Pitsavos(Pipilis)

ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗ ΑΓΩΓΗ ΣΤΟΝ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ Χ.Πίτσαβος Αν.Καθηγητής Καρδιολογίας, Πανεπιστήμιο Αθηνών

Παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου Μείζονες ανεξάρτητοι

Προδιαθεσικοί

Εξαρτώµενοι από τις συνθήκες (conditional)

Κάπνισµα Αρτηριακή υπέρταση Αυξηµένη ολική και LDL χοληστερόλη Μειωµένη HDL-χοληστερόλη Σακχαρώδης διαβήτης Ηλικία Παχυσαρκία Σωµατική αδράνεια Οικογενειακό ιστορικό πρώϊµης ΣΝ Ψυχοσωµατικοί παράγοντες Υπερτριγλυκεριδαιµία Μικρά LDL-σωµατίδια Αυξηµένη οµοκυστεϊνη ορού Αυξηµένη λιποπρωτεϊνη (α) ορού Θροµβογόνοι παράγοντες (π.χ. ινωδογόνο) Δείκτες φλεγµονής (π.χ. CRP)

Circulation 2000

NCEP ATP III Patient risk category High Risk

Moderately High Risk

Defined as

LDL-C Goal

CHD or CHD Risk equivalent

Goal : < 100 mg/dl (Optional:< 70 mg/dl) Initiate:≥ 100 mg/dl ( Optional:<100mg/dl)

2+ risk factors (10 year risk 10-20%)

Previous ATP III

Goal : < 130 mg/dl (Optional:< 100 mg/dl) Initiate:≥ 130 mg/dl (Optional:<100-129mg/dl)

Goal : < 130 mg/dl Moderate Risk

Lower Risk

2+ risk factors (10 year risk<10%)

0-1 risk factor

Supportive Trials

Goal:<100 mg/dl Initiate:≥130 mg/dl (Optional:100-129)

Goal:<130 mg/dl Initiate:≥130 mg/dl

PROVE-IT HPS

ASCOT-LLA ALLHAT HPS

Goal:<130 mg/dl

Initiate:≥ 160 mg/dl

Initiate:≥160 mg/dl

Goal : < 160 mg/dl Initiate:≥ 190 mg/dl (Optional:160-189 mg/dl)

Goal:<160 mg/dl Initiate:≥190 mg/dl (Optional:160-189)

ASCOT PROSPER

N/A

Grundy, S. et al. Circulation 2004;110:227-39.

ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ 





>150 εκ. άτομα παγκοσμίως πάσχουν από ΣΔ, αριθμός που αναμένεται να διπλασιαστεί την επόμενη 20ετία. Οι διαβητικοί αντιμετωπίζουν 2πλάσιο με 4πλάσιο κίνδυνο ανάπτυξης καρδιαγγειακής νόσου σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό και θνησιμότητα σε ποσοστά που αγγίζουν εκείνα των στεφανιαίων ασθενών χωρίς Eur Heart J. 2007;28(1):88-136

ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ ΤΟΥ ΣΔ ΣΤΗΝ ΕΥΡΩΠΗ ΚΑΤΑ ΦΥΛΟ ΚΑΙ ΗΛΙΚΙΑ

Eur Heart J. 2007;28(1):88-136

ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ Δεκαετία Seven Countries Study (40 – 59 ετών)

ΆΆνδρες

Γυναίκες

1980

4%

6%

1990

4%

2%

2000

7%

7%

2000

10%/25%

11%/31%

2000

8%

6%

1960

Aravanis C et al. Circulation 1970

Athens Study (γενικός πληθυσμός) Moulopoulos et al, Am J Epidem 1987

Aegaleo Study (γενικός πληθυσμός) Katsilambros N et al.

“Didima village” Study (γενικός πληθυσμός) Stergiou GS et al. Am (γενικός J Hypert 1999 πληθυσμός) “EPIC” study

1990

Trichopoulos D et al. Academy of Athens 2003

CARDIO2000 study (Υγιείς / ΟΕΜ) Panagiotakos DB et al., Prev Med 2003

ATTICA study (γενικός πληθυσμός) Pitsavos C et al. Public Health 2004

ΑΤΤΙΚΗ

Αρχική εξέταση και εξέταση επανελέγχου

5-ετής παρακολούθηση

Άνδρες

2001

2006

2001-2006

Συµµετέχοντες µελέτης, n

1514

1044

Υπέρταση

36.6

46.5

8.8 ανά 100

Υπερχοληστερολαιµία

39.9

57.2

23.7 ανά 100

Σακχαρώδης Διαβήτης

8.0

12.8

5.8 ανά 100

Παχυσαρκία

20.8

20.1

21.8 ανά 100

Κάπνισµα(εν ενεργεία καπνιστές)

47.2

38.9

16.8 ανά 100

Φυσική δραστηριότητα

58.7

69.0

30.4 ανά 100

1528

1057

Υπέρταση

23.7

34.0

10.2 ανά 100

Υπερχοληστερολαιµία

35.2

48.3

17.7 ανά 100

Σακχαρώδης Διαβήτης

5.8

10.4

5.3 ανά 100

Παχυσαρκία

15.9

18.3

11.9 ανά 100

Κάπνισµα

39.6

36.9

19.9 ανά 100

Φυσική δραστηριότητα

61.8

73.2

29.4 ανά 100

Επιπολασµός (%) :

Γυναίκες Συµµετέχοντες µελέτης, n Επιπολασµός (%) :

ATTICA STUDY Σύμφωνα με την μελέτη Αττική:  Η ηλικία,  η κεντρικού τύπου παχυσαρκία,  η αρτηριακή υπέρταση,  ο διαβήτης  και η χρόνια συστηματική φλεγμονή,  καθώς επίσης και το χαμηλό μορφωτικό επίπεδο και η μη-τήρηση της Μεσογειακής διατροφής, 

ήταν οι πιο σημαντικοί προγνωστικοί παράγοντες για καρδιαγγειακό επεισόδιο στο δείγμα του ελληνικού πληθυσμού.

Euro Heart Survey 

Σύμφωνα με την Euro Heart Survey(2004), το 22% των ασθενών που εισάγονται στο νοσοκομείο για κάποιο οξύ στεφανιαίο σύμβαμμα, πάσχει από αδιάγνωστο σακχαρώδη διαβήτη

OGTT:ORAL GLUCOSE TOLERANCE TEST IFG:IMPAIRED FASTING GLUCOSE IGT: IMPAIRED GLUCOSE TOLERANCE Eur Heart J, 2004 Nov;25(21):1880-90

Euro Heart Survey

OGTT: Δοκιμασία ανοχής γλυκόζης FGP: Επίπεδα γλυκόζης πλάσματος νηστείας

Η Euro Heart Survey έδειξε ακόμη ότι, αξιολογώντας μόνο τα επίπεδα γλυκόζης νηστείας, χωρίς την δοκιμασία ανοχής γλυκόζης, ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών, με διαταραγμένο μεταβολισμό Eur Heart J, 2004 Nov;25(21):1880-90 γλυκόζης, παραμένει αδιάγνωστο.

Σήμερα στην Ελλάδα εκτιμάται ότι ο πληθυσμός των διαβητικών ατόμων ξεπερνά το 1 εκ4

The ATTICA Study: Vasc Med. 2008;13(2):113-21.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΣΔ ΣΤΙΣ ΜΟΡΦΟΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΩΝ 



Αρκετά συχνά οι διαβητικοί ασθενείς πλαισιώνονται και από άλλους παράγοντες κινδύνου όπως αρτηριακή υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, παχυσαρκία, έλλειψη φυσικής δραστηριότητας. Οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου που συνθέτουν τον ιδιαίτερα αυξημένο καρδιαγγειακό τους κίνδυνο, είναι η παρατεταμένη υπεργλυκαιμία, η εμφάνιση αντίστασης στην δράση της ινσουλίνης και

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΣΔ ΣΤΙΣ ΜΟΡΦΟΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΩΝ 1. Παρατεταμένη υπεργλυκαιμία 2. Αντίσταση στην ινσουλίνη 3. Αυξημένη παραγωγή προφλεγμονωδών και προθρομβωτικών παραγόντων

Αύξηση του κινδύνου θρομβοεμβολικών επεισοδίων

-Αύξηση του οξειδωτικού στρες -Δυσλειτουργία του ενδοθηλίου με αποτέλεσμα

Διαταραχή του πηκτικού και ινωδολυτικού μηχανισμού

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΣΔ ΣΤΙΣ ΜΟΡΦΟΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΩΝ Παρατεταμένη υπεργλυκαιμία ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΣΥΓΚΟΛΛΗΤΙΚΟΤΗΤΑ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ Μέσω αντιδράσεων μη-ενζυματικής γλυκοζυλίωσης

Αλλαγές στην δομή πρωτεϊνών της επιφάνειας του αιμοπεταλίου

Μεταβολή του δυναμικού της μεμβράνης

P-σελεκτίνη IIb/IIIa Αυξημένη έκκριση υποδοχέωνγλυκοπρωτεϊνες και μορίων προσκόλλησης

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΣΔ ΣΤΙΣ ΜΟΡΦΟΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΩΝ



Τα αιμοπετάλια των διαβητικών ατόμων παρουσιάζουν αυξημένη παραγωγή και έκκριση θρομβοξάνης (TXA2) και διφωσφορικής αδενοσίνης (ADP), επιτείνοντας την συγκόλληση των αιμοπεταλίων

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΣΔ ΣΤΙΣ ΜΟΡΦΟΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΩΝ

Παρατεταμένη υπεργλυκαιμία

Αύξηση της παραγωγής ελεύθερων ριζών οξυγόνου

ΦΛΕΓΜΟΝΗ

1. Του πυρηνικού παράγοντα NF-kB στα ενδοθηλιακά κύτταρα 2. Τα προστανοειδή (μέσω πρωτεϊνικής κινάσης PKC) 3. Έκκριση κυτοκινών

Παραγωγή τελικών προϊόντων μη-ενζυματικής γλυκοζυλίωσης (AGEs)

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΣΔ ΣΤΙΣ ΜΟΡΦΟΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΩΝ ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΤΟΥ Παρατεταμένη υπεργλυκαιμία ΣΥΓΚΟΛΛΗΤΙΚΟΤ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΥ ΤΗΣ ΠΗΞΕΩΣ ΗΤΑ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ Διαταραχές Αύξηση της παραγωγής (δομικές-λειτουργικές) ελεύθερων ριζών οξυγόνου πρωτεϊνών πήξεως Μη-ενζυματική γλυκοζυλίωση

LDL χοληστερόλης ΑΥΞΗΣΗ ΟΞΕΙΔΩΤΙΚΟΥ ΣΤΡΕΣ

Παραγωγή προσταγλανδινών μέσω αντιδράσεων (κυρίως PGF2a) μη-ενζυματικής οξείδωσης

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

 





Η παρατεταμένη υπεργλυκαιμία διαταράσσει την ισορροπία μεταξύ των αγγειοδραστικών ουσιών που εκκρίνονται από το ενδοθήλιο (αγγειοδιασταλτικών όπως NO, προστακυκλίνη, αγγειοσυσπαστικών όπως ενδοθηλίνη, ανιόν του υπεροξειδίου, αγγειοτενσίνη II, θρομβοξάνη κλπ) αναστέλλεται η παραγωγή NO, αυξάνεται η παραγωγή ελευθέρων ριζών οξυγόνου και ιστικού παράγοντα, διαταράσσεται η λειτουργία πηκτικών και ινωδολυτικών παραγόντων και αυξάνεται η αντιδραστικότητα και η τάση συσσώρευσης των αιμοπεταλίων.

ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΟΙ 

 



ΑΚΕΤΥΛΟΣΑΛΥΚΙΛΙΚΟ ΟΞΥ-ASA (ΑΣΠΙΡΙΝΗ) ΘΕΙΕΝΟΠΥΡΙΔΙΝΕΣ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΓΛΥΚΟΠΡΩΤΕΪΝΗΣ(GP) IIb/ IIIa ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΚΥΚΛΙΚΗΣ ΝΟΥΚΛΕΟΤΙΔΙΚΗΣ ΦΩΣΦΟΔΙΕΣΤΕΡΑΣΗΣ

ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΟΙ

ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΟΙ 

 



ΑΚΕΤΥΛΟΣΑΛΥΚΙΛΙΚΟ ΟΞΥ-ASA (ΑΣΠΙΡΙΝΗ) ΘΕΙΕΝΟΠΥΡΙΔΙΝΕΣ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΓΛΥΚΟΠΡΩΤΕΪΝΗΣ(GP) IIb/ IIIa ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΚΥΚΛΙΚΗΣ ΝΟΥΚΛΕΟΤΙΔΙΚΗΣ ΦΩΣΦΟΔΙΕΣΤΕΡΑΣΗΣ

ΑΚΕΤΥΛΟΣΑΛΥΚΙΛΙΚΟ ΟΞΥ-ASA (ΑΣΠΙΡΙΝΗ) 

Η ασπιρίνη αναστέλλει την δράση της κυκλοξυγενάσης-1 (COX-1)(μέσω ακετυλίωσης της) στον μεταβολικό δρόμο του αραχιδονικού οξέος, εμποδίζοντας έτσι την σύνθεση θρομβοξάνης από τα

American Diabetes Association Η Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρεία συστήνει: Την χορήγηση ασπιρίνης (75-162 mg/dl) ως δευτερογενή πρόληψη, σε διαβητικούς ασθενείς με ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου (ΕΜ, ΑΕΕ, by pass, περιφερική αγγειακή νόσο, ιστορικό θρομβώσεων ή/και στηθάγχη). Την χορήγηση ασπιρίνης (75-162 mg/dl) ως πρωτογενή πρόληψη σε διαβητικούς ασθενείς με ΣΔ 2 ή ΣΔ 1και αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο (ηλικία >40 έτη με επιπρόσθετους παράγοντες κινδύνου όπως ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου, ΑΥ, κάπνισμα, δυσλιπιδαιμία, αλβουμινουρία).

•[Εξαιρούνται ασθενείς με ιστορικό αλλεργίας στην ασπιρίνη, αιμορραγική διάθεση, ενεργή ηπατική νόσο ή υπό αντιπηκτική θεραπεία καθώς και ασθενείς <20 ετών λόγω αυξημένου κινδύνου συνδρόμου Diabetes Reye.]

Care. 2004;27 Suppl 1:S72-3

American Heart Association Η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία συστήνει αλλαγή του τρόπου ζωής με: Ρύθμιση του σωματικού βάρους Υιοθέτηση υγιεινού τρόπου διατροφής Αύξηση της φυσικής δραστηριότητας Ρύθμιση της αρτηριακής υπέρτασης Ρύθμιση δυσλιπιδαιμίας Διακοπή καπνίσματος Ρύθμιση της γλυκόζης με χρήση υπογλυκαιμικών παραγόντων Χρήση αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων.

Circulation 2007:115;114-126

American Heart Association

Η Αμερικάνικη Καρδιολογική Εταιρεία συστήνει την χορήγηση χαμηλής δόσης ασπιρίνης (75-160 mg ημερησίως), σε υψηλού κινδύνου ασθενείς (που αντιμετωπίζουν >10%, 10-ετή κίνδυνο ανάπτυξης στεφανιαίας νόσου), μεταξύ των οποίων κατατάσσονται και οι ασθενείς με ΣΔ2.

Circulation 2007:115;114-126

ESC GUIDELINES

European Heart Journal (2007) 28, 88-136

EDTRS (Early Treatment of Diabetic Retinopathy) 

Σύμφωνα με μεγάλες μελέτες και μετα-αναλύσεις μελετών της τελευταίας δεκαετίας, η ασπιρίνη μπορεί να ελαττώσει τον κίνδυνο των στεφανιαίων επεισοδίων από 15% έως 25%



η ETDRS(Early Treatment of Diabetic Retinopathy), ήταν από τις πρώτες μελέτες που έδειξε το όφελος από την χορήγηση ασπιρίνης: σε 3711 διαβητικούς ασθενείς με ΣΔ1 και ΣΔ2 χορηγήθηκε ασπιρίνη(650 mg ημερησίως) vs εικονικό φάρμακο,

28% ελάττωση, του κινδύνου ανάπτυξης ΕΜ (5-ετής BMJ. 1994, 15;308(6922):159-68.

HOT(Hypertension Optimal Treatment) 18790 υπερτασικοί ασθενείς



1501 διαβητικοί ασθενείς

Στον υποπληθυσμό των 1501 ασθενών της μελέτης φάνηκε ότι : η χορήγηση χαμηλής δόσης ασπιρίνης(75 mg ημερησίως) vs εικονικού φαρμάκου



ελάττωσε επιπλέον, κατά 15%, τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακών συμβαμάτων (πέρα από την ελάττωση Lancet. 1998 13;351(9118):1755-62

Primary Prevention Project 

Primary Prevention Project αργότερα, στην οποία η χορήγηση χαμηλής δόσης ασπιρίνης(100 mg ημερησίως) συσχετίστηκε με χαμηλή επίπτωση καρδιαγγειακών συμβαμάτων και θανάτου από καρδιαγγειακά αίτια10 Σε όλες τις μελέτες πρωτογενούς πρόληψης τα περιστατικά των αιμορραγικών εκδηλώσεων που σημειώθηκαν, δεν αφορούσαν σοβαρές αιμορραγίες, απειλητικές για την ζωή

ATC(Antiplatelet Trialist’s Collaboration) 

Σύμφωνα με τα αποτελέσματα δύο μεγάλων μετααναλύσεων που πραγματοποιήθηκαν από την ATC(Antiplatelet Trialist’s Collaboration) η από του στόματος χορήγηση ασπιρίνης σε υψηλού κινδύνου ασθενείς, συμπεριλαμβανομένων και διαβητικών ασθενών, ελάττωσε σημαντικά την επίπτωση των BMJ. 1994, 15;308(6922):159-68

ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΟΙ 

 



ΑΚΕΤΥΛΟΣΑΛΥΚΙΛΙΚΟ ΟΞΥ-ASA (ΑΣΠΙΡΙΝΗ) ΘΕΙΕΝΟΠΥΡΙΔΙΝΕΣ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΓΛΥΚΟΠΡΩΤΕΪΝΗΣ(GP) IIb/ IIIa ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΚΥΚΛΙΚΗΣ ΝΟΥΚΛΕΟΤΙΔΙΚΗΣ ΦΩΣΦΟΔΙΕΣΤΕΡΑΣΗΣ

ΘΕΙΕΝΟΠΥΡΙΔΙΝΕΣ 

Οι θειενοπυριδίνες αναστέλλουν την προκαλούμενη από το ADP συσσώρευση των αιμοπεταλίων, αποκλείοντας μη αναστρέψιμα, τους υποδοχείς (P2Y12) του μορίου ADP στην επιφάνεια των αιμοπεταλίων.



Τικλοπιδίνη



Κλοπιδογρέλη

ΤΙΚΛΟΠΙΔΙΝΗ  

1ης γενιάς θειενοπυριδίνη Συγχορηγούμενη με ασπιρίνη προσφέρει ισχυρό αντιαιμοπεταλιακό αποτέλεσμα. Δεν προσφέρει ταχέως την αντιαιμοπεταλιακή της δράση. Έχουν περιγραφεί αρκετά περιστατικά ουδετεροπενίας, θρομβοκυττοπενίας, αιμορραγικών εκδηλώσεων και γαστρεντερικών διαταραχών.

N Engl J Med. 1998, 3;339(23):1665-71.

ΚΛΟΠΙΔΟΓΡΕΛΗ 



2ης γενιάς θειενοπυριδίνη, καλύτερα ανεκτής και με την ίδια αποτελεσματικότητα μπορεί να χορηγηθεί σε δόση εφόδου, πριν την συστηματική χορήγηση της (για άμεσο αντιαιμοπεταλιακό αποτέλεσμα, ιδιαίτερα σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική στεφανιαίων αγγείων (PCI) με τοποθέτηση J Am Coll Cardiol. 2002, 2;39(1):9-14.

ΚΛΟΠΙΔΟΓΡΕΛΗ 

Σύμφωνα με τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικάνικης Καρδιολογικής Εταιρείας και του Αμερικάνικου Κολλεγίου Καρδιολογίας, για την αντιμετώπιση ασθενών με ασταθή στηθάγχη ή non-ST έμφραγμα του μυοκαρδίου(ΕΜ), συστήνεται η συγχορήγηση κλοπιδογρέλης (σε δόση εφόδου των 300 mg αρχικά, ακολουθούμενη από δόση συντήρησης των 75 mg ημερησίως) με ασπιρίνη, για διάστημα μεγαλύτερο του έτους.



Σε ασθενείς με σταθερή στεφανιαία νόσο που προορίζονται για PCI, συστήνεται η χορήγηση της σε δόση εφόδου των 300 mg, ακολουθούμενη από δόση συντήρησης των 75 mg ημερησίως, τουλάχιστον 6-24 ώρες πριν την επέμβαση και σε ασθενείς με κάποιο οξύ J Am Coll Cardiol. 2007, 14;50(7):e1-e157

Algorithm for Patients With UA/NSTEMI Managed by an Initial Invasive Strategy(AHA/ACC)

JACC Vol. 50, No. 7, 2007

Management After Diagnostic Angiography in Patients With UA/NSTEMI (AHA/ACC)

JACC Vol. 50, No. 7, 2007

Long-Term Anticoagulant Therapy at Hospital Discharge After UA/NSTEMI (AHA/ACC)

JACC Vol. 50, No. 7, 2007

CAPRIE(Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events) Aπό τις πρώτες μελέτες δευτερογενούς πρόληψης.

19185 ασθενείς με ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου

εκ των οποίων

1914 διαβητικοί (με ιστορικό καρδιαγγειακής Νόσου)



Στον υποπληθυσμό των 1914 διαβητικών ατόμων χορηγήθηκε



κλοπιδογρέλη(75 mg ημερησίως) vs ασπιρίνη(325 mg ημερησίως).



Με την χορήγηση της κλοπιδογρέλης ελαττώθηκε η Lancet. 1996, 16;348(9038):1329-39

Στην CURE(Clpidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events) 12562 ασθενείς με ασταθή στηθάγχη ή non-ST έμφραγμα του μυοκαρδίου





εκ των οποίων

2840 διαβητικά άτομα

Η συγχορήγηση κλοπιδογρέλης -ασπιρίνης vs Ασπιρίνης (μονοθεραπεία) ελάττωσε κατά 17%, στους διαβητικούς ασθενείς της μελέτης, την εμφάνιση ΕΜ, θανάτου ή ΑΕΕ.

N Engl J Med. 2001, 16;345(7):494-502

CLARITY(Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy) 





Σε ασθενείς με ST (ΕΜ), στους οποίους χορηγήθηκε κλοπιδογρέλη σε δόση εφόδου των 300 mg αρχικά, ακολουθούμενη από δόση συντήρησης των 75 mg ημερησίως, μέσα στις πρώτες 12 ώρες από την εμφάνιση του ΕΜ ελαττώθηκε σημαντικά η επίπτωση των ισχαιμικών επεισοδίων και του καρδιαγγειακού θανάτου.

Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009;23(3):375-88 Wien Med Wochenschr. 2010;160(1-2):30-8

ΠΡΑΣΟΥΓΡΕΛΗ 



Το 2009 εγκρίθηκε από τον Αμερικανικό Οργανισμό Φαρμάκων (FDA) η χορήγηση της σε ασθενείς με οξέα στεφανιαία συμβάματα που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική των στεφανιαίων αγγείων(PCI), για την ελάττωση των θρομβωτικών καρδιαγγειακών επεισοδίων. Με τα μέχρι σήμερα διαθέσιμα δεδομένα, η πρασουγρέλη φαίνεται να υπερέχει της κλοπιδογρέλης στην αποτελεσματικότητα χωρίς να παρουσιάζει αυξημένα ποσοστά

TRITON-TIMI 38(The Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition with Prasugrel)

Σε 13608 ασθενείς με μετρίου έως υψηλού κινδύνου οξέα στεφανιαία σύνδρομα που υποβάλλονταν σε PCI χορηγήθηκαν:





60 mg πρασουγρέλης (δόση φόρτισης) με 10 mg ημερησίως (δόση συντήρησης) vs 300 mg κλοπιδογρέλης (δόση φόρτισης) με 75 mg ημερησίως (δόση συντήρησης) για 14,5 μήνες



Διαπιστώθηκε ότι στην υπο-ομάδα των διαβητικών ατόμων(n=3146), ελαττώθηκε κατά 40% το ποσοστό του ΕΜ και σημαντικά ο θάνατος από καρδιαγγειακά αίτια, το μη-θανατηφόρο ΕΜ και το μη-θανατηφόρο αγγειακό Lancet. 2009, 28;373(9665):723-31

Wien Med Wochenschr2010 Jan;160(1-2):30-8

ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΟΙ 

 



ΑΚΕΤΥΛΟΣΑΛΥΚΙΛΙΚΟ ΟΞΥ-ASA (ΑΣΠΙΡΙΝΗ) ΘΕΙΕΝΟΠΥΡΙΔΙΝΕΣ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΓΛΥΚΟΠΡΩΤΕΪΝΗΣ(GP) IIb/ IIIa ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΚΥΚΛΙΚΗΣ ΝΟΥΚΛΕΟΤΙΔΙΚΗΣ ΦΩΣΦΟΔΙΕΣΤΕΡΑΣΗΣ

ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΓΛΥΚΟΠΡΩΤΕΪΝΗΣ(GP) IIb/IIIa 



Οι αναστολείς της γλυκοπρωτεΐνης(GP) IIb/IIIa, συνδέονται με τον υποδοχέα GP IIb/IIIa στην επιφάνεια των αιμοπεταλίων, αναστέλλοντας έτσι την σύνδεση του ινωδογόνου. Ο μικρός χρόνος ημίσειας ζωής τους και η οδός χορήγησης τους(ενδοφλεβίως) περιορίζουν αρκετά την χρήση τους, σε ασθενείς με οξέα στεφανιαία σύνδρομα κατά την διάρκεια της νοσηλείας τους και σε ασθενείς προγραμματισμένους να υποβληθούν σε PCI(με ή χωρίς την τοποθέτηση stent), ως επικουρική θεραπεία σε διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη/ Circulation. 2001, 4;104(23):2767-71

ΘΕΣΗ ΔΡΑΣΗΣ ΤΩΝ ΑΝΑΣΤΟΛΕΩΝ ΓΛΥΚΟΠΡΩΤΕΪΝΗΣ(GP) IIb/IIIa

ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΓΛΥΚΟΠΡΩΤΕΪΝΗΣ(GP) IIb/IIIa 

Αμπσιξιμάμπη



Τιροφιμπάνη



Επτιφιμπατίδη

EPILOG(Evaluation in PTCA to Improve Long-term Outcome with Abciximab GP IIb/IIIa blockade)

Circulation 1998;97;1912-1920

EPISTENT (Evaluation of Platelet IIb/IIIa Inhibitor for Stenting Trial)

Η χορήγηση αμπσιξιμάμπης και ηπαρίνης σε διαβητικούς ασθενείς που προορίζονταν για PCI, ελάττωσε τους θανάτους και τα OΕΜ, στο πρώτο 6μηνο μετά την PCI, αλλά όχι τα ποσοστά επεμβάσεων επαναγγείωσης.

Circulation 1999;100;2477-2484

ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΓΛΥΚΟΠΡΩΤΕΪΝΗΣ(GP) IIb/IIIa 



Ελαττώνουν σημαντικά τα περιεπεμβατικά θρομβοεμβολικά επεισόδια αλλά το όφελος από την μακροχρόνια χορήγηση τους δεν έχει αποδειχθεί. Η CADILLAC (Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications ) δεν έδειξε κάποιο όφελος στην θνησιμότητα ή τα ποσοστά επαναστένωσης διαβητικών ασθενών, από τη μακροπρόθεσμη χορήγηση της Am J Cardiol. 2004, 15;94(8):983-8

ISAR-REACT 2 (Intracoronary Stenting and Antithrombotiv: Regimen Rapid Early Action for Coronary Treatment 2) 



Σύμφωνα με την ISAR-REACT 2, η χορήγηση αμπσιξιμάμπης σε ασθενείς με non-ST έμφραγμα του μυοκαρδίου, που υποβλήθηκαν σε PCI και στους οποίους χορηγήθηκε πριν την αγγειοπλαστική κλοπιδογρέλη (600 mg, δόση φόρτισης) ελάττωσε σημαντικά την θνησιμότητα και τα οξέα στεφανιαία συμβάματα τις πρώτες 30 ημέρες.

Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2007;14(2):124-31

ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΟΙ 

 



ΑΚΕΤΥΛΟΣΑΛΥΚΙΛΙΚΟ ΟΞΥ-ASA (ΑΣΠΙΡΙΝΗ) ΘΕΙΕΝΟΠΥΡΙΔΙΝΕΣ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΓΛΥΚΟΠΡΩΤΕΪΝΗΣ(GP) IIb/ IIIa ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΚΥΚΛΙΚΗΣ ΝΟΥΚΛΕΟΤΙΔΙΚΗΣ ΦΩΣΦΟΔΙΕΣΤΕΡΑΣΗΣ

ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΚΥΚΛΙΚΗΣ ΝΟΥΚΛΕΟΤΙΔΙΚΗΣ



 

Αυξάνουν τα ενδοκυττάρια επίπεδα του cAMP, αναστέλλοντας έτσι την παραγωγή θρομβοξάνης Α2 (TXA2) και την συγκόλληση των αιμοπεταλίων. Διπυριδαμόλη Νεώτεροι παράγοντες όπως σιλοσταζόλη.

ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΚΥΚΛΙΚΗΣ ΝΟΥΚΛΕΟΤΙΔΙΚΗΣ 

Σε διαβητικούς ασθενείς που ανέπτυσσαν αντίσταση στην δράση της ασπιρίνης ή της κλοπιδιγρέλης, μελέτες των τελευταίων ετών έδειξαν: Ασπιρίνη + Θειενοπυριδίνη + νεώτερος αναστολέας φωσφοδιεστεράσης μέγιστο το αντιαιμοπεταλιακό αποτέλεσμα Clin Res Cardiol. 2010 Nov;99(11):743-52



Σε πληθυσμούς όμως με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο, όπως οι διαβητικοί ασθενείς, ίσως πρέπει να τονιστεί η ανάγκη για εύρεση νέων μεταβολικών δρόμων παρέμβασης των αντιαιμοπεταλιακών και