήρια ΙΙΙ και IV τότε θεωρούμε ότι ο ασθενής πάσχει από μη επιβεβαιωμένο (unconfirmed) ΝΠ πόνο. Υπάρχουν δηλαδή κλινικές ενδείξεις αλλά λείπουν οι αποδείξεις που βεβαιώνουν ότι ο πόνος του ασθενούς είναι νευροπαθητικός. Εικόνα 3:Κλινικές δοκιμασίες αναγνώρισης νευροπαθητικού πόνου.

Ο αλγόριθμος του Treede & συν. αναγνωρίζεται από την IASP, το NeuPSING και την EFNS. Η IASP προτείνει μια τροποποιημένη μορφή του αλγόριθμου (πίνακας 1).

21

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

Πίνακας 1: Τροποποιημένος από IASP κατά Treede et al. αλγόριθμος αναγνώρισης βαθμονόμησης νευροπαθητικού πόνου.

2.3.4 Συμπέρασμα Επομένως ένα ακριβές ιστορικό σε συνδυασμό με λεπτομερή νευρολογική εξέταση και αισθητικές δοκιμασίες είναι προϋπόθεση για τη διάγνωση και την ταυτοποίηση του νευροπαθητικού πόνου. Το προτεινόμενο σύστημα διαβάθμισης λόγω της απουσίας αντικειμενικού τρόπου (gold standard) για τη διάγνωση του νευροπαθητικού πόνου βασίζεται κυρίως στην κρίση του ειδικού που κάνει τη διάγνωση. Μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν μελέτες που να αποδεικνύουν την αποτελεσματικότητα αυτού του συστήματος διαβάθμισης. Μελλοντικές μελέτες θα καθορίσουν τη χρησιμότητα ή τα μειονεκτήματα αυτού του συστήματος κατηγοριοποίησης και την πιθανότητα αναθεώρησης ή συμπλήρωσης του. Η πρώτη συνάντηση ειδικών για τη σύνταξη κατευθυντήριων οδηγιών για την αντιμετώπιση του ΝΠ πόνου στη χώρα μας, που πραγματοποιήθηκε με πρωτοβουλία της ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. τον Απρίλιο του 2013 στην Αθήνα, υιοθετεί την χρήση του διαγνωστικού αλγόριθμου του Treede & συν. για την κατηγοριοποίηση και διάγνωση του ΝΠ πόνου.

2.3.5 Βιβλιογραφία 1. Attal, N., Lanteri-Minet, M., Laurent, B., Fermanian, J., Bouhassira, D. (2011). The specific disease burden of neuropathic pain: Results of a French nationwide survey. Pain 2011;152: 2836–2843 22

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

2. Baron, R., Förster, M., Binder, A. Subgrouping of patients with neuropathic pain according to pain-related sensory abnormalities: A first step to a stratified treatment approach. Lancet Neurol 2012; 11: 999–1005 3. Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population. Pain 2008;136:380–7.

4. Claydon L: Neuropathic pain: an evidence-based update. New Zealand Journal of Physiotherapy 2009;37(2):68-74.

5. Diagnosis and classification of Neuropathic Pain. IASP Pain Clinical Updates 2010: Vol XVIII(7) 6. Dworkin RH, O’Connor AB, Audette J, Baron R, Gourlay GK, Haanpää ML, Kent JL, Krane EJ, Lebel AA, Levy RM, Mackey SC, Mayer J, Miaskowski C, Raja SN, Rice AS, Schmader KE, Stacey B, Stanos S, Treede RD, Turk DC, Walco GA, Wells CD. Recommendations for the pharmacological management of neuropathic pain: an overview and literature update. Mayo Clin Proc. 2010 Mar;85(3 Suppl):S3-14.

7. G. Cruccua,b, C. Sommera,c, P. Anandd, N. Attala,e, R. Baronf, L. Garcia-Larreaa,g, M. Haanpaaa,h, T. S. Jensena,i, J. Serraa,j and R. -D. Treedek. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment: revised 2009. European Journal of Neurology 2010; 17: 1010–1018 8. Jensen, T.S., Baron, R., Haanpää, M., Kalso, E., Loeser, J.D., Rice, A.S., Treede, R.D..

A new definition of neuropathicpain. Pain 2011;152: 2204–2205.

9. Merskey, H., Bogduk, N. Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms (Seattle: IASP Press). Available at: http://www. iasp-pain.org//AM/Template.cfm?Section=Home Accessed January 8, 2013.

10. N.B. Finnerup1,*, J. Scholz2, N. Attal3, R. Baron4, M. Haanpää5, P. Hansson6,S.N. Raja7, A.S.C. Rice8, W. Rief9, M.C. Rowbotham10, D.M. Simpson11, R.-D. Treede12.

Neuropathic pain needs systematic classification. European Journal of Pain 2013: 17 (7) :953–956, 11. Nurcan Üçeyler, Claudia Sommer. Neuropathic Pain Assessment – An Overview of Existing Guidelines and Discussion Points for the Future. European Neurological Review, 2011;6(2):128-13 12. R.-D. Treede, MD*,T.S. Jensen, MD,PhD*J.N. Campbell, MDG. Cruccu, MDJ.O. Dostrovsky, PhD, J.W. Griffin, MD,P. Hansson, MD,DMSc, DDSR. Hughes, MD,T. Nurmikko, MD,PhD, J. Serra, MD. Neuropathic pain Redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology 2008 . 70 (18 ):1630-1635 13. Smith, B.H., Torrance, N. Epidemiology of neuropathic pain and its impact on quality of life. Curr Pain Headache Rep 2012: 16, 191–198.

14. Torrance N, Smith BH, Bennett MI, Lee AJ. The epidemiology of chronic pain of predominantly neuropathic origin. Results from a general population survey. J Pain 2006;7:281–9

23

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

2.4 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΕΡΓΑΛΕΙΑ ΝΠ – ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΑ Σιαφάκα Ι.

2.4.1 Εισαγωγή Την τελευταία δεκαετία, αρκετά κλινικά εργαλεία με τη μορφή ερωτηματολογίων έχουν αναπτυχθεί και σταθμιστεί για την αναγνώριση του Νευροπαθητικού πόνου (Ν.Π). Τα ερωτηματολόγια μπορεί να χρησιμοποιηθούν στην καθημερινή πρακτική και στην κλινική έρευνα, επιτρέποντας την διάγνωση του Ν.Π. μέσα από περιορισμένο αριθμό στοιχείων, που σχετίζονται κυρίως με την περιγραφή διαφόρων χαρακτήρων του πόνου. Η μεγάλη επιτυχία και η ταχεία διάδοση αυτών των ερωτηματολογίων οφείλεται στην απλότητα και στην ευκολία χρήσης τους. Παρ’ όλα αυτά, όπως και με κάθε εργαλείο, αυτά τα ερωτηματολόγια έχουν περιορισμούς. Έτσι, τ’ αποτελέσματα που λαμβάνονται θα πρέπει πάντα να ερμηνεύονται μέσα στο πλαίσιο, μιας πλέον σφαιρικής κλινικής εκτίμησης των ασθενών. Παρατίθενται και περιγράφονται τα κυρίως χρησιμοποιούμενα ερωτηματολόγια για τη διάγνωση του Ν.Π. και αναλύεται η δυνητική αξία τους καθώς και οι περιορισμοί στην καθημερινή πρακτική και στο πεδίο της κλινικής έρευνας. Για την αναγνώριση του ΝΠ γενικά εχουν αναπτυχθεί πέντε ερωτηματολόγια, ενώ ένα άλλο αφορά στην αναγνώριση του Ν.Π. σε ασθενείς με οσφυαλγία (πίνακας 1). Ένα κοινό στοιχείο σε όλα αυτά τα ερωτηματολόγια, είναι ότι βασιζονται σε προφορικές αναφορές περιγραφης του πόνου. Δύο από αυτά τα πέντε ερωτηματολόγια που σταθμίστηκαν από το 2005, το Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS) και το Douleur Neuropathique en 4 questions (DN4), είναι ερωτηματολόγια που χορηγούνται στον ασθενή από τον ιατρό και περιλαμβάνουν στοιχεία που σχετίζονται με την αναφορά συμπτωμάτων από τον ασθενή και στοιχεία που σχετίζονται με την εξέταση της αισθητικότητας του ασθενή από τον γιατρό. Τ’ άλλα τρία ερωτηματολόγια αυτοσυμπληρώνονται από τον ασθενή και περιλαμβάνουν μόνο στοιχεία που σχετίζονται με τα συμπτώματα του ΝΠ: το Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ), το ID Pain και το Pain DETECT. Το ερωτηματολόγιο Standardized Evaluation of Pain (SIEP) αναπτύχθηκε πρόσφατα ειδικά για την αναγνώριση του νευροπαθητικού πόνου σε ασθενείς με οσφυαλγία.

2.4.2 Στάθμιση Ερωτηματολογίων ΝΠ Η διαδικασία στάθμισης είναι παρόμοια για όλα τα ερωτηματολόγια. Αρχικά έγινε επιλογή από μια σειρά στοιχείων όπως πόνοςκαι περιγραφές αισθητικότητας με βάση δημοσιεύσεις σε αυτό το πεδίο και την κλινική εμπειρία. Στη συνέχεια, έγινε σύγκριση δύο ομάδων ασθενών με και χωρίς ΝΠ, επιλέγοντας τους πλέον ευκρινείς όρους και καθορίζοντας την ευαισθησία και την ειδικότητα του συνδυασμού τους, για την αναγνώριση του νευροπαθητικού πόνου. Οι μελέτες στάθμισης διαφέρουν, όσον αφορά τα κριτήρια εισαγωγής των ασθενών. Τέσ24

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

σερις μελέτες περιλαμβάνουν μόνο ασθενείς με περιφερικό ΝΠ (LANSS, NPQ, ID Pain και PainDetect) ενώ μια (DN4) περιλαμβάνει ασθενείς με περιφερικό ή κεντρικό ΝΠ. Κάποιες μελέτες περιλαμβάνουν ασθενείς με μικτό πόνο (ριζοπάθεια, LANSS, IDPain, PainDETECT) ή με σύμπλοκο σύνδρομο περιοχικού πόνου τύπου Ι (LANSS, IDPain), ενώ στη μελέτη στάθμισης του DN4 ερωτηματολογίου περιελήφθησαν ασθενείς με αμιγή ΝΠ. Ο αριθμός στοιχείων, η ορολογία τους και η μέθοδος βαθμολόγησης διαφέρουν μεταξύ των ερωτηματολογίων. Παρ’ όλα αυτά, περιγραφές πόνου όπως (κάψιμο, ηλεκτρική εκκένωση, πόνος αφής), και οι όροι που σχετίζονται με μη φυσιολογικές αισθήσεις οπως η παραισθησία και η δυσαισθησία (καρφιά βελόνες, μυρμήγκιασμα, μούδιασμα) έχουν επιλεγεί σε όλα τα ερωτηματολόγια. Αυτοί οι όροι επομένως, μπορεί να θεωρηθούν ως τα κύρια συμπτώματα των συνδρόμων ΝΠ. Οι μεθοδολογικές διαφορές που περιγράφονται παραπάνω, μπορεί να εξηγούν τις διαφορές στην ευαισθησία (εύρος 67%-85%) και στην ειδικότητα (εύρος 74%-90%) μεταξύ των ερωτηματολογίων. Παρ’ όλα αυτά οι συνολικές διακριτικές ιδιότητες των περισσοτέρων ερωτηματολογίων, μπορεί να θεωρηθούν από «πολύ καλές» εως «εξαιρετικές», και συμπίπτουν με την κρίση του ειδικού αλγολόγου. Λίγες μελέτες έχουν απευθείας συγκρίνει διάφορα ερωτηματολόγια για τη διάγνωση του ΝΠ. Περισσότερες μελέτες απαιτούνται για να επιβεβαιώσουν, ότι αυτά τα διαγνωστικά εργαλεία έχουν παρόμοια λειτουργικότητα σε διαφορετικούς πληθυσμούς ασθενών. Πολλά από αυτά τα ερωτηματολόγια έχουν μεταφραστεί σε πολλές γλώσσες. Το ερωτηματολόγιο που έχει σταθμιστεί στη μητρική γλώσσα του ασθενούς, θα πρέπει να προτιμάται. Στην Ελληνική γλώσσα έχουν ήδη σταθμιστεί το DN4 και το Pain DETECT.

2.4.3 Ερωτηματολόγιο DN4 (πίνακας 2) Το ερωτηματολόγιο αυτό αναπτύχθηκε και σταθμίστηκε το 2005 από την ομάδα του Bouhassira και συνεργατών. Το ερωτηματολόγιο DN4 χρησιμοποιήθηκε σε προοπτική μελέτη 160 ασθενών με επώδυνη συνδρομή λόγω νευρολογικής ή σωματικής βλάβης. Οι πλέον συχνές αιτίες νευρικής βλάβης (n=89) ήταν τραυματισμοί νεύρων, μεθερπητική νευραλγία και πόνος μετά από εγκεφαλικό. Οι μη νευρολογικές βλάβες (n=71), περιελάμβαναν, οστεοαρθρίτιδα, φλεγμονώδη αρθροπάθεια και μηχανικής αιτιολογίας οσφυαλγία. Κάθε ασθενής εξετάστηκε χωριστά από δύο ειδικούς αλγολόνους, για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση του νευροπαθητικού ή μη νευροπαθητικού πόνου. Η συχνότητα των περιγραφών πόνου και των αισθητικών δυσλειτουργιών, συγκρίθηκε συστηματικά μεταξύ των δυο ομάδων των ασθενών. Το ερωτηματολόγιο περιλαμβάνει εφτά ερωτήσεις που έχουν σχέση με την επώδυνη περιοχή και απαντώνται με ναι/όχι από τον ασθενή. Συγκεκριμένα, ο ασθενής απαντά εάν έχει κάψιμο, επώδυνη αίσθηση κρύου, αίσθηση ηλεκτρικού ρεύματος, μυρμήγκιασμα, βελονιές και τσιμπήματα, μούδιασμα, φαγούρα. Περιλαμβάνει επίσης 3 ερωτήσεις που απαντώνται από τον ασθενή με ναι/όχι και προκύπτουν από την κλινική εξέταση της επώδυνης περιοχής : Ο ασθενής απαντά στον γιατρό εάν έχει υπαισθησία αφής, υπαισθησία νύξης, ή εάν ο πόνος προκαλείται ή εντείνεται από 25

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

τρίψιμο/χάϊδεμα. Κάθε απάντηση βαθμολογείται με 1 εάν είναι ναι ή με 0 εάν είναι όχι. Η συνολική βαθμολογία προκύπτει από το άθροισμα των 10 απαντήσεων. Διάγνωση ΝΠ προκύπτει εάν η βαθμολογία είναι ίση ή μεγαλύτερη από το 4. Το DN4 έχει ευαισθησία 83% και ειδικότητα 90%.

2.4.4 Ερωτηματολόγιο Pain Detect (πίνακας 3) Το ερωτηματολόγιο αυτό αναπτύχθηκε και σταθμίστηκε το 2006 από την ομάδα των Freynhagen R και συν. σε προοπτική, πολυκεντρική μελέτη και εφαρμόστηκε σε 8.000 ασθενείς με οσφυαλγία. Το ερωτηματολόγιο είναι απλό, συμπληρώνεται από τον ασθενή και μπορεί να καθορίσει την συχνότητα νευροπαθητικού στοιχείου, σε ασθενείς με οσφυαλγία. Εάν η συνολική βαθμολογία είναι ≥ 19 : είναι πιθανή η ύπαρξη νευροπαθητικού πόνου, εάν είναι < 12 : δεν είναι πιθανή η ύπαρξη νευροπαθητικού πόνου και αν η βαθμολογία κυμαίνεται μεταξύ 12 και 19 το αποτέλεσμα είναι αβέβαιο, ωστόσο υπάρχει πιθανότητα νευροπαθητικού στοιχείου. Έχει ευαισθησία 85% και ειδικότητα 80%

2.4.5 Συνθήκες Χρήσης και Περιορισμοί Ερωτηματολογίων ΝΠ Τα διαγνωστικά ερωτηματολόγια έχουν σταθμιστεί σε ασθενείς που έχουν πόνο αποκλειστικά η κυρίως σε μία μόνο θέση. Η ικανότητα αυτών των εργαλείων να διακρίνουν, μεταξύ ΝΠ και μη ΝΠ, είναι επομένως αξιόπιστη, μόνο όταν εφαρμόζονται σε ασθενείς με μια ειδική επώδυνη περιοχή. Σε πρόσφατη μελέτη χρησιμοποιήθηκε το DN4, για την εκτίμηση ασθενών με δύο ή τρεις επώδυνες περιοχές και εφαρμόστηκε επιτυχώς, μετά την χορήγηση ειδικών οδηγιών. Αυτή η διαδικασία όμως φαίνεται, να είναι λιγότερο κατορθωτή σε ασθενείς με πολλαπλές επώδυνες περιοχές. Έτσι, για πρακτικούς και θεωρητικούς λόγους, αυτά τα ερωτηματολόγια, δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για διάγνωση σε ασθενείς με διάχυτο πόνο. Τέλος, θα πρέπει να τονισθεί, ότι τα ερωτηματολόγια, δεν είναι κατάλληλα για την εκτίμηση του θεραπευτικού αποτελέσματος. Άλλα ερωτηματολόγια, όπως το Neuropathic Pain Scale (NPS) και το Neuropathic Pain Symptom Inventory (N PSI) έχουν ειδικά σταθμιστεί για αυτό το σκοπό.

2.4.6 Ερωτηματολόγια ΝΠ – Κλινικές Εφαρμογές Τα διαγνωστικά εργαλεία, έχουν σχεδιασθεί σαν απλά και εύκολα στη χρήση ερωτηματολόγια, επειδή το κύριο αντικείμενό τους, ήταν να βοηθήσουν τον κλινικό γιατρό και ιδίως τον μη ειδικό αλγολόγο, στην αναγνώριση του ΝΠ, στην καθημερινή πρακτική. Πολλοί κλινικοί δεν αισθάνονται άνετα, για την εκτίμηση των συνδρόμων ΝΠ που θεωρούνται πολύπλοκα 26

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

σύνδρομα και που απαιτούν ειδικές και χρονοβόρες διαδικασίες. Από αυτή την άποψη, τα διαγνωστικά ερωτηματολόγια, έχουν ένα κύριο εκπαιδευτικό ρόλο, στο να αποδείξουν ότι η αναγνώριση του ΝΠ είναι δυνατή, ακόμη και από μη ειδικούς. Παρ’ όλα αυτά τα ερωτηματολόγια ΝΠ αποτυγχάνουν να αναγνωρίσουν το 10-20% των ασθενών που έχουν ηδη διαγνωσθεί με ΝΠ από τον κλινικό γιατρό. Έτσι αυτά τα εργαλεία δεν μπορούν ν’ αντικαταστήσουν την κλινική κρίση και τ’ αποτελέσματά τους θα πρέπει να ερμηνεύονται στα πλαίσια μιας γενικότερης εκτίμησης αυτών των ασθενών. Αυτά τα ερωτηματολόγια, που σχεδιάσθηκαν για την αναγνώριση δυνητικών περιστατικών ΝΠ, δεν δίνουν καμία πληροφόρηση, σχετική με την αιτία της βλάβης/ νόσου η διάγνωση των οποίων απαιτεί πλήρη κλινική εξέταση, σε συνδυασμό με απεικονιστικό, εργαστηριακό ή ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο του ασθενούς.

2.4.7. Ερωτηματολόγια ΝΠ – Εφαρμογές στην Έρευνα Τα ερωτηματολόγια ΝΠ, λόγω της απλότητας και της εξαιρετικής ευαισθησίας και ειδικότητας που έχουν, χρησιμοποιούνται σε επιδημιολογικές μελέτες. Έχουν επίσης χρησιμοποιηθεί για την εκτίμηση του ποσοστού ασθενών με ΝΠ, σε διαφορα συνδρομα όπως σε : διαβητική νευροπάθεια , οσφυαλγία , μετεγχειρητικό πόνο , καρκίνο και άλλα. Σε μια μεγάλη προοπτική μελέτη αποδείχθηκε ότι η βαθμολογία του DN4 στην οξεία φάση του έρπη ζωστήρα, ήταν προγνωστική για την ανάπτυξη μεθερπητικής νευραλγίας. Επίσης τα ερωτηματολόγια ΝΠ έχουν συμπεριληφθεί στα διαγνωστικά κριτήρια αρκετών κλινικών μελετών, επιτρέποντας στους ερευνητές να επιλέξουν μια περισσότερο ομοιόμορφη σειρά ασθενών.

2.4.8 Συμπεράσματα Τον Απρίλιο του 2013, με πρωτοβουλία της Ελληνικής Εταιρείας Θεραπείας Πόνου και Παρηγορικής Αγωγής πραγματοποιήθηκε η πρώτη συνάντηση ειδικών για τη σύνταξη Κατευθυντήριων Οδηγιών γι α τον Νευροπαθητικό Πόνο. Για την διάγνωση του Νευροπαθητικού Πόνου, μετα από συναίνεση,προέκυψαν τα παρακάτω συμπεράσματα: 1. Τα διαγνωστικά ερωτηματολόγια του ΝΠ μπορεί ν’ αποτελέσουν το πρώτο βήμα στη διαγνωστική διαδικασία για την αναγνώριση του ΝΠ.

2. Τα αποτελέσματά τους θα πρέπει να συνδυασθούν με τη γενική εξέταση του ασθενούς, έτσι ώστε να βρεθεί η δυνητική αιτία του πόνου.

3. Τα ερωτηματολόγια που έχουν σταθμιστεί στη μητρική γλώσσα του ασθενούς, θα πρέπει να προτιμούνται.

4. Στην Ελληνική γλώσσα έχουν σταθμιστεί το DN4 και το Pain DETECT και προτείνονται για την διάγνωση του νευροπαθητικού Πόνου.

27

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

28

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

ΠΙΝΑΚΑΣ 2 Ερωτηματολόγιο DN 4 Παρακαλούμε συμπληρώστε αυτό το ερωτηματολόγιο σημειώνοντας με Χ μια απάντηση για κάθε σημείο στις 4 παρακάτω ερωτήσεις :

29

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

30

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

31

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

2.4.9 Βιβλιογραφία 1. Attal N. et al. The neuropathic components of chronic low back pain: a prospective multicenter study using the DN4 Questionnaire J Pain 2011 ; 12 : 1080-7 2. Bennett MI. The LANSS Pain Scale: The Leeds assessment of neutopathic symptoms and signs. Pain 2001; 92-147-57 3. Bouhassira D et al Development and validation of the Neuropathic Pain Symptom Inventory.

Pain 2004; 108: 248-57 4. Bouhassira D et al. Herpes zoster and its complications–the patients perspective. An observational prospective study in patients aged over 50 years in France. Pain 2012; 153:342-9.

5. Bouhassira D. Attαl N. Diagnosis and assessment of neuropathic pain: the saga of clinical tools. Pain 2011; 152 (3suppl) : 574-83 6. Bouhassira D. et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005 : 114;29-36 7. Bouhassira D. Neuropathic Pain Screening Tools. Pain 2012, Refresher Courses 14th world Congress on Pain 8. De Andrade DC et al. Chronic pain associated with the chikungunya fever: long lasting burden of an acute illness. BMC Infect Dis 2010; 10:31.

9. Freynhagen R, Baron R, et al. The pain DETECT: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Curr Med Res Opin 2006; 22: 1911 – 20.

10. Galer BS et al. Development and preliminary validation of a pain mearure specific to neuropathic pain: the Neuropathic Pain Scale. Neurology 1997 ; 48 : 332-8 11. Garcia de Paredes et al First evidence of oncologic neuropathic pain prevalence after screening 8615 cancer patients. Results of the On study. Ann Oncol 2011; 22 : 924-30 12. Kaki AM et al. Indentifying neuropathic pain among patients with chronic low–back pain; use of the Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and signs pain scale. Reg Anesth Pain Med 2005 ; 30 : 422-8 13. Krawse SJ. Backonja M. Development of a neuropathic pain questionnaire. Clin J Pain 2003;306-14 14. Lingnistic Validation certificate, Pain DETECT questionnaire MAPI RESEARCH INSTITUTE 2008 15. Portenoy R. Development and testing of a neuropathic pain screening questionnaire: ID Pain-Curr Med Res Opin 2006 ;22 : 1555-65 16. Scholz J, et al. A novel tool for the assessment of pain: validation in low back pain. PLoS Med 2009; 6 e 1000047 17. Searle RD et al. Can chronic neuropathic pain following thoracic surgery be predicted during the postoperative period? Interact Cardjovasc Thorac Surg 2009;9: 999-1002 18. Van Acker K. et al. Prevelence and impact on quality of life of peripheral neuropathy with or without neuropathic pain in type 1and type 2 diabetic patients attending hospital outpatients clinics. Diabetes Metab 2009 ; 35 : 206-13 19. Van Seventer et al. Lingnistic validation of the DN4 for use in international studies (Dutch, German, Greek, Hungarian). Eur J Pain 2010 Jan 14(1) : 58-63 20. Vranker J H et al. Duloxetine in patients with central neuropathic pain caused by spinal cord injury or stroke : a randomized , double-blind, placebo-controlled trial. Pain 2011 ; 152 : 267-73.

32

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

2.5 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΝΕΥΡΟΠΑΘΗΤΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ Ε. Σταυροπούλου 2.5.1 Εισαγωγή Όπως έχει ήδη αναφερθεί, στην πρόσφατη βιβλιογραφία oι εγκυρότερες κατευθυντήριες οδηγίες για την εκτίμηση του νευροπαθητικού πόνου (N.Π) ανήκουν σε 3 επιστημονικές εταιρείες: 1. Οι κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Συνομοσπονδίας Νευρολογικών Εταιριών (EFNS) 2. O κατευθυντήριες οδηγίες της ομάδας μελέτης του Νευροπαθητικού πόνου (NeuPSIG) της Διεθνούς Εταιρίας Μελέτης Πόνου(IASP) και 3. Οι κατευθυντήριες οδηγίες της Γερμανικής Νευρολογικής Εταιρείας (D.G.N.). Και οι 3 εταιρείες συμφωνούν στα περισσότερα σημεία με μικρές διαφορές και αποκλίσεις. Προτείνουν όμως και τη χρήση νευροφυσιολογικών και απεικονιστικών εξετάσεων (άλλων λιγότερο, άλλων περισσότερο) για την τεκμηρίωση του αισθητικού προφίλ, της υποκείμενης νευρολογικής νόσου και την ταυτοποίηση της βλάβης του σωματοαισθητικού συστήματος των ασθενών που πάσχουν από Ν.Π.

2.5.2. Προτεινόμενες εργαστηριακές εξετάσεις : Οι κυριότερες προτεινόμενες εργαστηριακές εξετάσεις είναι : 1. Η δοκιμασία QST (quantitative sensory test) 2. Η κλασική νευροφυσιολογική μελέτη-ηλεκτρονευρομυογράφημα 3. Η μελέτη των αντανακλαστικών που σχετίζονται με τον πόνο 4. Η μικρονευρογραφία 5. Τα προκλητά δυναμικά που σχετίζονται με τον πόνο 6. Η λειτουργική νευροαπεικόνιση (Pet-scan, FΜRI) 7. H βιοψία δέρματος Aς δούμε τι εξετάζει η κάθε μέθοδος και ποιος είναι ο βαθμός τεκμηρίωσης της χρήσης της κάθε μιας και σε ποιο τομέα :

2.5.2.1 QST (Quantitative Sensory Test) Η συσκευή QST είναι ένα ευρέως αποδεκτό εργαλείο για την έρευνα των σωματοαισθητικών αλλαγών σε ασθενείς με Ν.Π. Εκτιμά και ποσοτικοποιεί την αισθητική λειτουργία. Μετρά τον ουδό αντίληψης και πόνου διαφόρων αισθητικών ερεθισμάτων εφαρμόζοντας τα στο δέρμα με αυξανόμενη η ελαττούμενη ένταση. Τα ερεθίσματα αυτά είναι η αφή και η δόνηση που εξετάζουν τη μηχανική ευαισθησία, το τσίμπημα με βελόνα και η εφαρμογή 33

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

ψυχρού, θερμού ή καυτού (χρησιμοποιούνται οι ίνες Von Frey, διαπασών, βαθμονομημένες βελόνες και το thermotest αντίστοιχα). Είναι γνωστό ότι κάθε ερέθισμα μεταφέρεται με διαφορετικά νευροανατομικά μονοπάτια. Συγκεκριμένα οι ίνες Αβ μεταφέρουν την αφή και τη δόνηση, οι ίνες Αδ το τσίμπημα της βελόνας και το ψυχρό ενώ οι ίνες C το θερμό και καυτό. Η δοκιμασία QST είναι ψυχοφυσιολογική μέθοδος γιατί εκτός από την εφαρμογή ενός συγκεκριμένου ερεθίσματος χρειάζεται και η υποκειμενική συμμετοχή του ασθενούς (πατά ένα κουμπί η απαντά λεκτικά). Παθολογικές τιμές στη δοκιμασία QST έχουν διαπιστωθεί και σε μελέτες με ασθενείς που δεν εμφάνιζαν Ν.Π.(με ρευματοειδή αρθρίτιδα, ινομυαλγία, οστεοαρθρίτιδα ) (μελέτες Class IV) Οι συστάσεις της EFNS αναφέρουν ότι μπορούν να χρησιμοποιηθούν μαζί με την κλινική εξέταση για να τεκμηριώσουν το αισθητικό προφίλ του ασθενούς. Επειδή παθολογικές τιμές μπορούν να βρεθούν και σε μη Ν.Π. η εξέταση δε μπορεί να χρησιμοποιηθεί σα μέσο διαφορικής διάγνωσης (Good Practice Point). Αναφέρουν ότι η δοκιμασία είναι βοηθητική στην ποσοτικοποίηση των αποτελεσμάτων της θεραπείας στην αλλοδυνία και την υπεραλγησία και ότι μπορεί να αποκαλύψει διαφορετική επίδραση της θεραπευτικής αγωγής στα διάφορες συνιστώσες του πόνου (Grade A). Το ΝeuPSIG σε οδηγίες του 2011(NeuPSIG guidelines on neuropathic pain assessment, συστήνει επίσης ότι μπορεί να χρησιμοποιείται μαζί με την κλινική εξέταση για την τεκμηρίωση του αισθητικού προφίλ. Δεν μπορεί όμως να εκτιμήσει το επίπεδο της βλάβης στο νευράξονα. Συστήνεται ότι μπορεί να αποκαλύψει διαφορετική επίδραση της θεραπευτικής αγωγής στις διάφορες συνιστώσες του πόνου. Παρόλα αυτά η σχέση του QST με την πρόβλεψη του θεραπευτικού αποτελέσματος απομένει να καθιερωθεί με προοπτικές μελέτες. Οι συστάσεις της Γερμανικής Νευρολογικής Εταιρείας αναφέρουν ότι συστήνεται να χρησιμοποιείται για το λειτουργικό έλεγχο των λεπτών ινών.

2.5.2.2 Κλασσική Νευροφυσιολογική Μελέτη (Ηλεκτρονευρομυογράφημα) Τόσο η EFNS, όσο και η Γερμανική Νευρολογική Εταιρεία συστήνουν την κλασσική νευροφυσιολογική μελέτη σαν τη μέθοδο ελέγχου των παχέων εμμύελων ινών Αβ (δε μπορούν να ελέγξουν τις C και Αδ ίνες) και σαν το πιο χρήσιμο εργαλείο για την τεκμηρίωση και την εκτίμηση των περιφερικών νευροπαθειών.

2.5.2.3 Μελέτη Αντανακλαστικών Η NeuPSIG συστήνει ότι τα αντανακλαστικά του τριδύμου μέσω των Αβ ινών έχουν καθιερωθεί σα χρήσιμα στη διάγνωση της νευραλγίας τριδύμου. Πρέπει να ελέγχονται διότι είναι παθολογικά σε ασθενείς με δομική βλάβη όπως σε μεθερπητική νευραλγία, σε συμπτωματική νευραλγία και φυσιολογικά σε ιδιοπαθή νευραλγία.

34

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

2.5.2.4 Μικρονευρογραφία Είναι μια ελάχιστα αιματηρή τεχνική καταγραφής δραστηριότητας ενός άξονα ενός περιφερικού νεύρου. Είναι η μόνη τεχνική που μπορεί να καταγράψει και να ποσοτικοποιήσει αισθητικά φαινόμενα από μεγάλες αισθητικές ίνες (παραισθησία και δυσαισθησία απτική ) ή από τις μικρές εμμύελες και αμύελες ίνες (αυτόματος πόνος). Θεωρείται σχετικά ασφαλής τεχνική όταν εκτελείται από έμπειρους μελετητές. Είναι όμως χρονοβόρα και χρειάζεται την συνεργασία του εξεταζόμενου. Γίνεται σε λίγα κέντρα στον κόσμο και δεν υπάρχουν δημοσιευμένα κανονιστικά δεδομένα από υγιείς παρά μόνο μη τυφλές συγκρίσεις ομάδων. Νέα συστήματα software τώρα επιτρέπουν την καταγραφή πολλαπλών C ινών που ίσως να προέρχονται από συνεχιζόμενη ανώμαλη δραστηριότητα περιφερικών αλγοϋποδοχέων, πράγμα που φαίνεται πως είναι πιθανή αιτία του αυτόματου πόνου στις περιφερικές νευροπάθειες. Η EFNS δε τη συνιστά για την εκτίμηση των ασθενών με περιφερική νευροπάθεια. Το ίδιο και η NeuPSIG, γιατί έχει μελετηθεί σε μικρές μόνο ομάδες ασθενών. Θεωρεί σημαντικό να μελετηθεί στο μέλλον : 1. για την κατανόηση της συχνότητας και του παθοφυσιολογικού ρόλου των αυτόματων έκτοπων ώσεων στη δημιουργία του Ν.Π και 2. αν μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ανθρώπινες φαρμακολογικές μελέτες για να εκτιμήσουμε την αποτελεσματικότητα παραγόντων στην ελάττωση η κατάργηση δημιουργίας έκτοπων ώσεων σε περιφερικούς υποδοχείς.

2.5.2.5 Προκλητά Δυναμικά Τα προκλητά δυναμικά είναι ένα ηλεκτρικό δυναμικό που καταγράφεται από το νευρικό σύστημα, μετά από ένα ερέθισμα που είναι διακριτό από τα δυναμικά που παράγονται αυτόματα π.χ. από το Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα, το Ηλεκτρομυογράφημα, το Ηλεκτρο- καρδιογράφημα κ.λ.π. Τα σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά παρακολουθούν τη λειτουργία του σωματοαισθητικού συστήματος(αίσθηση πόνου-θερμότητας). Συγκεκριμένα το σωματαισθητικό συστημα που μεταδίδει το πόνο και τη θερμότητα παρακολουθείται χρησιμοποιώντας τα λέιζερ προκλητά δυναμικά (Laser Evoked Potentials) Τα Laser evoked potentials είναι μια εύκολη και αξιόπιστη μέθοδος εκτίμησης των υποφλοιωδών αλγαισθητικών μονοπατιών (κυρίως το νωτιαιοθαλαμικό δεμάτιο, το πλάγιο στέλεχος και τις ίνες που μεταφέρουν πόνο από το θάλαμο προς το φλοιό) μετά από ερεθισμό περιοχών του δέρματος. Αν και ακριβά στην εφαρμογή τους, τόσο η EFNS, η Γερμανική Εταιρεία Αναισθησιολόγων, όσο και η NeuPSIG συστήνουν ότι τα laser evoked potentials είναι χρήσιμα για την εκτίμηση της λειτουργίας των μονοπατιών των Αδ ινών. Άλλες τεχνικές διέγερσης των δυναμικών των Αδ ινών δεν στηρίζονται με επαρκείς μελέτες τεκμηρίωσης ενώ οι μέχρι τώρα μελέτες που αφορούν τα προκλητά δυναμικά των C ινών (με οποιαδήποτε μέθοδο διέγερ35

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

σης) δεν αρκούν για να δημιουργηθούν συστάσεις για τη χρήση τους.

2.5.2.6 Λειτουργική Νεύροαπεικόνιση Η Positron Emission Tomography (PET scan) και η Functional Magnetic Resonance Imaging (FMRI) μετρούν με διαφορετικό τρόπο η καθεμιά την περιοχική εγκεφαλική αιματική ροή (RCBF) η τη μεταβολική δραστηριότητα σε καθορισμένες περιοχές του εγκεφάλου. Η λειτουργική νευροαπεικόνιση αποκαλύπτει ένα δίκτυο εγκεφαλικών περιοχών που ενεργοποιούνται από κοινού με ένα βλαβερό ερέθισμα: π.χ. ενεργοποίηση του πλάγιου θαλάμου και της οπίσθιας νήσου θεωρούνται ότι σχετίζονται με διακριτές αισθητικές πλευρές της διαδικασίες του πόνου κ.λ.π. Στον ετερόπλευρο αυτόματο νευροπαθητικό πόνο, μέτρια η συγκλίνουσα ένδειξη από ανεξάρτητες ομάδες έρευνας δείχνει ότι υπάρχει ελαττωμένη RCBF ηρεμίας στον ετερόπλευρο θάλαμο και όταν χορηγείται αναλγητική αγωγή αυτό το φαινόμενο αντιστρέφεται (αυτό έχει φανεί μόνο σε μεμονωμένα περιστατικά η σε σειρά περιστατικών με <20 ασθενείς και πρέπει να επιβεβαιωθεί με μεγαλύτερες σειρές ασθενών στο μέλλον, ώστε η αποκατάσταση της θαλαμικής υποαιμάτωσης να θεωρείται δείκτης του Ν.Π, που να χρησιμοποιείται για την παρακολούθηση της θεραπευτικής πορείας). Στους ασθενείς με προκλητό Ν.Π, η αλλοδυνία και η υπεραλγησία σχετίζεται με αυξημένη δραστηριότητα σε περιοχές του ετερόπλευρου θαλάμου, της νήσου και σωματοαισθητικών περιοχών. Γι αυτό η EFNS ενθαρρύνει τις λειτουργικές νευροαπεικονιστικές τεχνικές αν και μαζί με τη ΝeuPSIG δεν τις θεωρεί εξετάσεις ρουτίνας για την εκτίμηση του Ν.Π.

2.5.2.7 Βιοψία Δέρματος Η βιοψία δέρματος επώδυνων περιοχών είναι μια ελάχιστα αιματηρή μέθοδος που επιτρέπει την ανοσοσήμανση και την επισκόπηση των ενδοεπιδερμικών απολήξεων των Αδ και C ινών. Έτσι η Intraepidermal Nerve Fibre Density (IENFD) εκφράζει με ευαισθησία και ειδικότητα περίπου 88% την πυκνότητα αυτών των ινών στο δέρμα. Σε ασθενείς με επώδυνα άκρα πόδια και φυσιολογικό έλεγχο αγωγιμότητας νεύρων η IENFD μπορεί να αποδείξει νόσο των μικρών ινών.Τέτοια νόσος μπορεί να αποδειχτεί με μεγαλύτερη ευαισθησία από ότι με τη δοκιμασία QST και τα Laser Evoked Potential. Παλαιές και νέες μελέτες δείχνουν ότι αυτή η μέθοδος δείχνει μικρότερη πυκνότητα μικρών ινών από ότι η υγιής πλευρά. Ποιοτικές και μεταβολές της IENFD διαπιστώνονται και στο σύνδρομο CRPS. Η DNG, η EFNS και η NeuPSIG συνιστούν ότι η βιοψία δέρματος πρέπει να γίνεται σε ασθενείς με πόδια που καίνε η πονούν όταν υπάρχει η κλινική υποψία νόσου μικρών ινών (grade B). Στη μεθερπητική νευραλγία η δερματική νεύρωση ελαττώνεται (grade B) ενώ μεγάλος αριθμός διατηρημένων ινών σχετίζεται με αλλοδυνία (grade B). H IENFD εμφανίζει ασθενή αρνητική συσχέτιση με τη σοβαρότητα του πόνου και δε μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη μέτρηση του πόνου (grade C). H μελέτη των IENFD μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν εργαλείο πα36

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

ρακολούθησης της απάντησης στη θεραπεία ασθενών με διαβητική νευροπάθεια (level C). Στην συνάντηση ειδικών για την συγγραφή κατευθυντήριων οδηγιών για την φαρμακευτική αντιμετώπιση του Νευροπαθητικού Πόνου, της Ελληνικής Εταιρείας Θεραπείας Πόνου και Παρηγορικής Φροντίδας, η κοινή συνάντηση και συζήτηση βάσει των διεθνών δεδομένων και της κλινικής πρακτικής του Έλληνα Ειδικού Ιατρού κατέληξε στο ακόλουθο συμπέρασμα: «Ο εργαστηριακός έλεγχος για τη διάγνωση του Νευροπαθητικού Πόνου δεν είναι μέθοδος ρουτίνας αλλά γίνεται μόνον όταν κριθεί απαραίτητος. Κυρίως χρησιμοποιείται για να επιβεβαιώσουμε το ευεργετικό αποτέλεσμα της θεραπείας μας.»

2.5.3 Βιβλιογραφία 1. Bakonja M., Attal N., Bouhassira D. et al. Value of quantative sensory testing in neurological and pain disorders: NeuPSIG consensus. PAIN. Published on line 05 June 2013.

2. Cruccu G., Sommer C., Anand P. EFNS Guigelines on Neuropathic Pain Assessment: revised 2009. European JOURNAL OF Neurology 2010, 17: 1010-1018.

3. Cruccu G., Truini A. Tools for Assessing Neuropathic Pain. PLoS Med6(4):e1000045.

Doi:10.1371/journal.pubmed.1000045.

4. L.Garcia-Larrea*.Objective paindiagnostics Q Clinical neurophysiology. Clinical Neurophysiology(2012)42, 187-197.

5. M Ηaanpaä, Attal N., Backonja M. et al. NeuPSIG guidelines on neuropathic pain assessment. PAIN® 152(2011)14-27.

6. Pfay B.D. Quantitative Sensory Testing of Neuropathic Pain PatientsQpotential Mechanistic and Therapeutic Implications. Curr Pain Headache Rep(2012)16:199-206.

7. Shy M.E., Frohman E.M., So Y.T. et al. Quantitative Sensory Testing.Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 60 March 2003.

8. Üçeyler N., Sommer C. NeuropathicPain Assessment-An Overview of existing guidelines and Discussion Points for the Future. European Neurological Review.©Touch Briefings 2011.

37

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

[

[

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

3. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

]

]

39

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

3.1 ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ - ΣΥΓΓΡΑΦΗ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΩΝ ΟΔΗΓΙΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΝΠ 3.1.1 Συνάντηση εμπειρογνωμόνων - Μεθοδολογία Η σύνθεση της ομάδας των εμπειρογνωμόνων (experts) περιελάμβανε ιατρούς εξειδικευμένους στο πεδίο της διαχείρισης των ασθενών με Νευροπαθητικό πόνο. Η ομάδα των εμπειρογνωμόνων ιατρών προέρχονταν από δομές παροχής φροντίδας υγείας (πανεπιστημιακές κλινικές , νοσοκομεία του ΕΣΥ ) στις οποίες λειτουργούν ειδικά κέντρα διαχείρισης ασθενών με ΝΠ. Η επιλογή έγινε από διαφορετικές γεωγραφικές περιφέρειες με γνώμονα τόσο την εξειδίκευση των συμμετεχόντων όσο και την δυνατότητα γενίκευσης των αποτελεσμάτων σε επίπεδο συνολικού πληθυσμού. Οι βασικοί στόχοι της ομάδας εμπειρογνωμόνων ήταν η αποτύπωση της κλινικής διαχείρισης των ασθενών, ο προσδιορισμός των θεραπευτικών αναγκών ασθενών με ΝΠ και η διερεύνηση του βέλτιστου υποδείγματος διαχείρισης των ασθενών στην καθημερινή κλινική πράξη, λαμβάνοντας υπόψη τα δημογραφικά χαρακτηριστικά του ελληνικού πληθυσμού και τις δομές περίθαλψης στην Ελλάδα. Η μεθοδολογία που εφαρμόστηκε συνολικά από τη συντονιστική ομάδα συνίσταται στα παρακάτω βήματα : 1. Ανασκόπηση της βιβλιογραφίας.

2. Αναγνώριση και διαμόρφωση των πεδίων (ερωτήσεων) προς διερεύνηση.

3. Προκαταρκτικές συνεντεύξεις με ειδικούς.

4. Καταγραφή καίριων ερευνητικών ερωτημάτων ως πλαίσιο αναφοράς προς συζήτηση 5. Συγκρότηση ομάδας ειδικών.

6. Διενέργεια 2 συσκέψεων της ομάδας των ειδικών , κατά την οποία ακολουθήθηκε η εξής διαδικασία : o Παρουσίαση εισηγήσεων αναφορικά με θέματα ορισμού, διάγνωσης και εργαστηριακού ελέγχου. o Κατάθεση απόψεων και εμπειριών από τους ειδικούς αναφορικά με τη διαχείριση της νόσου. o Συζήτηση επί των απόψεων κατά τη διάρκεια της σύσκεψης. o Προσδιορισμός των εναλλακτικών προσεγγίσεων. o Συζήτηση και σύγκλιση των απόψεων.

7. Καταγραφή καίριων ερευνητικών ερωτημάτων σε μορφή ερωτηματολογίου.

8. Αποστολή δομημένου ερωτηματολογίου για την αποτύπωση της διαχείρισης του ΝΠ στην Ελλάδα.

9. Επεξεργασία των δεδομένων και παρουσίαση των αποτελεσμάτων.

10. Εξέταση των παρατηρήσεων των ειδικών.

11. Γνωστοποίηση των αποτελεσμάτων στους εμπειρογνώμονες ιατρούς. Με την προαναφερθείσα διαδικασία δόθηκε η δυνατότητα στους ερευνητές να διαμορφώσουν τον αλγόριθμο της διαχείρισης ασθενούς που βρίσκεται υπό θεραπεία για ΝΠ. Επιπλέ40

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

ον η συντονιστική επιτροπή διεξήγαγε ανασκόπηση των μελετών που έχουν διεξαχθεί στην Ελλάδα και συζήτησε διεξοδικά τα αποτελέσματα και τα αξιοποίησε κατά την συγγραφή των κατευθυντήριων οδηγιών.

3.1.2 Σχεδιασμός ερωτηματολογίου Οι ενότητες και η δομή του ερωτηματολογίου προέκυψαν από τις προπαρασκευαστικές συζητήσεις που προηγήθηκαν και αποτυπώνουν το πλαίσιο της αλληλουχίας των θεραπειών για την αντιμετώπιση του νευροπαθητικού πόνου. Ο παρακάτω πίνακας παρουσιάζει συνοπτικά τη δομή του ερωτηματολογίου:

41

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

3.1.3 Περιγραφική στατιστική ανάλυση Η επεξεργασία του ερωτηματολογίου έγινε από ομάδα αναλυτών με τη χρήση του λογισμικού SAS® (έκδοση 9.3). Χρησιμοποιήθηκε περιγραφική στατιστική ανάλυση (γραφήματα & πίνακες) για την αποτύπωση των αποτελεσμάτων καθώς και οι τεχνικές preference mapping και multidimensional preference analysis ούτως ώστε να αξιολογηθούν οι αριθμητικές διαφορές στις απαντήσεις και έτσι να αποτυπωθεί αντικειμενικά η ολοκληρωμένη εικόνα για τη συνήθη κλινική πρακτική στην Ελλάδα. Στην επόμενη ενότητα παρουσιάζονται ενδεικτικά τα πιο κύρια αποτελέσματα της επεξεργασίας των δεδομένων.

3.1.4 Αποτελέσματα 3.1.4.1 Δημογραφικά δεδομένα ασθενών Γράφημα 1. Χαρακτηριστικά ασθενών με νευροπαθητικό πόνο

[ Το σύνολο των ασθενών αποτελείται κυρίως από υπέρβαρες γυναίκες, ηλικίας άνω των 65 ετών και ελληνικής εθνικότητας

42

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

3.1.4.2 Επιδημιολογικά δεδομένα Γράφημα 2. Περιστατικά περιφερικού νευροπαθητικού πόνου

[ Οι τρείς κυριότερες αιτιολογίες του περιφερικού νευροπαθητικού πόνου είναι η Μεθερπητική Νευραλγία, η Ριζοπάθεια και ο Μετεγχειρητικός Ν.Π.. Γράφημα 3. Περιστατικά κεντρικού νευροπαθητικού πόνου

[ Οι δύο κύριες αιτιολογίες του κεντρικού νευροπαθητικού πόνου είναι ο πόνος τραυματισμού σπονδυλικής στήλης και ο πόνος αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου.

43

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

Γράφημα 4. Σύνδρομα χρόνιου πόνου

[ Όσον αφορά τα σύνδρομα χρόνιου πόνου, ο χρόνιος πόνος μέσης αντιμετωπίζεται από το σύνολο των ιατρών. Γράφημα 5. Ποσοστά περιστατικών καρκινικού έναντι μη καρκινικού πόνου

[ Από ένα σύνολο άνω των 2500 ασθενών, περίπου οι 4 στους 10 αποτελούν περιστατικά καρκινικού πόνου. o Περιστατικά καρκινικού πόνου: 1560 o Περιστατικά μη καρκινικού πόνου: 1040 44

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

3.1.4.3 Πληροφορίες προσέλευσης, διάγνωσης και αντιμετώπισης Γράφημα 6. Τρόπος προσέλευσης ασθενών

[ Οι ασθενείς επισκέπτονται τον ιατρό κυρίως με δική τους πρωτοβουλία ή συστημένοι από άλλους ειδικούς. Γράφημα 7. Τρόπος διάγνωσης νευροπαθητικού πόνου

[ Οι κύριοι τρόποι διάγνωσης του νευροπαθητικού πόνου είναι το ιστορικό, η κλινική εξέταση και το DN4 ερωτηματολόγιο.

45

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

Γράφημα 8. Τρόπος αντιμετώπισης ασθενών με νευροπαθητικό πόνο

[ Για την αντιμετώπιση περιστατικών νευροπαθητικού πόνου, χρησιμοποιούνται καθολικά τόσο οι κατευθυντήριες οδηγίες, όσο και η κλινική εμπειρία του θεράποντα ιατρού.

3.1.4.4 Δεδομένα σχετικά με τη φαρμακευτική διαχείριση των ασθενών Γράφημα 9. Βαθμολογία (0-10) του συνόλου των φαρμάκων σε διάφορες παραμέτρους

[ Οι ανεκπλήρωτες ανάγκες από το σύνολο των θεραπειών εστιάζονται στις παραμέτρους με χαμηλή βαθμολογία.

46

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

Πίνακας 1. Συγκέντρωση υψηλών βαθμολογιών για τις διάφορες παραμέτρους για όλα τα φάρμακα

[ Η ευκολία δοσολογικού σχήματος και η καλή συμμόρφωση του ασθενούς συγκεντρώνουν τις περισσότερες υψηλές βαθμολογίες (9 & 10).

Πίνακας 2. Μέσες βαθμολογίες φαρμάκων ανά παράμετρο

[ Η Πρεγκαμπαλίνη παρουσιάζει τις υψηλότερες βαθμολογίες στην υψηλή αποτελεσματικότητα και την διάρκεια του θεραπευτικού αποτελέσματος 47

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

[ Τα Τρικυκλικά Αντικαταθλιπτικά έχουν συγκεντρώσει, κατά μέσο όρο, τις χαμηλότερες βαθμολογίες, σχεδόν στο σύνολο των παραμέτρων. Επιπλέον, η πιο αρνητική αξιολόγησή τους σχετίζεται με τα ανεπιθύμητα συμβάματα. [ Η Καψαϊκίνη παρουσιάζει τις υψηλότερες βαθμολογίες στην ευκολία δοσολογικού σχήματος, στο ποσοστό αλληλεπιδράσεων και στην ποιότητα ζωής. [ Η Λιδοκαΐνη εμφανίζει την πιο χαμηλή βαθμολογία όσον αφορά την αποτελεσματικότητα του φαρμάκου. [

48

Η Τραμαδόλη εμφανίζει την υψηλότερη βαθμολογία στην έναρξη δράσης.

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

3.1.5 Ανασκόπηση ελληνικών μελετών στον Νευροπαθητικό πόνο

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

49

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

50

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

51

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

52

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

53

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

54

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

55

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

56

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

57

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

58

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

59

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

60

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

61

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

Αξιολόγηση Μελετών Οι μελέτες που χρησιμοποιήθηκαν προς αξιολόγηση, με απώτερο σκοπό τη Συγγραφή των Κατευθυντήριων Οδηγιών είναι 60 απ τις οποίες οι 18 είναι Παρεμβατικές και οι υπόλοιπες 42 Μη Παρεμβατικές. Παρακάτω συνοψίζουμε τα αποτελέσματα μελετών με τις πιο ευρέως χρησιμοποιούμενες θεραπείες: Πρεγκαμπαλίνη Από τις 11 Μελέτες οι 10 είχαν θετικό αποτέλεσμα και καταλήγουν στο εξής συμπέρασμα: Η δράση του φαρμάκου είναι αποτελεσματική και καλώς ανεκτή στη θεραπεία συνδρόμων Νευροπαθητικού πόνου ακομα και στους ηλικιωμένους. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες από τη χρήση της ελαχιστοποιούνται με την έναρξη της θεραπευτικής αγωγής σε χαμηλές δόσεις και προσεκτική τιτλοποίηση. Έχει εντυπωσιακά αποτελέσματα και η χορήγησή της σε συνδυασμό με άλλα φάρμακα 1ης γραμμής. Καψαϊκίνη Από τις 9 Μελέτες οι 7 είχαν θετικό αποτέλεσμα και καταλήγουν στο εξής συμπέρασμα: Κατά τη διαδικασία τοποθέτησης, ίσως, δημιουργηθεί ήπια ερυθρότητα της περιοχής ή/και ελαφρύς πόνος, αλλά έχει ευεργετική δράση ως φάρμακο (τόσο από μόνο του όσο και σε συνδυασμο με Γκαμπαπεντίνη ή Πρεγκαμπαλίνη), όσον αφορά την μείωση στην ένταση Νευροπαθητικού πόνου. Τα αποτελέσματα κυμαίνονται από 30% μείωση στην ένταση του ΝΠ έως πλήρη υποχώρηση των συμπτωμάτων.

62

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

Συγγραφή : 1. Α. Βαδαλούκα: Αν. Καθηγήτρια Αναισθησιολογίας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών, Αρεταίειο Νοσοκομείο 2. Ε. Βραχνού: Διευθύντρια Αναισθησιολογικού Τμήματος & Ιατρείου Πόνου, ΑΟΝΑ «Ο Αγ. Σάββας» 3. Ι. Σιαφάκα: Αν. Καθηγήτρια Αναισθησιολογίας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών, Αρεταίειο Νοσοκομειο 4. Λ.Κωσταγιόλας: Οικονομολόγος Υγείας, Διευθυντής Health Data Specialists Ε.Π.Ε.

63

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

3.2 ΓΕΝΙΚΕΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ 1. Στόχος της αναλγητικής αγωγής είναι η ελάττωση του πόνου σε ποσοστό 30-50%, η βελτίωση της ποιότητας ζωής και η ικανοποίηση του ασθενούς.

2. Η φαρμακευτική αντιμετώπιση αποτελεί πρώτης γραμμής θεραπεία του χρόνιου νευροπαθητικού πόνου (ΝΠ).

3. Η αναφορά σε παρεμβατικές τεχνικές και συμπληρωματικές θεραπείες γίνεται όπου αυτές ενδείκνυνται, μόνες τους ή σε συνδυασμό με τη φαρμακευτική αγωγή.

4. Λαμβάνεται πάντα υπ’ όψιν η ηλικία του ασθενούς και οι συνοσηρότητες.

5. Θεραπεία Πρώτης Γραμμής: είναι η πλέον αξιόπιστη θεραπεία για την αντιμετώπιση του πόνου που οφείλεται σε διαγνωσμένο σύνδρομο ΝΠ.

6. Θεραπεία Δεύτερης Γραμμής: είναι η θεραπεία που επιλέγεται εφόσον με την θεραπεία πρώτης γραμμής δεν επιτυγχάνεται επαρκής ελάττωση του πόνου ή εμφανίζονται μη ανεκτές ανεπιθύμητες δράσεις. Η θεραπεία δεύτερης γραμμής χορηγείται είτε σε συνδυασμό με φάρμακα πρώτης γραμμής είτε μόνη της.

7. Θεραπεία Τρίτης Γραμμής: είναι η θεραπεία που επιλέγεται εφόσον με την θεραπεία πρώτης και δεύτερης γραμμής δεν επιτυγχάνεται επαρκής ελάττωση του πόνου ή εμφανίζονται μη ανεκτές ανεπιθύμητες δράσεις. Συστήνεται η παραπομπή του ασθενούς σε εξειδικευμένα κέντρα αντιμετώπισης πόνου.

8. Όταν η μονοθεραπεία συνδέεται με περιορισμένη κλινική αποτελεσματικότητα, ανεπιθύμητες δράσεις ή και τα δύο, προτείνεται ο συνδυασμός δύο ή και περισσοτέρων φαρμάκων διαφορετικού μοριακού στόχου (συνδυασμένη φαρμακοθεραπεία). Η συνεργιστική τους αλληλεπίδραση βελτιώνει το κλινικό αποτέλεσμα και μειώνει τις ανεπιθύμητες δράσεις διότι χορηγούνται μικρότερες δόσεις από κάθε φάρμακο αντίστοιχα.

9. Η αλλαγή του φαρμακευτικού παράγοντα θα πρέπει να γίνεται με σταδιακή ελάττωση του προηγούμενου και σταδιακή αύξηση του επόμενου για την αποφυγή μη ελεγχόμενου πόνου και εμφάνισης στερητικών εκδηλώσεων.

10. Ο χρόνος αναμονής του θεραπευτικού αποτελέσματος για κάθε φαρμακευτικό παράγοντα ή συνδυασμό φαρμάκων της θεραπείας 1ης γραμμής και η απόφαση επιλογής φαρμάκου 2ης και 3ης γραμμής, εκτιμάται χωριστά για κάθε σύνδρομο νευροπαθητικού πόνου.

11. Όλοι οι φαρμακευτικοί παράγοντες που αναφέρονται είναι αποδεδειγμένης αποτελεσματικότητας για το νευροπαθητικό πόνο και διατίθενται στη χώρα μας.

64

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

3.2.1 ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟΣ ΝΕΥΡΟΠΑΘΗΤΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ 3.2.1.1 Μεθερπητική Νευραλγία (ΜΕΝ) • Η ΜΕΝ ανήκει στα σύνδρομα χρόνιου περιφερικού νευροπαθητικού πόνου.

• Ορίζεται ως «πόνος ή ανώμαλες αισθήσεις με δερμοτομιακή κατανομή που εμφανίζεται ή επιμένει 120 ημέρες μετά την έναρξη της ερπητικής λοίμωξης και διαρκεί πέραν του έτους (9%).

• Η τοποανατομική εντόπιση της MEN κατά συχνότητα εμφάνισης είναι, θωρακική, οσφυϊερά, αυχενική, στο τρίδυμο και κρανιακά νεύρα.

• ΜΕΝ εμφανίζει το 15% του πληθυσμού με ερπητική λοίμωξη.

• Επιβαρυντικοί παράγοντες αποτελούν η ηλικία (>70 ετών 35-47,5%), η ανοσοκαταστολή, ο καρκίνος, ο σακχαρώδης διαβήτης, η ένταση του πόνου, η βαρύτητα της βλάβης και η έκταση της δερμοτομιακής κατανομής.

•Προφύλαξη : εμβολιασμός ευαίσθητων ομάδων, άμεση χορήγηση αντιϊκής θεραπείας και άμεση αντιμετώπιση του οξέος πόνου (φλεγμονώδους και νευροπαθητικού). Κατά την οξεία φάση συστήνονται οι συμπαθητικοί αποκλεισμοί. Προτεινόμενος θεραπευτικός αλγόριθμος

Ελληνικά δεδομένα που διαφέρουν απο τις Διεθνείς κατευθυντήριες Οδηγίες – Παρατηρήσεις : • Η Τραμαδόλη συστήνεται ως θεραπεία πρώτης γραμμής • Τα αντικαταθλιπτικά δεν περιλαμβάνονται στη θεραπεία πρώτης γραμμής 65

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

• Το διαδερμικό επίθεμα Λιδοκαΐνης 5% δεν προτείνεται ως θεραπεία πρώτης γραμμής • Ο χρόνος αναμονής του κλινικού αποτελέσματος μεταξύ θεραπείας 1ης, 2ης & 3ης γραμμής είναι 2-4 εβδoμάδες.

3.2.1.2 Επώδυνη Περιφερική Διαβητική Νευροπάθεια (ΠΔΝ) Η Περιφερική Διαβητική Νευροπάθεια (ΠΔΝ) εμφανίζεται στο 50% του πληθυσμού με σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ. Οφείλεται σε καταστροφή νεύρων λόγω της μικροαγγειοπάθειας των αγγείων που τα τροφοδοτούν (vasa nervorum). Η κλινική συμπτωματολογία της ποικίλλει. Ένα ποσοστό 10-26% του πληθυσμού με ΠΔΝ εμφανίζει πόνο (επώδυνη ΠΔΝ) που εντοπίζεται κυρίως στα άκρα, είναι μέτριος έως σοβαρός (80%), δυνατόν να συνυπάρχει με υπαισθησία τύπου γάντι-κάλτσα, κινητικές διαταραχές και διαταραχές από το αυτόνομο νευρικό σύστημα (ΑΝΣ). Ο πόνος της ΠΔΝ είναι νευροπαθητικός (καύσος, υπεραισθησία, παραισθησία, αλλοδυνία, παροξυσμικός πόνος κατά την διάρκεια του ύπνου). Τα συμπτώματα εξελίσσονται και επηρεάζουν την σχετική με την υγεία ποιότητα ζωής του ασθενούς. Προφύλαξη : περιοδικός έλεγχος και διατήρηση επιπέδων γλυκόζης στο αίμα (70-130mg/dl ή 3.9-7.2 mmol/lπριν το γεύμα), διατήρηση Α1C<7%, υγιεινή των άκρων, τήρηση συγκεκριμένου τρόπου ζωής (διακοπή λήψης αλκοόλ, χρήσης καπνού, άσκηση, διατροφή). Προτεινόμενος θεραπευτικός αλγόριθμος

66

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

Ελληνικά δεδομένα που διαφέρουν απο τις Διεθνείς κατευθυντήριες Οδηγίες – Παρατηρήσεις : Η πρεγκαμπαλίνη, μόνο, φάρμακο πρώτης γραμμής απο τα αντιεπιληπτικά Γκαπαπεντίνη φάρμακο δεύτερης γραμμής Τραμαδόλη,Τραμαδόλη-παρακεταμόλη φάρμακο πρώτης γραμμής Ντουλοξετίνη-Βενλαφαξίνη φάρμακα δεύτερης γραμμής Ο χρόνος αναμονής του κλινικού αποτελέσματος μεταξύ θεραπείας 1ης, 2ης& 3ης γραμμής είναι 2-4 εβδομάδες

3.2.1.3 Χρόνια Οσφυαλγία με Νευροπαθητικό στοιχείο Χρόνια Οσφυαλγία ορίζεται ο πόνος που συνεχίζει πέραν των 12 εβδομάδων, εντοπίζεται στην περιοχή μεταξύ 10ης πλευράς και έσω μηρογλουτιαίας πτυχής με ή χωρίς αντανάκλαση στο κάτω άκρο. Η χρόνια οσφυαλγία ανήκει στα σύνδρομα μεικτού πόνου για τον οποίον ευθύνονται αλγαισθητικοί και νευροπαθητικοί μηχανισμοί πόνου. Το 20-37% των ασθενών με χρόνια οσφυαλγία έχει νευροπαθητικό στοιχείο πόνου. Η παρουσία νευροπαθητικού στοιχείου συνδυάζεται με μεγαλύτερης έντασης πόνο και υψηλότερο κόστος υγείας. Μηχανισμοί που ευθύνονται για το νευροπαθητικό στοιχείο είναι : Η μηχανική συμπίεση νευρικής ρίζας από προβάλουσα κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου (μηχανικός νευροπαθητικός πόνος νευρικής ρίζας), η βλάβη τοπικών νευρικών προσεκβολών στον εκφυλισμένο δίσκο (τοπικός νευροπαθητικός πόνος) και η επίδραση μεσολαβητών φλεγμονής που προέρχονται από τον εκφυλισμένο δίσκο ή τις νευρικές ίνες (φλεγμονώδης νευροπαθητικός πόνος νευρικής ρίζας). Η θεραπευτική προσέγγιση της χρόνιας οσφυαλγίας με νευροπαθητικό στοιχείο είναι πολυπαραγοντική (φαρμακολογική και μη φαρμακολογική).

67

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

Προτεινόμενος θεραπευτικός αλγόριθμος

Ελληνικά δεδομένα που διαφέρουν απο τις Διεθνείς κατευθυντήριες Οδηγίες – Παρατηρήσεις : Πρεγκαμπαλίνη- Καψαϊκίνη 8% φάρμακα πρώτης γραμμής Τραμαδόλη,Τραμαδόλη-παρακεταμόλη φάρμακο πρώτης γραμμής Ο χρόνος αναμονής του κλινικού αποτελέσματος μεταξύ θεραπείας 1ης, 2ης& 3ης γραμμής είναι 1-2 εβδομάδες.

3.2.1.4 Χρόνιος Μετεγχειρητικός Νευροπαθητικός Πόνος (ΜΤΝΠ) Ο χρόνιος ΜΤΧ πόνος είναι συνήθως ΝΠ πόνος. Ορίζεται ως «ο πόνος που διαρκεί τουλάχιστον 2 μήνες μετά από χειρουργική επέμβαση ενώ έχει αποκλειστεί κάθε άλλη αιτία που να ευθύνεται για την ύπαρξή του (π.χ. χρόνια φλεγμονή, εξέλιξη κακοήθειας). Συνήθη σύνδρομα ΜΤΧΝΠ πόνου είναι τα σύνδρομα μετά μαστεκτομή, θωρακοτομή, διόρθωση βουβωνοκήλης, καισαρική τομή, ακρωτηριασμός άκρου και ολική αρθροπλαστική. Προδιαθεσικοί παράγοντες για την εμφάνισή του αποτελούν η χειρουργική τεχνική, η ένταση του προ & μετεγχειρητικού πόνου το γενετικό & χαρακτηριολογικό profil του ασθενούς, οι συνοδές θεραπείες (ΑΚΘ/ΧΜΘ).

68

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

Προτεινόμενος θεραπευτικός αλγόριθμος

Ελληνικά δεδομένα που διαφέρουν απο τις Διεθνείς κατευθυντήριες Οδηγίες – Παρατηρήσεις : Καψαϊκίνη 8%φαρμακο πρώτης γραμμής Τραμαδόλη ,τραμαδόλη-παρακεταμόλη φάρμακα πρώτης γραμμής Ο χρόνος αναμονής του κλινικού αποτελέσματος μεταξύ θεραπείας 1ης, 2ης & 3ης γραμμής είναι 1-2 εβδομάδες.

69

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

3.2.1.5 Λοιπά σύνδρομα Ι) Χρόνιος νευροπαθητικός πόνος καρκινοπαθούς Ασθενείς με καρκίνο εμφανίζουν χρόνιο ΝΠ πόνο σε ποσοστό 19-39% πολλαπλής αιτιολογίας. Κύριες αιτίες είναι η ίδια η νόσος (επέκταση του όγκου & διήθηση νευρικών σχηματισμών, πίεση-διήθηση του ΝΜ, παρανεοπλασματική νευροπάθεια), η θεραπεία (χειρουργική, ΑΚΘ, ΧΜΘ) και τα σχετιζόμενα με τον καρκίνο αίτια (ΜΕΝ). Προτεινόμενος θεραπευτικός αλγόριθμος

Ελληνικά δεδομένα : Ο χρόνος αναμονής του κλινικού αποτελέσματος μεταξύ θεραπείας 1ης -2ης & 3ης γραμμής είναι 1 -2 εβδομάδες. ΙΙ) Χρόνιος νευροπαθητικός πόνος μετά Χημειοθεραπεία (ΧΜΘ) Οφείλεται σε βλάβη περιφερικών νεύρων, αισθητικών, κινητικών και του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος (ΑΝΣ) από ορισμένα αντινεοπλασματικά φάρμακα. Είναι δοσοεξαρτώμενη & προσβάλλει μέχρι και το 90% των ασθενών που λαμβάνουν ΧΜΘ. Είναι μερικώς αναστρέψιμη ή μόνιμη βλάβη στο 20% των ασθενών που θα την εμφανίσουν. Προδιαθεσικοί παράγοντες είναι το είδος του ΧΜΘ φαρμάκου, ο τρόπος-χρόνος χορήγησης, η συνυπάρχουσα νευροπάθεια, οι συνήθειες του ασθενούς (κάπνισμα, αλκοόλ κ.α.). Εκδηλώνεται με αισθητικού τύπου διαταραχές με κατανομή του τύπου γάντι-κάλτσα που συνήθως είναι αμφοτερόπλευρη και συμμετρική.

70

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

Προτεινόμενος θεραπευτικός αλγόριθμος

Ελληνικά δεδομένα : Ο χρόνος αναμονής του κλινικού αποτελέσματος μεταξύ θεραπείας 1ης, 2ης και 3ης γραμμής είναι 2-4 εβδομάδες.

71

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

3.2.2 ΚΕΝΤΡΙΚΟΣ ΝΕΥΡΟΠΑΘΗΤΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ Πόνος που προκύπτει σαν συνέπεια βλάβης ή νόσου που προσβάλλει το σωματοαισθητικό σύστημα σε οποιοδήποτε σημείο, από τον ΝΜ μέχρι τις κεντρικές δομές του. Ο μυοσκελετικός & σπλαχνικός αλγαισθητικός πόνος που μπορεί να συνυπάρχει σε σύνδρομα κεντρικού πόνου ή ο πόνος λόγω μεταβολών σε κεντρικές δομές μετά από βλάβη του Περιφερικού Νευρικού συστήματος, δεν περιλαμβάνεται στην οντότητα του κεντρικού ΝΠ πόνου. Κύριες αιτίες κεντρικού ΝΠ πόνου είναι το Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο (ΑΕΕ) (8% εμφανίζουν κεντρικό ΝΠ πόνο), ο τραυματισμός Σπονδυλικής Στήλης (70%), η Πολλαπλή Σκλήρυνση (30%) και η νόσος Parkinson (40-75% έχουν αισθητικά συμπτώματα). Τα χαρακτηριστικά του κεντρικού ΝΠ πόνου ποικίλλουν μεταξύ των διάφορων συνδρόμων αλλά και μεταξύ των ασθενών. Δεν υπάρχει δηλ. συγκεκριμένο παθογνωμονικό σύνολο συμπτωμάτων. Προτεινόμενος θεραπευτικός αλγόριθμος

Ελληνικά δεδομένα που διαφέρουν απο τις Διεθνείς κατευθυντήριες Οδηγίες – Παρατηρήσεις : Τραμαδόλη φάρμακο πρώτης γραμμής.

72

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

4. ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΝΕΥΡΟΠΑΘΗΤΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ 4.1 Μόρια που δεσμεύουν την α2δ1 υπομονάδα των εξαρτώμενων από δυναμικό διαύλων ασβεστίου. Κύριοι εκπρόσωποι είναι η Πρεγκαμπαλίνη και η Γκαμπαπεντίνη. Ελέγχουν τον μηχανισμό της κεντρικής ευαισθητοποίησης διότι δεσμεύονται με την α2δ1 υπο μονάδα των εξαρτώμενων από δυναμικό διαύλων ασβεστίου, ελαττώνοντας έτσι την εισροή ασβεστίου στις νευρικές απολήξεις και αναστέλλοντας την απελευθέρωση του διεγερτικού νευροδιαβιβαστή γλουταμικού οξέος στο συναπτικό διάστημα, μειώνοντας τη μετάδοση διεγερτικών μηνυμάτων μετασυναπτικά. Η Πρεγκαμπαλίνη αναπτύσσει ισχυρότερο δεσμό από την Γκαμπαπεντίνη με την α2δ1 υπομονάδα. Η φαρμακοκινητική της είναι γραμμική, η βιοδιαθεσιμότητά της είναι 90%, ο χρόνος μισής ζωής 6 ώρες αποβάλλεται δε αναλύωτη από τους νεφρούς. Δεν παρουσιάζει αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα, οι δε ανεπιθύμητες δράσεις της εφ’ όσον εκδηλωθούν, είναι ήπιας ή μέτριας βαρύτητας & υποχωρούν σε 2-3 ημέρες. Προσοχή απαιτείται στη χορήγησή της σε άτομα με νεφρική ανεπάρκεια. Η προσαρμογή των δόσεων πρέπει να γίνεται ανάλογα με την κάθαρση κρεατινίνης του ασθενούς. Τα χαρακτηριστικά του φαρμάκου επιτρέπουν ταχύτερη τιτλοποίηση συγκριτικά με την Γκαμπαπεντίνη. Η Γκαμπαπεντίνη δεν έχει γραμμική φαρμακοκινητική, η βιοδιαθεσιμότητά της είναι 60% και απαιτείται αργή τιτλοποίηση της δόσης.

73

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

4.2 Αντικαταθλιπτικά (α) Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (αμιτριπτυλίνη, ιμιπραμίνη, νορτριπτυλίνη κ.α.) o Η αναλγητική τους δράση είναι ανεξάρτητη από την αντικαταθλιπτική και αποδίδεται στην ενίσχυση του μηχανισμού της κατιούσας ρύθμισης μέσω αναστολής της επαναπρόσληψης σεροτονίνης και νορεπινεφρίνης από τις προσυναπτικές νευρικές απολήξεις, αυξάνοντας έτσι τα επίπεδά τους στο πλάσμα, αλλά και μέσω αποκλεισμού διαφόρων υποδοχέων (χολινεργικών, αδρενεργικών, ισταμινεργικών) και ιοντικών διαύλων (δίαυλοι Νατρίου στην περιφέρεια). o Ανεπιθύμητες δράσεις τους είναι η ορθοστατική υπόταση, οι διαταραχές αγωγιμότητας, η ξηροστομία, η κατακράτηση ούρων, η δυσκοιλιότητα κ.α. o Δεν συστήνεται η χορήγησή τους σε ηλικιωμένους και άτομα με ισχαιμία του μυοκαρδίου και κοιλιακή αρρυθμία. (β) Αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης – νορεπινεφρίνης (SNRI’S) Nτουλοξετίνη : Καλά ανεκτό φάρμακο, δεν παρουσιάζει ανεπιθύμητες δράσεις από το καρδιαγγειακό. Κύρια ανεπιθύμητη δράση της είναι η ναυτία, η οποία αποφεύγεται με σταδιακή αύξηση της δόσης. Απαιτείται προσοχή στη χορήγησή της σε άτομα με ηπατική ανεπάρκεια και στη συγχορήγησή της με Τραμαδόλη.

Βενλαφαξίνη : Καλύτερα ανεκτή είναι η βενλαφαξίνη σταδιακής αποδέσμευσης. Κύριες ανεπιθύμητες δράσεις της είναι οι γαστρεντερικές διαταραχές.

74

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

4.3 Οπιοειδή • Τραμαδόλη Η Τραμαδόλη είναι ασθενής μ-αγωνιστής και αναστολέας επαναπρόσληψης σεροτονίνηςνορεπινεφρίνης. Ο συνδυασμός αυτός της προσδίδει κλινική αποτελεσματικότητα για τον έλεγχο του νευροπαθητικού πόνου. Ο κίνδυνος εξάρτησης από την Τραμαδόλη είναι μικρός. Κύρια ανεπιθύμητη δράση της είναι ο έμετος. Προσοχή απαιτείται στην χορήγηση σε υπερήλικες, σε άτομα με επιληψία και στην συγχορήγησή της με SSRI’s & SNRI’s λόγω πιθανότητας εμφάνισης σεροτονεργικού συνδρόμου. Διατίθεται επίσης σε δισκία σταθερού συνδυασμού με Παρακεταμόλη.

• Ισχυρά Οπιοειδή (μ- αγωνιστές) o Δεν συστήνονται ως πρώτης γραμμής θεραπεία στο Χρονιο Νευροπαθητικο Πονο, δεδομένου ότι η χρόνια χρήση τους συνδυάζεται με ανοσοκαταστολή, υπογοναδισμό, ανοχή, υπεραλγία, εθισμό, εκτροπή χρήσης & φυσική εξάρτηση. o Δεν συστήνονται για άτομα με ιστορικό εξάρτησης, η δε χορήγησή τους πρέπει να συνδυάζεται με περιοδική παρακολούθηση και έγγραφη συγκατάθεση του ασθενούς. o Κύριες ανεπιθύμητες δράσεις είναι η ναυτία-έμετος, αναπνευστική και κεντρική καταστολή και η δυσκοιλιότητα για την οποία δεν αναπτύσσεται εύκολα ανοχή. Συστήνεται η συγχορήγηση υπακτικών. o Οι χορηγούμενες δόσεις πρέπει να εξατομικεύονται με γνώμονα τον έλεγχο του νευροπαθητικού πόνου. Προτείνονται σκευάσματα βραδείας αποδέσμευσης.

75

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

• Οξυκοδόνη H οξυκοδόνη είναι ένα ημισυνθετικό οπιοειδές, που χρησιμοποείται για την αντιμετώπιση του οξέος και χρόνιου καρκινικού και μη καρκινικού πόνου. Αν και η οξυκοδόνη εχει δημιουργηθεί πριν από 100 χρόνια, η φαρμακολογία της δεν εχει διευκρινισθεί επαρκώς. Πειραματικές εργασίες έδειξαν ότι εχει σημαντικό ρόλο για τους κ- υποδοχείς, ενώ πρόσφατες κλινικές μελέτες, δείχνουν ότι η οξυκοδόνη είναι εκλεκτικός αγωνιστής στους μ-υποδοχείς οπιοειδών. Η οξυκοδόνη χορηγούμενη από του στόματος εχει ταχύτερη έναρξη δράσης συγκριτικά με την μορφίνη, καλύτερη βιοδιαθεσιμότητα (60-87%), μεγαλύτερη διάρκεια δράσης και λιγότερες παρενέργειες. Ο χρόνος ημίσειας ζωής της οξυκοδόνης μετά από εφαπαξ χορήγηση από του στόματος είναι περίπου 3,5 ωρες. Η οξυκοδόνη μεταβολίζεται από το ενζυμικό σύστημα του κυτοχρώματος P450, 3A, 2D6. O μεταβολισμός της μπορεί να μεταβληθεί από φάρμακα που ενεργούν ως επαγωγείς η αναστολείς του κυτοχρώματος P450, 3A, 2D6. Εκτός Ελλάδος διατίθεται σε πολλές φαρμακοτεχνικές μορφές. Στη χώρα μας διατίθεται ο σταθερός συνδυασμός οξυκοδόνης (5mg) και παρακεταμόλης (325mg) σε μορφή δισκίων (Depalgos). Ο σταθερός συνδυασμός των δύο φαρμάκων, μέσω του συνεργιστικού μηχανισμού, είναι χρήσιμος για την αντιμετώπιση μέτριου ως σοβαρού πόνου και για την αντιμετώπιση του πόνου που δεν απαντά στα ΜΣΑΦ και στην παρακεταμόλη. Ενδείκνυται για την αντιμετώπιση του μυοσκελετικού πόνου, του συνδρόμου μεικτού πόνου, καρκινικού καθώς και νευροπαθητικού πόνου.

76

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

77

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

• Μπουπρενορφίνη Η μπουπρενορφίνη είναι ένα ισχυρό οπιοειδές με μοναδικές ιδιότητες. Είναι μερικός αγωνιστής των μ-υποδοχέων και ανταγωνιστής των κ-υποδοχέων. Η ισχυρή και παρατεταμένη αναλγησία της οφείλεται στην υψηλή δεσμευτική της ικανότητα και με τους δύο υποδοχείς εξίσου. Χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση του οξέος και χρόνιου πόνου και διατίθεται σε πολλές φαρμακοτεχνικές μορφές. Η Διαδερμικά χορηγούμενη μπουπρενορφίνη με την μορφή αυτοκόλλητου επιθέματος (Buvera) διατίθεται στην Ελλάδα στις ακόλουθες περιεκτικότητες: 35μg/h, 52,5μg/h και 70μg/h. Η διαδερμική μπουπρενορφίνη είναι αποτελεσματική για το χρόνιο καρκινικό και μη καρκινικό πόνο. Τα αποτελέσματα των μελετών είναι ενθαρρυντικά για τη χρήση της μπουπρενορφίνης στον έλεγχο του Νευροπαθητικού πόνου, λόγω της αντιυπεραλγικής της δράσης. Προσοχή απαιτείται στη χορήγηση, σε άτομα που δεν έχουν εκτεθεί άλλη φορά σε οπιοειδές φάρμακο, καθώς και σε ασθενείς με επηρεασμένη νεφρική και ηπατική λειτουργία λογω μεταβολών της φαρμακοκινητικής της.

78

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

4.4 Διαδερμικό επίθεμα Καψαϊκίνης 8% Η Καψαϊκίνη είναι αγωνιστής των TRPV1 υποδοχέων στις αλγαισθητικές νευρικές απολήξεις. Η εφαρμογή της στην επώδυνη περιοχή προκαλεί απευαισθητοποίηση των TRPV1 υποδοχέων (defunctionalization). Συστήνεται για αντιμετώπιση της μηχανικής και θερμικής αλλοδυνίας, του καύσου και του κνησμού. Εφαρμόζεται (έως 4 επιθέματα) επί 30 min στ’ άκρα και επί 60 min στα λοιπά σημεία του σώματος. Το θεραπευτικό αποτέλεσμα αναμένεται σε 2 εβδομάδες και διαρκεί 8-12 εβδομάδες. Η θεραπεία επαναλαμβάνεται 4-6 φορές. Κατά τη διάρκεια εφαρμογής του επιθέματος συστήνεται η παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης, η προληπτική χορήγηση αναλγητικών και η αποφυγή εφαρμογής σε βλεννογόνους. Η καψαϊκίνη 8% δεν παρουσιάζει συστηματικές αντιδράσεις. Κύρια ανεπιθύμητη δράση της είναι ο καύσος, το ερύθημα και το τοπικό οίδημα, τα οποία υποχωρούν σε 24 ώρες. Θεωρείται ιδανικό φάρμακο για τον έλεγχο του νευροπαθητικού πόνου, ηλικιωμένων ατόμων με συνοσηρότητες και ελαττωμένη ανθεκτικότητα στα κεντρικώς δρώντα φάρμακα.

4.5 Διαδερμικό επίθεμα Λιδοκαΐνης 5% o Η Λιδοκαϊνη αποκλείει τους εξαρτώμενους από δυναμικό διαύλους Νατρίου. Είναι αποτελεσματική για τον έλεγχο των έκτοπων διεγέρσεων και της αλλοδυνίας διαφόρων συνδρόμων περιφερικού ΝΠ. o Δεν απορροφάται συστηματικά, οι δε ανεπιθύμητες δράσεις της είναι τοπικές και ήπιας βαρύτητας. o Ενδείκνυται η εφαρμογή της σε περιοχές με σαφώς εντοπισμένη συμπτωματολογία ΝΠ, καθώς και σε υπερήλικες με συνοσηρότητες και αδυναμία συμμόρφωσης.

79

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

5. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΝΕΥΡΟΠΑΘΗΤΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ 5.1 Βήματα για την αντιμετώπιση συνδρόμων Νευροπαθητικού Πόνου (Dworkin ’10, Mayo Clinic) Βήμα Ι – Εκτίμηση του πόνου και διάγνωση νευροπαθητικού πόνου (ΝΠ ). Εάν η διάγνωση είναι ασαφής, αναφορά σε αλγολόγο ή νευρολόγο – Εντόπισε και θεράπευσε την αιτία του νευροπαθητικού πόνου. Εάν υπάρχει ασάφεια σχετικά με την θεραπεία της αιτίας, αναφορά σε ειδικό – Εντόπισε συνοσηρότητες οι οποίες υφίενται ή επιδεινώνονται εξ’ αιτίας της θεραπείας του νευροπαθητικού πόνου, εάν απαιτείται προσαρμογή δόσεων ή πρόσθετη παρακολούθηση της θεραπείας.

– Εξήγησε τη διάγνωση και το θεραπευτικό πλάνο στον ασθενή και καθόρισε ρεαλιστικές προσδοκίες. Βήμα ΙΙ Άρχισε τη θεραπεία της νόσου που προκαλεί ΝΠ Πόνου. Άρχισε την θεραπεία των συμπτωμάτων με τα φάρμακα εκλογής για τον ΝΠ. Βήμα ΙΙΙ Επανεκτίμησε τον πόνο και την σχετική με την υγεία ποιότητα ζωής του ασθενούς. Εάν διαπιστώνεις ουσιαστική βελτίωση του πόνου (π.χ. μέση μείωση του πόνου ≤ 3/10) και ανεκτές ανεπιθύμητες δράσεις συνέχισε τη θεραπεία. Εάν διαπιστώνεις μερική βελτίωση του πόνου (π.χ. μέσος πόνος που παραμένει ≥ 4/10) μετά από ικανό χρόνο χορήγησης, πρόσθεσε ένα από τα άλλα φάρμακα πρώτης γραμμής. Εάν διαπιστώσεις μη επαρκή βελτίωση του πόνου (π.χ. ελάττωση < 30%) μετά από ικανή δόση και για ικανό διάστημα, άλλαξε το φάρμακο πρώτης γραμμής με ένα άλλο. Βήμα ΙV Eάν τα φάρμακα πρώτης γραμμής μόνα τους ή σε συνδυασμό αποτύχουν τότε διατηρώντας όσα από τα φάρμακα πρώτης γραμμής θεωρείς βασικά, πρόσθεσε και χορήγησε φάρμακα δεύτερης και τρίτης γραμμής ή παράπεμψε τον ασθενή σε αλγολόγο ή πολυδύναμο κέντρο πόνου. Ακολουθεί διαγραμματική απεικόνιση του Θεραπευτικού Αλγορίθμου

80

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

Διαγραμματική απεικόνιση Θεραπευτικού Αλγορίθμου

81

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

6. ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Θα θέλαμε να εκφράσουμε τις θερμές μας ευχαριστίες σε όλους τους συμμετέχοντες ιατρούς, καθώς ο ρόλος τους υπήρξε καταλυτικός για την εκπόνηση αυτού του εγχειρήματος, τόσο σε επίπεδο παροχής πληροφοριών, όσο και σε επίπεδο διαλόγου και εξαγωγής συμπερασμάτων. Ευχαριστούμε επίσης την εταιρεία HeaDS (Health Data Specialists) και ιδιαιτέρως τον κ. Λ. Κωσταγιόλα για τη συνεισφορά τους στο τεχνικό κομμάτι της μελέτης που είχε να κάνει με την επεξεργασία και ανάλυση των δεδομένων, αλλά για τον αποσαφηνιστικό τους ρόλο στην ανάγνωση των αποτελεσμάτων.

82

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

7. ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΝΤΕΣ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΤΙΚΟΣ ΑΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΑΤΟΜΩΝ & ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΩΝ ΣΥΝΑΝΤΗΣΕΩΝ ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α ΓΙΑ ΤΗ ΣΥΝΤΑΞΗ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΩΝ ΟΔΗΓΙΩΝ ΣΤΟ ΝΕΥΡΟΠΑΘΗΤΙΚΟ ΠΟΝΟ Τα άτομα που έλαβαν πρόσκληση για την Συνάντηση Ειδικών είναι:

83

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

84

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

85

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

Τα άτομα που συμμετείχαν στη διαδικασία σύνταξης των Κατευθυντήριων Οδηγιών:

86

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

87

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

88

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

89

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

90

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

8. ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. A. Bairaktari, M. Kokolaki, A. Niaka, S. Kandreviotou, M. Vafeiadou, Vaginal Neuropathic pain at menopause, 3rd World Congress World Institute of Pain, Barcelona Spain 21-25/11/2004 2.

A. Bairaktari, M. Kokolaki, P. Kamperi, A. Niaka, M. Vafeiadou, Ketamine hydrochloride pos in the treatment of postherpetic neuralgia, Algos 2012. International Symposium of the world Institute of Pain, Greece, September 2002

3.

A. Giannopoulou, M. Mihailidies, N. Kalatzi, P. Yphantides, C. Michaloliakou, Pre-emptitive administration of gabapentin decreases significantly post-operative morphine consumption after total abdominal hysterectomy European Journal of Anesthesiology, volume 25, 2008

4.

A. Vadalouka, E. Raptis, E.Moka, P. Zis, P. Sykioti, I. Siafaka, Pharmacological treatment of neuropathic cancer pain: a comprehensive review of the current literature, Pain Pract. 2012 Mar;12(3):219-51. doi: 10.1111/j.1533-500.2011.00485.x. Epub 2011 Jul 29.

5.

A. Vadalouka, I. Siafaka, E. Argyra, E. Vrachnou, E.Moka, Therapeutic management of chronic Neuropathic pain: an examination of pharmacologic treatment Ann N Y Acad Sci. 2006 Nov;1088:164-86. Review

6.

Anastassiou E, Iatrou C, Vlaikidis N, Vafiadou M, Stamatiou G, Plesia E, Lyras L, Vadalouca A; ATLAS investigators., Impact of pregabalin treatment on pain, pain-related sleep interference and general well-being in patients with neuropathic pain, Clin Drug Investig. 2011;31(6):417-26. doi: 10.2165/11589370-00000000000000.

7.

Andreotti B., Pouliou A., Kolotoura A., Provataki G., Kiskira O., Anastasiou E., Gabapentin for the treatment of neuropathic pain after failed back surgery

8.

Argyra E, Siafaka I, Moka E, Vadalouca A, Lidocaine 5% patch in the treatment of neuropathic pain of diverse origin, Αachen, Germany, 8-10/04/2005 9th Congress of the European Association for Palliative Care

9.

Argyra Ε, Siafaka I, Chatzidimitriou A, Moumouletsou E, Vadalouca A, The Effect of Analgesic Therapies on Various Aspects of Patient Life, Algos 2002, Santorini, Greece, 21-24/09/2002

10. Attal N. et al. The neuropathic components of chronic low back pain: a prospective multicenter study using the DN4 Questionnaire J Pain 2011 ; 12 : 1080-7 11. Attal, N., Lanteri-Minet, M., Laurent, B., Fermanian, J., Bouhassira, D. (2011). The specific disease burden of neuropathic pain: Results of a French nationwide survey. Pain 2011;152: 2836–2843 12. Bakonja M., Attal N., Bouhassira D. et al. Value of quantative sensory testing in neurological and pain disorders: NeuPSIG consensus. PAIN. Published on line 05 June 2013.

13. Baron, R., Förster, M., Binder, A. Subgrouping of patients with neuropathic pain according to pain-related sensory abnormalities: A first step to a stratified treatment approach. Lancet Neurol 2012; 11: 999–1005 14. Bennett MI. The LANSS Pain Scale: The Leeds assessment of neutopathic symptoms and signs. Pain 2001; 92-147-57 15. Bouhassira D et al Development and validation of the Neuropathic Pain Symptom Inventory. Pain 2004; 108: 248-57 16. Bouhassira D et al. Herpes zoster and its complications–the patients perspective. An observational prospective study in patients aged over 50 years in France. Pain 2012; 153:342-9.

17. Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population. Pain 2008;136:380–7.

18. Bouhassira D. Attαl N. Diagnosis and assessment of neuropathic pain: the saga of clinical tools. Pain 2011; 152 (3suppl) : 574-83 19. Bouhassira D. et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005 : 114;29-36 20. Bouhassira D. Neuropathic Pain Screening Tools. Pain 2012, Refresher Courses 14th world Congress on Pain 21. C. Theodorou-Michaloliakou MD, S. Sharma MD, F. Chung FRCPC , Preoperative analgesia facilitates same day discharge in laparoscopic Cholecystectomy

multi

model

91

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

22. Chr. Michaloliakou, N. Baltagiannis, K. Kastrinaki, A. Giannopoulou, A. Andrianopoulou, Pre-emptitive multi-modal nociceptive blockade reduce post-thoracotomy pain, 7th ESA Annual Meeting , 1/6/1999, Amsterdam, British Journal of Anesthesia; 82, 6; A.685 23. Christina Michaloliakou, MD, MSc, Frances Chung, FRCPC, S. Sharma, FFARSI, Preoperative Multimodal Analgesia Facilitates Recovery After Ambulatory Laparoscopic Cholecystectomy Anesthesia & Analgesia 1996 Jan;82(1):44-51 24. Claydon L: Neuropathic pain: an evidence-based update. New Zealand Journal of Physiotherapy 2009;37(2):68-74.

25. Cruccu G., Sommer C., Anand P. EFNS Guigelines on Neuropathic Pain Assessment: revised 2009.

European JOURNAL OF Neurology 2010, 17: 1010-1018.

26. Cruccu G., Truini A. Tools for Assessing Neuropathic Pain. PLoS Med6(4):e1000045. Doi:10.1371/journal. pubmed.1000045.

27. D. Clauw, Rethinking the origin of chronic pain, D. Clauw Pain Refr. Courses, 2012 28. De Andrade DC et al. Chronic pain associated with the chikungunya fever: long lasting burden of an acute illness. BMC Infect Dis 2010; 10:31.

29. Diagnosis and classification of Neuropathic Pain. IASP Pain Clinical Updates 2010: Vol XVIII(7) 30. Diagnosis and Impact of Neuropathic, Pain Pain Clin. Update Vol. XVIII ‘10 31. Dworkin RH, O’Connor AB, Audette J, Baron R, Gourlay GK, Haanpää ML, Kent JL, Krane EJ, Lebel AA, Levy RM, Mackey SC, Mayer J, Miaskowski C, Raja SN, Rice AS, Schmader KE, Stacey B, Stanos S, Treede RD, Turk DC, Walco GA, Wells CD. Recommendations for the pharmacological management of neuropathic pain: an overview and literature update. Mayo Clin Proc. 2010 Mar;85(3 Suppl):S3-14.

32. Fassoulaki A, Stamatakis E, Petropoulos G, Siafaka I, Hassiakos D, Sarantopoulos C., Gabapentin attenuates late but not acute pain after abdominal hysterectomy., Eur J Anaesthesiol. 2006 Feb;23(2):136-41.

33. Freynhagen R, Baron R, et al. The pain DETECT: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Curr Med Res Opin 2006; 22: 1911 – 20.

34. G. Cruccua,b, C. Sommera,c, P. Anandd, N. Attala,e, R. Baronf, L. Garcia-Larreaa,g, M. Haanpaaa,h, T. S. Jensena,i, J. Serraa,j and R. -D. Treedek. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment: revised 2009.

European Journal of Neurology 2010; 17: 1010–1018 35. Galer BS et al. Development and preliminary validation of a pain mearure specific to neuropathic pain: the Neuropathic Pain Scale. Neurology 1997 ; 48 : 332-8 36. Garcia de Paredes et al First evidence of oncologic neuropathic pain prevalence after screening 8615 cancer patients. Results of the On study. Ann Oncol 2011; 22 : 924-30 37. H. Smith, Definition and Pathophysiology of Chronic Pain, H. Smith, 2012 38. Irene Kouroukli, MD, PhD, FIPP; Dionyssios Neofytos, MD, MPH; Venetianna Panareou, MD; Vasillios Zompolas, MD. PhD; Dimitrios Papastergiou, MD; Georgios Sanidas, MD; Theonymphi Papavassilopoulou, MD; Loukas Georgiou, MD, PhD, Peripheral Subcutaneus Stimulation for the Treatment of Intractable Postherpetic Neuralgia: Two Case Reports and Literature Review 39. J. Loeser et al ,IASP Taxonomy Working group May 22, 2012, 40. Jensen, T.S., Baron, R., Haanpää, M., Kalso, E., Loeser, J.D., Rice, A.S., Treede, R.D.. A new definition of neuropathicpain. Pain 2011;152: 2204–2205.

41. Jill Recla ENJ, Recent Development in the Management of Post – Traumatic Pain, Jill Recla ENJ, 2010 42. K. Koshy – C. Toth, ENJ, , Recent Developments in the Management of Post – Traumatic Neuropathic Pain, 2012 43. K. Panagiotaki, R. Rouchota, C. Apostolidis, M. Manolaraki, D. Manoukakis, C. Makrigiannaki, A. Dimitropoulou,A. Gritzali, Prospective two month analysis on the use of Gabapentin in Post herpetic Neuralgia.

44. Kaki AM et al. Indentifying neuropathic pain among patients with chronic low–back pain; use of the Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and signs pain scale. Reg Anesth Pain Med 2005 ; 30 : 422-8 45. Krawse SJ. Backonja M. Development of a neuropathic pain questionnaire. Clin J Pain 2003;306-14

92

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

46. L.Garcia-Larrea*.Objective paindiagnostics Q Clinical neurophysiology. Clinical Neurophysiology(2012)42, 187-197.

47. Lingnistic Validation certificate, Pain DETECT questionnaire MAPI RESEARCH INSTITUTE 2008 48. M Ηaanpaä, Attal N., Backonja M. et al. NeuPSIG guidelines on neuropathic pain assessment. PAIN® 152(2011)14-27.

49. M. Haanpaa et al, Diagnosing Neuropathic Pain: Clinical examination, Neurophysiology and Neuroimaging, M. Haanpaa et al, Pain Refr Courses, 2012 50. M. Haanpaa et al, ΝeuPSIG guidelines on neuropathic pain assessment, Pain 152, July, 2010 51. M. Haanpaa,, Central Neuropathic Pain, M. Haanpaa, IASP press chapt. 25 2010 52. M. Kokolaki, A. Bairaktari, G. Retzios, M. Vafiadou, Efficacy of Pregabalin for painful diabetic neuropathy, 23rd World Congress of the International Union of Angiology, 21-25/6/2008 53. M. Kokolaki, A. Bairaktari, P. Kamperi, M. Vafiadou, Use of Gabapentin for restless leg syndrome, 3rd World Congress World Institute of Pain, Barcelona Spain 21-25/11/2004 54. M. Kokolaki, A. Bairaktari, P. Kamperi,B. Raitsiou, S. Nikas, M. Vafiadou, Gabapentin as an adjuvant to tricyclic antidepressants for diabetic peripheral neuropathy Neuropathic Pain, Madrid Spain, 2004 55. Machairidou A., Giannopoulou A., Karafotia A., Boutsikou M., Kaliviti I., Michaloliakou C., A randomized controlled trial of preoperative pregabalin administration for acute and chronic pain after radical modified mastectomy (RMM) European Journal of Anesthesiology, June 2012_volume 29_issue_p 198 56. Merskey, H., Bogduk, N. Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms (Seattle: IASP Press). Available at: http://www. iasp-pain.org//AM/Template. cfm?Section=Home Accessed January 8, 2013.

57. Michaloliakou Chr., Baltagiannis N., Kastrinaki K., Michaloliakou M. Andrianopoulou A., Preemptitive analgesic- balanced regimen reduce pain after Thoracotomy Pain in a Mediterranean Corner, 24-28/3/1999, Capsis Hotel, Heraklion, Crete 58. Moutzouri A, Argyra E, Siafaka I, Raptis E, Vadalouca A. , Treatment of Acute Herpes Zoster. Can We Prevent Post herpetic Neuralgia?, Algos 2009, International Symposium of the World Institute of Pain 59. N. Attal et al, Neuropathic Pain Update: From Basic Mechanisms to Clinical Management, N. Attal et al, Pain Refr. Courses, 2012 60. N.B. Finnerup1,*, J. Scholz2, N. Attal3, R. Baron4, M. Haanpää5, P. Hansson6,S.N. Raja7, A.S.C. Rice8, W. Rief9, M.C. Rowbotham10, D.M. Simpson11, R.-D. Treede12. Neuropathic pain needs systematic classification. European Journal of Pain 2013: 17 (7) :953–956, 61. Nurcan Üçeyler, Claudia Sommer. Neuropathic Pain Assessment – An Overview of Existing Guidelines and Discussion Points for the Future. European Neurological Review, 2011;6(2):128-13 62. P. Camperi, M. Kokolaki, A. Bairaktari, S. Kandreviotou, A. Niaka, P.Papantoniou, M. Vafiadou, Treatment of chronic pain following surgical operations, Algos 2012. International Symposium of the world Institute of Pain, Greece, September 2002 63. Pfay B.D. Quantitative Sensory Testing of Neuropathic Pain PatientsQpotential Mechanistic and Therapeutic Implications. Curr Pain Headache Rep(2012)16:199-206.

64. Portenoy R. Development and testing of a neuropathic pain screening questionnaire: ID Pain-Curr Med Res Opin 2006 ;22 : 1555-65 65. Quinghao Xu et al, A brief comparison of the pathophysiology of inflammatory versus neuropathic pain, Quinghao Xu et al, Curr. Opin. Anaesthesiology, 2011 66. R.D. Treede et al, Neuropathic Pain, Redefinition and a grading system for clinical and research purposes, R.D. Treede et al, Pain Refr Courses, 2012 67. R.-D. Treede, MD*,T.S. Jensen, MD,PhD*J.N. Campbell, MDG. Cruccu, MDJ.O. Dostrovsky, PhD, J.W. Griffin, MD,P. Hansson, MD,DMSc, DDSR. Hughes, MD,T. Nurmikko, MD,PhD, J. Serra, MD. Neuropathic pain Redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology 2008 . 70 (18 ):1630-1635 68. Raptis E., Vadalouka A., Stavropoulou E., Argyra E., Melemeni A., Siafaka I., Pregabalin vs. Opioids for the Treatment of Neuropathic Cancer pain, World Institute of Pain, Pain Practice, 2013 March 6 doi: 10.1111

93

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

paper. 12045 69. Scholz J, et al. A novel tool for the assessment of pain: validation in low back pain. PLoS Med 2009; 6 e 1000047 70. Searle RD et al. Can chronic neuropathic pain following thoracic surgery be predicted during the postoperative period? Interact Cardjovasc Thorac Surg 2009;9: 999-1002 71. Shy M.E., Frohman E.M., So Y.T. et al. Quantitative Sensory Testing.Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 60 March 2003.

72. Siafaka I, Rellia P, Argyra E, Iakovidou N, Sykiotis C, Vadalouka A., Pharmacokinetic profile and efficacy of a fentanyl transdermal delivery system for acute postoperative pain after intra-abdominal gynecologic surgery for cancer., Pain Pract. 2004 Jun;4(2):98-104.

73. Siafaka I., Raptis E., Demosthenous E., Argyra E., Vadalouka A., Management of neuropathic cancer pain: Our Clinical Experience Algos 2009, International Symposium of the World Institute of Pain 74. Smith, B.H., Torrance, N. Epidemiology of neuropathic pain and its impact on quality of life. Curr Pain Headache Rep 2012: 16, 191–198.

75. Stavropoulou E, Siafaka I, Argyra E, Vadalouca A, Augustatou K, Konstantinou M, The effectiveness of intravenous lidocaine on neuropathic pain. Supplement to Regional Anesthesia and Pain Medicine Valencia, Spain 2007, 26th Annual ESRA Congress 76. Torrance N, Smith BH, Bennett MI, Lee AJ. The epidemiology of chronic pain of predominantly neuropathic origin. Results from a general population survey. J Pain 2006;7:281–9 77. Üçeyler N., Sommer C. NeuropathicPain Assessment-An Overview of existing guidelines and Discussion Points for the Future. European Neurological Review.©Touch Briefings 2011.

78. Vadalouka A., Demosthenous E., Raptis E., Siafaka I., Argyra E., The Use of DN4 Questionnaire for the diagnosis of Neuropathic cancer pain, Algos 2009, International Symposium of the World Institute of Pain 79. Van Acker K. et al. Prevelence and impact on quality of life of peripheral neuropathy with or without neuropathic pain in type 1and type 2 diabetic patients attending hospital outpatients clinics. Diabetes Metab 2009 ; 35 : 206-13 80. Van Seventer et al. Lingnistic validation of the DN4 for use in international studies (Dutch, German, Greek, Hungarian). Eur J Pain 2010 Jan 14(1) : 58-63 81. Verginadis II, Simos YV, Velalopoulou AP, Vadalouka AN, Kalfakakou VP, Karkabounas SCh, Evangelou AM, Analgesic effect of the electromagnetic resonant frequencies derived from the NMR spectrum of morphine, Electromagn Biol Med. 2012 December 2012, Vol. 31, No. 4 , Pages 275-284 (doi:10.3109/153683 78.2012.662189) 82. Vranker J H et al. Duloxetine in patients with central neuropathic pain caused by spinal cord injury or stroke: a randomized , double-blind, placebo-controlled trial. Pain 2011 ; 152 : 267-73.

83. Α. Μπαϊρακτάρη, Γ. Ρέντζιος, Μ. Κοκολάκη, Α. Νιάκα, Σ. Κανδρεβιώτου, Μ. Βαφειάδου, Χορήγηση γκαμπαπετίνης σε μεθερπητική νευραλγία μετά από αναποτελεσματική θεραπεία με πρεγκαμπαλίνη, 80 Πανελλήνιο Συνέδριο Αλγολογίας, 2-5 Δεκεμβρίου 2010, Θεσσαλονίκη 84. Α. Μπαϊρακτάρη, Μ. Κοκολάκη, Α. Νιάκα, Π. Καμπέρη, Σ. Κανδρεβιώτου, Μ. Βαφειάδου, Πρόληψη του μετεγχειρητικού νευροπαθητικού πόνου μετά θωρακοτομή, 6ο Πανελλήνιο Συνέδριο Πόνου, 19-22 Οκτωβρίου 2006, Χανιά Κρήτη 85. Α. Μπαϊρακτάρη, Μ. Κοκολάκη, Κ. Τσισμαλίδης, Μ. Βαφειάδου, Συνδυασμός επιθέματος Καψαϊκίνης 8% και Πρεγκαμπαλίνης σε μεθερπητική νευραλγία, 14ο Πανελλήνιο Συνέδριο Περιοχικής Αναισθησίας, Θεραπείας Πόνου και Παρηγορητικής αγωγής 18-21/10/2012, Costa Navarino 86. Αναγνωσταρά Σ., Ντάφλου Κ., Σταυροπούλου Ε., Κωνσταντίνου Κ., Σουβατζόγλου Ρ., Καρρά Α., Βαδαλούκα Α., Πολυπαραγοντική προσέγγιση σε ασθενείς με χρόνιο μη καρκινικό νευροπαθητικό πόνο, 14ο Πανελλήνιο Συνέδριο Περιοχικής Αναισθησίας, Θεραπείας Πόνου και Παρηγορητικής αγωγής 18-21/10/2012, Costa Navarino 87. Βολανάκη Α., Σιαφάκα Ι., Αρχοντίδου Ε., Αργύρα Ε., Βαδαλούκα Α., Η συχνότητα εμφάνισης νευροπαθητικού πόνου σε Έλληνες ασθενείς με χρόνιο πόνο σπονδυλικής στήλης 2008 88. Γρηγοράτου Μ., Πουλοπούλου Σ., Γιαννοπούλου Α., Φτούλης Γ., Μουσαφείρη Μ.Α., Μιχαλολιάκου Χ., Χρόνιος μετεγχειρητικός πόνος μετά Θωρακοτομή, Υστερεκτομή, Βουβωνοκήλη, 14ο Πανελλήνιο Συνέδριο

94

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

Περιοχικής Αναισθησίας, Θεραπείας Πόνου και Παρηγορητικής αγωγής 18-21/10/2012, Costa Navarino 89. Ε. Μαυρουδή, Μ. Μαυρουδή, Μ. Πεκτοπούλου, Σ. Ανίσογλου, Ου. Διορίτου , Αντιμετώπιση της μεθερπητική νευραλγίας με τοπικό αναισθητικό και πρεγκαμπαλίνη ή με τοπικό αναισθητικό και γκαμπαπεντίνη, 4ο Πανελλήνιο Συνέδριο Πόνου, Νοέμβριος 2002, Καρπενήσι 90. Ησαϊα Ε. Χ., Αψόκαρδος Α., Ανδορέ Ι., Βαδαλούκα Α., Εφαρμογή του διαδερμικού επιθέματος καψαϊκίνης 8% σε ασθενή με μετατραυματικό νευροπαθητικό πόνο, 14ο Πανελλήνιο Συνέδριο Περιοχικής Αναισθησίας, Θεραπείας Πόνου και Παρηγορητικής αγωγής 18-21/10/2012, Costa Navarino 91. Κυριαζής Δ., Πατερομιχελάκης Α., Μαθιουδάκης Ε., Κόρδα Ν., Φραντζέσκος Γ., Λεφάκη Τ ., Αύξηση έντασης νευροπαθητικού πόνου μετά από εφαρμογή επιθέματος καψαϊκίνης 8% σε ασθενή με μεθερπητική νευραλγία, 12o Πανελλήνιο Συνέδριο Περιοχικής Αναισθησίας, Θεραπείας Πόνου και Παρηγορητικής αγωγής, 13-16 Οκτωβρίου 2011, Ελούντα, Κρήτη 92. Μ. Κοκολάκη, Α. Μπαϊρακτάρη, Γ. Ρεουλάς, Ε.Κούτσικου, Σ. Νίκας, Μ. Βαφειάδου , Νευροπαθητικός πόνος αγνώστου αιτιολογίας, 6ο Πανελλήνιο Συνέδριο Πόνου, 19-22 Οκτωβρίου 2006, Χανιά Κρήτη 93. Μ. Κοκολάκη, Α. Μπαϊρακτάρη, Π. Καμπέρη, Α. Νιάκα, Ι. Ρέκκα, Ε.Κούτσικου, Μ. Βαφειάδου, Η γκαμπαπεντίνη σε επώδυνη νευροπάθεια, 6ο Πανελλήνιο Συνέδριο Περιοχικής Αναισθησίας, Θεραπείας Πόνου και Παρηγορητικής αγωγής, 3-5 Σεπτεμβρίου 2004, Αθήνα 94. Μ. Κοκολάκη, Α. Μπαϊρακτάρη, Π. Καμπέρη, Ε.Κούτσικου, Β. Μυτάς, Μ. Βαφειάδου, Η αποτελεσματικότητα του Lyrica (Pregabalin) στον περιφερικό νευροπαθητικό πόνο στη διαβητική νευροπάθεια, 33ο Πανελλήνιο Ιατρικό Συνέδριο, 2-5 Μαΐου 2007, Αθήνα 95. Μ. Κοκολάκη, Α. Μπαϊρακτάρη, Π. Καμπέρη, Ε.Κούτσικου, Γ. Ρέντζιος, Μ. Βαφειάδου, Αντιμετώπιση του νευροπαθητικού πόνου στην οσφυαλγία, 10ο Πανελλήνιο Συνέδριο Περιοχικής Αναισθησίας, Θεραπείας Πόνου και Παρηγορητικής αγωγής, 20-23 Νοεμβρίου 2008, Κύπρος 96. Μ. Κοκολάκη, Α. Μπαϊρακτάρη, Π. Καμπέρη, Μ. Γιαννοπούλου, Μ. Βαφειάδου, Η εμπειρία μας από τη χρήση Ντουλοξετίνης σε επώδυνη διαβητική νευροπάθεια, 14ο Πανελλήνιο Συνέδριο Περιοχικής Αναισθησίας, Θεραπείας Πόνου και Παρηγορητικής αγωγής 18-21/10/2012, Costa Navarino 97. Μ. Κοκολάκη, Α. Μπαϊρακτάρη, Π. Καμπέρη, Σ. Κανδρεβιώτου, Α. Νιάκα, Μπ. Ρατσίου, Μ. Βαφειάδου, Αντιμετώπιση της μεθερπητικής νευραλγίας με λιδοκαΐνη-πριλακαΐνη (EMLA) και Καψαϊκίνη (Zacin) 0,075% - Συγκριτική Μελέτη, 4ο Πανελλήνιο Συνέδριο Πόνου, Νοέμβριος 2002, Καρπενήσι 98. Μ. Κοκολάκη, Α. Μπαϊρακτάρη, Π. Καμπέρη, Σ. Κανδρεβιώτου, Γ. Κωνταντόπουλος, Μ. Βαφειάδου, Αντιμετώπιση της οσφυαλγίας με εναλλακτική ιατρική - Ενδομυική διέγερση (Intramuscular Stimulation) 99. Μ. Κοκολάκη, Α. Μπαϊρακτάρη, Π. Καμπέρη, Σ. Κανδρεβιώτου, Ε.Κούτσικου, Ε. Χαντζηδημητρίου, Μ. Βαφειάδου, Αντιμετώπιση του νευροπαθητικού πόνου σπονδυλικής στήλης, 180 Πανελλήνιο Συνέδριο Αναισθησιολογίας, 6-10/5/2009, Ρόδος 100. Μαραθεύτης Ν., Σταυροπούλου Ε., Γιαννακά Φ., Χέλμη Α., Σουρτζής Η., Θερμοπληξία δια ραδιοσυχνοτήτων για θεραπεία της νευραλγίας τριδύμου με χρήση του αξονικού τομογράφου. Αποτελέσματα σε σειρά 51 ασθενών, 14ο Πανελλήνιο Συνέδριο Περιοχικής Αναισθησίας, Θεραπείας Πόνου και Παρηγορητικής αγωγής 18-21/10/2012, Costa Navarino 101. Μουτζούρη Α., Ζέμπη Δ., Σιαφάκα Ι., Αργύρα Ε., Βαδαλούκα Α., Επιδημιολογική μελέτη της νευραλγίας τριδύμου στο κέντρο πόνου και παρηγορικής αγωγής του Αρεταίειου Νοσοκομείου Αθηνών, 12o Πανελλήνιο Συνέδριο Περιοχικής Αναισθησίας, Θεραπείας Πόνου και Παρηγορητικής αγωγής, 13-16 Οκτωβρίου 2011, Ελούντα, Κρήτη 102. Ντάφλου Κ., Αναγνωσταρά Σ., Καρρά Α., Σουβατζόγλου Ρ., Κωνσταντίνου Κ.,Σταυροπούλου Ε., Σιαφάκα Ι., Αργύρα Ε., Βαδαλούκα Α., Η χρήση του επιθέματος καψαϊκίνης (8%) στην αντιμετώπιση ασθενών με χρόνιο νευροπαθητικό πόνο διάφορης αιτιολογίας 14ο Πανελλήνιο Συνέδριο Περιοχικής Αναισθησίας, Θεραπείας Πόνου και Παρηγορητικής αγωγής 18-21/10/2012, Costa Navarino 103. Παναγιωτάκη Π., Χαϊκάνη Ε., Ρουχωτά Ρ., Μανουκάκης Δ., Τζανιδάκης Χ., Ράϊδου Ε., Γκρίτζαλη Α. , Ο Νευροπαθητικός πόνος στο ιατρείο πόνου. Eεπιδημιολογική μελέτη, 9ο Πανελλήνιο Συνέδριο Περιοχικής Αναισθησίας, Θεραπείας Πόνου και Παρηγορητικής αγωγής, 4-7/10/2007, Hotel Du Lac, Ιωάννινα 104. Παπαγεωργίου Ε., Σταυροπούλου Ε., Βαδαλούκα Α., Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας και ασφάλειας των υψηλών δόσεων πρεγκαμπαλίνης σε ομάδα ηλικιωμένων ασθενών με μεθερπητική νευραλγία, 12o Πανελλήνιο Συνέδριο Περιοχικής Αναισθησίας, Θεραπείας Πόνου και Παρηγορητικής αγωγής, 13-16 Οκτωβρίου 2011, Ελούντα, Κρήτη

95

Κατευθυντήριες Οδηγίες ΝΠ

ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ

ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ

Σεπτέμβριος 2013, Έκδοση 1.0

105. Παπαγεωργίου Ε., Σταυροπούλου Ε., Ησαϊα Χ., Σιαφάκα Ι., Αργύρα Ε., Βαδαλούκα Α., Μελέτη της επαναλαμβανόμενης εφαρμογής του δερματικού επιθέματος καψαϊκίνης 8% (Qutenza) σε ασθενείς με μεθερπητική νευραλγία, 12o Πανελλήνιο Συνέδριο Περιοχικής Αναισθησίας, Θεραπείας Πόνου και Παρηγορητικής αγωγής, 13-16 Οκτωβρίου 2011, Ελούντα, Κρήτη 106. Παπαδόπουλος Π., Σαρρίδου Δ., Σκάρπα Ν., Αρναουτάκης Ε., Μακρής Α., Κωστάκη- Σγουρομάλλη Σ., Μονοθεραπεία υδροχλωρικής ντουλοξετίνης σε σύγκριση με συγχορήγηση ντουλοξετίνης/πρεγκαμπαλίνης για την αντιμετώπιση του χρόνιου πόνου σε ασθενείς με διαβητική περιφερική νευροπάθεια, 12o Πανελλήνιο Συνέδριο Περιοχικής Αναισθησίας, Θεραπείας Πόνου και Παρηγορητικής αγωγής, 13-16 Οκτωβρίου 2011, Ελούντα, Κρήτη 107. Ρουχωτά Ρ., Παναγιωτάκη Κ., Μανουκάκης Δ., Μανωλαράκη Μ., Αποστολίδης Χ., Αναστασιάδου Α., Γκρίτζαλη Α., Επιδείνωση Συνδρόμου άνω θωρακικού στομίου μετά από χειρουργική επέμβαση (αφαίρεση τμήματος πρώτης πλευράς), 6η Επιστημονική Συνάντηση Ελληνικής Εταιρείας Πόνου, 21-22/10/2005 108. Σταυροπούλου Ε., Αργύρα Ε., Βολανάκη Α., Βαδαλούκα Α., Σιαφάκα Ι., Η εφαρμογή της τοπικής αναισθητικής κρέμας EMLA κατά τη διάρκεια των παροξυσμών της νευραλγίας τριδύμου 2008 109. Σταυροπούλου Ε., Βιτσαρά Σ., Σιαφάκα Ι., Καρρά Α., Βαδαλούκα Α., Επιτυχής εφαρμογή διαδερμικού επιθέματος καψαϊκίνης 8% σε χρόνιο μετεγχειρητικό πόνο (μετά από ολική αρθροπλαστική γόνατος), 14ο Πανελλήνιο Συνέδριο Περιοχικής Αναισθησίας, Θεραπείας Πόνου και Παρηγορητικής αγωγής 18-21/10/2012, Costa Navarino 110. Σταυροπούλου Ε., Γιαννακά Φ., Δημητρόπουλος Δ., Αλεξάνδρου Α., Παπαδόπουλος Γ., Επιτυχής εφαρμογή διαδερμικού επιθέματος καψαϊκίνης σε χρόνιο μετεγχειρητικό πόνο - Παρουσίαση περιστατικού 12o Πανελλήνιο Συνέδριο Περιοχικής Αναισθησίας, Θεραπείας Πόνου και Παρηγορητικής αγωγής, 13-16 Οκτωβρίου 2011, Ελούντα, Κρήτη 111. Σταυροπούλου Ε., Παπαγεωργίου Ε., Σιαφάκα Ι., Βαδαλούκα Α., Επιτυχής εφαρμογή διαδερμικού επιθέματος καψαϊκίνης 8% σε ασθενή με οσφυοϊσχυαλγία σε έδαφος παθολογικής παχυσαρκίας και ρευματοειδούς αρθρίτιδας 12o Πανελλήνιο Συνέδριο Περιοχικής Αναισθησίας, Θεραπείας Πόνου και Παρηγορητικής αγωγής, 13-16 Οκτωβρίου 2011, Ελούντα, Κρήτη 112. Σταυροπούλου Ε., Σιαφάκα Ι., Αργύρα Ε., Βαδαλούκα Α., Αυγούστου , Η επίδραση της ενδοφλέβιας χορήγησης της λιδοκαΐνης στο νευροπαθητικό πόνο, 9ο Πανελλήνιο Συνέδριο Περιοχικής Αναισθησίας, Θεραπείας Πόνου και Παρηγορητικής αγωγής, 4-7/10/2007, Hotel Du Lac, Ιωάννινα 113. Σταυροπούλου Ε., Σιαφάκα Ι., Αργύρα Ε., Χρονά Ε.., Βαδαλούκα Α. , Επιτυχής συνδυασμός διέγερσης Νωτιαίου Μυελού κα υποδόριας περιφερικής νευροδιέγερσης σε ασθενή με σύνδρομο Reynaud και ταυτόχρονο σύνδρομο μετά από αποτυχημένη επέμβαση στη σπονδυλική στήλη 15/9/2010 114. Τσιρογιάννη Α., Μακρής Α., Παλιαλέξη Λ., Ζησοπούλου Β., Καλοπήτα Σ., Αναδρομική συγκριτική μελέτη για την αντιμετώπιση της μεθερπητικής νευραλγίας τριδύμου, με διήθηση των trigger points και με γκαμπαπεντίνη, 9o Πανελλήνιο Συνέδριο Περιοχικής Αναισθησίας, Θεραπείας Πόνου και Παρηγορητικής αγωγής, Οκτώβριος 2007, Hotel Du Lac, Ιωάννινα

96

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ (ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α.) Σμολένσκυ 4, Αθήνα 114 72, Τηλ. 210 – 6457878, Fax. 210 - 3610488 www.grpalliative.gr - email: info@grpalliative.gr