VARSAMIS_E

Διαγνωστική προσέγγιση του υπερτασικού ασθενή Ευστράτιος Βαρσαμής Οι πιθανοί κίνδυνοι της υπέρτασης είναι γνωστοί. Όλοι γνωρίζουν ότι η υψηλή πίεση μπορεί να προκαλέσει αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή διάφορες άλλες καρδιαγγειακές επιπλοκές. Για τους λόγους αυτούς, οι Έλληνες ασθενείς φαινομενικά τουλάχιστον, δείχνουν ένα ιδιαίτερο ενδιαφέρον για την πίεση τους, και ρωτούν πάντοτε γι' αυτήν. Αποδίδουν όμως στην πίεση διάφορα ακαθόριστα συμπτώματα, δίνουν συχνά δικές τους ερμηνείες σχετικά με τα αίτια των μεταβολών της Α.Π., εφησυχάζουν δε, όταν πληροφορούνται από τον γιατρό τους ότι η πίεση τους είναι φυσιολογική και ενδεχομένως ξεχνούν ποιο είναι το πραγματικό τους πρόβλημα. Το πραγματικό πρόβλημα είναι ότι η υπέρταση δεν είναι ένας απλός παράγων κινδύνου που η εξουδετέρωσή του θα οδηγήσει στην πρόληψη των καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Η νοσηρότητα και η θνησιμότητα από καρδιαγγειακά νοσήματα δεν εξαρτάται μόνο από την υπέρταση, αλλά και από πολλούς άλλους προδιαθεσικούς παράγοντες κινδύνου όπως την παχυσαρκία, τον σακχαρώδη διαβήτη, την υπερλιπιδαιμία κ.λ.π. Σε πολλές περιπτώσεις οι ασθενείς πανικοβάλλονται όταν διαπιστώσουν ότι η αρτηριακή τους πίεση παρουσίασε μία μέτρια αύξηση. Η υπέρταση όμως δεν πρέπει να θεωρείται ως μία πάθηση που προκαλεί πάντοτε άμεσες σοβαρές επιπλοκές. Το πνευμονικό οίδημα, η εγκεφαλική αιμορραγία και το διαχωριστικό ανεύρυσμα της αορτής αποτελούν βέβαια άμεσες επιπλοκές της υψηλής αρτηριακής πίεσης δεν εμφανίζονται όμως συχνά. Η συντριπτική πλειοψηφία των υπερτασικών είναι άτομα ασυμπτωματικά που πάσχουν από υπέρταση ήπιας ή μέτριας βαρύτητας. Υπάρχει όμως πάντοτε το ενδεχόμενο να εμφανίσουν μετά από ορισμένα χρόνια σοβαρές καρδιαγγειακές επιπλοκές. Αυτές οι εξελίξεις πρέπει να αποφευχθούν. Για να επιτευχθεί όμως αυτό χρειάζεται προσεκτική και τακτική παρακολούθηση της μεγάλης αυτής ομάδας των υπερτασικών. Όσο υψηλότερη είναι η αρτηριακή πίεση τόσο μεγαλύτερος ο κίνδυνος για καρδιαγγειακά επεισόδια. Ο κανόνας αυτός ισχύει, αναλογικά βέβαια, ακόμα και όταν τα επίπεδα της πιέσεως βρίσκονται στα όρια της υψηλής φυσιολογικής πιέσεως. Έχει υπολογιστεί ότι κάθε σταθερή αύξηση της διαστολικής αρτηριακής πιέσεως κατά 5-6 mmHg

συνδέεται, για τα επόμενα πέντε χρόνια, με αύξηση του κινδύνου για στεφανιαία νόσο κατά 20-25% και για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο κατά 35-40%. (WHO/ISH 1999). Έχοντας υπόψη το δεδομένο αυτό εύλογα θα μπορούσε να συμπεράνει κανείς ότι αν μειώσουμε σημαντικά την αρτηριακή πίεση θα προλάβουμε σοβαρές καρδιαγγειακές επιπλοκές. Είναι όμως πάντοτε έτσι; Η αριθμητική μείωση της Α.Π. δεν πρέπει να αποτελεί τον μοναδικό στόχο της αντιυπερτασικής θεραπείας. Η αντιυπερτασική αγωγή, έχει σήμερα πολλαπλούς στόχους που τελικός της σκοπός είναι, η εξουδετέρωση όλων των δυνητικά αναστρέψιμων παραγόντων κινδύνου και η βελτίωση όλων των αιμοδυναμικών διαταραχών που οδηγούν σε βλάβη των οργάνων στόχων ης υπέρτασης. Ο υπερτασικός πρέπει να έχει μία πολυσύνθετη αντιμετώπιση δεδομένου ότι συχνά οι συνυπάρχοντες παράγοντες κινδύνου συνδέονται μεταξύ τους, και έχουν κοινούς αιτιοπαθογενετικούς μηχανισμούς. Επί παραδείγματι, η παχυσαρκία έχει άμεση σχέση με την δυσλιπιδαιμία, τον σακχαρώδη διαβήτη, τη νατριοευαισθησία και την υπερινσουλιναιμία. Η νατριοευαισθησία και η υπερινσουλιναιμία εμπλέκονται στους αιτιοπαθογενετικούς μηχανισμούς της ιδιοπαθούς υπέρτασης, ο δε σακχαρώδης διαβήτης εκτός από τις μάκρο και μικροαγγειακές βλάβες προάγει τη νεφρική βλάβη που με τη σειρά της επιδεινώνει την υπέρταση. Ο τρόπος ζωής η και η έλλειψη σωματικής δραστηριότητας προάγουν στην αύξηση της αρτηριακής πιέσεως, ταυτόχρονα όμως επιβαρύνουν και τον σακχαρώδη διαβήτη και την υπερχοληστεριναιμία, οι οποίοι, με τη σειρά τους έχουν άμεση σχέση με την υπέρταση. Η πολύπλευρη αντιμετώπιση λοιπόν, των παραγόντων αυτών θα οδηγήσει σε ουσιαστικά αποτελέσματα. Η εξουδετέρωση των παραγόντων κινδύνου επιτυγχάνεται όχι μόνο με τη φαρμακευτική αγωγή αλλά και με τους σωστούς υγιεινοδιαιτητικούς κανόνες. Αυτό έχει αποδειχθεί σε πολλές μελέτες. Παρατηρήθηκε ότι άτομα που άλλαξαν τον τρόπο ζωής τους και ακολούθησαν μία αγωγή που περιλάμβανε διακοπή του καπνίσματος, διατροφή φυτικής προελεύσεως και χαμηλού λίπους, σωματικές ασκήσεις και μεθόδους περιορισμού του άγχους παρουσίασαν σημαντική μείωση των βλαβών στα στεφανιαία αγγεία σε σύγκριση με την αντίστοιχη ομάδα ελέγχου. Τα νεότερα φάρμακα είναι απαλλαγμένα από πολλές ανεπιθύμητες παρενέργειες που παρουσίαζαν τα παλαιότερα. Η επιλογή του κατάλληλου αντιυπερτασικού για τον κατάλληλο ασθενή θα οδηγήσει όχι μόνο στη μείωση της Α.Π. αλλά και στον περιορισμό των άλλων παραγόντων κινδύνου και των αιμοδυναμικών διαταραχών που επηρεάζουν τις συνυπάρχουσες πιθανές βλάβες στα όργανα στόχους της υπέρτασης. Αυτό

επιτυγχάνεται, μόνο αν μελετηθεί το υπερτασικό "προφίλ" του ασθενούς. Τούτο συντίθεται από ορισμένους παραμέτρους οι οποίοι είναι οι παράγοντες κινδύνου, οι ενδεχόμενες βλάβες στα όργανα στόχους, τα συμπαρομαρτούντα νοσήματα, τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του ασθενούς, δηλαδή η ηλικία του, το επάγγελμα, το επίπεδο συμμόρφωσης στη θεραπεία η ποιότητα ζωής του υπερτασικού και τέλος το κόστος του φαρμάκου. ΑΙΤΙΑ ΤΗΣ ΙΔΙΟΠΑΘΟΥΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Στην δευτεροπαθή υπέρταση τα αίτια είναι δεδομένα Η εξουδετέρωση δε, αυτών οδηγεί συνήθως και στην θεραπεία αυτής. Στην ιδιοπαθή όμως υπέρταση η θεραπευτική προσπάθεια στρέφεται στον έλεγχο των αλυσιδωτών μηχανισμών που εμπλέκονται στην αιτιοπαθογένεια της. Η προσπάθεια ορισμένων ερευνητών να αναζητήσουν ένα και μοναδικό αίτιο το οποίο προκαλεί ή πυροδοτεί μία σειρά μεταβολών που οδηγούν τελικά στην εκδήλωση της ιδιοπαθούς υπέρτασης δεν είχε αποτελέσματα. Η κληρονομικότητα, η υπερινσουλιναιμία, η παχυσαρκία, η νεφρική λειτουργία, η κατακράτηση νατρίου, οι προσταγλανδίνες, οι διαταραχές ομοιοστασίας του ασβεστίου, του καλίου και άλλων ιχνοστοιχείων, η έκκριση ορμονών από το ενδοθήλιο των αγγείων και η δραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος είναι οι κυριότεροι παράγοντες που απαρτίζουν και συνθέτουν τους αιτιοπαθογενετικούς μηχανισμούς που έχουν σχέση με την ιδιοπαθή υπέρταση. Οι παράγοντες αυτοί αλληλοσυνδέονται μεταξύ τους σε μία δυναμική ισορροπία και ενεργοποιούν διάφορους μηχανισμούς που τελικό τους αποτέλεσμα είναι η αύξηση της αρτηριακής πιέσεως. Διακρίνονται δε, σε ενδογενείς και εξωγενείς παράγοντες. Γεγονός πάντως είναι ότι δύο παράγοντες, ο σακχαρώδης διαβήτης και η νεφροπάθεια είναι δύο ισχυροί παράμετροι που επιταχύνουν την απόφαση για έναρξη φαρμακευτικής αγωγής. Τι σημαίνει ο όρος ήπια υπέρταση Ο όρος «ήπια» υπέρταση δεν εκφράζει ουσιαστικά την βαρύτητα της παθήσεως, αλλά αναφέρεται απλώς σε μία αριθμητική παράμετρο και συγκεκριμένα σε ένα μέγεθος πιέσεως που παρουσιάζεται ελαφρά αυξημένο σε σύγκριση με τη φυσιολογική Α.Π. Άτομα με ήπια υπέρταση είναι πιθανό να παρουσιάζουν εκτεταμένες βλάβες στα όργανα στόχους. Στα άτομα αυτά απαιτείται ένα διαφορετικό είδος θεραπείας. Ο όρος ήπια υ-

πέρταση ουσιαστικά είναι μία συμβατική τεχνητή κατηγορία που καθορίζεται από ένα μεταβλητό αριθμητικό μέγεθος. Η βαρύτητα της παθήσεως δεν καθορίζεται μόνο από το ύψος της Α.Π. αλλά και από την συνύπαρξη ή όχι άλλων παραγόντων κινδύνου και από τις ενδεχόμενες βλάβες που έχουν αναπτυχθεί στα όργανα στόχους της υπέρτασης. Η απόφαση επομένως θα ληφθεί εφόσον συνεκτιμηθούν και οι άλλοι (πλην της υπερτάσεως) παράγοντες. Το ερώτημα είναι: με τι κριτήρια θα αξιολογήσουμε τις παραμέτρους αυτές, δεδομένου ότι ορισμένοι παράγοντες κινδύνου είναι περισσότερο επικίνδυνοι από τους άλλους και δεν είναι δυνατό να προβλέψουμε ακριβώς τις επιπτώσεις αυτών σε βάθος χρόνου. Την απάντηση στα ερωτήματα αυτά τις δίνουν οι μακροχρόνιες μελέτες όπως η μελέτη Framingham όπου στους κατοίκους της πόλης Framingham εδώ και 60 χρόνια παρακολουθείται η εξέλιξη των καρδιαγγειακών παθήσεων σε συνάρτηση με διαφόρους παράγοντες κινδύνου. Η αξιολόγηση των ευρημάτων αυτών καθορίζει και τις αποφάσεις για την θεραπεία. Αυτή είναι η «Ιατρική βασισμένη σε ενδείξεις» (evidence based medicine) η οποία είναι μία στρατηγική προσέγγισης της κλινικής ιατρικής, που σύμφωνα με τους θιασώτες της, είναι η μόνη που μπορεί να γεφυρώσει το χάσμα ανάμεσα στις σύγχρονες εξελίξεις της ιατρικής επιστήμης και στον τρόπο άσκησης της Ιατρικής στην καθημερινή πράξη. Ο τρόπος αυτός άσκησης της ιατρικής σήμερα διαφέρει από εκείνον που ίσχυε πριν από χρόνια όπου ο εκπαιδευόμενος διδασκόταν ότι οι διαγνωστικές και θεραπευτικές επιλογές πρέπει να βασίζονται στην εμπειρία και την κρίση που συνάγεται λογικά από τη γνώση των βιολογικών φαινομένων. Σήμερα οι αποφάσεις βασίζονται στις συστάσεις συναινετικών σωμάτων (όπως της Διεθνούς Εταιρείας Υπερτάσεως της JNC των ΗΠΑ κλπ ) όπου μετά από ανάλυση και αξιολόγηση των διαθέσιμων βιβλιογραφικών δεδομένων διαμορφώνουν και δίνουν τον γιατρό τις συστάσεις για τον τρόπο χειρισμού των ιατρικών προβλημάτων. Ποιος είναι ο σωστός τρόπος μέτρησης της Α.Π.; Oι διάφορες αντιυπερτασικές εταιρείες και οι ομάδες εργασίας της JNCT της ESH και της American Society of Hypertension έδωσαν ορισμένες κατευθυντήριες οδηγίες σχετικά με τον τρόπο μετρήσεως της Α.Π., οι κυριότερες των οποίων είναι οι ακόλουθες.

1) Η Α.Π. πρέπει να λαμβάνεται μετά από πεντάλεπτη ηρεμία, ο ασθενής να βρίσκεται σε ύπτια θέση (όταν νοσηλεύεται) ή αναπαυτική καθιστική (στο ιατρείο), σε αίθουσα με κανονική θερμοκρασία περιβάλλοντος. Είναι γνωστό ότι η υψηλή θερμοκρασία μειώνει ελαφρά την Α.Π. ενώ η χαμηλή και το κρύο την αυξάνουν. Aν η Α.Π. ληφθεί σε όρθια θέση παρατηρείται συνήθως μικρή μείωση της συστολικής και μικρά αύξηση της διαστολικής πιέσεως (περίπου 10mm Hg.) 2) Σε ηλικιωμένα άτομα η Α.Π. πρέπει να λαμβάνεται και σε όρθια θέση, διότι τα άτομα αυτά παρουσιάζουν διαταραχές του αυτόνομου νευρικού συστήματος.

3) Δεν πρέπει να έχουν καπνίσει τα προηγούμενα 15 λεπτά και δεν πρέπει να έχουν πιει καφέ για μία ώρα τουλάχιστον πριν από τη μέτρηση.

4) Σε κάθε εξέταση πρέπει να λαμβάνονται τουλάχιστον δύο μετρήσεις, να επαναλαμβάνεται δε και τρίτη ή τέταρτη φορά, αν οι αρχικές μετρήσεις έχουν δείξει σημαντική απόκλιση μεταξύ τους. Πρέπει να εξηγείται από την αρχή στον ασθενή ότι θα γίνουν 2,3 ή και περισσότερες μετρήσεις. Γιατί όταν αντιλαμβάνεται ότι μετά την πρώτη μέτρηση ακολουθούν και άλλες, υποπτεύεται ότι ο γιατρός διαπίστωσε υψηλή πίεση και επαναλαμβάνει τις μετρήσεις για να επιβεβαιώσει την διάγνωση. Το γεγονός αυτό αυξάνει την ανησυχία του και ανεβάζει την Α.Π. σε υψηλότερα επίπεδα.

5) Η επιβεβαίωση της υπέρτασης πρέπει να γίνεται μετά από τρεις τουλάχιστον επισκέψεις. Μεταξύ δύο επισκέψεων πρέπει να μεσολαβεί τουλάχιστον μία εβδομάδα. Εξαίρεση του κανόνα αυτού αποτελούν οι περιπτώσεις κατά τις οποίες διαπιστώνεται από την αρχή υπέρταση βαριάς μορφής., και συγκεκριμένα όταν η Σ.Π. είναι μεγαλύτερη των 210mmHg. και η Δ.Π. μεγαλύτερη των 120 mmHg. Στις περιπτώσεις αυτές το άτομο τίθεται αμέσως σε θεραπευτική αγωγή αφού βέβαια προηγηθεί ο σχετικός κλινικοεργαστηριακός

έλεγχος.

6) Πριν από την μέτρηση της Α.Π. πρέπει να προσδιορίζεται με την ψηλάφηση η θέση της βραχιονίου αρτηρίας, ώστε το κέντρο του αεροθαλάμου να τοποθετείται ακριβώς πάνω από αυτό. Η μέση Α.Π. υπολογίζεται από το άθροισμα της διαστολικής πιέσεως και του ημίσεως του εύρους πιέσεως (δηλαδή της διαφοράς Σ.Π. και Δ.Π.). Δηλαδή αν κάποιος έχει Α.Π. 140/80 η μέση Α.Π. είναι 110. Η μέση Α.Π. δεν έχει πρακτική σημασία στην καθημερινή ιατρική πράξη.

Τεχνικά λάθη που οδηγούν σε λανθασμένες μετρήσεις.

1) Όταν η περιχειρίδα του σφυγμομανομέτρου είναι πολύ στενή. Η περιχειρίδα πρέπει να έχει το κατάλληλο μέγεθος έτσι ώστε ο αεροθάλαμος να περιβάλλει τουλάχιστον τα 2/3 της περιμέτρου του βραχίονα.

2) Όταν κατά την μέτρηση της Α.Π. η περιχειρίδα δεν βρίσκεται στο επίπεδο της καρδιάς. Σημειώνεται ότι, όταν ο βραχίονας βρίσκεται σε υψηλότερη θέση από την καρδιά λαμβάνονται χαμηλότερες τιμές Α.Π. ενώ όταν βρίσκεται σε χαμηλότερη λαμβάνονται υψηλότερες.

3) Όταν το χέρι δεν στηρίζεται σε κάποιο σταθερό αντικείμενο, διότι όταν το χέρι είναι μετέωρο η ισομετρική άσκηση που υποχρεωτικά ασκεί αυτό, μπορεί να οδηγήσει σε μικρή άνοδο της Α.Π.

4) Όταν είναι χαλασμένη η βαλβίδα, οπότε αποβάλλεται πολύ γρήγορα ο αέρας από τον αεροθάλαμο και έτσι τρέχει πολύ γρήγορα ο δείκτης μετρήσεως της Α.Π. και δεν εκτιμάται σωστά το πραγματικό μέγεθος της.

5) Όταν η στήλη του υδραργυρικού μανόμετρου δεν είναι κάθετη ή όταν υπάρχει περισσότερος υδράργυρος στο μανόμετρο και η μέτρηση δεν αρχίζει από το μηδέν. Αυτό όμως δεν έχει πρακτική σημασία γιατί τα υδραργυρικά μανόμετρα καταργούνται.

6) Όταν η περιχειρίδα είναι χαλαρά τυλιγμένη στον βραχίονα οπότε η ταχεία έξοδος του αέρα από τον αεροθάλαμο οδηγεί ενδεχομένως σε λανθασμένες εκτιμήσεις της Α.Π. όπως στην περίπτωση 7) Όταν ο εξετάζων έχει προβλήματα ακοής οπότε στην περίπτωση αυτή είναι δυνατόν να υποτιμήσει την συστολική και να υπερεκτιμήσει την διαστολική

Υπέρταση της λευκής μπλούζας Ως “υπέρταση λευκής μπλούζας” ή “επίδραση λευκής μπλούζας ή ιατρείου” ορίζεται ή σταθερά επαναλαμβανόμενη άνοδος της αρτηριακής πιέσεως όταν αυτή μετρείται στο χώρο του ιατρείου. Η πίεση όμως αυτή είναι φυσιολογική ή χαμηλότερη εκείνης του ιατρείου, όταν μετρείται στο σπίτι, ή καταγράφεται με 24ωρη μέτρηση. Στη καθημερινή ιατρική πράξη, ποσοστό μέχρι και 20% των υπερτασικών, εμφανίζει το φαινόμενο της υπέρτασης της “λευκής μπλούζας”. Στην ομάδα αυτή συμπεριλαμβάνονται όλες οι ομάδες των υπερτασικών, και οι ηλικιωμένοι, όπου εκεί επικρατεί η συστολική υπέρταση. Στις περισσότερες περιπτώσεις δεν απαιτείται αντιυπερτασική φαρμακευτική θεραπεία και κατά συνέπεια η αναγνώριση του φαινομένου αυτού είναι

ουσιαστική διότι προλαμβάνει άσκοπες θεραπείες. Θεωρείται δε, ότι ένα άτομο έχει υπέρταση της “λευκής μπλούζας”, όταν παρά την υψηλή πίεση ιατρείου, η 24ωρος καταγραφή καταδεικνύει ότι ο μέσος όρος αρτηριακής πιέσεως κατά τη διάρκεια της ημέρας δεν ήταν υψηλότερος των 131/86 mmHg για τις γυναίκες και των 136/87mmHg για τους άνδρες. Σχετικά με τα ανώτερα φυσιολογικά επίπεδα αρτηριακής πιέσεως στο σπίτι δεν υπάρχει ομοφωνία. Τιμές όμως πιέσεως άνω των 135/85 πρέπει να θεωρούνται υψηλές. Σε ασθενείς με ανθεκτική ή μακροχρόνια “βαριά” υπέρταση, η απουσία κλινικών ενδείξεων σοβαρής παθήσεως, πρέπει να προβληματίσει τον θεράποντα γιατρό για το ενδεχόμενο υπέρτασης της “λευκής μπλούζας”. Στις περιπτώσεις αυτές αξιολογούνται και οι εκτός ιατρείου τιμές της αρτηριακής πιέσεως. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς και ιδιαίτερα οι γυναίκες, δέχονται συχνότερα την επίδραση της λευκής μπλούζας και του ιατρείου. Η ψυχολογία του ασθενούς και το άγχος δεν φαίνεται ότι παίζουν σημαντικό ρόλο, η δε αύξηση της πίεσης τους στο ιατρείο δεν συνοδεύεται από ταχυκαρδία. Έχει συμπτώματα η υπέρταση; Έμμονη ιδέα των Ελλήνων ασθενών είναι ότι η άνοδος της Α.Π. εκδηλώνεται με διάφορα συμπτώματα όπως κεφαλαλγία, ζάλη, ταχυπαλμίες κλπ. Δυστυχώς όμως η υπέρταση είναι ασυμπτωματική και για τους λόγους αυτούς αποκαλείται και "σιωπηλή δολοφόνος". Ακόμα και σε άτομα με βαριάς μορφής υπέρταση και εκτεταμένες βλάβες στα όργανα στόχους συνήθως δεν εκδηλώνουν συμπτώματα. Τα "συμπτώματα" της υπέρτασης συνήθως δε, η κεφαλαλγία, εμφανίζονται όταν ο ασθενής πληροφορηθεί ότι έχει υπέρταση.

H κεφαλαλγία βέβαια είναι ένα σύμπτωμα που δεν πρέπει ποτέ να παραμελείται. Πρωινή κεφαλαλγία που εντοπίζεται στην ινιακή περιοχή, διάρκειας 1-2 ωρών και δεν υποχωρεί με τα συνήθη αναλγητικά μπορεί να οφείλεται σε βαριάς μορφής υπέρταση και να αποτελεί εκδήλωση σοβαρής νευρολογικής επιπλοκής. Ρινορραγία και ίλιγγος είναι δύο άλλα συμπτώματα που αποδίδονται στην υπέρταση. Η αυξημένη Α.Π. που ενδεχομένως παρατηρείται ορισμένες φορές στις περιπτώσεις αυτές, είναι ενδεχομένως συνέπεια της αγωνίας και του stress που προκλήθηκε από τον ίλιγγο ή την ρινορραγία.

Κλινική εξέταση του υπερτασικού Η κλινική εξέταση, στόχο έχει: 1)την αναζήτηση τυχόν ευρημάτων ενδεικτικών δευτεροπαθούς υπέρτασης. Η στένωση του ισθμού της αορτής και η στένωση της νεφρικής αρτηρίας είναι δυνητικά ιάσιμες παθήσεις και αν διαγνωστούν εγκαίρως, η αντιμετώπιση τους θα οδηγήσει συνήθως και στην εξουδετέρωση της υπέρτασης. Η διαπίστωση τυχόν φυσήματος στις εστίες ακροάσεως της νεφρικής αρτηρίας, ή η ανεύρεση των χαρακτηριστικών κλινικών ευρημάτων της στενώσεως του ισθμού της αορτής (Συστολικό φύσημα στο 2ο μεσοπλεύριο διάστημα ή στη μεσοκλείδιο χώρα, διαφορά πιέσεως μεταξύ άνω και κάτω άκρων κ.α.) θα κατευθύνουν τις διαγνωστικές σκέψεις στις αναφερθείσες διαγνώσεις, ο δε εργαστηριακός έλεγχος που θα ακολουθήσει ενδεχομένως θα επιβεβαιώσει την διάγνωση.

H παχυσαρκία του κορμού με κυανέρυθρες ραβδώσεις είναι ενδεικτικές του συνδρόμου Cushing, ενώ η διαπίστωση διογκωμένων νεφρών κατά την ψηλάφηση είναι ενδεικτική πολυκυστικής νόσου.

2) Να αναγνωρίσει άλλους παράγοντες κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου ή συμπαρομαρτούντα νοσήματα που επηρεάζουν την υπέρταση και τη θεραπεία της και να αξιολογήσει μέσω του ιστορικού τον τρόπο ζωής του ασθενούς. Πολυουρία, πολυδιψία είναι κλασσικά συμπτώματα σακχαρώδους Διαβήτη, ξανθελάσματα της δυσόπιδαιμίας, ενώ ο υπολογισμός του Δείκτη Μάζας Σώματος (Kg/m2) θα υπολογιστεί από τον υπολογισμό του βάρους σώματος προς το ύψος του σώματος εις το τετράγωνο. Χρήσιμος δείκτης είναι επίσης η μέτρηση της μέσης (παχυσαρκία άνδρες>102, γυναίκες>88) 3) Αναγνώριση βλαβών στα όργανα στόχους της υπέρτασης (εγκέφαλος, καρδιά, νεφρά, περιφερικά αγγεία, αμφιβληστροειδής) (Β πίνακας JNC 7) Η βυθοσκόπηση δίνει πληροφορίες σχετικά με την βαρύτητα και τη χρονιότητα της υπέρτασης. Η κλινική εξέταση του καρδιαγγειακού συστήματος θα δώσει πληροφορίες αν υπάρχει βλάβη στα όργανα στόχους της υπέρτασης. Η διαπίστωση καλπαστικού ρυθμού και υγρών ρόγχων, επί παραδείγματι, στις βάσεις είναι ενδεικτικές καρδιακής ανεπάρκειας.

Η απουσία περιφερικών σφίξεων και το ιστορικό διαλείπουσας χωλότητας είναι ενδεικτικά περιφερικής αγγειοπάθειας. Η χρόνια νεφροπάθεια πρέπει να διαπιστώνεται έγκαιρα και σημαντική βοήθεια σε αυτό προσφέρει η ανίχνευση της μικρολευκωματινουρίας.

4) Καταγραφή ατομικών χαρακτηριστικών Πρέπει να καταγράφεται και να λαμβάνεται υπόψη πάντοτε η ηλικία τους ασθενούς (η μεγάλη ηλικία είναι παράγων κινδύνου) και το οικογενειακό ιστορικό καρδιακής νόσου.

Εργαστηριακός έλεγχος Ο αρχικός εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει τα ακόλουθα: Γενική αίματος, Γενική ούρων, Ουρία αίματος, Κρεατινίνη ορού, Ουρικό οξύ αίματος, Σάκχαρο αίματος, Κάλιο, Νάτριο, και Ασβέστιο ορού, Χοληστερίνη, Τριγλυκερίδια, Α/φία Θώρακος, Ηλεκτροκαρδιογράφημα και σύμφωνα με την άποψη ορισμένων ειδικών, υπερηχοκαρδιογράφημα. Ο αναφερθείς έλεγχος σκοπό έχει: 1) την αναζήτηση τυχόν άλλων παραγόντων κινδύνου. Η υπερχοληστεριναιμία, ο σακχαρώδης διαβήτης και η υπερουριχαιμία εμφανίζονται συχνότερα σε άτομα με ιδιοπαθή υπέρταση.

2) Την αξιολόγηση τυχόν ευρημάτων ενδεικτικών δευτεροπαθούς υπέρτασης. Επί παραδείγματι, η διαπίστωση σημαντικής υποκαλιαιμίας οδηγεί τις διαγνωστικές σκέψεις προς τον υπεραλδοστερονισμό και το Σύνδρομο Conn. Στην ακτινογραφία θώρακος η απεικόνιση οδοντοειδών αποτυπωμάτων στο κάτω χείλος των πλευρών είναι ενδεικτικές στενώσεως ισθμού αορτής.

3) Την ανίχνευση τυχόν βλαβών στα όργανα στόχους της υπέρτασης. Ουρία και κρεατινίνη δεν είναι συνήθως αυξημένες εκτός αν υπάρχει προχωρημένη νεφρική βλάβη. Δύο εργαστηριακές εξετάσεις που είναι δυνατόν να ανιχνεύσουν αρχόμενη υποκείμενη νεφρική βλάβη που δεν έχει εκδηλωθεί ακόμα είναι η ανίχνευση στα ούρα μικρολευκωματινουρίας 4) Την διαπίστωση τυχόν άλλων παθήσεων που δεν έχουν σχέση με την υπέρταση. Αν από το Η.Κ.Γ. διαπιστωθεί καρδιακή αρρυθμία ή η Α/φία θώρακος δείξει εικόνα αποφρακτικής πνευμονοπάθειας, αυτό θα επηρεάσει το είδος της φαρμακευτικής αγωγής που θα χορηγηθεί στον ασθενή.

5) Οι αρχικές αυτές εργαστηριακές εξετάσεις αποτελούν και δείκτη συγκρίσεως της μετέπειτα πορείας του ασθενούς. Επί παραδείγματι, η υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας υποστρέφεται με την αντιυπερτασική αγωγή. Η παρακολούθηση των υπερηχοκαρδιογραφημάτων θα επιβεβαιώσουν ενδεχομένως την εξέλιξη αυτή. Ορισμένα αντιυπερτασικά φάρμακα είναι ενδεχόμενο να προκαλέσουν ηλεκτρολυτικές και μεταβολικές διαταραχές. Στη προκειμένη περίπτωση συγκριτικός έλεγχος των τιμών των λιπιδίων, της γλυκόζης και των ηλεκτρολυτών πριν και μετά τη θεραπεία θα συμβάλλει σημαντικά στη σωστή παρακολούθηση της υπέρτασης. Οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές είναι ορισμένες φορές και ενδεικτικές δευτεροπαθούς υπέρτασης όπως επί παραδείγματι, η υποκαλιαιμία, του πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού.

Αμφιλεγόμενες εξετάσεις «ρουτίνας» Β.4.4.2. ΑΜΦΙΛΕΓΟΜΕΝΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΡΟΥΤΙΝΑΣ

Ε.Φ. ΠΥΕΛΟΓΡΑΦΙΑ. Η Ε.Φ. Πυελογραφία έχει καταργηθεί. Είναι μία εξέταση που μπορεί να αποπροσανατολίσει τον γιατρό στις διαγνωστικές του σκέψεις, επιπρόσθετα δε, δεν στερείται και κινδύνων. Ρενίνη. Aν και οι περισσότεροι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι ο προσδιορισμός των επιπέδων ρενίνης δεν πρέπει να αποτελεί εξέταση ρουτίνας, υπάρχει η άποψη του Laragh και ορισμένων άλλων συγγραφέων που ισχυρίζονται ότι είναι ουσιώδης εξέταση και καθοριστική του είδους της θεραπευτικής αγωγής. Είναι γνωστό ότι οι υπερτασικοί είναι δυνατόν να είναι υψηλής, μέσης και χαμηλής ρενίνης. Ασθενείς με υψηλά επίπεδα ρενίνης δεν ανταποκρίνονται καλά στα διουρητικά, ενώ αντίθετα οι α-ΜΕΑ και οι βαναστολείς έχουν καλά αποτελέσματα. Υπερτασικοί με χαμηλά επίπεδα ρενίνης ανταποκρίνονται καλύτερα στους ανταγωνιστές του Ca, τα διουρητικά και τους α1 περιφερικούς αναστολείς Η υπέρταση όμως είναι μία πολυπαραγοντική νόσος και το είδος της θεραπείας δεν καθορίζεται μόνο από τις τιμές της ρενίνης. Η μελέτη του συνόλου των παραγόντων προσδιορίζει το είδος της θεραπείας και οδηγεί στη σωστή εξατομίκευση της θεραπείας. Μεγάλος αριθμός εργασιών έχει αποδείξει ότι η παρακολούθηση των επιπέδων ρενίνης δεν προσφέρει σημαντική βοήθεια στην παρακολούθηση της αντιυπερτασικής

θεραπείας. Εξ' άλλου η μέτρηση ρενίνης είναι μία εξέταση που δεν πραγματοποιείται στα περισσότερα εργαστήρια ως εξέταση ρουτίνας. Είναι υψηλού κόστους, χρονοβόρα και συχνά ανακριβής. Προσδιορισμός των επιπέδων ρενίνης γίνεται μόνο στις ακόλουθες περιπτώσεις: 1) Όταν υπάρχουν ενδείξεις δευτεροπαθούς υπέρτασης, διότι η δραστηριότητα της ρενίνης παίζει σημαντικό ρόλο όπως π.χ. στον πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό, σύνδρομο Barter's κλπ. 2) Ανθεκτικές μορφές υπέρτασης, όπου ενδεχομένως υπάρχει υποκείμενη νεφραγγειακή νόσος και 3) Νεαρά άτομα με βαριά υπέρταση. Κλινικοεργαστηριακός

έλεγχος

επί

ενδείξεων

δευτεροπαθούς

υπέρτασης.

1) Χρόνια νεφροπάθεια: Γενική ούρων, Καλλιέργεια ούρων, Ουρία, Κρεατινίνη, μικρολευκωματίνη ούρων, λεύκωμα ούρων 24ωρου, και υπερηχογράφημα νεφρών. Επί θετικών ευρημάτων, ραδιοϊσοτοπικός έλεγχος νεφρών, νεφρόγραμμα και ενδεχομένως αξονική τομογραφία και βιοψία.

2) Νεφραγγειακή νόσος: Ρενίνη πλάσματος πριν και μία ώρα μετά τη χορήγηση καπτοπρίλης. Επί θετικών ευρημάτων νεφραγγειογραφικός έλεγχος. Η Μαγνητική νεφροαγγειογραφία αποτελεί σήμερα μία πολύ αξιόπιστη εξέταση σε αυτού του είδους τις παθήσεις.

3) Στένωση ισθμού αορτής: Α.Π. των κάτω άκρων, υπερηχοκαρδιογραφικός έλεγχος και κατόπιν αορτογραφία.

4) Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός: Κάλιο, Ρενίνη και αλδοστερόνη πλάσματος, Κάλιο ούρων 24ωρου, Αλδοστερόνη πλάσματος και ούρων μετά από χορήγηση ΝαCl. 5) Σύνδρομο Cushing: Πρωϊνή μέτρηση κορτιζόλης αίματος μετά από δοκιμασία δεξαμεθαζόνης. Προσδιορισμός κορτιζόλης ούρων.

6) Φαιοχρωμοκύττωμα: Εξέταση αίματος και ούρων για κατεχολαμίνες. Εξέταση ούρων για μετανεφρίνη. Δυστυχώς οι περιπτώσεις ιάσιμης δευτεροπαθούς υπέρτασης δεν είναι πολλές. Ο πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός, η στένωση της νεφρικής αρτηρίας και το φαιοχρωμοκύττωμα είναι δυνητικά ιάσιμες παθήσεις. Το ποσοστό όμως αυτών επί του συνόλου των υπερτασικών είναι περίπου 2%. Πρέπει να σημειωθεί επίσης ότι η χειρουργική αποκατάσταση του εύρους της νεφρικής αρτηρίας δεν συνοδεύεται πάντοτε και από επαναφορά της Α.Π. στα φυσιολογικά επίπεδα. Ο τύπος της στενώσεως της νεφρικής

αρτηρίας (ινομυώδης υπερπλασία ή αθηροσκλήρυνση), η ηλικία του ασθενούς και η λειτουργικότητα του νεφρού είναι οι κυριότεροι παράγοντες που καθορίζουν την πρόγνωση και την εξέλιξη της παθήσεως. Στόχος της αντιυπερτασικής αγωγής μετά την ολοκλήρωση του κλινικοεργαστηριακού ελέγχου Το επόμενο βήμα είναι η εφαρμογή αντιυπερτασικής θεραπείας με στόχο να επιτύχουμε: 1) Α.Π. μικρότερη 140 /90 mm Hg και μικρότερη των 130/80 mmHg αν το άτομο είναι διαβητικό ή/και νεφροπαθής. Πολλοί ειδικοί προτείνουν ότι τα όρια αυτά (Α.Π.<130/80) πρέπει να ισχύουν και για τους υπερτασικούς που έχουν ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου (Έμφραγμα μυοκαρδίου, Ανεύρυσμα, ΑΕΕ κ.α.)

2) Να εξουδετερωθούν όλοι οι δυνητικά αναστρέψιμοι παράγοντες κινδύνου.

3) Να αποτραπούν ή να περιοριστούν οι αιμοδυναμικές διαταραχές που οδηγούν σε βλάβες στα όργανα στόχους της υπέρτασης.

4) Ο ασθενής να είναι ελεύθερος συμπτωμάτων και οποιωνδήποτε ανεπιθύμητων παρενεργειών που είναι δυνατόν να προκαλέσουν τα αντιυπερτασικά φάρμακα. Η επίτευξη των ανωτέρω στόχων θα πραγματοποιηθεί αν γίνει σωστή εξατομίκευση της αντιυπερτασικής θεραπείας με την εφαρμογή σωστών υγιεινοδιαιτητικών κανόνων και την επιλογή του κατάλληλου φαρμάκου.

Βιβλιογραφία 1. Giuseppe Mancia et al Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. Journal of Hypertension 2009, 27:000–000 2. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European. Society of Cardiology (ESC) Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187 3. 2003 World Health Organization – International Society of Hypertension. Statement on Management of Hypertension. J. Hypertension 2003; 21:1983-92 4. British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004 (BHSIV): summary. BMJ 2004; 328: 634-640 5.Treatment of Hypertension in the Prevention and Management of Ischemic Heart Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research and the Councils on Clinical Cardiology and Epidemiology and Prevention. Circulation 2007; 115; 2761-2788; 6. Turnbull, F, Neal, B, Ninomiya, T, et al. Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomised trials. BMJ 2008; 336:1121.

7. Shafiq, MM, Menon, DV, Victor, RG. Oral direct renin inhibition: premise, promise, and potential limitations of a new antihypertensive drug. Am J Med 2008; 121:265.