Διατροφή και υπέρταση Κοντογιάννη Μερόπη Η τροποποίηση του τρόπου ζωής για την πρόληψη και αντιμετώπιση της υπέρτασης αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι των παρεμβάσεων και αναγνωρίζεται από τους περισσότερους επιστημονικούς φορείς. Στον Πίνακα αναφέρονται επιγραμματικά οι οδηγίες αλλαγής του τρόπου ζωής που συνεισφέρουν στην αντιμετώπιση της υπέρτασης (1-3) . Η μείωση του σωματικού βάρους στο εύρος του δείκτη μάζας σώματος που αναφέρεται ως φυσιολογικός είναι κοινός στόχος αντιμετώπισης πολλών νοσημάτων,
συμπεριλαμβανομένης
και
της
υπέρτασης.
Ένα
λογικό
χρονοδιάγραμμα για την απώλεια βάρους είναι απώλεια του 10% του σωματικού βάρους σε διάστημα 6 μηνών. Αυτό για τα υπέρβαρα άτομα (ΔΜΣ 25 - 35 kg/m2) μεταφράζεται ως μείωση των ημερήσιων θερμίδων κατά 300500 θερμίδες/ ημέρα. Άτομα με σοβαρότερα προβλήματα παχυσαρκίας (ΔΜΣ> 35 kg/m2,) θα χρειαστούν μεγαλύτερο ενεργειακό έλλειμμα της τάξης των 500-1000 θερμίδων / ημέρα (4). Για άτομα τα οποία δεν είναι ικανά να επιτύχουν σημαντική απώλεια βάρους, η πρόληψη της περαιτέρω πρόσληψης βάρους αποτελεί εξίσου σημαντικό στόχο, ενώ σε άτομα με σοβαρό πρόβλημα υπέρβαρου τα οποία μόνο με διαιτητική παρέμβαση δεν επιτυγχάνουν απώλεια βάρους, η θεραπευτική ομάδα πρέπει να προσθέσει οργανωμένο πρόγραμμα άσκησης ή ακόμη και φαρμακοθεραπεία για την επίτευξη της απώλειας. Η συστηματική σωματική δραστηριότητα έχει αποδειχτεί ότι πέραν του οφέλους στο σωματικό βάρος αποτελεί ανεξάρτητο στόχο με θεραπευτικό αποτέλεσμα έναντι της υπέρτασης. Για άτομα τα οποία είναι υπερτασικά η εφαρμογή συστηματικής άσκησης ως συμπληρωματική θεραπεία βελτιώνει τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) και μειώνει τις δόσεις της φαρμακευτικής θεραπείας και τα δυσμενή επεισόδια (5). Όσον αφορά στην επίδραση της διατροφής στην αντιμετώπιση της υπέρτασης αυτή έχει διερευνηθεί κυρίως σε τρία επίπεδα, αυτό των
1
θρεπτικών συστατικών, των ομάδων τροφίμων και των διατροφικών προτύπων. Σε επίπεδο θρεπτικών συστατικών η επίδραση της πρόσληψης νατρίου είναι η πλέον καλά τεκμηριωμένη. Μέτα-αναλύσεις κλινικών μελετών παρέμβασης με στόχο τη μείωση της πρόσληψης νατρίου και κατ’ επέκταση και άλατος παρέχουν ισχυρές ενδείξεις για τη θετική συσχέτιση της μείωσης του άλατος με τη μείωση της ΑΠ, ιδιαίτερα όταν οι παρεμβάσεις διαρκούν τουλάχιστον 4 εβδομάδες (6). Πολύ πρόσφατα δημοσιεύτηκε μία μελέτη (7) σύμφωνα με την οποία ημερήσια μείωση της πρόσληψης άλατος κατά 3 γρ. (1200 mg νατρίου) υπολογίζεται πως μπορεί να μειώσει τον ετήσιο αριθμό νέων περιπτώσεων στεφανιαίας νόσου κατά 60.000-120.000, αγγειακών εγκεφαλικών
επεισοδίων
κατά
32.000-66.000
και
εμφράγματος
του
μυοκαρδίου κατά 54.000-99.000 και να μειώσει τον αριθμό θανάτων ετησίως από κάθε αιτία κατά 44.000-92.000. Οι συγγραφείς της μελέτης αυτής υπογραμμίζουν επίσης πως τα καρδιαγγειακά οφέλη της μείωσης άλατος είναι αντίστοιχα αυτών της μείωσης καπνίσματος, παχυσαρκίας και των επιπέδων χοληστερόλης στον ορό.
Σε υπερτασικούς η συνιστώμενη ημερήσια
πρόσληψη νατρίου κυμαίνεται στα 1500-2300 mg. Μία πρόσληψη της τάξης των 2300 mg νατρίου ημερησίως (~6 g αλάτι ημερησίως) επιτυγχάνεται με δραστική μείωση του προστιθέμενου στο φαγητό αλατιού, αποφυγή των ιδιαίτερα αλατισμένων τροφίμων (παστά, αλλαντικά, τουρσί), μείωση των επεξεργασμένων τροφίμων και προτίμηση των φυσικών (πχ φρέσκα λαχανικά και όχι κατεψυγμένα ή επεξεργασμένα) και αποφυγή των τροφίμων με πολλά συντηρητικά όπως είναι οι έτοιμες σάλτσες. Εκτός από αυτή τη σύσταση υπάρχουν ακόμη πέντε διαβαθμίσεις για την ημερήσια πρόσληψη αλατιού, οι οποίες χρησιμοποιούνται κατά περίσταση εάν μαζί με την υπέρταση συνυπάρχουν ανεπάρκειες οργάνων, οίδημα ή κάποιο αγγειακό επεισόδιο και επιβάλλουν πολύ πιο αυστηρούς διαιτητικούς περιορισμούς. Το νάτριο δρα σε συνδυασμό με άλλα μέταλλα επηρεάζοντας τη ρύθμιση της ΑΠ και από πληθυσμιακές κυρίως μελέτες έχει προκύψει ότι η πρόσληψη καλίου, μαγνησίου και ασβεστίου, κυρίως μέσα από τρόφιμα και όχι από συμπληρώματα διατροφής (8) σχετίζεται αντιστρόφως ανάλογα (αν και η σχέση είναι γενικά ασθενής) με την υπέρταση.
2
Σε επίπεδο διατροφικών προτύπων δύο είναι κυρίως τα πρότυπα που έχουν εφαρμοστεί σε κλινικές μελέτες παρέμβασης και αφορούν τη δίαιτα DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) και τη μεσογειακού τύπου δίαιτα Το διατροφικό πρότυπο DASH που είναι πλούσιο σε φρούτα, λαχανικά, χαμηλά σε λίπος γαλακτοκομικά προϊόντα και φτωχό σε κορεσμένο λίπος και ολικό λίπος, έχει καταδειχτεί ότι μειώνει σημαντικά την ΑΠ τόσο σε υπερτασικά άτομα όσο και φυσιολογικά (9-11). Η σύσταση της δίαιτας αυτής είναι 27% των θερμίδων από λίπος συνολικά, 6% από κορεσμένα λιπαρά οξέα, 18% των θερμίδων από πρωτεΐνη και 55% από υδατάνθρακες, 150 mg χοληστερόλης και περιλαμβάνει δύο επίπεδα πρόσληψης νατρίου – 2400 mg ή 1500 mg. Το πρότυπο αυτό είναι επιπλέον πλούσιο σε κάλιο (~4700 mg) ασβέστιο (~1250 mg), μαγνήσιο και διαιτητικές ίνες (~30 γρ.). Αντίστοιχα, παρέμβαση με μεσογειακού τύπου δίαιτες έχουν μειώσει σημαντικά την ΑΠ σε άτομα με μεταβολικό σύνδρομο (12), σε διαβητικούς τύπου 2 και σε άτομα με τουλάχιστον 3 παράγοντες κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου (13). Τέλος, σχετικά με την πρόσληψη αλκοόλ από υπερτασικά άτομα οι Ευρωπαϊκές συστάσεις για τη θεραπεία της υπέρτασης (1) αναφέρουν ξεκάθαρα πως οι υπερτασικοί άνδρες που συνηθίζουν να πίνουν αλκοόλ πρέπει να το περιορίσουν σε έως 20–30 γρ.αιθανόλης/ ημέρα (10-20 γρ. για τις γυναίκες) και πρέπει να ενημερωθούν πως διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου σε περίπτωση περιστασιακής αυξημένης κατανάλωσης.
3
Πίνακας. Συστάσεις τροποποίησης του τρόπου ζωής για την πρόληψη και θεραπεία της υπέρτασης. 9 Διακοπή του καπνίσματος. 9 Επίτευξη και διατήρηση υγιούς σωματικού βάρους (ΔΜΣ<25 kg/m2). 9 Αύξηση της σωματικής δραστηριότητας (30-60 λεπτά, ≥4 φορές/ εβδομάδα). 9 Περιορισμός της κατανάλωσης αλκοόλ (<30 γρ./ ημέρα για τους άνδρες και <15 γρ./ ημέρα για τις γυναίκες). 9 Μείωση της πρόσληψης άλατος (<6 γρ./ ημέρα). Πρόσληψη νατρίου <2300 mg/ ημέρα. 9 Μείωση του κορεσμένου και συνολικού λίπους της δίαιτας. 9 Αύξηση της πρόσληψης φρούτων και λαχανικών. 9 Κατανάλωση τουλάχιστον 1 φορά/ εβδομάδα λιπαρό ψάρι. 9 Κατανάλωση άπαχων ή ημίπαχων γαλακτοκομικών προϊόντων.
4
Βιβλιογραφία. 1. Mancia G, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).
J Hypertens. 2007
Jun;25(6):1105-87. 2. Khan NA et al. The 2009 Canadian Hypertension Education Program recommendations for the management of hypertension: Part 2-therapy. Can J Cardiol. 200925(5):287-98. 3. Appel LJ, et al. Dietary approaches to prevent and treat hypertension: a
scientific
statement
from
the
American
Heart
Association.
Hypertension. 2006 Feb;47(2):296-308. 4. Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults--The Evidence Report. National Institutes of Health. Obes Res 1998;6 Suppl 2:51S-209S. 5. Kokkinos PF, Giannelou A, Manolis A, Pittaras A. Physical activity in the prevention and management of high blood pressure. Hellenic J Cardiol 2009;50(1):52-9. 6. Mohan S, Campbell NR. Salt and high blood pressure. Clin Sci (Lond). 2009;117(1):1-11. 7. Bibbins-Domingo K, et al. Projected effect of dietary salt reductions on future cardiovascular disease. N Engl J Med. 201;362(7):590-9. 8. Beyer FR, Dickinson HO, Nicolson DJ, Ford GA, Mason J. Combined calcium,
magnesium
and
potassium
supplementation
for
the
management of primary hypertension in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3. 9. Sacks FM, et al. Rationale and design of the Dietary Approaches to Stop Hypertension trial (DASH). A multicenter controlled-feeding study of dietary patterns to lower blood pressure. Ann Epidemiol 1995;5:10818. 10. Moore TJ, Conlin PR, Ard J, Svetkey LP. DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) diet is effective treatment for stage 1 isolated systolic hypertension. Hypertension 2001;38:155-8.
5
11. Obarzanek E, et al. Effects on blood lipids of a blood pressure-lowering diet: the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Trial. Am J Clin Nutr 2001;74:80-9. 12. Esposito K, et al. Effect of a mediterranean-style diet on endothelial dysfunction and markers of vascular inflammation in the metabolic syndrome: a randomized trial. JAMA. 2004;292(12):1440-6. 13. Estruch R, et al.; PREDIMED Study Investigators. Effects of a Mediterranean-style diet on cardiovascular risk factors: a randomized trial. Ann Intern Med 2006;145(1):1-11.
Â
6