SD-oxia-nosisi

Σακχαρώδης Διαβήτης & Οξεία Νόσηση

Αλέξης Σωτηρόπουλος Επιμελητής Α΄ Γ΄ Παθολογικό Τμήμα & Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Ν.Νίκαιας - Πειραιά Αθήνα 2007

ΠΑΓΚΟΣΜΙΑ ΠΡΟΒΛΕΨΗ ΤΗΣ ΕΠΙΔΗΜΙΑΣ ΤΟΥ ΔΙΑΒΗΤΗ: 2007-2025

North America U.S.A

Europe

Asia

Mid-East Africa South and Central America

Oceania Ο Σακχαρώδης διαβήτης παγκόσμια IGT

2007=2007=246 309 εκατεκατ . αύξηση33% .αύξηση 2025= 419 εκατ.

2025= 380 εκατ. 55%

IDF

Η πλειοψηφία των ασθενών με Σ.Δ τ 2 δεν επιτυγχάνουν το στόχο για την HbA1c ΕΥΡΩΠΗ2

100

100

80

80 Ασθενείς (%)

Ασθενείς (%)

ΗΠΑ1

64% 60 40

36%

60 40

20

20

0

0

≥ 7%

< 7%

69%

31%

≤ 6,5%

> 6,5%

HbA 1c

HbA 1c

1

3

Koro CE, et al. Diabetes Care 2004; 27:17–20.

2

Liebl A. Diabetologia 2002; 45:S23–S28.

Γλυκαιμικός έλεγχος σε τυχαίο δείγμα 302 διαβητικών ασθενών στη Σαλαμίνα

Ποσοστό ασθενών (%)

35 30

31%

25

30% 23%

20

16%

15 10 5 0

<7.0%

7.0-7.9%

8-9,9%

>9,9%

HbA1c (M.O.=8.1+/-1.8%) Gikas A, Sotiropoulos A, S.Pappas et al. Eur J Gen Pract 2006

Τι εννοούμαι οξεία νόσησηση

Γρίπ η

?

?

Ιώσει ς Κυστίτιδα

Γαστρεντερίτιδα

?

Αμυγδαλίτιδα

?

• Οι διαβητικοί ασθενείς με καλή γλυκαιμική

ρύθμιση δεν έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης λοίμωξης

• Η πτωχή γλυκαιμική ρύθμιση οδηγεί σε:

- Μείωση λειτουργίας ανοσοποιητικού συστήματος - Εμμένουσα γλυκοζουρία και αφυδάτωση

Συσχέτιση επιπέδων γλυκόζης αίματος και της . Εμφάνισης λοιμώξεων σε διαβητικούς ασθενείς

.

100% 80% 60% 40% 20% 0%

65-140

141-216 217-292 293-368 369-444

M.Gl (mg/dl) NAI 09/15/09

OXI

Rayfield EJ et al, AJM 1982: 493

Λοιμώξεις στον σακχαρώδη διαβήτη

• ΑΣΥΝΗΘΕΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ • ΣΥΝΗΘΕΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ (Αποκλειστικά επί ΣΔ)

(μερικές βαρύτερες επί ΣΔ)

▲ ΕΜΦΥΣΗΜΑΤΩΔΗΣ ▲ ΛΟΙΜ. ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΠΥΕΛΟΝΕΦΡΙΤΙΣ ▲ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΔΕΡΜΑΤΟΣΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ ▲ ΕΜΦΥΣΗΜΑΤΩΔΗΣ (και Διαβητικό Πόδι) ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΣ ▲ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ▲ ΡΙΝΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΦΥΚΟΜΥΚΗΤΙΑΣΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ▲ ΚΑΚΟΗΘΗΣ ΕΞΩΤΕΡΙΚΗ ΩΤΙΤΙΣ 09/15/09

Επιπολασμός Ασυμπτωματικής Βακτηριουρίας %

Υγιείς προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες 1-5 Έγκυες γυναίκες 1,9-9,5 Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες ηλικίας 50-70 ετών 2,8-8,6 Διαβητικές γυναίκες 9-27 Διαβητικοί άνδρες 0,7-11 Ηλικιωμένες γυναίκες Κοινότητα 10,8-16 Ίδρυμα 25-50 Ηλικιωμένοι άνδρες Κοινότητα 3,6-19 Ίδρυμα 15-40 Ασθενείς με βλάβες νωτιαίου μυελού - Διαλείπων ουροκαθετήρας 23-89 - Σφιγκτηρεκτομή και Εξωτερικός ουροκαθετήρας 57 Αιμοκαθαιρόμενοι 28 Διαλείπων ουροκαθετήρας 9-23 IDSA Guidelines for Asymptomatic Bacteriuria – CID 2005 ; 40(1): 643-656

Δεν συνιστάται θεραπεία της ασυμπτωματικής βακτηριουρίας σε:

• Προεμηνοπαυσιακές μη έγκυες γυναίκες • Διαβητικές γυναίκες • Ηλικιωμένα άτομα που ζουν στην

κοινότητα ή σε ιδρύματα • Μόνιμος ουροκαθετήρας

IDSA Guidelines for Asymptomatic Bacteriuria – CID 2005 ; 40(1): 643-656

Επίπτωση οξείας νόσησης • Λοίμωξη

- Αύξηση ορμονών του stress  γλυκονεογένεση + μειωμένη έκκριση ινσουλίνης  Υπεργλυκαιμία + κετοναιμία • Ναυτία, έμετος, διάρροια

- Μειωμένη λήψη τροφής  Υπογλυκαιμία - Αφυδάτωση • Ήπια νόσηση

- Κανένα ή ελάχιστα προβλήματα

Σάκχαρο αίματος και οξεία νόσηση: • Η απορύθμιση του σακχάρου αίματος είναι συχνή αιτία εμφάνισης υπεργλυκαιμίας ή κετοοξέωσης (Οι λοιμώξεις 25-35%)

ή υπεργλυκαιμικού υπερωσμωτικού μη κετοξεωτικού κώματος λόγω: – Διακοπή ινσουλίνης /και δισκίων, λόγω της μη

λήψης τροφής και υγρών /και εμέτων – Ανεπαρκής ενυδάτωση – Μειωμένη λήψη τροφής – Μη σωστή ενημέρωση του ασθενούς από τον γιατρό

του για την ρύθμιση του σακχάρου αίματος στην οξεία νόσηση

Βασικές οδηγίες κατά τη διάρκεια της οξείας νόσησης στο σπίτι (Δώστε γραπτές τις οδηγίες) o Εκπαίδευση για χρήση ινσουλίνης ταχείας δράσης ή

αναλόγου ινσουλίνης υπερταχείας δράσης (στυλό ινσουλίνης) • Εντατικοποιημένος έλεγχος σακχάρου αίματος και

κετόνης στα ούρα ή/και στο αίμα (αυτοέλεγχος) • Επαρκής ενυδάτωση /διατροφή

• Θεραπεία συμπτωμάτων (π.χ. πυρετός: λήψη παρακεταμόλης) • Επικοινωνία με τον θεράποντα γιατρό

Σάκχαρο αίματος και οξεία νόσηση

Ασθενής σε θεραπεία με Δισκία • Συνεχίζεται η χορήγηση των αντιδιαβητικών

δισκίων • Εντατικοποιημένος έλεγχος σακχάρου

αίματος και κετόνης στα ούρα ή/και στο αίμα (αυτοέλεγχος) • Επαρκής ενυδάτωση • Επαρκής κατανάλωση υδατανθράκων

Σάκχαρο αίματος και οξεία νόσηση

Ασθενής σε θεραπεία με ινσουλίνη • Δεν διακόπτεται η ινσουλίνη

(στην οξεία νόσο το stress αυξάνει τις ανάγκες σε ινσουλίνη) • Συνέχιση της χορήγησης του σχήματος

ινσουλινοθεραπείας •

Χορήγηση ινσουλίνης υποδορίως ταχείας δράσης ή αναλόγου υπερταχείας δράσης ινσουλίνης, ανάλογα με τις τιμές σακχάρου

Η συχνή παρακολούθηση της γλυκαιμίας είναι σημαντική

ποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της φροντίδας για το διαβ

ασφαλίζει τον καλύτερο γλυκαιμικό έλεγχο:

- εκτιμώντας την αποτελεσματικότητα της θεραπείας - τροποποιώντας την αγωγή για το διαβήτη,

Xορήγηση ινσουλίνης στην οξεία νόσηση

Σάκχαρο αίματος ≥ 200 mg/dl (έως 270mg/dL) • Συνήθης δόση ινσουλίνης • Έλεγχος σακχάρου αίματος κάθε 4-6 ώρες • Αρκετά υγρά

Xορήγηση ινσουλίνης στην οξεία νόσηση • Σάκχαρο αίματος >270mg/dL + κετόνη

- Συνήθης δόση ινσουλίνης και χορήγηση ινσουλίνης ταχείας δράσης κάθε 2-4 ώρες ή αναλόγου ινσουλίνης υπερταχείας δράσης κάθε 1-2 ώρες (10-20% της συνολικής ημερήσιας δόσης)

- Έλεγχος σακχάρου αίματος κάθε 1-2 ώρες • Χορήγηση ινσουλίνης μέχρι σάκχαρο αίματος

<200 mg/dL και μείωση κετόνης στα ούρα ή/και στο αίμα

Αλγόριθμος χορήγησης ινσουλίνης ταχείας δράσης ή αναλόγου ινσουλίνης υπερταχείας δράσης στην οξεία νόσηση Σάκχαρο Πρωϊνό Μεσημερι Βραδινό αίματος (mg/dl) • 72

-5U

ανό -4U

-6U

• 73-108

-2U

-2U

-2U

• 109-180

-

-

-

• 181-216

+2U

+2U

+2U

• 217-252

+4U

+4U

+4U

• 253-324

+8U

+6U

+ 10 U

+ 10 U

+8U

+ 12 U

• >325

Xορήγηση τροφής στην οξεία νόσηση

• Εάν ο ασθενής δεν μπορεί να φάει (π.χ. έμετοι)

και το σάκχαρο αίματος είναι > 270mg/dL, χορηγούνται: 150-300ml χυμός φρούτων, γκαζόζα, λεμονάδα, αναψυκτικά τύπου κόλα κάθε μία ώρα για επαρκή ενυδάτωση και αποφυγή υπογλυκαιμίας • Έλεγχος σακχάρου αίματος

Ενδείξεις μεταφοράς του διαβητικού στο νοσοκομείο

• Εμμονή κοιλιακού άλγους

• Εμμονή εμέτων ή/και διάρροιας • Εάν μετά από δύο 24ωρα τα συμπτώματα δεν

βελτιώνονται • Δύσπνοια ή υπέρπνοια- Σύγχυση • Εάν το σάκχαρο αίματος είναι > 270mg/dL παρά την

χορήγηση ινσουλίνης • Εάν εμμένει η κετόνη στα ούρα ή/και στο αίμα

• Συνυπάρχοντα σοβαρά νοσήματα • Μη συμμόρφωση και ψυχο-κοινωνικά προβλήματα

Σακχαρώδης διαβήτης και νοσηλεία Διαβητικός ασθενής - Μη διαβητικός ασθενής • Συχνότερες εισαγωγές στο νοσοκομείο (2.4 x) • Μεγαλύτερη διάρκεια νοσηλείας (30%) • Συχνότερες επιπλοκές • Το 25% των ασθενών με Σ.Δ.τ1 (Μ.Ο. ηλικίας 35 έτη)

και το 30% των ασθενών με Σ.Δ.τ2 (Μ.Ο. ηλικίας 69 έτη)

νοσηλεύονται ετησίως

• ↑ 1% της HbA1c: ↑ κατά 16% της νοσηλείας

ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΜΑΓΙΚΕΣ ΛΥΣΕΙΣ

23

…κάλλαιον προλαμβάνειν ή θεραπεύειν…

24

Εμβόλιο Γρίπης

ΕΜΒΟΛΙΑ ΓΙΑ ΕΝΗΛΙΚΕΣ 18­49 >50­65 Ανοσο­ Χρον Υγειο­ Κύησ Ασπλη νία ετών ετών καταστο ία νομικ η λή νόσο οί ς Ε Ε Ε Ε Ε Ε

Πνευμονιοκόκκ ου H.influenzae b

Ε

Ε

Ε

Ε

Ηπατίτιδας Α

Ε

Ηπατίτιδας Β

Ε

Ε

Ε

Ε

Ε

Ε

Ε

Ε

Ε

Ε

Ε

Ε

Ε

Td ( Tdap )

Ε

Iλαράς

Ε

Α

Ε

Α

Παρωτίτιδας

Ε

Α

Ε

Α

Ερυθράς

Ε

Α

Ε

Α

Ανεμευλογιάς

Ε

Α

Ε

Α

Μηνιγγιτιδοκό κκου Ιού θηλωμάτων (HPV)

Ε

Ε

Ε Ε

Σύμβολα. Ε: ενδείκνυται - Α: αντενδείκνυται

Πως θα επιτευχθούν οι στόχοι ; Συνεργασία

Ασθενής

Οργανωμένης ομάδας παρακολούθησης Διαβητικού ασθενούς

Νοσηλείες

HbA 1c Νοσηλείες/1000 ασθενείς-μήνες

Αλλαγές στη HbA1c από την αρχή (%)

Επίδραση της Οργανωμένης ομάδας παρακολούθησης στο γλυκαιμικό έλεγχο και στις εισαγωγές στο νοσοκομείο

0 -0,2 -0,4 -0,6 -0,8 -1,0 -1,2 -1,4 Ομάδα ελέγχου

Οργανωμένη ομάδα παρακολούθησ

ης

30 25 20 15 10 5 0 Ομάδα ελέγχου

Οργανωμένη ομάδα παρακολούθησ ης 27

Sadur CN, et al. Diabetes Care 1999; 22:2011–2017.

ΕΥΤΥΧΙΣΜΕΝΑ ΧΡΙΣΤΟΥΓΕΝΝΑ

Ευχαριστώ για την προσοχή σας

28