Επιδημιολογία του Σακχαρώδη Διαβήτη Δημοσθένης Β. Παναγιωτάκος Διεθνή δεδομένα Σύμφωνα με δεδομένα της Διεθνούς Ομοσπονδίας για το Διαβήτη (International Diabetes Federation) που περιλαμβάνει περισσότερες από 150 χώρες, ο επιπολασμός του διαβήτη τύπου ΙΙ (Σχήμα 1) αυξάνει διαρκώς επηρεάζοντας περίπου το 4%-10% των ανθρώπων ηλικίας 20-79 ετών, με τους περισσότερους να βρίσκονται στις αναπτυσσόμενες χώρες (Mayor, 2006). Αντίστοιχα υψηλή είναι και η επίπτωση του διαβήτη (Σχήμα 2 και Σχήμα 3).
Σχήμα 1. Μεταβολές στον επιπολασμό του διαβήτη, παγκοσμίως.
China
40 35
Japan India
30 20
USA New Zealand UK
15
Denmark
10
Canada Sweden Finland
25
5 0
Incidence (per 100.000)/year
1
Σχήμα 2. Επίπτωση σακχαρώδη διαβήτη σε διάφορες χώρες του κόσμου. Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι μία εξαιρετικά σημαντική συμβάλλουσα αιτία στο έμφραγμα, στην τύφλωση, στο εγκεφαλικό, στην νεφρική ανεπάρκεια και στην ανικανότητα (CDC, 2005). Επίσης, και οι προβλέψεις είναι δυσοίωνες πλησιάζοντας σε ανησυχητικά για τον πληθυσμό επίπεδα, ενώ ένα πολύ μεγάλο ποσοστό των διαβητικών δεν έχουν γνώση της κατάστασης τους (King, 1998). Επίσης, οι θάνατοι εξαιτίας του σακχαρώδη διαβήτη αυξάνουν συνεχώς όπως φαίνεται στο Σχήμα 3 (Olefsky, 2001).
Σχήμα 3. Θνησιμότητα από καρδιαγγειακές παθήσεις και σακχαρώδη διαβήτη. Ευτυχώς, υπάρχουν πλέον αρκετά στοιχεία από επιδημιολογικές και κλινικές έρευνες ότι αλλαγές στον τρόπο ζωής, συμπεριλαμβανομένων της υγιεινής διατροφής, της φυσικής δραστηριότητας, της διακοπής του καπνίσματος και της επιμόρφωσης, μειώνουν το φορτίο της νόσου στον πληθυσμό (vanDam, 2002, Patja, 2005, Panagiotakos, 2005, Tuomilehto, 2006).
2
Ελληνικά δεδομένα Παρά την μείζονα κλινική σημασία του σακχαρώδη διαβήτη υπάρχει έλλειψη δεδομένων της επίπτωσης της νόσου ιδιαίτερα σε αναπτυσσόμενες χώρες και σε πληθυσμούς με χαμηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο. Στην Ελλάδα, αποτελέσματα μελετών παρατήρησης έδειξαν ότι το ποσοστό εμφάνισης του αυτοαναφερόμενου σακχαρώδη διαβήτη αυξήθηκε από 2.4% σε 3.1% μεταξύ του 1974 και του 1990 (Katsilambros, 1993), ενώ ο επιπολασμός του σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ στην μελέτη ΑΤΤΙΚΗ το έτος 2001 ήταν 7.6% στους άντρες και 5.9% στις γυναίκες (Panagiotakos, 2005). Αυτοί οι αριθμοί είναι σε συμφωνία με τα ποσοστά σακχαρώδη διαβήτη σε παγκόσμιο επίπεδο. Με βάση πρόσφατα στοιχεία της μελέτης ΑΤΤΙΚΗ (2001-2006), η αδρή 5ετής επίπτωση σακχαρώδη διαβήτη ήταν 58 ανά 1000 άνδρες και 53 ανά 1000 γυναίκες (p=0.64). Δηλαδή, μέσα σε μια πενταετία περίπου 50 άνδρες και 50 γυναίκες ανάμεσα σε 1000 άτομα του γενικού πληθυσμού θα εκδηλώσουν διαβήτη. Επομένως θα μπορούσε να υποτεθεί ότι το ετήσιο ποσοστό επίπτωσης είναι 1.16% στους άνδρες και 1.06% στις γυναίκες. Ο λόγος του ποσοστού επίπτωσης σακχαρώδη διαβήτη των ανδρών προς τις γυναίκες ήταν περίπου 1 προς 1 σε όλες σχεδόν τις ηλικιακές ομάδες. Ωστόσο στην ηλικιακή ομάδα των 65-75 ετών οι άνδρες ήταν 1.5 φορές πιο πιθανό να εμφανίσουν σακχαρώδη διαβήτη σε σύγκριση με τις γυναίκες, ενώ στους συμμετέχοντες που ήταν πάνω από 75 ετών οι γυναίκες ήταν 1.56 φορές πιο πιθανό να εμφανίσουν σακχαρώδη διαβήτη σε σύγκριση με τους άνδρες (Πίνακας 1). Όπως φαίνεται στον Πίνακα 1 υπάρχει μια ισχυρή γραμμική τάση στην επίπτωση του διαβήτη τύπου ΙΙ σε όλες τις ηλικιακές ομάδες και στα δύο φύλα. Συγκεκριμένα, βρέθηκε ότι ο κίνδυνος εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη αυξάνεται κατά 5.6% ανά έτος ηλικίας (95% ΔΕ 4,0%-7,2%).
3
Πίνακας 1. Πενταετής επίπτωση διαβήτη τύπου ΙΙ σε άνδρες και γυναίκες ανά ηλικιακή ομάδα. Άνδρες Ηλικία
στην
αρχή
της 5-ετή
Γυναίκες επίπτωση
σακχαρώδη Λόγος
μελέτης
διαβήτη
ανδρών/γυναικών
<35 ετών
0.0%
0.4%
-
35-45 ετών
5.6%
4.2%
1.33
45-55 ετών
6.3%
7.0%
0.90
55-65 ετών
11.3%
11.8%
0.95
65-75 ετών
15.8%
10.5%
1.50
> 75 ετών
10.8%
16.7%
0.64
Συνολικά
5.8%
5.3%
1.09
Η κατανομή των δημογραφικών παραμέτρων και των επιπέδων παραγόντων κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου κατά την ένταξη των ατόμων στη μελέτη ΑΤΤΙΚΗ παρουσιάζονται στον Πίνακα 2. Η στατιστική ανάλυση ανέδειξε διάφορες σημαντικές συσχετίσεις. Για παράδειγμα, οι συμμετέχοντες που εμφάνισαν σακχαρώδη διαβήτη δεν ακολουθούσαν το πρότυπο της παραδοσιακής Μεσογειακής διατροφής, όπως φαίνεται από τις τιμές του Μεσογειακού Διατροφικού σκορ, ήταν πιθανότερο να είχαν υπέρταση, παχυσαρκία και υπερχοληστερολαιμία στην αρχή της μελέτης και είχαν υψηλότερο Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) και περιφέρεια μέσης. Επιπρόσθετα, οι άνθρωποι που εμφάνισαν σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ ήταν οι λιγότερο μορφωμένοι με την επίπτωση της νόσου να φτάνει το 11.0% σε ανθρώπους με χαμηλή μόρφωση (<6 έτη εκπαίδευσης) ενώ σε ανθρώπους με υψηλή (>12 έτη εκπαίδευσης) ήταν 3.8% (p<0.001).
4
Πίνακας 2. Κλινικά και δημογραφικά χαρακτηριστικά των συμμετεχόντων στην αρχή της μελέτης ΑΤΤΙΚΗ σύμφωνα με την 5-ετή επίπτωση σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ. Κατάσταση στην πενταετία Αρχικοί παράγοντες:
Μη διαβητικοί
Διαβητικοί
(n=1706)
(n=100)
Ηλικία (έτη)
43±11
53±13
0.001
Φύλο (% άνδρες)
49%
51%
0.64
Έτη εκπαίδευσης
13±3
10±4
0.001
Καπνιστές (%)
42%
31%
0.03
Φυσικά ανενεργοί συμμετέχοντες 58%
63%
0.33
23±6
0.001
p
(%) Μεσογειακό Διατροφικό Σκορ (0- 26±5 55) Πρόσληψη αιθανόλης (g/ημέρα)
8.7±12
11.3±18
0.38
Υπέρταση (%)
28%
45%
0.001
αρτηριακή
πίεση 121±18
128±17
0.001
αρτηριακή
πίεση 79±8
84±9
0.02
Υπερχοληστερολαιμία (%)
39%
55%
0.001
Ολική χοληστερόλη, (mg/dl)
193±41
208±42
<0.001
HDL- χοληστερόλη (mg/dl)
49±13
45±14
0.04
LDL- χοληστερόλη (mg/dl)
122±37
135±40
0.002
Τριγλυκερίδια (mg/dl)
111±67
156±70
0.001
Γλυκόζη αίματος νηστείας (mg/dl)
89±19
97±18
0.001
C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (mg/dl)
1.8±2.3
2.5±2.7
0.01
Παχυσαρκία (%)
16%
39%
0.001
26±5
29±4
0.001
Άνδρες
96±11
104±12
0.001
Γυναίκες
82±10
90±11
0.001
Συστολική (mmHg) Διαστολική (mmHg)
2
Δείκτης Μάζας Σώματος (kg/m ) Περιφέρεια μέσης (cm)
5
Οι συνεχείς μεταβλητές παρουσιάζονται ως μέσες τιμές ± σταθερή απόκλιση (SD). Οι κατηγορικές μεταβλητές παρουσιάζονται ως σχετικές συχνότητες. Αν και παρατηρήθηκαν διάφορες συσχετίσεις μεταξύ των συμμετεχόντων που εμφάνισαν σακχαρώδη διαβήτη και αυτών που δεν νόσησαν όσον αφορά διάφορα χαρακτηριστικά στην αρχή της μελέτης μπορεί να υπάρχουν διάφοροι συγχυτικοί παράγοντες που επηρεάζουν το αποτέλεσμα. Έτσι εφαρμόσθηκε ανάλυση προσαρμοσμένη για διάφορους πιθανούς συγχυτικούς παράγοντες και η οποία έδειξε ότι η ηλικία, η περιφέρεια μέσης, η φυσική δραστηριότητα και το ιστορικό διαβήτη στην οικογένεια ήταν οι κυριότεροι παράγοντες πρόγνωσης της εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη στην 5ετία. Συγκεκριμένα, αύξηση 1 έτους στην ηλικία συσχετίζεται με 4% αύξηση του κινδύνου εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη στο διάστημα μια πενταετίας, διαφορά 10 εκατοστών στην αρχική μέτρηση περιφέρειας μέσης συσχετίζεται με 22% αύξηση του κινδύνου εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη, ενώ η παρουσία ιστορικού διαβήτη στην οικογένεια αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης της νόσου κατά 2,65 φορές. Εδώ θα πρέπει να τονισθεί ότι ο Δείκτης Μάζας Σώματος αποτελεί επίσης ένα παράγοντα πρόγνωσης της ασθένειας (Σχετικός Κίνδυνος ανά 1 kg/m2 =1,10, 95% ΔΕ 1,03-1,17), ωστόσο αφού ο Δείκτης Μάζας Σώματος συνδέεται ισχυρότατα με την περιφέρεια μέσης (r=0,74, p<0,0001) για να αποφευχθεί η συγγραμικότητα, αποφασίστηκε να διατηρηθεί η περιφέρεια μέσης στο μοντέλο δεδομένου ότι παρουσίασε καλύτερη επεξηγηματική ικανότητα μεταξύ όλων των ανθρωπομετρικών μετρήσεων. Επιπλέον, μη φυσιολογικές τιμές περιφέρειας μέσης (>102 cm για τους άνδρες και 88 cm για τις γυναίκες) συσχετίστηκαν με 1,52 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη (95% ΔΕ 0,88-2,78), ενώ δεν υπήρχε διαφορά στην πρόγνωση των ανθρωπομετρικών μετρήσεων στα δύο φύλα (p>0,70). Η φυσική δραστηριότητα ήταν αντιστρόφως ανάλογη με την εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη αφού οι συμμετέχοντες που ήταν δραστήριοι ήταν 0,62 φορές λιγότερο πιθανό να εμφανίσουν τη νόσο. Περαιτέρω ανάλυση έδειξε ότι η φυσική δραστηριότητα μέτρια έντασης μειώνει την πιθανότητα εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη κατά 59% (p=0,04), ενώ η έντονη φυσική δραστηριότητα δεν έδειξε στατιστική σημαντικότητα (Σχετικός Κίνδυνος = 1,29, 95% ΔΕ 0,58-2,88). Όλες οι προαναφερθείσες συσχετίσεις ήταν ανεξάρτητες του φύλου, του μορφωτικού επιπέδου, του λιπιδαιμικού προφίλ, της Cαντιδρώσας πρωτεΐνης, της παρουσίας και της αντιμετώπισης της υπέρτασης και της 6
υπερχοληστερολαιμίας, των διατροφικών και καπνιστικών συνηθειών όπως μετρήθηκαν στην αρχική φάση της μελέτης (το 2001). Επιπλέον, η 5-ετης επίπτωση του σακχαρώδη διαβήτη μεταξύ των συμμετεχόντων με μεταβολικό σύνδρομο ήταν 12.9% ενώ η επίπτωση μεταξύ των συμμετεχόντων χωρίς μεταβολικό σύνδρομο ήταν 3.9% (p<0,001). Τα συμπεράσματα δείχνουν ότι η επίπτωση του διαβήτη τύπου ΙΙ στο δείγμα της μελέτης αυξήθηκε μεταξύ 2001 και 2006 κατά περίπου 6%, το οποίο σημαίνει ότι ο πληθυσμός που έχει σακχαρώδη διαβήτη αυξήθηκε περίπου κατά 330.000 ανθρώπους κατά τη διάρκεια των πέντε προηγούμενων ετών. Δεδομένα περασμένων ετών στον ελληνικό πληθυσμό καταδεικνύουν ότι ο επιπολασμός του σακχαρώδη διαβήτη σε ενήλικες αυξήθηκε από 250.000 το 1974 (Katsilambros, 1993) σε 800.000 από το 2000 και έπειτα (Gikas, 2004, Panagiotakos, 2005), αναδεικνύοντας τριπλασιασμό του πληθυσμού με σακχαρώδη διαβήτη κατά τη διάρκεια των τελευταίων 3 δεκαετιών. Αυτά
τα
συμπεράσματα
είναι
σύμφωνα
με
αποτελέσματα
άλλων
επιδημιολογικών μελετών που πραγματοποιήθηκαν στη Βόρεια Αμερική και την περιοχή της Μεσογείου, που προτείνουν ότι εκτός από την αύξηση στον επιπολασμό του σακχαρώδη διαβήτη εμφανίστηκε επίσης μια αυξητική τάση στην επίπτωση της νόσου κατά τη διάρκεια των τελευταίων 30 ετών (Geiss, 2006, Evans, 2007, Fox, 2006). Για παράδειγμα, ο επιπολασμός του σακχαρώδη διαβήτη στη χώρα μας είναι κοντά στα επίπεδα των Η.Π.Α (9.6%) (Geiss, 2006), της Ισπανίας (11%) (Velverde, 2006) και της Κύπρου (10,3%) (Loizou, 2006). Επιπλέον, η παρατηρηθείσα τάση είναι σύμφωνη με την κατ' εκτίμηση προβολή του επιπολασμού του διαβήτη που αναφέρεται από τους Wild και συνεργάτες (δηλ., μια αύξηση της τάξεως του 57% από το 2000 ως το 2030) (Wild, 2004). Επίσης έχουμε παρατηρήσει ότι η επίπτωση του σακχαρώδη διαβήτη αυξάνεται κατά 48% ανά δεκαετία ηλικίας. Θα μπορούσε λοιπόν να υποθέσει κανείς ότι η υψηλή αύξηση του διαβήτη στους ηλικιωμένους μπορεί
να απεικονίσει
την ταυτόχρονα υψηλότερη αύξηση στα
ποσοστά
παχυσαρκίας και άλλους παράγοντες νοσηρότητας σχετικούς με το διαβήτη (Dinsmoor, 2006). Επιπλέον, είναι γνωστό ότι το οικογενειακό ιστορικό του διαβήτη συνδέεται έντονα με την εμφάνιση της ασθένειας, γεγονός που υπονοεί μια γενετική προδιάθεση
(Harrison,
2003).
Παρατηρήθηκε
στη
μελέτη
ΑΤΤΙΚΗ
ότι
οι
συμμετέχοντες που είχαν συγγενή πρώτου βαθμού ο οποίος έπασχε από σακχαρώδη διαβήτη είχαν περίπου 3-φορές υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης της 7
νόσου σε σύγκριση με αυτούς που δεν είχαν ιστορικό διαβήτη στην οικογένεια. Ωστόσο ο σακχαρώδης διαβήτης είναι ένα πολύπλοκο φαινόμενο που περιλαμβάνει έναν συνδυασμό γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων και η ανάλυση DNA για γονίδια ευαισθησίας δεν εγγυάται τίποτα ακόμα. Παρόλα αυτά, οι Harisson και συνεργάτες πρότειναν ότι αφού το οικογενειακό ιστορικό του διαβήτη απεικονίζει, εκτός από άλλους παράγοντες, τη γενετική ευαισθησία, θα μπορούσε να είναι ένα χρήσιμο εργαλείο δημόσιας υγείας για την πρόληψη ασθενειών (Harrison, 2003). Συμπερασματικά, ο επιπολασμός του σακχαρώδη διαβήτη αυξήθηκε σημαντικά στον ελληνικό πληθυσμό κατά τη διάρκεια των προηγούμενων ετών. Λαμβάνοντας υπόψη ότι ο πληθυσμός γερνά, αυτά τα στοιχεία δείχνουν ότι το αυξανόμενο φορτίο του διαβήτη θα είναι εξαιρετικά σημαντικό κατά τη διάρκεια των επόμενων ετών. Για να αντιστραφεί αυτή η τάση απαιτείται μια συνεχής και αποτελεσματική πολιτική δημόσιας υγείας, με την προώθηση των αλλαγών του τρόπου ζωής με στόχο την απώλεια βάρους και την αύξηση της σωματικής δραστηριότητας.
8
Ενδεικτικές Βιβλιογραφικές Αναφορές CDC. National diabetes fact sheet: general information and national estimates on diabetes in the United States, 2005. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2005. Dinsmoor RS. Healthy aging with diabetes. Diabetes Self Manag. 2006;23:20-2. Eliasson M, Lindahl B, Lundberg V, Stegmayr B. No increase in the prevalence of known diabetes between 1986 and 1999 in subjects 25-64 years of age in northern Sweden. Diabet Med 2002;19:874-80. Evans JM, Barnett KN, Ogston SA, Morris AD. Increasing prevalence of type 2 diabetes in a Scottish population: effect of increasing incidence or decreasing mortality? Diabetologia 2007;50:729-32. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001; 285:248697. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002;287:356-359. Fox CS, Pencina MJ, Meigs JB, Vasan RS, Levitzky YS, D’Agostino RB Sr. Trends in the incidence of type 2 diabetes mellitus from the 1970s to the 1990s: the Framingham Heart Study. Circulation 2006;113:2914-8. Geiss LS, Pan L, Cadwell B, Gregg EW, Benjamin SM, Engelgau MM. Changes in incidence of diabetes in U.S. adults, 1997-2003. Am J Prev Med 2006;30:371-7. Gikas A, Sotiropoulos A, Panagiotakos D, Peppas T, Skliros E, Pappas S. Prevalence, and associated risk factors, of self-reported diabetes mellitus in a sample of urban population in Greece: MEDICAL Exit Poll Research in Salamis (MEDICAL EXPRESS 2002). BMC Public Health 2004;4:2. Grundy SM. Metabolic syndrome: connecting and reconciling cardiovascular and diabetes worlds. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1093-100. Haffner SM. The metabolic syndrome: inflammation, diabetes mellitus, and cardiovascular disease. Am J Cardiol. 2006;97:3A-11A. Harrison TA, Hindorff LA, Kim H, Wines RC, Bowen DJ, McGrath BB, Edwards KL. Family history of diabetes as a potential public health tool. Am J Prev Med. 2003;24:152-9. 9
International Physical Activity Questionnaire (accessed at http://www.ipaq.ki.se/ on February 28, 2006). Kahn SE, Hull RL, Utzschneider KM. Mechanisms linking obesity to insulin resistance and type 2 diabetes. Nature. 2006;444:840-6. Kanjilal S, Gregg EW, Cheng YJ, Zhang P, Nelson DE, Mensah G, Beckles GL. Socioeconomic status and trends in disparities in 4 major risk factors for cardiovascular disease among US adults, 1971-2002. Arch Intern Med 2006;166:2348-55. Kannel W.B., McGee D.L. and Gordon T. A general cardiovascular risk profile: The Framingham Study. Am J Cardiol 1976;38:46-51. Katsilambros N, Aliferis K, Darviri Ch, Tsapogas P, Alexiou Z, Tritos. Evidence for an increase in the prevalence of known diabetes in a sample of an urban population in Greece. Diabet Med 1993; 10:87-90. Katsouyanni K, Rimm EB, Gnardellis C, Trichopoulos D, Polychronopoulos E, Trichopoulou A. Reproducibility and relative validity of an extensive semiquantitative food frequency questionnaire using dietary records and biochemical markers among Greek schoolteachers. Int J Epidemiol 1997;26:S118-S127. King H, Aubert RE, Herman WH. Global Burden of diabetes, 1995-2025. Diabetes Care 1998; 21: 1414-1431. Leon A S, Connett J, Jacobs DR et al. Leisure-time physical activity levels and risk of coronary heart disease and death: the Multiple Risk Factor Intervention Trial. JAMA 1987; 258: 2388â&#x20AC;&#x201C;2395. Loizou T, Pouloukas S, Tountas C, Thanopoulou A, Karamanos V. An epidemiologic study on the prevalence of diabetes, glucose intolerance, and metabolic syndrome in the adult population of the Republic of Cyprus. Diabetes Care 2006;29:1714-5. Mayor S. Diabetes affects nearly 6% of the worldâ&#x20AC;&#x2122;s adults. BMJ 2006;333:1191. Panagiotakos DB, Pitsavos C, Chrysohoou C, Stefanadis C. The epidemiology of Type 2 diabetes mellitus in Greek adults: the ATTICA study. Diabet Med. 2005;22:1581-8. Panagiotakos DB, Pitsavos C, Manios Y, Polychronopoulos E, Chrysohoou CA, Stefanadis C. Socio-economic status in relation to risk factors associated with cardiovascular disease, in healthy individuals from the ATTICA study. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2005;12:68-74. 10
Panagiotakos DB, Pitsavos C, Stefanadis C. Dietary patterns: a Mediterranean diet score and its relation to clinical and biological markers of cardiovascular disease risk. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2006;16:559-68. Panagiotakos DB, Pitsavos C, Yannakoulia M, Chrysohoou C, Stefanadis C. The implication of obesity and central fat on markers of chronic inflammation: The ATTICA study. Atherosclerosis. 2005;183:308-15. Panagiotakos DB, Tzima N, Pitsavos C, Chrysohoou C, Papakonstantinou E, Zampelas A, Stefanadis C. The Relationship between Dietary Habits, Blood Glucose and Insulin Levels among People without Cardiovascular Disease and Type 2 Diabetes; The ATTICA Study. Rev Diabet Stud. 2005;2:208-15. Patja K, Jousilahti P, Hu G, Valle T, Qiao Q, Tuomilehto J. Effects of smoking, obesity and physical activity on the risk of type 2 diabetes in middle-aged Finnish men and women. J Intern Med. 2005;258:356-62. Pekkanen J, Marti B, Nissinen A et al. Reduction of premature mortality by high physical activity: a 20-year follow-up of middle-aged Finnish men. Lancet 1987; 255: 1473â&#x20AC;&#x201C;1477. Pitsavos C, Panagiotakos DB, Chrysohoou C, Stefanadis C. Epidemiology of cardiovascular risk factors in Greece: aims, design and baseline characteristics of the ATTICA study. BMC Public Health 2003;3:32. Tuomilehto J, Wareham N. Glucose lowering and diabetes prevention: are they the same? Lancet. 2006;368:1218-9. Valverde JC, Tormo MJ, Navarro C, Rodriguez-Barranco M, Marco R, Egea JM, Perez-Flores D, Ortola JB, Gonzalez-Sicilia L, Tebar J, Sanchez-Pinilla M, Flores M, Cava J. Prevalence of diabetes in Murcia (Spain): a Mediterranean area characterised by obesity. Diabetes Res Clin Pract 2006;71:202-9. van Dam RM, Rimm EB, Willett WC, Stampfer MJ, Hu FB. Dietary patterns and risk for type 2 diabetes mellitus in U.S. men. Ann Intern Med. 2002;136:201-9. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004;27:1047-53. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation presented at: the World Health Organization; June 3-5, 1997; Geneva, Switzerland, Publication WHO/NUT/NCD/98.1. World Health Organization; Diabetes mellitus Fact Sheet No 138, revised April 2002. 11
Yoon KH, Lee JH, Kim JW, Cho JH, Choi YH, Ko SH, Zimmet P, Son HY. Epidemic obesity and type 2 diabetes in Asia. Lancet. 2006;368:1681-8.
12