CASO CLINICO N°02 by Sandra Cabello

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Universidad del Perú, Decana de América FACULTAD DE ODONTOLOGÍA ESTOMATOLOGÍA INTEGRAL DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO N°02 Alumna: Sandra Victoria Cabello Pérez Código: 09050054 Tutor: Dra. Luz Mautino Chang-Navarro Responsable de curso: Dra. Carmen Quintana Del Solar Paciente: Laura Isabel Astuvilca Pérez Turno: Viernes 2 – 6 PM

2012

ESTOMATOLOGÍA INTEGRAL DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II

   

Paciente: Laura Isabel Astuvilca Pérez Edad: 05 años 05 meses H.C. 25331 Operadora: Sandra Cabello Pérez

HISTORIA CLINICA DE NIÑO I.

FILIACION Y ANAMNESIS 1. Datos Personales: -

Nombre del paciente: Laura Isabel Astuvilca Pérez

Fecha de Nacimiento:14-12 - 2006

Edad: 05 años 05 meses

Género: Femenino

Número de Hermanos: Hija única

Grado de instrucción: Inicial 5 años

Lugar de nacimiento : Lima

Dirección actual: Jr. La Chasca 265 Urb. Zárate

Distrito : San Juan de Lurigancho

Teléfono: 997 468 757

Nombre de la madre : Rosario Pérez

En caso de urgencia llamar a: 997 468 757

2. MOTIVO DE CONSULTA “Deseo que le hagan un tratamiento integral a mi hijita” 3. RELATO DE MOTIVO DE CONSULTA Madre de paciente niña de 5 años de edad refiere acudió a la consulta para realizarle un examen clínico odontológico, y desea que se le realice tratamiento a su menor hija, quien viene asintomática y con aparentes lesiones cavitarias superficiales. 4. ANTECEDENTES DE SALUD 4.1 ANTECEDENTES FAMILIARES  Padre es alérgico al polen y polvo.

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4.2 ANTECEDENTES PERSONALES 4.2.1 TIPO DE PACIENTE: Niña 4.2.2 PRENATALES: - Edad de la madre durante la gestación: 37 años - La madre tomo vitaminas, calcio, ácido fólico, fierro - La madre consumió antibióticos durante la gestación (no recuerda el nombre) debido a una infección urinaria. - Momento de la gestación : 37 semanas - No padeció de ninguna enfermedad sistémica viral durante la gestación. 4.2.3 TRANSNATALES - Parto por cesárea - Parto prematuro. - Parto de emergencia. 4.2.4 POSTNATALES a. Alimentación -

Lactancia diurna y nocturna

Tipo: Materna desde o meses hasta 2 meses

Tipo: Mixta desde 2 meses hasta 9 meses

Tipo: Artificial desde 9 meses hasta 18 meses

No usó endulzantes

Prefiere alimentos blandos

Mastica bien

No ingiere alimentos licuados

No necesita agua para pasar los alimentos.

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Paciente: Laura Isabel Astuvilca Pérez Edad: 05 años 05 meses H.C. 25331 Operadora: Sandra Cabello Pérez

4.2.5 ENFERMEDADES DE LA INFANCIA -

Padeció de anemia a los 2 años de edad.

No padeció de enfermedades virales en la infancia.

Recibió medicación para infección urinaria (ATB por 5 días)

No ha sido hospitalizada.

No presenta alergia a ningún medicamento.

No ha recibido tratamientos especializados de Psicología, Neurología ni otros.

Tiene sus vacunas completas.

4.3 CONDUCTA PSICOSOCIAL 4.3.1 DEL NIÑO: Colaborador, Extrovertido 4.3.2 DE LOS PADRES: Determinan límites 4.4 DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICO DEL NIÑO 4.4.1 TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS ANTERIORES -

El paciente ha recibido tratamientos de Restauraciones con resina de piezas 71 y 54

La experiencia fue agradable.

4.4.2 HABITOS a. De higiene oral: -

Se cepilla los dientes 2 veces al día con pasta dental, es supervisada.

No usa enjuagatorios.

b. Nocivos -

Respiración mixta.

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Paciente: Laura Isabel Astuvilca Pérez Edad: 05 años 05 meses H.C. 25331 Operadora: Sandra Cabello Pérez

INTERPRETACION Y RESUMEN Paciente niña de 5 años sin enfermedad sistémica aparente, acude a la consulta para una revisión porque presenta lesiones cavitadas superficiales, no presenta sintomatología. Antecedentes de enfermedades en la infancia: anemia e infección urinaria. Antecedente de tratamientos estomatológicos de restauraciones. Es respiradora mixta.

II.

EXAMEN CLINICO 1. ECTOSCOPIA:



PESO: 25,5 kg



TALLA: 1,10 m



TEMPERATURA: 37°C



FC: 60 por minuto



FR: 28 por minuto



LOCOMOCION: No alterada.



PIEL Y ANEXOS: Piel blanca, hidratada. Cabello negro, lacio, largo, bien implantado. 2. EXAMEN REGIONAL 2.1.

EXTRAORAL



CRANEO: Mesocefalo



CARA: Mesocafial



PERFIL (A-P): Convexo



FACIES: Simétrica



RESPIRACION: Mixta



GANGLIOS: Sin alteraciones a la palpación



ATM: Apertura normal.

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2.2.

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INTRAORAL



LABIOS: color rosado coral, ligeramente deshidratados, hipotónicos.



CARRILLO: color rosado coral, hidratados.



FRENILOS: superior e inferior de inserción media.



PALADAR DURO: ovoide y profundo, rugas prominentes



PALADAR BLANDO: color rosado coral, sin alteraciones



OROFARINGE: pilares ligeramente eritematosos, úvula céntrica, única y móvil



LENGUA: papilas conservadas, saburra tercio posterior.



PISO DE BOCA: depresible carúnculas permeables sin calcificaciones ni dolor



GINGIVA: edematizada en el sector posterior y en el anterosuperior, con pigmentaciones melánicas en la encía adherida.



ENCIA LIBRE: lisa, eritematosa, inflamada en el sector posterior, presencia de placa blanda



ENCIA ADHERIDA: melánica, mayor a 3mm



SALIVA: abundante y seromucosa ANALISIS PIEZA POR PIEZA

ARCADA SUPERIOR Pza. 51 Presenta manchas blanquecinas en el tercio medio y cervical por vestibular, apiñamiento con la pieza 61, asintomática. Pza. 52 Presenta manchas blanquecinas en el tercio medio y cervical por vestibular, asintomática. Pza. 53 Diente en clavija, asintomática. Pza. 54 Presenta restauración con resina simple en oclusal, asintomática. Pza. 55 Fosas profundas pigmentadas, asintomática.

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Paciente: Laura Isabel Astuvilca Pérez Edad: 05 años 05 meses H.C. 25331 Operadora: Sandra Cabello Pérez

Pza. 61 Presenta manchas blanquecinas en el tercio medio por vestibular, apiñamiento con la pieza 51, asintomática. Pza. 62 Presenta manchas blanquecinas en vestibular, en el tercio medio y cervical, asintomática. Pza. 63 Diente en clavija, presenta pigmentación marrón en el tercio medio por vestibular, asintomática. Pza. 64 Fosas y fisuras profundas, asintomática. Pza. 65 Lesión cavitada superficial distolingual, asintomática. ARCADA INFERIOR Pza. 31 Pieza en erupción (un tercio coronal visible) Pza. 72 Pieza de tamaño y forma clínicamente normales. Pza. 73 Pieza de tamaño y forma clínicamente normales. Pza. 74 Presenta restauración con resina simple en oclusal, asintomática. Pza. 75 Presenta lesión cavitada moderada oclusomesial, asintomática. Pza. 41 Pieza en erupción (un tercio coronal visible) Pza. 82 Pieza de tamaño y forma clínicamente normales. Pza. 83 Pieza de tamaño y forma clínicamente normales. Pza. 84 Lesión cavitada superficial en la cúspide distal, asintomática. Pza. 85 Lesión cavitada moderada en oclusomesiodistal, asintomática.

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OCLUSION 

RELACIONES INTERMAXILARES DENTICION MIXTA -

Relación molar 

RMD: CLASE I



RMI:CLASE III

Relación canina 

RCD: NR



RCI : NR

Relación incisal 

Over jet: NR



Over bite: NR

Línea media

: Conservada

Forma de arcada superior: Ovoide

Forma de arcada inferior: Ovoide

3. INDICE DE HIGIENE ORAL INDICE DE HIGIENE ORAL DE GREENE Y VERMILLION M

superior I

inferior I

TOTAL I

Resultado: Regular

TOTAL M 6

PROMEDIO 1

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4. ODONTOGRAMA DE ENTRADA

MB MB MB MB DIS FP

III.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Tejidos Blandos:  Gingivitis asociada a placa generalizada.

Tejidos Duros:  Fosas profundas en las piezas 55 y 64  Caries Dental: - Lesiones cariosas reversibles en el tercio medio y cervical de las piezas 51 (v), 52(v), 61(v) y 62(v) - Lesiones cariosas irreversibles superficiales en las piezas 65 (o) y 84 (o) - Lesiones cariosas irreversibles moderadas en las piezas 75 (o,m) y 85(o,m,d)

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IV.

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EXAMENES AUXILIARES – COMPLEMENTARIO EXAMEN FOTOGRAFICO EXTRAORAL ANALISIS FRONTAL

TERCIO SUPERIOR

TERCIO MEDIO

TERCIO INFERIOR

1. LÍNEA MEDIA: Existe simetría global entre los lados derecho e izquierdo de la cara. 2. LOS TRES TERCIOS: Los tercios superior, medio e inferior son prácticamente iguales.

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ANALISIS DE PERFIL

TERCIO SUPERIOR

TERCIO MEDIO

43% 1/3

TERCIO INFERIOR

2/3

57%

1. ESTUDIO DE LOS TRES TERCIOS: Los tercios superior, medio e inferior son prácticamente iguales. 2. ESTUDIO DE LOS DOS TERCIOS INFERIORES: Los dos tercios inferiores se presentan con los valores normales para un paciente en proceso de crecimiento y desarrollo. 3. ESTUDIO DEL TERCIO INFERIOR: Las proporciones se presentan armónicamente con los valores preestablecidos como normales. INTERPRETACIÓN Y RESUMEN FINAL: La paciente presenta un rostro simétrico en un aspecto global, incluido el examen de tercios. Los valores obtenidos de los análisis de los dos tercios y del tercio inferior coinciden con los valores normales aceptados. 4. ESTUDIO DE PERFIL ANTEROPOSTERIOR Y DE LA INCLINACIÓN MANDIBULAR: Perfil convexo y normodivergente.

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EXAMEN FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIA FRONTAL

Tejidos blandos - Carrillos color rosado coral, hidratados. - Frenillo superior e inferior de inserción media. - Encía libre edematizada generalizada, lisa, con presencia de placa dental. - Encía adherida presenta pigmentaciones melánicas, de predominio en arcada superior.

Tejidos duros - Presencia dientes en clavija (53 y 63) - Manchas blancas de hipomineralización en el sector anterosuperior. - Piezas 31 y 41 en erupción

Oclusión - Línea media coincidente - Overbite: NR

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FOTOGRAFIA LATERAL DERECHA

Tejidos blandos - Carrillos color rosado coral, hidratados. - Frenillo superior e inferior de inserción media. - Encía libre edematizada generalizada, con presencia de placa dental. - Encía adherida presenta pigmentaciones melánicas, de predominio en arcada inferior, presenta excrecencias óseas en el sector anterosuperior. Tejidos duros - Presencia de diente en clavija (53) Oclusión - RCD: NR - Overjet: NR

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FOTOGRAFIA LATERAL IZQUIERDA



Tejidos blandos -

Carrillos color rosado coral, hidratados

Frenillo superior e inferior de inserción media.

Encía libre edematizada generalizada, con presencia de placa dental.

Encía adherida presenta pigmentaciones melánicas, de predominio en arcada inferior.



Tejidos duros -



Presencia de diente en clavija (63) con pigmentación marrón extrínseca.

Oclusión -

RCI: NR

Overjet: NR

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OCLUSAL SUPERIOR

1. Tejidos blandos: -

Encía color rosado coral, edematizada.

Paladar duro forma ovoide, rugas pronunciadas.

Paladar blando ligeramente eritematoso.

2. Tejidos duros: -

Presencia de fosas profundas en las piezas 55 y 64

Lesión cavitada superficial en la pieza 65

Ligero apiñamiento entre las piezas 51 y 61

Dientes 53 y 63 en clavija

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Paciente: Laura Isabel Astuvilca Pérez Edad: 05 años 05 meses H.C. 25331 Operadora: Sandra Cabello Pérez

OCLUSAL INFERIOR



Tejidos blandos: -

Encía color rosado coral, edematizada.

Piso de boca vascularizado.

Frenillo lingual de inserción media.

Tejidos duros: -

Presencia de mamelones en las piezas en erupcón 31 y 41.

Lesión cavitaria superficial en la pieza 64(o)

Lesiones cavitadas moderadas en las piezas 75 (o) y 85 (o)

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Paciente: Laura Isabel Astuvilca Pérez Edad: 05 años 05 meses H.C. 25331 Operadora: Sandra Cabello Pérez

ANALISIS DIETÉTICO Fecha de entrega de la ficha: 25/05/2012



ALIMENTO DESAYUNO

1° DIA 1 taza de leche 1 tamal 1 pan

EXTRAS (am)

1 plátano de seda Papa sancochada 1 mandarina con huevo Agua 1 taza de té 1 plátano agua 1 plato de arroz a 1 plato de la cubana tallarín con pollo agua Agua

ALMUERZO

EXTRAS (pm)

CENA

1 taza de uva negra 1 pan y agua 1 taza de leche 1 plato de sopa de pollo Agua

EXTRAS (noche) Total general

2°DIA 1 taza de leche 1 pan con mantequilla

1 plátano con miel de abeja 1 frugos agua 1 plato de tallarín con pollo agua

3° DIA 1 taza de leche

4° DIA 1 taza de leche 1 pan con queso mantecoso

1 plátano 1 pan con queso 1 mandarina agua

1 pan con palta 1 trozo de queso 1 plátano 1 mandarina agua 1 plato Estofado de pollo con arroz Agua 1 taza de leche 1 plátano 1 mandarina agua 1 plato de estofado de pollo agua

1 plato de arroz con lentejas y un trozo de pollo Agua 200 grs de uvas 1 taza de leche agua 1 plato pequeño de lentejas con arroz agua 2

*En rojo: alimentos cariogénicos. ALIMENTO (Forma)

1° Día

2° Día

3° Día

SÓLIDOS LÍQUIDOS TOTAL (S+L)

4° Día

TOTAL DIARIO

- queso

- leche

- leche - frugos y miel de abeja

- leche

Total Final: 6

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Paciente: Laura Isabel Astuvilca Pérez Edad: 05 años 05 meses H.C. 25331 Operadora: Sandra Cabello Pérez

TOTAL Sólidos + Líquidos= 6:4= 1.5 PROMEDIO DE EXPOSICIONES: 2

CONSEJO DIETETICO Paciente mujer de 5 años y 05 meses con talla 1.10 cm y peso 25,5 kg, con consumo elevado de carbohidratos. Se recomienda disminuir la frecuencia de carbohidratos, se sugiere reemplazar el consumo de pan blanco por pan integral y mantener el consumo de frutas. DETERMINACIÓN DEL RIESGO ESTOMATOLÓGICO: 1. Lesiones cariosas: 4 (R.E. MODERADO) 2. IHO: 1 (R.E. MODERADO) 3. Análisis dietético: 2 (R.E. BAJO) RESULTADO RIESGO ESTOMATOLÓGICO: MODERADO

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Paciente: Laura Isabel Astuvilca Pérez Edad: 05 años 05 meses H.C. 25331 Operadora: Sandra Cabello Pérez

EXAMEN DE MODELOS DE ESTUDIO ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIÓN MIXTA Fecha de toma de impresiones: 20/04/2012 I.- EN OCLUSIÓN (POR PLANOS)  

PLANO VERTICAL 

Over bite: NR



Over jet NR



Relación molar:

PLANO SAGITAL



Derecha :Clase I

Izquierda: Clase I

Relación canina: -

Derecha: Clase NR

Izquierda: Clase NR



Plano de oclusión: Normal



Línea media: Sin alteración



Mordida cruzada posterior: No

PLANO TRANSVERSAL

II- VISTA OCLUSAL SUPERIOR

INFERIOR

FORMA DE ARCO: Ovoidea

FORMA DEL PALADAR: Profundo

INSECIÓN DE FRENILLO LINGUAL: Normal

INSERCIÓN DE FRENILLO S

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Labial: medio

Laterales: medio

Paciente: Laura Isabel Astuvilca Pérez Edad: 05 años 05 meses H.C. 25331 Operadora: Sandra Cabello Pérez

TRASTORNOS DE DESARROLLO

Ninguno

FACETAS DE DESGASTE

GIROVERSIONES

I. Distoversión.

pzas. -

I. Distoversión.

pzas. -

II. Mesioversión

pzas.

II. Mesioversión

pzas. -

III.Palatoversión

pzas. - 61

III.Lingualización

pzas.

IV. Vestibuloversión pzas. -

V. Supraversión

pzas. -

V. Supraversión

pzas. -

VI. Infraversión

pzas. -

VI. Infraversión

pzas. -

Combinaciones : -

Combinaciones: -

SUPERIOR

INFERIOR

DIASTEMAS: Sí

DIASTEMAS: No

APIÑAMIENTO: Sí, entre 51 y 61

APIÑAMIENTO: No

III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN Modelos de estudio de paciente mujer de 5 años 5 meses con dentición mixta y dentición permanente en erupción, sin Overbite ni Overjet registrables, plano de oclusión normal, línea media conservada, presenta apiñamiento en la arcada superior entre 51 y 61, alteraciones de forma dentaria en las piezas 53 y 63 (dientes en clavija) y palatinización de la pieza 61. Frenillos de inserción normal.

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FOTOGRAFÍA DE MODELOS DE ESTUDIO

L.I.A.P

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EXAMENES RADIOGRAFICOS  Radiografía Bite-wing molares lado derecho 

Informe radiográfico: -

IRL en el tercio externo, a nivel oclusal de las coronas de la pieza 54, IRO compatible con material de obturación resinoso en oclusal.

- IRL en el tercio externo, a nivel oclusal de la corona de la pieza 55. - IRL en el tercio externo hacia mesial e IRL en el tercio medio hacia distal de la pieza 84. - IRL en el tercio externo, hacia distal de la pieza 85. -

Forma coronaria alterada (cónica) de la pieza 53.

Presencia de los gérmenes dentarios de las piezas 13, 14, 16 y 46



Diagnóstico:

Caries de esmalte de la pieza 85. Caries de dentina de la pieza 84. Alteración de forma coronaria en la pieza 53.

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 Radiografía Bite-wing molares lado izquierdo 

Informe radiográfico: - IRL hacia mesial en el tercio externo, IRO compatible con material de obturación resinoso de la pieza 74 - IRL hacia mesial y distal en el tercio externo de la pieza 75 - IRl hacia mesial en el tercio externo de la pieza 64 - IRL hacia distal en el tercio externo de la pieza 65 - Forma

coronaria

alterada

(cónica) de la pieza 63 -

Presencia de gérmenes dentarios de las piezas 33, 34 y 35



Diagnóstico:

Caries de esmalte en las piezas 64, 65 y 75. Alteración de forma coronaria en la pieza 53.

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 Radiografía Oclusal Superior  Informe radiográfico: -

Pieza

con

reabsorción

radicular de 2/3. -

Pieza

con

reabsorción

radicular de 2/3. -

Pieza 52 y 53 radiográficamente conservadas.

Alteración de forma coronal de las piezas 53 y 63.

Presencia

los

gérmenes

dentarios de las piezas 11, 12, 13, 21, 22 y 23 

Diagnóstico: Reabsorción radicular de 2/3 en las piezas 51 y 61

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DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Tejidos Blandos:  Gingivitis asociada a placa generalizada. Tejidos Duros:  Fosas profundas susceptibles a caries dental en las piezas 54 y 55  Fosas profundas pigmentadas en la pieza 64  Caries Dental: - Lesiones cariosas reversibles en el tercio medio y cervical de las piezas 51 (v), 52(v), 61(v) y 62(v) - Lesiones cariosas irreversibles superficiales en las piezas 65 (o), 75 (o,m) y 85(o,m,d) - Lesión cariosa irreversible moderada en la pieza 84 (o)

VI.

TRATAMIENTO

Fases: Acondicionamiento del medio bucal 1.

Educativa:  Motivación  Educación  Profilaxis

Preventiva: 

Aplicación de flúor gel acidulado.



Remineralización en piezas 51, 53, 61 y 62 (4 aplicaciones).



Aplicación de sellantes no invasivos en las piezas 54 y 55.

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 3.

   

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Aplicación de sellante invasivo en la pieza 64.

Curativa: i. Restauración con resina simple en las piezas 65(o) y 84(o).

ii. Restauración con resina compuesta en las piezas 75 (o,m) y 85 (o,m,d). 4.

Mantenimiento Control cada 2 meses.

VII.

CRONOGRAMA DE CITAS 1º. Fase Educativa y toma de IHO 2º. Primera aplicación de flúor acidulado y sellantes no invasivos cuadrante 1 y 2. 3º. Restauración con resina compuesta en la pieza 75(o,m) y 85(o,m,d) y con resina simple en 84 (o). 4º. Restauración con resina simple en la pieza 65 y primera remineralización de las piezas 51, 52, 61 y 62. 5º. Segunda remineralización de las piezas 51, 52, 61 y 62. 6º. Tercera remineralización de las piezas 51, 52, 61 y 62. 7º. Cuarta remineralización de las piezas 51, 52, 61 y 62.

VIII.

PRONOSTICO

 Global: Bueno  Específico: 1. Tratamientos de prevención: Bueno 2. Tratamientos de operatoria dental: Bueno