ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ Κολοβού Γενοβέφα, Βασιλειάδης Γιάννης Η αρτηριακή υπέρταση είναι μία χρόνια νόσος μακράς διάρκειας, η οποία προσβάλλει πολλά ζωτικά όργανα και θεωρείται ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου
για
την
ανάπτυξη
καρδιαγγειακής
νόσου.
Επίσης,
η
υπερχοληστερολαιμία αποτελεί έναν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη καρδιαγγειακής νόσου. Είναι γνωστό ότι η παρουσία της δυσλιπιδαιμίας είναι συχνότερη σε υπερτασικά άτομα σε σχέση με τους νορμοτασικούς [1]. Σύμφωνα με στοιχεία από τη μελέτη Framingham Heart Study, το 80% των ασθενών που πάσχουν από αρτηριακή υπέρταση έχουν και άλλους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη καρδιαγγειακής νόσου. Στην μελέτη National Health and Nutrition Examination Survey η επίπτωση συνδυασμού αρτηριακής υπέρτασης και υπερχοληστερολαιμίας ήταν 18% [2]. Επιπλέον η επίπτωση συνδυασμού αρτηριακής υπέρτασης και υπερχοληστερολαιμίας ήταν υψηλότερη σε ασθενείς με μεταβολικό σύνδρομο (37%), σακχαρώδη διαβήτη (41%) ή μεμονωμένη καρδιαγγειακή νόσο (44%) σε σχέση με μόνο 8,9% αυτών χωρίς μεταβολικό σύνδρομο, σακχαρώδη διαβήτη ή μεμονωμένη καρδιαγγειακή νόσο. Ακόμα, στην μελέτη National Health and Nutrition Examination Survey η επίπτωση συνδυασμού αρτηριακής υπέρτασης και δυσλιπιδαιμίας ήταν σημαντικά μεγαλύτερη σε σχέση με την ηλικία, από 1,9% σε άτομα ηλικίας 2029 ετών σε 56% σε εκείνους ηλικίας μεγαλύτερης των 80 ετών. Στην ίδια μελέτη, οι γυναίκες παρουσίαζαν ελαφρώς υψηλότερο ποσοστό συνδυασμού αρτηριακής υπέρτασης και υπερχοληστερολαιμίας από τους άνδρες (20% vs 16%, p=0,05). Οι Thomas και οι συνεργάτες παρατήρησαν σε μια μεγάλη τυχαιοποιημένη Γαλλική μελέτη (108.879 άνδρες και 84.931 γυναίκες ηλικίας 18-55 ετών), ότι η συχνότητα συνδυασμού αρτηριακής υπέρτασης και υπερχοληστερολαιμίας στους άνδρες ήταν 13% και στις γυναίκες ήταν 5%. Επίσης, οι Thomas και οι συνεργάτες [3] υποστήριξαν ότι στους άνδρες, μια οριακή αύξηση τόσο της συστολικής αρτηριακής πίεσης (130/139 mmHg) όσο και της τιμής της ολικής χοληστερόλης (200/239 mg/dl) οδηγεί σε τριπλάσια με
τετραπλάσια αύξηση του κινδύνου ανάπτυξης καρδιαγγειακών παθήσεων και στεφανιαίας νόσου. Οι Neaton και οι συνεργάτες [4] μελετώντας αμερικανικό πληθυσμό (άνδρες από τη μελέτη Multiple Risk Factor Intervention), βρήκαν ότι για άνδρες που ήταν μη καπνιστές και είχαν συστολική αρτηριακή πίεση και τιμή ολικής χοληστερόλης στο υψηλότερο τεταρτημόριο (συστολική αρτηριακή πίεση 142 mmHg και ολική χοληστερόλη 245 mg/dl), η προσαρμοσμένη με την ηλικία στεφανιαία θνησιμότητα ήταν περίπου 10 φορές μεγαλύτερη σε σχέση με τους μη καπνιστές με συστολική αρτηριακή πίεση και τιμή ολικής χοληστερόλης στο κατώτερο τεταρτημόριο (συστολική αρτηριακή πίεση 118 mmHg και ολική χοληστερόλη 182 mg/dl). Παρόμοια αποτελέσματα παρατηρήθηκαν και στον Ευρωπαϊκό πληθυσμό. Ακόμα οι Houterman και οι συνεργάτες [5] δημοσίευσαν στοιχεία από τη μελέτη παρατήρησης Dutch 50.000 ανδρών και γυναικών ηλικίας 30 με 54 ετών. Διαπίστωσαν ότι ανάμεσα σε άτομα με υψηλή τιμή χοληστερόλης ο συνδυασμός αρτηριακής πίεσης και καπνίσματος συνδεόταν με σχετικό κίνδυνο 9,7 για στεφανιαία νόσο, 13,9 για καρδιαγγειακές νόσους και 5,7 για όλες τις αιτίες θανάτου στους άνδρες και 15,9, 9,3 και 4,3 αντίστοιχα στις γυναίκες. Επίσης, έχει αναφερθεί ότι οι υπερτασικοί ασθενείς παρουσιάζουν υψηλότερα επίπεδα λιπιδίων σε σχέση με τα μη υπερτασικά άτομα. Στην μελέτη Oslo, [6] φάνηκε ότι άνδρες μέσης ηλικίας με διαστολική αρτηριακή πίεση μεγαλύτερη από 110 mmHg είχαν μέσο όρο συγκέντρωσης χοληστερόλης στο πλάσμα κατά 27 mg/dl υψηλότερο σε σχέση με αυτούς με διαστολική πίεση μικρότερη από 70 mmHg. Στη μελέτη πρωτογενούς πρόληψης του Gotenburg, [7] παρατηρήθηκε ότι, ακόμα και όταν η αρτηριακή πίεση ήταν μειωμένη, οι υπερτασικοί ασθενείς που εμφάνιζαν έμφραγμα του μυοκαρδίου είχαν υψηλότερα μέσα επίπεδα τιμών χοληστερόλης πλάσματος σε σχέση με εκείνους που δεν έχουν υποστεί έμφραγμα του μυοκαρδίου. Η ομάδα μας βρήκε [8] ότι οι υπερτασικοί ασθενείς παρουσιάζουν παθολογική απάντηση στις τιμές των τριγλυκεριδίων μετά από γεύμα φόρτισης λίπους (η σχέση ανάμεσα στη μεταγευματική λιπαιμία και την στεφανιαία νόσο έχει περιγραφεί από πολλές ερευνητικές ομάδες) ακόμα και αν τα επίπεδα νηστείας των λιπιδίων και των λιποπρωτεϊνών είναι φυσιολογικά. Αυτό υποδεικνύει
ότι
η αρτηριακή
υπέρταση
και
η δυσλιπιδαιμία
συχνά
εμφανίζονται μαζί. Η σχέση αυτή ενδεχομένως αντικατοπτρίζει την παρουσία κοινών αιτίων ή επιβαρυντικών παραγόντων για την υψηλή αρτηριακή πίεση και για τις υψηλές τιμές χοληστερόλης. Οι υποκείμενοι μηχανισμοί είναι οι εξής. Πρώτον, τόσο η υπέρταση όσο και η υπερχοληστερολαιμία προξενούν ενδοθηλιακή
δυσλειτουργία.
Η
ενδοθηλιακή
δυσλειτουργία
είναι
ένα
παθολογικό γεγονός που σχετίζεται με την ηλικία, την παχυσαρκία, το σακχαρώδη διαβήτη και άλλους παράγοντες. Η ιδιοπαθής αρτηριακή υπέρταση απλώς προκαλεί πρώϊμη έναρξη και ταχύτερη επιδείνωση της συσχετιζόμενης με την ηλικία παραπάνω μεταβολής. Τόσο η ιδιοπαθής αρτηριακή
υπέρταση
όσο και
η δυσλιπιδαιμία
χαρακτηρίζονται
από
υπολειμματική σύνθεση του νιτρικού οξέως (ΝΟ, nitric oxide) [9,10]. Το νιτρικό οξύ είναι ένας μείζονας μεσολαβητής της εξαρτώμενης της από το ενδοθήλιο αγγειοδιαστολής, συγκόλλησης
καθώς των
και
ένας
αποτελεσματικός
αιμοπεταλίων,
της
αναστολέας
μετανάστευσης
και
της του
πολλαπλασιασμού των λείων μυϊκών κυττάρων, της προσκώλυσης των μονοκυττάρων
και
της
έκφρασης
των
προσκολλητικών
μορίων.
Το
δυσλειτουργικό ενδοθήλιο (εξαιτίας της υπέρτασης ή της δυσλιπιδαιμίας) χάνει την ικανότητα να προστατεύει το τοίχωμα του από την ανάπτυξη αθηροσκλήρωσης.
Αυτό
οδηγεί
στην
αύξηση
της
διείσδυσης
των
λιποπρωτεϊνών στο τοίχωμα των αγγείων, στην οξείδωση των σωματιδίων της LDL και στη δημιουργία αφρωδών κυττάρων. Δεύτερον σύγχρονες έρευνες στοχεύουν στην αλληλεπίδραση ανάμεσα στη αρτηριακή υπέρταση και την υπερχοληστερολαιμία
μέσω της δράσης του
συστήματος ρενίνης αγγειοτενσίνης. Αυξημένα επίπεδα αγγειοτενσίνης ΙΙ συσχετίζονται με την υπέρταση, η οποία αποτελεί ένα μείζονα πυροδοτικό μηχανισμό για την ενδοθηλιακή δυσλειτουργία. Η αγγειοτενσίνη ΙΙ (σχήμα 1) προάγει την πρόσληψη λιποπρωτεϊνών από τα κύτταρα και τη συσσώρευση λιπιδίων στα τοιχώματα των αγγείων. Επιπλέον, η LDL προάγει την έκφραση του υποδοχέα τύπου Ι (ΑΤ1, στον οποίο συνδέεται η αγγειοτενσίνη ΙΙ). Ο ΑΤ1 υποδοχέας μεσολαβεί στις περισσότερες καρδιαγγειακές δράσεις της αγγειοτενσίνης ΙΙ, συμπεριλαμβανομένου του οξειδωτικού στρες, της αγγειοσύσπασης, της σύνθεσης της αλδοστερόνης, της επαναρρόφησης του νατρίου στους νεφρούς, της διέγερσης του
συμπαθητικού, της απελευθέρωσης της αντιδιουρητικής ορμόνης, της υπερτροφίας των καρδιακών και αγγειακών κυττάρων και του κυτταρικού πολλαπλασιασμού. Σε υπερχοληστερολαιμικούς άνδρες έχει παρατηρηθεί υπερδραστηριότητα των ΑΤ1 υποδοχέων, γεγονός ενδεχομένως να εξηγεί για ποιο λόγο η υπερχοληστερολαιμία συνοδεύεται
συχνά από τ αρτηριακή
υπέρταση. Τρίτον η έκφραση και η δραστηριότητα του μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτενσίνης (ΜΕΑ) έχει παρατηρηθεί ότι αυξάνονται με την δυσλιπιδαιμία. Οι βλαβερές δράσεις του μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτενσίνης [11] στο καρδιαγγειακό σύστημα αρχικά θεωρήθηκε ότι αποτελούν συνέπεια του σχηματισμού της αγγειοτενσίνης ΙΙ, που ξεκινά έναν καταρράκτη γεγονότων ο οποίος περιλαμβάνει την αύξηση της παραγωγής ελεύθερων ριζών και το πολλαπλασιασμό των αγγειακών λείων μυϊκών κυττάρων. Ωστόσο καθώς η βραδυκινίνη (ισχυρά εξαρτώμενη από το ενδοθήλιο αγγειοδιασταλτική ουσία) υδρολύεται ευκολότερα από τον ΜΕΑ σε σχέση με την αγγειοτενσίνη Ι ενδέχεται και η υδρόλυση της βραδυκινίνης να συμβάλλει στις παραπάνω βλαβερές δράσεις του μετατρεπτικού ενζύμου. Επιπρόσθετα το ΜΕΑ, η αγγειοτενσίνη ΙΙ και οι υποδοχείς της έχουν εντοπιστεί σε περιοχές με φλεγμονή σε ανθρώπινες αθηρωσκληρωτικές βλάβες. Μολαταύτα, σημαντική συσσώρευση του ΜΕΑ και της αγγειοτενσίνη ΙΙ έχει παρατηρηθεί στις άκρες της φλεγμένουσας αθηρωσκληρωτικής πλάκας οι οποίες είναι ευάλωτες σε ρήξη. Συνοψίζοντας,
και
οι
δύο
καταστάσεις-
αρτηριακή
υπέρταση
και
υπερλιπιδαιμία -οδηγούν σε ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και αθηρογένεση. Για αυτόν το λόγο, η φαρμακευτική θεραπεία και των δύο με φάρμακα
που
ελαχιστοποιούν το υπερβολικό οξειδωτικό στρες, είναι σημαντική για την διατήρηση της φυσιολογικής ενδοθηλιακής κυτταρικής λειτουργίας και την μείωση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνητότητας.
Σχήμα1. Ο ρόλος της αγγειοτενσίνης II στην αθηρογένεση
Αγγειοτενσίνη II ↑ NADH
↑ox LDL
↑ O2 O2
ox LDL
↑ LOX-1 υποδοχέας Μακροφάγα
O2
↓ NO ↑ oxLDL
↓ Αγγειοδιαστολή
Αφρώδη κύτταρα
Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία.
NADH= nicotinamide adenine dinucleotide, LOX= oxidized LDL receptors, ox LDL= oxidized LDL