CASO CLINICO 01 MARIA CELESTE BRAVO HUANQUI by Sandra Cabello

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Universidad del Perú, Decana de América FACULTAD DE ODONTOLOGÍA ESTOMATOLOGÍA INTEGRAL DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO N°01 Alumna: Sandra Victoria Cabello Pérez Código: 09050054 Tutor: Dra. Luz Mautino Chang-Navarro Responsable de curso: Dra. Carmen Quintana Del Solar Paciente: Maria Celeste Bravo Huanqui Turno: Viernes 2 – 6 PM

2012

ESTOMATOLOGÍA INTEGRAL DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II

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Paciente: María Celeste Bravo Huanqui Edad: 08 años 04 meses H.C. 25020 Operadora: Sandra Cabello Pérez

HISTORIA CLINICA DE NIÑO I.

FILIACION Y ANAMNESIS 1. Datos Personales: -

Nombre del paciente: Maria Celeste Bravo Huanqui

Fecha de Nacimiento:15-12 - 2003

Edad:08 años 04 meses

Género: Femenino

Número de Hermanos: 02

Grado de instrucción: 3° de Primaria

Lugar de nacimiento : Los Olivos

Dirección actual: Mz. 36 lote19, tercer piso – Urb. Previ

Distrito :Los Olivos

Teléfono: 997557076

Nombre de la madre : Angela Kelly Huanqui Diego

En caso de urgencia llamar a: 997557076

2. MOTIVO DE CONSULTA “Mi hijita tiene varios dientes picados y le duele cuando come o cuando muerde con fuerza” 3. RELATO DE MOTIVO DE CONSULTA Madre de paciente niña de 8 años de edad refiere que su hija viene presentando dolor provocado a la masticación desde aproximadamente 2 semanas y presenta cavidades profundas en múltiples piezas. 4. ANTECEDENTES DE SALUD 4.1 ANTECEDENTES FAMILIARES  Abuelo paterno padece de Hipertensión arterial. 4.2 ANTECEDENTES PERSONALES 4.2.1 TIPO DE PACIENTE: Niña

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Paciente: María Celeste Bravo Huanqui Edad: 08 años 04 meses H.C. 25020 Operadora: Sandra Cabello Pérez

4.2.2 PRENATALES: - Edad de la madre durante la gestación: 22 años - La madre tomo vitaminas, calcio, ácido fólico, fierro - La madre consumió antibióticos durante la gestación (no recuerda el nombre) debido a una infección urinaria. - Momento de la gestación : 40 semanas - No padeció de ninguna enfermedad sistémica viral durante la gestación. 4.2.3 TRANSNATALES - Parto fue eutosico - Parto a termino 4.2.4 POSTNATALES a. Alimentación -

Lactancia diurna y nocturna

Tipo: Materna desde o meses hasta 18 meses

No usó endulzantes

Prefiere alimentos blandos

Mastica bien

No ingiere alimentos licuados

No necesita agua para pasar los alimentos.

4.2.5 ENFERMEDADES DE LA INFANCIA -

No padeció de enfermedades virales en la infancia.

Recibió medicación para infección urinaria (ATB por 5 días)

No ha sido hospitalizada.

No presenta alergia a ningún medicamento.

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Paciente: María Celeste Bravo Huanqui Edad: 08 años 04 meses H.C. 25020 Operadora: Sandra Cabello Pérez

No ha recibido tratamientos especializados de Psicología, Neurología ni otros.

Tiene sus vacunas completas.

4.3 CONDUCTA PSICOSOCIAL 4.3.1 DEL NIÑO: Colaborador, Introvertido 4.3.2 DE LOS PADRES: Determinan límites 4.4 DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICO DEL NIÑO 4.4.1 TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS ANTERIORES -

El paciente ha recibido tratamientos de Exodoncia de piezas 71 y 81

Recibió anestesia local.

La experiencia fue agradable.

4.4.2 HABITOS a. De higiene oral: -

Se cepilla los dientes 2 veces al día con pasta dental, no es supervisada.

No usa enjuagatorios.

b. Nocivos -

Respiración mixta.

Rechina los dientes al dormir.

Onicofagia. INTERPRETACION Y RESUMEN Paciente niña de 8 años sin enfermedad sistémica aparente, acude a la consulta por haber presentado dolor provocado por la masticación en las piezas 54, 55, 64, 65, 74 y 84 desde hace 2 semanas. No tiene antecedentes de enfermedades en la infancia. Antecedente de tratamientos estomatológicos de exodoncias. Es respiradora mixta y onicófaga.

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II.

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EXAMEN CLINICO 1. ECTOSCOPIA:



PESO: 23,9 kg



TALLA: 1,33 m



TEMPERATURA: 37°C



FC: 60 por minuto



FR: 28 por minuto



LOCOMOCION: No alterada.



PIEL Y ANEXOS: Piel trigueña, hidratada, presenta nevo facial. Cabello negro, lacio, largo, bien implantado. 2. EXAMEN REGIONAL 2.1.

EXTRAORAL



CRANEO: Mesocefalo



CARA: Mesocafial



PERFIL (A-P): Convexo



FACIES: Simétrica



RESPIRACION: Mixta



GANGLIOS: Sin alteraciones a la palpación



ATM: Apertura normal. 2.2.



INTRAORAL

LABIOS: color rosado coral, ligeramente deshidratados, hipertónicos, presenta una lesión hipertrófica hacia el lado izquierdo.



CARRILLO: color rosado coral, hidratados, presenta línea alba en ambos lados



FRENILOS: superior e inferior de inserción media.



PALADAR DURO: ovoide y profundo, rugas prominentes



PALADAR BLANDO: color rosado coral, sin alteraciones



OROFARINGE: pilares ligeramente eritematosos, úvula céntrica, única y móvil



LENGUA: papilas conservadas, saburra tercio posterior, pigmentada en el lado derecho



PISO DE BOCA: depresible carúnculas permeables sin calcificaciones ni dolor

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

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GINGIVA: edematizada en el sector posterior, con pigmentaciones melánicas en la encia adherida.



ENCIA LIBRE: lisa, eritematosa, inflamada, presencia de placa blanda



ENCIA ADHERIDA: melánica mayor a 3mm



SALIVA: abundante y seromucosa ANALISIS PIEZA POR PIEZA

ARCADA SUPERIOR Pza. 16 Fosas profundas pigmentadas Pza. 55 Lesión cavitada profunda en la cúspide mesial, presenta dolor a la masticación Pza. 54 Lesión cavitada profunda en la cúspide distal, presenta dolor a la masticación Pza. 53 Fosas profundas por palatino Pza. 12 Presenta mamelones y fosas profundas por palatino, 2/3 incisales erupcionados Pza. 11 Presenta mamelones y fosas profundas por palatino Pza. 21 Presenta mamelones y fosas profundas por palatino Pza. 22 Presenta mamelones y fosas profundas por palatino, 2/3 incisales erupcionados Pza. 63 Fosas profundas por palatino Pza. 64 Lesión cavitada profunda en la cúspide distal, presenta dolor a la masticación Pza. 65 Lesión cavitada profunda en la cúspide mesial, presenta dolor a la masticación Pza. 26 Fosas profundas pigmentadas ARCADA INFERIOR Pza. 36 Lesión cavitada superficial en oclusomesiodistal

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Pza. 75 Lesión cavitada superficial en oclusomesial Pza. 74 Lesión cavitada profunda en la cúspide distal, con dolor a la masticación Pza. 73 Fosas profundas por lingual Pza. 32 Presenta mamelones Pza. 31 Presenta mamelones Pza. 41 Presenta mamelones Pza. 42 Presenta mamelones Pza. 83 Fosas profundas por lingual Pza. 84 Lesión cavitada profunda en la cúspide distal, con dolor a la masticación Pza. 45 Lesión cavitada superficial en oclusomesiodistal Pza. 46 Lesión cavitada superficial en oclusomesiodistal OCLUSION 

RELACIONES INTERMAXILARES DENTICION MIXTA -

Relación molar 

RMD: CLASE I



RMI:CLASE I

Relación canina 

RCD: CLASE III



RCI : CLASE III

Relación incisal 

Over jet: 1 mm



Over bite: 10%

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Línea media

Forma de arcada superior: Ovoide

Forma de arcada inferior: Ovoide

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: Ligeramente desviada

3. INDICE DE HIGIENE ORAL INDICE DE HIGIENE ORAL DE GREENE Y VERMILLION M

superior I

inferior I

TOTAL I

Resultado: MALO (1.9–3) INDICE DE HIGIENE ORAL SEGÚN O´LEARY

Resultado: 100%

TOTAL M 12

PROMEDIO 3

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Paciente: María Celeste Bravo Huanqui Edad: 08 años 04 meses H.C. 25020 Operadora: Sandra Cabello Pérez

4. ODONTOGRAMA DE ENTRADA

FP FP

PR PR

C2 PR

PR C2

III.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Tejidos Blandos:  Gingivitis marginal asociada a placa generalizada.

Tejidos Duros:  Fosas profundas en las piezas 11, 12, 21 y 22  Fosas profundas pigmentados en las piezas 16, 26, 36 y 46  Caries Dental: - Lesiones cariosas irreversibles moderadas en las piezas 75 (o,v) y 85(o) - Lesiones cariosas irreversibles profundas en las piezas 54 (o,d), 55(o,m), 64 (o,d), 65 (o,m), 74 (o,d) y 84(o,d)

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IV.

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EXAMENES AUXILIARES – COMPLEMENTARIO EXAMEN FOTOGRAFICO EXTAORAL ANALISIS FRONTAL

TERCIO SUPERIOR

TERCIO MEDIO

TERCIO INFERIOR

1. LÍNEA MEDIA: Existe simetría global entre los lados derecho e izquierdo de la cara. 2. LOS TRES TERCIOS: Los tercios superior y medio son prácticamente iguales, existe un poco de diferencia con el tercio inferior pues es de mayor longitud.

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ANALISIS DE PERFIL

TERCIO SUPERIOR

TERCIO MEDIO

43% 1/3

TERCIO INFERIOR 2/3

57%

1. ESTUDIO DE LOS TRES TERCIOS: Los tercios superior y medio son prácticamente iguales, existe un poco de diferencia con el tercio inferior pues es de mayor longitud. 2. ESTUDIO DE LOS DOS TERCIOS INFERIORES: Los dos tercios inferiores se presentan con los valores normales para un paciente en proceso de crecimiento y desarrollo. 3. ESTUDIO DEL TERCIO INFERIOR: Las proporciones se presentan armónicamente con los valores preestablecidos como normales. INTERPRETACIÓN Y RESUMEN FINAL: La paciente presenta un rostro simétrico en un aspecto global, considerando el análisis de tercios presenta ligera predominancia la longitud del tercio inferior, tanto en los análisis frontal y de perfil. Los valores obtenidos de los análisis de los dos tercios y del tercio inferior coinciden con los valores normales aceptados.

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4. ESTUDIO DE PERFIL ANTEROPOSTERIOR Y DE LA INCLINACIÓN MANDIBULAR: Perfil convexo e hipodivergente. EXAMEN FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIA FRONTAL

Tejidos blandos - Carrillos color rosado coral, hidratados, presenta línea alba visible en el lado derecho. - Frenillo superior e inferior de inserción media. - Encía libre edematizada generalizada, con presencia de placa dental. - Encía adherida presenta pigmentaciones melánicas, de predominio en arcada inferior, presenta excrecencias óseas en el sector anterosuperior.

Tejidos duros - Presencia de mamelones dentarios en las piezas 11, 12, 21, 22, 31, 32, 41 y 42. - Diastema entre las piezas 11 y 21

Oclusión - Mordida abierta anterior.

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- Línea media ligeramente desviada 1mm hacia la izquierda. - Overbite: 10% FOTOGRAFIA LATERAL DERECHA

Tejidos blandos - Carrillos color rosado coral, hidratados. - Frenillo superior e inferior de inserción media. - Encía libre edematizada generalizada, con presencia de placa dental. - Encía adherida presenta pigmentaciones melánicas, de predominio en arcada inferior, presenta excrecencias óseas en el sector anterosuperior. Tejidos duros - Presencia de mamelones dentarios en las piezas 11, 12, 41 y 42. Oclusión - RCD: III - Overjet: 1 mm

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FOTOGRAFIA LATERAL IZQUIERDA



Tejidos blandos -

Carrillos color rosado coral, hidratados

Frenillo superior e inferior de inserción media.

Encía libre edematizada generalizada, con presencia de placa dental.

Encía adherida presenta pigmentaciones melánicas, de predominio en arcada inferior, presenta excrecencias óseas en el sector anterior.



Tejidos duros -



Presencia de mamelones dentarios en las piezas 21, 22, 31, 32

Oclusión -

RCI: III

Overjet:1mm

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OCLUSAL SUPERIOR

1. Tejidos blandos: -

Encía color rosado coral, edematizada.

Paladar duro forma ovoide, rugas pronunciadas.

Paladar blando ligeramente eritematoso.

2. Tejidos duros: -

Presencia de mamelones y fosas profundas en las piezas 11, 12, 53, 21, 22, 63, 16 y 26.

Lesiones cavitadas profundas en las piezas 54 (o,d), 55 (o,m), 64(o,d) y 65(o,m)

Piezas 12 y 22 en erupción

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OCLUSAL INFERIOR



Tejidos blandos: -

Encía color rosado coral, edematizada.

Piso de boca vascularizado.

Frenillo lingual de inserción media.

Tejidos duros: -

Presencia de mamelones en las piezas 31, 32, 41 y 42.

Fosas profundas pigmentadas en 36 y 46

Lesiones cavitadas profundas en las piezas 74(o,d) y 84(o,d).

Lesiones cavitadas moderadas en las piezas 75 (o,v) y 85 (o,v)

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Paciente: María Celeste Bravo Huanqui Edad: 08 años 04 meses H.C. 25020 Operadora: Sandra Cabello Pérez

ANALISIS DIETÉTICO Fecha de entrega de la ficha: 27/05/2012



ALIMENTO DESAYUNO

EXTRAS (am)

ALMUERZO

1° DIA 1 taza de leche con milo 1 pan con mantequilla Galleta de soda Yogurt

EXTRAS (noche)

Lomo saltado con arroz Refresco de manzana con azúcar Chocolate Lomo saltado con arroz Refresco de manzana con azúcar Leche con milo

Total general

EXTRAS (pm) CENA

2°DIA 1 taza de leche con milo 1 pan con mermelada Frugos Pan con mermelada Estofado de pollo con arroz Limonada

3° DIA 1 taza de leche con milo 1 pan con mantequilla Pan con pollo Refresco de piña con azúcar Arroz con pollo Refresco de piña con azúcar

4° DIA 1 taza de leche con milo 1 pan con mantequilla Pan con mantequilla Manzana Lentejas con pescado y arroz Jugo de naranja con azúcar

Mandarina Estofado de pollo con arroz Limonada

Mandarina Arroz con pollo Refresco de piña con azúcar

Plátano Lentejas con pescado y arroz Jugo de naranja con azúcar

Yogurt

Agua Pan con mermelada + 5

Agua Mandarina

+ 5

*En rojo: alimentos cariogénicos. ALIMENTO (Forma) SÓLIDOS

1° Día - Pan con mantequilla - Galleta de soda - Arroz - Chocolate

2° Día - Pan con mermelada - Estofado con arroz

3° Día

4° Día

TOTAL DIARIO

- Pan con mantequilla - Pan con pollo - Arroz con pollo

- Pan con mantequilla - Lentejas, pescado y arroz

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LÍQUIDOS

TOTAL (S+L)

- Leche con milo - Yogurt - Refresco de manzana azucarado

- Yogurt - Limonada - Frugos - Leche con milo

- Leche con milo - Refresco de piña

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- Leche con milo - Jugo de naranja

Total Final: 22

TOTAL Sólidos + Líquidos= 22:4= 5,4 PROMEDIO DE EXPOSICIONES: 5

CONSEJO DIETETICO Paciente mujer de 8años y 04 meses con talla 1.33 cm y peso 23,9 kg, con consumo elevado de carbohidratos. Se recomienda disminuir la frecuencia y el tipo de carbohidratos, sobre todo en las entrecomidas de la mañana, se sugiere reemplazar el consumo de pan blanco por pan integral y aumentar el consumo de frutas. DETERMINACIÓN DEL RIESGO ESTOMATOLÓGICO: 1. Lesiones cariosas: 8 (R.E. ALTO) 2. IHO: 3 (R.E. ALTO) 3. Análisis dietético: 5 (R.E. ALTO) RESULTADO RIESGO ESTOMATOLÓGICO: ALTO

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EXAMEN DE MODELOS DE ESTUDIO ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIÓN MIXTA Fecha de toma de impresiones: 20/04/2012 I.- EN OCLUSIÓN (POR PLANOS)  

PLANO VERTICAL 

Over bite 10%



Over jet 1 mm



Relación molar:

PLANO SAGITAL



Derecha :Clase I

Izquierda: Clase I

Relación canina: -

Derecha: Clase III

Izquierda: Clase III



Plano de oclusión: Normal



Curva de Spee: sí, normal



Línea media: Desviación hacia la izquierda 1 mm



Mordida cruzada posterior: No

PLANO TRANSVERSAL

II- VISTA OCLUSAL SUPERIOR

INFERIOR

FORMA DE ARCO: Ovoidea

FORMA DEL PALADAR: Profundo

INSECIÓN DE FRENILLO LINGUAL: Normal

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INSERCIÓN DE FRENILLO S

Paciente: María Celeste Bravo Huanqui Edad: 08 años 04 meses H.C. 25020 Operadora: Sandra Cabello Pérez

INSERCIÓN DE FRENILLO S

Labial: medio

Laterales: medio

TRASTORNOS DE DESARROLLO

Ninguno

FACETAS DE DESGASTE

Sí, en las piezas 73 y 83

GIROVERSIONES

I. Distoversión.

pzas. -

I. Distoversión.

pzas. -

II. Mesioversión

pzas. 11, 21, 12, 22

II. Mesioversión

pzas. -

III.Palatoversión

pzas. -

III.Lingualización

pzas. 42

IV. Vestibuloversión pzas. -

V. Supraversión

pzas. -

V. Supraversión

pzas. -

VI. Infraversión

pzas. -

VI. Infraversión

pzas. -

Combinaciones : SUPERIOR

Combinaciones: INFERIOR

DIASTEMAS: Sí

DIASTEMAS: No

APIÑAMIENTO: No

III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN Modelos de estudio de paciente mujer de 8 años con OB de 10% y OJ de 1 mm con tendencia a tener mordida bis a bis, plano de oclusión normal, línea media ligeramente desviada 1 mm a la izquierda, presenta diastema en la arcada superior entre 11 y 21 y apiñamiento ligero en el sector anteroinferior. Frenillos de inserción normal, sin trastornos de desarrollo.

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FOTOGRAFÍA DE MODELOS DE ESTUDIO

M.C.B.H

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EXAMENES RADIOGRAFICOS  Radiografía Periapical pieza 54 y 55  Informe radiográfico: - Pieza 54 presenta IRL en la corona hacia distal, con aparente compromiso pulpar. - Pieza 65 presenta IRL en la corona hacia mesial con aparente compromiso del cuerno pulpar mesial. - Espacio periodontal sin alteración. - La pieza 54 presenta 1/3 de reabsorción radicular. - La pieza 65 aún no inicia el proceso fisiológico de reabsorción radicular. 

Diagnóstico: Pulpitis reversible de las piezas 54 y 55

 Radiografía Periapical pieza 64 y 65  Informe radiográfico: - Pieza 64 presenta IRL en la corona hacia distal, con aparente compromiso del cuernos pulpar distal. - Pieza 65 presenta IRL en la corona hacia mesial con aparente compromiso del cuerno pulpar mesial. - Espacio periodontal sin alteración. - La pieza 64 presenta 1/3 de reabsorción radicular. - La pieza 65 aún no inicia el proceso fisiológico de reabsorción radicular.

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

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Diagnóstico: Pulpitis reversible de las piezas 64 y 65

 Radiografía Periapical pieza 74  Informe radiográfico: -

Pieza 74 presenta IRL en la corona hacia distal, con aparente compromiso

los

cuernos

pulpares. -

Espacio

periodontal

sin

alteración. -

La pieza aún no inicia su proceso fisiológico

reabsorción

radicular. 

Diagnóstico: Pulpitis reversible de la pieza 74

 Radiografía Periapical pieza 84  Informe radiográfico: -

Pieza 84 presenta IRL en la corona hacia distal, con aparente compromiso pulpar.

Espacio periodontal ensanchado.

La pieza presenta 2/3 de reabsorción radicular de la raíz distal.



Diagnóstico: Pulpitis reversible de la pieza 84

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DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Tejidos Blandos:  Gingivitis marginal asociada a placa generalizada. Tejidos Duros:  Fosas profundas en las piezas 11, 12, 21, 22  Caries Dental: - Fosas y fisuras con lesiones cariosas incipientes 16, 26, 36, 46 - Lesiones cariosas irreversibles moderadas en las piezas 75 (o,v) y 85(o) - Lesiones cariosas irreversibles profundas con lesión pulpar reversible en las piezas 54 (o,d), 55(o,m), 64 (o,d), 65 (o,m), 74 (o,d) y 84(o,d)

VI.

TRATAMIENTO

Fases: 1.

Educativa:  Motivación  Educación  Profilaxis

Preventiva: 

Aplicación de flúor gel acidulado cada 2 meses.



Aplicación de sellantes no invasivos en las fosas profundas de las piezas 11, 12, 21 y 22,

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

   

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Aplicación de sellantes invasivos en las fosas profundas pigmentadas de las piezas 16, 26, 36 y 46.

Curativa:  Pulpotomía en las piezas 54, 55, 64, 65, 74 y 84  Restauración con resina compuesta de las piezas 75 (o,v) y 85 (o)  Reconstrucción con ionómero de vidrio de las piezas 54, 55, 64, 65, 74 y 84 post tratamientos pulpares.  Preparación dentaria y cementación de coronas de acero en las piezas 54, 55, 64, 65, 74 y 84

Mantenimiento: Control cada 2 meses

VII.

CRONOGRAMA DE CITAS 1º. Fase Educativa y toma de IHO 2º. Pulpotomía pieza 54, radiografía de control post obturación. 3º. Profilaxis y 1° aplicación de flúor. 4º. Pulpotomía pieza 55, radiografía de control post obturación. 5º. Aplicación de sellantes invasivos cuadrante 1 6º. Pulpotomía pieza 74, radiografía de control post obturación. 7º. Aplicación de sellantes invasivos cuadrante 2 8º. Pulpotomía pieza 84, radiografía de control post obturación. 9º. Restauración con resina compuesta de las piezas 75 (o,v) y 85 (o) 10º. Pulpotomía pieza 64, radiografía de control post obturación. 11º. Aplicación de sellantes invasivos piezas 36 y 46 12º. Pulpotomía pieza 65, radiografía de control post obturación. 13º. Reconstrucción con ionómero de vidrio de las piezas 54 y 55, radiografía post reconstrucción.

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14º. Reconstrucción con ionómero de vidrio de las piezas 64 y 65, radiografía post reconstrucción. 15º. Reconstrucción con ionómero de vidrio de las piezas 74 y 84, radiografía post reconstrucción. 16º. Tallado, preparación dentaria y cementado de coronas de acero en piezas 55 y 65 17º. Tallado, preparación dentaria y cementado de coronas de acero en piezas 54 y 64 18º. Tallado, preparación dentaria y cementado de coronas de acero en piezas 74 y 84 VIII.

PRONOSTICO

 Global: Bueno  Específico: 1. Tratamientos de prevención: Bueno 2. Tratamientos de operatoria dental: Bueno 3. Tratamientos pulpares: Bueno 4. Tratamientos de rehabilitación: Bueno