MiseauPoint Politique de la santé
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Projet « Managed Care » : une sage décision pour tous La réforme des soins gérés (MC) amorce sa dernière ligne droite. Elle ira vraisemblablement en procédure de conciliation durant la session d’automne. santésuisse invite les parlementaires de tous bords à prendre une décision courageuse, raisonnable et équitable pour tous. La Suisse ne peut se permettre de gâcher une nouvelle chance d’améliorer son système de santé.
Claude Ruey, président de santésuisse
Nos concitoyens aspirent à pouvoir choisir librement des soins de qualité au meilleur prix possible. C’est la raison même. Et pourtant trop souvent, le petit monde sanitaire et le petit monde politique, excusez-moi, sont incapables de sortir des préjugés et des procès d’intention, incapables de dépasser les réflexes protectionnistes et les intérêts particuliers. Le Parlement a l’occasion de répondre à l’aspiration légitime de la population en adoptant un projet réaliste d’organisation de soins gérés (Managed Care). A lui de se montrer capable de sortir des querelles et des blocages.
Vouloir imposer les soins gérés par la contrainte revient à soutenir les partisans de la caisse unique, une attitude aussi irresponsable que dangereuse. Au printemps dernier déjà, l’étude sur les caisses uniques réalisée par la CDS de Suisse orientale démontrait qu’il valait mieux optimiser notre système de concurrence régulée que s’ingénier à créer des caisses uniques cantonales. Cette amélioration passe notamment par la promotion des soins gérés et l’affinement de la compensation des risques, deux éléments clés de l’actuel projet MC qui propose une solution raisonnable assortie d’incitations efficaces pour tous. Inciter et non interdire
CONTENU Editorial Projet «Managed Care»: dernière ligne droite
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Les évaluations d’économicité sur la sellette
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Le sondage santé tâte le pouls des Suisses
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En bref
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Chacun apportera ainsi sa contribution à un compromis voué au succès : les médecins avec la coresponsabilité budgétaire, les assurés avec la quote-part différenciée, les assureurs avec une compensation des risques affinée et l’obligation de proposer des offres. En revanche, la proposition du Conseil national de combiner l’obligation pour les assureurs de proposer des offres à l’obligation d’autonomie des réseaux intégrés (autrement
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dit, les assureurs ne sont pas autorisés à les proposer) créerait une inégalité inacceptable entre assureurs et fournisseurs de prestations. Au final, il émergerait des réseaux de soins gérés fictifs, qui dicteraient leurs conditions aux assureurs sans améliorer la qualité des soins, ni freiner la hausse des coûts. Aussi santésuisse soutient-elle clairement la variante du Conseil des Etats. Une chance à ne pas manquer
Promouvoir les soins gérés encore plus efficacement par des incitations efficientes et non par des interdictions, telle est la chance offerte aux parlementaires et ce, dans l’intérêt des assurés, des fournisseurs de prestations et des assureurs. Même en cas d’échec, les assureurs continueront de développer, pour leurs assurés, les soins gérés en coopérant avec des fournisseurs de prestations favorables aux innovations. En effet, seuls une collaboration constructive et un engagement systématique pour la qualité et l’efficacité des traitements sont susceptibles de freiner la croissance des dépenses et des primes qui en découlent. (GPA)
L E S É VA L U AT I O N S D ’ É CO N O M I C I T É : U N O U T I L T R A N S PA R E N T E T E F F I C I E N T Trois initiatives parlementaires similaires (Cassis, Heim, Meyer) demandent un « renforcement de la médecine de premier recours », en affaiblissant la procédure d’évaluation de l’économicité des médecins mise en place par santésuisse. Cette méthode éprouvée devrait être remplacée par une évaluation élaborée en partenariat avec les médecins, soit les personnes visées par ces contrôles.
Les médecins reprochent à la procédure d’évaluation d’économicité (EES) de santésuisse de manquer de transparence et de léser ceux d’entre eux qui soignent de nombreux patients atteints de maladies chroniques graves et complexes – deux allégations fausses. Une procédure transparente
santésuisse rappelle que lors des EES, les médecins présentant des coûts par patient supérieurs à la moyenne (cas des malades chroniques) ont la possibilité de les justifier dans le cadre d’une procédure en plusieurs étapes. Au vu des données actuelles, il n’est tout simplement pas possible de tenir compte de l’état de santé des patients dès le début des évaluations. santésuisse n’a cessé d’améliorer les EES au fil des années. Les procédures sont transparentes et reposent sur des paramètres et critères valables dans toute la Suisse*. La méthode statistique sert de filtre pour identifier les médecins qui enfreignent, au premier abord, le principe de l’économicité, mais elle
n’est pas l’unique instrument d’évaluation. Démasquer les « mauvais élèves »
Les initiatives parlementaires reprochent implicitement aux EES de menacer la qualité des soins, une idée sans fondement. En quoi la demande de restitution d’honoraires indûment encaissés pourraitelle nuire à la qualité des soins ? Qui oserait prétendre que les factures excessives sont un gage de qualité ? Répondre par l’affirmative revient à désavouer plus de 95 % des médecins qui travaillent de manière économique en garantissant une qualité de soins élevée. Moins d’1 % des médecins ne respecte pas le principe d’économicité. Si le Parlement approuve les initiatives Cassis, Heim et Meyer, il jouera le jeu des « mauvais élèves » et leur évitera des sanctions justifiées. En s’enrichissant ainsi à mauvais escient, ceux-ci mettent en péril la solidarité entre bien portants et malades. Selon les estimations prudentes de santésuisse, les évaluations d’économicité permet-
SCHEMA DU DEROULEMENT DES EVALUATIONS DE L’ECONOMICITE PHASE 1
RECHERCHE DES MEDECINS STATISTIQUEMENT HORS NORMES
PHASE 2
LETTRE D’INFORMATION ET INVITATION A PRENDRE POSITION
PHASE 3
OBSERVATION ET TEMPS DE REACTION
PHASE 4
ENTRETIEN
PHASE 5
ACCORD ET COMMISSION PARITAIRE
PHASE 6
RECOURS AUX TRIBUNAUX
La procédure d’évaluation en plusieurs étapes permet aux médecins détectés par la statistique de prendre position maintes fois.
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Les EES en bref : • Env. 2500 médecins sur 21 000 sont repérés par année par la statistique. Au final, moins de 200 ne respectent pas le principe d’économicité. • Lors de la procédure, les médecins peuvent justifier plusieurs fois leurs chiffres hors normes. • Les demandes de restitution représentent 3 millions de francs par an. • L’effet préventif des EES permet d’économiser chaque année au moins 100 millions de francs (0,5 % des primes).
tent d’éviter au moins 100 millions de francs de dépenses supplémentaires chaque année, soit au moins 0,5 % des primes. Affaiblir les EES serait une erreur coûteuse. Conditions à la collaboration
santésuisse est toutefois ouverte à l’amélioration commune proposée par les initiatives parlementaires et de premiers entretiens ont déjà eu lieu avec la FMH. Cependant, certaines conditions doivent être remplies : ainsi, les évaluations d’économicité doivent être réalisées par les assureurs-maladie. La procédure doit rester simple. Les bases retenues pour les collectifs de comparaison et les particularités des cabinets médicaux doivent être de haute qualité et disponibles sous une forme électronique. La méthode statistique doit rester l’instrument de premier choix pour la détection des médecins enfreignant l’économicité et continuer à servir de preuve dans le cadre des EES. (GPA) * voir Christoffel Brändli, Les Evaluations d’économicité de santésuisse, 2008
Photo: Prisma
Comme chaque année, santésuisse a interrogé un échantillon représentatif dans le cadre du sondage santé.
S O N DA G E S A N T É : L E P O U L S D E L A S U I S S E Pour la neuvième année consécutive, santésuisse a mandaté le sondage santé, une enquête réalisée auprès d’un échantillon représentatif de la population. Seuls les résultats concernant les soins gérés donnent lieu d’être optimistes. En effet, la population a un aperçu souvent erroné du système de santé et cette méconnaissance sert les intérêts de la caisse unique. L’OFSP doit mieux remplir sa mission d’information.
Comme les années précédentes, 1200 personnes ont été interrogées par téléphone sur divers sujets relatifs au système de santé et à l’assurance-maladie. Les tendances observées en 2010 se sont plus que confirmées. Les connaissances de la population concernant l’assurancemaladie, notamment, restent lacunaires. De grandes lacunes
Les résultats sont consternants : seule la moitié (49 %) de la population sait que les assureurs ne sont pas autorisés à réaliser des bénéfices dans l’assurance de base. Ils sont la même proportion (47 %) à ignorer que les assureurs doivent conclure des conventions avec tous les médecins (obligation de contracter). Et seule la moitié (50 %) sait que l’affirmation « L’assurance de base couvre tous les traitements médicaux dans toute la Suisse » est inexacte. Les frais administratifs sont particulièrement surévalués. En moyenne, les sondés estiment la part des tâches administratives et de la publicité à 30,6 % des dépenses des assureurs. Près de 80 % des sondés surestiment massivement les frais administratifs. Seul
un cinquième évalue les frais administratifs à 6 %, ce qui est proche de la réalité. Une seule lueur d’espoir
Les résultats du sondage santé concernant les soins gérés sont plus positifs : les réseaux de médecins sont de plus en plus connus de la population. Leur notoriété est passée de 65 % à 76 %. Parallèlement, l’évaluation des soins intégrés reste positive. 72 % les associent à une meilleure qualité, 70 % à des économies. La campagne d’information de santésuisse et l’accompagnement médiatique du projet MC a déployé ses effets et a contribué à renforcer la popularité des réseaux de soins gérés. L’OFSP doit mieux informer
Le rejet grandissant du système actuel n’est pas étonnant compte tenu du manque de connaissances général de la population sur le système de santé. En effet, seuls 36 % des sondés (2010 : 48 %) sont encore favorables au système actuel des primes par tête. Il faut donc continuer à expliquer, à une large échelle, le financement mixte de l’assurance de base, afin que les
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Le sondage santé en bref : • Les frais administratifs sont très surestimés • Les connaissances sur l’assurance obligatoire sont lacunaires • Les soins gérés sont mieux connus et reconnus • 80% des sondés sont pour des mesures urgentes de réforme et d’économie • Les critiques du système augmentent
électeurs approuvent des réformes utiles et importantes et qu’ils ne se rallient pas à des solutions précipitées et dangereuses comme la caisse unique. Le sondage santé révèle que 66 % des personnes interrogées sont « certainement » ou « plutôt favorables » à l’introduction d’une caisse unique. En 2010, le conseiller national UDC Jürg Stahl a demandé dans une interpellation que la population soit informée en continu. Sa requête a été approuvée par le Conseil fédéral. En tant qu’instance compétente, l’OFSP doit donc enfin remplir sa mission d’information et ne plus tolérer les reproches infondés adressés aux assureurs, ni même les déclarations fallacieuses sur le fonctionnement du système de santé. (GPA)
EN BREF santésuisse : les effets de l’accord de branche Fin janvier, les assureurs-maladie affiliés à santésuisse ont signé un accord de branche qui interdit la prospection de clients dans l’assurance de base, plafonne les commissions des intermédiaires à 50 Fr. par contrat conclu dans l’assurance de base et garantit des normes de qualité pour ceux-ci. Dans son interpellation, Jean-François Steiert, conseiller national socialiste, a demandé si le Conseil fédéral contrôle le respect de l’accord. santésuisse prouve en l’occurrence la transparence des assureurs-maladie : depuis le 1er juin 2011, elle a mis en ligne un formulaire (www.santesuisse.ch/fr/formulaire_de_ declaration) qui permet aux assurés de signaler d’éventuelles violations du code de la branche. santésuisse effectue un contrôle interne hebdomadaire (monitorage) des déclarations reçues ; celles-ci sont ensuite évaluées par la direction qui rend les membres concernés attentifs aux intermédiaires peu sérieux. Parmi les déclarations de nonrespect de l’accord jusqu’ici parvenues, seules une poignée sont de véritables violations.
Oui à la compensation des risques Jürg Stahl, conseiller national UDC zurichois, a déposé une motion demandant un moratoire sur l’introduction de nouveaux critères en matière de compensation des risques. Il justifie son intervention en invoquant le manque d’expérience concernant les effets des nouveaux critères qui entreront en vigueur le 1.1.2012 et le risque d’aboutir, en la renforçant davantage, à une compensation des coûts contraire à la concurrence. La grande majorité des assureurs affiliés à santésuisse rejette la motion. Ils sont au contraire pour une amélioration voire un renforcement de la compensation des risques. santésuisse a même offert au Conseil fédéral d’y collaborer activement. Toutefois, les réserves de l’auteur de la motion et de certains assureurs seront prises en compte. Un moratoire ne garantit en
rien que l’on sache mieux utiliser ce laps de temps pour résoudre les questions en suspens. La compensation des risques doit équilibrer les risques de maladie des assurés – et non les coûts – c’est incontestable.
Financement hospitalier : mêmes règles pour tous En matière de financement hospitalier, les cantons ont usé et abusé de la marge de manœuvre prévue par la loi concernant la fixation de la clé de répartition des coûts. Ainsi, en la fixant trop bas, les cantons ont préféré alléger leur budget et répercuter les coûts sur les payeurs de primes. La CSSS du Conseil des Etats a bien tenté, par son initiative parlementaire, de barrer la route à ces agissements. Mais le Conseil national n’a pas voulu modifier les règles du jeu au dernier moment et n’est donc pas entré en matière. Maintenant, le parti socialiste et les Verts veulent tout à coup modifier les règles du jeu par une motion demandant de retarder l’entrée en vigueur du nouveau régime de financement hospitalier. Suite au retrait des hôpitaux de l’accord sur les mesures d’accompagnement à l’introduction du nouveau financement hospitalier, signé avec santésuisse, santésuisse encourage le Conseil fédéral à régler chaque point de l’accord par voie d’ordonnance. L’absence de modalités claires d’application du nouveau financement hospitalier engendrerait une situation chaotique. A terme, les primes risquent d’augmenter, les assureurs-maladie ne pouvant effectuer un contrôle suffisant des factures.
A combien estimons-nous une année de vie ? Durant la session d’été 2011, trois interventions (Ip. Gutzwiller, Po Cassis, Ip. Humbel) ont jeté le trouble sur l’arrêt du Tribunal fédéral du 23 novembre 2010 établissant une limite de coûts à 100 000 francs par année de vie gagnée grâce au médicament Myozyme. Concernant le remboursement des prestations médicales à la charge de l’assurance de base, les assureurs-maladie s’en tiennent à la LAMal, aux ordonnances d’application, aux directives de l’OFSP et à la jurisprudence du Tribunal fédéral. Les réponses du Conseil fédéral aux trois interventions ont conforté cette attitude. La limite de 100 000 francs mentionnée par le Tribunal fédéral est indicative, elle ne constitue pas une valeur limite, ce qui reviendrait à un rationnement des prestations. Chaque situation doit être examinée au cas par cas. Si le Conseil fédéral s’est déjà exprimé contre le rationnement, il estime qu’il faut encore exploiter le potentiel de rationalisation du domaine de la santé. (GPA)
IMPRESSUM EDITION santésuisse – Les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure REDACTION Gregor Patorski, Maud Hilaire Schenker, Département Communication, case postale, 4502 Soleure, Tél. 032 625 41 54, fax. 032 625 41 51, courriel : redaction@santesuisse.ch, page d’accueil : www.santesuisse.ch PRODUCTION City-Offset, Solothurnstrasse 84, 2540 Granges PAGE DE COUVERTURE Keystone
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