Savvato 3 Melidonis

6ο ΘΕΡΙΝΟ ΣΧΟΛΕΙΟ Ελληνικη Εταιρεια Αθηροσκληρωσης ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΣΕ ΕΙΔΙΚΟΥΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥΣ 27-29 Ιουνιου 2013

«Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή σε διαβητικούς ασθενείς»

Δρ. Α. Μελιδώνης Συντονιστής Διευθυντής Α’ Παθολογική Κλινική & Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Ν. Πειραιά «ΤΖΑΝΕΙΟ» – )

Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή σε διαβητικούς ασθενείς • Η αυξημένη θρομβωτικότητα και η αιμοπεταλιακή δυσλειτουργία σε σακχαρώδη διαβήτη.

• Πρωτογενής και δευτερογενής πρόληψη με ασπιρίνη στα άτομα με Σ. Δ.

• Οι άλλοι αιμοπεταλιακοί παράγοντες στα πλαίσια της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής.

• Οι κατευθυντήριες οδηγίες των επιστημονικών εταιρειών.

• Προβληματισμοί και προοπτικές.

ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ

• Η καρδιαγγειακή νόσος είναι υπεύθυνη για το 70-80%

των θανάτων των ατόμων με ΣΔ – 75% εξ αυτών οφείλεται στην στεφανιαία νόσο • Οι διαβητικοί παρουσιάζουν τον ίδιο κίνδυνο στεφανιαιας νόσου με αυτόν των μη διαβητικών που είναι μεγαλύτεροι κατά 15 χρόνια *

• 50% των νεοδιαγνωσμένων διαβητικών έχουν ηδη καρδιαγγειακή νόσο Diab.Care 2011;Supll.1 * Lancet 2006; 368: 29

Z. Bloomgarden Diabetes Care 2005

Αναλογία κινδύνου για καρδιαγγειακές επιπλοκές στα άτομα με ΣΔ (μετα προσαρμογη προς ολους τους social και κλασσικουςRFs) Μετανάλυση 102 μελετών (RCTs)

Lancet 2010;375:2215-22

Παθογένεια των επιπλοκών στο διαβήτη τύπου 2

Ανεπάρκεια β-κυττάρου

Αντίσταση στην ινσουλίνη Υπερινσουλιναιμία

Υπέρταση Δυσλιπιδαιμία Αυξημένη πηκτικότητα

Υπεργλυκαιμία (Διαβήτης τύπου 2)

Αγγειοπάθεια

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΔΙΑΒΗΤΙΚΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ Υπεργλυκαιμία Δημιουργία AGE

Αυτοοξείδωση γλυκόζης

 Οξειδωτικό Stress

Οδός σορβιτόλης

 Αντιοξειδωτικά

 προσκόλληση λευκοκυττάρων

 υπεροξείδωση λιπιδίων

Ενδοθηλιακή δυσ/ργία:

Υπερπηκτικότητα:

 NO

 Ινωδόλυσης

 Endothelin 1

 αντιδραστικότητα

 δημιουργία

 Prostacyclin

αιμοπεταλίων

αφρωδών κυττάρων

 Thromboxan

 πηκτικότητας

 TNF a

Αγγειακές Επιπλοκές

Prothrombotic Condition in DM Increased coagulation Impaired fibrinolysis Endothelial dysfunction Platelet hyperreactivity

Prothrombotic mechanisms in DM

Vazzana Î?, et al. Thromb Res. 2012;129:371-377

Η αιμοπεταλιακή δυσλειτουργία στο διαβήτη: Πιθανοί μηχανισμοί

Circulation 2011;123:798-812

Διαταραχή της λειτουργικότητας των αιμοπεταλίων στο σακχαρώδη διαβήτη  Αυξημένη προσκολλητική ικανότητα, διέγερση και τάση για συσσώρευση  Αυξημένη έκφραση μορίων προσκόλλησης και δεικτών διέγερσης (CD31, CD49b, CD62P, CD63)  Διαταραχές της μεμβράνης με μειωμένη ρεολογική ικανότητα  Διαταραχές στον ενδοκυττάριο μεταβολισμό Ca++ και Mg++  Μειωμένη σύνθεση NO  Μειωμένη σύνθεση προστακυκλίνης  Αυξημένη σύνθεση TXA2

ΠΟΛΥΠΑΡΑΓΟΝΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΣΔΙΙ Steno2 Study

. Risk reduction : 50%

NNT:5

Goede P et al. NEJM 2003; 348: 383-393.

Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή σε διαβητικούς ασθενείς • Η αυξημένη θρομβωτικότητα και η αιμοπεταλιακή δυσλειτουργία σε σακχαρώδη διαβήτη.

• Πρωτογενής και δευτερογενής πρόληψη με ασπιρίνη στα άτομα με Σ. Δ.

• Οι άλλοι αιμοπεταλιακοί παράγοντες στα πλαίσια της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής.

• Οι κατευθυντήριες οδηγίες των επιστημονικών εταιρειών.

• Προβληματισμοί και προοπτικές.

Αντιαιμοπεταλιακές αγωγές: Θέσεις Δράσης

Circulation 2011;123:798-812

Κατηγορίες αντιαιμοπεταλιακών αγωγών

ΕΗJ doi: 10.1093/eurheartj/ehr373

Η ανάπτυξη της ασπιρίνης: Ιστορική διαδρομή

Circulation 2011;123:768-778

Η αναστολή COX από την ασπιρίνη

Circulation 2011;123:768-778

Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή και δευτερογενής πρόληψη ΚΔΝ

Prior MI Acute MI Prior stroke/TIA Acute stroke Other high risk Unstable angina

Number of trials with data 12 15 21 7 140 12

Odds reduction, percent• 25±4 30±4 22±4 11±3 26±3 46±7

Stable angina/CHD

7

33±9

Peripheral arterial disease

42

23±8

Category of trial

ATT’ s Collaboration 2002; BMJ;324(7329):71.

Antithrombotic Trialists’ Collaboration (APTC) Μεταανάλυση 287 μελετών 135.000 ασθενείς υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου

 Το όφελος από τη χορήγησή αντιαιμοπεταλιακών είναι

πολλαπλάσιο σε σχέση με τον κίνδυνο αιμορραγίας.  Ο σχετικός κίνδυνος για μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα μειώθηκε κατά  33% με ασπιρίνη  16% με διπυριδαμόλη και  23% με τικλοπιδίνη

 30% με κλοπιδρογέλη

Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71-86.

Ώφελος/ κίνδυνος της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής με ασπιρίνη σε διάφορες καταστάσεις

ΝΝΤ

ΝΝΗ

EHJ 2011;32:2922-2932

Δευτερογενής πρόληψη Η ασπιρίνη σε δευτερογενή πρόληψη ΚΑ νοσημάτων μετά από οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, θρομβωτικό ΑΕΕ, παροδικό ΑΕΕ, σταθερή στηθάγχη και χειρουργείο για στεφανιαία παράκαμψη μειώνει τον κίνδυνο για έμφραγμα, ΑΕΕ και αγγειακό θάνατο H μειωση του κινδυνου αυξησης των CVD ειναι μεγαλυτερη του κινδυνου αυξησης των αιμορραγιων

DIFFERENT DOSES OF ASPIRIN VS CONTROL Daily Dose

Aspirin Control

Asp 500-1500 Asp 160-325 Asp 75-150 Asp <75

14.5% 11.5% 11.0% 17.3%

Any aspirin

12.9% 16.1%

Reduction

17.2% 14.8% 15.2% 19.4%

0.0

19%±3 26%±3 32%±6 13%±8

B l e e d i n g

23%±2 (2P<0.00001)

0.5

1.0

1.5

2.0

Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86

Πρωτογενής πρόληψη στους Διαβητικους ασθενεις

POPADAD Trial: Effect of Aspirin Use on Events in Patients With Diabetes

Ασπιρίνη και πρωτογενής πρόληψη σε διαβήτη (JPAD trial)

JAMA 2008; 300(18): 2141

Μετανάλυση μελετών

9% μείωση του κινδύνου εμφράγματος

Επίδραση ασπιρίνης στα στεφανιαία συμβάματα

10% μείωση του κινδύνου ΑΕΕ

Επίδραση ασπιρίνης στον κίνδυνο ΑΕΕ σε ασθενείς με διαβήτη

Pignone M. et al. Diabetes Care 2010;33:1395

Η επίδραση της aspirin στα καρδιαγγειακά και μη τελικά συμβάματα (πρωτογενής πρόληψη) Cohrane Library. Μετανάλυση 9 Μελετών

Αrch Intern Med. 2012;172:209-216

Η ασπιρίνη στα πλαίσια της πρωτογενούς πρόληψης των καρδιαγγειακών συμβαμάτων: αποτέλεσματικότητα και ασφάλεια 9RCTs μελέτες: 100000 άτομα – μέσο FU = 6 έτη

ΝΝΤ=120

ΝΝH=73

Archives of Internal Medicine 2012, 9 Jan

Συμπεράσματα της μετα-ανάλυσης •

Παρά την σημαντική μείωση του μη θανατηφόρου εμφράγματος του μυοκαρδίου, η προφύλαξη με ασπιρίνη σε άτομα χωρίς ιστορικό ΚΑ νόσου δεν οδηγεί σε μειώσεις στον ΚΑ θάνατο ή στη θνητότητα από καρκίνο

•

Επειδή τα οφέλη από τη χρήση της ασπιρίνης αντισταθμίζονται από τα κλινικά σημαντικά αιμορραγικά επεισόδια, δεν δικαιολογείται η συνήθης χρήση της ασπιρίνης για πρωτογενή πρόληψη και οι θεραπευτικές αποφάσεις για τη χορήγησή της πρέπει να λαμβάνονται σε ατομική βάση

Seshasai S.R. et al. Arch Intern Med 2012;172(3):209-216

Η αναλογία των ασθενών που ανέπτυξαν μείζονες αιμορραγίες σε σχέση με τη παρουσία ή μη ΣΔ και χρήση ή μη ασπιρίνης 186.000 άτομα με ασπιρίνη vs 186.000 άτομα χωρίς ασπιρίνη – Fu = 5,7 έτη

JAMA 2012;307:2286-2294

Παράγοντες κινδύνου για αιμορραγία από το πεπτικό  Η ηλικία  Ιστορικό αιμορραγίας από το ΓΕΣ  Χρόνια χρήση NSAIDS  ΓΕ συμπτώματα ή ιστορικό έλκους  Γαστρίτιδα  ΓΟΠ

Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή σε διαβητικούς ασθενείς • Η αυξημένη θρομβωτικότητα και η αιμοπεταλιακή δυσλειτουργία σε σακχαρώδη διαβήτη.

• Πρωτογενής και δευτερογενής πρόληψη με ασπιρίνη στα άτομα με Σ. Δ.

• Οι άλλοι αιμοπεταλιακοί παράγοντες στα πλαίσια της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής.

• Οι κατευθυντήριες οδηγίες των επιστημονικών εταιρειών.

• Προβληματισμοί και προοπτικές.

Sites of action of antiplatelet agents

Kalantzi KI, et al. Expert Rev Clin Pharmacol. 2012;5:319-336

Η μεταβολική δράση της clodipogrel (2 βήματα)

S. Agewall et al EHJ February 2013

Η δράση της clopidogrel επηρεάζεται από τους πολυμορφισμούς διαφόρων γονιδίων και τη δραστηριότητα των P450 ισοενζύμων

Circulation 2012;125;1276-1287

Genetic Variations and Clopidogrel Response

Mega JL, Close SL, Wiviott SD, et al. N Engl J Med. 2009;360:354-362.

Μελέτη CAPRIE (Clopidogrel Versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events) 

19185 ασθενείς με πρόσφατο ισχαιμικό ΑΕΕ, ΕΜ ή επιβεβαιωμένη περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια



Χορηγήθηκε Κλοπιδογρέλη (75 mg / ημ.) ή Ασπιρίνη (325 mg / ημ.)



Διάρκεια παρακολούθησης: 1–3 έτη (διάμεση 1.91 έτη)



Καταληκτικά σημεία:

 Νέο ισχαιμικό ΑΕΕ  Νέο έμφραγμα μυοκαρδίου  Καρδιαγγειακός θάνατος CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329–1339.

Μελέτη CAPRIE Αθροιστικός κίνδυνος συμβαμάτων

Αθροιστικός κίνδυνος συμβαμάτων (%)

16

Ασπιρίνη

(Ισχαιμικό ΑΕΕ , Έμφραγμα μυοκαρδίου ή ΚΑ θάνατος) Ασπιρίνη

12

Κλοπιδογρέλη κινδύνου 8.7 %

(Α.Κ. 5.83%)

8

Διαφορά στη μείωση του καρδιαγγειακού (p = 0.043)

Κλοπιδογρέλη (Α.Κ. 5.32%)

4

0 0

3

6

9

12 15 18 21 24 27 30 33 36 Μήνες παρακολούθησης

31 CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329–1339.

Μελέτη CAPRIE Σε ασθενείς με περιφερική αρτηριακή νόσο ο μέσος ετήσιος κίνδυνος συμβαμάτων (ισχαιμικού ΑΕΕ, εμφράγματος μυοκαρδίου ή ΚΑ θανάτου) ήταν 3.71% στην ομάδα της κλοπιδογρέλης σε σύγκριση με την ομάδα της ασπιρίνης που ήταν 4.86%.  Η μείωση του σχετικού κινδύνου συμβαμάτων ήταν 23% υπέρ της κλοπιδογρέλης (p=0.0028)

Αλγόριθμος συγχορήγησης PPIs με ατιαιμ/κή και αντιπηκτική αγωγή

S. Agewall et al EHJ February 2013

STRATEGIES TO ENHANCE P2Y12 INHIBITION IN PATIENTS WITH DM

 Increase clopidogrel dosing (e.g. 150 mg maintenance dosing)

 Adding agents that modulate intraplatelet cAMP (e.g. triple therapy: ASA + clopidogrel + cilostazol)

 Using more potent P2Y12 inhibitors (e.g. prasugrel, ticagrelor, cangrelor)

TRial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet InhibitioN with Prasugrel TRITON-TIMI 38 AHA 2007 Orlando, Florida

Disclosure Statement: The TRITON-TIMI 38 trial was supported by a research grant to the Brigham and Womenâ&#x20AC;&#x2122;s Hospital from Daiichi Sankyo Co. Ltd and Eli Lilly & Co.

Wiviott SD et al. Circulation 2008; 118: 1626-1636

Αποτελέσματα (n=3.146) ΚΘ/ ΕΜ / ΑΕΕ

18

17.0

Clopidogrel

16

-30% P<0.001

14

12.2

Ασθενείς (%)

12 10

Prasugrel

8 6 4

Μείζονες αιμορραγίες

2

Clopidogrel

2.6 2.5

Prasugrel

0 0

30 60 90

180 Ημέρες

270

360

450

NNT = 46

Αποτελέσματα, 15μήνες ΕΜ -40%

Stent Thrombosis

-48%

p<0.001

p=0.007

Wiviott SD et al. Circulation 2008; 118: 1626-1636

PLATO study design NSTE-ACS (moderate-to-high risk) STEMI (if primary PCI) Clopidogrel-treated or -naive; randomised within 24 hours of index event (N=18,624)

Clopidogrel If pre-treated, no additional loading dose; if naive, standard 300 mg loading dose, then 75 mg qd maintenance; (additional 300 mg allowed pre PCI)

Ticagrelor 180 mg loading dose, then 90 mg bid maintenance; (additional 90 mg pre-PCI)

6â&#x20AC;&#x201C;12-month exposure Primary endpoint: CV death + MI + Stroke Primary safety endpint: Total major bleeding PCI = percutaneous coronary intervention; ASA = acetylsalicylic acid; CV = cardiovascular; TIA = transient ischaemic attack

PLATO study

Primary efficacy endpoint over time (composite of CV death, MI or stroke)

8

8

CV death

6 5.43

Ticagrelor

2

HR 0.88 (95% CI 0.77â&#x20AC;&#x201C;1.00), p=0.045

0 0

10

20

5.28 Cumulative incidence (%)

4.77 4

6.60

Clopidogrel

6 Clopidogrel

Cumulative incidence (%)

CV death, MI or stroke

4

Ticagrelor

2

HR 0.80 (95% CI 0.70â&#x20AC;&#x201C;0.91), p<0.001

0 31

30

90

150

210

270

Days after randomisation*

Days after randomisation No. at risk Ticagrelor 9,333

8,942

8,827

8,763

8,673

8,543

8,397

7,028

6,480

4,822

Clopidogrel9,291

8,875

8,763

8,688

8,688

8,437

8,286

6,945

6,379

4,751

*Excludes patients with any primary event during the first 30 days

330

PLATO trial: Η επίδραση του συνδυασμού Ticagrelor – ASA στη θνησιμότητα

J. DiNicolantonio et al Diabetes 2013;62:669-671

Prasugrel vs Ticagrelor: Η αιμοπεταλιακή αντιδραστικότητα (PR) σε ασθενείς με ΣΔ και ΟΣΣ

D. Alexopoulos et al Diabetes Care March 2013

Prasugrel vs Ticagrelor: Η αναστολή (%) των αιμοπεταλίων μετά περίοδο αγωγής (15 ημέρες) σε ασθενείς με ΣΔ και ΟΣΣ

D. Alexopoulos et al Diabetes Care March 2013

Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή σε διαβητικούς ασθενείς • Η αυξημένη θρομβωτικότητα και η αιμοπεταλιακή δυσλειτουργία σε σακχαρώδη διαβήτη.

• Πρωτογενής και δευτερογενής πρόληψη με ασπιρίνη στα άτομα με Σ. Δ.

• Οι άλλοι αιμοπεταλιακοί παράγοντες στα πλαίσια της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής.

• Οι κατευθυντήριες οδηγίες των επιστημονικών εταιρειών.

• Προβληματισμοί και προοπτικές.

Αντιαιμοπεταλιακά δευτερογενής πρόληψη  Ενδείκνυται η χρήση της ασπιρίνης (75-162 mg/ημερ.) στα πλαίσια δευτερογενούς πρόληψης σε ασθενείς με διαβήτη και ιστορικό ΚΑ νόσου  Σε ασθενείς με αποδεδειγμένη αλλεργία στην ασπιρίνη συνιστάται η χορήγηση κλοπιδογρέλης (75 mg/ημερ.)  Συνδυασμένη αγωγή με ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη ενδείκνυται μετά από οξύ στεφανιαίο σύνδρομο και για ένα χρόνο

Diabetes Care 2013;36(Suppl1):S11-S66

European Guidelines on Cardiovascular Disease prevention in clinical practice

ESC και EASD: Συστάσεις στο Σακχαρώδη Διαβήτη Recommendations Antiplatelet therapy with aspirin is not recommended for people with diabetes who do not have clinical evidence of atherosclerotic disease

Class Level Grade

III

A

Strong

European Heart Journal 2012;33:1635-1701

Ασπιρίνη – Πρωτογενής πρόληψη

Συνιστάται η χορήγηση ασπιρίνης (75-162 mg/ημ) στα πλαίσια πρωτογενούς πρόληψης σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 ή τύπου 1, υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου (10 ετής κίνδυνος >10%) και που δεν διατρέχουν υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας. Αφορά άνδρες ηλικίας >50 ετών και γυναίκες >60 ετών, με τουλάχιστον ένα επιπρόσθετο μείζονα παράγοντα ΚΑ κινδύνου: 1)Κάπνισμα 2)Αρτηριακή υπέρταση 3)Δυσλιπιδαιμία 4)Οικογενειακό ιστορικό πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου, ή 5)Μικρολευκωματινουρία (C) Diabetes Care 2013;36(Suppl1):S11-S66

Ασπιρίνη – Πρωτογενής πρόληψη

• Η ασπιρίνη δεν συνιστάται πλέον σε ασθενείς με διαβήτη και χαμηλό ΚΑ κίνδυνο (άνδρες <50 ετών και γυναίκες <60 ετών χωρίς άλλους μείζονες ΚΑ παράγοντες κινδύνου – 10 ετής ΚΑ κίνδυνος < 5%), καθόσον ο κίνδυνος εμφάνισης σοβαρής αιμορραγίας αντισταθμίζει το πιθανό όφελος από τη χορήγησή της (C) • Σε διαβητικούς ασθενείς των ιδίων ηλικιακών ομάδων με έναν ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου ή ηλικιωμένους ασθενείς χωρίς παράγοντες κινδύνου (άτομα με ενδιάμεσο 10ετή ΚΑ κίνδυνο 5-10%) πρέπει να γίνει κλινική εκτίμηση του κινδύνου αιμορραγίας από τη χορήγηση ασπιρίνης (E)

Diabetes Care 2013;36(Suppl1):S11-S66

• Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, η οποία συνίσταται στη χορήγηση ασπιρίνης (100 mg ημερησίως): – Σε διαβητικούς άντρες ηλικίας >50 ετών και γυναίκες >60 ετών υπό την προϋπόθεση ότι παρουσιάζουν ένα εκ των παραγόντων κινδύνου: • • • • •

Οικογενειακό ιστορικό Κάπνισμα Υπέρταση Δυσλιπιδαιμία Μκρολευκωματινουρία (που θεωρείται δείκτης κινδύνου για αθηροσκλήρυνση) και υπό την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχουν στοιχεία που να υποδεικνύουν πιθανό κίνδυνο αιμορραγίας από το πεπτικό (C)

• Σε διαβητικούς ηλικίας <30 ετών δεν χορηγείται ασπιρίνη (C) • Υπάρχουν σημαντικές επιφυλάξεις για τη χορήγηση ασπιρίνης για την πρόληψη της διαβητικής μακρο-αγγειοπάθειας, διότι από μελέτες παρέμβασης δε δείχθηκε ότι το όφελος από την προσφερόμενη προστασία από τον κίνδυνο για ΚΑΝ υπερτερεί του κόστους που μπορεί να προκύψει από αιμορραγίες από το πεπτικό

2013 ESH, ESC Guidelines: Treatment of risk factors associated with hypertension

G. Mancia et al EHJ June 2013

Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines  Σε ασθενείς κατά τον πρώτο χρόνο μετά από οξύ στεφανιαίο επεισόδιο (ΟΣΣ), όταν δεν έχουν υποστεί διαδερμική αγγειοπλαστική στεφανιαίων (PCI): Σύσταση για διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (ticagrelor 90 mg x2 ημερησίως και ασπιρίνη 75-100 mg ημερ., ή κλοπιδογρέλη 75 mg μαζί με ασπιρίνη 75-100 mg ημερ.) έναντι μονοθεραπείας (Grade 1B) Προτιμάται η χορήγηση ticagrelor 90 mg x2 ημερησίως και ασπιρίνης έναντι κλοπιδογρέλη ς 75 mg μαζί με ασπιρίνη (Grade 2B)  Σε ασθενείς κατά τον πρώτο χρόνο μετά από οξύ στεφανιαίο επεισόδιο (ΟΣΣ) που έχουν υποστεί PCI με τοποθέτηση stent συνιστάται διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (ticagrelor 90 mg x2 ημερησίως και ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη 75 mg με ασπιρίνη ή prasugrel 10 mg ημερ.με ασπιρίνη). (Grade 1B)

Vandvik PO et al. CHEST 2012; 141 (2) (Suppl):e637S-e668S

Αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία και δευτερογενής πρόληψη ΑΕΕ (AHA/ASA, ACCP) (1,4)





 

Για ασθενείς με μη καρδιοεμβολικό ΑΕΕ ή παροδικό ισχαιμικό ΑΕΕ (TIA) συστήνεται αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (Grade 1A) με: χορήγηση είτε κλοπιδογρέλης (75 mg ημερ.), ή συνδυασμού ασπιρίνης με διπυριδαμόλη βραδείας αποδέσμευσης (25/200 mgx2 ημερ.) 1, 2, έναντι της χορήγησης ασπιρίνης 3 (Grade 2A). Η χορήγηση ασπιρίνης είναι αποδεκτή για ασθενείς που δεν μπορούν λόγω υψηλού κόστους ή δεν μπορούν να βρουν τις πιο αποτελεσματικές θεραπείες. Η δόση ασπιρίνης για δευτερογενή πρόληψη ισχαιμικού ΑΕΕ είναι 50-100 mg ημερ.

1)

3)

Lansberg MG et al. Antithrombotic and Thrombolytic therapy for ischemic stroke: Antithrombotic Therapy and prevention of thrombosis.9th ed:Am College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.Chest 2012;141: e601S 2) Diener HC et al. European Stroke Prevention Study 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci 1996; 143: 1 Verro P et al. Aspirin plus dipyridamol versus aspirin for prevention of vascular events after stroke or TIA: a meta-analysis. Stroke 2008; 39: 1358 4) Furie KL et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack: a guidline for healthcare professionals from the American heart association/American stroke association. Stroke 2011; 42: 227

Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή σε διαβητικούς ασθενείς • Η αυξημένη θρομβωτικότητα και η αιμοπεταλιακή δυσλειτουργία σε σακχαρώδη διαβήτη.

• Πρωτογενής και δευτερογενής πρόληψη με ασπιρίνη στα άτομα με Σ. Δ.

• Οι άλλοι αιμοπεταλιακοί παράγοντες στα πλαίσια της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής.

• Οι κατευθυντήριες οδηγίες των επιστημονικών εταιρειών.

• Προβληματισμοί και προοπτικές.

Ερωτηματικά που χρήζουν τεκμηρίωσης

• Είναι ο διαβήτης ειδική περίπτωση «αντίστασης στην ασπιρίνη»? Σχετίζεται αυτό με τον επιταχυνόμενο κύκλο ζωής των αιμοπεταλίων?

• Σε ποιο βαθμό διαδραματίζουν ρόλο στην αιμοπετλαική ανταπόκριση των διαβητικών στην ασπιρίνη ή την κλοπιδογρέλη οι πιο κάτω παράγοντες: -

Η πτωχή μεταβολική ρύθμιση Η παρουσία και ο βαθμός της υπάρχουσας ινσουλινοαντίστασης Το είδος αντιδιαβητικής αγωγής Η διάρκεια του διαβήτου Η παρουσία μίκρο- ή μάκροαγγειακών επιπλοκών

Aspirin Resistance: More Than Just a Laboratory Curiosity

Cellular factors

Clinical factors • Failure to prescribe • Noncompliance • Nonabsorption • Interaction with ibuprofen

• Insufficient suppression of COX-1

Ιn Diabetics: Increased platelet turnover Erythrocyte-induced platelet Increased platelet reactivity activation Increased TXA2 synthesis Increased norepinephrine Increased Generation ofexposure 8-iso-PGF2α to ADP

• Overexpression of COX-2 mRNA • • •

Bhatt D. J Am Coll Cardiol. 2004;43:1127-9.

Aspirin Resistance

Genetic polymorphisms • COX-1 • GP IIIa receptor • Collagen receptor • vWF receptor

Δις ημερησίως 75 mg aspirin (BID) vs άπαξ ημερησίως 150 mg aspirin (OPD). Η αντίσταση στην ασπιρίνη

24/39

1/16

Jean – Guillaune Dillinger Am. Heart J 2012;164:600-606

Δις ημερησίως 75mg (BID) vs 150mg άπαξ ημερησίως (OPD) στα άτομα με ΣΔ. Η επίδραση στη συσσωμάτωση των αιμοπεταλίων μετά χορήγηση αραχιδονικού οξέως

ΜΑΙ ≥ 20% αντίσταση στη δράση της ασπιρίνης

Jean – Guillaune Dillinger Am. Heart J 2012;164:600-606

Ερωτηματικά που χρήζουν τεκμηρίωσης

• Είναι ο διαβήτης ειδική περίπτωση «αντίστασης στην ασπιρίνη»? Σχετίζεται αυτό με τον επιταχυνόμενο κύκλο ζωής των αιμοπεταλίων?

• Σε ποιο βαθμό διαδραματίζουν ρόλο στην αιμοπετλαική ανταπόκριση των διαβητικών στην ασπιρίνη ή την κλοπιδογρέλη οι πιο κάτω παράγοντες: -

Η πτωχή μεταβολική ρύθμιση Η παρουσία και ο βαθμός της υπάρχουσας ινσουλινοαντίστασης Το είδος αντιδιαβητικής αγωγής Η διάρκεια του διαβήτου Η παρουσία μίκρο- ή μάκροαγγειακών επιπλοκών

Μελέτες σε εξέλιξη για τη χορήγηση ασπιρίνης σε άτομα με ΣΔ •

ASCEND (UK): διπλή-τυφλή τυχαιοποιημένη μέλετη – Επίδραση 100mg/ημ ασπιρίνης + ω3 λιπαρά οξέα vs. placebo σε 10.000 άτομα

με

ΣΔ

τύπου

1

και

2

χωρίς

προηγούμενο

ιστορικό

μακροαγγειοπάθειας

•

ACCEPT-D

(ΙΤ):

ανοικτή

μελέτη

πρωτογενούς

καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε διαβητικά

πρόληψης

άτομα >50ετών με

100mg/ημ ασπιρίνης ή μη και ταυτόχρονη λήψη σιμβαστατίνης (~ 5.170 άτομα)

Ajjan R.A. et al. Diabetes & Vascular Disease Research 9(4) 243–244

Ευχαριστώ για την προσοχή σας !!!!!

u

Δυσλιπιδαιμία στο Σ. Δ.: Screening, αγωγή και στόχοι ADA 2012,2013 •

Screening: Μέτρηση λιπιδαιμικών μορίων τουλάχιστον μία φορά ετησίως.(Β) Επί χαμηλού λιπιδαιμικού profile (LDL < 100mg%, HDL > 50mg% και ΤG < 150 mg%) επανάληψη μετρήσεων ανά 2ετία (Ε)

•

Στόχοι:  Σε άτομα με ΣΔ χωρίς CVD στόχος: LDL <100mg% (A)  Σε άτομα με ΣΔ και CVD στόχος LDL < 70 mg% αποτελεί μια επιλογή (Β)  TG < 150mg% και HDL>40mg% (ανδρες) ή >50mg% (στις γυναίκες) με ΣΔ ( C )

•

Αγωγή: - Τροποποιήση life – style (μείωση κεκορ. Λιπών, trans λιπαρών, αύξηση ω – 3, στανολών – απώλεια βάρους – αυξημένη σωματική δραστηριότητα) (Α) - Προσθήκη στατίνης ανεξάρτητα επιπέδων λιπιδίων σε διαβητικούς και μη:  ιστορικό CVD (A)  χωρίς CVD αλλά ηλικίας > 40 ετών και με ένα ή περισσότερους παραγόντων κινδύνου ( A ) - Σε άτομα με ΣΔ χωρίς CVD αλλά ηλικίας < 40 ετών χορηγείται στατίνη εάν LDL > 100mg% παρά την L. S. Αγωγή ή επί παρουσίας πολλών παραγόντων κινδύνου (Ε),(C) - Εάν με χορήγηση υψηλής δόσης στατίνης δεν επιτυγχάνονται οι θεραπευτικοί στόχοι η μείωση LDL κατά 30 – 40 % σε σχέση με τα αρχικά επίπεδα αποτελεί εναλλακτική θεραπευτική επιλογή (Α),(Β) - Συνδυασμός στατίνης και άλλων υπολιπιδαιμικών παραγόντων μπορεί να συσταθεί, χωρίς όμως δεδομένα ισχυρά ασφαλείας και CVD τελικών σημείων (Ε). Παντως η συνδιαστική αγωγή δεν φαίνεται να επιφέρη επιπρόσθετο καρδιαγγειακό όφελος και δεν είναι γενικά συνιστώμενη (Α)

Diabetes Care 2012;suppl 1 Diab. Care 2013;suppl1;s11-s51

Η αντιαιμοπεταλική αγωγή στο διαβήτη Κατευθυντήριες οδηγίες ADA 2012,2013 • Χορήγηση aspirin (75 - 162 mg) στα πλαίσια πρωτογενούς πρόληψης στα άτομα με ΣΔ Ι ή ΣΔ ΙΙ αυξημένου καρδιαγγειακού κινδύνου (10ετής κίνδυνος>10%) που είναι κυρίως οι άνδρες > 50 ετών ή γυναίκες > 60 ετών που έχουν τουλάχιστον και ένα επιπρόσθετο παράγοντα κινδύνου (οικογενειακό ιστορικό CVD, Υπέρταση, κάπνισμα, δυσλιπιδαιμία, μικρολευκ/ρία ) ( C ) • Δεν συνιστάται χορήγηση aspirin σε διαβητικούς χαμηλού καρδιαγγειακού κινδύνου, όπως οι άνδρες < 50 ετών ή γυναίκες < 60 ετών χωρίς παράγοντες κινδύνου. Επί παρουσίας πολλών παραγόντων κινδύνου συνιστάται κλινική εκτίμηση και αξιολόγηση ( C ) • Χορήγηση aspirin ( 75 – 162 mg) στα πλαίσια δευτερογενούς πρόληψης σε όλα τα άτομα με ΣΔ και ιστορικό CVD (Α) • Επί αλλεργίας στην ασπιρίνη στα άτομα με ΣΔ και ιστορικό CVD μπορεί να χορηγηθεί clopidogrel ( B ) • Χορήγηση συνδυαστικής αγωγής aspirin ( 75 – 162 mg) και clopidogrel (75mg/ημ.) μέχρι ένα έτος μετά οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (Β) Diabetes Care 2012;suppl 1΄ Diab. Care 2013;suppl1;s11-s51

Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines  Σε ασθενείς κατά τον πρώτο χρόνο μετά από οξύ στεφανιαίο επεισόδιο (ΟΣΣ), όταν δεν έχουν υποστεί διαδερμική αγγειοπλαστική στεφανιαίων (PCI): Σύσταση για διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (ticagrelor 90 mg x2 ημερησίως και ασπιρίνη 75-100 mg ημερ., ή κλοπιδογρέλη 75 mg μαζί με ασπιρίνη 75-100 mg ημερ.) έναντι μονοθεραπείας (Grade 1B) Προτιμάται η χορήγηση ticagrelor 90 mg x2 ημερησίως και ασπιρίνης έναντι κλοπιδογρέλη ς 75 mg μαζί με ασπιρίνη (Grade 2B)  Σε ασθενείς κατά τον πρώτο χρόνο μετά από οξύ στεφανιαίο επεισόδιο (ΟΣΣ) που έχουν υποστεί PCI με τοποθέτηση stent συνιστάται διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (ticagrelor 90 mg x2 ημερησίως και ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη 75 mg με ασπιρίνη ή prasugrel 10 mg ημερ.με ασπιρίνη). (Grade 1B)

Vandvik PO et al. CHEST 2012; 141 (2) (Suppl):e637S-e668S

Αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία και δευτερογενής πρόληψη ΑΕΕ (AHA/ASA, ACCP) (1,4)





 

Για ασθενείς με μη καρδιοεμβολικό ΑΕΕ ή παροδικό ισχαιμικό ΑΕΕ (TIA) συστήνεται αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (Grade 1A) με: χορήγηση είτε κλοπιδογρέλης (75 mg ημερ.), ή συνδυασμού ασπιρίνης με διπυριδαμόλη βραδείας αποδέσμευσης (25/200 mgx2 ημερ.) 1, 2, έναντι της χορήγησης ασπιρίνης 3 (Grade 2A). Η χορήγηση ασπιρίνης είναι αποδεκτή για ασθενείς που δεν μπορούν λόγω υψηλού κόστους ή δεν μπορούν να βρουν τις πιο αποτελεσματικές θεραπείες. Η δόση ασπιρίνης για δευτερογενή πρόληψη ισχαιμικού ΑΕΕ είναι 50-100 mg ημερ.

1)

3)

Lansberg MG et al. Antithrombotic and Thrombolytic therapy for ischemic stroke: Antithrombotic Therapy and prevention of thrombosis.9th ed:Am College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.Chest 2012;141: e601S 2) Diener HC et al. European Stroke Prevention Study 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci 1996; 143: 1 Verro P et al. Aspirin plus dipyridamol versus aspirin for prevention of vascular events after stroke or TIA: a meta-analysis. Stroke 2008; 39: 1358 4) Furie KL et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack: a guidline for healthcare professionals from the American heart association/American stroke association. Stroke 2011; 42: 227

Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines  Σε ασθενείς κατά τον πρώτο χρόνο μετά από οξύ στεφανιαίο επεισόδιο (ΟΣΣ), όταν δεν έχουν υποστεί διαδερμική αγγειοπλαστική στεφανιαίων (PCI): Σύσταση για διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (ticagrelor 90 mg x2 ημερησίως και ασπιρίνη 75-100 mg ημερ., ή κλοπιδογρέλη 75 mg μαζί με ασπιρίνη 75-100 mg ημερ.) έναντι μονοθεραπείας (Grade 1B) Προτιμάται η χορήγηση ticagrelor 90 mg x2 ημερησίως και ασπιρίνης έναντι κλοπιδογρέλη ς 75 mg μαζί με ασπιρίνη (Grade 2B) Μετα το χρονο μονοθεραπεια  Σε ασθενείς κατά τον πρώτο χρόνο μετά από οξύ στεφανιαίο επεισόδιο (ΟΣΣ) που έχουν υποστεί PCI με τοποθέτηση stent συνιστάται διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (ticagrelor 90 mg x2 ημερησίως και ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη 75 mg με ασπιρίνη ή prasugrel 10 mg ημερ.με ασπιρίνη). (Grade 1B)

Vandvik PO et al. CHEST 2012; 141 (2) (Suppl):e637S-e668S

Ευχαριστώ για την προσοχή σας !!!!!