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Resección quirúrgica de hemangiosarcoma esplénico. Informe de caso
Luna del Villar-Velasco J y col. Resección quirúrgica de hemangiosarcoma esplénico. AMMVEPE 2020; 31 (1-6): 30-36 CASO CLÍNICO AMMVEPE Vol. 31, No. 1-6 • Enero-Diciembre 2020 pp 30-36
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Surgical resection of splenic hemangiosarcoma. Case report
RESUMEN
Se presentó en el Hospital Churubusco, Ciudad de México, una perra Labrador de 16 años, 26.5 kg, sangrado vaginal, apetito selectivo, baja ingesta, débil y fatigada. Al examen físico en la palpación abdominal se localizó un aumento de volumen, firme, que ocupaba casi toda la cavidad, taquipnea; TLLC 3”, pulso débil y correspondiente, soplo 5/6 mitral; hidratación 7%. Al estudio radiográfico se localizó una estructura con densidad de tejido blando, que ocupaba casi toda la cavidad abdominal. Los estudios de laboratorio muestran anemia y trombocitopenia. Se realizó transfusión y celiotomía, en donde se observó un tumor de aproximadamente 30 cm de diámetro, se efectuó la esplenectomía total. Se envió a estudio histopatológico y el resultado demostró ser compatible con hemangiosarcoma. El tutor se negó a instaurar protocolo de quimioterapia, ya que solo perseguía calidad de vida para la paciente, aunque fuera breve, debido a la edad avanzada. No pretendía someterla a otros tratamientos.
Palabras clave. Hemangiosarcoma (HSA), hemangioendotelioma, angiosarcoma, esplenectomía.
ABSTRACT
A 16-year-old, 26.5 kg female Labrador, vaginal bleeding, selective appetite, low intake, weak and fatigued, is presented to Hospital Churubusco, Mexico City. The physical examination in abdominal palpation, is located an increase in volume, firm, which occupies almost the entire cavity, tachypnea; TLLC 3", weak and corresponding pulse, 5/6 mitral blow; hydration 7%. The X-ray study locates a structure mass with soft tissue density, which occupies almost the entire abdominal cavity. Laboratory studies show anemia and thrombocytopenia. Transfusion and celiotomy is performed, where a tumor approximately 30 cm in diameter is observed, the total splenectomy is performed. It is sent for histopathological study and the result proves to be compatible with hemangiosarcoma. The tutor refuses to institute a chemotherapy protocol, as it only pursues quality of life for the patient, even if it is brief, as she is elderly and does not intend to undergo other treatments.
Key words. Hemangiosarcoma (HSA), hemangioendothelioma, angiosarcoma, splenectomy.
CASO CLÍNICO
Se presenta al Hospital Churubusco, en la Ciudad de México, una perra Labrador, 16 años, 26,5 kg; los propietarios comentan que la tienen desde cachorra, vacunada. El motivo de la consulta actual es que presenta sangrado a través de la vagina, desde hace tres meses, mismo que le había sucedido hace un par de meses, la llevaron con otro veterinario y respondió al tratamiento, mismo que ignoran; se encuentra esterilizada. Los propietarios mencionan que ha disminuido su apetito y desde hace una semana es selectiva en su ingesta, hace un par de días ha dejado de comer, la han notado que se encuentra débil y se fatiga.
Al examen físico, en la palpación abdominal se localiza un aumento de
* Departamento de Medicina, Cirugía y Zootecnia de Pequeñas Especies. Hospital Veterinario de Especialidades. FMVZ, UNAM.
Solicitud de sobretiros: Jorge Luna del Villar-Velasco Hospital Veterinario de Especialidades, FMVZ-UNAM. Correo electrónico: jorgevelasco1259@gmail.com volumen, firme, que ocupa casi toda la cavidad, taquipnea; TLLC 3”, pulso débil y correspondiente, soplo 5/6 mitral; hidratación 7%, los otros parámetros evaluados se encuentran dentro de rangos.
Se le sugirió al propietario realizar hemograma (Cuadro 1), bioquímica (Cuadro 2) y un estudio radiográfico de abdomen y de tórax para descartar metástasis.
Leucocitosis probablemente relacionada con un proceso inflamatorio crónico; disminución del volumen corpuscular medio y de hemoglobina relacionados con presencia de anemia y trombocitopenia por posible secuestro de plaquetas en el hígado y el bazo, o bien, por el mayor empleo de éstas en hemorragias espontáneas.
Luna del Villar-Velasco J y col. Resección quirúrgica de hemangiosarcoma esplénico. AMMVEPE 2020; 31 (1-6): 30-36
Las radiografías de tórax sin cambios radiográficos aparentes (Figuras 1 y 2). En la radiografía de abdomen (Figuras 3 y 4) se observa una estructura con densidad de tejido blando que desplaza las vísceras hacia dorsal y craneal.
Se sugirió al propietario ultrasonido (US) y tomografía de abdomen computarizada (TAC) de abdomen, así como ecocardiograma por la presencia del soplo 5/6; no aceptó los estudios, solo autorizó la celiotomía exploratoria y, de ser posible,
Cuadro 1. Hemograma.
Parámetro Resultado Unidades Rango
WBC 18.5 x 109/L 6.0 - 17.0 LYM % % 12.0 - 30.0 MID% 5.7 % 2.0 - 9.0 GRAN % 85.4 % 60.0 - 83.0 LYN% 1.6 x109/L 1.0-4.8 MID% 1.0 x109/L 0.1-1.4 GRAN% 15.9 x109/L 3.0-11.5 RBC 6.16 x1012/L 5.50-8.50 HGC 13.4 g/dL 12.0 - 18.0 HCT 45.5 % 37.0 - 55.0
MCV 74.0 fL 60.0 - 77.0 MCH 21.7 Pg 20.0 - 25.0 MCHC 29.9 g/dL 32.0 - 36.0 DRW CV 18.1 % 11.0 - 15.5 DRW SD 45.74 fL PLT 145 x 109/L 200 - 900 MPV 14.4 fL 7.0 - 12.0 PDW 22.2 fL PCT 0.20 % PLCR 27.0 % PLCC 33.0 x 109/L la remoción del crecimiento observado. Se comentó al tutor sobre las posibles complicaciones inherentes a la carencia de estudios, así como por la sospecha de malignidad de la masa.
Ante la presencia de anemia y trombocitopenia se requirió transfusión sanguínea previa a la cirugía y durante la misma; este evento se realizó mediante prueba cruzada para asegurar la compatibilidad de la sangre previa a la transfusión. Debido a la condición del paciente no entró a protocolo de preanestésicos tranquilizantes por el riesgo de caída de presión arterial y/o hipotensión, lo que en ocasiones sucede en la etapa de inducción, razón por lo que se anestesió al paciente con una infusión de Propofol a una dosis de 0.5 mg/kg/min, una vez inducida se evaluó la presión arterial. Se le introdujo una cánula
Cuadro 2. Química sanguínea.
Elemento Resultado Rango Unidad
ALB 2.7 2.6 - 4.6 g/dL TP 6.9 5.6 - 7.5 g/dL GLU 75 60 - 110 mmol/L ALP < 41 0 - 212 U/L ALT < 20 0.88 U/L TBIL < 0.4 0.6 mmol/L AMY 1755 200 - 1,200 U/L BUN 14.3 7.0 - 25 mmol/L CREA 0.8 0.3 - 1.4 mmol/L Ca 9.7 7.9 - 12.0 mmol/L PHOS 3.9 2.9 - 6.6 mmol/L Na 153 138 - 160 mmol/L K 5.3 3.5 - 5.8 mmol/L GLOB 4.2 2.2 - 4.6 g/dL UREA 30.6 12.8 - 55.6 mg/dL Figura 1. Imagen VD de tórax. Estructuras sin cambios radiográficos evidentes.
Figura 2. Proyección LD-LI. Estructuras contenidas en la caja torácica sin cambios radiográficos.
Figura 3. Proyección LD-LI. Estructura con densidad de tejido blando que desplaza las vísceras craneal y dorsalmente, posiblemente compatible con hígado o bazo.
Figura 4. Proyección DV. Se confirma la presencia de la masa con densidad de tejido blando. Se aclara que por compromiso respiratorio no se pudo colocar a la paciente en posición estrictamente adecuada.
orotraqueal, la cual se conectó al aparato de anestesia inhalatoria a una frecuencia de 20 respiraciones/min, con un volumen corriente de 20 mL/kg, fracción inspirada (Fi) de O2 al 100%, y se mantuvo la anestesia con isofluorano al 2% durante todo el acto quirúrgico. Se efectuó el abordaje quirúrgico a través de la línea media, donde se observó una estructura de gran tamaño compatible con el bazo, para lo cual se realizó la esplenectomía total (Figura 5).
Es importante considerar que como parte de la técnica quirúrgica los vasos esplénicos se deben ligar lo más proximal al bazo, ya que como parte de la anatomía quirúrgica se requiere considerar que la arteria esplénica emite de tres a cinco ramas importantes; una de éstas se dirige al páncreas; dos corren hacia la mitad proximal del bazo de donde parten 20 a 30 vasos sanguíneos que irrigan el parénquima esplénico y las demás corren sobre el ligamento gastroesplénico hasta la curvatura mayor donde conforman las arterias gástricas cortas e irrigan el fondo del estómago; otras afluentes se dirigen al ligamento espleno-cólico y al omento mayor, mismas que en todo momento es preciso evitar. Una vez retirado el tumor se revisa toda la cavidad abdominal para descartar metástasis observables o complicaciones vasculares a otros órganos y tránsito adecuado del aparato gastrointestinal, se envió el bazo a estudio histopatológico, lo que fue confirmado.
La paciente en hospitalización evoluciona de manera favorable y a los dos días posquirúrgicos se da de alta hospitalaria ambulatoria. Durante dos meses, el animal se encuentra de buen ánimo, incluso aumentó de peso a 23kg; sin embargo, después se presenta al Hospital con un incremento de volumen en MPI, de consistencia sólida, disminución del TLLC de 1 s, y disminución de peso (21 kg), lo que representa una CC 3/5.
Se realiza estudio radiográfico de tórax y abdomen, aún sin cambios aparentes. Asimismo, se toma estudio radiográfico de MPI, donde se observa un incremento de volumen de los tejidos blandos, lo que hizo sospechar de metástasis, se prescribe meloxicam 0.2 mg/kg VO SID durante tres días, omeprazole 1 mg/kg VO SID durante cinco días, antihistamínico (Histafin) 10 mg/kg IM única dosis. Se realizó una punción de aguja delgada y solo se reportó un proceso inflamatorio y se aplicó crioterapia pasiva regional a la que respondió de manera favorable.
INTRODUCCIÓN
El bazo, aunado a los linfonodos, constituye el principal suministro de células inmunológicas y del sistema mononuclear-fagocitario del organismo. Además, interviene en los mecanismos de hematopoyesis, filtración y fagocitosis, almacenamiento de hematíes y plaquetas, eliminación de células sanguíneas o inclusiones intraeritrocitarias y metabolismo férrico.1
Aunque las patologías esplénicas son frecuentes en la especie canina, la prevalencia real se desconoce, ya que no todas las alteraciones en el bazo desarrollan semiología; cuando sucede, es difícil determinar si es producida de manera directa por la enfermedad esplénica, o por el contrario, la afectación del bazo es consecuencia de alguna otra disfunción primaria.1
TUMORES EN BAZO
La esplenomegalia, en relación con su forma de presentación, puede denominarse como difusa o uniforme y nodular o localizada (masa esplénica), es posible la presencia de un patrón mixto. La diferenciación entre un tumor esplénico y una esplenomegalia difusa es básica para establecer la lista de diagnósticos diferenciales, entre los que se citan: hiperplasia generalizada, hiperplasia nodular esplénica, esplenitis por absceso, hematomas y neoplasias de origen primario o metastásico.1
HEMANGIOSARCOMA
El hemangiosarcoma (HSA) es una neoplasia agresiva que afecta a perros de talla grande, de mediana edad a geriátricos, con predisposición racial como: Labrador, Golden retriever, Pastor alemán.1,2
Esta neoplasia surge de células endoteliales malignas, el órgano primario más afectado es el bazo, aunque puede ocurrir en muchos sitios. En el perro, el HSA visceral es más frecuente y se asocia con mal pronóstico, excepto el HSA dérmico, local.2
La infiltración y las metástasis en los órganos involucran pulmones, hígado, mesenterio y epiplón, generalmente se observan de manera rápida en el curso de la enfermedad. Muchos pacientes tienen sangrado interno debido a la ruptura del tumor o diseminado y coagulación intravascular.1,2
A
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B C
D E F
G
A los HSA se les atribuye dos genes supresores tumorales, los cuales pueden contribuir a la transformación maligna de las células endoteliales vasculares, estos son el gen p53 y el gen fosfatidilinositol 3,4,5-trisfosfato-3-fosfatasa (PTEN).3 Lo anterior está relacionado con la angiogénesis, que es un factor esencial para el crecimiento tumoral y la formación de metástasis. Como parte de la angiogénesis se citan factores pro-angiogénicos y anti-angiogénicos; puede producirse sobrerregulación de factores pro-angiogénicos y disminución de factores antiangiogénicos.4 Asimismo, las angiopoyetinas son proteínas que desempeñan un importante papel en la regulación de la angiogénesis; entre las que se encuentra la endostatina y el factor de
Figura 5. A. Celiotomía por la línea media, se observa el epiplón sobre un tumor de 25 cm aproximadamente. Se realizó la hemostasis correspondiente y se procedió a liberarla mediante disección roma. B. Se liberó el epiplón y se observó la irrigación del bazo, a manera de evitar involucrar el hilio y los vasos esplénicos proximal al bazo. C. Se colocan pinzas de Kelly proximales al bazo en las arterias y venas esplénicas que se dirigen al hilio para ser posteriormente ligadas. D. Ligadura del hilio esplénico. E-F. Se prosiguió con la disección de los vasos sanguíneos evitando involucrar la irrigación a los órganos adyacentes, como el estómago. G. Extirpación del tumor. En todo momento se evitó lesionar el tejido esplénico para impedir la diseminación de la neoplasia en la cavidad abdominal.
crecimiento endotelial vascular (VEGF), mismos que actúan como moduladores negativos de la angiogénesis.5
Semiología
La sintomatología es inespecífica, desde el punto de vista clínico suele relacionarse con esplenomegalia, distensión abdominal y hemoperitoneo. Sin embargo, la mayoría de los autores destacan como primer signo un cambio de actitud del animal caracterizado por debilidad y depresión marcadas que inician de manera repentina, evidente en el tercio caudal y conduce a incoordinación, dificultad locomotora e imposibilidad para permanecer en cuadripedestación. Como norma general, la debilidad aumenta progresivamente; en ocasiones, se suceden etapas de recaídas. En los animales con HSA, como en casi todos los pacientes que padecen procesos tumorales, existe anemia marcada que puede ser consecuencia de las numerosas hemorragias que este tipo de neoplasia genera. También se aprecia leucocitosis notable con neutrofilia.6
Los signos clínicos se relacionan con la región en donde se desarrolló la masa primaria, presencia o ausencia de lesiones metastásicas y ruptura espontánea tumoral, coagulopatías o arritmias cardiacas. Los animales pueden presentarse con colapso agudo posterior a la ruptura espontánea del tumor primario o metastásico. Los pacientes con HSA esplénico o hepático, además, suelen tener anemia como resultado del sangrado intracavitario
o hemólisis microangiopática, mientras que el sangrado espontáneo suele estar asociado con coagulación intravascular diseminada (CID) o trombocitopenia secundaria a la microangiopatía.7
FISIOPATOLOGÍA
El hemangiosarcoma [(HSA), hemangioendotelioma, angiosarcoma)] es una neoplasia maligna que se origina a partir del endotelio vascular. Se presenta con predominio en animales gerontes (8-10 años), machos; con predisposición de raza. El bazo, hígado, atrio derecho y tejido subcutáneo son los tejidos comúnmente afectados. Aunque puede observarse en pericardio, pulmones, cavidad oral, músculos, huesos, riñones, vejiga urinaria y peritoneo.
El comportamiento biológico de esta neoplasia es agresivo, la mayoría de las veces es infiltrativa y genera metástasis de manera rápida.7,8
Un hallazgo común en perros con HSA en bazo u otro órgano abdominal es la distensión abdominal causada por el crecimiento de la neoplasia o ruptura de la misma que genera hemoabdomen. Los pacientes con HSA atrial, por lo general presentan insuficiencia cardiaca congestiva o arritmias ventriculares. Los dos problemas clínicos frecuentes se relacionan con anemia por hemorragia intracavitaria y/o por hemólisis microangiopática y sangrados espontáneos que se atribuyen a coagulación intravascular diseminada o trombocitopenia secundaria.9,10
El hemangiosarcoma dérmico primario registra menor potencial de metástasis, en comparación con el subcutáneo y los pacientes acuden por la evidencia de una neoplasia. Los HSA pueden ser simples o múltiples, lo que dificulta determinar, el sitio del tumor primario. Suelen ser de diversos tamaños, en forma de nódulos, suaves al tacto con áreas hemorrágicas y necróticas.7
Diagnóstico
El diagnóstico del HSA se realiza mediante citología a partir de aspirado con aguja delgada o impronta, en algunas ocasiones se toma líquido por abdominocentesis y se puede realizar la citología, ya que el aspirado puede llevar al paciente a hemorragias abdominales, posteriormente debe confirmarse con histopatología. A la histoquímica, las células del HSA son positivas para el antígeno del factor de von Willebrand. Los asientos metastásicos pueden identificarse con radiología, ultrasonografía o tomografía computarizada; otros exámenes de rutina serían el hemograma completo, perfil bioquímico sérico, panel hemostático, urianálisis y ecocardiograma.7
Tratamiento
La manera de abordar el HSA esplénico canino suele ser mediante cirugía. Los tiempos de sobrevida generalmente son cortos (tres a cuatro meses) varían con la ubicación y estadio del tumor. La quimioterapia adyuvante postoperatoria con protocolos que contienen doxorrubicina prolonga la sobrevida de los perros afectados.8,10
Tres estudios en perros con HSA esplénico tratados exclusivamente con cirugía reportaron tiempos de supervivencia promedio de 2 - 3 meses. La escisión quirúrgica para HSA cardiaco también produce resultados insatisfactorios, con tiempos de supervivencia promedio que varían de tres a cinco meses. El HSA cutáneo se relaciona con tiempos de supervivencia más largos. Debido a las limitaciones de la cirugía, la quimioterapia se ha convertido en un componente principal de la terapia. Se reportan varios protocolos, como se citó basados en doxorrubicina con y sin la adición de vincristina; asimismo, se documenta que la ciclofosfamida tiene mejores tiempos de supervivencia.11 Sin embargo, en la actualidad las terapias contra el cáncer están encaminadas a terapias dirigidas como los inhibidores de la angiogénesis que bloquean el crecimiento de vasos sanguíneos nuevos en los tumores (proceso denominado angiogénesis de tumores). El suministro de sangre es necesario para que los tumores crezcan de cierto tamaño, ya que la sangre proporciona oxígeno y nutrientes, lo que favorece el crecimiento continuo. Algunas terapias dirigidas que inhiben la angiogénesis interfieren con la acción del VEGF, sustancia que estimula la formación de nuevos vasos sanguíneos. Otros inhibidores de la angiogénesis apuntan a otras moléculas que estimulan el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos. El uso de una terapia dirigida está indicada en pacientes con tumores que presentan mutación génica específica que codifica al blanco; aquellos que carecen de ésta no serían candidatos.12,13
Algunas veces, un paciente es candidato para una terapia dirigida solo si satisface criterios específicos (por ejemplo, si el tumor se ha diseminado o si es inoperable). Las terapias dirigidas pueden funcionar mejor combinadas. Un estudio reciente encontró que el uso de dos terapias que se dirigen a diferentes partes de las vías de señalización celular que se encuentran alteradas en el melanoma por la mutación BRAF V600E, hizo más lenta la presencia de resistencia y la evolución de la enfermedad en mayor grado, que si se hubiera usado solo una terapia dirigida.12,13
Otra opción es usar una terapia dirigida en combinación con un fármaco tradicional de quimioterapia o más. Por ejemplo, la terapia dirigida con trastuzumab (Herceptina®) se ha usado en combinación con docetaxel, un fármaco tradicional de quimioterapia, para tratar cáncer metastásico de glándula mamaria que sobre-expresa la proteína HER2/neu.13
Otros autores sustentan que la administración de inmunoterapia aunada a la quimioterapia mejora la supervivencia. Es trascendente evaluar la seguridad y las respuestas inmunológicas ante la aplicación de una nueva vacuna tumoral administrada en conjunto con doxorrubicina en perros.14
Un estudio previo de la fosfatidiletanolamina del tripéptido de muramilo liposomal inmunoterapéutico (L-MTP-PE) encontró efecto aditivo de inmunoterapia al combinarse con quimioterapia para HSA en perros, para el tratamiento de tumores particularmente agresivos, en diferentes etapas, ya que prometen buenos resultados al mejorar la supervivencia.14
Las preguntas críticas que quedan por abordar incluyen determinar cuáles medi-
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camentos quimioterapéuticos específicos pueden ser efectivamente combinados con inmunoterapia; así como el momento óptimo de la administración de éstos con inmunoterapia, específica para el tumor (vacunas tumorales).14
DISCUSIÓN
El HSA por lo general se diagnostica con base en los hallazgos al examen físico y patología clínica, resultados citológicos o histopatológicos, aunado a los cambios ultrasonográficos y radiográficos. El HSA es una neoplasia que ha adquirido gran importancia a nivel de medicina veterinaria, ya que es una patología relativamente grave, ante todo si no se diagnostica de manera oportuna;7 no obstante, en el presente caso el propietario solo accedió a llevar a cabo el perfil integral y radiografías de tórax y abdomen, ante todo, por la edad avanzada de la perra, por lo que quiso evitar gastos adicionales, pese a las advertencias que se le hicieron saber, aunado al riesgo anestésico correspondiente a ASA IV, ya que era audible un soplo 4/5, y al estado general del animal.1,7
Cabe señalar que Hammond y PesilloCrosby realizaron un estudio sobre neoplasias esplénicas en 71 perros, de los cuales, 54 (76,1%) fueron malignas y 50 (92,6%) correspondieron a HSA, lo que se correlacionó con recuentos de plaquetas significativamente bajos, como sucedió en este caso.13 Otro punto de vista respecto a la trombocitopenia que registró el paciente se relaciona con un aumento en el secuestro de plaquetas en el hígado y el bazo, o bien, mayor utilización de las mismas en hemorragias o en la CID relacionadas con el tumor.8,10,15
Si bien la cirugía es el tratamiento de elección, los tiempos de sobrevida son breves, razón que justifica la quimioterapia adyuvante posoperatoria11 al proseguir la metástasis.7
El propietario se negó en todo momento a brindarle esta alternativa, ya que solo quería calidad de vida, a pesar de que el periodo de sobrevida fuera breve.7,14 La mayoría de los informes comentan protocolos adyuvantes basados en doxorrubicina, donde se mejoran los tiempos de supervivencia de los perros con HSA esplénica de un promedio de tres a nueve meses, cuando el tumor se encuentra en estadio 1,16, o bien, realizar protocolos con terapias dirigidas.12
Debemos tener en cuenta que el objetivo principal de las terapias instauradas para esta patología no está encaminado a curar el problema. Se deben tener en cuenta ciertos criterios en el momento de iniciar la terapéutica adecuada, ya que el mejor tratamiento para un tumor especifico no siempre constituye la óptima elección para el paciente en particular, el factor más importante relacionado con el animal es el estatus de salud en el que éste se encuentre.7,15,17 Los nuevos enfoques de tratamiento, incluido el uso de quimioterapia metronómica de mantenimiento, inmunoterapia o terapias dirigidas posterior a la dosis máxima de quimioterapia tolerada, deben ser evaluados. La investigación adicional sobre la biología del HSA canina probablemente mejorará la comprensión del comportamiento del tumor ante los diversos tratamientos.16
Existen referencias respecto al punto anterior, en donde se han efectuado comparaciones directas entre alguna población de estudio y estudios publicados previamente en perros diagnosticados con HSA visceral, donde los resultados fueron similares con referencia a los tiempos de supervivencia con solo cirugía y aquellos que además se les aplicó terapia sistémica. La mayoría de los informes son protocolos adyuvantes basados en doxorrubicina, donde se mejoran los tiempos de supervivencia de los perros con HSA esplénica de un promedio de tres a nueve meses; sin embargo, es importante recalcar que el estadio clínico se asoció con el pronóstico y los perros diagnosticados.16,18
Por otro lado, es recomendable discutir los tipos de cirugía que difieren según el objetivo de la misma, la parte del cuerpo intervenida, la cantidad de tejido que debe extirparse y, en algunos casos, la preferencia en el paciente.12,13
La cirugía puede ser abierta o invasiva en forma mínima. En casos de cirugía abierta, el cirujano realiza un corte grande para extirpar el tumor, algo de tejido sano y, en la medida de lo posible, algunos linfonodos cercanos.12,13
Otro concepto se refiere a quién se efectúa la cirugía. La cirugía se usa mejor para tumores sólidos que están contenidos en un sitio. Es un tratamiento local, lo que significa que trata solo la parte del cuerpo que tiene el tumor. No se usa en leucemia (un tipo de cáncer de la sangre) o para aquellos que se han diseminado.12,13
Algunas veces la cirugía será el único tratamiento que se pueda realizar, como es en este caso clínico. Pero se intentarán otros tratamientos para el paciente con cáncer.
Finalmente, ¿cómo funciona la cirugía contra el cáncer? Dependiendo de la estirpe histológica y de lo avanzado que esté, la cirugía puede usarse para:
• Extirpar todo el tumor: la cirugía extirpa el cáncer contenido en un sitio. • Reducción del tumor: la operación extirpa algo del tumor canceroso, pero no todo. Al extirpar parte de un tumor se puede ayudar para que otros tratamientos funcionen mejor. • Alivio de los síntomas del cáncer: se recomienda para extirpar tumores que causan dolor o presión.12,13
En resumen, los datos informados en este manuscrito demuestran que la supervivencia general de los perros con HSA visceral tratados, ya sea con el enfoque actual estándar de atención, como la cirugía agresiva y la quimioterapia, o la cirugía sola, permanecen pobres, con la mayoría de los perros sucumbiendo a su enfermedad en un año.18
Se concluye que debe ser evaluada la investigación adicional sobre la biología de HSA canino, lo que probablemente mejorará la comprensión de esta enfermedad y ayudará con el avance de las terapias.16
En todo momento es importante discutir la prevalencia y el mal pronóstico asociado con el HSA con los propietarios para contemplar las alternativas que complementan la escisión quirúrgica.15 Los subtipos moleculares de HSA canino se parecen mucho a los patrones mutacionales en un subconjunto de AS humano (https://ascproject.org/data-release). Estos
datos sugieren que la terapia de ciertas formas de AS humana podría estar desarrollada por ensayos clínicos realizados en pacientes caninos con HSA.19
Con base en los hallazgos de la secuenciación previa del exoma completo (WES) y los datos genómicos disponibles para HSA canina y AS humana, se desarrolló un ensayo dirigido en la secuencia de la próxima generación (NGS), denominado panel HSA.19 Este panel comprende genes candidatos conductores oncogénicos, genes mutados recurrentemente y mutaciones en puntos clave en HSA canina,20 genes controladores oncogénicos bien establecidos y mutaciones recurrentes previamente reportadas en AS humano,19 donde seleccionaron genes frecuentemente implicados en la patogenia de tumores sólidos humanos y caninos.
En general, se han identificado posibles mutaciones oncogénicas conductoras, en más de 90% de los casos (en cáncer en humanos) en PIK3CA (46%), PTEN (6%), PLCG1 (4%) y TP53 (66%), así como mutaciones activadoras recurrentes no detectadas previamente en NRAS (24%).17
El papel conductor de estas mutaciones se demuestra aun mediante la señalización descendente aumentada para el crecimiento tumoral. Los patrones de mutación recurrentes y excluyentes sugieren distintos subtipos moleculares de HSA. Las mutaciones del controlador en algunos subtipos se parecen mucho a las observadas en algunos casos de AS, incluidos NRAS, PLCG1, PIK3CA y TP53. Además, la activación de las vías MAPK y PI3K parecen ser mecanismos oncogénicos clave en ambas especies. En conjunto, estas observaciones sugieren que los perros con HSA espontánea podrían ser un modelo útil para probar la eficacia de las terapias dirigidas, algunas de las cuales podrían ser potencialmente de valor terapéutico en AS humano.17,21
Como conclusión, un diagnóstico precoz con ablación quirúrgica del tumor, el uso de quimioterapia con base en doxorrubicina, inmunoterapia o terapia dirigida, prolongarán la sobrevida de los pacientes con HSA de cuatro a seis meses hasta 12 a 18 meses, mejorando la calidad de vida del animal.10
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Instrucciones
AMMVEPE 37AMMVEPE 2015; 26(4): 118 Vol. 31, No. 1-6 • Enero-Diciembre 2020
para los autores
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La revista publica artículos editoriales, científicos originales, comunicaciones preliminares, casos clínicos, estudios recapitulativos, solamente escritos en español, elaborados en formato Word versión 2003 en adelante, tamaño carta (21.5 x 27.8 cm), letra Arial 12, a doble espacio. En el trabajo se indicará el lugar en el que se insertan las ilustraciones (diagramas, esquemas, gráfi cas, fotografías, dibujos) que serán representativas del tema, enumeradas con caracteres arábigos por orden de aparición, cada una con el pie que comprenda la leyenda correspondiente en forma concisa y clara, en un archivo independiente al texto, con extensión gif, jpg. Dr. Fernando Viniegra R. y Dra. Katiuska Olmos J. Sobre la Ley de Protección.
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