Savvato 1 Mpilianou

Υπολιπιδαιμική αγωγή σε διαβητικούς ασθενείς

Ελένη Μπιλιανού Καρδιολόγος Υπεύθυνη Λιπιδαιμικού Ιατρείου Τζάνειο Νοσοκομείο

Στεφανιαίος κίνδυνος και δυσλιπιδαιμία στο ΣΔ2

Δυσλιπιδαιμία στον ΣΔ2 υπάρχει σε ποσοστά 20% - 90%

UKPDS Τα αυξημένα επίπεδα της LDL-C ήταν ο ισχυρότερος δείκτης πρόγνωσης καρδιαγγειακού κινδύνου στα άτομα με ΣΔ2

LDL-C  κατά 38,5 mg/dl HDL-C  κατά 3,9 mg/dl

% Αύξηση Καρδιαγγειακού Κινδύνου 57% –15%

Συστολική Αρτηριακή Πίεση  κατά 10 mmHg

15%

Επίπεδα HbA1c  κατά 1%

11%

Το κάπνισμα ήταν επίσης ένας από τους μεγαλύτερους παράγοντες κινδύνου

Adapted from Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.

ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ ΣΤΗΝ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ   TG   HDL-C  Μικρές πυκνές LDL  Μεταγευματική ↑ΤΓΛ

Αθηρωγόνα σωματίδια VLDL

VLDLR

IDL

Λιποπρωτεΐνες πλούσιες σε TG

↑ apo B

LDL Μικρές πυκνές LDL

Διαβητική δυσλιπιδαιμία συχνά συνυπάρχουν

Οικογενής μικτή δυσλιπιδαιμία Δυσλιπιδαιμία τύπου ΙΙΙ Οικογενής υπερτριγλυκεριδαιμία

Normal Insulin Action

Insulin-Resistant State

Carbohydrates

Hepatic glucose production Glucose utilization Glycogenesis

Hyperglycemia Hyperinsulinemia

Lipids

Lipolysis FFA and glycerol Lipogenesis

Lipolysis FFA and glycerol Hepatic triglyceride and apoB synthesis Hypertriglyceridemia HDL Small dense LDL

HDL Triglycerides

Proteins

Gluconeogenesis Amino acids Protein synthesis

Gluconeogenesis Protein catabolism Protein synthesis

Purines

Uric acid clearance Uric acid formation

Hyperuricemia

Δράση της ινσουλίνης Λιποπρωτεΐνες πλούσιες σε τριγλυκερίδια • Αύξηση της παραγωγής • Μείωση του καταβολισμού Μέσω επίδρασης στη λειτουργικότητα ενζύμων (LPL,CETP,MTP)

Ηπατική παραγωγή πλούσιων σε τριγλυκερίδια VLDL

Malmstrom R Arterioscler Thromb Vasc Biol 17:1454-1464, 1997

Σχηματισμός μικρών και πυκνών LDL και HDL

HDL

Syvanne M, Taskinen M-R Lancet 350 [Suppl 1]: 20-23 1997

Μεταγευματικές ώρες vs. νηστείας

6-8 ώρες

νηστεία 16-18 ώρες

μεταγευματικά

24 ώρες

Nonfasting triglycerides mmol/L

mg/dL Myocardial infarction

Men 1 1 - 1.99 2 - 2.99 3 - 3.99 4 - 4.99 5 Women 1 1 - 1.99 2 - 2.99 3 - 3.99 4 - 4.99 5

6400 Men 1100 Events

< 89 89 – 176 177 – 265 266 – 353 354 – 442  443

7600 Women 690 Events

< 89 89 – 176 177 – 265 266 – 353 354 – 442  443

0.5

1

2

4

8

16

32

Ischemic stroke Men 1 1 - 1.99 2 - 2.99 3 - 3.99 4 - 4.99 5 Women 1 1 - 1.99 2 - 2.99 3 - 3.99 4 - 4.99 5

6400 Men 780 Events

< 89 89 – 176 177 – 265 266 – 353 354 – 442  443

7600 Women 750 Events

< 89 89 – 176 177 – 265 266 – 353 354 – 442  443

0.5

1

2

4

8

16

32

Hazard ratio (95% confidence interval)

Healthy vs. CAD and/or insulin resistance pts

265 mg/dl

220 175

140 mg/dl 115 mg/dl

130

Φ.Τ. < 150 mg/dl

1999, Karpe “ Fat intolerance”

Επιθυμητά επίπεδα τριγλυκεριδίων

ΤΓΛ νηστείας ΤΓΛ χωρίς νηστεία

ΤΓΛ μετά από FTT

≤ 150 mg/dl ≤ 180 mg/dl

≤ 220 mg/dl

Mortality in Diabetes Cause

Type 1 (%)

Type 2 (%)

Cardiovascular disease

15

58

Cerebrovascular disease

3

12

Nephropathy

55

3

Diabetic coma

4

1

Malignancy

0

11

Infections

10

4

Others

13

11

The overall life expectancy in the diabetic person is reduced by 25% Joslinâ&#x20AC;&#x2122;s Diabetes Mellitus, 12th edn, 1998:209-54

Coronary Artery Dίsease  Diabetes is associated with a 2- to 4-fold increase in the risk for CAD development  CAD is asymptomatic in 10-20% of pts with diabetes  In patients with known CAD and diabetes, mortality approaches 45% over 7 years and 75% over 10 years  In the OASIS registry diabetes increased mortality by 57% in UA  Approximately 50% of diabetic patients die 5 years after a MI, double the rate found in nondiabetic patients

Scand Cardiovasc J 1999;33:166 –170 Circulation 2000;102: 1014–1019 J Am Coll Cardiol 2000; 36:1097–1103 Diabetes Care 1998;21:69 –75 Diabet Med 1998;15:308 –314

The primary end point of this open, parallel trial was a composite of death from cardiovascular causes, nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke, revascularization, and amputation. 80 patients were randomly assigned to receive conventional treatment in accordance with national guidelines and 80 to receive intensive treatment, with a stepwise implementation of behavior modification and pharmacologic therapy that targeted hyperglycemia, hypertension, dyslipidemia, and microalbuminuria, along with secondary prevention of cardiovascular disease with aspirin. The mean follow-up was 7.8 years

Multifactorial Intervention and CVD in Type 2 Diabetes

N Engl J Med 2003;348:383â&#x20AC;&#x201C;393

Multifactorial Intervention and CVD in Type 2 Diabetes

N Engl J Med 2003;348:383â&#x20AC;&#x201C;393

Risk Reduction in CVD Events

Percent of total calculated risk reduction

Lipids

HBA1c

Systolic BP

N Engl J Med 2003;348:383â&#x20AC;&#x201C;393

Θεραπευτικοί στόχοι για την LDL-C αναλόγως της κατηγορίας κινδύνου

< 70mg/dl

<100mg/dl

<115mg/dl

Η LDL-C πρώτος θεραπευτικός στόχος

Η LDL-C ήταν και παραμένει ο πρώτος θεραπευτικός στόχος για τις περισσότερες στρατηγικές αντιμετώπισης των δυσλιπιδαιμιών. Με τη μείωση της LDL-C μειώνεται και η καρδιαγγειακή νόσος. Συγκεκριμένα, για κάθε μείωση 40 mg/dl της LDL-C ακολουθεί 22% μείωση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνητότητας (μετανάλυση που συμπεριλαμβάνει πάνω από 170.000 ασθενείς όπου αποδεικνύεται ακομη μια φορά η <δοσο-εξαρτώμενη σχέση> LDL και ΣΝ).

CTT Collaboration Lancet 2010 H LDL-C έρχεται σε δεύτερη μοίρα μόνο εάν τα τριγλυκερίδια είναι>400 mg/dl οπότε και γίνονται πρώτος θεραπευτικός στόχος.

Με μη φαρμακευτικά μέτρα:

1) ↓ ΒΑΡΟΥΣ 2)

ΑΣΚΗΣΗ

3)

ΔΙΑΚΟΠΗ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ

φάρμακα Στατίνες

Εζετιμίμπη

Φιβράτες

Ρητίνες

Νικοτινικό οξύ Ω-3 λιπαρά οξέα

Τροφοφάρμακα

On-Treatment LDL Levels and Correlation with Major Coronary Events in 4S

Major Coronary Event Rate

Absolute difference in event rate:

24

2.3%

20 16 12

5.6% 18.9 13.3

10.8

8 4 0 58-104

105-126

127-266

LDL Levels (mg/dL) Circulation 1997;96:I-717

Slide Source LipidsOnline www.lipidsonline.org

Ανάλυση υποομάδας διαβητικών στη μελέτη 4S Placebo n = 97

SimvaStatin n = 105

R.R ()

Ολική θνητότης

24 (24.7%)

15 (14.3%)

43%

CHD θνητότης

17 (17.5%)

12 (11.4%)

36%

Μείζονα CHD συμβ.

44 (45.4%)

14 (13.3%)

55%

Μη διαβητικοί

50 (51.5%)

18 (17.2%)

32%

CHD = Coronary Heart Disease

Ανάλυση υποομάδας διαβητικών στη μελέτη CARE (n = 586) Placebo επεισόδια

37%

Pravastatin 29%

R.R () 25%

p = 0.005

Heart Protection Study (5-Year Trial) Simvastatin 40 mg

Log CHD Risk

26% Reduction in CVD

Simvastatin 40 mg

22% Reduction in CVD

60

100

LDL-C (mg/dL)

Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:7â&#x20AC;&#x201C;22.

TATIN worse

VASCULAR EVENT by PRIOR DISEASE Baseline feature

STATIN (10269)

PLACEBO (10267)

1007

1255

452

597

CVD

182

215

PVD

332

427

Diabetes

279

369

Previous MI

Other CHD (not MI)

Risk ratio and 95% CI STATIN better STATIN worse

No prior CHD

ALL PATIENTS

2042 (19.9%)

2606 (25.4%)

24%SE 2.6 reduction (2P<0.00001) 0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

PROVE ITâ&#x20AC;&#x201C;TIMI 22 (2-Year Trial)

Log CHD Risk

Pravastatin 40 mg Atorvastatin 80 mg

16% Reduction in CVD 60

100

LDL-C Level

Cannon CP et al. N Engl J Med 2004;350:1495-1504.

3.7

1

2.9

Relative 2.2 Risk for CHD 1.7 (Log Scale) 1.3

1.0 0

40

70

100

130

160

LDL-C (mg/dL) Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227â&#x20AC;&#x201C;239.

190

Example of regression of atherosclerosis with rosuvastatin in ASTEROID, measured by IVUS

Images courtesy of Cleveland Clinic Intravascular Ultrasound Core Laboratory

Number (%) of patients showing regression measured by each IVUS parameter

78 %

Normalised total atheroma volume (TAV)

IVUS parameter measured

Atheroma volume in the most diseased 10 mm subsegment

64 %

Percent atheroma volume (PAV)

0

10

20

30

40

50

78 %

60

70

80

Percentage of patients showing regression

Ref: Nissen S et al. JAMA 2006;295 (13):1556-1565.

90

100

Mean change from baseline (%)

Percentage change# in LDL-C, HDL-C, TC & LDL-C/HDL-C Ratio 30

LDL-C

HDL-C

TC

LDL-C/HDL-C

*

20

15%

10

0 -10 -20 -30 - 34%

-40

-50 -60

*

- 53%

*

- 59%

*

LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol; HDL-C=high-density lipoprotein cholesterol; TC=total cholesterol #

from time weighted average throughout the duration of therapy; * p<0.001

Ref: Nissen S et al. JAMA 2006;295 (13):1556-1565.

COLLABORATIVE ATORVASTATIN DIABETES STUDY 2.838 διαβητικοί ασθενείς χωρίς γνωστή αγγειακή νόσο με LDL CHOL ≤160 mg/dL και TRG <600 mg/dL και ένα από:

υπέρταση

αμφιβληστροειδοπάθεια αλβουμινουρία

κάπνισμα

ATORVA 10 mg vs PLACEBO Μελέτη CARDS

CARDS - Επίπεδα λιπιδίων κατά την έναρξη

ΟΧ LDL HDL

Τριγλυκερίδια

Εικονικό φάρμακο Μέση τιμή (IQR)

Ατορβαστατίνη Μέση τιμή (IQR)

207 (185-229)

207 (186-228)

118 (100-137)

119 (100-138)

53 (46-61)

52 (45-60)

150 (106-212)

150 (106-212)

Αθροιστικός κίνδυνος (%)

Αθροιστικός κίνδυνος του πρωτεύοντος τελικού σημείου Μείωση σχετικού κινδύνου 37% (95% CI: 17-52) P=0.001

15

Placebo 127 επεισόδια

37% Μείωση

10

5

Ατορβαστατίνη 83 επεισόδια

0 0 Placebo 1410 Atorva 1428

1

2

3

4

4.75

1351 1392

1306 1361

1022 1074

651 694

305 328

Έτη

ΣΤΟΧΟΣ ΤΗΣ LDL ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

LDL

< 70 mg/dl

Και για ασθενείς με baseline LDL<100 mg/dl

ΦΙΒΡΑΤΕΣ

Πρώτη επιλογή για υπερ-TG Μειώνουν τα TG 20-50% Αυξάνουν την HDL 15-20%

Μικρή μείωση της LDL (όχι όλες) Αυξάνουν το μέγεθος των LDL

Enhanced CVD Reduction with fibrates in study subgroups with hypertriglyceridemia, low HDL Study (Drug)

CVD Reduction (P) Lipid Subgroup entire cohort Criteria

CVD Reduction (P) Subgroup

Helsinki Heart Study (gemfibrozil)

-34% (0.02)

TG > 204 mg/dl

-78%(0.002)

VA-HIT (gemfibrozil)

-22% (0.006)

Type II Diabetes

-32% (0.004)

Bezafibrate Infarction Trial (BIP) (bezafibrate)

-7.3% (0.24)

TG > 200 mg/dl

-40% (0.02)

FIELD (Fenofibrate)

-11% (0.16)

TG > 204 mg/dl

-27% (0.005)

Marshall B. Elam: 2010 Keystone Symposium on triglycerides

Μελέτες με φιβράτες σε ασθενείς με ΣΔ Study HHS gemfib SENDCAP

Event 68%

65%

VA-HIT gemfib

24%

DAIS

42% Angio

Comment Post-hoc subgroup analysis

ns

bezafib

fenofib

p-value

Primary prevention Post-hoc analysis for IHD

0.01

Conducted in DM

0.05

Pre-planned subgroup analysis , Secondary intervention

0.02

Conducted in DM; mixed Primary and Secondary intervention

FIELD: Design 9795 patients, Age 50-75 years, type 2 diabetes diagnosed after age 35 years, no clear indication for cholesterol-lowering therapy at baseline (total cholesterol 116-251 mg/dL, plus either total cholesterol to HDL ratio ≥4.0 or triglyceride >88.6 mg/dL

Fenofibrate

Placebo

(200 mg daily)

N=4900

n=4895

Endpoints: 



Primary – Composite of CHD death or non-fatal MI at 5 year follow-up Secondary – Composite of total CV events, CV mortality, total mortality, stroke, coronary revascularization and all revascularization at 5 year follow-up

Lancet 2005;366: 1829-1831

FIELD: Primary Endpoint Composite CHD death or nonfatal MI at 5 Years (% of treatment arm)

6%

-11%

p=0.16

â&#x20AC;˘ The primary composite endpoint of CHD death or non-fatal MI was not significantly lower in the fenofibrate group compared to the placebo group.

5.9%

5.2%

4%

2%

0%

Fenofibrate

Placebo

Lancet 2005;366: 1829-1831

FIELD: Secondary Endpoint Secondary Composite Endpoint of Total CV events at 5 year Follow-up 15%

-11%

p=0.035

13.9% 13.9%

12.5% 12.5%

10%

5%

0%

Fenofibrate

Lancet 2005;366: 1829-1831

â&#x20AC;˘ The secondary composite endpoint of total CV events was significantly lower in the fenofibrate group compared to the placebo group (% of treatment arm)

Placebo AHA AHA 2005 2005

Significant statin use after randomization ď Ź Statins accounted for > 90% of use of non study lipid lowering

agents

ď Ź The higher proportion of non study lipid lowering agents used in the placebo group (average 17% vs 8% over the entire study) may

have masked some of the beneficial effects of fenofibrate therapy

19%

36% Placebo

Fenofibrate

% of additional lipid lowering therapy at study close in the two groups

FIELD Study Investigators. Lancet 2005 ; 366 (9500) : 1849-61

FIELD: Microvascular Disease Laser Treatment for Retinopathy

Progression and Regression of Albuminuria*

30% Reduction

14% Reduction

P = 0.0003

15% Increase 12

6

5.2

10 3.6

3 2

Patients, %

Patients, %

5 4

P = 0.002

11.0 9.5 9.4 8.2

8 6 4

2

1

0

0

Placebo Fenofibrate Placebo Fenofibrate Placebo

Fenofibrate

Progression

Regression

*Progression of albuminuria was defined as the proportion of patients who progressed either from normoalbuminuria to microalbuminuria or from microalbuminuria to macroalbuminuria.

Keech A et al. Lancet. 2005;366:1849-1861.

FIELD: Summary of Clinical End Points With Fenofibrate vs Placebo Macrovascular

Microvascular

-15 -20

–21 -25

Albuminuria

Retinal laser therapy

CVD –11

Amputations

-10

Coronary revasc.

Risk Reduction, %

-5

Nonfatal MI

0

–15

–24

-30 –31

–30

-35 P = 0.01

P = 0.035

Keech A et al. Lancet. 2005;366:1849-1861.

P = 0.003

P = 0.04

P = 0.0003 P = 0.002

GISSI-Prevenzione Trial: Eligibility and Study Design Eligibility  Patients of any age who had had a recent (<3 months) MI

 No unfavourable short-term outlook (e.g. overt CHF, cancer, etc.)  No contraindications to omega-3 PUFAs

Study design  172 study centres in Italy  PROBE design  Random allocation to: omega-3 PUFAs (1 g/day); vitamin E (300 mg/day); omega-3 PUFAs + vitamin E; control  Patients advised to adhere to recommended preventive therapies GISSI-Prevenzione Investigators. Lancet 1999;354:447-455.

Cholesevelam Ενδείξεις



Μείωση της LDL-C



Βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου στο ΣΔ

Mechanim of colesevelam effect on blood glucose

 Hypothesis  Reduction in glucose absorption  Disruption of the enterohepatic pathway of bile metabolism  Effect on LXR and/or FXR activation

New studies in patients with Type 2 DM ď&#x201A;Ą patients with HbA1c 7.5-9.5%, randomized to colesevelam 3.75 g or placebo

Number Add-on to HbA1c * (%) LDL-C * (%) TG * (%)

Study 1 462 Sulfonyl urea - 0.54 + - 16.7 + +17.7 +

* by comparison to placebo

Study 2 287 Insulin - 0.50 + - 12.8 + +21.5 + +

Study 3 316 Metformin - 0.54 + - 15.9 + + 4.7

p < 0.001 vs placebo

Presented at DALM 2007 : J Clin Lipidol 2007, abstracts 399, 400, 401

Combination therapy ameliorates treatment to target in diabetic patients

% target achievement/risk reduction

Effects of atorvastatin 20 mg, fenofibrate 200 mg and their combination on other treatment targets in 120 type 2 diabetic patients with combined hyperlipidemia

100 A F A+F

80 60 40 20 0 -20 ADA LDL target

TG target

HDL-C target

CV risk reduction

Athyros VG et al; Diabetes Care 25:1198-1202, 2002

ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias Φαρμακευτική αντιμετώπιση

ΦΙΒΡΑΤΕΣ ΝΙΚΟΤΙΝΙΚΟ ΟΞΥ ΝΙΚΟΤΙΝΙΚΟ ΟΞΥ + ΛΑΡΟΠΙΠΡΑΝΤΗ Ω3 ΛΙΠΑΡΑ ΟΞΕΑ

Ι ΙΙα ΙΙα ΙΙα

Β Β C Β

ΣΤΑΤΙΝΕΣ + ΝΙΚΟΤΙΝΙΚΟ ΟΞΥ ΣΤΑΤΙΝΕΣ + ΦΙΒΡΑΤΕΣ ΤΡΙΠΛΟ ΣΧΗΜΑ + Ω3

ΙΙα ΙΙα ΙΙβ

Α C Β

Η γεμφιμπροζίλη δεν συνδυάζεται

European Heart Journal Advance Access published June 28, 2011

Ασθενής 48 ετών με ιστορικό Στεφανιαίας Νόσου (ΕΜ και PCI προ 3ετίας) και Σακχαρώδη Διαβήτη από 5ετίας , προσέρχεται στο τακτικό Λιπιδαιμικό ιατρείο για έλεγχο. Ασυμπτωματικός. ΑΤΟΜΙΚΟ ΚΑΙ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Β=82kg Υ=176cm ΔΜΣ=26.4 Περίμετρος μέσης=98cm Κάπνισμα Υπέρταση Οικογενειακό ιστορικό πρώιμης ΣΝ (ο πατέρας έμφραγμα στα 50) ΑΠ‫׃‬115/70mmHg ΚΣ‫׃‬68σφ/λεπτό ΗΚΓ‫ ׃‬σημεία ουλής προσθίου. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ Σάκχαρο 128 mg/dl, ουρία 34 mg/dl, κρεατινίνη 0.7mg/dl, ουρικό οξύ 5.2mg/dl SGOT 23U/l, SGPT 28U/l, CK 164U/l, HbA1c 6.8, Ολ. Χοληστερόλη 208mg/dl, τριγλυκερίδια 183mg/dl, HDL-C 36mg/dl, LDL-C 135mg/dl. ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ασπιρίνη 100 mg, Κλοπιδογρέλη 75 mg, Ραμιπρίλη 2.5 mg, Καρβεδιλόλη 6.25 mg πρωΐ- βράδυ, Πραβαστατίνη 40 mg,Metformin 850x2.

Σε ποια κατηγορία κινδύνου ανήκει ο ασθενής;

1. χαμηλός 2. μέτριος 3. υψηλός 4. πολύ υψηλός

Ατομα πολύ υψηλού κινδύνου 1. Καρδιαγγειακή Νόσος 2. Χρόνια Νεφρική Νόσος (GFR<60mL/min/1.73m²)

3. Σ.Δ.2 ή ΣΔ.1 με ένα παράγοντα ή νόσο σε όργανο στόχο 4. Επίπεδο κινδύνου στο σύστημα SCORE ≥ 10%

ESC EAS Guidelines 2011

Ποιος είναι ο πρώτος θεραπευτικός στόχος;

1. Ολική χοληστερόλη 2. τριγλυκερίδια 3. LDL-C 4. HDL-C

Θεραπευτικοί στόχοι για την LDL-C αναλόγως της κατηγορίας κινδύνου

< 70mg/dl

<100mg/dl

<115mg/dl

Ασθενής με Στεφανιαία Νόσο  Έμφραγμα μυοκαρδίου  ΣΔ2  Δυσλιπιδαιμία Ο.Χοληστερόλη= 208 mg/dl C=135mg/dl Τριγλυκερίδια= 183mg/dl

LDLHDL-C=36mg/dl

Ο ασθενής μας δεν είναι στο θεραπευτικό στόχο για την LDL-C. Με ποιο τρόπο θα τον επιτύχουμε ;

1.

Αύξηση της δόσης του υπολιπιδαιμικού φαρμάκου

2.

Αλλαγή του είδους της στατίνης

3.

Προσθήκη εζετιμίμπης ή/και ρητίνης

4.

Προσθήκη φιβράτης

ΣΚΕΠΤΙΚΟ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΣΤΑΤΙΝΗΣ

LDL-C ασθενούς

135mg/dl

Θεραπευτικός στόχος

70mg/dl

Μείωση της LDL-C περίπου 50%

ΣΚΕΠΤΙΚΟ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΣΤΑΤΙΝΗΣ

Υψηλές δόσεις simvastatin Atorvastatin rosuvastatin

Η ΑΣΚΗΣΗ ΣΤΟΥΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ ΜΕ ΣΝ

 Μετά από έλεγχο με stress test  Σταδιακά αυξανόμενη σε διάρκεια κ ένταση

Γυναίκα 55 ετών με ιστορικό Σακχαρώδη Διαβήτη από 7ετίας , προσέρχεται στο τακτικό Λιπιδαιμικό ιατρείο για έλεγχο. Ασυμπτωματική. ΑΤΟΜΙΚΟ ΚΑΙ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Β=86kg Υ=164cm ΔΜΣ=31.9 Περίμετρος μέσης=102cm Κάπνισμα Υπέρταση + Οικογενειακό ιστορικό ΣΝ και ΣΔ(η μητέρα έμφραγμα στα 64) ΑΠ‫׃‬135/90mmHg ΚΣ‫׃‬78σφ/λεπτό ΗΚΓ‫ ׃‬στα φυσιολογικά όρια. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ Σάκχαρο 132 mg/dl, ουρία 42 mg/dl, κρεατινίνη 0.8mg/dl, ουρικό οξύ 7.2mg/dl SGOT 35U/l, SGPT 58U/l, CK 143U/l, HbA1c 7%, TSH 1.3 Ολ. Χοληστερόλη 170mg/dl, τριγλυκερίδια 780mg/dl, HDL-C 32mg/dl. ΘΕΡΑΠΕΙΑ Κουιναπρίλη/υδροχλωροθειαζίδη 20/12.5, Λασιδιπίνη 4mg Thyrohormone 0.1mg, Metformine 1000 x2

Ασθενής πολύ υψηλού κινδύνου

Ποιος είναι ο πρώτος θεραπευτικός στόχος;

1. Ολική χοληστερόλη 2. τριγλυκερίδια 3. LDL-C 4. HDL-C

 Ολ. Χοληστερόλη 170mg/dl,  τριγλυκερίδια 780mg/dl,  HDL-C 32mg/dl.

Θεραπευτική επιλογή;

1. στατίνη 2. φιβράτη 3. Ω-3 4. εζετιμίμπη ή/και ρητίνες

Θεραπεία    

Αλλαγή του τρόπου ζωής Φιβράτες Νιασίνη Ω3 λιπαρά οξέα

Πολύ υψηλά επίπεδα τριγλυκεριδίων Διαφωνίες για τη συμμετοχή τους στη ΣΝ ως πκ (δύσκολη απάντηση, σπανιότητα των νοσημάτων)

Προκαλούν παγκρεατίτιδα - κατά 10% οφείλονται σε υπερΤΓΛ - σημαντικός κίνδυνος σε επίπεδα > 880 mg/dl - όχι σπάνια σε επίπεδα 450 mg/dl - νοσηλεία, πολύ αυστηρή δίαιτα (λίπος 10%,όχι αλκοόλ) - στον ΣΔ αρχίζουμε ινσουλίνη - σε 2-5 ημέρες τα ΤΓΛ μειώνονται σημαντικά

Δύο μήνες μετά τη θεραπεία με δίαιτα + φενοφιβράτη

Χοληστερόλη Τριγλυκερίδια HDL-C LDL-C

163mg/dl 175mg/dl 38mg/dl 90mg/dl

Άνδρας 52 ετών καπνιστής , προσέρχεται στο τακτικό Λιπιδαιμικό ιατρείο για έλεγχο. Ασυμπτωματικός. ΑΤΟΜΙΚΟ ΚΑΙ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Β=96kg Υ=182cm ΔΜΣ=28.9 Περίμετρος μέσης=108cm Υπέρταση + Οικογενειακό ιστορικό ΣΝ και ΣΔ ΑΠ‫׃‬150/90mmHg ΚΣ‫׃‬90σφ/λεπτό ΗΚΓ‫ ׃‬φυσιολογικό. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ Σάκχαρο 113 mg/dl, Ολ. Χοληστερόλη 214mg/dl, τριγλυκερίδια 175mg/dl, HDL-C 34mg/dl, LDL-C 145mg/dl. ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ραμιπρίλη 5mg Προστίθεται νεμπιβολόλη 5mg

Ασθενής με ΣΔ2    

Ο.Χοληστερόλη Τριγλυκερίδια HDL-C LDL-C

208 mg/dl 183 mg/dl 36 mg/dl 145 mg/dl

Διαβητική δυσλιπιδαιμία Πρώτος θεραπευτικός στόχος η LDL-C εκτός εάν τα ΤΓΛ > 500mg/dl Για τη μείωση της LDL-C 1. στατίνη 2. συνδιασμός με εζετιμίμπη ή/και ρητίνες Για τη μείωση των ΤΓΛ 1. φιβράτες 2. Ω-3

Δυσανεξία στις στατίνες

Εζετιμίμπη Cholestagel Armolipid Φυτικές στερόλες

HELTHY AGEING LONGEVITY