ΥΠΟΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΗ ΑΓΩΓΗ σε παιδιά και εφήβους Χαράλαμπος Μηλιώνης Αναπληρωτής Καθηγητής Παθολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Ιωαννίνων
Ο φυσιολογικός ρόλος της χοληστερόλης
Χοληστερόλη και «συνθετικές» οδοί του οργανισμού
Χοληστερόλη και εγκέφαλος
συστατικό των κυτταρικών μεμβρανών κυτταρικός πολλαπλασιασμός διαμεμβρανική σηματοδότηση και σημαντικές κυτταρικές λειτουργίες συστατικό των ελύτρων μυελίνης η χοληστερόλη του εγκεφάλου ~ 25% της χοληστερόλης του σώματος προάγει τη συναπτογένεση & νευρωνική πλαστικότητα
«Πρόδρομη» ουσία των στεροειδικών ορμονών (κορτιζόλη, αλδοστερόνη, οιστρογόνα, τεστοστερόνη)
«Πρόδρομη» ουσία των χολικών αλάτων
Υπερλιπιδαιμία στα παιδιά και τους εφήβους Ορισμός
Υπερλιπιδαιμίες -
ομάδα μεταβολικών διαταραχών που χαρακτηρίζονται από παθολογική «συσσώρευση» ποικίλων λιπιδίων στο πλάσμα
-
συσχετίζονται με γενετικούς, διαιτητικούς ή άλλους επίκτητους παράγοντες
Υπερλιπιδαιμίες στα παιδιά Σφαιρική θεώρηση
Λιποπρωτεΐνες και αθηροσκλήρωση
Ο ρόλος της παιδικής υπερλιπιδαιμίας στην αθηροσκλήρωση
Ταξινόμηση των υπερλιπιδαιμιών
Pediatric cholesterol screening guidelines
Αντιμετώπιση της υπερλιπιδαιμίας στα παιδιά
Υπερλιπιδαιμίες στα παιδιά Σφαιρική θεώρηση
Λιποπρωτεΐνες και αθηροσκλήρωση
Ο ρόλος της παιδικής υπερλιπιδαιμίας στην αθηροσκλήρωση
Ταξινόμηση των υπερλιπιδαιμιών
Pediatric cholesterol screening guidelines
Αντιμετώπιση της υπερλιπιδαιμίας στα παιδιά
Ο ρόλος των λιποπρωτεϊνών του πλάσματος στην εξέλιξη της αθηροσκληρωτικής βλάβης
Εξέλιξη των αθηρωματικών πλακών Fatty streak Normal Lipid-rich plaque
Foam cells Fibrous cap
Thrombus
Lipid core
Υπερλιπιδαιμίες στα παιδιά Σφαιρική θεώρηση
Λιποπρωτεΐνες και αθηροσκλήρωση
Ο ρόλος της παιδικής υπερλιπιδαιμίας στην αθηροσκλήρωση
Ταξινόμηση των υπερλιπιδαιμιών
Pediatric cholesterol screening guidelines
Αντιμετώπιση της υπερλιπιδαιμίας στα παιδιά
Υπερλιπιδαιμίες στα παιδιά και Αθηροσκλήρωση
Σαφείς ενδείξεις ότι τα επίπεδα των
λιπιδίων και των λιποπρωτεϊνών στα παιδιά συσχετίζονται με την πρώιμη αθηροσκλήρωση.
Μελέτες ενηλίκων δείχνουν αδιαμφισβήτητη συσχέτιση των αυξημένων επιπέδων ολικής χοληστερόλης και της LDL-C με την πρώιμη αθηροσκλήρωση.
Atherosclerosis: A Progressive Process Fatty Streak
Normal
Development of Risk Factors (RF)
Endothelial Dysfunction, Plaque initiation
Occlusive Atherosclerotic Plaque
Fibrous Plaque
Plaque progression/ extension
Effort Angina or Claudication
Plaque Rupture/ Fissure & Thrombosis
Angina, MI, Coronary death, Stroke, Peripheral ischemia
ONGOING RF EXPOSURE Clinically silent
Birth
10 20 Increasing age
Clinical events
30
40 50+
50
60 +
Η αθηροσκλήρωση αρχίζει στην παιδική ηλικία
Το 1962 οι Strong και McGill δημοσίευσαν νεκροτομικά ευρήματα >500 ατόμων 1-69 ετών
Οι λιπώδεις γραμμώσεις ήταν «σπάνιες» στην 1η 10ετία της ζωής αλλά «πάγκοινες» στην ηλικία των 20 ετών
Strong JP & McGill HC Jr. Am J Pathol 1962;40:37-49
Εξέλιξη της αθηροσκλήρωσης
Στη μελέτη των Strong & McGill, οι “ινώδεις πλάκες” παρατηρήθηκαν αρχικά στη 2η δεκαετία και αυξάνονταν σε συχνότητα και βαρύτητα στην 3η και 4η δεκαετία της ζωής.
Strong JP & McGill HC Jr. Am J Pathol 1962;40:37-49
Αθηροσκλήρωση και Στεφανιαία νόσος
Η εξέλιξη της «αθηροσκλήρωσης» και η «αθηροθρόμβωση» οδηγεί στην εμφάνιση των ΚΑ συμβαμάτων.
ΑΝΑΓΚΗ ΠΡΟΛΗΨΗΣ!!!
Επίπεδα Χοληστερόλης στα Παιδιά και Αθηροσκλήρωση
Bogalusa Heart Study: Νεκροτομικά ευρήματα Παιδιά με μετρημένους παράγοντες κινδύνου διαδοχικά ως συμμετέχοντες στη μελέτη και κατόπιν πέθαναν σε ατυχήματα Η έκταση των λιπωδών γραμμών (fatty streaks) συσχετίζονταν με τα επίπεδα της ολικής και της LDL χοληστερόλης Οι λιπώδεις γραμμώσεις στις στεφανιαίες αρτηρίες συσχετίζονταν καλύτερα με τις VLDL Αντίστροφη συσχέτιση με τις HDL Berenson GS et al. N Engl J Med 1998 338(23):1650-6.
The Effects of Multiple Risk Factors on the Extent of Atherosclerosis
Vascular endothelial dysfunction initiates atherosclerotic process
Extent of atherosclerotic lesions correlated with elevations in:
Total cholesterol LDL Cholesterol Triglycerides Blood Pressure BMI
Berenson et al.Bogalusa Heart Study. N Engl J Med 1998;338(23):1650-6.
Atherosclerosis Begins in Childhood
Berenson GS et al. N Engl J Med 1998;338(23):1650-6.
Επίπεδα Χοληστερόλης σε Εφήβους και Αθηροσκλήρωση PDAY (Pathological Determinants of Atherosclerosis in Youth) Study – νεκροτομική μελέτη της εξέλιξης της αθηροσκλήρωσης σε άτομα ηλικίας 15-34 ετών Οι VLDL και οι LDL συσχετίζονταν θετικά, ενώ οι HDL αρνητικά με την παρουσία λιπωδών γραμμώσεωνν και ινωδών πλακών ‘Επηγερμένες’ βλάβες βρέθηκαν από την ηλικία των 25 ετών
PDAY Research Group. Arterioscler Thromb 1993;13:1291-8.
Η λειτουργία του αγγειακού ενδοθηλίου: Εξέλιξη της Αθηροσκλήρωσης
Ρυθμίζει τον αγγειακό τόνο Ελέγχει τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων του αγγειακού τοιχώματος (ιδ. των λείων μυϊκών κυττάρων) Ελέγχει την προσκόλληση των λευκοκυττάρων και των αιμοπεταλίων διαμέσου της έκκρισης σελεκτινών και προσκολλητικών μορίων Έχει θρομοβωτικές & ινωδολυτικές ιδιότητες Δυσλειτουργία του ενδοθηλίου αύξηση του IMT (intima media thickening) αθηρωματική πλάκα
B-Mode Measurement of Carotid Intima-Media Thickness (cIMT)
Measurement of Carotid Intima-Media Thickness (cIMT)
Measurement of Carotid Intima-Media Thickness (cIMT)
IMT των καρωτίδων ως υποκαταστάτης δείκτης (surrogate) της στεφανιαίας νόσου
Η μελέτη Muscatine έδειξε συσχέτιση μεταξύ αύξησης του cIMT και της ασβέστωσης των στεφανιαίων αρτηριών σε νέους ενήλικες (Circulation 1999;100:838-842).
Το προφίλ των παραγόντων κινδύνου εφήβων ηλικίας 12-18 ετών συσχετίζεται με cIMT στην ενήλικη ζωή ανεξάρτητα από τους παράγοντες κινδύνου τη στιγμή της μέτρησης (Raitakari et al JAMA 2003; 290: 2227-2283).
Usefulness of Childhood Lipoprotein Measures in Predicting Adult Subclinical Atherosclerosis: The Bogalusa Heart Study
Mean levels of adult carotid IMT by quartile of childhood lipoprotein measures in the Bogalusa Heart Study cohort. Frontini et al Pediatrics 2008; 121: 924-929
Carotid IMT in Young Patients with heFH
28 patients (11-27 years of age;12M/16F) with FH vs 28 controls cIMT (0.710.15 vs 0.490.08 mm;p<0.001) cIMT correlated with: Total cholesterol LDL-cholesterol Triglycerides Systolic BP
Lavrencic et al; Heart 1996;76:321-325
Υποκαταστάτες Δείκτες Πρώιμης Αθηροσκλήρωσης σε Παιδιά & Εφήβους cIMT (Mean carotid intima-media thickness)1 FMD (Flow-mediated dilatation of the brachial artery): vascular dilatation and nitric-oxide response to ischemia2 EBCT (Electron beam computer tomography): coronary calcifications3 MRI (Multimodal magnetic resonance imaging): plaque burden & composition in common carotid artery and abdominal aorta
1. Weigman et al, JAMA 2004 2. de Jongh et al, JACC 2002 3. Gidding et al, Circulation 1998
Coronary Artery Plaque (CAP) Scanning
Approximate amounts of lipid Rich, fibrotic, & calcified plaque:
Lipid Rich-33% Fibrotic-46% Fibrotic & calcified-20%
CAP can be visualized by Bmode U/S Calcified plaque is detectable by electron beam computer tomography (EBCT) Multi-Slice (64-slice) CT
Calcification of left coronary artery (LCA)
Mixed plaque with predominant soft tissue, Calcification and remodelling & ? ulceration
Usefulness of EBCT in Adolescents & Young Adults with heFH 29 youths 11 to 23 years old with FH Significant coronary calcification in 7 out of 29 Increased BMI was associated with the presence of coronary calcium No other risk factors (i.e., gender, LDL-C level, family history of CAD, tobacco use, etc) were associated with the presence of coronary calcium
Gidding et al, Circulation 1998; 98: 2580-2583
Relation of Serum Cholesterol to CHD Mortality The MRFIT Study
Mortality Relative Risk
4
3.42
3
2
2.21 1.73
1
1
1.29
n = 356,222 (35-57 yrs)
0 < 182
182-202 203-220 221-244 > 244
Serum Cholesterol (mg/dL) Stamler J, et al. JAMA. 1986;256:2823-2828.
Early High TC Levels Associated With Later CHD Events Results After 40 Years No. of CHD events*
40
35.2
35 30 25 17.5
20 11.5
15
10
6.9
5 0
118-172
173-189
*1017 men, average age 22
190-208
TC (mg/dL)
Klag MJ, et al. N Engl J Med. 1993;328:313-318.
209-315
Υπερλιπιδαιμίες στα παιδιά Σφαιρική θεώρηση
Λιποπρωτεΐνες και αθηροσκλήρωση
Ο ρόλος της παιδικής υπερλιπιδαιμίας στην αθηροσκλήρωση
Ταξινόμηση των υπερλιπιδαιμιών
Pediatric cholesterol screening guidelines
Αντιμετώπιση της υπερλιπιδαιμίας στα παιδιά
Classification of Dyslipidaemias Fredrickson (WHO) Classification Phenotype Lipoprotein Serum elevated cholesterol I
Serum Atherogenicity Prevalence triglyceride
Chylomicrons Normal to
None seen
Rare
+++
Common
IIa
LDL
IIb
LDL and VLDL
+++
Common
III
IDL
+++
Intermediate
IV
VLDL
Normal to
+
Common
VLDL and Normal to chylomicrons
+
Rare
V
Normal
LDL – low-density lipoprotein; IDL – intermediate-density lipoprotein; VLDL – very lowdensity lipoprotein. (High-density lipoprotein (HDL) cholesterol levels are not considered in the Fredrickson classification.) Fredrickson DS, Lees RS. Circulation 1965;31:321-327
Κλινική σημασία των υπερλιπιδαιμιών Υπερχοληστερολαιμία, αυξημένη LDL, χαμηλή HDL - Μείζονες παράγοντες αθηροσκλήρωσης και καρδιαγγειακής νόσου (ΚΑΝ) - ΚΑΝ = 1η αιτία θανάτου
Υπερτριγλυκεριδαιμία, χυλομικροναιμία - Κίνδυνος οξείας παγκρεατίτιδας
National Cholesterol Education Program (NCEP)
Το NCEP δημιουργήθηκε από το National Heart, Lung, and Blood Institute του NIH το 1985.
Σκοπός: η μείωση του επιπολασμού της υπερχοληστερολαιμίας στον πληθυσμό των ΗΠΑ και συνεπακόλουθα της νοσηρότητας και της θνησιμότητας εξαιτίας της στεφανιαίας νόσου.
Υπερλιπιδαιμία στην παιδική ηλικία Ορισμοί
Υπερχοληστερολαιμία =
Ολική-Χ ή LDL-Χ 95η % για την ηλικία
Υπερτριγλυκεριδαιμία =
TG 95η % για την ηλικία
Ορισμοί εργασίας για την υπερλιπιδαιμία Τα επίπεδα που σχετίζονται με τον μικρότερο κίνδυνο εμφάνισης ΚΑΝ στην ενήλικη ζωή δεν έχουν αποσαφηνισθεί
Original National Cholesterol Education Program (NCEP)-1992
NCEP guidelines Classification Total cholesterol
High Borderline Acceptable
> 200 170-199 < 170
LDL-C 130 110-129 < 110
NCEP / NCEP Pediatric panel / NHNES III Category Acceptable TC <170 LDL-C <110 Non-HDL-C <120 ApoB <90 TG - 0-9 yrs <75 - 10-19 yrs <90
Borderline 170-199 110-129 120-144 90-129
High 200 130 145 110
75-99 90-129
100 130
Category
Acceptable
Borderline
Low
HDL-C
>45 >120
40-45 115-120
<40 <115
ApoA1
Υπερλιπιδαιμίες στην παιδική ηλικία Ταξινόμηση Πρωτοπαθείς
vs. Δευτεροπαθείς
1οπαθής = γενετικής αιτιολογίας δυσλιπιδαιμία
2οπαθής = οφειλόμενη σε μεταβολικό νόσημα ή εξωγενή αιτία
Summary of Major Lipid Disorders in Children and Adolescents
*These are the 2 l ipid and lipoprotein disorders seen most frequently in childhood &adolescence; the latter most often manifests with obesity
Hyperlipidemias
Secondary Causes Exogenous Alcohol Contraceptives Steroid therapy
Endocrine and Metabolic Acute intermittent prophyria *Diabetes mellitus Hypopituitarism *Hypothyroidism Lipodystrophy Pregnancy
Storage disease Cystine storage disease Gaucher disease *Glycogen storage disease Juvenile Tay-Sachs disease Niemann-Pick disease Tay-Sachs disease
Renal Chronic renal failure Hemolytic-uremic syndrome *Nephrotic syndrome
Hepatic Benign recuurent intrahepatic cholestasis *Congenital biliary atresia
Acute and transient Burns Hepatitis
Others Anorexia nervosa Idiopathic hypercalcemia Klinefelter syndrome Progeria Systemic lupus erythematosus Werner syndrome
KwiterovichP:Disorders of lipid metabolism, in Rudolph AM (ed): Pediatrics, ed 17.
Υπερλιπιδαιμίες στην παιδική ηλικία Ταξινόμηση
Δευτεροπαθείς υπερλιπιδαιμίες
Στη νηπιακή ηλικία ·
Στην παιδική ηλικία ·
glycogen storage disease και ατρησία των χοληφόρων υποθυρεοειδισμός, σακχ. διαβήτης, νεφρωσικό σύνδρομο
Εξωγενή αίτια ·
στεροειδή, αλκοόλ, p.o. αντισυλληπτικά
Παρουσίαση περιστατικού
Κορίτσι ηλικίας 2 ετών παραπέμφθηκε για
εκτίμηση
Οικογενειακό Ιστορικό Πρώιμης Καρδιαγγειακής Νόσου και Υπερλιπιδαιμίας
Milionis HJ et al. Acta Paediatr 2003;92:1109-10
Λιπιδαιμικό προφίλ TC
1050 mg/dl
TG
164 mg/dl
HDL-C
52 mg/dl
LDL-C
965 mg/dl
Apo A-I
64 mg/dl
Apo B
595 mg/dl Milionis HJ et al. Acta Paediatr 2003;92:1109-10
Λιπιδαιμικό προφίλ των μελών της οικογένειας Πατέρας TC TG HDL-C
Αδερφή TC TG HDL-C
390 mg/dl 135 mg/dl 39 mg/dl
178 mg/dl 105 mg/dl 44 mg/dl
Μητέρα TC TG HDL-C
425 mg/dl 158 mg/dl 42 mg/dl
ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Ηχ: υπερχοληστερολαιμία & Στ. νόσος 43 ΟΕΜ
42
52 ΟΕΜ
41
Καταγωγή: 38 περιοχή Ζίτσας
6 Milionis HJ et al. Acta Paediatr 2003;92:1109-10
The Phenotype of FH May Reflect LDL-R, Apo B, or PCSK9 Mutations
LDLR codes for the LDL Receptor, which clears LDL particles from the circulation by binding to surface Apo B
PCSK9 induces degradation of LDLR
FH may be caused by mutations in Apo B, LDL-R, or PCSK9 Extracellular Fluid
Apo B (site where receptor binds to LDL particle)
LDL Particle:
Cell membrane Cytosol
PCSK9 LDL receptor
1. Kumar: Robbins and Cotran. Pathologic Basis of Disease, 2009. 2. Rader DJ et al. J Clin Invest. 2003;111:1795-1803 Image reproduced from: http://www.dls.ym.edu.tw/ol_biology2/ultranet/Endocytosis.html.
Οικογενής υπερχοληστερολαιμία (Familial Hypercholesterolemia-FH) Η πιο συχνή γενετική διαταραχή (ετεροζυγώτες: 1/500 άτομα). Επιπολασμός: 0.2% Κληρονομική διαταραχή: μεταβιβάζεται με αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα
Μετάλλαξη του γονιδίου που κωδικοποιεί τον υποδοχέα των LDL (χρωμόσωμα 19p13.2) του καταβολισμού των LDL ( δραστηριότητας των LDL υποδοχέων) των επιπέδων της LDL-χοληστερόλης
ΜΕΤΑΛΛΑΞΕΙΣ ΤΟΥ ΥΠΟΔΟΧΕΑ LDL
Geographical clustering of the most common LDL-R gene mutations in NW Greece Map not drawn to scale
N
o Konitsa o ALBANIA
Exon 11 o Delvinaki
W
E
1646G>A S o Ioannina Corfu
oFiliates 1775G>A oIgoumenitsa
TZOUMERKA
o Parga
858C>A o Agrinio 1285G>A Miltiadous G et al. Hum Mut 2001 17(5):432
FH Is Not a Rare Genetic Disease: Prevalence is 2x Other Inherited Conditions Frequency per 1,000 Births of Common Genetic Disorders1 2.0
2
FH
1Familial 2Sickle
Neurofibromatosis
combined hyperlipidemia has a frequency of 1:200 births; however, the genetic cause is unknown. cell disease varies greatly by ethnicity.
1. Genetic Alliance UK. Available at http://www.geneticalliance.org.uk/education3.htm. 2. Streetly A, et al. J Clin Path. 2010;63:626-629.
In Founder Groups, FH Prevalence Can Be 8x Greater vs. General Population Comparison of FH Prevalence Rates Across Populations
1:100 to 1:72 1:500
1:270
HeFH (US & Europe)
Austin MA, et al. Am J Epidemiol. 2004;160:407â&#x20AC;&#x201C;420.
1:170
1:165
1:67
Patients With FH Are at Very High CVD Risk Before Age 40, Relative to the General Population Risk of CHD in FH patients / risk of CHD in general population Men (n = 605)
*
Women (n = 580)
* * *
Scientific Steering Committee. Atherosclerosis. 1999;142:105-112.
* P <0.01 vs general population.
*
*
*
Tendon Xanthomas
Cosegregation of triad of Xanthomas, high CHOL & early CHD
FH “Scoring Methods” for Clinical Diagnosis Require LDL Levels and Family History Comparison of FH Clinical Diagnostic Criteria by Method Simon Broome Register1 Definite FH • TC or LDL levels • Tendon xanthoma in patient or relative
MEDPED2 • TC or LDL levels based on family history and age (eg, age <20 y, with an FH relative)
Probable FH • TC or LDL levels • Family history of early MI or high TC/LDL
1. As summarized in: Marks D, et al. Atherosclerosis. 2003;168:1-14. 2. As summarized in: Civiera F, et al. Circulation. 2004;173:55-68.
Dutch Lipid Clinic Network1 • Score based on : Family history of premature CHD, high LDL, or xanthoma Clinical history of premature CAD or vascular disease Presence of xanthoma or arcus cornealis LDL panel
Dutch lipid clinic network criteria for FH
Curr Opin Lipidol 2012, 23:282â&#x20AC;&#x201C;289
World Health Organization. Familial hypercholesterolaemia. Report of a second WHO consultation. Geneva: World Health Organization; 1999.
Φυσικά σημεία HeFH
Φυσικά σημεία HoFH
Eye Findings in Familial Hypercholesterolemia
Early corneal arcus
Cholesterol deposits in retinal fundus
ΓΕΡΟΝΤΟΤΟΞΟ ΣΕ ΝΕΑΡΑ ΑΤΟΜΑ
Οικογενής υπερχοληστερολαιμία Sibley & Stone. Clev Clin J Med 2006;73:57
Familial Hypercholesterolemia Findings in Homozygotes
left coronary artery narrowing supravulvar lipid deposition
ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΤΙΚΗΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ FH Ομάδα
Επίπτωση (%)
Ομόζυγη FH
66
Ετερόζυγη FH
4
Rallidis L et al. Heart 1998;80:583
(%) affected per age group
Επίπτωση της στεφανιαίας νόσου σε σχέση με την ηλικία σε ασθενείς με HeFH
Age (years)
Men
Women
Thompson GR et al. Arteriosclerosis 1989;9(suppl):175
Family Screening Has Dramatically Increased Treatment Rates Effects of Family-Based Screening on Treatment Rates in People with FH N = 5,442
• 37% identified as HeFH (based on LDL-R mutations) Umans-Eckenhausen MAW, et al. Lancet. 2001;357:165–168.
MI Rates in FH patients vs. Non-Statin Rx and Normals
Versmissen J, et al. BMJ. 2008;337:a2423.
Reduction in Mortality in Subjects With Homozygous Familial Hypercholesterolemia Associated With Advances in LipidLowering Therapy
Circulation. 2011;124:2202-2207
Οικογενής συνδυασμένη υπερλιπιδαιμία Familial
combined hyperlipidemia: περιγράφηκε αρχικά από τους Goldstein et al. ως κληρονομούμενη επικρατούσα διαταραχή σε συνδυασμό με στεφανιαία νόσο. Εργαστηριακή εικόνα: είτε TG είτε LDL-C >90% ή και TG & LDL-C >90%. Ο φαινότυπος μπορεί να διαφέρει μεταξύ των μελών της οικογένειας ή ακόμη και στο ίδιο άτομο σε διαφορετικές χρονικές στιγμές. Αναγνώριση μετά την 3η δεκαετία της ζωής. Δεν υπάρχουν δερματικές ή οφθαλμικές εκδηλώσεις. Προσβάλλει ~1% του πληθυσμού και ευθύνεται για το 10% της πρώιμης στεφανιαίας νόσου.
Υπερλιπιδαιμίες στα παιδιά Σφαιρική θεώρηση
Λιποπρωτεΐνες και αθηροσκλήρωση
Ο ρόλος της παιδικής υπερλιπιδαιμίας στην αθηροσκλήρωση
Ταξινόμηση των υπερλιπιδαιμιών
Pediatric cholesterol screening guidelines
Αντιμετώπιση της υπερλιπιδαιμίας στα παιδιά
Cholesterol Screening in Children The NCEP recommended selective screening
of children and adolescents, targeting those who were likely to become adults with high blood cholesterol and who would thus be at an increased risk for the development of cardiovascular disease.
Cholesterol Screening Λόγοι υπέρ καθολικού προγράμματος ελέγχου (universal screening): ~50%
των παιδιών με αυξημένη χοληστερόλη
μπορεί να χαθούν
Όφελος και για τους νέους σε ηλικία γονείς
Τα παιδιά μπορούν να υιοθετήσουν υγιεινότερο
‘τρόπο ζωής’ ευκολότερα από τους νέους ενήλικες
TM
Evidence Rationale for Lipid Screening cont. • Selective screening protocols identify less than half of children with extreme hypercholesterolemia. (Grade B) • In hypercholesterolemic adults, normalization of LDL-C significantly reduces clinical CV events. (Grade A) • Medication for severely hypercholesterolemic children is proven safe and effective in lowering LDL-C in 10 separate RCTs in children for up to 4.5 years. (Grade A) • Vascular imaging in children shows decreased atherosclerosis progression with reduction in LDL. (Grade B)
TM
Evidence Limited/Lacking • No RCT of screening in childhood treatment vs no treatment with follow-up to clinical disease proving that early stage treatment is more effective than treatment at a later stage. • Treatment trials in children are relatively short in duration.
Cholesterol Screening Επιλεκτική προσέγγιση – Selective screening approach: Παιδιά και έφηβοι με: - Οικογενειακό ιστορικό πρώιμης αθηροσκλήρωσης (γονείς ή παππούδες με ΕΜ, στηθάγχη, ΠΑΝ, ΑΕΕ, αιφνίδιο θάνατο ≤55 ετών)
- Γονέα με υψηλή χοληστερόλη (>240mg/dL) - Άγνωστο Οικ. ιστορικό, ιδιαίτερα εάν υπάρχουν άλλοι παράγοντες κινδύνου (υπέρταση, διαβήτης, παχυσαρκία, κάπνισμα)
Cholesterol Screening Πότε?
Οποτεδήποτε μετά την ηλικία των 2 ετών ·
Τα επίπεδα της χοληστερόλης είναι σχετικά σταθερά έως τότε και δεν υπάρχουν οδηγίες παρέμβασης για παιδιά <2 ετών
Εάν τα επίπεδα είναι αποδεκτά επανάληψη μετά από 3-5 χρόνια
*AAP: American Academy of Pediatrics
de Ferranti et al. NEJM 2008; 359:1309-1312
TM
Results of Targeted Cholesterol Screening Using Family History and BMI • Prior guidelines recommend targeted screening based on (+) family history of premature CVD (M <55 years of age; F <65 years of age in expanded 1st degree pedigree) or dyslipidemia, +/obesity. • In multiple studies, 35%–45% of children have been found to have (+) family history and up to 35% will have a BMI >85th percentile. • In trials of universal screening, 30%–60% of children/ adolescents with high cholesterol were not identified with targeted screen based on family hx +/- obesity. • In addition, family history is not reliable and is often unavailable.
TM
Non-HDL-C = New Screening Measure • Non-HDL-C = TC – HDL-C; age-specific norms available • Combined measure of all the atherogenic LDL-containing lipoproteins in plasma
• Accurate in non-fasting state • In adults, non-HDL-C = better predictor of CV events than LDL-C • In children, non-HDL-C and LDL-C are equally good predictors of adult lipid levels. • In epidemiologic studies, non-HDL-C correlated highly with raised lesions in coronary arteries and aorta at autopsy, and with subclinical atherosclerosis on vascular imaging in childhood.
Non-HDL-C is an accurate screen for dyslipidemia in childhood.
TM
Plasma Lipid Distribution (mg/dL) for Children and Adolescents ACCEPTABLE
BORDERLINE
ABNORMAL
TC
<170
170−199
>200
LDL-C
<110
110−129
>130
Non-HDL-C
<120
120−144
>145
TG
0−9y: <75 10−19y: <90
75−99 90−129
>100 >130
HDL
>45
40−45
<40
TM
Overview of Lipid Screening Recommendations • No screening below 2 years of age (Grade C/Recommend) • 2−8 years: Selective screening if: 1) Family history (+) for early CVD (Grade B/Strongly 2) Parent with known dyslipidemia recommend) 3) Child with established RF 4) Child with special risk condition • 9-11 years: Universal screening (Grade B/Strongly recommend) with non-fasting non-HDL-C • 12−18 years: Selective screening (as above) • 18 years: Universal screening
TM
Special Risk Conditions High Risk: • Diabetes mellitus, Type 1 and Type 2 • Chronic renal disease/end-stage renal disease/postrenal transplant • Post-orthotopic heart transplant • Kawasaki disease with current aneurysms
Moderate Risk: • Kawasaki disease with regressed coronary aneurysms • Chronic inflammatory disease (systemic lupus erythematosus, juvenile rheumatoid arthritis) • Human immunodeficiency virus infection • Nephrotic syndrome
Evidence-Based Lipid Assessment Recommendations by Age TM
Evidence-Based Lipid Assessment Recommendations by Age cont. TM
Υπερλιπιδαιμίες στα παιδιά Σφαιρική θεώρηση
Λιποπρωτεΐνες και αθηροσκλήρωση
Ο ρόλος της παιδικής υπερλιπιδαιμίας στην αθηροσκλήρωση
Ταξινόμηση των υπερλιπιδαιμιών
Pediatric cholesterol screening guidelines
Αντιμετώπιση της υπερλιπιδαιμίας στα παιδιά
Dyslipidemia Algorithm: TARGET LDLâ&#x20AC;&#x201C;C
Dyslipidemia Algorithm:
TM
Cardiovascular Health Integrated Lifestyle Diet (CHILD 1) cont. Age 2–10 years
Recommendation
Grade
Primary beverage: fat-free, unflavored milk
A
Limit/avoid sugar-sweetened beverage intake; encourage water.
B
Encourage high dietary fiber intake from food.
B
Fat content: - Total fat 25%–30% of daily kcal/EER
A
- Saturated fat 8%–10% of daily kcal/EER
A
- Avoid trans fat as much as possible
D
- Monounsaturated and polyunsaturated fat up to 20% of daily kcal/EER
D
- Cholesterol <300 mg/d
A
Supportive Actions: Teach portions based on EER. Encourage moderately increased energy intake during periods of rapid growth and/or regular moderate-to-vigorous physical activity (MVPA). Encourage dietary fiber from foods: Goal = Age + 5 g/day Limit naturally sweetened juice to 4 oz/day. Limit sodium intake. Encourage healthy eating habits: − Breakfast every day − Eating meals as a family − Limiting fast food meals
Support DASH-style eating plan.
TM
Cardiovascular Health Integrated Lifestyle Diet (CHILD 1) cont. Age 11−21 years
Recommendation
Grade
Primary beverage: fat-free, unflavored milk
A
Limit/avoid sugar-sweetened beverage intake; encourage water.
B
Encourage high dietary fiber intake from food.
B
Fat content: - Total fat <30% of daily kcal/EER
A
- Saturated fat 8%−10% of daily kcal/EER
A
- Avoid trans fat as much as possible
D
- Monounsaturated and polyunsaturated fat up to 20% of daily kcal/EER
D
- Cholesterol <300 mg/d
A
Supportive Actions: Teach portions based on EER. Encourage moderately increased energy intake during periods of rapid growth and/or regular MVPA. Advocate dietary fiber: Goal of 14 g/1,000 kcal. Limit naturally sweetened juice to 4–6 oz/day. Limit sodium intake. Encourage healthy eating habits: − Breakfast every day − Eating meals as a family − Limiting fast food meals
Support DASH-style eating plan.
TM
CHILD 2-LDL and CHILD 2-TG â&#x20AC;&#x201C; Saturated fat <7% of calories
Grade A Highly recommend
â&#x20AC;&#x201C; Dietary cholesterol <200 mg/d
Grade A Highly recommend
+ With high TGs: Eliminate sugarsweetened beverages, reduce simple carbohydrates, increase dietary omega 3 content + weight management as needed.
Grade B Recommend
Dyslipidemia Algorithm: TARGET LDLâ&#x20AC;&#x201C;C
Dyslipidemia Algorithm:
Comparison of AAP Recommendations on Hypercholesterolemia in 1998 and 2008 Recommendations
1998
2008
Screening
-Assess no-fasting or fasting lipid profile -Recommended with FHx of FH & CVD -Optional with unknown FHx -Optional given risk factors -Screen at least every 5 yr -No specific recommendations for age specific high TG and low HDL levels
-Assess fasting lipid profile -Unchanged -Recommended with unknown FHx -Recommended given risk factors -Screen every 3-5 yr beginning 2 yr of age -Measure TG and HDL levels, with age- and sexspecific norms
Diet & exercise
-Begin nutrition therapy at 2 yr of age -Begin nutrition therapy with step I AHA and if diet not effective after 3 mon proceed with step 2 AHA diet -Encourage regular exercise
-Begin nutrition therapy at 1 yr of age with skim milk in obese child with high risk FHx -Initiate Step II AHA with fiber intake of 5-20 g/day based on age -Encourage physical activity for weight management and high TG and low HDL
Pharmacology
-Use bile acid–binding agents as firstline agent; statins -not recommended 10-yr minimum age for pharmacotherapy -Initiate pharmacotherapy for LDL cholesterol level of ≥190 mg/dL or ≥160 mg/dL with positive FH or 2 risk factors
- Include statins among potential 1st-line agents - 8-yr minimum age for pharmacotherapy - Use new LDL cholesterol treatment cutoff point of ≥130 mg/dl if DM present
*AAP: American Academy of Pediatrics
de Ferranti et al. NEJM 2008; 359:1309-1312
Dyslipidemia Algorithm: TARGET TGs
Dyslipidemia Algorithm: TARGET TGs
Dyslipidemia Algorithm: TARGET TGs
TM
How Many Adolescents Would Be Candidates for Medication? • 2700 adolescents 12 to 17 years of age who had LDL screened in NHANES • Total cholesterol elevated in 10%; LDL >130 mg/dL in 5%−7% • Based on NHLBI recommendations, <1% would be candidates for medication. • With 25 million children in these age groups, an estimated total of approximately 200,000 would be considered for statin treatment. Ford ES, Li C, Zhao G, et al. Concentrations of low-density lipoprotein cholesterol and total cholesterol among children and adolescents in the United States. Circulation. 2009;119(8):1108–1115
Διαιτητική παρέμβαση
Ακρογωνιαίος λίθος στην αντιμετώπιση της
υπερλιπιδαιμίας σε όλες τις ηλικίες
Σκοπός: η μείωση των επιπέδων χοληστερόλης
διατηρώντας ένα επαρκές ως προς τη θρεπτική αξία πρότυπο διατροφής
Δύο βήματα για τη μείωση της πρόσληψης των κορεσμένων λιπών (SFA) και της χοληστερόλης
Mg of Cholesterol in Foods cholesterol ( 300 mg/day)
bacon, 3 slices = 16 mg chicken (3.5 oz), lt meat, no skin=75 mg shrimp (3.5 oz) = 195 mg egg, yolk = 213 mg cheddar cheese (1 oz) = 30 mg bread, one slice = 0 mg butter (one TBS) = 31 mg margarine (one TBS) = 0 mg
McDonald’s Big Mac = 100 mg McDonald’s Egg McMuffin = 235 mg Pizza Hut Pan Pizza (1 slice) = 25 mg potato chips (1 oz) = 0 mg cola, regular = 0 mg chocolate chip cookies(4) =18mg peanuts (1 oz) = 0 mg
Διαιτητική παρέμβαση Εστέρες ·
φυτικών στανολών
- Διατίθενται σε μαργαρίνες με λίγα
λιπαρά ·
- Επίσης σε dressings σαλάτας και σε snack bars
·
- Δομικά ομοιάζουν με τη χοληστερόλη και αναστέλλουν συναγωνιστικά την
απορρόφησή της από το έντερο
Εστέρες φυτικών στερολών • Μελέτες με κατανάλωση μαργαρίνης με χαμηλά λιπαρά και εστέρες στανολών μπορούν να μειώσουν την ολική και την LDL χοληστερόλη κατά 10-15% σε υπερχοληστερολαιμικά άτομα • Έχουν μελετηθεί σε παιδιά χωρίς την εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών • Δεν επηρεάζουν τα επίπεδα της HDL-C ή των TG • Η επίδραση στην ολική και στην LDL-C παρατηρείται σε 4-8 εβδομάδες με ημερήσια δόση 2-3 g (~3 Tbsp των εμπορικών προϊόντων) • Παραδείγματα: Benecol, Becel
‘Ασκηση’
Επιπρόσθετα στη δίαιτα τακτική
αερόβια σωματική δραστηριότητα
30-45 min, τουλάχιστον 4-5
φορές/εβδομάδα
Αύξηση της HDL-C Βελτίωση παραγόντων κινδύνου, όπως
παχυσαρκία και υπέρταση
Φαρμακευτική θεραπεία
Μόνο σε ένα μικρό ποσοστό παιδιών πρέπει να εξετάζεται η χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής εξαιτίας
δυνητικών ανεπιθύμητων ενεργειών
σχετικού κόστους
απουσία δεδομένων από μακροχρόνιες προοπτικές μελέτες σχετικά με την αποτελεσματικότητα της θεραπείας σε παιδιά
Φαρμακευτική θεραπεία
Εγκεκριμένη για παιδιά > 10 ετών
Συνέχιση δίαιτας & άσκησης
Follow up ·
- 6 εβδομάδες μετά την έναρξη του φαρμάκου
·
- Κάθε 3 μήνες έως την επίτευξη του στόχου
·
- Μετά κάθε 6 μήνες
Φαρμακευτική θεραπεία
Ρητίνες δέσμευσης χολικών οξέων
Εζετιμίμπη
Στατίνες (HMG-CoA reductase inhibitors)
Νιασίνη (νικοτινικό οξύ)
Φιμπράτες
Ω-3 λιπαρά οξέα
Ρητίνες δέσμευσης χολικών οξέων: Μηχανισμός δράσης
Χοληδόχος κύστη
Cholesterol 7- hydroxylase Conversion of cholesterol to BA BA Secretion
Χολικά οξέα Εντερο-ηπατική κυκλοφορία Ήπαρ
Τελικός ειλεός Επαναρρόφηση χολικών οξέων Απέκκρισης ΧΟ
LDL-C
LDL Receptors κάθαρσης VLDL & LDL
Ρητίνες δέσμευσης χολικών οξέων • Αρχικά συνιστώμενη θεραπεία στα παιδιά • Cholestyramine (Questran), colestipol (Cholestid), colesevelam (Cholestagel)
• Μειώνουν την LDL κατά ~20% • Περιορισμένη μακροχρόνια συμμόρφωση, εξαιτίας της δυσάρεστης γεύσης και των ανεπιθύμητων ενεργειών από το ΓΕΣ (ναυτία, μετεωρισμός, δυσκοιλιότητα)
Ρητίνες δέσμευσης χολικών οξέων • Γενικά ασφαλείς καθώς δεν απορροφούνται συστηματικά και δεν έχουν συστηματική τοξικότητα • Ωστόσο, μπορεί να επηρεάσουν την απορρόφηση των λιποδιαλυτών βιταμινών και του φυλλικού οξέος (πολλοί συνιστούν πολυβιταμινούχα σκευάσματα και φυλλικό οξύ)
• Μπορεί να οδηγήσουν σε αύξηση των TG • Έλεγχος με CBC και LFTs τουλάχιστον ανά έτος
Αναστέλλει εκλεκτικά την εντερική απορρόφηση της CHOL
τη μεταφορά της CHOL από το έντερο στο ήπαρ την έκφραση των ηπατικών LDL υποδοχέων το περιεχόμενο σε CHOL των αθηρογόνων σωματιδίων
Η EΖΤ και ο ενεργός μεταβολίτης της κυκλοφορούν εντεροηπατικά
Επιστροφή του παράγοντα στο σημείο δράσης του Περιορισμένη συστηματική απορρόφηση
Radiolabeled EZT localized at brush border of small intestine
Bays H. Exp Opin Investig Drugs 2002;11:1587 Catapano AL. Eur Heart J Suppl 2001;3:E6-10
Εζετιμίμπη: Μηχανισμός δράσης
Ezetimibe
«Σχετικά νέος» παράγοντας
Αναστέλλει την εντερική απορρόφηση της χοληστερόλης
Περιορισμένη μελέτη σε παιδιά ηλικίας 10-18 ετών
Μειώνει την LDL-C κατά 15-20%
Μπορεί να μειώσει τα TG και να αυξήσει HDL-C
Δοσολογία: 10mg σε 1 δισκίο
Χωρίς μείζονες ανεπιθύμητες ενέργειες
Έχει δοκιμασθεί ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με στατίνες van der Graaf A et al. JACC 2008;52:1421-9
Mechanism of Action – HMG CoA Reductase Inhibitors Acetyl CoA
HMG-CoA Competitive Inhibition
Mevalonate
Cholesterol production
Expression of LDL receptors
LDL, VLDL, and IDL particles
HMG CoA Reductase Inhibitors (Statins) Cholesterol production LDL Lowering
Στατίνες
Έχουν μελετηθεί σε άτομα >10-15 ετών
Καλό προφίλ αποτελεσματικότητας και ασφάλειας
Μειώνουν την ολική χοληστερόλη και την LDL-C κατά 20-60%
Μελέτες σε παιδιά έχουν δείξει ότι είναι ασφαλείς, χωρίς σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες
Pediatrics 2011;128;S213
Στατίνες
Παρακολούθηση LFTs κάθε 3-6 μήνες για δυνητική ηπατοτοξική δράση
Παρακολούθηση CK κάθε 3-6 μήνες
ΝΒ-Αλληλεπιδράσεις με φάρμακα: π.χ. μακρολίδια, κυκλοσπορίνη
Δυνητικά τερατογόνο δράση προσοχή στη χορήγηση σε κορίτσια στην εφηβεία
Hydroxamethylglutaryl-CoA (HMG-CoA) Reductase Inhibitors
Recent studies have focused on statins
Short-term and Long-term Clinical trials
Efficacy similar to adult patients
LDL-C by 18-60%
pravastatin 5-40 mg/d
lovastatin 10-40 mg/d
simvastatin 10-40 mg/d
atorvastatin 10-20 mg/d
rosuvastatin 5-20 mg/d
Efficacy of 6-month Statin Therapy in Children with Familial Hypercholesterolemia Stein et al, JAMA 1999
de Jongh et al Circulation 2002
Lovastatin 40 mg
Simvastatin 40 mg Placebo
15 10 5 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30
10
*
*
* TC
TG
LDL-C
HDL-C
Apo-A
Mean Percent Change
Mean Percent Change
Placebo
0 -10 -20 -30
*
-40
Apo-B
TC
Atrovastatin 20 mg
*
* * LDL-C
HDL-C
Apo-A
Apo-B
Mean Percent Change
Mean Percent Change
*
TG
LDL-C
HDL-C
Apo-A
Apo-B
Lovastatin 40 mg Placebo
Placebo
TC
TG
Clauss et al, Pediatrics 2005
McCrindle et al J Pediatr 2003
5 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35 -40
*
*
15 10 5 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30
*
*
* TC
TG
LDL-C
HDL-C
Apo-A
Apo-B
Does Long-term Statin Therapy Affect Cardiovascular Outcomes in Pediatric FH?
Two-year pravastatin therapy1
Lowered LDL-C & TC
Lowered carotid IMT
No effect on LFTs or CPK
No effect on growth or other endocrine functions
No effect on pubertal hormones or maturation
Two-year pravastatin therapy:LDLR genotype (defective vs null) influenced clinical response to pravastatin2
Lowered LDL-C & TC
Lowered carotid IMT 1. Wiegman et al. JAMA 2004; 292: 331-337 2. Koeijvoets et al Circulation 2005; 112: 3168-3173
Impact of Statins on Vascular End points
Changes from baseline (striped bar) to 28 weeks (while bar) in flow-mediated dilatation (FMD) in Placebo and simvastatin groups with familial Hypercholesterolemia; *p<0.0001vs baseline; â&#x20AC; p<0.05 for change in placebo vs change vs simvastatin groups. Jongh et al, J Am Coll Cardiol 2002; 40:2117-2121
Mean carotid intima-media thickness (IMT) changes From baseline for the different carotid arterial wall segments in the pravastatin and placebo groups of Children with familial hypercholesterolemia.
Wiegman et al, JAMA 2004;292:331-337
Systematic Review & Meta-analysis of Statins for heFH in Children: Evaluation of Cholesterol Changes and Side Effects
The search yielded 2,174 titles. Of the 63 studies retrieved and reviewed 56 were excluded. 7 randomized control trials (RCTs) were included in the systematic review, and 4 were included in the meta-analysis. Significant heterogeneity was detected due to methodological differences & concerns:
Suboptimal blinding Absence of intention-to-treat in 6 trials despite stated intention Suboptimal RCT quality criteria Gender distribution and duration
The meta-analysis showed significant LDL lowering, HDL elevation, and increases in height and weight with statins. The meta-analysis could not be performed for many side effects of statins, but individual trials showed no significant side effects. Clodagh S, et al Pediatr Cardiol 2009
Systematic Review & Meta-analysis of Statins for heFH in Children: Evaluation of Cholesterol Changes and Side Effects
Clodagh S, et al Pediatr Cardiol 2009
Lipid Lowering Drugs: Fibrates Gemfibrozil and Fenofibrate •
• •
•
Act as PPAR ligands- multiple changes • ApoA HDL • LPL • FA uptake and oxidation in muscle cells • FA oxidation in hepatocytes and TG synthesis Net Effects VLDL (TG), LDL and HDL Absorbed efficiently (>90%) when given with a meal but not on an empty stomach Main side effects
GI intolerance
1-2% in the incidence of gallstones due to cholesterol synthesis
Important interactions
increased risk of myopathy
in dose requirements (~30%) for warfarin- fibrates displace warfarin from albumin
ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΩΝ ΦΙΜΠΡΑΤΩΝ ΣΤΟ ΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΟ ΠΡΟΦΙΛ LDL-C (5-20%)
HDL-C (10-20%) TRG (20-50%) Έχει παρατηρηθεί της LDL-C σε ασθενείς με TRG
Φιμπράτες Ενδείκνυνται
στην αύξηση των τριγλυκεριδίων Η χορήγηση στα παιδιά δεν έχει μελετηθεί επαρκώς. Πρέπει
να χρησιμοποιούνται με προσοχή και κάτω από την επίβλεψη ενός ειδικού στην παιδική υπερλιπιδαιμία.
Ανεπιθύμητες
ενέργειές παρόμοιες με εκείνες
των στατινών. Προσοχή στη συγχορήγηση με στατίνες ή σε ασθενείς με έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας (κίνδυνος μυοπάθειας ή/και ραβδομυόλυσης ).
Σύγχρονες τροποποιήσεις του NCEP *
Το αυξημένο ΒΣ & η παχυσαρκία screening Έλεγχος των υπέρβαρων & των παχύσαρκων με δυσλιπιδαιμία για την παρουσία μεταβολικού συνδρόμου Οι στατίνες αποτελούν τη Rx 1ης γραμμής για παιδιά που πληρούν τα κριτήρια για τη χορήγηση υπολιπιδαιμικών φαρμάκων Επιπρόσθετοι παράγοντες ή καταστάσεις υψηλού κινδύνου μπορεί να μειώνουν τον ουδό (cut point) της LDL-C και της ηλικίας (8 χρόνια) για την έναρξη Rx:
Αγόρια HDL-C<35, TG, & VLDL Χαρακτηριστικά του μεταβολικού συνδρόμου Διαβήτης, HIV λοίμωξη, SLE, μεταμόσχευση, νεοπλασία (cancer survivors) Υπέρταση Κάπνισμα (ενεργητικό & παθητικό) Lipoprotein (a), homocysteine & C-reactive protein *McCrindle et al. AHA Scientific Statement. Circulation 2007;115:1948-19657
Υπερλιπιδαιμία στην παιδική ηλικία Συμπεράσματα
Η καρδιαγγειακή νόσος = μείζων αιτία θνησιμότητας, νοσηρότητας και οικονομικού φορτίου Αθηροσκλήρωση = έναρξη στην παιδική ηλικία και εξέλιξη στην ενήλικη ζωή Συνύπαρξη και αλληλεπίδραση πολλαπλών παραγόντων: γενετικών, υπερλπιδαιμίας, σ.διαβήτη, υπέρτασης, καπνίσματος, παχυσαρκίας Η πλειονότητα των παραγόντων κινδύνου: προλήψιμοι + τροποποιήσιμοι
Υπερλιπιδαιμία στην παιδική ηλικία Συμπεράσματα
Η προσπάθεια πρόληψης της εξέλιξης της αθηροσκλήρωσης πρέπει να αρχίζει στην παιδική και την εφηβική ηλικία Η ανίχνευση (‘screening’) αναγνώριση παιδιών (οικογενειών) αυξημένου κινδύνου υπερλιπιδαιμίας Η «θεραπευτική αλλαγή του τρόπου ζωής» = ακρογωνιαίος λίθος Φαρμακευτική παρέμβαση = μικρό ποσοστό παιδιών φροντίδα ειδικού ιατρείου