¿SE DEBE USAR O NO QUIMIOTERAPIA PREQUIRUGICA EN PACIENTES CON TUMOR DE WILMS ESTADIO 1? PROTOCOLOS SIOP Y NWTS. REVISIÓN DE TEMA
Autores: Orrego Bustamante Daniela Villa Henao William Alejandro
Resumen Para el abordaje del TW (Tumor de Wilms) existen actualmente dos enfoques terapéuticos, estos difieren en la secuencia de realización de quimioterapia y nefrectomía. La SIOP (Sociedad internacional de Oncología Pediátrica) estableció un protocolo que determina la realización de quimioterapia previa a la intervención quirúrgica, mientras por su parte, el NWTSG/COG (Grupo Norteamericano para el estudio del tumor de Wilms/Grupo de Oncología Infantil) favorece la nefrectomía inmediata al diagnostico. El tratamiento postoperatorio incluye esquemas de quimio y radioterapia concordantes con el estadio del tumor según sea su clasificación. En este texto se hace una revisión de los estudios que abordan el tratamiento de TW de bajo riesgo o estadio 1 y los resultados respecto al uso de los protocolos SIOP y NWTS; los artículos revisados son publicaciones de los últimos 5 años indexadas en la base de datos PubMed utilizando como palabras claves para la búsqueda “Wilms tumor”, “protocols”, “chemotherapy”, “type I”, con las mismas características y palabras claves se realizó una búsqueda en google scholar.
Palabras claves: tumor de Wilms, quimioterapia, radioterapia, cirugía, ensayo clínico, protocolos, neoplasia, estadificación, nefrectomía, nefroblastoma.
Introducción
El tumor de Wilms o nefroblastoma es una patología renal de carácter neoplásico maligno. Se encuentra entre las neoplasias pediátricas más diagnosticadas y es el tumor de riñón de mayor frecuencia en este grupo etario (1). Desde
la década de los 60 se están realizando estudios que buscan determinar cual es la forma más adecuada de tipificar y por tanto de tratar este tipo de tumores de acuerdo al nivel de compromiso del paciente y a las características histopatológicas de la neoplasia. El desarrollo de estos estudios permitió determinar que el tratamiento que ofrecía
la mayor tasa de sobrevida y menor número de morbilidades asociadas era el compuesto por nefrectomía y quimioterapia, en algunos casos sumado a radioterapia. Esto permitió descartar terapias basadas en nefrectomía exclusiva o quimioterapia exclusiva. Sin embargo se creo divergencia entre el momento oportuno para la realización de la quimioterapia. La quimioterapia esta vinculada a múltiples efectos secundarios deletéreos para el paciente, principalmente por el riego de toxicidad, esto hace que sea indispensable encontrar tanto el esquema como la dosis que mayores beneficios genere para el paciente inmediatamente y a largo plazo. El esquema tanto de quimio como de radioterapia se define con base en los hallazgos durante el procedimiento quirúrgico, debido a que la quimioterapia impacta en el estadio y la evolución del tumor no es claro el momento oportuno para su realización.
Análisis de la información
Los protocolos SIOP y NWTS trabajan sobre clasificaciones del TW que aunque bien son comparables, difieren en algunos aspectos como se muestra en las tablas 1 (2) y 2 (3). Además el momento de realizar la clasificación es totalmente
diferente debido a la postura frente a la nefrectomía, sea esta temprana o tardía. El protocolo NWTS propone que después de realizado el diagnóstico se debe procede a la extracción del tumor, y en base al hallazgo histopatológico se estadifica y clasifica, procediendo a realizar el tratamiento posquirúrgico correspondiente. Para el estadio uno de histología favorable se da Vcr (Vincristina) como agente único de quimioterapia durante 6 meses, mientras que si la histología es desfavorable pero igualmente de estadio uno se da un tratamiento de 7 ciclos(3) con Vcr mas ActD (Actinomicina D); la radioterapia se utiliza en estadios III en adelante(4). Por otro lado el protocolo SIOP utiliza un esquema de 4 a 6 semanas de terapia con Vcr y ActD previo a la realización de la nefrectomía y a la estadificación del tumor, más la quimioterapia necesaria de acuerdo a la clasificación histológica postoperatoria (5). Este cambio de realizar quimioterapia previo a la nefrectomía constituye el principal punto de controversia entre ambos protocolos, ya que la quimioterapia preoperatoria dificultaría la correcta clasificación y estadificación del tumor, lo que podría subvalorar o supravalorar el tratamiento posquirúrgico del tumor (3, 6). Para tratar de minimizar esta dificultad del protocolo SIOP, estos propusieron su propia estatificación (Tabla 2) y en
diversos estudios ramdomizados (3, 7, 8) se ha observado que el uso de quimioterapia previa aumenta un 10% el estadio 1 y disminuye en un 20% el estadio 3, traduciéndose esto en una disminución del 60% del uso de radioterapia y sesiones de quimioterapia de larga duración en el tratamiento posquirúrgico de pacientes en estadio 1 (3). Por lo anteriormente dicho algunos autores dicen que la reducción en el tamaño del tumor provocada por la quimioterapia preoperatoria tiene un impacto positivo en el pronóstico del paciente al disminuir el riesgo de ruptura del tumor durante la cirugía y por tanto de recidivas locales o de tipo metastásico, al igual que permite conocer que tumores responden adecuadamente al tratamiento o cuales no lo hacen, para así ajustar el tiempo y los medicamentos quimioterapeuticos (3, 8). Aquellos autores que defienden y apoyan el protocolo propuesto por el NWTS ven innecesario el uso de quimioterapia preoperatoria pues a pesar de que existe un riesgo del 32% de rotura del tumor durante el proceso quirúrgico en la experiencia diaria no es tan usual esta complicación y tampoco mejora significativamente la complejidad de la nefrectomía (7-9). Así mismo sostienen que el diagnóstico puede ser errado y someter a pacientes con tumores benignos a sesiones de quimioterapia innecesarias.
También en el protocolo del NWTS versión 5 proponen solo nefrectomía para pacientes con tumor de Wilms en estadio 1 con histología favorable como única terapia ya que en estos se observo un 84% de remisión sin recurrencia a 8 años y aquellos en quienes reincidían necesitaban solo pocas dosis de quimioterapia (10). A pesar de las diferencias entre los enfoque de la SIOP y el NWTS ambos esquemas han logrado una sobrevida a 5 años del 90% en estadios de bajo riesgo y cercana al 70% en estadios con componente metastásico (3, 8, 11). Con respecto a los efectos a largo plazo se observó con el protocolo SIOP una incidencia de 2,5% de disminución de la función cardiaca a 3 años luego del tratamiento, mientras que en el NWTS se observó en un seguimiento a 20 años una incidencia de 4,4% en pacientes tratados con doxorubicina al diagnóstico inicial y del 17,4% para aquellos tratados con doxorubicina en la recurrencia (10). Esto puede ser explicado debido a que con el protocolo SIOP a pesar de iniciar con quimioterapia prequirúrgica el total acumulado de quimioterapia es menor. Y, al reducir el tamaño del tumor y el estadio de este se necesitan drogas quimioterapéuticas menos tóxicas evitando así la doxorubicina. De igual manera en un reporte presentado por el grupo NWTS se observó una incidencia del 11,6% de neoplasias secundarias malignas en un
seguimiento a 15 años, quienes los principales afectados fueron pacientes con radioterapia y quimioterapia conjunta. Sin embargo aquellos tratados con el protocolo SIOP presentaron una incidencia del 0,65% de neoplasias secundarias malignas en un seguimiento a 15 años. Esta diferencia es explicada por el poco uso de la radioterapia en este protocolo (10). Tal como se ha expuesto los protocolos SIOP y NWTS ofrecen esquemas de tratamiento para el TW que si bien tienen posturas encontradas respecto al uso de la quimioterapia ofrecen ambos una tasa de curación elevada, cada uno con sus respectivas complicaciones. El análisis de los protocolos en futuros estudios debe estar avocado a determinar la severidad de las implicaciones a largo plazo según uno u otro esquema de tratamiento, buscando siempre disminuir la incidencia de complicaciones fatales o limitantes de la calidad de vida del paciente, así mismo como en la realización de investigaciones comparativas a gran escala de ambos protocolos.
Conclusiones
-Las divergencias en cuanto a la clasificación de los estadios tumorales para TW dificultan una comparación objetiva entre ambos protocolos debido a que el tratamiento difiere según el estadio histopatológico. -La nefrectomía como opción única de tratamiento solo es viable en TW estadio 1 de muy bajo riesgo, los estudios han demostrado la necesidad de utilizar quimioterapia previa o posterior para todos los demás estadios histopatológicos. -Los resultados obtenidos a partir de la aplicación de ambos protocolos en diferentes estudios demuestra una sobrevida superior al 90%, sin embargo aspectos como la menor utilización de radioterapia, menor tiempo de quimioterapia y menor uso de quimioterapia agresiva en el protocolo SIOP, disminuyen la aparición de efectos adversos a mediano y largo plazo.
Tabla 1. Sistema de estadificaci贸n del TW SIOP.
Tabla 2. Sistema de estadificaci贸n del TW NWTS
Referencias bibliográficas
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