NIKOLAOU

Υπέρταση στους ηλικιωμένους !

Β.ΝΙΚΟΛΑΟΥ Αν. Διευθυντής Α΄ Καρδιολογικής ΝΕΕΣ Υπεύθυνος Λιπιδαιμικού Ιατρείου.

Οι ηλικιωμένοι (>65 ετών) = Η ταχυτέρα αυξανομένη πληθυσμιακή ομάδα. Οι ηλικιωμένοι αυξήθηκαν κατά 14% σε παγκόσμιο επίπεδο από 1990-1995. Αν και αποτελούν το 12% του πληθυσμού, απορροφούν >35% των κονδυλίων για την υγεία. Στους ηλικιωμένους η ΑΥ αποτελεί τον σπουδαιότερο τροποποιήσιμο παράγοντα κινδύνου για ΑΕΕ, ΣΝ, καρδιακή ανεπάρκεια.

Αν αναλογιστούμε ότι ο πληθυσμός των ατόμων 65+ αυξάνει, και κατά συνέπεια θα αυξηθεί και η νοσηρότητα της καρδιαγγειακής νόσου, τότε το επερχόμενο πρόβλημα για τη Δημόσια Υγεία του πληθυσμού είναι μεγάλο.

Framingham Study : ΑΠ και ηλικία ΑΠ (mmHg) 160 150 140

Γυναίκες Ανδρες

ΣΑΠ

130 120 90 80 ΔΑΠ 70 Kannel et al 1978

Ανδρες Γυναίκες

36 41 46 51 56 61 66 71 76 81

Ετη Ηλικία

Hypertensives within age-group (%)

NHANES III : Ηλικιακή κατανομή των υπερτασικών 30 46% 54% 23,6

25

20,3

19,1

20

14,0

15

9,6

9,7 10 5

3,7

0

18-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

80+

47.4 million hypertensives 26.0% of US population

Franklin S J Hypertens 1999; 17 (suppl 5):S29-S36

Υπέρταση στους ηλικιωμένους.

• Συσχέτιση με την ηλικία • Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί • Συχνότητα • Παράγων κινδύνου για: - Στεφανιαία νόσο - ΑΕΕ - Νεφρική νόσο

Systole L.V.

Παθοφυσιολογία ΑΥ Αρτηριακή υπέρταση ως αγγειακή νόσος

Αυξημένες περιφερικές αντιστάσεις Δυσλειτουργία του ενδοθηλίου Αυξημένη ταχύτητα αγωγής σφυγμικού κύματος Πρώιμη επιστροφή των ανακλωμένων κυμάτων Μειωμένη διατασιμότητα των μεγάλων αρτηριών

ΔΟΜΙΚΕΣ ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ ΣΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Μικροσκοπικές

Ανατομικές

Αύξηση κολλαγόνου

Αύξηση αορτικής διαμέτρου

Αύξηση αμυλοειδούς

Αύξηση αριστερού κόλπου

Μείωση αριθμού μυοκυτάρων

Αύξηση αριστεράς κοιλότητας Ασβέστωση δακτυλίων μιτροειδούς/αορτής Επιμήκυνση αορτής

ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ ΣΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Αριστερά κοιλία

Αορτή

Φυσιολογικό ΚΕ

Μειωμένη ελαστικότητα

Μειωμένη διατασιμότητα

Αυξημένη ΣΑΠ

Παθολογική διαστολική πλήρωση

Αυξημένη πίεση σφυγμού

Aortic stiffness and all-cause mortality in 1980 hypertensives Laurent S. et al. Hypertension, 2000

1.00

Survival

Low PWV tertile 0.90

Medium PWV tertile

0.80

High PWV tertile Kaplan-Meier P<0.0001

0.70 0

5

10

15

Follow-up (years)

20

SBP and DBP at randomization in antihypertensive treatment trials in the elderly

Trial

Recruitment BP criteria

Mean BP at Randomization

(mmHg)

(mmHg)

SBP

DBP

SBP

DBP

160–239

Or 90–119

183

101

Coope/Warrender

>170

Or >105

196

99

SHEP

>160

And <90

170

77

STOP-1

>180

Or >105

195

94

MRC-elderly

160–209

And <115

185

91

Syst-Eur

160–219

And <95

174

85

Syst-China

160–219

And <95

171

86

SCOPEa

160–179

Or 90–99

166

90

HYVET

160–179

And <110

173

91

JATOS

>160

And <120

171

89

EWPHE

ESH 2007 - 9 Συστολική ΑΠ

Διαστολική ΑΠ

Φυσιολογική

120-129

80-84

Οριακή

130-139

85-89

Στάδιο 1

140-159

90-99

Στάδιο 2

160-179

100-109

Στάδιο 3

> 180

> 110

Ταξινόμηση της ΑΠ (mmHg) Στάδιο

ΣΑΠ

ΔΑΠ

Φυσιολογική

< 120

και

< 80

Προυπέρταση

120-139 ή

80-89

Στάδιο 1 ΑΥ (ήπια)

140-159 ή

90-99

Στάδιο 2 ΑΥ (μέτρια)

≥ 160-179 ή

≥ 100-109

≥ 140

< 90

Μεμονωμένη συστολική ΑΥ

JNC VII

Υπέρταση στους ηλικιωμένους !

• Συσχέτιση με την ηλικία • Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί • Συχνότητα • Παράγων κινδύνου για: - Στεφανιαία νόσο - ΑΕΕ - Νεφρική νόσο

Υπέρταση στους ηλικιωμένους. ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ Στην ηλικία των 70-75 ετών > 90 % των υπερτασικών (χωρίς θεραπεία) είχε Μεμονωμένη Σ.Υ. > 140 mmHg

28.000.000

> 90 mm Hg

14.000.000

Am J Hypert 1999

ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΣΤΗΝ ΚΑΤΑΤΑΞΗ (JNC-VI) ΣΕ ΣΤΑΔΙΑ ΤΩΝ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΩΝ

4%

32%

65%

ΣΑΠ Hypertension 1999

ΣΑΠ+ΔΑΠ

ΔΑΠ

…Η ΣΑΠ μόνη κατηγοριοποιεί σωστά το 95% του συνόλου.

Υπέρταση στους ηλικιωμένους !

• Συσχέτιση με την ηλικία • Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί • Συχνότητα • Παράγων κινδύνου για: - Στεφανιαία νόσο - ΑΕΕ - Νεφρική νόσο

Επίπτωση συνυπαρχουσών καρδιαγγειακών παθήσεων σε ηλικιωμένους υπερτασικούς ασθενείς 65 - 89 ετών (Framingham) % επίπτωση Ανδρες

Γυναίκες

Στηθάγχη

27.4 %

27.9 %

Έμφραγμα μυοκαρδίου

23.7 %

9.4 %

Καρδιακή ανεπάρκεια

4.4 %

7.9 %

ΑΕΕ

16.0 %

8.9 %

Περ. Αρτ. Ν

15.9 %

10.0 %

ΣΧΕΤΙΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ Σχετ.κιν. Σ

Σχετ.κιν. Δ

1 0,8

Μελέτη Framingham

0,6 0,4 0,2 0

Arch Int Med 1993

Σ..Ε.

Ε.Μ.

Στ.

Αιφν. Θ.

2 year risk of endpoint

0.28 0.24

75

EWPHE (n=840) SYST-EUR (n=4695) SYST-CHINA (n=2394)

80 85 90 95

0.20 0.16 0.12 0.08 0.04 120

140 160

180

200 220

SBP (mmHg) Lancet 1985

240

DBP (mmHg)

Υπέρταση στους ηλικιωμένους !

• Συσχέτιση με την ηλικία • Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί • Συχνότητα • Παράγων κινδύνου για: - Στεφανιαία νόσο - ΑΕΕ - Νεφρική νόσο

ΣΧΕΤΙΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ Α.Ε.Ε. Σ.Κ. Συστ.

Σ.Κ. Δια στ.

10

Μελέτη MRFIT

5 0 Χα μ. 10%

Arch Int Med 1993

Υψηλ. 10%

ΑΕΕ στους ηλικιωμένους υπερτασικούς Η ηλικία είναι ο πιο ισχυρός προδιαθεσικός παράγοντας ΑΕΕ Μετά τα 55 έτη, η συχνότητα ΑΕΕ διπλασιάζεται ανά 10ετία Τα δύο τρίτα όλων των ΑΕΕ συμβαίνουν σε ασθενείς > 65 ετών Η αύξηση των ΑΕΕ για την ηλικιακή κατηγορία > 65 ετών υπολογίζεται σε 82% μεταξύ 1996-2020 σε παγκόσμιο επίπεδο

Thompson, D.W,, Furlan, A.J. Neurologic Clinics 1996;14(2):309-315 1998 Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association 3 Guide to Stroke, 1997, National Stroke Association 4 Executive Summary, World Health Report 1997 1 2

ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ • Συσχέτιση με την ηλικία • Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί • Συχνότητα • Παράγων κινδύνου για: - Στεφανιαία νόσο - ΑΕΕ - Νεφρική νόσο

Διορθωμένος σχετικός κίνδυνος για τελική νεφρική ανεπάρκεια ως προς τα πεμπτημόρια ΑΠ σε άνδρες στη MRFIT. 5 ΣΑΠ ΔΑΠ

Relat ive risk

4

3

2

1

0 1

2

3

4

Quintile SBP DBP

5 (highest 20%)

(lowest 20%) < 117 < 75

117-123 75-79

124-130 80-85

131-140 86-91

> 140 > 91

Κίνδυνος ΣΝ σχετιζόμενος με την ΣΑΠ και την μικροαλβουμινουρία N=2,085; 10 year follow-up

Relative Risk

6 5

Normoalbuminuria

Microalbuminuria

4 3 2 1 0 SBP <140

SBP 140-160

SBP>160

Borch-Johnsen K, et al.

Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19:1992-1997.

ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ •Η φυσιολογική εξέλιξη της Α.Π. με την ηλικία είναι η άνοδος της συστολικής και η ελάττωση της διαστολικής.

•Η συστολική υπέρταση είναι η συχνότερη μορφή στους υπερτασικούς.

•Η συστολική υπέρταση αποτελεί σοβαρό -μεγαλύτερο από τη διαστολική- παράγοντα κινδύνου για Σ.Ν, ΑΕΕ και νεφρική ανεπάρκεια.

Μύθοι περί της ΑΥ των ηλικιωμένων Αύξηση της ΣΑΠ μετά τα 60 έτη είναι φυσιολογικό φαινόμενο Οι ηλικιωμένοι δεν ανέχονται την αντιυπερτασική φαρμακευτική αγωγή Οι ηλικιωμένοι δεν συμμορφώνονται με τις οδηγίες του ιατρού Τα οφέλη της αντιυπερτασικής θεραπείας στους ηλικιωμένους δεν είναι επαρκώς τεκμηριωμένα

Μέτρηση ΑΠ στον ηλικιωμένο Αποφυγή ακροαστικού χάσματος (υποεκτίμηση ΣΑΠ, υπερεκτίμηση ΔΑΠ, σημείο βαριάς αρτηριοσκλήρυνσης, υπερτερεί η ταλαντωσιμετρική μέθοδος έναντι της ακροαστικής)

Εκτίμηση ψευδουπέρτασης (τεχνική Osler, ενδαρτηριακή μέτρηση)

Ελεγχος ορθοστατικής υπότασης (τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, α-αναστολείς κλπ)

Αξιολόγηση ΑΠ στον ηλικιωμένο Ελεγχος ΑΥ λευκής μπλούζας Ελαττωμένη προσαρμοστικότητα των τασεουποδοχέων με αποτέλεσμα αυξημένη απόκριση της ΣΑΠ σε

κατάσταση στρές και υποτασική απόκριση μετά από άσκηση ή από γεύμα

Συχνότερη μορφή η ιδιοπαθής ΑΥ αλλά

δεν αποκλείεται και η δευτεροπαθής ΑΥ (πχ νεφραγγειακή ΑΥ αθηροσκληρυντικής αιτιολογίας)

Στην αρχή μικρότερες δόσεις που θα αυξάνονται σταδιακά

Τακτικότερη εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας

Αντιμετώπιση συνυπαρχόντων παραγόντων κινδύνου

ΣΤΟΧΟΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΥΣΤΟΛΙΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΣΤΟΥΣ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ

< 140mmHg για τους περισσότερους υπερτασικούς

< 130mmHg για τους διαβητικούς και τους έχοντες χρόνια νεφρική νόσο

2 - 4 φάρμακα θα απαιτηθούν για την επίτευξη αυτών των τιμών στόχων

Οφέλη από την θεραπεία της ΑΥ στους ηλικιωμένους Διαθέσιμες αποδείξεις

M η Φαρμακευτικά Mη Μέσα απώλεια βάρους διακοπή καπνίσματος ελαττωμένη πρόσληψη θερμίδων περιορισμός πρόσληψης νατρίου περιορισμός οινοπνευματωδών σωματική δραστηριότητα πρόσληψη καλίου

Φαρμακευτικά Μέσα διουρητικά συμπαθολυτικά : • β-αποκλειστές • α- αποκλειστές • κεντρικώς δρώντα

ανταγωνιστές ασβεστίου α-ΜΕΑ ανταγ.αγγειοτασίνης ΙΙ αμέσως δρώντα αγγειοδιασταλτικά

SHEP: Outcomes Risk Reduction Risk Reduction (%)

0 –10 –13

–20 –30 –40

–36*

–50

Stroke

Total Mortality

5.2 per 100 participants with active treatment compared with 8.2 per 100 with placebo (P=.0003).

Adapted from SHEP Cooperative Research Group. JAMA. 1991;265:3255-3264.

Syst-Eur: Outcomes Risk Reduction

0

Percent Reduction

–5 –10 –15 –20

P=.03

–25

NS

P<.001

–30‡

–31§

MI

All Fatal/Nonfatal Cardiac Endpoints

–26†

–30 –35

NS –29‡

P=.003

–40 –45

–42*

Stroke

All Cardiac Endpoints

Heart Failure

Cardiovascular mortality (-27%) (P=.07), all-cause mortality (-14%); P=.22).

*P=.003; †P=.03; ‡P=.12; §P<.001. nitrendipine Adapted from Staessen JA et al. Lancet. 1997;350:757-764.

TONE STUDY Trial of Nonpharmacologic Interventions in the Elderly

2gr αλάτι (30 μήνες) ΣΑΠ, ΔΑΠ 40% διακοπή θεραπείας + μείωση βάρους <ΑΠ 50%

Μελέτες με ISH (vs. Placebo) Μείωση % Μελέτη

Φάρμακο

ΑΕΕ

ΣΝ

SHEP (n=4736)

Chlorthalidone, Atenolol

-36

-27

Syst-Eur (n=4695)

Nitrendipine, Enalapril, HCTZ

-42

-30 (n.s.)

-22 (n.s.)

-38

+6 (n.s.)

-39

Syst-China (n=2394)

Nitrendipine, Captopril, HCTZ

SHEP, JAMA 1991; Syst-Eur, Lancet 1997; Syst-China, J Hypertens 1998

Ολική θνητότητα

-13 (n.s.)

Effects of Therapy in Older Person With Hypertension CLINICAL TRIAL NAME EWPHE

SHEP

SYST-EUR

STOP-HYPERTENSION

MRC

STONE

No. of patients

840

4736

4695

1627

4396

1632

Age range,y

>60

>60

>60

70-84

65-74

60-79

174/86

195/102

185/91

188/98

Mean BP at

182/101 170/77

entry, mm/Hg Relative risk of event (treated vs control)

Stroke

0.64

0.67

0.58

0.53

0.75

0.43

CAD

0.80

0.73

0.74

0.87

0.81

…

CHF

0.78

0.45

0.71

0.49

…

0.32

All CVD

0.71

0.68

0.69

0.60

0.83

0.40

A comparison of outcomes with ACE- I and diuretics for hypertension in the elderly 6083 HTN pts, Age 65-84 yrs, follow-up 4 yrs BP reduction 26/12 mm Hg in both groups

ACE-I

Diuretic

RR

p<

All CV event or death

695

736

0.89

.05

First CV event or death

490

529

0.89

.06

MI

58

82

0.68

.04

HF

69

78

0.85

NS

Stroke

112

107

1.02

NS

Event

Wing LM, et al. N Engl J Med 2003 Feb 13

LIFE: ISH â&#x20AC;&#x201C; Fatal/Nonfatal Stroke

Endpoint Rate (%)

10

Atenolol Losartan

8

40%

6 4 Risk Reduction: 40% Adjusted p-value: 0.020

2 0

0

6

12

SE Kjeldsen et al data on file.

18

24

30

36

42

Study Month

48

54

60

66

SCOPE: Υποομάδα με ISH – Θανατηφόρα(+/-) ΑΕΕ Proportion of patients (%) 7 6

Control

5

Candesartan

4 3 2

Un-adjusted risk reduction=42.3%, p=0.050 Adjusted risk reduction=42.5%, p=0.049

1 0 6 Numbers 0 at risk Cand (n) 754 Control (n) 764

12

18

752 753

24 30 722 731

36

42

696 701

48

54 488 474

60 Months 126 132

Παλαιά vs νέα αντιυπερτασικά: επίδραση στα ΑΕΕ

120.574 υπερτασικοί 15 μελέτες Τάση για μεγαλύτερη προστασία με τους ανταγωνιστές ασβεστίου

Staessen et al, J Hypertens 2003;21:1005-1076

N Engl J Med. 2008;358

INDANA (μετά-ανάλυση) 1960 ασθενείς,

>80 ετών, διουρητικά ή + β- αποκλειστές , - 36 % ΑΕΕ, + 14 % ΟΘ,

Σε άλλες μελέτες (STOP – 2 , BP Lowering Treatment Trilist Collaboration) , υπάρχει ισοδυναμία των αντιυπερτασικών φαρμάκων και η μείωση του κινδύνου σε νεότερους ή ηλικιωμένους, οφείλεται στοην μείωση της ΑΠ. Ερώτημα : η μείωση της διαστολικής ΑΠ, σε ηλικιωμένα άτομα (Shep Study) , αύξηση ΚΑΝ. Ερώτημα : η μεγάλη μείωση της ΑΠ (<120mmHg), σε ηλικιωμένα άτομα (ACCORD BP Study,) , αύξηση ΚΑΝ, ενώ στην ADVANCE BP arm , όχι .

Αντιυπερτασική αγωγή στους ηλικιωμένους Οι μελέτες συνιστούν : οι ηλικιωμένοι ασθενείς με συστολική-διαστολική ή μεμονωμένη συστολική υπέρταση επωφελούνται από την αντιυπερτασική αγωγή, (μειωμένη καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνησιμότητα). Η έναρξη αντιυπερτασικής αγωγής σε ηλικιωμένους ασθενείς πρέπει να ακολουθεί τις γενικές κατευθυντήριες οδηγίες, αλλά θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα σταδιακή, κυρίως σε ευπαθή άτομα. Η μέτρηση της ΑΠ πρέπει επίσης να γίνεται και σε όρθια θέση.

Αντιϋπερτασική αγωγή στους ηλικιωμένους Συχνά συνυπάρχει, βλάβη οργάνου στόχου και καρδιαγγειακές παθήσεις, στα οποία πρέπει να προσαρμόζεται η επιλογή του πρώτου φαρμάκου. Πολλοί ηλικιωμένοι ασθενείς θα χρειασθούν δύο ή περισσότερα φάρμακα για της ρύθμιση της ΑΠ, ιδιαίτερα αφού είναι συχνά δύσκολο να μειωθεί η συστολική ΑΠ σε επίπεδα κάτω των 140 mmHg. Σε ό,τι αφορά άτομα ηλικίας 80 ετών και άνω, μία πρόσφατη μετα-ανάλυση κατέληξε ότι τα μοιραία και μη μοιραία καρδιαγγειακά επεισόδια, αλλά όχι και η θνησιμότητα, μειώνονται με την αντιϋπερτασική αγωγή. Τέλος οι ανταγωνιστές ασβεστίου και τα αναστολείς του άξονα φαίνεται να υπερέχουν.

Σας ευχαριστώ !