Paraskevi 3a Pappas

:ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΣΕ ΕΙΔΙΚΟΥΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥΣ

«Αντιδιαβητική αγωγή σε ηλικιωμένους ασθενείς»

Dr Σταύρος Ι. Παππάς

Αθήνα 27-29-6-2013

Διευθυντής Γ΄ Παθολογικού Τμήματος & Διαβητολογικού Κέντρου Γ.Ν.Νίκαιας–Πειραιά

:ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΣΕ ΕΙΔΙΚΟΥΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥΣ

• Η παρουσίαση αυτή ,στοχεύει σε εκπαιδευτικούς σκοπούςκαι συνιστά ανεξάρτητη επιστημονική κρίση ,δίνεται στο πλαίσιο του προγγράματος της ΕΕΑΣ και δεν υποστηρίζεται από κανένα χορηγό. . Δεν έχουμε λάβει χορηγίες για αυτην τη ομιλία.

Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας

Ποιος είναι ενήλικας? 

“Νεαρός ενήλικας” 65-75 έτη



“Υπερήλικας” >75 έτη

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΜΗ ΧΡΗΣΙΜΑ ΓΙΑ ΤΗ ΛΗΨΗ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΑΠΟΦΑΣΕΩΝ Popplewell P. Diabetes and the Elderly in Phillips P et all Diabetes and You – The essential Guide.

DPMI Workforce Development – The Alfred Workforce Development Team June 2005 Canberra: Diabetes Australia 1999

Ηλικιωμένοι :Δεν είναιόλοι ίδιοι.

Οι “ηλικιωμένοι” αποτελούν μια ετερογενή ομάδα ατόμων που διαφέρουν μεταξύ τους ως προς: 1.

2.

3.

Γενική κατάσταση Λειτουργική αυτονομία Προσδόκιμο επιβίωσης

Cleveland Clinic Journal of Medicine 2008; 75: 70-78

Ο πληθυσμός γηράσκει – οι άνθρωποι ζουν περισσότερο Αριθμός ατόμων 60 ετών και άνω: παγκοσμίως και περιοχές ανά βαθμό ανάπτυξης, 1950–2050

Ποσοστό του πληθυσμού με ηλικία 60 ετών και άνω: παγκοσμίως και περιοχές ανά βαθμό ανάπτυξης, 1950– 2050

Εκατομμύρια

40

2000

Ποσοστό

Παγκοσμίως Πιο ανεπτυγμένες περιοχές

35

1600

30

Λιγότερο ανεπτυγμένες περιοχές

25

1200

20

800

15 10

400

5

0

0

1950 1975 2000 2025

2050

1950 1975 2000

2025

2050

Adapted From: World Population Ageing:1950-2050 United Nations Department of Economic and Social Affairs Population Division http:/www.un.org/esa/population/publications/worldageing19502050/

Το προσδόκιμο επιβίωσης στην Ελλάδα

Ο Πληθυσμός της Ελλάδας βάσει απογραφών από το 1870-2011 και οι μεταβολές του πληθυσμού στα άτομα ηλικίας ≥65 ετών

Έτος απογραφής

Σύνολο πληθυσμού

Πληθυσμός ατόμων ≥65 έτη

Ποσοστό (%)

1870

1.457.894

52.559

3,6

1879

1.654.310

58.360

3,5

1920

5.014.130

283.817

5,6

1928

6.184.645

326.471

5,8

1951

7.631.801

511.398

6,7

1961

8.388.553

686.654

8,1

1971

8.768.372

957.116

10,9

1981

9.739.589

1.239.541

12,7

1991

10.259.900

1.512.000

14,7

2001

10.924.020

1.868.000

17,1

2011

9.903.268/11.329.6 1.873.243 17.1 Γρηγοριάδου και συν. Ελληνική Ιατρική00 1991 ;57:126-132, Eurostat, Ελληνική Στατιστική Υπηρεσία.

Preitbart E et al. Aging and the human Immune system 1sr Med Assoc J 2000;2:703-707

Έτος 2000 10% του πληθυσμού ηλικίας >80 ετών. Έτος 2050 22% του πληθυσμού ηλικίας >80 ετών.

:ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΣΕ ΕΙΔΙΚΟΥΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥΣ

«Επιπολασμός ΣΔ τ2 στην 3η ηλικία. »

Dr Σταύρος Ι. Παππάς

Αθήνα 27-29-6-2013

Διευθυντής Γ΄ Παθολογικού Τμήματος & Διαβητολογικού Κέντρου Γ.Ν.Νίκαιας–Πειραιά

Eπιπολασμός του ΣΔ στην Eλλάδα Μελέτη

Πληθυσμός

Χριστακόπουλος-Καραμάνος

Αγροτικός

Κατσιλάμπρος και συν.

Αστικός

‘Ετος

Ποσοστό (%)

1973

1.27

Αιγάλεω

1975

2.4

Αιγάλεω

1993

3.1

1999

6.9

Περιοχή

Ο επιπολασμός του διαβήτη στην Ελλάδα αυξήθηκε

Κατσιλάμπρος και συν.

Λιονής και συν.

3 φορές Αστικός

Κρήτη ταΑγροτικός τελευταία 30 έτη

Τριχόπουλος και συν. Αθήνα 2000 • Δεδομένα περασμένωνAστικός ετών καταδεικνύουν ότι ο (EPIC)

7

επιπολασμός του σακχαρώδη διαβήτη σε ενήλικες

Πίτσαβος και συν.

2001αυξήθηκε από 250.000 Aστικός το 1974 (Katsilambros, 1993) σε Αττική 2002 (ATTICA).

8

800.000 από το 2000 και έπειτα (Gikas, 2004, Panagiotakos, Διαμαντόπουλος-Ράπτης και 2005), Aστικός Αθήνα 2000 4.1 συν.

– αναδεικνύοντας τριπλασιασμό του πληθυσμού Μελιδώνης και συν. Αγροτικός Αργολίδα 2001 με 7.8 σακχαρώδη διαβήτη κατά τη διάρκεια των τελευταίων 3 Παπάς και συν.

2002, Ημιαστικός Σαλαμίνα 8.2-9.5 δεκαετιών.

2006

Επιπολασμός Σακχαρώδη Διαβήτη (1999  2031) ΔΙΕΘΝΩΣ 2003 = 194 εκατομ.

2030 = 350 εκατομ.

Επιπολασμός Σ.Δ. (%)

30

1999 2011 2021 2031

25 20

Αύξηση 72%

15 10 5 0

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

≥70

Ηλικία (έτη) Mainous et al. Diabetologia 2007;50:934

Eπιπολασμός του ΣΔ στην 3η ηλικία (KύπροςEλλάδα-Παγκοσμίως) 

Ελλάδα: ανάλογα με τα κριτήρια διάγνωσης

7-30%  (ATTICA: 2001-2002, 3042 άτομα:  25% ανδρών  και 30% γυναικών ≥65). 

Κύπρος:  Ευρώπη:  USA:

37%.

20-28%.

22-33%.  Oίκοι ευγηρίας : 20-36%. 

Panagiotakakos DB, et al. Diabet Med 2005;22:1581-8.

Hermans MP, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005;60:241-7.

Zhang X, et al. J Am Geriatr Soc 2010;58:724-30.

Aνθιμίδης ΓΔ. Ελληνικά Διαβητολογικά Χρονικά 1994;2:93-106.

Επιπολασμός του Σακχαρώδη Διαβήτη Ελλάδα 1974 Κατσιλάμπρος •

30-39 ετών

ο.61%(Α)

•

70-79 ετών

12.25%(Α) 1975-85

1.7% (Γ) 15.9(Γ)

Καραμάνος,Χριστακόπουλος,Χ.Τούντας.

•

30-39 ετών

0,26%(Α)

0,3%(Γ)

•

70-79 ετών 15,63%(Α)

15,6%(Α)

15,5%(Γ)

Αύξηση της συχνότητας του Σ.Δ. ανά ηλικιακή ομάδα Μελέτη Σαλαμίνας 2002-2006 24,2

25 20,0

20

20,3

16,6

15 11,8

12,6

2002

2006

10

5

0

0,2 0,4

20-29

1,9

2,1

30-39

3,9

4,2

40-49

50-59

60-69

70+

A.Gikas, A.Sotiropoulos, D.Panagiotakos, V.Pastromas, E.Paraskevopoulou, E.Skliros. S.Pappas Rising prevalence of diabetes among Greek adults: Findings from two consecutive surveys in the same target population Diabetes Research Clinical Practice 2008 ; 79(2): 325-329

Συμπέρασμα:Ηπλειοψηφία των διαβητικών ασθενών τύπου 2 είναι ηλικιωμένοι

Επιπολασμούείναι ΣΔτ2 > 65 ετών Αύξηση 41% διαβητικών επιδείνωση Εξελικτικά 25% εξόδων υγείας αφορούν τον Σ.Δ. παθοφυσιολογικών διαταραχών ΣΔτ2(IR,δυσλειτουργία β-κ)

 44% των διαβητικών είναι > 70 ετών Δυσκολία Ρύθμισης

 Χρειάζονται βοήθεια, για μία ή δύο βασικές Επειδείνωση - αύξηση ,επιπλοκών

ημερήσιες δραστηριότητες

Κακή ποιότητα Ζωής Διαβητικών.

 Πάνω από 20% των ατόμων που διαβιούν σε

ιδρύματα έχουν Σ.Δ.

:ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΣΕ ΕΙΔΙΚΟΥΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥΣ

« Γιατί οδιαβήτης αυξάνει με την Ηλικία? Ιδιαιτερότητες των ηλικιωμένων ασθενών με ΣΔτ2 »

Αλλαγή Τρόπου Ζωής

Πώς τρώμε σήμερα;

Έλλειψη Ασκησης. Ούτε περπατάμε..

20 χρόνια πριν, 500 θερμίδες Αυξημένη Φυσική Δραστηριότητα

Υποθερμιδι κές Δίαιτες

Αλλαγή Συμπεριφοράς

Σήμερα στο εστιατόριο η ίδια μερίδα 1,025 θερμίδες.

Συμπέρασμα :Αιτίες αυξημένης συχνότητας ΣΔτ2 Ελαττωμένη έκκριση Συνυπάρχουσες Ινσουλίνης λόγω παθήσεις ηλικίας Γενετικοί παράγοντες

Προδιαθεσικοί Παράγοντες εμφάνισης ΣΔ στην Τρίτη ηλικία

Φάρμακα Παράταση του προσδόκιμου της επιβίωσης των ήδη γνωστών διαβητικών

Ινσουλινοαντίστα ση λόγω γήρατος Αύξηση ηλικίας οδηγεί σε: -μείωση της φυσικής δραστηριότητας -με ίωση της μυϊκής μάζας -αύξηση της μάζας του λιπώδους ιστού πα χυσαρκία

Προδιαθεσικοί παράγοντες στην Τρίτη ηλικία για εμφάνιση Σακχαρώδη Διαβήτη) (Halter, 1990).

Ιδιαιτερότητες των ηλικιωμένων ασθενών με ΣΔτ2 

Μεγάλη κλινική και λειτουργική ετερογένεια



Η έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας, λόγω γηράνσεως



Η συχνή συνύπαρξη άλλων νοσημάτων-Γηριατρικών συνδρόμων



Η εξ αυτής πολυφαρμακία



Αυξημένη παρουσία Καρδιαγγειακών νόσων



Η μείωση των νοητικών λειτουργιών



Η μείωση της ικανότητας πραγματοποιήσεως λεπτών κινήσεων



Οι κινητικοί περιορισμοί που εμποδίζουν την άσκηση



Ο αυξημένος κίνδυνος και η μεγαλύτερη βαρύτητα υπογλυκαιμίας



Η μεγαλύτερη θνητότητα από οξείες και χρόνιες επιπλοκές του διαβήτη



Η δυσκολία στην τακτική ιατρική παρακολούθηση-Ελλιπής- για πρακτικούς λόγους (μετακίνησης κλπ)

Απαραίτητη η υποστήριξη από άτομο του οικογενειακού περιβάλλοντος για την σωστή εφαρμογή των θερπαπευτικών οδηγιών

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΧΡΗΣΙΜΑ ΓΙΑ ΤΗ ΛΗΨΗ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΑΠΟΦΑΣΕΩΝ ΣΕ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ Οι “ηλικιωμένοι” αποτελούν μια ετερογενή ομάδα ατόμων που διαφέρουν μεταξύ τους ως προς: 1.

2.

3.

4.

5.

Γενική κατάσταση Λειτουργική αυτονομία Προσδόκιμο επιβίωσης Εκπτωση νεφρικής λειτουργίας Ann Intern Med. 2007;147:755-765. Κίνδυνος CVD

Κίνδυνος υπογλυκαιμίας 7. Κίνδυνος πτώσεων 8. Συνοσηρότητες – 9. Γεροντικά σύνδρομα 10. Πολυφαρμακία 6.

50% αντιπηκτικά και αντιδιαβητικά ( SUL-INS) ,αίτια επισκέψεων υπερηλίκων στα επείγοντα

Cleveland Clinic Journal of Medicine 2008; 75: 70-78 Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας

:ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΣΕ ΕΙΔΙΚΟΥΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥΣ

Ηδιάγνωση του ΣΔτ2 Στους Ηλικιωμένους. Διαφέρει?

Διάγνωση → ίδια κριτήρια όπως και για τους νεώτερους ασθενείς

Διάγνωση ΣΔτ2 στην 3η ηλικία Κάθε 10 έτη: FPG: 1-2 mg/dl.

PCG: 6-13 mg/dl.

IPH: 33-50%

Chang AM, et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 2003;284:E7–E12.

Διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη ADA 2010 A)

Συμπτώματα + τυχαία Γλυκόζη πλάσματος ≥ 200 mg%

ή B)

≥ 126 mg% *

Γλυκόζη Νηστείας πλάσματος

ή Γ)

Γλυκόζη πλάσματος 2 ώρες μετά OGTT

≥ 200 mg%

*

ή Δ) HbA1C ≥ 6.5% Πρέπει να γίνεται σε εργαστήριο που χρησιμοποιεί μέθοδο πιστοποιημένη από Εθνικό Πρόγραμμα τυποποίηση της HbA1C

* Πρέπει να επιβεβαιώνονται με νέα εξέταση μια διαφορετική ημέρα Τα Β - Γ έχουν ίδια διαγνωστική αξία (Β)

HbA1C 5.7- 6.4% = Προ-διαβήτης

Τρόποι εκδήλωσης του ΣΔ στη 3η ηλικία Χωρίς συμπτώματα ( τυχαία διάγνωση) Με κλασσικά συμπτώματα ή/και με εικόνα οξείας μεταβολικής εκτροπής (κετοοξέωση , ΥΜΚΥΚ 15%εισαγωγών με διαβητικά κώματα,θνητότητα 15%-50%) Με ασαφή συμπτωματολογία ( απάθεια , διανοητική σύγχυση )

Με εκδήλωση γηριατρικών συνδρόμων: Κατάθλιψη Διαταραχές αντίληψης-μνήμης Μυϊκή αδυναμία Μείωση όρασης Ακράτεια ούρων Συνεχείς πτώσεις

Βραδεία ανάρρωση ή αυξημένη επιρρέπεια: Μετά από ΑΕΕ Επανειλημμένες λοιμώξεις Βραδεία επούλωση τραυμάτων

Singlair A.J, Intern Textbook of D. Melitus 3rd Edition 2004

:ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΣΕ ΕΙΔΙΚΟΥΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥΣ

«Ιδιαιτερότητες των ηλικιωμένων ασθενών στις Επιπλοκές ΣΔτ2

Dr Σταύρος Ι. Παππάς

»

Αθήνα 27-29-6-2013

Διευθυντής Γ΄ Παθολογικού Τμήματος & Διαβητολογικού Κέντρου Γ.Ν.Νίκαιας–Πειραιά

Σακχαρώδης Διαβήτης και ηλικιωμένοι  Διπλάσιες νοσηλίες για υπεργλυκαιμία σε σχέση με τις υπόλοιπες ηλικίες

ΑΛΛΑ  Υψηλότερα ποσοστά υπογλυκαιμίας εξαιτίας και της πιθανής νεφρικής νόσου  Αρρυθμίες – θάνατος  Πτώση στο έδαφος – κατάγματα  Επίδραση στις νοητικές λειτουργίες

Επιπλοκές Υπεργλυκαιμίας 3η ηλικία Μπορούν να ανεχθούν μεγαλύτερα επίπεδα γλυκόζης πριν να εμφανίσουν ωσμωτική διούρηση. 

Μειωμένη αντίληψη δίψας (ιδίως σε ανοϊκούς ασθενείς): απουσία πολυδιψίας, καθυστερημένη πρόσληψη υγρών. Μειωμένη πρόσληψη υγρών σε κατακεκλιμένους ασθενείςΑφυδάτωση, Ηλ/κές διαταραχές. 

Υπερωσμωτικό μη κετωτικό υπεργλυκαιμικό κώμα.  (Θνησιμότητα έως 50%). 

Diabetes 2001: Vital statistics: diabetes complications. American Diabetes Association, 2001:43. Αbbatecola AM, et al. Diabetes Res Clin Pract 2009; 86: S35-40.

Silver AJ, et al. J Am Geriatr Soc 1992; 40: 556-560.

Θνησιμότητα από διαβητικό κώμα

Holman RC, et al. Am J Public Health 1983;73:1169-1173.

Υπογλυκαιμίαία 3η ηλικία

2007-2008 UK

>10.000 επεισόδια υπογλυκαιμία-

70% άτομα ≥65 ετών ≥75 σε σχέση με άτομα <75 έτη: Χ2 συχνότητα επισκέψεων στο TEΠ λόγω υπογλυκαιμίας .

Ligthelm RJ, et al. J Am Geriatr Soc 2012;60:1564-1570.

ACCORD: 22% αύξηση της συνολικής θνησιμότητας και 35% αύξηση της καρδιαγγειακής θνησιμότητας στην ομάδα εντατικού γλυκαιμικού ελέγχου σε σχέση με την ομάδα συμβατικού γλυκαιμικού ελέγχου.

50% περισσότερα επεισόδια σοβαρής υπογλυκαιμίας σε ασθενείς ≥65 έτη σε σχέση με ασθενείς < 65 έτη και στις 2 ομάδες

25

Mortality (%)

20 15

Intensive therapy 10

Standard therapy

5 0 0 No. at Risk Intensive therapy Standard therapy

1

2

3

4

5

6

Years 5128 5123

4972 4971

4803 4700

3250 3180

1748 1642

523 499

Gerstein HC, et al. N Engl J Med 2008;358:2545-59.

506 480

Επιπλοκές Υπογλυκαιμίας 3η ηλικία

 Γνωστική δυσλειτουργία.

Μείωση της όρασης (θάμβος,  διπλωπία).  Πτώση στο έδαφος (κατάγματα).  Αύξηση των τροχαίων ατυχημάτων.  Αύξηση εισαγωγών στο νοσοκομείο.  Φόβος για επόμενα επεισόδια-έλλειψη  συμμόρφωσης στη δίαιτα και φ.αγωγή.  Αυξημένη καρδιαγγειακή νοσηρότητα και  θνησιμότητα.  Μειωμένη ποιότητα ζωής. 

Ligthelm RJ, et al. J Am Geriatr Soc 2012;60:1564-1570.

Bressler P,et al. Diabetes Rev 1994;2:53.

Kαρδιαγγειακές συνέπειες Υπογλυκαιμίας. 

1.

2.

3.

4.

 1.

2.

3.

 1.

2.

3.

4.

5.

Διέγερση ΑΝΣ Ταχυκαρδία. Αύξηση ΣΑΠ, μείωση ΔΑΠ, αύξηση Διαφορικής Πίεσης. Αύξηση καρδιακής παροχής. Μείωση περιφερικών αντιστάσεων

ΗΚΓ Επιπέδωση ή αναστροφή κύματος Τ. Κατάσπαση SΤ. Παράταση QT. Αρρυθμίες Κολπικές και κοιλιακές έκτοπες συστολές. Κολπική μαρμαρυγή. Κοιλιακή ταχυκαρδία. Κοιλιακή μαρμαρυγή. Ασυστολία.

Fisher M. Ηypoglycaemia and weight management.

In Fisher M: Heart Diseases and Diabetes. Oxford University Press 2009, pp:13-26.

Veterans Affairs Diabetes Trial

Πρόσφατο επεισόδιο σοβαρής υπογλυκαιμίας: Καρδιαγγειακός θάνατος: ΗR: 3.72, 95% CI: 1.34-10.4, p<0.01

Συνολική Θνησιμότητα: ΗR : 6.37, 95% CI: 2.57-15.8, p<0.0001 Frier BM, et al. Diabetes Care 2011;34:132-137.

.

Ολική θνησιμότητα σε άτομα με ΣΔ2 (VERONA Study).

CVD:44%

Σιωπηλή ισχαιμία- ΟΕΜ ΣΔ2: 26-44% ΣΙ.  ΣΔ2: 30-70% συνόλου ΟΕΜ  FIELD: 38% των αρχικών ΟΕΜ ήταν σιωπηλά.

64.5% των επόμενων ΟΕΜ ήταν σιωπηλά. Κυριότεροι παράγοντες κινδύνου για σιωπηλό ΟΕΜ: 1. Ηλικία.

2. Διάρκεια ΣΔ2.

3. Ιστορικό Καρδιαγγειακής νόσου.

4. Μίκρο/Μάκρο αλβουμινουρία. 

Valensi P, et al. Arch Cardiovasc Dis 2011;104:178-88.

Μη παραγωγική/Ωχροπάθεια

Σοβαρή ΜΠΔ.Α

Φυσιολογικός Βυθός

Προχωρημένη Δ. Νόσος

Παραγωγική Δ.Α      1.

25-35%

2.

3.

4.

5.

6.

≥ 65 ΣΔ vs χωρίς ΣΔ ίδιας ηλικίας: Χ2 καταρράκτη (38.4% versus 16.6%). ≥ 65 ΣΔ vs χωρίς ΣΔ ίδιας ηλικίας: Χ3 γλαυκώματος (11.2% versus 3.8%). Κίνδυνοι και περιορισμοί: Κοινωνική απομόνωσηΚατάθλιψη. Μειωμένη κινητικότητα. Πτώση έδαφος-κατάγματα. Μειωμένη ικανότητα μέτρησης σακχάρου. Μειωμένη ικανότητα λήψης φαρμάκων- χορήγησης ινσουλίνης. Μειωμένη ποιότητα ζωής.

Klein R, et al. Arch Ophthalmol 1984; 102:527.

Klein R, et al. Vision disorders in diabetes. In: Diabetes in America. NIH Publication No. 95-1468, 2nd Edition, 1995. (Accessed on April 13, 2012).

Διαβητικό πόδι-3η ηλικία  1.

2.

3.

4.

5. 

Παράγοντες κινδύνου για δ.έλκος Περιφερική νευροπάθεια. ΠΑΝ. Κακός γλυκαιμικός έλεγχος. Διαταραχές της αρχιτεκτονικής της άκρας ποδός.

3-15%

Κίνηση,Βάδιση,Όραση. > 30% ηλικιωμένων ασθενών με ΣΔ δεν μπορούν να δουν ή να φτάσουν τα πόδια τους –

Επισκόπηση??  

Ηλικία: Αύξηση μη τραυματικών ακρωτηριασμών κ. άκρων.

85%

Li Y , et al. Diabetes Care 2012;35:273-7.

Richardson JK, et al. Clin Biomech 2008;23:349-356.

Η καλύτερη πρόληψη είναι

η εξέταση των ποδιών από τον ίδιο τον ασθενή

Χαρίστε στα πόδια σας κάθε ημέρα 10 λεπτά ιδιαίτερης προσοχής

Πολυφαρμακία 1.

2.

1.Aυξημένη πιθανότητα ΦΑ.

2.Αυξημένη πιθανότητα Α/Ε του κάθε φαρμάκου ξεχωριστά.

1+2.

14.000 ηλικιωμένοι ασθενείς: Περίπου 20% των

.

θανάτων σε Α/Ε φαρμάκων.

3.Μείωση της συμμόρφωσης του ασθενούς στη θεραπευτική αγωγή.

Good CB. Diabetes Spectrum 2002;15:240-248.

Ebbesen J, et al. Arch Intern Med 2001;161:2317-2323.

:ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΣΕ ΕΙΔΙΚΟΥΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥΣ

«Αντιδιαβητική αγωγή και Ιδιαιτερότητες των ηλικιωμένων ασθενών με ΣΔτ2 »

Dr Σταύρος Ι. Παππάς

Αθήνα 27-29-6-2013

Διευθυντής Γ΄ Παθολογικού Τμήματος & Διαβητολογικού Κέντρου Γ.Ν.Νίκαιας–Πειραιά

Πολυπαραγοντική αντιμετώπιση στην 3η ηλικία.

Μελέτη STENO-2 (55.5 έτη): 20% Θανάτου 47% Καρδιαγγειακής Νόσου 40% Μικροαγγειακών Επιπλοκών

Gaede P, et al. N Engl J Med 2003;348:383-93.

Εξατομίκευση Στόχων:Βασικά για τους περισσότερους <7%ΗbA1c < 7.0% (Α) Υποχρεωτικά Γλυκόζη πλάσματος νηστείας 70–130 mg/dl Μέγιστη μεταγευματική γλυκόζη πλάσματος <180mg/dl ΗbA1c < 6.5% (Ε) Eξατομικευμένα Εξατομίκευση Βασει:

Θεραπ ευτικοί στόχοι ADA 2012

Πρωτοδιαγνωσμένος,χωρίς επιπλοκές κυρίως καρδιαγγειακές ,χωρίς συννοσηρότητες? Επίτευξη στόχων χωρίς κίνδυνο Υπογλυκαιμίας?

Στόχος <6.5%

Διαβητικός μακράς διάρκιας ,με συννοσηρότητες ή Ηλικιωμένος με μικρό προσδόκιμο επιβίωσης ? Ασθενής αυξημένου κινδύνου για σοβαρή υπογλυκαιμία?

Σημαντικοί παράγοντες που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη στη θεραπεία των ηλικιωμένων διαβητικών •Προσδόκιμο επιβίωσης •Ανεκτικότητα ασθενούς

•Παρουσία βοηθητικών υπηρεσιών

•Συνυπάρχουσες παθήσεις ή χρόνια προβλήματα - Ψυχιατρικά ή ψυχολογικά προβλήματα - Επιπλοκές Διαβήτου - Περιορισμός κινητικότητας

•Οικονομικοί παράγοντες • Πολύπλοκα θεραπευτικά σχήματα

Σχέση προσδόκιμου επιβίωσης και αναμενόμενου ωφέλους 

Απαιτούνται 8 έτη “αυστηρού” γλυκαιμικού ελέγχου για την εμφάνιση “στατιστικά σημαντικής” διαφοράς στις μικροαγγειοπαθητικές επιπλοκές



Απαιτούνται περίπου 2-3 έτη για την εμφάνιση “στατιστικά σημαντικής”

ευνοϊκής επίδρασης από τη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης και την αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας 

Ευνοϊκά αποτελέσματα ακόμη και με μέτρια ρύθμιση:  Επούλωση τραυμάτων  Βελτίωση των συμπτωμάτων  Βελτίωση των νοητικών λειτουργιών Guidelines for Improving the Care of the Older Person with Diabetes Mellitus J Am Geriatr Soc 51:S265–S280, 2003

Στόχος γλυκαιμικής ρύθμισης

 HbA1c: 7-7.5% σε ασθενείς χωρίς συννοσηρότητες

 HbA1c: 7.5-8.5% σε ασθενείς με μικρό προσδόκιμο επιβίωσης, συννοσηρότητες, συχνές υπογλυκαιμίες  Αποφυγή γλυκοζουρίας Diabetes Care, online Oct 25 2012

Ηλικία

Ποιότητα Ζωής Αποτελεσματικότητα Υπογλυκαιμία Βάρος Ανεπιθύμητες ενέργειες  Κόστος    

Καρδιαγγ ειακή νόσος Νεφρικ ή νόσος

Υπογ λυκαι μία Αύξηση βάρους

Αλγόριθμος ADA/EASD Εξατομίκευση με βάση τις προτεραιότητες της θεραπείας

Diabetes Care, Diabetologia.

19 April 2012 [Epub ahead of print]

Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο

Θεραπευτικός Αλγόριθμος για τον Σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 2 ΕΔΕ 2011-2013 

A1c ≤ 8.5%

   

Αποτελεσματικ ότητα Υπογλυκαιμία Βάρος Ανεπιθύμητες ενέργειες Κόστος

Αλλαγή Τρόπου Ζωής + Μετφορμίνη ή

Διπλός Συνδυασμός

Διπλός Συνδυασμός

2-3 μήνες >7%

Δίαιτατρόπου & Άσκηση + + Αλλαγή ζωής Μετφορμίνη • ΜΕΤ + TZD + • MET + DPP-4 ή GLP-1 2ο Φάρμακο εκ των εχόντων •Έγκριση MET +για SUΔιπλό ή GLIN συνδυασμό 2-3 μήνες >7%

A1c < 8,5% A1c > 8,5%

A1c ≥ 8.5% (Σωρίς Συμπτώματα)

Δίαιτα & Άσκηση + + Αλλαγή Τρόπου Ζωής • ΜΕΤ + Μετφορμίνη TZD + ή GLP-1 • MET + DPP-4 2ο Φάρμακο εκ των εχόντων • MET + SU ή GLIN

Αλλαγή Τρόπου Ζωής + Ινσουλίνη +/- Αντιδιαβητικά Φάρμακα

Έγκριση για Διπλό συνδυασμό

A1c < 8,5%

2-3 μήνες >7%

Τριπλός Συνδυασμός Δίαιτα & Άσκηση + Αλλαγή Τρόπου Ζωής + Μετφορμίνη + 2ο Φάρμακο εκ • των ΜΕΤ + TZD + SUγια Διπλό συνδυασμό εχόντων έγκριση • MET + DPP-4 /+ GLP-1 ή/+ SU 3ο Φάρμακο εκ ή/+ TZD • MET + DPP-4 / GLP-1 των εχόντων έγκριση για Τριπλό συνδυασμό 2-3 μήνες >7%

* DPP4 = ΟΛΑ * GLP1 = και τα δυο

A1C > 9% (Συμπτώματα)

Αλλαγή Τρόπου ζωής + Βασική ινσουλίνη + Αντιδιαβητικά Φάρμακα*

A1c > 8,5%

ΑΝΤΙΔΙΑΒΗΤΙΚΑ ΜΕΤ +/TZD +/SU +/DPP-4 +/GLP1 ΦΑΡΜΑΚΑ

ADA: Στρατηγική και παρέμβαση στη διατροφή για την βελτίωση γλυκαιμικού ελέγχου Διατροφή

•

Πάντοτε γίνεται εξατομίκευση του διαιτολογίου λαμβάνοντας υπόψη τις ιδιαίτερες γευστικές προτιμήσεις των υπερηλίκων διαβητικών καθώς και τη παρουσία άλλων χρόνιων νοσημάτων ή/και επιπλοκών του διαβήτη λόγω των οποίων η δίαιτα τροποποιείται αναλόγως

•

Τα διαβητικά άτομα 3ης ηλικίας έχουν ανάγκη λιγότερων θερμίδων λόγω μειωμένου βασικού μεταβολισμού και φυσικής δραστηριότητας. Οι βασικές θερμιδικές ανάγκες είναι συνάρτηση της ηλικίας του βάρους του ύψους και του φύλου.

1.

Υπολογίζεται ότι οι περισσότεροι έχουν ανάγκη περίπου 25 kcal/kg επιθυμητού σωματικού βάρους

Στους παχύσαρκους μέτριος περιορισμός θερμίδων

2.

Πιθανή χρήση συμπληρωμάτων σε όσους καταναλώνουν λίγες θερμίδες?

Diabetes Care 2006; 29 Dietary management of nursing homeclin residents Nutr 2008; with non-insulindependent diabetes mellitus. Am J Clin Nutr 1990; 51:67–71

Άσκηση • Οφέλη – Πολλαπλά, όπως και στους νεώτερους – Αύξηση της μυϊκής δύναμης – Βελτίωση της ισορροπίας – Ευεξία –

– – – –

Eπίτευξη του γλυκαιμικού ελέγχου • Αυξάνει την ευαισθησία στην ινσουλίνη • Μειώνει τις ανάγκες σε ινσουλίνη • Μειώνει το βάρος • Αποκαθιστά τη δυσλιπιδαιμία • Ομαλοποιεί την αρτηριακή πίεση Διατήρηση της καρδιοαναπνευστικής ικανότητας Αύξηση της μυϊκής μάζας και ελάττωση της μάζας του λιπώδους ιστού Δημιουργία του αισθήματος ευεξίας

•

Προβλήματα – Ασταθής υγεία – Συνοσηρότητα – (οστεοαρθρίτιδα, οστεοπόρωση κλπ) – Κίνδυνος ή φόβος πτώσεων – Ανεύρεση ασφαλούς μέρους

Diabetes Care 2008; 31:233–235

Ο διαβητικός πρέπει να γυμνάζεται...... έτσι

Γιατί

θα

υγεία έχει

καλύτερη

ADA: Πριν την έναρξη προγράμματος άσκησης*  

Καθορισμός γλυκαιμικού ελέγχου Αξιολόγηση για:   





Καρδιαγγειακή νόσο Μη ελεγχόμενη υπέρταση Νευροπάθεια (περιφερική και αυτόνομη) Αμφιβληστροειδοπάθεια ή οίδημα ωχράς κηλίδας

Να λαμβάνεται υπόψη η ηλικία του ασθενούς και η προγενέστερη φυσική δραστηριότητα

•Άτομα που δεν έχουν ποτέ ασκηθεί εντάσσονται σταδιακά σε προγράμματα άσκησης υπό ιατρική παρακολούθηση πάντοτε , αρχίζοντας με 5-10 λεπτά ημερησίως.

•Για τους άνω των 75 προτείνεται απλό βάδισμα διάρκειας 20-30 λεπτά ημερησίως , 3-5 φορές την εβδομάδα.

ADA. Diabetes Care. 2007;30(suppl 1):S4-S41.

Έναρξη θεραπείας και προοδευτικές παρεμβάσεις ADA-EASD Αλγόριθμος Υπεργλυκαιμίας

ΕΔΕ 2013

Αρχική Nathan et al. Diabetologia παρέμβαση.

2006;49:1711-1721  Με τη διάγνωση του διαβήτη, οι περισσότεροι ασθενείς επιτυγχάνουν τους γλυκαιμικούς στόχους με παρεμβάσεις στον τρόπο διατροφής, αύξηση της σωματικής δραστηριότητας και μετφορμίνη IDF/EASD/ADA Consensus 

ADA/EASD 2013

Μετφορμίνη γιατί; Σε περίπτωση Αντένδειξης ή  αποτελεσματική μείωση της υπεργλυκαιμίας χωρίς υπογλυκαιμία (Μειώνει την HbA1c 1,5-2%)

δυσανοχής εναλλακτικά:

 

 η έλλειψη σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών  ηΣουλφονυλουρία μη αύξηση του βάρους Βελτίωση δυσλιπιδαιμίας ( HDL  LDL   TG) Γλινίδη  η καλή ανοχή  τοΠιογλιταζόνη χαμηλό κόστος Ακαρβόζη Μείωση θνητότητας (42%), ολικής θνησιμότητας Αναστολείς ΟΕΜ (39%)DPP-4 στη μελέτη UKPDS Μείωση θανάτων.

(36%),

Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας

ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DMKEY POINTS

Ως δεύτερο φάρμακο μετά την μετφορμίνη?

Αλγόριθμ ος ADA/EAS D

Glycemic targets & BG-lowering therapies must be individualized.

Εξατομίκε υση με βάση προτεραιό τητες της θεραπείας

After metformin, data are limited. Combination therapy with 1-2 other oral / injectable agents is reasonable; minimize side effects Εξατομίκευση

Unless contraindicated, metformin = optimal 1st-line drug.

. Comprehensive CV risk reduction - a major focus of therapy.

Εξατομίκευση

Γενικοί κανόνες της θεραπείας με φάρμακα • Έναρξη με μικρές δόσεις – σταδιακή τιτλοποίηση

• Εκτίμηση της κάθαρσης κρεατινίνης • Τροποποίηση της αγωγής ανάλογα με τον αριθμό των γευμάτων

• Προσοχή στις πιθανές αλληλεπιδράσεις φαρμάκων λόγω πολυφαρμακίας • Στενότερη παρακολούθηση για πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες ή εμφάνιση συμπαραμαρτούσας νόσου, που υποχρεώνει στην τροποποίηση της αγωγής ή των στόχων Κάθαρση κρεατινίνης = (140-ηλικία) x ΣΒ (κιλά) 72ή85χ κρεατινίνη

Guideline for the care of the older adult with diabetes. Joslin Diabetes Center 2007

Εξατομικευμένη Επιλογή Αντιδιαβητικής Αγωγής Η Εξατομικευμένη Επιλογή Αντιδιαβητικής Αγωγής Γίνεται βάσει : Βασικών χαρακτηριστικών του Διαβητικού ασθενούς

    

Ηλικία Παχυσαρκία Παρουσία Καρδιαγγειακής νόσου Παρουσία Νεφρικής νόσου Διάρκεια ΣΔτ2

Εξατομικευμένη Επιλογή Αντιδιαβητικής Αγωγής Γίνεται βάσει :  Βάσει προτεραιοτήτων :

 Κίνδυνος Υπογλυκαιμίας  Κίνδυνος Αύξησης Σωματικού βάρους  Παρουσία συννοσηροτήτων Τρόπος ζωής και προτιμήσεις του ασθενή ποιότητα ζωής Κόστος

  

Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας

Εξατομικευμένη Επιλογή Αντιδιαβητικής Αγωγής

Επιλογή σε σχέση με τα αρχικά επίπεδα HbA1c , Διάρκειας θεραπείας . (ΙΝΣ ? Ή Συνδιασμένη αγωγή?) Παρουσία ιστορικού ,που αποτελεί αντένδειξη για κάποιο φάρμακο Ιστορικό ΚΑ ή οστεοπόρωσης : Όχι πιογλιταζόνη. Σοβαρός φόβος υπογλυκαιμίας (άνθρωποι μόνοι, καρδιοπαθείς, οδηγοί αυτοκινήτων) : όχι σουλφονυλουρία

Προτίμηση φαρμάκων ,που δεν σχετίζονται με Υπογλυκαιμία ή με αύξηση σωματικού βάρους και δεν επηρεάζουν δυσμενώς την ποιότητα ζωής των Διαβητικών. Επικοινωνία γιατρού –ασθενούς (συμμόρφωση)

Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ  Μετφορμίνη : η τρίτη ηλικία δεν αποτελεί αντένδειξη χορήγησης αλλά σε άτομα άνω των 80 ετών λόγω μειωμένης μυϊκής μάζας χρησιμοποιείται ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR) σαν κριτήριο επιλογής της δόσεως.  Αντενδείκνυται απόλυτα: επί (GFR<30ml/min), σε μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια και ηπατική ανεπάρκεια.  Σουλφονυλουρίες: δεν χορηγείται γλιβενκλαμίδη σε υπερήλικα άτομα. Προτιμώνται η γλικλαζίδη (MR) και η γλιμεπιρίδη λόγω ευκολότερης συμμόρφωσης του ασθενούς. Αντένδειξη χορήγησης : κάθαρση κρεατινίνης<30ml/min, μικρότερος κίνδυνος υπογλυκαιμίας  Μεγλιτινίδες : χορηγούνται και επί μέτριας νεφρικής ανεπάρκειας πτωχή συμμόρφωση λόγω των πολλών απαιτουμένων ημερήσιων δόσεων, μικρότερος κίνδυνος υπογλυκαιμίας.

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

 Γλιταζόνες: χρησιμοποιούνται εφόσον αποκλειστεί ηπατική δυσλειτουργία , καρδιακή ανεπάρκεια (στάδια I-IV κατά ΝΥΗΑ) και σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια (GFR<10ml/min).

 Αγωνιστές GLP-1 (Εξενατίδη-Λιραγλουτίδη) : δεν

συνιστώνται σε ασθενείς με διαβητική γαστροπάρεση ή φλεγμονώδη νόσο του εντέρου καθώς και σε τελικού σταδίου χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και ηπατική ανεπάρκεια.

 ) Αναστολείς DPP-4 (Σιταγλιπτίνη-ΒιλνταγλιπτίνηΣαξαγλιπτίνη –Γλιναγλιπτίνη): αντενδείκνυται σε νεφρική και ηπατική ανεπάρκεια.

 Ακαρβόζη: δεν προτιμάται λόγω του υψηλού ποσοστού (20%) ανεπιθύμητων ενεργειών από το γαστρεντερικό.

Μετφορμίνη Φαίνεται ότι είναι ασφαλέστερη από ότι πιστεύαμε! Η ηλικία μόνη δεν αποτελεί αντένδειξη  Φύλλο οδηγιών ΕΟΦ: Να μην χρησιμοποιείται όταν η κάθαρση κρεατινής (eGFR) είναι < 60 ml/min  Οδηγίες ΕΔΕ 2011: Να μην χρησιμοποιείται όταν η κάθαρση κρεατινής (eGFR) είναι <30 ml/min  Οδηγίες ADA 2012: . Μείωση της δόσης στο μισό για eGFR 30- 60ml/min. Να μην χρησιμοποιείται όταν η κάθαρση κρεατινής (eGFR) είναι <30 ml/min  Οδηγίες NICE (Αγγλία) 2009: Να μην χρησιμοποιείται όταν η κάθαρση κρεατινής (eGFR) είναι <30 ml/min. Μείωση της δόσης στο μισό για eGFR < 45ml/min

Θεραπεία με Μετφορμίνη-Συμπέρασμα Πλεονεκτήματα •

Απώλεια βάρους (~2-3 kg) 1. 2,3. 4

•

ΟΧΙ Υπογλυκαιμία

• • • • •

Μειώνει καρδιαγγειακό Κίνδυνο Χρόνεια Εμπειρεία -Δοκιμασμένη Αποτελεσματική Φθηνή

5,6,7, 8, 9

Φάρμακο πρώτης επιλογής

-Ασφάλειας Μειονεκτήματα

Καλό προφίλ

• •

Γαστρεντερικές διαταραχές  20%1 –όχι καλά ανεκτή σε μεγάλες δόσεις Κλινικές μελέτες δείχνουν ότι υπάρχει αυξημένος κίνδυνος σε συνδυασμό με SU 5,6,7 ??

•

Περιορισμένο αποτέλεσμα στη λειτουργία των β-κυττάρων

•

Απώλεια του γλυκαιμικού ελέγχου μακροχρόνια

8

9

Αυξημένος Κίνδυνος Γαλακτικής Οξέωσης εάν αγνοηθούν οι αντενδείξεις 1 Glucophage US PI 1999, 2 Lydick E. Diabetes 1998; 47: Abs 1490, 3 Selby J. Diabetes Care, 1999; 22(1): 38-44, 4 Glucophage UK Datasheet, 5 Fisman E. Cardiology 1999; 91: 195-202, 6 UKPDS 34, Lancet 1998; 352: 854-865, 7 Olsson. Diabetologia 2000; 43: 558-560, 8 UKPDS 16: Diabetes 1995; 44: 1249-1258, 9 UKPDS 33. Lancet 1996; 352: 837- 853

Σουλφονυλουρίες:Συμπεράσματα Πλεονεκτήματα

Μειονεκτήματα



Αποτελεσματικές (μείωση HbA1c 1-2%)



Ασφάλεια- μακροχρόνια εμπειρία



UKPDS μείωση μικροαγγειοπάθειας(Γλιβενκιαμίδ η,Γλικλαζίδη)

 







Κόστος (φτηνά)

 

 

Παλαιά και καταξιωμένη κατηγορία αντιδιαβητικών δισκίων Φτηνά φάρμακα Προσοχή στις υπογλυκαιμίες ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους με έκπτωση νεφρικής λειτουργίας



 ;



Κίνδυνος σοβαρής υπογλυκαιμίας1 Αύξηση υπερινσουλιναιμίας και σωματικού βάρους1 Μακροπρόθεσμη αποτυχία  30% των ασθενών / έτος 2,3 Δεν βελτιώνουν την ευαισθησία στην ινσουλίνη 4 Αυξημένος κίνδυνος καρδιαγγειακής νόσου;

5

Οι α΄γενεάς μπορούν να προκαλέσουν αρρυθμία. Απώλεια του γλυκαιμικού ελέγχου μακροχρόνια 5,6 Εξάντληση –Ανεπάρκεια β-κυττάρου 4 UKPDS 16: Diabetes 1995; 44: 1249-1258. 5 National Diabetes Centre (www.diabetes-mellitus.org/sfuwarning) 6 UKPDS 34: Lancet 1998

Σουλφονυλουρίες:  Κίνδυνος υπογλυκαιμίας Προδιαθεσικοί παράγοντες:

•20% ανά έτος •Σοβαρή: 1% ανά έτος (UKPDS) •Περισσότερες: γλιβενκλαμίδη

› Ηλικία › Μειωμένη πρόσληψη υδατανθράκων •ΠΡΟΣΟΧΗ: Σε σοβαρή › Νεφρική και Ηπατική ανεπάρκεια υπογλυκαιμία από SU απαιτείται νοσηλεία › Χρήση αλκοόλ › Αλληλεπίδραση με άλλα φάρμακα › Παρατεταμένη άσκηση  Υπογλυκαιμία συνήθως εμφανίζεται σε ηλικιωμένους, αφυδατωμένους ή σε υποσιτιζόμενους ασθενείς

United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1995;310:83-88.

Physicians’ Desk Reference ®, 1998.

Η Παχυσαρκία σε ασθενείς με ΣΔτ2 είναι Ανεξάρτητος παράγων κινδύνου για CHD,CVD

• Επιλογή Αντιδιαβητικής αγωγής • Μετφορμίνη • Ακαρβόζη

Όχι Αύξηση βάρους

• Α-DPP-4 • Iνκρετινομιμητικά • Ινσουλίνη,Σουλφονυλουρίες ,Γλιταζόνες Αύξηση βάρους

Ιατρογενής Υπογλυκαιμία από Σουλφονυλουρια & Ινσουλίνη 



Κίνδυνος Υπογλυκαιμίας από Σουλφονυλουριες Γλιβενκλαμίδη>γλιμεπιρίδη>Γλικλαζίδη

Μέτρια /Σοβαρή Υπογλυκαιμία ΣΟΥΛΦ.





  

 



(Γλυκ<40mg% =14% από

20% ανά έτος-Σοβαρή: 1% ανά έτος (UKPDS)

•ΠΡΟΣΟΧΗ: Σε σοβαρή υπογλυκαιμία από SU απαιτείται Diabetes Care 2003; 26: 1176–1180. νοσηλεία Αίτιο :2/3 όλων Κίνδυνος Υπογ.απο Ινσουλίνη των Ukpds 33% πρώτο χρόνο και 43% στα 10 χρόνιαυπογλυκαιμιών (Lancet 1998; 352: 837–853.)

(20%) Θνητότητα 10% συχνά Μελέτη DARTS-MEMO 7.3% Σοβαρή Υπογ. παρατεταμένη (Diabetes Care 2003; 26: 1176–1180.)  συχνά υποτροπιάζει

Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας

Παράγοντες κινδύνου εμφάνισης σοβαρής υπογλυκαιμίας σε

διαβητικά άτομα 3ης ηλικίας

Υπογλυκαιμία:Έχει την ίδια κλινική σημασία σε όλους? 

Κινδυνεύουν περισσότερο: 











Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβ ητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας



Οι ηλικιωμένοι Ασθενείς με μεγάλη διάρκεια διαβήτη

Ασθενείς με νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια Ασθενείς που παίρνουν πολλά φάρμακα Οι χρήστες αλκοόλ

Λήψη σουλφονυλουρίας(γλιβενκλαμιδη) Ινσουλινοθεραπεία Ελαττωμένη πρόσληψη τροφής Άτομα με απώλεια των προειδοποιητικών συμπτωμάτων της

ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ:- Yποεκτίμηση συνεπειών. Κόστος Νοσηλειών 4 Αυξημένος κίνδυνος καρδιακής αρρυθμίας1

Προοδευτική Νευρογλυκοπενία2

 Νοητική διαταραχή •Παρατεταμένη  Ασυνήθιστη συμπεριφορά καρδιακή  Σπασμοί επαναπόλωση — ↑ QTc καιΥπογλυκαιμία QTd  Κώμα •Ανακοπή  Νέκρωση εγκεφάλου

1.

2.

3.

4.

5.

Whitmer RA et al, JAMA 2009; 301:1565 Zammit NN et al, Diabetes Care 2005; 28:2948 3. Canadian Diabetes Association’s Clinical Practice guidelines for Diabetes, Canadian Journal of Diabetes 2003; 27:128 4. Jonsson L et al, Value Health 2006; 9:193 5. Bamett AH et al, Curr Med Res Opin 2010; 26:1333 6. Foley L &Jordan Vasc Health Risk Manag 2010; 6:541

Καρδιαγγειακές Επιπλοκές5 Αύξηση βάρους από «αμυντική» διατροφή 6

Ζάλη μέχρι απώλεια συνειδήσεωςς- 5

Αποπληξία5 Αυτοκινητικά ατυχήματα3 Αυξημένος κίνδυνος Άνοιας d1 Κώμα5 Θάνατος2

Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας

Ιδιαιτερότητες της υπογλυκαιμίας στους ηλικιωμένους Το υπογλυκαιμικό κώμα είναι συχνότερο στους ηλικιωμένους με ΣΔτ2

Οι ηλικιωμένοι με ΣΔτ2 ,έχουν ανάγκη συχνότερων νοσηλειών

Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας

Risk factors for severe hypoglycaemia in type 2 diabetic patients admitted to hospital in Piraeus, Greece A.Sotiropoulos, E.A.Skliros, C.Tountas, O.Apostolou, T.A.Peppas, S.Pappas Eastern Mediterranean Health Journal 2005 ; 11(3): 485-489

3 έτη (1996 -1999)

Αίτια υπογλυκαιμίας

2858 ασθενείς με ΣΔτ2 Υ=207 (7.2%) Α:85 Γ:122), ηλικίας 45-88 ετών Κώμα =70,5% Ημικωματώδης κατάσταση =29,5%

Είδος θεραπείας -Ινσουλίνη 34.8% -Σουλφονυλουρίες 63.8% -Ινσουλίνη & Σουλφονυλουρία 1.4% 

-Παράλειψη γεύματος 30.8% -Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια 21.9% -Άσκηση 11.4% -Αλκοόλ 8.2% -Λάθος δόση φαρμάκου 6.5% -Άγνωστα 13.9%

Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας

Υπογλυκαιμία μειώνει σημαντικά την ποιότητα Ζωής των ασθενών.

19

20

P<0.0001

Score

15 10,2 10 5 0 HFS-II Worry subscale With hypoglycaemia Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικ ό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας 422HQ10NP045

Without hypoglycaemia

Vexiau P, et al. Diabetes Obes Metab 2008;10(S1):16-24.

Επιδράσεις των αντιδιαβητικών θεραπειών στην εμφάνιση υπογλυκαιμιών και το σωματικό βάρος

•ΠΡΟΣΟΧΗ: Σε σοβαρή υπογλυκαιμία από SU απαιτείται νοσηλεία  Αίτιο :2/3 όλων των υπογλυκαιμιών (20%)  Θνητότητα 10%  συχνά παρατεταμένη  συχνά υποτροπιάζει

75 McIntosh et al. Open Medicine 2011;5(1):e39

McIntosh et al. Open Medicine 2011;5(1):e39

Ο Συνδυασμός A-DPP-4 & Μετφορμίνης vs Σουλφονυλουρίας+Μετφορμίνης +παρείχε Μείωση του ΣΒ των ασθενών (vs Αύξησης ΣΒ) και σημαντικά χαμηλότερα ποσοστά εμφάνισης υπογλυκαιμιών Σουλφονυλουρίαa +μετφορμίνη (n=416) vs Σιταγλιπτίνηb +μετφορμίνη (n=389) 

Ο συνδυασμός Σιταγλιπτίνης & Μετφορμίνης παρείχε Μείωση του ΣΒ των ασθενών (vs Αύξησης ΣΒ)Δ=-2.5 Κg και σημαντικά χαμηλότερα ποσοστά εμφάνισης υπογλυκαιμιών(5% (vs 32%)

Vildagliptin vs glimepiride: Υπογλυκαιμίες Σοβαρές(0 vs 10%) SAXAGLIPTIN vs GLIPIZIDE Υπογλυκαιμίες:3% vs37% Βάρος :Διαφορά 2 Κg

ΙΔΙΑ Μείωση HbA1-c 0.8-%

Αναστολείς DPP-4:Καλή επιλογή σε ηλικιωμένους με ΣΔτ2

Πλεονεκτήματα: For elderly patients with type 2 DM, reductions in HbA(1c) after treatment Εύκολο δοσολογικό σχήμα a DPP-4 inhibitor Εξίσουwith αποτελεσματικοί σε were not significantly different from those in ηλικίες >65 ετών οχι υπογλυκαιμίες αύξηση younger patients. Use–Οχι of DPP-4 inhibitors βάρους in these Μπορούν να συνδυαστούν με studies wasδισκία associated with a άλλα αντιδιαβητικά low risk of (ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΕhypoglycemia, ΣΥΓΧΟΡΗΓΗΣΗand ΜΕ these ΣΟΥΛΦΟΝΥΛΟΥΡΙΕΣ!) agents were weight neutral.

-

 Μειονεκτήματα Am J Geriatr Pharmacother 2010; 8: - Κόστος ?

- Ανεπιθύμητες ενέργειες: ναυτία405-18 (Exenatide) - Αντένδειξη σε μέτρια και ΓΛΙΠΤΙΝΗ: κατάλληλη. σοβαρή νεφρικήαλληλεπιδράσεις, ανεπάρκεια Όχι σοβαρές Όχι ηλικιακοί περιορισμοί, Όχι περιορισμός σε ΧΝΑ. Εύκολο δοσολογικό σχήμα

Deacon C et al. Expert Rev Cardiovasc Ther 2012;10:337-351

Πηλίκο δεικτών επίπτωσης

Η νεφρική βλάβη αυξάνει τον κίνδυνο σοβαρής υπογλυκαιμίας1–3

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Η νεφρική βλάβη αυξάνει δραματικά τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας στο ΣΔΤ21,2 8,43

4,09

1,62

+ΧΝΝ +διαβήτης

Περίπου 74% των προκαλούμενων από σουλφονυλουρία επεισοδίων σοβαρής υπογλυκαιμίας (απώλεια 1,00 συνείδησης) συμβαίνουν σε –ΧΝΝ –διαβήτης ασθενείς με νεφρική βλάβη3 

–ΧΝΝ +ΧΝΝ +διαβήτης –διαβήτης Γλυκόζη <50 mg/dL

Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας 1. Davis TIME, et al. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:2240–47. 2. Moen M, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:112–27.

3. Haneda M, Morikawa A. Nephrol Dial Transplant 2009;24(2):338–41.

Aντιδιαβητική αγωγή και Χ.Ν.Ν • Μετφορμίνη: δεν χορηγείται για GFR <45 ml/min • Σουλφονυλουρίες: δεν χορηγούνται για GFR <60 ml/min • Μεγλιτινίδες: δεν χορηγούνται για GFR <30 ml/min • Γλιταζόνες: χρησιμοποιούνται και σε σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια (GFR <5 ml/min) • Ακαρβόζη: δεν χορηγείται για GFR <25 ml/min • Ανάλογα GLP-1: Εξενατίδη GFR <30-50 ml/min Λιραγλουτίδη GFR <60 ml/min Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας

Αναστολείς DPP-4 στη νεφρική ανεπάρκειαΕπίσημες οδηγίες-ενδείξεις











Πλεονεκτήματα Δεν προκαλούν υπογλυkαιμίες Δεν προκαλούν απρόσφορη έκκριση ινσουλίνης Δεν προδιαθέτουν σε γαλακτική οξέωση Δεν προκαλούν κατάκράτηση υγρών





Σε ήπια νεφρική ανεπάρκεια δεν χρειάζεται μεταβολή της δόσης. Σε μέτρια/σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια χορηγούνται σε μειωμένη δόση.  Σιταγλιπτίνη: 50/25mg  Βιλνταγλιπτίνη: 50 mg  Σαξαγλιπτίνη: 2.5 mg

Η σαξαγλιπτίνη στη χρόνια νεφρική νόσο Μεταβολές HbA1c από baseline έως 12η εβδομάδα ανάλογα με αρχική νεφρική βλάβη BL νεφρική βλάβη υπο-ομάδας

Μέτρια

Σημαντική

ΤΣΝΑ

Μέση μεταβολή HbA1c από baseline (%) ± SE

0.2 0.0 -0.2

-0.05

[95% CI: -0.33, 0.22]

-0.4

-0.45

-0.6 -0.8 -1.0

-0.59

-0.50

-0.64

-0.03

[95% CI: -0.90, -0.09]

[95% CI: -0.90, -0.37]

-1.2

-0.84

-0.95

[95% CI: -1.41, -0.49]

-1.4 SAXA 2.5 mg PBO

-0.87

[95% CI: -1.34, -0.35] [95% CI: -1.36, -0.37]

SAXA 2.5 mg PBO

SAXA 2.5 mg PBO

n

45

42

18

23

18

18

BL mean HbA1c (%)

8.5

8.2

8.0

7.8

8.8

8.2

aFull

analysis set.

BL, baseline; ESRD, end-stage renal disease; LOCF, last observation carried forward; PBO, placebo; SAXA, saxagliptin, SE, standard error.

Nowicki M, et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13(6):523-32.

Η βιλνταγλπτίνη μείωσε τη HbA1c σε ασθενείς με ΣΔΤ2 και ήπια έως σημαντική νεφρική βλάβη

Μέτρια νεφρική βλάβη

Σημαντική νεφρική βλάβη Mean Change from Baseline to End Point

N=

157

128

N=

122

95

BL=

7.86

7.79

BL=

7.69

7.65

* Vildagliptin 50 mg qd

Adjusted Mean Change from Baseline in HbA1c (%)

Adjusted Mean Change from Baseline in HbA1c (%)

Mean Change from Between-treatment Baseline to End Point Difference vs Placebo

Between-treatment Difference vs Placebo

* Placebo

*P <0.0001 vs placebo. . BL=baseline; ; RI=renal impairment; Lukashevich V et al. Diabetes Obes Metab 2011; 13: 947

Σιταγλιπτίνη και οξεία παγκρεατίτιδα FDA press release 14.3.2013 “…At this time, patients should continue to take their medicine as directed until they talk to their health care professional, and health care professionals should continue to follow the prescribing recommendations in the drug labels….”

EMA press release 26.3.2013 “… The Agency has not reached any conclusions on this investigation. There is currently no change to the recommendations on the use of these medicines and no need for patients to stop taking their medicines. Healthcare professionals should continue to prescribe these medicines in accordance with the product information….”

Χρήση σιταγλιπτίνης σε ηλικιωμένους ασθενείς με Διαβήτη τύπου 2: Μεταβολή HbA1c συγκριτικά με την έναρξη της μελέτης1 Full Analysis Set Baseline HbA1c Subgroups ≥8% to <9

≥9%

7.4

8.4

9.4

n=68

n=20

n=13

<8%

Baseline HbA1c, % =

HbA1c LS Mean Change From Baseline, %a

0

–0.5 –0.5

–1.0

Sitagliptin –0.9

–1.5

LS=least squares. –2.0 aPlacebo-adjusted LS mean change from baseline.

1. Barzilai N et al. Curr Med Res Opin. 2011;27(5):1049–1058.

–1.6

87

Χρήση σιταγλιπτίνης σε ηλικιωμένους ασθενείς με Διαβήτη τύπου 2: Εμφάνιση κλινικών ανεπιθύμητων ενεργειών κατά τις 24 εβδομάδες

Sitagliptin Δεν εμφανίστηκε κανένα n=102 Clinical AEs n (%) κλινικό επεισόδιο ≥1 clinical AEs 47 (46.1) υπογλυκαιμίας a

Drug-related clinical AEsb

Placebo n=104 n (%)a

55 (52.9)

11 (10.8)

9 (8.7)

7 (6.9)

14 (13.5)

Serious drug-related clinical AEsb

0

0

Deaths

0

0

5 (4.9)

3 (2.9)

Serious clinical AEs

Discontinued due to clinical AEs AE=adverse experience. aAll-patients-as-treated population. bDetermined by the investigator to be possibly, probably, or definitely drug related.

1. Barzilai N et al. Curr Med Res Opin. 2011;27(5):1049–1058.

Αναστολείς DPP-4

 ΥΠΕΡ  ΗA1C: 0.7-1.2%.

ΚΑΤΑ Κόστος

› Πολύ καλά ανεκτά › Μικρός κίνδυνος υπογλυκαιμίας › Xωρίς ιδιαίτερες Α/Ε. › Ουδέτερη επίδραση στο ΣΒ. › Εύκολα δοσολογικά σχήματα › Έχουν ένδειξη σε ηλικιωμένους › Δεν απαιτείται αναπροσαρμογή της δόσης σε ασθενείς με ήπια νεφρική δυσλειτουργία (κάθαρση κρεατινίνης ≥50 ml/min).



Αγωνιστές GLP-1 Πλεονεκτήματα – Αποτελεσματικότητα – Χωρίς κίνδυνο υπογλυκαιμίας

Μειονεκτήματα – Ενέσιμα

– Απώλεια βάρους

– Υψηλό κόστος – Χωρίς τιτλοποίηση – Δεν απαιτείται πρόσθετη αυτοπαρακολούθηση γλυκόζης – Προστατευτική δράση στα βκύτταρα(;)

– Αυξανόμενη εμπειρία

1. Μεγαλύτερος κίνδυνος υπογλυκαιμικών επεισοδίων.

2. Επίδραση στην «ισχαιμική προπόνηση» του μυοκαρδίου.

3. Μεγαλύτερη θνησιμότητα σε ασθενείς υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου.

J Clin Endocrinol Metab 2010,95:4867– 4870.

Γλιταζόνες ΥΠΕΡ Αποτελεσματικότητα Διατήρηση μακροχρόνια γλυκαιμικού ελέγχου. Βελτίωση,Διατήρηση μακροχρόνια λειτουργείας βκυττάρου Μείωση παραγόντων κινδύνου παραδοσιακών και μη. Μείωση καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνητότητας; Αποφυγή υπογλυκαιμιών. Μείωση λίπους ήπατος

ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ Αύξηση ΣΒ.(Ανακατανομή) Οίδημα Καρδιακή ανεπάρκεια. Κίνδυνος για ΚΑ επεισόδια? Κατάγματα Κόστος Καρκίνος κύστεως – Προσοχή στην αιματουρία…

Πιογλιταζόνη ΥΠΕΡ  Ισάξια αποτελέσματα σε < 65 και ≥ 65 έτη είτε ως μονο-θεραπεία είτε σε συνδυασμό με δισκία και ινσουλίνη (-Α1C 1-1.5%).  Η πιογλιταζόνη μπορεί να χορηγηθεί σε άτομα με χρόνια νεφρική νόσο (ήπια, μέτρια και σοβαρή).

ΚΑΤΑ

 Καρδιακή ανεπάρκεια  Κίνδυνος κατάγματος  Βάρος

Καρκίνος ουροδ. κύστης 4.3 Αντενδείξεις Η πιογλιταζόνη αντενδείκνυται σε ασθενείς με: • ενεργό καρκίνο ουροδόχου κύστης ή ιστορικό καρκίνου ουροδόχου κύστης • μη διερευνημένη μακροσκοπική αιματουρία Σύσταση :ΌΧΙ Πιογλιταζόνη σε Ιστορικό Ca Ουροδόχου κύστεως ή σε αδιευκρίνιστη αιματουρία Patients should talk to their health care professional if they have concerns about Actos. They should not stop taking the drug unless told to do so by their health care professional.

U.S. Food and Drug Administration

1.Ο συνδυασμός από του στόματος αντιδιαβητικών δισκίων και μιας δόσης ινσουλίνης: • Βολική λύση λόγω εύκολου δοσολογικού σχήματος και αλγόριθμου για αναπροσαρμογή δόσης • Ενίοτε ασφαλέστερη λύση (όσον αφορά τις υπογλυκαιμίες και τις λοιπές ανεπιθύμητες ενέργειες) από την αύξηση της δόσης των δισκίων Acta Diabetol 2008; 45:53–59

2.Σύνθετα σχήματα ινσουλινοθεραπείας όταν: 1. Δεν επαρκεί απλούστερο σχήμα 2. Όταν η χορήγηση ινσουλίνης έχει απόλυτη ένδειξη 3. Όταν η χορήγηση δισκίων έχει απόλυτη αντένδειξη 3.Ταχείας και βραχείας δράσης ανάλογα ινσουλίνης (μπορεί και μετά το γεύμα όταν η λήψη ή η σύσταση των γευμάτων δεν μπορεί να προσδιοριστεί εκ των προτέρων)

Arch Gerontol Geriatr 2008; 47(1):151-61

ΠΡΙΝ τη συνταγογράφιση ινσουλίνης σε άτομα τρίτης ηλικίας πρέπει να εκτιμώνται: 1.Οπτική οξύτητα 2.Αισθητικότητα και δυνατότητα εκτέλεσης λεπτών κινήσεων 3.Νοητική κατάσταση 4.Οικογενειακή υποστήριξη (υπογλυκαιμία κλπ) 5.Οικονομική άνεση Παρ’ όλα αυτά έχει δειχθεί ότι η ποιότητα της ζωής των ασθενών που είναι αρρύθμιστοι βελτιώνεται ένα έτος μετά την έναρξη ινσουλινοθεραπείας

Επιλογή θεραπευτικού σχήματος Στο διαβητικό της τρίτης ηλικίας χορηγείται οποιοδήποτε σχήμα ινσουλινοθεραπείας, αρκεί αυτό να είναι εξατομικευμένο στις ανάγκες του Συνέπεια Συγχρονισμός γευμάτων - ινσουλίνης Συστηματικός αυτοέλεγχος σακχάρου αίματος Αυτοαναπροσαρμογή δόσεων ινσουλίνης Η Υπογλυκαιμία είναι απειλή

Επιλογή αντιδιαβητικού φαρμάκου βάσει:

Όχι Υπεροχή ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ

Δεν υπάρχει Δυνατότητα μείωσης υπεροχή ίσως Μετφορμίνη επιπλοκών

Ικανότητα μείωσης γλυκόζης

Καρδιαγγειακή Επίδραση.?

Κόστος Αύξηση Βάρους

Διατήρηση σταθερά – μακροχρόνια μείωσης γλυκόζης

ΌΧΙ ισχυρά δεδομένα

Παρενέργειες

υπογλυκαιμία (SUL-Ins)

(Γλιταζόνες

Κατάγματα,

Ινκρετίνες)

Καρδιακή ανεπάρκεια (Γλιταζόνες)

Antidiabetic Medications Scoring System â&#x20AC;˘ Criteria:

- Efficacy regarding glycaemic control (HbA1c) - Proven prevention of microvasc. complications (Micro) - Proven prevention of macrovasc. complications (Macro) - Attractive mode(s) of action (MOA) - Potential for seriously harmful adverse events (SAE) - Potential to cause unpleasant side effects (SideE) - Proven cardiovascular safety (CV-Safety) - Effects on body weight (Weight) - Potential to cause hypoglycaemia (Hypo) - Need for glucose self-monitoring (BGSM) - Potential for durability of glycaemic control (Durability) - Drug costs per day (Costs)

â&#x20AC;˘ Evaluation

-2: The worst possible -1: A moderately negative 0: A neutral 1: A moderately positive 2: The best possible

influence on this parameter

Nauck 2008

Antidiabetic Medications Scoring System Drug class

SU/ Glinides

HbA1c Micro Macro MOA SAE SideE CV-Safety Weight Hypo BGSM Durability Costs

1 0-2 -1 0 1 1 -1 -1 -1 -1 -2 2

ď &#x201C;

-2 to 0 (-1)

TZDs

Insulin

1 0 1 0-1 -1 -1 -1 -1/-2 1-2 2 1 -1

1-2 2 1

0 to 3 (1.5)

DPP-4

Inh.

1 1

1 1 1 -2 -2 -2 0 -1

0 0 1 1-2 1-2 0 0 1-2 2 0-1 -1

1 to 2

6 to 10

(1)

(7)

Incretin Mimetic

1-2 0 0 2 -1 -1 0 2 1-2 2 0-2 -2 4 to8 (6)

Nauck 2008

Ως δεύτερο φάρμακο μετά την μετφορμίνη επιλέγεται Α-DPP-4 …μία γλιπτίνη… …αρμονία & αποτελεσματικότητα Ίδια αποτελεσματικότητα με σουλφονυλουρία και γλιταζόνη.

Mείωση HbA1c ,FBG, PBG, Πλεονεκτεί και από τα δύο στο ΣΒ. Πλεονεκτεί από τις σουλφονυλουρίες στις υπογλυκαιμίες. Υπερέχει των γλιταζονών σε άτομα με ΚΑ ή κίνδυνο για ΚΑ όπου μπορεί να δοθεί. Ασφαλής, χωρίς παρενέργειες.

Βελτιώνουν τις παραμέτρους λειτουργίας των β - κυττάρων

ADA Συστάσεις 2010 

Urine glucose results are no longer considered to to be an appropriate and accurate methdology for assessing diabetes condrol.Before the mid-1970s,urine glucose tests were the best available method of monitoring blood glucose levels.However ,the urine test is not a reliable or accurate indicator of blood glucose levels and is poor measure of the individual,s current health status.

Diabetes Care ,33,1 2010 

  

Less reliable than blood glucose testing

– – –

renal threshold time delay colour-dependant

“Better than nothing” Sometimes more acceptable than pricking finger

Result should always be negative!

IDF 2008

Αυτοέλεγχος γλυκόζης ούρων

ΕΔΕ 2011 2013

• Ο αυτοέλεγχος της γλυκόζης των ούρων με τη χρήση ειδικών ταινιών, είναι μέθοδος έμμεσης εκτίμησης της γλυκαιμικής ρύθμισης • Ο έλεγχος για γλυκοζουρία δεν προσφέρει πληροφορίες για την υπογλυκαιμία. Ο έλεγχος της γλυκόζης ούρων είναι εξαιρετικά χρήσιμος και μπορεί να είναι επαρκής τρόπος εκτίμησης της ρύθμισης σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας με ΣΔτ2 που δεν αντιμετωπίζονται με ινσουλίνη και ως γλυκαιμικός στόχος έχει επιλεγεί τιμή HbA1c >7.0%.

Εκπαίδευση - Δυσκολίες 1.

2.

3.

Έλλειψη συμμόρφωσης - δυσκολία στην αλλαγή του τρόπου ζωής μετά από έτη εγκατεστημένων συνηθειών Δυσκολία στην εκμάθηση της χρήσης των συσκευών (μετρητές, πένες κλπ) Δυσκολία στην εκμάθηση των μεθόδων αναπροσαρμογής των θεραπευτικών δόσεων

Αντιμετώπιση 1.

2.

3.

Να αναζητώνται συμβιβαστικές λύσεις που να μην παραβλάπτουν ουσιαστικά την ποιότητα ζωής των ασθενών, αν επιζητούμε την ελάχιστη συμμόρφωσή τους. Χρήση εύχρηστων συσκευών (μεγάλα γράμματα, όχι πολλά κουμπιά) Συνεχής υπόμνηση «διδαγμένων» και εκτίμηση εφαρμογής

Αν ελπίζω ότι θα με ακούσουν, πρέπει πρώτα να ξέρω να ακούω J-Ph Assal

ΣΔ-Αντιδιαβητική αγωγή & Ποιότητα Ζωής



   

ΣΔ-Αντιδιαβητική αγωγή Ποιότητα Ζωής Συμμόρφωση Ηλικιωμένοι Αυτοέλεγχος Σεξουαλική Δυσλειτουργία



Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας

Συμμόρφωση > 65 ετών 

=~ 60% (επειδή το 40% δεν πήρε τα φάρμακα με



Σε 5 χρόνια συμμόρφωση 30%

την αρχική συνταγή)

Σακχαρώδης διαβήτης

37%

HbA1c < 7%

Benner JS, Glynn RJ, Mogun H, Neumann PJ, Weinstein MC, Avorn J. Longterm persistence in use of statin therapy in elderly patients. JAMA. 2002;288:455-61.

Ν.Κεφαλογιάνης Ημερίδες Π.Φ.Υ 2013

Ψυχογενή Αίτια της Στυτικής Δυσλειτουργίας σε Διαβητικούς. Χρόνιο νόσημα

Ηυξημένος κίνδυνος για ΣΤ.Δ. *

Σακχ.Διαβήτης

Χ 4.1

Η αναλογία οργανικής, ψυχογενούς ΣΔ ποικίλει ανάλογα με την ηλικία

Κατάθλιψη Άγχος απόδοσης

Φόβος αποτυχίας Προβλήματα σχέσεων Ψυχοκοινωνικά προβλήματα

Ψυχολογική καταπόνηση Aizenberg D et al. J Clin Psych. 1995;56:137-141.

Araujo AB et al. Am J Epidemiol. 2000;152:533-541.

Lue TF. N Engl J Med. 2000;342:1802-1813.

Shabsigh R et al. Urology. 1998;52:848-852.

Tiefer L, Schuetz-Mueller D. Urol Clin North Am. 1995;22:767-773.

Usta MF et al. Urology. 2001;57:758-762.

Α.ΚΟΦΙΝΗΣ-ΗΜΕΡΙΔΕΣ Π.Φ.Υ.2013

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΛΕΙΤΟΥΡΓΟΥΝ ΑΝΑΣΤΑΛΤΙΚΑ ΣΤΗΝ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΚΑΙ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΩΝ ΜΕΤΡΗΣΕΩΝ ΤΟΥ ΣΑΚΧΑΡΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ

ΕΜΠΟΔΙΑ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΤΟ ΑΤΟΜΟ ΜΕ ΔΙΑΒΗΤΗ 

   

χαρακτηριστικά προσωπικότητας ατόμου (μορφωτικό επίπεδο, προσωπική αντίληψη, διανοητική κατάσταση, καλή γνώση πάνω στο διαβήτη) ψυχολογικοί και συναισθηματικοί παράγοντες οικογενειακοί παράγοντες αλλαγές στον τρόπο ζωής οι οικονομικοί και κοινωνικόπεριβαλλοντικοί παράγοντες

Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας

Αξιολόγηση της Υπογλυκαιμίας και της επίδρασης της στην ποιότητα Ζωής των ασθενών με ΣΔτ2(HYPO) 

Γ.Ρομπόπουλος Μ.Χατζίκου,Ε.Κόσσιβα,Ι.Υφαντόπουλος Ασθενείς με ΣΔτ2 ADDQoL-19

6.631 καθορισμό ΠΖ(QoL) με

Αποτελέσματα : Υπογλυκαιμίες VS ΌΧΙ ΥΠΟ Απλές n=1354 (20.4%) Σοβαρές n=767(11,4%) ΠΖ=-3.26 VS -3.05 P<0.005 (υπο vs όχι υπο) Αρρύθμιστοι VS Ρυθμισμένοι ΠΖ= -3.33vs -2.73 p<0.005 Ελληνικά Διαβητολογικά Χρονικά 25,3, 2012-26 ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΔΕΒΕ 2012

Αξιολόγηση της Υπογλυκαιμίας και της επίδρασης της στην ποιότητα Ζωής των ασθενών με ΣΔτ2(HYPO) Αποτελέσματα : Mετφορμίνη +Α-DPP-4 VS Aλλων αγωγών : Υπογλυκαιμίες =4.3% + 10.8% Ρυθμισμένοι =60%vs 41% ΠΖ =ΜΕΤή Α- DPP-4 vs Σουλφονυλουρίες (-1.9 VS ---3.0) Θεραπευόμενοι με Ινσουλίνη =Αρρύθμιστοι 70.5% ΥΠΟ=70% στους ρυθμισμένους Θεραπευόμενοι με Σουλφονυλουρίες Αρρύθμιστοι 68.5% ΥΠΟ=34% στους ρυθμισμένους

Συμπέρασμα: Οι διαβηττικοί, που παρουσιάζουν υπογλυκαιμίες έχουν χαμηλότερα επίπεδα ΠΖ. Μετφορίινη & Α –DPP-4 προκαλούν λιγότερες Υπογλυκαιμίες καλύτερη ρύθμιση & Ποιότητα Ζωής

Ο ΣΔ σχετίζεται με επιπλοκές, η αντιμετώπιση των οποίων είναι δαπανηρή, και οι οποίες θα μπορούσαν να αποφευχθούν1

Το παγκόσμιο κόστος που συνδέεται με το διαβήτη και τις επιπλοκές ανήλθε σε τουλάχιστον 313 δισεκατομμύρια ευρώ το 2010.2 Άμεσες δαπάνες υγειονομικής περίθαλψης για την αντιμετώπιση του διαβήτη στην Ευρώπη3

Περίπου το 70% του κόστους που

Αντιδιαβητικά σκευάσματα 7%

σχετίζεται με τη φαρμακευτική Νοσηλεία σε εξ.ιατρεία 18%

Νοσηλεία σε νοσοκομείο 55%

αντιμετώπιση του διαβήτη απορρέει από τα συνοδά νοσήματα και τις επιπλοκές.4

Άλλα σκευάσματα 21%

1.

2.

3.

4.

IDF diabetes atlas 2010; Accessed December 10 Zhang P. et al. Diabetes Res Clin Pract 2010;87(3):293-301 Jonsson B. et al. Diabetologia 2002;45(7):S5-S12 Stephens J.M. et al. J Manag Care Pharm 2006;12(2):130-142

Long-term Complications Are the Main Contributor to the Costs of Diabetes

Long-term complications Initial therapy

Acute complications

Time

Kogan. AJ Am J Manag Care 2009;15(Suppl 9):S255-62.

Κόστος μηνιαίας θεραπείας των φαρμάκων που συνδυάζονται με μετφορμίνη (Μέγιστες ημερήσιες δόσεις)

ΣΛιάτης

ΥΛΙΚΑ

ΜΗΝΙΑΙΟ ΚΟΣΤΟΣ

ταινίες

36,00 – 81,00

σκαρφιστήρες

4,50 - 15,00

βελόνες

6,30 – 22,50

Λιανική τιμή πώλησης, ηλεκτρονική συνταγογράφηση, 9-22012

Κόστος αγωγής Χωρίς ασφαλιστικό ταμείο Πρωτότυπο

Γενόσημο

Με ασφαλιστικό ταμείο Πρωτότυπο

Γενόσημο

ΜΕΤ + SU

~ 12 €

~9€

~ 1,5 €

~1€

MET + PIO

~ 35 €

-

~ 3.5 €

-

MET + DPP-4

~ 48 €

-

~5€

-

MET +αγ. GLP1

~ 135 €

-

~ 14 €

-

Κόστος νοσηλείας υπογλυκαιμίας 2.051 ± 780 € κόστος νοσηλείας 3,9 ± 2,5 ημέρες νοσηλείας -Σουλφονυλουρίες: 61,8% -Ινσουλίνη: 47,1%

Κόστος φαρμακευτικής αγωγής 1998-2006-2012 (Διόρθωση ως προς ηλικία και διάρκεια διαβήτη) P<0.001

P<0.001

€/ασθ/μήνα P= NS P=0.03

Λιάσκος και συν, 13ο Πανελλήνιο Διαβητολογικό Συνέδριο, Αθήνα 2013

ΑΜΕΣΟ ΚΟΣΤΟΣ ΣΔτ2 Ελλάδα 



51 κέντρα

Καλή ρύθμιση (<7%)

Κακή Ρύθμιση (>7%)

981,7 € ετήσιο κόστος θεραπείας

1566,1€

Φαρμακευτική δαπάνη και 340,5 € 441,9 € εξετάσεις ετήσιακόστος φαρμακευτική 50% υψηλότερο θεραπείας για (όχι νοσηλείες) δαπάνη

τους μη ρυθμισμένους ασθενείς

Athanasakis et al, Diabet Med 27:679-84, 2010

422,5 € κόστος εργαστηριακών εξετάσεων

718,5 €

218,7 € ιατρική κάλυψη

405,7 €

Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο

Στόχοι Αρτηριακής Πίεσης  Υπέρταση χωρίς επιπλοκές <140/80mmHg  Σε άτομα > 80 ετών ή με μικρό προσδόκιμο η συστολική ΑΠ μπορεί να είναι έως 150 mmHg

Στόχοι Λιπιδίων  Παρόμοιοι με των νεώτερων διαβητικών  Χορήγηση στατίνης εκτός αν αντενδείκνυται ή δεν είναι ανεκτή από τον ασθενή • Ασπιρίνη :Εφόσον δεν υπάρχει αντένδειξη:  Σε όλους τους ασθενείς με ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου.  Πρωτογενής πρόληψη: Καρδιαγγειακός κίνδυνος + Κίνδυνος Γ/Σ αιμορραγίας.

Diabetes Care online Oct 25 2012 J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;2037-2114;

Κάπνισμα

Συμπέρασμα 1.

Ο διαβήτης στη τρίτη ηλικία: Οι θεραπευτικοί στόχοι ποικίλλουν

2.

ανάλογα με τη γενική κατάσταση του ασθενή 1.

είναι συχνός

2.

παρουσιάζει σημαντικές ιδιαιτερότητες

3.

στην αντιμετώπισή του πρέπει πάντα να σταθμίζονται τα αναμενόμενα οφέλη έναντι των πιθανών κινδύνων

4.

Αν το προσδόκιμο επιβίωσης του ασθενούς είναι μικρό, καλό είναι να γίνεται συντηρητική θεραπεία με στόχο αποφυγή των συμπτωμάτων, της αναπηρίας ή της ανάγκης φροντίδας από άλλο άτομο

5.

και των οξειών επιπλοκών που μπορεί να απαιτήσουν νοσηλεία. Είναι χρήσιμη η αντιμετώπιση της υπέρτασης και της δυσλιπιδαιμίας

…κάλλαιον προλαμβάνει ν ή θεραπεύειν…

άτης

Σας Ευχαριστώ & Καλό Καλοκαίρι

Ιπποκρ

DR Σταύρος Ι ΠαππάςΔιευθιντής Γ.Παθ/κής κλινικής /Διαβητολογικού Κέντρπου Γεν.Νοσ.Νίκαιας-Πειραιά