Savvato 7 Stampouli

Αντιυπερτασική αγωγή σε παιδιά και εφήβους Στέλλα Σταμπουλή Λέκτορας Παιδιατρικής ΑΠΘ Α΄ Παιδιατρική Κλινική, ΓΝΘ «Ιπποκράτειο» Clinical Hypertension Specialist ESH

Εισαγωγή

Υπέρταση στα παιδιά και τους εφήβους

• •

•

Τις τελευταίες δεκαετίες οι γνώσεις σχετικά με την υπέρταση στα παιδιά και τους εφήβους έχουν αλλάξει σημαντικά Η επιδημιολογία της ιδιοπαθούς υπέρτασης, που παλαιοτέρα θεωρούνταν σπάνια στις ηλικίες αυτές, έχει αλλάξει σε συνάρτηση με την αύξηση της επίπτωσης της παχυσαρκίας

Επιδημιολογικές μελέτες επιβεβαίωσαν την αυξημένη επίπτωση της υπέρτασης σε παιδιά και εφήβους, χρησιμοποιώντας μετρήσεις ΑΠ ιατρείου, σε ποικιλία εθνικών και φυλετικών ομάδων

Εισαγωγή

Παιδική υπέρταση και καρδιαγγειακός κίνδυνος

• •

•

Η παιδική υπέρταση μπορεί να οδηγήσει σε υπέρταση στην ενήλικο ζωή Στη μελέτη Bogalusa, η υπέρταση στην παιδική ηλικία ήταν μεταξύ των παραγόντων κινδύνου που εμφάνιζαν ισχυρές συσχετίσεις με την παρουσία αθηροσκληρωτικών αλλοιώσεων στην αορτή και τις στεφανιαίες αρτηρίες Στη μελέτη Muscantine, η υπέρταση στην παιδική ηλικία προέβλεπε την παρουσία αυξημένου πάχους έσω-μέσου χιτώνα των καρωτίδων αρτηριών στην ενήλικο ζωή

Εισαγωγή

Παιδική υπέρταση και καρδιαγγειακός κίνδυνος ΙΙ

•

•

Υπάρχουν συνεχώς αυξανόμενες ενδείξεις ότι υποκλινικές βλάβες σε όργανα στόχους (καρδιά- υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, αγγείααθηρωματικές αλλοιώσεις, νεφρά-μικροαλβουμινουρία) υπάρχουν ήδη από την παιδική ηλικία σε υπερτασικά παιδιά και εφήβους, ακόμη και σε περιπτώσεις με μέτρια αύξηση των τιμών της ΑΠ Η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας είναι η πιο συχνή βλάβη σε όργανο στόχο της υπέρτασης στα παιδιά, ανιχνεύεται εύκολα με υπερηχοκαρδιογράφημα

•The Fourth report on the diagnosis, evaluation and treatment of high BP in children and adolescents; Pediatrics 2004 •Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension; J Hypertens 2009

Οι παιδιατρικοί ασθενείς που διαγιγνώσκονται με υπέρταση θα πρέπει να υποβάλλονται σε υπερηχοκαρδιογραφικό έλεγχο κατά τη διάγνωση και σε περιοδικά χρονικά διαστήματα

Ορισμός

Ορισμός της ΑΠ στα παιδιά και τους εφήβους Διαφορές παιδιού-ενήλικα  Στους ενήλικες τα όρια των φυσιολογικών τιμών της ΑΠ βασίζονται σε μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες που έδειξαν μια γραμμική συσχέτιση της αύξησης των τιμών της ΑΠ με την εμφάνιση καρδιαγγειακών συμβαμάτων  Η νοσηρότητα και η θνησιμότητα των καρδιαγγειακών παθήσεων είναι πολύ σπάνια στα παιδιά και τους εφήβους  Ο ορισμός της υπέρτασης στα παιδιά και τους εφήβους βασίζεται σε στατιστική κατανομή των τιμών της ΑΠ σε υγιή παιδιά και εφήβους

Ορισμός

Χαρακτηριστικά της ΑΠ στα παιδιά και τους εφήβους 1

Τα παιδιά και οι έφηβοι παρουσιάζουν μεταβολές στις τιμές της ΑΠ, με την αύξηση της ηλικίας και του ύψους

2

Η εφηβεία αποτελεί μια περίοδο ταχεία ανάπτυξης κατά την οποία η μάζα του σώματος και η ΑΠ μεταβάλλονται ταχέως

Oι φυσιολογικές τιμές της ΑΠ πρέπει να αναπροσαρμόζονται ανάλογα με την ηλικία και το ύψος σε όλη την παιδική και εφηβική ηλικία

Ορισμός

Φυσιολογικές τιμές ΑΠ στα παιδιά και τους εφήβους

Ορισμός και ταξινόμηση

Φυσιολογικές τιμές ΑΠ για τα αγόρια Οι τιμές αναφοράς της ΑΠ στα παιδιά και τους εφήβους ταξινομούνται ανάλογα με την ηλικία, το φύλο και το ύψος

The Fourth Report on the diagnosis, evaluation and treatment of high blood pressure in Children and adolescents, Pediatrics 2004

Ορισμός και ταξινόμηση

Ορισμός και Ταξινόμηση ΕΘ συστολικής ή/και διαστολικής ΑΠ

Φυσιολογική

<90η ΕΘ

Υψηλή φυσιολογική ή προυπέρταση

≥ 90η ΕΘ και <95η ΕΘ ή ≥ 120/80 mmHg

Υπέρταση σταδίου 1

95η ΕΘ έως 99η ΕΘ + 5 mmHg

Υπέρταση σταδίου 2

>99η ΕΘ + 5 mmHg

Διαγνωστική προσέγγιση

Μέτρηση της ΑΠ στα παιδιά και τους εφήβους •

Η διάγνωση της υπέρτασης στα παιδιά και τους εφήβους βασίζεται σε πολλαπλές μετρήσεις ΑΠ ιατρείου σε ≥3 διαφορετικές επισκέψεις που απέχουν χρονικά μεταξύ τους

•

Η μέτρηση της ΑΠ στο ιατρείο με ακρόαση αποτελεί τη μέθοδο αναφοράς για τη διάγνωση της υπέρτασης

•

Αν χρησιμοποιηθεί ταλαντωσιμετρική συσκευή πρέπει να έχει εγκριθεί για την ηλικία του παιδιού

•

Μετρήσεις της ΑΠ εκτός ιατρικού χώρου μπορούν να προσφέρουν μια πιο ακριβή εκτίμηση της ΑΠ του παιδιού ή του εφήβου, τόσο κατά τη διάγνωση όσο και κατά τη θεραπεία

• Το κατάλληλο μέγεθος περιχειρίδας χρησιμοποιείται ανάλογα με το ηλικία και μέγεθος του βραχίονα του παιδιού ή του εφήβου

Διαγνωστική προσέγγιση

Αλγόριθμος για τη διάγνωση της υπέρτασης στα παιδιά και τους εφήβους ΣΑΠ και/ή ΔΑΠ <90η ΕΘ

>90η ΕΘ

Φυσιολογική ΑΠ

Επανειλημμένες μετρήσεις

<90η ΕΘ Φυσιολογική ΑΠ

90-95η ΕΘ Παρακολούθηση Επανειλημμένες μετρήσεις

Lurbe et al, J Hypertens. 2009; 27:1719–1742

≥95η ΕΘ Υπέρταση Διερεύνηση αιτιολογίας και αναζήτηση για βλάβες σε όργανα στόχους

ESH recommendations for the management of high blood pressure in children and adolescents

To treat or not to treat? Όφελος

Οι κλινικές μελέτες έδειξαν καλή ανεκτικότητα και βραχυχρόνια ασφάλεια αντιυπερτασικών φαρμάκων στα παιδιά και τους εφήβους Δεν είναι γνωστές οι μακροχρόνιες επιδράσεις της φαρμακολογικής θεραπείας στην αύξηση και ανάπτυξη

Σχετικό κέρδος σε σχέση με το μελλοντικό καρδιαγγειακό κίνδυνο

Αυστηρή επιλογή παιδιών και εφήβων με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο

Ασφάλεια

Ενδείξεις θεραπευτικής αντιμετώπισης

Αντιμετώπιση παιδιών με αυξημένες τιμές ΑΠ Υψηλή φυσιολογική ΑΠ

Υπέρταση

Υπέρταση απειλητική για τη ζωή

Ένα ή περισσότερα από τα παρακάτω: Συμπτωματική υπέρταση Δευτεροπαθής υπέρταση Βλάβη σε όργανο στόχο Διαβήτης

ΟΧΙ

Μη φαρμακολογική θεραπεία

ΝΑΙ Φαρμακολογική θεραπεία

Υπέρταση που επιμένει παρά τη μη φαρμακολογική θεραπεία Lurbe et al, J Hypertens. 2009; 27:1719–1742 ESH recommendations for the management of high blood pressure in children and adolescents

Stage 2 hypertension

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Μη φαρμακολογική θεραπεία της υπέρτασης Στόχος ●Απώλεια βάρους και διατήρηση ΔΜΣ <85η ΕΘ

Γενικά μέτρα ● Μέτρια ή εντατική αεροβική δραστηριότητα 40 λεπτά, 3-5 ημέρες/εβδομάδα και αποφυγή καθιστικών δραστηριοτήτων >2 ώρες την ημέρα ● Αποφυγή κατανάλωσης υπερβολικής ζάχαρης, αναψυκτικών, κορεσμένων λιπαρών και αλατιού και κατανάλωση φρούτων, λαχανικών και φυτικών ινών

●Συμβουλευτική θεραπεία για αλλαγή συμπεριφοράς (άσκηση και δίαιτα) κατευθυνόμενα από την ιδιοσυγκρασία του ασθενή και τα χαρακτηριστικά της οικογένειας ● Συμμετοχή της οικογένειας στην διαδικασία αλλαγής της συμπεριφοράς/τρόπου ζωής ● Η συμμετοχή σε ανταγωνιστικά αθλήματα πρέπει να περιορίζεται μόνο σε περιπτώσεις ανεξέλεγκτης υπέρτασης σταδίου 2

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Στόχοι θεραπείας Γενικά αν και και είναι είναι σοφότερο σοφότερο ΑΠ ΑΠ <90 <90ηη ΕΘ ΕΘ για την ● ΑΠ <95η ΕΘ αν ηλικία, το φύλο και την ΕΘ του ύψους Lurbe et al, J Hypertens. 2009; 27:1719–1742 ESH recommendations for the management of high blood pressure in children and adolescents

• Σε παιδιά με μη επιλεγμένη υπέρταση, χωρίς βλάβες σε όργανα στόχους <95η ΕΘ για την ηλικία, το φύλο και

•

την ΕΘ του ύψους

Σε παιδιά με βλάβη σε όργανο στόχο  <90η ΕΘ για

την ηλικία, το φύλο και την ΕΘ του ύψους The Fourth Report on Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents.

Pediatrics. 2004; 114: 555-7

Γραμμική συσχέτιση μεταξύ μάζας αρ κοιλίας και ΣΑΠ 24ωρου Οι τιμές της 24ωρης καταγραφής ΑΠ συσχετίζονται πιο στενά με τη μάζα της αρ κοιλίας σε σύγκριση με τις τιμές της ΑΠ ιατρείου

Stabouli et al, Pediatr Nephrol 2009 ;24:1545-51

Μάζα αριστερής κοιλίας σε νορμοτασικά, προ-υπερτασικά και υπερτασικά παιδιά P<0.01 P<0.05

N=124

Stabouli et al, Pediatr Nephrol 2009 ;24:1545-51

Υπερτροφία αριστερής κοιλίας σε νορμοτασικά, προ-υπερτασικά και υπερτασικά παιδιά Υπερτροφία αρ κοιλίας  Δείκτης μάζας αρ κοιλίας >95η ΕΘ για το φύλο ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑ ΑΡ ΚΟΙΛΙΑΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΜΑΖΑ ΑΡ ΚΟΙΛΙΑΣ

92,3% 80%

20% 6,7%

80%

20%

ΝΟΡΜΟΤΑΣΙΚΑ ΠΑΙΔΙΑ ΠΡΟΥΠΕΡΤΑΣΙΚΑ ΠΑΙΔΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΑ ΠΑΙΔΙΑ

Stabouli et al, Pediatr Nephrol 2009 ;24:1545-51

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Στόχοι θεραπείας Γενικά ●

η ΕΘ αν και είναι σοφότερο ΑΠ <90 ΑΠ <95η ΕΘ αν και είναι σοφότερο ΑΠ <90η ΕΘ για την ηλικία, το φύλο και την ΕΘ του ύψους Lurbe et al, J Hypertens. 2009; 27:1719–1742 ESH recommendations for the management of high blood pressure in children and adolescents

• Σε παιδιά με μη επιλεγμένη υπέρταση, χωρίς βλάβες σε όργανα στόχους <95η ΕΘ για την ηλικία, το φύλο και

•

την ΕΘ του ύψους

Σε παιδιά με βλάβη σε όργανο στόχο  <90η ΕΘ για

την ηλικία, το φύλο και την ΕΘ του ύψους The Fourth Report on Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents.

Pediatrics. 2004; 114: 555-7

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Στόχοι θεραπείας ΙΙ

• Σε παιδιά με βλάβη με ΣΔ ή χρόνια νεφρική νόσο  <90η ΕΘ για την ηλικία, το φύλο και την ΕΘ του ύψους The Fourth Report on Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents.

Pediatrics. 2004; 114: 555-7

Χρόνια νεφρική νόσο ● ΑΠ <75η ΕΘ σε παιδιά χωρίς πρωτεΐνουρία ● και <50η ΕΘ επί παρουσίας πρωτεΐνουρίας ● πρέπει να διενεργείται 24ωρη καταγραφή της ΑΠ ΣΔ  δεν συνιστώνται χαμηλότερα όρια Lurbe et al, J Hypertens. 2009; 27:1719–1742 ESH recommendations for the management of high blood pressure in children and adolescents

Ομάδα 1 ΑΠ<50η ΕΘ

Ομάδα 2 ΑΠ 50η -90η ΕΘ

Εξέλιξη σε τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια Ο ρόλος της ρύθμισης της ΑΠ

41.7% vs.

29.9%

Strict blood-pressure control and progression of renal failure in children.

ESCAPE Trial Group, Wühl E et al. N Engl J Med. 2009;361(17):1639-50.

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Πως αρχίζουμε αντιυπερτασική αγωγή ΕΞΑΙΡΕΣΕΙΣ Υπέρταση σταδίου 2 Χρόνια νεφρική νόσος Δευτεροπαθής υπέρταση

Όλοι οι υπερτασικοί παιδιατρικοί ασθενείς

Μονοθεραπεία (χαμηλή δόση 4-8 εβδομάδες) Χωρίς ανταπόκριση

Μονοθεραπεία (μέγιστη δόση) Χωρίς ανταπόκριση Παρενέργειες

Συνδυασμός φαρμάκων

Αλλαγή φαρμάκου

Χωρίς ανταπόκριση

Lurbe et al, J Hypertens. 2009; 27:1719–1742 ESH recommendations for the management of high blood pressure in children and adolescents

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Επιλογή αντιυπερτασικής αγωγής

•Τόσο οι Ευρωπαϊκές, όσο και οι Αμερικάνικες κατευθυντήριες οδηγίες επισημαίνουν ότι δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα από κλινικές μελέτες στα παιδιά και τους εφήβους που να υποστηρίζουν την υπεροχή μιας κατηγορίας αντιυπερτασικών φαρμάκων έναντι των υπολοίπων

•Λίγες

συγκριτικές κλινικές μελέτες με εικονικό φάρμακο για την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια των αντιυπερτασικών φαρμάκων υπάρχουν στα παιδιά

• Γενικά τα αντιυπερτασικά φάρμακα δεν είναι επαρκώς μελετημένα στα παιδιά και η χρήση τους βασίζεται κυρίως σε επέκταση των γνώσεων που υπάρχουν για τους ενήλικες

At present, there are no data to support the use of specific antihypertensive agents for specific age groups

The selection of the drug used to initiate the lowering of BP depends on extrapolations from pathophysiological aspects and clinical experience. As many of children and adolescents requiring antihypertensive drug therapy have some degree of renal disease, the most widely used drugs are agents inhibiting the reninâ&#x20AC;&#x201C;angiotensin system, mainly ACEIs, or ARBs if intolerance to ACEIs exists

Lurbe et al, J Hypertens. 2009; 27:1719â&#x20AC;&#x201C;1742

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Αντιυπερτασικά φάρμακα, ασφαλή και αποτελεσματικά για την αντιμετώπιση της υπέρτασης στα παιδιά και τους εφήβους Τάξη Διουρητικά

Κλινικές μελέτες αποτελεσματικότητας Clorthalidone, HCZT

β-αδρενεργικοί αποκλειστές

Metoprolol, Propanolol, Bisoprolol

Αναστολείς διαύλων ασβεστίου

Amlodipine, Felodipne, Isradipine

Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης

Aνταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ

Captopril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril, Quinapril, Ramipril

Candesartan, Irbesartan, Losartan, Valsartan, Omelsartan

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Αντιυπερτασικά φάρμακα για την αντιμετώπιση της υπέρτασης στα παιδιά και τους εφήβους Τάξη Διουρητικά

Clorthalidone μόνο μία πολύ παλιά μελέτη (1984) HCZT μόνο μία διπλή τυφλή με εικονικό φάρμακο μελέτη για το συνδυασμό Bisoprolol/HCZT

Κυρίως εμπειρική χρήση των θειαζιδών Τα καλιοσυντηρητικά διουρητικά ενδείκνυνται σε πρωτοπαθή αλδοστερονισμό και αντενδείκνυνται σε νεφρική ανεπάρκεια Τα διουρητικά της αγκύλης είναι χρήσιμα σε νεφρική ή καρδιακή ανεπάρκεια b-αδρενεργικοί αποκλειστές

Atenolol, Metoprolol, Propanolol

Αναστολείς διαύλων ασβεστίου

Amlodipine, Felodipne, Isradipine

Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης Aνταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ

Captopril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril, Quinapril, Ramipril Candesartan, Irbesartan, Losartan, Valsartan, Omelsartan

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Αντιυπερτασικά φάρμακα για την αντιμετώπιση της υπέρτασης στα παιδιά και τους εφήβους Τάξη Διουρητικά

Clorthalidone, HCZT

β-αδρενεργικοί αποκλειστές

Metoprolol Propanolol

Ελάχιστες μελέτες σε παιδιά με υπέρταση

Θεωρούνται φάρμακα εκλογής σε στένωση ισθμού αορτής και σε καρδιακή ανεπάρκεια ενώ αντενδείκνυνται σε βρογχικό άσθμα

Αποφεύγονται σε παχύσαρκα παιδιά με μεταβολικές διαταραχές, καθώς προκαλούν αύξηση των λιπιδίων και της γλυκόζης και αυξάνουν την επίπτωση ΣΔ τύπου 2 Αναστολείς διαύλων ασβεστίου

Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης Aνταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ

Amlodipine, Felodipne, Isradipine

Captopril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril, Quinapril, Ramipril Candesartan, Irbesartan, Losartan, Valsartan, Omelsartan

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Αντιυπερτασικά φάρμακα για την αντιμετώπιση της υπέρτασης στα παιδιά και τους εφήβους Τάξη Διουρητικά β-αδρενεργικοί αποκλειστές

Αναστολείς διαύλων ασβεστίου

Clorthalidone, HCZT Atenolol, Metoprolol, Propanolol

Η αμλοδιπίνη είναι το πιο μελετημένο φάρμακο, ενώ μελέτες υπάρχουν και για τη φελοδιπίνη και την ισραδιπίνη Πολύ λίγα δεδομένα υπάρχουν για την νιφεδιπίνη Η νιφεδιπίνη βραχείας δράσης να αποφεύγεται στα παιδιά και τους εφήβους

Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης Aνταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ

Captopril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril, Quinapril, Ramipril Candesartan, Irbesartan, Losartan, Valsartan

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Αντιυπερτασικά φάρμακα για την αντιμετώπιση της υπέρτασης στα παιδιά και τους εφήβους Τάξη Διουρητικά

Clorthalidone, HCZT

b-αδρενεργικοί αποκλειστές

Atenolol, Metoprolol, Propanolol

Αναστολείς διαύλων ασβεστίου

Amlodipine, Felodipne, Isradipine

Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης

Captopril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril, Quinapril, Ramipril Από τα πιο καλά μελετημένες κατηγορίες φαρμάκων με λίγες τυχαιοποιημένες μελέτες και συγκρίσεις με εικονικό φάρμακο Έχουν ισχυρή αντιπρωτεϊνουρική και νεφροπροστατευτική δράση και θεωρούνται φάρμακα εκλογής σε παιδιά με χρόνια νεφρική νόσο, σακχαρώδη διαβήτη και καρδιακή ανεπάρκεια

Αντενδείκνυνται σε αμφοτερόπλευρη στένωση νεφρικών αρτηριών, σε ετερόπλευρη στένωση σε μονόνεφρους, σε σημαντική υπερκαλιαιμία και στην εγκυμοσύνη Aνταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ

Candesartan, Irbesartan, Losartan, Valsartan, Omelsartan

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Αντιυπερτασικά φάρμακα για την αντιμετώπιση της υπέρτασης στα παιδιά και τους εφήβους Τάξη Διουρητικά

Clorthalidone, HCZT

b-αδρενεργικοί αποκλειστές

Atenolol, Metoprolol, Propanolol

Αναστολείς διαύλων ασβεστίου

Amlodipine, Felodipne, Isradipine

Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης

Aνταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ

Captopril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril, Quinapril, Ramipril

Candesartan, Irbesartan, Losartan, Valsartan, Omelsartan Πολλές πρόσφατες μελέτες σε παιδιά με υπέρταση και τυχαιοποιημένες μελέτες και συγκρίσεις με εικονικό φάρμακο Θεωρούνται φάρμακα εκλογής σε χρόνια νεφροπάθεια, σακχαρώδη διαβήτη και καρδιακή ανεπάρκεια

Αντενδείκνυνται σε αμφοτερόπλευρη στένωση νεφρικών αρτηριών, σε ετερόπλευρη στένωση σε μονόνεφρους, σε σημαντική υπερκαλιαιμία και στην εγκυμοσύνη

Επίδραση των αντιυπερτασικών φαρμάκων στην ΑΠ παιδιατρικών ασθενών Ανασκόπηση 27 παιδιατρικών μελετών

Simonetti et al, J Hypertens 2007;25:2370-2376

Επίδραση στην πρωτεΐνουρία των αντιυπερτασικών φαρμάκων Ανασκόπηση 27 παιδιατρικών μελετών

Simonetti et al, J Hypertens 2007;25:2370-2376

Regression of Left-Ventricular Hypertrophy in Children and Adolescents with Hypertension During Ramipril Monotherapy

Seeman et al, AJH 2007; 20:990â&#x20AC;&#x201C;996

Regression of Left-Ventricular Hypertrophy in Children and Adolescents with Hypertension During Ramipril Monotherapy

Δεν βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές συσχετίσεις μεταξύ της μείωσης της μάζας αρ κοιλίας και της πτώσης της ΑΠ

Seeman et al, AJH 2007; 20:990–996

Μικρός αριθμός ασθενών, ετερογενής πληθυσμός Μελέτη παρατήρησης χωρίς σύγκριση της θεραπείας με άλλο ή εικονικό φάρμακο

Υποστροφή της υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας σε παιδιά με υπέρταση Kupferman et al, Pediatr Nephrol 2010; 25:1513–1518

• • •

Αναδρομική μελέτη 42 ασθενείς με πρωτοπαθή και δευτεροπαθή υπέρταση Μέσος όρος παρακολούθησης 15±7 μήνες

• ΑCEI μονοθεραπεία (κυρίως Εναλαπρίλη) ή συνδυασμός με CCB ή ARB

• Οι Kupferman και συν έδειξαν ότι η υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας σε υπερτασικά παιδιά βελτιώνεται με αποτελεσματική ρύθμιση της ΑΠ, χωρίς αλλαγές στο ΔΜΣ • Μέση ελάττωση της μάζας της αριστεράς κοιλίας ήταν 12,5±4,2 g/m2,7 μετά από 6 μήνες αγωγής

Υποστροφή της υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας σε παιδιά με υπέρταση Kupferman et al, Pediatr Nephrol 2010;25:1513–1518 •

Η γραμμική ανάλυση παλινδρόμησης έδειξε στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ των αλλαγών στη μάζα της αριστεράς κοιλίας και το z-score της ΣΑΠ (r=0.477; p=0.025)

Regression of target organ damage in children and adolescents with primary hypertension Litwin et al, Pediatr Nephrol (2010) 25:2489–2499 Τροποποίηση του τρόπου ζωής ή/και φαρμακευτική αγωγή με ACEI ή ARB ή CCB

Συμπεράσματα •

Σημαντική υποστροφή στη μάζα της αριστεράς κοιλίας και την υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας σε παιδιατρικούς ασθενείς μετά από 12 μήνες αντιμετώπισης

•

Δεν βρέθηκε συσχέτιση μεταξύ της ελάττωσης της ΑΠ και της μάζας της αριστεράς κοιλίας

•

Η μείωση της μάζας της αριστεράς κοιλίας συσχετιζόταν με ελάττωση στην περίμετρο μέσης χωρίς αλλαγές στο ΔΜΣ

Antihypertensive drug use by children: are the drugs labeled and indicated?

Welch W, Yang W, Taylor-Zapata P, Flynn J Clin Hypertens (Greenwich). 2012 June ; 14(6): 388–395

•

Nationwide commercial insurer database 2,915 children with primary (n=2,607) and secondary (n=308) hypertension

•

Antihypertensive drugs 889 (34%) children with primary hypertension 200 children (65%) with secondary hypertension

•

User rates were 44.3 % in hypertensive children <6y 30.9 % in those 6-<12y 38.1% in those 12-<18 y

• •

7% of drugs were neither labeled for pediatric use nor considered recommended for use in children In children <6y old, 29% of drugs used were not indicated for use in that age group

Antihypertensive drug use by children: are the drugs labeled and indicated?

Welch et al. Clin Hypertens (Greenwich). 2012; 14(6): 388–395

Συστάσεις για δοσολογία από τις κατευθυντήριες οδηγίες

FADMA=FDA Modernization Act 1997

Lurbe et al, J Hypertens. 2009; 27:1719â&#x20AC;&#x201C;1742

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Αντιυπερτασικά φάρμακα εγκεκριμένα από το FDA για την αντιμετώπιση της υπέρτασης στα παιδιά και τους εφήβους Τάξη Διουρητικά b-αδρενεργικοί αποκλειστές Αναστολείς διαύλων ασβεστίου Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης

Aνταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ

Έγκριση για χρήση σε παιδιά και εφήβους HCZT σε όλες τις ηλικίες Metoprolol >6 ετών, Propanolol > 12 ετών Amlodipine, Felodipne > 6 ετών, Isradipine>1 έτους Enalapril > 1 μηνών, Lisinopril > 6 ετών Captopril, Quinapril, Ramipril ?

Irbesartan, Losartan, Valsartan, Omelsartan > 6 ετών Candesartan > 1 έτους

ΑΠ στόχος (ΕΘ) φαρμακολογικής θεραπείας

ΑΠ στόχος (ΕΘ) φαρμακολογικής θεραπείας σε παιδιά με χρόνια νεφρική νόσο

Επιλογή αντιυπερτασικού φαρμάκου σε παιδιά με ιδιοπαθή υπέρταση

Επιλογή αντιυπερτασικού φαρμάκου σε παιδιά με χρόνια νεφρική νόσο και πρωτεΐνουρία

Συμπεράσματα

•

•

Η χορήγηση φαρμακευτικής αντιυπερτασικής αγωγής στα παιδιά και τους εφήβους είναι απαραίτητη υπό συγκεκριμένες ενδείξεις με στόχο τη μείωση της μελλοντικής καρδιαγγειακής νοσηρότητας Ωστόσο, τα αντιυπερτασικά φάρμακα παραμένουν ατελώς μελετημένα στα παιδιά και η επιλογή της αγωγής πρέπει να βασίζεται στα νεότερα ερευνητικά δεδομένα με φάρμακα που έχουν λάβει έγκριση για παιδιατρική χρήση ή συνιστώνται από τις κατευθυντήριες οδηγίες

Ευχαριστώ πολύ

Ερώτηση 1 Σε ποιον από τους παρακάτω ασθενείς θα χορηγήσετε αντιυπερτασική αγωγή; α. Αγόρι 15 ετών με υπέρταση σταδίου 2 β. Κορίτσι 14 ετών με προυπέρταση γ. Παχύσαρκο κορίτσι 10 ετών με τιμές ΑΠ<90η ΕΘ

δ. Αγόρι 11 ετών με υπέρταση σταδίου 1

Ερώτηση 2 Αγόρι 13 ετών εμφανίζει υπέρταση σταδίου 1 επιβεβαιωμένη με 24ωρη καταγραφή της ΑΠ. Επίσης, παρουσιάζει παχυσαρκία κεντρικού τύπου, δυσανεξία στη γλυκόζη και δυσλιπιδαιμία με πολύ χαμηλή τιμή HDL και υψηλή τιμή τριγλυκεριδίων. Το υπερηχογράφημα καρδιάς έδειξε έκκεντρη υπερτροφία της αριστερής κοιλίας. Ποιο από τα παρακάτω είναι σωστό; α. Ο ασθενής χρήζει αγωγής με αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, δίαιτα και άσκηση β. Ο ασθενής πρέπει να αντιμετωπιστεί με αλλαγή του τρόπου ζωής για 6 τουλάχιστον μήνες γ. Το φάρμακο εκλογής για τον ασθενή είναι η μετοπρολόλη δ. Ο ασθενής πρέπει να αρχίσει αγωγή με συνδυασμό φαρμάκων

Ερώτηση 3 Ποιο από τα παρακάτω είναι λάθος: α. Τα φάρμακα που δρουν στο σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης αποτελούν θεραπεία εκλογής για τα παιδιά με χρόνια νεφρική νόσο β. Η ιρβεσαρτάνη, η λοσαρτάνη, η ολμεσαρτάνη και η βαλσαρτάνη έχουν επίσημη ένδειξη για χρήση στα παιδιά μεγαλύτερα των 6 ετών και τους εφήβους γ. Οι αποκλειστές υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ενδείκνυνται στην εγκυμοσύνη δ. Οι αποκλειστές υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ενδείκνυνται σε παιδιά και εφήβους με σακχαρώδη διαβήτη και μικροαλβουμινουρία