Procedimiento by Sandra Garcia

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Autores: 1Ana Rosa Alconero Camarero 2Elena Gutiérrez Torre 3 Blanca Torres Manrique 1Elías Rodríguez Martín 1

Enfermera/o. Máster en Investigación en Cuidados de Salud. Profesora Titular de Enfermería de la Escuela Universitaria de Enfermería “Casa de Salud Valdecilla”. Universidad de Cantabria, Santander. Enfermera. Licenciada en Antropología Social y Cultural. Hospital Comarcal de Laredo. Servicio Cántabro de Salud. Enfermera. Máster Oficial en Ciencias de la Enfermería. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Servicio Cántabro de Salud.

Dirección de contacto: Ana Rosa Alconero Camarero Escuela Universitaria de Enfermería “Casa de Salud Valdecilla”. Universidad de Cantabria. Avda. de Valdecilla, s/n. 39008 Santander. E-mail: alconear@unican.es Aceptada su publicación el 16/02/2011.

Procedimiento de colocación del catéter de bomba de insulina Resumen

Abstract Procedure for placing an insulin pump catheter

La terapia con Infusión Subcutánea Continua de Insulina (ISCI) o bomba de insulina puede ser una buena alternativa terapéutica para las personas con diabetes tipo 1 en situaciones concretas. El aprendizaje de esta técnica ha de realizarse mediante un programa de educación sanitaria impartido por un equipo multidisciplinar, con el que se capacita al paciente en el manejo del dispostivo y en cuidado de la zona de la inserción de la cánula. Cumpliendo estas condiciones básicas, la persona puede obtener beneficios, tanto en el control glucémico como en la reducción de la incidencia de hipoglucemias y, por lo tanto, una mejoría en su calidad de vida. El objetivo de este artículo consiste en explicar las indicaciones, el equipo necesario y el procedimiento de autoaplicacion de la bomba de insulina, así como las posibles complicaciones asociadas, con el fin de garantizar las máximas condiciones de seguridad y las mínimas incomodidades para la persona que sigue este tipo de tratamiento. Palabras clave Diabetes tipo 1; infusión subcutánea continua de insulina; bomba de insulina; educación sanitaria; procedimiento enfermero.

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Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) therapy or an insulin pump can be a good therapeutic alternative for people with type 1 diabetes in specific situations. The learning of this technique must be performed by means of a health education programme taught by a multidisciplinary team, in which the patient is taught to manage the device and to care for the cannula’s insertion area. If the patient adheres to these basic conditions, he/she can reap the benefits, both in glycemic control and in the reduction of the incidence of hypoglycaemias, which in turn improves his or her quality of life. The objective of this article is to explain the indications, the equipment that is needed and the self-application procedure for the insulin pump, as well as possible complications, in order to guarantee the best safety conditions and to decrease the discomfort experienced by the patient who undergoes this type of treatment. Key words Type 1 diabetes; continuous subcutaneous insulin infusion; insulin pump; health education; nursing procedure.

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Introducción En la actualidad el tratamiento con de Infusión Subcutánea Continua de Insulina (ISCI) ha demostrado disminuir los episodios hipoglucémicos, manteniendo o mejorando el control glucémico en pacientes con Diabetes Mellitus (DM) tipo 1. Desde la publicación del estudio “Diabetes Control and Complication Trial” (1), la ISCI se ha convertido en el tratamiento de primera elección en jóvenes con DM tipo 1. Este ensayo clínico demostró una espectacular reducción en la frecuencia y la gravedad de sus complicaciones crónicas. La ISCI es el método más fisiológico de tratamiento intensivo disponible. Continuamente va liberando insulina para sustituir las necesidades basales y, además, administra bolos, según los requerimientos, en respuesta a las comidas (2). Jeitler et ál (3) han publicado recientemente una revisión sistemática demostrando las ventajas de la terapia con ISCI en adultos y adolescentes con DM tipo 1, observándose una mayor reducción de la hemoglobina glucosilada en pacientes adultos, sin una tasa mayor de hipoglucemia. La bomba de insulina o ISCI consta de un dispositivo de un tamaño similar a un busca-personas digital, un reservorio de insulina, una pequeña batería y un chip con memoria que permite al enfermo determinar la cantidad exacta de insulina. El reservorio de la bomba va conectado al tejido subcutáneo mediante un catéter de teflón. El equipo de infusión ha de cambiarse cada dos o tres días. Las zona preferentes de punción son la abdominal (dejando dos dedos alrededor del ombligo) y las nalgas (cuadrante superior externo) (4). La interrupción de la bomba durante las actividades cotidianas como el aseo diario, el ejercicio, etc., ha de realizarse durante períodos cortos, aproximadamente, entre unos 45 a 60 minutos (5). La elección del modelo de perfusor se tendrá que realizar de forma conjunta con el propio paciente. En general, dependerá de la experiencia del equipo multidisciplinar y de las preferencias de éste en cuanto a tamaño y diseño, así como de su duración y sus características técnicas. El cálculo de la dosis y el diseño de la pauta pueden variar de un equipo sanitario a otro, aunque en general se han desarrollado algoritmos terapéuticos bastante estandarizados (6). El tratamiento con ISCI es seguro (7), obteniéndose los mejores resultados cuando se cuente con un equipo profesional con experiencia en su uso, se lleven a cabo programas educativos específicos que puedan dar soporte al paciente de forma continua, pero sobre todo, en los primeros meses tras el inicio del tratamiento (8,9) y se haga una buena selección de los pacientes. El tratamiento de las personas con diabetes tipo 1 comprende aspectos muy diversos que se abordan en este trabajo, puesto que el objetivo de este artículo consiste en explicar las indicaciones, el equipo necesario y el procedimiento de autoaplicación de la bomba de insulina,

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así como las posibles complicaciones asociadas, con el fin de garantizar las máximas condiciones de seguridad y las mínimas incomodidades para la persona que sigue este tipo de tratamiento.

Indicaciones Alguna de las indicaciones del tratamiento con infusión subcutánea de insulina incluyen (10,11): • Inadecuado control glucémico, definido como una cifra de hemoglobina glucosilada > 7%, a pesar de estar bajo tratamiento intensivo multidosis. • Existencia de un “fenómeno del alba” acusado. • Historia de hipoglucemia grave, desapercibida, recurrente o bien de predominio nocturno. • Necesidad de una mayor flexibilidad en el estilo de vida. • Requerimientos bajos de insulina (< 20 U/día). • Planificación de un embarazo cuando mediante terapia intensiva multidosis no se alcanzan los objetivos de buen control metabólico. • En la llamada “diabetes inestable o lábil”, con gran variabilidad glucémica de día a día bajo diferentes tratamientos. • Presencia de gastroparesia. • Atletas de competición. • Edad pediátrica, siempre que los padres sean colaboradores.

Equipo/material necesario • • • • • • •

Bomba de insulina (diferentes modelos). Pilas de litio (recomendadas por el fabricante). Pluma o vial de insulina (según prescripción). Cánulas de teflón. Kit de reservorio de insulina. Set de infusión. Alcohol u otro desinfectante para la piel junto con algodón o gasas. • Aparato medidor de la glucemia, junto con las tiras medidoras de glucemia y cetonemia. • Bloc de anotaciones y lápiz.

Procedimiento (fase de ejecución) • En primer lugar, insertar las pilas en el aparato y configurar la fecha y la hora. Comprobar ajustes, siguiendo las normas del fabricante (Foto 1). • Seguidamente, cargar el cartucho de insulina. En el kit del reservorio de insulina se suministra el vial junto con un émbolo y una aguja para realizarlo, así como una tapa de conexión Luer para poder almacenar los cartuchos cargados. De esta manera se pueden rellenar varios y guardarlos en un refrigerador para próximos cambios (Foto 2). • A continuación deslizar el émbolo tres o cuatro veces por el reservorio para su lubricación y cargar la insulina, bien de la propia pluma o de un vial. • Una vez cargado el cartucho, eliminar las burbujas. • Seguidamente y tras cargar el reservorio, hay que proceder a la inserción del catéter. • Antes de la inserción en piel, realizar lavado de manos con productos hidro-alcohólicos o con agua y jabón. • Desinfectar la zona de inserción con un algodón em-

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Foto 5. Apoyo del dispositivo sobre la piel ejerciendo una pequeña presión

Foto 2. Kit del reservorio de insulina: vial junto con un émbolo y una aguja, más una tapa de conexión Luer para poder almacenar los cartuchos cargados

Foto 3. Sistema de infusión

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Foto 4. Preparación del dispositivo para el pinchazo

Foto 1. Bomba de insulina

• Seguidamente, apoyar el dispositivo sobre la piel, ejerciendo una pequeña presión, sujetándolo por unas hendiduras laterales, que al apretarlas, dispararán el mecanismo clavando la aguja en el tejido subcutáneo (Foto 5). En el caso de que la inserción de la aguja pueda resultar dolorosa se puede frotar la zona con hielo para entumecerla ligeramente. • A continuación, se retira la carcasa azul que arrastrará consigo la aguja, quedando el catéter ya insertado en el tejido subcutáneo y el apósito fijado a la piel (Foto 6).

papado en alcohol, describiendo círculos hacia afuera y dejando secar la piel, en una extensión de aproximadamente el tamaño de una pelota de tenis. • Una vez desinfectada la piel, proceder a preparar el set de infusión. • Desenroscar el sistema de infusión y retirar el papel que protege la pegatina del apósito que sirve de anclaje del sistema a la piel (Foto 3). • Tirando desde la parte de atrás, el dispositivo quedaría preparado para el pinchazo, que es automático (Foto 4).

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Foto 6. Retirada de la carcasa que arrastra consigo la aguja, quedando el catéter ya insertado en el tejido subcutáneo y el apósito fijado a la piel

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El sistema se puede desconectar para momentos puntuales del día, como la ducha o la realización de ejercicio físico, quedando el catéter perfectamente fijado a la piel, sin riesgo de que se mueva del lugar de la inserción.

Complicaciones potenciales

Foto 7. Conexión y purga de la cánula alojada en tejido subcutáneo

• Posteriormente se procede al purgado del sistema: se desconecta el sistema de la fijación a la piel y se conecta al reservorio, previamente cargado con insulina. • Seleccionando en la bomba la opción cebar/rebobinar, ella misma va indicando todos los pasos a seguir, comenzando con el rebobinado del émbolo interno, cargando el cartucho, cebando después el sistema, hasta ver salir unas gotas de insulina, para finalizar conectándolo y purgando la cánula alojada en tejido subcutáneo (Foto 7). Aunque todos estos procesos son ejecutados por la máquina, es en todo momento el paciente quien va dando las órdenes para llevarlos a cabo, de modo que ha de estar perfectamente instruido para hacerlo de forma correcta.

• Relacionadas con el dispositivo: acodamientos o burbujas en el recorrido del catéter o en el reservorio de insulina, la desconexión inadvertida o el agotamiento del cartucho de insulina (12). Para evitarlas se instruirá al paciente en tomar la costumbre de revisar regularmente el sistema de infusión para verificar su estado, sobre todo antes de acostarse. En caso de glucemias elevadas repetidas se sospechará de alguna burbuja en el recorrido del sistema o de alguna desconexión del catéter y se procederá a la inserción de un nuevo equipo. • Relacionadas con la bomba de perfusión (13): dificultades técnicas, baterías, alarmas. El paciente recibe un correcto adiestramiento para ser capaz de solventar cualquier incidencia de este tipo. Además, el proveedor de la bomba facilita un número de teléfono disponible las 24 horas del día para consultas o dudas. • Relacionados con la zona de la inserción de la cánula (5,14): atrofia y lipodistrofias, prurito, eritema, infección. Cambio aséptico de la cánula cada tres días o menos si fuera necesario, siguiendo un sistema de rotación similar al de las inyecciones de insulina, con el fin de prevenir problemas de lipodistrofias localizadas.

BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

11. 12. 13. 14.

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