Υπέρταση στους ηλικιωμένους !
Β.ΝΙΚΟΛΑΟΥ Αν. Διευθυντής Α΄ Καρδιολογικής ΝΕΕΣ Υπεύθυνος Λιπιδαιμικού Ιατρείου.
Οι ηλικιωμένοι (>65 ετών) = Η ταχυτέρα αυξανομένη πληθυσμιακή ομάδα. Οι ηλικιωμένοι αυξήθηκαν κατά 14% σε παγκόσμιο επίπεδο από 1990-1995. Αν και αποτελούν το 12% του πληθυσμού, απορροφούν >35% των κονδυλίων για την υγεία. Στους ηλικιωμένους η ΑΥ αποτελεί τον σπουδαιότερο τροποποιήσιμο παράγοντα κινδύνου για ΑΕΕ, ΣΝ, καρδιακή ανεπάρκεια.
Αν αναλογιστούμε ότι ο πληθυσμός των ατόμων 65+ αυξάνει, και κατά συνέπεια θα αυξηθεί και η νοσηρότητα της καρδιαγγειακής νόσου, τότε το επερχόμενο πρόβλημα για τη Δημόσια Υγεία του πληθυσμού είναι μεγάλο.
Framingham Study : ΑΠ και ηλικία ΑΠ (mmHg) 160 150 140
Γυναίκες Ανδρες
ΣΑΠ
130 120 90 80 ΔΑΠ 70 Kannel et al 1978
Ανδρες Γυναίκες
36 41 46 51 56 61 66 71 76 81
Ετη Ηλικία
Hypertensives within age-group (%)
NHANES III : Ηλικιακή κατανομή των υπερτασικών 30 46% 54% 23,6
25
20,3
19,1
20
14,0
15
9,6
9,7 10 5
3,7
0
18-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80+
47.4 million hypertensives 26.0% of US population
Franklin S J Hypertens 1999; 17 (suppl 5):S29-S36
Υπέρταση στους ηλικιωμένους. • Συσχέτιση με την ηλικία • Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί • Συχνότητα • Παράγων κινδύνου για: - Στεφανιαία νόσο - ΑΕΕ - Νεφρική νόσο
Systole L.V.
Παθοφυσιολογία ΑΥ Αρτηριακή υπέρταση ως αγγειακή νόσος
Αυξημένες περιφερικές αντιστάσεις Δυσλειτουργία του ενδοθηλίου Αυξημένη ταχύτητα αγωγής σφυγμικού κύματος Πρώιμη επιστροφή των ανακλωμένων κυμάτων Μειωμένη διατασιμότητα των μεγάλων αρτηριών
ΔΟΜΙΚΕΣ ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ ΣΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Μικροσκοπικές
Ανατομικές
Αύξηση κολλαγόνου
Αύξηση αορτικής διαμέτρου
Αύξηση αμυλοειδούς
Αύξηση αριστερού κόλπου
Μείωση αριθμού μυοκυτάρων
Αύξηση αριστεράς κοιλότητας Ασβέστωση δακτυλίων μιτροειδούς/αορτής Επιμήκυνση αορτής
ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ ΣΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ
Αριστερά κοιλία
Αορτή
Φυσιολογικό ΚΕ
Μειωμένη ελαστικότητα
Μειωμένη διατασιμότητα
Αυξημένη ΣΑΠ
Παθολογική διαστολική πλήρωση
Αυξημένη πίεση σφυγμού
Aortic stiffness and all-cause mortality in 1980 hypertensives Laurent S. et al. Hypertension, 2000
1.00
Survival
Low PWV tertile 0.90
Medium PWV tertile
0.80
High PWV tertile Kaplan-Meier P<0.0001
0.70 0
5
10
15
Follow-up (years)
20
SBP and DBP at randomization in antihypertensive treatment trials in the elderly
Trial
Recruitment BP criteria
Mean BP at Randomization
(mmHg)
(mmHg)
SBP
DBP
SBP
DBP
160–239
Or 90–119
183
101
Coope/Warrender
>170
Or >105
196
99
SHEP
>160
And <90
170
77
STOP-1
>180
Or >105
195
94
MRC-elderly
160–209
And <115
185
91
Syst-Eur
160–219
And <95
174
85
Syst-China
160–219
And <95
171
86
SCOPEa
160–179
Or 90–99
166
90
HYVET
160–179
And <110
173
91
JATOS
>160
And <120
171
89
EWPHE
ESH 2007 - 9 Συστολική ΑΠ
Διαστολική ΑΠ
Φυσιολογική
120-129
80-84
Οριακή
130-139
85-89
Στάδιο 1
140-159
90-99
Στάδιο 2
160-179
100-109
Στάδιο 3
> 180
> 110
Ταξινόμηση της ΑΠ (mmHg) Στάδιο
ΣΑΠ
ΔΑΠ
Φυσιολογική
< 120
και
< 80
Προυπέρταση
120-139 ή
80-89
Στάδιο 1 ΑΥ (ήπια)
140-159 ή
90-99
Στάδιο 2 ΑΥ (μέτρια)
≥ 160-179 ή
≥ 100-109
≥ 140
< 90
Μεμονωμένη συστολική ΑΥ
JNC VII
Υπέρταση στους ηλικιωμένους ! • Συσχέτιση με την ηλικία • Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί • Συχνότητα • Παράγων κινδύνου για: - Στεφανιαία νόσο - ΑΕΕ - Νεφρική νόσο
Υπέρταση στους ηλικιωμένους. ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ Στην ηλικία των 70-75 ετών > 90 % των υπερτασικών (χωρίς θεραπεία) είχε Μεμονωμένη Σ.Υ. > 140 mmHg
28.000.000
> 90 mm Hg
14.000.000
Am J Hypert 1999
ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΣΤΗΝ ΚΑΤΑΤΑΞΗ (JNC-VI) ΣΕ ΣΤΑΔΙΑ ΤΩΝ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΩΝ
4%
32%
65%
ΣΑΠ Hypertension 1999
ΣΑΠ+ΔΑΠ
ΔΑΠ
…Η ΣΑΠ μόνη κατηγοριοποιεί σωστά το 95% του συνόλου.
Υπέρταση στους ηλικιωμένους ! • Συσχέτιση με την ηλικία • Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί • Συχνότητα • Παράγων κινδύνου για: - Στεφανιαία νόσο - ΑΕΕ - Νεφρική νόσο
Επίπτωση συνυπαρχουσών καρδιαγγειακών παθήσεων σε ηλικιωμένους υπερτασικούς ασθενείς 65 - 89 ετών (Framingham) % επίπτωση Ανδρες
Γυναίκες
Στηθάγχη
27.4 %
27.9 %
Έμφραγμα μυοκαρδίου
23.7 %
9.4 %
Καρδιακή ανεπάρκεια
4.4 %
7.9 %
ΑΕΕ
16.0 %
8.9 %
Περ. Αρτ. Ν
15.9 %
10.0 %
ΣΧΕΤΙΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ Σχετ.κιν. Σ
Σχετ.κιν. Δ
1 0,8
Μελέτη Framingham
0,6 0,4 0,2 0
Arch Int Med 1993
Σ..Ε.
Ε.Μ.
Στ.
Αιφν. Θ.
2 year risk of endpoint
0.28 0.24
75
EWPHE (n=840) SYST-EUR (n=4695) SYST-CHINA (n=2394)
80 85 90 95
0.20 0.16 0.12 0.08 0.04 120
140 160
180
200 220
SBP (mmHg) Lancet 1985
240
DBP (mmHg)
Υπέρταση στους ηλικιωμένους !
• Συσχέτιση με την ηλικία • Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί • Συχνότητα • Παράγων κινδύνου για: - Στεφανιαία νόσο - ΑΕΕ - Νεφρική νόσο
ΣΧΕΤΙΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ Α.Ε.Ε. Σ.Κ. Συστ.
Σ.Κ. Δια στ.
10
Μελέτη MRFIT
5 0 Χα μ. 10%
Arch Int Med 1993
Υψηλ. 10%
ΑΕΕ στους ηλικιωμένους υπερτασικούς Η ηλικία είναι ο πιο ισχυρός προδιαθεσικός παράγοντας ΑΕΕ Μετά τα 55 έτη, η συχνότητα ΑΕΕ διπλασιάζεται ανά 10ετία Τα δύο τρίτα όλων των ΑΕΕ συμβαίνουν σε ασθενείς > 65 ετών Η αύξηση των ΑΕΕ για την ηλικιακή κατηγορία > 65 ετών υπολογίζεται σε 82% μεταξύ 1996-2020 σε παγκόσμιο επίπεδο
Thompson, D.W,, Furlan, A.J. Neurologic Clinics 1996;14(2):309-315 1998 Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association 3 Guide to Stroke, 1997, National Stroke Association 4 Executive Summary, World Health Report 1997 1 2
ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ • Συσχέτιση με την ηλικία • Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί • Συχνότητα • Παράγων κινδύνου για: - Στεφανιαία νόσο - ΑΕΕ - Νεφρική νόσο
Διορθωμένος σχετικός κίνδυνος για τελική νεφρική ανεπάρκεια ως προς τα πεμπτημόρια ΑΠ σε άνδρες στη MRFIT. 5 ΣΑΠ ΔΑΠ
Relat ive risk
4
3
2
1
0 1
2
3
4
Quintile SBP DBP
5 (highest 20%)
(lowest 20%) < 117 < 75
117-123 75-79
124-130 80-85
131-140 86-91
> 140 > 91
Κίνδυνος ΣΝ σχετιζόμενος με την ΣΑΠ και την μικροαλβουμινουρία N=2,085; 10 year follow-up
Relative Risk
6 5
Normoalbuminuria
Microalbuminuria
4 3 2 1 0 SBP <140
SBP 140-160
SBP>160
Borch-Johnsen K, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19:1992-1997.
ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ •Η φυσιολογική εξέλιξη της Α.Π. με την ηλικία είναι η άνοδος της συστολικής και η ελάττωση της διαστολικής. •Η συστολική υπέρταση είναι η συχνότερη μορφή στους υπερτασικούς. •Η συστολική υπέρταση αποτελεί σοβαρό -μεγαλύτερο από τη διαστολική- παράγοντα κινδύνου για Σ.Ν, ΑΕΕ και νεφρική ανεπάρκεια.
Μύθοι περί της ΑΥ των ηλικιωμένων Αύξηση της ΣΑΠ μετά τα 60 έτη είναι φυσιολογικό φαινόμενο Οι ηλικιωμένοι δεν ανέχονται την αντιυπερτασική φαρμακευτική αγωγή Οι ηλικιωμένοι δεν συμμορφώνονται με τις οδηγίες του ιατρού Τα οφέλη της αντιυπερτασικής θεραπείας στους ηλικιωμένους δεν είναι επαρκώς τεκμηριωμένα
Μέτρηση ΑΠ στον ηλικιωμένο Αποφυγή ακροαστικού χάσματος (υποεκτίμηση ΣΑΠ, υπερεκτίμηση ΔΑΠ, σημείο βαριάς αρτηριοσκλήρυνσης, υπερτερεί η ταλαντωσιμετρική μέθοδος έναντι της ακροαστικής)
Εκτίμηση ψευδουπέρτασης (τεχνική Osler, ενδαρτηριακή μέτρηση)
Ελεγχος ορθοστατικής υπότασης (τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, α-αναστολείς κλπ)
Αξιολόγηση ΑΠ στον ηλικιωμένο Ελεγχος ΑΥ λευκής μπλούζας Ελαττωμένη προσαρμοστικότητα των τασεουποδοχέων με αποτέλεσμα αυξημένη απόκριση της ΣΑΠ σε
κατάσταση στρές και υποτασική απόκριση μετά από άσκηση ή από γεύμα
Συχνότερη μορφή η ιδιοπαθής ΑΥ αλλά
δεν αποκλείεται και η δευτεροπαθής ΑΥ (πχ νεφραγγειακή ΑΥ αθηροσκληρυντικής αιτιολογίας)
Στην αρχή μικρότερες δόσεις που θα αυξάνονται σταδιακά
Τακτικότερη εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας
Αντιμετώπιση συνυπαρχόντων παραγόντων κινδύνου
ΣΤΟΧΟΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΥΣΤΟΛΙΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΣΤΟΥΣ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ
< 140mmHg για τους περισσότερους υπερτασικούς
< 130mmHg για τους διαβητικούς και τους έχοντες χρόνια νεφρική νόσο
2 - 4 φάρμακα θα απαιτηθούν για την επίτευξη αυτών των τιμών στόχων
Οφέλη από την θεραπεία της ΑΥ στους ηλικιωμένους Διαθέσιμες αποδείξεις
M η Φαρμακευτικά Mη Μέσα απώλεια βάρους διακοπή καπνίσματος ελαττωμένη πρόσληψη θερμίδων περιορισμός πρόσληψης νατρίου περιορισμός οινοπνευματωδών σωματική δραστηριότητα πρόσληψη καλίου
Φαρμακευτικά Μέσα διουρητικά συμπαθολυτικά : • β-αποκλειστές • α- αποκλειστές • κεντρικώς δρώντα
ανταγωνιστές ασβεστίου α-ΜΕΑ ανταγ.αγγειοτασίνης ΙΙ αμέσως δρώντα αγγειοδιασταλτικά
SHEP: Outcomes Risk Reduction Risk Reduction (%)
0 –10 –13
–20 –30 –40
–36*
–50
Stroke
Total Mortality
5.2 per 100 participants with active treatment compared with 8.2 per 100 with placebo (P=.0003). Adapted from SHEP Cooperative Research Group. JAMA. 1991;265:3255-3264.
Syst-Eur: Outcomes Risk Reduction
0
Percent Reduction
–5 –10 –15 –20
P=.03
–25
NS
P<.001
–30‡
–31§
MI
All Fatal/Nonfatal Cardiac Endpoints
–26†
–30 –35
NS –29‡
P=.003
–40 –45
–42*
Stroke
All Cardiac Endpoints
Heart Failure
Cardiovascular mortality (-27%) (P=.07), all-cause mortality (-14%); P=.22).
*P=.003; †P=.03; ‡P=.12; §P<.001. nitrendipine Adapted from Staessen JA et al. Lancet. 1997;350:757-764.
TONE STUDY Trial of Nonpharmacologic Interventions in the Elderly
2gr αλάτι (30 μήνες) ΣΑΠ, ΔΑΠ 40% διακοπή θεραπείας + μείωση βάρους <ΑΠ 50%
Μελέτες με ISH (vs. Placebo) Μείωση % Μελέτη
Φάρμακο
ΑΕΕ
ΣΝ
SHEP (n=4736)
Chlorthalidone, Atenolol
-36
-27
Syst-Eur (n=4695)
Nitrendipine, Enalapril, HCTZ
-42
-30 (n.s.)
-22 (n.s.)
-38
+6 (n.s.)
-39
Syst-China (n=2394)
Nitrendipine, Captopril, HCTZ
SHEP, JAMA 1991; Syst-Eur, Lancet 1997; Syst-China, J Hypertens 1998
Ολική θνητότητα
-13 (n.s.)
Effects of Therapy in Older Person With Hypertension CLINICAL TRIAL NAME EWPHE
SHEP
SYST-EUR
STOP-HYPERTENSION
MRC
STONE
No. of patients
840
4736
4695
1627
4396
1632
Age range,y
>60
>60
>60
70-84
65-74
60-79
174/86
195/102
185/91
188/98
Mean BP at
182/101 170/77
entry, mm/Hg Relative risk of event (treated vs control)
Stroke
0.64
0.67
0.58
0.53
0.75
0.43
CAD
0.80
0.73
0.74
0.87
0.81
…
CHF
0.78
0.45
0.71
0.49
…
0.32
All CVD
0.71
0.68
0.69
0.60
0.83
0.40
A comparison of outcomes with ACE- I and diuretics for hypertension in the elderly 6083 HTN pts, Age 65-84 yrs, follow-up 4 yrs BP reduction 26/12 mm Hg in both groups
ACE-I
Diuretic
RR
p<
All CV event or death
695
736
0.89
.05
First CV event or death
490
529
0.89
.06
MI
58
82
0.68
.04
HF
69
78
0.85
NS
Stroke
112
107
1.02
NS
Event
Wing LM, et al. N Engl J Med 2003 Feb 13
LIFE: ISH â&#x20AC;&#x201C; Fatal/Nonfatal Stroke
Endpoint Rate (%)
10
Atenolol Losartan
8
40%
6 4 Risk Reduction: 40% Adjusted p-value: 0.020
2 0
0
6
12
SE Kjeldsen et al data on file.
18
24
30
36
42
Study Month
48
54
60
66
SCOPE: Υποομάδα με ISH – Θανατηφόρα(+/-) ΑΕΕ Proportion of patients (%) 7 6
Control
5
Candesartan
4 3 2
Un-adjusted risk reduction=42.3%, p=0.050 Adjusted risk reduction=42.5%, p=0.049
1 0 6 Numbers 0 at risk Cand (n) 754 Control (n) 764
12
18
752 753
24 30 722 731
36
42
696 701
48
54 488 474
60 Months 126 132
Παλαιά vs νέα αντιυπερτασικά: επίδραση στα ΑΕΕ
120.574 υπερτασικοί 15 μελέτες Τάση για μεγαλύτερη προστασία με τους ανταγωνιστές ασβεστίου
Staessen et al, J Hypertens 2003;21:1005-1076
N Engl J Med. 2008;358
INDANA (μετά-ανάλυση) 1960 ασθενείς,
>80 ετών, διουρητικά ή + β- αποκλειστές , - 36 % ΑΕΕ, + 14 % ΟΘ,
Σε άλλες μελέτες (STOP – 2 , BP Lowering Treatment Trilist Collaboration) , υπάρχει ισοδυναμία των αντιυπερτασικών φαρμάκων και η μείωση του κινδύνου σε νεότερους ή ηλικιωμένους, οφείλεται στοην μείωση της ΑΠ. Ερώτημα : η μείωση της διαστολικής ΑΠ, σε ηλικιωμένα άτομα (Shep Study) , αύξηση ΚΑΝ. Ερώτημα : η μεγάλη μείωση της ΑΠ (<120mmHg), σε ηλικιωμένα άτομα (ACCORD BP Study,) , αύξηση ΚΑΝ, ενώ στην ADVANCE BP arm , όχι .
Αντιυπερτασική αγωγή στους ηλικιωμένους Οι μελέτες συνιστούν : οι ηλικιωμένοι ασθενείς με συστολική-διαστολική ή μεμονωμένη συστολική υπέρταση επωφελούνται από την αντιυπερτασική αγωγή, (μειωμένη καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνησιμότητα). Η έναρξη αντιυπερτασικής αγωγής σε ηλικιωμένους ασθενείς πρέπει να ακολουθεί τις γενικές κατευθυντήριες οδηγίες, αλλά θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα σταδιακή, κυρίως σε ευπαθή άτομα. Η μέτρηση της ΑΠ πρέπει επίσης να γίνεται και σε όρθια θέση.
Αντιϋπερτασική αγωγή στους ηλικιωμένους Συχνά συνυπάρχει, βλάβη οργάνου στόχου και καρδιαγγειακές παθήσεις, στα οποία πρέπει να προσαρμόζεται η επιλογή του πρώτου φαρμάκου. Πολλοί ηλικιωμένοι ασθενείς θα χρειασθούν δύο ή περισσότερα φάρμακα για της ρύθμιση της ΑΠ, ιδιαίτερα αφού είναι συχνά δύσκολο να μειωθεί η συστολική ΑΠ σε επίπεδα κάτω των 140 mmHg. Σε ό,τι αφορά άτομα ηλικίας 80 ετών και άνω, μία πρόσφατη μετα-ανάλυση κατέληξε ότι τα μοιραία και μη μοιραία καρδιαγγειακά επεισόδια, αλλά όχι και η θνησιμότητα, μειώνονται με την αντιϋπερτασική αγωγή. Τέλος οι ανταγωνιστές ασβεστίου και τα αναστολείς του άξονα φαίνεται να υπερέχουν.
Σας ευχαριστώ !