Paraskevi 5a Vemmos

Ανθυπερτασική αγωγή σε ασθενείς με οξύ αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Κ. Βέμμος Βέμμος Κ, Παθολόγος

Hellenic Cardiovascular Research Society, Stroke Division

TOTAL DEATHS BY CAUSE Deaths % 1 Stroke

15,274 21.96

2 Coronary Heart Disease 13,075 18.80 3 Lung Cancers

6,497 9.34

4 Upper Respiratory

3,287 4.73

5 Colon-Rectum Cancers 2,568 3.69 6 Breast Cancer

2,196 3.16

7 Lung Disease

2,089 3.00

8 Kidney Disease

1,964 2.82

9 Prostate Cancer

1,713 2.46

WORLD HEALTH RANKINGS 2010 http://www.worldlifeexpectancy.com/country-health-profile/greece

Health and non Health Care Costs for Stroke Greece, 2009 â‚Ź (thousands)

%

Primary care

17.943

1.8

Outpatient care

39.985

4.0

7.982

0.8

429.643

42.3

67.606

6.7

563.158

56.1

Production loses due to mortality

148.642

14.8

Production loses due to morbidity

177.057

17.6

Informal Care

115.323

11.5

Total Non Health Care Costs

441.022

43.9

Health Care Costs

Accident & Emergency Inpatient Care Medications Total Health Care Costs Non Health Care Cost

Total Care Costs European Cardiovascular disease statistics, 2012 edition

1.004.180

Οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ: Συστολική ΑΠ κατά την είσοδο στο νοσοκομείο (n=2160) The Athens Stroke Outcome Project

Σε υπερτασικούς ασθενείς η εγκεφαλική αιματική ροή ελαττώνεται σε σχετικά υψηλότερες τιμές ΜΑΠ από ότι στους νορμοτασικούς

Υπέρταση στην οξεία φάση ΑΕΕ (θεωρητική προσέγγιση) μετά από 28 χρόνια αναπάντητη!!

Μη θεραπεία  Υπερτασικοί ασθενείς: διαταραχή της καμπύλης αυτορύθμισης  Μείωση της αιματικής ροής:  επιδείνωση αυτορύθμισης  Πρόκληση εμφράκτου (watershed)

Θεραπεία

 Δεν γνωρίζουμε τι έγινε πρώτο (πχ αιμορραγία)  Υπέρταση και νόσος μικρών αγγείων (lacunes)  Σοβαρή υπέρταση αυξάνει το εγκεφαλικό οίδημα  Υπέρταση αυξάνει τη πιθανότητα αιμορραγικής μετατροπής Arch Neurol 1985;42:999-1002

Το ερώτημα: • Οποιαδήποτε μεταβολή της ΑΠ στην οξεία φάση έχει σχέση με την θνητότητα και αναπηρία ?

AΠ εισόδου 200/100 mmHg Θα μειώνατε την ΑΠ το ίδιο ? Και πόσο ? Αθηροσκλήρωση

Καρδιοεμβολικό

Ενδοεγκεφαλική αιμορραγία

Lacunes

Υπαραχνοειδής αιμορραγία

Πολλά στοιχεία από μελέτες παρατήρησης (observational studies)

Πτώση ΑΠ χωρίς παρέμβαση σε ασθενείς με οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ

Wallace et al. JAMA 1981

Μελέτη rt-PA 1992

Η πτώση της ΑΠ εξαρτάται από την αρχική τιμή

International Stroke Trial, Stroke 2002

ΑΠ στην οξεία φάση ΑΕΕ και θνητότητα

Vemmos et al, J Intern Med 2004

Okumura et al, J Hypertens, 2005

Admission Blood Pressure and Survival in acute stroke

BP 120-140

BP <100

Guilty by association!

Heart failure CAD

BP >180

Vemmos et al, J Intern Med 2004

Η διακύμανση της αρτηριακής πίεσης κατά το 1ο 24ωρο εξαρτάται από το είδος του ΑΕΕ

Vemmos et al, Blood Press Monit, 2004

Εγκεφαλικό οίδημα και ΑΠ στην οξεία φάση ΑΕΕ

οίδημα

Χωρίς οίδημα

Vemmos et al, J Hypertens, 2003

Post-thrombolysis systolic BP within 24 hours There is a strong association of high systolic BP after Thrombolysis with poor outcome SITS-ISTR (11 080 patients)

ICH

Mortality

ICH

Independence

Ahmed, N. et al. Stroke 2009;40:2442-2449

Αρτηριακή Πίεση και οξύ ΑΕΕ • Η ΑΠ μειώνεται από μόνη της γενικά τις επόμενες ώρες. Αυτό εξαρτάται από: – Tο είδος του ΑΕΕ – Την αρχική τιμή της ΑΠ – Ανάπτυξη εγκεφαλικού οιδήματος – Χαμηλές και υψηλές ΑΠ σχετίζονται με μεγάλη θνητότητα – Σε ασθενείς που λαμβάνουν θρομβόλυση η μεγάλη ΑΠ σχετίζεται με κακή έκβαση

Ελάχιστες τυχαιοποιημένες μελέτες στην Οξεία Φάση των Εγκεφαλικών Mία μόνο <24 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων

ACCESS Study Acute Candesartan Cilexetil Evaluation in Stroke Survivors Οξεία φάση • Τιτλοποίηση έως μείωση > 160/100 mm Hg • Στόχος: 10-15% μείωση της ΑΠ/24ωρο • Διακοπή θεραπείας εάν: – ΑΠ < 130/80 mm Hg – 15% πτώση της ΑΠ σε διάστημα 3-4 ωρών

36-72 ώρες μετά το συμβάν AΕΕ ισχαιμικό ΑΠ > 200/110 mmHg

Schrader J, Stroke. 2003;34:1699-1703

ACCESS Study Acute Candesartan Cilexetil Evaluation in Stroke Survivors

12 m, p=.026

3 m, ns

p <0,05

Schrader J, Stroke. 2003;34:1699-1703

CHHIPS trial Controlling hypertension and hypotension immediately post-stroke : a randomised, placebo-controlled, double-blind pilot trial!!

• Ισχαιμικό ή Αιμορραγικό ΑΕΕ < 36 ώρες, SBP >160 mm Hg • Σχεδιάσθηκε για 2050 ασθενείς (τυχαιοποιήθηκαν 179 ασθενείς) – po labetalol=58 ή lisinopril=58 – placebo=63 χωρίς δυσφαγία

• SBP στις 24 h μειώθηκε κατά 21% (95% CI 17-25) mm Hg vs 11 (95% CI 5-17) mm Hg; p=0.004 • The primary outcome--death or dependency at 2 weeks – 61% στους ασθενείς με θεραπεία – 59% στο placebo group – RR 1.03, 95% CI 0.80-1.33; p=0.82.

• 3-month mortality 9.7% vs 20.3%, HR=0.40, (95%CI 0.2-1.0, p=0.05) Potter JF, et al. Lancet Neurol. 2009 Jan;8(1):48-56

Continue Or Stop post-Stroke Antihypertensives Collaborative Study (COSSACS) • • • •

Target Population 2900 patients 763 patients continue (n=379) or stop (n=384) Primary endpoint was death or dependency at 2 weeks Relative risk reduction: 0.86, 95% CI 0.65-1.14; p=0.3

Conclusion • Continuation of antihypertensive drugs did not reduce 2week death or dependency, cardiovascular event rate, or mortality at 6 months Lancet Neurol. 2010 Aug;9(8):752-3.

SCAST trial: Τυχαιοποιημένη, πολυκεντρική, διπλή-τυφλή μελέτη 2029 ασθενείς με ΣΑΠ>140 mmHg <30h ΑΕΕ

Candesartan 4-16mg

7 ημέρες

Placebo

FU: 6 μήνες Καταληκτικά σημεία: - θάνατος αγγειακής αιτιολογίας, έμφραγμα μυοκαρδίου, ΑΕΕ - αναπηρία (MRS scale) Sandset E et al. Lancet 2011

SCAST â&#x20AC;&#x201C; BP course

p<0.05

Sandset E et al. Lancet 2011

SCAST: Primary end points Unadjusted

Αdjusted

p=NS p=NS

H κινητική λειτουργία των ασθενών που έλαβαν καντεσαρτάνη ήταν χειρότερη κατά 17% (OR 1.17, 95%CI 1.00-1.38, p=0·048) Sandset E et al. Lancet 2011

Γιατί οι μέχρι τώρα τυχαιοποιημένες μελέτες απέτυχαν να δείξουν όφελος?

• Χρόνος έναρξης αγωγής με καθυστέρηση ακόμη και ημερών • Ένταξη μικρού αριθμού ασθενών-μικρό δείγμα • Διακοπή πρόωρη των μελετών • Ένταξη ασθενών με χαμηλές πιέσεις • Φάρμακα που αργούν να δράσουν • Μελλοντικές μελέτες: – Ταχέως δρώντα φάρμακα – Ρύθμιση της ΑΠ σε προκαθορισμένο εύρος (πχ 130-170) – Ίσως διαφορετικοί στόχοι στις υποομάδες των εγκεφαλικών

Οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ και υπέρταση Συστάσεις-1

 Ανάγκη διάκρισης ισχαιμίας / αιμορραγίας  Συχνή μέτρηση της ΑΠ (ανά 15 min)  Μείωση σταδιακά κατά 15% συστολική ΑΠ  Επιλογή φαρμάκων που δεν αυξάνουν την ενδοκρανιακή πίεση

 Χρήση φαρμάκων ταχείας δράσης  Αποφυγή επανόδου ΑΠ στο φυσιολογικό (130-170mmHg ??)  Παρακολούθηση επιπέδου συνείδησης, ημιπάρεσης  Αντιμετώπιση πόνου, γεμάτης ουροδόχου κύστης AHA, Stroke March 2013

Οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ και υπέρταση Συστάσεις-2 Θεραπεία σε συνυπάρχουσες καταστάσεις  Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου  Καρδιακή ανεπάρκεια (ΝΥΗΑ ΙΙΙ-ΙV)  Διαχωρισμός αορτής  Οξεία νεφρική ανεπάρκεια  Οξύ πνευμονικό οίδημα  Υπερτασική εγκεφαλοπάθεια AHA, Stroke March 2013

Οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ και υπέρταση Συστάσεις-3 Ασθενείς που δεν θα πάρουν θρομβόλυση  Μη θεραπεία ΣΑΠ ≤220 ή ΔΑΠ ≤120 mmHg (2 μετρήσεις σε διάστημα 5 min)

 Θεραπεία ΣΑΠ >220 ή ΔΑΠ >120 (ανά 20 min) • IV λαβεταλόλη, νικαρδιπίνη, εναλαπρίλη (δεν έχουμε) • ΙV εσμολόλη, κλονιδίνη, νιτρώδη (έχουμε) • Καπτοπρίλη, Nitropaste (Class I, Level of Evidence C)

AHA, Stroke March 2013

Οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ και υπέρταση Συστάσεις-4 Ασθενείς που θα πάρουν θρομβόλυση  Άμεση έναρξη θρομβόλυσης εάν ΣΑΠ/ΔΑΠ <185/110  Διατήρηση της ΑΠ <180/110 καθ όλη τη διάρκεια της αγωγής καθώς και μετά την θρομβόλυση  Εάν ΑΠ>185/110 (2 μετρήσεις σε διάστημα 5 min)  IV λαβεταλόλη, νικαρδιπίνη (δεν έχουμε) ή και υδραλαζίνη, εναλαπρίλη,  Ελλάδα: IV εσμολόλη, κλονιδίνη, nitropaste  Διατήρηση της ΑΠ <180/110 καθ όλη τη διάρκεια της αγωγής καθώς και μετά την θρομβόλυση

 Εάν η ΑΠ δεν είναι <185/110 μη χορηγείς θρομβόλυση AHA, Stroke March 2013

Πότε αρχίζουμε ανθυπερτασική αγωγή μετά από οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ ?

• The optimal time after the onset of acute ischemic stroke to restart or start long-term antihypertensive therapy has not been established.

• The optimal time may depend on various patient and stroke characteristics.

• Nonetheless, it is reasonable to initiate long-term antihypertensive therapy after the initial 24 hours from stroke onset in most patients.(CHHIPS trial ?)

AHA, Stroke March 2013

2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension

www.jhypertension.com

Αρτηριακή Πίεση και Εγκεφαλική Αιμορραγία

Suggested Recommended Guidelines for Treating Elevated BP in Spontaneous ICH • If SBP is 200 mm Hg or MAP is 150 mm Hg, then consider aggressive reduction of BP with continuous intravenous infusion, with frequent BP monitoring every 5 min.

• If SBP is 180 mm Hg or MAP is 130 mm Hg and there is the possibility of elevated ICP, then consider monitoring ICP and reducing BP using intermittent or continuous intravenous medications while maintaining a cerebral perfusion pressure 60 mm Hg. • If SBP is 180 mm Hg or MAP is 130 mm Hg and there is not evidence of elevated ICP, then consider a modest reduction of BP (eg, MAP of 110 mm Hg or target BP of 160/90 mm Hg) using intermittent or continuous intravenous medications to control BP and clinically reexamine the patient every 15 min.

(Class IIb; Level of Evidence: C)

AHA: Stroke 2010;41;2108-2129;

Treating Elevated BP in Spontaneous ICH In patients presenting with a systolic BP of 150 to 220 mm Hg, acute lowering of systolic BP to 140 mm Hg is probably safe (Class IIa; Level Evidence: B). (New recommendation)

AHA: Stroke 2010;41;2108-2129;

May 29, 2013, at NEJM.org.

INTERACT II • 2839 patients who had had a spontaneousICH • within the previous 6 hours and who had elevated systolic BP • Intensive treatment to lower their blood pressure (with a target systolic level of <140 mm Hg within 1 hour) • The primary outcome was death or major disability at 90 days.

• A prespecified ordinal analysis of the modified Rankin score

RESULTS

• Primary outcome – 52.0% receiving intensive treatment, – as compared with 55.6% receiving guideline-recommended treatment, – OR with intensive treatment, 0.87; 95%CI, 0.75 to 1.01; P = 0.06) • Ordinal analysis showed significantly lower modified Rankin scores with intensive treatment (odds ratio for greater disability, 0.87; 95% CI, 0.77 to 1.00; P = 0.04).

Συμπεράσματα I • • • • •

Η ΑΠ στην οξεία φάση των ΑΕΕ αυξάνεται σημαντικά Μειώνεται σταδιακά τις επόμενες ημέρες Μειώνουμε την πολύ αυξημένη ΑΠ Συχνές μετρήσεις Προτίμηση στα ταχέως δρώντα και γρήγορα μεταβολιζόμενα φάρμακα • Αποφυγή φαρμάκων που αυξάνουν την ενδοκρανιακή πίεση

Συμπεράσματα II • Ασθενείς που θα λάβουν θρομβόλυση πρέπει να έχουν συστολική ΑΠ <185 mmHg • Αρχίζουμε ανθυπερτασική αγωγή μετά την 2η ημέρα του ισχαιμικού ΑΕΕ • Επιθετική αγωγή εντός μίας ώρας σε ασθενείς με ενδοεγκεφαλική αιμορραγία ώστε η συστολική ΑΠ να είναι <140 mmHg