infosantésuisse : Dossier comparaisons internationales deutsch Nr 2/2011 by santésuisse

infosantésuisse : Dossier Die europäischen Gesundheitssysteme im Vergleich

Inhalt Die europäischen Gesundheitssysteme im Vergleich: Definition

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Comparaisons Internationales des systèmes de santé Régulation, économie et politique de santé: EGS 218‐219 Professeur Jean de Kervasdoué CNAM Juin 2007 Charles Mchaik, Eddine Séridi, Carole Halbutier

PLAN I. Comparaison des systèmes de santé? II. Classement des différents systèmes de santé III. Comparaisons des principaux indicateurs IV. Exemples de systèmes V. En conclusion VI. Annexe VII. Bibliographie 2

« L’objectif premier des systèmes de santé est d’améliorer la santé des populations. » OMS, rapport sur la santé dans le monde 2000

II. Comparaison des systèmes de santé « Des soins de qualité sont des soins efficients, équitables, prenant en compte les besoins et les désirs du patient. » Mossialos, 1999 4

Les fondements de la comparaison ¾Contexte actuel Croissance des dépenses de santé Evolution démographique Avancées techniques ¾Comparer c’est: S’informer de l’organisation des différents systèmes se santé Tirer des leçons Comparaison des systèmes de santé

Les fondements de la comparaison ¾Objectif: l’amélioration du système de santé En efficience, en équité En maîtrise des coûts En l’état de santé de la population

Pourquoi comparons‐nous les systèmes de santé?

Les limites de comparaison ¾Mesure‐t‐on les mêmes phénomènes dans les mêmes agrégats? Utilise‐t‐on les mêmes méthodes pour obtenir les chiffres? Les données identiques pour chaque pays ont‐ elles la même signification? Ces données sont elles fiables?

Comparaison des systèmes de santé

Les limites de comparaison ¾ La conversion entre les différentes monnaies et la fluctuation des monnaies oblige à l’utilisation de la parité de Pouvoir d’Achat ( PPA) ¾ Il existe des « valeurs » importantes dans certains systèmes de santé, qui n’apparaissent pas sur les indicateurs

Comparaison des systèmes de santé

II. Classement des différents systèmes de santé

Classement des différents systèmes de santé

¾Composition d’un système de santé: ‐ Le payeur (assurances maladie) ‐ Les consommateurs (la demande) ‐ Les producteurs (l’offre) ‐ Les pouvoirs publics (la tutelle) ¾Deux fonctions : ‐ fourniture de soins, ‐ fourniture d’assurance.

Classement des différents systèmes de santé

Trois formes théoriques de protection de la santé : ¾

Une forme bismarckienne (système d’assurances sociales obligatoires, le financement et la gestion étant confiées aux assurés et leurs employeurs) Une forme beveridgienne (service national de santé, financement par l’impôt) Une forme privée (financement individuel ; assurance privée volontaire et production marchande privée)

Classement des différents systèmes de santé

Une forme bismarckienne ¾La politique du chancelier Bismarck (conservateur) à la fin du XIXe est marquée par un double souci : lutter contre les syndicats et lutter contre la montée du parti socialiste. ¾En contrepartie d’une politique répressive, l’État a pris la responsabilité d’institution-naliser la protection sociale : les assurances sociales obligatoires sont apparues en Allemagne à partir de 1883.

Classement des différents systèmes de santé

Une forme bismarckienne ¾Assurances sociales ¾Financées et gérées par les intéressés Les entreprises et les travailleurs Les cotisations: assises sur les salaires ; gérées par les représentants des entreprises et des travailleurs (les syndicats appelés les « partenaires sociaux) . ¾Bénéficiaire Le droit à la santé et à l’assurance maladie constituent les attributs du travailleur et de ses « ayants-droit » (sa famille et ceux qui vivent avec lui). Classement des différents systèmes de santé

Une forme bismarckienne ¾Les partenaires sociaux : - président les conseils d’administration des « caisses de Sécurité sociale » ; - gèrent les fonds et les risques ; - sont responsables du respect du droit et de l ’équilibre financier. ¾Le Parlement contrôle les prélèvements obligatoires. ¾La médecine y est souvent libérale, c’est-à-dire payée à l’acte et indépendante Classement des différents systèmes de santé

Une forme bismarckienne Les principaux défis : Par nature, ce modèle génère des exclus.

Des déséquilibres financiers de nature économique et démographique sont inéluctables.

La multiplicité des caisses peut engendrer une médecine à plusieurs vitesses. Classement des différents systèmes de santé

Une forme beveridgienne En 1942, William Beveridge rédige un rapport sur la sécurité sociale à la demande de William Churchill. Ce rapport affirme que la Sécurité sociale est « une composante de toute politique de progrès social » ; le pouvoir d’achat ainsi redistribué est une composante substantielle de la demande globale, à même de soutenir l’activité économique et d’éviter le retour de crises comparables à celles des années 30.

Classement des différents systèmes de santé

Une forme beveridgienne ¾ Systèmes - nationaux¾ Le droit à la santé et à l ’assurance maladie constitue un attribut de la citoyenneté. ¾ Financé par l’impôt, montant fixé par le Parlement. ¾ Les bénéficiaires : tous les citoyens et les résidents étrangers en situation régulière. ¾ Gratuité des soins, a priori égalité d’accès. Classement des différents systèmes de santé

Une forme beveridgienne ¾ Principes fondateurs : les trois « U » Universalité : Tout citoyen, indépendamment de sa situation professionnelle, serait protégé contre tous les risques sociaux. Unité: Une administration unique serait chargée de gérer chaque risque. Uniformité :Chacun bénéficierait des aides en fonction de ses besoins et quel que soit son revenu. Classement des différents systèmes de santé

Une forme privée ¾ Il n’existe pas d’obligation d’assurance. ¾ La séparation des fonctions d’achat et de production de soins. ¾ La mise en concurrence des assureurs et des producteurs. ¾ Liberté de choix. ¾ Filet de sécurité minimal. Classement des différents systèmes de santé

Une forme privée ¾ Le financement des dépenses de santé est assuré par les individus eux-mêmes ou bien par des assureurs privés. ¾ Les professionnels de santé et les établissements relèvent du secteur privé (à but lucratif ou non). ¾ L’intervention de l’État est réduite au minimum et très ciblée.

Classement des différents systèmes de santé

Une forme privée ¾ Les principaux défis : La liberté de souscrire ou non une assurance est en fait fortement contrainte ; Les assureurs peuvent sélectionner leur clientèle (ainsi que certains professionnels de santé) ; Les mécanismes de marché ne permettent pas de maîtriser la progression des dépenses de santé; Par nature, ce modèle génère des exclus. Classement des différents systèmes de santé

III. Comparaisons des principaux indicateurs

INDICATEURS DE DEPENSES Dépenses de santé publiques et privées en % du PIB (avant mai 2004*) 15 membres de l'UE + Israël Israël Luxembourg Irlande Finlande Espagne Royaume-Uni Autriche Italie Danemark Suède Pays-Bas Belgique Portugal Grèce France Allemagne

Public Privé

Comparaisons des principaux indicateurs

INDICATEURS DE DEPENSES

Corrélation financement privé:coût des dépenses de santé 14

0,50

10 0,40 8 0,30 6 0,20 4 0,10

Tendance % santé/PIB

Classement des pays par ordre croissant de fiancement privé

Comparaisons des principaux indicateurs

E. U

G rè ce

Es pa gn e Be lg iq ue Po rtu ga l Au tri ch e Pa ys -b as

ag ne

lie

le m

Ita Al

Fr an ce

Da ne m ar Lu k xe m bo Ro ur g ya um eUn i Fi nl an de Irl an de

%fin privé

Su èd e

% dépenses de santé / PIB

0,00

% de financement privé dans les dé^penses de santé

0,60

Dépenses courantes en services médicaux, biens médicaux et services collectifs, 2003

Comparaisons des principaux indicateurs

Croissance et dépenses

Comparaisons des principaux indicateurs

lie Ita

ag ne Fr an ce Au tri ch e Su èd M oy e .O CD E Da ne m ar k

OCDE

le m

Su iss

18% 15,3% 16% 14% 11,6% 10,9% 10,5% 9,6% 12% 9,1% 8,9% 8,9% 8,9% 8,4% 10% 8% 6% 4% 2% 0%

US A

% PIB

Dépenses de santé 2003

Série2

Croissance et dépenses Dépenses de santé par habitant en dollars USA PPA en 2003

S or A ve g Su e iss C e a Al n a d le m a a Pa gne ys ba Fr s a B e n ce lg D iqu An e em Au a rk st ra li Su e ed e R oy I au t ali m e e Un Ja i po n

6000 5000 4000 3000 2000 1000 0

Comparaisons des principaux indicateurs

Croissance et dépenses

Comparaisons des principaux indicateurs

Croissance et dépenses

Comparaisons des principaux indicateurs

Croissance et dépenses

Comparaisons des principaux indicateurs

Quote‐part des dépenses privées et équité dans la répartition des charges Part des dépenses privées en % des dépenses totales de santé 1990

2002

Suisse

47,6

42,1

Pays Bas

32,9

26,7

France

23,4

Allemagne

Equité de la participation au financement ( max. 1)

% de ménages consacrant plus de 40 % de leur revenu à des dépenses de santé

% de ménages consacrant plus de 40 % de leur revenu à des paiements directs non couverts par l'assurance

0,875

3,03

0,57

0,889

0,68

0,01

23,8

21,5

0,913

0,54

0,03

Danemark

17,3

16,9

0,92

0,38

0,07

Royaume Uni

16,4

16,6

0,921

0,33

0,04

Norvège

17,2

14,7

0,888

1,22

0,28

Suède

10,1

14,7

0,92

0,39

0,18

Comparaisons des principaux indicateurs

Quelques problèmes dans les ressources PART DES SALAIRES DANS LE PIB EN EUROPE

PROPORTION DES BAS SALAIRES EN EUROPE ( < de 60% salaire médian)

1970

75%

1983

73,20%

1983

11,40%

2006

66,20%

2006

16,60%

La population en âge de travailler (il s’agit des individus de 15 à 64 ans) décroîtra de 67,2% de la population totale en 2004 à 56,7% en 2050. et La proportion des retraités (c'est‐à‐dire des individus âgés de 65 ans ou plus) passera de 16,4% de la population totale en 2004 à 29,9% en 2050

Comparaisons des principaux indicateurs

RESSOURCES EN SANTE

Exploring the effects of healthcare on mortality across OECD countries, OECD labour Market and social policy. Occasional papers N° 46 , January 2001, paragraph 45

ETAT DE SANTE

IV. Exemples de systèmes

Une forme privée: Le système libéral américain ¾ Deux points fondamentaux : l’absence d’un système universel et obligatoire d’assurance maladie ; la prédominance des acteurs privés. ¾ Quelques points généralement méconnus : Un financement public par l’impôt supérieur au financement par les assurances privées : 44,6 % contre 33 % (1998) ; Un secteur privé lucratif qui ne concerne que 11 % des lits hospitaliers ; Un contrôle de l’État sur le fonctionnement du système de santé plus important qu’on ne le suppose généralement. Exemples de systèmes santé

Une forme privée: Le système libéral américain ¾ La couverture du risque maladie 2 Américains sur 3 âgés de moins de 65 ans sont couverts par une assurance privée liée à l ’emploi. Une prise en charge publique qui ne concerne que 2 catégories : les plus de 65 ans, les familles pauvres. Plus de 42 millions d’Américains, 15 % de la population, n’ont aucune assurance. Exemples de systèmes santé

soit

Une forme privée: Le système libéral américain L’assurance maladie privée Les programmes d’assurance maladie publics : Medicare et Medicaid Les non-assurés

Exemples de systèmes santé

Une forme privée: Le système libéral américain Pas d'assurance 15 %

Pas d’assurance 15% Medicare

Assurance privée liée à l'emploi

Medicare 14%

14 %

57 %

Autre 5% Medicaid 9% Autre 5% Medicaid 9% Exemples de systèmes santé

Le système libéral américain: L’assurance maladie privée Les deux-tiers des petites et moyennes entreprises et la quasi totalité des grandes offrent une assurance maladie à leurs salariés. En moyenne 79 % des employés sont éligibles et parmi ceux-ci 81 % y adhèrent. Depuis 1996, tendance à la hausse des primes mais jusqu ’à présent prise en charge par les employeurs (86 % de la prime pour une personne seule). Exemples de systèmes santé

Le système libéral américain: Medicare En 1999 : 220 milliards de dollars pour 40 millions de personnes Programme fédéral destiné au plus de 65 ans et financé par des cotisations sociales Deux parties : medicare HI -hospital insurance- et medicare SMI qui couvre certains soins ambulatoires

Exemples de systèmes santé

Le système libéral américain: Medicaid En 1999 : 190 33 millions de personnes.

milliards

dollars,

Medicaid prend en charge certaines catégories de personnes selon des critères de ressources. Le financement est assuré par l’État fédéral à hauteur de 56 % et par les États.

Exemples de systèmes santé

Le système libéral américain: Le Managed care Un couplage entre fournisseurs de soins et financeurs (assureurs)

Le PPO (Preferred Provider Organization) Contractualisation sélective des prestataires de soins. Les HMO (Health Maintenance Organization) Accès à un réseau de soins à partir d’un médecin de premier recours. Le POS (Point of Service plan) HMO avec le droit de sortir du réseau de soins en étant couvert par une assurance maladie traditionnelle. Exemples de systèmes santé

Le système Allemand en….1892 •

Les mutuelles administrées par les travailleurs existaient depuis le XVI ;

•

Bismark, en 1883, voulait que le système soit géré par l’état. Le parlement ( les employeurs) voulait que l’état joue un rôle plus limité Le contrôle été confié à des caisses gérées conjointement par les employeurs et les salariés==véritable gestion au meilleur coût idem les organismes de soins coordonnés (HMO) des états unis Fonctionnement de rivalité entre eux pour les meilleurs coûts et pour obtenir des clients et système de barème collectif. Système en circuit fermé : aucun autre médecin ne pouvait s’y joindre. Possibilité de sélectionner des médecins non diplômés. Pas de rémunération des médecins à l’acte Au début, la clientèle était captive, chaque profession avait sa caisse ;

•

Mais en 1892 un seul médecin traitait un quart de la population et les 45 autres étaient en concurrence pour les trois autres quarts. grève des médecins en 1904

Exemple de système de santé

Le système Allemand en….2007: 80 millions d’Allemands PIB: 2216 milliards • • •

Assurance maladie obligatoire <46800 euros / an 90% de la population Par répartition des cotisations sociales sous la forme d’un certain pourcentage du salaire brut payées moitié, moitié avant le 1er juillet 2005

• •

Assurance maladie privée 10 % de la population

• Par capitalisation 8, 5 milliards de l’assurance maladie

Exemples de système de santé

Le système Allemand: Organisation… Un état central qui fixe des orientations: « santé publique, formation du personnel médical et paramédical, tutelle de l’assurance maladie, législation sur les médicaments, principes de fonctionnement des hôpitaux »

Exemples de système de santé

Le système Allemand: …Organisation suite UN ETAT

Le BUNDESRAT et les 16 LANDER Planification hospitalière Structures PA et personnes dépendantes UNION DES 290 CAISSES UNION DES MEDECINS Négociation des enveloppes budgétaires ces enveloppes diffèrent selon le land et le type de caisse

Soit le schéma des rapports de force avec l’INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE…

Exemples de système de santé

Le système Allemand: Rôle des caisses 290 CAISSES PRIMAIRES sont des assemblées de droit privée. Dirigées par un comité composé de 50 % d’assurés et 50 % d’employeurs ET Une assemblée de représentants

Responsable de leur équilibre comptable Fixe taux des cotisations Fixe le nombre de médecins conventionnés Régulation de l'installation

Exemples de système de santé

Le système Allemand: Gesetzliche Krankenkasse = GKK • Budget d’honoraires

Un dermato peut, au maximum être rémunéré pour 500pts/patient. Un • Limitation du nombre de point vaut 5,1 cents. 500x5,1=2550 cents=25,50 Euros/trimestre quelque patients soit le nombre de visite et le contenu • Budget de prescription de Budget de prescription= 20 euros. médicaments Remboursement s’il dépasse. • Budget de prescription d’analyses

* vu d’un dermatologue

Exemples de système de santé

Le système Allemand: Private Krankenversicherungsunternehmen = PKV • • Pas de budget de prescription • Tous les actes sont rémunérés à leur propre • valeur. Très bonne rémunération pour des actes techniques tels que bilans allergologiques, • opérations. Seulement le remboursement des actes lasers pose problèmes.

Interrogatoire<10min + examen dermatologique local/partiel: chiffres 1 – 5: 23 Euros Interrogatoire>10min ou examen dermato complet: chiffres 1 – 5 ou 3 – 7: environ 35 Euros Opérations en ambulatoire, anesthésie locale: 50 – 350 Euros * vu d’un dermatologue

Exemples de système de santé

Le système Allemand: « ‐La plupart des patients est dans une Caisse primaire. Selon la situation d‘un cabinet, la proportion des patients privés peut se situer entre 5 et 30%. • En conclusion, même si les Caisses Primaires paient mal, le médecin a besoin d‘elles pour une question de volume. • Les Caisses Primaires ont calculées le besoin de chaque région en médecins. La presque totalité du territoire de l‘Allemagne est ainsi région barrée. Une libre installation comme en France est impossible ». * vu d’un dermatologue

Exemples de système de santé

Le système Allemand: Le débat politique • • • •

(CDU‐CSU) Chrétien démocrates et Libéraux Séparer le revenu et la cotisation pour l‘assurance maladie, pour soulager les charges sur les salaires pour les entreprises. Réduire le panier de soins des caisses obligatoires Rompre avec le système de solidarité entre générations. Prime forfaitaire individuelle: Kopfpauschale (SPD) Socialistes et Ecologistes Destruction des Caisses Privées. Création d‘une Caisse civile avec obligation citoyenne »: pour tout le monde de cotiser. pour l‘avenir : assurance « avenir : Bürgerversicherung Régime par répartition + prime forfaitaire par tête+ rev du capital+ intérêts+ loyers…

Exemples de système de santé

Le système Allemand: Evolution 1996 La concurrence entre les caisses Forfait par pathologie à l’Hôpital Régulation de la démographie médicale 2003 participation financière accrue des assurés: sur les consultations ( 10 euros par trimestre), sur les médicaments, sur le forfait hospitalier. 2004 Ticket modérateur et participation de 10 euros. Possibilité de fusion des caisses 2005 Prothèses dentaires et lunettes + indemnités journalières maladies et maternité sorties de l’assurance obligatoire: 0,4 et 0,5 % du salaire brut 2007 prime de 600 euros Retraite à 67 ans

• • •

Exemples de système de santé

Le système Allemand: Effets inattendus de la concurrence entre les caisses et mise en place de systèmes de péréquations

• Depuis 1996, variations des cotisations de 1 à 3 et risques de sélections des assurés. 2002: Instauration d’un pool de risque (< 20500 euros par an ) remboursé à 60 % 2003: programme de « gestion thérapeutique »pour certaines maladies chroniques 2007: instauration d’une compensation liée à la morbidité Exemples de système de santé

Le système Allemand: Effets inattendus du paiement par enveloppe globale

La répartition de l’enveloppe d’honoraires entre médecins libéraux a conduit à la mise en place de points flottants. Mais course à l’acte! « le jeu du hamster sur sa roue ». Conduit à un mécanisme de régulation efficace mais très quantitatif Peu à peu, abandon de procédures collectives pour une approche plus individuelle et qualitative…

Exemples de système de santé

Le système Allemand: Allemagne Années

1990

Pays bas

2002

1990

2002

Dépenses totales de santé -%PIB

8,5

10,9

9,3

Dépenses publiques de santé %PIB

6,5

8,6

5,4

5,8

Années

1995

2002

1995

2002

Medecins généralistes pour 1000 hab

1,2

1,1

0,4

0,5

Spécialistes pour 1000 hab

1,8

2,3

0,9

0,8

7,5

6,6

4,6

3,2

Infirmiers pour 1000 hab Lits hospitaliers ( soins aigus) / 1000 Durée moyenne de séjour ( soins aigus) Exemples de système de santé

Le système Allemand: • • • • •

L’HOPITAL Tarification à l’activité depuis 2002 Diminution des lits de soins aigus: 86 000 lits (1) fermés entre 1992 et 2003. Soit 186 hôpitaux en moins. 91467 employés en moins. Diminution de la durée d’hospitalisation de 11,4 à 8, 6 jours. La part des hôpitaux financés par le privé augmente de 14,8% en 1991 à 33% en 2006. Un millier d’Hôpitaux en autogestion en 2002.

(1) 83 000 en France.

Exemples de système de santé

Le système Allemand: Effets inattendus du cloisonnement Médecine libérale / Médecine hospitalière • Augmentation des médecins spécialistes libéraux • Doublons des équipements lourds • Frais de fonctionnements des cabinets médicaux élevés . ( Pas de cabinets infirmiers libéraux)

Exemples de système de santé

Le système Allemand: Evolution des caisses primaires • Contractualisation sélective • Transformation des assureurs maladies en gestionnaires de réseaux de soins Opérateurs de soins dans le futur?

Exemples de système de santé

Quelques évolutions en Europe ? • La tarification à la pathologie se développe dans la majorité des Etats membres de l’Union européenne • Le recours aux assurances privées augmente mais reste régulé par les Etats • La commission européenne favorise l’expansion du partenariat public/privé ( PPP) • Les régimes par répartition sont remis en cause • L’âge de départ à la retraite est allongé. • Baisse du coût du travail par l’allègement des charges patronales.

Qu’est‐ce que la Sécurité Sociale ? Solidarité ou Charité ? Texte écrit par un ouvrier gantier de Grenoble en 1820 « On a jamais bien compris le but de cette institution que l’on a trop souvent assimilé aux bureaux de charité ; pourtant quelle différence ! Ceux‐ci sont composés, il est vrai, des personnes bienfaisantes et par conséquent vertueuses mais réunies dans le seul but de déverser l’aumône dans les mains de l’indigence : les membres qui le composent sont tous bienfaiteurs, la pitié est le sentiment qui les fait agir ; chez nous, au contraire, les secours que la société accorde sont des droits acquis, tous les sociétaires peuvent être à la fois obligeants et obligés ; c’est une famille qui réunit en commun le fruit de ses labeurs pour pouvoir s’entraider mutuellement, ce sont des frères qui tendent les bras à leurs frères. Pas de pitié dans leur empressement, pas de honte pour celui qui reçoit quelle que soit la différence des positions ; tous sentent que la fortune est inconstante celui qui ne reçoit pas aujourd’hui peut recevoir demain. Les droits sont tous égaux, nulle autre différence que celle des malheurs, celui qui se trouve favorisé par la fortune peut s’en voir abandonné. Alors ces droits sont indiscutables et ce qu’il a fait pour ses frères doit être fait pour lui. N’est‐ce pas là plutôt une société de prévoyance et n’est‐ce pas injuste en ne voulant la considérer que comme une œuvre de charité toujours humiliante pour celui qui est obligé de recevoir les secours qui lui sont nécessaires ? Chez nous le reproche est un crime, la divulgation une faute sévèrement punie ; pourquoi ? Parce que celui qui reçoit ne reçoit rien de personne, c’est sa propriété qu’on lui remet, c’est son bien qu’il dépense, il ne doit aucun remerciement, le contrat est réciproque ».

ANNEXE

ROYAUME‐ UNI

Le National Health Service N H S

Le Contexte d’émergence . W. Beveridge (1942), Social Insurance and Allied Services, London. . Rapport publié à Londres en 1942 à la demande de W. Churchill. Beveridge considère la sécurité sociale comme « une composante de toute politique de progrès social » et pose trois principes fondateurs, dits des trois « U »: Universalité, Unité et Uniformité. . ANEURIN BEVAN (1948), instauration du NHS au Royaume‐Uni par un gouvernement travailliste. . Margaret Thatcher (1979‐1991), dix années de libéralisme n’ont pas ébranlé les principes du NHS. . Tony Blair ((2000), s’est engagé à faire progresser les dépenses de santé pour les porter, en cinq ans, au niveau de la moyenne européenne, soit 8 % du produit intérieur brut.

Présentation du N H S . Système de santé anglais, fondé sur un service public centralisé le NHS . Essentiellement financé par la fiscalité générale . Géré par le ministère de la santé, Department of Health . Le ministère dispose d’une enveloppe annuelle allouée par le parlement . Les dépenses de santé sont relativement faibles par rapport aux autres pays de l’OCDE. . Le NHS se distinguait par de piètres résultats sanitaires (en matière de survie au cancer par exemple) et un manque de réactivité (illustré par des délais d’attente très longs pour bénéficier de certaines interventions chirurgicales non urgentes). . NHS Plan, en 2000, suite à la volonté de Tony Blair de faire progresser les dépenses de santé en contrepartie du NHS Plan , plan de réformes qui assigne au NHS plus de 400 objectifs à atteindre sur 10 ans. . La majeure partie des soins sont dispensés par le NHS . Secteur dit « privé » de taille modeste mais occupant une place non négligeable surtout dans le domaine de la chirurgie non urgente (15%) . Près de 12 % de la population du Royaume –Uni est couverte par une assurance privée par l’intermédiaire de l’employeur ou individuellement. . Ticket modérateur très faible . La participation des patients ne représente qu’environ 1,3 % des ressources du NHS. 90

Structure Institutionnelle générale du N H S . Le NHS est organisé sur une base territoriale. . Le ministère assure deux fonctions de contrôle général: ‐ définition des normes nationales ‐ affectation des ressources aux instances locales. il assure un suivi via un réseau de 28 Strategic Health Authorities ( SHA ). . Les SHA : ‐ couvrent chacune une zone géographique comptant deux millions d’habitants environ. ‐ mission de suivi pour le compte du ministère. ‐ veillent à ce que le fonctionnement du marché des soins dispensés dans le cadre du NHS soit de nature à satisfaire les critères de performances fixés par le ministère. ‐ s’assurent que la somme des dépenses ne dépasse pas les plafonds autorisés. ce dispositif est en cours de réorganisation actuellement avec pour objectif de faire passer le nombre de SHA de 28 à 11.

Structure Institutionnelle générale du N H S

. Les PCT, Primary Care Trusts, ou groupes de soins primaires: ‐ principales instances locales du NHS. ‐ responsables de l’essentiel de l’organisation de l’offre de soins à l’échelon local. ‐ au nombre de 304 PCT , chaque PCT couvrant un territoire géographique comptant environ 150 000 habitants ( 12 PCT par SHA ) . réorganisation en cours avec pour objectif de faire passer le nombre d’habitants desservis par un PCT de 150 000 à environ 500 000. ‐ mission des PCT : * ils fournissent des soins primaires essentiellement sous forme de consultations de médecine générale . * ils achètent des soins secondaires auprès de prestataires locaux . * ils sont chargés de la santé publique à l’échelon local.

Les PCT , Achats de soins Les PCT : . Achètent des soins primaires auprès de cabinets de médecine générale qui jouent un important rôle de filtre à l’entrée du système ( gate‐keeping). Les médecins généralistes sont rémunérés selon deux mécanismes différents : ‐ les 2/3 sont des praticiens indépendants qui travaillent dans le cadre d’une convention nationale (GP contrat) capitation, complément pour les prestations supplémentaires et système de primes. ‐ 1/3 sont salariés du PCT local. Les PCT : . Achètent les soins secondaires auprès d’offreurs de soins publics, privés ou à but non lucratif. . Secteur hospitalier, les NHS Trusts, organisme de droit public indépendant du PCT local. . Foundation Trusts, par transformations des NHS Trusts qui remplissent certains critères de performance. Foundation Trusts : plus grande autonomie par rapport à l’état. Contrôlées par un organisme indépendant, le Monitor. http://www.monitor‐nhsft.gov.uk/ . Independent treatment centres Renforcement du rôle du secteur privé (en 2005, 2 milliards de livres sterling). http://www.publications.parliament.uk/pa/cm200506/

La rémunération des offreurs de soins . Block contracts, contrats globaux annuels négociés avec les PCT locaux, budgets globaux qui existaient jusqu’à une période récente. . Nouveau système de rémunération fondé sur : * DRG diagnosis related group (groupe homogène de diagnostic). * Payment by Result PbR, rémunération aux résultats. . Les Foundation Trusts relèvent déjà intégralement de ce mode de paiement à la pathologie. . Objectif 90 % de l’activité hospitalière à l’horizon 2008. . Depuis Janvier 2006, système Choose and book (choisissez et réservez). http://www.chooseandbook.nhs.uk/patients/booking . Les fonds versés par le ministère de la santé au titre de la recherche médicale et de la formation constituent une autre source de financement importante pour les offreurs de soins locaux, s’y ajoutent les contributions des conseils nationaux pour le financement de l’enseignement supérieur.

Régulation Le NHS est soumis à un ensemble complexe de mécanismes de régulation et de contrôle. . Normes nationales en matière de santé * référentiels par type de maladie * les NSF National Service Frameworks . la Healthcare commission . Audit commission . le NICE National Institute for Health and Clinical Excellence, produit trois types de documents (guidances) . ‐ Evaluations des technologies: . En 2006, 97 évaluations étaient publiées ( 11 sont des révisions d’évaluations antérieures) médicaments, matériel médical, techniques diagnostiques, actes chirurgicaux et actions de promotion de la santé. . Effectuées par un comité indépendant (Appraisal Committee). . Procédure de consultation rigoureuse. ‐ Recommandations cliniques: . Interprètent les NSF et précisent comment les mettre en œuvre. . En 2006, 47 recommandations étaient publiées. ‐ Procédures interventionnelles: à visée diagnostique ou thérapeutique . En 2006, 156 procédures avaient donné lieu à publication d’un avis. Interventional procedures Advisory committee organe indépendant, critères de sécurité et d’efficacité technique .

Healthcare Commission Organe national de contrôle, mis en place en 2004 ‐ Veille au respect des normes nationales de qualités et de sécurité. ‐ Évalue la gestion, la fourniture et la qualité des services de soins et de santé publique du NHS. ‐ Évalue les performances de tous les NHS trusts et leur attribue une note annuelle. ‐ Contrôle le secteur privé via une procédure d’enregistrement, une inspection annuelle, un suivi des réclamations et de l’application des décisions prises. ‐ Publie des informations sur la situation sanitaire. ‐ Examine les plaintes formées contre les organisations du NHS lorsque ces dernières ne sont pas parvenues à trouver des solutions elles‐mêmes. ‐ Favorise la coordination des examens et évaluations conduits par elle‐même et par d’autres instances. ‐ Procède à une enquête en cas de carence grave dans la fourniture des soins. ‐ Contrôle la conformité aux normes en matière de santé * Jusqu’en Juillet 2005 attribution d’étoiles de 0 à 3 principal critère, réduction du délai d’attente. * depuis 2006 « annual health check ». ‐ Audit clinique régulier des praticiens.

Dernières évolutions ‐ ‐

‐

1er Avril 2004 , nouvelle convention nationale pour les médecins généralistes Innovation majeure: Le Quality and Outcomes Framework (QOF) amélioration de la qualité en médecine générale sur la base de 150 indicateurs de performance. Avec des primes qui devaient représenter, environ 20 % des revenus des médecins généralistes la première année. Practice based commissioning : .démarche consistant à déléguer la fonction d’achat aux cabinets; .démarche déterminante, influence à la baisse sur la demande de soins hospitaliers, particulièrement coûteux qui est censée contrebalancer l’augmentation de l’activité hospitalière inhérente au mécanisme de paiement aux résultats. SMITH J. (2005) « Practice based commissioning : applying the research evidence » BMJ , 331, 1397‐ 9.

Conclusion

Le système de santé anglais traverse une période de réformes qui traduit une volonté de consacrer d’avantages de ressources à la santé mais de le faire de manière efficace en garantissant une amélioration du système de santé en termes de qualité des soins et de réactivité

Bibliographie .http://www.cnam‐eco‐sante.blog.fr COMPARAISONS DES SYSTEMES DE SANTE. K. CHEVREUL. CNAM 2006. .DREES. Ministère de la Santé et des Solidarités. N° 445. NOv 2005 .LE MONDE DIPLOMATIQUE. N° 637.Avril 2007 .DIRECTION DE LA RECHERCHE, DE L’EVALUATION ET DES STATISTISQUES. N° 175, Juin 2002. N°445, Novembre 2005. .LA VIE ECONOMIQUE. Dec 2006. .SECURITE SOCIALE CHSS. Janv 2006. Raymond ROSSEL. .SYSTEME DE SANTE EN ALLEMAGNE. IGAS. F. BAS. 2002 .COMITE D’ETUDES DES RELATIONS FRANCO‐ALLEMANDES. Avril 2006. .Le système de santé anglais , Anne Mason et Peter C. Smith , University of York(Royaume ‐Uni) .The National Audit Office ,London. .ECO‐SANTE OCDE 2006 .Economie de la Santé, Béatrice Majnoni d’Intignano.Thémis.PUF ,2001 .Les gouvernements de quelques pays de l’OCDE et l’Etat Providence depuis 1990, J. de Kervasdoué / K. Okma/Th. Marmor. Carnet de Santé de la France en 2003,DUNOD,2003. . La régulation des dépenses de santé en Europe et dans certains pays membres de l’OCDE. J. de Kervasdoué ,Revue Française d’Administration Publique n° 113,2005

Bibliographie

infosantésuisse Magazin der Schweizer Krankenversicherer Nr. 4, April 2007

Cox-Bericht: Zwiespältiger Wegweiser für die EU-Gesundheitspolitik Seite 14

Nello Castelli über den Abstimmungskampf in der Romandie Seite 16

IM FOKUS:

Die Gesundheitssysteme unserer Nachbarländer

INHALT

infosantésuisse Nr. 4, April 2007

SCHWERPUNKT 4 6 8 10 12 14

Deutschland: Grosse Belastung der Erwerbseinkommen Frankreich: Guter Staat ist teuer Italien: Immer tiefer in die Krise Österreich: Zuoberst auf dem Stockerl – auch mit dem Gesundheitswesen? Skandinavien: Wenig bezahlen – lange warten? Cox-Bericht: Zwiespältiger Wegweiser für die EU-Gesundheitspolitik

KRANKENVERSICHERUNG 6 1 18 19

Drei Fragen an Nello Castelli, Délégué aux relations publiques Suisse romande von santésuisse Claude Longchamp zur Einheitskassen-Abstimmung Das ZVR erleichtert Rechnungskontrolle und Verhandlungen

Deutschland: Grosse Belastung der Erwerbseinkommen Seite 4

GESUNDHEITSWESEN 0 Grafik des Monats 2 21 Von der Eisenbahnkrankheit zum Schleudertrauma 22 Buchtipp: Gesundheitsdaten verstehen

SERVICE 3 2 23 23 24 24 25 25

News aus aller Welt Kurs für übergewichtige Kinder und ihre Familien Testen Sie Ihr Wissen zur Krankenversicherung Prävention von Haut- und Darmkrebs Schweizer Lehrstuhl für Chiropraktik ab 2008 Veranstaltungskalender

Frankreich: Guter Staat ist teuer Seite 6

Italien: Immer tiefer in die Krise Seite 8

Nr. 4, April 2007 Erscheint zehnmal jährlich

Layout: Henriette Lux

Abonnementspreis: Fr. 69.− pro Jahr, Einzelnummer Fr. 10.−

Anzeigenverwaltung: Alle Inserate − auch Stelleninserate − sind zu richten an: «infosantésuisse», Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn

Herausgeber und Administration: santésuisse, Die Schweizer Krankenversicherer, Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn

E-Mail: shop@santesuisse.ch

Verantwortliche Redaktion: Peter Kraft, Abteilung Politik und Kommunikation, Postfach, 4502 Solothurn, Tel. 032 625 42 71, Fax 032 625 42 70

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Homepage: www.santesuisse.ch

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Titelbild: Heiner Grieder, Langenbruck ISSN 1660-7228

EDITORIAL

infosantésuisse Nr. 4, April 2007

Für einen gesunden und dynamischen Wettbewerb

D Pierre-Marcel Revaz Vizepräsident santésuisse

as Jahr 2006 wartet mit einer unerwarteten Überraschung auf. Seit über 50 Jahren sorgt die Krankenversicherung für politischen Gesprächsstoff, doch das vergangene Jahr hat in der Kostenentwicklung zum ersten Mal einen klaren Einschnitt gebracht. Die Ursache dafür sind verschiedene Massnahmen, die für sich genommen relativ unspektakulär sind. Dazu gehören die Vereinbarungen zu den Medikamentenpreisen, die Förderung der Generika, die Rechungskontrolle durch die Versicherer und deren Bestreben, die besten Leistungen zum bestmöglichen Preis zu erhalten. Die Auswirkungen dieser Entscheide und Massnahmen werden nun klar messbar. Es wäre zu früh für Selbstzufriedenheit, weil die gesetzlichen Rahmenbedingungen weiterhin unverändert sind. Es bleiben grosse Fragezeichen, vor allem bei der Spital- und Pflegefinanzierung. Aber der Silberstreifen am Horizont, der sich in Sachen Kostenentwicklung zeigt, bestätigt den eingeschlagenen Weg: Hin zu einem Gesundheitssystem, das die Aufgaben aller Akteure klar definiert. Die Leistungserbringer bieten effiziente Behandlungen von hoher Qualität an. Der Staat garantiert das soziale Gleichgewicht und setzt die entsprechenden Rahmenbedingungen, damit auch den Ärmsten unter uns der Zugang zu den medizinischen Leistungen nicht aus wirtschaftlichen Gründen erschwert wird. Die Versicherer schliesslich haben die Verantwortung, dass die Solidarität zwischen Gesunden und Kranken intakt bleibt und dass die verfügbaren Mittel klug und mit dem bestmöglichen PreisLeistungs-Verhältnis verteilt werden.

Spannungen unter den Partnern gibt es weiterhin. Sie sind sogar gesund, wenn jeder die Rolle wahrnimmt, die ihm zukommt. Wir wissen um die Stärken und Schwächen unseres Systems. Die Verhandlungen zwischen den Partnern, der Leistungseinkauf und der Vergleich von Preis und Qualität sind der Kern eines wettbewerblichen Gesundheitswesens. Die Produktivität unseres Systems zu steigern ist ein ambitiöses, aber realistisches Ziel. Auseinandersetzen müssen wir uns in Zukunft auch mit der Generationenfrage: Die Belastung von jungen Menschen zwischen 25 und 30 durch die Krankenversicherung ist heute sehr hoch. Häufiger als alle anderen muss diese Altersgruppe Prämienverbilligungen in Anspruch nehmen. infosantésuisse widmet diese Ausgabe den Gesundheitssystemen unserer Nachbarländer. Wir stellen fest, dass all diese Staaten mit Kostenproblemen und mit der demografischen Alterung konfrontiert sind. Es ist also falsch, unser Versicherungssystem für die Probleme des Gesundheitswesens verantwortlich zu machen, wie dies gewisse Kreise aus ideologischen Gründen tun. Die Bevölkerung hat das erkannt und dem gefährlichen Experiment Einheitskasse eine klare Abfuhr erteilt. Nun müssen wir aber die Schwächen des Systems abbauen. Nur so können wir verhindern, dass die Verlierer des 11. März ihre Ziele auf indirektem Weg letztlich doch noch erreichen. Dazu müssen wir den Wettbewerb unter den Akteuren fördern. Nur dieser Weg bringt unserem Gesundheitssystem das beste Preis-Leistungsverhältnis.

SCHWERPUNKT

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Das deutsche Krankenversicherungssystem vor der Reform

Deutschland: Grosse Belastung der Erwerbseinkommen Das deutsche Krankenversicherungssystem ist wie das schweizerische von einer Mehrzahl von frei wählbaren Krankenkassen geprägt. Vergleichbar ist auch der umfassende Grundleistungskatalog. Unterschiedlich ist vor allem, dass die Krankenversicherung in Deutschland über eine gesetzliche und eine private Krankenkasse möglich ist und dass die gesetzliche Krankenversicherung mit Beiträgen aus den Bruttogehältern finanziert wird.

esetzlich versichert ist, wer ein Jahreseinkommen unter der Pflichtversicherungsgrenze von 47 700 Euro (76 800 Franken) bezieht. Wer ein höheres Einkommen hat oder wer eine selbstständige Tätigkeit ausübt, der kann sich gesetzlich versichern lassen, muss aber nicht. Wer eine private Krankenversicherung (PKV) abgeschlossen hat, bezahlt Beiträge, die von den vereinbarten Leistungen, dem Einstiegsalter und dem Gesundheitszustand des Versicherungsnehmers abhängen. Zudem werden in der PKV Altersrückstellungen gebildet, um die im Alter steigende Prämienlast zu mildern. Privat Versicherte können nur in die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) wechseln, wenn sie jünger als 55 Jahre sind und ihr Einkommen unter die Pflichtversicherungsgrenze sinkt. Rund 88 Prozent der Einwohner Deutschlands sind gesetzlich versichert, und nur knapp zehn Prozent privat. Von den rund

72 Millionen gesetzlich Versicherten sind 31 Millionen obligatorisch versicherte Arbeitnehmer, zwanzig Millionen sind kostenfrei mitversicherte Familienangehörige, 17 Millionen sind Rentner und vier Millionen freiwillig Versicherte. Im Folgenden beschränken wir uns auf die Darstellung der gesetzlichen Krankenversicherung.

Finanzierung der GVK Auf den ersten Blick scheint die Finanzierung der Krankenversicherung in Deutschland sozialer als in der Schweiz zu sein, richten sich die Beiträge doch nach der finanziellen Leistungsfähigkeit der Versicherten. Ausserdem sind Familienangehörige ohne Einkommen kostenlos mitversichert. Weil sich aber Bezüger höherer Einkommen durch den Abschluss einer privaten Versicherung der Solidarität entziehen können und weil es eine Höchstgrenze gibt, bis zu der Beiträge zu bezahlen sind,

steht dieser Befund in Frage. Dies umso mehr, als diese Höchstgrenze (Beitragsbemessungsgrenze) schon bei einem Jahreseinkommen von 42 750 Euro (68 900 Franken) liegt. Die gesetzlichen Krankenkassen werden zur Hauptsache aus Beiträgen der Versicherten und der Arbeitgeber finanziert. Bisher haben die einzelnen Krankenkassen ihre Beiträge autonom festgelegt. Sie betragen gegenwärtig etwa 12 bis 16 Prozent des beitragspflichtigen Einkommens. Dies wird sich jedoch ab 2009 ändern (vgl. Kasten). Bis Mitte 2005 haben Arbeitnehmer und Arbeitgeber den Beitragssatz zu gleichen Teilen übernommen. Seither bezahlen die Arbeitnehmer 0,9 Prozent mehr als die Arbeitgeber. Den gleichen Beitrag bezahlen Pensionierte auf ihren Renten. Selbstständige bezahlen im Prinzip den vollen Beitragssatz (Arbeitgeber- und Arbeitnehmerbeitrag), Arbeitslose einen Mindestbeitrag von 116 Euro pro Monat.

Gesundheitsreform 2007

Leistungen und Ausgaben

Die wichtigsten Punkte der im Februar 2007 von Bundestag und Bundesrat (Länderkammer) gegen den Willen der Krankenversicherer, der Ärzte, der Spitäler und der Pharmaindustrie verabschiedeten Gesundheitsreform sind: • Es wird ein Gesundheitsfonds geschaffen, in den ab 2009 alle Beiträge von Arbeitgebern und Arbeitnehmern sowie Steuermittel fliessen. Pro versicherte Person erhält jede Kasse eine Pauschale aus dem gemeinsamen Topf. Kassen mit schlechter Risikostruktur erhalten zusätzlich Beiträge aus dem Risikostrukturausgleich. • Ab 2009 gibt es einen einheitlichen Beitragssatz, den der Staat festlegt. • Kassen, die mit den zugewiesenen Geldern nicht auskommen, können von ihren Versicherten Zusatzprämien verlangen (maximal ein Prozent des beitragspflichtigen Einkommens). • Die Kassen können Wahltarife mit Selbstbehalten und Rückerstattungen anbieten. • Es werden folgende neuen Leistungen bezahlt: Eltern-Kind-Kuren und Rehabilitationsmassnahmen. Zudem müssen die Versicherten regelmässig an Vorsorgeuntersuchungen teilnehmen, sich therapiegerecht verhalten und bei Behandlungsprogrammen mitmachen (im Weigerungsfall erhöht sich der zu bezahlende Eigenanteil). • Es besteht eine Versicherungspflicht für alle (bisher rund 300 000 nicht Versicherte).

Der Leistungskatalog, den der Gesetzgeber bestimmt, ist mindestens so grosszügig wie in der Schweiz. Er umfasst nicht nur alle ambulanten und stationären Heilbehandlungen, die medizinisch notwendig sind, sondern zusätzlich auch Zahnbehandlungen. Die einzelnen Versicherer können den gesetzlichen Leistungskatalog in beschränktem Rahmen durch eigene Leistungen (Satzungsleistungen) ergänzen. Diese betragen aber nur fünf Prozent des gesamten Leistungsumfangs. Die Versicherten können den Arzt frei wählen, aber sie entrichten für den ersten Besuch bei einem Hausarzt im Quartal zehn Euro und beim Besuch eines Spezialarztes ohne Überweisung des Haus-

SCHWERPUNKT

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unterscheiden sich vor allem im Hinblick auf den Beitragssatz und die erbrachten Zusatzleistungen. Mit der Einführung der Kassenwahlfreiheit für alle Pflichtversicherten Mitte der neunziger Jahre ist auch der Risikostrukturausgleich zwischen den Kassen in Kraft getreten. Zusätzlich zu den Kriterien Alter und Geschlecht, die auch der schweizerische Risikoausgleich kennt, spielen beim deutschen Risikostrukturausgleich auch beitragspflichtige Einnahmen, Beitragssätze und die Anzahl Versicherte mit Berufs- oder Erwerbsunfähigkeitsrente eine Rolle.

Grosse Einkommensbelastung

len je 0,85 Prozent des kassenpflichtigen Einkommens.

136 Krankenkassen Gegenwärtig gibt es in Deutschland 136 Krankenkassen. Die wichtigsten Kassenarten sind die Ortskrankenkassen, die Betriebskrankenkassen, die Innungskrankenkassen und die Ersatzkassen für Angestellte und Arbeitnehmer. Die Kassen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts, die sich aber selbst verwalten. Die Verwaltungsräte sind zumeist paritätisch mit Vertretern der Versicherten und der Arbeitgeber besetzt. Für die Versicherten besteht Kassenwahlfreiheit und die Kassen sind verpflichtet, alle Personen und damit auch alle Risiken zu versichern. Sie

Das grosse Problem des deutschen Krankenversicherungssystems: Die steigenden Kosten müssen durch steigende Beiträge auf den Einkommen finanziert werden. So musste auf Anfang 2007 der Beitragssatz im Durchschnitt von 14,26 Prozent auf 14,82 Prozent angehoben werden. Solche Abgaben wirken sich auch auf die Konkurrenzfähigkeit der deutschen Wirtschaft aus, was einer der Gründe für die aktuelle Gesundheitsreform ist. Skeptiker befürchten allerdings, dass diese Reform aufgrund der geplanten Leistungsausweitungen die Finanzprobleme der GVK noch verschärfen wird. Walter Frei

DEUTSCHL AND (in Klammern die Werte der Schweiz): Anteil der Gesundheitskosten am BIP: 10,9 Prozent (11,6 Prozent) Gesundheitsausgaben pro Kopf: 3005 US-Dollar (4077 US-Dollar) Ärzte pro 1000 Einwohner: 3,4 (3,9) Spitalbetten pro 1000 Einwohner: 6,6 (3,9)

Quelle: OECD, Stand 2004

arztes nochmals zehn Euro. Wählt der Versicherte ein Hausarztmodell, dann fallen die Praxisgebühren weg. Zuzahlungen müssen auch beim Bezug von Medikamenten (fünf bis zehn Euro pro Packung) oder bei stationären Behandlungen (10 Euro pro Tag für höchstens 28 Tage) entrichtet werden. Die Bezahlung der Leistungserbringer erfolgt immer über die Krankenkasse (Tiers payant). Allerdings ist bei der Abrechnung mit den Ärzten die kassenärztliche Vereinigung zwischengeschaltet. Sie erhält von den Krankenkassen sämtliche Belege und Zahlungen und honoriert die einzelnen Ärzte im Rahmen eines komplexen Ausgleichverfahrens. 2006 hat die gesetzliche Krankenversicherung 149,5 Milliarden Euro eingenommen und 147,6 Milliarden Euro ausgegeben. Der größte Ausgabenblock der Kassen war die Krankenhausbehandlung mit rund 50 Milliarden Euro (34 Prozent). Danach folgt der Arzneimittelbereich mit knapp 26 Milliarden Euro (17,6 Prozent). Drittgrösster Ausgabenposten war 2006 die ärztliche Behandlung mit 22,24 Milliarden Euro (15,0 Prozent). Die Ausgaben für Zahnbehandlungen betrugen 10,4 Milliarden Euro (sieben Prozent) und für 5,7 Milliarden Euro (vier Prozent), wurde Krankengeld ausbezahlt. Die Verwaltungskosten betragen wie in der Schweiz knapp 5,5 Prozent der Ausgaben. Die Ausgaben für Pflegeleistungen in Heimen und zuhause fallen nicht ins Gewicht, da es in Deutschland für diese Leistungen eine spezielle Versicherung, die soziale Pflegeversicherung, gibt. Sie ist organisatorisch in die Krankenversicherung eingegliedert, indem jeder Krankenkasse auch eine Pflegekasse angeschlossen ist. Die Finanzierung ist gleich geregelt wie jene der gesetzlichen Krankenversicherung: Arbeitnehmer und Arbeitgeber zah-

SCHWERPUNKT

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Der Schuldenberg der staatlichen Krankenversicherung wird den Reformen wohl noch lange trotzen

Frankreich: Guter Staat ist teuer Das französische Gesundheitswesen ist das am stärksten zentralisierte in Europa. Die Qualität der Versorgung hat einen guten Ruf, und lange bewegte sich auch die Kostenentwicklung in einem erfreulichen Rahmen. Doch nun beschert die konjunkturabhängige Finanzierung dem System seit einigen Jahren gewaltige Verluste, und Paris reagiert mit weiteren Verstaatlichungsschritten auf die Misere. Ob das zum Erfolg führen wird, ist mehr als unklar.

Quelle: OECD, Stand 2004

m Jahr 2000 bezeichnete die WHO Frankreichs Gesundheitswesen als das weltweit beste. Qualität und Versorgungsgerechtigkeit seien in Frankreich höher als irgendwo sonst. Drei Jahre später erlitt das System ein unerhörtes Debakel: 15 000 Menschen starben im Sommer 2003 aufgrund der wochenlangen Hitzeperiode. Die Pflegeheime und Spitäler waren mit der aussergewöhnlichen Situation völlig überfordert – genauso wie die französische Regierung. Weder Präsident Chirac noch die zuständigen Minister nahmen Stellung – sie liessen sich in ihrem Urlaub ungern stören. Zwei Wochen nach der Krise schob die Regierung der Bevölkerung die Verantwortung für das Desaster zu: Fehlende Solidarität und Gleichgültigkeit gegenüber älteren Menschen seien schuld an den vielen Toten. Darauf folgten wütende Proteste, sodass sich die Regierung schliesslich zum Handeln gezwungen sah: Sie erklärte den Pfingstmontag zum unbezahlten Arbeitstag – die zusätzlichen Sozialversicherungseinnahmen sollten in die Problembereiche des Gesundheitswesens gesteckt werden. Seither ist

FR ANKREICH (in Klammern die Werte der Schweiz): Anteil der Gesundheitskosten am BIP: 10,5 Prozent (11,6 Prozent) Gesundheitsausgaben pro Kopf: 3159 US-Dollar (4077 US-Dollar) Ärzte pro 1000 Einwohner: 3,4 (3,9) Spitalbetten pro 1000 Einwohner: 3,8 (3,9)

der Pfingstmontag regelmässig mit weitreichenden Streiks verbunden. Es ist unklar, wie lange Frankreich noch an dieser Massnahme festhält. Das Beispiel zeigt exemplarisch auf: Auch wenn das französische Staatssystem oft als Vorbild für andere Länder gehandelt wird, hat es mit beträchtlichen Schwierigkeiten zu kämpfen.

Paris lenkt – mit grossen Verlusten In Frankreich hat der Zentralstaat im Gesundheitswesen mehr Kompetenzen als in allen anderen europäischen Staaten. Von den Krankenversicherern über die Globalbudgets bis hin zu den regionalen Krankenhausagenturen: Alles steht unter der Aufsicht von Paris. Frankreich verfügt praktisch über eine staatliche Einheitskrankenkasse: Die meisten Erwerbstätigen und Rentenbezüger sowie ihre Angehörigen sind im «Régime général d’assurance maladie» versichert. Ausgenommen sind einige spezielle Berufsgruppen wie Landwirte, Bergarbeiter oder Seeleute: Sie haben spezielle Krankenkassen. Die Krankenversicherung ist in Frankreich eigentlich über Lohnprozente finanziert – doch reichen diese schon lange nicht mehr aus. Deshalb fliessen zusätzliche Steuereinnahmen ins System. Doch auch so schreibt die staatliche Krankenversicherung seit einiger Zeit enorme Defizite: 2005 waren es acht Milliarden Euro, womit der Schuldenberg auf 41 Milliarden anstieg. Durch die Finanzierung über Löhne und Steuern sind die Mittel der staatlichen Krankenversicherung stark von der Konjunktur abhängig – Verluste sind die automatische Folge, wenn das Wirtschaftswachstum mit der

Ko sten z u n a h me im Gesundheitswesen nicht schritthalten kann. Ein weiteres grosses Problem des Systems ist seit 2000 hingegen gelöst: Arbeitslose und Studierende sind nun bei der neu geschaffenen, steuerfinanzierten «Couverture maladie universelle» versichert.

Der tiefe Griff ins Portemonnaie Der Leistungskatalog der französischen Krankenversicherung ist mit jenem der Schweiz durchaus vergleichbar. Allerdings fallen dabei für die Bevölkerung beträchtliche Selbstbeteiligungen an: Im Durchschnitt werden die Leistungen zu 70 Prozent vergütet. Besonders hoch sind die Kostenbeteiligungen bei den Medikamenten (30 bis 65 Prozent) und bei der ambulanten Versorgung (35 Prozent). Die Folge davon: Fast 90 Prozent der Französinnen und Franzosen haben inzwischen Zusatzversicherungen abgeschlossen, welche die Restkosten decken. Damit ist der ursprüngliche Zweck der hohen Selbstbeteiligungen, nämlich die Kostendämpfung, hinfällig geworden. Erstaunlicherweise ist das ansonsten stark zentralisierte französische Gesundheitssystem sehr liberal gegenüber sei-

SCHWERPUNKT

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Mehr Staat für weniger Kosten? Die Pfingstmontagsregelung ist nur die aussergewöhnlichste unter den vielen Reformmassnahmen, denen das französische Gesundheitswesen andauernd unterzogen wird. In den letzten 25 Jahren gab es 20 Reformen – jedoch stets nur in Teilbereichen und nie substanziell. Durch die riesigen Defizite der letzten Jahre ist klar geworden, dass Flicken hier und Schrauben da nicht mehr genügen. Vor einem Jahr hat die Regierung deshalb ein umfassendes Paket zur Kostendämpfung in die Wege geleitet. Grosse Investitionen in die ambulante Chirurgie sollen die stationären Behandlungskosten senken. Es kursieren Pläne, alle Behandlungsstufen in einem staatlichen Gesundheitsnetzwerk zu vereinen. Schliesslich sollen die Mittel für Gesundheitsförderung und Prävention, die bisher kaum Beachtung fanden, drastisch erhöht werden. Im Bereich der Medikamentenpreise ist Frankreich bereits für seine konsequente Haltung gegenüber der Pharmaindustrie bekannt. Nun wird die Generika-Einnahme mit gezielten Anreizen noch stärker gefördert. Ausserdem sollen Arzneimittel mit geringem Zusatznutzen gegenüber günstigeren Präparaten radikal verbilligt werden. Parallel zu den Massnahmen zur Kostendämpfung treten auch Mehreinnahmen in Kraft: Die Lohn- und Steuerprozente für das Gesundheitswesen sind deutlich erhöht worden – vor allem die Beiträge der Arbeitgeber.

Erfolg ist ungewiss

nen Leistungserbringern. Ausgebildete Ärzte dürfen sich überall frei niederlassen, und die Bevölkerung hat die freie Arztwahl. Private Kliniken sind in Frank reich häufig – auch wenn sie sich meistens auf bestimmte Fachgebiete spezialisiert haben. Diese Privatkliniken können genauso mit der Krankenversicherung ab-

rechnen wie die grossen öffentlichen Spitäler. Das Klinikpersonal arbeitet seit einigen Jahren nach einer strikten 35-Stunden-Woche. Neben Mehrkosten hat dies vor allem Personalmangel zur Folge: Die zusätzlichen Stellen, die seit der 35-Stunden-Woche nötig wären, sind längst noch nicht alle besetzt.

Bereits verwirklicht sind Anreize für den Beitritt zu einem Hausarztmodell: Wer sich verpflichtet, zu Beginn einer Behandlung stets einen Allgemeinpraktiker aufzusuchen, profitiert von wesentlich geringeren Kostenbeteiligungen. Doch weil die Zusatzversicherungen so stark verbreitet sind und die Franzosen die hohen Selbstbehalte auf diese Weise abfangen, ist der Erfolg des Hausarztmodells geringer als erwartet: Etwa die Hälfte der Bevölkerung macht sich diese Sparmöglichkeit zunutze. Ganz allgemein sind französische Gesundheitsökonomen gegenüber der Reform skeptisch: Sie zementiere die bestehenden Staatsstrukturen im Gesundheitswesen und werde, wenn überhaupt, weniger schnell als erhofft zum Erfolg führen. Die Experten rechnen vor: Es dürften mindestens zwanzig Jahre vergehen, bis der Schuldenberg abgebaut ist. Peter Kraft

SCHWERPUNKT

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Steigende Kosten, sinkende Qualität, dramatisches Nord-Süd-Gefälle

Italiens Gesundheitssystem schlittert immer tiefer in die Krise Bis 1978 war das italienische Gesundheitssystem von der Kassenvielfalt geprägt. Dann folgte die Umwandlung in den noch immer bestehenden staatlichen Gesundheitsdienst. Die Absicht dahinter war, das Nord-Süd-Gefälle in der Gesundheitsversorgung zu überwinden und die Kosten in den Griff zu bekommen. Beides ist dem Servicio Sanitare Nazionale (SSN) bis dato nicht gelungen. Im Gegenteil: Hiobsbotschaften aus dem Gesundheitswesen beunruhigen die Bevölkerung regelmässig – vor allem im Süden des Landes.

Quelle: OECD, Stand 2004

ie Erkenntnis, dass der SSN seine hochgesteckten Ziele nicht erfüllen kann, kam bald und ist bis heute eine Konstante in der italienischen Gesundheitspolitik. Deshalb ist der staatliche Gesundheitsdienst ein ewiger Reformkandidat: Bereits viermal wurde er grundlegend umgestaltet. Der neueste Streich: Seit 2001 haben die 21 Regionen Italiens weit gehende Kompetenzen in der Gesundheitsversorgung. Noch erhalten sie einen fixen Betrag von der Zentralregierung. Bis 2013 soll dieser aber schrittweise abgeschafft werden, so dass die Regionen dann auch die volle Finanzierungsverantwortung tragen werden. Parallel dazu wird ein nationaler Solidaritätsfonds aufgebaut, der die eklatante Versorgungsungerechtigkeit zwischen den Regionen etwas mildern soll. Finanziert wird das italienische Gesundheitssystem seit 1978 durch verschiedene Steuern. Durch die Regionalisierung wird nun die so genannte IRAP, eine regionale Steuer auf Unternehmensgewinne und Angestelltenlöhne, zur Hauptfinanzierungsquelle.

ITALIEN

Lokale Gesundheitsbehörden Das italienische Gesundheitssystem ist auf drei Ebenen organisiert: Seit der jüngsten Reform obliegt dem Zentralstaat nur noch das Setzen der gesetzlichen Leitplanken. Daneben übt Rom eine relativ strikte Kontrolle über den Arzneimittelmarkt und die Forschung aus. Italien hat insgesamt 16 Kliniken, die in staatlichem Auftrag pharmazeutische Forschung betreiben. Die Regionen sind verantwortlich für die Versorgungspläne. Sie verteilen die Gelder an die einzelnen Einrichtungen und überwachen – zumindest auf Papier – deren Effizienz und Qualität. Die eigentliche Gesundheitsversorgung läuft auf lokaler oder sogar kommunaler Ebene: Durchschnittlich 100 000 Einwohner bilden ein «Gesundheitsrayon» (USL). Diese lokalen Gesundheitsbehörden betreiben Krankenhäuser, stellen Hausärzte an und verwalten die Versicherungsdaten der zugewiesenen Einwohner. Durch diese Struktur hat Italien zwar eine hohe Spitaldichte – kein USL kommt ohne Klinik aus. Hingegen gibt es nur relativ wenige Zentrumskliniken mit spitzenmedizinischem Angebot. Diese schliessen mit den USL in ihrem Einzugsgebiet Verträge ab, arbeiten ansonsten aber unabhängig.

(in Klammern die Werte der Schweiz): Anteil der Gesundheitskosten am BIP: 8,4 Prozent (11,6 Prozent) Gesundheitsausgaben pro Kopf: 2392 US-Dollar (4077 US-Dollar) Ärzte pro 1000 Einwohner: 4,1 (3,9) Spitalbetten pro 1000 Einwohner: 3,9 (3,9)

Striktes Hausarztmodell Die Gesundheitsleistungen sind in Italien ausser in Notfällen nur über den Hausarzt zugänglich. Alle Italienerinnen und Italiener schreiben sich bei einem Familienarzt ein. Diese Familienärzte sind entweder direkt von den USL angestellt oder vertraglich eng an sie gebunden. Einem Hausarzt

sind durchschnittlich 1500 Patienten zugewiesen. Für jeden von ihnen erhält er eine Kopfpauschale, was einen Grossteil seiner Entlöhnung ausmacht. Weitere Einkünfte stammen aus Behandlungen ausserhalb des Leistungskatalogs, die direkt den Patienten berechnet werden. Spezialärzte dürfen in Italien nur nach Überweisung des Hausarztes aufgesucht werden. Auch die Spezialisten sind grösstenteils Angestellte der USL. Daneben gibt es auch freiberuflich tätige Fachärzte, die aber hauptsächlich Privatversicherte ausserhalb des staatlichen Gesundheitssystems behandeln.

Wer kann, ist privat versichert Der Leistungskatalog in Italien ist weniger umfangreich als hierzulande. Ausserdem fallen zum Teil hohe Selbstbeteiligungen an. Zwar werden Besuche beim Hausarzt und Spitaluntersuchungen vollständig übernommen. Doch bei den Medikamenten, den ambulanten Behandlungen beim Spezialisten, den Laboranalysen und der Rehabilitation müssen die Patienten beträchtliche Anteile selber bezahlen. Das alles führt dazu, dass sich, wer es sich leisten kann, privat versichern lässt. 30 Prozent der Bevölkerung verschafft sich so Zugang zu nichtstaatlichen Gesundheitsleistungen. Weil Italiens System so strikte verstaatlicht ist, findet kaum eine Zusammenarbeit zwischen dem öffentlichen und dem privaten Sektor statt. Die Leistungen der Privatversicherer ergänzen jene des staatlichen Gesundheitswesens also nicht, sondern ersetzen sie meistens. Italien hat damit eine Zweiklassenmedizin in Reinkultur.

SCHWERPUNKT

infosantésuisse Nr. 4, April 2007

system nicht Herr geworden. Als ein Journalist Anfang dieses Jahres einen Monat lang als Putzmann getarnt eine römische Poliklinik durchstreifte, brachte er erschreckende Zustände ans Licht: Offene Labors mit gefährlichen Krankheitserregern und radioaktiven Substanzen, Hundekot und gebrauchte Spritzen in den Gängen, während der Behandlung rauchende Pfleger und sogar illegale Organentnahmen dokumentierte der Reporter. Die italienische Regierung reagierte mit einer breit angelegten Untersuchung. Sie musste die Enthüllungen teilweise eingestehen und stellte fest, dass die hygienische Situation umso schlimmer wird, je tiefer man nach Süden kommt. Die Spitaldichte in Süditalien ist niedriger als im Norden, das Alter der Einrichtungen dafür umso höher: Zwei Drittel

Kostenproblem gelöst? Der SSN hat es sich von Beginn weg zum Ziel gemacht, die steigenden Kosten in den Griff zu bekommen. Davon ist man nach dreissig Jahren weiter entfernt denn je: Die Kosten steigen doppelt so schnell wie das Volkseinkommen. Machten die Gesundheitsausgaben 1997 noch 7,6 Prozent des BIP aus, sind es heute fast neun Prozent – und ein Ende dieser Entwicklung ist nicht abzusehen. Zwar hat die Regierung Berlusconi einige einschneidende Reformen umgesetzt: Die Anzahl der Krankenhausbetten wurde um zehn Prozent gesenkt, die Einnahme von Generika durch gezielte Anreize gesteigert und der Leistungskatalog generell gestrafft. Das italienische System schafft es aber nicht, diese Massnahmen in eine Kostendämpfung umzumünzen. Auch die Regionalisierung der Gesundheitsversorgung zeigt kostenmässig bisher keine Wirkung.

Das Ziel verfehlt…

Dramatisches Nord-Süd-Gefälle Das zweite grosse Problem, das vom staatlichen Gesundheitswesen gelöst werden sollte, ist das enorme Nord-Süd-Gefälle in der Gesundheitsversorgung. Auch dieser Misere ist das italienische Gesundheits-

gedeckt werden, wird sich an der Benachteiligung des wirtschaftlich schwachen Südens so bald nichts ändern – im Gegenteil. Für Schwierigkeiten sorgt, vor allem auf Sizilien, auch die Mafia: Mit Geldern der Cosa Nostra können Ärzte Privatkliniken erbauen. Als Gegenleistung rechnen sie dem Staat zu hohe Tarife ab und liefern den so erwirtschafteten Überschuss an die Mafia ab – Geld, das dann der eigentlichen öffentlichen Gesundheitsversorgung fehlt. Die Folgen davon beschreibt eine deutsche Medizinstudentin nach einem Praktikum in Sizilien der Zeitschrift viamedici: «Die medizinische Behandlung und die Krankenhaushygiene entsprechen einem Dritte-Welt-Land. Der Respekt der Ärzte vor den Patienten war gleich null. So bekam grundsätzlich keiner der Patienten seine Diagnose mitgeteilt. Auch der OP-Saal war eine Attraktion für sich. Lediglich eine Haube, ein Mundschutz und Überhandschuhe wurden uns gegeben. Der Mundschutz wurde jedoch wegen der Hitze im OP beim Zunähen abgenommen.»

aller Kliniken stammen aus Zeiten vor dem Zweiten Weltkrieg. Weil die Gesundheitsausgaben neu vor allem durch regionale Steuern auf Unternehmensgewinne

Das Qualitätsproblem beschränkt sich im italienischen Gesundheitssystem nicht nur auf den Süden. Laut einer Studie des italienischen Onkologenverbandes gibt es pro Tag 90 vermeidbare Todesfälle in den Spitälern. Wartezeiten gibt es überall, auch bei lebenswichtigen Operationen. Die Hygiene ist im Norden zwar nicht so katastrophal wie im Süden, aber längst nicht genügend. In allen Regionen sind die Ärzte schlecht bezahlt und wenig motiviert. Der Einwanderungsratgeber justlandet.com widerlegt zwar das Gerücht, in Italien erhielten Spitalpatienten nichts zu Essen – allerdings auf wenig ermutigende Weise: «Essen gibt es jeden Tag kostenlos, obwohl Sie bedenken sollten, dass es ungeniessbar sein kann. Sie brauchen also möglicherweise jemanden, der Ihnen Essen von aussen bringt, um den Aufenthalt in einem öffentlichen Krankenhaus zu überleben.» Die logische Folge: Die privaten Zuzahlungen steigen auch im «goldenen Dreieck» zwischen Mailand, Genua und Turin – eine gute Gesundheitsversorgung ist eine Frage des Geldbeutels. Damit ist genau das Gegenteil dessen eingetreten, was die Staatsmedizin erreichen wollte. Peter Kraft

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Finanzierungsprobleme und geringere Wahlfreiheit in der Alpenrepublik

Österreich: Zuoberst auf dem Stockerl – auch mit dem Gesundheitswesen?

Quelle: OECD, Stand 2004

Sportlich misst sich die Schweiz gerne an Österreich, und allzu oft ziehen wir den Kürzeren. Aber nicht nur Rivalitäten im Sport lassen uns ostwärts über den Rhein schielen, auch in politischen Fragen spielt das Verhalten Österreichs eine gewichtige Rolle. So war in der Diskussion rund um die Einheitskasse immer wieder vom österreichischen Gesundheitssystem und seinen Vorzügen die Rede. Sonnt sich Österreich tatsächlich auch mit seinem Gesundheitswesen auf dem Stockerl vor der Schweiz?

ÖSTERREICH (in Klammern die Werte der Schweiz) Anteil der Gesundheitskosten am BIP: 9,6 Prozent (11,6 Prozent) Gesundheitsausgaben pro Kopf: 3124 US-Dollar (4077 US-Dollar) Ärzte pro 1000 Einwohner: 3,4 (3,9) Spitalbetten pro 1000 Einwohner: 6 (3,9)

ross war die Freude in der Eidgenossenschaft, als sich an der vergangenen Ski-Weltmeisterschaft einzelne Schweizer Athleten endlich wieder einmal vor den österreichischen Mitkonkurrenten klassierten. Nur, die österreichische Dominanz ist noch lange nicht gebrochen und selbst im Fussball schlagen sie uns häufiger als uns lieb ist. Aber nicht nur im Sport, auch in der Gesundheitspolitik positionieren wir uns hinter den Österreichern. Dies behaupteten zumindest die Befürworter der gescheiterten Einheitskassen-Initiative. Ist dem so? Wie teuer ist das österreichische Gesundheitswesen? Wie ist es überhaupt organisiert?

Tiefere Gesamtausgaben? Gemäss OECD-Statistik machen die Gesamtgesundheitsausgaben in Österreich 9,6 Prozent des Bruttoinlandprodukts (BIP) aus. Das Gesundheitssystem ist damit günstiger als jenes der Schweiz mit 11,6 Prozent – dies bei nur leicht geringerer Lebenserwartung und vergleichbarem Leistungskatalog. Allerdings sind in den ausgewiesenen Gesamtausgaben des österreichischen Gesundheitswesens nicht alle Auslagen einbezogen, die üblicherweise in amtlichen Statistiken verbucht

werden. So fehlen die Ärztegehälter der Universitätskliniken, der klinische Mehraufwand, Investitionen für Heeres- und Justizspitäler, Aufwendungen für Kranken- und Hauskrankenpflege sowie Ausgaben für die Ausbildung im Gesundheitswesen. Diese Auslagen werden anderweitig erfasst. Schätzungen gehen davon aus, dass damit der Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP um bis zu drei Prozentpunkte unterbewertet wird. Dadurch ergeben sich Gesamtkosten, die «schweizerischen Verhältnissen» entsprechen1.

Dezentrale Organisation Mit neun Bundesländern kennt Österreich ähnlich der Schweiz eine föderalistische Staatsstruktur. Dies spiegelt sich auch in einer dezentralen Gesundheitsverwaltung wider. Der Bund ist für die Gesetzgebung verantwortlich. Oberste gesundheitspolitische Behörde ist das Bundesministerium für Gesundheit und Frauen. Dem Ministerium obliegt unter anderem die Aufsicht über die Träger der sozialen Krankenversicherung. Weitere bundeseigene Unterbehörden existieren nicht, da die Verwaltung von den Ländern und Gemeinden übernommen wird. So liegen die öffentlichen Gesundheitsdienste sowie weitreichende Kompetenzen bei der Finanzierung und Regelung der stationären Versorgung in den Händen der neun Länder.

Keine Wahlfreiheit in der Grundversicherung Die Gesetzliche Krankenversicherung, das Pendant zur obligatorischen Krankenversicherung (OKP) in der Schweiz, ist ebenfalls dezentral organisiert. Diese Pflichtversicherung bietet Schutz gegen Krankheit, Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit

und Mutterschaft. Sie umfasste 2005 rund acht Millionen Personen oder 97,8 Prozent der Bevölkerung. Es gibt in Österreich 19 Krankenversicherer, die im Hauptverband der Österreichischen Sozialversicherungsträger zusammengeschlossen sind. Es herrscht kein Wettbewerb, weil die Mitgliedschaft obligatorisch ist und sich nach Berufsgruppenzugehörigkeit oder nach Arbeits- oder Wohngebiet richtet. In jedem der neun Bundesländer existiert eine Gebietskrankenkasse (GKK). Ferner bestehen sechs Betriebskrankenkassen sowie vier weitere Sozialversicherungsträger, welche die Krankenversicherung als Sparte betreiben. Die GKKs sind in all jenen Fällen zur Durchführung der Krankenversicherung verpflichtet, in denen kein anderer Krankenversicherungsträger zuständig ist.

Vertrags- und Wahlärzte Die meisten medizinischen Leistungen in Österreich werden durch Vertragspartner der Krankenkasse – wie Vertragsärzte oder Vertragsspitäler – erbracht. Die Vertragspartner rechnen ihre Leistungen an den Patienten direkt mit der Krankenversicherung ab. Alle Vertragspartner sind an die ver t r ag l ich vereinbarten Tarife und an die Direktabrechnung zwischen Kasse und Vertragspartner gebunden. Der Patient hat keine Zahlungen zu leisten, welche über die gesetzlich festgelegten Selbstbehalte hinausgehen. In Österreich haben nur 64 Pro-

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zent der Ärzte einen Vertrag mit den Krankenkassen. Will ein Patient einen Arzt aufsuchen, der keinen Vertrag mit der Krankenversicherung abgeschlossen hat (einen so genannten Wahlarzt), ersetzt die Krankenkasse nur 80 Prozent der sonst üblichen Vertragsleistungen. In diesem Sinne besteht in Österreich weder eine freie Arztwahl noch ein Vertragszwang.

Defizitäre, einkommensabhängige Finanzierung Rund 70 Prozent der gesamten Gesundheitskosten werden in Österreich über die öffentliche Hand finanziert, wobei die Krankenversicherer alleine nahezu 50 Prozent der Gesamtkosten tragen. Die restlichen 30 Prozent gehen zu Lasten der privaten Haushalte sowie der privaten Krankenversicherungen. Die Einnahmen der gesetzlichen Krankenversicherung werden über paritätische, einkommensabhängige Beiträge der Arbeitnehmer und Arbeitgeber generiert. Selbstständig Erwerbende und Bauern haben ihre Beiträge an den zuständigen Versicherer zu entrichten. Insgesamt bezahlen die Österreicher 7,5 Prozent der Lohnsumme an die gesetzliche Krankenversicherung, dies bis zu einem Plafond von rund 6000 Franken pro Monat. Dieser tiefe Plafond verhindert eine Reichtumssteuer, belastet aber den Mittelstand stark. Im Gegensatz zur OKP in der Schweiz ist die gesetzliche Krankenversicherung in Österreich chronisch verschuldet. So haben die GKKs 2006 das achte Jahr in Folge rote Zahlen geschrieben. Insgesamt weisen sie seit 1998 eine Unterdeckung des Aufwandes von insgesamt 2,7 Milliarden Franken auf.2

Gesundheitsreform 2005 Damit die Finanzierbarkeit des österreichischen Gesundheitswesens trotz steigender Anforderungen weiterhin sichergestellt bleibt, leitete die Regierung die Gesundheitsreform 2005 in die Wege. Folgende Ziele werden angestrebt: • Überwindung der strikten Trennung der einzelnen Sektoren des Gesundheitswesens und Erreichung einer besseren Abstimmung in der Planung, Steuerung und Finanzierung. • Längerfristige Sicherstellung der Finanzierbarkeit des Gesundheitswesens durch Massnahmen zur Kostendämpfung, zur Effizienzsteigerung und zur Steuerung. • Unterstützung von Vorsorgemassnahmen und flächendeckende Sicherung und Verbesserung der Qualität.

Auf dem Stockerl? In Österreich stehen einer qualitativ guten Versorgung finanzielle Defizite und eingeschränkte Wahlfreiheiten gegenüber. Vorteile gegenüber der Schweiz weist das System nicht etwa auf Stufe der Prämienerhebung oder der Organisation der Krankenversicherung auf – vielmehr sind folgende Punkte von Bedeutung: • Österreich verfügt mit Wien über ein klares Zentrum für Wirtschaft, Forschung und Spitzenmedizin. In

der Schweiz existieren mindestens fünf potenzielle Zentren, wie es der Kampf um die Vorreiterrolle in der Transplantationsmedizin zeigt. • Das Gesundheitssystem in Österreich ist nur in neun und nicht wie die Schweiz in 26 Regionen organisiert. • Die Krankenversicherer können in Österreich Einfluss darauf nehmen, wie viele Ärzte im ambulanten Bereich zu Lasten der Krankenversicherung tätig sind. Österreich hat zweifellos ein qualitativ hoch stehendes und der Schweiz ebenbürtiges Gesundheitswesen vorzuweisen. Obwohl beide Länder im internationalen Vergleich vordere Plätze belegen, ist nicht auszumachen, wer vor wem auf dem Stockerl steht. Eins ist aber klar: beide Systeme haben mit steigenden Kosten zu kämpfen und müssen grundlegende Reformen in Angriff nehmen, wollen sie künftig die Finanzierbarkeit ohne Qualitätseinbussen sicherstellen. Matthias Schenker

Quelle: www.sozialversicherung.at Quelle: Fritz Beske, Leistungskatalog des Gesundheitswesens im internationalen Vergleich, Band I, Kiel, August 2005, S. 163/ 164

Quelle: Pressearchiv WGKK (2006), Unabhängiges Gutachten bestätigt bedrohliche Finanzierungskrise im Gesundheitswesen, www.wgkk.at

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Gesundheitspolitische Träume aus dem hohen Norden platzen beim Blick auf die Wartelisten

Skandinavien: Wenig bezahlen – lange warten Die Gesundheitssysteme sind überall in Skandinavien Teil der grosszügigen Wohlfahrtsstaaten. Trotzdem können sie ihre Kosten erstaunlich niedrig halten. Wie geht das? Arbeiten sie einfach effizienter als andere Systeme? Oder sind sie gezwungen, ohne zusätzliche Steuermittel Leistungen zu kürzen?

ie skandinavischen Länder sind bekannt für ihre gut ausgebauten Sozialstaaten. Während die einen darin ein leuchtendes Vorbild sehen, graut es den anderen vor einem derart langen Arm der Behörden. Tatsächlich greifen die skandinavischen Staaten stark ins Alltagsleben ihrer Bürger ein – sowohl schützend als auch regulierend. Wer in Norwegen eine Flasche Wein kaufen möchte, muss dies vor 16 Uhr tun – danach sind die staatlichen Alkohol-Monopolläden geschlossen. Im dünn besiedelten Norden des Landes muss man je nach dem weite Autofahrten in Kauf nehmen, um spontan einen guten Tropfen fürs Nachtessen zu organisieren. Auch die hohen Steuern auf Alkohol lassen es einen gut überlegen, ob es den Wein heute wirklich braucht. Das erscheint uns nicht allzu sympathisch, wird aber verständlicher wenn man bedenkt, dass die skandinavischen Staaten auf diese Weise die Alkoholproblematik in der Bevölkerung einigermassen in den Griff bekommen haben. Vielleicht sind die unregelmässige Besiedelung, die teilweise grosse Abgeschiedenheit und die extremen klimatischen Verhältnisse Erklärungen für die starke regulierende Rolle des Staates: Er versucht, die unterschiedlichen Bedingungen etwas auszugleichen. Staatliche Lösungen sind deshalb auch für das Gesundheitswesen nahe liegend. Sogar in der dicht besiedelten Schweiz haben ländliche Regionen Schwierigkeiten, genügend medizinische Grundversorger zu finden – wie sollte es also möglich sein, dass sich genügend Ärzte in Lappland niederlassen?

Finnland: Einziges OECD-Land mit sinkenden Kosten Das finnische Gesundheitssystem ist das am stärksten verstaatlichte in ganz Skan-

dinavien. Die Zentralregierung gibt die gesetzlichen Rahmenbedingungen vor, für die eigentliche Gesundheitsversorgung sind jedoch die Gemeinden zuständig. Je nach Grösse betreiben die Gemeinden einzeln oder gemeinsam Gesundheitszentren, in denen hausärztliche Leistungen, aber auch Gynäkologie oder Physiotherapie angeboten werden. Viele Gesundheitszentren haben stationäre Abteilungen für einfachere Erkrankungen, in abgelegenen Regionen funktionieren sie sogar als Spitäler. Die spezialärztliche Versorgung kann nur auf Überweisung eines Hausarztes beansprucht werden und findet in den Krankenhäusern statt. Diese sind im Besitz von Gemeindeverbunden, den so genannten Krankenhausbezirken. Jede Gemeinde muss Mitglied eines Krankenhausbezirks sein. Die Leistungen der Gesundheitszentren und der Spitäler werden hauptsächlich über die Steuereinnahmen der Gemeinden finanziert – der durchschnittliche Gemeinde-Steuersatz in Finnland beträgt denn auch 18 Prozent. Daneben gibt es noch eine staatliche Krankenversicherung, die aus Arbeitgeber- und Arbeitnehmerbeiträgen gespeist wird. Sie vergütet Lohnausfälle bei Krankheit, etwa die Hälfte der Medikamentenausgaben sowie den Transport mit dem Krankenwagen. Finnlands Gesundheitsausgaben liegen mit 7,4 Prozent des Volkseinkommens (BIP) relativ tief. Als einziges OECD-Land hat Finnland seine Gesundheitskosten gemessen am BIP seit 1990 leicht senken können. Allerdings wurde das nur möglich, weil die Spitalkapazitäten massiv gesenkt wurden. Die Folge davon sind erhebliche Wartezeiten – vor allem bei Operationen und spezialärztlichen Untersuchungen.

Der private Gesundheitssektor ist in Finnland praktisch inexistent. Er besteht hauptsächlich aus Ärzten der Gesundheitszentren, die ausserhalb ihrer Arbeitszeit Leistungen anbieten, die vom Staat nicht gedeckt sind.

Schweden: Hohe Selbstbehalte und lange Wartezeiten Wie in Finnland ist der schwedische Zentralstaat nur für die gesetzlichen Rahmenbedingungen und für die Überwachung des Gesundheitswesens zuständig. Für die Gesundheitsversorgung sind die 21 Provinzen verantwortlich. Den Gemeinden obliegt lediglich die Pflege zu Hause und in Heimen. Die Regionen sind relativ frei in der Organisation der Versorgung. Meist arbeiten sie aber mit Gesundheitszentren ähnlich jenen in Finnland. Die Unterschiede: Die stationäre Versorgung findet ausschliesslich in den Spitälern statt, und die Hausärzte der Gesundheitszentren nehmen keine GatekeeperFunktion wahr. Schwedische Patienten können also direkt die Fachärzte in den Kliniken aufsuchen. Weil das schwedische System weniger strikt geregelt ist, gibt es einen grösseren privaten Gesundheitssektor: Etwa 25 Prozent aller hausärztlichen Leistungen werden von Privatpraxen erbracht, die einen Vertrag mit den lokalen Behörden erhalten haben. Das schwedische Gesundheitssystem wird durch Steuern der Provinzen und durch Zuschüsse des Zentralstaats finanziert. Die Selbstbeteiligungen der Patienten sind relativ hoch: Je nach Region sind pro Arztbesuch umgerechnet bis zu 30 Franken zu entrichten. Auch pro Pflegetag in den Krankenhäusern fallen Gebühren an. Medikamente werden erst ab einem Betrag von etwa 350 Franken pro Jahr übernommen – und auch das nur

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teilweise. Ein weiteres Problem sind in Schweden die langen Wartezeiten sowohl für ambulante als auch für stationäre Behandlungen. Das Gesetz garantiert lediglich, dass Patienten innerhalb einer Woche einen Termin bei einem Hausarzt und innerhalb von drei Monaten einen Termin bei einem Spezialisten oder in einer Klinik erhalten. Die Gesundheitskosten liegen in Schweden relativ stabil bei 9,4 Prozent des BIP. Wie in Finnland ist dies aber «erkauft» durch eine Abbaupolitik im stationären Sektor und durch die erwähnten Wartezeiten.

Norwegen: Das freieste aller skandinavischen Systeme Auch Norwegens Gesundheitssystem ist stark regionalisiert: Für die Grundversorgung und die Pflege sind die Gemeinden verantwortlich. Die Finanzierung erfolgt mehrheitlich durch Kommunalsteuern und ergänzend durch Zuschüsse des Zentralstaats. Die Gemeinden entscheiden frei, wie sie die Grundversorgung gewährleisten. In Norwegen gibt es keine Gesundheitszentren. Die meisten Ärzte arbeiten freiberuflich, erhalten von den Gemeinden aber ein Basisgehalt und Kopfpauschalen. Gleiches gilt für Leistungserbringer wie Physiotherapeuten und Hebammen. Die Versorgung durch Fachärzte hingegen findet in den Kliniken statt – verantwortlich sind die 19 Regionen des Landes. Die staatlichen Spitäler sind autonomer als im übrigen Skandinavien. Sie funktionieren als ergebnisorientierte Unternehmen und erhalten von den Behörden lediglich einen Leistungsauftrag. Spezialisten und Spitäler dürfen nur auf Überweisung des Hausarztes aufgesucht werden. Sofern nicht von den Gemeinden abgedeckt, werden die medizinischen Leistungen vom norwegischen Sozialversicherungsfonds übernommen. Er setzt sich zu drei Vierteln aus Arbeitnehmerbeiträgen und zu einem Viertel aus Steuern zusammen. Auch in Norwegen zahlen die Patienten hohe Selbstbehalte: Pro Arztbesuch sind gut 25 Franken fällig, und Medikamente werden nur bei chronischen Krankheiten übernommen. Norwegens Gesundheitskosten sind in den letzten Jahren auf vergleichsweise hohe 10,3 Prozent des BIP gestiegen. Im Gegenzug ist die Ressourcenknappheit im

Spitalbereich weniger ausgeprägt als in Restskandinavien. Zwar kennt auch Norwegen das Problem der langen Wartelisten. Laut dem Gesundheitsministerium konzentriert sich dies aber hauptsächlich auf einfachere Routinebehandlungen. Lebenswichtige Eingriffe können in der Regel prompt durchgeführt werden.

Dänemark: Das falsche Vorbild Dänemarks Gesundheitswesen ist, wie in allen skandinavischen Staaten, dezentral aufgebaut: Der Staat bestimmt die Rahmenbedingungen. Die Regionen sind für die Spitäler, die Pflegeheime und für die medizinische Grundversorgung zuständig. Den Gemeinden bleiben Prävention und die häusliche Pflege. Dänemark kennt wie Norwegen keine Gesundheitszentren, sondern setzt auf niedergelassene Ärzte. Das Hausarztsystem ist das strikteste in ganz Skandinavien: Jeder Däne muss sich auf einen Allgemeinpraktiker im Umkreis von zehn Kilometern festlegen. Ein Hausarztwechsel, sofern auf diesem engen Raum überhaupt möglich, ist kostenpflichtig. Die staatliche Krankenversicherung Dänemarks wird aus Steuermitteln gespiesen. Daneben fallen beträchtliche Selbstbeteiligungen für die Patienten an: Leistungen von Physiotherapeuten, Chiropraktoren oder Psychotherapeuten werden nur teilweise erstattet. Bis zu 85 Prozent beträgt die Selbstbeteiligung bei den Arzneimitteln. Die genaue Höhe der Selbstbeteiligung ist abhängig vom Medikamentenkonsum der vergangenen Jahre. Insbesondere für chronisch Kranke bedeutet das eine grosse Belastung.

Dänemarks Gesundheitswesen hat die Kosten im Griff: Sie liegen seit Jahren bei ungefähr neun Prozent des BIP. Möglich wurde dies durch eine konsequente Abbaupolitik im stationären Sektor: Lange Wartelisten sind die Folge. Seit 2002 können sich Patienten, die länger als zwei Monate auf eine Operation warten müssen, im Ausland behandeln lassen. Dänemark erhält die Gesundheitsversorgung seiner Bevölkerung also nicht mehr autonom aufrecht und wird deshalb auch der Vorbildfunktion nicht gerecht, welche die Befürworter einer schweizerischen Einheitskasse ihm oft zugedacht haben.

Gemeinsamkeiten Die staatlichen skandinavischen Gesundheitssysteme unterscheiden sich also in Nuancen, aber nicht grundsätzlich. Der skandinavische Weg in der Gesundheitsversorgung folgt in allen Staaten diesen Grundsätzen: • In Skandinavien plant, betreibt und finanziert der Staat das Gesundheitswesen. • Das Gesundheitswesen ist stark regio nalisiert, teilweise bis auf Gemeinde ebene. • Die Leistungserbringer sind staatliche Angestellte oder müssen sich um einen Vertrag mit den Behörden bemühen. • Die Kosten werden in allen vier Ländern tief gehalten. • Das Mittel dazu ist ein Abbau im stationären Bereich, die Folgen davon sind lange Wartelisten. • Die Selbstbeteiligungen der Patienten sind in allen Ländern beträchtlich. Peter Kraft

Krankenhausversorgung auf den Lofoten Die Lofoten sind eine norwegische Inselgruppe. Sie liegen über dem Polarkreis auf dem offenen Meer. Neben den einigermassen dicht besiedelten Hauptinseln gibt es Nebeninseln, die nur per Boot zu erreichen sind, über praktisch gar keine Infrastruktur verfügen und deren Bewohner hauptsächlich vom Kabeljau-Fang leben. Doch auch in dieser abgelegenen Region wird eine Spitalversorgung erster Güte angeboten. Für die 24 000 Einwohner des Inselreichs steht eine Klinik bereit, die von Grösse und Angebot her in der Schweiz durchaus als Zentrumsklinik durchgehen würde. Auf den Lofoten gibt es unter anderem alle wichtige chirurgischen Disziplinen, Radiologie, Onkologie, Psychiatrie für Kinder und Erwachsene und eine Geburtsabteilung. Patienten von Fischer-Inseln wie Røst werden von zwei eigens dafür bereitstehenden Flugzeugen eingeflogen. Dieses Beispiel macht verständlich, warum die skandinavischen Länder ihr Gesundheitswesen derart stark regulieren: Dem wettbewerblichen Anspruch, im Vergleich zu anderen Kliniken kosteneffizient zu arbeiten, könnte das Spital auf den Lofoten kaum genügen.

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Der Cox-Bericht an die EU-Kommission: Erfreulich oder alarmierend?

Zwiespältiger Wegweiser für die EU-Gesundheitspolitik Der Cox-Bericht ist eine Studie über die Zukunft der EU-Gesundheitspolitik, an der eine breite Palette von namhaften Experten mitgewirkt hat. Die Autoren empfehlen den EU-Mitgliedstaaten, in ihren Gesundheitssystemen für mehr Wettbewerb und Transparenz zu sorgen. Günter Verheugen, der Vizepräsident der EU-Kommission, hat den Bericht formal angenommen. So weit, so gut? Nicht ganz, denn die Studie wartet mit Forderungen auf, die sich durchaus in einen gefährlichen Bumerang verwandeln könnten.

in hochkarätiges Team aus Vertretern der Weltbank und der europäischen Investmentbank, aus Gesundheitsökonomen von verschiedenen europäischen Spitzenschulen, aus Regierungsvertretern und aus der Industrie zeichnet für die Studie verantwortlich. Benannt ist der Bericht nach dem Studienleiter und ehemaligen Präsidenten des Europaparlaments, Pat Cox. Zentrale Kapitel der Studie sind Gerechtigkeit und Effizienz, Gegenwert für Investitionen im Gesundheitswesen, Patienteninformationen sowie die Finanzierung der Gesundheitssysteme in den neuen EU-Mitgliedstaaten.

den. Schliesslich verlangt die Studie mehr Wettbewerb in zentralen Bereichen: Die Selbstbeteiligungen der Patienten sollen so ausgebaut werden, dass unnötige Leistungen vermindert, notwendige dagegen gewährleistet bleiben. Leistungserbringer sollen den Kostenträgern Angebote unterbreiten, aus denen diese die effizientesten auswählen können. Managed Care soll durch wettbewerbliche Anreize gefördert werden. Der Cox-Bericht fordert für die EU auch Konkurrenz unter den Krankenversicherern. Die Autoren können sich dabei vorstellen, dass die Versicherer nicht um einzelne Kunden werben, sondern mit grossen Versichertenkollektiven verhandeln.

Vernünftige Forderungen… Der Cox-Bericht stellt fest: In Europas Gesundheitssystemen ist es schwer festzustellen, wohin die Gelder fliessen. Eine verbesserte Transparenz und Offenheit bei der Finanzierung sei deshalb unabdingbar, wenn in Zukunft Investitionen gezielt erfolgen sollen. Die vermehrte Anwendung von DRGs in Europa wird dabei ausdrücklich begrüsst. Als trügerischen Mythos bezeichnet der Bericht die Vorstellung, die steigenden Gesundheitskosten seien vor allem eine Folge der immer älteren Bevölkerung. Verantwortlich für die höheren Ausgaben zeichne in erster Linie der medizinische Fortschritt. Deshalb müssten Investitionen in neue Medikamente oder Technologien besondere Beachtung geschenkt werden. Es braucht laut dem Cox-Bericht bessere Evaluationsverfahren, um den Nutzen einer neuen Technologie genauer bestimmen zu können. Allzu oft sei es heute der Fall, dass wichtige Innovationen zu spät, unnötige Neuheiten dafür zu früh eingeführt wür-

…mit Nebengeschmack Offenbar ist die Studie für die EU mehr als ein weiteres Papier. Günter Verheugen, der Vizepräsident der EU-Kommission, erklärte bei der formalen Annahme des Berichts: «Diese neue Studie ist ein wichtiger Beitrag um sicherzustellen, dass die Qualität unserer Gesundheitssysteme der Wettbewerbsfähigkeit unserer Wirtschaft entspricht.» Bereits hat Hannu Hanhijärvi, Leiter des Bereichs Gesundheit beim finnischen Innovationsfonds Sitra, einen Grossauftrag gefasst. Er soll eine Reihe von Programmen leiten, um die Empfehlungen des Cox-Berichts in den europäischen Gesundheitssystemen zu verankern. Das tönt nach mutiger Reformpolitik. Einige Aussagen der Studie – nicht erwähnt in den Zusammenfassungen – machen jedoch stutzig. So wird ein sehr eigenwilliger Zusammenhang zwischen der Wirtschaftskraft eines Landes und dem Gesundheitszustand der Bevölkerung postuliert: Je gesünder die Bevölkerung, desto

mehr floriere die Wirtschaft, sagt der CoxReport. Ursache und Wirkung scheinen hier etwas gar vorschnell vertauscht. Weiter geht die Argumentation: Eine Erhöhung der Ausgaben steigere generell die Qualität des Systems. Portugal habe seit 1970 seine Gesundheitsausgaben gemessen am BIP um fast 300 Prozent gesteigert, wodurch die Anzahl der medizinisch vermeidbaren Todesfälle markant zurückgegangen sei. Die Niederlanden investie-

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ren im Vergleich zu 1970 nur 30 Prozent mehr, und siehe da: Die vermeidbaren Todesfälle haben deutlich weniger abgenommen. Diese Argumentation des Cox-Berichts lässt dabei ausser Acht, dass Portugal und Holland 1970 völlig unterschiedliche Ausgangslagen hatten – sowohl was die Höhe der Gesundheitsausgaben als auch die Anzahl vermeidbarer Todesfälle angeht. In Portugal haben sich die Investitionen gelohnt, den Niederlanden hätte eine ähnliche Erhöhung der Ausgaben viel weniger Zusatznutzen gebracht. Der CoxReport enthält also einen generellen Aufruf zur Kostensteigerung – ungeachtet dessen, welche Qualität das Gesundheitswesen bereits bietet. Dass der Grenznutzen von neuen Investitionen gerade im Gesundheitsbereich irgendwann abnimmt, ist für die Autoren kein Thema.

Die Handschrift von Pfizer

schlägt vor, Innovationen vor der Zulassung am Markt zu erproben. Das lässt aufhorchen: Wenn beispielsweise ein neues Arzneimittel an der breiten Bevölkerung getestet wird, birgt das grosse Gefahren. Zudem: Einmal eingeführt – und sei es nur zu Testzwecken – wird es schwierig sein, die Neuerung wieder vom Markt zu nehmen. Das Evaluationsverfahren, welches der Cox-Report vorschlägt, könnte also Tatsachen schaffen, bevor der Nutzen einer Innovation überhaupt erwiesen ist. Wiederholt moniert der Cox-Report, dass medizinische Innovationen heute zu langsam auf den Markt kämen. Neue Evaluationsmethoden würden die staatlichen Entscheidungsträger befähigen, «ihre Unsicherheit zu überwinden und den Wert der Innovation zu erkennen.»

Industrie- statt Gesundheitspolitik

Foto: Prisma

Erstaunlich: Während die meisten Gesundheitssysteme Europas versuchen, ihre Kosten durch das Weglassen von Fehlinvestitionen zu senken, fokussiert der CoxBericht vor allem auf neue Investitionen.

Erstaunlich ist auch, dass neben unabhängigen Ökonomen und Institutionen mit öffentlichem Auftrag der Pharmariese Pfizer an der Studie beteiligt ist. Als einzige Organisation ist er mit zwei Sitzen im Steuerungskomitee des Cox-Reports vertreten. Dementsprechend widmet sich fast die Hälfte des Cox-Berichts der Evaluation von Innovationen im Gesundheitssektor. Wiederum tönen die Vorschläge auf den ersten Blick vernünftig: Der Cox-Bericht fordert mehr Transparenz in der Zulassung von neuen Medikamenten und Technologien. Einmal zugelassen, soll der Nutzen der Neuerungen regelmässig überprüft werden. Wertvolle Innovationen sollen von den Staaten aktiv identifiziert und gebührend abgegolten werden. Hier ist bereits die Pharma-Handschrift erkennbar. Deutlicher wird die Stossrichtung bei anderen Forderungen: Die Evaluation neuer Technologien soll weniger das Kosten-NutzenVerhältnis berücksichtigen als die «Patientenpräferenz» und die «Akzeptanz der Produkte». Wie aber sollen diese Kriterien bei Produkten, die noch nicht auf dem Markt sind, geprüft werden? Der Cox-Report

Der Europäische Verbraucherverband kritisiert denn auch, dass der Cox-Report in erster Linie einen industriepolitischen Ansatz verfolge. So sei der Bericht nicht dem EU-Kommissar für Gesundheit, sondern mit Verheugen dem Kommissar für Industrie und Betriebe übergeben worden. Der Präsident des europäischen Spitalverbands, Pascal Garel. kritisiert den Bericht als undifferenziert. Er fragt sich, wie die Autoren zu ihren Empfehlungen gekommen seien.

Entwarnung aus Helsinki?

Bringt mehr Geld für die Gesundheitsversorgung automatisch mehr Nutzen?

Immerhin: Hannu Hanhijärvi vom finnischen Innovationsfonds, der die Forderungen des Cox-Berichts in den europäischen Ländern implementieren soll, relativiert: Er führe zurzeit mit mehreren Staaten Gespräche, die eine Vorreiterrolle im ehealth-Bereich einnehmen, sagt er auf Anfrage. Mit ihnen möchte er gemeinsame Pilotprojekte auf die Beine stellen, um die evidenzbasierte Medizin und klinische Leitlinien zu fördern. Die EU-Kommission könne zu einem späteren Zeitpunkt die Koordination und Finanzierung dieser Projekte übernehmen. Allerdings bezweifelt Hanhijärvi, dass daraus obligatorische Richtlinien für die EU-Mitgliedstaaten entstehen können. Weniger kommunikativ gibt man sich beim Steuerungskomitee des Cox-Berichts: Zu den Fragen nach dem Einfluss von Pfizer auf die Studie und zu den zukünftigen Schritten war von dieser Stelle keine Stellungnahme erhältlich. Peter Kraft

KRANKENVERSICHERUNG

infosantésuisse Nr. 4, April 2007

Drei Fragen an: Nello Castelli, Délégué aux relations publiques Suisse romande von santésuisse

«Es wurde kaum über Fakten diskutiert»

Fotos: Peter Kraft

Nello Castelli hatte als «Délégué aux relations publiques en Suisse romande» von santésuisse den wohl schwierigsten Job während der Einheitskassen-Abstimmung: Er musste die kassenkritischen Westschweizer davon überzeugen, dass die Initiative nichts als eine Scheinlösung ist. Er hat es geschafft – und kann nun für einen Moment entspannt Rückschau halten. Er betont aber, dass auf santésuisse und die Krankenversicherer auch nach dem klaren Nein eine Menge Arbeit wartet.

«Wir müssen nun erst recht bemüht sein, die Schwächen unseres Systems abzubauen.»

infosantésuisse: Wie haben Sie den Abstimmungskampf in der Romandie erlebt? Nello Castelli: Das Image der Krankenversicherer ist in der Romandie nicht gleich gut wie in der Deutschschweiz. Seit mehreren Jahren verbreiten jene Kreise, die gegen das heutige System sind, Unwahrheiten. Diese Unwahrheiten haben sich auch bei der Bevölkerung festgesetzt: Die Krankenversicherer würden in der Grundversicherung Gewinne machen, hätten millionenteure Verwaltungsräte und würden massenhaft Prämiengelder in der Verwaltung versickern lassen. Die Befürworter der Einheitskassen-Initiative haben sich diese Stimmung zunutze gemacht und insbesondere in der Romandie einen sehr emotionalen Abstimmungskampf geführt. Anders als in der Deutschschweiz wurde kaum über Fakten diskutiert. Für mich war das sehr schwierig, denn santésuisse hat den Abstimmungskampf mit dem Anspruch geführt, sachlich zu bleiben. Ich habe mich also zurückgehalten, wenn die Debatte allzu emotionell wurde. Solche Argumente zu kontern ist das Metier der Politiker und nicht des Branchenverbandes. Kann man das Abstimmungsresultat in der Romandie also als Sieg der Sachlichkeit werten? Das kann ich so nicht sagen, weil die entsprechenden Analysen noch nicht vorliegen. Es wäre wohl vermessen zu glauben, dass nur unsere fachliche Information zum Sieg geführt hat. Gegenüber unseren Zahlen wurde nämlich lautstark und medienwirksam der Manipulationsvorwurf erhoben – obwohl wir unsere Modelle so gut als möglich auf die Aussagen der Initianten abgestützt hatten.

KRANKENVERSICHERUNG

infosantésuisse Nr. 4, April 2007

Überraschungen Sehr überrascht sei er am Nachmittag des 11. März über das positive Resultat in der Romandie gewesen, sagt Nello Castelli. Insbesondere in Genf und im Tessin habe er nicht mit einem Nein gerechnet. Zu oft habe er sich in den öffentlichen Debatten wie in der Höhle des Löwen gefühlt. An den Veranstaltungen zur Einheitskasse, meist von den Befürwortern organisiert, sei die Stimmung äusserst kritisch gegenüber den Krankenversicherern gewesen. Nello Castelli greift ein Beispiel heraus: Am Bahnhof von Lausanne erkannte ihn eine Dame nach einem Fernsehauftritt vom

Wo sehen Sie dann die Gründe für das erfreuliche Resultat in der Westschweiz? Das Hauptargument der Befürworter waren die hohen Prämien – ohne den Stimmbürgern etwas Konkretes anbieten zu können. Die Gegner hingegen konnten Dinge aufzählen, die mit der Initiative sicher verloren gegangen wären – wie etwa die Wahlfreiheit. Eine vage Versprechung stand also einem sicheren Verlust gegenüber. Möglicherweise war, jenseits aller Systemfragen, auch die Zufriedenheit der Leute mit ihrer persönlichen Krankenkasse von

Vorabend. Zuerst sei er erfreut gewesen: Schliesslich sei es nicht alltäglich, wegen eines Fernsehauftritts angesprochen zu werden. Die Überraschung folgte auf dem Fuss und war diesmal eher negativ: Lautstark und mit deutlichen Worten erklärte die Frau Nello Castelli, dass sie seine Meinung überhaupt nicht teile und für die Einheitskasse stimmen würde. Wer weiss, vielleicht konnte Nello Castelli sie mit seinen weiteren Auftritten doch noch überzeugen? Nicht wenigen Romands und Tessinern ist es offenbar so ergangen.

Bedeutung. Eine weitere Erklärung: Viele Stimmbürger halten das System zwar nicht für fehlerfrei, möchten es aber trotzdem nicht komplett verändern. Sie waren sich auch nicht im Klaren darüber, was so ein Systemwechsel für sie persönlich bedeutet hätte. Man darf also die Abstimmung keineswegs so interpretieren, dass kein Handlungsbedarf herrscht: Wir müssen nun erst recht bemüht sein, die Schwächen unseres Systems abzubauen. Weiter ist es wichtig, die Menschen vor allem in der Romandie da-

von zu überzeugen, dass die Probleme des Systems nicht bei den Verwaltungsausgaben oder den vielen Kassen liegen, sondern bei den Kosten. In der Deutschschweiz ist das Bewusstsein dafür stärker, dass die Prämien ein Abbild der Kosten sind. In der Romandie hingegen ist die Auffassung verbreitet, mit den Prämien würden zur Hauptsache Reserven oder gar Gewinne angehäuft, Werbung gemacht und eine unnötige Verwaltung unterhalten. Dieses schiefe Bild müssen wir korrigieren. Interview: Peter Kraft

KRANKENVERSICHERUNG

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Im Gespräch: Claude Longchamp, Leiter des Forschungsinstituts gfs.bern

«Gesundheitspolitische Volksinitiativen sind schlechte Ratgeber für die Politik» Claude Longchamp stellt nach der Abstimmung zur Einheitskasse fest: Die gesundheitspolitischen Anliegen der Linken polarisieren zu stark, als dass sie in der Mitte viele Anhänger gewinnen könnten. Der Politik und den Akteuren rät er, den Reformpfad ungeachtet radikaler Forderungen weiter zu gehen – gemäss den Wünschen der Bevölkerung in Richtung mehr Wettbewerb.

Die Monopolkasse oder die einkommensabhängigen Prämien – welches Element ist bei der Bevölkerung auf grössere Skepsis gestossen? Definitives werden wir dazu erst mit den VOX-Analysen wissen. Aufgrund der Vorbefragungen scheint aber die Ablehnung wegen der Vereinheitlichung der Kassen stärker gewesen zu sein. Für die Änderung des Prämiensystems gibt es mehr Zustimmung. Hätte die Initiative wesentlich besser abgeschnitten, wenn sie klarer formuliert gewesen wäre? Nein, das Ergebnis war nicht eine Folge des Initiativtextes. In der Dynamik der Meinungsbildung spielte aber eine Rolle, dass die Finanzierungsseite der Initiative konzeptionell nicht ausgestaltet war. Das erlaubte es den Krankenversicherern, dieses für die Bevölkerung relevante Feld als Erste selber zu besetzen.

Ist das wuchtige Nein «nur» aus der Ablehnung gegenüber der Initiative zu verstehen – oder auch als Votum für das bestehende System? Die ersten Analysen legen einen eindeutigen Zusammenhang offen: Die Höhe der Prämien, die eine Familie in der Grundversicherung bezahlt, ist der beste Prädiktor für die Zustimmung. Je höher die Prämien im interkantonalen Vergleich sind, desto stärker fällt auch die Ja-Tendenz aus. In der deutschsprachigen Schweiz wird dieser Effekt aber durch das Mass aufgefangen, in dem die Bevölkerung Prämienvergünstigungen bezieht. Je höher hier der Prozentsatz ist, desto geringer fiel die Zustimmung zur Initiative aus. Einen solchen Effekt können wir für die Romandie nicht nachweisen. Da steigt der Unmut mit der mittleren Prämienhöhe. Der oft beschwörte «Röstigraben» ist nicht so deutlich zutage getreten wie befürchtet. Was hat insbesondere die lateinische Foto: ZVG

infosantésuisse: Die Initiative für eine soziale Einheitskrankenkasse ist mit über 70 Prozent Nein-Stimmen doch überraschend deutlich abgelehnt worden. Wie erklären Sie sich das klare Verdikt? Claude Longchamp: Nimmt man die Fakten, erreichte diese Initiative von den drei gesundheitspolitischen Volksbegehren der Linken das beste Resultat, vor allem wegen der Romandie. Ein Durchbruch in der Gesundheitspolitik ist damit aber weder der SP noch den Grünen gelungen. Die Polarisierung, die ihre Anliegen auslösen, ist zu stark. Sie trennt erfahrungsgemäss nicht nur die Linke und die Rechte. Die bürgerliche Mitte stimmt meist klar mit der ablehnenden Position.

«Die Höhe der Prämien ist der beste Prädiktor für die Zustimmung.»

Schweiz dazu bewogen, die Initiative mehrheitlich abzulehnen? Die Trends verweisen in die umgekehrte Richtung. Kein Romandiekanton hatte bis jetzt eine so hohe Zustimmungsrate zu einer linken Gesundheitsinitiative wie jetzt. Das gilt auch für das Tessin. Die Regionen mit der höchsten Prämienbelastung – Genf und Basel-Stadt – haben die Initiative abgelehnt. Hat sich die Erkenntnis durchgesetzt, dass eine Einheitskasse keine tieferen Krankenversicherungsbeiträge gebracht hätte? In Basel, wie auch in Zürich, gibt es Hinweise für eine solche Trendwende, nicht aber in Bern und Genf. Welchen Weg soll die Politik nach diesem Abstimmungsergebnis einschlagen? Gesundheitspolitische Volksinitiativen sind ein schlechter Ratgeber für die Politik. Egal, ob sie von links oder rechts kamen: Sie wurden seit Bestehen des KVG alle samt und sonders abgelehnt. Der wichtigste Rat an die Behörden dürfte deshalb lauten: Sich in den Reformvorhaben von den meist radikalen Umkehrforderungen aller Initiativen nicht blockieren zu lassen. Welche Konsequenzen müssen die Akteure des Gesundheitswesens ziehen? Die grossen Trends in der Bevölkerung treten seit drei Jahren recht deutlich zu Tage: Gleichbleibende Qualität und Quantität in der medizinischen Versorgung, wenn auch bei gestärkter Eigenverantwortung für die Kosten, verbunden mit generell mehr, nicht weniger Wettbewerb unter den Leistungserbringern, um die Kostensteigerungen in den Griff zu bekommen. Interview: Peter Kraft

KRANKENVERSICHERUNG

infosantésuisse Nr. 4, April 2007

RVK und santésuisse spannen zusammen für ein zentrales Vertragsregister

Das ZVR erleichtert Rechnungskontrolle und Verhandlungen Wegen des zunehmenden Einsatzes der elektronischen Kommunikationsmittel hat santésuisse für seine Mitglieder und die internen Stellen im Jahre 2001 die Vertragsdatenbank (VDB) realisiert: Dort werden alle allgemein gültigen Verträge aus dem Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgebildet. Daneben erstellte der RVK vorab für die ihm angeschlossenen Krankenversicherer unter der Bezeichnung «Vertrags- und Tarifdatenbank (VTDB)» eine ähnliche Anwendung. Jetzt werden die beiden Datenbanken zusammengeführt.

eide Anwendungen gewährleisten die elektronische Verteilung der schriftlichen Vertragsinformationen an ihre Mitglieder. Sie unterstützen dabei hauptsächlich die manuelle Rechnungskontrolle und die mit Vertragsverhandlungen betrauten Personen. Die zwei Datenbanken bestehen seit Jahren parallel und haben sich unterschiedlich entwickelt, obwohl sie inhaltlich die gleichen Verträge und die gleichen Vertragsinhalte abbilden. Jede Applikation verfügt über zusätzliche Informationen und Funktionen, damit die Kunden im Bereich der Leistungsinformationen ein aussagekräftiges Nachschlagewerk benutzen können.

Neue Anforderungen – gemeinsame Lösung Aus gemeinsamen Diskussionen zwischen santésuisse und dem RVK entstand im November 2005 die Idee einer gemeinsamen Lösung. Eine Bestandesaufnahme ergab, dass beide Applikationen bei den Kunden stark verankert sind und über unterschiedliche Ausprägungen verfügen. Beide bisherigen Datenbanken müssen nun aber neuen Anforderungen gerecht werden: Insbesondere müssen sie die wachsende Vertragsvielfalt überschaubar darstellen, Vorbereitungen auf die mögliche Auflösung des Vertragszwangs unterstützen und die elektronische Rechnungsprüfung einbeziehen. Deshalb wurde gemeinsam ein Projekt beschlossen, welches die Schwachstellen in den bisherigen Applikationen sowie die aufwändigen und doppelt geführten Bewirtschaftungsaufgaben eliminiert. Nach eingehenden Verhandlungen wurden am 20. Dezember 2006 die Zusammanarbeitsverträge zwischen dem

RVK und santésuisse unterzeichnet. Ziel ist ein Zentrales Vertragsregister (ZVR) mit • Web-Applikation • Standard-Schnittstelle (analog ZSR) mit allen Verknüpfungen • EDI-Schnittstelle als elektronisches Vertragsverzeichnis • Mandantenfähigkeit für eigene Verträge. Für die Kunden wird damit auf verschiedenen Ebenen ein bedeutender Mehrnutzen entstehen.

Das ZVR-Team an der Arbeit. V.l.n.r.: Matthias Wechsler, Franz Wolfisberg, Ruedi Bucher.

Die konkreten Pläne Das ZVR wird dem Ressort Zahlstellenregister (ZSR) in Luzern angegliedert und von dort aus bewirtschaftet und betrieben. Die Aufgabenstellung des ZVR ist derjenigen des ZSR sehr ähnlich. Damit können die Erfahrungen aus dem Projekt «ZSR-Revision 2004» einfliessen. Ebenso kommen gleichartige Tools und Methoden wie beim ZSR zur Anwendung. Zudem sind für das ZVR identische Verteil- und Produktionsvorgänge wie beim ZSR vorgesehen. In einer ersten Phase sind die Versicherer kontaktiert und eingeladen worden, den Lizenzvertrag für das neue Zentrale Vertragsregister zu unterzeichnen. Dieser Prozess beansprucht noch einige Zeit, weil sich jeder Versicherer intern mit den verschiedenen Lösungsansätzen befassen und entsprechende strategische Entscheide fällen muss. Zurzeit werden zusätzliche Wün-

sche und Anliegen der Versicherer entgegengenommen und so weit wie möglich in das Projekt integriert. In einer weiteren Phase wird die neue Applikation zur Bewirtschaftung und Verteilung realisiert. Dann beginnt auch der Pilotbetrieb. Nach einer ersten Bereinigung werden dann die Daten in die neue Applikation übernommen. Dieser Prozess wird sehr zeitintensiv sein, da jeder Vertrag durchgearbeitet und gemäss den neuen Strukturen bereinigt werden muss. In jedem Fall ist die Bewirtschaftung der Vertragsdaten ein zentraler Erfolgsfaktor für das Projekt. Dementsprechend wird diesem Punkt besondere Beachtung geschenkt. Die Einführung des Zentralen Vertragsregisters ist auf den 1. Januar 2008 ge plant. Franz Wolfisberg

GESUNDHEITSWESEN

infosantésuisse Nr. 4, April 2007

Grafik des Monats

Pflegekosten und restliche Ausgaben driften ab 80 auseinander Ab dieser Ausgabe präsentieren wir im infosantésuisse regelmässig die «Grafik des Monats». Den Anfang macht ein aufschlussreicher Vergleich zwischen Pflegekosten und übrigen Ausgaben nach Altersgruppen.

• Noch vor dem 90. Lebensjahr werden die Kosten für die Pflege pro Versicherten höher als für alle restlichen Gesundheitsleistungen zusammengenommen. • Die stark steigenden Pflegekosten ab dem 80. Lebensjahr sind vor allem auf die Pflegeheime zurückzuführen. • Die Spitex spielt eine deutlich kleinere Rolle. Deren Kosten pro Versicherten sind erstens im Vergleich zu den Pflegeheimen niedrig. Zweitens steigen sie mit dem Älterwerden deutlich weniger stark an.

• Die stark steigenden Kosten im höheren Lebensalter, verbunden mit der demografischen Alterung, werden die Krankenversicherung in Zukunft vor grosse Herausforderungen stellen. Unsere Grafik des Monats April bestätigt zweierlei: Zum einen sind die Pflegekosten ein Gebiet, auf dem Handlungsbedarf herrscht. Zum anderen ist die häusliche gegenüber der stationären Pflege zu fördern – nicht nur aus Kostengründen, sondern auch für eine höhere Selbstbestimmung und eine bessere Lebensqualität der Betroffenen. Matthias Schenker

K o s t e n p r o Ve r s i c h e r t e n nach Pflegeheim und Spitex 2005 Bruttoleistungen pro Versicherten in Fr.

Quelle: santésuisse-Datenpool, Jahresdaten 2005

ie Grafik des Monats April zeigt auf, wie sich die Kosten für Spitex, Pflegeheime und übrige KVGLeistungen in den verschiedenen Altersgruppen verteilen. Aufgrund der Zahlen des santésuisse-Datenpools lassen sich einige sehr interessante Aussagen machen: • Erst ab einem Alter von etwa 70 Jahren fallen bei den Versicherten nennenswerte Pflegekosten an. • Ab etwa 80 Jahren beginnen die Pflegekosten stark zu steigen. • Ebenfalls ab etwa 80 Jahren sinken die restlichen Gesundheitskosten pro Versicherten.

25000

20000

Spitex / Versicherte Pflegeheim / Versicherte Übriges / Versicherte

15000

10000

5000

0 5J 0-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. 5J 5J 0J 0J 0J 5J 5J 5J 0J 8J 5J 0J 5J 5J 0J 5J 0J 0J 5J 0J 10 -6 -7 -7 -8 -1 -9 -9 -8 -1 -2 -2 -3 -4 -3 -5 -4 -5 -6 10 10 61 6 6 1 1 6 1 1 6 9 1 6 1 6 1 1 6 6 6 6 7 7 8 8 1 1 1 2 2 9 3 1 3 4 5 4 5 96 10

Altersgruppen

Ab etwa 80 Jahren beginnen die Pflegekosten stark zu steigen, während die restlichen Gesundheitsausgaben sinken.

GESUNDHEITSWESEN

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Die Schleudertrauma-Diskussion dreht sich seit Jahrzehnten im Kreis

Von der Eisenbahnkrankheit zum Schleudertrauma Wie häufig führen Schleudertraumas zwingend in die Invalidität? Was sind die wahren Ursachen für die Beschwerden, die vor allem nach Auffahrunfällen auftreten? Wann sind Renten oder Entschädigungszahlungen der beste Weg, um den Opfern zu helfen? Diese Fragen sind hochaktuell – und gleichzeitig so alt wie die ältesten Exponate in der Eisenbahnabteilung des Luzerner Verkehrshauses.

er englische Chirurg John Eric Erichsen stellte 1866 eine These auf, die seiner Meinung nach die unerklärlich starken Folgen auch von leichteren Eisenbahnunfällen erklärte. Durch die Erschütterungen, die bei einer plötzlichen Geschwindigkeitsänderung auf das Rückenmark einwirken, komme es zu Strukturveränderungen, die Sinnesstörungen, Kopf- und Gliederschmerzen und Konzentrationsschwierigkeiten hervorrufen. Zwanzig Jahre später konterte der deutsche Arzt Hermann Oppenheim mit der Theorie, die auffällig starken Beschwerden nach Zugsunfällen hätten «traumatische Neurosen» als Ursache. Nicht eine Veränderung im Rückenmark, sondern ein Schockerlebnis, noch dazu in Verbindung mit einer neuen, «geheimnisvollen» Technologie, lösten die Beschwerden aus.

der Romandie haben sich die Kosten seit 1990 verdoppelt – in der Deutschschweiz versechsfacht. Das wirft die Frage auf: Sind Schleudertraumas hauptsächlich die Folge von Auffahrunfällen – oder spielen auch kulturelle Faktoren oder der Bekanntheitsgrad des Themas eine Rolle? Die Versicherungsgesellschaften sprechen von einer «Hypersensibilisierung» insbesondere in der Deutschschweiz, während Opferverbände klagen, in der Romandie werde die Krankheit oft nicht erkannt – auch, weil die Bevölkerung zuwenig darüber informiert sei. Laut dem deutschen Psychiater Andreas Stevens erwarten viele Opfer nach einem Verkehrsunbfall geradezu ein Schleudertrauma. Das sei ein «kulturbezogenes und erlerntes Ritual», bei dem auch die Erwartung einer Entschädigung eine wichtige Rolle spiele.

Ein kulturelles Phänomen?

Ändert Bundesgericht Praxis?

Weil sich zu jener Zeit die ersten Versicherungssysteme etablierten, wurde die Diskussion um die Ursache der «Eisenbahnkrankheit» bereits im 19. Jahrhundert intensiv geführt: Führen Zugsunfälle wirklich häufig zu bleibenden Schäden, oder verursachen sie «nur» Traumas, die überwindbar sind? Zwei Jahrhunderte später läuft die gleiche Debatte immer noch – inzwischen unter dem Stichwort Schleudertrauma. In den letzten Jahren hat das Thema in der Schweiz zusätzliche Brisanz erhalten, weil die Versicherungskosten (vor allem in der Invaliden-, Unfall- und Haftpflichtversicherung) exorbitant gestiegen sind. 33 Prozent aller Zahlungen für Körperschäden entfallen in der Schweiz auf das Schleudertrauma – in Frankreich sind es nur drei Prozent. Rund eine halbe Milliarde Franken gehen hierzulande jährlich an die Opfer von Schleudertraumas. In

Wie dem auch sei: Augenfällig ist, dass der starke Anstieg der Schleudertrauma-Kosten mit einem Bundesgerichts-Entscheid von 1991 begann: Es anerkannte den Anspruch eines Patienten auf IV-Rente – obwohl es für seine Beschwerden keine medizinische Erklärung gab. Dieses Leiturteil war der Grundstein der kommenden grosszügigen Rentenvergabe. Der Freiburger Sozialversicherungsrechtler Erwin Murer rechnet jedoch mit einer Kehrtwende: Die grossen finanziellen Aufwendungen für Versicherungsfälle ohne bekannte Ursache hätten dazu geführt, dass die Bundesrichter bereits jetzt die Fälle vorsichtiger beurteilen. Das Schleudertrauma werde damit seinen Status als juristisch gefördertes Leiden verlieren. Stattdessen, so Murer, könnten wieder die wahren Ursachen vieler Schleudertraumas in den Vordergrund treten: Berufliche Überfor-

derung, familiäre Spannungen oder andere persönliche Schwierigkeiten. Mehrere Studien, unter anderem von den Professoren Bogdan Radanov und Thomas Ettlin, empfehlen denn auch den stärkeren Einbezug der Psychotherapie in die Schleudertrauma-Behandlung. Aber auch die Versicherungen sind gefordert: Der schweizerische Versicherungsverband empfiehlt seinen Mitgliedern, bei Schleudertrauma-Patienten so schnell wie möglich das «Chronifizierungsrisiko» abzuklären. Nur so könnten rechtzeitig die richtigen Schritte eingeleitet und damit das Auftreten einer Dauerinvalidität verhindert werden. Peter Kraft

Vor vier Jahren haben die Versicherer zusammen mit den Leistungserbringern einen Fragebogen erarbeitet, welcher nun nach Auftreten eines Schleudertraumas ausgefüllt werden soll. Der Dokumentationsbogen erfasst den Unfallhergang und ermöglicht die medizinischen Befunde halbstrukturiert festzuhalten, so wie sie sich bei der ersten Kontaktaufnahme auf der Notfallstation oder in der erstversorgenden Praxis präsentieren. Der Fragebogen kann mitsamt Anleitung auf der Webseite des medizinischen Dienstes des SVV (www.med.svv.ch) heruntergelanden und nach TARMED abgerechnet werden. Damit werden wichtige Daten gesichert, welche für das Verstehen des späteren Verlaufes wertvoll sein können. Die Unfall- und Krankenversicherer haben pro Jahr etwa gleich viele Fälle zu bearbeiten und fordern alle erstversorgenden Ärztinnen und Ärzte auf, den Dokumentationsbogen zu verwenden.

GESUNDHEITSWESEN

infosantésuisse Nr. 4, April 2007

Buchtipp: Gesundheitsdaten verstehen

Auch Gesundheitsdaten müssen verlässlich sein «Die Statistik lügt» – ein Ausspruch, der oft zu hören ist, der aber in dieser absoluten Form sicher nicht zutrifft. Statistiken können durchaus einen Aussagewert haben, sofern sie nach wissenschaftlichen Methoden erstellt worden sind – doch sind sie nicht immer frei von Tücken. Das zeigt das Buch «Gesundheitsdaten verstehen» anhand konkreter Beispiele auf.

Interpretationsbedürftig... Viele Daten sind interpretationsbedürftig. Ein Beispiel: Warum sterben so viele Menschen an Herz-Kreislauf-Erkrankungen? Weil es «typische Alterskrankheiten» sind. Dass diese Erkrankungen bei den Todesursachen dominieren, ist vor allem darauf zurückzuführen, dass die Menschen heute älter werden und weniger an anderen Krankheiten sterben. Mit anderen Worten: Im Verhältnis zur steigenden Lebenserwartung nimmt die Sterblichkeit bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen ab, während die Erkrankungen und damit auch die Krankenhausfälle zunehmen.

Ein wichtiger Punkt: Verlässlichkeit

Josef Kuhn Manfred Wildner «Gesundheitsdaten verstehen», 100 Seiten. Verlag Hans Huber, Bern

er Fokus des Buches ist auf das deutsche Gesundheitswesen gerichtet, wobei die von den Autoren Joseph Kuhn und Manfred Wildner vorgebrachten Analysen und Folgerungen von allgemeiner Gültigkeit sind. Gesundheitsdaten begegnen uns täglich, sei es in Form von Kosten und von Krankheitshäufigkeiten oder in Form von Kennziffern über die Wirksamkeit von medizinischen Behandlungen. Dabei kann man den Daten nicht immer ohne weiteres ansehen, was sie bedeuten: Sie müssen interpretiert werden, wenn man sie verstehen will. Um den Umgang mit Gesundheitsdaten zu erleichtern, werden im Buch einleitend Begriffe erklärt, die in der Epidemiologie* wichtig sind, so Begriffe wie Sterblichkeit, Prävalenz, oder relatives Risiko.

Unfallstatistiken, soweit überhaupt vorhanden, sind nicht unbedingt verlässlich. So erfasst die in Deutschland jährlich erstellte Statistik der Verkehrsunfälle lediglich die von der Polizei aufgenommenen Unfälle. Unfälle von Fussgängern ohne Beteiligung von anderen Verkehrsteilnehmern gelten nicht als Strassenverkehrsunfälle. Über die Zahl derer, die im Winter auf vereisten Strassen und Bürgersteigen ausrutschen und sich verletzen, ist aus der Statistik nichts zu erfahren. Ebenfalls nicht als Strassenverkehrsunfälle gelten Unfälle auf Privatgrund. Während schwere Unfälle und inbesondere solche mit tödlichem Ausgang recht zuverlässig erfasst werden, ist dies bei leichteren Unfällen nicht der Fall. Die Frage der Verlässlichkeit stellt sich insbesondere auch bei statistischen Ergebnissen, die einen Zusammenhang zwischen Ursache und Wirkung belegen sollen. So ist es keineswegs erwiesen, dass ein statistisch höheres Unfallrisiko der Jugendlichen auf jeden Fall etwas mit dem Merkmal «Jugend» zu tun hat. Als berühmtes

Beispiel erwähnt das Buch den Rückgang der Storchenpopulation und den Rückgang der Geburten.

Durchschnittswerte hinterfragen Kritisch hinterfragen die Autoren auch den häufigen Gebrauch von Durchschnittswerten. Indem eine grosse Datenmenge auf eine einzige Kennziffer verdichtet werde, lasse sich die Darstellung eines Sachverhaltes zwar vereinfachen, was aber die Gefahr einschliesse, dass wichtige Differenzierungen verdeckt werden. Wie etwa bei einer Durchschnittsnote allein die guten und die schlechten Leistungen nicht erkennbar sind, verschwinden auch bei einem generellen Krankenstand die Unterschiede nach Alter, Geschlecht, beruflichem Status oder Betriebsgrösse. Nicht umsonst heisst es bei Statistikern: «Beim Durchschnitt ist die Kuh ersoffen»: Auch wenn ein Fluss im Durchschnitt nur 50cm tief ist, kann er doch Stellen mit einer viel grösseren Tiefe haben, an denen auch eine Kuh ertrinken kann. Das vorliegende Buch ist ein wichtiger Beitrag zum besseren Verstehen von statistischen Zahlen. Es nimmt Daten und Datenquellen kritisch unter die Lupe und es zeigt auch Möglichkeiten auf, Daten manipulativ darzustellen. Das 100 Seiten kleine Buch ist kein akademisches Lehrmittel, wohl aber ein leicht verständlicher Ratgeber in der Flut von Gesundheitsinfos. Wünschbar wäre, dass in der nächsten Auflage des Buches auch Schweizer Daten berücksichtigt werden. Josef Ziegler

* Lehre von der Häufigkeit und Verteilung von Risikofaktoren, Erkrankungen und Befindlichkeitsstörungen in der Bevölkerung

service Migros-Kulturprozent mit neuer Initiative

Kurs für übergewichtige Kinder und ihre Familien

Ab nach Deutschland: Die Universitätsklinik Schleswig-Holstein hat einen Kooperationsvertrag mit den sechs grössten dänischen Spitälern abgeschlossen. Ziel ist es, jährlich etwa 150 dänische Krebspatienten im deutschen Grenzgebiet behandeln zu lassen. Der Hintergrund: Wegen der langen Wartezeiten im dänischen Gesundheitssystem ist nicht für alle Krebspatienten eine Behandlung innert vernünftiger Frist möglich.

Im kommenden Mai startet das Migros-Kulturprozent einen neuen Kurs des club minu, dem Verhaltenstraining für übergewichtige Kinder und Jugendliche. Das Programm bezieht die ganze Familie mit ein und motiviert übergewichtige Elf- bis Sechzehnjährige zu einer gesunden Ernährung und mehr

Bewegung. Der Kurs dauert neun Monate und umfasst 13 für Kinder und Eltern separat durchgeführte Gruppentreffen sowie zwei Familiengespräche. Im Sommer findet ein zweiwöchiges Sommerlager für die Kinder statt. Im Herbst folgt ein Familientag. Vorgängig zur definitiven Anmeldung wird mit

jeder Familie ein Aufnahmegespräch durchgeführt. Geleitet wird der club minu von einem Fachteam, bestehend aus einem Ernährungspsychologen, einer Ernährungsberaterin, einer Hauswirtschaftslehrerin und einem Sportlehrer. Interessierte können sich anmelden unter www.minuweb.ch.

Foto: Prisma

News aus aller Welt

Druck auf die Preise: Die britische Wettbewerbsbehörde will das Preisbildungsverfahren für Medikamente radikal ändern – trotz Wegzugsdrohungen der Industrie. Das Sparpotenzial liege bei 1,5 Milliarden Franken. Aktuell steht es den Pharmafirmen frei, wie sie ihre Preise gestalten. Es gibt lediglich Obergrenzen für den Unternehmensgewinn. USA I: Laut Polizeiberichten aus Los Angeles kommt es immer wieder vor, dass Kliniken obdachlose oder demente Patienten vor dem Ende der Behandlung auf der Strasse absetzen. Der Grund: Diese Patienten sind nicht in der Lage, ihre Spitalrechnungen zu bezahlen. USA II: Alle drei demokratischen Präsidentschafts-BewerberInnen steigen deshalb mit dem erklärten Ziel in den Wahlkampf, eine obligatorische Krankenversicherung einzuführen. Eine Kandidatin, Hillary Clinton, hatte dies während der Präsidentschaft ihres Ehemannes bereits einmal vergeblich versucht.

Kennen Sie die Details?

Testen Sie Ihr Wissen zur Krankenversicherung Auf www.santesuisse.ch haben Sie die Möglichkeit, Ihr Wissen zu Fragen der Krankenversicherung zu testen. Sie beantworten 20 Fragen mit unterschiedlichem Schwierigkeitsgrad und erhalten am Schluss eine Auswertung. Der Test wird Ihr Wis-

sen erweitern und Sie vielleicht auch auf weitere Fragen aufmerksam machen, deren Antworten Ihnen bisher nicht bekannt sind. Denn Hand aufs Herz: Wissen Sie aus dem Stegreif, ob Medikamente von der OPK auch bezahlt werden, wenn sie vom Zahnarzt ver-

schrieben sind? Oder innert wie vielen Tagen Sie rekurrieren müssen, wenn Sie mit einem Entscheid Ihres Versicherers nicht einverstanden sind? Den Test finden Sie unter: www.santesuisse.ch – Ausbildung – E-Learning

SANTÉSUISSE – SERVICE

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Foto: Prisma

Krebsliga lanciert zwei Kampagnen

Prävention von Hautund Darmkrebs Die Krebsliga Schweiz führt zurzeit Kampagnen zur Verhinderung von zwei der häufigsten – und damit gefährlichsten – Krebsarten. Am 7. Mai organisiert die Krebsliga in Zusammenarbeit mit der Schweizerischen Gesellschaft für Dermatologie, dem Bundesamt für Gesundheit und dem Apothekerverband pharmasuisse den nationalen Hautkrebstag. Hautärzte in der ganzen Schweiz bieten an diesem Tag die kostenlose Untersuchung von auffälligen Hautveränderungen an. Vor einem Jahr wurde bereits eine ähnliche Aktion durchgeführt – mit dem Resultat, dass dank der kostenlosen Untersuchungen 177 Melanome (bösartiger Hautkrebs) entdeckt wurden. Früherkennung ist bei Hautkrebs für die Heilungschancen entscheidend. Zur Prävention empfiehlt die Krebsliga neben regelmässigen Selbstuntersuchungen das Vermeiden von Sonnenbränden und von Solariumbesuchen. Vor allem Menschen mit heller Haut sollten diese Vorsichtsmassnahmen strikte beachten. Die Schweiz steht bei der Häufigkeit von

Hautkrebs hinter Norwegen an zweiter Stelle in Europa. Die Häufigkeit der Erkrankungen hat in unserem Land in den letzten zwanzig Jahren stark zugenommen (siehe Grafik). Die Kampagne «Darmkrebs nie» erfährt eine Neuauflage. Die Krebsliga stellt eine Broschüre mit grundlegenden Informationen zur Krankheit bereit: Was ist Darmkrebs, welches sind die Risikofaktoren, wie sehen die Symptome aus und wie wird er behandelt? Natürlich wird auch erklärt, was jeder zur Minderung des persönlichen Risikos unternehmen kann. Die wichtigsten Vorsichtsmassnahmen sind eine ausgewogene Ernährung, genügend Bewegung, massvoller Alkoholgenuss und der Verzicht aufs Rauchen. Ein spezieller Ratgeber ist der gesunden Ernährung gewidmet – welche nicht «nur» das Krebsrisiko senkt. Darüber hinaus organisiert die Krebsliga am 13. September eine Fachtagung zum Thema Darmkrebs-Screening. Unterlagen zu beiden Kampagnen können kostenlos unter shop@swisscancer.ch oder 0844 85 00 00 bestellt werden

NEUERKRANKUNGEN / 100000

HAUTKREBS: NEUERKRANKUNGEN VON 1985 – 2003 22 20 18 16 14 12 10 1985–88

1989–92 MÄNNER

1993–96

1997–00

2001–03

FRAUEN

Die Häufigkeit von Hautkrebs ist in den letzten Jahren stark gestiegen.

Weitgehend privat finanziert

Schweizer Lehrstuhl für Chiropraktik ab 2008 Weil es im deutschsprachigen Raum keinen Lehrstuhl gibt, müssen angehende Chiropraktoren ihr Studium in Kanada oder den USA absolvieren. Das ist mit hohen Kosten verbunden und schliesst deshalb viele begabte Personen von der Ausbildung aus. Ab Herbst 2008 hat dies ein Ende: Dann wird an der Universität Zürich ein Lehrstuhl für Chiropraktik sei-

nen Betrieb einnehmen. Finanziert wird die Professur von der Fachgesellschaft Chirosuisse und durch die Privatinitiative von Schweizer Chiropraktoren. Diese hatten beispielsweise 2005 auf ein Tageshonorar verzichtet, um Geld für den Lehrstuhl aufzutreiben. Chirosuisse gründete ausserdem die private «Stiftung für die Ausbildung von Chiropraktoren.»

SANTÉSUISSE – SERVICE

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Veranstaltungen Veranstalter

Besonderes

Datum/Ort

Weitere Informationen

Abschlusspräsentation

12. April 2007 Bern

www.snf.ch

U.a. mit Peter Indra, Vizedirektor des BAG

3. Mai 2007 Hotel Bern, Bern

www.sggp.ch

Thema: Die Zukunft der Telemedizin

8. Mai 2007 Hotel Hilton, Basel

www.medgate.ch

77 Parallelveranstaltungen und Fachausstellung

9.-11. Mai 2007 Music & Convention Centre, Montreux

www.sbk.ch

10. Mai 2007 Kongresshaus Zürich

www.rvk.ch.ch

NFP 49 Antibiotikaresistenz Nationalfonds

Komplementärmedizin – Grundbedürfnis oder Luxus? SGGP

4. Medgate-Symposium Medgate

Pflegekongress 07 Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner SBK

RVK

Der Patient im Mittelpunkt – Referate u.a. von Thierry Carrel und Peter Indra

Zeichnung: Marc Roulin

9. Schweizerisches Forum der sozialen Krankenversicherung

9. Schweizerisches Forum der sozialen Krankenversicherung: Donnerstag, 10. Mai 2007, 9.30 bis 16.00 Uhr im Kongresshaus Zürich

Der Patient im Mittelpunkt Der Patient als Mittel. Punkt Es sind viele Parteien, die im schweizerischen Gesundheitswesen mitspielen: Ärzte, Spitäler, Krankenkassen, Versicherte, Patienten, Politiker. Und es sind ebenso viele, die mit einem Stück des 50 Milliarden grossen Kuchen liebäugeln. Manchmal so intensiv, dass Ziel und Zweck aus den Augen verloren gehen. Das diesjährige Schweizerische Forum der sozialen Krankenversicherung lässt alle Parteien zu Wort kommen. Damit der Patient und seine Gesundheit wieder in den Mittelpunkt rücken. Informationen und Anmeldung: www.rvk.ch

Daniela Lager Moderatorin «10 vor 10», SF DRS

Ben L. Pfeifer Aeskulap-Klinik

Volker Amelung Medizinische Hochschule Hannover

Antoine Chaix Médecins Sans Frontières Schweiz

Weitere Informationen und Online-Anmeldung im Internet: www.rvk.ch

Frank Mathwig Schweiz. Evang. Kirchenbund

Peter R. Müller Krebsliga Schweiz

RVK Haldenstrasse 25, 6006 Luzern Telefon +41 (0) 41 417 05 00

Peter Indra Bundesamt für Gesundheit

Thierry Carrel Inselspital Bern

Charles Giroud Präsident RVK

RVK – Verband der kleinen und mittleren Krankenversicherer

Handbuch der Schweizerischen Krankenversicherung 2007 Das Handbuch der Schweizerischen Krankenversicherung 2007 wird voraussichtlich im April/Mai erscheinen. Mit diesem aktualisierten und unentbehrlichen Nachschlagewerk sind Sie vollumfänglich auf dem neusten Stand bei der Durchführung der Kranken- und Unfallversicherung. Das Handbuch ist in deutscher und französischer Sprache erhältlich und kostet je Fr. 35.– zuzüglich MwSt, Porto- und Verpackungskosten.

Bestellung _____ Exemplar(e) Handbuch der Schweizerischen Krankenversicherung 2007, deutsch _____ exemplaire(s) de l’Annuaire de l’assurance-maladie suisse 2007, édition française

Vorname / Name • Fax: 032 625 41 51 • shop@santesuisse.ch • www.santesuisse.ch

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6.8.2006

18:17 Uhr

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Jetzt gilt’s ernst! Verpassen Sie nicht, Ihr Wissen unter Beweis zu stellen – melden Sie sich rechtzeitig zu den alljährlich durch die Prüfungskommission SVS durchgeführten Prüfungen an:

Berufsprüfung Sozialversicherungs-Fachausweis 2007 Prüfungsdatum- und Ort: 9./10./11. Oktober 2007, mündlich nach Aufgebot, in Aarau, Bern, Chur, Lausanne*, Luzern, St. Gallen, Winterthur und Zürich. Prüfungsgebühr: Fr. 2’000.- + BBT-Urkunde Anmeldung: Bis 31. Mai 2007.

Höhere Fachprüfung Sozialversicherungs-Diplom 2007 Prüfungsdatum- und Ort: 23. bis 28. April 2007 in Zürich und Lausanne*. Prüfungsgebühr: Fr. 3’500.- zuzüglich BBT-Urkunde. Anmeldung: Frist abgelaufen.

Für beide Prüfungen melden Sie sich mittels besonderem Anmeldeformular bei der Prüfungskommission Deutschschweiz an. Die Lehrgangsteilnehmer erhalten die Anmeldeunterlagen direkt zugestellt. *Anmeldung bei: FEAS, Commission romande des examens, c/o Jean-Paul Coquoz, président, Wasserschöpfi 24, 8055 Zürich.

Auf unserer Website finden Sie Prüfungsreglemente und Wegleitungen.

Prüfungskommission Deutschschweiz Sekretariat: Postfach 273 . 8353 Elgg . Tel. 052 368 61 50 Fax 052 368 61 51 . info@ svs-edu.ch . www.svs-edu.ch

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info santĂŠsuisse

Die verschiedenen Gesundheitssysteme in Europa

Das Magazin der Schweizer Krankenversicherer

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Die europäischen Gesundheitssysteme im Vergleich

Welches ist das «beste» Gesundheitssystem?

Drei Fragen an Dr. Willy Oggier, Gesundheitsökonom

Inhalt Im Fokus 4 Ein Dreieck beschreibt die Gesundheitssysteme: Die europäischen Gesundheitssysteme im Vergleich 5 Das Bismarck- und das Beveridge-Modell: In Europa dominieren zwei Gesundheitssysteme 6 Finanzierung der Gesundheitssysteme: Reformen in Richtung regulierten Wettbewerbs 8 Ein Reformtrend und seine Auswirkungen: Dezentralisierung der Gesundheitssysteme 10 Welches ist das «beste» Gesundheitssystem? Gute Platzierung der Schweiz 11 Drei Fragen an Dr. Willy Oggier, Gesundheitsökonom: «Die Einheitskasse wäre ein Schritt in die falsche Richtung» 12 Europäische Gesundheitssysteme gleichen sich an: Ein dauernder Reformprozess Gesundheitswesen 14 Das Chronic-Care-Modell: Für eine bessere Behandlung chronisch Kranker 15 Grafik des Monats: Gesundheitskosten im internationalen Vergleich 16 Buchtipp: Zunehmender Mangel an Pflegepersonen: Konkrete Gegenmassnahmen gefordert 17 Neuerungen im Zahlstellenregister von santésuisse: Weshalb das ZSR wichtig und unverzichtbar bleibt 18 Start geglückt: Die neue Versichertenkarte ist im Spital angekommen Service 19 Bild des Monats: Hanami: Albtraum für Allergiker? 20 Physiotherapie in der freien Praxis: Zwei Stellungnahmen der Paritätischen Vertrauenskommission physioswiss–santésuisse/UV/MV/IV 20 Aus aller Welt 21 Veranstaltungen 21 Mr Raoul

Nr. 3, april 2010. Erscheint zehnmal jährlich Abonnementspreis Fr. 69.− pro Jahr, Einzelnummer Fr. 10.− Herausgeber und Administration santésuisse, Die Schweizer Krankenversicherer, Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn Verantwortliche Redaktion Maud Hilaire Schenker, Abteilung Politik und Kommunikation, Postfach, 4502 Solothurn, Tel. 032 625 41 27, Fax 032 625 41 51, E-Mail: redaktion@santesuisse.ch Herstellung: Rub Graf-Lehmann, Murtenstrasse 40, 3001 Bern Gestaltungskonzept: Pomcany’s Layout: Henriette Lux Anzeigenverwaltung: Alle Inserate − auch Stelleninserate − sind zu richten an: «infosantésuisse», Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn E-Mail: redaktion@santesuisse.ch Abonnementsverwaltung Tel. 032 625 42 74, Fax 032 625 41 51 Homepage: www.santesuisse.ch Titelbild: Keystone, Zürich ISSN 1660-7228

Auf Stärken aufbauen, statt Experimente wagen Die vorliegende Ausgabe widmet sich dem Vergleich der verschiedenen europäischen Gesundheitssysteme. In der Schweiz ist das Thema Gesundheitswesen seit der Ankündigung der überdurchschnittlichen Prämienerhöhungen für 2010 wieder vermehrt im Fokus der Politik. Das Parlament ist aber offensichtlich nicht willens, pragmatischen Reformen zum Durchbruch zu verhelfen und verheddert sich stattdessen in kosmetischer Symptombekämpfung. Das sogenannte Massnahmenpaket zur Eindämmung der Kostenentwicklung lässt grüssen. Gleichzeitig gewinnt die Idee der Einheitskasse wieder mehr Befürworter. Auch dieser Vorschlag ist reine Symptombekämpfung und setzt den Hebel nicht da an, wo der Schuh tatsächlich drückt – bei den Leistungskosten. Zugegeben, die steigenden Prämien sind ein Ärgernis, insbesondere für Haushalte in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen. Wir dürfen aber die Vorzüge des schweizerischen Gesundheitswesens nicht vergessen. Andere Länder beneiden uns um die wichtigsten Prinzipien des 1996 eingeführten KVG, wie das Versicherungsobligatorium, die Einheitsprämie mit (allerdings ungenügendem) Risikoausgleich und Prämienverbilligung sowie den umfassenden Leistungskatalog. Die Einführung eines Versicherungsobligatoriums in den USA oder die geplante Reform der deutschen Koalitionsregierung, die Gesundheits- von den Arbeitskosten zu entkoppeln, zeigen deutlich, dass die Schweiz diesen Ländern einiges voraus hat. Weit weg sind wir auch von der Rationierungsdiskussion in Grossbritannien im Zusammenhang mit dessen zentralistischem, staatlichem National Health Service. Tragen wir darum Sorge zu unseren unbestreitbaren Errungenschaften und lösen die anstehenden Probleme, indem wir auf den Stärken aufbauen und die nötigen Reformen umsetzen. Anstatt mit der Einführung einer Einheitskasse einen Schritt in Richtung britischer Verhältnisse – sprich Staatsmedizin – zu machen, müssen wir eine weitere Verbesserung des Risikoausgleichs prüfen. Der regulierte Wettbewerb in der schweizerischen Ausgestaltung ist – bezogen auf den Zugang der Bevölkerung zu einer hochstehenden medizinischen Versorgung – sowohl dem liberalen amerikanischen Ansatz als auch dem britischen Planungsmodell überlegen. Zudem zeigt der Vergleich, dass diese Systeme nicht günstiger sind als das unsrige. Bei der gegenwärtig diskutierten Managed Care-Vorlage darf das vorhandene Sparpotenzial nicht durch eine Überregulierung gefährdet werden. Leistungserbringer und Krankenversicherer brauchen Gestaltungsspielraum, damit Managed Care tatsächlich zur Steigerung der Wertschöpfung beitragen kann. Viel besser wäre es, endlich die Vertragsfreiheit einzuführen. Dass sich weder Ärzte noch Patienten vor dieser zu fürchten brauchen, zeigt der Blick auf die Niederlande. Vermeiden wir also die Fehler unserer Nachbarn und lernen stattdessen von deren bewährten Modellen.

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Peter Fischer Verwaltungsrat santésuisse

Ein Dreieck beschreibt die Gesundheitssysteme

Die europäischen Gesundheitssysteme im Vergleich Die Gesundheitssysteme sind komplexe und vielgestaltige Gebilde. Anhand welcher Kriterien können diese Systeme beschrieben werden? Welches sind dabei die zentralen Fragen?

Professor Reinhard Busse* verwendet zur vereinfachenden Beschreibung der Gesundheitssysteme ein Dreieck. Auf der Unterseite des Dreiecks befinden sich die beiden Hauptakteure: die Bevölkerung (links ) und die Leistungserbringer (rechts). An seiner Spitze stehen die «Tiers payants», das heisst die Organisationen, welche die Prämien und Beiträge einziehen und die Leistungen bezahlen (vor allem die Krankenversicherer oder der Staat). In der Mitte des Dreiecks stehen die Regulatoren des Gesundheitssystems (die öffentliche Hand). Um dieses Dreieck platziert Professor Busse die wichtigen Fragen und Kriterien zur Definition und Klassifizierung der Gesundheitssysteme. Wer ist wie versichert?

Auf der Unterseite des Dreiecks stehen Fragen zum Versicherungsschutz, zum Zugang und zur Versorgung: Wer ist versichert? Gibt es wie in der Schweiz ein Obligatorium für alle Einwohner oder sind nur Teile der Bevölkerung versichert? Wie sieht der Leistungsumfang aus? Gibt es einen Leistungskatalog (Schweiz, Niederlande)? Wie ist der Zugang zur Pflege geregelt? Wie ist die Qualität der Gesundheitsversorgung? Gibt es regionale Unterschiede? Gibt es Wartelisten (Grossbritannien)? Hat die Bevölkerung direkten Zugang zu Spezialisten (Schweiz) oder gibt es sogenannte Gatekeepers (Frankreich, Niederlande)?

Werden die Pflegeleistungen durch Prämien (Schweiz) oder über die Steuern (Grossbritannien) finanziert? Werden sie auf dem Einkommen erhoben (Frankreich)? Handelt es sich um Pro-Kopf-Prämien (Schweiz) oder um eine proportional zum Einkommen berechnete Beteiligung (Frankreich)? Handelt es sich um ein solidarisches System, basierend auf einem gemeinsamen, von der ganzen Bevölkerung finanzierten Fonds wie in Grossbritannien? Oder handelt es sich um ein ganz auf die Eigenverantwortung ausgerichtetes System wie in Singapur, wo jeder Bürger über sein eigenes Gesundheitssparkonto verfügt? Wie werden die Ressourcen zugeteilt?

An der Spitze des Dreiecks, wo die Leistungszahler angeordnet sind, geht es um folgende Fragen: Wie werden die Ressourcen an die Leistungszahler (z.B. die Versicherer) zugeteilt? Gibt es einen Risikoausgleich und wie ist er gestaltet? Werden die Ausgleichszahlungen im Voraus berechnet oder erfolgt der Ausgleich nachträglich? Werden beim Risikoausgleich neben allgemeinen demografischen Variablen (wie Alter und Geschlecht) auch Krankheitsindikatoren wie Hospitalisierung (Schweiz) oder Indikatoren zur Sterblichkeit (Niederlande) berücksichtigt? Anzumerken ist hier, dass sich Fragen zum Risikoausgleich nicht nur in wettbewerbsorientierten Systemen stellen, sondern auch in solchen mit einem nationalen Pool, aus dem die Verteilung der Finanzmittel an die Regionen erfolgt. Wie werden die Leistungen vergütet?

LEISTUNGSERBRINGER

BEVÖLKERUNG VERSICHERUNG WER? WAS (LEISTUNGSKATALOG)?

ZUGANG UND VERSORGUNG

QUELLE: DIE VOLKSWIRTSCHAFT

Auf der rechten Seite des Dreiecks geht es um Fragen zum Leistungseinkauf, zur Leistungsvergütung und zur Vertragspolitik. Wer kauft die Leistungen ein und wer bezahlt sie? Gibt es Tarifverträge? Gibt es zwischen Versicherern und Leistungserbringern einen Vertragszwang (Schweiz) oder sind die Verträge Woher kommen die finanziellen Ressourcen? selektiv (Niederlande)? Schreibt der Staat die Tarife und Preise Auf der linken Seite des Dreiecks stehen Fragen rund um die vor oder spielt der Wettbewerb? Wird das Gesundheitssystem Finanzierung des Gesundheitssystems: Wie werden die Finan- weitgehend durch den Staat reguliert (Frankreich) oder bestezen aufgebracht? Welcher Art sind sie? Woher stammen sie? hen im Sinne eines regulierten Wettbewerbs Spielräume für die Akteure, wie etwa in den Niederlanden, wo der Staat nur eingreift, um die Qualität einer ausreichenden Gesundheitsversorgung zu gewährleisten? Wie RESSOURCENPOOLING & (RE-)ALLOKATION steht es mit den Kosten und der Qualität der Leistungen? Entscheidend ist letztBEITRAGSEINNEHMER ZAHLER («THIRD PARTY PAYER») lich, inwieweit das Ziel eines optimalen Gesundheitssystems erreicht wird: Das Ziel nämlich, der ganzen Bevölkerung LEISTUNGSEINKAUF / RESSOURCENMOBILISIERUNG / VERTRÄGE / VERGÜTUNG AUFBRINGUNG Zugang zu einer qualitativ hochstehen«STEWARD» REGULIERER den medizinischen Versorgung zu tragREGULIERUNG baren Kosten zu gewährleisten.

Gemäss Prof. Dr. med. Reinhard Busse lassen sich Gesundheitssysteme vereinfacht als Dreieck darstellen.

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maud hilaire schenker

* Reinhard Busse, «Europäische Gesundheitssysteme: Grundfragen und Vergleich», erschienen in «Die Volkswirtschaft – Das Magazin für Wirtschaftspolitik», 12–2006, S. 10–13

Foto: Keystone

Das Bismarck- und das Beveridge-Modell

In Europa dominieren zwei Gesundheitssysteme In Europa lassen sich im Wesentlichen zwei Arten von Gesundheitssystemen unterscheiden: das Bismarck- und das Beveridge-Modell. Das erste beruht auf Abgaben vom Arbeitseinkommen, das zweite wird durch Steuern finanziert. Die Grenzen zwischen beiden Systemen sind allerdings fliessend.

Das Beveridge-Modell, ein staatliches Gesundheitssystem, das hauptsächlich durch Steuern finanziert wird, ist in den nordeuropäischen Ländern sowie in Irland und in Grossbritannien anzutreffen. In den Achtzigerjahren wurde es aber auch in Spanien, Portugal und Griechenland eingeführt. Das Bismarck-Modell beruht auf der obligatorischen Krankenversicherung. Es ist in nahezu allen Ländern Mitteleuropas verbreitet, seit rund zehn Jahren auch in den osteuropäischen Staaten.

In Europa sind hauptsächlich zwei Systeme anzutreffen: das Bismarck-Modell und das Beveridge-Modell.

Das Bismarck-Modell

Das Beveridge-Modell

Der Grundstein für den Aufbau der Sozialversicherungen wurde Ende des 19. Jahrhunderts, zur Zeit des Reichskanzlers Otto von Bismarck, in Deutschland gelegt. Bismarcks Politik war vom Kampf gegen die Gewerkschaften sowie die aufkommende sozialdemokratische Partei geprägt. Er löste die beiden Organisationen schliesslich auf. Im Gegenzug erklärte sich der Staat für den sozialen Schutz der Bevölkerung und die Einrichtung entsprechender Institutionen verantwortllich. Zuvor waren dafür zahlreiche «Hilfskassen» zuständig gewesen. Ab 1883 entstanden in Deutschland die ersten obligatorischen Sozialversicherungen. Das Bismarck-System wird durch vier grundlegende Prinzipien definiert: • Der soziale Schutz basiert ausschliesslich auf der Arbeitstätigkeit, d.h., er beschränkt sich auf Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer, die durch ihr Einkommen versichert sind. • Nur Arbeitnehmende, deren Lohn unterhalb eines bestimmten Betrages liegt, sind obligatorisch versichert. Es sind jene, die nicht in der Lage sind, private Vorsorge zu treffen. • Massgebend für den Umfang und die Höhe des sozialen Schutzes ist die Versicherungstechnik. Sprich: Die Höhe der Beiträge richtet sich nach der Höhe der Löhne, und die Leistungen richten sich nach der Höhe der Beiträge. • Die Sozialversicherungen werden von den Arbeitgebern und den Arbeitnehmern selbst verwaltet. Die Versicherung unterscheidet sich damit deutlich von der Sozialhilfe. Sie ist als Gegenleistung zu einer beruflichen Tätigkeit konzipiert. Dem Staat – als Garant der Wohlfahrt der Bürgerinnen und Bürger – bleibt im Bereich der Krankenversicherung die Aufgabe, den Tätigkeitsrahmen der Krankenkassen festzulegen und ein eventuelles finanzielles Ungleichgewicht wieder auszugleichen. Seit den Siebzigerjahren hat ein Grossteil der Länder (Frankreich, Luxemburg, Niederlande, Österreich), deren Krankenversicherungen durch das Bismarck-Modell inspiriert sind, Massnahmen ergriffen, um die Leistungen des Gesundheitswesens der ganzen Bevölkerung zugänglich zu machen.

Das Beveridge-Modell eines staatlichen Gesundheitssystems ist in Grossbritannien entstanden. Seine Grundsätze wurden 1942 durch Lord William Beveridge formuliert und dem britischen Parlament vorgelegt. Zuvor hatte Lord Beveridge das britische System der obligatorischen Krankenversicherung stark kritisiert. Er bezeichnete es wegen der Begrenzung der Versicherungspflicht als viel zu eingeschränkt, wegen seines Systems als zu komplex und wegen seiner Vielzahl an Kassen als schlecht koordiniert. Er schlug eine Reform vor, die auf der Übernahme der Kosten durch den Staat basiert. Dieses System beruht auf folgenden Grundsätzen: • Universalität: Alle Bürgerinnen und Bürger sind vor den sozialen Risiken geschützt, unabhängig von ihrer beruflichen Stellung. • Gleiche Leistungen für alle: Jede Person kann unabhängig von ihrem Einkommen Leistungen gemäss ihren Bedürfnissen beziehen. • Finanzierung durch Steuern. • Einheitlichkeit: Der Staat verwaltet alle Systeme der sozialen Sicherheit. Entwicklung dieser Modelle

Es ist nicht immer einfach, ein steuerfinanziertes System und ein System bismarckscher Prägung voneinander zu unterscheiden. So ist die Finanzierung via Steuern in Belgien und in der Schweiz ein wichtiger Teil des Systems, doch mit ihren Krankenkassen gehören diese Gesundheitssysteme doch eher in die Kategorie der Bismarck-Modelle. Tendenziell ist aber festzustellen, dass sich in der Praxis die Unterschiede zwischen den Systemen abzuflachen beginnen. Alle Staaten sind nämlich heute denselben Zwängen unterworfen und zwar in sozialer (genereller Zugang zu den Leistungen), in organisatorischer (Verbesserung der Effizienz der Systeme) und in wirtschaftlicher (Begrenzung der Gesundheitsausgaben) Hinsicht. maud hilaire schenker

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Finanzierung der Gesundheitssysteme

Reformen in Richtung regulierten Wettbewerbs Ein wichtiger Unterschied zwischen den Gesundheitssystemen, die nach dem Bismarck- oder dem BeveridgeModell organisiert sind, ist die Art der Finanzierung. Das Bismarck-System wird durch Sozialabgaben, Beiträge des Staates aber teilweise auch durch private Quellen finanziert. Das Beveridge-System ist hingegen zum grössten Teil steuerfinanziert. Gemeinsam ist beiden Systemen das Ziel der jüngsten Reformen, nämlich die Verstärkung der Wettbewerbselemente.

Die Gesundheitsausgaben werden sowohl in Ländern mit dem Beveridge-System als auch in solchen mit dem Bismarck-System weitgehend mit öffentlichen Geldern finanziert. Im Jahr 2007 lag die durchschnittliche Beteiligung der öffentlichen Hand an den Gesundheitsausgaben in allen OECD-Ländern (mit Ausnahme von Mexiko und den USA) bei 73 Prozent. In den nordeuropäischen Ländern (mit Ausnahme von Finnland), in Grossbritannien und in Irland – alles Länder, die nach dem Beveridge-Modell organisiert sind – wurden sogar über 80 Prozent der Gesundheitsausgaben öffentlich finanziert. Unterschiedlich sind allerdings je nach System die Finanzierungsquellen. Wo die Zentralregierung und/oder die lokalen Verwaltungen (Spanien, Norwegen) für das Gesundheitswesen und seine Finanzierung zuständig sind, werden dafür praktisch ausschliesslich öffentliche Gelder eingesetzt. In Ländern, in denen die Finanzierung auf einem Sozialversicherungssystem beruht (Frankreich, Deutschland), spielen neben öffentlichen Geldern auch die Sozialabgaben eine wichtige Rolle. In vielen Ländern tragen auch private Quellen zur Finanzierung des Gesundheitswesens bei. Dazu gehören Direktzahlungen der privaten Haushalte, Prämien für die private Krankenversicherung und direkt vom Arbeitgeber finanzierte Gesundheitsleistungen (Arbeitsmedizin). Ausmass und Zusammensetzung der privaten Finanzierung unterscheiden sich stark von einem Land zum anderen, unabhängig vom jeweiligen Referenzmodell1. Festzuhalten ist, dass die Art der Finanzierung die Struktur des Gesundheitssystems prägt. Die staatlichen Gesundheitssysteme

Das Beveridge-Modell beruht auf dem Prinzip der Unentgeltlichkeit der Behandlung und Pflege, so dass eine universelle Versorgung der Bevölkerung mit Gesundheitsleistungen gewährleistet werden kann. Diesem universellen Schutz entspricht eine Finanzierung durch Steuern und die Dominanz des staatlichen Sektors im Gesundheitswesen. Die Spitäler gehören den öffentlichen Gemeinwesen und die Spitalärzte haben den Status von Angestellten. Die Ärzte für Allgemeinmedizin sind entweder wie in Grossbritannien beim National Health Service unter Vertrag oder wie in Schweden und Finnland direkt von den lokalen Gesundheitszentren angestellt. In Ländern mit staatlichen Gesundheitssystemen ist es teilweise gelungen, die Gesundheitsausgaben mit Hilfe von

Globalbudgets einzuschränken. Die Folgen waren aber Leistungsbegrenzungen (quantitative Rationierung) und lange Wartelisten wegen fehlender Investitionen und Schwerfälligkeiten des Systems. Um diese Probleme in den Griff zu bekommen, wurden in den Neunzigerjahren mehrere Marktmechanismen eingeführt: Schaffung von Wettbewerb zwischen den Akteuren des Gesundheitssystems, Zurückgreifen auf Anreizsysteme bei der Honorierung der Ärzte oder Übertragung von Verantwortung an die Leiter von Gesundheitszentren. Das Beispiel Schweden

In Schweden sind zwanzig Generalräte (in einigen Fällen auch die Gemeinden) für die Versorgung der Bevölkerung mit Gesundheitsleistungen verantwortlich. Schwachstellen des Systems sind die regionalen Unterschiede bei der Versorgung und die langen Wartelisten in den Spitälern. Positiv ist zu erwähnen, dass der Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP (rund neun Prozent) seit Beginn der Achtzigerjahre relativ stabil geblieben ist. Die Ausgaben für die vom Staat garantierten Gesundheitsleistungen, eingeschlossen die Beiträge an die Arzneimittel, verursachten 2005 Kosten in Höhe von 175 Milliarden Schwedische Kronen SEK (25,7 Milliarden CHF). Diese Ausgaben werden zu 71 Prozent durch regionale Einkommenssteuern finanziert. Den Steuersatz, der durchschnittlich 11 Prozent beträgt, legen die Generalräte fest. 16 Prozent der Ausgaben decken die Beiträge des Staates. Nur drei Prozent der Kosten werden von den Patienten selber bezahlt. Sie entrichten im Spital eine Tagespauschale von 80 SEK (11,70 CHF) und für die spitalexterne Pflege einen Beitrag, den die Generalräte bestimmen. Hinzu kommen eine Gebühr von 100 bis 150 SEK (14,70 CHF bis 22 CHF) pro Konsultation beim Allgemeinpraktiker, eine etwas höhere für die Konsultation eines Spezialisten sowie die Kostenbeteiligung für Medikamente. Diese Abgaben sind allerdings plafoniert (auf 900 SEK [132 CHF] pro Jahr für Arzt kosten und auf 1800 SEK [264 CHF] für Arzneimittel).

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Foto: Keystone

Verschiedene Gesundheitssysteme, aber mit gleicher Zielrichtung: hin zum regulierten Wettbewerb.

Die Systeme mit obligatorischer Krankenversicherung

In Ländern mit gesetzlichen Sozialversicherungssystemen (Bismarck-Modell) war das Versicherungsverhältnis vorerst an das Arbeitsverhältnis geknüpft und hat erst später einen universellen Charakter erhalten. Heute ist die Krankenversicherung in einer Reihe von Ländern (so in Deutschland) regional organisiert, in andern (wie in Frankreich) zentralisiert. Die Beiträge werden manchmal in einen nationalen Topf einbezahlt, manchmal von den einzelnen Krankenversicherern eingezogen. Die Gesundheitsleistungen werden teils von staatlichen Institutionen und ihren Angestellten erbracht, teils von privaten Betrieben und selbstständigen Leistungserbringern. Alle Länder mit einer gesetzlichen Krankenversicherung haben Probleme, die wachsenden Gesundheitskosten in den Griff zu bekommen. Beitragserhöhungen und Beteiligung der Versicherten an ihren Krankheitskosten reichen nicht mehr aus, um die chronischen Defizite zu decken. Es sind deshalb überall Reformen eingeleitet oder schon abgeschlossen worden. Wichtigste Inhalte der Reformen sind: Vereinfachung der Strukturen, Einschränkung des Leistungsangebots, Erschliessen neuer Finanzquellen oder auch Einführung der Vertragsfreiheit (wie in den Niederlanden). Das Beispiel Deutschland

In der gesetzlichen Krankenversicherung sind in Deutschland rund 85 Prozent der Bevölkerung versichert (Personen mit einem Einkommen über einer bestimmten Grenze können sich privat versichern lassen). Die noch rund 170 in sieben Verbänden organisierten Krankenkassen konnten sich bis 2009 einer relativ grossen Autonomie erfreuen. Dann verloren sie mit der Schaffung eines gemeinsamen Gesundheitsfonds ihre finanzielle Selbstständigkeit weitgehend. Beibehalten haben sie hingegen ihre Autonomie bei den Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern. Heute finanzieren sich die Kassen aus den Zuweisungen des nationalen Fonds. Dieser wird hauptsächlich durch Beiträge der versicherten Arbeitnehmer und ihrer Arbeitgeber gespeist. Der Beitragssatz beträgt landesweit 14,3

Lohnprozente (14,9 inklusive Krankengeld) und wird bis zu einer bestimmten Einkommensgrenze (2010: 45 000 Euro) erhoben. Rentner bezahlen die Hälfte des Beitragssatzes auf ihre Rente. Die Kassen können zudem von ihren Mitgliedern einen Zusatzbeitrag von maximal einem Prozent des beitragspflichtigen Einkommens erheben. Weiter steuert der Staat einen Zuschuss aus Steuergeldern (für sog. versicherungsfremde Leistungen) zur Finanzierung bei. An immer mehr Leistungen müssen schliesslich Patienten einen Kostenbeitrag leisten. In Deutschland beliefen sich die gesamthaften Gesundheitsausgaben im Jahr 2007 auf 10,4 Prozent des BIP, d.h. sie lagen 1,5 Prozent über dem Durchschnitt der OECD-Länder, und sie steigen weiter rasch an. Es erstaunt daher nicht, dass die neue Bundesregierung schon wieder eine Gesundheitsreform vorbereitet. Zur Diskussion steht ein System, das zu je einem Drittel durch die Unternehmen, durch Steuern und mit Beiträgen der Bürgerinnen und Bürger finanziert wird. Zudem soll der Wettbewerb wieder mehr zum Zug kommen. Die Reform der staatlichen Systeme

In den letzten Jahren sind, wie der Experte für Management im Gesundheitswesen Reinhard Busse darlegt2, die steuer finanzierten Systeme (Beveridge-Modell) deutlich vielfältiger geworden. In diesen Systemen hatte es der Bürger noch vor 15 Jahren mit nur einer Organisation zu tun: Dem Staat, dem er seine Steuern bezahlte und der ihm im Gegenzug einen (oftmals beschränkten) Zugang zu Gesundheitsleistungen gab. Die erste wichtige Reformentwicklung in den Beveridge-Ländern war der sogenannte Purchaser Provider Split, d.h. die Trennung von Leistungserbringern und Leistungsvergüter. Während die Kontrolle über das System in den Händen des Staates blieb, wurden Teile der Leistungserbringer (Spitäler, Rettungsdienste usw.) autonom. Sie blieben zwar in staatlicher Hand, wurden aber finanziell unabhängig und erhielten ein eigenständiges Management. Die zweite Reformentwicklung ist eng mit der ersten verknüpft. Sie räumte der Bevölkerung eine grössere Wahlfreiheit ein. Die dritte Reformentwicklung brachte die Dezentralisierung, die vierte schliesslich machte es möglich, nicht nur staatliche, sondern auch private Leistungserbringer zu kontrahieren. Es scheint also, dass sowohl das Bismarck- als auch das Beveridge-System in Richtung mehr Wettbewerb tendieren. Nur in der Schweiz diskutiert man über eine Verstaatlichung der Krankenversicherung. Dabei ist sie, betrachtet man die Entwicklungen in Europa, mit ihrem teilweise wettbewerblich geprägten System trotzdem auf der richtigen Schiene, auch wenn gewiss noch Einiges zu verbessern ist. maud hilaire schenker

OECD, Health at a Glance 2009, Paris, 2009, S. 170 [verfügbar in Englisch und Französisch] 2 Europäische Gesundheitssysteme – Grundfragen und Vergleich, Die Volkswirtschaft 12-2006 1

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Ein Reformtrend und seine Auswirkungen

Dezentralisierung der Gesundheitssysteme In den Neunzigerjahren entwickelten sich die Gesundheitssysteme vieler Länder in Richtung Denzentralisierung. In einigen Ländern wurde die Verwaltung und die Finanzierung des Gesundheitssystems Regionalregierungen übertragen, in andern übernahmen lokale Institu tionen oder Fachgremien einen Teil der Verantwortung. Wie hat sich diese Entwicklung auf die Gesundheits systeme ausgewirkt?

Unter Dezentralisierung versteht man in den Sozialwissenschaften eine Stärkung der Verantwortung und der Autonomie der peripheren Akteure gegenüber der zentralen Ebene. Es gibt vier Formen von Dezentralisierung1: • Dekonzentration: Übertragung von Verantwortung von der Zentralregierung auf tiefere territoriale Ebenen. • Delegation: Übertragung von Verantwortung für bestimmte Bereiche und für spezifische Funktionen an Organisationen am Rande oder ausserhalb der zentralen Verwaltungsstruktur (parastaatliche Institutionen). • Devolution: Übertragung von Befugnissen an autonome Gebietsregierungen. • Privatisierung: Übertragung von bisher staatlichen Funktionen an private (Profit- oder Nonprofit-)Organisationen. Im Gesundheitswesen sind je nach Land verschiedene Formen der Dezentralisierung anzutreffen. Regionalisierung in Skandinavien

Die skandinavischen Gesundheitssysteme sind nationale Dienste, die vom Grundsatz ausgehen, dass die Leistungen des Gesundheitswesens der ganzen Bevölkerung zugute kommen und unentgeltlich sind. Es gibt fast ausschliesslich öffentliche Leistungserbringer. Finanzierung und Verwaltung sind jedoch weitgehend regional oder lokal (Finnland) organisiert. So besitzen und verwalten in Dänemark die fünf Regionen die Spitäler sowie die Zentren für die medizinische Grundversorgung, und sie bezahlen die Gesundheitsfachleute, die nicht selbstständig sind oder unter Vertrag arbeiten. Die 160 Grossgemeinden kümmern sich um die Prävention und die Gesundheitsförderung aber auch um die Langzeitpflege und die Hilfsdienste zu Hause für betagte Personen, Behinderte und geistig Kranke. Die Rolle des Staates ist begrenzt: Er gibt die Hauptziele des Gesundheitswesens vor und legt die Rahmenbedingungen fest. Zudem verteilt er die Finanzmittel auf die Regionen und auf die für spezielle Aufgaben geschaffenen Fonds.

Schrittweise Dezentralisierung in Spanien

In Spanien verlief der Dezentralisierungsprozess schrittweise. 1978, nach dem Tod Francos, wurden mit der neuen Verfassung die Grundlagen für den Aufbau regionaler Verwaltungen, aber auch für ein nationales Gesundheitssystem geschaffen. Das bisher vorwiegend zentral verwaltete Sozialversicherungssystem wurde in der Folge regionalisiert. Zwischen 1981 und 1994 wurde die Verwaltung des Gesundheitsdienstes zuerst in Katalonien und dann in sechs weiteren Regionen regionalen Gremien übertragen. Finanziert wurden die Leistungen aber weiterhin zum grossen Teil zentral, und zwar durch Beiträge aus einem nationalen Budget. Spanien sah sich in der Folge mit drei Problemen konfrontiert: erstens einen Konsens über die Regeln des Finanzausgleichs zu finden, zweitens die Regionen zu koordinieren und drittens die Verwaltung und die Finanzierung des Systems zu entkoppeln. In den zehn anderen Regionen wurden die Gesundheitsdienste bis 2002 zentral durch das staatliche Gesundheitssystem (Systema Nacional de Salúd – SNS) verwaltet. Ab 2002 erhielten dann alle Regionen weitgehende Befugnisse für die Planung und Umsetzung der Gesundheitspolitik. Dezentralisierung oder kollektive Akteure: Die Modelle Grossbritanniens und Deutschlands

Im Nationalen Gesundheitsdienst Grossbritanniens NHS (National Health Service) erhielten zu Beginn der Neunzigerjahre unter der Regierung Thatcher die lokalen Akteure (Gesundheitsbehörden, Hausärzte, Spitäler) mehr Autonomie, Gestaltungsspielraum und Verantwortung. In einer zweiten Reform wurde 1997 den primary care trusts mehr berufliche und wirtschaftliche Autonomie übertragen. Diese Netzwerke, die jeweils für eine Zone mit rund 150 000 Einwohnern verantwortlich sind, umfassen die Akutspitäler, die Hausärzte und die Teams für medizinische Grundversorgung. Zu den Aufgaben der Trusts gehören auch die Verwaltung der Finanzen und das Qualitätsmanagement. In ihrer Funktion als Leistungseinkäufer verfügen sie über ein vom NHS zugeteiltes Globalbudget. Damit garantieren sie die ambulante, medizinische und pflegerische Grundversorgung der ganzen Bevölkerung. In Deutschland ist neben stark regionalisierten Versorgungsstrukturen eine weitere Form der Dezentralisierung festzustellen, nämlich die dezentralisierten Tarifverhandlungen. Die Tarife werden auf der Basis kollektivvertraglicher Verhandlungen zwischen den lokalen Krankenkassenverbänden und den Vereinigungen der Leistungserbringer festgesetzt. Vor- und Nachteile der Dezentralisierung

Der Dezentralisierung schreibt man häufig eine Steigerung der Effizienz und der Flexibilität des Systems zu. Man geht davon aus, dass damit die Bevölkerung besser in die Entscheidungen miteinbezogen wird, und bei der Verteilung der Finanzmittel lokale Besonderheiten und Bedürfnisse angemessen berücksichtigt werden können. Zudem fördere der Vergleich mit anderen Regionen den Wettbewerbsgedanken und damit die Leistungs- und Innovationsfähigkeit des Systems.

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Foto: Prisma

Allerdings gibt es auch eine Kehrseite der Medaille: Was positiv als Anpassung an die lokalen Bedürfnisse bezeichnet wird, wandelt sich dann im negativen Sinne zur ungerechten Bevorzugung von bestimmten Bevölkerungsgruppen. Der Wettbewerb zwischen den Regionen stimuliert dann nicht mehr die Effizienz, sondern ein Überangebot an Leistungen und verursacht Defizite. Befürchtet werden zudem der Einfluss von Interessengruppen, Informationsdefizite und eine Blockierung von Reformen. Auswirkungen der Dezentralisierung

Zu den Auswirkungen der Dezentralisierung auf die Gesundheitssysteme liegen nur wenige wissenschaftliche Arbeiten vor. Was die Entwicklung der Gesundheitsausgaben betrifft, stehen zwar Grossbritannien und die skandinavischen Länder gut da, aber andere Länder wie Spanien haben bedeutend mehr Mühe, die Kosten in den Griff zu bekommen. Schwer zu bewerten sind auch die Auswirkungen der Dezentralisierung auf die Effizienz. Die meisten Länder haben in den Neunzigerjahren wettbewerbs- und managementorientierte Ansätze zur Steigerung der Effizienz ihres Gesundheitswesens gewählt, unabhängig davon, ob ihr Gesundheitssystem eher zentralisiert funktioniert wie in Grossbritannien oder dezentralisiert wie in den skandinavischen Ländern und in Spanien. Bei den Auswirkungen auf die Finanzierung ist festzuhalten, dass die Dezentralisierung zu unterschiedlichen regionalen Beitrags- oder Steuersätzen und oft auch zu Problemen beim Finanzausgleich führt. Regionale Ungleichheiten bei der Gesundheitsversorgung kommen in dezentralisierten und zentralisierten Ländern vor. In den skandinavischen Ländern beispielsweise bestehen bei den spezialärztlichen Leistungen grosse Unterschiede zwischen den Regionen. In Dänemark z.B. variieren die Konsultationen bei Spezialisten in einem Verhältnis von 1 zu 2,2. Doch dieselben Ungleichheiten gibt es auch in Frankreich – im zentralisierten Land «par excellence». Hier variieren die Ausgaben für Spezialärzte zwischen den Departementen im Verhältnis von 1 bis 2,3. Der Grad der Zentralisierung oder Dezentralisierung ist nur ein Aspekt der Gesundheitssysteme. Andere ebenso wichtige Fragen bleiben damit offen: Soll das Leistungsangebot staatlich oder vertraglich geplant und geregelt werden? Sollen Leistungen durch Plan oder Wettbewerb zugeteilt werden? Wie sollen die Leistungserbringer abgegolten werden? Und wie wird das Gesundheitswesen finanziert?2 maud hilaire schenker

Rondinelli D. A., Nellis J. R., Cheema S. (1983), Decentralization in developing countries: a review of recent experiences, World Bank Staff working paper, n° 581, World Bank. 2 Polton Dominique, «Décentralisation des systèmes de santé: un éclairage international», in Revue française des affaires sociales, Nr. 4–2004, S. 267–299 1

Ein Gesundheitssystem und lokale Organisationen: Die Dezentralisierung verwandelt Gesundheitssysteme in farbige Mosaike.

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Welches ist das «beste» Gesundheitssystem?

Gute Platzierung der Schweiz Welches Gesundheitssystem ist weltweit das «beste» und weshalb? Die politischen Entscheidungsträger möchten wissen, wo der Schlüssel zum Erfolg liegt. Ländervergleiche der OECD1, der WHO2 oder der «Euro Health Consumer Index» (EHCI)3 versuchen, der Sache auf den Grund zu gehen.

Wodurch zeichnen sich gute Gesundheitssysteme aus? Um diese Frage zu beantworten, gilt es zunächst einmal, Ziele und Kriterien zu analysieren, die ein gutes Gesundheitssystem ausmachen. Am häufigsten werden dabei auf internationaler Ebene genannt: Qualität, Zugang zur medizinischen Versorgung, gleiche Behandlung für alle, Kostenbegrenzung und ein optimales Kosten-Nutzen-Verhältnis. Die Schwierigkeit von Ländervergleichen

Es ist indessen nicht einfach, eine Rangliste aufzustellen, da jedes Land bei der Datenerhebung ganz unterschiedliche Methoden anwendet. Die WHO hat dies erkannt und ihre Ländervergleiche rasch eingestellt. Die OECD hingegen hält an ihren regelmässigen Vergleichen fest. Diesen liegen folgende Kriterien zugrunde: Gesundheit, Zugang zu bedarfsgerechten Technologien und zu einer angemessenen Versorgung, Rücksicht auf die Bedürfnisse der Bevölkerung und der Patienten sowie eine faire und nachhaltige Finanzierung. Der EHCI nimmt die Patientenzufriedenheit in 33 Ländern als Untersuchungsbasis. Massgebend sind dabei folgende Merkmale: Patientenrechte und -information, E-Health, Wartefristen, Ergebnisse, Umfang und Tragweite der medizinischen Leistungen und der pharmazeutischen Produkte.

Top 10 Euro Health Consumer Index 2009 Rang

Land

Entwicklung

Niederlande

Dänemark

Island

Österreich

-1

Schweiz

1. Beteiligung

Deutschland

Frankreich

Schweden

-3

Luxemburg

-5

Norwegen

-2

Quelle : health consumer powerhouse ab, 2009

Wahlfreiheiten steigern die Zufriedenheit der Patienten

Am höchsten in der Gunst der Patienten stehen wettbewerbsorientierte Systeme mit einem grossen privaten Sektor. Am besten schneiden dabei laut EHCI die Niederlanden ab. Dort können die Versicherten frei zwischen den im Wettbewerb stehenden Versicherern wählen. Zudem wurde eine spezielle Institution geschaffen, um die Patienten in die Entscheide zur Weiterentwicklung des Gesundheitssystems einzubinden. Politiker und Beamte hingegen sind davon ausgeschlossen. Federführend bei Reformen sind Gesundheitsfachleute, die aufgrund von Absprachen mit den Hauptbetroffenen, den Versicherten, handeln. An zweiter Stelle in der Patientengunst steht Dänemark. Versicherte haben hier die freie Wahl des Leistungserbringers. Bei der Wahl behilflich ist ihnen eine Liste mit den qualitativ besten Spitälern des Landes, die im Internet veröffentlicht wird. Es besteht also ein Wettbewerb unter den Leistungserbringern im Interesse der Patienten. In beiden Ländern liegen allerdings die (öffentlichen und privaten) Gesundheitskosten pro Einwohner deutlich über dem OECD-Durchschnitt von 2894 Dollar4. In den Niederlanden betragen sie 3837 und in Dänemark 3362 Dollar. Schweiz: Hohe Kosten – guter Gesundheitsstand

Die Schweiz gehört zu den Ländern mit den höchsten Gesundheitskosten (öffentliche und private). Bei den ProKopf-Ausgaben belegt sie mit 4417 Dollar hinter den USA (7290 Dollar) und Norwegen (4763 Dollar) den dritten Platz5. Einen Spitzenrang nimmt sie aber auch bei der Gesundheit der Bevölkerung und der Vorsorgequalität ein. Bei der Lebenserwartung liegt die Schweiz mit 81,9 Jahren hinter Japan an zweiter Stelle6. Von grosser Bedeutung für die Qualität eines Gesundheitssystems ist die Zahl der vermeidbaren Todesursachen. Aber auch hier verzeichnet die Schweiz gute Ergebnisse, besonders bei Atemwegserkrankungen, bei Herzschwäche und bei Bluthochdruck. Im EHCI 2009 liegt die Schweiz an fünfter Stelle. Positiv ins Gewicht fallen für die Schweiz die Wartefristen, der Zugang zu Arzneimitteln und die Behandlungsresultate. Schwachpunkte sind die Statistiken und die Patienteninformation. Insgesamt steht das Schweizer System trotz Verbesserungsbedarf in einigen Bereichen sehr gut da. maud hilaire schenker

Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung Weltgesundheitsorganisation Der Europäische Gesundheitskonsumenten-Index basiert auf öffentlichen Statistiken, Befragungen und Recherchen des Forschungsbüros Health Consumer Powerhouse in Brüssel. 4 OECD, Panorama de la Santé 2009. Zahlen 2007 5 OECD, Panorama de la Santé 2009. Zahlen 2007 6 OECD, Panorama de la Santé 2009. Zahlen 2007 1 2 3

In den Niederlanden können Versicherte frei zwischen den im Wettbewerb stehenden Krankenversicherern wählen.

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Drei Fragen an Dr. Willy Oggier, Gesundheitsökonom

«Die Einheitskasse wäre ein Schritt in die falsche Richtung» Foto: ZVG

nes Systems z.B. beim Aufkommen neuer Krankheitsbilder sind wichtige weitere Kriterien. Hier schliessen Staatssysteme, die oft ein knallhartes System von Rationierungen haben, oft schlechter ab. Was könnte die Schweiz aus diesem Vergleich lernen? Welche Ideen könnten übernommen werden?

Dr. Willy Oggier: «Die Gefahr ist gross, dass bei einer Einheitskasse jenen Menschen Leistungen vorenthalten werden, die es besonders nötig haben.»

Für den Gesundheitsökonomen Willy Oggier sind im internationalen Vergleich drei Elemente für ein gutes Gesundheitswesen zentral: Ein besserer Risikoausgleich unter den Versicherern, die Spitalfinanzierung aus einer Hand und mehr Wahlmöglichkeiten durch mehr Vertragsmöglichkeiten. Die zurzeit von diversen politischen Kreisen stark gepushte Einheitskrankenkasse löst hingegen keine Probleme, weil sie dieses Konzept des regulierten Wettbewerbs unterläuft.

Welches ist aus wissenschaftlicher Sicht das beste Gesundheitssystem in Europa und warum?

Aus gesundheitsökonomischer Sicht ist diese Frage erst dann eindeutig beantwortbar, wenn die Kriterien für das Prädikat «bestes Gesundheitswesen» definiert sind. Aus reiner Kostenoptik beispielsweise schneiden in der Regel staatliche Systeme besser ab. Doch im Gesundheitswesen kann es nie nur um Kostendämpfung gehen. Bedarfsgerechtigkeit, Zugang zum System für sozial Schwächere, für ältere Menschen und für kostenintensive Patienten oder die Leistungsfähigkeit ei-

International lässt sich eine verstärkte Orientierung am Konzept des regulierten Wettbewerbs feststellen, das mit dem Motto «So viel Staat wie nötig, so viel Wettbewerb wie möglich» umschrieben werden kann. Um diesem Konzept Beachtung zu verschaffen, sind folgende Elemente zentral: Es besteht ein Risikoausgleich unter den Krankenversicherern, welcher den Gesundheitszustand der Versicherten berücksichtigt (also morbiditätsorientiert ist). Damit soll die Kassenseite ein stärkeres Interesse an guten Versorgungskonzepten erhalten als an der Jagd nach guten Risiken. Es besteht zweitens eine monistische Spitalfinanzierung, damit zwischen ambulanten und stationären Bereichen keine Verzerrungen finanzieller Art entstehen und Substitutionspotenziale vermehrt ausgeschöpft werden, weil der eine Finanzierer nicht mehr auf Kosten eines anderen profitiert. Und drittens braucht es mehr Wahlmöglichkeiten durch mehr Vertragsmöglichkeiten, d.h. Versicherte müssen ihre Versicherer wählen und Krankenversicherer und Leistungserbringer müssen neben dem ordentlichen Modell der Krankenversicherung auch andere innovative Vertragsformen anbieten können. Insbesondere für das erste und das dritte Element lassen sich sowohl in Deutschland als auch in den Niederlanden positive Entwicklungen feststellen. Legt man diesen europäischen Vergleich der Systeme zugrunde: Was ist dann von der bei uns in letzter Zeit in gewissen Kreisen verstärkt propagierten «Wunderlösung» Einheitskasse zu halten?

Die Aufzählung der wesentlichen Elemente eines regulierten Wettbewerbs macht deutlich, dass die Einheitskasse einen Schritt in die falsche Richtung darstellt. Denn diese ändert nichts an den falschen vorherrschenden finanziellen Anreizen. Und in einem Monopol haben die Versicherten nicht mehr das Recht, die Kasse zu wechseln, wenn sie nicht mehr zufrieden sind. Dies gilt auch für kranke Menschen. Daher ist die Gefahr gross, dass bei einer Einheitskasse – ähnlich wie bei rein staatlichen Systemen – insbesondere jenen Menschen Leistungen vorenthalten werden, die es besonders nötig haben. Denn sie sind auf Gedeih und Verderb der Einheitskasse ausgeliefert und können sich in der Regel nicht leisten, diese Leistungen auf dem freien Markt privat zu finanzieren. Daher erstaunt es auch nicht, dass Gesundheitsexperten aus politisch linksstehenden Parteien in anderen Staaten sich klar gegen eine Einheitskasse aussprechen. Dazu gehört beispielsweise der deutsche Epidemiologe, Gesundheitsökonom und sozialdemokratische Bundestagsabgeordnete Prof. Dr. Karl W. Lauterbach. Interview: Gregor Patorski

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Europaweit unterliegen die Gesundheitssysteme seit mehreren Jahren grundlegenden Reformen. Kommt es zu einer Harmonisierung der europäischen Gesundheitspolitik?

Europäische Gesundheitssysteme gleichen sich an

Ein dauernder Reformprozess Die Krankenversicherungssysteme der EU-Staaten, die sich bis vor kurzem stark voneinander abgegrenzt haben, nähern sich nach und nach an. Sie stehen angesichts der knappen Finanzen und der steigenden Anforderungen an die Gesundheitsversorgung vor ähnlichen Problemen. Die Reformen zielen denn auch in die gleiche Richtung.

Die Krankenversicherung ist fest in den nationalen Traditionen verankert. Innerhalb der Europäischen Union gibt es zahlreiche unterschiedliche Systeme. Die einen haben das Beveridge-, die andern das Bismarck-Modell als Grundlage, wobei das sozialpolitische Konzept nach Bismarck die neuen Mitgliedstaaten stark geprägt hat. Beide Modelle haben ihre Schwachstellen: Entweder werden die Kosten zulasten der Qualität in Grenzen gehalten oder eine gute Versorgungsqualität für die ganze Bevölkerung hat Vorrang vor einem ausgeglichenen Budget. Indes stehen alle Länder vor den gleichen Herausforderungen. Denn die Kosten im Gesundheitswesen steigen überall aufgrund des medizinischen Fortschritts, wachsender Ansprüche an die Qualität der Versorgung und der Alterung der Bevölkerung. Zudem fällt es fast allen Ländern schwer, die Sozialausgaben oder den Finanzierungsanteil der öffentlichen Hand auf einem Niveau zu halten, das für die Wirtschaft, die im internationalen Wettbewerb steht, verkraftbar ist. Heute gehen die Reformen aller EU-Staaten in die gleiche Richtung: mehr Wettbewerb, Druck auf die Medikamentenpreise und Eigenverantwortung der Akteure. Die Europäische Union begrüsst, dass sich die Mitgliedländer ähnliche Reformziele setzen. Drei Reformgruppen

Europaweit lassen sich die Reformen in drei Gruppen einteilen: Für die erste mit den Schwerpunkten Leistungsbe-

grenzungen und Eigenverantwortung steht die deutsche Reform, für die zweite mit den Schwerpunkten Dezentralisierung und Einführung von Wettbewerbselementen steht die britische und für die dritte mit dem Schwerpunkt Aufbau eines neuen Versicherungssystems die polnische. Die deutsche Gesundheitsreform Hauptziel der deutschen Gesundheitsreform ist die Stabilisierung des Beitragssatzes. Das soll vor allem mit Leistungseinschränkungen und Erhöhung der Zuzahlungen erreicht werden. So wurden bei der Reform von 2004 die Leistungen für Medikamente, Brillen und Kontaktlinsen sowie Transporte gekürzt. Es wurden eine Praxisgebühr (10 Euro pro Quartal) und ein Beitrag für den Spitalaufenthalt (10 Euro pro Tag) sowie Zuzahlungen für Arzneimittel eingeführt. Im Weiteren wurden neue Finanzierungsquellen erschlossen (Solidaritätsbeitrag der Pharmabranche, erhöhte Beiträge für Pensionierte). Zudem wurde durch die Einführung der freien Kassenwahl der Wettbewerb verstärkt. Die Reform von 2007 brachte den einheitlichen Beitragssatz und (ab 1.1.2009) die Einführung eines gemeinsamen Gesundheitsfonds, aus dem die bisher finanziell selbstständigen Krankenkassen nun die notwendigen Mittel erhalten. Sofern die Einnahmen aus dem Fonds nicht reichen, können die Kassen einen Zusatzbeitrag von maximal einem Prozent des beitragspflichtigen Einkommens erheben. Andererseits können gut wirtschaftende Kassen auch Prämienrückzahlungen vornehmen. Die Reform hat den Vertragspartnern zudem mehr Freiheiten in der Vertragsgestaltung eingeräumt und schliesslich eine Kosten-Nutzen-Bewertung für Arzneimittel eingeführt. Zurzeit wird eine neue Reform diskutiert. Die neue Bundesregierung will den Wettbewerb wieder verstärken. Sehr umstritten ist der vom Gesundheitsminister geplante schrittweise Übergang zu einkommensunabhängigen Prämien.

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Die britische Reform Die Reform der britischen Krankenversicherung von 1991 brachte eine dezentrale Verwaltung und mehr Wettbewerb zwischen den Gesundheitsakteuren. Sie führte Marktmechanismen in den bürokratischen Nationalen Gesundheitsdienst (NHS) ein, um die Gesundheitsausgaben besser zu regulieren. Die Spitäler wurden zu finanziell unabhängigen, selbstverwalteten Einrichtungen («NHS trusts»), die untereinander im Wettbewerb stehen. Die Labour Party führte diese Reform weiter. Als neue Ebene des Nationalen Gesundheitsdienstes entstanden Gesundheitsnetzwerke und Zentren für die medizinische Grundversorgung (Primary Care Trusts, PCT), die Regionen mit bis zu 150 000 Einwohnern abdecken. Daran beteiligt sind Hausärzte, Pflegefachleute, Sozialdienste und Patienten. Der NHS bzw. die regionalen Gesundheitsbehörden legen für die einzelnen PTC-Zentren ein Globalbudget fest, das als Grundlage für die Leistungsverträge mit den Spitälern dient. Im Rahmen der Spitalreform von 2003 erhielten effizient arbeitende Krankenhäuser den Status eines «NHS-KrankenhausTrusts». Diese Spitäler werden entweder von der öffentlichen Hand oder von privaten Unternehmen geführt und können ihr Vermögen in Eigenregie investieren und verwalten, Darlehen aufnehmen und die Löhne der Angestellten selber festlegen. Der NHS und der Privatsektor arbeiten zudem in öffentlich-privaten Partnerschaften (PPP) zusammen. So können NHS-Krankenhäuser und PCT-Zentren mit Kliniken und privaten Gesundheitszentren Verträge abschliessen, um die Wartefristen der Patienten zu verringern. Um zu verhindern, dass die Öffentlichkeit die Marktöffnung als Verschlechterung des öffentlichen Gesundheitswesens empfindet, wurden 572 lokale Foren ins Leben gerufen. Diese unabhängigen lokalen Kommissionen vertreten die Patienten und die Bevölkerung. Sie können eigenständig Befragungen und Prüfungen vor Ort durchführen. Eine unabhängige nationale Kommission leitet ihre Empfehlungen an das Gesundheitsministerium weiter.

Pflichtversichert sind alle erwerbstätigen Polen (Familien sind mitversichert). Der Beitragssatz liegt heute bei neun Prozent. Hinzu kommen jedoch Zuzahlungen der Patienten für viele Leistungen. Patienten können den Familienarzt aus einem Netz von Vertragsärzten auswählen und zweimal im Jahr kostenlos wechseln. Es hat aber viel zu wenige Familienärzte, so dass auch Spezialisten die Aufgabe eines Primärarztes übernehmen. Die Warteschlangen vor den staatlichen Ärztezimmern sind deshalb oft lang. Eine grosse Rolle spielen im polnischen Gesundheitssystem die öffentlichen Gesundheitsbetriebe (stationäre Einrichtungen, Ambulanzen und Kinderkrippen). Da der nationale Gesundheitsfonds aber viel zu wenig Geld hat, haben diese Betriebe sehr hohe Schulden angehäuft, und sie können nicht immer eine ausreichende Versorgung garantieren. Private Einrichtungen sind jedoch für viele Polen zu teuer. Eine dritte Reform wäre deshalb dringend nötig. Sie ist schon lange angekündigt, aber noch immer nicht in Angriff genommen worden. Eine europäische Gesundheitspolitik

Die Lissabon-Strategie des Europarates ist ein erster Schritt in Richtung sozialer Erneuerung in Europa. Sie bildete den Auftakt für eine engere Zusammenarbeit zwischen den Mitgliedstaaten bei der Reform der EU-weiten Sozialschutzsysteme. So beschloss man, dass sich EU-Staatsangehörige in anderen Mitgliedsländern medizinisch behandeln lassen können und die nationalen Gesundheitssysteme aufeinander abgestimmt werden. Die Freizügigkeit wurde somit auf Personen (Patienten, Fachleute) wie auch auf Gesundheitsdienstleistungen ausgeweitet. Zudem wurde rechtlich verbindlich die Einführung der europäischen Krankenversicherungskarte entschieden. Die Europäische Kommission macht sich im Weiteren für eine gemeinschaftliche Medikamentenpolitik stark. Im Zentrum stehen dabei der vermehrte Einsatz von Generika und Parallelimporten innerhalb der Europäischen Union. Keine Harmonisierung der Systeme

Die Reform in Polen Die Reform in Polen ist ein Beispiel für die Entwicklung der Gesundheitssysteme in Osteuropa nach dem Zusammenbruch des Kommunismus. 1999 schuf die Regierung eine umlagefinanzierte gesetzliche Krankenversicherung nach Bismarckschem Vorbild mit unabhängigen regionalen Krankenkassen, finanziert durch Arbeitnehmerbeiträge (einen Arbeitgeberbeitrag gibt es in Polen nicht). Das Modell wies jedoch grosse Mängel auf. Deshalb kam es 2003 zur zweiten Reform. Das Gesundheitswesen wurde wieder vereinheitlicht und der Nationale Gesundheitsfonds (NFZ) übernahm die Aufgaben der Krankenkassen. Er gliedert sich in 16 regionale Einheiten, die einer Zentrale untergeordnet sind. Der NFZ selbst untersteht dem Gesundheitsministerium, das über grosse Kompetenzen verfügt. Es entscheidet über das Budget und das Leistungsangebot des NFZ.

Das französische Zentrum für strategische Analysen stellt fest, dass die Gesundheitsreformen der EU-Staaten, die alle vor ähnlichen Herausforderungen stehen, in die gleiche Richtung zielen. Es sieht zwei Reformschwerpunkte: Erstens werden die vom Einkommen abhängigen Versicherungsbeiträge durch eine steuerbasierte Finanzierung ersetzt und zweitens wird die Eigenverantwortung der verschiedenen Akteure im Gesundheitswesen gefördert. Mit einer Harmonisierung der Gesundheitssysteme, die stark von der Kultur der einzelnen Staaten geprägt sind, rechnet das Zentrum aber auch mittelfristig nicht*. maud hilaire schenker

* Philippe Garabiol, «L’assurance-maladie en Europe», in Questions d’Europe Nr. 37, Fondation Robert Schuman, 4. September 2006

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Das Chronic-Care-Modell

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Für eine bessere Behandlung chronisch Kranker

Chronische Erkrankungen sind die häufigste Todesursache weltweit. Die effiziente gesundheitliche Versorgung von chronisch kranken Menschen ist deshalb eine vorrangige Aufgabe eines Gesundheitssystems. Eine britische Studie* schlägt eine Reihe von Massnahmen für eine optimale Gesundheitsversorgung dieser Patienten vor.

Das sogenannte Chronic-Care-Modell zielt auf eine qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung für chronisch kranke Menschen. Kernstück des Systems bilden der Einbezug der Patienten in die Behandlung, das medizinische Informationssystem, die Patientensicherheit, die Koordinierung der Betreuung und das Case Management. Das System fusst auf der evidenzbasierten Medizin und stellt den Patienten in den Mittelpunkt. Das System kennt keinen eigentlichen Behandlungsschwerpunkt, sondern ist durch das Zusammenspiel aller Komponenten effizient. Die WHO und der britische Gesundheitsdienst (National Health Service) arbeiten bereits mit solchen Modellen. Enorme Unterschiede

2006 untersuchte der Commonwealth Fund die Gesundheitsversorgung chronisch kranker Menschen in sechs Ländern. Dabei kamen grossen Unterschiede ans Licht, vor allem, was die Folgebehandlungen und die Kontrolle der Medikation durch die Ärzte anbelangt. Die Patienten werden nicht überall systematisch in die Behandlung einbezogen. Sehr unterschiedlich fällt auch die Rolle des Pflegepersonals aus: In

Australien gaben 16 Prozent der chronisch Kranken an, bei der Behandlung von einer Pflegeperson unterstützt zu werden, in Grossbritannien waren es 52 Prozent der Befragten. Die Kommunikation zwischen Patient und Arzt, die Koordination der Betreuung und der Zugang zur Versorgung über eine bestimmte Zeit sind weitere Probleme, die immer wieder auftauchen. Generell gilt, dass vermehrt in die medizinische Grundbetreuung investiert werden sollte, statt in Akutspitäler. Zu fördern ist vor allem die Mitwirkung der Patienten. Die zehn Eckpfeiler einer effizienten Behandlung und Betreuung

Folgende zehn Merkmale zeichnen eine effiziente medizinische Versorgung für chronisch kranke Menschen aus: 1 Eine gute allgemeine Gesundheitsversorgung bildet das Fundament. 2 Die Finanzierungsmodelle dürfen ärmere Bevölkerungskreise nicht benachteiligen (Keine Bevorschussung der Pflegekosten wie z.B. beim Tiers-payant). 3 Prävention und Gesundheitsförderung haben Priorität. 4 Der Patient muss in die Behandlung einbezogen werden und ist in der Rolle eines Gestalters seiner Krankheit (Selbstmanagement) zu unterstützen. Die Interaktion zwischen Patienten, Angehörigen und Pflegenden muss verbessert werden. 5 Die Grundversorgung und die Zusammenarbeit in interdisziplinären Behandlungsteams müssen speziell gefördert werden. 6 Chronisch kranke Patienten sind in Risikogruppen einzuteilen und die Versorgung muss sich nach den speziellen Risiken ausrichten. 7 Mit Hilfe von Managed Care sind die Schnittstellen zwischen den Versorgungsstufen genau zu definieren und die Versorgungsabläufe besser zu koordinieren. Die Versorgung ist auf die speziellen Bedürfnisse der einzelnen Patienten auszurichten. 8 Die Informationstechnologien, insbesondere die klinischen Informationssysteme (Patientenregister, Pa-

tientenpässe, Therapiepläne usw.), müssen verbessert werden, nicht zuletzt, um die Patienten aktiv einzubinden. 9 Besser zu koordinieren ist auch die medizinische Betreuung (Zusammenarbeit zwischen Ärzten, Krankenhäusern, Rehabilitationszentren). 10 Die neun genannten Merkmale sind im Rahmen einer kohärenten Gesamtstrategie zusammenzuführen. Strategien für die Praxis

Damit die Eckpfeiler der Gesundheitsversorgung für chronisch Kranke in die Praxis umgesetzt werden können, muss auf verschiedenen Ebenen angesetzt werden: • Die Ärzteschaft muss ihre zentrale Rolle bei der Neuausrichtung der Gesundheitsdienste auf die Behandlung der chronischen Krankheiten wahrnehmen. • Die Ergebnisse sind regelmässig zu evaluieren, damit die Programme kontinuierlich verbessert werden können. • Es müssen Anreize zur Förderung der verschiedenen Elemente von Chronical Care geschaffen werden, z.B. durch eine ergebnisorientierte Finanzierung, oder den Ausbau der Grundversorgung. • Auch Organisationen ausserhalb des medizinischen Systems wie Selbsthilfegruppen und Patientenverbände sollten ihren Beitrag leisten. Mit dem Chronic-Care-Modell werden die Gesundheitssysteme besser auf die chronisch kranken Menschen ausgerichtet. Doch es gibt noch viel zu tun, bis die Strukturen geschaffen, die Abläufe verbessert sowie Behandlung und Betreuung optimal koordiniert sind, d.h. bis ein qualitativ hochstehendes und effizientes System der gesundheitlichen Versorgung chronisch Kranker tatsächlich erreicht ist. maud hilaire schenker

* Chris Ham, «The ten characteristics of the high-performing chronic care system», in Health Economics, Policy and Law (2010), Cambridge University Press 2009, S.71–90

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Grafik des Monats: Gesundheitskosten im internationalen Vergleich

Günstiger als sein Ruf: Das Schweizer Gesundheitssystem Das Schweizer Gesundheitswesen ist als eines der teuersten weltweit verschrien. Doch analysiert man die Zahlen der OECD eingehender, kommt man zu einem erstaunlichen Ergebnis: Die Schweiz liegt im internationalen Vergleich im Mittelfeld, wenn man die öffentlichen Gesundheitsausgaben als Mass nimmt und die privaten Kosten aussen vor lässt.

Mit 7290 USD pro Kopf und Jahr ist das US-amerikanische Gesundheitssystem das mit Abstand teuerste der Welt. Die Schweiz folgt auf Rang 3 mit 4417 USD. Auch wenn man den Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP misst, ergibt sich ein ähnliches Bild: Obenaus schwingen die USA mit 16 Prozent, die Schweiz folgt auf Rang 3 mit 10,8 Prozent (OECD-Schnitt: 2984 USD bzw. 8,9 Prozent). Öffentlicher Teil nicht teurer als anderswo

Ganz anders sieht es aus, wenn nur die öffentlichen Gesundheitsausgaben berücksichtigt werden (d.h. alle Gesundheitsdienstleistungen, die durch Sozial versicherungen bezahlt werden) und man die privaten Ausgaben separat ausweist: Ohne die freiwilligen, privaten Auslagen (d.h. Out-of-the-Pocket-Kosten, Zusatzversicherungen, andere nicht

von der Grundversicherung gedeckte Kosten) befindet sich die Schweiz nämlich im Schnitt der OECD-Länder: Gemessen am BIP erreicht sie genau den OECD-Schnitt von 6,4 Prozent. Auch in absoluten Zahlen liegt die Schweiz mit 2618 USD pro Kopf und Jahr nur knapp über dem OECD-Wert von 2193 USD. Das Gesundheitssystem ist also nur teuer, weil der Durchschnittsschweizer sich seine eigene Gesundheit privat viel kosten lässt. Obwohl die Grundversicherung viele Leistungen abdeckt, verlangen Herr und Frau Schweizer mehr: 40,7 Prozent (1799 USD) vom Gesamtkosten-Kuchen zahlen sie aus der eigenen Tasche. Das öffentliche Schweizer Gesundheitssystem hingegen ist weitaus günstiger als sein Ruf. Gregor Patorski

GESAMTE GESUNDHEITSKOSTEN PRO KOPF 2007 (ÖFFENTLICH UND PRIVAT) ÖFFENTLICHE GESUNDHEITSAUSGABEN 7290

7000

PRIVATE GESUNDHEITSAUSGABEN

823 MEXIKO

TÜRKEI (2005)

POLEN

KOREA

UNGARN

PORTUGAL (2006)

NEUSEELAND

FINNLAND

AUSTRALIEN (2006/07)

BELGIEN

SCHWEIZ

KANADA

SCHWEDEN

ISLAND

IRLAND

DEUTSCHLAND

FRANKREICH

DÄNEMARK

ÖSTERREICH

USA

NIEDERLANDE

NORWEGEN

LUXEMBURG (2006)

Betrachtet man nur die öffentlichen Gesundheitsausgaben, liegt die Schweiz nur knapp über dem OECDDurchschnitt.

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QUELLE: ECO-SANTÉ OECD 2009

1000

618

1688 1035

1388

1626

1555 SLOWAKEI

2000

TSCHECHIEN

2727

2150

2671 SPANIEN

GRIECHENLAND

2686 ITALIEN

2510

2581 JAPAN (2006)

3137

2840

2984 OECD

4417 2992

3000

GROSSBRITANNIEN

3595 2618

3895

3323

3588

3319

3424

3763

3601

4000

3512

3837

4162

5000

4763

6000

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Buchtipp: Zunehmender Mangel an Pflegepersonen

Konkrete Gegenmassnahmen gefordert

Die in der SGGP-Schriftenreihe erschienene Studie von Barbara Brühwiler-Müller über die «Laufbahnplanung für Pflegefachpersonen ab 40» ist zwar bereits drei Jahre alt, aber die Feststellungen der Autorin sind nach wie vor höchst aktuell. Von Interesse sind vor allem die zur Diskussion gestellten Massnahmen, welche es auch älteren MitarbeiterInnen im Pflegedienst gestatten sollen, bis zur Pensionierung arbeiten zu können. Die Probleme müssen angesichts des sich abzeichnenden Mangels an Pflegepersonal rasch gelöst werden.

Das Gesundheitswesen ist stark herausgefordert: Auf der Nachfrageseite mit dem qualitativ und quantitativ steigenden Bedarf an Behandlungs-, Pflege- und Betreuungsleistungen, auf der Angebotsseite durch die Verschiebungen in der Altersstruktur des noch berufstätigen Personals. Dazu kommen die Folgen der während vieler Jahre rückläufigen Geburtenzahlen für die Rekrutierung von Berufsnachwuchs. Anregungen und Vorschläge

Als Grundlage für die Laufbahnplanung für ältere Pflegefachkräfte postuliert die Autorin ein Führungsgespräch mit allen Mitarbeitenden zwischen 40 und 45 über deren berufliche Zukunft. Angestrebt werden eine individuelle Schichtdienstleistung ab 55 Jahren, sowie besonders altersgerechte Aufgabenbereiche oder Rollen im Pflegeteam. Ältere Mitarbeitende sind im kontinuierlichen Fort- und Weiterbildungsprozess zu halten. Im Bereich Gesundheit und Fitness können die vorhandenen betrieblichen Angebote besser bekannt gemacht, sowie noch weitere altersspezifische Angebote geschaffen werden. Von grosser Bedeutung ist im Weiteren die individuelle Gestaltung der Arbeitsplätze, wel-

che auf die Bedürfnisse des Unternehmens und die Fähigkeiten und Bedürfnisse älterer Arbeitskräfte abzustimmen ist. Zur Entlastung älterer Arbeitskräfte sollten auch Dauer und Verteilung der Arbeitszeit möglichst optimal gestaltet werden. Ein weiteres, wenn auch noch wenig diskutiertes Element, wäre die Abkehr vom so genannten Senioritätsprinzip. Hier stellt sich die Frage: Warum sollen 58-Jährige deutlich mehr verdienen als 35-Jährige? Es ist nicht zu übersehen, dass heute Angestellte über 50 kaum mehr Jobs erhalten, was oft auch mit den überhöhten Lohn- und Einkommenserwartungen zusammenhängt. Das ist denn auch ein Grund dafür, dass zahlreiche Unternehmen das Senioritätsprinzip korrigiert oder gar gänzlich abgeschafft haben. Dass in diesem Punkt faire und verträgliche Regelungen für die Mitarbeitenden getroffen werden müssten, ist selbstverständlich. Jedenfalls sind langjährige treue Dienste nicht zu unterschätzen. Individuelle Schichteinsätze

Zentral für die Studie von Barbara Brühwiler sind die von ihr vorgeschlagenen Schichtdienstmodelle für ältere Mitarbeitende. Denn offensichtlich nimmt die Bereitschaft, über längere Zeit unregelmässig Schichtarbeit zu leisten, bei den jüngeren Menschen eher ab und bei den älteren ist sie ohnehin nicht gefragt. Diesem Trend könnte gegengesteuert werden, wenn die Spitäler die Schichtarbeit attraktiver vergüten würden, was aber eine Kostensteigerung zur Folge hätte. Probleme könnten sich auch ergeben, wenn vakante Stellen nicht lückenlos wieder besetzt werden und in altersdurchmischten Teams zu wenig Mitarbeitende alle Schichten übernehmen wollen. Was oft Unbehagen bereitet, so die Autorin, sei nicht so sehr die Bedingung, Schichtarbeit leisten zu müssen, sondern vielmehr die Häufigkeit, sowie die Unregelmässigkeit und vor al-

lem die Nachtschichten. Lösungsansätze wie die Möglichkeit, als ältere Mitarbeitende in regelmässigen Schichten arbeiten zu können oder bevorzugt einzelne Schichten zu übernehmen, seien sicher eine Überlegung wert. So könne man sich gut vorstellen, Mitarbeitenden ab 55 die Möglichkeit zu bieten, in einer Art von degressivem Modell vom reinen Schichtdienst mit fixen Wechseln wegzukommen. Ab 60 könnte ein solches Modell auch bedeuten, dass Mitarbeitende von einer Schicht, beispielsweise einer Nachtschicht, gänzlich befreit werden oder fast ausschliesslich Nachtdienst übernehmen. Dass die Dienstplanung schon heute sehr hohe Ansprüche an die Vorgesetzten stelle, stehe ausser Zweifel, gelte es doch, nebst den vielen anderen professionellen Verpflichtungen nach Möglichkeit die Wünsche der Mitarbeitenden zu berücksichtigen, so jene von berufstätigen Müttern, die noch Kinder zu betreuen und weitere familiäre Aufgaben zu erledigen haben. Der Autorin ist jedenfalls beizupflichten, wenn sie am Schluss ihrer in mancher Hinsicht wegleitenden Studie schreibt: «Dass Betriebe Rahmenbedingungen schaffen, welche es älteren Mitarbeitenden ermöglichen, Gesundheit und Leistungsfähigkeit so gut wie nur möglich zu erhalten und mit aktualisiertem Wissen länger im Arbeitsprozess zu bleiben, ist von grosser sozialpolitischer und gesellschaftlicher Relevanz.» Die Schaffung solcher Rahmenbedingungen werde in den nächsten Jahren für die Betriebe ein wichtiger Wettbewerbsvorteil und deshalb von hoher Dringlichkeit sein. Josef Ziegler

Babara Brühwiler-Müller: Erfahrung ist Gold wert. Laufbahnplanung für Pflegefachpersonen ab 40. Schriftenreihe der Gesellschaft für Gesundheitspolitik (SGGP) Nr. 94, 2007.

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Neuerungen im Zahlstellenregister von santésuisse

Weshalb das ZSR wichtig und unverzichtbar bleibt

Das Zahlstellenregister ist seit vielen Jahren eine zentrale Dienstleistung von santésuisse für die einzelnen Krankenversicherer. Es verwaltet die Stammdaten aller Leistungserbringer, welche medizinische Leistungen für die Grundversicherung – aber auch für die Zusatzversicherung – in Rechnung stellen. Die ZSR-Nummer ist ein Gütezeichen, das sicherstellt, ob ein Leistungserbringer auch zu Recht Leistungen erbringt. Denn das dürfen nur Leistungserbringer, die die Zulassungskriterien des KVG erfüllen und den Tarifverträgen beigetreten sind. Drei Nutzungsbereiche

Das ZSR umfasst insgesamt drei Nutzungsbereiche: Erstens den Kreditorenstamm und Zahlungsverkehr, zweitens die Rechnungsprüfung und Berufszulassung und drittens die Statistik samt Wirtschaftlichkeitsprüfung bei Ärzten. Diese zentralen Daten werden von den Versicherern laufend übernommen und bei Bedarf durch interne Angaben ergänzt. Die SASIS AG, ein Tochterunternehmen von santésuisse, betreibt das Register seit dem 1. Januar 2009. Diese Dienstleistung nimmt den einzelnen Versicherern die Aufgabe ab, diese Angaben bei jedem Leistungserbringer beschaffen und prüfen zu müssen. Auch den Leistungserbringern wird das Leben erleichtert: Sie müssen nicht jeden Versiche-

rer einzeln für jeden Leistungsfall mit den entsprechenden Informationen wie z.B. Adressen, Berufsausübungsbewilligung, Kontoangaben usw. versorgen. Darüber hinaus bildet das ZSR eine wichtige Grundlage für die Erarbeitung von Statistiken und für die Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Mittels ZSR werden die Bruttoleistungen pro Leistungserbringer der einzelnen Krankenversicherer im Datenpool und im Tarifpool von santésuisse konsolidiert. Diese nach Leistungserbringer-Gruppen zusammengefassten Zahlen erlauben dann einen Gesamtüberblick über die Gesundheitskosten. Was ist neu im Zahlstellenregister?

Das Register ist seit seiner Einführung für alle Beteiligten zu einem wichtigen und unverzichtbaren Arbeitsinstrument geworden. Sein Informationsgehalt für die Versicherer wird ständig ausgebaut. Seit diesem Jahr sind neu folgende ergänzende Angaben abrufbar: • Im Spitalbereich wird neu die Art des Laboratoriums (Typ O: Spital ohne Labor; Typ A: Analysen der Grundversorgung; Typ B: auf Standortspital ausgerichtet, Fremdaufträge nur gemäss Grundversorgung; oder Typ C: gesamtes Analysespektrum mit Fremdaufträgen) hinterlegt, um eine Rechnungsprüfung von Seiten der Versicherer zu gewährleisten. • Eine zweijährige praktische Tätigkeit für Pflegefachpersonen in der Psychiatrie wird gemäss der Bestimmung in Art. 7, Abs. 2bis KLV seit Juli 2007 für Bedarfsabklärungen für die gerontologische bzw. psychiatrische Pflege vorausgesetzt. Der vom Berufsverband SBK ausgestellte Weiterbildungsnachweis ist nun ebenfalls im Register verzeichnet. • Nach dem BundesgerichtsUrteil vom 20. April 2009

müssen ZSR-Nummern auch an Einrichtungen nach Art. 36a KVG erteilt werden, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte dienen. Im ZSR ist nun ersichtlich, ob es sich um eine derartige Einrichtung handelt. • Neu sind gemäss Art. 52, lit.a KVV Organisationen der Physiotherapie zugelassen. Analog dem ErgotherapieBereich wurde im ZSR neu je eine Untergruppe für selbstständig tätige Physiotherapeuten (UG 00) sowie für Organisationen der Physiotherapie (UG 01) definiert. • Bereits vorbereitet ist, dass der Beitritt von Apotheken zum Vertrag LOA IV im ZSR abgebildet wird, sobald dieser in Kraft tritt. Franz Wolfisberg/Gregor Patorski

Foto: ZVG

Damit ein Spital, ein Arzt oder sonst ein Leistungserbringer im Gesundheitswesen seine Arbeit auch korrekt verrechnen kann, braucht er einen Eintrag im Zahlstellenregister (ZSR) von santésuisse. Das ZSR stellt aber nicht nur die Zahlungswege sicher, sondern dient auch zur Bestätigung der Zulassung und um Statistiken zu erarbeiten. Seit dem 1. Januar 2009 wird das ZSR von der SASIS AG betrieben. Auch dieses Jahr wurden ergänzende Informationen neu ins Register aufgenommen.

Trotz des Computerzeitalters bleibt die Arbeit im ZSR in Luzern eine papierlastige Angelegenheit.

17 | Gesundheitswesen 3/10

Start geglückt

Die neue Versichertenkarte ist im Spital angekommen Trotz öffentlicher Kontroversen über die neue Versichertenkarte gemäss Art. 42a KVG und der Verordnung Versichertenkarte (VVK) läuft die Produktion und die Verteilung an die Versicherten auf Hochtouren. Im Inselspital Bern sind in den ersten Wochen seit dem produktiven Start bereits 928 Chipkarten eingelesen worden.

Jetzt ist das Inselspital Bern für die neue elektronische Versichertenkarte bereit – 77 Chiplesegeräte stehen zur Verfügung. Die Karte stellt für jeden Versicherten den organisatorisch einheitlichen Zugang zum Gesundheitswesen sicher. Die Karte trägt Namen und AHV-Nummer des Versicherten – aufgedruckt und auf einem Chip gespeichert – und erleichtert so die Identifikation des Versicherten beim Leistungserbringer. Weitere medizinische Daten können auf Wunsch ebenfalls elektronisch eingetragen werden. Sechs Millionen Versichertenkarten bis Ende Mai

Seit dem 4. Januar 2010 läuft die Kartenproduktion der neuen Chipkarte. Aufgrund der vielen Versicherer-Wechsler aus dem Jahresübergang 2009/2010 kam es zu Verspätungen bei der Auslieferung. Bis Ende Mai 2010 werden nun über sechs Millionen Exemplare der neuen Versichertenkarte bei den Versicherten angekommen sein. Die neue Karte wird weiterhin ausschliesslich für administrative Zwecke zur Optimierung der Prozesse zwischen Spital, Apotheke, Arzt usw. auf der einen Seite und den Krankenversicherern auf der anderen Seite (Per sonendaten des Patienten, Versicherungsdeckung und Rechnung für die medizinischen Leistungen) eingesetzt. Ab Mitte Jahr ist mit den ersten Anwendungen für die medizinischen Notfalldaten zu rechnen.

Das Inselspital hat den Nutzen früh erkannt

Für einmal sind die Berner schneller als die ganze Schweiz. In Zusammenarbeit mit der Spital-Software von der SAP AG wurde eine zweckmässige Lösung vorbereitet, welche Ende Februar produktiv gestartet werden konnte. Es stehen schon 77 Chiplese geräte im Einsatz. 928 Chipkarten wurden damit bereits eingelesen. Die Aktualisierung der gespeicherten administrativen Daten erfolgt über eine elektronische Online-Abfrage beim VeKa-Center. Das Inselspital sieht in dieser Lösung einen grossen Nutzen, da bereits bei der Patientenaufnahme verbindliche Informationen bestehen und damit falsche Rechnungsstellungen verhindert werden können. Zudem können auch ausserhalb der ordentlichen Bürozeiten der Krankenversicherer verbindliche Informationen zu den Deckungen und Aufenthalts-Kategorien eingeholt werden. In den dezentralen Behandlungsstellen können die Angaben auf dem Eintrittsformular bereits bei der Ausstellung durch die Online-Abfrage verifiziert werden. Damit ist es dem Inselspital gelungen, die Chipkarte als erstes Spital der Schweiz integriert und nutzbringend einzusetzen. Anfang März hat auch das Basler Universitätsspital den produktiven Start geschafft. Die Universitätsspitäler von Zürich und St. Gallen werden bis Anfang April auch zur Spitzengruppe vorstossen. H.-P. Schönenberger, Projektleiter VeKa-Center der SASIS AG

Die neue Versichertenkarte ist da. Das Inselspital ist bereit.

18 | Gesundheitswesen 3/10

Der Frühling lässt die Natur zu neuem Leben erwachen. Wir geniessen die ersten warmen Sonnenstrahlen und freuen uns über die blühenden Landschaften. Die Japaner feiern den Frühling auf ihre Art. Hanami ist die japanische Tradition, im Frühjahr mit Kirschblütenfesten die Schönheit der blühenden Kirschbäume (Sakura) zu feiern. Ende März, anfangs April ist ganz Japan voll von blühenden Kirschbäumen. Diese Frühlings tradition hat ihre Entsprechung auch im Herbst. Sie heisst Momijigari und besteht darin, Landschaften mit herbstlicher Laubfärbung zu besuchen und zu geniessen. Im Frühling, wenn die Kirschbäume blühen, picknicken die Japaner gerne mit der ganzen Familie und Freunden unter der Kirschblütenpracht. Die Krönung für alle, vor allem für Fotografen, ist jeweils die erste Blüte und der Zeitpunkt der vollen Blüte. Für Allergiker ist diese Zeit ein Albtraum. Der Frühlingsbeginn und die milden Temperaturen läuten die Pollensaison ein. Erle, Zypresse, Pappel und Esche machen den Anfang. Heuschnupfen, Bindehautentzündung und Asthma sind nur einige der Folgen. Allergien sind Überreaktionen unseres Körpers auf äusserliche Einflüsse, die normalerweise harmlos sind (Pollen, Katzenhaare, Erdbeeren, usw.). Damit eine allergische Reaktion auftritt, muss der Organismus über die Atemwege, übers Essen oder über die Haut ein erstes Mal mit dem Allergieauslöser in Kontakt kommen. Danach entwickelt der Körper spezifische Antikörper gegen die Allergie. Es handelt sich um die sogenannte Sensibilisierungsphase, die mehrere Jahre dauern kann. Man weiss bis heute nicht genau, aus welchen Gründen der Körper gegen die eine oder andere Allergie Antikörper bildet.

19 | Service 3/10

Bild

Monats

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Hanami: Albtraum für Allergiker?

Zwei Stellungnahmen der Paritätischen Vertrauenskommission physioswiss – santésuisse/UV/MV/IV Rechnungen der Physiotherapeuten

Die Rollen der Physiotherapeuten und der Versicherer bei der Rechnungsstellung sind im Krankenversicherungsgesetz (Art. 42) definiert. Der Leistungserbringer (in diesem Fall der Physiotherapeut) muss dem Versicherer eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Der Versicherer kann zusätzlich eine genaue Diagnose oder zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen (Art. 42 KVG). Weiter muss der Physiotherapeut dem Versicherer alle Angaben machen, welche der Versicherer benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Der Tarifvertrag von September 1997 (Art. 7 Abs. 4) präzisiert: In fraglichen Fällen hat der Physiotherapeut auf Verlangen der Versicherer die vorgesehenen Therapiemassnahmen und/oder die Verrechnung von entsprechenden Tarifpositionen zu begründen. Der Versicherer ist berechtigt, dem verordnenden Arzt Fragen medizinischer Natur zu stellen. Für Auskünfte tarifspezifischer Art ist der entsprechende Vertragspartner der kompetente Ansprechpartner. Rundschreiben Nr. 67/2004 von santésuisse

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Vielleicht haben Sie vom Rundschreiben Nr. 67/2004 von santésuisse Kenntnis? Dieses Rundschreiben bezieht sich auf einen Tarifvertrag zwischen der FMH und santésuisse über Physiotherapie und weitere paramedizinische Leistungen in der Arztpraxis, was im besagten Dokument auch klar festgehalten wird. Die Empfehlungen, welche im Rundschreiben Nr. 67/2004 enthalten sind, wurden somit nicht für selbstständige Physiotherapeuten in eigener Praxis erarbeitet. Im Interesse aller Parteien sind die jeweiligen Verträge für Physiotherapeuten in eigener Praxis bzw. für angestellte Physiotherapeuten in der Arztpraxis als eigenständig wahrzunehmen.

Aus aller Welt

Service

Physiotherapie in der freien Praxis:

Barack Obama unterzeichnet historisches Reformgesetz: Der amerikanische Präsident Barack Obama hat am 23. März 2010 ein Krankenversicherungsgesetz verabschiedet, mit dem über 32 Millionen Amerikanerinnen und Amerikaner endlich über eine Gesundheitsversorgung verfügen werden. Nachdem das Projekt, welches im Kongress sehr umstritten war, beinahe gescheitert wäre, muss der Präsident nun die US-Bürgerinnen und Bürger davon überzeugen. Sie haben in erster Linie Angst vor den Kosten der Reform und sehen das Projekt als Einmischung der Regierung in das Gesundheitswesen. London eröffnet ein Zentrum für Computersüchtige: Ein Spital in London behandelt Patienten, die ohne soziale Online-Netzwerke und Videospiele nicht mehr leben können. Die Behandlung dauert 28 Tage. Das Ziel ist es nicht, den Patienten den Computer abzugewöhnen, sondern ihnen zu helfen, kontrolliert damit umzugehen. Glasgow mit hoher Sterblichkeitsrate: In der schottischen Stadt Glasgow ist die Sterblichkeitsrate höher als in vergleichbaren Städten mit gleich hoher Armut. In Glasgow sterben durchschnittlich 900 Personen mehr als in Liverpool oder Manchester und zwar unabhängig vom Alter und von der sozialen Schicht. Hauptursache sind Krebs und Herzinfarkte. Die Experten können sich den «GlasgowEffekt» nicht erklären.

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Veranstaltungen Veranstalter

Besonderes

Datum/Ort

Weitere Informationen

Die Basler Arzthaftpflichttage asim Academy of Swiss Insurance Medicine

Thema: «Arzt – Patient – Versicherung: wer 22. bis 23. April 2010 www. asim.unibas.ch schadet wem?» Uni Basel, Grosser Hörsaal, Basel

SwissDRG Forum 2010 SwissDRG SA

Thema: Erfahrungen mit Fallpauschalen und Vorbereitungen auf 2010

30. April 2010 Congress Center, Basel

www.swissdrg.org

12. Schweizerisches Forum der sozialen Krankenversicherung RVK

Thema: Leistungskatalog im Kreuzfeuer: Grundversorger oder Wunschversorgung?

www.rvk.ch 19. Mai 2010 Kongresshaus, Zurich

Zeichnung: Marc Roulin

Melden Sie uns Ihre Veranstaltungen an: redaktion@santesuisse.ch! Weitere Veranstaltungen unter www.santesuisse.ch

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spital interlaken Die Akutspitäler Frutigen und Interlaken sowie das Gesundheitszentrum Meiringen bilden unter dem Namen spitäler fmi ag das Regionale Spitalzentrum für das östliche Berner Oberland Für die Patientenadministration des fmi Spitals Interlaken suchen wir per sofort oder nach Vereinbarung eine/einen

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Sachbearbeiter/in ambulantes Controlling (80-100%)

Ihr Aufgabengebiet: 

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Kontrolle und Bearbeitung der erfassten Spitalleistungen anhand der Krankengeschichte zusammen mit den Leistungserbringern Vorbereiten und Durchführen von Abrechnungen Ambulante Tarifverantwortung TARMED Bearbeitung von Rechnungsanfragen Mithilfe bei der Schulung für Leistungserfassung Kontakte zu internen/externen Stellen

Wir erwarten von Ihnen Medizinische Ausbildung mit Berufserfahrung (Notfall, Pflege)  Kaufmännische Weiterbildung  Tarifkenntnisse TARMED  Durchsetzungsvermögen und Belastbarkeit  Verantwortungsbewusstsein und Selbständigkeit 

Wir bieten Ihnen Interessante und abwechslungsreiche Tätigkeit  Lebhaftes und teamorientiertes Umfeld  Zeitgemässe Arbeitsmittel 

Weitere Informationen erteilt Ihnen gerne Frau Elsbeth Zurbrügg, Leiterin Patientenadministration Tel. 033 826 25 52. Ihre schriftliche Bewerbung mit den üblichen Unterlagen richten Sie bitte an: spitäler frutigen meiringen interlaken ag, spital interlaken personaldienst, weissenaustrasse 27, 3800 unterseen oder i.personaldienst@spitalfmi.ch www.spitalfmi.ch

Neue Spital- und Pflegefinanzierung ante portas: Praktische Herausforderungen bei der Umsetzung des revidierten Krankenversicherungsgesetzes (KVG) Donnerstag, 26. August 2010, Grand Casino Luzern

Themen/Referierende • Einführung Dr. oec. HSG Willy Oggier, Gesundheitsökonomische Beratungen AG, Küsnacht

Die Umsetzung der neuen Spitalfinanzierung: Stand der Dinge • Sicht des zuständigen Bundesamtes lic. iur., RA, Sandra Schneider, Leiterin der Abteilung Leistungen, Bundesamt für Gesundheit, Bern • Sicht der Eidgenössischen Preisüberwachung lic. rer. pol. Manuel Jung, Leiter Fachbereich Gesundheit, Eidgenössische Preisüberwachung, Bern • Sicht eines Universitätsspitals Dr. med. Werner Kübler, MBA, Vorsitzender der Spitaldirektion, Universitätsspital Basel, Basel • Sicht einer Privatspital-Gruppe Peter Kappert, Direktor Klinik Sonnenhof und Präsident der Swiss Leading Hospitals, Bern • Sicht eines Krankenversicherers lic. iur. Peter Fischer, Exec. MBA, CEO Visana-Gruppe, Bern

Die neue Pflegefinanzierung • Was wollte der Bundesgesetzgeber? Ständerätin Christine Egerszegi, Mellingen

Die Umsetzung der neuen Pflegefinanzierung: Stand der Dinge • Sicht des Kantons Solothurn Regierungsrat lic. iur. Peter Gomm, Vorsteher des Departements des Innern des Kantons Solothurn, Solothurn • Sicht von santésuisse lic. rer. pol. Stefan Kaufmann, Direktor santésuisse, Solothurn • Sicht des Spitex Verbands Schweiz lic. rer. soc. Silvia Marti Lavanchy, Wissenschaftliche Mitarbeiterin Politik und Grundlagen, Spitex Verband Schweiz, Bern

Tagungsleitung Prof. Dr. Dr. h.c. René Schaffhauser, Universitäten St. Gallen und Banská Bystrica/Slowakei, St. Gallen Dr. oec. HSG Willy Oggier, Küsnacht Monika Merki Frey, Beraterin im Gesundheitswesen, TROVACON AG, Zürich

Programme/Anmeldung Institut für Rechtswissenschaft und Rechtspraxis (IRP-HSG), Bodanstrasse 4, 9000 St. Gallen Tel. 071 224 24 24, Fax 071 224 28 83, e-mail: irp@unisg.ch/www.irp.unisg.ch

Nationale Tagung für betriebliche Gesundheitsförderung 2010 Donnerstag, 2. September 2010, Universität Freiburg

BGM – was sichert den Erfolg? Ziele der Tagung Das Betriebliche Gesundheitsmanagement (BGM) ist erfolgreich, wenn es gelingt, in der Gesamtorganisation eines Unternehmens Wurzeln zu schlagen und dort fruchtbar zu werden. Im Zentrum der Tagung steht deshalb die Frage: Welche Faktoren sind entscheidend für die Integration des BGM in die zentralen Abläufe und Strukturen eines Unternehmens? Wichtige Punkte sind zum Beispiel eine partizipative Planung, Kennzahlen für das Evaluieren des Erfolgs, aber auch schnell erlebbare Erfolge. Kurz gesagt – der Erfolg wird gesichert durch eine bewusste und aktive Prozessgestaltung. Die Tagung will Denkanstösse vermitteln und im Einzelnen folgende Themen ausleuchten: Motivation zur Gesundheitsförderung: Welche Möglichkeiten haben die verschiedenen Akteure im Betrieb, einen BGF-Prozess zu initiieren und zu steuern? Projekte sicher umsetzen: Wie kann die BGF in Management- und andere Systeme eingebettet werden (ASA-System, Balanced Score Card, Management-Systeme, …)? Externe Unterstützung nutzen: Welche Rolle spielen externe Experten in diesem Prozess? Welchen Mehrwert bringt welche berufliche Qualifikation? Prozess richtig planen: Wie lässt sich die Unterstützung von oben, von unten und «von der Seite» bis zur Phase der Evaluation sicherstellen? Betriebsgrösse berücksichtigen: Welchen speziellen Bedingungen ist in einem Kleinbetrieb, einem mittelgrossen oder grossen Betrieb Rechnung zu tragen? Standards etablieren: Welche Qualitätskriterien sind Schweizer Standard?

Return on Investment: Welche Bedeutung haben Kennzahlen für die Evaluation? Wie lässt sich der Nutzen aufzeigen? Zielpublikum – Führungskräfte und Personalfachleute – Gesundheitsbeauftragte in Unternehmen, Spezialistinnen und Spezialisten der Arbeitssicherheit – Vertreterinnen und Vertreter von öffentlichen Institutionen – Entscheidungsträger/-innen in Politik, Wirtschaft und Verwaltung Veranstalter Gesundheitsförderung Schweiz in Kooperation mit dem Staatssekretariat für Wirtschaft SECO Tagungsgebühr CHF 300.–/EUR 200.– inkl. Mittagessen, Pausenverpflegung und Tagungsmappe Tagungspartner Schweizerischer Verband für Betriebliche Gesundheitsförderung SVBGF | Schweizerische Gesellschaft für Arbeits- und Organisationspsychologie SGAOP | Suva | EKAS – Eidg. Koordinationskommission für Arbeitssicherheit | Schweizerischer Versicherungsverband SVV | santésuisse | Swiss Re | Helsana Versicherungen AG | Trust Sympany | Vivit Gesundheits AG | Bundesamt für Gesundheit BAG | Dachverband der Fachgesellschaften für Sicherheit und Gesundheit am Arbeitsplatz suissepro Detailprogramm und Anmeldung: www.gesundheitsfoerderung.ch/tagung

Weiterbildungskurs Erwerb Fähigkeitsausweis Vertrauensarzt Die Schweizerische Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte führt in Zusammenarbeit mit dem Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie WIG den Kurs zum Erwerb des Fähigkeitsausweises Vertrauensarzt durch.

Développez votre carrière dans le domaine de la santé

Formation postgrade

Master of Advanced studies en économie et management de la santé * Formation à temps partiel sur 2 ans

Teilnehmerkreis:

Ärzte/innen aus allen Sozial- und Personenversicherungen sowie weitere interessierte Ärzte/innen

Kurssprache:

Deutsch. Zweisprachige Modulbegleitung unterstützt Kursteilnehmende mit französischer Muttersprache im Bedarfsfall

Kursdaten:

Modul Modul Modul Modul Modul

* S’adresse aux professionnels de la santé : médecins, gestionnaires, assurance maladie, administration, industrie pharmaceutique...

26. 23. 14. 11. 16.

28.08.2010 25.09.2010 16.10.2010 13.11.2010 18.12.2010

Fähigkeitsausweis: Wird nach Kursabsolvierung und Schlussprüfung erteilt Kosten: Für Vertrauensärzte/innen mit KVG-Mandat: Fr. 1'250.Für Ärzte/innen ohne KVG-Mandat, (FMH-Mitglieder): Fr. 5’625.übrige: Fr. 7’500.-

* Délai d’inscription : 15 juin 2010 Contact : mashem@unil.ch Tél. : +41 21 692 34 68

1: 2: 3: 4: 5:

Informations : www.hec.unil.ch/mashem

Auskünfte und Anmeldung: Sekretariat SGV, Tel. 052 226 06 03, Fax 052 226 06 04, E-Mail: info@vertrauensaerzte.ch Ausschreibung Online: www.vertrauensaerzte.ch und www.medecins-conseils Anmeldeschluss:

31. 07. 2010

12. Schweizerisches Forum der sozialen Krankenversicherung Mittwoch, 19. Mai 2010, 09.30 – 16.00 Uhr im Kongresshaus Zürich

Fachleute diskutieren über Massnahmen im Gesundheitswesen

Leistungskatalog im Kreuzfeuer: Grundversorgung oder Wunschversorgung ?

Charles Giroud Dr. rer. pol., Präsident RVK

Erika Ziltener Kantonsrätin SP Zürich, Präsidentin Schweizer Patientenstelle

Werner Widmer Dr. rer. pol., Direktor Stiftung Diakoniewerk Neumünster

Niklaus Brantschen lic. phil. und lic. theol. Jesuit, Gründer und Projektleiter Lasalle-Institut

Urs P. Gasche lic. sc. pol., Gesundheitsökonom, freier Publizist

Beat Kappeler Dr. h.c., Kommentator NZZ am Sonntag

«ForumTALK » Tagungsmoderation: Markus Gilli

Tilman Slembeck Prof. Dr. oec. HSG, Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften

Sarah Kleijnen M. Sc., Fachberaterin des Niederländischen Krankenversicherungsgremiums (College voor Zorgverzekeringen)

Warum? Wie? Wann? Fachleute und Meinungsführer diskutieren, hinterfragen und vertiefen auf dem Podium die Thesen der Referenten.

Informationen und Anmeldung: www.rvk.ch Verband der kleinen und mittleren Krankenversicherer – Haldenstrasse 25 – CH-6006 Luzern – Telefon +41 (0) 41 417 05 00

Pascal Strupler lic. iur., Direktor Bundesamt für Gesundheit

Dossier infosantésuisse Liens utiles Organisations internationales OCDE www.oecd.org/ Euro HealthConsumer Index http://www.healthpowerhouse.com/ OMS http://www.who.int/fr/ Ministères et services nationaux : Ministère de la santé allemand : http://www.bmg.bund.de/ National Health Service britannique : www.nhs.uk/ Ministère de la santé français : http://www.sante-sports.gouv.fr/ Haute autorité de la santé française : www.has-sante.fr Services de santé aux Pays-Bas : Ministère de la Santé, du Bien-être social, la Jeunesse et les Sports: www.minvws.nl Institut National pour la Santé (RIVM): www.rivm.nl Conseil de la Santé: www.gr.nl Autorité pour la Sécurité des Aliments: www.vwa.nl Services de santé en Suède : Services du gouvernement suédois www.sweden.gov.se Direction nationale de la santé et des affaires sociales www.sos.se Association suédoise des autorités locales et régionales www.skl.se Conseil national pour l’évaluation des technologies médicales K:\04\03\01\06\03\03\36\

www.sbu.se Institut national de la santé publique www.fhi.se Institut suédois de prévention des maladies infectieuses www.smittskyddsinstitutet.se Conseil des prestations pharmaceutiques www.lfn.se Agence suédoise du médicament www.lakemedelsverket.se

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