PRIMARY HEALTH CARE / VOLUME 22, ISSUE 2, April - December 2010

Διευθυντής Σύνταξης Χρήστος Λιονής, Aναπληρωτής Καθηγητής, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Κρήτης Τ.Θ. 2208, Ηράκλειο Τηλ. (2810) 394621, Fax. (2810) 394606 E-mail: lionis@galinos.med.uoc.gr Αναπληρωτές Δ/ντές Σύνταξης Παναγιώτης Αλτάνης (Αθήνα) Ελευθέριος Θηραίος (Αθήνα) Ιωάννης Λέντζας (Αθήνα) Κορνηλία Μακρή (Ηράκλειο) Ανάργυρoς Μαριόλης (Αθήνα)

Εκδότης Μποδοσάκης-Πρόδρομος Μερκούρης Μ. Χουρμούζη 28 Κ. Τούμπα 544 53 Θεσσαλονίκη Τηλ. (2310) 910342

Ιδιοκτήτης ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΤΗΣ ΕΛΕΓΕΙΑ Πρόεδρος Μποδοσάκης-Πρόδρομος Μερκούρης

Αντιπρόεδρος Α Αθανάσιος Συμεωνίδης

Αντιπρόεδρος Β Στέλλα Αργυριάδου Γενικός Γραμματέας-Ταμίας Αντώνης Μπατίκας Ειδικός Γραμματέας Ανάργυρος Μαριόλης Μέλη Βασιλική Γκαρμίρη Νικόλαος Παπανικολάου Εκπρόσωποι Ειδικευομένων Ευρυπίδης Ζώτας Άρης Καραφώτης Γραμματεία Σύνταξης Αναστασία Ρωμανίδου Τηλ.: (2810) 394615, (28310) 25833 e-mail: tasrom@yahoo.co.uk

Συντακτική Επιτροπή Αλκιβιάδης Αλεβίζος (Αθήνα) Φωτεινή Αναστασίου (Ηράκλειο) Κωνσταντίνος Βαρδαβάς (Αθήνα) Βασιλική Γκαρμίρη (Θεσσαλονίκη) Νίκη Γλύστρα (Θεσσαλονίκη) Σοφία Δημοπούλου (Χαλκιδική) Άντα Μαρκάκη (Ηράκλειο) Κωνσταντίνος Μίχας (Εύβοια) Ρένα Οικονομίδου (Θεσσαλονίκη) Αριστοφάνης Παγανάς (Πιερία) Νίκος Παπανικολάου (Αθήνα) Εμμανουήλ Συμβουλάκης (Ηράκλειο) Γεωργία Τζαβάρα (Ηλεία) Γιώργος Τζανίδης (Πάρος) Ζωή Τσίμτσιου (Θεσσαλονίκη) Ειρήνη Χατζοπούλου (Θεσσαλονίκη) Ανταποκριτές Σύνταξης Έλενα Ευαγγελάκη (Κύπρος) Θεοδώρα Ζαχαριάδου (Κύπρος) Llukan Rrumbullaku (Αλβανία) Συμβουλευτική Επιτροπή Π. Βάρδας, Καθ. Καρδιολογίας Παν/μίου Κρήτης Μ. Γείτονα, Eπίκ. Καθ. Διοίκησης Υπηρ. Υγείας Παν/μίου Θεσσαλίας Ε. Γελαστοπούλου, Επίκ. Καθ. Υγιεινής Παν/μίου Πατρών Δ. Γλάρος, Ομ. Καθ. Ιατρικής Φυσικής Παν/μίου Ιωαννίνων Α. Καφάτος, Ομ. Καθ. Προληπτικής Ιατρικής & Διατροφής Παν/μίου Κρήτης Ι. Κυριόπουλος, Καθ. Οικονομικών της Υγείας Εθνικής Σχ. Δημόσιας Υγείας Θ. Κωνσταντινίδης, Επίκ. Καθ. Υγιεινής, Πανεπιστήμιο Θράκης Β. Μαυρέας, Καθ. Ψυχιατρικής Παν/μίου Ιωαννίνων M. Σγάντζος, Λέκτ. Ανατομίας Παν/μίου Θεσσαλίας K. Σιαμόπουλος, Καθ. Νεφρολογίας Παν/μίου Ιωαννίνων Ν. Σιαφάκας, Καθ. Πνευμονολογίας Παν/μίου Κρήτης K. Σουλιώτης, Διδάκτωρ Οικονομικών και Πολιτικής Υγείας Λ. Σπάρος, Ομ. Καθ. Κοινωνικής Ιατρικής Παν/μίου Αθηνών T. Φιλαλήθης, Αναπλ. Καθ. Κοινωνικής Ιατρικής Παν/μίου Κρήτης Γ. Χριστοδούλου, Καθ. Ψυχιατρικής Παν/μίου Αθηνών

Editor-in-Chief Christos Lionis, Αssociate Professor Faculty of Medicine, University of Crete P.O. Box 2208, Heraklion Tel.: +30 2810394621, Fax: +30 2810394606 E-mail: lionis@galinos.med.uoc.gr

Associate Editors Panagiotis Altanis (Athens) Εleftherios Thireos (Athens) Ioannis Lentzas (Athens) Kornilia Makri (Heraklion) Anargiros Mariolis (Athens) Editorial Board Alkis Alevizos (Athens) Fotini Anastassiou (Heraklion) Cοnstantinos Varvadas (Thessaloniki) Vasiliki Garmiri (Thessaloniki) Niki Glistra (Zagliveri) Sofia Dimopoulou (Chalkidiki) Ada Markaki (Heraklion) Constantinos Mihas (Evia) Irene Ikonomidou (Thessaloniki) Aristofanis Paganas (Pieria) Nikos Papanikolau (Athens) Emmanouil Symvoulakis (Heraklion) Georgia Tzabara (Ilia) Giorgos Tzanidis (Paros) Zoi Tsimtsiou (Thessaloniki) Irini Chatzopoulou (Thessaloniki) Corresponding Editors Elena Evaggelaki (Cyprus) Theodora Zaxariadou (Cyprus) Llukan Rrumbullaku (Αlbania) Advisory Board P. Vardas, Professor of Cardiology, University of Crete M. Geitona, Assistant Professor, University of Thessalia E. Gelastopoulou, Assistant Professor of Hygiene, University of Patras D. Glaros, Εmeritus Professor of Medical Physics, University of Ioannina A. Kafatos, Εmeritus Professor of Health Promotion and Nutrition, University of Crete Τh. Konstantinides, Assistant Professor of Hygiene, University of Thrace J. Kyriopoulos, Professor of Health Economics, National School of Public Health V. Mavreas, Professor of Psychiatry, University of Ioannina M. Sgantzos, Lecturer of Anatomy in University of Thessalia K. Siamopoulos, Professor of Nephrology, University of Ioannina N. Siafakas, Professor of Lung and Thorax, University of Crete K. Souliotis, PhD, Health Policy and Economics L. Sparos, Εmeritus Professor of Social Medicine, University of Athens A. Philalithis, Associate Professor of Social Medicine, University of Crete G. Christodoulou, Professor of Psychiatry, University of Athens

Editor-in-Chief Christos Lionis, Αssociate Professor Faculty of Medicine, University of Crete P.O. Box 2208, Heraklio Tel.: +30 2810394621, Fax: +30 2810394606 E-mail: lionis@galinos.med.uoc.gr

Ιδιοκτήτης GREEK ASSOCIATION OF GENERAL PRACTITIONERS

Executive Board of the Greek Association of General Practitioners President Bodosakis-ProdromosMerkouris

Vice-President A Athanasios Simeonidies

Vice-President B Stella Argyriadou

General Secretary Treasurer Antonis Batikas

Special Secretary Anargiros Mariolis

Members Vasiliki Garmiri Nikolaos Papanikolaou Evripidis Zotas Aristidis Karafotis

Secretary of Editor-in-Chief Anastasia Romanidou Tel: (2810) 394615, (28310) 25833 e-mail: tasrom@yahoo.co.uk

Της Σύνταξης 7

Δ. Ανυφαντάκης, Ε.Κ. Συμβουλάκης, Χ. Λιονής Στη δίνη της οικονομικής κρίσης: καρδιαγγειακός κίνδυνος και θρησκευτικότητα – πρόκληση και μια άλλη διέξοδος για τη Γενική Ιατρική

Ερευνητικό άρθρο 11

Μ. Τριγώνη, Γ. Φανουράκη, Ι. Ζαγανάς Ψυχοκοινωνικές ανάγκες ασθενών με άνοια και των φροντιστών τους – Η συμβολή του κοινωνικού λειτουργού

Άρθρο ανασκόπησης 17

N. Τζανάκης, Χρ. Λιονής Οξεία βρογχίτιδα: αιτιολογία, διαγνωστική προσέγγιση και σύγχρονες θεραπευτικές τάσεις

Ερευνητική εργασία 29

Δ. Ανδριώτη, Π. Αλτάνης, Κ. Μεράκου, Α. Σκίτσου, Γ. Χαραλάμπους, Β. Τσιάντου, Γ. Κυριόπουλος Μπορεί το υπόδειγμα του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας «ανταπόκριση των υπηρεσιών στις νέες ανάγκες» να εφαρμοστεί στη χώρα μας;

Οδηγίες για τους συγγραφείς

Editorials 7

D. Anifantakis, Ε.Κ. Symboulakis, C. Lionis Ιn the midst of economic crisis: cardiovascular risk and religiosity - challenge and a way out of the general medical

Original paper 11

M. Trigoni, G. Fanouraki, I. Zaganas Psychosocial needs of patients with dementia and their carers – the contribution of social worker

Review 17

N. Tzanakis, C. Lionis Αcute bronchitis :etiology, diagnostic approach and modern treatment trends

Original paper 29

D. Andrioti, P. Altanis, K. Merakou, A. Skitsou, G. Charalambous, V. Tsiantou, J. Kyriopoulos Can World’s Health Organization model “matching services to new needs” be applied in our country?

Instructions to Authors

Στη δίνη της οικονομικής κρίσης: καρδιαγγειακός κίνδυνος και θρησκευτικότητα – πρόκληση και μια άλλη διέξοδος για τη Γενική Ιατρική H ελεύθερη πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας των ατόμων με χαμηλό εισόδημα, φαίνεται να αποτελεί παρελθόν στη χώρα μας εξαιτίας της οικονομικής κρίσης και της επίδρασης της στον τομέα της υγείας.1 Εκτός από το κοινωνικό-οικονομικό επίπεδο, ως ένα ισχυρό προσδιοριστή της καρδιαγγειακής νοσηρότητας, έχει γίνει αρκετή συζήτηση για το ρόλο των ψυχοκοινωνικών παραγόντων κινδύνου στη σύγχρονη βιβλιογραφία.3-5 Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν βιβλιογραφικές αναφορές που σχετίζονται με το «σύστημα του στρες» και τις διαταραχές που αυτό προκαλεί στον ανθρώπινο οργανισμό.6 Συγκεκριμένα, μια στρεσογόνος κατάσταση ενεργοποιεί ένα πολύπλοκο σύστημα βιολογικών διεργασιών το οποίο προκαλεί απελευθέρωση των λεγόμενων «διαμεσολαβητών του στρες» (αδρεναλίνη, νοραδρεναλίνη, κορτιζόλη και ιντερλευκίνη-6), την οποίων η παρατεταμένη έκκριση έχει αρνητικό αποτέλεσμα στην κυτταρική φυσιολογία, προκαλώντας μεταξύ άλλων διαταραχή της μεταβολικής δραστηριότητας επάγοντας την αθηροσκλήρυνση και την καρδιαγγειακή νόσο.6 Από την άλλη, το χρόνιο ψυχο-κοινωνικό στρες οδηγεί στην υιοθέτηση επιβλαβών συμπεριφορών όπως το κάπνισμα, την κακή διατροφή και την ελλιπή άσκηση.7 Σκοπός του άρθρου αυτού σύνταξης είναι να αναδείξει τη σημασία των ψυχοκοινωνικών προσδιοριστών της καρδιαγγειακής νόσου στον ελληνικό πληθυσμό που δοκιμάζεται σήμερα από την οικονομική κρίση και το ρόλο της γενικής ιατρικής στην κλινική έρευνα αλλά και στην παροχή υπηρεσιών. Την προσοχή της στο θέμα αυτό έχει εστιάσει και η ερευνητική ομάδα της Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής του Πανεπιστημίου Κρήτης8-10 αλλά και η Ελληνική Εταιρεία Αθηροσκλήρωσης με τη δημιουργία μιας ειδικής

1 Ανυφαντάκης Δ. Συμβουλάκης Ε. Κ. Λιονής Χρ. Κλινική Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής, Τμήμα Ιατρικής Πανεπιστημίου Κρήτης

Ελληνικές λέξεις-κλειδιά: Ψυχοκοινωνικό στρες, καρδιαγγειακός κίνδυνος, θρησκευτικότητα, πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας

Τόμος 22 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Δεκέμβριος 2010

7

Χ. ΛΙΟΝΗΣ

προς το σκοπό αυτό ομάδας εργασίας (www.atherosclerosis.gr). Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν αναφορές σχετικά με την προστατευτική δράση που ασκεί η διαχείριση του στρες και συγκεκριμένα η αίσθηση συνεκτικότητας (SOC) στην υγεία. Η αναπτυχθείσα από τον Aaron Antonovsky και τους συνεργάτες του θεωρία της “salutogenesis“ και της “sense of coherence“ (SOC) θα μπορούσε να αποτελέσει ένα ικανοποιητικό υπόβαθρο για τη διατήρηση της υγείας.11-13 Στην ίδια κατεύθυνση, το επίπεδο θρησκευτικότητας/πνευματικότητας θα μπορούσε να αποτελέσει μια χρήσιμη παράμετρο που θα μπορούσε να εκτιμηθεί σε μελέτες παρατήρησης μέσω σταθμισμένων κλιμάκων.14 Πρόσφατες ερευνητικές προσπάθειες ανέδειξαν μια άμεση προστατευτική δράση που ασκεί η υψηλή SOC στην υγεία, αφού συνδέθηκε με 30% μείωση της ολικής θνησιμότητας.15 Είναι γνωστό ότι άτομα με μεγαλύτερη αίσθηση ελέγχου παρουσιάζουν μεγαλύτερη αυτoεκτίμηση, διατηρούν καλύτερα τον έλεγχο και παρουσιάζουν μια καλύτερη προσαρμοστική αντίδραση σε στρεσογόνες καταστάσεις.16 Η εκκλησία από την άλλη πλευρά αποτελεί ένα σημαντικό οργανισμό κοινωνικοποίησης.17 Μέσα από τη συμμετοχή σε θρησκευτικές δραστηριότητες, όπως την προσευχή, το άτομο εισπράττει ικανοποίηση βιώνει ένα αίσθημα ελπίδας και αυξημένης κοινωνικής στήριξης ενώ παράλληλα βελτιώνεται η ικανότητα διαχείρισης του στρες.17 Έχει αναφερθεί ότι τα άτομα με υψηλά επίπεδα θρησκευτικότητας παρουσιάζουν χαμηλότερα επίπεδα αγχωδών και καταθλιπτικών εκδηλώσεων, χαμηλότερα επίπεδα νοσηρότητας και θνησιμότητας σε σχέση με τα λιγότερο θρησκευόμενα άτομα.17 Επιπλέον, μελέτες φαίνεται να συνδέουν τον εκκλησιασμό με ισχυρότερη ανοσοποιητική απάντηση,18 ενώ η προσευχή ως θρησκευτική δραστηριότητα φαίνεται να συσχετίζεται με την υιοθέτηση υγιεινών συμπεριφορών από τους πιστούς, όπως η αποφυγή καπνίσματος, η μειωμένη κατανάλωση αλκοόλ, η ικανοποίηση από την παρεχόμενη φροντίδα και το αίσθημα κοινωνικής στήριξης.19 Στον Ελλαδικό χώρο τα ερευνητικά δεδομένα για την επίδραση της θρησκείας στην υγεία έχουν επικεντρωθεί στον Ορθόδοξο Χριστιανικό τρόπο

8

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

ζωής και συγκεκριμένα στην Ορθόδοξη νηστεία, η οποία φαίνεται να συσχετίζεται θετικά με ενισχυμένες και βελτιωμένες συμπεριφορές υγείας.20 Ωστόσο πέρα από τις διατροφικές συνήθειες και τις πρακτικές χαμηλού κινδύνου που χαρακτηρίζουν τον ορθόδοξο χριστιανικό τρόπο ζωής, ενδιαφέρον παρουσιάζει η υπόθεση που διατυπώθηκε στην Κρήτη ότι η πνευματικότητα και η υψηλή “αίσθηση συνεκτικότητας“ θα μπορούσαν να εξηγήσουν εν μέρει τις θετικές επιδράσεις που ενέχει το θρησκευτικό συναίσθημα στη διαχείριση της καθημερινότητας, τον αυτοέλεγχο και επομένως την υγεία. 10 Μια τάση συσχέτισης ανάμεσα στον τακτικό εκκλησιασμό και στα χαμηλά επίπεδα δεικτών φλεγμονής έχει αναφερθεί στη βιβλιογραφία. 18,21 Στην κατεύθυνση αυτή στοχεύει και η τρίτη φάση μιας επιδημιολογικής μελέτης που ξεκίνησε πριν από 22 χρόνια στην ενδοχώρα του Νομού Ρεθύμνης. Εκτός όμως από το ενδιαφέρον που παρουσιάζει η θρησκευτικότητα/πνευματικότητα στην έρευνα στην ΠΦΥ, αξίζει να συζητηθεί και η σχέση της με την κλινική πρακτική και τις υπηρεσίες του ιατρού γενικής ιατρικής. Ένα πρόσφατο άρθρο που δημοσιεύθηκε στο British Journal of General Practice παρουσίασε τις απόψεις των γενικών ιατρών σε σχέση με το ρόλο τους να προσφέρουν φροντίδα με βάση την πνευματικότητα.22 Αυτές σύμφωνα με τη συστηματική αυτή ανασκόπηση, φαίνεται ότι συγκλίνουν στο ότι οι ιατροί γενικής ιατρικής, αναγνωρίζουν εαυτούς ως υποστηρικτές των πνευματικών πεποιθήσεων των ασθενών που συμβάλλουν στην ποιότητα ζωής τους αλλά τους λείπουν οι δεξιότητες και οι γνώσεις τόσο να τις εκτιμήσουν όσο και να προσφέρουν την κατάλληλη με βάση αυτές, φροντίδα. Στη χώρα μας τα ζητήματα της πνευματικότητας/θρησκευτικότητας σε σχέση με την υγεία δεν έχουν ευρύτατα συζητηθεί, και φυσικά ο ρόλος της γενικής ιατρικής και των ιατρών που την υπηρετούν σε μια περίοδο σοβαρής οικονομικής κρίσης παραμένει εν πολλοίς άγνωστος. Το περιοδικό “Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας“ είναι ανοικτό σε ερευνητικά άρθρα, ιδέες και απόψεις που θα μπορούσαν να υποβληθούν για να φωτίσουν το θέμα αυτό. g

Χ. ΛΙΟΝΗΣ

Βιβλιογραφία 1. Kentikelenis A, Karanikolos M, Papanicolas, Basu S, McKee M, Stuckler D. Health effects of financial crisis: omens of a Greek tragedy. Lancet, 378:1457-1458, 2011.

2. Strike PC, Streptoe A. Psychosocial factors in the development of coronary artery disease. Prog Cardiovasc Dis, 46:337-347, 2004.

3. Siegrist J, Siegrist K, Weber I. Sociological concepts in the etiology of chronic disease: the case of ischemic heart disease. Soc Sci Med 22: 247-253, 1986.

4. James SA. Coronary heart disease in black Americans: suggestions for research on psychosocial factors. Am Heart J 108:833-838, 1984.

5. Jenkins CD. Psychologic and social precursors of coronary disease (first of two parts). N Engl J Med 284:244-255, 1971.

6. Chrousos GP. Stress and disorders of the stress system.

Nat Rev Endocrinol 5:374-381, 2009.

7. Rozanski A, Blumenthal JA, Kaplan J. Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy. Circulation 99:2192-2217, 1999.

8. Lindholm LH, Koutis AD, Lionis CD, Vlachonikolis IG, Isacsson A, Fioretos M. Risk factors for ischaemic heart disease in a Greek population. A cross-sectional study of men and women living in the village of Spili in Crete. Eur Heart J 13:291-298, 1992.

9. Karalis IK, Alegakis AK, Kafatos AG et al. Risk factor for ischaemic heart disease in a Cretan rural population: a twelve year follow-up study. BMC Public Health 7:351, 2007.

10. Lionis C, Anyfantakis D, Symvoulakis EK, Shea S, Panagiotakos D, Castanas E. Bio-psychosocial determinants of cardiovascular disease in a rural population on Crete, Greece: formulating a hypothesis and designing the SPILI-III study. BMC Research Notes 3:258, 2010.

11. Antonovsky A. The structure and properties of the sense of coherence scale. Social Science and Medicine 36: 725-733, 1993.

12. Karalis I, Langius A, Tsirogianni M, Faresjö Τ, Nettelbladt P, Lionis C. The translation-validation of the sense

of coherence scale into Greek and its use in primary health care. Archives of Hellenic Medicine 21:195-203, 2004.

13. Faresjo T, Karalis I, Prinsback E, Kroon K, Lionis C. Sense of coherence in Crete and Sweden: Key findings and messages from a comparative study. Eur J Gen Pract 10:14, 2009.

14. Sapountzi- Krepia D, Raftopoulos V, Sgantzos M et al.

Validation and test-retest reliability of the Royal Free Interview for Spiritual and Religious Beliefs when adapted to a Greek population. Ann Gen Psychiatry 4:6, 2005.

15. Surtees P, Wainwright N, Luben R, Khaw KT, Day N. Sense of coherence and mortality in men and women in the EPIC-Norfolk United Kingdom prospective cohort study. Am J Epidemiol 158:1202-1209, 2003.

16. Pallant JF, Lae L. Sense of coherence, well being, coping and personality factors: further evaluation of sense of coherence scale. Personal Individ Differ 33:39-48, 2002.

17. Ellison CG, Levin JS. The religion-health connection: evidence, theory, and future directions. Health Educ Behav 25:700-720, 1998.

18. Koenig HG, Cohen HJ, George LK, Hays JC, Larson DB, Blazer DG.. Attendance at religious services, interleukin6, and other biological parameters of immune function in older adults. Int J Psychiatry Med. 17: 233-250, 1997.

19. O'Connor PJ, Pronk NP, Tan A, Whitebird RR. Characteristics of adults who use prayer as an alternative therapy.

Am J Health Promot 369-375, 2005.

20. Sarri KO, Tzanakis NE, Linardakis MK, Mamalakis GD, Kafatos AG. Effects of Greek orthodox Christian church fasting on serum lipids and obesity. BMC Public Health 3:16, 2003.

21. King DE, Mainous AG 3rd, Steyer TE, Pearson W. The relationship between attendance at religious services and cardiovascular inflammatory markers. Int J Psychiatry Med, 31:415-425, 2001.

22. Vermandere M, De Lepeleire J, Smeets L, et al. Spirituality in general practice: a qualitative evidence synthesis. Br J Gen Pract, 61:e749-760, 2011.

Τόμος 22 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Δεκέμβριος 2010

9

Ψυχοκοινωνικές ανάγκες ασθενών με άνοια και των φροντιστών τους – Η συμβολή του κοινωνικού λειτουργού

Εισαγωγή

1 Τριγώνη Μ.1

Η νόσος Alzheimer και άλλα είδη άνοιας αυξάνονται αλματωδώς σε όλο τον κόσμο. Εκδηλώνεται συνήθως σε άτομα άνω των 60-65 ετών και σήμερα υπολογίζεται ότι υπάρχουν 35.000.000 ασθενείς παγκοσμίως, με 7.300.000 να ζουν στην Ευρώπη και 160.000 στην Ελλάδα1. Με την γήρανση των πληθυσμών σε όλα τα κράτη της Ε.Ε., αυτά τα νούμερα τείνουν να αυξηθούν1-3. Η άνοια έχει εκτεταμένες συνέπειες για τους ασθενείς και τους φροντιστές τους και επιδρά σε όλες τις διαστάσεις της ζωής του ατόμου και της οικογένειάς του4-5. Οι ασθενείς με άνοια απαιτούν πολύωρη φροντίδα και αλλαγές στην οικογενειακή δομή6. Κατά συνέπεια η οικογένεια επανεξετάζει την κατανομή ρόλων και υποχρεώσεων και είναι συχνό το φαινόμενο επιλογής «φροντιστή» από το οικογενειακό περιβάλλον. Η φροντίδα των ασθενών είναι μακροχρόνια και στενά συνυφασμένη με την ανθρώπινη παρουσία, με περίπου το 80% να καλύπτεται από τους συγγενείς. Σε περιπτώσεις μακροχρόνιας φροντίδας, οι ασθενείς είναι άμεσα εξαρτώμενοι από τον φροντιστή τους5. Ο ρόλος του φροντιστή διαφοροποιείται με την πάροδο του χρόνου, ξεκινώντας με την προσαρμογή στη διάγνωση της άνοιας, την παροχή βοήθειας σε σχετικά πολύπλοκα καθήκοντα, την ανοχή που επιδεικνύει σε μη φυσιολογικές συμπεριφορές και ψυχιατρικές διαταραχές του ασθενούς, μέχρι την φροντίδα που παρέχει για την εκτέλεση των πιο βασικών δραστηριοτήτων καθημερινής ζωής7. Οι φροντιστές ασθενών με άνοια συχνά αναφέρουν την εμφάνιση συναισθηματικού βάρους ως απόρροια

1 Φανουράκη Γ.2 1 Ζαγανάς Ιωάννης3

1

2

3

Κοινωνική Υπηρεσία, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου Κρήτης (ΠΑΓΝΗ) Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Κρήτης, Προϊσταμένη Κοινωνικής Υπηρεσίας ΠΑΓΝΗ, Επιστημονικός Συνεργάτης ΤΕΙ Κρήτης Κοινωνική Λειτουργός, Κοινωνική Υπηρεσία, ΠΑΓΝΗ Ειδικευμένος Ιατρός Νευρολογικής Κλινικής ΠΑΓΝΗ

Ελληνικές λέξεις-κλειδιά: Άνοια, ασθενείς, φροντιστές, ανάγκες, κοινωνικός λειτουργός

Υπεύθυνος Αλληλογραφίας: Τριγώνη Μ. Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου Κρήτης (ΠΑΓΝΗ)

Τόμος 22 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Δεκέμβριος 2010

11

Μ. ΤΡΙΓΩΝΗ, Γ. ΦΑΝΟΥΡΑΚΗ, Ι. ΖΑΓΑΝΑΣ

της παροχής φροντίδας8-9 καθώς και την εμπειρία συναισθημάτων άγχους και κατάθλιψης10-11. Η υπερένταση που βιώνει ο φροντιστής λόγω και του συναισθηματικού κόστους είναι τεράστια6, και συνδέεται με την ψυχική και σωματική επιβάρυνση10-11. Οι έμμεσες επιπτώσεις στο φροντιστή σχετίζονται με μείωση χρόνου, ενέργειας και διαθέσιμου εισοδήματος με επιδράσεις στην εργασία και κοινωνική του ζωή6. Μελέτες έχουν δείξει ότι πάνω από 1/3 των φροντιστών που έχουν συγγενική σχέση με ασθενείς υποφέρουν από άγχος, κατάθλιψη ή άλλη ψυχική διαταραχή και επιβάρυνση της σωματικής τους υγείας. Η έρευνα των τελευταίων 30 χρόνων έχει δείξει ότι η παροχή φροντίδας σε ένα μέλος της οικογένειας με άνοια αποτελεί μια ιδιαίτερα ψυχοφθόρα διαδικασία με αρνητικές επιπτώσεις στη σωματική και ψυχική υγεία του περιθάλποντα. Γενικά, οι φροντιστές ασθενών με άνοια εμφανίζουν υψηλότερο κίνδυνο στην εκδήλωση προβλημάτων υγείας σε σύγκριση με τους μη-φροντιστές12. Η επιβάρυνση μπορεί να διακριθεί σε υποκειμενική (αντίληψη εγκλωβισμού, άγχους και αδυναμίας προσαρμογής) και αντικειμενική (επιβάρυνση που απηχεί τις επιπτώσεις εξάρτησης του ασθενούς ως προς τις καθημερινές δραστηριότητες). Η υποκειμενική επιβάρυνση σχετίζεται με την εμπειρία και τα συναισθήματα του φροντιστή, όσον αφορά τις ψυχοσυναισθηματικές επιπτώσεις στο άτομο. Η αντικειμενική επιβάρυνση περιλαμβάνει οποιονδήποτε παράγοντα διαταράσσει την οικογενειακή ζωή και οφείλεται στα προβλήματα του ασθενούς10-11. Η ψυχολογική επιβάρυνση των συγγενών είναι αποτέλεσμα της συναισθηματικής απάντησης σε αλλαγές που επιφέρει η νόσος είτε της επικοινωνίας και της σχέσης-συντροφικότητας με τον ασθενή, είτε της συμπεριφοράς. Με δεδομένο ότι οι ασθενείς με άνοια εμφανίζουν αλλαγές σε πολλά πεδία της συμπεριφοράς, της προσωπικότητας και της λειτουργικότητας, η ψυχολογική επιβάρυνση καθίσταται αναπόφευκτη. Οι παράγοντες αυτοί επιδρούν, στα οικονομικά, στις σχέσεις, στους ρόλους, στην υγεία των μελών, στις δραστηριότητες και στην καθημερινότητα της οικογένειας. Ως απόρροια οι ανάγκες των ασθενών και των φροντιστών συμπίπτουν και περιλαμ-

12

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

βάνουν, εκτός από την επιβίωση, τη διατήρηση της αξιοπρέπειας και την ποιότητα ζωής. Πρόσφατες μελέτες συνηγορούν ότι οι παρεμβάσεις σε φροντιστές βελτιώνουν τη συναισθηματική τους απάντηση και παρατείνουν την παραμονή του ασθενούς στο οικογενειακό περιβάλλον9-11. Η διεθνής βιβλιογραφία αναφέρεται σε πλήθος ερευνών για την φροντίδα ασθενών με άνοια και την εκτίμηση των αναγκών των φροντιστών και της επιβάρυνσης που βιώνουν6,9. Στην Ελλάδα, το ζήτημα των οικογενειακών φροντιστών έχει συζητηθεί ελάχιστα, και αυτό διότι η κοινή γνώμη θεωρεί ότι οι οικογένειες έχουν παραδοσιακά την υποχρέωση και την δυνατότητα παροχής άτυπης φροντίδας στα ηλικιωμένα μέλη τους. Η αντίληψη ότι η φροντίδα αντιπροσωπεύει ένα αναπόφευκτο γνώρισμα της οικογενειακής ζωής, αποτελώντας καθήκον είναι ευρέως παγιωμένη13. Οι κοινωνικοί λειτουργοί στο χώρο της υγείας, ασχολούνται με την εκτίμηση των αναγκών του ασθενούς με άνοια και της οικογένειας του, παρέχοντας στήριξη και συμβουλευτική για κοινωνική ενεργοποίηση της οικογένειας, πληροφόρηση για άλλους φορείς, ασφαλιστικά και οικονομικά θέματα, συνεργασία με φορείς της κοινότητας, παραπομπή σε προγράμματα και κέντρα στήριξης της κοινότητας. Ως μέλη της ομάδας υγείας οι κοινωνικοί λειτουργοί, αναπτύσσουν προγράμματα στη κοινότητα, παρέχοντας συμβουλευτική και ψυχολογική στήριξη σε ατομικό επίπεδο, εκπαίδευση των φροντιστών αναφορικά με τη νόσο και τα συμπτώματα αυτής, εκπαίδευση για την φροντίδα και τον σωστό χειρισμό των ασθενών, επαφή των φροντιστών μεταξύ τους μέσα από ομάδες και ενημέρωση του κοινού μέσα από ομιλίες και παρουσιάσεις.

Σκοπός Σκοπός αυτού του σύντομου ερευνητικού άρθρου ήταν η διερεύνηση των ψυχοκοινωνικών αναγκών των ασθενών και των φροντιστών τους καθώς και η περιγραφή της εμπειρίας των κοινωνικών λειτουργών που συμμετείχαν για πρώτη φορά ως μέλη μιας διεπιστημονικής ομάδας στο Εξωτερικό Ιατρείο Διαταραχών Μνήμης του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Ηρακλείου (ΠΑΓΝΗ). Το ιατρείο αυ-

Μ. ΤΡΙΓΩΝΗ, Γ. ΦΑΝΟΥΡΑΚΗ, Ι. ΖΑΓΑΝΑΣ

τό στοχεύει στην έγκαιρη διάγνωση, αποτελεσματική αγωγή αλλά και παρακολούθηση του ασθενή και του φροντιστή στην εξέλιξη της άνοιας, υιοθετώντας μια ολιστική, διεπιστημονική προσέγγιση.

Μεθοδολογία Σχεδιάστηκε μια περιγραφική μελέτη και χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος της συνέντευξης σε 39 ασθενείς με τους συνοδούς τους οι οποίοι εξετάστηκαν στο Ιατρείο Διαταραχών Μνήμης. Η συλλογή των δεδομένων έγινε στο χώρο του ιατρείου από 15 Ιουνίου ως 15 Σεπτεμβρίου 2008 από κοινωνικό λειτουργό (Φ.Γ). Όλοι ρωτήθηκαν για να συμμετέχουν σε ένα πρόγραμμα συνέντευξης με προτυποποιημένες ερωτήσεις, για τα συναισθήματά τους λόγω της ασθένειας, καθώς και για τις ανάγκες που εντοπίζουν καθημερινά στην ζωή τους, είτε ως ασθενείς, είτε ως συνοδοί. Έγινε καταγραφή των συνεντεύξεων, και ακολούθησε ανάλυση των ποιοτικών δεδομένων με την μέθοδο της ανάλυσης περιεχομένου όπως αυτή προτείνεται στη διεθνή βιβλιογραφία14-15. Η κωδικοποίηση ανά θέμα και κατηγορία έγινε αρχικά από τη Φ.Γ., ελέγχθηκε από τη Μ.Τ. και αφού έγινε συζήτηση αναφορικά με τις υπάρχουσες διαφοροποιήσεις έγινε συμφιλίωση των δύο ποιοτικών αναλύσεων σε μία τελική κατηγοροποίηση15. Μέρος από τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης παρουσιάζονται σε αυτό το σύντομο άρθρο.

Αποτελέσματα Από τους 39 ασθενείς και φροντιστές, οι 15 ήταν άντρες και οι 24 ήταν γυναίκες, ηλικίας 56 ως 87 ετών. Η πλειοψηφία (ν=35) των ασθενών και των φροντιστών ανέφεραν συναισθήματα άγχους και ανασφάλειας τα οποία αφορούσαν την εξέλιξη της νόσου, την καινούργια μέρα που αντιμετωπίζουν, το μέλλον που έρχεται αλλά και την αντιμετώπιση των επερχόμενων απωλειών διαφόρων λειτουργιών. Χαρακτηριστικές εκφράσεις του άγχους και της ανασφάλειας ήταν οι ακόλουθες: «Πώς θα είναι η ζωή μου από δω και μπρος;», «Τα χρόνια πέρασαν γρήγορα. Πώς έφτασα σ’ αυτό το σημείο; Έχω αρχίσει να τα χάνω;»

Συχνά αποτέλεσμα των συναισθημάτων αυτών ήταν η θλίψη και η κατάθλιψη ως διαταραχή όπως ανέφερε το ιατρικό τους ιστορικό. Δέκα ασθενείς (ν=10) ανέφεραν ότι βιώνουν συναισθήματα εγκατάλειψης με συνέπεια την κοινωνικής τους απομόνωση, καθώς οι φίλοι και οι συγγενείς δεν τους επισκέπτονταν συχνά. Οι φροντιστές στην πλειοψηφία τους (ν=14) ανέφεραν ότι βιώνουν την ίδια κατάσταση καθώς έχουν σταματήσει να επιζητούν τη συντροφιά των φίλων τους και να συμμετέχουν σε δραστηριότητες που είχαν πριν, λόγο του ελάχιστου χρόνου που τους απομένει εξαιτίας των πολλών απαιτήσεων της φροντίδας προς τον ασθενή. Το άγχος και οι μεγάλες απαιτήσεις της φροντίδας συχνά προκαλούσαν εξάντληση, εκνευρισμό και αγανάκτηση όπως ανέφεραν χαρακτηριστικά οχτώ φροντιστές-συνοδοί. Επιπλέον οι φροντιστές (ν=11) ανέφεραν ότι συχνά καταλαμβάνονταν από συναισθήματα θυμού, γιατί έπρεπε να φροντίσουν τον ασθενή αλλά και να αντιμετωπίσουν τη δύσκολη συμπεριφορά του. Παράλληλα βίωναν ενοχή για τη δική τους συμπεριφορά, γιατί έχασαν τον αυτοέλεγχο τους, ακόμα και γιατί κάποιες φορές ασχολούνται με τις δικές τους ανάγκες. Δηλώσεις όπως: «Δεν αντέχω άλλο. Ο Θεός με τιμωρεί»., «Λυπάμαι να τον βλέπω σ’ αυτήν την κατάσταση, αλλά αφού δεν καταλαβαίνει, τι μπορώ να κάνω». ήταν χαρακτηριστικές των συναισθημάτων ενοχής που ταλάνιζαν τους φροντιστές. Άλλες ανάγκες που εντοπίστηκαν αφορούσαν: τα οικονομικά (29 ασθενείς), τη συναισθηματική και ψυχολογική στήριξη (35 ασθενείς), τη διατήρηση του κοινωνικού τους ρόλου (39 ασθενείς), τη φροντίδα και τη βοήθεια στην καθημερινότητά τους (15 ασθενείς). Τέλος, τριάντα-ένας φροντιστές-συνοδοί εντόπισαν έλλειψη υποστηρικτικών δομών στις αγροτικές κυρίως περιοχές αλλά και στην ευρύτερη κοινότητα.

Συζήτηση Τόσο οι ασθενείς όσο και οι φροντιστές τους φάνηκε να εκδηλώνουν σοβαρές ψυχοκοινωνικές ανάγκες οι οποίες δεν εντοπίζονται εύκολα, χωρίς τη διερεύνηση του κοινωνικού λειτουργού, πολύ δε περισσότερο δεν αντιμεΤόμος 22 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Δεκέμβριος 2010

13

Μ. ΤΡΙΓΩΝΗ, Γ. ΦΑΝΟΥΡΑΚΗ, Ι. ΖΑΓΑΝΑΣ

τωπίζονται από τις υπάρχουσες δομές. Ο ασθενής με άνοια και ο φροντιστής του, κατά την επαφή με τους επαγγελματίες υγείας πιθανόν επικεντρώνονται στη διάγνωση και στη θεραπεία, χωρίς να υπάρχει εστίαση στις ευρύτερες ψυχοκοινωνικές ανάγκες. Η ανάγκη υποστήριξης και παραδοχής των μελών της οικογένειας που ενεργούν ως φροντιστές, αποτελεί βασική αρχή της κοινωνικής εργασίας16. Αν εστιάσουμε στην αρχή αυτή γίνεται εύκολα αντιληπτό πόσο σημαντική είναι η συμβολή του κοινωνικού λειτουργού στη φροντίδα του ασθενούς με άνοια και στους φροντιστές τους, ώστε τα άτομα αυτά να ανταποκριθούν στις προκλήσεις του ρόλου τους. Επίσης οι φροντιστές εντόπισαν έλλειψη υποστηρικτικών δομών στην ευρύτερη κοινότητα, αφού οι υπάρχουσες δομές όπως τα Κέντρα Ανοικτής Προστασίας Ηλικιωμένων (ΚΑΠΗ), τα προγράμματα «Βοήθεια στο Σπίτι», τα Κέντρα Ημερήσιας Φροντίδας Ηλικιωμένων (ΚΗΦΗ), οι Μονάδες Φροντίδας Ηλικιωμένων (Γηροκομεία), και τα Θεραπευτήρια Χρόνιων Παθήσεων δεν απευθύνονται σε ασθενείς με άνοια. Στην Ελλάδα υπάρχει δραματική έλλειψη ειδικών δομών και υπηρεσιών για τους ασθενείς με άνοια και τους φροντιστές τους1 με τις υπάρχουσες υποδομές να αδυνατούν να καλύψουν τις αυξανόμενες ανάγκες. Οι φροντιστές των ασθενών με άνοια χρειάζονται υπεύθυνη, συστηματική εκπαίδευση και υποστήριξη, ώστε αφενός να αντιμετωπίσουν αποτελεσματικότερα τον ασθενή, αφετέρου να μοιραστούν τα προβλήματα, τις ανησυχίες και τις εμπειρίες τους με άλλους φροντιστές9-11. Θέματα που καταγράφονται σε προηγούμενη μελέτη1, όπως οι διαταραχές της μνήμης, τα συμπτώματα και η εξέλιξη της νόσου Alzheimer, η κληρονομικότητα, η φαρμακοθεραπεία, τα προβλήματα συμπεριφοράς στην άνοια, πρακτικά θέματα για την καθημερινή φροντίδα ασθενών με νόσο Alzheimer κ.ά., είναι μερικά για τα οποία οι φροντιστές χρειάζονται ενημέρωση αλλά και εκπαίδευση στη διαχείριση του ψυχικού φορτίου, που προκαλεί η νόσος. Άλλωστε όπως πολύ σωστά έχει λεχθεί «από τη νόσο Alzheimer δεν πάσχει μόνο ο ασθενής, πλήττεται όλη η οικογένεια»1 και επομένως διεπιστημονικές παρεμβάσεις σε επίπεδο οικογένειας είναι απαραίτητες. Οι κοινωνικοί λειτουργοί στο χώρο του νοσο-

14

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

κομείου ασχολούνται και με θέματα που αφορούν την κοινότητα και σε συνεργασία με άλλους επαγγελματίες υγείας καλούνται να συντονίσουν προγράμματα ενημέρωσης, πρόληψης και αντιμετώπισης των αναγκών των ασθενών και των φροντιστών τους. Η από κοινού δραστηριοποίηση των τοπικών/περιφερειακών υπηρεσιών υγείας, των θεσμικών φορέων της κοινότητας και των συλλόγων ευαισθητοποιημένων πολιτών, αποτελεί μονόδρομο για την δημιουργία των αναγκαίων συνθηκών βελτίωσης των διαδικασιών πρόληψης, διάγνωσης, θεραπευτικής αντιμετώπισης και υποστήριξης των ασθενών με άνοια και των οικογενειών τους.

Συμπεράσματα Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης μπορούν να αξιοποιηθούν αναπτύσσοντας δράσεις προκειμένου να μειωθεί η επιβάρυνση των φροντιστών ασθενών με άνοια, με στόχο τη βελτίωση του επιπέδου φροντίδας που δέχονται οι ασθενείς. Άλλωστε η ποικιλία ψυχοκοινωνικών αναγκών που εντοπίστηκαν, τόσο στους ασθενείς όσο και στους φροντιστές δείχνουν ότι πολυσύνθετες παρεμβάσεις, μπορούν να έχουν μεγαλύτερη επίδραση στην ποιότητα ζωής του ατόμου φροντίδας. Οι επαγγελματίες υγείας και ιδιαίτερα οι κοινωνικοί λειτουργοί, οφείλουν να διαδραματίσουν ένα σημαντικό ρόλο στο σχεδιασμό και εφαρμογή κοινωνικής πολιτικής, η οποία θα βοηθήσει τις οικογένειες με πάσχοντα από άνοια, να αντιμετωπίσουν τη νόσο και να ενισχύσουν την ικανότητα των οικογενειών αυτών να διατηρήσουν τους ηλικιωμένους συγγενείς τους στο σπίτι.

Περιορισμοί μελέτης Η μελέτη πραγματοποιήθηκε σε μικρό αριθμό ασθενών και συνοδών, πληθυσμό μελέτης μόνο του ιατρείου από το ΠΑΓΝΗ, με αποτέλεσμα να μη μπορούν να γενικευτούν τα αποτελέσματα. Παρόλα αυτά, όλοι δέχτηκαν να συμμετέχουν, χρησιμοποιήθηκε ποιοτική μεθοδολογία, η οποία μέσω της συνέντευξης σε βάθος και την συζήτηση face to face 14-15 , έδωσε έμφαση στην εξατομικευμένη εκτίμηση των ψυχοκοινωνικών αναγκών των φροντιστών και των ασθενών, λόγω της μοναδικότητας της εμπειρίας τους. g

Μ. ΤΡΙΓΩΝΗ, Γ. ΦΑΝΟΥΡΑΚΗ, Ι. ΖΑΓΑΝΑΣ

Βιβλιογραφία 1. http://www.alzheimerathens.gr 2. Hofman A. et al., The prevalence of dementia in Europe: a collaborative study of 1980-1990 finding. International Journal of Epidemiology, vol 20, 3:736-748, 1991.

3. Ferri C.P et al., Global prevalence of dementia: a Delphi consensus study, Lancet, 336:2112-17, 2005.

4. Bond, J. and Corner, L, Being at risk of dementia: Fears and anxieties of older adults, Journal of Aging Studies, Vol 18, 2:143-155, 2004.

5. Wimo A, Jonsson L, Winblad B. An estimate of the worldwide prevalence and direct costs of dementia in 2003, Dem Geriatr Cogn Disord 21:175-81, 2006.

6. Braekhus A, Oksengard AR, Engedal K and Laake K., Social and depressive stress suffered by spouses of patients with mild dementia., Scand J Prim Health Care, 16: 242246, 1998.

7. Burns A and Rabins P. Carer burden in dementia. Int J Geriatr Psychiatry, 15(S9-S13), 2000.

8. Coen J. Dementia and caregiving. J Health Gain 1998;2:5-6.

9. Jepson C, McCorkle R, Adler D, Nuamah I, Lusk E. Effects of home care on caregivers’ psychosocial status. Image J Nurs Sch, 31:115-20, 1999.

10. Dang S, Badiye A, Kelkar G. The dementia caregiver – a primary care approach. South Med J, 101(12):1246-51, 2008.

11. Vellone E, Piras G, Sansoni J. Stress, anxiety, and depression among caregivers of patients with Alzheimer's disease Ann Ig. 14(3):223-32, 2002.

12. Vitaliano PP, Zhang J and Scanlan JM. Is care giving hazardous to one’s physical health? A Meta-Analysis, Psychological Bulletin, 129: 946-972, 2003.

13. Τριανταφύλλου Τζ. και Μεσθεναίου Ελ., Ποιος φροντίζει; Η οικογενειακή φροντίδα των εξαρτημένων ηλικιωμένων στην Ελλάδα και στην Ευρώπη., Εκδ. SEXTANT, Αθήνα 1993.

14. Pope C., Mays N. Qualitative research in health care, British Medical Journal Books, 2000.

15. Patton M. Qualitative research and evaluation methods, 3th edition. Thousand Oaks, California: Sage; 2002.

16. Δημοπούλου –Λαγωνίκα, Μεθοδολογία Κοινωνικής Εργασίας, Μοντέλα παρέμβασης, σελ. 104, Ελληνικά Γράμματα, 2006.

17. Malcolm Payne, Σύγχρονη θεωρία της Κοινωνικής Εργασίας, σελ. 364, Ελληνικά Γράμματα, Αθήνα 2000.

Τόμος 22 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Δεκέμβριος 2010

15

περίληψη

Οξεία βρογχίτιδα: αιτιολογία, διαγνωστική προσέγγιση και σύγχρονες θεραπευτικές τάσεις

Οξεία απλή βρογχίτις είναι μια απλή συνδρομή του ανώτερου αναπνευστικού που εκδηλώνεται με βήχα σε κατά τα άλλα υγιή ενήλικα και έχει διάρκεια λιγότερο από 3 βδομάδες. Η αιτιολογία της είναι στο 90% των περιπτώσεων ιογενής και δεν χρήζει αγωγής με αντιβιοτικά. Η ύπαρξη υποκείμενης σοβαρής νόσου (ΧΑΠ, καρδιακή ανεπάρκεια, άσθμα, ανοσοκαταστολή) ταξινομεί τον ασθενή σε ειδική νοσολογική κατηγορία παρόξυνσης της υποκείμενης νόσου και όχι απλής βρογχίτιδας και χρήζει ιδιαίτερης αντιμετώπισης. Σκοπός αυτού του άρθρου ανασκόπησης που συντάχθηκε ειδικά για τον ιατρό που λειτουργεί στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) στη χώρα μας είναι η συζήτηση της αιτιολογίας της διαγνωστικής στρατηγικής και των θεραπευτικών μέτρων για την αντιμετώπιση της οξείας βρογχίτιδας. g

1 Τζανάκης Ν.1, 3 1 Λιονής Χρ.2 1 2

3

Τμήμα Επιδημιολογίας Κλινική Κοινωνικής Οικογενειακής Ιατρικής, Τομέας Κοινωνικής Ιατρικής Πνευμονολογική Κλινική Τομέας Παθολογίας, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Κρήτης

Εισαγωγή: ορισμός και κύρια συμπτώματα Μια από τις συχνότερες αιτίες, κατά τις στατιστικές στις ΗΠΑ η συχνότερη αιτία1, επίσκεψης ασθενών σε ιατρεία πρωτοβάθμιας φροντίδας είναι ο σχετικώς προσφάτου έναρξης βήχας και αυτό που καλούμε με τον γενικό μη ειδικό όρο οξεία λοίμωξη του αναπνευστικού. Στην Μεγάλη Βρετανία τα επεισόδια αυτά είναι ο συχνότερος λόγος επίσκεψης στα ιατρεία των γενικών ιατρών2. Η διαταραχή αυτή φαίνεται ότι προσβάλει το 5% του ενήλικα πληθυσμού ετησίως3 ενώ οι περισσότερες των περιπτώσεων παρατηρούνται τον χειμώνα2. Στην πλειονότητα των περι-

Ελληνικές λέξεις-κλειδιά: Οξεία βρογχίτιδα, πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας

Υπεύθυνος Αλληλογραφίας: Τζανάκης Ν. Πνευμονολογική Κλινική Τομέας Παθολογίας, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Κρήτης

Τόμος 22 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Δεκέμβριος 2010

17

Ν. ΤΖΑΝΑΚΗΣ, Χ. ΛΙΟΝΗΣ

πτώσεων μετά από την γενική ιατρική εξέταση τίθεται η διάγνωση της οξείας βρογχίτιδας ή της απλής βρογχίτιδας. Στην Αγγλοσαξονική βιβλιογραφία μπορεί για την ίδια διαταραχή, να χρησιμοποιείται ο όρος οξεία λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού (lower respiratory tract illness – LRTI)2. Οξεία βρογχίτιδα (acute bronchitis) ή οξεία λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού (LRTI) είναι η κλινική κατάσταση με την οποία εννοούμε μια καλοήθη, αυτοπεριοριζόμενη φλεγμονή των αεροφόρων οδών συμπεριλαμβανομένου του βρογχικού δένδρου. Δεν υπάρχει παρόλα αυτά πλήρης συμφωνία στους ορισμούς που χρησιμοποιούνται τουλάχιστον στην καθημερινή κλινική πράξη καθώς και στην έρευνα4. Γενικώς όμως θα μπορούσαμε να πούμε ότι ένας πρακτικός ορισμός των καταστάσεων που ονομάζονται, οξεία βρογχίτιδα (acute bronchitis) ή οξεία λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού (LRTI), πρέπει να περιλαμβάνει οπωσδήποτε τα παρακάτω: • Ο βήχας είναι πρωτεύον σύμπτωμα • Ο βήχας συνήθως συνοδεύεται από ένα τουλάχιστον άλλο σύμπτωμα του κατώτερου αναπνευστικού δηλ. απόχρεμψη, δύσπνοια, συριγμό, θωρακικό άλγος ή δυσφορία καθώς και από ήπιο συνήθως πυρετό τις πρώτες ημέρες • Η εμφάνιση των συμπτωμάτων είναι οξεία με χρονικό όριο έως τις 21 ημέρες • Δεν υπάρχουν εμφανείς άλλες αιτίες αυτών των συμπτωμάτων όπως, παραρινοκολπίτιδα, ρινίτιδα, άσθμα, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ), καρδιακή ανεπάρκεια γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, φάρμακα, καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΑ) κλπ.

• Αφορά ασθενείς πάνω από 16 ετών που δεν έχουν ιστορικό σοβαρής συνοσηρότητας πχ. διαβήτη, ΧΑΠ, καρδιακή ανεπάρκεια. Αναφέρθηκε ότι το πρωτεύον σύμπτωμα της απλής οξείας βρογχίτιδας είναι ο βήχας που διαρκεί 2-3 εβδομάδες. Βήχας που υπάρχει πάνω από 3 εβδομάδες είναι καλό να χαρακτηρίζεται σαν επιμένων ή χρόνιος βήχας αλλά όχι χρονία βρογχίτις. Ο τελευταίος όρος θα πρέπει να συνδέεται με την ΧΑΠ η οποία είναι νόσος των καπνιστών συνήθως πάνω από 45 ετών και χρήζει σπιρομέτρησης για να διαγνωστεί5. Ο χρόνιος ή επιμένων βήχας οφείλεται

18

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

σε ποικιλία αιτιών και χρήζει τελείως διαφορετική διαγνωστική προσέγγιση από αυτήν της οξείας βρογχίτιδας6. Η οπισθορινική έκκριση, η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και το βρογχικό άσθμα αποτελούν αιτίες στο 75% των περιστατικών χρόνιου (πέραν των 3 εβδομάδων) βήχα7. Γενικώς πιστεύεται ότι στο μεγαλύτερο ποσοστό των περιπτώσεων απλής οξείας βρογχίτιδας είναι ιογενούς αιτιολογίας παρά το γεγονός ότι απομόνωση ιών έχει επιτευχθεί σε πολύ λίγες περιπτώσεις 2 . Οι περισσότεροι όμως γιατροί στην ΠΦΥ θεωρούν αυτό το σύνδρομο ως λοιμώδους αιτιολογίας αρκούμενοι στο ιστορικό και την αντικειμενική εξέταση του ασθενούς. Είναι όμως γεγονός ότι στην καθημερινή κλινική πράξη, δε δίνεται σημασία στην ακριβή τεκμηρίωση και διάγνωση8. Στην πλειονότητα τους οι ασθενείς θεραπεύονται χωρίς την παραγγελία διαγνωστικών εξετάσεων ή εξετάσεων παρακολούθησης. Η πρακτική αυτή εκ των πραγμάτων αποδεικνύεται σωστή στην πλειονότητα των περιστατικών αλλά είναι γεγονός ότι δυσκολεύεται η ακριβής διάγνωση της κατάστασης καθώς και η σωστή αντιμετώπισή της3. Στις πιο πολλές περιπτώσεις απλώς χορηγούνται άμεσα αντιβιοτικά παρά τα ευρήματα πολλών μελετών που δείχνουν ελάχιστη ωφέλεια στην έκβαση των ασθενών αυτών9,10 από τη χορήγηση τους. Από μελέτες έχει φανεί ότι το 70% περίπου των γενικών γιατρών συνταγογραφεί αντιβιοτικά στην απλή οξεία βρογχίτιδα4 κατευθείαν από την πρώτη επίσκεψη. Από πολλές επίσης μελέτες έχει φανεί ότι το 80% των ασθενών με απλή οξεία βρογχίτιδα θα πάρει θεραπεία με φάρμακα που δεν χρήζουν ιατρικής συνταγής (Over The Counter – OTC) είτε με πρωτοβουλία του είτε κατόπιν συνταγογράφησης11. Στο άρθρο αυτό θα γίνει αναφορά στην αιτιολογία και διαγνωστική προσέγγιση της οξείας βρογχίτιδας με στόχο την καλύτερη διαχείριση των ασθενών στην ΠΦΥ. Το άρθρο αυτό προσφέρει πληροφορία σχετική με τη διερεύνηση των περιπτώσεων που χρήζουν αντιβίωσης σε μια προσπάθεια περιορισμού της άσκοπης χορήγησης αντιβιοτικών. Θα εξετασθεί επίσης η θέση των λοιπών θεραπευτικών μέτρων καθώς και των φαρμάκων OTC που χρησιμοποιούνται ευρέως όπως πχ. αντιβηχικών και βλεννολυτικών. Υπογραμμίζεται ότι το

Ν. ΤΖΑΝΑΚΗΣ, Χ. ΛΙΟΝΗΣ

ενδιαφέρον αυτής της ανασκόπησης θα εστιαστεί στην μη επιπεπλεγμένη οξεία βρογχίτιδα σε αντιδιαστολή με τα περιστατικά βρογχίτιδας σε ασθενείς με σοβαρές υποκείμενες νοσηρές καταστάσεις όπως καρδιακή ανεπάρκεια, πνευμονικά νοσήματα, ανοσοκαταστολή κλπ. Ανάπτυξη οξείας βρογχίτιδας σε ασθενείς με σοβαρή συνοσηρότητα μπορεί να καλείται επιπεπλεγμένη οξεία βρογχίτιδα και αποτελεί σοβαρότερο και πιο σύνθετο πρόβλημα. Περιπτώσεις οξείας βρογχίτιδας σε ασθενείς με Χρονία Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια ή άσθμα αποτελούν καταστάσεις οξείας παρόξυνσης της βασικής νόσου και η διαγνωστική και θεραπευτική τους προσέγγιση ακολουθεί ξεχωριστεί και συνήθως εξειδικευμένη διαχείριση5,12. Έτσι το παρόν άρθρο δεν θα αναφερθεί εκτεταμένα στις καταστάσεις αυτές.

Αιτιολογία Ιογενείς λοιμώξεις, ιδιαιτέρως ο ιός της γρίπης, εμφανίζονται ως το συχνότερο αίτιο οξείας μη επιπεπλεγμένης βρογχίτιδας σε υγιείς ενήλικες σε μελέτες που απασχολήθηκαν ειδικώς με την ανεύρεση του λοιμώδους αιτίου μέσω καλλιεργειών, μέτρησης ειδικών αντισωμάτων ή με τεχνικές μοριακής βιολογίας3,13. Κατά σειρά συχνότερου τα είδη των ιών που έχουν ενοχοποιηθεί σε μεγάλες σειρές είναι: στελέχη Α & Β του ιού γρίπης, του κοινού κρυολογήματος (parainfluenza, rhinovirus), αναπνευστικός συγκυτιακός, κορονοϊοί, αδενοϊοί. Μεγάλο ρόλο στην κατανομή των ιώσεων διαδραματίζουν διάφοροι παράγοντες όπως, η εποχή, ή ύπαρξη επιδημικού κύματος μιας συγκεκριμένης ιογενούς λοίμωξης, κλασσικό παράδειγμα η εν εξελίξει επιδημία γρίπης Η1Ν1. Φυσικά η ανοσολογική αντίσταση του πληθυσμού που έχει επιτευχθεί μέσω εμβολιασμών ή προηγούμενων λοιμώξεων και επιδημιών τροποποιεί σημαντικά τα πιθανολογούμενα ειδικά ιογενή αίτια. Μεγάλο ενδιαφέρον έχει δοθεί στον αναπνευστικό συγκυτιακό ιό που φαίνεται ότι προκαλεί συχνά οξεία βρογχίτιδα σε ηλικιωμένα άτομα ιδίως όταν συγχρωτίζονται με παιδιά νηπιακής ή σχολικής ηλικίας6. Αντιθέτως με τα ηλικιωμένα άτομα ο αναπνευστικός συγκυτιακός ιός προκαλεί ήπιας συνδρομής λοίμωξη του αναπνευστικού σε νεότερους ενήλικες.

Μικροβιακής αιτίας οξείας βρογχίτιδας ανευρίσκεται σε λιγότερο από 10% των περιπτώσεων οξείας βρογχίτιδας σε μη επιλεγμένους ασθενείς που βρίσκονται εκτός επιδημικού περιβάλλοντος (χρονικά ή γεωγραφικά). Μέχρι σήμερα σίγουρες μικροβιακές αιτίες οξείας βρογχίτιδας θεωρούνται το βακτήριο του κοκκύτη (Bordetella Pertussis), το μυκόπλασμα της πνευμονίας (Mycoplasma pneumoniae) και χλαμύδια (Chlamydia pneumonia)2,6. Εντύπωση έχει προκαλέσει η απόδειξη ότι η Bordetella Pertussis (κοκκύτης) μπορεί να προκαλέσει οξεία βρογχίτιδα, έστω και ηπίας μορφής, σε ενήλικες που έχουν εμβολιαστεί στην παιδική τους ηλικία14. Υπάρχουν μαρτυρίες ότι οξεία βρογχίτιδα με βήχα που διαρκεί πάνω από έξη μέρες συγκεντρώνει μεγαλύτερες πιθανότητες να οφείλεται στο βακτηρίδιο Bordetella Pertussis2,15. Προς το παρόν δεν υπάρχουν μαρτυρίες ότι μικρόβια όπως, ο στρεπτόκοκκος της πνευμονίας (Streptococcus pneumonia), αιμόφιλος της γρίπης (Haemophilus influenza), ή η μοραξέλλα (Moraxella catarrhalis) μπορεί να προκαλέσουν απλή οξεία βρογχίτιδα. Τα μικρόβια όμως αυτά έχουν ιδιαίτερη σημασία όταν επιπλέκουν ως επιλοίμωξη την απλή οξεία ιογενή βρογχίτιδα3.

Διαγνωστική στρατηγική Το πρώτο μέλημα του γιατρού που βρίσκεται μπροστά σε ένα ασθενή με συνδρομή οξείας βρογχίτιδας είναι να το διαχωρίσει από τα οξέα φλεγμονώδη νοσήματα των μικρών αεραγωγών πχ. βρογχιλίτιδα και βρογχικό άσθμα. Τα νοσήματα αυτά τυπικά ξεκινούν με βήχα αλλά προοδευτικά συνοδεύονται σχεδόν κατά κανόνα από συριγμό και βήχα, αναπνευστική δυσχέρεια και υποξυγοναιμία. Αν υποτεθεί ότι τα παραπάνω νοσήματα έχουν αποκλειστεί τότε προτείνετε να ακολουθηθεί ο αλγόριθμος των 5 βημάτων της εικόνας 1.

Βήμα 1ο: Αποκλεισμός πνευμονίας Η πιθανότητα η συμπτωματολογία της οξείας βρογχίτιδας να υποκρύπτει πνευμονία πάντα υφίσταται και θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη. Ο αποκλεισμός της πνευμονίας αποτελεί πάντα μια διαχωριστική γραμμή που πρέπει να Τόμος 22 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Δεκέμβριος 2010

19

Ν. ΤΖΑΝΑΚΗΣ, Χ. ΛΙΟΝΗΣ

Εικόνα 1

Πρακτική διαγνωστική προσέγγιση ασθενούς με συμπτωματολογία οξείας βρογχίτιδας στα ιατρεία πρωτοβάθμιας υγείας.

ξεπερνιέται από τον γιατρό ώστε με σχετική ασφάλεια να διαχειριστεί την περίπτωση. Η πνευμονία συνήθως εκδηλώνεται με πυρετό και θορυβώδη κλινική εικόνα (βλ. Πίνακα 1). Σε ηλικιωμένα ή καταβεβλημένα άτομα όμως με πνευμονία η θορυβώδης συμπτωματολογία ή και ο πυρετός μπορεί να είναι ιδιαιτέρως ήπια ή και να ελείπουν16. Ομοίως ηλικιωμένοι με συμπτωματολογία οξείας βρογχίτιδας μπορεί να πάσχουν από πνευμονία με μηδαμινά αντικειμενικά ευρήματα από τους πνεύμονες και αυτό πρέπει να λαμβάνεται υπόψη17. Με την εξαίρεση των ηλικιωμένων ασθενών (>75 ετών), που χρήζουν ιδιαίτερης προσοχής, πρακτικά η έλλειψη πυρετού, βαριάς εικόνας Οξεία βρογχίτις

Πνευμονία της κοινότητας

Μικρή διάρκεια αυτοπεριοριζόμενη νόσος (συνήθως <15 ημέρες) με ξηρό βήχα με/η χωρίς απόχρεμψη με καθόλου ή χαμηλό πυρετό, 90% ιογενούς αιτιολογίας Οπισθοστερνικό βάρος ή δυσφορία Καθόλου ακροαστικά αν υπάρχουν είναι αυστηρά μουσικοί - Συριγμός Αρνητική ακτινογραφία θώρακος

Βήχας και πυώδης βήχας, βαριά κλινική εικόνα με υψηλό πυρετό και κακουχία, Μικροβιακής κατά κανόνα αιτιολογίας Δύσπνοια Μη μουσικοί εντοπισμένοι ρόγχοι, αιγοφωνία

Πίνακας Ι 20

και απουσία ακροαστικών πνευμονίας (εντοπισμένοι μη μουσικοί ρόγχοι, αιγοφωνία) σε κατά τα λοιπά υγιείς ενήλικες μειώνει πολύ την πιθανότητα πνευμονίας σε βαθμό που να μη χρειάζονται περαιτέρω εξετάσεις. Ένα κρίσιμο ερώτημα είναι αν και πότε θα παραγγείλουμε ακτινογραφία θώρακος που πρακτικά θα επιβεβαιώσει ή θα αποκλείσει την διάγνωση της πνευμονίας. Δεν μπορεί κανείς εύκολα να δώσει μια απάντηση σε αυτό πάντως στον Πίνακα 2 προτείνεται ένας πρακτικός κατάλογος ευρημάτων εκ του ιστορικού και της κλινικής εικόνας που μπορεί να βοηθήσει στην λήψη απόφασης για παραγγελία ακτινογραφίας θώρακος6,18. Εφόσον όμως η απόφα-

Ακτινογραφία με ευρήματα λοβώδους ή τμηματικής σκίασης, ενδεικτική πνευμονίας

Χαρακτηριστικά οξείας βρογχίτιδας και πνευμονίας της κοινότητας19.

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Ν. ΤΖΑΝΑΚΗΣ, Χ. ΛΙΟΝΗΣ

• Βήχας έναρξης <3 εβδομάδων με η χωρίς απόχρεμψη ενδεικτικά οξείας βρογχίτιδας • Καρδιακή συχνότητα <100/min • Συχνότητα αναπνοής <24/min • Θερμότητα (στόματος) <38οC (100.4οF) • Απουσιάζουν αντικειμενικά ευρήματα πνευμονίας από τον πνεύμονα (εντοπισμένοι μη μουσικοί, αιγοφωνία κλπ.)

Πίνακας ΙI

Ακτινογραφία θώρακος δεν συνιστάται αν όλα τα παρακάτω υπάρχουν18.

ση είναι να διενεργηθεί ακτινογραφία αυτή πρέπει πάντα να περιλαμβάνει οπισθοπροσθία και πλαγία λήψη για πλήρη απεικόνιση όλων των πνευμονικών τμημάτων.

Βήμα 2ο: Επιπεπλεγμένη οξεία βρογχίτιδα Με τον όρο επιπεπλεγμένη, σε αντιδιαστολή με την απλή, οξεία βρογχίτιδα εννοείται επεισόδιο οξείας βρογχίτιδας σε ασθενή με σοβαρή προϋπάρχουσα συνοσηρότητα εξαιτίας της οποίας πρέπει να τροποποιηθεί δραστικά η αιτιολογική, διαγνωστική αλλά και η θεραπευτική προσέγγιση. Συμπτωματολογία οξείας βρογχίτιδας σε ασθενείς με Βρογχικό άσθμα, ΧΑΠ, καρδιακή ανεπάρκεια, σακχαρώδη διαβήτη, ανοσοκαταστολή, κ.ά. σηματοδοτούν μια τελείως διαφορετική αιτιολογική, διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση που δεν θα αναλυθεί στο παρόν άρθρο. Το ιστορικό, η ανασκόπηση του φακέλου και των ιατρικών εγγράφων του ασθενούς καθώς και της αγωγής που τυχόν λαμβάνει θα βοηθήσουν στην σωστή ταξινόμηση του ασθενούς στις παραπάνω κατηγορίες και την σωστότερη αντιμετώπιση της περίπτωσης3. Μία περίπτωση που μπορεί επίσης να προκαλέσει διαγνωστικό πρόβλημα είναι εκείνη που η συμπτωματολογία οξείας βρογχίτιδας υποκρύπτει βρογχικό άσθμα ως πρώτη εκδήλωση του ή μια οντότητα που είναι γνωστή ως cough variant asthma (βήχας παραλλαγή άσθματος). Στην περίπτωση αυτή η σπιρομέτρηση προ και μετά βρογχοδιαστολή ή/και η δοκιμασία βρογχικής πρόκλησης μπορεί να βοηθήσουν ουσιαστικά. Ακόμη, η ήπιας μορφής ΧΑΠ που εκδηλώνεται με παρόξυνση και βήχα πρόσφατης έναρξης. Συνήθως θα πρόκειται για πρώην ή ενεργό καπνιστή πάνω από 45 ετών με σοβαρό ιστορικό έκθεσης

στο κάπνισμα. Και εδώ η σπιρομέτρηση θα δώσει τη διάγνωση. Στις περιπτώσεις λοιπόν αυτές που η οξεία βρογχίτιδα συνοδεύει σοβαρή υποκείμενη νόσο τότε συνηθίζεται να θεωρείται επιπεπλεγμένη και χρήζει διαφορετικής προσέγγισης και αντιμετώπισης Από όλες τις επιπεπλεγμένες μορφές οξείας λοίμωξης του αναπνευστικού αξίζει να μνημονευθεί αυτή που εκδηλώνεται σε ασθενείς που πάσχουν από ΧΑΠ. Αυτό υπαγορεύεται από 2 λόγους. Ο πρώτος είναι η υψηλής συχνότητα της νόσου (περίπου στο 8,6% του ενήλικα πληθυσμού ηλικίας μεγαλύτερης των 35 ετών της Ελλάδας) και ο δεύτερος το υψηλό ποσοστό των αδιάγνωστων περιπτώσεων, το οποίο σύμφωνα με την μελέτη των Tzanakis και συν. προσεγγίζει το 60%20. Έτσι η οξεία λοίμωξη του αναπνευστικού σε μεσήλικα βαρύ καπνιστή πιθανά να αποτελεί στην ουσία την οξεία παρόξυνση της ΧΑΠ από την οποία αγνοεί ότι πάσχει. Αναφερόμαστε σε οξεία παρόξυνση της ΧΑΠ διότι διεθνώς ο όρος οξεία βρογχίτιδα ως οντότητα επί ασθενούς με ΧΑΠ δεν πρέπει να χρησιμοποιείται5. Αιτιολογικά οι οξείες παροξύνσεις ΧΑΠ είναι σε ποσοστό 80% λοιμώδους αιτιολογίας. Από αυτές πάνω από το 60% ο αιτιολογικός λοιμώδης παράγων είναι ένα από βακτηρίδια Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis και χρήζει απαραιτήτως αντιμικροβιακής θεραπείας. Η διαχείριση ασθενούς με οξεία παρόξυνση ΧΑΠ μπορεί να γίνει κατ’ οίκον ή στο νοσοκομείο του οποίου η αντιμετώπιση του περιγράφεται πολύ καλά στις διεθνείς οδηγίες για τη ΧΑΠ5.

Βήμα 3ο: Απλή οξεία βρογχίτιδα ιογενούς ή μικροβιακής αιτιολογίας Το επόμενο βήμα για τον γιατρό της ΠΦΥ είναι να αποφασίσει εάν πρόκειται για μικροβιακή ή για ιογενή λοίμωξη. Σύμφωνα με το Center of Disease Control των Ηνωμένων Πολιτειών οι συνταγές αντιβιοτικών θα μπορούσαν να είναι κατά 50 εκατομμύρια λιγότερες αν οι γιατροί διέγνωσκαν την οξεία βρογχίτιδα από ιογενή αίτια, που αποτελεί το 90% των περιπτώσεων19. Όμως από την άλλη πλευρά, ο γιατρός βρίσκεται μπροστά σε ασθενή με πυρετό και βήχα/απόχρεμψη, συνάχι, οπισθορινική έκκριση πονοκέφαλο, πονόλαιμο, τάση στους κόλΤόμος 22 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Δεκέμβριος 2010

21

Ν. ΤΖΑΝΑΚΗΣ, Χ. ΛΙΟΝΗΣ

πους του προσώπου και δυσφορία στον θώρακα. Τα συμπτώματα αυτά υπάρχουν σε διάφορους συνδυασμούς και συχνά είναι παρόμοια τόσο σε ιογενείς όσο και σε μικροβιακές λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού. Εκτός αυτού οι γιατροί σκέφτονται και την πιθανότητα να υπάρχει μικροβιακή δευτερογενής λοίμωξη που ακολουθεί την ιογενή πρωτολοίμωξη19. Στο σημείο λοιπόν αυτό ο γιατρός της ΠΦΥ θα πρέπει να προβεί σε μια ενδελεχή τοπογραφική, συστηματική ανεύρεση στοιχείων τυχόν μικροβιακής λοίμωξης. Αυτά μαζί με το ιστορικό και την παρούσα νόσο θα τον βοηθήσουν να αποφασίσει σωστότερα περί τίνος πρόκειται. Τα χαρακτηριστικά της οξείας ιογενούς βρογχίτιδας σε αντιδιαστολή με την μικροβιακή λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συνοψίζονται στον πίνακα 3. Πυώδης χροιά της απόχρεμψης χρησιμοποιείται πολύ συχνά ως λόγος κάλυψης της οξείας βρογχίτιδας με αντιβιοτικά. Όμως πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι η πυώδης απόχρεμψη είναι περιορισμένης ένδειξης εύρημα μικροβιακής λοίμωξης10. Ακόμη και σε ακτινολογικά επιβεβαιωμένη πνευμονία ένα ποσοστό μόνο 65% παρουσίαζε πυώδη απόχρεμψη10. Το ίδιο ισχύει για την πυώδη ρινική ή οπισθορινική έκκριση η οποία δεν σημαίνει κατά ανάγκη οξεία μικροβιακή παραρινοκολπίτιδα. Έτσι αν ο ασθενής δεν έχει σαφή σημεία μικροβιακής εστίας στο ανώτερο αναπνευστικό δικαιούμαστε να περιμένουμε για 5-7 ημέρες χωρίς να προβούμε σε περαιτέρω εργαστηριακό έλεγχο. Στο διάστημα αυτό η απλή

Ιογενή λοίμωξη (συνήθως 2-7 μέρες)

Οξεία βακτηριδιακή παραρινοκολπίτιδα (επιμένει πάνω από 5-7 μέρες)

Φτάρνισμα/Βήχας Ρινόρροια Ρινική συμφόρηση Οπισθορινική έκκριση Υποσμία/Ανοσμία Πονόλαιμος Πυρετός (συνήθως χαμηλός) Καλή γενική κατάσταση Αίσθημα πληρότητας του αυτιού Αίσθημα πίεσης κόλπων προσώπου άμφω Μυαλγίες/Αρθραλγίες

Πυώδης ρινική έκκριση/Βήχας Αδυναμία Ρινική συμφόρηση Οπισθορινική έκκριση Υποσμία/Ανοσμία Πόνος στην κροταφογναθική άρθρωση Πυρετός (συνήθως ψηλός) Κακουχία Αίσθημα πληρότητας αυτιού/Πίεση Αίσθημα πίεσης κόλπων προσώπου/Πόνος (ετερόπλευρα και εντοπισμένα) Επιδείνωση μετά 5-7 ημέρες μπορεί να σημαίνει μικροβιακή λοίμωξη

Πίνακας ΙIΙ 22

ιογενής οξεία βρογχίτις οφείλει να παρουσιάσει πλήρη η μερική αλλά σαφή ύφεση των συμπτωμάτων αλλιώς επανεκτιμούμε την κατάσταση. Σε περιπτώσεις αμφιβολιών ίσως να χρειαστεί ένας στοχευμένος εργαστηριακός έλεγχος ο οποίος εξαρτάται όμως από τις δυνατότητες που έχουμε στην διάθεση μας. Έτσι κανείς μπορεί να ξεκινήσει από τις γενικές ενδείξεις μικροβιακής λοίμωξης όπως πχ. η μέτρηση της CRP και τις καλλιέργειες επιχρισμάτων και βιολογικών υλικών για τυχόν ανεύρεση παθογόνων. Η CRP όντως αυξάνεται επί μικροβιακής λοίμωξης αλλά όχι επί ιογενούς με εξαίρεση τον ιό Epstein-Barr. Όμως επειδή ο παράγων αυτός αυξάνεται και σε πληθώρα άλλων φλεγμονωδών, ανοσολογικών και νεοπλασματικών νοσημάτων η ειδικότητα του είναι περιορισμένη. Έτσι η θετική απάντηση αυξημένης CRP θα πρέπει να ερμηνεύεται με προσοχή, ενώ τυχόν αρνητική απάντηση είναι πολύ χρήσιμη γιατί πρακτικώς αποκλείει την βακτηριδιακή λοίμωξη21. Η πρόσφατη χρήση της ουσίας προκαλσιτονίνη φαίνεται να δίνει κάποια επίσης αποτελέσματα στον διαχωρισμό μικροβιακής από ιογενή λοίμωξη αλλά χρειάζονται μεγαλύτερες μελέτες για να αποφανθούμε3. Οι εργαστηριακές επίσης εξετάσεις υπολογισμού του τίτλου αντισωμάτων έναντι ιών που επιπλέκουν την περιοχή μπορεί να βοηθήσουν όπως και οι εξετάσεις PCR που είναι ιδιαίτερα χρήσιμες σε ιογενείς λοιμώξεις ιδιαιτέρως επί επιδημιών με πρόσφατο παράδειγμα τον ιό της γρίπης H1N1. Δυστυχώς οι εξετάσεις αυτές δεν είναι

Συμπτώματα και ευρήματα συσχετιζόμενα με ιογενή ή μικροβιακή παραρινοκολπίτιδα19.

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Ν. ΤΖΑΝΑΚΗΣ, Χ. ΛΙΟΝΗΣ

εύκολες σε κέντρα ΠΦΥ αλλά και είναι σχετικά ψηλού κόστους. Ένα πολύ μεγάλο πρόβλημα που αντιμετωπίζουν οι γιατροί στην ΠΦΥ είναι η πίεση που δέχονται από τον ασθενή για να συνταγογραφήσουν αντιβιοτικά. Το αποτέλεσμα είναι ότι πολλοί ενδίδουν ακόμη και εάν είναι σαφές ότι πρόκειται για ιογενούς αιτιολογίας λοίμωξη χρησιμοποιώντας μια αμυντική στάση που τους διευκολύνει καθώς αποφεύγουν μια επανεξέταση προϊόν της ανασφάλειας των ασθενών. Στο σημείο αυτό καλό θα είναι να υιοθετηθεί μια πρακτική που θα βασίζεται στην καλή ενημέρωση των ασθενών και την αίσθηση ότι οπότε χρειαστούν περαιτέρω βοήθεια θα την έχουν. Η ενημέρωση πρέπει οπωσδήποτε να συμπεριλαμβάνει τις παρενέργειες της άσκοπης χρήσης των αντιβιοτικών (τυχόν επιπλοκές, ανάπτυξη αντίστασης βασικών και επικίνδυνων μικροβίων) με έμφαση στις επιπτώσεις στην υγεία του ίδιου του ασθενή από την άσκοπη χρήση αντιβίωσης. Το αίσθημα ότι ο ασθενής θα έχει μια σίγουρη, ταχύτατη και αξιόπιστη επαφή με τον θεράποντα γιατρό οπότε το χρειαστεί θα μειώσει την ανασφάλεια του και την πίεση που ασκεί

Παθογόνο Ιογενείς Ρινοϊός Ιός της γρίπης (κοινός ή Η1Ν1) Parainfluenzavirus Αδενοϊός Κορονοϊός Αναπνευστικός συγκυτιακός ιός Βακτηρίδια: Μυκόπλασμα πνευμονίας Χλαμύδια

Bordetella pertussis

Πίνακας IV

στον γιατρό για συνταγογράφηση αντιβιοτικής αγωγής. Δεν πρέπει να ξεχνιέται ότι η οξεία βρογχίτιδα σε κατά τα άλλα υγιή ενήλικα είναι στο 90% ιογενούς αιτιολογία και ότι έχουμε υποχρέωση να κάνουμε σωστή χρήση των αντιβιοτικών γεγονός που θα βελτιώσει την επικίνδυνα αναπτυσσόμενη ανθεκτικότητα θανατηφόρων βακτηριδίων στον πληθυσμό19,22. Στον Πίνακα 4 παρατίθενται τα κυριότερα παθογόνα που προκαλούν οξεία βρογχίτιδα, ορισμένα χρήσιμα στην κλινική πράξη σχόλια καθώς και οι αντιικές και αντιμικροβιακές θεραπείες που έχουμε στην διάθεση μας3.

Άλλα θεραπευτικά μέτρα Μεγάλης σημασίας αν και γνωστά είναι τα γενικά μέτρα που πρέπει να λαμβάνονται στην απλή οξεία βρογχίτιδα. Αυτά είναι η ξεκούραση η λήψη εύπεπτης τροφής και πολλών υγρών τα οποία θα υποβοηθήσουν την ρευστοποίηση και αποβολή των εκκρίσεων. Επίσης σημαντική θεωρείται η προφύλαξη μετάδοσης που συμπεριλαμβάνει γενικά θέματα υγιεινής όπως μη χρήση ίδιων αντικειμένων από τους πάσχοντες και τους

Εμφάνιση

Θεραπεία

Πολύ ήπια συνδρομή συνήθως χωρίς πυρετό Απότομης έναρξης πυρετός, ρίγος, πονοκέφαλος, βήχας, μυαλγίες, μυοσίτιδα (αυξημένα μυϊκά ένζυμα). Συνήθως υπάρχει επιδημία ή πανδημία και εποχιακή κατανομή. Φθινοπωρινές μικροεπιδημίες, σποραδικές ομαδικές νοσήσεις σε ιδρύματα ή σε σπίτια με νήπια και παιδιά Όπως και η γρίπη Σε ηλικιωμένους μπορεί να προκαλέσει σοβαρή αναπνευστική νόσο. Μικροεπιδημίες αναπτύσσονται σε στρατιώτες Οικογενειακό περιστατικό βρέφους με λοίμωξη (βρογχιολίτιδα), συνήθως χειμώνα & άνοιξη, συχνή η ωταλγία (20%) Επώαση 2-3 βδομάδες. Σταδιακή έναρξη (2-3 μέρες), διαφοροποιεί από την γρίπη. Μικροεπιδημίες σε στρατώνες και σχολεία Επώαση 3 βδομάδες. Σταδιακή έναρξη συμπτωματολογίας με βήχα αφού έχει προηγηθεί βραχνάδα. Μικροεπιδημίες σε στρατώνες, σχολεία, ιδρύματα Επώαση 1-3 βδομάδες. Συνήθως έφηβοι ή νεαροί ενήλικες. Βήχας συνήθως πάνω από 2 βδομάδες. Κοκκυτικού τύπου βήχας δεν είναι συνήθης. Πυρετός δεν υπάρχει, λευκοκυττάρωση με στροφή προς λεμφοκύτταρα συχνά

Δεν υπάρχει Osetamivir (5 μέρες, 75 mg, 2 φορές ημερησίως. Zanamivir για 5 μέρες 2 puffs, 2 φορές ημερησίως Δεν υπάρχει Δεν υπάρχει Δεν υπάρχει Δεν υπάρχει Μακρολίδες

Μακρολίδες

Μακρολίδες σαν πρώτη γραμμή, Trimethoprim-Sulfamethoxazole σαν δεύτερη γραμμή

Παθογόνες αιτίες οξείας απλή βρογχίτιδας και οι θεραπευτικές λύσεις3.

Τόμος 22 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Δεκέμβριος 2010

23

Ν. ΤΖΑΝΑΚΗΣ, Χ. ΛΙΟΝΗΣ

υγιείς, καθαριότητα χεριών, αερισμό χώρων αποφυγή συγχρωτισμού κλπ. Λίγες τυχαιοποιημένες placebo-control κλινικές μελέτες έχουν γίνει δοκιμάζοντες β2 διεγέρτες, ή/και εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή και δεν έχουν δώσει σαφή αποτελέσματα3. Σε ασθενείς όμως με συριγμό και μουσικά ακροαστικά η χρήση για 2 εβδομάδες β2-διεγερτών μπορεί να τους ωφελήσει6. Ένα μεγάλο θέμα που αιωρείται μεταξύ των γιατρών είναι κατά πόσο τα αντιβηχικά ή τα βλεννολυτικά βοηθούν στην οξεία βρογχίτιδα. Το γεγονός της ασάφειας δεν έγκειται στο αν χρησιμοποιούνται ή όχι αυτών των φαρμάκων μιας και πολλά από αυτά είναι φάρμακα μη χρήζοντα συνταγράφηση (OTC) και ο ασθενής τα αγοράζει με δική του πρωτοβουλία και τα χρησιμοποιεί έτσι ή αλλιώς11 αλλά κυρίως έγκειται στο κατά πόσο είναι χρήσιμα. Όσον αφορά τα αντιβηχικά η χρησιμότητα τους εξαρτάται από την αιτιολογία της οξείας βρογχίτιδας. Η απλή ιογενής βρογχίτις σύμφωνα με την υπάρχουσα βιβλιογραφία δε φαίνεται να επηρεάζεται από τη χρήση αντιβηχικών αλλά ίσως αυτά τα φάρμακα προσφέρουν στην ποιότητα ζωής και στην ηπιότερη συνδρομή σε περιστατικά που διαρκούν πάνω από 2 εβδομάδες6. Τα βλεννολυτικά πολλά από τα οποία είναι και OTC φάρμακα χρησιμοποιούνται κατά κανόνα σε περιπτώσεις οξείας βρογχίτιδας αλλά και σε περιπτώσεις επιπεπλεγμένης βρογχίτιδας όπως π.χ. στην οξεία παρόξυνση της ΧΑΠ. Τα βλεννολυτικά (mucolytic agents) είναι ουσίες που μειώνουν την απόχρεμψη και το ιξώδες των βρογχικών εκκρίσεων. Μερικά από αυτά φαίνεται να έχουν σοβαρή αντιοξειδωτική δράση όπως η Acetylcysteine (Trebon) και το Ambroxol (Mucosolvan). Οι δύο αυτές ουσίες είναι οι περισσότερο χρησιμοποιούμενες, ενώ έχουν γίνει και σημαντικές μελέτες για την δράση τους και την χρησιμότητα τους τόσον στην οξεία βρογχίτιδα 23 όσον και στην οξεία παρόξυνση της ΧΑΠ24. Σε κριτική ανάλυση της βιβλιοθήκης Cochrane25 φαίνεται να διαπιστώνεται ότι η προσθήκη βλεννολυτικών συνδεόταν με μείωση των παροξυσμών στην ΧΑΠ, μείωση ανάγκης για αντιβιοτικά, λιγότερες ημέρες νοσηλείας και βελτίωση συμπτωμάτων26. Ιδιαίτερης σημασίας όμως κρίνεται το γεγονός ότι εκτός της κλινικής ωφέλειας που έχει διαπιστωθεί από της μελέτες σε επίπεδο συμπτωμάτων φαίνεται ότι η συνταγο-

24

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

γράφηση τους συνδέεται με σημαντική μείωση της χρήσης των αντιβιοτικών. Σε αυτό μπορεί να συμβάλλουν ίσως η ικανοποίηση των ασθενών από την καλυτέρευση των συμπτωμάτων τους και η μείωση της πίεσης που ασκούν στους θεράποντες ιατρούς για να τους χορηγήσουν αντιβιοτικά25. Τα βλεννολυτικά φάρμακα ιδίως η Acetylcysteine και η Ambroxol έχουν δοκιμαστεί σε πληθώρα άλλων κλινικών μελετών που αφορούν άλλες χρόνιες παθήσεις του αναπνευστικού όπως κυστική ίνωση, ΧΑΠ, άσθμα, βρογχεκτασίες εξαιτίας κυρίως της αντιοξειδωτικής27-29 και αντιφλεγμονώδους δράσης τους23,30-32 με ενθαρρυντικά αποτελέσματα χρήζοντα τουλάχιστον περαιτέρω εκτίμησης σε πολυκεντρικές διπλές τυφλές τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες. Η ήπια αναισθητική δράση ορισμένων από αυτά, κυρίως της αμβροξόλης, είναι σημαντική στην περίπτωση της οξείας βρογχίτιδας καθώς λειτουργεί καταπραϋντικά καταστέλλοντας τη φαρυγγαλγία, σύμπτωμα ενοχλητικό και σημαντικό για τους ασθενείς μιας και είναι η κυριότερη αιτία κακής ποιότητας και διαταραχών του ύπνου23. Ιδιαιτέρως μεγάλη εντύπωση προκάλεσε in vivo μελέτη πειραματόζωων δημοσιευμένη στο έγκριτο περιοδικό European Respiratory Journal σχετική με την προστατευτική αντιφλεγμονώδη δράση της αμβροξόλης σε ιογενείς λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού του τύπου της γρίπης33. Tα ευρήματα της μελέτης αυτής θα πρέπει να εκτιμηθούν και σε μελέτες σε ανθρώπους33. Σε πρόσφατη έκφραση γνώμης ειδικών (expert’s opinion) της επίσημης ιστοσελίδας των γενικών γιατρών ασχολουμένων με τα νοσήματα του αναπνευστικού (General Practice Airways Group – GPIAG)34 διατυπώνεται η άποψη ότι τα βλεννολυτικά φαίνεται να βοηθούν σημαντικά στη βρογχίτιδα και την οξεία παρόξυνση της ΧΑΠ και με σύμφωνα τις συμβουλές του Centre for Clinical Excellence – NICE) πρέπει η χρήση τους να μην παραλείπεται σε καταστάσεις που συνοδεύονται από φλεγμονή των αεραγωγών και απόχρεμψη.

Συμπέρασμα Η συνήθης κλινική πρακτική αντιμετώπισης της οξείας βρογχίτιδας με την χορήγηση αντιβιοτικών πρέπει χωρίς αμφιβολία να αναθεωρηθεί. Η συνταγογράφηση αντιβιοτικών οφείλεται σε λό-

Ν. ΤΖΑΝΑΚΗΣ, Χ. ΛΙΟΝΗΣ

Εικόνα 2

Προτεινόμενος αλγόριθμος εκτίμησης και αντιμετώπισης συνδρομής του ανώτερου αναπνευστικού (οξεία βρογχίτιδα) σε πρωτοβάθμιο επίπεδο. Πηγή: Τροποποιημένος αλγόριθμος βασισμένος στην παραπομπή6.

γους που εκπορεύονται από το γεγονός ότι πολλοί γιατροί στην ΠΦΥ πιστεύουν ότι η συνδρομή οφείλεται σε μικροβιακό παθογόνο παράγοντα ή επιπλέκεται δευτερογενώς από αυτόν. Όμως η αλήθεια είναι ότι το 90% των περιστατικών απλής οξείας βρογχίτιδας οφείλεται σε ιογενείς παράγοντες. Η άσκοπη και αλόγιστη χρήση αντιβιοτικών οδηγεί στην αύξηση περιστατικών με βαρύτατες πνευμονίες από ανθεκτικά παθογόνα βακτηρίδια. Το γεγονός αυτό πρέπει να συζητάτε επαρκώς με τους

ασθενείς και η επιθυμία τους για χορήγηση αντιβιοτικών πρέπει να συγκρίνετε με τους κινδύνους ανάπτυξης βαρύτατων λοιμώξεων που διατρέχουν. Το πλήρες ιστορικό, η προσεκτική κλινική εξέταση και η ενδελεχής διαφοριάγνωση μεταξύ οξείας απλής ιογενούς βρογχίτιδας, πνευμονίας της κοινότητας και μικροβιακής λοίμωξης του ανώτερου αναπνευστικού θα βοηθήσουν στη σωστή διαχείριση των ασθενών. Σχετικός αλγόριθμος ενεργειών παρατίθεται στην εικόνα 26. Τόμος 22 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Δεκέμβριος 2010

25

Ν. ΤΖΑΝΑΚΗΣ, Χ. ΛΙΟΝΗΣ

Βιβλιογραφία 1. Gonzales R and Sande MA. Acute bronchitis in the healthy adult. Curr Clin Top Infect Dis, 20:158-73, 2000.

2. Macfarlane J, Holmes W, Gard P, Macfarlane R, Rose D, Weston V, Leinonen M, Saikku P and Myint S, Prospective study of the incidence, aetiology and outcome of adult lower respiratory tract illness in the community. Thorax, 56:(2)109-14, 2001.

3. Wenzel RP and Fowler AA. 3rd, Clinical practice. Acute bronchitis. N Engl J Med 355:(20)2125-30, 2006.

4. Holmes WF, Macfarlane JT, Macfarlane RM and Hubbard R. Symptoms, signs, and prescribing for acute lower respiratory tract illness. Br J Gen Pract 51:(464)177-81, 2001.

5. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, Fukuchi Y, Jenkins C, Rodriguez-Roisin R, van Weel C and Zielinski J. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med 176:(6)532-55, 2007.

6. Gonzales R and Sande MA. Uncomplicated acute bronchitis. Ann Intern Med 133:(12)981-91, 2000.

7. Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, Boulet LP, Braman SS, Brightling CE, Brown KK, Canning BJ, Chang AB, Dicpinigaitis PV, Eccles R, Glomb WB, Goldstein LB, Graham LM, Hargreave FE, Kvale PA, Lewis SZ, McCool FD, McCrory DC, Prakash UB, Pratter MR, Rosen MJ, Schulman E, Shannon JJ, Smith Hammond C and Tarlo SM. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines.

Chest 129:(1 Suppl)1S-23S, 2006.

8. Fahey T, Stocks N and Thomas T. Systematic review of the treatment of upper respiratory tract infection. Arch Dis Child 79:(3)225-30, 1998.

9. Fahey T, Stocks N and Thomas T. Quantitative systematic review of randomised controlled trials comparing antibiotic with placebo for acute cough in adults. Bmj 316: (7135)906-10, 1998.

10. Gonzales R, Malone D.C, Maselli JH and Sande M.A. Excessive antibiotic use for acute respiratory infections in the United States. Clin Infect Dis, 33:(6)757-62, 2001.

11. Schulz M, Hammerlein A, Hinkel U, Weis G and Gillissen A. Safety and usage pattern of an over-the-counter ambroxol cough syrup: a community pharmacy-based cohort study. Int J Clin Pharmacol Ther, 44:(9)409-21, 2006.

12. van der Molen T, Ostrem A, Stallberg B, Ostergaard MS and Singh RB. International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: management of asthma.

Prim Care Respir, J 15:(1)35-47, 2006.

13. Macfarlane JT, Colville A, Guion A, Macfarlane RM and Rose DH. Prospective study of aetiology and outcome of adult lower-respiratory-tract infections in the community.

Lancet, 341:(8844)511-4, 1993.

14. Nennig ME, Shinefield HR, Edwards KM, Black SB and Fireman BH. Prevalence and incidence of adult pertussis in an urban population. Jama, 275:(21)1672-4, 1996.

15. Ward JI, Cherry JD, Chang SJ, Partridge S, Keitel W, Ed-

26

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

wards K, Lee M, Treanor J, Greenberg DP, Barenkamp S, Bernstein DI and Edelman R. Bordetella Pertussis infections in vaccinated and unvaccinated adolescents and adults, as assessed in a national prospective randomized Acellular Pertussis Vaccine Trial (APERT). Clin Infect Dis 43:(2)151-7, 2006.

16. Metlay JP, Schulz R, Li YH, Singer DE, Marrie TJ, Coley CM, Hough LJ, Obrosky DS, Kapoor WN and Fine MJ. Influence of age on symptoms at presentation in patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 157:(13)1453-9, 1997.

17. Metlay JP, Kapoor WN and Fine MJ. Does this patient have community-acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. Jama 278:(17) 1440-5, 1997.

18. American College of Chest, Physicians and Chronic, Cough Due to Acute Bronchitis, ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, 2006.

19. File TM Jr and Hadley JA. Rational use of antibiotics to treat respiratory tract infections. Am J Manag Care 8:(8) 713-27, 2002.

20. Tzanakis N, Anagnostopoulou U, Filaditaki V, Christaki P and Siafakas N. Prevalence of COPD in Greece. Chest 125:(3)892-900, 2004.

21. Gabay C and Kushner I. Acute-phase proteins and other systemic responses to inflammation. N Engl J Med 340:(6) 448-54, 1999.

22. Guillemot D and Courvalin P. Better control of antibiotic resistance. Clin Infect Dis 33:(4)542-7, 2001.

23. Malerba M and Ragnoli B. Ambroxol in the 21st century: pharmacological and clinical update. Expert Opin Drug Metab Toxicol 4:(8)1119-29, 2008.

24. Decramer M, Rutten-van Molken M, Dekhuijzen PN, Troosters T, van Herwaarden C, Pellegrino R, van Schayck CP, Olivieri D, Del Donno M, De Backer W, Lankhorst I and Ardia A. Effects of N-acetylcysteine on outcomes in chronic obstructive pulmonary disease (Bronchitis Randomized on NAC Cost-Utility Study, BRONCUS): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 365: (9470)1552-60, 2005.

25. Poole PJ and Black PN. Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 3:CD001287, 2006.

26. Malerba M, Ponticiello A, Radaeli A, Bensi G and Grassi V. Effect of twelve-months therapy with oral ambroxol in preventing exacerbations in patients with COPD. Double-blind, randomized, multicenter, placebo-controlled study (the AMETHIST Trial). Pulm Pharmacol Ther 17:(1)27-34, 2004.

27. Ratjen F, Wonne R, Posselt HG, Stover B, Hofmann D and Bender SW. A double-blind placebo controlled trial with oral ambroxol and N-acetylcysteine for mucolytic treatment in cystic fibrosis. Eur J Pediatr 144:(4)374-8, 1985.

28. Olivieri D, Marsico SA and Del Donno M. Improvement of mucociliary transport in smokers by mucolytics. Eur J Respir Dis Suppl 139:142-5, 1985.

29. Gillissen A and Nowak D. Characterization of N-acetylcy-

Ν. ΤΖΑΝΑΚΗΣ, Χ. ΛΙΟΝΗΣ

steine and ambroxol in anti-oxidant therapy. Respir Med, 92:(4)609-23, 1998.

30. Rubio ML, Sanchez-Cifuentes MV, Ortega M, Peces-Barba G, Escolar JD, Verbanck S, Paiva M and Gonzalez Mangado N, N-acetylcysteine prevents cigarette smoke induced small airways alterations in rats. Eur Respir J, 15:(3)505-11, 2000.

31. Li F, Yu J, Yang H, Wan Z and Bai D. Effects of ambroxol on alginate of mature Pseudomonas aeruginosa biofilms. Curr Microbiol, 57:(1)1-7, 2008.

32. Xia DH, Xi L, Xv C, Mao WD, Shen WS, Shu ZQ, Yang

HZ and Dai M. The protective effects of ambroxol on radiation lung injury and influence on production of transforming growth factor beta(1) and tumor necrosis factor alpha. Med Oncol, 2009.

33. Yang B, Yao DF, Ohuchi M, Ide M, Yano M, Okumura Y and Kido H. Ambroxol suppresses influenza-virus proliferation in the mouse airway by increasing antiviral factor levels. Eur Respir J 19:(5)952-8, 2002.

34. Levy M, Mucolytics, Vol. 2009, General Practice Airways Group (GPIAG), 2007, Available on line in www.griag.org, Date assessed 25th Sep 2009.

Τόμος 22 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Δεκέμβριος 2010

27

περίληψη

Μπορεί το υπόδειγμα του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας «ανταπόκριση των υπηρεσιών στις νέες ανάγκες» να εφαρμοστεί στη χώρα μας; Το παρόν άρθρο είναι το δεύτερο και τελευταίο της σειράς για την αναδιοργάνωση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ). Το πρώτο άρθρο αφορούσε προτάσεις των συγγραφέων για την οργάνωση και λειτουργία της ΠΦΥ, με βάση τις γεωπολιτικές ιδιαιτερότητες της χώρας μας και τις διεθνείς βέλτιστες πρακτικές. Η εκπόνηση του παρόντος έγινε με αφορμή τη διαβούλευση σχετικά με την ΠΦΥ ενόψει της σχετικής πρότασης νόμου που επρόκειτο να κατατεθεί στη Βουλή το 2007. Η μελέτη αυτή, είναι το αποτέλεσμα διεπιστημονικής διαβούλευσης μεταξύ 74 στελεχών του υγειονομικού τομέα της χώρας μας, η οποία πραγματοποιήθηκε με τη μέθοδο της επιτροπής συναίνεσης (consensus panel) με ανοιχτές ερωτήσεις ως προς τις αδυναμίες του συστήματος πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας και ως προς τις παρεμβάσεις για τη βελτίωση των υπηρεσιών. Στη συνέχεια, με βάση το μοντέλο του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας “ανταπόκριση των υπηρεσιών στις νέες ανάγκες”, αναδείχτηκαν οι προτεραιότητες σύμφωνα με τις πεποιθήσεις των στελεχών, που θα μπορούσαν να εφαρμοστούν για την αποτελεσματική αναδιοργάνωση και ανάπτυξη της ΠΦΥ, στους τομείς της ηγεσίας, της παροχής υπηρεσιών, της δημιουργίας πόρων, και της χρηματοδότησης. Σύμφωνα με τα στελέχη, πρώτη προτεραιότητα αναδείχτηκε η θέσπιση από την ηγεσία σαφών και μετρήσιμων στόχων, ακολουθούμενη από διοικητικές και οργανωτικές μεταρρυθμίσεις. συνεχίζεται στην επόμενη σελίδα

1 Ανδριώτη Δ.1, Αλτάνης Π.2, Μεράκου Κ.3, Σκίτσου Α.4, Χαραλάμπους Γ.5, Τσιάντου Β.6, Κυριόπουλος Γ.7 1

2

3

4 5

6

7

Εκπρόσωπος της χώρα μας στον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας για θέματα Ανθρώπινων Πόρων, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας Πρόεδρος, Εθνικό Κέντρο Κοινωνικής Αλληλεγγύης Επιστημονικός Συνεργάτης, Τομέας Δημόσιας και Διοικητικής Υγιεινής, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας Εμπειρογνώμονας, ΤΕΙ Αθήνας Χειρουργός, Υπεύθυνος Τμήματος Επειγόντων Περιστατικών, ΠΓΝ Ιπποκράτειο Επιστημονικός Συνεργάτης, Τομέας Οικονομικών της Υγείας, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας Καθηγητής, Τομέας Οικονομικών της Υγείας, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας

Ελληνικές λέξεις-κλειδιά: Πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, επιτροπή συναίνεσης, πρότυπο, παροχή υπηρεσιών, δημιουργία πόρων, χρηματοδότηση, ηγεσία. Υπεύθυνος Αλληλογραφίας: Δρ. Δέσποινα Ανδριώτη Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας Λ. Αλεξάνδρας 196, 115 21 Αθήνα Τηλ: +302132010134, Fax:+302106446171 Κινητό: +306977327732 e-mail: dandrioti@esdy.edu.gr Τόμος 22 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Δεκέμβριος 2010

29

περίληψη

Δ. ΑΝΔΡΙΩΤΗ, Π. ΑΛΤΑΝΗΣ, Κ. ΜΕΡΑΚΟΥ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Τέλος, αντίθετα με ότι πιστεύεται, θέλουν να αξιολογούνται στο έργο τους γιατί θεωρούν ότι με τον τρόπο αυτό θα βελτιώνεται και η ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών. Οι συγγραφείς πιστεύουν ότι άρθρα αυτού του είδους αναδεικνύουν τις γνώσεις, εμπειρίες και αντιλήψεις των στελεχών υγείας της χώρας μας, καθώς επίσης συμβάλλουν στη βελτίωση της επικοινωνίας και συνεργασίας μεταξύ τους. Τέλος, βοηθούν στη διαδικασία λήψης αποφάσεων από την ηγεσία, και στην ταχύτερη υλοποίηση των συναφών πολιτικών που έχουν στόχο τη βελτίωση της υγείας του ελληνικού πληθυσμού. g

1. Εισαγωγή Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) είναι αναπόσπαστο μέρος του συστήματος υγείας, στοχεύει στη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού και περιλαμβάνει την πρωτοβάθμια φροντίδα, την πρόληψη, την προαγωγή και αγωγή υγείας και μέρος της κοινωνικής φροντίδας που παρέχεται σε ολόκληρο τον πληθυσμό, στην κοινότητα1,2. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) έχει προσδιορίσει πέντε αρχές για την επίτευξη αυτού του στόχου3,4.

• τη μείωση του αποκλεισμού και των κοινωνικών ανισοτήτων στον τομέα της υγείας (μεταρρυθμίσεις καθολικής κάλυψης του πληθυσμού/πρόσβαση/χρηματοδότηση) • την οργάνωση των υπηρεσιών υγείας γύρω από τις ανάγκες των ατόμων και των προσδοκιών τους (μεταρρυθμίσεις παροχής υπηρεσιών/ ανταποκρισιμότητα) • την ενσωμάτωση της υγείας σε όλους τους τομείς της οικονομίας (μεταρρυθμίσεις στις δημόσιες (ή κρατικές) πολιτικές) • την επιδίωξη συνεργασίας μέσω μοντέλων πολιτικού διαλόγου (μεταρρυθμίσεις στην ηγεσία) • την αύξηση της συμμετοχής των κοινωνικών εταίρων (μεταρρυθμίσεις στην ηγεσία) Στην Ελλάδα η ΠΦΥ αποτέλεσε βασικό συστατικό όλων των μεταρρυθμιστικών προσπαθειών του συστήματος υγείας τα τελευταία 30 χρόνια. Παρά όμως τις ευοίωνες συνθήκες που διαφαίνονταν σε κάθε νομοθετική προσπάθεια, τα νομικά κείμενα παρέμεναν σε μεγάλο βαθμό ανενεργά. Μετά από περίπου 30 χρόνια λειτουργίας του Εθνικού Συστήματος Υγείας, υπάρχει χωρίς αμφιβολία η ανάγκη για την αξιολόγηση και αναδιοργάνωσή του. Ωστόσο, η ανυπαρξία μηχανισμού συλλογής στατιστικών στοιχείων που αφορούν την ορ-

30

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

γάνωση, λειτουργία και χρηματοδότηση του συστήματος, καθιστά αδύνατη σε μεγάλο βαθμό, την αποτίμηση του με επιστημονικό τρόπο και κατά συνέπεια τη χάραξη στρατηγικής μέσω της θέσπισης προτεραιοτήτων παρέμβασης5,6. Σύμφωνα με μελέτες, οι σημαντικότερες αδυναμίες του συστήματος αναφέρονται α) στην πρόσβαση στις υπηρεσίες που οφείλονται τόσο στη μορφολογία της χώρας μας με νησιωτικές και ορεινές περιοχές, στην αύξηση της ζήτησης κατά τις περιόδους τουριστικής αιχμής, όσο και στην έλλειψη προσωπικού7, β) στην ποιότητα8,9, γ) στην ανταποκρισιμότητα του στις ανάγκες του πληθυσμού ως προς τις παρεχόμενες υπηρεσίες7,8 και δ) στην υποχρηματοδότησή του σε σχέση με τις άλλες μορφές υγειονομικής φροντίδας10. Η αναδιοργάνωση του συστήματος στην κατεύθυνση της αποτελεσματικότητας και αποδοτικότητας είναι επιβεβλημένη. Η παρούσα μελέτη εκπονήθηκε με αφορμή την «Πρόταση για την ανάπτυξη της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας και την Ολοκλήρωση του Εθνικού Συστήματος Υγείας στην Ελλάδα» που αναρτήθηκε για διαβούλευση, στην ιστοσελίδα του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης, το 2006 11 . Στόχος της ήταν η καταγραφή των απόψεων και εμπειριών των στελεχών του υγειονομικού τομέα σχετικά με τις αδυναμίες του συστήματος της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας στην Ελλάδα και η χρησιμοποίηση τους για την ανάδειξη προτεραιοτήτων δράσης, μέσω της εφαρμογής του μοντέλου του ΠΟΥ “matching services to new needs”.

2. Υλικό και μέθοδος Ο ΠΟΥ έχει αναπτύξει ένα υπόδειγμα με τίτλο «ανταπόκριση των υπηρεσιών στις νέες ανάγ-

Δ. ΑΝΔΡΙΩΤΗ, Π. ΑΛΤΑΝΗΣ, Κ. ΜΕΡΑΚΟΥ ΚΑΙ ΣΥΝ.

κες» (matching services to new needs) με στόχο τη δημιουργία σύγχρονης στρατηγικής στα συστήματα υγείας. Το υπόδειγμα αυτό αναδεικνύει το ρόλο της κεντρικής διοίκησης και συγκεκριμένα του Υπουργείου Υγείας, σε κεντρικό μοχλό ανάπτυξης πολιτικής υγείας ο οποίος ανταποκρίνεται στις σύγχρονες ανάγκες του πληθυσμού. Σύμφωνα με το υπόδειγμα η δημιουργία στρατηγικής εκτείνεται σε τέσσερις άξονες α) παροχή υπηρεσιών β) δημιουργία πόρων γ) χρηματοδότηση και δ) ηγεσία4. Πιο συγκεκριμένα, η παροχή υπηρεσιών αφορά στις υγειονομικές παρεμβάσεις στα άτομα και στην κοινότητα, που συμβάλλουν στη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού Η δημιουργία πόρων αναφέρεται στη εξασφάλιση της παραγωγής και ανάπτυξης του αναγκαίου ανθρώπινου δυναμικού, στις αναγκαίες ειδικότητες και τη διατήρηση των δεξιοτήτων του μέσω κατάλληλων προγραμμάτων δια βίου εκπαίδευσης και κατάρτισης. Επιπλέον αφορά στην εξασφάλιση των αναγκαίων επενδύσεων σε κτίρια, εξοπλισμό, τεχνολογία, φάρμακα και λοιπές εισροές του υγειονομικού τομέα. Η χρηματοδότηση αναφέρεται στη διαδικασία συγκέντρωσης και συλλογής των πόρων, οι οποίοι διανέμονται στους παρόχους προκειμένου να προσφέρουν τις αναγκαίες υπηρεσίες στον πληθυσμό. Η συλλογή των πόρων και η προστασία του πληθυσμού από το βάρος του οικονομικού κινδύνου γίνεται με στόχο την προάσπιση της κοινωνικής δικαιοσύνης. Τέλος η ηγεσία περιλαμβάνει τη δυνατότητα επηρεασμού όλων των πολιτικών και δράσεων σε όλους τους τομείς της οικονομίας που μπορεί να επιδρούν στην υγεία. Υπονοεί την ικανότητα θέσπισης οράματος καθώς και τη χάραξη στρατηγικής για την υλοποίηση του, μέσω κατάλληλων νομοθετικών ρυθμίσεων και κανόνων για την παρακολούθηση της εφαρμογή τους, αλλά και την παροχή των απαραίτητων μέσων για την αποδοτικότητα του συστήματος στην κατεύθυνση της υπευθυνότητας και της διαφάνειας4. Η έρευνα έλαβε χώρα στο πλαίσιο του έργου Επένδυση στην Υγεία, Μέτρο 1.4 Ανάπτυξη της Δημόσιας Υγείας, που υλοποιήθηκε από την Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας με συγχρηματοδότηση του Ευρωπαϊκού Κοινωνικού Τα-

μείου (ΕΚΤ) και του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης (ΥΥΚΑ). Το ανωτέρω έργο υλοποιήθηκε στο πλαίσιο του επιχειρησιακού προγράμματος Υγεία-Πρόνοια 2000-2006. Το πρόγραμμα το οποίο αφορούσε εκπαίδευση και κατάρτιση στελεχών των Υγειονομικών Περιφερειών, ξεκίνησε το 2005 και ολοκληρώθηκε το 2008. Είχε διάρκεια 150 ώρες θεωρητικής και πρακτικής διδασκαλίας, ενώ μέρος της εκπαίδευσης, 30 ώρες, έλαβε χώρα στον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, Ευρωπαϊκό Γραφείο, Κοπεγχάγη (12 ομάδες) και στο Nordic School of Public Health, Σουηδία (4 ομάδες). Σε κάθε ομάδα συμμετείχαν 25-30 στελέχη, από το δημόσιο ή τον ευρύτερο δημόσιο τομέα, που εργάζονταν σε υπηρεσίες υγείας, δημόσιας υγείας, πρόνοιας και προώθησης στην απασχόληση δηλαδή αφορούσε στελέχη Υγειονομικών Περιφερειών (Υ.Πε) Νοσοκομείων, Κέντρων Υγείας, Περιφερειακών Ιατρείων, στελέχη Δημόσιας Υγείας, Οργανισμών Τοπικής Αυτοδιοίκησης, Νομαρχιακών Αυτοδιοικήσεων, στελέχη ΟΑΕΔ κλπ. Σε κάθε ομάδα συμμετείχαν 3-4 στελέχη από την κεντρική υπηρεσία του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης, λόγω του επιτελικού ρόλου τους στο σχεδιασμό των υπηρεσιών υγείας. Συνολικά εκπαιδεύτηκαν περίπου 1.075 στελέχη με συμβατικές μεθόδους διδασκαλίας ή μέσω e-learning από ολόκληρη τη χώρα σε 34 ομάδες, οι 16 από τις οποίες έλαβαν μέρος της εκπαίδευσης τους και στο εξωτερικό. Η κατάρτιση είχε οργανωθεί ανά υγειονομική περιφέρεια ΔΥΠΕ (17 περιφέρειες). Τον Μάιο του 2007 90 στελέχη από τις Περιφέρειες Θεσσαλίας, Δυτικής Ελλάδας και την Α΄ Περιφέρεια Αττικής, που είχαν επιλεγεί να παρακολουθήσουν το πρόγραμμα κατάρτισης τον προηγούμενο, τρέχοντα και επόμενο μήνα, προσκλήθηκαν να συμμετέχουν στην παρούσα μελέτη, με θέμα την αξιολόγηση του συστήματος της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας στην Ελλάδα. Η έρευνα έγινε μέσω της μεθόδου της επιτροπής συναίνεσης (consensus panel)12. Η μέθοδος αυτή είναι μια τεχνική που χρησιμοποιείται πολύ συχνά στην έρευνα προκειμένου να συλλέξει πληροφορίες από ειδικούς σε ένα θέμα, με σκοπό να κατατεθούν οι γνώσεις και εμπειρίες τους, να διερευνηθούν οι πεποιθήσεις τους ώστε να αποσαφηνιΤόμος 22 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Δεκέμβριος 2010

31

Δ. ΑΝΔΡΙΩΤΗ, Π. ΑΛΤΑΝΗΣ, Κ. ΜΕΡΑΚΟΥ ΚΑΙ ΣΥΝ.

στούν θέματα που χρήζουν διερεύνησης και να επιτευχθεί ομοφωνία πάνω στο θέμα το οποίο μελετάται13. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι η μέθοδος αυτή έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία προκειμένου να διερευνήσει το ρόλο του ιδιωτικού τομέα στη βελτίωση της ποιότητας της φροντίδας υγείας και της ασφάλειας του ασθενή14 να αναπτύξει παρεμβάσεις σε διεπιστημονικό επίπεδο για τις υπηρεσίες μητρότητας στον Καναδά15 και να προτείνει παρεμβάσεις για τη μείωση των κινδύνων από τα λάθη στη χορήγηση και λήψη της φαρμακευτικής αγωγής16. Για το σκοπό της έρευνας είχε δημιουργηθεί ένας κατάλογος ανοικτών ερωτήσεων, οι οποίες είχαν σχεδιαστεί με τέτοιο τρόπο ώστε να κατευθύνουν τη συζήτηση προκειμένου να αναδειχθούν τόσο οι αδυναμίες του συστήματος ΠΦΥ όσο και οι προτεινόμενες λύσεις. Η συνάντηση εργασίας έλαβε χώρα στο κτίριο της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας στις 16 Μαΐου του 2007 και διήρκησε περίπου 3 ώρες. Αρχικά τα στελέχη ενημερώθηκαν λεπτομερώς για το σκοπό και τους στόχους της έρευνας και στη συνέχεια συμπλήρωσαν ερωτηματολόγια με τα δημογραφικά τους χαρακτηριστικά. Δημιουργήθηκαν τρεις ομάδες με βάση γεωγραφικά κριτήρια (όσες και οι περιφέρειες από τις οποίες προέρχονταν τα στελέχη) επειδή θεωρήθηκε ότι γνώριζαν καλύτερα τις ιδιαιτερότητες των υπηρεσιών υγείας καθώς και τις ανάγκες του πληθυσμού της περιφέρειας στην οποία εργάζονται και μπορούν να διατυπώσουν με ευχέρεια τις απαραίτητες παρεμβάσεις για τη βελτίωση των υπηρεσιών. Στη συνέχεια τα στελέχη κάθε περιφέρειας συγκεντρώθηκαν μαζί με τον συντονιστή τους (μέλος της συγγραφικής ομάδας), σε μια αί-

Ειδικότητα Γιατροί Νοσηλευτές Διοικητικοί Κοινωνική πολιτική Λοιποί Σύνολο

Πίνακας Ι 32

θουσα και χωρίστηκαν σε μικρότερες ομάδες των πέντε ατόμων. οι οποίες ήταν διεπιστημονικές. Ο διαχωρισμός αυτός σε μικρότερες ομάδες κρίθηκε αναγκαίος ώστε να εξασφαλιστεί η συμμετοχή όλων των στελεχών στη συζήτηση και κατά συνέπεια και η ποιότητα των αποτελεσμάτων. Ένα στέλεχος από κάθε ομάδα ανέλαβε τη συγγραφή των πρακτικών της ομάδας του. Έργο κάθε ομάδας ήταν να δημιουργήσει έναν κατάλογο με τις κυριότερες αδυναμίες του συστήματος της ΠΦΥ και με τις προτεινόμενες παρεμβάσεις. Ο κατάλογος προήλθε έπειτα από εκτεταμένη συζήτηση, αιτιολογημένη άποψη και σύμφωνη γνώμη μεταξύ των ατόμων της κάθε ομάδας. Έγινε προσπάθεια κάθε πρόταση να αντιστοιχεί σε μια συγκεκριμένη αδυναμία. Οι συντονιστές καθ’ όλη τη διάρκεια της συζήτησης κρατούσαν σημειώσεις και παρενέβαιναν, όπου χρειαζόταν, για τη σύνθεση των απόψεων. Μετά το τέλος της συνάντησης οι ερευνητές συγκέντρωσαν και ανέλυσαν τις απαντήσεις των ομάδων με σκοπό να δημιουργήσουν τον τελικό κατάλογο των αδυναμιών και των προτεινόμενων παρεμβάσεων για την αναδιοργάνωση του συστήματος ΠΦΥ στην Ελλάδα. Ο τελικός κατάλογος που δημιουργήθηκε από τους ερευνητές περιλάμβανε ιεραρχικά εκείνες τις παραμέτρους στις οποίες συμφωνούσαν και οι τρεις ομάδες και δομήθηκε σύμφωνα με τους τέσσερις (4) άξονες του υποδείγματος του ΠΟΥ.

4. Αποτελέσματα Από τους 90 εκπαιδευόμενους που είχαν προσκληθεί, συμμετείχαν στην επιτροπή συναίνεσης 74 (ποσοστό ανταπόκρισης 82,2%). Στον Πίνακα 1 φαίνεται η σύνθεση των εκπαιδευο-

Αριθμός N

Ποσοστό %

Άνδρες

Μ.Ο. Ηλικίας

Γυναίκες

Μ.Ο. Ηλικίας

14 15 31 9 5 74

18,90 20,30 41,80 12,20 6,80 100,00

5 4 9 3 2 23

45,60 34,75 41,55 39,00 42,50 40,68

9 11 22 6 3 51

42,20 44,00 42,36 41,00 40,00 41,91

Πλήθος και ποσοστά εκπαιδευομένων κατά ειδικότητα, φύλο και μέσος όρος ηλικιών.

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Δ. ΑΝΔΡΙΩΤΗ, Π. ΑΛΤΑΝΗΣ, Κ. ΜΕΡΑΚΟΥ ΚΑΙ ΣΥΝ.

μένων κατά φύλο, ειδικότητα και μέση ηλικία. Η αναλογία του δείγματος κατά φύλο ήταν άνδρες 26,5% και γυναίκες 73,5%. Οι κυριότερες αδυναμίες του συστήματος ΠΦΥ στη χώρα μας και οι προτεινόμενες παρεμβάσεις ομαδοποιήθηκαν στους τέσσερις άξονες (παροχή υπηρεσιών, δημιουργία πόρων, χρηματοδότηση και ηγεσία) όπως αυτοί ορίζονταν από το υπόδειγμα του ΠΟΥ «matching services to new needs» και παρουσιάζονται συνοπτικά στους Πίνακες 2 και 3 αντίστοιχα. Η ελλιπής καθοδήγηση των ασθενών μέσα στο σύστημα υγείας από τις μονάδες ΠΦΥ καθώς και η ελλιπής ενημέρωση του κοινού για την πρόληψη και την προαγωγή υγείας αναδείχθηκαν ως ιδιαίτερα σημαντικά προβλήματα τα οποία αφορούσαν την παροχή υπηρεσιών υγείας. Χαρακτηριστικά αναφέρονται κάποιες απόψεις: «τα ΚΥ το μόνο που κάνουν εί-

ναι να γράφουν φάρμακα ή να παραπέμπουν τον ασθενή αφού δεν υπάρχει προσωπικό και έτσι αφού ο ασθενής ξέρει ότι δεν πρόκειται να πάρει τις υπηρεσίες που χρειάζεται πάει μόνος του κατ’ ευθείαν στα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων». Ακόμη, τα στελέχη θεωρούν πολύ σημαντική την ενημέρωση του πληθυσμού για τις υπηρεσίες που παρέχονται από τα ΚΥ «ο κόσμος δεν ξέρει ότι μπορεί να εμβολιαστεί ή να ζητήσει συμβουλές για την πρόληψη της αρτηριακής πίεσης, της παχυσαρκίας κλπ. και πρέπει το κράτος να τον ενημερώσει». Ειδικότερα, με βάση το μοντέλο του ΠΟΥ, τα στελέχη συμφώνησαν ότι οι σημαντικότερες παρεμβάσεις /στρατηγικές για την επίτευξη αυτών των ενδιάμεσων στόχων με βάση τη μέχρι σήμερα εμπειρία αλλά και τα διεθνή πρότυπα βέλτιστης πρακτικής, είναι ανά τομέα, κατά σειρά σπουδαιότητας:

Αδυναμίες Χρηματοδότηση

Παροχή υπηρεσιών

Δημιουργία πόρων

Ηγεσία

Απουσία εφαρμογής του ρόλου των ΚΥ ως πύλη εισόδου στο σύστημα υγείας

Έλλειψη Κέντρων Υγείας αστικού τύπου

Χαμηλή χρηματοδότηση σε σχέση με τις άλλες μορφές υγειονομικής φροντίδας

Έλλειψη οικονομικής και διοικητικής αυτοτέλειας των Κέντρων Υγείας

Άγνοια των αναγκών υγείας του πληθυσμού

Έλλειψη εκπαιδευμένου προσωπικού σε αριθμούς και ειδικότητες

Αδυναμία είσπραξης εισφορών από τα ασφαλιστικά ταμεία

Απουσία οργανισμού των Κέντρων Υγείας

Έλλειψη μηχανισμών μέτρησης της ποιότητας

Ανισοκατανομή των επαγγελματιών υγείας

Έλλειψη κινήτρων για το προσωπικό

Ύπαρξη μακροχρόνιας λίστας αναμονής στα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων

Έλλειψη προγραμμάτων συνεχιζόμενης εκπαίδευσης

Έλλειψη ευαισθητοποίησης, ενημέρωσης και πληροφόρησης πληθυσμού και προσωπικού για τις παρεχόμενες υπηρεσίες ιδίως σε ό,τι αφορά την πρόληψη και αγωγή υγείας

Υψηλή ιδιωτική δαπάνη για οδοντιατρική περίθαλψη

Απουσία σύγχρονων μεθόδων διοίκησης και έλλειψη μηχανοργάνωσης

Ελλιπής πρόληψη και αγωγή υγείας στην οδοντιατρική φροντίδα Χαμηλοί δείκτες κάλυψης του πληθυσμού, στην οδοντιατρική περίθαλψη

Πίνακας ΙI

Κυριότερες, αδυναμίες του συστήματος Πρωτοβάθμιας Φροντίδας στη χώρα μας, σύμφωνα με το υπόδειγμα του ΠΟΥ “matching services to new needs”.

Τόμος 22 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Δεκέμβριος 2010

33

Δ. ΑΝΔΡΙΩΤΗ, Π. ΑΛΤΑΝΗΣ, Κ. ΜΕΡΑΚΟΥ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Προτάσεις Χρηματοδότηση

Παροχή υπηρεσιών

Δημιουργία πόρων

Ηγεσία

Εφαρμογή σύγχρονων μεθόδων διοίκησης

Δημιουργία ΚΥ αστικού τύπου

Ανακατανομή της δημόσιας χρηματοδότησης στα τρία επίπεδα φροντίδας με αύξηση των δαπανών υπέρ της ΠΦΥ

Καθορισμός στόχων και προσδιορισμός οράματος

Ολοκλήρωση υγειονομικού χάρτη

Αναδιοργάνωση, συντονισμός και λειτουργική διασύνδεση των μονάδων ΠΦΥ μεταξύ τους και με τα άλλα επίπεδα φροντίδας

Κατάρτιση προϋπολογισμού ανά ΚΥ

Δημιουργία θεσμικού πλαισίου για την εμπλοκή της τοπικής αυτοδιοίκησης

Ανάπτυξη τηλεϊατρικής και λειτουργία κινητών μονάδων

Προσλήψεις προσωπικού στη σωστή αναλογία ειδικοτήτων, με γνώση της ΠΦΥ

Είσπραξη των εισφορών από τα ασφαλιστικά ταμεία

Εκπόνηση σύγχρονων οργανισμών ΚΥ

Εφαρμογή ηλεκτρονικής κάρτας ασθενή

Ισόρροπη γεωγραφική κατανομή προσωπικού

Εφαρμογή και επέκταση προγραμμάτων πρόληψης και αγωγής υγείας

Αξιολόγηση προσωπικού

Εφαρμογή ιατρικών πρωτοκόλλων βασισμένων σε τεκμηριωμένες πρακτικές

Αναδιοργάνωση προγραμμάτων βασικής και συνεχιζόμενης εκπαίδευσης

Δημιουργία και παρακολούθηση εφαρμογής θεσμικού πλαισίου αξιολόγησης του προσωπικού

Επέκταση της οδοντιατρικής κάλυψης

Εφαρμογή καθηκοντολογίου για το προσωπικό

Εκπόνηση ιατρικών πρωτοκόλλων

Δημιουργία και παρακολούθηση της εφαρμογής θεσμικού πλαισίου για ανάληψη από τα ΚΥ ρόλου φίλτρου στο σύστημα υγείας Παροχή κινήτρων για ισόρροπη γεωγραφική κατανομή του προσωπικού

Δημιουργία μηχανισμού είσπραξης εισφορών

Δημιουργία θεσμικού πλαισίου αξιολόγησης των υπηρεσιών Ενδυνάμωση μηχανισμών διάχυσης της πληροφόρησης

Πίνακας ΙIΙ

Προτεινόμενες παρεμβάσεις στο σύστημα Πρωτοβάθμιας Φροντίδας στη χώρα μας, σύμφωνα με το υπόδειγμα του ΠΟΥ “matching services to new needs”.

I. Παροχή υπηρεσιών • Ολοκλήρωση του υγειονομικού χάρτη του πληθυσμού, η οποία αποτελεί το σημαντικότερο εργαλείο για τη χάραξη της στρατηγικής στον τομέα υγείας και κοινωνικής αλληλεγγύης, αφού επιτρέπει καταγράφοντας την κατάσταση της υγείας του πληθυσμού να προσδιοριστούν οι μελλοντικές του ανάγκες και ακολούθως να σχεδιαστούν τα κατάλληλα μέτρα και προγράμματα παρέμβασης για τη βελτίωση της • Εφαρμογή της ηλεκτρονικής κάρτας του ασθενούς, η οποία θα βοηθήσει στην απλούστευση των διαδικασιών, στην παρα-

34

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

κολούθηση του ασθενούς μέσα στο σύστημα υγείας και στη ορθολογικοποίηση των δαπανών υγείας • Ανάπτυξη της τηλεϊατρικής και λειτουργία κινητών μονάδων, η οποία θα βελτιώσει την πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας και ιδίως στις περιοχές με γεωγραφικές δυσκολίες προσέγγισης και θα μειώσει την ανασφάλεια των πολιτών που κατοικούν σε απομονωμένες ορεινές και νησιωτικές περιοχές • Εφαρμογή πρωτοκόλλων, βασισμένων σε τεκμηριωμένες πρακτικές τόσο στον τομέα της πρόληψης και αγωγής υγείας όσο και στη διάγνωση και θεραπεία νοσημάτων, οι

Δ. ΑΝΔΡΙΩΤΗ, Π. ΑΛΤΑΝΗΣ, Κ. ΜΕΡΑΚΟΥ ΚΑΙ ΣΥΝ.

οποίες θα βοηθήσουν τους επαγγελματίες υγείας να προσφέρουν καλύτερες ποιοτικά υπηρεσίες στον πληθυσμό ευθύνης τους και μέσα στο πλαίσιο των στόχων της αποτελεσματικότητας και αποδοτικότητας. Επιπλέον, θα αποτελέσουν ασφαλή οδηγό για εκείνους τους επαγγελματίες που υπηρετούν σε απομακρυσμένες περιοχές και οι οποίοι δεν έχουν ενδεχομένως δυνατότητα πρόσβασης στα σύγχρονα επιτεύγματα της επιστήμης.

• Επέκταση της παροχής υπηρεσιών πρόληψης, αγωγής υγείας και οδοντιατρικής φροντίδας, Αυτή θα συμβάλλει, ιδίως για τις ευπαθείς κοινωνικές ομάδας, στην οικονομική τους προστασία και στην ταχύτερη κοινωνική ένταξη αυτών των ομάδων του πληθυσμού. ΙΙ. Σε ό,τι αφορά τη δημιουργία πόρων/εισροών, τα στελέχη συμφώνησαν ότι προτεραιότητες αποτελούν: • Οι προσλήψεις προσωπικού, στη σωστή αναλογία ειδικοτήτων, με ιδιαίτερη γνώση και ευαισθησία στις ανάγκες της ΠΦΥ, και η ισόρροπη γεωγραφική του κατανομή. Η έλλειψη προσωπικού είναι δομικό πρόβλημα του τομέα της υγείας όπως έχει καταγραφεί σε σχετικές μελέτες και συνηγορεί στη χειροτέρευση της ποιότητας των υπηρεσιών. Επιπλέον είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι, η κεντρική διοίκηση γνωρίζει μόνο κατά προσέγγιση τα μεγέθη του προσωπικού της ΠΦΥ, επειδή δεν υπάρχουν διαθέσιμα συναφή στοιχεία. Τα ανωτέρω θα βοηθήσουν στη βελτίωση της ποιότητας των παρεχομένων υπηρεσιών • Η δημιουργία Κέντρων Υγείας αστικού τύπου σε πόλεις με πληθυσμό περισσότερο από 50.000 κατοίκους, είναι πάγιο μακροχρόνιο αίτημα των πολιτών των αστικών κέντρων, αλλά και εξαγγελθείσα πολιτική της κεντρικής διοίκησης. Οι δομές αυτής της μορφής θα λειτουργούσαν ως «φίλτρο» εισόδου των ασθενών στο σύστημα υγείας, η έλλειψη του οποίου οδηγεί αφ’ ενός σε συμφόρηση τα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων και αφ’ ετέρου στην προσφυγή των ασθενών σε ιδιωτικές δομές ΠΦΥ. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την αυξανόμενη δυσαρέσκεια του πληθυσμού σε σχέση με

την πρόσβαση, την οικονομική του επιβάρυνση, όσο και με την ποιότητα των υπηρεσιών.

• Η εφαρμογή οργανογράμματος και καθηκοντολογίου, θα συμβάλλει στην αποτελεσματικότερη άσκηση των καθηκόντων του προσωπικού στην βελτίωση της ικανοποίησης από την εργασία του και στη μείωση του απουσιασμού • Η αναδιοργάνωση και ο συντονισμός των μονάδων πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας και η λειτουργική διασύνδεση μεταξύ των δομών της ΠΦΥ και των τριών επιπέδων φροντίδας (πρωτοβάθμιο, δευτεροβάθμιο, τριτοβάθμιο), μέσω συστήματος μηχανοργάνωσης και σύγχρονων μεθόδων διοίκησης θα βελτιώσουν την αποτελεσματικότητα του • Η αναδιοργάνωση των προγραμμάτων βασικής εκπαίδευσης των επαγγελματιών υγείας, θα πρέπει να γίνει σε συνεργασία με όλους τους εμπλεκόμενους φορείς (πανεπιστήμια, επιστημονικές εταιρείες, σύλλογοι) και μετά από ευρύτατη συναίνεση ώστε οι λειτουργοί υγείας να εκπαιδεύονται και να ευαισθητοποιούνται στην ΠΦΥ και στις ανάγκες της • Η παροχή προγραμμάτων συνεχιζόμενης εκπαίδευσης, θα βοηθήσει στην ανανέωση και επικαιροποίηση των γνώσεων τους σε ότι αφορά τα σύγχρονα επιστημονικά επιτεύγματα και θα συμβάλλει στη βελτίωση της ποιότητας των παρεχομένων υπηρεσιών. ΙΙΙ. Σε σχέση με τη Χρηματοδότηση οι παρεμβάσεις μπορούν να στοχεύουν στην: • Ανακατανομή των δημόσιων δαπανών υπέρ της πρωτοβάθμιας φροντίδας και ο καθορισμός των όρων χρηματοδότησης της με σαφήνεια, αποτελούν καθοριστικούς παράγοντες για την επίτευξη των στόχων της • Θέσπιση κινήτρων για την ισόρροπη γεωγραφική κατανομή του προσωπικού, ως κύριο μέλημα της κεντρικής διοίκησης, η οποία οφείλει να βρει και τους τρόπους (κίνητρα οικονομικά και άλλα) για την προσέλκυση και παραμονή επαγγελματιών υγείας σε δυσπρόσιτες περιοχές • Κατάρτιση προϋπολογισμού ανά Κέντρο Τόμος 22 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Δεκέμβριος 2010

35

Δ. ΑΝΔΡΙΩΤΗ, Π. ΑΛΤΑΝΗΣ, Κ. ΜΕΡΑΚΟΥ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Υγείας, η οποία αποτελεί ένα διοικητικό εργαλείο που θα συμβάλλει στην αυτοτέλειά τους, στο έλεγχο των δαπανών και στην καλύτερη οργάνωση και διοίκησή τους • Δημιουργία μηχανισμού είσπραξης εισφορών από τα ασφαλιστικά ταμεία, η οποία μέχρι σήμερα δεν είναι σε προτεραιότητα. Η δράση αυτή, θα δώσει τη δυνατότητα στα Κέντρα Υγείας να αποκτήσουν ίδια έσοδα, τα οποία θα τους επιτρέψουν σχετική ευλυγισία στην καθημερινή άσκηση του έργου τους.

IV. Τέλος στον τομέα της ηγεσίας οι παρεμβάσεις θα στραφούν στα θέματα: • Στοχοθεσία/όραμα για την πρωτοβάθμια φροντίδα, η οποία είναι ακρογωνιαίος λίθος για τη λειτουργία του συστήματος. Ο σαφής καθορισμός των στόχων θα δώσει τη δυνατότητα σε όλους τους πολίτες να δουν ότι η υγεία τους αποτελεί προτεραιότητα για την κεντρική διοίκηση, ενώ επιπλέον θα σκιαγραφήσει τους εργασιακούς στόχους των εργαζομένων • Δημιουργία θεσμικού πλαισίου για την εμπλοκή της τοπικής αυτοδιοίκησης στη διοίκηση των Κέντρων Υγείας. Τα στελέχη δήλωσαν ότι η ΠΦΥ θα πρέπει να λειτουργεί αποκεντρωμένα και ότι η τοπική αυτοδιοίκηση μπορεί και θα πρέπει να αναλάβει αναβαθμισμένο ρόλο17,18 • Εκσυγχρονισμός των οργανισμών των Κέντρων Υγείας αποτελεί μια διοικητική πράξη, η οποία είναι απαραίτητη για την εύρυθμη λειτουργία του συστήματος της ΠΦΥ, ενώ δίνει τη δυνατότητα στις δομές αυτές να λειτουργούν αποτελεσματικά • Δημιουργία και εφαρμογή θεσμικού πλαισίου για την αξιολόγηση των παρεχομένων υπηρεσιών μέσω ελέγχου της ποιότητας, η οποία θα βοηθήσει στην ικανοποίηση των προσδοκιών του πληθυσμού • Δημιουργία και παρακολούθηση της εφαρμογής θεσμικού πλαισίου για την αξιολόγηση του προσωπικού, η οποία θα αποτελέσει ένα αποτελεσματικό εργαλείο διοίκησης και θα βοηθήσει τους επαγγελματίες υγείας να βελτιώνουν τις επιδόσεις τους • Ενδυνάμωση των μηχανισμών διάχυσης της πληροφόρησης στον πληθυσμού και ιδίως στις ευπαθείς ομάδες σχετικά με τις προ-

36

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

σφερόμενες υπηρεσίες από τον τομέα της ΠΦΥ, ώστε να μην καταβάλλουν ιδιωτική δαπάνη για την απόκτηση τέτοιων υπηρεσιών αλλά και να προστατευτούν από οικονομική καταστροφή • Δημιουργία και εφαρμογή θεσμικού πλαισίου για τη μετάβαση του ασθενούς στο επόμενο επίπεδο περίθαλψης μετά και μόνο από την έκδοση παραπεμπτικού από γενικό γιατρό, η οποία θα συμβάλλει στη διαμόρφωση του ρόλου της ως φίλτρου στην παροχή των κατάλληλων υπηρεσιών ανάλογα με τις ανάγκες του πληθυσμού

6. Συζήτηση Η παρούσα μελέτη ανέδειξε μέσα από μια διαδικασία συναίνεσης τις κυριότερες αδυναμίες και τις αντίστοιχα προτεινόμενες παρεμβάσεις για την αναδιοργάνωση του συστήματος ΠΦΥ στη χώρα μας. Είναι η πρώτη φορά που πραγματοποιείται και δημοσιεύεται μια τέτοια έρευνα στη χώρα μας, με τη συμμετοχή στελεχών του υγειονομικού τομέα προκειμένου να αναδειχθούν οι τομείς παρέμβασης και οι προτεραιότητες που πρέπει να τεθούν στο πεδίο της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας. Τα στελέχη που συμμετείχαν στην έρευνα απασχολούνταν πάνω από 15 έτη στο σύστημα υγείας και κατά συνέπεια γνώριζαν πολύ καλά τις οργανωτικές και λειτουργικές αδυναμίες του συστήματος ΠΦΥ. Το χαρακτηριστικό αυτό τους επέτρεπε να έχουν σχηματίσει μια ολοκληρωμένη άποψη τόσο για τα προβλήματα που αντιμετωπίζει η ΠΦΥ όσο και για τις λύσεις οι οποίες είναι δυνατό να εφαρμοστούν. Γενικά δεν παρατηρήθηκαν διαφορές απόψεων μεταξύ των στελεχών. Είχαν σαφή εικόνα για τα προβλήματα του τομέα ΠΦΥ και ανέπτυξαν τεκμηριωμένες προτάσεις για τη βελτίωση των παρεχόμενων υπηρεσιών. Επιπλέον, εκτίμησαν ιδιαίτερα το γεγονός ότι ζητήθηκε η γνώμη τους σε θέματα της ειδικότητας τους και πρόθυμα προσήλθαν για να συμμετάσχουν στην επιτροπή συναίνεσης, όπως φαίνεται και από το ποσοστό συμμετοχής τους. Η προθυμία συμμετοχής τους στην έρευνα και στη λήψη αποφάσεων είναι ενθαρρυντικός παράγοντας για την επιτυχή

Δ. ΑΝΔΡΙΩΤΗ, Π. ΑΛΤΑΝΗΣ, Κ. ΜΕΡΑΚΟΥ ΚΑΙ ΣΥΝ.

υλοποίηση των όποιων παρεμβάσεων επιλεγούν στο μέλλον, καθώς η συμμετοχική διαδικασία αποτελεί βασικό συστατικό μια επιτυχημένης αλλαγής19. Οι βασικότερες αδυναμίες της ΠΦΥ όπως διατυπώθηκαν από τους συμμετέχοντες στην έρευνα δεν διαφέρουν από τα ευρήματα άλλων μελετών που έχουν ασχοληθεί με την αξιολόγηση των υπηρεσιών ΠΦΥ2,8. Όλες οι αδυναμίες που καταγράφηκαν στην παρούσα έρευνα και ειδικότερα στον άξονα της παροχής των υπηρεσιών έχουν ως αποτέλεσμα την αυξημένη δυσαρέσκεια του ελληνικού πληθυσμού από το Εθνικό Σύστημα Υγείας και ειδικότερα από το σύστημα πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας 20 . Η χαμηλή ικανοποίηση των χρηστών έχει καταγραφή τόσο σε εθνικές μελέτες21 όσο και σε διεθνείς22. Ακόμη, οι αδυναμίες του συστήματος ΠΦΥ έχουν ως αποτέλεσμα να δημιουργείται αυξημένη πίεση στα νοσοκομεία τόσο στα εφημερεύοντα όσο και στα εξωτερικά τους ιατρεία. Παράλληλα η έλλειψη προσωπικού στην ΠΦΥ αποτρέπει την παροχή υψηλής ποιότητας φροντίδων, την πρόληψη, την αγωγή υγείας αλλά και τη διαχείριση του ασθενούς και της ασθένειας7. Ειδικά σε ότι αφορά τις ευπαθείς ομάδες, αυτές συνήθως δεν προσφεύγουν σε τέτοιες υπηρεσίες, σύμφωνα με μελέτες 23,24 , είτε γιατί δεν γνωρίζουν ότι υπάρχουν είτε επειδή δεν έχουν την οικονομική δυνατότητα να καταβάλλουν το σχετικό αντίτιμο, με αποτέλεσμα να καταναλώνουν περισσότερο δαπανηρές νοσοκομειακές υπηρεσίες. Στα σημαντικότερα ευρήματα της εργασίας συγκαταλέγεται η ανάγκη καθορισμού σαφών στόχων εκ μέρους της ηγεσίας σχετικά με τη λειτουργία του συστήματος υγείας, που κατατάχθηκε πολύ ψηλά στον κατάλογο των παρεμβάσεων. Τα στελέχη πιστεύουν ότι διοικητικές και οργανωτικές παρεμβάσεις όπως οργανόγραμμα Κέντρων Υγείας, κατάρτιση προϋπολογισμού, καθιέρωση της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης και της κάρτας υγείας αποτελούν υψηλές προτεραιότητες για το σύστημα υγείας και πάγιο αίτημα που έχει επισημανθεί και σε ευρήματα άλλων εργασιών2,8. Επίσης, έκπληξη προκάλεσε το γεγονός ότι τα στελέχη ζήτησαν να αξιολογούνται στο έργο τους, μέσω της δημιουργίας καθηκοντολογίου

που θα βοηθήσει και στην αξιολόγηση των παρεχόμενων υπηρεσιών. Το εύρημα είναι σε αντίθεση από τα όσα μέχρι σήμερα υποστηρίζονταν, ότι δηλαδή τα στελέχη αντιτίθενται ή φοβούνται την αξιολόγηση25. Τέλος, η οδοντιατρική περίθαλψη συμπεριλήφθηκε στον κατάλογο με τις προτεραιότητες παρέμβασης επειδή θεωρήθηκε σημαντική παράμετρος της υγειονομικής κάλυψης και οικονομικής προστασίας του πληθυσμού, παρά το γεγονός ότι δεν είχε υποδειχτεί από όλες τις ομάδες. Στους περιορισμούς της μελέτης πρέπει να επισημανθεί η έλλειψη αντιπροσωπευτικότητας του δείγματος που ενδεχομένως οδήγησε σε υπερεκτίμηση ή υποεκτίμηση κάποιων θεμάτων που σε άλλες περιφέρειες μπορεί να έχουν αντιμετωπιστεί και επιλυθεί με επιτυχία. Επίσης, το γεγονός ότι ένα μεγάλο μέρος του δείγματος ήταν διοικητικοί υπάλληλοι ενδεχομένως να ανέδειξε περισσότερο τα διοικητικά και οργανωτικά θέματα. Το υπόδειγμα του ΠΟΥ φάνηκε ότι μπορεί να εφαρμοστεί και στη χώρα μας και έδωσε τη δυνατότητα μέσω εργαλείων και τεχνικών ποιοτικής έρευνας να επισημανθούν οι κυριότερες αδυναμίες του συστήματος πρωτοβάθμιας φροντίδας και να προταθούν με βάση το μοντέλο αυτό οι πλέον ενδεδειγμένες στρατηγικές στην κατεύθυνση της αναδιοργάνωσης της ΠΦΥ. Αν και η ψήφιση του Νόμου για την Οργάνωση και Λειτουργία του Γενικού Συστήματος Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, ο οποίος αποτέλεσε και την αφορμή για την παρούσα έρευνα τελικά δεν προχώρησε, η προσπάθεια για τη μεταρρύθμιση του συστήματος ΠΦΥ δεν έχει σταματήσει. Σήμερα, υπάρχουν νέα δεδομένα, ενόψει της προετοιμασίας του σχεδίου νόμου για την ένταξη του ΙΚΑ στο ΕΣΥ και τη δημιουργία των «Καλλικρατικών» Δήμων. Η εφαρμογή του πρώτου θα σήμαινε την απόκτηση ΚΥ αστικού τύπου, ενώ του δεύτερου την αποκεντρωμένη οργάνωση και τη συμμετοχή της τοπικής αυτοδιοίκησης στην ΠΦΥ. Σε κάθε περίπτωση τα αποτελέσματα του παρόντος άρθρου παραμένουν επίκαιρα και θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν σε μελλοντικές νομοθετικές παρεμβάσεις για την αναδιοργάνωση του συστήματος υγείας. g Τόμος 22 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Δεκέμβριος 2010

37

summary

Δ. ΑΝΔΡΙΩΤΗ, Π. ΑΛΤΑΝΗΣ, Κ. ΜΕΡΑΚΟΥ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Can World’s Health Organization model “matching services to new needs” be applied in our country?

PRIMARY HEALTH CARE

1

D. Andrioti, P. Altanis, K. Merakou, A. Skitsou, G. Charalambous, V. Tsiantou, J. Kyriopoulos

This article is the second and final one on the reorganization of Primary Health Care (PHC), in Greece. The first article concerned the authors' proposals for the organization and functioning of primary care, based on geopolitical peculiarities of our country and international best practices. The development of this article was done in response to the consultation on primary care in view of the proposed bill to be presented in the parliament in 2007.

This paper is the result of a consensus panel method between 74 executives in the health sector of our country.

We used open questions as to the weaknesses of the Primary Health Care system and on interventions aiming to improve services. The highlighted priorities are based on the model of the World Health Organization “matching services to new needs”, with a focus in the areas of leadership, service provision, resource generation, and funding that could be applied to the reorganization and development of primary care. According to this, vision for PHC became the first priority together with tangible and measurable objectives, followed by administrative and organizational reforms. Finally, contrary to other studies the executives want their work to be evaluated because this will increase their performance.

The authors believe that such articles contribute to improved cooperation between scientists in our country and the rapid implementation of relevant policies aimed at improving the health of the Greek population. g

Key words: primary health care, consensus panel, provision of services, creating resources, funding, leadership.

Βιβλιογραφία 1. Saltman R, Rico A, Boerma W. (eds) Primary care in the driver’s seat? Organizational reform in European primary health care. World Health Organization on behalf of European Observatory on Health Systems and Policies 2006.

2. Souliotis K, Lionis C. Creating an integrated Health Care System in Greece: a primary care perspective. Journal of Medical Systems, 28:643-652, 2004.

3. World Health Organization. Primary Health Care: Now more than ever. World Health Report 2008. http:// www.who.int/whr/2008/whr08_en.pdf accessed 12/8/ 2010.

4. World Health Organization. Strengthened health systems save more lives. An insight into WHO’s European Health Systems’ Strategy. WHO/EURO Copenhagen 2007.

5. Mossialos E, Allin S, Davaki K. Analysing the Greek health system: A tale of fragmentation and inertia. Health Econ, 14:S151-S168, 2005.

6. Andrioti D. Health Care Delivery Services in Greece.

World Hospitals and Health Services, 45(1):35-37, 2009.

7. Κομματάς Δ, Παπανότη Β, Γκολφινόπουλος Π, Ανδριώτη Δ. Το Μέλλον της Πρωτοβάθμιας Φρονίδας Υγείας στη Χώρα μας. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 20(2): 80-88, 2008.

38

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

8. Κυριόπουλος Γ, Λιονής Χ, Δημολιάτης Γ, Μερκούρης ΜΠ, Οικονόμου Χ, Τσάκος Γ και συν. Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας ως Θεμέλιο της Υγειονομικής Μεταρρύθμισης. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 12(4): 169-188, 2000.

9. Κοντιάδης Ξ. Σουλιώτης Κ., Σύγχρονες Προκλήσεις στην Πολιτική Υγείας: Τέσσερις Κρίσιμες Νομοθετικές Παρεμβάσεις, Εκδόσεις Σάκκουλας, Σειρά Δίκαιο και Δημόσιες Πολιτικές, Αθήνα – Κομοτηνή 2005.

10. Σουλιώτης Κ. Ανάλυση των δαπανών υγείας στην Ελλάδα 1989-2000. Μεθοδολογικές διευκρινίσεις και διαπιστώσεις για το σύστημα υγείας, στο Κυριόπουλος Γ. Σουλιώτης Κ. Οι δαπάνες υγείας στην Ελλάδα. Μεθοδολογικά προβλήματα στη μέτρηση και συνέπειες για τις πολιτικές υγείας, Εκδόσεις Παπαζήση, Αθήνα 2002.

11. Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης. Σχέδιο Νόμου για την Οργάνωση και Λειτουργία της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας. Προσπελάστηκε 21/9/2010 http://www.yyka.gov.gr/future/nomothesia-kanonismoi/nomothesia/s3c7edio-nomoy-gia-tin-organosi-kai-leitoyrgia-tis 12. Bowling A. Research methods in health: Investigating health and health services. Open University Press, 2nd edition 2007.

Δ. ΑΝΔΡΙΩΤΗ, Π. ΑΛΤΑΝΗΣ, Κ. ΜΕΡΑΚΟΥ ΚΑΙ ΣΥΝ.

13. Murphy MK, Black NA, Lamping DL, et al. Consensus development methods, and their use in clinical guideline development. Health Technol Assess, 2(3):i-iv, 1-88, 1998.

14. Blewett LA, Parente ST, Peterson E, Finch MD The role of the private sector in monitoring health care quality and patient safety. Jt Comm J Qual Saf, 29(8):425-433, 2003.

15. Martin CM, Kasperski J. Developing interdisciplinary maternity services policy in Canada. Evaluation of a consensus workshop. J Eval Clin Pract, 16(1):238-245, 2010.

16. Members of Erice Medication Errors Research Group (EMERGE) et al, Medication errors: problems and recommendations from a consensus meeting. Br J Clin Pharmacol, 67(6):592-598, 2009.

17. Πατούλης Γ. Τοπικά Κέντρα Πρόληψης στους Δήμους: Μια νέα πρόκληση για τους Οργανισμούς Τοπικής Αυτοδιοίκησης. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 19(4):164-169, 2007.

18. Φιλαλήθης Τ. Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και η Τοπική Αυτοδιοίκηση: Ένα σχόλιο για τις προοπτικές διασύνδεσής τους. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 19 (4):187-189, 2007.

19. Ανδριώτη Δ. Τα Επαγγέλματα Υγείας στην Ελλάδα. Εξάντας/Πολιτικές Υγείας, Αθήνα, 1998.

20. Μερκούρης Μ-Π. Μονάδες Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας στις πόλεις: Πολλές υποσχέσεις που αθετήθηκαν, ένα Σύστημα που δεν ολοκληρώθηκε. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 19(4):152-154, 2007.

21. Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, Διερεύνηση του επιπέδου υγείας και αξιολόγηση των υπηρεσιών υγείας στην Ελλάδα, Τομέας Οικονομικών της Υγείας, Αθήνα 2006.

22. Health Consumer Powerhouse, Euro Health Consumer Index 2009, Διαθέσιμο στην ιστοσελίδα http://www.healthpowerhouse.com/files/Report%20EHCI%202009% 20091005%20final%20with%20cover.pdf.

23. ΕΣΥΕ. Δαπάνες υγείας. Έρευνα Οικογενειακών Προϋπολογισμών 2004-2005. Δελτίο Τύπου, ΕΣΥΕ 1/6/2006.

24. World Health Organization. World Health Survey: Greece http://www.who.int/healthinfo/survey/en/ http://www.who. int/healthinfo/survey/whsgrc-greece.pdf accessed 24/5/ 2007.

25. Παιδαγωγικό Ινστιτούτο. Συγκριτική Έκθεση Αποτελεσμάτων της Διερεύνησης Επιμορφωτικών Αναγκών. Μείζον Πρόγραμμα Επιμόρφωσης Εκπαιδευτικών. Υπουργείο Παιδείας, δια Βίου Μάθησης και Θρησκευμάτων 2010, προσπελάστηκε 20/10/2010 http://www.epimorfosi.edu.gr/

Τόμος 22 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Δεκέμβριος 2010

39

Κατηγορίες άρθρου Η "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" δέχεται για δημοσίευση πρωτότυπα κείμενα Επιστημόνων Υγείας, τα οποία κατατάσσονται στις εξής κατηγορίες: • Άρθρα σύνταξης (έως 2.000 λέξεις).

• Ερευνητικά άρθρα (έως 5.000 λέξεις).

• Ανασκοπήσεις (έως 5.000 λέξεις).

• Ερευνητικά πρωτόκολλα (έως 2.000 λέξεις).

• Κείμενα γνώμης (έως 2.000 λέξεις).

• Σύντομες ερευνητικές αναφορές (έως 1.500 λέξεις).

• Κείμενα ομοφωνίας (έως 2.500 λέξεις).

• Αναφορές περιπτώσεων (έως 1.500 λέξεις).

• Αναφορές περιπτώσεων (έως 1.500 λέξεις).

• Γράμματα του εκδότη (έως 500 λέξεις).

• Βιβλιοκρισίες (έως 500 λέξεις). Ένα σύνολο κειμένων, που αφορούν ένα συγκεκριμένο γνωστικό τομέα της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, μπορεί να συγκροτεί Αφιέρωμα. Εκτός των κειμένων που αναφέρονται στις παραπάνω κατηγορίες στην "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" δημοσιεύονται και άρθρα της Συντακτικής Επιτροπής, καθώς και κείμενα που αποσκοπούν στην παρουσίαση, σχολιασμό και κριτική αξιολόγηση συγκεκριμένων γεγονότων, άρθρων και εκδόσεων σχετικών με την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, στην Ελλάδα και στο εξωτερικό. Την ευθύνη της συγγραφής των άρθρων αυτών ή κειμένων έχουν μόνο τα μέλη της Συντακτικής Επιτροπής ή επιστήμονες μετά από ειδική πρόσκληση. Επίσης στην "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" δημοσιεύονται και γράμματα που απευθύνονται στη Συντακτική Επιτροπή, τα οποία αναφέρονται σε παρατηρήσεις, κλινικές και ερευνητικές εμπειρίες ή σχολιάζουν τη διεθνή και ελληνική βιβλιογραφία. Την ευθύνη για τη δημοσίευση των κειμένων αυτών έχει ο Διευθυντής Σύνταξης και η Συντακτική Επιτροπή. Τόμος 22 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Δεκέμβριος 2010

41

ΟΔΗΓΙΕΣ THΣ ΔΙΕΘΝΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΤΩΝ ΕΚΔΟΤΩΝ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΠΕΡΙΟΔΙΚΩΝ

Διαδικασία αξιολόγησης Τα άρθρα όλον των κατηγοριών εκτός από τις βιβλιοκρισίες γίνονται δεκτά για δημοσίευση μόνο μετά από θετική κρίση τους από κριτές με τους οποίους συνεργάζεται το περιοδικό. Κάθε κείμενο που αποστέλλεται στην "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" διαβιβάζεται στους κριτές, χωρίς να γνωστοποιούνται τα ονόματα των συγγραφέων. Τα σχόλια και οι παρατηρήσεις των κριτών στη συνέχεια, με την ευθύνη της Γραμματείας Σύνταξης του περιοδικού, επιστρέφονται στους συγγραφείς, προκειμένου αυτοί να προσαρμόσουν ανάλογα το κείμενό τους πριν τη δημοσίευση. Σε περίπτωση ασυμφωνίας των κριτών, το κείμενο θα αξιολογείται από την ίδια τη Συντακτική Επιτροπή. Τα ονόματα όλων των επιστημόνων που διετέλεσαν κριτές θα δημοσιεύονται σε ειδική σελίδα στο τελευταίο τεύχος κάθε χρόνου.

•

•

Περιγραφές κειμένου Όλα τα υποβαλλόμενα άρθρα στην "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας", θα πρέπει ν’ ακολουθούν τις οδηγίες που δημοσιεύει η International Commitee of Medical Journal Editors με τίτλο: "Unitom Requirements for Manuscripts Subuitted to Biomedical Journals" (http://www.icuje.org). Από το περιοδικό "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" έχουν υιοθετηθεί οι οδηγίες της Παγκόσμιας Εταιρείας Ιατρικών Εκδόσεων (World Association of Medical Editors, http://www.mame.org//pubethicrecom.htm). Τα κείμενα, τα οποία δέχεται η "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας", θα πρέπει να ακολουθούν τις παρακάτω προδιαγραφές.

• Να είναι γραμμένα στην επίσημη δημοτική γλώσσα και με το μονοτονικό σύστημα, δακτυλογραφημένα στη μια όψη της σελίδας, σε διπλό διάστημα και με λευκό περιθώριο 3 εκατοστών σε όλες τις πλευρές τους.

• Να είναι δακτυλογραφημένα στη μια όψη της σελίδας με διάστημα 3 εκατοστά και με γραμματοσειρά Times New Roman, μέγεθος 12 και διπλό διάστημα.

• Η πρώτη σελίδα του κειμένου πρέπει να περιλαμβάνει: α) τον τίτλο (με πεζά γράμματα), β) τα ονόματα των συγγραφέων (με πεζά γράμματα ενώ αναγράφονται τα αρχικά των ονομάτων και τα πλήρη επώνυμα με αριθμητικούς εκθέτες οι οποίοι σε υποσημείωση παρουσιάζουν την ιδιότητα του κάθε συγγραφέα), γ) το επιστημονικό κέντρο στο οποίο έγινε η εργασία, δ) 3-5 πρόσθετους όρους σχετικά με το θέμα και οι οποίοι είναι υιοθετημένοι από το Medical Subject Headings (Bethesda Md, 1966, http://nih.gr/mesh), ε) τη διεύθυνση και το τηλέφωνο ενός από τους συγγραφείς, ο οποίος θα είναι υπεύθυνος για την αλληλογραφία με το περιοδικό.

• Σε ξεχωριστή δεύτερη σελίδα πρέπει να γράφεται η ελληνική περίληψη του κειμένου (προηγείται η έν-

42

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

•

•

•

δειξη ΠΕΡΙΛΗΨΗ), η οποία δε θα πρέπει να έχει έκταση μεγαλύτερη των 300 λέξεων. Μετά το κείμενο σε ξεχωριστή σελίδα θα πρέπει να γράφεται η αγγλική περίληψη του κειμένου, η οποία δε θα πρέπει να έχει έκταση μεγαλύτερη των 300 λέξεων. Προηγούνται η λέξη SUMMARY, η αγγλική μετάφραση του τίτλου, οι λέξεις PRIMARY HEALTH CARE... και τα ονόματα των συγγραφέων χωρίς τίτλο ή ιδιότητα. Οι βιβλιογραφικές παραπομπές, ελληνικές και ξένες, στο κείμενο θα πρέπει να είναι πρόσφατες, από αναγνωρισμένα περιοδικά ή συγγράμματα, να είναι αριθμημένες και ν’ ανταποκρίνονται στο βιβλιογραφικό κατάλογο, ο οποίος θα πρέπει να γράφεται σε ξεχωριστή σελίδα μετά το γράψιμο της αγγλικής περίληψης. Στο βιβλιογραφικό κατάλογο οι παραπομπές θα πρέπει ν’ ακολουθούν τη σειρά με την οποία παρουσιάστηκαν στο κείμενο. Καθεμιά από αυτές θα πρέπει να περιέχει στη σειρά τα αρχικά των ονομάτων και τα επώνυμα των συγγραφέων, τον τίτλο της εργασίας, το όνομα του περιοδικού σύμφωνα με το σύστημα της WHOCISO/R4), τον τόμο, την πρώτη και την τελευταία σελίδα του άρθρου, καθώς και το έτος δημοσίευσης. Όταν πρόκειται για συγγράμματα ή μονογραφίες, εκτός από τους συγγραφείς, το έτος έκδοσης και τον τίτλο, πρέπει να γράφονται και ο αριθμός και τα στοιχεία έκδοσης (εκδοτικός οίκος, πόλη). (Υπόδειγμα βιβλιογραφίας: Biziagos E, Moschandrea J, Kouroumalis ΕΑ. Prevalence of hepatitis Β and C markers in volunteer blood donors in Crete. A 5year study. J Viral Hepat, 6:243-248, 1999). Οι πίνακες και τα σχήματα ακολουθούν το βιβλιογραφικό κατάλογο και θα πρέπει να παρουσιάζονται σε χωριστές σελίδες, να φέρουν λατινική αρίθμηση, η οποία θα πρέπει ν’ ανταποκρίνεται στις παραπομπές του κειμένου, καθώς και τις απαραίτητες επεξηγήσεις. Οι συγγραφείς θα πρέπει να δηλώνουν της συγκρινσή ενδιαφέροντος (conflist of interest) εφ’ όσον υυπάρχει στο τέλος του υποβαλλόμενου άρθρου (http://www.mame.org). Όλα τα κείμενα θα πρέπει να υποβάλλονται ηλεκτρονική μορφή, και θα υποβάλλονται στις διευθύνσεις lionis@galinos.med.uoc.gr ή tasrom@yahoo.com.uk

Οι συγγραφείς θα πρέπει να δεσμεύονται στην επιστολή τους ότι η εργασία δεν έχει υποβληθεί ή δεν έχει δημοσιευθεί εν όλω ή εν μέρει σε άλλο περιοδικό, ότι όλοι οι συγγραφείς είναι σύμφωνοι με την αποστολή της και σε περίπτωση αποδοχής της για δημοσίευση, τα συγγραφικά δικαιώματα εκχωρούνται στο περιοδικό. Η Συντακτική Επιτροπή διατηρεί το δικαίωμα αποσύρσεως μιας εργασίας εφόσον αυτή έχει σταλεί και σ' άλλο περιοδικό. g