infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales_Pays-Bas deutsch 2/2011

infosantésuisse : Dossier Die europäischen Gesundheitssysteme im Vergleich

Inhalt Die Niederlande 1 La Réforme du système de santé aux Pays-BAs) 4 infosantésuisse – dossier Schweiz und Niederlanden - Artikeln in Deutsch (20092010) 10 Description of Health Care system German and the Netherlands

infosantésuisse : Dossier Die Niederlande 2/2011 1

Thème du mois

La réforme du système de santé aux Pays-Bas Pendant de nombreuses années, l’assurance-maladie néerlandaise pour les soins de base reposait sur un système à deux piliers. Le premier était celui de la sécurité sociale destinée aux personnes à faible revenu et le second celui de l’assurance-maladie privée facultative pour les personnes à haut revenu. En 2006, le gouvernement néerlandais a instauré une réforme radicale du régime de santé en fusionnant les deux piliers pour le transformer en un système national d’assurancemaladie obligatoire aux mains d’assureurs privés. Cette réforme avait pour objectif principal d’améliorer l’efficacité du système en encourageant la concurrence sur le marché de l’assurancemaladie et des prestataires de soins.

1 Commission Dekker (1987).

Les premières propositions pour un système de santé unique au niveau national comportant des éléments de concurrence réglementés ont été formulées dès 1987 par la Commission Dekker1. Selon ce rapport, la planification centralisée au niveau de l’État devait être remplacée par un système dans lequel les assureurs en situation de concurrence achetaient des soins de façon avisée pour le compte de leurs membres. Bien qu’une vingtaine d’années se soient écoulées avant l’entrée en vigueur des réformes en 2006, de nombreux changements se sont, entre-temps, mis en place. L’introduction des primes nominales et d’un système de répartition des risques dans la sécurité sociale en sont deux exemples.

Oui à la concurrence à condition que la qualité et la solidarité soient sauvegardées L’introduction de la concurrence sur le marché de la santé n’est pas sans risque puisqu’elle peut constituer une menace pour la solidarité et la qualité. Par ailleurs, si les prestataires de soins et les assureurs acquièrent un pouvoir important sur le marché, les coûts peuvent augmenter. Afin de préserver le principe de solidarité, le gouvernement a mis en place un ensemble de prestations de base obligatoires pour tous les Néerlandais. Ceux-ci ont la liberté de choisir leur assureur-maladie, qui doit accepter tous les demandeurs pendant des périodes d’affiliation ouvertes chaque année. De plus, les assureurs doivent obligatoirement facturer la même prime nominale à chaque souscripteur (tarif uniforme). Comme on pouvait le prévoir, ces restrictions sur les primes provoquent des pertes pour les assureurs dont les affiliés génèrent des frais médicaux élevés. C’est pourquoi le gouvernement

Rudy Douven Short Term Analysis and Fiscal Affairs, Netherlands Bureau for Economic Policy Analysis (CPB), La Haye

Esther Mot Short Term Analysis, Netherlands Bureau for Economic Policy Analysis (CPB), La Haye

31 La Vie économique Revue de politique économique 3-2007

néerlandais a introduit un système de répartition des risques qui indemnise les assureurs lorsque leurs dépenses médicales présentent des différences prévisibles. Le développement du système de répartition des risques a commencé en 1991 dans la sécurité sociale et fait l’objet de constantes améliorations.

Le fonctionnement du système néerlandais de santé Le graphique 1 présente un schéma du système de financement de la santé aux Pays-Bas. À part les enfants de moins de 18 ans, tous les citoyens doivent verser au Fonds de l’assurance-maladie une contribution dépendant de leur revenu et prélevée par le fisc. Le Fonds reçoit aussi des subsides du gouvernement (par exemple pour les dépenses occasionnées par les enfants de moins de 18 ans), qui sont rétrocédés aux assureurs, après application du système de répartition des risques. Tous les consommateurs payent également une prime nominale directement à leur assureur. L’idée qui prévaut est que si les assurés ne sont pas satisfaits des prestations de leur assureur, il peuvent montrer leur désaccord en partant.

Les principales mesures contenues dans le train de réformes Le train de réformes révolutionnaire, mis en œuvre en 2006, comprend les mesures suivantes: augmentation de la prime nominale, incitations et promotion de l’efficacité, changements du côté des prestataires.

Augmentation de la prime nominale

Le système financier existait déjà dans le régime de sécurité sociale d’avant les réformes, mais le montant de la prime nominale était

Marc Pomp Program Leader Market Sectors, Netherlands Bureau for Economic Policy Analysis (CPB), La Haye

infosantésuisse : Dossier Die Niederlande 2/2011 2

Thème du mois

Graphique 1

Financement du système de santé néerlandais

Contributions du gouvernement (– 18 ans)

Fonds de l’assurance-maladie

Contributions dépendant du revenu

Paiements aux caisses-maladie

Assurés

Assureurs

Primes (+ 18 ans)

Source: CPB/La Vie économique

euros par année. À ces avantages s’ajoute un rabais obligatoire de 255 euros par année en cas de non-recours aux soins de santé.

Pour se concurrencer, les assurances-maladie peuvent aussi avoir recours aux contrats d’assurance complémentaire, aux différents niveaux de prestations et à des réseaux privilégiés de prestataires de soins. Ce dernier instrument devrait, en particulier, encourager les assureurs à négocier des contrats favorables avec les prestataires de soins. L’idée qui prévaut est de stimuler l’efficacité dans l’offre de soins puisque les assureurs vont diriger leurs membres uniquement vers des prestataires qui offrent des soins d’un bon rapport coûts/ qualité. Cela ne fonctionne bien entendu que si les informations sur la qualité des soins s’obtiennent facilement. Celles-ci manquent encore actuellement, mais le gouvernement et les compagnies privées consentent de gros efforts pour les fournir le plus vite possible.

Les changements effectués du côté des prestataires

beaucoup plus bas que celui de la contribution dépendant du revenu. Dans le nouveau système, la loi exige que 50% de toutes les dépenses soient couvertes par les contributions fixées en fonction du revenu et 50% par les primes nominales. Ce dispositif a considérablement augmenté la valeur de la prime nominale des revenus les plus faibles, celle-ci pouvant passer de 350 euros en 2005 à 1050 euros en 2006. En payant une prime nominale plus élevée, les gens sont supposés prendre davantage conscience des coûts élevés de la santé. Il en a résulté une perte du pouvoir d’achat des groupes de population à bas revenu, que le gouvernement compense actuellement par des subsides mensuels versés à 5 millions de citoyens.

Incitations et promotion de l’efficacité

2 Douven et Schut (2006).

3 Shut (2006).

Augmenter l’efficacité du marché de la santé n’est pas une tâche facile. Les assurancesmaladie ont besoin d’incitations, certes, mais aussi d’instruments pour produire plus efficacement. Afin de les motiver au mieux, le gouvernement néerlandais a opté pour un système d’assurance-maladie organisé sur une base privée, qui répond aux objectifs de la troisième directive concernant l’assurance non-vie de la législation sur la concurrence de la Commission européenne. Les assureurs concurrents ont obtenu divers instruments pour attirer les consommateurs. Tout en respectant les prestations de base, ils sont en concurrence sur les prix; ils sont aussi autorisés à offrir des rabais (plafonnés à hauteur de 10% d’un contrat individuel similaire) sur les primes groupées de l’assurance de base. Les assurés peuvent également opter pour une franchise volontaire qui varie entre 100 et 500

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Bien que la libéralisation du marché des prestataires soit en retard par rapport à celle des assurances, de nombreux changements ont déjà été apportés pour promouvoir la concurrence. Les barrières juridiques se sont abaissées pour les nouveaux venus et de nombreuses cliniques indépendantes sont arrivées sur le marché ces dernières années. La mise en place d’un nouveau système de gestion hospitalière, basé sur le coût de chaque traitement, rend les négociations sur les prestations des hôpitaux plus aisées pour ceux-ci ainsi que pour les assureurs. Pour s’habituer à ces processus de négociation, les assurances et les hôpitaux peuvent, depuis 2005, négocier le volume, le prix et la qualité de 10% environ des prestations hospitalières. Les 90% restants sont encore réglementés, mais le gouvernement a l’intention de continuer à libéraliser le secteur hospitalier: on prévoit qu’à l’avenir, les hôpitaux et les assureurs négocieront 70% de leurs prestations.

Un premier bilan après une année d’expérience La guerre des prix engagée par les assureurs constitue le premier résultat marquant de la réforme. Le fait que de nombreux clients puissent changer d’assureur a fait figure de menace et a eu un impact profond sur le calcul des primes. Des primes de contrats collectifs ont, plus particulièrement, été proposées au-dessous du seuil de rentabilité. On estime que les assurances-maladie ont perdu entre 375 et 950 millions d’euros dans le financement de l’assurance de base2. Il faut dire que les réserves financières considérables de la plupart des

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Thème du mois

Encadré 1

Une marge de manœuvre encore mal utilisée dans les contrats sélectifs La preuve du succès des réformes sera l’approvisionnement efficace en services de santé. Cela pourrait être le cas si les assureurs ont recours à la nouvelle opportunité qui s’offre à eux de sélectionner leurs contractants. Ils ne semblent, toutefois, pas encore avoir saisi cette occasion jusqu’à présent. Il peut y avoir quatre raisons à cela: 1. Seuls 10% des services hospitaliers peuvent être négociés librement. De plus, les différences entre les assureurs en ce qui concerne les dépenses hospitalières ne peuvent pas s’élever à plus de 50 euros environ par payeur de prime. Cette dernière règle a été mise en place pour empêcher les assureurs de courir des risques liés aux aléas des dépenses hospitalières, pouvant survenir en raison des défauts temporaires constatés dans les nouveaux systèmes d’administration des hôpitaux.

2. L’information de qualité est insuffisante, si bien qu’une affaire avantageuse peut signifier une qualité moindre (réelle ou théorique).

3. Les assureurs n’ont pas assez de pouvoir pour négocier afin d’obtenir des contrats favorables avec les hôpitaux. Ceux-ci ne disposent pas seulement de davantage d’informations sur les coûts et la qualité de leurs services, ils peuvent aussi exercer un pouvoir sur le marché, spécialement dans les régions où ils sont en petit nombre.

4. Les assureurs éprouvent des difficultés à diriger leurs membres vers des prestataires de santé préférentiels, car les assurés qui ont conclu un contrat avec un tel réseau sont toujours autorisés, malgré des dépenses supplémentaires, à choisir un prestataire de soins en dehors de celui-ci.

Encadré 2

Références Commission Dekker, Bereidheid tot Verandering. Rapport van de Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg, La Haye, 1987.

Douven R. et Schut E., «Premieconcurrentie tussen zorgverzekeraars», Economisch Statistische Berichten ESB, n° 91, 2006, p.

272–275.

Schut E., «Marktwerking in de zorg één jaar later», ESB-Dossier: Marktwerking, décembre 2006, 2006, p. 20–24.

compagnies d’assurance – en particulier les plus importantes – leur permettent d’assumer ces pertes.

Un autre résultat inattendu fut le fait que 20% environ des Néerlandais ont changé de compagnie d’assurance. Jamais un tel taux n’avait encore été constaté. Les réformes, soutenues par une forte campagne médiatique sur les différences de primes, ont rendu la population davantage consciente de la possibilité de changer de plan de santé. De nombreux assurés sont passés d’un contrat individuel en 2005 à un contrat collectif en 2006: l’offre était vaste et les rabais nombreux autant que substantiels (en moyenne 6,5% de moins que les contrats individuels). Les assurances collectives n’étaient pas seulement destinées aux employeurs, mais proposées à des groupes qui, souvent, représentaient un nombre important d’assurés potentiels comme les grands syndicats, les fédérations nationales sportives et une grande banque coopérative. Les contrats collectifs étaient même proposés aux associations d’intérêts de personnes âgées et à plusieurs groupes de patients chroniques (par exemple diabétiques ou souffrant de polyarthrite chronique évolutive). Ces contrats ont leur raison d’être parce que les assurances-maladie compensent leurs dépenses par la répartition des risques.

Ces réformes ont provoqué une série de réactions sur le marché de l’assurance-maladie. Une caisse-maladie, qui avait annoncé des pertes dans ce secteur, a commencé à réduire ses coûts administratifs ainsi que le nombre de ses collaborateurs. La sélection des risques constitue une autre alternative pour réduire les dépenses. Certains assureurs ont su exploiter les failles du système de rajustement des risques en obtenant des contrats collectifs favorables. L’assurance complémentaire est un autre instrument potentiel de sélection des risques. Les compagnies d’assurance ont, ainsi, fait part de leur intention d’accepter, en 2006 et en 2007, tous les demandeurs d’assurance complémentaire. Elles ont aussi annoncé des fusions qui, entre-temps, ont été approuvées par les autorités néerlandaises de la concurrence. Une fois ces fusions réalisées, environ 90% de la population sera assurée auprès de six grands groupes d’assurance et les 10% restants auprès de sept petites compagnies à vocation régionale3. À l’heure actuelle, il est encore trop tôt pour tirer des conclusions sur l’efficacité des réformes; elles suivent leur cours et il faudra encore rassembler davantage d’informations sur la qualité des soins. Les compagnies d’assurance et les prestataires de soins ont besoin de temps pour s’habituer à la nouvelle situation. Par ailleurs, les règles destinées à augmenter l’at-

33 La Vie économique Revue de politique économique 3-2007

trait des contrats sélectifs et de la gestion des soins («Managed Care») ne sont pas encore toutes en place.

Augmentation des dépenses de santé En ce début de millénaire, le budget global, qui génère une augmentation des listes d’attente, a été suspendu. Celles-ci ont diminué en conséquence, mais les dépenses de santé ont augmenté, ce qui a accentué le besoin de réformes. Si elles réussissent, l’augmentation de l’efficacité fera baisser la pression exercée sur les prix de la santé. Le secteur hospitalier a amélioré son efficacité en 2006: c’est ainsi que les prix libéralisés des hôpitaux ont augmenté de 1% de moins que le PIB. Le succès des réformes et l’augmentation des dépenses sanitaires peuvent aller de pair puisque cette combinaison est le signe d’une meilleure efficacité ainsi que d’une rentabilité et d’une qualité en hausse dans le système de santé. Cependant, le gouvernement devra expliquer de manière crédible l’augmentation des coûts à la population, sinon celle-ci pourrait l’interpréter comme la manifestation d’un manque d’efficacité et d’échec des réformes. 

infosantésuisse : Dossier Die Niederlande 2/2011 4 Vergleich des schweizerischen und des niederländischen Gesundheitssystems – Teil I: Das niederländische Versicherungssystem

Die Niederlande verbinden die Vorteile des Marktes mit der Sicherheit des Staates In den nächsten drei Ausgaben von infosantésuisse stellen wir in einer Artikelserie das niederländische Gesundheitssystem vor.* Der erste Artikel wird das System vorstellen, der zweite wird es mit jenem der Schweiz vergleichen und der dritte Artikel wird die Lehren, die aus dem niederländischen Gesundheitssystem zu ziehen sind, untersuchen. Die amerikanische Presse tendiert dazu, die beiden Modelle miteinander zu vergleichen. Sie sieht darin zwei mögliche Inspirationsquellen für die Gesundheitspolitik von Präsident Barack Obama. Ist dieser Vergleich gerechtfertigt?

Das niederländische Gesundheitssystem ist zum grössten Teil privat. Es organisiert sich um die selbstständig praktizierenden Ärzte (Allgemeinmediziner und Spezialisten) und um die Spitäler und Kliniken, die Non-Profit-Organismen gehören – Überbleibsel der karitativen Institutionen des Mittelalters.

Im Zentrum des Gesundheitssystems steht die medizinische Grundversorgung. Der Arzt für Allgemeinmedizin nimmt darin die Rolle eines Gatekeepers ein. Die definierten Ziele des Systems sind die Förderung der Pflegequalität, ihrer Effizienz, Zugänglichkeit und Wirtschaftlichkeit. Bereits im 15. und 16. Jahrhundert entstanden in den Niederlanden Grundzüge einer Krankenversicherung, die von Gilden – Gruppen von Bürgern, die gemeinsame Interessen vertraten – organisiert war. Trotz dieses enorm frühen Beginns dauerte es bis zum Zweiten Weltkrieg, bis ein ausgeweitetes soziales Krankenversicherungssystem stand. Dieses System war bis zum 1. Januar 2006 in Kraft: Für die zwei Drittel der Bevölkerung, die unterhalb einer gewissen Wohlhabensgrenze standen, gab es eine Versicherungspflicht. Das vermögendere Drittel der Bevölkerung konnte sich freiwillig einer privaten Versicherung anschliessen. Seit dem 1. Januar 2006 wird diese Unterscheidung nicht mehr ge-

macht. Das Krankenversicherungsgesetz (Zorgverkeringswet – ZVW) hat das niederländische Gesundheitssystem mit der Einführung des Obligatoriums stark verändert.

Obligatorium mit Varianten

Seit dem 1. Januar 2006 muss jede in den Niederlanden wohnhafte Person bei einem Versicherer eine Krankenversicherung abschliessen. Im alten System waren rund zwei Prozent der Bevölkerung nicht versichert. Die neue Versicherung sieht auch einen Katalog mit sogenannter Basispflege vor, der vom Staat festgelegt wird. Zugleich kann ein Versicherer einer Person nicht mehr wie früher den Anschluss verweigern, indem er sich auf Risiken wegen des Gesundheitszustands beruft.

Die Versicherer müssen jede Person, die eine Versicherung abzuschliessen wünscht, annehmen. Der Versicherte wiederum kann zwischen verschiedenen Versicherungsarten wählen: Bei der «Sachpolice» schliesst der Versicherer mit den Leistungserbringern Verträge ab und bezahlt die Rechnungen direkt (Tiers payant). Der Versicherte seinerseits muss sich an jene Gesundheitsfachpersonen wenden, die mit seinem Versicherer einen Vertrag abgeschlossen haben (Einschränkung in der Wahl des Leistungserbringers). Bei der Police «gegen Rückvergütung» bestimmt der Versicherte selbst seinen Erbringer von Pflegeleistungen (freie Wahl), bezahlt die Rechnungen und lässt sich diese vom Versicherer rückerstatten (Tiers ga-

rant). Diese beiden Systeme können in der Versicherungspolice auch gemischt werden. Zusätzlich zur Grundversicherung gibt es Zusatzversicherungen, welche die Leistungen oder Teile von Leistungen übernehmen, die nicht Bestandteil des Leistungskatalogs sind.

Dreiteilige Finanzierungsstruktur

Das Krankenversicherungssystem besteht aus drei Komponenten. Jede davon deckt bestimmte Pflegeleistungen ab und ist spezifischen Versicherungsmodalitäten unterstellt: • Die erste Komponente umfasst die «ausserordentlichen Risiken». Sie ist im allgemeinen Gesetz über besondere Krankheitskosten (AWBZ) definiert, das die Kosten im Falle eines Langzeitaufenthalts für die gesamte Bevölkerung abdeckt. Die Prämie wird mit einem maximalen Plafond prozentual zum Einkommen berechnet.

• Die zweite Komponente bezieht sich auf einen Katalog von Basisleistungen und umfasst Konsultationen bei Ärzten für Allgemeinmedizin, Medikamente oder Hospitalisierungen. Jeder niederländische Bürger ist zum Abschluss dieser Versicherung bei einem der privaten konkurrierenden Krankenversicherern verpflichtet. Die Prämien sind teilweise Nominalprämien und teilweise einkommensabhängige Prämien.

• Die dritte Komponente betrifft die Zusatzversicherungen. Dieser dritte Block ist weniger streng geregelt, und

Indikator

Wert (Jahr)

Öffentliche Ausgaben in Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben Öffentliche Gesundheitsausgaben in Prozent der öffentlichen Gesamtausgaben Direkte Zahlungen in Prozent der privaten Gesundheitsausgaben

64,9 (2005) 13,2 (2005) 21,90 (2005)

Öffentliche Gesundheitsausgaben pro Einwohner (offizieller US-Dollar-Kurs)

2311,0 (2005)

Total der öffentlichen Gesundheitsausgaben pro Einwohner (offizieller US-Dollar-Kurs)

3560,0 (2005)

Private Ausgaben in Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben

35,1 (2005)

Finanzierung der privaten Krankenversicherungen in Prozent der privaten Gesundheitsausgaben

55,5 (2005)

Total der Gesundheitsausgaben in Prozent des BIP Quelle: WHO-Statistiken 2006

22 | Gesundheitswesen 9/09

9,2 (2005)

Foto: Keystone

infosantésuisse : Dossier Die Niederlande 2/2011 5

Durch eine schlaue Kombination von Staat und Markt gelten die Niederlande heute als patientenfreundlichstes Gesundheitssystem Europas.

die Prämien sind normalerweise risikoabhängig. Der Abschluss einer Zusatzversicherung ist nicht obligatorisch. Ähnlichkeiten zum Schweizer System

Ab 18 Jahren muss jede Person für die zweite Komponente eine «Nominalprämie» zahlen. Je nach Typ der Versicherungspolice ist dieser Beitrag unabhängig von Alter, Geschlecht, Gesundheitszustand oder Einkommen gleich hoch.

Ein Teil der Nominalprämie kann rückerstattet werden, wenn der Versicherer die Gesundheitsdienstleistungen nur selten oder gar nicht in Anspruch nimmt. Nebst der Nominalprämie werden von der Steuerbehörde die einkommensabhängigen Beiträge abgezogen, die dazu bestimmt sind, 50 Prozent der Kosten des Systems zu decken.

Der jährliche Plafond liegt bei ungefähr 30 000 Euro. Diese Abgabe wird dem Versicherten von seinem Arbeitgeber oder von der Sozialhilfe rückerstattet. Schliesslich übernimmt der Staat einen Teil der Prämien für Kinder unter 18 Jahren. Er kann auch an die Stelle einer Krankenversicherungsgesellschaft treten und die finanziellen Verpflichtun-

gen übernehmen, die diese nicht erfüllen konnte. Die einkommensabhängigen Beiträge und die vom Staat ausgeschütteten Beträge speisen den Krankenversicherungsfonds, der vom Amt für Krankenversicherungen verwaltet wird. Die Ressourcen des Fonds werden teilweise für den Ausgleich der finanziellen Belastung der Versicherer eingesetzt, weil sie jede zum Abschluss einer Versicherung verpflichtete Person aufnehmen müssen. Damit ist dieser Fonds das Pendant der Gemeinsamen Einrichtung KVG in der Schweiz, welche für den Risikoausgleich zuständig ist. Damit jedermann Zugang zur Versicherung hat, sind von der Regierung Zulagen vorgesehen, welche die Personen mit niedrigerem Einkommen beim Bezahlen der Nominalprämie unterstützt (Prämienverbilligung).

abschliessen. Der Zugang zu den Leistungen wird durch Jahresverträge und durch die Versicherungspflicht gewährleistet. Dieses System kombiniert Marktmechanismen und staatliche Regelung.

Anders ausgedrückt drängt der Markt das Gesundheitssystem zu mehr Wettbewerbsfähigkeit, Effizienz und Anpassungsfähigkeit an die Nachfrage, während die Regierung die Qualität und die Gerechtigkeit regelt und kontrolliert.

Trotz bereits zahlreicher Reformen bleibt noch viel zu tun. Doch die Niederlande scheinen auf dem richtigen Weg zu sein. Davon zeugt ihr erster Platz im Euro Health Consumer Index (EHCI) 2008 und die von zahlreichen Experten geteilte Meinung, das niederländische Gesundheitssystem sei eines der besten der Welt. maud hilaire schenker

Regulierter Wettbewerb

Das Gesundheitssystem basiert auf einem geregelten Wettbewerb, der sich aus der freien Wahl ergibt. Der Wettbewerb spielt sowohl unter den Krankenversicherern als auch unter den Leistungserbringern, weil die konkurrierenden Krankenversicherer mit bestimmten Leistungserbringern Verträge

* Die drei Artikel werden sich auf das Buch von Robert E. Leu, Frans Rutten, Werner Brouwer, Christian Rütschi und Pius Matter, The Swiss and the Dutch health care systems compared, Gesundheitsökonomische Beiträge, Band 53, NOmos, 2008 stützen.

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infosantésuisse : Dossier Die Niederlande 2/2011 6 Vergleich des schweizerischen und des niederländischen Gesundheitssystems, Teil II: Die Gemeinsamkeiten

Regulierter Wettbewerb und Qualitätsbewusstsein

Das niederländische und das schweizerische Gesundheitssystem* ähneln sich in vielerlei Hinsicht. Auf dem Prinzip der Versicherungspflicht aufbauend, führen beide einen breit gefächerten Leistungskatalog für die Grundversicherung. Beide kennen einen Risikoausgleich. Qualität wird in beiden Systemen, die auf der freien Wahl des Patienten beruhen, gross geschrieben. Doch wie und durch wen wird sie evaluiert?

Stösst man hier an die Grenzen dieser Systeme, die oftmals und insbesondere durch die amerikanische Presse als die besten der Welt gerühmt werden?

Versicherungspflicht...

Die Einwohnerinnen und Einwohner der Schweiz und der Niederlande sind verpflichtet, eine Krankenversicherung abzuschliessen. Obwohl keine offiziellen Daten vorliegen, wird die Zahl der Nichtversicherten in der Schweiz als sehr tief eingeschätzt (weniger als ein Prozent). In den Niederlanden sind 1,5 Prozent der Bevölkerung nicht versichert. Dieser Unterschied lässt sich dadurch erklären, dass die Schweiz eine aktive Politik zur Identifizierung der nicht versicherten Personen führt.

Artikel 6 des KVG teilt diese Aufgabe den Kantonen zu, die für die Einhaltung der Versicherungspflicht sorgen. Ist eine Person erst einmal versichert, muss ihre Krankenkasse sie solange registriert lassen, bis dieser bestätigt wird, dass die betreffende Person bei einem anderen Versicherer angeschlossen ist oder nicht mehr der Versicherungspflicht untersteht (Art. 7 KVG). Beide Länder haben allerdings das Problem, dass einige Versicherte ihre Prämien nicht bezahlen. In der Schweiz sind dies 120 000, in den Niederlanden (mit doppelt so vielen Einwohnern) 240 000 Personen.

Die beiden Länder versuchen, die Versicherten vom Nichtbezahlen ihrer Prä-

mien abzuschrecken (mittels Aufschub der Übernahme der Leistungen, Artikel 64a KVG) oder säumige Zahler daran zu hindern, von einem Versicherer zum anderen zu wechseln (parlamentarische Initiative zur Schaffung einer schwarzen Liste). Die Niederlande sind sich unlängst dieser Problematik bewusst geworden und werden wohl in naher Zukunft entsprechende Massnahmen treffen müssen. …und obligatorische Grundversicherung

Die medizinischen Leistungen sind in den Niederlanden und in der Schweiz ähnlichen Kontrollkriterien unterworfen: WZW-Kriterien (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit) für die Schweiz – Notwendigkeit, Wirksamkeit und Kosten-Nutzen-Verhältnis für die Niederlande. Bei der Definition des Katalogs und der Einführung neuer Leistungen gibt es allerdings in keinem der beiden Länder ein systematisches Evaluationsverfahren. Einzig die Medikamente, die Laboranalysen und die Präventionsmassnahmen sind einer systematischen Kontrolle unterworfen und werden auf einer Positivliste aufgeführt (siehe infosantésuisse 6/09, S. 8). In den Niederlanden muss die Institution, welche die Medikamente systematisch kontrolliert, jetzt auch jede von einem Spezialisten erbrachte Leistung kontrollieren. Der Leistungskatalog umfasst die Grundversorgung der Allgemeinärzte (Sprechstunden, Visiten und Medikamente), die Untersuchung durch einen Spezialisten und die kleineren Eingriffe.

Es gibt auch eine Positivliste für die kassenpflichtigen Medikamente ohne Kostenbeteiligung. Ein grosser Unterschied zur Schweiz ist die Deckung zahnärztlicher Leistungen. Die paramedizinischen Leistungen (wie Physiotherapie oder Logopädie) sind begrenzt. Der Katalog ist eher implizit gehalten, eine kurze Negativliste schliesst gewisse Leistungen aus.

Der Grundversicherungsmarkt

Der Grundversicherungsmarkt ist in beiden Ländern sehr ähnlich. Die Versicherten können zwischen den Anbie-

tern wählen und sie jedes Jahr wechseln, ohne dass sie von einem Versicherer abgelehnt werden können. In letzter Zeit wurden in keinem der beiden Länder auf dem Krankenversicherungsmarkt neue Anbieter verzeichnet.

Dies ist nicht weiter erstaunlich, da die Grundversicherer keinen Profit machen können – oder konnten: In den Niederlanden ist das mittlerweile erlaubt, und es wird interessant sein, die Entwicklung dieses Marktes zu beobachten. Eine Besonderheit der Niederlande ist das Angebot an Kollektivversicherungen. Die Arbeitnehmenden eines grossen Unternehmens oder spezifische Patientengruppen können Prämienvergünstigungen aushandeln. Zur Förderung des Wettbewerbs setzen die Niederlande auf eine grössere Vertragsfreiheit der Versicherer, die selbst entscheiden können, welche Leistungsanbieter sie vertraglich an sich binden. Die Ver-

Foto: Prisma

Der zweite Teil unserer Artikelserie über das niederländische Gesundheitswesen beschreibt die Gemeinsamkeiten mit dem schweizerischen System. Beide befolgen dieselben Grundregeln: Versicherungspflicht, Wettbewerb und Qualität.

Guter Käse ist nicht die einzige Gemeinsamkeit zwischen der Schweiz und den Niederlanden.

Auch im Gesundheitswesen gibt es erstaunlich viele Parallelen.

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sicherer sind nur noch verpflichtet, im Interesse des Versicherten ausreichende Pflegeleistungen zu führen.

züglich Kosten zusätzlich zur Effizienz zwingt.

Der Risikoausgleich

Die alternativen Versicherungsmodelle

Der Wettbewerb wird auch durch den Risikoausgleich ermöglicht. In den Neunzigerjahren bauten die beiden Länder den Risikoausgleich auf den zwei demografischen Kriterien Alter und Geschlecht auf. Seither haben die Niederlande ihre Variablen jedoch mehrmals revidiert und zusätzlich den Arbeitsmarktstatus, den Wohnort, 20 pharmazeutische und 13 diagnostische Kostengruppen aufgenommen. Die Schweiz ihrerseits hält an ihrem demografischen Schema fest, wird jedoch 2012 einen neuen Indikator einführen: «Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr». In den Niederlanden wird der Risikoausgleich prospektiv und retrospektiv berechnet, was die Versicherer be-

Zur Förderung des Wettbewerbs bieten die Versicherer auch alternative Versicherungsmodelle an. In diesem Bereich gibt es zwischen den Vergleichsländern jedoch grosse Unterschiede. Während in der Schweiz 12 Prozent der Versicherten ein alternatives Versicherungsmodell gewählt haben, steckt diese Entwicklung in den Niederlanden noch in den Kinderschuhen. Ein anderer Unterschied liegt darin, dass der Arzt für Allgemeinmedizin in den Niederlanden die Rolle eines Gatekeepers einnimmt. Der Zugang zu Spezialisten ist nur durch Überweisung des Hausarztes möglich. In der Schweiz hingegen erlaubt die Grundversicherung einen direkten Zugang zu den Spezialisten.

Präzisierung zur Finanzierung (siehe infosantésuisse 9/2009) Der Teil der über die Steuern gewährleisteten Finanzierung beläuft sich in den Niederlanden auf fünf Prozent und in der Schweiz auf 30 Prozent. In den Niederlanden erfolgen 50 Prozent der Finanzierung über risiko­ unabhängige Pauschalprämien und 45 Prozent über einkommensabhängige Prämien in Form von Lohnabzügen (7,2 Prozent für Arbeitnehmer bzw. 5,1 Prozent für Pensionierte und Selbstständige bis 31 000 Euro).

In den Niederlanden können die Versicherer auch Apotheken oder Spitäler kaufen, was in der Schweiz unvorstellbar wäre.

Die Qualität

Oberstes Gebot dieser beiden Länder ist Qualität. In den Niederlanden gibt es landesweite Indikatoren, die je länger je mehr zur Anwendung kommen.

Die Qualitätskontrollen werden auf interne und externe Weise durchgeführt.

Zuständig dafür sind die Gesundheitsfachpersonen, aber auch die Versicherer und die Überwacher aus der Regierung. In der Schweiz gibt es noch keine Qualitätskontrollen. Die Berichte der OECD und der WHO regen die Schweiz jedoch an, sich in diese Richtung zu bewegen. Noch gibt es kein nationales Schema, sondern nur vereinzelte Projekte. Die Systeme der Niederlande und der Schweiz sind sich hierbei in vielen Punkten ähnlich. Der grundlegende Unterschied besteht darin, dass die Projekte in den Niederlanden national koordiniert werden, während sie in der Schweiz kantonal organisiert sind.

Die grösste Qualität der beiden Systeme sehen die Experten und die internationale Presse im Gleichgewicht zwischen reguliertem Wettbewerb und massvollem Eingreifen des Staates. maud hilaire schenker

* Die drei Artikel stützen sich auf das Buch von Robert E. Leu, Frans Rutten, Werner Brouwer, Christian Rütschi und Pius Matter, The Swiss and the Dutch health care systems compared, Gesundheitsökonomische Beiträge, Band 53, Nomos, 2008.

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In den Niederladen herrscht nicht nur Wettbewerb unter den Cafés, sondern auch unter den Krankenversicherern.

Vergleich des schweizerischen und des niederländischen Gesundheitssystems, Teil III:

Was wir von den Niederlanden lernen können Die ersten beiden Artikel haben die Gemeinsamkeiten und die Unterschiede des schweizerischen und des niederländischen Gesundheitssystems aufgezeigt. Kann das niederländische Gesundheitssystem, das oftmals als das beste bezeichnet wird, von der Schweiz etwas lernen? Und steht es wirklich derart schlecht um das schweizerische System, dass es komplett neu strukturiert werden und sich am niederländischen Gesundheitssystem orientieren muss?

Der erste Artikel unseres dreiteiligen Dossiers hat das niederländische Gesundheitssystem vorgestellt (infosantésuisse 9/2009) und der zweite die Gemeinsamkeiten der beiden Systeme aufgezeigt (infosantésuisse 10/2009). In diesem dritten und letzten Artikel soll eine Synthese erstellt und versucht werden, Lehren aus den beiden Systemen zu ziehen. Wir fragen nach den Stärken und Schwächen der Systeme und was der Blick über die Landesgrenzen hinaus für ihre Weiterentwicklung bringt.

siert und unterscheidet sich damit erheblich von der Fragmentierung des schweizerischen Systems. In den Niederlanden nimmt der Staat vor allem die Rolle eines Regulators ein. Er erbringt keine Leistungen. Die Spitäler sind zum grössten Teil privat, auch wenn sie als gemeinnützige Institutionen funktionieren. Mit der Reform von 2006 wurde die Spitalplanung abgeschafft. Die Versicherer, zu denen auch ausländische Konkurrenten gehören, dürfen Gewinne erzielen und Kollektivversicherungsverträge anbieten, was in der Schweiz nicht möglich ist. Der niederländische Versicherungsmarkt ist zudem stark konzentriert: Fünf grosse Versicherungsgesellschaften versichern 82 Prozent der 16 Millionen Einwohner.

In der Schweiz versichern die zehn grössten Krankenkassen 80 Prozent der Bevölkerung. Das System ist stark dezentralisiert und räumt den Kantonen viel Autonomie ein. So gibt es grosse regionale Unterschiede im Bezug auf die Arzt- und die Spitaldichte, und die Prämien variieren stark von einem Kanton zum andern, sogar innerhalb der Kantone.

Ein organisatorischer Unterschied

Ein kultureller Unterschied

Der wichtigste Unterschied zwischen den beiden Ländern ist kultureller Art und betrifft den Grad an Zentralisierung. Das niederländische System ist stark zentrali-

Der zweite grundlegende Unterschied betrifft die Organisation der medizinischen Grundversorgung. In den Niederlanden müssen sich sämtliche Patienten bei einem Allgemeinpraktiker ihrer Wahl

einschreiben. Ausser in Notfällen ist der Zugang zu Spezialisten oder zum Spital nur über den Hausarzt möglich. Die Ärzte für Allgemeinmedizin nehmen so die Stelle von Gatekeepern ein und zeigen sich in Bezug auf die Verschreibung von Arzneimitteln restriktiv. Die Ausgaben der ambulanten Pflege sind verhältnismässig tief. Zudem setzt die Politik auf Wettbewerbsfähigkeit und Effizienz und hält dadurch die Anzahl Spitalbetten und die Zahl der Spezialisten auf niedrigem Niveau. Im Gegensatz dazu verfügt die Schweiz über zahlreiche Spezialisten, zu denen die Versicherten direkten Zugang haben (ausser im Managed Care-Bereich).

Gemeinsame strukturelle Punkte

Die beiden Länder haben aber auch zahlreiche Gemeinsamkeiten, insbesondere was die Struktur des Systems betrifft, das auf der Versicherungspflicht basiert. Zudem gibt es in beiden Ländern eine breite Grundversicherung, die von konkurrierenden Versicherern angeboten wird.

Beide lassen den Versicherten auch die Möglichkeit offen, alle Jahre ihren Versicherer zu wechseln. Sie hoffen, dass die Versicherten ihre Wahl aufgrund der Prämienunterschiede und der Effizienz treffen. Beide entwicklen im Weiteren alternative Versicherungsmodelle und versuchen, eine Balance zwischen Wettbe-

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Foto: Prisma

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nommen werden, die stationäre Pflege in öffentlichen Spitälern hingegen durch staatliche Beiträge subventioniert wird.

Vertragsfreiheit und gleiche Finanzierung von ambulantem und stationärem Sektor wären jedoch wichtige Voraussetzungen für die Wettbewerbsfähigkeit und die Effizienz des Systems. Ohne diese Instrumente bleibt der Wettbewerb auf dem schweizerischen Krankenversicherungsmarkt stark begrenzt.

werb und Regulierung durch den Staat zu finden. Der Grad der Freiheit ist für die Versicherer in den beiden Ländern allerdings unterschiedlich. In den Niederlanden können die Versicherer selbst wählen, mit welchen Leistungserbringern sie Vereinbarungen treffen wollen. Im ambulanten Bereich gibt es die vollkommene Vertragsfreiheit, im Bereich der akuten Spitalpflege nur eine stark beschränkte (ungefähr 10 Prozent). In der Schweiz gibt es hingegen einen Kontrahierungszwang und die Versicherer dürfen im Rahmen der Grundversicherung keinen Gewinn erzielen.

Lehren aus den Erfahrungen in der Schweiz

Ineffiziente Regulierung Das Schweizer Beispiel zeigt, dass ein grosser Teil der möglichen Wettbewerbsvorteile durch ineffiziente Regulierungen zunichte gemacht wird. So bringt der Wettbewerb unter den Krankenversicherern wenig, wenn diese keinen Spielraum gegenüber den Leistungserbringern haben. Um einem Modell des geregelten Wettbewerbs den Weg zu ebnen, muss das Gesundheitssystem in verschiedenen Punkten verbessert werden.

Dazu gehört die Revision des Risikoausgleichs sowie die Einführung der Vertragsfreiheit (die gegenwärtig auf Managed Care beschränkt ist) und damit von mehr Wettbewerb zwischen den Leistungserbringern. Ein weiteres Problem besteht in der Schweiz darin, dass im Bereich der ambulanten Pflege alle Kosten durch die Krankenversicherer über-

Managed Care Die Schweiz zeigt sich jedoch im Bereich Managed Care, wo ihre Erfahrungen bis auf den Beginn der 90er-Jahre zurückreichen, fortschrittlicher. Einzuschränken ist allerdings, dass Managed Care nur in besonderen Fällen zur Anwendung kommt (alle Erbringer von Managed Care-Leistungen müssen auch eine normale Grundversicherung anbieten).

Zudem ist empirisch bewiesen, dass nur in Modellen Kosten eingespart werden können, in denen Ärzte ein finanzielles Risiko mittragen (Typ HMO). Diese Modelle sind aber mit einem Marktanteil von nur zwei Prozent am wenigsten verbreitet. Sie müssen dringend gefördert und weiter entwickelt werden.

Lehren aus den Erfahrungen in den Niederlanden

Regulierter Wettbewerb Der regulierte Wettbewerb geht vom Prinzip aus, dass die Versicherer effizienter und innovativer arbeiten, wenn die Konsumenten wählen können und dass die Vertragsfreiheit ein Ansporn für die Leistungserbringer bedeutet. Dabei werden gewisse Interventionen des Staates durchaus als positiv betrachtet wie z.B. die Garantie des Zugangs zur Versicherung sowie der Behandlung und der Pflege in der notwendigen Qualität für alle. In der Schweiz reguliert der Staat vor allem Folgendes: Die Versicherungspflicht, den Leistungskatalog, die freie Wahl des Versicherers ohne Vorbehalte, die Prämienverbilligung und den Risikoausgleich. Es fehlen aber wesentliche Elemente, die in den Niederlanden bereits realisiert sind, wie die Vertragsfreiheit, die Optimierung des Risikoausgleichs, die Kontrolle des Wettbewerbs auf allen Stufen, die Möglichkeit einer Gewinnerzielung für die Versicherer, die monistische Finanzierung, ein Qualitätsmonitor.

Notwendigkeit eines politischen Konsenses Das Beispiel der Niederlande zeigt auch, dass die Gesundheitssysteme sich nur kohärent entwickeln können, wenn ein politischer Konsens in Bezug auf die eingeschlagene Richtung zustande kommt.

Dieser Konsens bestand in den Niederlanden bei den Reformen von 2006, was die grossen Schritte hin zu einem Modell des regulierten Wettbewerbs ermöglichte. In der Schweiz ist man weit von einem solchen Konsens entfernt. Eine Hälfte der Politik neigt zu einem staatlichen Gesundheitssystem, die andere bevorzugt einen verstärkten Wettbewerb.

Grundlegende Reformen werden dadurch blockiert.

Qualitätsmonitoring Ein wichtiges Element des Wettbewerbs ist das systematische Qualitätsmonitoring. In den Niederlanden wurden in enger Zusammenarbeit mit dem Niederländischen Verband der Krankenhäuser, dem Verband der Universitätskrankenhäuser, der Ärztevereinigung und der Gesundheitsinspektion Leistungsindikatoren geschaffen. Diese Indikatoren werden jeweils in den Jahresberichten der Krankenhäuser vorgestellt und ermöglichen jährliche Vergleiche zwischen den Krankenhäusern. Sie sind zwar bei weitem nicht so detailliert wie in den USA oder in Deutschland, aber immerhin ein erster Schritt. In der Schweiz gibt es trotz Ansätzen in verschiedenen Kantonen noch kein umfassendes Qualitätsmonitoring. Die Niederlande liegen hier klar vorne, aber es besteht in beide Ländern Handlungsbedarf.

Der Vergleich zwischen den beiden Ländern zeigt, dass ein ausgeprägter Föderalismus und eine einseitige staatliche Unterstützung des stationären Sektors der Effizienz des Gesundheitssystems abträglich sind. Die Botschaft an die Schweiz ist klar: Beseitigung dieser beiden Schwachstellen im Rahmen einer Reform des Gesundheitssystems.1 maud hilaire schenker

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Robert E. Leu, Frans Rutten, Werner Brouwer, Christian Rütschi und Pius Matter, The Swiss and the Dutch health case systems compared, Nomos, 2008.

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DESCRIPTIONS OF HEALTH CARE SYSTEMS: GERMANY AND THE NETHERLANDS

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The German Health Care System Reinhard Busse, M.D. M.P.H. Professor of Health Care Management Berlin University of Technology & Charité – University Medicine Berlin Who is covered?

Public (“social”) health insurance (SHI) is compulsory for people earning up to around €48,000 per year, including dependents who are included in the insurance. This applies to around 75% of the population.

Individuals with earnings above €48,000 per year (around 20% of the population) are currently not required to be covered. If they wish, they can remain in the publicly-financed scheme on a voluntary basis (and 75% of them do), they can purchase private health insurance, or they can theoretically be uninsured. The publicly-financed scheme covers about 88% of the population. In total, 10% of the population are covered by private health insurance, with civil servants and self-employed being the largest groups (both of which are excluded from SHI). Less than 1% of the population has no insurance coverage. From 2009, health insurance will be mandatory, depending on previous insurance and/or job status either in the social or in the private health insurance scheme.

payments were made more uniform: €5 to €10 per pack of outpatient medications (except if the price is at least 30% below the so-called reference price, i.e. the maximum reimbursable amount for drugs of equivalent effectiveness, which is the case for more than 12,000 drugs), €10 per inpatient day (up to 28 days per year), and €5 to €10 for prescribed medical aids. For dental prostheses, patients receive a lump sum which on average covers 50% of costs. In total, out-of-pocket payments accounted for 13.8% of total health expenditure in 2005.

Safety Nets: Cost-sharing is generally limited to 2% of household income. For additional family members, part of the household income is excluded from this calculation. For the chronically ill, the cost-sharing limit is 1%. A directive sets out the conditions for qualifying as chronically ill; since 2008 it is also necessary to demonstrate that the person has received counselling on screening measures prior to the illness.

What is covered?

How is the health system financed?

Services: The SHI benefits package covers preventive services; inpatient and outpatient hospital care; physician services; mental health care; dental care; prescription drugs; medical aids; rehabilitation; and sick leave compensation. Since 1995, long-term care is covered by a separate insurance scheme, which is mandatory for the whole population.

Publicly-Financed Scheme (SHI): The SHI scheme is operated by over 200 competing health insurance funds (sickness funds; SFs): autonomous, not-for-profit, non-governmental bodies regulated by law.

The scheme is funded by compulsory contributions based on wages up to a limit of around €43,000 per year. For 2008, the average insured employee (or pensioner) contributes almost 8% of the gross wage, while the employer (or the pension fund) adds another 7% on top of the gross wage, so the combined maximum contribution is around €540 per month. This includes dependents (non-earning spouses and children) who are covered through the primary SF member. Unemployed people contribute in proportion to their unemployment entitlements, but for long-term unemployed people with a fixed low entitlement (so-called “Hartz IV”), the government employment agency pays a fixed per capita premium. Currently, SFs are free to set their own contribution rates for

Cost-sharing: Traditionally, the SHI scheme has imposed few costsharing provisions (mainly for pharmaceuticals and dental care).

However, in 2004 co-payments were introduced for visits by adults

aged 18 years and older to physicians and dentists (€10 each for the first visit per quarter or subsequent visits without referral); other co-

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all other insured. Beginning in 2009, a uniform contribution rate will be set by the government and, although SFs will continue to collect contributions, all contributions will be centrally pooled by a new national health fund, which will allocate resources to each SF based on an improved risk-adjusted capitation formula. This formula will, in addition to age and sex, take morbidity from 80 chronic and/or serious illnesses into account, i.e. SFs will receive considerably more for patients with cancer, AIDS or cystic fibrosis than for “ordinary” insured.

In 2009, SFs may charge an additional nominal premium if the received resources are insufficient. In 2005, public sources of finance accounted for 77.2% of total health expenditure.

Private health insurance (PHI): Private health insurance plays a substitutive role in covering the two groups excluded from SHI (civil servants, who are refunded parts of their health care costs by their employer, and the self-employed), as well as high earners who choose to opt out of the publicly-financed scheme. All pay a risk-related premium, with separate premiums paid for dependents; the risk is assessed upon entry only, though as contracts are based on life-time underwriting.

Substitutive private health insurance is regulated by the government to ensure that the insured do not face massively increasing premiums by age and that they are not overburdened by premiums if their income decreases. Starting in 2009, private insurers offering substitutive cover will be required to take part in a risk adjustment scheme (separate from SHI) to be able to offer insurance for persons with ill health who could otherwise not afford a risk-related premium. PHI also plays a mixed complementary and supplementary role, adding certain minor benefits to the SHI basket, providing access to better amenities, such as single/double rooms, and covering some co-payments, especially for dental care. In 2005, PHI accounted for 9.1% of total health expenditure.

How is the delivery system organised?

Physicians: General practitioners have no formal gatekeeper function.

However, in 2004 SFs were required to offer their members the option to enroll in a “family physician care model” which provides a bonus for complying with gatekeeping rules. Ambulatory care in all specialities is mainly delivered by physicians working in solo practices, although

polyclinic-type ambulatory care centres with employed physicians have been allowed since 2004. Physicians in the outpatient sector are paid by a mixture of fees per time period and per medical procedure. SFs annually negotiate with the regional associations of physicians to determine aggregate payments, which ensures cost control.

Hospitals: Hospitals are mainly non-profit, both public (about half of all beds) and private (around one-third of all beds). The private, for-profit segment has been growing over the last years (around one-sixth of all beds), mainly through takeovers of public hospitals. Independent of ownership, hospitals are principally staffed by salaried doctors. Senior doctors may also treat privately-insured patients on a fee-for-service basis. Doctors in hospitals are typically not allowed to treat outpatients.

Exceptions have been made if necessary care cannot be provided on an outpatient basis by specialists in private practice. Since 2004, hospitals may also provide certain highly specialized services on an outpatient basis. Inpatient care is paid through a system of diagnosis-related groups (DRG) per admission, currently based on around 1,100 DRG categories.

The system was introduced in 2004 and is revised annually to take new technologies, changes in treatment patterns, and associated costs into account.

Individuals have free choice of ambulatory care physicians and, if referred to inpatient care, of hospitals.

Disease Management Programs (DMPs): Legislation in 2002 created DMPs for chronic illnesses in order to give the SFs an incentive to care for chronically ill patients. DMPs currently exist for diabetes types 1 and 2, breast cancer, coronary heart disease, asthma and chronic obstructive lung disease. DMP participants are accounted separately in the risk-adjusted reallocation mechanism between SFs, i.e. they generally receive higher per-capita allocations than for non-DMP participants. Through that mechanism, SFs with higher shares of DMP patients receive higher compensation. There are currently 14,000 regional DMPs with 3.8 million enrolled patients (as of late 2007).

Government: The German government delegates regulation to the selfgoverning corporatist bodies of both the SFs and the medical providers’ associations. The most important body is the Federal Joint Committee,

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created in 2004 to increase efficacy and compliance; it replaced several sectoral committees. However, more purchasing powers are also given directly to the individual SFs, e.g. to contract providers directly, to negotiate rebates with pharmaceutical companies or to procure medical aids.

What is being done to ensure quality of care?

Quality of care is addressed through a range of measures: Structural quality is addressed by the requirement to have a quality management system for all providers, the obligation for continuous medical education for all physicians, and health technology assessment for drugs and procedures (for which the Institute for Quality and Efficiency, IQWiG, was founded in 2004), while hospital accreditation is voluntary.

Minimum volume requirements were introduced for a number of complex procedures (e.g. transplantations), thereby requiring hospitals to provide this number in order to be reimbursed. Process and partly outcome quality is addressed through the mandatory quality reporting system for all 1800+ acute care hospitals. Under this system, more than 150 indicators are measured for 30 indications covering about one-sixth of all inpatients in Germany. Hospitals receive an individual feedback.

Since 2007, around 30 indicators are made public in annual, mandatory hospital quality reports.

What is being done to improve efficiency?

Besides the measures to increase quality listed above, a set of other measures addresses efficiency more directly. All drugs, both patented and generic, have been subject to reference prices since 2004, unless they can demonstrate a clear added medical benefit. From 2008, IQWiG will explicitly evaluate the cost-effectiveness of drugs, thereby adding pressure on pharmaceutical prices. As mentioned, all hospitals are reimbursed through DRGs, so hospitals are paid the same for the same type of patient. As DRGs weights are calculated based on average costs, this puts enormous pressure on less efficient hospitals.

How are costs controlled?

In line with placing more emphasis on quality and efficiency, the previously imposed, relatively crude, but successful cost-containment measures (especially sector-wide budgets for ambulatory physicians, hospital budgets, collective prescription caps for physicians on a regional basis) are carefully revised. The prescription cap, which complemented the reference prices for pharmaceuticals, was lifted in 2001, initially leading to an unprecedented increase in spending on pharmaceuticals by the SFs. Then, prescription caps with individual liabilities were introduced. More recently negotiated rebates between SFs and pharmaceutical manufacturers and incentives to lower prices below the reference prices are the major instruments. Hospital budgets are being phased out between 2005 and 2008, while per-case DRGs become the main instrument to reimburse inpatient care. From 2009, the fixed budgets for ambulatory care will be replaced by more flexible budgets that take population morbidity into account.

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The Dutch Health Care System Niek Klazinga Professor of Social Medicine Academic Medical Centre, University of Amsterdam Who is covered?

Since January 1, 2006, all residents or those paying income tax in the Netherlands are required to purchase health insurance coverage 1 .

Coverage is statutory under the Health Insurance Act (Zorgverzekeringswet; ZVW) but provided by private health insurers and regulated under private law. The uninsured proportion of the population is estimated to be 1.5%, a figure that is likely to rise further (Maarse 2007). Asylum seekers are covered by the government and several mechanisms are in place to reimburse the health care costs of illegal immigrants unable to pay for care. New legislation regarding the health care costs of illegal immigrants is being debated in parliament.

Prior to 2006, people with earnings above approximately €30,000 ($43,130) per year and their dependants (around 35% of the population) were excluded from statutory coverage provided by public sickness funds and could purchase cover from private health insurers. This form of substitutive private health insurance 2 was regulated by the government to ensure older people and people in poor health had adequate access to health care and to compensate the publicly-financed health insurance scheme for covering a disproportionate amount of high risk individuals. Over time, growing dissatisfaction with the dual system of public and private coverage led to the reforms of 2006.

What is covered?

Services: Insurers are legally required to provide a standard benefits package covering the following: medical care, including care by general 1

The exceptions are those with conscientious objections and members of the armed forces on active service.

2 Substitutive private health insurance covers people excluded from the publicly-financed health insurance scheme.

practitioners (GPs), hospitals and midwives; hospitalisation; dental care (up to the age of 18; coverage from age 18 is confined to specialist dental care and dentures); medical aids; medicines; maternity care; ambulance and patient transport services; paramedical care (limited physiotherapy/remedial therapy, speech therapy, occupational therapy and dietary advice). Insurers may decide by whom and how this care is delivered, which gives the insured a choice of policies based on quality and costs. In addition to the standard benefits package, all citizens are covered by the statutory Exceptional Medical Expenses Act (AWBZ) scheme for a wide range of chronic and mental health care services such as home care and care in nursing homes. Most people also purchase complementary private health insurance for services not covered by the standard benefits package, although insurers are not required to accept applications for private health insurance.

Cost sharing: The insured pay a flat-rate premium (set by insurers) to their private health insurer. Everyone with the same policy pays the same premium. In 2006 an insured person was eligible for a refund of €255 ($367) if they incurred no health care costs. If they incurred costs of less than €255, they would receive the difference at the end of the year. This ‘no claims bonus’ system was abolished in 2007, following a change of government, and has been replaced by a system of deductibles. Every insured person aged 18 and over must now pay the first €150 ($216) of any health care costs in a given year (with some services excluded from this general rule). Out of pocket payments as a proportion of total health expenditure are around 8% (Statistics Netherlands 2007; World Health Organization 2007).

Safety nets: Children are exempt from cost sharing. The government provides ‘health care allowances’ for low income citizens if the average flat-rate premium exceeds 5% of their household income.

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How is the health system financed?

Statutory health insurance: The statutory health insurance system (ZVW) is financed by a mixture of income-related contributions and premiums paid by the insured. The income-related contribution is set at 6.5% of the first â‚Ź30,000 ($43,130) of annual taxable income.

Employers must reimburse their employees for this contribution and employees must pay tax on this reimbursement. For those who do not have an employer and do not receive unemployment benefits, the income-related contribution is 4.4%. The contribution of self-employed people is individually assessed by the Tax Department. Contributions are collected centrally and distributed among insurers based on a riskadjusted capitation formula. In 2006 the average annual premium was â‚Ź1,050 ($1513). The government pays for the premiums of children up to the age of 18. In 2005 public sources of finance accounted for 65.7% of total health expenditure (World Health Organization 2007). In 2006 this proportion had risen to around 78% (Statistics Netherlands 2007).

Private health insurance: Substitutive private health insurance was abolished in 2006. Most of the population purchase a mixture of complementary and supplementary private health insurance from the same health insurers who provide statutory coverage. This has given rise to concerns about the potential for risk selection, as the premiums and products of voluntary coverage are not regulated. In 2005, private health insurance accounted for 20.1% of total health expenditure (World Health Organization 2007). In 2006 this proportion had fallen to about 7% (Statistics Netherlands 2007).

How is the delivery system organised?

Health insurance funds: Insurers are private and governed by private law. They are permitted to have for-profit status. They must be registered with the Supervisory Board for Health Insurance (CTZ) to enable supervision of the services they provide under the Health Insurance Act and to qualify for payments from the risk equalisation fund. The insured have free choice of insurer and insurers must accept every resident in their coverage area (although most already operate nationally). A system of risk equalisation/adjustment is used to prevent direct or indirect risk selection by insurers.

Physicians: Physicians practise directly or indirectly under contracts negotiated with private health insurers. GPs receive a capitation payment for each patient on their practice list and a fee per consultation.

Additional budgets can be negotiated for extra services, practice nurses, complex location etc. Experiments with pay-for-performance for quality in primary and hospital care are underway. Most specialists are hospital based. Two-thirds of hospital-based specialists are self-employed, organised in partnerships and paid on a capped fee for service basis. The remainder are salaried. Future payments will increasingly be related to activity through the Dutch version of DRGs known as Diagnosis Treatment Combinations (DTCs).

Hospitals: Most hospitals are private non-profit organisations. Hospital budgets are developed using a formula that pays a fixed amount per bed, patient volume and number of licensed specialists, in addition to other factors. Additional funds are provided for capital investment, although hospitals are increasingly encouraged to obtain capital via the private market. From 2000, for several years payments to hospitals were rated according to performance on a number of accessibility indicators.

Hospitals that produced fewer inpatient days than agreed with health insurers were paid less, a measure designed to reduce waiting lists. A new system of payment for specific products (DTCs) is currently being implemented. Ten percent all hospital services are now reimbursed on the basis of DTCs (up to 100% of all services in some hospitals). In the future, it is expected that most care will be reimbursed using DTCs, although there is still considerable debate about the desired speed of further liberalization of the hospital market (for example, through giving hospitals greater freedom in negotiating the price and quality of DTCs).

What is being done to ensure quality of care?

At the health system level, quality of care is ensured through legislation regarding professional performance, quality in health care institutions, patient rights and health technologies. A national inspectorate for health is responsible for monitoring and other activities. Most quality assurance is carried out by health care providers in close co-operation with patient and consumer organisations and insurers. Mechanisms to ensure quality in the care provided by individual professionals involve

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re-registration/re-validation for specialists based on compulsory continuous medical education; regular on site peer assessments organised by professional bodies; profession-owned clinical guidelines, indicators and peer review. The main methods used to ensure quality in institutions include accreditation and certification; compulsory and voluntary performance assessment based on indicators; and national quality improvement programmes based on the breakthrough method (Sneller Beter). Patient experiences are systematically assessed and since 2007 a national centre has been working with validated measurement instruments comparable to the CAHPS approach in the United States. The centre also generates publicly-available information for consumer choice.

decision making about reimbursement and encouraging appropriate use of health technologies. At the local level, several mechanisms are used to ensure appropriate prescribing.

What is being done to improve efficiency?

Sources

The main approach to improving efficiency in the Dutch health system rests on regulated competition between insurers combined with central steering on performance and transparency about outcomes via the use of performance indicators. This is complemented by provider payment reforms involving a general shift from a budget-oriented reimbursement system to a performance-related approach (for example, the introduction of DTCs mentioned above). In addition, various local and national programmes aim to improve health care logistics and/or initiate ‘business process re-engineering’. At a national level, health technology assessment (HTA) is used to enhance value for money by informing

Maarse, H. (2007). "Health reform - one year after implementation, available at http://www.hpm.org/survey/nl/a9/1, accessed 9 January 2008."Health Policy Monitor May.

How are costs controlled?

The new Health Insurance Act aims to increase competition between private health insurers and providers to control costs and increase quality, but it is still too early to say whether these aims have been met.

Increasingly, costs are expected to be controlled by the new DTC system in which hospitals must compete on price for specific services.

Statistics Netherlands (2007).

World Health Organization (2007). World Health Statistics 2007.

Geneva, World Health Organization.

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