infosantÊsuisse : Dossier Comparaisons internationales
Sommaire Comparaisons internationales : définition
1 « Comparaisons internationales des systèmes de santé » – Présentation Power Point en français (2007) 100 infosantésuisse consacré à l’Europe – Magazine en français (2007) 129 infosantésuisse consacré à l’Europe – Magazine en français (2010) 154 Liens utiles
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Comparaisons Internationales des systèmes de santé Régulation, économie et politique de santé: EGS 218‐219 Professeur Jean de Kervasdoué CNAM Juin 2007 Charles Mchaik, Eddine Séridi, Carole Halbutier
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PLAN I. Comparaison des systèmes de santé? II. Classement des différents systèmes de santé III. Comparaisons des principaux indicateurs IV. Exemples de systèmes V. En conclusion VI. Annexe VII. Bibliographie 2
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« L’objectif premier des systèmes de santé est d’améliorer la santé des populations. » OMS, rapport sur la santé dans le monde 2000
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II. Comparaison des systèmes de santé « Des soins de qualité sont des soins efficients, équitables, prenant en compte les besoins et les désirs du patient. » Mossialos, 1999 4
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Les fondements de la comparaison ¾Contexte actuel Croissance des dépenses de santé Evolution démographique Avancées techniques ¾Comparer c’est: S’informer de l’organisation des différents systèmes se santé Tirer des leçons Comparaison des systèmes de santé
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Les fondements de la comparaison ¾Objectif: l’amélioration du système de santé En efficience, en équité En maîtrise des coûts En l’état de santé de la population
Pourquoi comparons‐nous les systèmes de santé?
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Les limites de comparaison ¾Mesure‐t‐on les mêmes phénomènes dans les mêmes agrégats? Utilise‐t‐on les mêmes méthodes pour obtenir les chiffres? Les données identiques pour chaque pays ont‐ elles la même signification? Ces données sont elles fiables?
Comparaison des systèmes de santé
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Les limites de comparaison ¾ La conversion entre les différentes monnaies et la fluctuation des monnaies oblige à l’utilisation de la parité de Pouvoir d’Achat ( PPA) ¾ Il existe des « valeurs » importantes dans certains systèmes de santé, qui n’apparaissent pas sur les indicateurs
Comparaison des systèmes de santé
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II. Classement des différents systèmes de santé
Classement des différents systèmes de santé
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¾Composition d’un système de santé: ‐ Le payeur (assurances maladie) ‐ Les consommateurs (la demande) ‐ Les producteurs (l’offre) ‐ Les pouvoirs publics (la tutelle) ¾Deux fonctions : ‐ fourniture de soins, ‐ fourniture d’assurance.
Classement des différents systèmes de santé
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Trois formes théoriques de protection de la santé : ¾
¾
¾
Une forme bismarckienne (système d’assurances sociales obligatoires, le financement et la gestion étant confiées aux assurés et leurs employeurs) Une forme beveridgienne (service national de santé, financement par l’impôt) Une forme privée (financement individuel ; assurance privée volontaire et production marchande privée)
Classement des différents systèmes de santé
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Une forme bismarckienne ¾La politique du chancelier Bismarck (conservateur) à la fin du XIXe est marquée par un double souci : lutter contre les syndicats et lutter contre la montée du parti socialiste. ¾En contrepartie d’une politique répressive, l’État a pris la responsabilité d’institution-naliser la protection sociale : les assurances sociales obligatoires sont apparues en Allemagne à partir de 1883.
Classement des différents systèmes de santé
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Une forme bismarckienne ¾Assurances sociales ¾Financées et gérées par les intéressés Les entreprises et les travailleurs Les cotisations: assises sur les salaires ; gérées par les représentants des entreprises et des travailleurs (les syndicats appelés les « partenaires sociaux) . ¾Bénéficiaire Le droit à la santé et à l’assurance maladie constituent les attributs du travailleur et de ses « ayants-droit » (sa famille et ceux qui vivent avec lui). Classement des différents systèmes de santé
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Une forme bismarckienne ¾Les partenaires sociaux : - président les conseils d’administration des « caisses de Sécurité sociale » ; - gèrent les fonds et les risques ; - sont responsables du respect du droit et de l ’équilibre financier. ¾Le Parlement contrôle les prélèvements obligatoires. ¾La médecine y est souvent libérale, c’est-à-dire payée à l’acte et indépendante Classement des différents systèmes de santé
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Une forme bismarckienne Les principaux défis : Par nature, ce modèle génère des exclus.
Des déséquilibres financiers de nature économique et démographique sont inéluctables.
La multiplicité des caisses peut engendrer une médecine à plusieurs vitesses. Classement des différents systèmes de santé
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Une forme beveridgienne En 1942, William Beveridge rédige un rapport sur la sécurité sociale à la demande de William Churchill. Ce rapport affirme que la Sécurité sociale est « une composante de toute politique de progrès social » ; le pouvoir d’achat ainsi redistribué est une composante substantielle de la demande globale, à même de soutenir l’activité économique et d’éviter le retour de crises comparables à celles des années 30.
Classement des différents systèmes de santé
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Une forme beveridgienne ¾ Systèmes - nationaux¾ Le droit à la santé et à l ’assurance maladie constitue un attribut de la citoyenneté. ¾ Financé par l’impôt, montant fixé par le Parlement. ¾ Les bénéficiaires : tous les citoyens et les résidents étrangers en situation régulière. ¾ Gratuité des soins, a priori égalité d’accès. Classement des différents systèmes de santé
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Une forme beveridgienne ¾ Principes fondateurs : les trois « U » Universalité : Tout citoyen, indépendamment de sa situation professionnelle, serait protégé contre tous les risques sociaux. Unité: Une administration unique serait chargée de gérer chaque risque. Uniformité :Chacun bénéficierait des aides en fonction de ses besoins et quel que soit son revenu. Classement des différents systèmes de santé
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Une forme privée ¾ Il n’existe pas d’obligation d’assurance. ¾ La séparation des fonctions d’achat et de production de soins. ¾ La mise en concurrence des assureurs et des producteurs. ¾ Liberté de choix. ¾ Filet de sécurité minimal. Classement des différents systèmes de santé
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Une forme privée ¾ Le financement des dépenses de santé est assuré par les individus eux-mêmes ou bien par des assureurs privés. ¾ Les professionnels de santé et les établissements relèvent du secteur privé (à but lucratif ou non). ¾ L’intervention de l’État est réduite au minimum et très ciblée.
Classement des différents systèmes de santé
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Une forme privée ¾ Les principaux défis : La liberté de souscrire ou non une assurance est en fait fortement contrainte ; Les assureurs peuvent sélectionner leur clientèle (ainsi que certains professionnels de santé) ; Les mécanismes de marché ne permettent pas de maîtriser la progression des dépenses de santé; Par nature, ce modèle génère des exclus. Classement des différents systèmes de santé
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III. Comparaisons des principaux indicateurs
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INDICATEURS DE DEPENSES Dépenses de santé publiques et privées en % du PIB (avant mai 2004*) 15 membres de l'UE + Israël Israël Luxembourg Irlande Finlande Espagne Royaume-Uni Autriche Italie Danemark Suède Pays-Bas Belgique Portugal Grèce France Allemagne
Public Privé
Comparaisons des principaux indicateurs
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INDICATEURS DE DEPENSES
Corrélation financement privé:coût des dépenses de santé
0,50
10 0,40 8 0,30 6 0,20 4 0,10
2
Tendance % santé/PIB
0
Classement des pays par ordre croissant de fiancement privé
Comparaisons des principaux indicateurs
E. U
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%fin privé
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% dépenses de santé / PIB
12
0,00
% de financement privé dans les dé^penses de santé
0,60
14
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Dépenses courantes en services médicaux, biens médicaux et services collectifs, 2003
Comparaisons des principaux indicateurs
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Croissance et dépenses
Comparaisons des principaux indicateurs
Al
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OCDE
le m
Su iss
e
18% 15,3% 16% 14% 11,6% 10,9% 10,5% 9,6% 12% 9,1% 8,9% 8,9% 8,9% 8,4% 10% 8% 6% 4% 2% 0%
US A
% PIB
Dépenses de santé 2003
Série2
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Croissance et dépenses Dépenses de santé par habitant en dollars USA PPA en 2003
N
U
S or A ve g Su e iss C e a Al n a d le m a a Pa gne ys ba Fr s a B e n ce lg D iqu An e em Au a rk st ra li Su e ed e R oy I au t ali m e e Un Ja i po n
6000 5000 4000 3000 2000 1000 0
Comparaisons des principaux indicateurs
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Croissance et dépenses
Comparaisons des principaux indicateurs
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Croissance et dépenses
Comparaisons des principaux indicateurs
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Croissance et dépenses
Comparaisons des principaux indicateurs
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Comparaisons des principaux indicateurs
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Quote‐part des dépenses privées et équité dans la répartition des charges Part des dépenses privées en % des dépenses totales de santé 1990
2002
Suisse
47,6
42,1
Pays Bas
32,9
26,7
France
23,4
Allemagne
Equité de la participation au financement ( max. 1)
% de ménages consacrant plus de 40 % de leur revenu à des dépenses de santé
% de ménages consacrant plus de 40 % de leur revenu à des paiements directs non couverts par l'assurance
0,875
3,03
0,57
24
0,889
0,68
0,01
23,8
21,5
0,913
0,54
0,03
Danemark
17,3
16,9
0,92
0,38
0,07
Royaume Uni
16,4
16,6
0,921
0,33
0,04
Norvège
17,2
14,7
0,888
1,22
0,28
Suède
10,1
14,7
0,92
0,39
0,18
Comparaisons des principaux indicateurs
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Quelques problèmes dans les ressources PART DES SALAIRES DANS LE PIB EN EUROPE
PROPORTION DES BAS SALAIRES EN EUROPE ( < de 60% salaire médian)
1970
75%
1983
73,20%
1983
11,40%
2006
66,20%
2006
16,60%
La population en âge de travailler (il s’agit des individus de 15 à 64 ans) décroîtra de 67,2% de la population totale en 2004 à 56,7% en 2050. et La proportion des retraités (c'est‐à‐dire des individus âgés de 65 ans ou plus) passera de 16,4% de la population totale en 2004 à 29,9% en 2050
Comparaisons des principaux indicateurs
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RESSOURCES EN SANTE
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Exploring the effects of healthcare on mortality across OECD countries, OECD labour Market and social policy. Occasional papers N° 46 , January 2001, paragraph 45
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ETAT DE SANTE
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IV. Exemples de systèmes
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Une forme privée: Le système libéral américain ¾ Deux points fondamentaux : l’absence d’un système universel et obligatoire d’assurance maladie ; la prédominance des acteurs privés. ¾ Quelques points généralement méconnus : Un financement public par l’impôt supérieur au financement par les assurances privées : 44,6 % contre 33 % (1998) ; Un secteur privé lucratif qui ne concerne que 11 % des lits hospitaliers ; Un contrôle de l’État sur le fonctionnement du système de santé plus important qu’on ne le suppose généralement. Exemples de systèmes santé
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Une forme privée: Le système libéral américain ¾ La couverture du risque maladie 2 Américains sur 3 âgés de moins de 65 ans sont couverts par une assurance privée liée à l ’emploi. Une prise en charge publique qui ne concerne que 2 catégories : les plus de 65 ans, les familles pauvres. Plus de 42 millions d’Américains, 15 % de la population, n’ont aucune assurance. Exemples de systèmes santé
soit
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Une forme privée: Le système libéral américain L’assurance maladie privée Les programmes d’assurance maladie publics : Medicare et Medicaid Les non-assurés
Exemples de systèmes santé
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Une forme privée: Le système libéral américain Pas d'assurance 15 %
Pas d’assurance 15% Medicare
Assurance privée liée à l'emploi
Medicare 14%
14 %
57 %
Autre 5% Medicaid 9% Autre 5% Medicaid 9% Exemples de systèmes santé
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Le système libéral américain: L’assurance maladie privée Les deux-tiers des petites et moyennes entreprises et la quasi totalité des grandes offrent une assurance maladie à leurs salariés. En moyenne 79 % des employés sont éligibles et parmi ceux-ci 81 % y adhèrent. Depuis 1996, tendance à la hausse des primes mais jusqu ’à présent prise en charge par les employeurs (86 % de la prime pour une personne seule). Exemples de systèmes santé
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Le système libéral américain: Medicare En 1999 : 220 milliards de dollars pour 40 millions de personnes Programme fédéral destiné au plus de 65 ans et financé par des cotisations sociales Deux parties : medicare HI -hospital insurance- et medicare SMI qui couvre certains soins ambulatoires
Exemples de systèmes santé
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Le système libéral américain: Medicaid En 1999 : 190 33 millions de personnes.
milliards
de
dollars,
Medicaid prend en charge certaines catégories de personnes selon des critères de ressources. Le financement est assuré par l’État fédéral à hauteur de 56 % et par les États.
Exemples de systèmes santé
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Le système libéral américain: Le Managed care Un couplage entre fournisseurs de soins et financeurs (assureurs)
Le PPO (Preferred Provider Organization) Contractualisation sélective des prestataires de soins. Les HMO (Health Maintenance Organization) Accès à un réseau de soins à partir d’un médecin de premier recours. Le POS (Point of Service plan) HMO avec le droit de sortir du réseau de soins en étant couvert par une assurance maladie traditionnelle. Exemples de systèmes santé
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Le système Allemand en….1892 •
Les mutuelles administrées par les travailleurs existaient depuis le XVI ;
•
Bismark, en 1883, voulait que le système soit géré par l’état. Le parlement ( les employeurs) voulait que l’état joue un rôle plus limité Le contrôle été confié à des caisses gérées conjointement par les employeurs et les salariés==véritable gestion au meilleur coût idem les organismes de soins coordonnés (HMO) des états unis Fonctionnement de rivalité entre eux pour les meilleurs coûts et pour obtenir des clients et système de barème collectif. Système en circuit fermé : aucun autre médecin ne pouvait s’y joindre. Possibilité de sélectionner des médecins non diplômés. Pas de rémunération des médecins à l’acte Au début, la clientèle était captive, chaque profession avait sa caisse ;
•
Mais en 1892 un seul médecin traitait un quart de la population et les 45 autres étaient en concurrence pour les trois autres quarts. grève des médecins en 1904
Exemple de système de santé
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Le système Allemand en….2007: 80 millions d’Allemands PIB: 2216 milliards • • •
Assurance maladie obligatoire <46800 euros / an 90% de la population Par répartition des cotisations sociales sous la forme d’un certain pourcentage du salaire brut payées moitié, moitié avant le 1er juillet 2005
• •
Assurance maladie privée 10 % de la population
• Par capitalisation 8, 5 milliards de l’assurance maladie
Exemples de système de santé
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Le système Allemand: Organisation… Un état central qui fixe des orientations: « santé publique, formation du personnel médical et paramédical, tutelle de l’assurance maladie, législation sur les médicaments, principes de fonctionnement des hôpitaux »
Exemples de système de santé
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Le système Allemand: …Organisation suite UN ETAT
Le BUNDESRAT et les 16 LANDER Planification hospitalière Structures PA et personnes dépendantes UNION DES 290 CAISSES UNION DES MEDECINS Négociation des enveloppes budgétaires ces enveloppes diffèrent selon le land et le type de caisse
Soit le schéma des rapports de force avec l’INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE…
Exemples de système de santé
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Le système Allemand: Rôle des caisses 290 CAISSES PRIMAIRES sont des assemblées de droit privée. Dirigées par un comité composé de 50 % d’assurés et 50 % d’employeurs ET Une assemblée de représentants
Responsable de leur équilibre comptable Fixe taux des cotisations Fixe le nombre de médecins conventionnés Régulation de l'installation
Exemples de système de santé
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Le système Allemand: Gesetzliche Krankenkasse = GKK Un dermato peut, au maximum être rémunéré pour 500pts/patient. Un • Limitation du nombre de point vaut 5,1 cents. 500x5,1=2550 cents=25,50 Euros/trimestre quelque patients soit le nombre de visite et le contenu • Budget d’honoraires
• Budget de prescription de Budget de prescription= 20 euros. médicaments Remboursement s’il dépasse. • Budget de prescription d’analyses
* vu d’un dermatologue
Exemples de système de santé
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Le système Allemand: Private Krankenversicherungsunternehmen = PKV • Pas de budget de • prescription • Tous les actes sont rémunérés à leur propre • valeur. Très bonne rémunération pour des actes techniques tels que bilans allergologiques, • opérations. Seulement le remboursement des actes lasers pose problèmes.
Interrogatoire<10min + examen dermatologique local/partiel: chiffres 1 – 5: 23 Euros Interrogatoire>10min ou examen dermato complet: chiffres 1 – 5 ou 3 – 7: environ 35 Euros Opérations en ambulatoire, anesthésie locale: 50 – 350 Euros * vu d’un dermatologue
Exemples de système de santé
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Le système Allemand: « ‐La plupart des patients est dans une Caisse primaire. Selon la situation d‘un cabinet, la proportion des patients privés peut se situer entre 5 et 30%. • En conclusion, même si les Caisses Primaires paient mal, le médecin a besoin d‘elles pour une question de volume. • Les Caisses Primaires ont calculées le besoin de chaque région en médecins. La presque totalité du territoire de l‘Allemagne est ainsi région barrée. Une libre installation comme en France est impossible ». * vu d’un dermatologue
Exemples de système de santé
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Le système Allemand: Le débat politique • • • •
(CDU‐CSU) Chrétien démocrates et Libéraux Séparer le revenu et la cotisation pour l‘assurance maladie, pour soulager les charges sur les salaires pour les entreprises. Réduire le panier de soins des caisses obligatoires Rompre avec le système de solidarité entre générations. Prime forfaitaire individuelle: Kopfpauschale (SPD) Socialistes et Ecologistes Destruction des Caisses Privées. Création d‘une Caisse civile avec obligation pour tout le monde de cotiser. pour l‘avenir : assurance « citoyenne »: avenir : Bürgerversicherung Régime par répartition + prime forfaitaire par tête+ rev du capital+ intérêts+ loyers…
Exemples de système de santé
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Le système Allemand: Evolution 1996 La concurrence entre les caisses Forfait par pathologie à l’Hôpital Régulation de la démographie médicale 2003 participation financière accrue des assurés: sur les consultations ( 10 euros par trimestre), sur les médicaments, sur le forfait hospitalier. 2004 Ticket modérateur et participation de 10 euros. Possibilité de fusion des caisses 2005 Prothèses dentaires et lunettes + indemnités journalières maladies et maternité sorties de l’assurance obligatoire: 0,4 et 0,5 % du salaire brut 2007 prime de 600 euros Retraite à 67 ans
• • •
Exemples de système de santé
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Le système Allemand: Effets inattendus de la concurrence entre les caisses et mise en place de systèmes de péréquations
• Depuis 1996, variations des cotisations de 1 à 3 et risques de sélections des assurés. 2002: Instauration d’un pool de risque (< 20500 euros par an ) remboursé à 60 % 2003: programme de « gestion thérapeutique »pour certaines maladies chroniques 2007: instauration d’une compensation liée à la morbidité Exemples de système de santé
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Le système Allemand: Effets inattendus du paiement par enveloppe globale
La répartition de l’enveloppe d’honoraires entre médecins libéraux a conduit à la mise en place de points flottants. Mais course à l’acte! « le jeu du hamster sur sa roue ». Conduit à un mécanisme de régulation efficace mais très quantitatif Peu à peu, abandon de procédures collectives pour une approche plus individuelle et qualitative…
Exemples de système de santé
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Le système Allemand: Allemagne Années
1990
Pays bas
2002
1990
2002
Dépenses totales de santé -%PIB
8,5
10,9
8
9,3
Dépenses publiques de santé %PIB
6,5
8,6
5,4
5,8
Années
1995
2002
1995
2002
Medecins généralistes pour 1000 hab
1,2
1,1
0,4
0,5
Spécialistes pour 1000 hab
1,8
2,3
0,9
0,8
7,5
6,6
4,6
3,2
Infirmiers pour 1000 hab Lits hospitaliers ( soins aigus) / 1000 Durée moyenne de séjour ( soins aigus) Exemples de système de santé
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Le système Allemand: • • • • •
L’HOPITAL Tarification à l’activité depuis 2002 Diminution des lits de soins aigus: 86 000 lits (1) fermés entre 1992 et 2003. Soit 186 hôpitaux en moins. 91467 employés en moins. Diminution de la durée d’hospitalisation de 11,4 à 8, 6 jours. La part des hôpitaux financés par le privé augmente de 14,8% en 1991 à 33% en 2006. Un millier d’Hôpitaux en autogestion en 2002.
(1) 83 000 en France.
Exemples de système de santé
infosantésuisse : Dossier Comparaisons internationales 2/2011 83
Le système Allemand: Effets inattendus du cloisonnement Médecine libérale / Médecine hospitalière • Augmentation des médecins spécialistes libéraux • Doublons des équipements lourds • Frais de fonctionnements des cabinets médicaux élevés . ( Pas de cabinets infirmiers libéraux)
Exemples de système de santé
infosantésuisse : Dossier Comparaisons internationales 2/2011 84
Le système Allemand: Evolution des caisses primaires • Contractualisation sélective • Transformation des assureurs maladies en gestionnaires de réseaux de soins Opérateurs de soins dans le futur?
Exemples de système de santé
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Quelques évolutions en Europe ? • La tarification à la pathologie se développe dans la majorité des Etats membres de l’Union européenne • Le recours aux assurances privées augmente mais reste régulé par les Etats • La commission européenne favorise l’expansion du partenariat public/privé ( PPP) • Les régimes par répartition sont remis en cause • L’âge de départ à la retraite est allongé. • Baisse du coût du travail par l’allègement des charges patronales.
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Qu’est‐ce que la Sécurité Sociale ? Solidarité ou Charité ? Texte écrit par un ouvrier gantier de Grenoble en 1820 « On a jamais bien compris le but de cette institution que l’on a trop souvent assimilé aux bureaux de charité ; pourtant quelle différence ! Ceux‐ci sont composés, il est vrai, des personnes bienfaisantes et par conséquent vertueuses mais réunies dans le seul but de déverser l’aumône dans les mains de l’indigence : les membres qui le composent sont tous bienfaiteurs, la pitié est le sentiment qui les fait agir ; chez nous, au contraire, les secours que la société accorde sont des droits acquis, tous les sociétaires peuvent être à la fois obligeants et obligés ; c’est une famille qui réunit en commun le fruit de ses labeurs pour pouvoir s’entraider mutuellement, ce sont des frères qui tendent les bras à leurs frères. Pas de pitié dans leur empressement, pas de honte pour celui qui reçoit quelle que soit la différence des positions ; tous sentent que la fortune est inconstante celui qui ne reçoit pas aujourd’hui peut recevoir demain. Les droits sont tous égaux, nulle autre différence que celle des malheurs, celui qui se trouve favorisé par la fortune peut s’en voir abandonné. Alors ces droits sont indiscutables et ce qu’il a fait pour ses frères doit être fait pour lui. N’est‐ce pas là plutôt une société de prévoyance et n’est‐ce pas injuste en ne voulant la considérer que comme une œuvre de charité toujours humiliante pour celui qui est obligé de recevoir les secours qui lui sont nécessaires ? Chez nous le reproche est un crime, la divulgation une faute sévèrement punie ; pourquoi ? Parce que celui qui reçoit ne reçoit rien de personne, c’est sa propriété qu’on lui remet, c’est son bien qu’il dépense, il ne doit aucun remerciement, le contrat est réciproque ».
ANNEXE
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ROYAUME‐ UNI
Le National Health Service N H S
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.
Le Contexte d’émergence . W. Beveridge (1942), Social Insurance and Allied Services, London. . Rapport publié à Londres en 1942 à la demande de W. Churchill. Beveridge considère la sécurité sociale comme « une composante de toute politique de progrès social » et pose trois principes fondateurs, dits des trois « U »: Universalité, Unité et Uniformité. . ANEURIN BEVAN (1948), instauration du NHS au Royaume‐Uni par un gouvernement travailliste. . Margaret Thatcher (1979‐1991), dix années de libéralisme n’ont pas ébranlé les principes du NHS. . Tony Blair ((2000), s’est engagé à faire progresser les dépenses de santé pour les porter, en cinq ans, au niveau de la moyenne européenne, soit 8 % du produit intérieur brut.
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Présentation du N H S . Système de santé anglais, fondé sur un service public centralisé le NHS . Essentiellement financé par la fiscalité générale . Géré par le ministère de la santé, Department of Health . Le ministère dispose d’une enveloppe annuelle allouée par le parlement . Les dépenses de santé sont relativement faibles par rapport aux autres pays de l’OCDE. . Le NHS se distinguait par de piètres résultats sanitaires (en matière de survie au cancer par exemple) et un manque de réactivité (illustré par des délais d’attente très longs pour bénéficier de certaines interventions chirurgicales non urgentes). . NHS Plan, en 2000, suite à la volonté de Tony Blair de faire progresser les dépenses de santé en contrepartie du NHS Plan , plan de réformes qui assigne au NHS plus de 400 objectifs à atteindre sur 10 ans. . La majeure partie des soins sont dispensés par le NHS . Secteur dit « privé » de taille modeste mais occupant une place non négligeable surtout dans le domaine de la chirurgie non urgente (15%) . Près de 12 % de la population du Royaume –Uni est couverte par une assurance privée par l’intermédiaire de l’employeur ou individuellement. . Ticket modérateur très faible . La participation des patients ne représente qu’environ 1,3 % des ressources du NHS. 90
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Structure Institutionnelle générale du N H S . Le NHS est organisé sur une base territoriale. . Le ministère assure deux fonctions de contrôle général: ‐ définition des normes nationales ‐ affectation des ressources aux instances locales. il assure un suivi via un réseau de 28 Strategic Health Authorities ( SHA ). . Les SHA : ‐ couvrent chacune une zone géographique comptant deux millions d’habitants environ. ‐ mission de suivi pour le compte du ministère. ‐ veillent à ce que le fonctionnement du marché des soins dispensés dans le cadre du NHS soit de nature à satisfaire les critères de performances fixés par le ministère. ‐ s’assurent que la somme des dépenses ne dépasse pas les plafonds autorisés. ce dispositif est en cours de réorganisation actuellement avec pour objectif de faire passer le nombre de SHA de 28 à 11.
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Structure Institutionnelle générale du N H S
. Les PCT, Primary Care Trusts, ou groupes de soins primaires: ‐ principales instances locales du NHS. ‐ responsables de l’essentiel de l’organisation de l’offre de soins à l’échelon local. ‐ au nombre de 304 PCT , chaque PCT couvrant un territoire géographique comptant environ 150 000 habitants ( 12 PCT par SHA ) . réorganisation en cours avec pour objectif de faire passer le nombre d’habitants desservis par un PCT de 150 000 à environ 500 000. ‐ mission des PCT : * ils fournissent des soins primaires essentiellement sous forme de consultations de médecine générale . * ils achètent des soins secondaires auprès de prestataires locaux . * ils sont chargés de la santé publique à l’échelon local.
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Les PCT , Achats de soins Les PCT : . Achètent des soins primaires auprès de cabinets de médecine générale qui jouent un important rôle de filtre à l’entrée du système ( gate‐keeping). Les médecins généralistes sont rémunérés selon deux mécanismes différents : ‐ les 2/3 sont des praticiens indépendants qui travaillent dans le cadre d’une convention nationale (GP contrat) capitation, complément pour les prestations supplémentaires et système de primes. ‐ 1/3 sont salariés du PCT local. Les PCT : . Achètent les soins secondaires auprès d’offreurs de soins publics, privés ou à but non lucratif. . Secteur hospitalier, les NHS Trusts, organisme de droit public indépendant du PCT local. . Foundation Trusts, par transformations des NHS Trusts qui remplissent certains critères de performance. Foundation Trusts : plus grande autonomie par rapport à l’état. Contrôlées par un organisme indépendant, le Monitor. http://www.monitor‐nhsft.gov.uk/ . Independent treatment centres Renforcement du rôle du secteur privé (en 2005, 2 milliards de livres sterling). http://www.publications.parliament.uk/pa/cm200506/
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La rémunération des offreurs de soins . Block contracts, contrats globaux annuels négociés avec les PCT locaux, budgets globaux qui existaient jusqu’à une période récente. . Nouveau système de rémunération fondé sur : * DRG diagnosis related group (groupe homogène de diagnostic). * Payment by Result PbR, rémunération aux résultats. . Les Foundation Trusts relèvent déjà intégralement de ce mode de paiement à la pathologie. . Objectif 90 % de l’activité hospitalière à l’horizon 2008. . Depuis Janvier 2006, système Choose and book (choisissez et réservez). http://www.chooseandbook.nhs.uk/patients/booking . Les fonds versés par le ministère de la santé au titre de la recherche médicale et de la formation constituent une autre source de financement importante pour les offreurs de soins locaux, s’y ajoutent les contributions des conseils nationaux pour le financement de l’enseignement supérieur.
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Régulation Le NHS est soumis à un ensemble complexe de mécanismes de régulation et de contrôle. . Normes nationales en matière de santé * référentiels par type de maladie * les NSF National Service Frameworks . la Healthcare commission . Audit commission . le NICE National Institute for Health and Clinical Excellence, produit trois types de documents (guidances) . ‐ Evaluations des technologies: . En 2006, 97 évaluations étaient publiées ( 11 sont des révisions d’évaluations antérieures) médicaments, matériel médical, techniques diagnostiques, actes chirurgicaux et actions de promotion de la santé. . Effectuées par un comité indépendant (Appraisal Committee). . Procédure de consultation rigoureuse. ‐ Recommandations cliniques: . Interprètent les NSF et précisent comment les mettre en œuvre. . En 2006, 47 recommandations étaient publiées. ‐ Procédures interventionnelles: à visée diagnostique ou thérapeutique . En 2006, 156 procédures avaient donné lieu à publication d’un avis. Interventional procedures Advisory committee organe indépendant, critères de sécurité et d’efficacité technique .
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Healthcare Commission Organe national de contrôle, mis en place en 2004 ‐ Veille au respect des normes nationales de qualités et de sécurité. ‐ Évalue la gestion, la fourniture et la qualité des services de soins et de santé publique du NHS. ‐ Évalue les performances de tous les NHS trusts et leur attribue une note annuelle. ‐ Contrôle le secteur privé via une procédure d’enregistrement, une inspection annuelle, un suivi des réclamations et de l’application des décisions prises. ‐ Publie des informations sur la situation sanitaire. ‐ Examine les plaintes formées contre les organisations du NHS lorsque ces dernières ne sont pas parvenues à trouver des solutions elles‐mêmes. ‐ Favorise la coordination des examens et évaluations conduits par elle‐même et par d’autres instances. ‐ Procède à une enquête en cas de carence grave dans la fourniture des soins. ‐ Contrôle la conformité aux normes en matière de santé * Jusqu’en Juillet 2005 attribution d’étoiles de 0 à 3 principal critère, réduction du délai d’attente. * depuis 2006 « annual health check ». ‐ Audit clinique régulier des praticiens.
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Dernières évolutions ‐ ‐
‐
1er Avril 2004 , nouvelle convention nationale pour les médecins généralistes Innovation majeure: Le Quality and Outcomes Framework (QOF) amélioration de la qualité en médecine générale sur la base de 150 indicateurs de performance. Avec des primes qui devaient représenter, environ 20 % des revenus des médecins généralistes la première année. Practice based commissioning : .démarche consistant à déléguer la fonction d’achat aux cabinets; .démarche déterminante, influence à la baisse sur la demande de soins hospitaliers, particulièrement coûteux qui est censée contrebalancer l’augmentation de l’activité hospitalière inhérente au mécanisme de paiement aux résultats. SMITH J. (2005) « Practice based commissioning : applying the research evidence » BMJ , 331, 1397‐ 9.
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Conclusion
Le système de santé anglais traverse une période de réformes qui traduit une volonté de consacrer d’avantages de ressources à la santé mais de le faire de manière efficace en garantissant une amélioration du système de santé en termes de qualité des soins et de réactivité
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Bibliographie .http://www.cnam‐eco‐sante.blog.fr COMPARAISONS DES SYSTEMES DE SANTE. K. CHEVREUL. CNAM 2006. .DREES. Ministère de la Santé et des Solidarités. N° 445. NOv 2005 .LE MONDE DIPLOMATIQUE. N° 637.Avril 2007 .DIRECTION DE LA RECHERCHE, DE L’EVALUATION ET DES STATISTISQUES. N° 175, Juin 2002. N°445, Novembre 2005. .LA VIE ECONOMIQUE. Dec 2006. .SECURITE SOCIALE CHSS. Janv 2006. Raymond ROSSEL. .SYSTEME DE SANTE EN ALLEMAGNE. IGAS. F. BAS. 2002 .COMITE D’ETUDES DES RELATIONS FRANCO‐ALLEMANDES. Avril 2006. .Le système de santé anglais , Anne Mason et Peter C. Smith , University of York(Royaume ‐Uni) .The National Audit Office ,London. .ECO‐SANTE OCDE 2006 .Economie de la Santé, Béatrice Majnoni d’Intignano.Thémis.PUF ,2001 .Les gouvernements de quelques pays de l’OCDE et l’Etat Providence depuis 1990, J. de Kervasdoué / K. Okma/Th. Marmor. Carnet de Santé de la France en 2003,DUNOD,2003. . La régulation des dépenses de santé en Europe et dans certains pays membres de l’OCDE. J. de Kervasdoué ,Revue Française d’Administration Publique n° 113,2005
Bibliographie
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infosantésuisse Magazine des assureurs-maladie suisses N° 4, avril 2007
Le rapport Cox : indicateur de direction à double face pour la politique de santé de l’UE page 14
Nello Castelli nous parle de la campagne pour la votation du 11 mars en Suisse romande page 18
SOUS LA LOUPE :
Les systèmes de santé dans les pays voisins
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SOMMAIRE
infosantésuisse No 4, avril 2007
SOUS LA LOUPE 4 6 8 10 12 14
Allemagne : lourde ponction sur les salaires France : un système étatique bon mais coûteux Le système de santé italien s’enfonce dans la crise Autriche : sur les plus hautes marches du podium. Est-ce vrai aussi pour la santé ? Scandinavie : payer peu mais attendre longtemps ? Le rapport Cox : indicateur de direction à double face pour la politique de santé de l’UE
ASSURANCE-MALADIE 6 1 18 19
Allemagne : lourde ponction sur les salaires
page 4
France : un système étatique bon mais coûteux
page 6
Le système de santé italien s’enfonce dans la crise
page 8
Trois questions à Nello Castelli, délégué aux relations publiques en Suisse romande de santésuisse Claude Longchamp commente la votation sur la caisse unique Le RCConv facilite le contrôle des factures et les négociations
DOMAINE DE LA SANTÉ 0 Graphique du mois 2 21 De la maladie des chemins de fer au coup du lapin 22 Livre à lire : comprendre les données relatives à la santé
SERVICE 3 2 23 23 24 24 25 25
Nouvelles du monde Cours pour les enfants en surcharge pondérale et pour leur famille Testez vos connaissances sur l’assurance-maladie Prévention du cancer de la peau et de l’intestin Chaire suisse de chiropratique à partir de 2008 Manifestations
No 4, avril 2007, paraît dix fois par an
Mise en page : Henriette Lux et Felix Bosch
Prix de l’abonnement : 69 fr. par an, 10 fr. le numéro
Administration des annonces : toutes les annonces – les offres d’emploi y compris – sont à adresser à : « infosantésuisse », Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure
Editeur et administration : santésuisse, les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure Responsable de la rédaction : Nello Castelli, département politique et communication, case postale, 4502 Soleure, téléphone 032 625 42 49, téléfax 032 625 42 70
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courriel : redaction@santesuisse.ch
Portail : www.santesuisse.ch
Production : Vogt-Schild Druck AG, Gutenbergstrasse 1, 4552 Derendingen
Page de titre : Heiner Grieder, Langenbruck ISSN 1660-7236
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ÉDITORIAL
infosantésuisse No 4, avril 2007
Pour une compétition saine et dynamique
L Pierre-Marcel Revaz Vice-président de santésuisse
’année 2006 a été marquée par une surprise inattendue. Pour la première fois depuis que l’assurancemaladie alimente le débat national – plus de 50 ans – la croissance des coûts de la santé a enregistré une cassure très nette. Ce sont plusieurs mesures peu spectaculaires qui, ajoutées les unes aux autres, sont à l’origine de ce résultat. Elles concernent le prix des médicaments et les génériques, le contrôle des factures opéré par les assureurs et la volonté d’obtenir, lors de chaque négociation tarifaire, la meilleure prestation au meilleur prix, sans oublier la bonne santé financière des assureurs. Des décisions et des mesures dont les effets sont clairement mesurables. Il est bien sûr trop tôt pour crier victoire car l’environnement législatif n’a pas changé. De lourdes incertitudes demeurent, surtout en ce qui concerne le financement des hôpitaux et celui des soins dus à l’âge. Mais cette éclaircie légère qui se répand sur l’enjeu de la maîtrise des coûts doit nous renforcer dans la voie que nous avons choisie : celle d’un système de santé où les tâches des uns et des autres doivent être clairement définies. Aux professionnels de la santé revient la charge de dispenser des soins de qualité et de manière efficiente. Aux pouvoirs publics celle de garantir l’équité sociale et des conditions cadres cohérentes, en veillant à ce que les plus démunis d’entre nous ne soient pas privés, pour des motifs économiques, des soins que leur état requiert. Aux assureurs, enfin, la responsabilité de faire jouer la solidarité entre malades et bien portants et de prendre garde, avec les professionnels de la santé, à une répartition judicieuse des ressources disponibles, au meilleur rapport qualité-prix. Des tensions entre partenaires, il y en aura encore. Elles sont même saines, à condition que chacun joue la partition qui lui revient. Nous connaissons les qualités de notre système, nous en savons aussi les lacunes. Les négociations entre partenaires, les appels d’offres, les comparaisons de prix et de qualité doivent être au
cœur de notre démarche : cela se nomme concurrence. Sur le plan des coûts, les gains de productivité sont un objectif ambitieux mais réaliste. Il est également urgent de repenser le pacte de solidarité entre jeunes et aînés, en allégeant notamment le fardeau pesant sur les jeunes de 20 à 35 ans, devenus, aujourd’hui, la catégorie d’assurés la plus subventionnée par les pouvoirs publics. infosantésuisse consacre cette édition aux systèmes de santé étrangers. Une comparaison utile où l’on constate que chaque système, dans les pays développés du moins, est confronté aux mêmes défis : la maîtrise des coûts et l’enjeu démographique. Incriminer, dès lors, le seul système d’assurance, comme le font chez nous certains milieux dont l’action est mue par l’idéologie plutôt que par la vérité des faits, c’est tromper les gens. Le projet d’une caisse unique allait dans ce sens. Le bon sens populaire a opposé un refus cinglant à cette aberrante aventure. A nous maintenant de nous engager pour corriger les défauts du système. Il faut éviter, notamment, que les défaits du 11 mars ne propagent des mesures qui leur permettent d’atteindre leur objectif par une voie détournée. C’est clairement la compétition entre les acteurs qui doit être soutenue et rien d’autre. Elle seule est capable d’établir le meilleur rapport qualité-prix.
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SOUS LA LOUPE
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Le système d’assurance-maladie allemand en voie de réforme
Allemagne : lourde ponction sur les salaires Le système d’assurance-maladie allemand se caractérise, comme en Suisse, par un grand nombre de caissesmaladie que l’assuré peut choisir librement. Le catalogue des prestations de base est également comparable au nôtre. Ce qui est différent, c’est qu’en Allemagne il est possible de s’assurer auprès d’une caisse-maladie publique ou privée et que l’assurance-maladie publique est financée par des contributions prélevées sur les salaires bruts.
E
st assuré automatiquement à une caisse-maladie publique celui qui perçoit un salaire annuel inférieur à la limite de revenu fixée pour l’assurance obligatoire, soit 47 700 euros (76 800 francs). Celui qui jouit d’un revenu plus élevé ou qui exerce une activité indépendante peut, mais ne doit pas, s’assurer auprès d’une caisse-maladie publique. La personne qui a conclu une assurance-maladie privée (AMPr) paie des contributions qui dépendent des prestations convenues, de l’âge d’entrée dans la caisse et de l’état de santé du preneur d’assurance. De plus, dans l’AMPr, les assurés constituent des réserves de vieillesse pour atténuer le poids des primes qui augmentent avec l’âge. Les assurés en AMPr ne peuvent passer dans l’assurance-maladie publique que s’ils sont âgés de moins de 55 ans et que leur revenu tombe en dessous de la limite fixée pour l’assurance obligatoire. 88 % environ des habitants d’Allemagne sont assurés auto-
matiquement à une caisse-maladie publique contre seulement un faible 10 % en privé. Sur à peu près 72 millions d’assurés auprès des caisses publiques, 31 millions sont des salariés obligatoirement assurés, 20 millions sont assurés gratuitement en qualité de membres de la famille, 17 millions sont des retraités et 4 millions des assurés facultatifs. Nous nous limitons ci-après à présenter l’assurance-maladie publique.
Financement de l’assurancemaladie publique A première vue, en Allemagne le financement de l’assurance-maladie semble être plus social qu’en Suisse, les contributions se calculant en fonction de la capacité financière des assurés. De plus, les membres de la famille sans revenu sont assurés gratuitement. Mais ce constat est remis en question parce que les bénéficiaires de salaires plus élevés peuvent se soustraire à la
solidarité en concluant une assurance privée et que les revenus sur lesquels il faut payer des contributions sont plafonnés. Or la limite maximale est basse et correspond à un revenu annuel de 42 750 euros (68 900 francs). Les caisses-maladie publiques sont financées principalement par des contributions des assurés et des employeurs. Jusqu’à maintenant, les différentes caisses ont fixé leur taux de prélèvement de manière autonome. Cette ponction représente actuellement quelque 12 à 16 % du revenu soumis à contributions. Cela va changer à partir de 2009 (voir encadré). Jusqu’à mi-2005, salariés et employeurs ont supporté des taux de prélèvement à parts égales. A partir de cette date, les salariés paient 0,9 % de plus que les employeurs. Les personnes retraitées paient la même contribution sur leurs rentes. En principe, les indépendants se voient appliquer le taux complet (part de l’employeur et de l’employé). Les chômeurs s’acquittent d’une contribution minimale de 116 euros par mois.
Réforme du système de santé en 2007 Contre la volonté des assureurs-maladie, des médecins, des hôpitaux et de l’industrie pharmaceutique, la réforme du système de santé a été adoptée en février 2007 par le Bundestag et le Bundesrat (la Chambre des Länder). Les points principaux de cette réforme sont les suivants : • Un fonds de santé est créé, alimenté dès 2009 par toutes les contributions des employeurs et salariés ainsi que par des impôts. Chaque caisse reçoit un forfait par personne assurée puisé dans le pot commun. Les caisses dont la structure des risques est mauvaise reçoivent en supplément des contributions versées par la compensation de la structure des risques. • A partir de 2009, un taux de prélèvement unique, fixé par l’Etat, est instauré. • Les caisses qui n’arrivent pas à s’en sortir avec les fonds octroyés peuvent exiger des primes supplémentaires de leurs assurés (au maximum 1 % du revenu soumis à contribution). • Les caisses peuvent offrir des options en ce qui concerne les quotes-parts et remboursements. • Les nouvelles prestations suivantes sont remboursées : cures parents-enfants et mesures de réadaptation. De plus, les assurés doivent participer régulièrement à des contrôles préventifs, se comporter en satisfaisant aux exigences de la thérapie et collaborer à des programmes de traitement. (En cas de refus, la part qu’ils doivent payer de leur propre poche augmente.) • L’assurance est obligatoire pour tous (actuellement, environ 300 000 personnes ne sont pas assurées).
Prestations et dépenses Le catalogue des prestations, qui est défini par le législateur, est au moins aussi généreux qu’en Suisse. Il comprend non seulement tous les traitements ambulatoires et stationnaires qui sont médicalement indiqués mais aussi, en plus, les traitements dentaires. Dans une mesure restreinte, les différents assureurs peuvent compléter le catalogue des prestations fixé dans la loi par leurs propres prestations (prévues par leur règlement). Ces dernières ne représentent cependant que 5 % du volume total des prestations. Les assurés disposent du libre choix du médecin. Mais ils s’acquittent, lors de la première consultation auprès d’un médecin de famille, de 10 euros par trimestre. En cas de consultation d’un médecin spé-
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les risques. Elles se démarquent les unes des autres avant tout par rapport à leur taux de prélèvement et aux prestations supplémentaires qu’elles offrent. Au milieu des années nonante, le libre choix des caisses a été introduit pour toutes les personnes obligatoirement assurées ; la compensation de la structure des risques entre caisses est également entrée en vigueur à cette date. En plus des critères de l’âge et du sexe que le système suisse de compensation des risques a retenus, les revenus soumis à contribution, les taux de contribution et le nombre des assurés bénéficiant d’une rente d’incapacité de travail et de gain jouent également un rôle dans le système allemand de compensation des risques.
Lourde charge grevant les salaires
paient chacun 0,85 % du revenu soumis à cotisation.
136 caisses-maladie Il existe actuellement en Allemagne 136 caisses-maladie. Les principaux t ypes de caisses sont les suivants : les Ortskrankenkassen (caisses locales d’assurancemaladie), les Betriebskrankenkassen (caisses-maladie d’entreprises), les Innungskrankenkassen (caisses-maladie des corps de métiers) et les Ersatzkassen (caisses d’assurance-maladie des ouvriers salariés). Les caisses sont des corporations de droit public mais elles se gèrent elles-mêmes. Les conseils d’administration sont composés paritairement de représentants des assurés et des employeurs. Les assurés peuvent choisir librement leur assureur et les caisses sont tenues d’assurer toutes les personnes, et par là même, tous
Le problème majeur du système d’assurance-maladie allemand se résume ainsi : les coûts croissants doivent être financés par des prélèvements plus lourds sur les salaires. Ainsi, au début de 2007, il a fallu augmenter le taux de prélèvement qui a passé en moyenne de 14,26 % à 14,82 %. De telles charges ont des répercussions néfastes sur la compétitivité de l’économie allemande, ce qui est d’ailleurs l’une des raisons ayant conduit à l’actuelle réforme du système de santé. Toutefois, les sceptiques craignent que cette réforme aggravera encore les problèmes financiers de l’assurance-maladie publique en raison de l’extension prévue du catalogue des prestations. Walter Frei
ALLEMAGNE (Entre parenthèses les valeurs relatives à la Suisse) :
Part des coûts de santé au PIB : 10,9 % (11,6 %) Dépenses de santé par personne : 3005 dollars US (4077 dollars US) Médecins pour 1000 habitants : 3,4 (3,9) Lits d’hôpital pour 1000 habitants : 6,6 (3,9)
Source : OCDE, 2004
cialiste sans avoir été adressé par le médecin de famille, ils paient une nouvelle taxe de 10 euros. Si l’assuré choisit un modèle de médecin de famille, ces taxes sont supprimées. Les assurés doivent de surcroît payer un montant supplémentaire lorsqu’ils se procurent des médicaments (5 à 10 euros par emballage) ou en cas de traitements stationnaires (10 euros par jour durant 28 jours au maximum). Le paiement des fournisseurs de prestations s’effectue toujours par l’intermédiaire de la caisse-maladie (tiers payant). Toutefois, les décomptes avec les médecins se font au travers de l’Union fédérale des médecins de caisse conventionnés. Cette dernière reçoit des caisses-maladie la totalité des justificatifs et des versements et honore les factures des différents médecins dans le cadre d’une procédure de compensation complexe. En 2006, l’assurance-maladie publique a encaissé 149,5 milliards d’euros et a dépensé 147,6 milliards. Avec 50 milliards d’euros (34 %), les traitements hospitaliers représentent le plus gros poste de dépenses des caisses. Viennent ensuite les médicaments, avec presque 26 milliards d’euros (17,6 %). Les traitements médicaux occupent la troisième place avec 22,24 milliards d’euros (15 %). Les dépenses pour les traitements dentaires se sont élevées à 10,4 milliards d’euros (7 %) et des indemnités journalières ont été versées pour un montant de 5,7 milliards d’euros (4 %). Comme en Suisse, les frais administratifs des caisses atteignent à peine 5,5 % des dépenses. Les dépenses de soins dans les homes et à domicile n’entrent pas en ligne de compte puisqu’en Allemagne il existe une assurance spéciale pour ces prestations, l’assurance sociale des soins. Au niveau organisationnel, elle est incorporée dans l’assurance-maladie étant donné qu’une caisse de soins est rattachée à chaque caissemaladie. Le financement est réglé de manière analogue à celui de l’assurance-maladie publique : les employés et employeurs
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SOUS LA LOUPE
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L’énorme endettement de l’assurance-maladie étatique pèsera encore longtemps sur les réformes
France : un système étatique bon mais coûteux Le système de santé français est le plus centralisé d’Europe. Les soins de santé sont de qualité, le système jouit d’une bonne réputation et pendant longtemps l’évolution des coûts a été raisonnable. Mais, depuis quelques années, le financement de la santé – qui dépend de la conjoncture – provoque des déficits énormes. Paris réagit à cette situation déplorable en édictant des nouvelles mesures d’étatisation dont le succès est assez improbable.
E
Source : OCDE, 2004
n l’an 2000, l’OMS a qualifié le système de santé français comme étant le meilleur au monde. Selon elle, la qualité et l’accès équitable aux soins étaient en France plus élevés que partout ailleurs. Trois ans plus tard, le système subissait une débâcle incroyable : 15 000 personnes décédées en été 2003 suite à une vague de chaleur qui a duré plusieurs semaines. Les homes pour personnes âgées et les hôpitaux ont été totalement dépassés par la situation – tout comme le gouvernement français d’ailleurs. Ni le président Chirac, ni les ministres compétents n’ont pris position, car on n’aime guère se faire déranger quand on est en vacances. Deux semaines après la crise, le gouvernement a rendu la population responsable du désastre : à ses yeux, l’absence de solidarité et l’indifférence face aux personnes âgées ont conduit à ce nombre élevé de décès. Il s’en est suivi des protestations véhémentes si bien que le gouvernement s’est vu contraint d’agir : il a déclaré que le lundi de Pentecôte était un jour de travail non payé et que les ressources supplémentaires dégagées en faveur des assurances sociales seraient investies dans
FR ANCE (Entre parenthèses les valeurs relatives à la Suisse) :
Part des coûts de santé au PIB : 10,5 % (11,6 %) Dépenses de santé par personne : 3159 dollars US (4077 dollars US) Médecins pour 1000 habitants : 3,4 (3,9) Lits d’hôpital pour 1000 habitants : 3,8 (3,9)
les domaines de la santé qui posent problème. Depuis cette date, le lundi de Pentecôte est régulièrement marqué par des grèves de grande ampleur. On ne sait pas encore jusqu’à quand la France maintiendra cette mesure. Le cas est exemplaire : même si le système étatique français est souvent présenté comme un modèle pour d’autres pays, il doit faire face à des difficultés considérables.
Paris dirige – avec de gros déficits à la clé En France, l’Etat a plus de compétences en matière de santé que tous les autres Etats européens : des assureurs-maladie, aux budgets globaux, jusqu’aux agences régionales d’hospitalisation, tout est sous le contrôle de Paris. La France dispose pratiquement d’une caisse-maladie publique unique : la plupart des personnes actives et des bénéficiaires de rentes, ainsi que les membres de leur famille sont assurés dans le cadre du « Régime général d’assurance maladie ». Quelques groupes professionnels particuliers n’en font pas partie, tels les agriculteurs, mineurs ou marins, parce qu’ils ont leur caisse spécifique. En France, l’assurance-maladie est financée par un prélèvement en pour-cent sur les salaires – mais depuis longtemps ces prélèvements ne suffisent plus. C’est pourquoi des ressources fiscales supplémentaires alimentent le système. Pourtant, cela n’empêche pas que depuis un certain temps l’assurance-maladie publique affiche d’énormes déficits – 8 milliards d’euros en 2005 – ce qui porte le montant total des dettes à 41 milliards. Le système de santé étant financé par des
prélèvements sur les salaires et par des impôts, les moyens à disposition de l’assurance-maladie publique sont donc très largement dépendants de la conjoncture. Lorsque la croissance économique ne progresse pas au même rythme que l’augmentation des coûts de santé, les déficits se creusent automatiquement. En revanche, un autre grand problème posé par le système est résolu depuis l’an 2000 : les chômeurs et les étudiants sont désormais assurés auprès de l’institution « Couverture maladie universelle » nouvellement créée et financée par les impôts.
Ponction importante dans le porte-monnaie des gens On peut tout à fait comparer le catalogue des prestations de l’assurance-maladie française à celui de la Suisse. Mais la population doit prendre en charge une forte participation aux coûts : en moyenne, les prestations sont remboursées à hauteur de 70 %. La participation aux coûts est particulièrement élevée pour les médicaments (30 à 65 %) et pour les soins ambulatoires (35 %). En conséquence, presque 90 % des Françaises et Français ont conclu des assurances complémentaires qui couvrent les coûts restant à leur charge. L’objectif initial visé par des participations élevées, à savoir de freiner les coûts, a donc été détourné. Il est étonnant que le système de santé français, si fortement centralisé, soit par ailleurs très libéral à l’égard de ses fournisseurs de prestations. Les médecins ayant terminé leur formation peuvent s’établir
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saux de ces dernières années ont mis en évidence qu’il ne suffisait plus de boucher les trous et de serrer les boulons ici et là. Il y a une année, le gouvernement a donc initié un ensemble de mesures visant à maîtriser les coûts. Des investissements importants dans la chirurgie ambulatoire sont censés faire baisser les coûts des traitements stationnaires. Il existe des plans visant à regrouper tous les niveaux de traitement dans un réseau de santé public. Enfin, les moyens financiers consacrés à la promotion de la santé et à la prévention, domaines qui n’avaient jusqu’à ce jour que peu d’importance, doivent augmenter drastiquement. En ce qui concerne les prix des médicaments, la France s’est déjà fait connaître pour son attitude ferme à l’égard de l’industrie pharmaceutique. Il s’agit, par des incitations ciblées, d’encourager encore plus fortement la consommation des génériques. En outre, le prix des médicaments dont l’utilité additionnelle est faible par rapport aux préparations moins coûteuses doit être radicalement abaissé. Parallèlement aux mesures destinées à freiner les coûts, des mesures visant à augmenter les recettes sont également entrées en vigueur : les pourcentages perçus sur les salaires et les impôts servant au financement du système de santé ont été considérablement augmentés, surtout les contributions des employeurs.
Succès incertain
librement partout où ils l’entendent et la population a le libre choix du médecin. Les cliniques privées sont nombreuses en France – même si la plupart du temps elles se sont spécialisées dans certains créneaux. Elles peuvent facturer à charge de l’assurance-maladie aussi bien que les grands hôpitaux publics. Depuis quelques années, le personnel des hôpitaux applique strictement la semaine de 35 heures. Outre des coûts supplémentaires, cet horaire a avant tout provoqué une pénurie de personnel : les postes supplémentaires
qu’entraîne la semaine de 35 heures ne sont de loin pas encore tous occupés.
Plus d’Etat pour des coûts moindres ? La règle du lundi de Pentecôte n’est que la plus insolite parmi les nombreuses mesures de réforme auxquelles le système de santé français est constamment soumis. Durant les 25 dernières années, il y a eu 20 réformes – mais elles n’ont jamais été substantielles et n’ont touché que des domaines partiels. Les déficits abys-
Les incitations à adhérer à un modèle de médecin de famille sont déjà en place : celui qui s’engage à ne consulter qu’un généraliste au début d’un traitement bénéficie d’une réduction sensible de sa participation aux coûts. Mais le succès du modèle du médecin de famille est moindre que prévu parce que les assurances complémentaires sont très largement répandues et que les Français atténuent ainsi le choc des quotes-parts élevées : même pas la moitié de la population recourt à cette possibilité de faire des économies. D’une manière générale, les économistes spécialistes de la santé en France sont sceptiques face à la réforme : elle cimente les structures existantes du système de santé étatique et, si tant est qu’il se produise, le succès sera plus lent qu’espéré. Les experts estiment qu’il faudra au moins vingt ans pour arriver à résorber l’endettement colossal de l’assurancemaladie. Peter Kraft
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Des coûts croissants, une qualité en baisse et un fossé entre le Nord et le Sud
Le système de santé italien s’enfonce dans la crise Jusqu’en 1987, le système de santé italien a été caractérisé par la diversité des caisses. Puis suivit sa transformation en système étatique, encore en vigueur actuellement. Le but de la transformation était de combler le fossé existant entre le Nord et le Sud et de maîtriser les coûts. Jusqu’ici, l’objectif n’a pas été atteint par le Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Au contraire : des messages alarmants à propos de la santé inquiètent régulièrement la population, principalement dans le sud du pays.
Des autorités de santé locales Le système italien est organisé sur trois niveaux. Depuis la dernière réforme, l’Etat n’est plus compétent que pour les normes légales. Rome exerce en outre un contrôle relativement strict sur le marché des médicaments et la recherche. L’Italie dispose de 16 cliniques dans lesquelles, sur mandat de l’Etat, des recherches pharmaceutiques sont menées. Les régions sont responsables de la planification de la desserte. Elles distribuent les crédits aux établissements et surveillent, au moins sur le papier, leur qualité et leur efficacité.
La desserte de santé est menée au niveau local et même communal. En moyenne, 100 000 habitants forment une « unité sanitaire locale (USL) ». Les autorités locales de santé exploitent les hôpitaux, mettent en place les médecins et gèrent les données d’assurance des habitants concernés. Avec cette structure, l’Italie a une forte densité d’hôpitaux car toutes les USL ont au moins une clinique. En revanche, il y a peu de centres offrant des techniques de pointe. Ceux-ci passent des contrats avec leur USL mais travaillent néanmoins très librement.
revenus supplémentaires proviennent des prestations hors catalogue payées directement par le patient. Les spécialistes ne peuvent être consultés qu’avec indication du médecin de famille. Les spécialistes eux aussi sont en grande partie employés de l’USL. On trouve par ailleurs des spécialistes indépendants, hors du système étatique, qui traitent principalement des assurés privés.
Qui le peut s’assure en privé
Part des coûts de santé au PIB : 8,4 % (11,6 %)
Le catalogue des prestations est, en Italie, moins large qu’en Suisse et, pour une part, les participations personnelles sont élevées. Les visites chez le médecin de famille et les examens hospitaliers sont pris en charge en totalité. Mais pour les médicaments, les traitements ambulatoires chez les spécialistes, les analyses de laboratoire et la réadaptation, les patients doivent assumer des parts importantes des frais. Ceci fait que ceux qui peuvent se le permettre s’assurent de manière privée et près de 30 % de la population s’offre ainsi un accès à des soins de santé non étatiques. Comme le système italien est étroitement étatisé, il n’y a pratiquement aucune collaboration entre les secteurs public et privé. Les prestations des assureurs privés ne complètent pas celles du secteur public mais, le plus souvent, les remplacent. L’Italie a ainsi, à l’état pur, une médecine à deux vitesses.
Dépenses de santé par personne : 2392 dollars US (4077 dollars US)
Le problème des coûts résolu ?
Modèle strict de médecin de famille Les prestations de santé, en Italie, hormis les cas d’urgence, passent toutes par le médecin de famille. Toutes les Italiennes et tous les Italiens s’inscrivent auprès d’un médecin. Les médecins de famille sont soit employés directement par l’USL ou liés à elle par contrat. Un médecin de famille se voit attribuer environ 1500 patients et il touche pour chacun un forfait qui représente une grande part de son revenu. Les
Source : OCDE, 2004
L
e fait que le SSN ne parvient pas à atteindre ses objectifs a été constaté rapidement et a été jusqu’ici une constante de la politique de santé en Italie. C’est pourquoi le service étatique est un candidat permanent à la réforme : par quatre fois déjà il a été complètement remanié. La dernière en date est celle de 2001 : les 21 régions d’Italie ont obtenu de larges compétences pour la desserte médicale et elles touchent une contribution fixe du gouvernement central. D’ici 2013, elle devrait être supprimée par étapes de telle sorte que les régions portent l’entière responsabilité du financement. Parallèlement, un fonds national de solidarité doit être mis sur pied qui devrait combler en partie l’énorme fossé de la desserte entre les régions. Le système italien de santé est financé depuis 1978 par divers impôts. Par le biais de la régionalisation, l’IRAP (Imposta regionale sulle attività produttive) – un impôt régional sur les gains des entreprises et les salaires – est devenu la principale source de financement.
ITALIE (Entre parenthèses les valeurs relatives à la Suisse) :
Médecins pour 1000 habitants : 4,1 (3,9) Lits d’hôpital pour 1000 habitants : 3,9 (3,9)
Le SSN a eu dès ses débuts pour but de maîtriser les coûts en hausse. Trente ans plus tard, on en est plus éloigné que jamais puisque les coûts augmentent deux fois
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romaine, des faits effrayants ont été mis à jour : des laboratoires ouverts avec des contaminants dangereux et des matières radioactives, des crottes de chien et des seringues dans les couloirs, du personnel fumant lors des soins et même des prélèvement illégaux d’organes ont été rapportés par le journaliste. Le gouvernement italien a réagi avec une large enquête. Cette dernière a permis de confirmer une partie des révélations et de constater que la situation en matière d’hygiène devenait plus mauvaise au fur et à mesure que l’on descendait vers le Sud. La densité hospitalière est plus faible dans le Sud que dans le Nord et l’âge des installations est plus élevé. Les deux tiers des hôpitaux du Sud datent d’avant la Deuxième Guerre mondiale. Comme les dépenses de santé sont maintenant dépendantes des impôts sur le
plus vite que les revenus. Alors qu’en 1997, les dépenses représentaient 7,6 % du PIB, elles en sont aujourd’hui à près de 9 % et cette évolution ne semble pas devoir s’arrêter. Le gouvernement Berlusconi a mis en route quelques réformes sérieuses et le nombre des lits d’hôpital a été réduit de quelque 10 %, l’utilisation des génériques a été soutenue et le catalogue des prestations a été réduit. Le système italien de santé ne parvient toutefois pas à obtenir une réduction des coûts par ces mesures. La régionalisation de la desserte sanitaire n’a pas eu non plus d’effet sur les coûts.
Un fossé dramatique entre Nord et Sud Le deuxième problème qui doit être résolu par le système étatique de santé est celui de l’énorme fossé entre le Nord et le Sud. Il n’y est jusqu’ici pas parvenu. Lorsque, au début de l’année, un journaliste s’est fait engager comme nettoyeur dans une policlinique
revenu, rien ne va changer avant longtemps à la situation peu enviable du Sud – au contraire. Les difficultés proviennent également, surtout en Sicile, de la Mafia dont l’argent permet à des médecins de construire des cliniques privées. Elles facturent alors à l’Etat des tarifs très élevés et livrent les bénéfices à la Mafia. En conséquence, l’argent manque alors pour la desserte médicale publique. Les retombées de cette situation sont décrites par une étudiante en médecine allemande, après un stage en Sicile, dans la revue « viamedici » : « Les traitements médicaux et l’hygiène des hôpitaux correspondent à un pays du tiers monde. Le respect des patients par les médecins est inexistant. Pratiquement aucun des patients n’obtenait le diagnostic le concernant. La salle d’opération était une attraction pour ellemême. Seuls un bonnet, un masque et une paire de gants nous étaient remis ; le masque était de toute manière enlevé lorsqu’il fallait recoudre en raison de la chaleur régnant dans la salle. »
Objectif manqué Le problème de la qualité n’est pas limité aux régions du sud du pays. Selon une étude de l’Association italienne des oncologues, il y a chaque jour près de 90 cas de décès évitables dans les hôpitaux. On rencontre partout des listes d’attente, y compris pour les opérations vitales. L’hygiène, au Nord, n’est pas aussi catastrophique qu’au Sud mais elle est nettement insuffisante. Dans toutes les régions, les médecins sont mal payés et peu motivés. Le site de conseils pour immigrants « justlandet.com » conteste la rumeur selon laquelle les patients n’ont rien à manger dans les hôpitaux, mais de manière peu convaincante : « Il y a à manger tous les jours sans frais, mais il faut tenir compte du fait que c’est peut-être immangeable. Il faudra peut-être que le repas vous soit amené de l’extérieur pour survivre à un séjour dans un hôpital public. » Suite logique, les paiements supplémentaires augmentent dans le « Triangle d’or » entre Milan, Gênes et Turin et une bonne desserte en soins devient ainsi une question de revenus. C’est exactement le contraire de ce que la médecine étatisée était censée atteindre. Peter Kraft
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Problèmes de financement et pratiquement pas de libre choix dans la république de l’arc alpin
Autriche : sur les plus hautes marches du podium. Est-ce vrai aussi pour la santé ?
Source : OCDE, 2004
La Suisse est en compétition avec l’Autriche au niveau sportif et trop souvent nous ne sommes pas les vainqueurs. Mais les rivalités ne se limitent pas au seul domaine du sport ; nos voisins d’outre-Rhin jouent aussi un rôle politique important. Dans les discussions au sujet de la caisse unique, on a beaucoup parlé du système de santé autrichien et de ses avantages. L’Autriche prend-elle effectivement aussi la première place sur le podium, devant la Suisse, en ce qui concerne son système de santé ?
AUTRICHE (Entre parenthèses les valeurs relatives à la Suisse) :
Part des coûts de santé au PIB : 9,6 % (11,6 %) Dépenses de santé par personne : 3124 dollars US (4077 dollars US) Médecins pour 1000 habitants : 3,4 (3,9) Lits d’hôpital pour 1000 habitants : 6 (3,9)
L
ors de la dernière Coupe du monde de ski, la Suisse n’a pas caché sa joie de voir à nouveau quelques-uns de ses athlètes se classer devant les concurrents autrichiens. Pour autant, la position dominante de l’Autriche n’est de loin pas compromise et même en ce qui concerne le football, les Autrichiens nous battent plus souvent qu’à notre tour. Nous sommes derrière l’Autriche non seulement dans le domaine du sport mais aussi en matière de politique de la santé. C’est du moins ce que prétendaient les partisans de l’initiative pour une caisse unique, laquelle a été mise en échec par le peuple. Est-ce vraiment le cas ? Quel est le coût du système de santé autrichien ? Comment estil organisé ?
Dépenses totales moindres ? Selon les statistiques de l’OCDE, les dépenses totales de santé en Autriche représentent 9,6 % du produit national brut (PNB), contre 11,6 % en Suisse. Le système de santé autrichien est donc moins coûteux que le nôtre – cela pour une espérance de vie légèrement moindre et un catalogue comparable des prestations. Il convient néanmoins de noter que les dé-
penses totales du système de santé autrichien ne comprennent pas toutes les dépenses qui sont habituellement prises en compte par les statistiques officielles. Ainsi, il manque les salaires des médecins des hôpitaux universitaires, certains frais généraux hospitaliers, les investissements des hôpitaux pénitentiaires et de l’armée, les dépenses de soins aux malades et aux malades à domicile ainsi que les dépenses de formation dans le domaine de la santé. Ces dépenses sont enregistrées sous d’autres rubriques. On estime ainsi que la part des dépenses de santé par rapport au PNB est sous-évaluée jusqu’à hauteur de 3 points de pourcentage. Il en résulte que les coûts totaux autrichiens correspondent donc aux « conditions suisses »1.
Organisation décentralisée Avec ses 9 Länder, l’Autriche est comme la Suisse un Etat fédéraliste. Cela se traduit par une administration décentralisée de la santé. L’Etat assume la responsabilité au niveau législatif. L’autorité suprême pour la politique de la santé est le ministère de la santé et des femmes. Lui incombe notamment la surveillance des caisses responsables de l’assurance-maladie sociale. Il n’existe pas d’autres autorités nationales inférieures puisque l’administration est assumée par les Länder et les communes. Ainsi, les services de santé publics sont dans les mains des 9 Länder qui disposent aussi de larges compétences en matière de financement et de réglementation de la prise en charge stationnaire.
Pas de libre choix dans l’assurance de base L’assurance-maladie légale, le pendant de l’assurance obligatoire des soins (AOS) en
Suisse, est également organisée de manière décentralisée. L’assurance-maladie obligatoire couvre la maladie, l’incapacité de travail par suite de maladie et la maternité. Elle assurait en 2005 environ 8 millions de personnes, soit 97,8 % de la population. Il existe en Autriche 19 assureurs-maladie qui sont regroupés dans leur Association faîtière, la Hauptverband der Sozialversicherungsträger. Il n’y a pas de concurrence, car l’affiliation est obligatoire et s’effectue selon l’appartenance à un groupe professionnel ou en fonction du lieu de travail ou de domicile. Une caisse régionale (Gebietskrankenkasse GKK) existe dans chacun des 9 Länder. De plus, il existe 6 caisses professionnelles ainsi que 4 autres caisses d’assurances sociales qui gèrent de manière séparée l’assurance-maladie. Les caisses régionales sont obligatoirement l’organe d’exécution de l’assurance-maladie dans les cas où il n’y a pas d’autre caisse d’assurance-maladie.
Médecins conventionnés et médecins au libre choix En Autriche, la plupart des prestations médicales sont fournies par des partenaires conventionnés de la caisse-maladie, qu’il s’agisse de médecins ou d’hôpitaux. Ces partenaires facturent leurs prestations aux patients directement à l’assurance-maladie. Tous les partenaires conventionnés sont liés aux tarifs contractuels convenus et au système de décompte direct entre caisse et fournisseur conventionné. Le patient ne doit effectuer aucun paiement qui va au-delà des quotes-parts fixées par la loi. En Autriche, seuls 64 % des médecins
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ont signé une convention avec les caissesmaladie. Si un patient veut consulter un médecin qui n’est pas conventionné (à choisir librement), la caisse ne rembourse que 80 % des coûts qu’elle aurait dû normalement supporter. Dans ce sens, on peut donc admettre que le libre choix du médecin n’existe pas en Autriche, pas plus que l’obligation de contracter.
Financement déficitaire, dépendant du revenu Les pouvoirs publics financent environ 70 % de la totalité des coûts de la santé en Autriche mais les assureurs-maladie supportent à eux seuls près de 50 % de ceux-ci. Les 30 % restants sont à charge des ménages privés ainsi que des assurances-maladie privées. Les recettes de l’assurance-maladie obligatoire proviennent de contributions paritaires proportionnelles au revenu, payées par l’employeur et l’employé. Les indépendants et les paysans s’acquittent de leurs contributions auprès de l’assureur compétent. Au total, les Autrichiens paient 7,5 % de leur salaire à l’assurance-maladie obligatoire, et cela jusqu’à un revenu plafonné à environ 6000 francs par mois. Ce plafonnement peu élevé évite que les primes deviennent un impôt sur la richesse mais elles pèsent lourdement sur la classe moyenne. A l’inverse de l’assurance obligatoire des soins en Suisse, l’assurance-maladie autrichienne souffre d’un endettement chronique. Ainsi, pour la huitième année consécutive, les caisses régionales affichent en 2006 des chiffres rouges. Depuis 1998, les caisses enregistrent au total un découvert de 2,7 milliards de francs.2
Réforme du système de santé en 2005 Afin d’assurer à terme le financement du système de santé autrichien en dépit d’exigences qui vont croissant, le gouvernement a mis en route en 2005 une réforme de la santé dont les objectifs sont les suivants : • Assouplissement de la séparation stricte des différents secteurs de la santé en vue d’atteindre une meilleure harmonisation de la planification, de la gestion et du financement. • Garantie à long terme que le système de santé reste finançable en prenant des mesures de maîtrise des coûts, de gain d’efficience et de pilotage. • Soutien de mesures de prévention et de garantie et d’amélioration de la qualité au niveau national.
Sur le podium ? Il est reconnu que l’Autriche offre une bonne qualité des soins. Toutefois, elle doit faire face à des déficits financiers et ne connaît que des libertés de choix restreintes. Le système présente des avantages par rapport à la Suisse, non pas au niveau du prélèvement des primes ou de l’organisation de l’assurance-maladie mais plutôt par rapport aux points suivants : • L’Autriche dispose clairement avec Vienne d’un centre d’économie, de recherche et de médecine de pointe. En Suisse, il existe au moins cinq centres potentiels, comme le montre la
lutte entre différents cantons pour jouer un rôle d’avant-garde en médecine de transplantation. • Le système de santé autrichien ne connaît que 9 régions et non pas 26 régions comme c’est le cas en Suisse. • En Autriche, les assureurs-maladie peuvent avoir une influence sur le nombre des médecins qui pratiquent à charge de l’assurance-maladie dans le domaine ambulatoire. L’Autriche a sans aucun doute un système de santé de qualité élevée et d’égale valeur à celui de la Suisse. Même si, en comparaison internationale, les deux pays sont classés parmi les bons élèves, il n’est pas possible de dire lequel est le meilleur et se place devant l’autre sur le podium. Mais une chose est sûre : les deux pays doivent faire face à des coûts croissants, les obligeant à entreprendre des réformes fondamentales s’ils veulent à l’avenir garantir le financement de leur système sans avoir à prendre en compte des pertes de qualité. Matthias Schenker
Source : www.sozialversicherung.at Source : Fritz Beske, Leistungskatalog des Gesundheitswesens im internationalen Vergleich, Band I, Kiel, août 2005, p. 163/164 (Catalogue des prestations du système de santé en comparaison internationale, volume 1)
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Source : Pressearchiv WGKK (2006), expertise indépendante confirmant qu’une crise financière menace le système de santé, www.wgkk.at
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Les rêves de santé du Nord s’évanouissent devant les listes d’attente
Scandinavie : payer peu mais attendre longtemps ? Les systèmes de santé, dans toute la Scandinavie, sont partie intégrante d’un Etat social généreux. Les coûts sont toutefois maintenus étonnamment bas. Comment cela est-il possible ? Travaillent-ils plus efficacement que les autres systèmes ou sont-ils obligés, faute de recettes fiscales supplémentaires, de réduire les prestations ?
L
es pays scandinaves sont connus pour leurs systèmes sociaux très développés. Alors que les uns les considèrent comme des exemples à suivre, d’autres ont en revanche peur du pouvoir attribué aux autorités. De fait, les pays scandinaves interviennent fortement dans la vie quotidienne de leurs citoyens – aussi bien pour les protéger que pour les régir. Ceux qui veulent acheter une bouteille de vin en Norvège, par exemple, doivent le faire avant 16 heures parce que les magasins, monopole d’Etat, sont ensuite fermés. Dans le Nord du pays, peu peuplé, il faut parfois faire une longue course en voiture pour disposer d’une bonne bouteille pour le dîner. Les taxes particulièrement élevées sur l’alcool poussent d’ailleurs tout un chacun à réfléchir deux fois pour savoir s’il a vraiment besoin de vin. Tout cela nous paraît un peu rebutant mais semble raisonnable dans la mesure où les Etats scandinaves sont parvenus, par ce biais, à maîtriser les importants problèmes posés par l’alcoolisme dans la population. Peutêtre l’habitat dispersé, les grandes distances et les conditions climatiques extrêmes sont-ils à la base du rôle fortement régulateur de l’Etat. Il tente de rééquilibrer des conditions très diverses. Les solutions étatiques imprègnent dès lors le système de santé. Même dans un pays fortement peuplé comme la Suisse, les régions rurales ont de la peine à conserver une desserte médicale suffisante. Dès lors, comment faire pour qu’un médecin s’établisse en Laponie si l’on ne laisse jouer que les lois du marché ?
La Finlande : le seul pays de l’OCDE avec des coûts en baisse Le système de santé finnois est le plus fortement étatisé de toute la Scandinave.
Le gouvernement central établit les conditions cadres légales ; pour la desserte médicale proprement dite, ce sont les communes qui sont compétentes. Selon leur grandeur, elles exploitent seules ou en commun des centres de santé dans lesquels des soins généraux, mais aussi de la gynécologie et de la physiothérapie, sont fournis. De nombreux centres ont des divisions de soins stationnaires pour des maladies courantes et, dans les régions éloignées, ces centres servent d’hôpitaux. Les traitements de spécialistes ne peuvent être obtenus que sur prescription d’un généraliste et sont donnés dans les hôpitaux. Ces derniers sont la propriété d’associations de communes, dénommées district hospitalier. Chaque commune doit être membre d’un district. Les prestations des centres de santé et des hôpitaux sont principalement financées par les recettes fiscales de la commune et le taux fiscal moyen des communes finlandaises s’élève à 18 %. Il existe en outre une assurance-maladie d’Etat qui est alimentée par les cotisations des salariés et des employeurs. Elle verse des indemnités pour perte de gain en cas de maladie, paie environ la moitié des coûts des médicaments ainsi que les transports par ambulance. Les dépenses finlandaises pour la santé se montent à 7,4 % du PIB et sont donc relativement basses. La Finlande est le seul pays de l’OCDE qui est parvenu à réduire légèrement ses dépenses par rapport à 1990. Les capacités hospitalières, pour ce faire, ont été fortement réduites. La conséquence en est l’existence de listes d’attente, principalement pour les opérations et les examens spéciaux. Le secteur privé de la santé est, en Finlande, pratiquement inexistant. Il com-
prend principalement des médecins qui fournissent des prestations qui ne sont pas prises en charge par l’Etat.
Suède : des participations personnelles élevées et des listes d’attente Tout comme l’Etat finlandais, l’Etat suédois n’est compétent que pour les conditions cadres et pour la surveillance du système de santé. Ce sont les 21 provinces qui sont responsables de la desserte médicale. Les communes s’occupent des soins à domicile et des EMS. Les régions sont relativement libres dans l’organisation de cette desserte. La plupart travaillent pourtant avec des centres de santé, comme en Finlande. Il existe des différences : les soins stationnaires ne sont fournis que dans les hôpitaux et les médecins des centres de santé n’ont pas de fonction de premier recours. Les patients suédois sont donc libres d’aller consulter les spécialistes dans les hôpitaux. Comme le système suédois n’est pas non plus strictement réglementé, le secteur privé est relativement important : environ un quart des prestations est fourni par des cabinets privés qui ont obtenu un contrat avec les autorités locales. Le système de santé suédois est financé par les impôts des provinces et des suppléments de l’Etat central. Les participations personnelles sont relativement élevées. Selon les provinces, il faut compter environ 30 francs par visite chez le médecin. Les journées d’hospitalisation entraînent également des frais. Les médicaments ne sont pris en charge qu’à partir d’un montant annuel d’environ 350 francs – et cela seulement en partie. Il y a encore un problème en Suède ; ce sont les listes d’attente, aussi bien pour les traitements ambulatoires que stationnaires. La
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loi prescrit seulement que les patients doivent obtenir un rendez-vous dans un délai d’une semaine chez un généraliste et dans les trois mois chez un spécialiste ou dans un hôpital. Les coûts de la santé restent relativement stables en Suède avec près de 9,4 % du PIB. Comme en Finlande, cette situation est obtenue par une réduction du secteur stationnaire et l’existence de temps d’attente.
Norvège : le plus libéral de tous les systèmes scandinaves Le système norvégien est, lui aussi, fortement régionalisé. Les communes sont compétentes pour la desserte de base et les soins. Le financement est principalement assuré par les impôts communaux et des suppléments venus de l’Etat. Les communes décident librement de leur organisation de fourniture de soins. Il n’y a pas de centres de santé en Suède et la plupart des médecins travaillent librement mais touchent un traitement de base des communes ainsi qu’un forfait par personne. Il en va de même pour les physiothérapeutes et les sages-femmes. Les traitements par les spécialistes sont fournis dans les hôpitaux et ce sont les 19 régions qui en sont responsables. Les hôpitaux d’Etat sont plus autonomes que dans le reste de la Scandinavie. Ils fonctionnent comme des entreprises axées sur les résultats et ne reçoivent des autorités qu’un mandat de prestation. Les spécialistes et les hôpitaux ne peuvent être consultés que sur avis d’un médecin de famille. Lorsqu’ils ne sont pas couverts par les communes, les frais de prestations médicales sont pris en charge par un fonds d’assurances sociales. Il est financé pour trois quarts par les salariés et un quart par les impôts. En Norvège également, les patients paient des participations personnelles élevées : le montant est de 25 francs par visite chez le médecin et les médicaments ne sont remboursés que pour les maladies chroniques. Les dépenses de santé des Norvégiens ont atteint au cours des dernières années 10,3 % du PIB, ce qui est relativement élevé. La faiblesse des ressources dans le domaine hospitalier est nettement moins marquée que dans le reste de la Scandinavie. La Norvège connaît aussi le problème des listes d’attente mais, selon le Ministère de la santé, cela ne touche que les traite-
ments simples. Les opérations importantes sont en général rapidement effectuées.
Danemark : un exemple qui n’est pas le bon Le système de santé danois est, comme dans tous les autres Etats scandinaves, décentralisé : l’Etat ne définit que les conditions cadres. Les régions sont responsables des hôpitaux, des EMS et de la desserte médicale de base. Les communes s’occupent de la prévention et des soins à domicile. Le Danemark, comme la Norvège, ne connaît pas de centres de santé, mais se repose sur les médecins établis. Le système du médecin de famille est le plus strict de toute la Scandinavie : chaque Danois doit s’annoncer chez un généraliste dans un rayon de 10 km. Un changement de médecin, si tant est qu’il soit possible dans un périmètre si petit, est soumis à des frais. L’assurance-maladie danoise est financée par les impôts. Des participations importantes sont par ailleurs demandées aux patients : les prestations des physiothérapeutes, des chiropraticiens et des psychothérapeutes ne sont que partiellement payées. La participation aux coûts des médicaments peut atteindre 85 %. L’amplitude de la participation personnelle est fonction de la consommation de médicaments au cours des années passées. C’est une charge importante pour les malades chroniques. Le système de santé danois maîtrise les coûts : ils sont de l’ordre de 9 % du PIB de-
puis des années. Ce but a été atteint par une réduction dans le secteur stationnaire ; des listes d’attente en sont la conséquence. Depuis 2002, les patients qui doivent attendre plus de deux mois une opération peuvent se faire opérer à l’étranger. Le Danemark n’assure donc plus de manière autonome la desserte de santé de sa population et ne mérite donc pas le titre d’exemple que les partisans d’une caisse unique en Suisse lui ont souvent attribué.
Généralités Les systèmes de santé scandinaves se différencient par des nuances mais sont fondamentalement semblables. La voie scandinave vers la fourniture de soins suit dans tous les Etats les règles suivantes : • C’est l’Etat, en Scandinavie, qui planifie, exploite et finance le système de santé. • Le système est fortement régionalisé, parfois jusqu’au niveau de la commune. • Les fournisseurs de soins sont des employés d’Etat ou doivent passer un contrat avec les autorités. • Les coûts, dans les quatre pays, sont maintenus à bas niveau. • Le moyen d’y parvenir est une réduction des prestations dans le domaine stationnaire, ce qui a pour conséquence de longues listes d’attente. • Les participations personnelles des patients sont, dans tous les pays, importantes. Peter Kraft
Desserte hospitalière aux îles Lofoten Les Lofoten sont un groupe d’îles norvégiennes qui sont situées au-delà du cercle polaire, en pleine mer. Alors que les îles principales sont relativement peuplées, il existe des îles secondaires qui ne sont atteignables que par bateau, qui n’ont pratiquement aucune infrastructure et dont les habitants vivent principalement de la pêche au cabillaud. Pourtant, ces régions reculées bénéficient d’une desserte hospitalière de première qualité. Les 24 000 habitants de ce groupe d’îles disposent d’un hôpital qui, compte tenu de sa grandeur et de son offre, équivaudrait tout à fait en Suisse à un hôpital central. On trouve notamment aux Lofoten toutes les disciplines chirurgicales importantes, la radiologie, l’oncologie, la psychiatrie pour enfants et adultes et une maternité. Les patients des îles de pêcheurs, comme celle de Røst, sont transportés sur l’île principale par deux avions prévus spécialement à cet effet. Cet exemple montre pourquoi les pays scandinaves réglementent si fortement leur système de santé : l’hôpital des îles Lofoten ne pourrait guère satisfaire aux exigences de la concurrence et travailler efficacement au niveau des coûts en comparaison d’autres hôpitaux.
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SOUS LA LOUPE
infosantésuisse No 4, avril 2007
Le rapport Cox à la Commission de l’UE : réjouissant ou alarmant ?
Indicateur de direction à double face pour la politique de santé de l’UE Le rapport Cox est une étude sur l’avenir de la politique de la santé dans l’UE à laquelle de nombreux experts de renom ont collaboré. Les auteurs recommandent aux Etats de l’UE d’introduire plus de concurrence et de transparence dans leurs systèmes de santé. Günter Verheugen, vice-président de la Commission de l’UE, a accepté formellement le rapport. Jusque-là, rien à redire ? Pas tout à fait car l’étude pose des exigences qui pourraient se transformer en dangereuses mesures boomerang.
C
’est une équipe choisie de représentants de la Banque mondiale, de la Banque européenne d’investissements, d’économistes de la santé venus de diverses écoles européennes réputées, de représentants de l’industrie et des gouvernements qui a signé l’étude mentionnée. Elle porte le nom du directeur de l’équipe, Pat Cox, ancien président du Parlement européen. Les chapitres principaux de l’étude sont la justice et l’efficacité, le retour sur investissement dans le système de santé, l’information des patients ainsi que le financement des systèmes de santé dans les nouveaux Etats membres de l’UE.
conclure, l’étude demande davantage de concurrence dans les domaines centraux : les participations des patients doivent être étendues pour que les prestations inutiles soient supprimées et que celles qui sont indispensables soient assurées. Les fournisseurs de soins doivent soumettre des offres à ceux qui paient les coûts de manière à ce que ces derniers puissent choisir les plus efficaces. Les soins gérés doivent être promus par des incitations à la concurrence. Le rapport Cox demande également pour l’UE la concurrence entre les assureurs. Les auteurs estiment que les assureurs devraient traiter avec de grands collectifs d’assurés et non pas avec des particuliers.
Des exigences raisonnables, mais… Le rapport Cox constate qu’il est difficile, dans les systèmes européens de santé, de savoir où va réellement l’argent. Une transparence et une meilleure ouverture du financement sont dès lors indispensables si l’on tient à désormais mieux cibler les investissements. L’utilisation plus large des DRG en Europe est expressément saluée. Le rapport qualifie de mythe l’idée selon laquelle les coûts croissants de la santé sont avant tout la conséquence du vieillissement de la population. Les dépenses plus élevées sont dues en premier lieu aux progrès de la médecine. C’est pourquoi il faut accorder une attention particulière aux investissements dans les nouvelles technologies et les nouveaux médicaments. Il faut, selon le rapport Cox, de meilleures procédures d’évaluation afin de mesurer plus précisément l’utilité des nouvelles technologies. Il est trop fréquent aujourd’hui que les innovations soient introduites trop tard et que d’inutiles nouveautés soient introduites trop tôt. Pour
… avec un arrière-goût Manifestement, le rapport de l’UE n’est pas qu’une simple étude de plus. Günter Verheugen, vice-président de la Commission de l’UE, a déclaré ceci lors de la réception formelle de l’étude: « Cette nouvelle étude est une contribution importante pour assurer que la qualité de nos systèmes de santé corresponde aux capacités concurrentielles de notre économie. » Hannu Hanhijärvi, responsable du domaine de la santé auprès du fonds finnois pour l’innovation Sitra, a reçu un mandat de grande envergure : il doit diriger une série de programmes afin d’ancrer les recommandations du rapport Cox dans les systèmes de santé européens. Tout cela résonne comme une politique de réforme. Un certain nombre de déclarations qui ne sont pas mentionnées dans le résumé ne laissent pas d’étonner. C’est ainsi qu’un lien particulier est tracé entre la force économique d’un pays et l’état de santé de la population :
plus la population est en bonne santé et plus l’économie est florissante, affirme le rapport. La cause et la conséquence semblent ici avoir été confondues. Mais l’argumentation ne s’arrête pas là : une augmentation des dépenses augmenterait la qualité générale. Le Portugal a augmenté de près de 300 % ses dépenses de santé depuis 1970 mesurées au PIB, de sorte que le nombre des décès médicalement évitables a reculé significativement. Les Pays-Bas, en revanche,
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n’investissent que 30 % de plus depuis 1970 et l’on voit également que le nombre des décès médicalement évitables a nettement moins régressé. Cette argumentation laisse toutefois de côté le fait que le Portugal, en 1970, partait de situations complètement différentes, tout autant pour ce qui est des dépenses que pour le nombre des décès évitables. Au Portugal, les investissements ont été utiles, alors qu’aux Pays-Bas une pareille augmentation des dépenses n’aurait eu qu’une utilité nettement moindre. Le rapport Cox appelle ainsi, de manière générale, à une augmentation des dépenses sans tenir compte de la qualité déjà offerte par le système. Le fait que les nouveaux investissements ont, précisément dans le domaine de la santé, une utilité qui devient décroissante à un moment donné ne semble pas avoir été pris en compte par les auteurs.
La signature de Pfizer
bles à ces produits qui ne sont pas encore sur le marché ? Le rapport Cox propose de tester les produits sur le marché avant qu’ils ne soient autorisés. Voilà qui est inquiétant : il y a en effet des dangers à tester un nouveau médicament sur la population. De plus, il sera difficile de retirer une nouveauté du marché même si elle a été introduite seulement à des fins de test. La procédure d’évaluation que propose le rapport Cox pourrait en effet créer un état de fait avant que l’utilité d’une nouveauté soit démontrée. A plusieurs reprises, le rapport Cox souligne que les innovations médicales arrivent aujourd’hui trop lentement sur le marché. De nouvelles méthodes d’évaluation devraient permettre aux responsables étatiques « de surmonter leurs incertitudes et de reconnaître la valeur de l’innovation ».
L’industrie plutôt que la politique de la santé ?
Photo : Prisma
Fait étonnant : alors que la plupart des systèmes de santé en Europe tentent de réduire leurs coûts par l’abandon des investissements inutiles, le rapport Cox se fo-
calise sur les nouveaux investissements. Il est aussi étonnant qu’outre des économistes indépendants et des institutions avec mandats publics, le géant pharmaceutique Pfizer ait participé à cette étude. L’entreprise est la seule organisation à siéger au comité directeur avec deux représentants. C’est pourquoi près de la moitié du rapport Cox est consacrée à l’évaluation des innovations dans le secteur de la santé. Les propositions paraissent au premier abord raisonnables : le rapport Cox demande plus de transparence dans l’autorisation de nouveaux médicaments et de nouvelles technologies. Une fois autorisés, l’efficacité des nouveautés doit être régulièrement vérifiée. Les innovations intéressantes devraient être activement recherchées par l’Etat et rémunérées par des taxes. C’est là qu’on voit déjà la marque de l’entreprise pharmaceutique. L’influence est encore plus marquée avec d’autres exigences. L’évaluation de nouvelles technologies devrait moins prendre en compte le rapport coûts/efficacité que la « préférence des patients » et « l’acceptation des produits ». Mais comment doivent être vérifiés les critères applica-
Le Bureau européen des unions de consommateurs a critiqué le fait que le rapport Cox suive essentiellement des critères industriels. C’est ainsi que le rapport n’a pas été remis au commissaire européen en charge de la santé mais bien au viceprésident « Entreprises et industrie » Ver heugen. Pascal Garel, président de l’Association européenne des hôpitaux, critique le rapport pour son manque de nuances et se demande comment les auteurs sont parvenus à leurs recommandations.
Modération venue d’Helsinki ?
Plus d’argent pour la fourniture de soins signifie-t-il nécessairement plus d’efficacité ?
Hannu Hanhijärvi, du fonds finlandais pour l’innovation, qui doit mettre en œuvre les exigences du rapport Cox dans les pays européens, relativise : il conduit actuellement des discussions avec plusieurs Etats qui entendent jouer un rôle de précurseur dans le domaine de la e-Health. Il souhaite mettre sur pied avec eux des projets pilotes pour promouvoir la médecine basée sur des preuves et les directives cliniques. La commission de l’UE pourrait ultérieurement prendre en charge la coordination et le financement de ces projets. Hanhijärvi doute toutefois qu’il en sorte des directives obligatoires pour les Etats de l’UE. Le comité directeur du rapport Cox est moins loquace : il a refusé de prendre position sur les questions relatives à l’influence de Pfizer et à la suite des événements. Peter Kraft
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ASSURANCE-MALADIE
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Trois questions à Nello Castelli, délégué aux relations publiques pour la Suisse romande de santésuisse
« Nous avons à peine discuté des faits »
Photos : Peter Kraft
Nello Castelli, en tant que délégué aux relations publiques en Suisse romande, a eu une tâche difficile avant la votation sur la caisse unique : tenter de convaincre les Romands, critiques envers les caisses, que l’initiative était une fausse solution. Il y est parvenu et peut maintenant se retourner calmement sur les événements. Il souligne toutefois, après le « non » des urnes, que beaucoup de travail attend encore santésuisse et les assureurs.
« Nous devons maintenant nous efforcer d’éliminer les faiblesses de notre système. »
Comment avez-vous vécu la campagne précédant la votation ? L’image des assureurs-maladie n’est pas aussi bonne en Romandie qu’en Suisse alémanique. Depuis plusieurs années, les milieux qui sont opposés au système actuel répandent des allégations fausses. Ces dernières ont été adoptées par la population. Les assureurs-maladie feraient ainsi des bénéfices grâce à l’assurance de base, ils auraient des conseils d’administration coûtant des millions et engloutiraient l’argent des primes dans la gestion. Les partisans de l’initiative ont utilisé cette situation en leur faveur et ont mené, particulièrement en Romandie, une campagne très émotionnelle. Contrairement à ce qui s’est passé en Suisse alémanique, on a très peu parlé des faits. Pour moi, cela a été difficile car santésuisse voulait mener une campagne factuelle. Je me suis donc tenu en retrait lorsque les débats devenaient très émotionnels. Contrer ces arguments est l’affaire des politiciens et non pas de l’association de branche. Peut-on voir le résultat de la Romandie comme une victoire des faits ? Je ne peux pas dire cela car les analyses à ce propos ne sont pas encore disponibles. Il serait un peu audacieux de croire que seule notre information factuelle a conduit à la victoire. Nos chiffres ont été accusés jusque dans les médias, d’être manipulés, alors même que nos modèles avaient été calqués aussi bien que possible sur les déclarations des initiants. Quelles sont les raisons du résultat réjouissant de la Romandie ? L’argument principal des promoteurs tenait aux primes – sans pourtant qu’ils aient fourni quelque chose de concret aux votants. Les opposants, en revanche, pou-
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Des surprises Nello Castelli, dans l’après-midi du 11 mars, a été très surpris du résultat positif de la Romandie. Il n’avait pas compté, dit-il, avec un « non » à Genève et au Tessin. Souvent, lors des débats publics, il s’est senti dans la cage aux lions. Lors des débats sur la caisse unique, le plus souvent organisés par les partisans, l’ambiance a été extrêmement critique à l’endroit des assureurs-maladie. Nello Castelli donne un exemple : à la gare de Lausanne, une dame le reconnaît suite à une émission de télévision diffusée la
vaient désigner ce qui allait être perdu avec l’initiative, par exemple la liberté de choix. Une vague promesse faisait donc face à une perte certaine. Il est possible, outre toutes les questions de système, que la satisfaction des gens dans le rapport personnel avec leur caissemaladie ait eu son importance. Une autre explication encore : beaucoup de gens ne considèrent pas le système comme parfait mais ils ne souhaitent pourtant pas
veille. Au premier abord, il n’est pas mécontent : ce n’est pas tous les jours que l’on est abordé après un passage à la TV. La surprise a suivi – et a été plutôt négative : en termes hauts et clairs, la dame lui a déclaré qu’elle ne partageait nullement son opinion et qu’elle allait voter en faveur de la caisse unique. Peut-être Nello Castelli a-t-il pu convaincre d’autres gens par ses interventions ? Bon nombre de Romands et de Tessinois ont manifestement suivi ses vues.
qu’il soit bouleversé. Ils n’étaient pas non plus au clair avec ce qu’aurait impliqué pour eux, personnellement, un changement de système. Il ne faut surtout pas considérer le vote comme une autorisation à ne rien faire. Nous devons maintenant nous efforcer d’éliminer les faiblesses de notre système. En outre, il est important de convaincre les gens, surtout en Romandie, que les problèmes ne résident pas dans les frais
de gestion et le nombre de caisses, mais bien dans les coûts. La conscience du fait que les primes reflètent les coûts est plus nette en Suisse alémanique. En Romandie, en revanche, l’idée est répandue que les primes servent surtout à constituer des réserves, faire des bénéfices, faire de la publicité et entretenir une administration inutile. Nous devons corriger cette image déformée. Interview : Peter Kraft
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ASSURANCE-MALADIE
infosantésuisse No 4, avril 2007
Entretien avec Claude Longchamp, directeur de l’Institut de recherches « gfs.bern »
« Les initiatives populaires sur la santé sont de mauvaises conseillères pour la politique » Claude Longchamp constate, après la votation populaire sur l’initiative pour une caisse unique, que les propositions de la gauche en matière de politique de santé polarisent trop fortement pour pouvoir attirer, au centre, les nombreux partisans potentiels. Il conseille aux milieux politiques de poursuivre sur le chemin des réformes, sans s’arrêter sur les exigences les plus radicales, c’est-à-dire en direction de plus de concurrence, selon les vœux de la population.
La caisse unique ou les primes liées au revenu : quel est l’élément qui a rencontré le scepticisme le plus marqué de la population ? Nous ne le saurons qu’avec les analyses VOX. Sur la base des enquêtes préalables, il semble toutefois que le refus s’est plutôt porté sur l’unification des caisses. Il y a davantage de soutien sur le changement de système pour les primes.
Les premières analyses montrent un lien clair : le montant des primes que paie une famille pour l’assurance de base est le meilleur indicateur d’une approbation. Plus les primes sont élevées en comparaison intercantonale, plus la tendance au oui s’accentue. En Suisse alémanique, cet effet est repris par la mesure dans laquelle la population touche des réductions de primes. Plus le pourcentage d’aide est élevé, plus l’opposition au statu quo a été faible. Nous ne pouvons pas montrer un pareil effet en Romandie. Là, le mécontentement augmente avec le niveau moyen des primes. Souvent évoquée, la « barrière de rösti » n’a pas été aussi évidente que l’on pouvait le craindre. Qu’est-ce qui a poussé la Suisse latine à voter majoritairement contre l’initiative ? Photo : màd.
infosantésuisse : L’initiative pour une caisse unique a été rejetée clairement avec plus de 70 % des voix, ce qui a été une surprise. Comment expliquez-vous ce verdict ? Claude Longchamp : Si l’on s’en tient aux faits, cette initiative est celle qui a le mieux réussi des trois initiatives de la gauche, surtout en Romandie. Mais ni le PS ni les Verts ne sont parvenus à percer en matière de politique de santé. La polarisation qui est induite par leurs propositions est trop forte. Elle ne sépare pas seulement, comme on le voit, la gauche et la droite. Le centre bourgeois prend le plus souvent une position claire de refus.
L’initiative aurait-elle mieux réussi si elle avait été formulée plus clairement ? Non, le résultat n’a pas été une conséquence du texte de l’initiative. Dans la dynamique de la formation de l’opinion, le fait que le financement n’ait pas été précisé dans sa conception a toutefois joué un rôle. Cela a permis aux assureurs-maladie d’occuper en premier ce terrain important aux yeux de la population. Est-ce que le puissant « non » des urnes est simplement un refus de l’initiative ou est-ce un plébiscite pour le système en place ?
« Le montant des primes est le meilleur indicateur d’une approbation. »
Les tendances vont dans la direction inverse. Aucun canton romand n’a eu jusqu’ici des taux d’acceptation aussi élevés pour une initiative de gauche sur la santé. Cela vaut également pour le Tessin. Les régions avec des primes élevées – Genève et Bâle-Ville – ont également refusé l’initiative. Est-ce que l’idée s’est imposée qu’une caisse unique n’amène pas des primes moins lourdes ? A Bâle et à Zurich, il y a des indices d’une telle tendance mais pas à Berne ni à Genève. Quel chemin la politique doit-elle suivre après les résultats de ce vote ? Les initiatives en matière de politique de santé sont de mauvaises conseillères pour la politique. Il importe peu qu’elles soient de droite ou de gauche : elles ont toutes été refusées depuis la mise en vigueur de la LAMal. Le conseil adressé à la politique pourrait être le suivant : ne pas se laisser arrêter dans le processus de réforme par les exigences de changement les plus radicales présentées par les initiatives. Quelles conséquences les acteurs du système de santé doivent-ils en tirer ? Les grandes tendances dans la population sont devenues claires depuis trois ans : pas de baisse de la qualité et de la quantité dans la fourniture des soins médicaux, même avec une augmentation de la participation personnelle, fourniture liée de manière générale avec plus, et non pas moins de concurrence entre les prestataires de soins afin de maîtriser la hausse des coûts. Interview : Peter Kraft
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RVK et santésuisse s’allient pour mettre en place un registre central des conventions (RCConv)
Le RCConv facilite le contrôle des factures et les négociations En raison de l’utilisation croissante des moyens de communication électroniques, santésuisse a créé en 2001 pour ses membres et ses services internes la banque de données des conventions (BDConv) : elle contient toutes les conventions en vigueur dans le domaine de l’assurance obligatoire des soins. La RVK (association des petits et moyens assureurs-maladie) a pour sa part développé, en priorité pour les assureurs qui lui sont affiliés, une application similaire sous le nom de « banque de données sur les conventions et tarifs ». Ces deux outils sont maintenant réunis en un seul.
L
es deux banques de données garantissent à leurs membres la diffusion électronique d’informations écrites relatives aux conventions. Elles facilitent ainsi principalement le contrôle manuel des factures et la tâche des personnes chargées de négocier des conventions. Les deux banques de données existent en parallèle depuis des années et se sont développées de manière différente bien qu’elles contiennent les mêmes conventions. Chaque application dispose d’informations et de fonctions supplémentaires afin que les clients puissent bénéficier d’un ouvrage de référence pertinent en matière d’informations sur les prestations.
Nouvelles exigences – solution commune L’idée d’une solution commune est née des discussions qui ont eu lieu entre santésuisse et la RVK en novembre 2005. En faisant l’inventaire de ces outils, il s’est avéré que tous deux étaient très utilisés par les clients et qu’ils avaient des caractéristiques différentes. Les deux banques de données existantes doivent désormais répondre à de nouvelles exigences, notamment fournir une vue d’ensemble du nombre croissant des conventions, faciliter la préparation d’une éventuelle levée de l’obligation de contracter et inclure le contrôle électronique des factures. C’est pourquoi la mise sur pied d’un projet commun a été décidée, lequel doit éliminer les faiblesses des applications actuelles ainsi que les doublons coûteux au niveau de la gestion de deux systèmes. Après des négociations minutieuses, la RVK et santésuisse ont signé en date du 20 décembre 2006 des contrats de collaboration dont l’objec-
tif est la mise en place d’un registre central des conventions (RCConv). Les buts visés sont les suivants : • Application web • Interface standard (analogue au rcc), y compris tous les liens • Interface avec le DFI, servant de catalogue électronique des conventions • Faculté d’octroyer des mandats de négociation des conventions. Pour les clients, il en résultera une utilité accrue considérable à différents niveaux.
De gauche à droite : Matthias Wechsler, Franz Wolfisberg, Ruedi Bucher.
Plans concrets Le RCConv est intégré au ressort du Registre des codes créanciers (rcc) à Lucerne et c’est là qu’il sera mis en service et exploité. Les tâches qu’implique le RCConv présentent une grande analogie avec celles du rcc. Il sera ainsi possible de tenir compte des expériences réalisées au moyen du projet de révision du rcc de 2004. De même, les outils et méthodes du rcc sont applicables par analogie. De plus, les processus de production et de distribution prévus pour le RCConv sont identiques à ceux du rcc. Dans une première phase, les assureurs ont été contactés et invités à signer le contrat de licence en vue de la création du nouveau Registre central des conventions. Cette étape n’est pas encore terminée parce que chaque assureur doit analyser à l’interne les différentes propositions de solution et prendre les décisions
stratégiques correspondantes. Pour l’instant, nous recueillons les souhaits et demandes supplémentaires des assureurs et les intégrons au projet dans la mesure du possible. Dans une phase ultérieure, nous réaliserons la mise en exploitation et la diffusion de la nouvelle banque de données. Puis débutera la gestion pilote. Les premières corrections une fois effectuées, les données seront ensuite reprises par le nouvel instrument. Cette opération prendra beaucoup de temps car chaque convention doit être analysée et intégrée dans les nouvelles structures. La gestion des caractéristiques des conventions constitue en tout cas un facteur essentiel de réussite du projet et c’est pourquoi nous accordons une importance particulière à ce point. Il est prévu d’introduire le Registre central des conventions au 1er janvier 2008. Franz Wolfisberg
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DOMAINE DE LA SANTÉ
infosantésuisse No 4, avril 2007
Graphique du mois
Les coûts des soins et les autres dépenses divergent vers l’âge de 80 ans A partir de ce numéro, nous présenterons régulièrement dans infosantésuisse le « graphique du mois ». Pour commencer, voyons une comparaison entre les coûts des soins et les autres dépenses de santé selon les classes d’âge.
L
• C’est à partir de 80 ans environ que les autres coûts de santé par assuré baissent. • C’est avant la 90e année que les coûts des soins par assuré deviennent plus importants que toutes les autres prestations de santé mise ensemble. • La forte hausse des coûts des soins à partir de l’âge de 80 ans est avant tout due aux coûts des EMS. • Les soins à domicile jouent un rôle nettement moindre. Leur coût par assuré est bas en comparaison à celui des EMS. Ils
augmentent nettement moins vite avec l’âge. Notre graphique confirme deux choses : d’une part que les coûts des soins sont un domaine sur lequel il est possible d’agir et, d’autre part, qu’il faut promouvoir les soins à domicile et non pas les soins stationnaires – non pas seulement pour des raisons de coûts mais encore parce qu’ils procurent une plus grande indépendance et une meilleure qualité de vie aux personnes concernées. Matthias Schenker
Explosion des coûts des soins avec l'âge Prestations brutes par personne assurée et par tranche d'âge en 2005 Prestations brutes par assuré en CHF
Source : pool de données santésuisse, données annuelles 2005
e graphique du mois d’avril montre comment se répartissent les coûts des soins à domicile, des EMS et des autres prestations de la LAMal selon les diverses classes d’âge, à partir des valeurs du Pool de données de santésuisse. On peut en tirer d’intéressantes conclusions : • Ce n’est qu’à partir de l’âge de 70 ans environ que les coûts des soins des assurés prennent des valeurs notables. • C’est à partir de 80 ans environ que les coûts des soins commencent à augmenter fortement.
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Tranches d'âge
C’est à partir de 80 ans environ que les coûts des soins commencent à augmenter fortement, tandis que les dépenses de santé baissent.
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DOMAINE DE LA SANTÉ
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infosantésuisse N 4, avril 2007 o
Les discussions sur les traumatismes par coup du lapin tournent en rond depuis des décennies
De la maladie des chemins de fer au coup du lapin Les traumatismes d’accélération crânio-cervicaux conduisent-ils fréquemment à l’invalidité ? Quelles sont les causes réelles des douleurs qui surviennent, le plus souvent à la suite d’un accident ? Quand les rentes ou les indemnités sontelles la meilleure façon d’aider les victimes ? Ces questions sont d’actualité et pourtant aussi vieilles que les plus vieilles pièces exposées dans le secteur des chemins de fer du Musée des transports de Lucerne.
L
e chirurgien anglais John Eric Erichsen a établi en 1866 une hypothèse qui, à son avis, expliquait les conséquences lourdes d’accidents de train pourtant sans gravité. La secousse survenant à la suite d’un changement brusque de vitesse agit sur la colonne vertébrale et provoque des changements de structure qui induisent à leur tour des perturbations des sens, des douleurs dans les membres et la tête et des pertes de concentration. Vingt ans plus tard, le médecin allemand Hermann Oppenheim avançait la théorie selon laquelle les violentes douleurs faisant suite à des accidents de train avaient pour cause des « neuroses traumatiques ». Ce n’est pas une modification dans la colonne vertébrale mais bien une expérience choquante, liée à une technologie nouvelle et encore mystérieuse, qui provoquait les douleurs, selon Oppenheim.
Un phénomène culturel ? Comme c’est à cette époque qu’étaient mis en place les premiers systèmes d’assurance, la discussion sur les causes de la « maladie des chemins de fer » a été vive à cette époque-là déjà. Les accidents de trains conduisent-ils vraiment souvent à des dommages irréversibles ou ne provoquent-ils que des traumatismes qui peuvent être surmontés ? Deux siècles plus tard, le même débat est toujours en cours mais on parle aujourd’hui de coup du lapin ou de traumatisme du rachis crânio-cervical. Au cours des dernières années, la discussion a pris un tour des plus vifs parce que les coûts d’assurance (principalement pour l’invalidité, l’assurance-accident et la responsabilité civile) ont fortement augmenté : 33 % de tous les paiements pour dommages corporels en Suisse relèvent du coup du lapin alors qu’il n’y en a que 3 % en
France. Environ un demi-milliard de francs va chaque année aux victimes du coup du lapin. En Romandie, les coûts ont doublé depuis 1990 et sextuplé en Suisse alémanique. La question est ainsi posée : les traumatismes par accélération sont-ils principalement la conséquence d’accidents avec choc ou les facteurs culturels jouent-ils un rôle, de même que le niveau de connaissance du sujet ? Les compagnies d’assurance parlent d’une « hypersensibilité », en particulier en Suisse alémanique, alors que les associations de victimes se plaignent que la maladie ne soit guère reconnue en Suisse romande – notamment parce que la population est moins informée de la question. Selon le psychiatre allemand Andréas Stevens, de nombreuses victimes s’attendent justement à un traumatisme par accélération lors d’un accident de la circulation. Il s’agit d’un « rituel appris et culturel » avec lequel l’attente d’un dédommagement joue un rôle important.
Le Tribunal fédéral va-t-il modifier sa pratique ? Quoi qu’il en soit, il est frappant de constater que la forte augmentation des traumatismes par coup du lapin a commencé avec une décision du Tribunal fédéral de 1991. Il a en effet reconnu les prétentions d’un patient à une rente AI alors même qu’il n’y avait pas d’explication médicale à ses douleurs. Ce jugement a été le fondement de l’allocation généreuse de rentes. Le spécialiste fribourgeois du droit des assurances, Erwin Murer, escompte toutefois un changement de cap. Les fortes dépenses pour les cas d’assurance sans cause connue ont souvent conduit les juges fédéraux à des jugements prudents. Les traumatismes par coup du lapin pourraient ainsi perdre le statut juridique de douleurs induites. Se-
lon Murer, les véritables causes des traumatismes pourraient ainsi être mises en relief : stress professionnel, tensions familiales ou autres difficultés personnelles. Plusieurs études, notamment des professeurs Bogdan Radanov et Thomas Ettlin, recommandent également le recours à la psychothérapie dans le traitement du coup du lapin. Les assurances également sont invitées à agir. L’association suisse d’assurances recommande à ses membres, en cas de traumatisme par coup du lapin, de tirer aussi vite que possible au clair les risques qu’a la douleur de devenir chronique. Ce n’est que de cette façon que les démarches nécessaires peuvent être entreprises et que l’on peut éviter la survenue d’une invalidité permanente. Peter Kraft
Il y a quatre ans, les assureurs, de concert avec les fournisseurs de soins, ont élaboré un questionnaire qui doit être rempli lorsqu’un traumatisme par coup du lapin s’est produit. Le questionnaire vise à établir le déroulement de l’accident et rend possible un premier compte-rendu des constats médicaux tels qu’ils se présentent aux urgences ou dans le cabinet de premiers recours. Le questionnaire peut être facturé selon TARMED et peut être téléchargé avec les instructions en allant sur le site internet de l’ASA, rubrique Médecine, Formulaires. On préserve ainsi des données importantes qui peuvent être précieuses pour la compréhension de la suite des événements. Les assureurs-maladie et accidents ont chaque année à traiter un nombre à peu près semblable de cas et ils demandent à tous les médecins d’utiliser cette fiche documentaire pour le premier examen médical.
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DOMAINE DE LA SANTÉ
infosantésuisse No 4, avril 2007
Livre à lire : comprendre les données relatives à la santé
Les données relatives à la santé doivent aussi être fiables « Les statistiques sont trompeuses » – un jugement que l’on entend souvent mais qui n’est certainement pas juste en étant proféré de manière aussi abrupte. Les statistiques peuvent tout à fait être pertinentes pour autant qu’elles aient été établies selon des méthodes scientifiques – pourtant, elles ne sont pas toujours dépourvues de pièges. C’est ce que démontre au moyen d’exemples concrets le livre « Comprendre les données relatives à la santé ».
dies cardio-vasculaires ? Parce qu’il s’agit d’une maladie « typique de la vieillesse ». Parmi les causes de décès, ce sont ces maladies qui dominent : cela tient au fait qu’aujourd’hui les gens deviennent plus âgés et meurent moins d’autres maladies. Autrement dit, par rapport à l’espérance de vie qui augmente, le taux de mortalité imputable aux maladies cardio-vasculaires régresse alors que ces maladies et les cas de séjour à l’hôpital croissent.
Un point essentiel : la fiabilité
Josef Kuhn, Manfred Wildner « Gesundheitsdaten verstehen », 100 pages. Verlag Hans Huber, Berne.
L
’ouvrage se focalise sur le système de santé allemand mais les analyses présentées par les auteurs, Josef Kuhn et Manfred Wildner, et les conclusions qu’ils en tirent ont une portée générale. Nous sommes quotidiennement interpellés par les données relevant du domaine de la santé, que ce soit en matière de coûts et de fréquence des maladies ou de chiffres clés sur l’efficacité des traitements médicaux. Parfois, on ne peut pas sans autre consulter les statistiques et savoir ce qu’elles signifient : pour être comprises, elles doivent être interprétées. Afin d’en faciliter la compréhension, le livre explique dans l’introduction des notions qui sont importantes en matière d’épidémiologie*, telles que la mortalité, la prévalence ou le risque relatif.
Nécessité d’interpréter… Beaucoup de données statistiques doivent être interprétées. Un exemple : pourquoi autant de personnes meurent de mala-
Dans la mesure où elles existent, les statistiques sur les accidents ne sont pas forcément fiables. Ainsi, en Allemagne, la statistique annuelle des accidents établie ne recense que les accidents enregistrés par la police. Les accidents frappant des piétons sans que d’autres acteurs participant au trafic ne soient concernés ne sont pas considérés comme des accidents imputables au trafic routier. Les statistiques sont muettes sur le nombre de ceux qui glissent en hiver sur des routes et sur des trottoirs verglacés et qui se blessent. De même, ne sont pas pris en compte en tant qu’accidents du trafic routier les accidents sur une propriété privée. Alors que les accidents graves et notamment ceux dont l’issue est mortelle sont recensés de manière très fiable, il n’en va pas de même pour les accidents bénins. La question de la fiabilité se pose en particulier aussi lorsque des résultats statistiques doivent prouver un lien de cause à effet. Ainsi, il n’est nullement prouvé qu’un risque d’accident statistiquement plus élevé chez les jeunes ait dans tous les cas quelque chose à voir avec le fait que la personne est « jeune ». Le livre mentionne comme exemple célèbre le recul de la population des cigognes et le recul des naissances !
S’interroger sur les valeurs moyennes Les auteurs jettent aussi un regard critique sur l’utilisation fréquente de valeurs moyennes. Lorsque l’on réduit une grande quantité de données à quelques chiffres clés, la présentation d’un état de fait est certes simplifiée mais comporte le risque de masquer des différenciations importantes. Tout comme une note moyenne ne permet pas de discerner les bonnes et les mauvaises prestations, un recensement général des malades ne permet pas de faire des distinctions selon l’âge, le sexe, le statut professionnel ou la grandeur de l’entreprise. Ce n’est pas pour rien que les statisticiens affirment que les moyennes ne sont pas pertinentes et qu’elles ne disent rien. Même si la profondeur d’un fleuve n’est en moyenne que de 50 centimètres, ce dernier peut être suffisamment profond à certains endroits pour qu’une vache puisse se noyer ! Le présent ouvrage contribue donc grandement à une meilleure compréhension des statistiques. Il les examine de manière critique, passe également en revue les sources de ces données et montre comment on peut présenter des statistiques en les manipulant. Ce livre de 100 pages en petit format n’est pas un ouvrage académique mais un guide compréhensible permettant d’y voir clair dans le flot d’informations sur la santé. Il serait souhaitable que la prochaine édition tienne également compte de statistiques suisses. Josef Ziegler
* Etude de la fréquence et de la distribution des facteurs de risque, maladies et troubles psychiques dans la population.
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service Pour cent culturel de la Migros : nouvelle initiative
Cours pour les enfants en surcharge pondérale et pour leur famille
Vers l’Allemagne : La clinique universitaire du SchleswigHolstein a signé un accord de coopération avec les six plus grands hôpitaux danois. L’objectif est de faire traiter chaque année en Allemagne voisine quelque 150 patients atteints du cancer. La raison de cette démarche tient au fait que les temps d’attente dans le système de santé danois ne permettent pas de traiter tous les cancéreux dans des délais adéquats.
En mai prochain, le Pour cent culturel de la Migros lance un nouveau cours du club minu, portant sur le comportement et destiné aux enfants et adolescents qui souffrent de surcharge pondérale. Le programme inclut toute la famille et motive les jeunes de onze à seize ans qui sont en excès de poids à manger sainement
et à faire plus d’exercice physique. Le cours dure neuf mois et comprend 13 rencontres qui ont lieu en groupes séparés pour enfants et parents ainsi que deux entretiens avec la famille. Un camp d’été de deux semaines est organisé à l’intention des enfants, suivi en automne d’une journée pour les familles. Avant l’inscrip-
tion définitive, chaque famille est soumise à un entretien d’admission. Le club minu est dirigé par une équipe spécialisée composée d’un psychologue en alimentation, d’une conseillère en nutrition, d’une enseignante en économie ménagère et d’un maître de sport. Les intéressés peuvent s’inscrire sous www.minuweb.ch.
Photo : Prisma
Nouvelles du monde
Pression sur les prix : Les autorités anglaises de régulation de la concurrence entendent modifier complètement la procédure de détermination des prix des médicaments, malgré les menaces de retraits de l’industrie. Le potentiel d’économie serait de l’ordre de 1,5 milliard de francs. Actuellement, les entreprises pharmaceutiques sont libres de déterminer leurs prix. Il n’existe que des limites supérieures aux gains des entreprises. Etats-Unis I : Selon des rapports de la police de Los Angeles, il arrive de plus en plus souvent que des cliniques mettent à la rue des patients déments ou SDF avant la fin de leur traitement. Motif : ces patients sont incapables de payer les soins fournis. Etats-Unis II : Les trois candidats démocrates à la présidence ont désormais inscrit à leur programme électoral l’introduction d’une assurance-maladie obligatoire. Une candidate, Hillary Clinton, avait déjà tenté, mais en vain, d’introduire cette assurance pendant le mandat présidentiel de son mari.
Connaissez-vous les détails ?
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évaluation de vos connaissances. Le test vous rendra peut-être attentif à d’autres questions dont vous ne connaissez actuellement pas les réponses. La main sur le cœur : pouvez-vous dire spontanément si les médicaments de l’assurance de base sont aussi remboursés lorsqu’ils sont pres-
crits par le dentiste ? Ou dans quel délai vous devez recourir si vous n’êtes par d’accord avec une décision de votre assureur ?
Vous trouvez le test sous www.santesuisse.ch – Formation – e-learning
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SANTÉSUISSE – SERVICE
infosantésuisse No 4, avril 2007
Photo : Prisma
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La Ligue suisse contre le cancer lance deux campagnes
Prévention du cancer de la peau et de l’intestin La Ligue suisse contre le cancer fait actuellement campagne contre deux types de cancer les plus fréquents – et donc les plus dangereux. En collaboration avec la Société suisse de dermatologie, l’Office fédéral de la santé publique et pharmaSuisse, la Société Suisse des Pharmaciens, la Ligue organise le 7 mai la journée nationale du cancer de la peau. Ce jourlà, les dermatologues de toute la Suisse offrent le premier examen gratuit d’une tache pigmentée suspecte. Une action similaire avait déjà eu lieu il y a une année, avec le résultat que l’on sait : grâce à ces examens gratuits, 177 mélanomes (cancer malin de la peau) ont été découverts. S’agissant du cancer de la peau, le dépistage précoce joue un rôle décisif quant aux chances de guérison. Outre des examens réguliers à faire soi-même, la Ligue conseille d’éviter les coups de soleil et de fréquenter les solariums. Ce sont avant tout les personnes dont la peau est claire qui devraient suivre strictement ces mesures de précaution. La Suisse occupe le deuxième rang derrière la Norvège en ce qui concerne
la fréquence des cancers de la peau. Celle-ci a augmenté fortement dans notre pays durant ces vingt dernières années (voir graphique). La campagne « Non au cancer de l’intestin ? » est rééditée. La Ligue suisse contre le cancer met à disposition une brochure donnant des informations de base sur la maladie : qu’est-ce que le cancer de l’intestin, quels sont les facteurs de risque, quels en sont les symptômes et comment ce cancer est-il traité ? Naturellement, la brochure explique aussi ce que chacun peut faire pour réduire ses propres risques. Les mesures de précaution les plus importantes sont les suivantes : alimentation équilibrée, activité physique suffisante, consommation d’alcool mesure et renonciation au tabac. Un guide spécial est consacré à une alimentation saine, laquelle ne fait « que » réduire le risque de cancer. La Ligue organise en outre le 13 septembre un symposium sur le thème du dépistage du cancer de l’intestin. Vous pouvez commander des documents sur les deux campagnes sous shop@swisscancer.ch ou au numéro 0844 85 00 00.
Largement financée par des fonds privés
Chaire suisse de chiropratique à partir de 2008
NOMBRE DE NOUVEAU CAS / 100000
CANCER DE LA PEAU: NOMBRE DE NOUVEAUX CAS 1985 – 2003 22 20 18 16 14 12 10 1985–88
1989–92 HOMMES
1993–96
1997–00
2001–03
FEMMES
La fréquence des cancers de la peau a augmentée fortement durant ces dernières années.
Les futurs chiropraticiens doivent faire leurs études au Canada ou aux USA parce qu’il n’existe pas de chaire de chiropratique en Suisse alémanique. Ces études étant très coûteuses, de nombreuses personnes douées ne peuvent pas s’offrir cette formation. A partir de l’automne 2008, cette situation va changer : dès cette date, l’Université de Zurich aura une chaire de chiropra-
tique. Celle-ci sera financée par ChiroSuisse, l’Association Suisse des Chiropraticiens, et grâce à l’initiative privée de chiropraticiens suisses. En 2005, ceux-ci avaient par exemple renoncé à percevoir un jour d’honoraires afin de récolter des fonds pour la chaire. En outre, ChiroSuisse a créé la « Fondation pour la formation de chiropraticiens », une institution privée.
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SANTÉSUISSE – SERVICE
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infosantésuisse N 4, avril 2007 o
Manifestations Organisateur
Fait particulier
Date/lieu
Renseignements
12 avril 2007 Berne
www.snf.ch
Avec notamment Peter Indra, vice-directeur de l’OFSP
3 mai 2007 Hôtel Berne, Berne
www.sggp.ch
Thème : l’avenir de la télémédecine
8 mai 2007 Hôtel Hilton, Bâle
www.medgate.ch
77 manifestations et expositions
9-11 mai 2007 Music & Convention Centre, Montreux
www.sbk.ch
10 mai 2007 Kongresshaus Zürich, Zurich
www.rvk.ch.ch
PNR 49, Résistance aux antibiotiques Fonds national de la recherche
Présentation des conclusions
Médecines complémentaires : besoin ou luxe ? SGGP
4 e Medgate-Symposium Medgate
Congrès 07 Association suisse des infirmières et infirmiers ASI
RVK
Le patient, centre des préoccupations – avec Thierry Carrel et Peter Indra
Dessin : Marc Roulin
Neuvième Forum suisse de l’assurance maladie sociale
infosantésuisse : Dossier Comparaisons internationales 2/2011 125 9. Schweizerisches Forum der sozialen Krankenversicherung: Donnerstag, 10. Mai 2007, 9.30 bis 16.00 Uhr im Kongresshaus Zürich
Der Patient im Mittelpunkt Der Patient als Mittel. Punkt Es sind viele Parteien, die im schweizerischen Gesundheitswesen mitspielen: Ärzte, Spitäler, Krankenkassen, Versicherte, Patienten, Politiker. Und es sind ebenso viele, die mit einem Stück des 50 Milliarden grossen Kuchen liebäugeln. Manchmal so intensiv, dass Ziel und Zweck aus den Augen verloren gehen. Das diesjährige Schweizerische Forum der sozialen Krankenversicherung lässt alle Parteien zu Wort kommen. Damit der Patient und seine Gesundheit wieder in den Mittelpunkt rücken. Informationen und Anmeldung: www.rvk.ch
Daniela Lager Moderatorin «10 vor 10», SF DRS
Ben L. Pfeifer Aeskulap-Klinik
Volker Amelung Medizinische Hochschule Hannover
Antoine Chaix Médecins Sans Frontières Schweiz
Weitere Informationen und Online-Anmeldung im Internet: www.rvk.ch
Frank Mathwig Schweiz. Evang. Kirchenbund
Peter R. Müller Krebsliga Schweiz
RVK Haldenstrasse 25, 6006 Luzern Telefon +41 (0) 41 417 05 00
Peter Indra Bundesamt für Gesundheit
Thierry Carrel Inselspital Bern
RVK – Verband der kleinen und mittleren Krankenversicherer
Annuaire de l’assurance-maladie suisse 2007 L’annuaire de l’assurance-maladie suisse vient de paraître. Grâce à cette indispensable source de renseignements actualisés, vous disposez d‘une mise à jour complète de vos connaissances pour la pratique de l‘assurance-maladie et accidents. Le livre est disponible en français et en allemand au prix de Fr. 35.– par exemplaire, TVA, frais de port et d’emballage en sus.
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Charles Giroud Präsident RVK
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6.8.2006 18:17 Uhr Seite 1 infosantésuisse : Dossier Comparaisons internationales 2/2011 126
– Institute of Health Economics and Management
Enhance your career in the health care field
Jetzt gilt’s ernst! Verpassen Sie nicht, Ihr Wissen unter Beweis zu stellen – melden Sie sich rechtzeitig zu den alljährlich durch die Prüfungskommission SVS durchgeführten Prüfungen an:
Berufsprüfung Sozialversicherungs-Fachausweis 2007
Postgraduate Education •
Master of Advanced Studies in Health Economics and Management (MHEM) Program taught in French Full master over two years (part-time) or one year (full-time)
•
Master of Advanced Studies in Pharmaceutical Economics and Policy (MPEP) Bilingual program French / English Full master over two years (part-time) or one year (full-time)
Executive Education •
Mastering the New Challenges of Health Care Offered annually A partnership between the Institute of Health Economics and Management at the University of Lausanne and Harvard Medical International
Prüfungsdatum- und Ort: 9./10./11. Oktober 2007, mündlich nach Aufgebot, in Aarau, Bern, Chur, Lausanne*, Luzern, St. Gallen, Winterthur und Zürich.
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Cette publication est conçue en premier lieu pour les politiciens, les journalistes, les cadres des assurances et toutes les personnes intéressées à la politique de la santé. Cette revue paraît quatre fois par année. Elle est disponible par numéro ou sous forme d’abonnement. Veuillez compléter et retourner ce talon à: santésuisse, service des éditions, case postale, 4502 Soleure, fax 032 625 41 51.
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ex. «Mise au Point / Politique de la santé» 1 / 07
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abonnement
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Prüfungskommission Deutschschweiz Sekretariat: Postfach 273 . 8353 Elgg . Tel. 052 368 61 50 Fax 052 368 61 51 . info@ svs-edu.ch . www.svs-edu.ch
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info santésuisse
Les différents systèmes de santé en Europe
Le magazine des assureurs-maladie suisses
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Les systèmes de santé en Europe : critères de définition
Quels sont les « meilleurs » systèmes de santé ?
Trois questions à Willy Oggier, expert en économie de la santé
Sommaire Sous la loupe 4 Les systèmes de santé en Europe : critères de définition 5 Les modèles de Bismarck et de Beveridge 6 Les sources de financement 8 Les systèmes de santé s’orientent vers la décentralisation 10 Quels sont les « meilleurs » systèmes de santé ? 11 Trois questions à Willy Oggier, expert en économie de la santé 12 Vers une harmonisation européenne ? Domaine de la santé 14 Les dix caractéristiques d’un système de soins chroniques performant 15 Graphique du mois 16 A lire. Pénurie croissante de personnel soignant 17 Registre des codes créanciers de santésuisse : les nouveautés 18 La nouvelle carte d’assuré a fait son entrée à l’hôpital Service 19 Image du mois 20 Physiothérapie en cabinet médical 20 Nouvelles du monde 21 Manifestations 21 Monsieur Raoul
No 3, avril 2010 Paraît dix fois par an prix de l’abonnement 69 fr. par an, 10 fr. le numéro Éditeur et administration santésuisse, Les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure Responsable de la rédaction Maud Hilaire Schenker, Département Politique et Communication, Case postale, 4502 Soleure Téléphone : 032 625 41 27, Fax : 032 625 41 51, Courriel : redaction@santesuisse.ch production : Rub Graf-Lehmann AG, Murtenstrasse 40, 3001 Berne Conception de la mise en page Pomcany’s mise en page Henriette Lux administration des annonces Toutes les annonces – les offres d’emploi y compris – sont à adresser à : « infosantésuisse », Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure courriel : redaction@santesuisse.ch Administration des abonnements Téléphone : 032 625 42 74, Fax : 032 625 41 51 Portail : www.santesuisse.ch Page de titre : Keystone, Zurich ISSN 1660-7236
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Développons nos points forts et évitons de nous lancer dans le flou expérimental ! La présente édition est consacrée à la comparaison des différents systèmes de santé européens. En Suisse, la question de la santé est revenue sur le devant de la scène politique depuis l’annonce d’une augmentation des primes supérieure à la moyenne pour l’année 2010. Toutefois, le parlement semble peu disposé à lancer des réformes pragmatiques qui permettraient une véritable avancée. Il s’embourbe dans une lutte superficielle contre les symptômes, comme dans le cas du paquet de mesures destiné à juguler l’augmentation des coûts. Parallèlement, l’idée d’une caisse unique attire de nouveau plus de partisans ; or, celle-ci ne ferait également que lutter contre les symptômes. Elle n’agirait pas là où le bât blesse, au niveau du coût des prestations. Il est vrai que l’augmentation des primes est fâcheuse, notamment pour les ménages modestes. Nous ne devons néanmoins pas oublier les avantages du système de santé suisse. D’autres pays nous envient les grands principes de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), entrée en vigueur en 1996, comme l’obligation de s’assurer, la prime unitaire avec compensation des risques (toutefois insuffisante), la réduction des primes et le catalogue de prestations complet. L’introduction d’une obligation de s’assurer aux Etats-Unis, la réforme planifiée du gouvernement de coalition allemand visant à séparer les coûts de la santé de ceux du travail et la discussion sur la rationalisation en Grande-Bretagne en lien avec le National Health Service, système de santé centralisé et public, montrent clairement que la Suisse a une longueur d’avance sur ces pays. Soignons donc plutôt nos acquis, qui sont incontestables, et réglons les problèmes actuels en nous appuyant sur nos points forts et en lançant les réformes nécessaires. Au lieu de nous rapprocher du modèle anglais, à savoir d’un système étatique, avec l’introduction d’une caisse unique, nous devons encore améliorer la compensation des risques. La concurrence réglementée que nous avons en Suisse, qui permet à la population de profiter d’une offre en soins médicaux de grande qualité, surpasse aussi bien l’approche libérale américaine que le modèle de planification britannique. En outre, la comparaison montre que ces systèmes ne sont pas plus avantageux que le nôtre. En ce qui concerne la discussion actuelle portant sur le modèle des soins gérés, il faut éviter qu’une surrégulation nuise au potentiel d’économies. Les fournisseurs de prestations et les assureursmaladie ont besoin d’une certaine marge de manœuvre, afin que les soins gérés puissent contribuer à l’augmentation de la valeur ajoutée. Il serait de loin préférable d’introduire enfin la liberté de contracter. L’exemple des Pays-Bas montre que les craintes sont injustifiées aussi bien du côté des médecins que des patientes et des patients. Evitons donc les erreurs de nos voisins et inspirons-nous plutôt des modèles qui ont fait leurs preuves.
3 | Editorial 3/10
Peter Fischer Membre du Conseil d’administration de santésuisse
infosantésuisse : Dossier Comparaisons internationales 2/2011 131 Un triangle pour décrire les systèmes de santé
Critères de définition des systèmes de santé Les systèmes de santé sont des constructions complexes et polymorphes. Quelles sont alors les questions essentielles et les critères pour définir un système de santé de qualité ?
Pour décrire les systèmes de santé, le Professeur Reinhard Busse1 utilise l’image d’un triangle (voir schéma). A sa base figurent les deux principaux acteurs : la population et les fournisseurs de prestations. A son sommet sont représentés les « tiers payants », soit les encaisseurs de primes et les agents payeurs (assureurs-maladie, Etat) qui assurent une grande partie du financement. En son centre, sont rassemblés les régulateurs du système (Etat, cantons). Le professeur Busse recourt à ce même triangle pour classifier les questions essentielles et les critères de définition des systèmes de santé. A la base du triangle : les questions de protection et d’approvisionnement
A la base du triangle se trouvent ainsi les questions relatives à la protection de l’assurance. Qui est assuré ? Existe-il comme en Suisse une obligation d’assurance maladie pour tous les résidents ? La population a-t-elle une couverture universelle ou partielle ? Qu’est-ce qui est assuré ? Existe-il un catalogue des prestations (Suisse, Pays-Bas) ? La population a-t-elle facilement accès aux soins ? L’approvisionnement sanitaire est-il satisfaisant et également réparti sur le territoire ? Existe-il des listes d’attente (Grande-Bretagne) ? La population a-t-elle directement accès aux spécialistes (Suisse) ou existe-il des gatekeepers (France, Pays-Bas) ?
cières. Les soins sont-ils financés par des primes (Suisse) ou par les impôts (Grande-Bretagne) ? Sont-ils prélevés sur le salaire (France) ? Sont-ce des primes par tête (Suisse) ou une contribution proportionnelle aux revenus (France) ? Estce un système solidaire reposant sur un fonds commun national alimenté par l’ensemble de la population (GrandeBretagne) ? Ou est-ce un système comptant sur la responsabilité individuelle, comme à Singapour où chaque citoyen dispose de son propre compte d’épargne-santé qu’il utilisera pour financer les soins nécessaires. Au sommet du triangle : la mise en commun des ressources et leur réallocation
La question de la (ré-)allocation aux agents payeurs, donc de la compensation des risques, est aussi primordiale. La compensation des risques a lieu entre les assureurs en concurrence (Suisse). Mais elle a aussi cours dans les systèmes qui ne sont pas axés sur la compétitivité pour savoir comment le fonds national doit être réparti entre les régions. Le montant adéquat doit-il être fixé antérieurement (Pays-Bas) ou postérieurement (Suisse) ? Outre les variables démographiques générales (âge, sexe), doit-on l’affiner et prendre en compte des indicateurs de morbidité (Pays-Bas) ou d’hospitalisation (Suisse) ? La troisième arête du triangle : les achats de prestations
Les agents payeurs achètent des prestations et les rétribuent. Existent-ils des conventions tarifaires ? Les contrats sont-ils sélectifs (Pays-Bas) ou obligatoires (Suisse) ? Les achats sontils soumis à la concurrence ou sont-ils planifiés par l’Etat ? Le système doit-il être structuré par l’Etat (France) ou doit-il La deuxième arête du triangle : la mobilisation et la obéir à la concurrence régulée (Pays-Bas), où l’Etat n’interprovenance des ressources vient que pour garantir la qualité et un approvisionnement S’y ajoutent des questions touchant à la mobilisation, à la sanitaire suffisant ? En Suisse, la question fait débat. provenance, à l’ampleur et à la nature des ressources finan- La qualité des soins et les coûts sont aussi fondamentaux : fournir des soins de qualité à tous au meilleur coût dans un système durablement viable étant un but commun. MISE EN COMMUN DES RESSOURCES ET (RE-)ALLOCATION maud hilaire schenker ENCAISSEURS DE PRIMES
MOBILISATION / PROVENANCE DES RESSOURCES
AGENTS PAYEURS («TIERS PAYANTS»)
«STEWARD» REGULATEUR
ACHATS DE PRESTATIONS / CONTRATS / RETRIBUTION
FOURNISSEUR DE PRESTATIONS
POPULATION ASSURANCE QUI? QUOI? (CATALOGUE D'APPROVISIONNEMENT EN PRESTATIONS)?
ACCES ET APPROVISIONNEMENT
SOURCE: BUSSE / LA VIE ECONOMIQUE
REGULATION
Selon le Professeur Reinhard Busse, tout système de santé peut se schématiser par un triangle.
4 | Sous la loupe 3/10
1 Reinhard Busse, « Les Systèmes de santé en Europe : données fondamentales et comparaison », publié dans La Vie économique, Revue de politique économique 12-2006, pp10-13
infosantésuisse : Dossier Comparaisons internationales 2/2011 132 Photo: Keystone
Les modèles de Bismarck et de Beveridge
En Europe, deux types de systèmes de santé prédominent L’Europe connaît essentiellement deux types de systèmes de santé : le modèle bismarckien et le modèle beveridgien. Système reposant sur le travail et système financé par les impôts se font face, même si les frontières tendent à s’estomper.
Le modèle de Beveridge, financé principalement par l’impôt, a été adopté par les pays nordiques, l’Irlande et le RoyaumeUni. Mais depuis les années 80, il est aussi présent en Espagne, au Portugal et en Grèce. Le système de Bismarck repose sur l’assurance-maladie obligatoire. Il est répandu dans la quasi-totalité des pays d’Europe centrale et, depuis une dizaine d’années, en Europe orientale.
Essentiellement deux types de système de santé se font face en Europe : les modèles de Bismarck et de Beveridge.
Le modèle bismarckien
Les assurances sociales sont nées en Allemagne à la fin du 19e siècle, à l’époque du Chancelier Bismarck. Sa politique, guidée par un double souci de lutte contre les syndicats et contre la montée du parti socialiste, s’est traduite par la dissolution de ces organisations. En contrepartie, l’Etat a pris la responsabilité d’institutionnaliser la protection sociale, dispensée auparavant par de nombreuses « caisses de secours ». Les assurances sociales obligatoires sont apparues dans ce pays à partir de 1883. Quatre principes fondamentaux définissent le système bismarckien : • une protection exclusivement fondée sur le travail et, de ce fait, limitée à ceux qui ont su s’ouvrir des droits à protection par leur travail ; • une protection obligatoire pour les seuls salariés dont le salaire est inférieur à un certain montant, donc pour ceux qui ne peuvent recourir à la prévoyance individuelle ; • une protection fondée sur la technique de l’assurance, qui instaure une proportionnalité des cotisations par rapport aux salaires, et une proportionnalité des prestations aux cotisations ; • une protection gérée par les employeurs et les salariés eux-mêmes. L’assurance se distingue donc nettement de l’assistance sociale : la protection sociale est en effet accordée en contrepartie d’une activité professionnelle. Pour sa part, l’Etat a pour tâche d’assurer le bien-être des citoyens. Il doit fixer le cadre de l’action des caisses et redresser la situation en cas de déséquilibre financier. Depuis les années 70, la majorité des pays, inspirés par ce modèle (France, Luxembourg, Pays-Bas, Autriche), ont pris des mesures pour rendre l’accès aux soins plus universel.
ladie obligatoire, le considérant comme « trop limité avec le système du plafond d’affiliation, trop complexe avec la multitude des caisses et mal coordonné ». Aussi propose-t-il une réforme fondée sur la socialisation des coûts à l’échelle nationale. Les principes suivants définissent le système : • l’universalité : tout citoyen est protégé contre tous les risques sociaux quelle que soit sa situation professionnelle ; • l’uniformité des prestations en espèces : chaque individu bénéficie des services selon ses besoins, indépendamment de ses revenus ; • le financement par l’impôt ; • l’unicité : avec la gestion étatique de l’ensemble de la protection sociale. Evolution de ces modèles
Il n’est toutefois pas toujours aisé de différencier empiriquement un système financé par l’impôt d’un système bismarckien. Ainsi, en Belgique et en Suisse, le financement par l’impôt constitue une partie non négligeable, mais l’existence des caisses-maladie les placent plutôt dans la catégorie bismarckienne. Actuellement, les différences entre les pays d’inspiration bismarckienne ou beveridgienne ont tendance à s’atténuer. Ils sont en effet tous soumis aux mêmes contraintes sociales (garantir l’accès aux soins à tous), organisationnelles (améliorer l’efficience du système en place) et économiques (limiter l’inflation des dépenses de santé). maud hilaire schenker
Le modèle beveridgien
Le Royaume-Uni constitue le berceau du second modèle, dont les principes furent énoncés en 1942 par Lord Beveridge. Celui-ci critique alors le régime britannique d’assurance ma-
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infosantésuisse : Dossier Comparaisons internationales 2/2011 133 Systèmes de santé nationaux fiscalisés et systèmes d’assurance maladie obligatoire
Deux systèmes, une même orientation : la concurrence régulée Les systèmes de santé bismarckiens et beveridgiens se distinguent notamment par leurs sources de financement. Le premier est essentiellement financé par les cotisations sociales et les impôts, le second est majoritairement fiscalisé. En dépit de cette différence, les réformes récentes convergent toutes vers plus de concurrence.
Dans les systèmes bismarckiens et beveridgiens, la part publique est la principale source de financement. En moyenne, dans tous les pays de l’OCDE, excepté au Mexique et aux Etats-Unis, la part du secteur public dans les dépenses de santé était de 73 %, en 2007. Dans les pays nordiques (à l’exception de la Finlande), au Royaume-Uni et en Irlande, pays beveridgiens, le financement public atteignait même plus de 80 % du total des dépenses de santé. Mais qu’entend-on par financement public ? Le financement public peut se limiter aux recettes publiques dans les pays où le gouvernement central et / ou les administrations locales (Espagne, Norvège) sont responsables du financement. Mais il peut aussi regrouper les recettes publiques générales et les cotisations sociales dans les pays où le financement repose sur un système d’assurance sociale (France, Allemagne). Le financement privé, lui, englobe les paiements à la charge des ménages, l’assurance maladie privée, les services de santé directement financés par l’employeur (médecine du travail) etc. L’ampleur et la composition du financement privé diffèrent considérablement d’un pays à l’autre, indépendamment de leur modèle de référence.1 La nature du financement façonne toutefois la structure même du système de santé. Les systèmes nationaux de santé
Le modèle beveridgien repose sur le principe de la gratuité des soins pour garantir une couverture universelle. De cette protection universelle découle un financement assuré par l’impôt et une forte prédominance du secteur public, souvent nationalisé. Les hôpitaux appartiennent aux collectivités publiques et les médecins hospitaliers ont un statut de salariés. Quant aux médecins généralistes, ils sont soit sous contrat avec le National Health Service britannique, soit employés directement par les centres de santé locaux comme en Suède et en Finlande. Le financement public implique une régulation étatique du système de santé. Si, dans ces pays, la définition a priori du budget de santé a permis de limiter les dépenses publiques, elle a pour corollaire le ra-
tionnement quantitatif des soins. Le manque d’investissement et la lourdeur de l’organisation du système entraînent donc de longues listes d’attente. Pour pallier ces difficultés, les réformes des années 1990 ont introduit des mécanismes de marché : mise en concurrence entre les acteurs de santé, recours à des modes de rémunération plus incitatifs des médecins ou responsabilisation des gestionnaires de santé. Le Cas de la Suède
En Suède, la responsabilité des prestations incombe aux vingt conseils généraux et, dans certains cas, aux communes. Aussi existe-il une inégalité régionale dans l’accès aux soins et de longues listes d’attente dans les hôpitaux. Les dépenses de santé représentent quelque 9 % du PIB, un pourcentage resté assez stable depuis le début des années 1980. Les prestations fournies par les conseils généraux, y compris les subventions aux médicaments, représentaient en 2005 un coût de 175 milliards de couronnes suédoises, SEK (25,7 milliards de CHF). Les dépenses de santé sont financées à 71 % par les impôts locaux, les conseils généraux ayant droit de prélever un impôt sur le revenu dont le taux moyen est de 11 %. Les dotations de l’État sont une autre source de financement qui couvre 16 % des dépenses, alors que la part versée par les patients ne constitue que 3 % des recettes. Les 10 % restants proviennent d’autres contributions. Les patients hospitalisés versent un forfait journalier de 80 SEK (11,7 CHF). Pour les soins non hospitaliers, chaque conseil général fixe les redevances à verser par les patients. Dans le secteur des soins primaires, le prix d’une consultation médicale peut aller de 100 à 150 SEK (14,7 à 22 CHF). Chez un spécialiste, le tarif est plus élevé. Les frais médicaux des patients sont plafonnés à 900 SEK (environ 132 CHF) pour une période de douze mois à compter de la première consultation et à 1800 SEK (264 CHF) pour les médicaments délivrés sur ordonnance.
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Les différents systèmes de santé mettent tous le cap vers un même objectif : la concurrence régulée.
Les systèmes d’assurance maladie obligatoire
Le trait essentiel du système bismarckien réside dans le caractère obligatoire et national de ces assurances et de leur gestion par les partenaires sociaux. Les frais de soins sont généralement pris en charge par les caisses d’assurancemaladie dont la gestion est tantôt centralisée (France), tantôt régionalisée (Allemagne). L’offre de soins est en général mixte, à la fois publique et privée. Ce modèle peine à maîtriser les dépenses de santé, entraînant le déficit persistant des caisses d’assurance maladie. L’augmentation des cotisations et de la contribution des malades aux frais des soins ne suffit plus à enrayer les dérives des dépenses de santé. La régulation de l’offre des soins, l’introduction des méthodes de gestion privée et la liberté de contracter constituent le cœur des réformes dans ces pays. Le cas de l’Allemagne
En Allemagne, environ 85 % de la population est couverte par l’assurance obligatoire. Les personnes ayant un revenu supérieur à une certaine limite peuvent s’assurer de manière privée. Les quelque 170 caisses-maladie regroupées en sept associations pouvaient encore jouir d’une certaine autonomie jusqu’en 2009. Mais elles ont ensuite considérablement perdu de leur indépendance financière avec la création d’un Fonds de santé commun. En revanche, elles ont conservé leur autonomie en termes de négociations contractuelles avec les fournisseurs de prestations. Aujourd’hui, les caisses sont financées par les allocations du Fonds national, principalement alimenté par les cotisations des employeurs et des salariés. Le taux de cotisation représente au niveau national 14,3 % du salaire (14,9 % avec les indemnités journalières). Il est prélevé jusqu’à une certaine limite de revenu (2010 : 45 000 euros). Les retraités paient la moitié du taux de cotisation prélevée sur leur rente. Les caisses peuvent en outre
prélever chez leurs membres une cotisation supplémentaire se chiffrant à 1 % maximum des revenus assujettis aux cotisations. L’Etat apporte une contribution supplémentaire au financement via les impôts. Pour finir, les patients doivent participer aux coûts pour toujours plus de prestations. En Allemagne, les dépenses totales de santé représentaient, en 2007, 10,4 % du PIB, soit 1,5 % au-dessus de la moyenne des pays de l’OCDE. Face à l’augmentation rapide des coûts, il n’est pas étonnant que le nouveau gouvernement fédéral prépare une nouvelle réforme de la santé. Les discussions portent sur un sytème, qui serait financé pour un tiers par les entreprises, un tiers par les impôts et un tiers par les cotisations des citoyens. En outre, la concurrence doit être relancée. La réforme des systèmes financés par l’impôt
Ces dernières années, les systèmes financés par la fiscalité (modèle Beveridge) se sont nettement diversifiés. Parmi eux, il y a encore 15 ans, le citoyen n’avait affaire qu’à une seule et même organisation, l’État, à laquelle il payait ses impôts et qui, en retour, lui assurait un accès – souvent limité – aux prestations de santé. La première réforme importante introduite dans les pays de type Beveridge a été celle de la séparation entre acheteur et fournisseur. Tout demeurait certes aux mains de l’État, mais l’organisation se scindait désormais en deux moitiés, l’une achetant les prestations, l’autre les fournissant. Certains éléments de cette seconde moitié – hôpitaux, services de secours, etc. – sont devenus autonomes ; tout en restant aux mains de l’État, ils sont financièrement indépendants et gérés comme tels. La deuxième réforme, liée à la première, a été d’accorder à la population une plus grande liberté dans le choix du fournisseur de prestations. La troisième réforme a été de décentraliser. Grâce à une quatrième réforme, il est, enfin, possible de conclure des contrats avec des prestataires privés ou libéraux d’utilité publique et pas seulement étatiques.2 Il semblerait donc que les deux systèmes beveridgiens et bismarckiens s’orientent vers la concurrence. La question de l’étatisation se poserait alors seulement en Suisse, pourtant sur la bonne voie avec son système concurrentiel, qui pourrait certes encore être amélioré. maud hilaire schenker
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OCDE, Panorama de la Santé 2009, Paris, 2009, p170 Pr Reinhard BUSSE, « Les systèmes de santé en Europe : données fondamentales et comparaison », dans La Vie économique Revue de politique économique 12–2006, pp 10–13
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infosantésuisse : Dossier Comparaisons internationales 2/2011 135 Décentralisation : un éclairage international
Les systèmes de santé s’orientent vers la décentralisation La décentralisation était – avec la concurrence – une idée-phare des réformes de santé menées dans les années 90. Certains pays délèguent la gestion du système et son financement à des collectivités locales. D’autres délèguent des responsabilités à des acteurs locaux (institutions, groupes de professionnels). Comment se répartissent les compétences ? Quel est l’impact de la décentralisation sur les systèmes de santé ?
En sciences sociales, la décentralisation renvoie à l’idée d’un accroissement des responsabilités et de l’autonomie d’acteurs périphériques par rapport au niveau central. Il existe quatre formes de décentralisation1 : • La déconcentration recouvre la notion de transfert de responsabilités à des niveaux territoriaux plus bas au sein des gouvernements centraux et des agences centrales. • La délégation transfère des responsabilités de gestion étendues, dans un domaine et pour des fonctions spécifiques, à des organisations (souvent qualifiées de « paraétatiques ») qui agissent en marge de la structure administrative centrale. • La dévolution consiste à confier des pouvoirs à des gouvernements territoriaux autonomes. • La privatisation est un transfert de responsabilités à des organisations privées, lucratives ou non, à qui sont déléguées certaines fonctions antérieurement assumées par les gouvernements. Aussi la décentralisation revêt-elle diverses formes selon les pays. Une dévolution très poussée : les pays Scandinaves
Les systèmes de santé scandinaves sont des services nationaux, présidés par les principes d’universalité et de gratuité des soins. L’offre de soins y est presque exclusivement publique, mais le financement et la gestion du système de santé sont décentralisés au niveau des régions, voire des municipalités, en Finlande notamment. Ainsi, au Danemark, les cinq régions possèdent et gèrent les hôpitaux et les centres de soins primaires et rémunèrent les professionnels de santé qui sont salariés ou sous contrat. Les 160 municipalités élargies s’occupent de la prévention et de la promotion de la santé, mais aussi des soins de longue durée et des services d’aide à domicile pour les personnes âgées, les handicapés et les malades mentaux. Le rôle de l’Etat y est limité. Il définit les cadres et les grandes orientations, redistribue ses dotations entre les régions et alloue des enveloppes fléchées, c’est-àdire des fonds utilisés pour des objectifs précis.
Le « fédéralisme asymétrique » espagnol
En Espagne, le processus de décentralisation a été progressif. L’Espagne est passée dès 1978 d’un système d’assurances sociales assez centralisé dans sa gestion à un système national de santé géré par des communautés autonomes. De 1981 à 1994, sept communautés autonomes ont obtenu l’une après l’autre la responsabilité de la gestion des services de santé, la première étant la Catalogne. Dans les dix autres régions, les services de santé étaient gérés de manière centralisée par une structure nationale, l’INSALUD. Depuis 2002, le processus de dévolution est étendu à toutes les régions espagnoles. Mais la décentralisation vers les sept communautés ne s’est pas accompagnée d’une décentralisation du financement. Jusqu’en 2002, l’essentiel des dépenses publiques de santé était couvert par des dotations allouées aux régions à partir d’un budget national. L’Espagne a alors rencontré trois difficultés : trouver un consensus sur les règles de péréquation financière, coordonner les régions et découpler la responsabilité de la gestion du système et la responsabilité du financement. Les modèles de décentralisation vers les producteurs de soins ou des acteurs collectifs : la Grande Bretagne et l’Allemagne
Au début des années 90, la politique de Thatcher a augmenté la responsabilisation et les marges d’autonomie et de négociation des acteurs locaux (autorités sanitaires, généralistes et hôpitaux). La réforme de 1997 confère aussi une autonomie professionnelle et économique à des réseaux de professionnels locaux, les « groupes de soins primaires (primary care trusts). Ces réseaux regroupent des généralistes et des équipes de soins primaires intervenant sur une zone géographique définie, couvrant environ 150 000 personnes. Leur responsabilité inclut les soins, la gestion des ressources financières et la gestion de la qualité. Ils se voient attribuer un budget global couvrant leurs prescriptions de médicaments, de consultations de spécialistes et d’hospitalisations non urgentes, pour lesquelles ils deviennent des « acheteurs de soins ». En Allemagne, la décentralisation prend encore un autre visage. Elle passe par une négociation locale et collective décentralisée des soins ambulatoires entre les associations de caisse-maladie et les associations de médecins. Quels sont les avantages et les inconvénients de la décentralisation ?
Les processus de décentralisation sont souvent présentés comme des facteurs visant à améliorer l’efficience et la réactivité du système, à rapprocher les décisions des populations et à favoriser l’implication et la participation des citoyens. Ils garantiraient aussi une meilleure efficience dans l’allocation des ressources, mieux adaptée aux préférences et aux besoins locaux. La capacité de se comparer avec les autres régions inciterait à l’émulation et accroîtrait donc l’efficience et la capacité d’innovation. Sous un autre éclairage, les mêmes arguments peuvent être perçus comme des incon-
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vénients. La diversité peut être vue comme un signe positif de l’adaptation aux besoins locaux ou comme un élément négatif, favorisant l’iniquité. De même, la compétition entre les territoires peut être considérée comme stimulant l’efficience ou comme porteuse de surenchères électorales génératrices de déficits publics. Les désavantages se résument donc à l’iniquité des prestations, l’absence de maîtrise des coûts, l’influence des groupes d’intérêts, l’absence d’information et d’évaluation et le blocage potentiel des réformes. Impact de la décentralisation
Peu de travaux scientifiques sont cependant disponibles pour évaluer l’impact de la décentralisation sur les systèmes de santé. La maîtrise des coûts semble plus tenir des caractéristiques organisationnelles d’un système qu’à son degré de décentralisation. Si certains pays comme le Royaume-Uni ou les pays nordiques ont réussi à contenir leurs dépenses de santé, d’autres comme l’Espagne ont connu plus de difficultés. De même, il est difficile de juger de l’efficience de la décentralisation. La plupart des systèmes nationaux ont choisi dans les années 90, à l’échelle nationale, des orientations concurrentielles et managériales, qu’ils soient centralisés comme le Royaume-Uni ou décentralisés comme les pays scandinaves ou l’Espagne. En termes d’équité du financement, la décentralisation se solde toujours par des variations territoriales : ainsi, au Danemark, le taux d’imposition varie de 29 % à 34 %, ce qui entraîne des problèmes de péréquation financière. On observe aussi des inégalités au niveau de la répartition des soins spécialisés sur le territoire dans les pays scandinaves par exemple (au Danemark, les consultations de spécialistes varient dans une proportion de 1 à 2,2 ). Mais ces mêmes disparités se retrouvent en France, pays centralisé par excellence. Les différences des dépenses de médecins spécialistes entre les départements varient de 1 à 2,3. Si les pays décentralisés sont inégalitaires dans leur distribution de l’offre, la centralisation n’empêche pas les fortes disparités géographiques de l’offre. La question de la décentralisation laisse toutefois en suspens de nombreux problèmes : le type de régulation de l’offre (planifiée ou contractuelle), les modes de rémunération des professionnels et des structures de soins ainsi que les instruments de répartition de l’offre et de péréquation financière2. maud hilaire schenker
Rondinelli D. A., Nellis J. R., Cheema S. (1983), Decentralization in developing countries : a review of recent experiences, World Bank Staff working paper, n° 581, World Bank. 2 Polton Dominique, « Décentralisation des systèmes de santé : un éclairage international », dans RFAS, no4-2004, pp267-299 1
Un système de santé, des organisations locales : avec la décentralisation, les systèmes de santé prennent des allures de mosaïques colorées.
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infosantésuisse : Dossier Comparaisons internationales 2/2011 137 Quels sont les « meilleurs » systèmes de santé ?
Une bonne place pour la Suisse Quels sont les « meilleurs » systèmes de santé ? Pourquoi ? Nombre de décideurs politiques souhaiteraient connaître la clef du succès. Les comparatifs de l’OCDE1, de l’OMS2 ou de l’Euro Health Consumer Index (EHCI)3 tentent de donner des éléments de réponse.
En quoi les bons systèmes de santé se distinguent-ils ? Pour y répondre, il faut d’abord analyser les objectifs et les critères qui caractérisent un bon système de santé. Les buts les plus souvent cités au plan international sont la qualité, l’accès, l’égalité de traitement, la limitation des coûts et un rapport coûts/efficacité optimum. Divers classements, divers objectifs
Il est cependant difficile d’établir des classements internationaux, tant les méthodes de collecte des données divergent selon les pays. Aussi l’OMS a-t-elle rapidement abandonné le projet. L’OCDE en revanche se livre régulièrement à l’exercice et relève les objectifs suivants : la santé, l’accès aux technologies médicales et à des fournitures de soins adaptés aux besoins, la sensibilité aux attentes de la population et des patients, l’équité et la durabilité du financement. L’EHCI, lui, est établi en fonction de la satisfaction des patients issus de trente-trois pays. Parmi les critères retenus figurent : les droits et l’information des patients, l’e-health, les délais d’attente pour des traitements, les résultats, l’étendue et la portée des services fournis et les produits pharmaceutiques.
Top 10 Euro Health Consumer Index 2009 Rang 1
PAYS pays-bas
EVOLUTION -
2
danemark
3
IslandE
-
4
AUTRICHE
-1
5
SUISSE
+2
6
ALLEMAGNE
1ère participation
-
7
FRANCE
+3
8
SUEDE
-3
9
LuxembOurg
-5
NORVEGE
-2
10
SOURCE : health consumer powerhouse ab, 2009
Aux Pays-Bas, les assurés peuvent choisir librement parmi les différents assureurs-maladie en concurrence.
Les meilleurs systèmes de santé allient concurrence et efficacité
Les pays qui ont privatisé ou favorisé la concurrence sont aussi ceux qui présentent l’indice le plus élevé de satisfaction des patients. Premiers dans le classement de l’EHCI, les Pays-Bas ont un système qui permet de choisir librement parmi les assureurs concurrents. Ils ont aussi mis en place une organisation particulière dans laquelle les patients sont associés aux décisions concernant le système de santé. Les politiques et les fonctionnaires sont exclus des équipes décisionnaires, et les réformes sont faites uniquement par les professionnels de la santé après consultation des principaux intéressés, les patients. Deuxième du classement, le Danemark a adopté un système de libre choix pour les individus pour se faire soigner ainsi qu’une publication en ligne des hôpitaux qui prodiguent les meilleurs soins. La concurrence est donc une règle mise au service des patients. En Suisse : un bon système et des patients satisfaits
La Suisse figure parmi les trois pays ayant les dépenses de santé totales (publiques et privées) par habitant les plus élevées avec 4417 dollars, derrière les USA (7290 dollars) et la Norvège (4763 dollars).5 Aux Pay-Bas, elles s’élèvent à 3837 dollars et au Danemark à 3362 dollars, ce qui les situe aussi au-dessus de la moyenne de l’OCDE (2894 dollars)4. En revanche, la Suisse caracole en tête en ce qui concerne la santé de la population et la qualité des soins. Avec une espérance de vie à la naissance de 81,9 ans, elle se positionne ainsi à la deuxième place, derrière le Japon6. Les calculs portant sur les causes de mortalité évitables sont certes plus significatifs, mais là aussi, la Suisse cumule de bons résultats, notamment au niveau des maladies respiratoires, des insuffisances cardiaques et de l’hypertension. Dans l’EHCI 2009, la Suisse occupe la cinquième marche. Ses points forts sont les délais d’attente, l’accès aux médicaments et les résultats des traitements. Ses faiblesses sont les statistiques et l’information des patients. Si la Suisse doit encore améliorer certains éléments, dans l’ensemble, son système est très bon. maud hilaire schenker
Organisation de coopération et de développement économiques Organisation Mondiale de la Santé 3 L’Indice européen des consommateurs de soins de santé est élaboré à partir de statistiques publiques, d’enquêtes et de recherches produites par la compagnie d’analyse et d’information Health Consumer Powerhouse de Bruxelles. 4 OCDE, Panorama de la Santé 2009. Chiffres de 2007 5 OCDE, Panorama de la Santé 2009. Chiffres de 2007 6 OCDE, Panorama de la Santé 2009. Chiffres de 2007 1 2
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infosantésuisse : Dossier Comparaisons internationales 2/2011 138 Trois questions à Willy Oggier, expert en économie de la santé
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« La caisse unique serait un pas dans la mauvaise direction »
Willy Oggier : « Le risque est grand qu’avec une caisse unique les personnes ayant le plus besoin de prestations soient finalement celles qui en sont privées. »
Selon l’économiste de la santé Willy Oggier, trois éléments sont nécessaires pour obtenir en comparaison internationale un bon modèle en matière de système de santé : une meilleure compensation des risques entre assureurs, un financement hospitalier moniste et un choix plus vaste grâce à une plus grande liberté de contracter. La caisse unique, à l’heure actuelle, résolument prônée par divers milieux politiques, ne résout en revanche aucun problème et porte un coup fatal au modèle de la concurrence régulée.
Du point de vue économique, quel est le meilleur système de santé en Europe et pourquoi ?
Il est impossible de répondre clairement à cette question tant que les critères du concept « meilleur système de santé » n’auront pas été préalablement définis. Dans une optique focalisée sur les coûts par exemple, les systèmes étatiques s’en sortent généralement mieux. Mais dans le domaine de la santé, la maîtrise des coûts ne peut en aucun cas être le seul critère déterminant. D’autres sont tout aussi importants comme la prise en compte appropriée des besoins, l’accès au système des personnes socialement faibles, âgées et des patients occasionnant des coûts élevés ou encore l’efficacité d’un système à s’adapter aux nouvelles pathologies par exemple. Les modèles étatiques connaissant souvent une forme pure et dure de rationnement obtiennent en l’occurrence de mauvais résultats dans ces domaines.
Qu’est-ce que la Suisse pourrait apprendre de cette comparaison ? Quelles idées pourrait-elle reprendre à son compte ?
Au niveau international, les systèmes s’orientent assez clairement vers un modèle de concurrence régulée. Il peut se résumer ainsi : « Autant d’Etat que nécessaire, autant de concurrence que possible. » Pour que ce modèle devienne la règle, les éléments suivants sont fondamentaux. Tout d’abord, la compensation des risques entre assureurs-maladie doit tenir compte de l’état de santé des assurés (morbidité). Ainsi, l’intérêt des caisses à disposer de bons modèles de prise en charge s’accroît et les assureurs sont moins enclins à pratiquer la chasse aux bons risques. Ensuite, le financement des hôpitaux doit être moniste (de source unique) afin d’éliminer les distorsions financières entre les secteurs stationnaires et ambulatoires et de mieux exploiter les possibilités de substitution, l’un des organismes payeurs n’étant plus avantagé au détriment de l’autre. Enfin, les assurés doivent bénéficier d’un choix plus vaste grâce aux possibilités plus nombreuses offertes par la liberté de contracter. En d’autres termes, ils doivent avoir le libre choix de l’assureur. Quant aux assureurs-maladie et aux fournisseurs de prestations, ils doivent être en mesure de proposer d’autres formes novatrices d’assurance-maladie en plus du modèle ordinaire. Concernant le premier et le troisième élément notamment, on constate une évolution positive aussi bien en Allemagne qu’aux Pays-Bas. Sur la base de cette comparaison européenne des systèmes, que faut-il penser de la « solution miracle » de la caisse unique prônée ces derniers temps en Suisse par certains milieux ?
Les éléments essentiels d’une concurrence régulée énumérés ci-dessus permettent d’affirmer sans ambiguïté que la caisse unique représente un pas dans la mauvaise direction. Elle ne change rien aux incitations financières néfastes que nous déplorons aujourd’hui. Dans un système de monopole, les assurés n’ont plus le droit de changer de caisse en cas d’insatisfaction. Il en va de même pour les personnes malades. Le risque est donc grand qu’avec une caisse unique – comme dans les systèmes purement étatiques – les personnes ayant le plus besoin de prestations soient finalement celles qui en sont privées. En fait, elles sont pieds et poings liés à la caisse unique et n’ont en règle générale pas les moyens d’acheter ces prestations sur le marché libre et de les financer à titre privé. Il n’est donc pas étonnant que dans d’autres Etats, les experts du domaine de la santé membres des partis situés à gauche de l’échiquier politique se prononcent clairement contre une caisse unique. C’est le cas notamment du professeur allemand Karl W. Lauterbach, expert en épidémiologie, économiste de la santé et député social-démocrate au Bundestag. Interview : Gregor Patorski
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Les systèmes de santé européens connaissent de profondes réformes depuis plusieurs années. A terme, assistera-t-on à une harmonisation des politiques de santé ?
Convergences des réformes des systèmes de santé européens
Vers une harmonisation européenne ? Les systèmes d’assurance maladie ne représentent plus une frontière invisible entre les Etats membres. Tous doivent en outre relever les mêmes défis au regard des nécessités de financement et d’élévation de la qualité des soins. Aussi mènent-ils des réformes analogues.
Le système d’assurance maladie est profondément ancré dans les traditions nationales. Il existe ainsi une pluralité de modèles d’assurance-maladie à travers l’Union européenne. Le modèle beveridgien s’oppose au modèle bismarckien et le modèle socialiste a profondément marqué, après-guerre, les nouveaux Etats membres. Chaque modèle a ses failles : soit la maîtrise des coûts est assurée au détriment de la qualité des soins, soit à l’inverse la qualité des soins s’impose au détriment de l’équilibre budgétaire. Néanmoins, tous les pays se heurtent aux mêmes défis : vieillissement de la population, augmentation des coûts liés à une qualité des soins élevés et nécessité de maintenir les charges sociales ou la part des finances publiques à un niveau compatible avec une ouverture du marché domestique à la concurrence internationale. Tous sont confrontés à une croissance accélérée des dépenses de santé. C’est pourquoi, malgré les différences initiales, les réformes préconisent toutes l’ouverture à la concurrence, la pression sur le prix des médicaments et la responsabilisation des acteurs. L’Union européenne favorise un tel rapprochement. Des réformes convergentes
Trois types de réforme se déclinent sur l’ensemble du continent : le premier se concentre sur la limitation des prestations et la responsabilité individuelle, l’exemple type est l’Allemagne ; le deuxième se focalise sur la décentralisation et l’introduction de la concurrence comme c’est le cas en Grande-Bretagne et le troisième établit un nouveau système d’assurance comme en Pologne.
La réforme allemande La réforme allemande vise principalement la stabilisation des taux de cotisation en limitant les prestations et en élevant les versements supplémentaires. La réforme, entrée en vigueur le 1er janvier 2004, a réduit le champ des prestations prises en charge, comme les médicaments non soumis à l’obligation de prescription, les lunettes et les lentilles de contact et les frais de transport, etc. De plus, ont été créés un ticket modérateur de 10 euros par trimestre pour la consultation médicale ambulatoire, un ticket modérateur forfaitaire lors de l’achat de médicaments et une augmentation du forfait hospitalier (10 euros par jour). De nouvelles sources de financement ont été également prévues : l’industrie pharmaceutique verse une contribution de solidarité et les cotisations maladies des retraités augmentent. En outre, la concurrence est renforcée avec l’introduction du libre choix de la caisse. La réforme de 2007, elle, uniformise le taux de cotisation et (à partir du 1.1.2009) crée un Fonds de santé commun. Les caisses-maladie, jusqu’ici financièrement indépendantes, y puisent les ressources nécessaires. Dans la mesure où les recettes du Fonds ne suffisent pas, les caisses peuvent prélever une cotisation supplémentaire se chiffrant à 1% maximum du revenu assujetti à la cotisation. En revanche, les caisses bien gérées peuvent proposer des remboursements de primes. Aussi la réforme a-t-elle accordé une plus grande liberté aux partenaires contractuels pour établir les contrats. Elle a aussi introduit une évaluation coûts-bénéfice pour les médicaments. Actuellement, une nouvelle réforme est en discussion. Le nouveau gouvernement veut renforcer la concurrence. La transition graduelle vers une prime indépendante du revenu, prévue par le Ministre, est très controversée. La réforme britannique La réforme du système d’assurance maladie de 1991 a conduit à une décentralisation de la gestion et à une mise en concurrence des acteurs de santé. Elle a ainsi introduit des méca-
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nismes de marché au sein du très bureaucratique NHS. Le but était de mieux réguler les dépenses de santé. Devenus des « NHS trusts » autonomes et responsables financièrement, les hôpitaux mis en concurrence, fournissent, quant à eux, des soins aux patients, couvrant ainsi leurs dépenses. Les travaillistes ont poursuivi cette réforme en créant des réseaux de soins, les groupements de soins primaires (Primary Care Trusts ou PCT), nouvel échelon régional du NHS. Ils associent des médecins généralistes, des infirmières, des représentants des services sociaux et des patients et desservent une population de 150 000 personnes. Au niveau budgétaire, le NHS, par l’intermédiaire des autorités sanitaires régionales, attribue une enveloppe financière, indexée sur la situation économique générale à chaque PCT pour négocier les contrats de soins avec les hôpitaux. Dans le cadre de la réforme des hôpitaux de 2003, les hôpitaux jugés performants ont obtenu le statut de « fondations hospitalières ». Ces hôpitaux, gérés soit par les autorités publiques, soit par des entreprises privées, peuvent investir, emprunter, gérer leur patrimoine et payer les salariés à leur guise. Un partenariat public-privé a aussi été créé entre le NHS et le secteur privé. Ainsi, les hôpitaux du NHS et les PCT peuvent signer avec les cliniques et les centres de soins privés des contrats pour réduire les délais d’attente des malades. Pour éviter que l’ouverture à la concurrence ne soit perçue comme une dégradation du service public de santé, 572 forums locaux ont été créés. Ces commissions locales indépendantes représentant les patients et les habitants sont investies de pouvoirs d’enquête et de visite. Une commission nationale indépendante soumet des recommandations au Ministre de la santé à partir des informations recueillies auprès des forums locaux. La réforme en Pologne La réforme en Pologne montre le développement des systèmes de santé en Europe de l’Est après l’effondrement du communisme. En 1999, le gouvernement a créé une assurance maladie obligatoire s’inspirant du modèle bismarckien. Les caisses maladies régionales y sont autonomes et financées via les cotisations des salariés (les cotisations patronales n’existent pas en Pologne). Le modèle montrant de grosses défaillances, une seconde réforme est mise en place en 2003. Le système de santé est à nouveau homogénéisé et le Fonds de santé national (NFZ) couvre les obligations des caisses-maladie. Il se divise en seize unités régionales, subordonnées à un centre. Le NFZ dépend lui-même du Ministère de la Santé, qui dispose de vastes compétences. Il décide notamment du budget et de l’offre de prestations du NFZ. Toutes les personnes actives en Pologne sont obligées de s’assurer (les familles sont aussi couvertes). Le taux de cotisation avoisine aujourd’hui les 9 %. S’y ajoutent les nombreux paiements supplémentaires versés par les patients pour de nombreuses prestations. Les patients peuvent choisir leur médecin de famille parmi un réseau de médecins conventionnés et en changer gratuitement deux fois par an. Le nombre
insuffisant de médecin de famille fait que des spécialistes font aussi office de médecin de premier recours. Aussi l’attente est-elle souvent longue chez les médecins conventionnés. Les services publics de santé jouent un rôle important dans le système de santé en Pologne (installations stationnaires, ambulances et crèches). Devant le manque d’argent du Fonds de santé national, les dettes s’accumulent dans ces services, qui ne peuvent pas toujours garantir des soins suffisants. Pour nombre de Polonais, le secteur privé est trop cher. Une troisième réforme serait donc urgente. Elle est annoncée depuis longtemps, mais elle n’est pas encore passée à l’offensive. La détermination d’une politique de santé européenne
Le Conseil européen de Lisbonne a posé un premier jalon vers la modernisation du modèle social européen, en précisant que les régimes de protection sociale doivent « fournir des services de santé de qualité ». La promotion d’une collaboration plus étroite entre les Etats membres en matière de modernisation des systèmes de protection sociale à travers l’UE a été lancée. Le but était de faire en sorte que les citoyens puissent se faire soigner dans d’autres Etats membres, s’ils le souhaitaient, et que la coopération européenne puisse aider les systèmes à fonctionner de concert. Le principe de libre circulation a donc été étendu aussi bien aux personnes (patients, professionnels) qu’aux produits de santé et aux soins. La décision de créer la carte européenne d’assurance maladie est le résultat de l’évolution de la jurisprudence dans ce domaine. La commission européenne œuvre aussi pour l’émergence d’une politique communautaire du médicament favorisant les génériques et les importations parallèles au sein de l’Union européenne. Vers l’harmonisation ?
La similarité des objectifs et des défis à relever conduit les Etats membres à mener des réformes analogues. Le Centre français d’analyse stratégique a indiqué la nécessité d’inscrire toute réforme nationale dans une dynamique européenne. Il a aussi souligné deux axes majeurs de réformes : le transfert des cotisations sociales vers la fiscalité directe et la responsabilisation des acteurs du système de santé. Toutefois, il est peu probable que l’harmonisation communautaire intervienne à moyenne échéance dans ce domaine, tant il est inhérent à la culture des Etats.1 maud hilaire schenker
* Philippe Garabiol, « L’assurance-maladie en Europe », dans Questions d’Europe n°37, Fondation Robert Schuman, 4 septembre 2006
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infosantésuisse : Dossier Comparaisons internationales 2/2011 141 Le système de soins chroniques : comment l’améliorer ?
Photo: Keystone
Les dix caractéristiques d’un système de soins chroniques performant
Les maladies chroniques sont la première cause de mortalité dans le monde. Les prendre en charge et les soigner dans un système de soins performant devient donc une priorité. Une étude britannique1 propose une série de mesures pour un système de soins des maladies chroniques de qualité.
Le « Chronic Care Model » (modèle des soins chroniques) vise à fournir des soins de haute qualité aux patients souffrants de maladies chroniques. Les éléments clés de ce modèle sont l’implication directe du patient dans son traitement, le système d’informations médicales, la sécurité du patient, la coordination des soins et le Case Management. Ce système est fondé sur l’Evidence-based medecine et est centré sur le patient. Son efficacité repose sur la combinaison de tous ces éléments, et non sur un élément particulier. L’OMS et le NHS (National Health Service) britannique ont notamment mis en place de tels modèles. Un fossé sépare les différents systèmes
En 2006, le Fond du Commonwealth a comparé les soins reçus par les patients atteints de maladie chronique dans six pays. Des différences flagrantes appa-
raissent notamment au niveau du suivi du traitement par les patients et du contrôle de la médication par le médecin. L’implication directe du patient dans son traitement n’est pas non plus systématique. Le rôle des infirmières varie aussi fortement : en Australie, 16 % des malades chroniques rapportent l’implication d’une infirmière dans le traitement contre 52 % en GrandeBretagne. La communication entre le patient et le médecin, la coordination des soins et l’accès aux soins dans un temps donné sont d’autres problèmes récurrents. Aussi les investissements devraient-ils davantage porter sur les soins primaires (que sur les hôpitaux de soins aigus), qui favorisent plus le Disease Management, et l’accent être posé sur la coordination des soins et le rôle des patients. Les dix caractéristiques d’un système de soins chroniques performants
Les dix caractéristiques d’un système de soins chroniques performants sont : 1 Garantir la couverture universelle 2 Eviter que la population n’ait à avancer le coût des soins (système du tiers payant par exemple) pour ne pas léser les populations les plus pauvres 3 Mettre l’accent sur la prévention et non pas seulement sur le traitement
4 Impliquer le patient assisté des soignants et de la famille 5 Donner la priorité aux soins primaires et favoriser la collaboration pluridisciplinaire 6 Stratifier la population souffrant de maladies chroniques en fonction de ses risques et lui offrir l’aide adaptée à ce risque 7 Mettre en place un système de soins gérés pour coordonner et faciliter l’accès aux soins spécialisés en cas de nécessité. 8 Améliorer les technologies de l’information (télémédecine etc.) pour soutenir la participation active du patient 9 Développer la coordination des soins 10 Allier les neufs caractéristiques précédentes dans un ensemble cohérent et stratégique Stratégies
Mettre en place ces dix caractéristiques suppose des actions à différents niveaux : • Impliquer les médecins pour jouer un rôle critique dans la réorientation des services de santé. • Mesurer l’impact et les résultats de ces programmes pour continuer de les améliorer. • Multiplier les incitations pour favoriser ces stratégies, soit en récompensant les bons résultats, soit en développant les soins primaires. • Engager la participation d’organisations comme les groupes de patients etc. Un premier pas semble être fait pour refondre les systèmes de santé à la faveur des soins des maladies chroniques. Toutefois, la route reste longue avant la mise en place d’un système hautement compétitif et de qualité homogène. maud hilaire schenker
1
Chris Ham, “The ten characteristics of the high-performing chronic care system”, publié dans Health Economics, Policy and Law (2010), Cambridge University Press 2009, pp71-90
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infosantésuisse : Dossier Comparaisons internationales 2/2011 142 Graphique du mois
Une réputation d’îlot de cherté à reconsidérer Le système de santé suisse est réputé pour être l’un des plus coûteux du monde. Pourtant, une analyse approfondie des chiffres de l’OCDE révèle un résultat étonnant : en comparaison internationale, la Suisse se situe dans la moyenne si l’on tient compte des dépenses de santé publiques, en excluant les coûts assumés à titre privé.
Le système de santé américain est de loin, avec 7290 dollars par tête et par an, le plus coûteux au monde. La Suisse suit en troisième position, avec 4417 dollars US. En mesurant les dépenses de santé par rapport au PIB, on obtient un cliché similaire : les Etats-Unis viennent en tête avec 16 % et la Suisse occupe le 3e rang avec 10,8 % (la moyenne des pays de l’OCDE étant de 2984 dollars américains ou 8,9 %). Part des dépenses publiques : pas plus coûteuse qu’ailleurs
En revanche, la situation est très différente si l’on ne tient compte que des dépenses publiques de santé (à savoir toutes les prestations payées par les assurances sociales) et que l’on comptabilise séparément les dépenses privées de santé. Sans ces coûts directement assumés à titre privé et facultatif (que ce soit les coûts « out of the pocket », les assurances complémentaires ou les autres coûts non couverts par
l’assurance de base), la Suisse se situe dans la moyenne des pays de l’OCDE. En fait, les dépenses publiques de santé représentent exactement 6,4 % du PIB, soit la moyenne des pays de l’OCDE. Les chiffres absolus le prouvent aussi. La Suisse, avec 2618 dollars américains par tête et par an, atteint un montant légèrement supérieur à la moyenne de 2193 dollars US affichée par les pays de l’OCDE. Le système de santé suisse est donc seulement plus cher, du fait que le citoyen moyen consent, à titre privé, à dépenser beaucoup d’argent pour sa santé. Bien que l’assurance de base couvre de nombreuses prestations, Monsieur et Madame tout le monde en veulent plus : ils paient de leur propre poche 40,7 % (1799 dollars US) de l’ensemble des coûts de santé. En Suisse, le système de santé public est bien moins coûteux qu’on ne le prétend communément. Gregor Patorski
DEPENSES DE SANTE TOTALES PAR HABITANT 2007 (PUBLIQUES ET PRIVEES) DEPENSES DE SANTE PUBLIQUES 7290
7000
DEPENSES DE SANTE PRIVEES
823 MEXIQUE
TURQUIE (2005)
POLOGNE
COREE
HONGRIE
PORTUGAL (2006)
NOUVELLE-ZELANDE
FINLANDE
AUSTRALIE (2006/07)
SUISSE
BELGIQUE
SUEDE
CANADA
ISLANDE
IRLANDE
ALLEMAGNE
FRANCE
AUTRICHE
DANEMARK
PAYS-BAS
ETATS-UNIS
NORVEGE
LUXEMBOURG (2006)
0
SOURCE: ECO-SANTE OCDE 2009
1000
618
1688 1035
1388
1626
1555
REPUBLIQUE TCHEQUE
2000
REPUBLIQUE SLOVAQUE
2727 GRECE
2150
2671 ESPAGNE
2686 ITALIE
2510
2581 JAPON (2006)
3137
2840
2984 OCDE
4417 2992
3000
ROYAUME-UNI
3595 2618
3895
3323
3588
3319
3424
3763
3601
4000
3512
3837
4162
5000
4763
6000
Si l’on ne tient compte que des dépenses publiques de santé, la Suisse se situe légèrement au-dessus de la moyenne des pays de l’OCDE.
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infosantésuisse : Dossier Comparaisons internationales 2/2011 143 Photo: Keystone
Pénurie croissante de personnel soignant
Mesures concrètes pour remédier à ce problème
L’étude de Barbara Brühwiler-Müller, parue dans les cahiers d’études de la SSPS sous le titre de « Laufbahnplanung für Pflegefachpersonen ab 40 » (planification de la carrière du personnel soignant à partir de 40 ans) date d’il y a trois ans déjà. Les constats restent malgré tout d’actualité. Elle y présente un certain nombre de mesures fort intéressantes qui permettraient aux collaborateurs plus âgés de travailler dans le secteur des soins jusqu’à l’âge de la retraite. Au regard de la pénurie de personnel soignant qui se profile, il est en effet primordial de résoudre le plus rapidement possible ce problème.
Le système de santé doit relever un double défi de taille : au niveau de la demande, les besoins qualitatifs et quantitatifs en prestations de traitements, de soins et de suivi augmentent ; au niveau de l’offre, la structure d’âge du personnel encore actif dans la profession se modifie et tend à vieillir. S’y ajoutent les conséquences du recul de la natalité, observé depuis plusieurs années, qui ne facilite pas le recrutement de la relève. Suggestions et propositions
L’auteur suggère de mener avec tous les collaborateurs du secteur des soins, âgés entre 40 et 45 ans, un entretien concernant leur avenir professionnel, qui servirait de base à la planification de leur carrière. L’idée est de proposer des horaires et des modèles individuels de travail par équipes alternantes à partir de 55 ans, ainsi que des tâches ou des rôles au sein d’une équipe correspondant à l’âge de la personne soignante. Les aînés doivent également rester actifs grâce à la formation continue et à un perpétuel perfectionnement. Dans le domaine de la santé et du bien-être, il s’agit de mieux faire connaître les offres disponibles au sein des entreprises et d’en créer d’autres, répondant de manière spécifique aux be-
soins de l’âge. Par ailleurs, l’aménagement individuel des postes de travail revêt une importance particulière. Il doit concilier à la fois les exigences de l’entreprise et les aptitudes et les besoins des forces de travail moins jeunes. Pour les soulager, la durée et la répartition du temps de travail devraient être optimisées autant que possible. L’abandon du principe de la progression du salaire avec l’âge constitue un autre paramètre, encore peu discuté. Pourquoi les personnes âgées de 58 ans devraient-elles gagner sensiblement plus que celles âgées de 35 ans ? Il ne faut pas oublier que de nos jours les employés de plus de 50 ans ne trouvent guère de travail. Une des raisons en est souvent des attentes exagérées en termes de salaires et de revenus. Aussi de nombreuses entreprises ont-elles corrigé le principe de la progression du salaire avec l’âge ou l’ont même aboli. Sur ce point, il est indispensable de mettre en place des règles contractuelles équitables pour les collaborateurs et de ne pas sous-estimer les bons et loyaux services d’employés fidèles au poste depuis de longues années. Modèles individualisés
Barbara Brühwiler propose des modèles d’horaires et de service, qui occupent une place centrale dans son étude. Il est en effet, manifeste que le personnel jeune est de moins en moins disposé à fournir sur une longue durée un travail d’équipe dont les horaires sont irréguliers et d’autant plus que cette disponibilité n’est pas attendue des aînés. Les hôpitaux pourraient renverser la tendance en rémunérant mieux les modèles de travail aux horaires irréguliers. Cette mesure entraînerait toutefois une hausse des coûts. Des problèmes pourraient aussi survenir si les places vacantes ne sont pas repourvues intégralement et si trop peu de collaborateurs au sein d’équipes d’âge hétéroclite sont disposés à assumer toutes les tranches horaires. Selon l’auteur, ce n’est pas tant le fait de devoir fournir un travail
en équipes se relayant qui rebute, que la fréquence et l’irrégularité de l’alternance des horaires, et notamment le travail de nuit. Une solution serait de permettre aux aînés encore en activité, de pouvoir travailler par roulement régulier ou d’avoir le privilège de n’assumer que certaines tranches horaires. On pourrait très bien imaginer qu’à partir de 55 ans, les collaborateurs aient l’opportunité de quitter progressivement un modèle de travail rigide impliquant une rotation fixe des équipes. Un tel modèle signifie aussi qu’à partir de 60 ans, les collaborateurs d’une équipe, par exemple celle de nuit, pourraient être totalement libérés du service ou, à l’inverse, assumer presque exclusivement du travail de nuit. La planification du service est déjà à l’heure actuelle une tâche très exigeante pour les supérieurs hiérarchiques. En plus des nombreux autres impératifs professionnels, ils doivent, dans la mesure du possible, tenir compte des requêtes du personnel employé, et notamment des mères de famille professionnellement actives devant encore s’occuper d’enfants et d’autres tâches familiales. L’auteur conclut son étude somme toute avant-gardiste en affirmant que « du point de vue de la politique sociale et sociétale, il est très important que les entreprises créent les conditions cadres permettant aux collaborateurs plus âgés de maintenir leur santé et leur compétitivité aussi bonnes que possible et de rester plus longtemps dans la vie active grâce à la réactualisation de leurs connaissances ». On ne peut qu’abonder dans ce sens. Dans les prochaines années, la création de telles conditions cadres constituera pour les entreprises un important avantage concurrentiel. Mais c’est dès à présent une tâche de première urgence. Josef Ziegler Babara Brühwiler-Müller, «Erfahrung ist Gold wert. Laufbahnplanung für Pflegefachpersonen ab 40», Cahier d’études de la Société suisse pour la politique de la santé (SSPS) no 94, 2007.
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infosantésuisse : Dossier Comparaisons internationales 2/2011 144 Registre des codes créanciers de santésuisse : les nouveautés
Pourquoi le RCC reste important et absolument nécessaire
Depuis de nombreuses années, le registre des codes créanciers est une prestation de service centralisée offerte par santésuisse aux différents assureursmaladie. Le RCC gère les données maîtresses de tous les fournisseurs de prestations facturant les prestations médicales dans le cadre de l’assurance de base – et des assurances complémentaires également. Le numéro RCC est un label de qualité garantissant qu’un prestataire de soins est en droit de fournir des prestations. Seuls en effet les fournisseurs remplissant les critères d’admission de la LAMal et ayant adhéré aux conventions tarifaires peuvent l’obtenir. Trois champs d’application
Le RCC gère trois domaines différents : tout d’abord, la masse des créanciers et le trafic des paiements, ensuite le contrôle des factures et l’admission à pratiquer à la charge de l’assurancemaladie et enfin les statistiques, y compris les contrôles d’économicité effectués auprès des médecins. Ces données centrales sont reprises en permanence par les assureurs et, le cas échéant, complétées par des informations internes. La SASIS SA, filiale de santésuisse, gère le registre depuis le 1er janvier 2009. Cette prestation de service offerte par l’association faîtière évite aux différents assureurs de se procurer les coordonnées personnelles de chaque prestataire de soins et de les contrôler. Le
registre simplifie aussi la vie des fournisseurs de prestations : ils ne doivent pas, pour chaque cas particulier, fournir à chaque assureur des renseignements tels que l’adresse, l’autorisation d’exercer la profession, les coordonnées bancaires, etc. Au-delà des avantages offerts, le RCC sert de base fondamentale à la constitution de statistiques et aux examens d’économicité. Au moyen du RCC, les prestations brutes des différents assureurs-maladie par fournisseur de prestations sont consolidées dans le pool des données et le pool tarifaire de santésuisse. Ensuite, ces chiffres ventilés par groupes de fournisseurs de prestations permettent d’avoir une vue d’ensemble des coûts de la santé. Quelles nouveautés ont été introduites dans le registre des codes créanciers ?
Le registre est ainsi devenu un instrument de travail non seulement important mais indispensable pour tous les intéressés. Les informations utiles aux assureurs sont constamment enrichies. Depuis cette année, le registre contient de nouveaux renseignements complémentaires : • Dans le domaine hospitalier, le genre de laboratoire est désormais précisé afin de faciliter le contrôle des factures effectué par les assureurs (type 0 : hôpital sans laboratoire ; laboratoire d’hôpital de type A : analyses relevant des soins de base au sens strict ; laboratoire de type B : hôpital du site, ne pouvant effectuer sur mandats externes que les analyses relevant des soins de base au sens strict ; laboratoire de type C : autorisé à effectuer pour ses propres besoins et sur mandats externes tout le spectre des analyses). • Conformément à l’art. 7, alinéa 2bis OPAS, une expérience professionnelle de deux ans est requise depuis juillet 2007 pour les personnels soignants du domaine psychiatrique, pour évaluer des besoins en soins gérontologiques et psychiatriques. Le certificat de perfectionnement établi par l’ASI (As-
sociation suisse des infirmières et infirmiers) figure désormais également dans le registre. • Conformément à l’art. 36a LAMal et à l’arrêt du Tribunal fédéral du 20 avril 2009, les numéros RCC doivent également être attribués aux institutions de soins ambulatoires dispensés par les médecins. Le registre précise maintenant s’il s’agit d’une telle institution. • Conformément à l’art. 52, let. a OAMal, les organisations de physiothérapie sont désormais admises. De même que pour l’ergothérapie, le RCC comprend désormais un sousgroupe pour les physiothérapeutes exerçant à titre indépendant (SG 00) et un sous-groupe pour les organisations de physiothérapie (SG 01). • Il est déjà prévu que l’adhésion des pharmacies à la convention RBP IV figure dans le RCC dès que ladite convention sera en vigueur. Franz Wolfisberg/Gregor Patorski
Photo: màd.
Tout hôpital, médecin ou autre fournisseur de prestations du domaine de la santé doit pouvoir facturer correctement son travail. Dans ce but, il est nécessaire de s’inscrire sur le registre des codes créanciers (RCC) de santésuisse. Ce registre garantit le déroulement des opérations de paiement, confirme l’admission à pratiquer à la charge de la LAMal et permet d’établir des statistiques. Depuis le 1er janvier 2009, le RCC est géré par la SASIS SA. Cette année encore, de nouvelles informations complémentaires ont été introduites dans le registre.
Même à l’ère de l’informatique, la gestion du RCC nécessite beaucoup de papiers.
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infosantésuisse : Dossier Comparaisons internationales 2/2011 145 Démarrage réussi
La nouvelle carte d’assuré a fait son entrée à l’hôpital La nouvelle carte d’assuré conforme à l’art. 42a LAMal et à l’ordonnance sur la carte d’assuré (OCA) est toujours controversée mais sa production et sa distribution aux assurés tournent à plein régime. 928 cartes à puce ont déjà été lues ces premières semaines à l’hôpital de l’Île à Berne depuis le démarrage de la production.
L’hôpital de l’Île à Berne est prêt à accueillir la nouvelle carte d’assuré électronique : il dispose de 77 lecteurs de cartes à puce. La carte garantit à chaque assuré l’accès uniformisé au système de santé. Elle comporte le nom et le numéro AVS de l’assuré – imprimé et enregistré dans le microprocesseur – et facilite ainsi l’identification de l’assuré chez le fournisseur de prestations. Sur demande, d’autres données médicales pourront également être enregistrées électroniquement. Six millions de cartes d’assuré jusqu’à la fin mai
La production des nouvelles cartes à puce a débuté le 4 janvier 2010. La livraison a pris du retard en raison des nombreux changements d’assureur survenus en début d’année 2010. D’ici fin mai 2010, plus de six millions d’exemplaires de la nouvelle carte d’assuré seront distribués aux assurés. La nouvelle carte est exclusivement utilisée à des fins administratives et servira à optimiser les processus entre les fournisseurs de soins (hôpital, pharmacie, médecin, etc.) et les assureursmaladie (coordonnées personnelles du patient, couverture d’assurance et facturation des prestations médicales). Les premières applications concernant les données médicales pour les cas d’urgence sont attendues à la mi-2010. Utilité de la nouvelle carte rapidement reconnue par l’hôpital de l’Île
Pour une fois, les Bernois ont été plus rapides que le reste de la Suisse. En collaboration avec la SAP (Systems, applications and products for data proces-
sing) et au moyen d’un logiciel de gestion spécifique aux hôpitaux, une solution adéquate a été mise en place et a démarré fin février. 77 lecteurs de cartes à puce sont actuellement en activité et ont déjà lu 928 cartes à puce. La mise à jour des données administratives enregistrées s’effectue par le biais d’un service de consultation électronique abrité par le centre CADA. L’hôpital de l’Île voit dans cette solution un gros avantage : lors de l’admission d’un patient, les informations nécessaires sont déjà disponibles, ce qui évite les facturations incorrectes. De plus, il est possible de se procurer les renseignements indispensables quant à la couverture d’assurance et aux catégories de séjour, en dehors des heures d’ouverture officielles des bureaux des assureurs-maladie. Lors de l’établissement du formulaire d’entrée dans les centres de traitement décentralisés, les données peuvent déjà être vérifiées grâce au service de consultation électronique de la banque de données centralisée. L’hôpital de l’Île a donc réussi, en tant que premier hôpital de Suisse, à intégrer la carte à puce dans sa gestion et à en tirer profit. L’hôpital universitaire de Bâle a aussi commencé début mars à utiliser la nouvelle carte d’assuré et d’ici début avril, ce sera au tour des hôpitaux universitaires de Zurich et de Saint-Gall de rejoindre le peloton de tête. H.-P. Schönenberger, chef de projet du centre CADA, SASIS SA
La nouvelle carte d’assuré est arrivée. L’hôpital de l’Ile à Berne est prêt à l’accueillir.
18 | Domaine de la santé 3/10
Hanami rime-t-il toujours avec allergie ? Pour beaucoup, le printemps est synonyme de renouveau, de gaîté et de journées ensoleillées. Les Japonais le célèbrent ainsi avec le Hanami, coutume traditionnelle qui consiste à apprécier la beauté des fleurs, principalement les fleurs de cerisier (sakura). À partir de la fin du mois de mars ou au début du mois d’avril, les sakura entrent en pleine floraison dans tout le Japon. Cette coutume est au printemps ce que momijigari, « le changement de couleur des feuilles », est à l’automne. Durant la période de floraison des cerisiers, les Japonais pique-niquent en famille ou entre amis sous ces arbres. Les moments les plus appréciés sont l’apparition des premières fleurs, que guettent les photographes, et la période de pic de floraison. En revanche, pour tous les allergiques, le cauchemar commence. Le début du printemps associé au redoux entraîne une explosion des pollens d’arbres, en particulier des aulnes, des cyprès, des peupliers et des frênes. Avec eux, s’ensuit un cortège de désagréments : rhume des foins, conjonctivite, asthme… L’allergie est une réponse disproportionnée de notre corps face à un agent extérieur habituellement inoffensif (pollens, poils de chats, fraise,…). Pour que la réaction allergique se produise, il faut d’abord que l’organisme ait été une première fois en contact avec la substance incriminée, appelée allergène, par voie respiratoire, alimentaire ou cutanée. A la suite de ce contact, le corps fabrique des anticorps spécifiques dirigés contre l’allergène, c’est la phase de sensibilisation. Elle peut durer plusieurs années et l’on ne sait pas très bien pourquoi le corps fabrique des anticorps contre tel ou tel allergène.
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Mois
Photo : Prisma
infosantésuisse : Dossier Comparaisons internationales 2/2011 146
infosantésuisse : Dossier Comparaisons internationales 2/2011 147
Prises de position de la commission paritaire de confiance physioswiss – santésuisse/AA/AM/AI Factures des physiothérapeutes
La loi sur l’assurance-maladie (cf. art. 42) définit les rôles des physiothérapeutes et des assureurs lors de la facturation. Le fournisseur de prestations (en l’occurrence le physiothérapeute) doit remettre à l’assureur une facture détaillée et compréhensible. L’assureur peut, de surcroît, exiger un diagnostic précis ou des renseignements supplémentaires d’ordre médical (cf. art. 42 LAMal). Le physiothérapeute doit aussi transmettre à l’assureur toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. La convention tarifaire de septembre 1997 précise, à l’art. 7 al. 4 : dans les cas discutables, le physiothérapeute doit, à la demande des assureurs, justifier les mesures thérapeutiques prévues et/ou la facturation des positions tarifaires correspondantes. L’assureur est en droit de poser des questions d’ordre médical au médecin prescripteur. L’interlocuteur compétent pour les renseignements spécifiques au tarif est le partenaire tarifaire correspondant. Circulaire de santésuisse no 67/2004
Photo: Keystone
Vous connaissez peut-être la circulaire de santésuisse no 67/2004. Celle-ci se réfère à la convention tarifaire passée entre la FMH et santésuisse régissant la physiothérapie et les autres prestations paramédicales en cabinet médical, comme le précise clairement le document mentionné. Les recommandations contenues dans la circulaire no 67/2004 n’ont donc pas été rédigées pour les physiothérapeutes indépendants travaillant dans leur propre cabinet. Dans l’intérêt de toutes les parties, les conventions qui s’appliquent aux physiothérapeutes travaillant dans leur propre cabinet ou, suivant le cas, aux physiothérapeutes employés par les médecins en cabinet médical doivent être considérées comme des documents autonomes.
Nouvelles du monde
Service
Physiothérapie en cabinet médical
Barack Obama signe la réforme historique sur l’assurance santé : Le président Barack Obama a promulgué le 23 mars 2010 la loi sur l’assurancemaladie, qui permettra à plus de 32 millions d’Américains de se doter enfin d’une couverture de santé. Après avoir frôlé l’échec et remporté la bataille de haute lutte au Congrès, le président américain va désormais tenter de convaincre ceux de ses concitoyens qui ne voient dans la réforme que dépenses et mainmise du gouvernement fédéral sur leur santé. Londres ouvre un centre pour soigner les « accros à la technologie » : A Londres, un hôpital se propose de traiter les patients « accros » aux réseaux sociaux sur Internet et aux jeux vidéo. Le traitement dure 28 jours. Son but n’est pas d’éloigner les patients de toute technologie mais de les aider à contrôler leur utilisation. Glasgow, frappée par un fort taux de mortalité : La ville écossaise de Glasgow connaît un niveau de mortalité supérieur à celui d’autres villes ayant le même niveau de pauvreté. 900 personnes de plus qu’à Liverpool ou à Manchester meurent chaque année à Glasgow, quelle que soit la tranche d’âge et la classe sociale. Les principales causes sont les cancers et les attaques cardiaques. Les experts peinent à expliquer « l’effet Glasgow ».
20 | Service 3/10
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Manifestations Organisateur
Faits particuliers
Date/Lieu
Pour plus d’informations
22 – 23 avril 2010 Université de Bâle
www. asim.unibas.ch
Die Basler Arzthaftpflichttage asim Academy of Swiss Insurance Medicine
Thème : «Médecin – Patient – Assurance : qui nui à qui ?»
SwissDRG Forum 2010 SwissDRG SA
Thème : Expériences avec les forfaits 30 avril 2010 par cas et préparatifs pour 2012 avec la Congress Center, participation entre autres de Carlo Conti et Bâle de Pius Gyger
www.swissdrg.org
12e Forum Suisse de l’assurance-maladie RVK
Thème : Catalogue des prestations : Soins de base ou soins à souhait
19 mai 2010 Centre des congrès, Zurich
www.rvk.ch
Dessin : Marc Roulin
Informez-nous de vos manifestations : redaction@santesuisse.ch Plus d’informations sur www.santesuisse.ch
21 | Service 3/10
infosantésuisse : Dossier Comparaisons internationales 2/2011 149
spital interlaken Die Akutspitäler Frutigen und Interlaken sowie das Gesundheitszentrum Meiringen bilden unter dem Namen spitäler fmi ag das Regionale Spitalzentrum für das östliche Berner Oberland Für die Patientenadministration des fmi Spitals Interlaken suchen wir per sofort oder nach Vereinbarung eine/einen
Sachbearbeiter/in ambulantes Controlling (80-100%)
Ihr Aufgabengebiet:
Kontrolle und Bearbeitung der erfassten Spitalleistungen anhand der Krankengeschichte zusammen mit den Leistungserbringern Vorbereiten und Durchführen von Abrechnungen Ambulante Tarifverantwortung TARMED Bearbeitung von Rechnungsanfragen Mithilfe bei der Schulung für Leistungserfassung Kontakte zu internen/externen Stellen
Wir erwarten von Ihnen Medizinische Ausbildung mit Berufserfahrung (Notfall, Pflege) Kaufmännische Weiterbildung Tarifkenntnisse TARMED Durchsetzungsvermögen und Belastbarkeit Verantwortungsbewusstsein und Selbständigkeit
Wir bieten Ihnen Interessante und abwechslungsreiche Tätigkeit Lebhaftes und teamorientiertes Umfeld Zeitgemässe Arbeitsmittel
Weitere Informationen erteilt Ihnen gerne Frau Elsbeth Zurbrügg, Leiterin Patientenadministration Tel. 033 826 25 52. Ihre schriftliche Bewerbung mit den üblichen Unterlagen richten Sie bitte an: spitäler frutigen meiringen interlaken ag, spital interlaken personaldienst, weissenaustrasse 27, 3800 unterseen oder i.personaldienst@spitalfmi.ch www.spitalfmi.ch
Neue Spital- und Pflegefinanzierung ante portas: Praktische Herausforderungen bei der Umsetzung des revidierten Krankenversicherungsgesetzes (KVG) Donnerstag, 26. August 2010, Grand Casino Luzern
Themen/Referierende • Einführung Dr. oec. HSG Willy Oggier, Gesundheitsökonomische Beratungen AG, Küsnacht
Die Umsetzung der neuen Spitalfinanzierung: Stand der Dinge • Sicht des zuständigen Bundesamtes lic. iur., RA, Sandra Schneider, Leiterin der Abteilung Leistungen, Bundesamt für Gesundheit, Bern • Sicht der Eidgenössischen Preisüberwachung lic. rer. pol. Manuel Jung, Leiter Fachbereich Gesundheit, Eidgenössische Preisüberwachung, Bern • Sicht eines Universitätsspitals Dr. med. Werner Kübler, MBA, Vorsitzender der Spitaldirektion, Universitätsspital Basel, Basel • Sicht einer Privatspital-Gruppe Peter Kappert, Direktor Klinik Sonnenhof und Präsident der Swiss Leading Hospitals, Bern • Sicht eines Krankenversicherers lic. iur. Peter Fischer, Exec. MBA, CEO Visana-Gruppe, Bern
Die neue Pflegefinanzierung • Was wollte der Bundesgesetzgeber? Ständerätin Christine Egerszegi, Mellingen
Die Umsetzung der neuen Pflegefinanzierung: Stand der Dinge • Sicht des Kantons Solothurn Regierungsrat lic. iur. Peter Gomm, Vorsteher des Departements des Innern des Kantons Solothurn, Solothurn • Sicht von santésuisse lic. rer. pol. Stefan Kaufmann, Direktor santésuisse, Solothurn • Sicht des Spitex Verbands Schweiz lic. rer. soc. Silvia Marti Lavanchy, Wissenschaftliche Mitarbeiterin Politik und Grundlagen, Spitex Verband Schweiz, Bern
Tagungsleitung Prof. Dr. Dr. h.c. René Schaffhauser, Universitäten St. Gallen und Banská Bystrica/Slowakei, St. Gallen Dr. oec. HSG Willy Oggier, Küsnacht Monika Merki Frey, Beraterin im Gesundheitswesen, TROVACON AG, Zürich
Programme/Anmeldung Institut für Rechtswissenschaft und Rechtspraxis (IRP-HSG), Bodanstrasse 4, 9000 St. Gallen Tel. 071 224 24 24, Fax 071 224 28 83, e-mail: irp@unisg.ch/www.irp.unisg.ch
infosantésuisse : Dossier Comparaisons internationales 2/2011 150
Congrès national pour la promotion de la santé en entreprise 2010 Jeudi, 2 septembre 2010, Université de Fribourg
GSE – comment la réussir? Objectifs du congrès La gestion de la santé en entreprise (GSE) est efficace si elle parvient à s’ancrer dans l’ensemble de l’organisation d’une entreprise et à y porter ses fruits. Le congrès abordera donc la question cruciale suivante: quels sont les facteurs déterminants pour l’intégration de la GSE dans les processus et les structures centraux d’une entreprise? Dans ce contexte, les éléments principaux sont notamment une planification participative, des indicateurs permettant l’évaluation du succès, mais également des résultats rapidement perceptibles. En d’autres termes, une organisation consciente et active du processus est gage de succès. Le congrès doit permettre de réfléchir aux questions suivantes et d’y apporter le cas échéant des réponses: Motivation pour la promotion de la santé: Quelles possibilités les divers acteurs de l’entreprise ont-ils pour lancer et piloter un processus PSE? Assurer une mise en œuvre efficace du projet: Comment peut-on intégrer la PSE dans d’autres systèmes (système ASA, Balanced Score Card, systèmes de gestion, …)? Utiliser les soutiens externes: Quels rôles les experts externes jouent-ils dans ce processus? Quelle plus-value telle ou telle qualification professionnelle apporte-t-elle? Planifier adéquatement le processus: Comment garantir le soutien en amont et en aval, jusqu’à l’évaluation? Tenir compte de la taille de l’entreprise: Quelles sont les contraintes et exigences spécifiques aux petites, moyennes et grandes entreprises?
Etablir des standards: Quels critères de qualité peuvent être considérés comme des standards suisses? Retour sur investissement: Quelle est l’importance des indicateurs pour l’évaluation? Comment peut-on montrer les bénéfices obtenus? Public cible – Cadres et spécialistes des ressources humaines – Personnes chargées de la santé dans les entreprises, spécialistes de la sécurité au travail – Représentantes et représentants d’institutions publiques – Décideurs des milieux politiques, économiques et des administrations Organisateurs Promotion Santé Suisse en coopération avec le Secrétariat d’Etat à l’économie SECO Frais de participation CHF 300.–/EUR 200.–, y compris le repas de midi, les rafraîchissements et le dossier du congrès Partenaires du congrès Association suisse pour la promotion de la santé dans l’entreprise ASPSE | Société suisse de psychologie du travail et des organisations SSPTO | Suva | CFST – Commission fédérale de coordination pour la sécurité au travail | Association Suisse d’Assurances ASA | santésuisse | Swiss Re | Helsana Assurances SA | Trust Sympany | Office fédéral de la santé publique OFSP | Vivit Gesundheits SA | Association faîtière des sociétés pour la protection de la santé et pour la sécurité au travail suissepro Programme détaillé et inscription: www.promotionsante.ch/conference
infosantésuisse : Dossier Comparaisons internationales 2/2011 151
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Weiterbildungskurs Erwerb Fähigkeitsausweis Vertrauensarzt Die Schweizerische Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte führt in Zusammenarbeit mit dem Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie WIG den Kurs zum Erwerb des Fähigkeitsausweises Vertrauensarzt durch.
Développez votre carrière dans le domaine de la santé
Formation postgrade
Master of Advanced studies en économie et management de la santé * Formation à temps partiel sur 2 ans
Teilnehmerkreis:
Ärzte/innen aus allen Sozial- und Personenversicherungen sowie weitere interessierte Ärzte/innen
Kurssprache:
Deutsch. Zweisprachige Modulbegleitung unterstützt Kursteilnehmende mit französischer Muttersprache im Bedarfsfall
Kursdaten:
Modul Modul Modul Modul Modul
* S’adresse aux professionnels de la santé : médecins, gestionnaires, assurance maladie, administration, industrie pharmaceutique...
26. 23. 14. 11. 16.
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28.08.2010 25.09.2010 16.10.2010 13.11.2010 18.12.2010
Fähigkeitsausweis: Wird nach Kursabsolvierung und Schlussprüfung erteilt Kosten: Für Vertrauensärzte/innen mit KVG-Mandat: Fr. 1'250.Für Ärzte/innen ohne KVG-Mandat, (FMH-Mitglieder): Fr. 5’625.übrige: Fr. 7’500.-
* Délai d’inscription : 15 juin 2010 Contact : mashem@unil.ch Tél. : +41 21 692 34 68
1: 2: 3: 4: 5:
Informations : www.hec.unil.ch/mashem
Auskünfte und Anmeldung: Sekretariat SGV, Tel. 052 226 06 03, Fax 052 226 06 04, E-Mail: info@vertrauensaerzte.ch Ausschreibung Online: www.vertrauensaerzte.ch und www.medecins-conseils Anmeldeschluss:
31. 07. 2010
12. Schweizerisches Forum der sozialen Krankenversicherung Mittwoch, 19. Mai 2010, 09.30 – 16.00 Uhr im Kongresshaus Zürich
Fachleute diskutieren über Massnahmen im Gesundheitswesen
Leistungskatalog im Kreuzfeuer: Grundversorgung oder Wunschversorgung ?
Charles Giroud Dr. rer. pol., Präsident RVK
Erika Ziltener Kantonsrätin SP Zürich, Präsidentin Schweizer Patientenstelle
Werner Widmer Dr. rer. pol., Direktor Stiftung Diakoniewerk Neumünster
Niklaus Brantschen lic. phil. und lic. theol. Jesuit, Gründer und Projektleiter Lasalle-Institut
Urs P. Gasche lic. sc. pol., Gesundheitsökonom, freier Publizist
Beat Kappeler Dr. h.c., Kommentator NZZ am Sonntag
«ForumTALK » Tagungsmoderation: Markus Gilli
Tilman Slembeck Prof. Dr. oec. HSG, Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften
Sarah Kleijnen M. Sc., Fachberaterin des Niederländischen Krankenversicherungsgremiums (College voor Zorgverzekeringen)
Warum? Wie? Wann? Fachleute und Meinungsführer diskutieren, hinterfragen und vertiefen auf dem Podium die Thesen der Referenten.
Informationen und Anmeldung: www.rvk.ch Verband der kleinen und mittleren Krankenversicherer – Haldenstrasse 25 – CH-6006 Luzern – Telefon +41 (0) 41 417 05 00
Pascal Strupler lic. iur., Direktor Bundesamt für Gesundheit
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Dossier infosantésuisse Liens utiles Organisations internationales OCDE www.oecd.org/ Euro HealthConsumer Index http://www.healthpowerhouse.com/ OMS http://www.who.int/fr/ Ministères et services nationaux : Ministère de la santé allemand : http://www.bmg.bund.de/ National Health Service britannique : www.nhs.uk/ Ministère de la santé français : http://www.sante-sports.gouv.fr/ Haute autorité de la santé française : www.has-sante.fr Services de santé aux Pays-Bas : Ministère de la Santé, du Bien-être social, la Jeunesse et les Sports: www.minvws.nl Institut National pour la Santé (RIVM): www.rivm.nl Conseil de la Santé: www.gr.nl Autorité pour la Sécurité des Aliments: www.vwa.nl Services de santé en Suède : Services du gouvernement suédois www.sweden.gov.se Direction nationale de la santé et des affaires sociales www.sos.se Association suédoise des autorités locales et régionales www.skl.se Conseil national pour l’évaluation des technologies médicales K:\04\03\01\06\03\03\36\
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www.sbu.se Institut national de la santé publique www.fhi.se Institut suédois de prévention des maladies infectieuses www.smittskyddsinstitutet.se Conseil des prestations pharmaceutiques www.lfn.se Agence suédoise du médicament www.lakemedelsverket.se
K:\04\03\01\06\03\03\36\
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