Savvato 8 Milionis

ΥΠΟΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΗ ΑΓΩΓΗ σε παιδιά και εφήβους Χαράλαμπος Μηλιώνης Αναπληρωτής Καθηγητής Παθολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Ιωαννίνων

Ο φυσιολογικός ρόλος της χοληστερόλης 

Χοληστερόλη και «συνθετικές» οδοί του οργανισμού 

 



Χοληστερόλη και εγκέφαλος   



συστατικό των κυτταρικών μεμβρανών κυτταρικός πολλαπλασιασμός διαμεμβρανική σηματοδότηση και σημαντικές κυτταρικές λειτουργίες συστατικό των ελύτρων μυελίνης η χοληστερόλη του εγκεφάλου ~ 25% της χοληστερόλης του σώματος προάγει τη συναπτογένεση & νευρωνική πλαστικότητα

«Πρόδρομη» ουσία των στεροειδικών ορμονών (κορτιζόλη, αλδοστερόνη, οιστρογόνα, τεστοστερόνη)



«Πρόδρομη» ουσία των χολικών αλάτων

Υπερλιπιδαιμία στα παιδιά και τους εφήβους Ορισμός

Υπερλιπιδαιμίες -

ομάδα μεταβολικών διαταραχών που χαρακτηρίζονται από παθολογική «συσσώρευση» ποικίλων λιπιδίων στο πλάσμα

-

συσχετίζονται με γενετικούς, διαιτητικούς ή άλλους επίκτητους παράγοντες

Υπερλιπιδαιμίες στα παιδιά Σφαιρική θεώρηση 

Λιποπρωτεΐνες και αθηροσκλήρωση



Ο ρόλος της παιδικής υπερλιπιδαιμίας στην αθηροσκλήρωση



Ταξινόμηση των υπερλιπιδαιμιών



Pediatric cholesterol screening guidelines



Αντιμετώπιση της υπερλιπιδαιμίας στα παιδιά

Υπερλιπιδαιμίες στα παιδιά Σφαιρική θεώρηση 

Λιποπρωτεΐνες και αθηροσκλήρωση



Ο ρόλος της παιδικής υπερλιπιδαιμίας στην αθηροσκλήρωση



Ταξινόμηση των υπερλιπιδαιμιών



Pediatric cholesterol screening guidelines



Αντιμετώπιση της υπερλιπιδαιμίας στα παιδιά

Ο ρόλος των λιποπρωτεϊνών του πλάσματος στην εξέλιξη της αθηροσκληρωτικής βλάβης

Εξέλιξη των αθηρωματικών πλακών Fatty streak Normal Lipid-rich plaque

Foam cells Fibrous cap

Thrombus

Lipid core

Υπερλιπιδαιμίες στα παιδιά Σφαιρική θεώρηση 

Λιποπρωτεΐνες και αθηροσκλήρωση



Ο ρόλος της παιδικής υπερλιπιδαιμίας στην αθηροσκλήρωση



Ταξινόμηση των υπερλιπιδαιμιών



Pediatric cholesterol screening guidelines



Αντιμετώπιση της υπερλιπιδαιμίας στα παιδιά

Υπερλιπιδαιμίες στα παιδιά και Αθηροσκλήρωση

 Σαφείς ενδείξεις ότι τα επίπεδα των

λιπιδίων και των λιποπρωτεϊνών στα παιδιά συσχετίζονται με την πρώιμη αθηροσκλήρωση.

 Μελέτες ενηλίκων δείχνουν αδιαμφισβήτητη συσχέτιση των αυξημένων επιπέδων ολικής χοληστερόλης και της LDL-C με την πρώιμη αθηροσκλήρωση.

Atherosclerosis: A Progressive Process Fatty Streak

Normal

Development of Risk Factors (RF)

Endothelial Dysfunction, Plaque initiation

Occlusive Atherosclerotic Plaque

Fibrous Plaque

Plaque progression/ extension

Effort Angina or Claudication

Plaque Rupture/ Fissure & Thrombosis

Angina, MI, Coronary death, Stroke, Peripheral ischemia

ONGOING RF EXPOSURE Clinically silent

Birth

10 20 Increasing age

Clinical events

30

40 50+

50

60 +

Η αθηροσκλήρωση αρχίζει στην παιδική ηλικία 

Το 1962 οι Strong και McGill δημοσίευσαν νεκροτομικά ευρήματα >500 ατόμων 1-69 ετών



Οι λιπώδεις γραμμώσεις ήταν «σπάνιες» στην 1η 10ετία της ζωής αλλά «πάγκοινες» στην ηλικία των 20 ετών

Strong JP & McGill HC Jr. Am J Pathol 1962;40:37-49

Εξέλιξη της αθηροσκλήρωσης 

Στη μελέτη των Strong & McGill, οι “ινώδεις πλάκες” παρατηρήθηκαν αρχικά στη 2η δεκαετία και αυξάνονταν σε συχνότητα και βαρύτητα στην 3η και 4η δεκαετία της ζωής.

Strong JP & McGill HC Jr. Am J Pathol 1962;40:37-49

Αθηροσκλήρωση και Στεφανιαία νόσος 



Η εξέλιξη της «αθηροσκλήρωσης» και η «αθηροθρόμβωση» οδηγεί στην εμφάνιση των ΚΑ συμβαμάτων.

ΑΝΑΓΚΗ ΠΡΟΛΗΨΗΣ!!!

Επίπεδα Χοληστερόλης στα Παιδιά και Αθηροσκλήρωση  







Bogalusa Heart Study: Νεκροτομικά ευρήματα Παιδιά με μετρημένους παράγοντες κινδύνου διαδοχικά ως συμμετέχοντες στη μελέτη και κατόπιν πέθαναν σε ατυχήματα Η έκταση των λιπωδών γραμμών (fatty streaks) συσχετίζονταν με τα επίπεδα της ολικής και της LDL χοληστερόλης Οι λιπώδεις γραμμώσεις στις στεφανιαίες αρτηρίες συσχετίζονταν καλύτερα με τις VLDL Αντίστροφη συσχέτιση με τις HDL Berenson GS et al. N Engl J Med 1998 338(23):1650-6.

The Effects of Multiple Risk Factors on the Extent of Atherosclerosis 

Vascular endothelial dysfunction initiates atherosclerotic process



Extent of atherosclerotic lesions correlated with elevations in:     

Total cholesterol LDL Cholesterol Triglycerides Blood Pressure BMI

Berenson et al.Bogalusa Heart Study. N Engl J Med 1998;338(23):1650-6.

Atherosclerosis Begins in Childhood

Berenson GS et al. N Engl J Med 1998;338(23):1650-6.

Επίπεδα Χοληστερόλης σε Εφήβους και Αθηροσκλήρωση PDAY (Pathological Determinants of Atherosclerosis in Youth) Study – νεκροτομική μελέτη της εξέλιξης της αθηροσκλήρωσης σε άτομα ηλικίας 15-34 ετών  Οι VLDL και οι LDL συσχετίζονταν θετικά, ενώ οι HDL αρνητικά με την παρουσία λιπωδών γραμμώσεωνν και ινωδών πλακών  ‘Επηγερμένες’ βλάβες βρέθηκαν από την ηλικία των 25 ετών 

PDAY Research Group. Arterioscler Thromb 1993;13:1291-8.

Η λειτουργία του αγγειακού ενδοθηλίου: Εξέλιξη της Αθηροσκλήρωσης 





 

Ρυθμίζει τον αγγειακό τόνο Ελέγχει τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων του αγγειακού τοιχώματος (ιδ. των λείων μυϊκών κυττάρων) Ελέγχει την προσκόλληση των λευκοκυττάρων και των αιμοπεταλίων διαμέσου της έκκρισης σελεκτινών και προσκολλητικών μορίων Έχει θρομοβωτικές & ινωδολυτικές ιδιότητες Δυσλειτουργία του ενδοθηλίου  αύξηση του IMT (intima media thickening)  αθηρωματική πλάκα

B-Mode Measurement of Carotid Intima-Media Thickness (cIMT)

Measurement of Carotid Intima-Media Thickness (cIMT)

Measurement of Carotid Intima-Media Thickness (cIMT)

IMT των καρωτίδων ως υποκαταστάτης δείκτης (surrogate) της στεφανιαίας νόσου 

Η μελέτη Muscatine έδειξε συσχέτιση μεταξύ αύξησης του cIMT και της ασβέστωσης των στεφανιαίων αρτηριών σε νέους ενήλικες (Circulation 1999;100:838-842).



Το προφίλ των παραγόντων κινδύνου εφήβων ηλικίας 12-18 ετών συσχετίζεται με cIMT στην ενήλικη ζωή ανεξάρτητα από τους παράγοντες κινδύνου τη στιγμή της μέτρησης (Raitakari et al JAMA 2003; 290: 2227-2283).

Usefulness of Childhood Lipoprotein Measures in Predicting Adult Subclinical Atherosclerosis: The Bogalusa Heart Study

Mean levels of adult carotid IMT by quartile of childhood lipoprotein measures in the Bogalusa Heart Study cohort.

Frontini et al Pediatrics 2008; 121: 924-929

Carotid IMT in Young Patients with heFH 

 

28 patients (11-27 years of age;12M/16F) with FH vs 28 controls cIMT (0.710.15 vs 0.490.08 mm;p<0.001) cIMT correlated with:  Total cholesterol  LDL-cholesterol  Triglycerides  Systolic BP

Lavrencic et al; Heart 1996;76:321-325

Υποκαταστάτες Δείκτες Πρώιμης Αθηροσκλήρωσης σε Παιδιά & Εφήβους cIMT (Mean carotid intima-media thickness)1  FMD (Flow-mediated dilatation of the brachial artery): vascular dilatation and nitric-oxide response to ischemia2  EBCT (Electron beam computer tomography): coronary calcifications3  MRI (Multimodal magnetic resonance imaging): plaque burden & composition in common carotid artery and abdominal aorta 

1. Weigman et al, JAMA 2004 2. de Jongh et al, JACC 2002 3. Gidding et al, Circulation 1998

Coronary Artery Plaque (CAP) Scanning 

Approximate amounts of lipid Rich, fibrotic, & calcified plaque:   

 



Lipid Rich-33% Fibrotic-46% Fibrotic & calcified-20%

CAP can be visualized by Bmode U/S Calcified plaque is detectable by electron beam computer tomography (EBCT) Multi-Slice (64-slice) CT

Calcification of left coronary artery (LCA)

Mixed plaque with predominant soft tissue, Calcification and remodelling & ? ulceration

Usefulness of EBCT in Adolescents & Young Adults with heFH 29 youths 11 to 23 years old with FH  Significant coronary calcification in 7 out of 29  Increased BMI was associated with the presence of coronary calcium  No other risk factors (i.e., gender, LDL-C level, family history of CAD, tobacco use, etc) were associated with the presence of coronary calcium 

Gidding et al, Circulation 1998; 98: 2580-2583

Relation of Serum Cholesterol to CHD Mortality The MRFIT Study

Mortality Relative Risk

4

3.42

3

2

2.21 1.73

1

1

1.29

n = 356,222 (35-57 yrs)

0 < 182

182-202 203-220 221-244 > 244

Serum Cholesterol (mg/dL) Stamler J, et al. JAMA. 1986;256:2823-2828.

Early High TC Levels Associated With Later CHD Events Results After 40 Years No. of CHD events*

40

35.2

35 30 25 17.5

20 11.5

15

10

6.9

5 0

118-172

173-189

*1017 men, average age 22

190-208

TC (mg/dL)

Klag MJ, et al. N Engl J Med. 1993;328:313-318.

209-315

Υπερλιπιδαιμίες στα παιδιά Σφαιρική θεώρηση 

Λιποπρωτεΐνες και αθηροσκλήρωση



Ο ρόλος της παιδικής υπερλιπιδαιμίας στην αθηροσκλήρωση



Ταξινόμηση των υπερλιπιδαιμιών



Pediatric cholesterol screening guidelines



Αντιμετώπιση της υπερλιπιδαιμίας στα παιδιά

Classification of Dyslipidaemias Fredrickson (WHO) Classification Phenotype Lipoprotein Serum elevated cholesterol I

Serum Atherogenicity Prevalence triglyceride

Chylomicrons Normal to

None seen

Rare

+++

Common

IIa

LDL

IIb

LDL and VLDL

+++

Common

III

IDL

+++

Intermediate

IV

VLDL

Normal to

+

Common

VLDL and Normal to chylomicrons

+

Rare

V

Normal

LDL – low-density lipoprotein; IDL – intermediate-density lipoprotein; VLDL – very lowdensity lipoprotein. (High-density lipoprotein (HDL) cholesterol levels are not considered in the Fredrickson classification.)

Fredrickson DS, Lees RS. Circulation 1965;31:321-327

Κλινική σημασία των υπερλιπιδαιμιών Υπερχοληστερολαιμία, αυξημένη LDL, χαμηλή HDL - Μείζονες παράγοντες αθηροσκλήρωσης και καρδιαγγειακής νόσου (ΚΑΝ) - ΚΑΝ = 1η αιτία θανάτου

Υπερτριγλυκεριδαιμία, χυλομικροναιμία - Κίνδυνος οξείας παγκρεατίτιδας

National Cholesterol Education Program (NCEP) 

Το NCEP δημιουργήθηκε από το National Heart, Lung, and Blood Institute του NIH το 1985.



Σκοπός: η μείωση του επιπολασμού της υπερχοληστερολαιμίας στον πληθυσμό των ΗΠΑ και συνεπακόλουθα της νοσηρότητας και της θνησιμότητας εξαιτίας της στεφανιαίας νόσου.

Υπερλιπιδαιμία στην παιδική ηλικία Ορισμοί 

Υπερχοληστερολαιμία = 



Ολική-Χ ή LDL-Χ  95η % για την ηλικία

Υπερτριγλυκεριδαιμία = 

TG  95η % για την ηλικία

Ορισμοί εργασίας για την υπερλιπιδαιμία  Τα επίπεδα που σχετίζονται με τον μικρότερο κίνδυνο εμφάνισης ΚΑΝ στην ενήλικη ζωή δεν έχουν αποσαφηνισθεί 

Original National Cholesterol Education Program (NCEP)-1992

NCEP guidelines Classification Total cholesterol   

High Borderline Acceptable

> 200 170-199 < 170

LDL-C  130 110-129 < 110

NCEP / NCEP Pediatric panel / NHNES III Category Acceptable  TC <170  LDL-C <110  Non-HDL-C <120  ApoB <90  TG - 0-9 yrs <75 - 10-19 yrs <90

Borderline 170-199 110-129 120-144 90-129

High 200 130 145 110

75-99 90-129

100 130

Category

Acceptable

Borderline

Low

 HDL-C

>45 >120

40-45 115-120

<40 <115

 ApoA1

Υπερλιπιδαιμίες στην παιδική ηλικία Ταξινόμηση  Πρωτοπαθείς

vs. Δευτεροπαθείς



1οπαθής = γενετικής αιτιολογίας δυσλιπιδαιμία



2οπαθής = οφειλόμενη σε μεταβολικό νόσημα ή εξωγενή αιτία

Summary of Major Lipid Disorders in Children and Adolescents

*These are the 2 l ipid and lipoprotein disorders seen most frequently in childhood &adolescence; the latter most often manifests with obesity

Hyperlipidemias

Secondary Causes Exogenous Alcohol Contraceptives Steroid therapy

Endocrine and Metabolic Acute intermittent prophyria *Diabetes mellitus Hypopituitarism *Hypothyroidism Lipodystrophy Pregnancy

Storage disease Cystine storage disease Gaucher disease *Glycogen storage disease Juvenile Tay-Sachs disease Niemann-Pick disease Tay-Sachs disease

Renal Chronic renal failure Hemolytic-uremic syndrome *Nephrotic syndrome

Hepatic Benign recuurent intrahepatic cholestasis *Congenital biliary atresia

Acute and transient Burns Hepatitis

Others Anorexia nervosa Idiopathic hypercalcemia Klinefelter syndrome Progeria Systemic lupus erythematosus Werner syndrome

KwiterovichP:Disorders of lipid metabolism, in Rudolph AM (ed): Pediatrics, ed 17.

Υπερλιπιδαιμίες στην παιδική ηλικία Ταξινόμηση 

Δευτεροπαθείς υπερλιπιδαιμίες 

Στη νηπιακή ηλικία ·



Στην παιδική ηλικία ·



glycogen storage disease και ατρησία των χοληφόρων υποθυρεοειδισμός, σακχ. διαβήτης, νεφρωσικό σύνδρομο

Εξωγενή αίτια ·

στεροειδή, αλκοόλ, p.o. αντισυλληπτικά

Παρουσίαση περιστατικού 

Κορίτσι ηλικίας 2 ετών παραπέμφθηκε για

εκτίμηση



Οικογενειακό Ιστορικό Πρώιμης Καρδιαγγειακής Νόσου και Υπερλιπιδαιμίας

Milionis HJ et al. Acta Paediatr 2003;92:1109-10

Λιπιδαιμικό προφίλ TC

1050 mg/dl

TG

164 mg/dl

HDL-C

52 mg/dl

LDL-C

965 mg/dl

Apo A-I

64 mg/dl

Apo B

595 mg/dl Milionis HJ et al. Acta Paediatr 2003;92:1109-10

Λιπιδαιμικό προφίλ των μελών της οικογένειας Πατέρας TC TG HDL-C

Αδερφή TC TG HDL-C

390 mg/dl 135 mg/dl 39 mg/dl

178 mg/dl 105 mg/dl 44 mg/dl

Μητέρα TC TG HDL-C

425 mg/dl 158 mg/dl 42 mg/dl

ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Ηχ: υπερχοληστερολαιμία & Στ. νόσος 43 ΟΕΜ

42

52 ΟΕΜ

41

 Καταγωγή: 38 περιοχή Ζίτσας

6 Milionis HJ et al. Acta Paediatr 2003;92:1109-10

The Phenotype of FH May Reflect LDL-R, Apo B, or PCSK9 Mutations 

LDLR codes for the LDL Receptor, which clears LDL particles from the circulation by binding to surface Apo B



PCSK9 induces degradation of LDLR



FH may be caused by mutations in Apo B, LDL-R, or PCSK9 Extracellular Fluid

Apo B (site where receptor binds to LDL particle)

LDL Particle:

Cell membrane Cytosol

PCSK9 LDL receptor

1. Kumar: Robbins and Cotran. Pathologic Basis of Disease, 2009.

2. Rader DJ et al. J Clin Invest. 2003;111:1795-1803 Image reproduced from: http://www.dls.ym.edu.tw/ol_biology2/ultranet/Endocytosis.html.

Οικογενής υπερχοληστερολαιμία (Familial Hypercholesterolemia-FH)  Η πιο συχνή γενετική διαταραχή (ετεροζυγώτες: 1/500 άτομα). Επιπολασμός: 0.2%  Κληρονομική διαταραχή: μεταβιβάζεται με αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα

 Μετάλλαξη του γονιδίου που κωδικοποιεί τον υποδοχέα των LDL (χρωμόσωμα 19p13.2)  του καταβολισμού των LDL ( δραστηριότητας των LDL υποδοχέων)    των επιπέδων της LDL-χοληστερόλης

ΜΕΤΑΛΛΑΞΕΙΣ ΤΟΥ ΥΠΟΔΟΧΕΑ LDL

Geographical clustering of the most common LDL-R gene mutations in NW Greece Map not drawn to scale

N

o Konitsa o ALBANIA

Exon 11 o Delvinaki

W

E

1646G>A S o Ioannina Corfu

oFiliates 1775G>A oIgoumenitsa

TZOUMERKA

o Parga

858C>A o Agrinio 1285G>A Miltiadous G et al. Hum Mut 2001 17(5):432

FH Is Not a Rare Genetic Disease: Prevalence is 2x Other Inherited Conditions Frequency per 1,000 Births of Common Genetic Disorders1 2.0

2

FH

1Familial 2Sickle

Neurofibromatosis

combined hyperlipidemia has a frequency of 1:200 births; however, the genetic cause is unknown. cell disease varies greatly by ethnicity.

1. Genetic Alliance UK. Available at http://www.geneticalliance.org.uk/education3.htm.

2. Streetly A, et al. J Clin Path. 2010;63:626-629.

In Founder Groups, FH Prevalence Can Be 8x Greater vs. General Population Comparison of FH Prevalence Rates Across Populations

1:100 to 1:72 1:500

1:270

HeFH (US & Europe)

Austin MA, et al. Am J Epidemiol. 2004;160:407â&#x20AC;&#x201C;420.

1:170

1:165

1:67

Patients With FH Are at Very High CVD Risk Before Age 40, Relative to the General Population Risk of CHD in FH patients / risk of CHD in general population Men (n = 605)

*

Women (n = 580)

* * *

Scientific Steering Committee. Atherosclerosis. 1999;142:105-112.

* P <0.01 vs general population.

*

*

*

Tendon Xanthomas

Cosegregation of triad of Xanthomas, high CHOL & early CHD

FH “Scoring Methods” for Clinical Diagnosis Require LDL Levels and Family History Comparison of FH Clinical Diagnostic Criteria by Method Simon Broome Register1 Definite FH • TC or LDL levels • Tendon xanthoma in patient or relative

MEDPED2 • TC or LDL levels based on family history and age (eg, age <20 y, with an FH relative)

Probable FH • TC or LDL levels • Family history of early MI or high TC/LDL

1. As summarized in: Marks D, et al. Atherosclerosis. 2003;168:1-14.

2. As summarized in: Civiera F, et al. Circulation. 2004;173:55-68.

Dutch Lipid Clinic Network1 • Score based on :  Family history of premature CHD, high LDL, or xanthoma  Clinical history of premature CAD or vascular disease  Presence of xanthoma or arcus cornealis  LDL panel

Dutch lipid clinic network criteria for FH

Curr Opin Lipidol 2012, 23:282â&#x20AC;&#x201C;289

World Health Organization. Familial hypercholesterolaemia. Report of a second WHO consultation. Geneva: World Health Organization; 1999.

Φυσικά σημεία HeFH

Φυσικά σημεία HoFH

Eye Findings in Familial Hypercholesterolemia

Early corneal arcus

Cholesterol deposits in retinal fundus

ΓΕΡΟΝΤΟΤΟΞΟ ΣΕ ΝΕΑΡΑ ΑΤΟΜΑ

Οικογενής υπερχοληστερολαιμία Sibley & Stone. Clev Clin J Med 2006;73:57

Familial Hypercholesterolemia Findings in Homozygotes

left coronary artery narrowing supravulvar lipid deposition

ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΤΙΚΗΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ FH Ομάδα

Επίπτωση (%)

Ομόζυγη FH

66

Ετερόζυγη FH

4

Rallidis L et al. Heart 1998;80:583

(%) affected per age group

Επίπτωση της στεφανιαίας νόσου σε σχέση με την ηλικία σε ασθενείς με HeFH

Age (years)

Men

Women

Thompson GR et al. Arteriosclerosis 1989;9(suppl):175

Family Screening Has Dramatically Increased Treatment Rates Effects of Family-Based Screening on Treatment Rates in People with FH N = 5,442

• 37% identified as HeFH (based on LDL-R mutations) Umans-Eckenhausen MAW, et al. Lancet. 2001;357:165–168.

MI Rates in FH patients vs. Non-Statin Rx and Normals

Versmissen J, et al. BMJ. 2008;337:a2423.

Reduction in Mortality in Subjects With Homozygous Familial Hypercholesterolemia Associated With Advances in LipidLowering Therapy

Circulation. 2011;124:2202-2207

Οικογενής συνδυασμένη υπερλιπιδαιμία  Familial

combined hyperlipidemia: περιγράφηκε αρχικά από τους Goldstein et al. ως κληρονομούμενη επικρατούσα διαταραχή σε συνδυασμό με στεφανιαία νόσο.  Εργαστηριακή εικόνα: είτε TG είτε LDL-C >90% ή και TG & LDL-C >90%.  Ο φαινότυπος μπορεί να διαφέρει μεταξύ των μελών της οικογένειας ή ακόμη και στο ίδιο άτομο σε διαφορετικές χρονικές στιγμές. Αναγνώριση μετά την 3η δεκαετία της ζωής. Δεν υπάρχουν δερματικές ή οφθαλμικές εκδηλώσεις.  Προσβάλλει ~1% του πληθυσμού και ευθύνεται για το 10% της πρώιμης στεφανιαίας νόσου.

Υπερλιπιδαιμίες στα παιδιά Σφαιρική θεώρηση 

Λιποπρωτεΐνες και αθηροσκλήρωση



Ο ρόλος της παιδικής υπερλιπιδαιμίας στην αθηροσκλήρωση



Ταξινόμηση των υπερλιπιδαιμιών



Pediatric cholesterol screening guidelines



Αντιμετώπιση της υπερλιπιδαιμίας στα παιδιά

Cholesterol Screening in Children The NCEP recommended selective screening

of children and adolescents, targeting those who were likely to become adults with high blood cholesterol and who would thus be at an increased risk for the development of cardiovascular disease.

Cholesterol Screening Λόγοι υπέρ καθολικού προγράμματος ελέγχου (universal screening): ~50%

των παιδιών με αυξημένη χοληστερόλη

μπορεί να χαθούν 

Όφελος και για τους νέους σε ηλικία γονείς



Τα παιδιά μπορούν να υιοθετήσουν υγιεινότερο

‘τρόπο ζωής’ ευκολότερα από τους νέους ενήλικες

TM

Evidence Rationale for Lipid Screening cont.

• Selective screening protocols identify less than half of children with extreme hypercholesterolemia. (Grade B) • In hypercholesterolemic adults, normalization of LDL-C significantly reduces clinical CV events. (Grade A) • Medication for severely hypercholesterolemic children is proven safe and effective in lowering LDL-C in 10 separate RCTs in children for up to 4.5 years. (Grade A) • Vascular imaging in children shows decreased atherosclerosis progression with reduction in LDL. (Grade B)

TM

Evidence Limited/Lacking • No RCT of screening in childhood  treatment vs no treatment with follow-up to clinical disease proving that early stage treatment is more effective than treatment at a later stage.

• Treatment trials in children are relatively short in duration.

Cholesterol Screening Επιλεκτική προσέγγιση – Selective screening approach: Παιδιά και έφηβοι με: - Οικογενειακό ιστορικό πρώιμης αθηροσκλήρωσης (γονείς ή παππούδες με ΕΜ, στηθάγχη, ΠΑΝ, ΑΕΕ, αιφνίδιο θάνατο ≤55 ετών)

- Γονέα με υψηλή χοληστερόλη (>240mg/dL) - Άγνωστο Οικ. ιστορικό, ιδιαίτερα εάν υπάρχουν άλλοι παράγοντες κινδύνου (υπέρταση, διαβήτης, παχυσαρκία, κάπνισμα)

Cholesterol Screening  Πότε? 

Οποτεδήποτε μετά την ηλικία των 2 ετών ·

Τα επίπεδα της χοληστερόλης είναι σχετικά σταθερά έως τότε και δεν υπάρχουν οδηγίες παρέμβασης για παιδιά <2 ετών



Εάν τα επίπεδα είναι αποδεκτά  επανάληψη μετά από 3-5 χρόνια

*AAP: American Academy of Pediatrics

de Ferranti et al. NEJM 2008; 359:1309-1312

TM

Results of Targeted Cholesterol Screening Using Family History and BMI • Prior guidelines recommend targeted screening based on (+) family history of premature CVD (M <55 years of age; F <65 years of age in expanded 1st degree pedigree) or dyslipidemia, +/obesity.

• In multiple studies, 35%–45% of children have been found to have (+) family history and up to 35% will have a BMI >85th percentile.

• In trials of universal screening, 30%–60% of children/ adolescents with high cholesterol were not identified with targeted screen based on family hx +/- obesity.

• In addition, family history is not reliable and is often unavailable.

TM

Non-HDL-C = New Screening Measure • Non-HDL-C = TC – HDL-C; age-specific norms available • Combined measure of all the atherogenic LDL-containing lipoproteins in plasma

• Accurate in non-fasting state • In adults, non-HDL-C = better predictor of CV events than LDL-C • In children, non-HDL-C and LDL-C are equally good predictors of adult lipid levels.

• In epidemiologic studies, non-HDL-C correlated highly with raised lesions in coronary arteries and aorta at autopsy, and with subclinical atherosclerosis on vascular imaging in childhood.

 Non-HDL-C is an accurate screen for dyslipidemia in childhood.

TM

Plasma Lipid Distribution (mg/dL) for Children and Adolescents ACCEPTABLE

BORDERLINE

ABNORMAL

TC

<170

170−199

>200

LDL-C

<110

110−129

>130

Non-HDL-C

<120

120−144

>145

TG

0−9y: <75 10−19y: <90

75−99 90−129

>100 >130

HDL

>45

40−45

<40

TM

 Overview of Lipid Screening Recommendations • No screening below 2 years of age (Grade C/Recommend) • 2−8 years: Selective screening if: 1) Family history (+) for early CVD (Grade B/Strongly 2) Parent with known dyslipidemia recommend) 3) Child with established RF 4) Child with special risk condition • 9-11 years: Universal screening (Grade B/Strongly recommend) with non-fasting non-HDL-C • 12−18 years: Selective screening (as above) • 18 years: Universal screening

TM

Special Risk Conditions High Risk: • Diabetes mellitus, Type 1 and Type 2 • Chronic renal disease/end-stage renal disease/postrenal transplant • Post-orthotopic heart transplant • Kawasaki disease with current aneurysms

Moderate Risk: • Kawasaki disease with regressed coronary aneurysms • Chronic inflammatory disease (systemic lupus erythematosus, juvenile rheumatoid arthritis) • Human immunodeficiency virus infection • Nephrotic syndrome

Evidence-Based Lipid Assessment Recommendations by Age TM

Evidence-Based Lipid Assessment Recommendations by Age cont.

TM

Υπερλιπιδαιμίες στα παιδιά Σφαιρική θεώρηση 

Λιποπρωτεΐνες και αθηροσκλήρωση



Ο ρόλος της παιδικής υπερλιπιδαιμίας στην αθηροσκλήρωση



Ταξινόμηση των υπερλιπιδαιμιών



Pediatric cholesterol screening guidelines



Αντιμετώπιση της υπερλιπιδαιμίας στα παιδιά

Dyslipidemia Algorithm: TARGET LDLâ&#x20AC;&#x201C;C

Dyslipidemia Algorithm:

TM

Cardiovascular Health Integrated Lifestyle Diet (CHILD 1) cont.

Age 2–10 years

Recommendation

Grade

Primary beverage: fat-free, unflavored milk

A

Limit/avoid sugar-sweetened beverage intake; encourage water.

B

Encourage high dietary fiber intake from food.

B

Fat content: - Total fat 25%–30% of daily kcal/EER

A

- Saturated fat 8%–10% of daily kcal/EER

A

- Avoid trans fat as much as possible

D

- Monounsaturated and polyunsaturated fat up to 20% of daily kcal/EER

D

- Cholesterol <300 mg/d

A

Supportive Actions:  Teach portions based on EER.  Encourage moderately increased energy intake during periods of rapid growth and/or regular moderate-to-vigorous physical activity (MVPA).  Encourage dietary fiber from foods: Goal = Age + 5 g/day  Limit naturally sweetened juice to 4 oz/day.  Limit sodium intake.  Encourage healthy eating habits: − Breakfast every day − Eating meals as a family − Limiting fast food meals

 Support DASH-style eating plan.

TM

Cardiovascular Health Integrated Lifestyle Diet (CHILD 1) cont.

Age 11−21 years

Recommendation

Grade

Primary beverage: fat-free, unflavored milk

A

Limit/avoid sugar-sweetened beverage intake; encourage water.

B

Encourage high dietary fiber intake from food.

B

Fat content: - Total fat <30% of daily kcal/EER

A

- Saturated fat 8%−10% of daily kcal/EER

A

- Avoid trans fat as much as possible

D

- Monounsaturated and polyunsaturated fat up to 20% of daily kcal/EER

D

- Cholesterol <300 mg/d

A

Supportive Actions:  Teach portions based on EER.  Encourage moderately increased energy intake during periods of rapid growth and/or regular MVPA.  Advocate dietary fiber: Goal of 14 g/1,000 kcal.  Limit naturally sweetened juice to 4–6 oz/day.  Limit sodium intake.  Encourage healthy eating habits: − Breakfast every day − Eating meals as a family − Limiting fast food meals

 Support DASH-style eating plan.

TM

CHILD 2-LDL and CHILD 2-TG â&#x20AC;&#x201C; Saturated fat <7% of calories

Grade A Highly recommend

â&#x20AC;&#x201C; Dietary cholesterol <200 mg/d

Grade A Highly recommend

+ With high TGs: Eliminate sugarsweetened beverages, reduce simple carbohydrates, increase dietary omega 3 content + weight management as needed.

Grade B Recommend

Dyslipidemia Algorithm: TARGET LDLâ&#x20AC;&#x201C;C

Dyslipidemia Algorithm:

Comparison of AAP Recommendations on Hypercholesterolemia in 1998 and 2008 Recommendations

1998

2008

Screening

-Assess no-fasting or fasting lipid profile -Recommended with FHx of FH & CVD -Optional with unknown FHx -Optional given risk factors -Screen at least every 5 yr -No specific recommendations for age specific high TG and low HDL levels

-Assess fasting lipid profile -Unchanged -Recommended with unknown FHx -Recommended given risk factors -Screen every 3-5 yr beginning 2 yr of age -Measure TG and HDL levels, with age- and sexspecific norms

Diet & exercise

-Begin nutrition therapy at 2 yr of age -Begin nutrition therapy with step I AHA and if diet not effective after 3 mon proceed with step 2 AHA diet -Encourage regular exercise

-Begin nutrition therapy at 1 yr of age with skim milk in obese child with high risk FHx -Initiate Step II AHA with fiber intake of 5-20 g/day based on age -Encourage physical activity for weight management and high TG and low HDL

Pharmacology

-Use bile acid–binding agents as firstline agent; statins -not recommended 10-yr minimum age for pharmacotherapy -Initiate pharmacotherapy for LDL cholesterol level of ≥190 mg/dL or ≥160 mg/dL with positive FH or 2 risk factors

- Include statins among potential 1st-line agents - 8-yr minimum age for pharmacotherapy - Use new LDL cholesterol treatment cutoff point of ≥130 mg/dl if DM present

*AAP: American Academy of Pediatrics

de Ferranti et al. NEJM 2008; 359:1309-1312

Dyslipidemia Algorithm: TARGET TGs

Dyslipidemia Algorithm: TARGET TGs

Dyslipidemia Algorithm: TARGET TGs

TM

How Many Adolescents Would Be Candidates for Medication?

• 2700 adolescents 12 to 17 years of age who had LDL screened in NHANES • Total cholesterol elevated in 10%; LDL >130 mg/dL in 5%−7% • Based on NHLBI recommendations, <1% would be candidates for medication.

• With 25 million children in these age groups, an estimated total of approximately 200,000 would be considered for statin treatment.

Ford ES, Li C, Zhao G, et al. Concentrations of low-density lipoprotein cholesterol and total cholesterol among children and adolescents in the United States. Circulation. 2009;119(8):1108–1115

Διαιτητική παρέμβαση 

Ακρογωνιαίος λίθος στην αντιμετώπιση της

υπερλιπιδαιμίας σε όλες τις ηλικίες 

Σκοπός: η μείωση των επιπέδων χοληστερόλης

διατηρώντας ένα επαρκές ως προς τη θρεπτική αξία πρότυπο διατροφής 

Δύο βήματα για τη μείωση της πρόσληψης των κορεσμένων λιπών (SFA) και της χοληστερόλης

Mg of Cholesterol in Foods cholesterol ( 300 mg/day)        

bacon, 3 slices = 16 mg chicken (3.5 oz), lt meat, no skin=75 mg shrimp (3.5 oz) = 195 mg egg, yolk = 213 mg cheddar cheese (1 oz) = 30 mg bread, one slice = 0 mg butter (one TBS) = 31 mg margarine (one TBS) = 0 mg

      

McDonald’s Big Mac = 100 mg McDonald’s Egg McMuffin = 235 mg Pizza Hut Pan Pizza (1 slice) = 25 mg potato chips (1 oz) = 0 mg cola, regular = 0 mg chocolate chip cookies(4) =18mg peanuts (1 oz) = 0 mg

Διαιτητική παρέμβαση  Εστέρες ·

φυτικών στανολών

- Διατίθενται σε μαργαρίνες με λίγα

λιπαρά ·

- Επίσης σε dressings σαλάτας και σε snack bars

·

- Δομικά ομοιάζουν με τη χοληστερόλη και αναστέλλουν συναγωνιστικά την

απορρόφησή της από το έντερο

Εστέρες φυτικών στερολών • Μελέτες με κατανάλωση μαργαρίνης με χαμηλά λιπαρά και εστέρες στανολών μπορούν να μειώσουν την ολική και την LDL χοληστερόλη κατά 10-15% σε υπερχοληστερολαιμικά άτομα • Έχουν μελετηθεί σε παιδιά χωρίς την εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών • Δεν επηρεάζουν τα επίπεδα της HDL-C ή των TG • Η επίδραση στην ολική και στην LDL-C παρατηρείται σε 4-8 εβδομάδες με ημερήσια δόση 2-3 g (~3 Tbsp των εμπορικών προϊόντων) • Παραδείγματα: Benecol, Becel

‘Ασκηση’ 

Επιπρόσθετα στη δίαιτα  τακτική

αερόβια σωματική δραστηριότητα



30-45 min, τουλάχιστον 4-5

φορές/εβδομάδα

 

Αύξηση της HDL-C Βελτίωση παραγόντων κινδύνου, όπως

παχυσαρκία και υπέρταση

Φαρμακευτική θεραπεία 

Μόνο σε ένα μικρό ποσοστό παιδιών πρέπει να εξετάζεται η χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής εξαιτίας 

δυνητικών ανεπιθύμητων ενεργειών



σχετικού κόστους



απουσία δεδομένων από μακροχρόνιες προοπτικές μελέτες σχετικά με την αποτελεσματικότητα της θεραπείας σε παιδιά

Φαρμακευτική θεραπεία 

Εγκεκριμένη για παιδιά > 10 ετών



Συνέχιση δίαιτας & άσκησης



Follow up ·

- 6 εβδομάδες μετά την έναρξη του φαρμάκου

·

- Κάθε 3 μήνες έως την επίτευξη του στόχου

·

- Μετά κάθε 6 μήνες

Φαρμακευτική θεραπεία 

Ρητίνες δέσμευσης χολικών οξέων



Εζετιμίμπη



Στατίνες (HMG-CoA reductase inhibitors)



Νιασίνη (νικοτινικό οξύ)



Φιμπράτες



Ω-3 λιπαρά οξέα

Ρητίνες δέσμευσης χολικών οξέων: Μηχανισμός δράσης

Χοληδόχος κύστη

 Cholesterol 7- hydroxylase  Conversion of cholesterol to BA  BA Secretion

Χολικά οξέα Εντερο-ηπατική κυκλοφορία Ήπαρ

Τελικός ειλεός Επαναρρόφηση χολικών οξέων  Απέκκρισης ΧΟ

 LDL-C

 LDL Receptors  κάθαρσης VLDL & LDL

Ρητίνες δέσμευσης χολικών οξέων • Αρχικά συνιστώμενη θεραπεία στα παιδιά • Cholestyramine (Questran), colestipol (Cholestid), colesevelam (Cholestagel)

• Μειώνουν την LDL κατά ~20% • Περιορισμένη μακροχρόνια συμμόρφωση, εξαιτίας της δυσάρεστης γεύσης και των ανεπιθύμητων ενεργειών από το ΓΕΣ (ναυτία, μετεωρισμός, δυσκοιλιότητα)

Ρητίνες δέσμευσης χολικών οξέων • Γενικά ασφαλείς καθώς δεν απορροφούνται συστηματικά και δεν έχουν συστηματική τοξικότητα • Ωστόσο, μπορεί να επηρεάσουν την απορρόφηση των λιποδιαλυτών βιταμινών και του φυλλικού οξέος (πολλοί συνιστούν πολυβιταμινούχα σκευάσματα και φυλλικό οξύ)

• Μπορεί να οδηγήσουν σε αύξηση των TG • Έλεγχος με CBC και LFTs τουλάχιστον ανά έτος



Αναστέλλει εκλεκτικά την εντερική απορρόφηση της CHOL   



 τη μεταφορά της CHOL από το έντερο στο ήπαρ  την έκφραση των ηπατικών LDL υποδοχέων  το περιεχόμενο σε CHOL των αθηρογόνων σωματιδίων

Η EΖΤ και ο ενεργός μεταβολίτης της κυκλοφορούν εντεροηπατικά  

Επιστροφή του παράγοντα στο σημείο δράσης του Περιορισμένη συστηματική απορρόφηση

Radiolabeled EZT localized at brush border of small intestine

Bays H. Exp Opin Investig Drugs 2002;11:1587 Catapano AL. Eur Heart J Suppl 2001;3:E6-10

Εζετιμίμπη: Μηχανισμός δράσης

Ezetimibe 

«Σχετικά νέος» παράγοντας



Αναστέλλει την εντερική απορρόφηση της χοληστερόλης



Περιορισμένη μελέτη σε παιδιά ηλικίας 10-18 ετών



Μειώνει την LDL-C κατά 15-20%



Μπορεί να μειώσει τα TG και να αυξήσει HDL-C



Δοσολογία: 10mg σε 1 δισκίο



Χωρίς μείζονες ανεπιθύμητες ενέργειες



Έχει δοκιμασθεί ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με στατίνες van der Graaf A et al. JACC 2008;52:1421-9

Mechanism of Action – HMG CoA Reductase Inhibitors Acetyl CoA

HMG-CoA Competitive Inhibition

Mevalonate

Cholesterol production

 Expression of LDL receptors

 LDL, VLDL, and IDL particles

HMG CoA Reductase Inhibitors (Statins)  Cholesterol production LDL Lowering

Στατίνες 

Έχουν μελετηθεί σε άτομα >10-15 ετών



Καλό προφίλ αποτελεσματικότητας και ασφάλειας



Μειώνουν την ολική χοληστερόλη και την LDL-C κατά 20-60%



Μελέτες σε παιδιά έχουν δείξει ότι είναι ασφαλείς, χωρίς σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες

Pediatrics 2011;128;S213

Στατίνες 

Παρακολούθηση LFTs κάθε 3-6 μήνες για δυνητική ηπατοτοξική δράση



Παρακολούθηση CK κάθε 3-6 μήνες



ΝΒ-Αλληλεπιδράσεις με φάρμακα: π.χ. μακρολίδια, κυκλοσπορίνη



Δυνητικά τερατογόνο δράση  προσοχή στη χορήγηση σε κορίτσια στην εφηβεία

Hydroxamethylglutaryl-CoA (HMG-CoA) Reductase Inhibitors 

Recent studies have focused on statins 



Short-term and Long-term Clinical trials

Efficacy similar to adult patients 

 LDL-C by 18-60%



pravastatin 5-40 mg/d



lovastatin 10-40 mg/d



simvastatin 10-40 mg/d



atorvastatin 10-20 mg/d



rosuvastatin 5-20 mg/d

Efficacy of 6-month Statin Therapy in Children with Familial Hypercholesterolemia Stein et al, JAMA 1999

de Jongh et al Circulation 2002

Lovastatin 40 mg

Simvastatin 40 mg Placebo

15 10 5 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30

10

*

*

* TC

TG

LDL-C

HDL-C

Apo-A

Mean Percent Change

Mean Percent Change

Placebo

0 -10 -20 -30

*

-40

Apo-B

TC

Atrovastatin 20 mg

*

* * LDL-C

HDL-C

Apo-A

Apo-B

Mean Percent Change

Mean Percent Change

*

TG

LDL-C

HDL-C

Apo-A

Apo-B

Lovastatin 40 mg Placebo

Placebo

TC

TG

Clauss et al, Pediatrics 2005

McCrindle et al J Pediatr 2003

5 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35 -40

*

*

15 10 5 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30

*

*

* TC

TG

LDL-C

HDL-C

Apo-A

Apo-B

Does Long-term Statin Therapy Affect Cardiovascular Outcomes in Pediatric FH? 



Two-year pravastatin therapy1 

Lowered LDL-C & TC



Lowered carotid IMT



No effect on LFTs or CPK



No effect on growth or other endocrine functions



No effect on pubertal hormones or maturation

Two-year pravastatin therapy:LDLR genotype (defective vs null) influenced clinical response to pravastatin2 

Lowered LDL-C & TC



Lowered carotid IMT 1. Wiegman et al. JAMA 2004; 292: 331-337 2. Koeijvoets et al Circulation 2005; 112: 3168-3173

Impact of Statins on Vascular End points

Changes from baseline (striped bar) to 28 weeks (while bar) in flow-mediated dilatation (FMD) in Placebo and simvastatin groups with familial Hypercholesterolemia; *p<0.0001vs baseline; â&#x20AC; p<0.05 for change in placebo vs change vs simvastatin groups.

Jongh et al, J Am Coll Cardiol 2002; 40:2117-2121

Mean carotid intima-media thickness (IMT) changes From baseline for the different carotid arterial wall segments in the pravastatin and placebo groups of Children with familial hypercholesterolemia.

Wiegman et al, JAMA 2004;292:331-337

Systematic Review & Meta-analysis of Statins for heFH in Children: Evaluation of Cholesterol Changes and Side Effects 

  

The search yielded 2,174 titles.

Of the 63 studies retrieved and reviewed 56 were excluded.

7 randomized control trials (RCTs) were included in the systematic review, and 4 were included in the meta-analysis.

Significant heterogeneity was detected due to methodological differences & concerns:   



 

Suboptimal blinding Absence of intention-to-treat in 6 trials despite stated intention Suboptimal RCT quality criteria Gender distribution and duration

The meta-analysis showed significant LDL lowering, HDL elevation, and increases in height and weight with statins.

The meta-analysis could not be performed for many side effects of statins, but individual trials showed no significant side effects.

Clodagh S, et al Pediatr Cardiol 2009

Systematic Review & Meta-analysis of Statins for heFH in Children: Evaluation of Cholesterol Changes and Side Effects

Clodagh S, et al Pediatr Cardiol 2009

Lipid Lowering Drugs: Fibrates Gemfibrozil and Fenofibrate •

• •

•

Act as PPAR ligands- multiple changes •  ApoA  HDL •  LPL •  FA uptake and oxidation in muscle cells •  FA oxidation in hepatocytes and  TG synthesis Net Effects  VLDL (TG),  LDL and  HDL Absorbed efficiently (>90%) when given with a meal but not on an empty stomach Main side effects 

GI intolerance



1-2%  in the incidence of gallstones due to  cholesterol synthesis

 Important interactions

 increased risk of myopathy

 in dose requirements (~30%) for warfarin- fibrates displace warfarin from albumin

ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΩΝ ΦΙΜΠΡΑΤΩΝ ΣΤΟ ΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΟ ΠΡΟΦΙΛ  LDL-C (5-20%)

 HDL-C (10-20%)  TRG (20-50%) Έχει παρατηρηθεί  της LDL-C σε ασθενείς με  TRG

Φιμπράτες  Ενδείκνυνται

στην αύξηση των τριγλυκεριδίων  Η χορήγηση στα παιδιά δεν έχει μελετηθεί επαρκώς.  Πρέπει

να χρησιμοποιούνται με προσοχή και κάτω από την επίβλεψη ενός ειδικού στην παιδική υπερλιπιδαιμία.

 Ανεπιθύμητες

ενέργειές παρόμοιες με εκείνες

των στατινών.  Προσοχή στη συγχορήγηση με στατίνες ή σε ασθενείς με έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας (κίνδυνος μυοπάθειας ή/και ραβδομυόλυσης ).

Σύγχρονες τροποποιήσεις του NCEP *  





Το αυξημένο ΒΣ & η παχυσαρκία  screening Έλεγχος των υπέρβαρων & των παχύσαρκων με δυσλιπιδαιμία για την παρουσία μεταβολικού συνδρόμου Οι στατίνες αποτελούν τη Rx 1ης γραμμής για παιδιά που πληρούν τα κριτήρια για τη χορήγηση υπολιπιδαιμικών φαρμάκων Επιπρόσθετοι παράγοντες ή καταστάσεις υψηλού κινδύνου μπορεί να μειώνουν τον ουδό (cut point) της LDL-C και της ηλικίας (8 χρόνια) για την έναρξη Rx: 

     

Αγόρια HDL-C<35,  TG, &  VLDL Χαρακτηριστικά του μεταβολικού συνδρόμου Διαβήτης, HIV λοίμωξη, SLE, μεταμόσχευση, νεοπλασία (cancer survivors) Υπέρταση Κάπνισμα (ενεργητικό & παθητικό)  Lipoprotein (a),  homocysteine &  C-reactive protein *McCrindle et al. AHA Scientific Statement. Circulation 2007;115:1948-19657

Υπερλιπιδαιμία στην παιδική ηλικία Συμπεράσματα

Η καρδιαγγειακή νόσος = μείζων αιτία θνησιμότητας, νοσηρότητας και οικονομικού φορτίου  Αθηροσκλήρωση = έναρξη στην παιδική ηλικία και εξέλιξη στην ενήλικη ζωή  Συνύπαρξη και αλληλεπίδραση πολλαπλών παραγόντων: γενετικών, υπερλπιδαιμίας, σ.διαβήτη, υπέρτασης, καπνίσματος, παχυσαρκίας  Η πλειονότητα των παραγόντων κινδύνου: προλήψιμοι + τροποποιήσιμοι 

Υπερλιπιδαιμία στην παιδική ηλικία Συμπεράσματα

Η προσπάθεια πρόληψης της εξέλιξης της αθηροσκλήρωσης πρέπει να αρχίζει στην παιδική και την εφηβική ηλικία  Η ανίχνευση (‘screening’)  αναγνώριση παιδιών (οικογενειών) αυξημένου κινδύνου υπερλιπιδαιμίας  Η «θεραπευτική αλλαγή του τρόπου ζωής» = ακρογωνιαίος λίθος  Φαρμακευτική παρέμβαση = μικρό ποσοστό παιδιών  φροντίδα ειδικού ιατρείου 