Cu dossier 1 by santésuisse

Fade unité ou goûteuse diversité ?

Dossier de votation

Caisse unique

Fade unité ou goûteuse diversité ?

Dossier de votation Caisse unique

Sommaire 1 Caisse unique : une voie sans issue, mise au point 2/2012 2 Des attentes utopiques réponses envers la caisse unique, infosantesuisse 5/2012 4 « Dans le système actuel, un assureur qui fait mal son travail est sanctionné par les assurés », infosantésuisse 3/2012 5 La caisse unique cristallise de nombreuses attentes, mise au point 3/2012 6 Erreur de diagnostic, erreur de re mède…, mise au point 1/2011 7 Déjà lu 1 : Baisse des frais administratifs, mise au point 1/2011 7 Déjà lu 2 : Le Parlement contre la caisse unique, mise au point 1/2011 8 Tout augmente, sauf les frais administratifs des assureurs-maladie, infosantésuisse 5/2012 9 Les frais administratifs des assureurs-maladie : une légende urbaine, infosantésuisse 6/2011 10 La caisse unique : un dangereux trompe-l’œil, mise au point 4/2010 1 1 La voie de l’ illusion : und caisse unique fourre-tour, mise au point 4/2010 1 2 Les caisses uniques cantonales coûteraient des milliards, mise au point 2/2011 1 3 Caisse unique : un changementde système « inutile », mise au point 2/2011 1 4 L’OMS et l’OCDE recommandent plus de concurrence, infosantésuisse 5/2011 1 5 « La caisse unique serait un pas dans la mauvaise direction », infosantésuisse 3/2010 1 6 Contre-projet contre-productif, mise au point 1/2013

MiseauPoint Politique de la santé

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Caisse unique : une voie sans issue L’initiative « Pour une caisse publique d’assurance-maladie » fait miroiter une solution apparemment simple aux problèmes du système de santé. Mais en vérité, la caisse unique est une aberration et mène à une impasse. Elle entraînerait une hausse des coûts, la mise sous tutelle des assurés par la perte de leur libre choix et un amalgame des responsabilités. santésuisse rejette ce risque incalculable pour les assurés et les contribuables.

Christoffel Brändli, président de santésuisse

Pour la troisième fois en dix ans, la gauche tente de museler le libre choix des assurés avec une initiative visant l’étatisation des caissesmaladie. Or une caisse unique comporte des risques incalculables pour l’évolution future des coûts. L’amalgame des responsabilités est par ailleurs contraire à certains principes fondamentaux. Car les fournisseurs de prestations siègeraient au sein du comité de direction de la caisse unique qui les rétribue, ce qui entraînerait inévitablement une explosion des coûts. La caisse unique est une aberration comparée au système actuel dans lequel les assureurs défendent les intérêts de leurs assurés en s’engageant en faveur de tarifs abordables.

Dans l’actuelle assurance de base, les assurés choisissent librement leur assureur et les quelque 60 caisses-maladie sont tenues, grâce au jeu de la concurrence, de fournir des prestations de haute qualité. Les assureurs utilisent 95 centimes de chaque franc de prime pour payer les prestations médicales. Seuls 5 centimes servent à rémunérer leurs prestations en faveur des assurés. Ainsi, sur une prime moyenne pour un adulte de 3000 francs par an, les frais administratifs ne représentent que 150 francs, qui servent à financer le contrôle de plus de 80 millions de factures d’hôpitaux et de médecins par an, les salaires des collaborateurs, les structures informatiques, les amortissements, les mutations des assurés changeant de caisse ainsi que les activités de marketing, frais de courtiers inclus. Par ailleurs, grâce au contrôle des factures, les assureurs font économiser plus d’un milliard de francs par an à leurs clients.

CONTENU Editorial La caisse unique mène à une impasse

santésuisse défend la médecine de premier recours

Correction des primes: non à une mise en œuvre rétroactive 3 En bref

Caisse unique : hausses de primes

La fixation d’une prime unique par canton entraînera une hausse de primes, sans compter qu’une caisse sans concurrence ne sera pas incitée à baisser ses frais administratifs. Les assurés ne pour-

miseaupoint 2 | 2012

ront plus changer de caisse pour payer moins de primes. Enfin, une caisse unique ne freinera pas l’évolution des primes, car les coûts de la santé continueront de grimper de plusieurs centaines de millions par an, quel que soit le système d’assurance-maladie en vigueur. Les gens vivent en effet plus longtemps, les exigences ne cessent de croître et le progrès médical a un prix. Pour tenir sa promesse de primes moins chères, la caisse unique devra donc supprimer ou rationner des prestations. Caisse unique : baisse de qualité

L’étatisation de l’assurance-maladie est la première étape vers celle de la médecine. Or la médecine d’Etat, comme le révèlent les exemples de plusieurs pays étrangers, nuit à la qualité des soins et entrave l’accès direct de la population aux prestations médicales. Les auteurs de l’initiative se trompent de cible en pointant du doigt les 5 % de frais administratifs des caisses au lieu de s’attaquer aux 95 % de coûts liés aux prestations. La caisse unique ne résout aucun des problèmes du système de santé. santésuisse rejette donc fermement l’initiative populaire « Pour une caisse publique d’assurancemaladie » déposée fin mai. (GPA)

5 questions 5 réponses

En mai dernier, la coalition «pour une caisse maladie publique » a déposé les signatures en faveur de son initiative populaire fédérale demandant la création d’une caisse unique. Selon les auteurs de l’initiative, elle serait le remède à tous les problèmes importants – ou presque – du système de santé. Elle permettrait notamment de rectifier les incitations génératrices de coûts, de réduire fortement les frais administratifs soi-disant trop élevés et d’améliorer la qualité des soins. Les partisans de la caisse unique avancent l’exemple de la Suva. Mais en y regardant de plus près, on se rend compte que les améliorations attendues sont utopiques. Une caisse unique permettrait-elle de mieux maîtriser la hausse des coûts et des primes que le système actuel ?

La statistique 2011 de l’assurance obligatoire des soins de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) révèle que près de 95 % des primes sont utilisés pour payer les prestations et que 5,4 % seulement servent à financer les dépenses administratives, contre 8,2 % à la Suva1. À raison de 3,5 % par assuré et par an, les coûts des prestations ont par ailleurs nettement plus progressé que les frais administratifs. Pour contenir l’évolution des primes, il faut donc avant tout faire des économies au niveau des prestations. Mais la création d’une caisse unique ne permettrait en aucun cas d’atteindre cet objectif. Ses partisans pensent que les malades chroniques seraient mieux soignés et mieux suivis dans un système de caisse unique. Il ne fait aucun doute que des économies pourraient être réalisées dans ce domaine. Il convient donc de développer encore davantage les programmes de suivi spécifiques déjà proposés aux malades chroniques par certains assureurs. Une caisse unique n’est pas nécessaire pour cela. Un affinement supplémentaire de la compensation des risques, auquel santésuisse est égale-

Des attentes utopiques envers la caisse unique ment favorable, permettrait d’atteindre cet objectif plus rapidement et plus efficacement. S’y ajoute que la création d’une caisse unique reporterait durablement les réformes importantes, pourtant indispensables, du système de santé. En effet, ce changement complexe mobiliserait totalement l’administration, la politique et la branche de l’assurancemaladie pendant de longues années. Il faudrait donc en réalité s’attendre à une hausse accrue des coûts et des primes. Une caisse unique contrôlerait-elle mieux les coûts ?

Le contrôle des coûts est un outil important pour réaliser des économies. Depuis l’entrée en vigueur de la LAMal, les assureurs-maladie n’ont cessé de l’améliorer, entre autres grâce à la concurrence qui règne entre eux. À l’heure actuelle, ce contrôle permet aux assureurs d’économiser près d’un milliard de francs par an dont les assurés profitent directement. Cela prendrait des années jusqu’à ce que la nouvelle caisse unique mette en place un contrôle efficace des coûts, surtout en l’absence de concurrence. De plus, pendant les longues années de conversion du système, ces contrôles ne seraient sans doute pas une priorité. Une caisse unique n’a-t-elle pas davantage de pouvoir de négociation sur le marché que des caisses agissant séparément ? Ne peut-elle pas exercer plus de pression pour faire baisser les prix des moyens et appareils ainsi que des médicaments ?

Comment une caisse-maladie unique pourrait-elle peser sur les négociations si les fournisseurs de prestations avec lesquels des accords doivent être passés siègent dans ses instances dirigeantes ? Car c’est justement ce que prévoit l’initiative. Il ne faut donc pas s’attendre à des tarifs plus avantageux que ceux pratiqués actuellement, mais au contraire à des compromis hâtifs au désavantage des assurés. L’exemple de la Suva prouve qu’une caisse monopolistique négocie des tarifs plus élevés. Sans compter qu’une telle caisse a moins intérêt à faire preuve de fermeté

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lors des négociations que des caisses en concurrence directe. La loi et l’ordonnance en vigueur ne permettent pas aux assureurs-maladie d’influer directement sur les prix des médicaments ou des moyens et appareils. Une caisse unique n’y changerait rien. En revanche, en faisant réaliser des études comparatives internationales, les assureurs empêchent une hausse incontrôlée des prix en Suisse. Ne pourrait-on pas économiser beaucoup d’argent avec une caisse unique puisque l’on économiserait les frais publicitaires et les coûts liés aux changements d’assureur ?

Les frais publicitaires sont inévitables dans un système basé sur la concurrence, les assureurs-maladie devant attirer l’attention sur leurs prestations. Mais le gros avantage pour les assurés, c’est qu’ils peuvent choisir librement et que les assureurs doivent fournir des prestations de qualité pour pouvoir perdurer. Cependant, la population surestime largement les frais administratifs. Les partisans de la caisse unique entretiennent ce mythe en affirmant que beaucoup d’argent est gaspillé pour de gigantesques campagnes publicitaires. Ils prétendent que ces frais publicitaires et les coûts liés aux changements d’assureur engloutissent 500 millions de francs chaque année, ce qui est totalement faux : sur 25 milliards de francs dépensés dans l’assurance-maladie obligatoire, 1,25 milliard est imputable aux frais administratifs (les frais administratifs de la Suva sont proportionnellement bien plus importants !). Or les changements d’assureur et la publicité représentent moins de 10 % de ces frais. Autrement dit, la suppression des coûts publicitaires ne se ressentirait guère au niveau des primes. Par ailleurs, l’affinement supplémentaire de la compensation des risques entre les assureurs réduit le nombre de changements et les frais correspondants. A l’inverse, la dissolution des caisses actuelles et leur fusion au sein d’une caisse unique entraîneraient des coûts importants, sans compter les longues procédures judiciaires liées au transfert

5 questions 5 réponses

de patrimoine (expropriation). Loin de baisser, les frais administratifs augmenteraient donc, surtout pendant les premières années après l’introduction du nouveau système. «La Suva est l’exemple à suivre » affirment les auteurs de l’initiative sur la caisse unique. Elle travaille efficacement et dans l’intérêt de ses clients, elle mise avec succès sur la prévention et n’a cessé de baisser ses primes ces dernières années. Ne pourrait-on pas s’inspirer de ce modèle pour créer une caisse-maladie unique ?

Les tâches et les activités de la Suva ne sont pas comparables à celles d’une assurance-maladie. D’une part elle n’assure que la population active de certaines branches de l’économie, d’autre part les frais de guérison ne repré-

sentent qu’un quart de ses coûts totaux. Les rentes et les indemnités journalières pèsent beaucoup plus lourd dans son budget. Enfin, grâce à son principe de prestations en nature, elle dispose d’un instrument que le législateur n’accorde pas aux assureurs-maladie. Je m’explique : la Suva ne se contente pas de payer les factures, elle propose un traitement au patient. Cela signifie concrètement que le libre choix du médecin n’existe pas à la Suva. Cela lui permet entre autres d’influer sur l’étendue des prestations. Ce principe est applicable dans l’assurance-accidents uniquement. Si la Suva a pu régulièrement baisser ses primes ces dernières années, c’est grâce à la diminution des dépenses liées aux rentes d’invalidité. Car elle a, elle aussi, enregistré une hausse des frais de guérison. Cette augmentation est plus impor-

tante dans l’assurance-maladie car elle est due à des facteurs auxquels la Suva n’est quasiment pas exposée : transferts de coûts, des pouvoirs publics aux assureurs en raison du financement différent de l’ambulatoire et du stationnaire, et nouveaux médicaments très onéreux notamment. La Suva sait par expérience que la gestion d’une assurance-maladie impose d’autres exigences et amène d’autres problèmes que celle d’une assuranceaccidents. Dans les années 90, elle avait annoncé un projet de création d’une nouvelle assurance-maladie avant de l’abandonner en catimini au premier stade de développement. Elle avait justifié alors cette décision par l’impossibilité de décider du suivi du patient tout au long du processus de traitement et de réadaptation. Or le modèle de la caisse unique publique ne prévoit pas un tel suivi et il ne faut pas compter sur son introduction ultérieure. En effet, les fournisseurs de prestations représentés au sein du comité de direction de la caisse unique s’y opposeraient farouchement. Walter Frei

Si l’on y ajoute les «frais publicitaires déguisés en frais de prévention », comme l’a suggéré récemment un blogueur, ce taux passe à plus de 13 %.

Gare aux mauvaises surprises avec la caisse unique !

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La concurrence contribue à la confiance des assurés dans l’assurance-maladie sociale

« Dans le système actuel, un assureur qui fait mal son travail est sanctionné par les assurés » Les initiatives en faveur d’une caisse unique fleurissent à intervalles réguliers. Mais même si les contenus varient, le problème de fond demeure. La caisse unique constituerait en effet une immense régression dans le domaine de la santé, comme nous l’explique Willy Oggier lors d’un entretien. Vous affirmez que la caisse unique est une « pseudo-solution ». Cela vaut-il aussi en cas de primes cantonales et de financement non lié au revenu ?

Oui, et à certains égards même encore davantage. Car des caisses uniques cantonales augmenteraient le risque de conflits de rôles des cantons. Or nous avons besoin exactement du contraire, soit de désembrouiller les différents rôles cantonaux. Les primes n’ont cessé d’augmenter massivement ces dernières années. L’espoir d’une caisse unique qui ferait baisser les coûts n’est-il pas compréhensible ?

Non, car une caisse unique doit également respecter les directives de la Loi sur l’assurance-maladie. Elle n’a pas davantage de compétences du seul fait de son statut de caisse unique.

Un affinement supplémentaire rapide de la compensation des risques ne permettrait-il pas de désamorcer de nombreux problèmes que les auteurs de l’initiative reprochent au système actuel ?

Oui, sans aucun doute. J’espère d’ailleurs que le Conseiller fédéral Alain Berset et ses collègues feront rapidement avancer les choses. Je pense que la législation actuelle suffit pour introduire par voie d’ordonnance un facteur de morbidité, c’est-à-dire la prise en compte de l’état de santé des assurés. Les coûts liés au passage à une caisse unique n’ont guère été évoqués jusqu’à présent. A combien les estimez-vous ?

Je ne peux pas les quantifier spontanément. Ce qui est plus important selon moi, c’est qu’un tel changement prendrait des années et donnerait sans doute lieu à des litiges juridiques longs et fastidieux. Car cela revient ni plus ni moins à exproprier les assureurs-maladie sociaux actuels, ce qui ne favoriserait pas la confiance à l’égard de l’assurancemaladie sociale. Or durant cette période floue de transition, la confiance serait essentielle. walter frei

Photo : màd.

Mais la fin des nombreux changements d’assureur ne permettrait-elle pas de réduire les frais administratifs ?

Comparés aux effets positifs de la concurrence réglementée, ces frais sont quasiment négligeables. Ils ont d’ailleurs diminué proportionnellement par rapport aux coûts totaux. En quoi des caisses concurrentes constituent-elles un avantage ? Les auteurs de l’initiative affirment que la concurrence n’apporte rien, mais qu’elle coûte cher en frais publicitaires.

La concurrence n’est pas un concept idéologique, mais un outil pour atteindre des objectifs précis. Le libre choix, par exeemple, est très prisé en Suisse. Or il n’est possible que dans un système basé sur la concurrence. Celle-ci favorise aussi les innovations. Et surtout, elle renforce la confiance à l’égard de l’assurance-maladie sociale. Car un assureur qui fait mal son travail est sanctionné par les assurés. Dans une caisse unique, c’est la crédibilité du système tout entier qui est remise en cause ! La concurrence entre les caisses n’a-t-elle pas pour principal objectif de faire la « chasse » aux assurés en bonne santé ?

Cela constitue effectivement un problème dans le cadre d’une assurance sociale. Mais pour y mettre fin, il n’est pas nécessaire de « jeter le bébé avec l’eau du bain » et d’introduire une caisse unique. Grâce à ses analyses approfondies, Willy Oggier, économiste de la santé, est un expert très réputé en matière de caisse unique.

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Une étude toujours actuelle sur la caisse unique

La caisse unique cristallise de nombreuses attentes La caisse unique ne résout aucun problème, car elle n’élimine pas les causes véritables de l’explosion des coûts. Les conclusions de l’économiste de la santé Willy Oggier dans son étude « La caisse unique, un faux débat » publiée en 2006 sont toujours d’actualité.

L’initiative populaire « Pour une caisse-maladie publique » dans l’assurance de base déposée il y a quelques semaines a recueilli près de 115 000 signatures. Mais ce n’est pas la première initiative du genre. L’économiste de la santé Willy Oggier s’étonnait déjà dans son ouvrage « Scheinlösung Einheitskasse » paru en 2006 de la fréquence avec laquelle la caisse unique s’invite régulièrement dans le débat politique. Le peuple et les cantons se sont exprimés sur ce sujet pour la dernière fois en 2007. A la surprise générale, l’initiative a été massivement rejetée par 71 % des électeurs et par tous les cantons hormis deux. La nouvelle mouture de l’initiative pour une caisse unique se distingue essentiellement de la précédente par l’abandon des propositions de financement basé sur le revenu. De plus, des agences cantonales ou intercantonales seraient chargées de la mise en œuvre de l’assurance-maladie et de la fixation des primes. Les idées de base étant les mêmes, l’ouvrage de Willy Oggier n’a quasiment rien perdu de son actualité, notamment en ce qui concerne la comparaison avec d’autres pays européens, l’énumération des avantages et des inconvénients de la caisse unique et les conséquences pour les assurés et les patients. Fin du libre choix

Dans son étude, Willy Oggier démontre qu’une caisse unique réduirait à néant les éléments positifs du système actuel sans pour autant résoudre les problèmes. Les assurés apprécient notamment le libre choix comme l’a révélé une fois de plus la votation populaire récente sur les réseaux de soins. L’étude cite les avantages suivants liés à la possibilité de changer librement d’assureur : • choix d’un assureur offrant une prime plus avantageuse pour le même catalogue de prestations • changement d’assureur si les prestations de ce dernier ne sont pas jugées satisfaisantes • résiliation en cas de retard, de problème ou même de refus de prise en charge de prestations. Avec une caisse unique, il ne serait plus possible pour les assurés d’avoir leur assurance de base et leur assurance complémentaire chez le même assureur, ce qui leur compliquerait la tâche. L’étude démontre en outre que les situations de monopole ont souvent un effet délétère sur la qualité des prestations et la diversité des produits et qu’elles ne créent pas d’incitations à rechercher des solutions innovantes et efficaces.

La caisse unique : un faux débat, de Willy Oggier, Éditions Favre SA, 1002 Lausanne, 160 pages, ISBN 2-8289-0920-4.

unique est sensée apporter selon ses partisans ? A raison de 5,5 %, les frais administratifs sont bien moins élevés que ne le pensent les assurés et ils ont, chiffres à l’appui, considérablement diminué depuis l’entrée en vigueur de la LAMal par rapport aux coûts totaux. Il n’est donc plus possible de réaliser d’importantes économies supplémentaires avec une caisse unique ou une assurance étatique, comme l’explique l’auteur à l’aide d’exemples de l’étranger. Une réduction minime éventuelle serait par ailleurs largement surpassée par les frais de transition liés à l’introduction de la caisse unique. Car les effets du démantèlement des structures actuelles éprouvées et de la mise en place d’un nouveau système – avec tous les risques qu’il comporte – se ressentiraient pendant des années. A partir de comparaisons avec l’étranger, Willy Oggier affirme également qu’une caisse unique n’aurait guère d’effets positifs sur la hausse des coûts. Il est illusoire, selon lui, de croire que les coûts et les primes pourraient être mieux maîtrisés, grâce à des tarifs plus avantageux, dans un système de caisse unique. Il impute davantage l’explosion des coûts aux prestations plus nombreuses qu’aux augmentations de prix. L’efficacité de notre système actuel pourrait, à son avis, être optimisée par des réformes ciblées comme l’amélioration de la compensation des risques, le financement hospitalier moniste et l’assouplissement de l’obligation de contracter. Oui aux réformes, non à une pseudo-solution

Potentiel d’économies minime

La conclusion de l’étude est que la caisse unique n’est pas un outil efficace pour résoudre les problèmes actuels de l’assurance-maladie et de la politique de la santé. Elle affaiblit au contraire les points forts du système actuel comme le libre choix et la responsabilité individuelle. La seule voie possible est le développement progressif du système actuel. Et si une mesure échoue, il convient de rechercher une nouvelle solution recueillant une adhésion plus large. Le processus est ardu, mais il est préférable à la caisse unique, qui ferait tout sauf régler les problèmes existants.

Et qu’en est-il des autres avantages comme la réduction des coûts, des primes et des frais administratifs que la caisse

Walter Frei

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Photo: Keystone

La caisse unique nous renverrait dans le passé: l’accès aux soins médicaux serait limité et leur qualité déclinerait.

E rre u r de d i a g n o s t i c, erre u r de re m è de… Le livre de Pierre-Yves Maillard, Soigner l’assurance maladie, cumule les erreurs de diagnostic et de médication. Son unique objectif ? Rendre les caisses maladie responsables de tous les maux. A quelles fins ? Justifier une caisse étatique unique, censée régler tous les problèmes. Or, la caisse unique engendrera déficits publics et dégradation de l’accès aux soins et de leur qualité.

Le livre écarte le projet de caisse étatique unique au profit d’une solution prétendument consensuelle, à savoir créer une caisse publique cantonale ou nationale, qui fixerait et encaisserait les primes, en laissant aux assureurs actuels le rôle de guichet de remboursement des dépenses. Comment les primes seraient-elles fixées ? Mystère. La cause est ailleurs

Les partisans de la caisse unique entretiennent volontairement la population dans une illusion. Ils feignent de prendre le symptôme du problème – la hausse des primes d’assurance-maladie –, pour sa cause – l’augmentation des dépenses de santé. Les dépenses de santé augmentent et font partie des dépenses qui augmentent le plus et le plus vite, dans toutes les sociétés développées. Cette hausse résulte du perfectionnement des traitements et de l’allongement de l’espérance de vie, ce qui est louable. Mais elle pèse aussi toujours plus sur les individus et la société. Comment freiner cette spirale ? Une solution à portée de la main serait le développement des réseaux de soins intégrés. Pierre-Yves Maillard reconnaît lui-même que c’est une

des seules qui soit « véritablement efficace pour maîtriser à terme les dépenses de santé, sans nuire à la qualité des soins. » Serait-ce pour cette raison que les partisans de la caisse unique, parti socialiste en tête, font tout pour essayer de la torpiller ? Attention, Etat !

Tous les systèmes étatiques ont le même défaut, comme le montre l’exemple de la France ou du Québec. Non seulement ils ne parviennent pas à maîtriser l’augmentation des dépenses de santé, mais ils y parviennent moins bien. Plus personne n’est responsabilisé – c’est l’Etat qui paiera – et la concurrence n’est plus là pour faire pression sur les frais administratifs. La bureaucratie s’installe et la qualité en souffre ! L’Etat ne fixera pas seulement les primes d’assurance. Il fixera et imposera aussi les tarifs des prestations de soins. Avec l’Etat patron partout, des assurances, des hôpitaux et même des cliniques privées, l’Etat est aussi maître de l’ouverture des cabinets médicaux, des listes d’hôpitaux et du numerus clausus à l’entrée des facultés. Or, la population suisse ne veut pas d’un Etat

miseaupoint 1 | 2011

Caisse unique, fausse piste • La hausse des primes d’assurance maladie n’est pas la cause du problème ; la cause du problème est l’augmentation des coûts de la santé. • L’omniprésence de l’Etat empêchera la concurrence ; au final, la qualité des prestations diminuera, l’accès aux soins sera limité par la pénurie organisée, etc.

omnipotent. Elle veut des mesures qui limitent la facture du système de santé par un équilibre de pouvoir entre Etat, prestataires de soins et caisses maladie à la faveur de tous les assurés. Les solutions existent

Les réseaux de soins intégrés sont une des clefs. Selon le sondage réalisé par comparis.ch auprès d’un échantillon de 1200 personnes, 57 % des assurés sont prêts à rejoindre un réseau de soins intégrés à condition d’économiser sur leur prime et la quote-part. Evidemment, ça ne plaît pas aux idéologues, mais ce n’est pas d’idéologie dont notre système de santé a besoin. (FTS)

En BREF Déjà lu 1 : Baisse des frais administratifs Il faut parfois répéter et répéter une bonne nouvelle avant qu’elle ne soit finalement entendue : les frais administratifs des assureurs-maladie sont le seul secteur de dépenses de l’assurance de base à avoir diminué et non augmenté en 2009. De 2008 à 2009, les frais administratifs ont baissé, passant de 5,7 à 5,2 % des primes. Fait remarquable : en chiffres absolus aussi, ils ont régressé de 46 millions de francs. Les estimations pour 2010 et les pronostics de l’OFSP pour 2011 laissent envisager une évolution stable dans ce domaine. Les frais administratifs augmentent autant que le renchérissement, soit d’environ 0,8 % par an, les dépenses pour les prestations médicales, elles, augmentent de 4 % en chiffres ronds. Les frais de courtage et le démarchage téléphonique, si souvent décriés, font eux aussi partie des frais administratifs. Mais ils n’en constituent qu’une partie, le reste est imputable à l’établissement et au contrôle des factures (qui permet, année après année, d’économiser 1 milliard de francs environ), aux frais de personnel (y compris les salaires des managers), aux infrastructures (les bureaux, soi-disant des « palais coûteux »), au marketing et à la publicité en général. Là où la concurrence joue, les dépenses sont maîtrisées. Pourquoi ne pas faire jouer la concurrence aussi au niveau de la qualité des prestations médicales ?

Le Conseil fédéral rassure le Tessin L’heure des questions au Conseil national a donné lieu à une leçon sur les mécanismes régissant les réserves de l’assurance-maladie entre Meinrado Robbiani, PDC tessinois, et le Conseil fédéral. Le Tessinois a d’abord demandé sur quels paramètres l’OFSP s’était fondé pour autoriser une augmentation des primes de 6,4 % en 2011, quand l’augmentation des coûts de santé enregistrée dans le canton n’était que de 3,3 %. Le Conseil fédéral a alors précisé qu’en 2009 et 2010, les hausses de primes n’avaient pas, et de loin, couvert l’augmentation des coûts, d’où le besoin,

pour les assureurs, d’effectuer en 2011 un rattrapage pour ces deux années où les primes ont été trop basses. M. Robbiani ne s’est pas contenté de cette réponse, et a donc demandé pourquoi les réserves cantonales sont passées de 202 millions en 2006 à 282 millions de francs en 2009. Là aussi, le Conseil fédéral s’est voulu rassurant : entre 2004 et 2008, les primes ont augmenté plus fortement que les coûts, d’où un accroissement des réserves. Depuis l’entrée en vigueur de la LAMal, les Tessinois ont en fait payé trop de primes par rapport aux coûts occasionnés. En se basant sur les chiffres de l’OFSP, ce coussin de réserves s’élève à un peu plus d’une prime mensuelle par assuré. Le Conseil fédéral cherche une solution concernant la problématique des réserves.

Déjà lu 2 : Le Parlement contre la caisse unique L’éternel retour de la même proposition : lors de la session d’automne déjà, puis durant la session d’hiver encore, le parti socialiste a ressorti son violon d’Ingres au Conseil national. Son initiative parlementaire visait la création d’une caisse unique. Les socialistes prétendent que la concurrence entre les assureursmaladie est inadéquate et ne contribue pas à la maîtrise des coûts. Lors des débats, Toni Bortoluzzi, politicien UDC de la santé, a vivement contesté cet argument fallacieux : « Les caisses ne sont pas responsables des problèmes que connaît notre système de santé ». Sans la pluralité des assureurs tout moyen de pression incitant à plus de compétitivité disparaîtrait. Une caisse unique entraînerait de fait une hausse des coûts. Il faut au contraire renforcer la concurrence entre les caisses. Le nouveau régime de financement des hôpitaux et le projet de développement des réseaux de soins intégrés (« Managed care ») sont un premier pas dans la bonne direction. Le Conseil national n’a donc pas voulu de cette nouvelle mouture de la caisse unique et a massivement rejeté l’initiative par 104 voix contre 53.

Déjà lu 3 : Le Conseil fédéral défend santésuisse La campagne d’information de santésuisse a une nouvelle fois été vivement critiquée par la gauche. Didier Berberat, conseiller aux Etats socialiste, a attaqué frontalement l’association faîtière des assureurs-maladie en parlant, dans son interpellation, d’« affiches provocatrices », de « slogans chocs et dépréciateurs » et d’une « action de propagande qui glorifie le libre choix de l’assurance de base ». Dans sa réponse, le Conseiller fédéral Burkhalter a de nouveau défendu santésuisse en rappelant que cette campagne a coûté « 17 centimes par assuré ». Le Conseil fédéral « estime que les moyens engagés dans cette campagne d’information ne sont pas disproportionnés ». Quant à santésuisse, elle recommande à Didier Berberat d’analyser le contenu de la campagne, qui montre l’utilité de l’assurance-maladie sociale, au lieu de gaspiller son énergie dans des guerres de tranchées idéologiques. (GPA)

Caisses-maladie, arnaque finie! Et pourtant…

Qui n’a pas le droit de faire des bénéfices?

Les assureurs-maladie suisses

toujours-avec-vous.ch

impressum edition santésuisse – Les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure Redaction Gregor Patorski, Maud Hilaire Schenker, Françoise Tschanz, Stefan Kaufmann, Département Communication, case postale, 4502 Soleure, Tél. 032 625 41 54, fax. 032 625 41 51, courriel : redaction@santesuisse.ch, page d’accueil : www.santesuisse.ch Production City-Offset, Solothurnstrasse 84, 2540 Granges page de couverture fotolia

miseaupoint 1 | 2011

Graphique du mois

Comme le montre notre graphique du mois, les assureurs-maladie gèrent un nombre croissant d’assurés et contrôlent de plus en plus de factures, mais leurs frais administratifs ne cessent de baisser. Ils s’établissent actuellement à 5,4 %. En comparaison, les frais administratifs de la Suva, l’exemple tant vanté par les partisans de la caisse publique, atteignent des sommets vertigineux avec pas moins de 13 %.

Selon l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), les frais administratifs des assureurs-maladie n’atteindraient même que 4,8 %1. On ne peut pas en dire autant de la caisse monopolistique Suva, dont les frais administratifs s’élèvent à 8,9 %, voire à 13 % si l’on y inclut les frais publicitaires masqués en messages de prévention ! Les assureurs-maladie réussissent à stabiliser leurs frais administratifs alors que le nombre d’assurés augmente, lui, continuellement, comme l’illustre le graphique. Cela signifie pourtant une augmentation constante des factures à contrôler et d’autres travaux administratifs. Les chiffres sont parlants : de 63 millions en 2003, le nombre de factures

Tout augmente, sauf les frais administratifs des assureurs-maladie contrôlées est passé à 102 millions en 2011, soit en huit ans seulement. Or ce contrôle fait économiser chaque année un milliard de francs aux assurés. La Suva, un exemple à suivre ?

Mais les différences entre les assureursmaladie et la Suva ne s’arrêtent pas là. La Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents applique le « principe des prestations en nature », autrement dit, elle décide, organise et paie les traitements médicaux. Chez les assureursmaladie en revanche, c’est le « principe du remboursement des coûts » qui prévaut : ils n’ont d’autre choix que de payer les prestations médicales consommées comme bon leur semblent par les patients. Margrit Kessler de la Fondation Organisation suisse des patients (OSP) se montre assez critique à l’encontre de la Suva. Les patients, a-t-elle déclaré dans une interview accordée récemment au « Blick », se plaignent souvent que cette dernière se débarrasse après quelque temps des coûts de traitement sur le dos des assureurs-maladie en faisant valoir que les séquelles résiduelles sont imputables à l’âge et à l’usure normale. Pas étonnant, dans ces conditions, que la Suva se porte bien !

BRE D’ASSURÉS EVOLUTION ET DES FRAIS DU NOMBRE D’ASSURÉSNOMBRE ET DES FRAIS DE FACTURES NS L’ASSURANCE ADMINISTRATIFS OBLIGATOIRE DANS DES SOINS L’ASSURANCE OBLIGATOIRE TRAITÉES PAR ANDES SOINS 8

SOURCE: OFSP

Silvia Schütz

L’OFSP se base sur les dépenses brutes des assureurs-maladie (franchise et quote-part comprises). Les frais administratifs s’élèvent à 5,4 % si l’on tient compte des dépenses nettes, soit les dépenses brutes moins la franchise et la quote-part. 2 Blick, 4 octobre 2012, p. 2 1

NOMBRE DE FACTURES TRAITÉES PAR AN 5

7,9 7,8

7,7 7,6 7,5 7,4 7,3

102 MIO.

7 63 MIO.

63 MIO.

7,2 7,1 7

4 6,9 2003 2011 001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

EN MILLIONS

« La Suva se décharge sur d’autres des frais médicaux subséquents », affirme clairement Margrit Kessler. Elle regrette aussi qu’il n’y ait pas d’alternative à la Suva. Les patients mécontents n’ont en effet aucune possibilité de changer de caisse, car elle détient le monopole absolu dans son domaine2. Il est intéressant de savoir que la Suva s’est essayée à l’assurance-maladie dans les années 90 avant d’abandonner ce projet nommé « Smaragd », faute de perspectives lucratives. L’assurance-chômage est un autre exemple d’assureur qui peine à contenir ses frais administratifs. Avec 9,2 %, elle dépense nettement plus que les assureurs-maladie et tient ainsi bonne compagnie à la Suva dans le registre des frais administratifs élevés.

FRAIS ADMINISTRATIFS* EN POURCENTAGE NOMBRE D‘ASSURÉS EN MILLIONS DES PRIMES NETTES (SANS LA PARTICIPATION AUX COÛTS)

4 2003

2011

FRAIS ADMINISTRATIFS* EN POURCENTAGE DES PRIMES NETTES (SANS LA PARTICIPATION AUX COÛTS)

TISSEMENTS, FRAIS *FRAIS DE PERSONNEL, ENTRETIEN, FRAIS INFORMATIQUES, ADMINISTRATIFS: AMORTISSEMENTS, FRAIS DE PERSONNEL, ENTRETIEN, FRAIS INFORMATIQUES, ETING, INDEMNITÉS REÇUES FRAIS ADMINISTRATIFS, DIVERS PRIMES POUR D'ASSURANCE, MARKETING, INDEMNITÉS REÇUES POUR FRAIS ADMINISTRATIFS, DIVERS

22 | Service 5/12

Graphique

Les frais administratifs des assureurs-maladie : une légende urbaine Les frais administratifs des assureurs-maladie ont mauvaise presse. Ils sont régulièrement surestimés. En moyenne, les sondés évaluent la part des tâches administratives et de la publicité à 30,6 % des dépenses, alors qu’ils s’élèvent en réalité à quelque 5 %. Levons le voile sur un mythe populaire né de l’ignorance et du travail de sape de certains médias et groupes politiques.

des dépenses totales1. En 2009, ils étaient de 342 Fr./an et par assuré contre 158 Fr./an et par assuré pour les assureursmaladie. De même, les coûts administratifs de la SUVA ont augmenté de 29 % entre 1999 et 2009, alors que ceux de l’assurance-maladie ont augmenté de 19 % entre 1996 et 2010. L’exemple de la Suva démontre que les caisses exerçant un monopole ne travaillent pas de manière plus économique. Et la caisse unique dans tout ça ?

La population méconnaît le système de santé suisse et notamment les tâches de l’assureur-maladie, c’est ce que révèlent les différentes éditions du sondage santé. A cela rien d’étonnant, assertions erronées et fallacieuses sont relayées par les médias et nourries par des groupes politiques, désireux de noircir le portrait des assureurs-maladie. Le but est de laisser germer l’idée d’une éventuelle caisse unique.

Par rapport au système actuel, la caisse unique ne permettra pas de réaliser des économies au niveau des frais administratifs. Avec la caisse unique, le contrôle des factures et des coûts ainsi que les négociations tarifaires continueront d’exister, du moins faut-il l’espérer. N’oublions pas que le contrôle des factures réalisé par les assureurs permet à lui seul d’économiser 1 milliard de francs par an. En outre, les changements de caisse sont déjà compris dans les frais administratifs et représentent une part mineure. En 2007, 2 à 3 % des assurés ont changé de caisses selon comparis.ch. En 2009, ils étaient 15 %, pourtant les frais administratifs sont restés à peu près constants. De plus, selon l’étude de l’OMS et de l’OCDE sur le système de santé suisse (octobre 2011), le changement de système serait coûteux sans que les assurés n’en tirent un quelconque avantage.

Les frais administratifs, c’est quoi au juste ?

Les frais administratifs auxquels participent les assurés en versant leurs primes servent à couvrir les dépenses liées aux négociations tarifaires avec les hôpitaux et les médecins, aux contrôles des coûts et des factures. Ils servent aussi à couvrir les dépenses liées à la publicité, au sponsoring et aux changements de caisse-maladie. Les frais administratifs des assureurs-maladie s’élèvent au niveau très acceptable de 5 % des dépenses totales de l’assurance-maladie. Ce pourcentage est en baisse depuis 1996 où il atteignait 8,2 %.

maud hilaire schenker OFSP, Statistique de poche de l’assurance-maladie et accidents (édition 2010)

Les frais administratifs nettement plus bas que ceux de la Suva

En 2009, les frais administratifs de l’assurance-accidents (SUVA et assureurs-accidents privés) représentaient 11 %

35%

32%

33%

32% 33%

30% 26%

28%

26%

25%

31%

26%

20%

Source : sondage santé 2011

EVOLUTION PARALLELE DES FRAIS ADMINISTRATIFS REELS ET DE LEUR SURESTIMATION PAR LES PERSONNES INTERROGEES

15% 10% 5,8%

5,7%

5,5%

2003

2004

2005

5,8%

5,6%

5,8%

5,7%

5% 0%

Du mythe à la réalité, la différence est grande.

ESTIMATION MOYENNE

2006

2007

2008

2009

2010

2011

REALITE

16 | Sous la loupe 6/11

MiseauPoint Politique de la santé

4/10

La caisse unique : un dangereux trompe-l’œil La caisse étatique unique mène dans une impasse. Elle ne résout aucun des problèmes de notre système de santé car l’augmentation des primes est directement liée à l’augmentation des dépenses de santé, que les caisses doivent payer. Une caisse étatique unique n’apporterait aucun remède à cette situation.

Claude Ruey, président de santésuisse

Par son vote négatif au Conseil national, le PS a contribué le 1er octobre dernier à l’échec de mesures d’économie pour le système de santé. Ces mesures prévoyaient notamment l’interdiction des courtiers et du démarchage téléphonique dans l’assurance de base. Comble de l’ironie, quelques jours plus tard, le 7 octobre, le PS soutient le lancement d’une initiative pour une caisse étatique unique qui réclame, entre autres, l’interdiction des courtiers et du démarchage téléphonique ! Soyons clairs : mener sur le dos des assurés une politique guidée par des calculs électoraux est irresponsable. Ceux qui persistent à refuser les réformes nécessaires tout en agitant des leurres telles que la caisse étatique unique conduisent notre système de santé à sa perte.

Le 7 octobre dernier, en commentant le lancement de l’initiative « Pour une caisse publique d’assurance-maladie » qui vise l’instauration d’une caisse étatique unique, le PS n’a pas hésité à affirmer que la disparition des caisses-maladie « mettrait un terme aux hausses massives des primes » car les frais administratifs seraient supprimés. On peut difficilement tordre davantage la réalité. Les coûts des soins grimpent en flèche, les frais des caisses baissent

CONTENU Editorial La caisse unique : un danger

La voie de l’illusion : une caisse unique fourre-tout

La voie de la raison : les soins intégrés

En bref

Les frais administratifs des caisses ne sont pas la cause de l’augmentation des primes de l’assurance maladie. Ces frais administratifs (infrastructures, personnel, facturation et marketing) ont diminué de 46 millions de francs entre 2008 et 2009. Ils représentent aujourd’hui 5,2 % des primes. C’est le seul poste de l’assurance de base qui diminue alors que les dépenses de santé à la charge de l’assurance de base augmentent chaque année de plus d’un milliard de francs. Au fond, la gauche se focalise sur les 5 % (en baisse) au lieu de s’attaquer aux 95 % (en hausse). Avec une caisse étatique, les frais administratifs ne seraient pas supprimés. Bien au contraire. Les frais administratifs de

miseaupoint 4 | 2010

la caisse semi-monopolistique SUVA se montent à 9 %. En l’absence de concurrence, aucune institution n’est incitée à baisser ses coûts administratifs. Nous accumulerions des dettes si les primes ne couvraient pas les dépenses (il suffit de voir le déficit de plusieurs milliards de la caisse unique de l’AI). Bref, l’initiative n’est pas la voie à suivre ! Le peuple rejette les solutions extrêmes

Le peuple a toujours rejeté les propositions extrêmes pour le système de santé en refusant à deux reprises la caisse unique. Une caisse étatique unique mettrait fin au libre choix des assurés. Or les sondages révèlent que la population est attachée à la possibilité de changer de caisse librement et d’opter pour des franchises à option. La concurrence entre les caisses et entre les autres acteurs du système de santé est le seul moyen d’inciter chacun d’entre eux à limiter les dépenses. C’est cette voie là qu’il faut suivre pour assurer l’avenir de notre système de santé, en introduisant notamment un nouveau mode de financement des hôpitaux et en développant les réseaux de soins intégrés. (GPA)

L A V O I E D E L’ I L L U S I O N : U N E C A I S S E U N I Q U E F O U R R E -T O U T L’initiative « pour une caisse publique d’assurance maladie » promet monts et merveilles aux assurés alors qu’elle n’est, en réalité, qu’un fourre-tout indigeste. Les conséquences d’un « oui » à une caisse unique seraient désastreuses : engorgement des réformes, explosion des primes, rationnement des soins, perte de qualité, conflit de rôles, suppression du libre choix et blocage des innovations. Personne n’a envie de goûter à cela !

de 14 francs en treize ans et perd totalement de vue le bloc de coûts qui a grimpé cent fois plus, en l’occurrence de 1346 francs par assuré.

Avec ses alliés le PS ressort de ses tiroirs une proposition éculée que les électeurs ont rejetée massivement à deux reprises déjà. Début octobre, il a présenté une initiative populaire visant à confier l’assurance-maladie obligatoire à une caisse unique nationale.

Caisse unique = baisse de la qualité

Les pays qui ont opté pour une caisse unique ou l’étatisation de leur système de santé ont été les premiers à évoquer le rationnement, puis à l’imposer. Dans un système de caisse unique, les assurés n’ont pas accès à des soins vitaux comme le montrent les exemples de la Grande-Bretagne et du Canada. La caisse unique est un leurre si l’on veut, comme l’affirment les initiateurs, « défendre la qualité des soins de base contre un démantèlement des prestations ». La concurrence entre les caisses et le libre choix des assurés sont le meilleur moyen d’atteindre cet objectif. Selon l’OCDE, 87 % des Suisses disent se sentir en bonne santé. En France, qui a un système de caisse unique,

La caisse unique : une solution trompeuse

En 1996, lors de l’entrée en vigueur de la LAMal, les frais administratifs des assureurs-maladie s’élevaient à 133 francs par assuré contre 147 francs en 2009. A raison de 0,8 % par an, la hausse est légèrement inférieure à l’inflation. En revanche, les prestations médicales (médecins, hôpitaux, médicaments, etc.) ont vu leurs coûts exploser durant la même période puisqu’ils sont passés de 1723 francs par assuré en 1996 à 3069 francs en 2009, soit une progression annuelle de 4,5 %. L’initiative se focalise sur le poste de dépenses qui a augmenté

180%

SOURCE: OFSP, PROPRE ILLUSTRATION

INDICE

INDICE DES DEPENSES DE SANTE PAR ASSURE ENTRE 1996 ET 2009 PRESTATIONS MEDICALES (NETTES) PAYEES PAR LES ASSUREURS

170% 160%

PRESTATIONS BRUTES (PARTICIPATION AUX COUTS COMPRISE) = DEPENSES DE SANTE FRAIS ADMINISTRATIFS & AMORTISSEMENTS INDICE SUISSE DES PRIX A LA CONSOMMATION (RENCHERISSEMENT)

150% 140% 130% 120% 110% 100% 90% 80% 1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

L’initiative sur la caisse étatique unique passe à côté des véritables enjeux. Les frais administratifs ne sont pas très élevés puisqu’ils correspondent quasiment à l’inflation. La caisse unique ne propose aucune solution pour le véritable problème, à savoir la croissance des dépenses de santé (en rouge).

miseaupoint 4 | 2010

Les dangers d’une caisse unique : • explosion des dépenses et des primes • blocage des innovations et des réformes • conflits des rôles • rationnement et perte de qualité

ils ne sont que 75 % et l’espérance de vie est plus basse qu’en Suisse. Cherchez l’erreur. Caisse unique = hausse des coûts

Si l’idée d’une caisse unique devait un jour l’emporter, il ne serait plus possible d’introduire des réformes innovantes pour répondre à l’évolution permanente de la médecine, dont nous profitons tous. Les réformes seraient bloquées, provoquant une explosion des primes. Une caisse unique n’a pas d’efforts à fournir au regard de la qualité et des primes car elle n’est pas exposée à la concurrence. Elle n’a aucune incitation à gérer les coûts avec rigueur ou à maintenir les frais administratifs aussi bas que possible. Sans oublier que les assurés ne pourraient plus sanctionner les primes trop élevées en changeant de caisse. Caisse unique = l’Etat partout

Dans un système de caisse unique, l’Etat est son propre mandant. Il devient pour tout juge et partie. Les cantons sont déjà confrontés aujourd’hui à un conflit de rôles permanent. Ils sont un peu tout à la fois : ils planifient les infrastructures, fournissent des prestations, et sont en même temps des payeurs et des arbitres du système. D’autres fonctions s’y ajouteraient encore si une caisse unique était instaurée. Big Brother n’est pas loin. (GPA)

Photo : Keystone/santésuisse

L’introduction de caisses uniques cantonales gaspillerait des milliards de francs, alors que les économies escomptées ne dépassent pas les 144 millions de francs.

L es ca i sses u n i q u es ca n to n ales co û tera i e n t des m i ll i ards En y regardant de plus près, le potentiel d’économie estimé en cas de passage à des caisses uniques cantonales fond comme neige au soleil pour atteindre tout au plus 144 millions de francs. Mais ce que l’étude mandatée par la CDS de Suisse orientale omet de préciser, c’est que la conversion du système coûterait 4,5 milliards de francs.

L’étude Kantonale oder regionale Krankenkassen (KRK), réalisée par Urs Brügger (ZHAW Winterthour), pour la CDS de Suisse orientale préconise une amélioration du système actuel plutôt qu’un passage à des caisses uniques cantonales (CUC), qui n’empêcheront pas les dépenses de santé et les primes de grimper. santésuisse partage cet avis. Une étude imparfaite

Même si la nécessité de réformer les prestations médicales (soins gérés) n’est pas contestée, l’étude contient des erreurs. Le potentiel d’économie estimé est inexact, imprécis et incomplet et les économies réalisables sont largement surestimées. L’étude affirme que les CUC permettraient d’économiser 300 millions de francs liés aux changements de caisses des assurés. Cette estimation est fausse. Elle s’appuie sur des frais administratifs erronés et ne prend en compte ni la nouvelle compensation des risques, ni les déménagements des assurés (passant alors d'une caisse cantonale à une autre). Des économies surestimées…

L’étude chiffre les frais administratifs de l’année 2009 à 1 475 millions de francs, soit à 6,2 % des dépenses

totales des assureurs. Or, cette esti mation est fausse, ces chiffres concernant l’assurance de base et les complémentaires. Les frais administratifs dans l’AOS s’élèvent à 1 061 millions de francs, soit à 5,2 % des primes. Avec ce taux rectifié, le potentiel d’économie décroît à 230 millions de francs. L’étude estime aussi qu’avec la nouvelle compensation des risques, le potentiel d’économie se réduira à 1 % des dépenses totales, sans donner de chiffres absolus. Or, les 300 millions de francs initiaux représentent 1,2 % des dépenses totales. Après nouvelle correction, les économies passent à 192 millions de francs. … de plus de moitié

L’étude part du principe que les coûts liés à 500 000 changements de caisse peuvent être économisés chaque année. Mais elle oublie de préciser que dans le nouveau système, les déménagements d’assurés dans d’autres cantons entraîneront au moins 125 000 changements de caisse, selon l’Office fédéral de la statistique. Le potentiel d’économie baisse encore d’un quart. Au final, les économies annoncées se réduisent de moitié, pour atteindre

miseaupoint 2 | 2011

Erreurs relevées : • Les frais administratifs sont erronés • L’impact de la nouvelle compensation des risques n’est pas chiffré • Les déménagements des assurés impliquent des changements de caisses • Oubli des milliards de francs nécessaires à la conversion

tout au plus 144 millions de francs. La montagne accouche d’une souris. Un changement dispendieux

Mais que coûterait la création de caisses uniques ? L’étude ne se risque pas à évaluer les coûts de l’abandon du système actuel concurrentiel au profit de caisses uniques cantonales. Si elle appliquait ses propres critères (l’étude fixe les coûts par changement à 587 francs), la facture serait de 4,5 milliards de francs. Convertir le système revient en effet ni plus ni moins qu’à « contraindre » 7,7 millions d’assurés à changer de caisse. De plus, cette estimation minimale simplifiée ne tient compte ni de la création d’une nouvelle infrastructure pour les CUC, ni des procédures juridiques d’expropriation des assureurs actuels. (GPA)

En BREF Caisse unique : un changement de système « inutile » A la session de printemps 2011, Jürg Stahl, conseiller national UDC (ZH), a déposé un postulat sur l’initiative populaire « Pour une caisse publique », lancée le 1er février 2011. Avant que le texte ne soit soumis à un éventuel vote, le postulat demande au Conseil fédéral d’élaborer un rapport répondant aux questions suivantes : l’instauration d’une caisse unique publique dans l’assurance-maladie influerait-elle sur les coûts à la charge de l’assurance obligatoire des soins ? A combien le Conseil fédéral évalue-t-il les coûts engendrés par la mise en œuvre d’un tel projet ? Le conseiller national zurichois insiste dans son développement sur le fait qu’une telle caisse unique devrait permettre de limiter ou, du moins, d’endiguer quelque peu les coûts de la santé. « Sinon, un tel changement de système serait inutile. » Selon une étude réalisée par la CDS de Suisse orientale, les coûts de ce changement s’élèveraient au minimum à 4,5 milliards de francs (voir article p. 3). santésuisse partage l’analyse de Jürg Stahl et attend avec impatience les discussions au Parlement et la réponse du Conseil fédéral.

Conseil national s’est prononcé à une large majorité en faveur de l’obligation de s’assurer. santésuisse salue cette décision qu’elle interprète comme une reconnaissance de la concurrence régulée assortie de solides garde-fous sociaux. Il existe suffisamment de solutions et de projets de réforme pour freiner la croissance des coûts dans l’assurance obligatoire (comme les soins gérés, le renforcement de la responsabilité individuelle, la liberté de contracter) sans recourir à cette mesure extrême. Les assureurs-maladie sont favorables à l’obligation de s’assurer.

Loi sur la prévention : le Conseil national dit oui Pendant la session spéciale d’avril et après de vifs débats, le Conseil national s’est prononcé en faveur d’une nouvelle loi sur la prévention. Une fondation – et non un nouvel institut – constitue le point central du projet adopté par 97 voix contre 71. santésuisse salue cette décision et espère qu’avec cette base légale la promotion de la santé sera plus efficace sans nécessiter de nouvelles ressources grâce à des objectifs clairs, une meilleure coordination et des buts aux résultats mesurables.

Publicité par téléphone déjà limitée Une motion du groupe socialiste est actuellement pendante : elle voudrait interdire dans l’assurance de base le versement de commissions aux courtiers et les dépenses publicitaires. Or, cette motion est obsolète, santésuisse ayant anticipé cette demande fin janvier en passant un accord avec la branche. A l’exception d’Assura, non-membre, tous les assureurs affiliés à santésuisse ont signé cet accord qui entre en vigueur début juin 2011 et comprend essentiellement trois points : une diminution significative de la publicité et du marketing téléphoniques généralisés ; la limitation à Fr. 50.– des commissions aux courtiers et démarcheurs et l’interdiction du courtage sauvage ; et des mesures visant à garantir la qualité des courtiers et des intermédiaires admis. Cet accord permettra de réaliser des économies allant jusqu’à 100 millions de francs. A partir de juin 2011, les assurés victimes de courtiers non rigoureux peuvent signaler sur la page Internet de santésuisse les infractions à l’accord de la branche. (GPA)

Durant la session spéciale, l’UDC a essayé une fois de plus de supprimer l’obligation de s’assurer. Alfred Heer, conseiller national (ZH), a justifié sa motion en prétendant qu’aujourd’hui les citoyens sont dévalisés et ne peuvent pas se défendre. En supprimant l’obligation de s’assurer, ils pourraient choisir librement s’ils veulent ou non une assurance-maladie. La solidarité obligatoire voulue par la L AMal a contribué dans une large mesure à l’explosion des coûts. Le Conseil fédéral a mis en garde contre un retour à l’ancien régime et a souligné l’importance de la solidarité entre les personnes en bonne santé et les malades, les hommes et les femmes et entre les générations. Par 101 voix contre 44, le

Photo : Keystone

santésuisse favorable à l’obligation de s’assurer

Discussions entre Jürg Stahl, conseiller national UDC zurichois, Ignazio Cassis (PLR TI), vice-président de la FMH et Didier Burkhalter, conseiller fédéral.

impressum edition santésuisse – Les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure Redaction Gregor Patorski, Maud Hilaire Schenker Département Communication, case postale, 4502 Soleure, Tél. 032 625 41 54, fax. 032 625 41 51, courriel : redaction@santesuisse.ch, page d’accueil : www.santesuisse.ch Production City-Offset, Solothurnstrasse 84, 2540 Granges page de couverture Keystone : Gravure sur cuivre extraite de l’Histoire naturelle générale et particulière des mollusques (1805) de Pierre Denys de Montfort

miseaupoint 2 | 2011

Suisse : un système de santé de « première qualité » très coûteux

L’OMS et l’OCDE recommandent plus de concurrence L’organisation mondiale de la santé (OMS) et l’Organisation pour la coopération et le développement économiques (OCDE) ont réactualisé, à la demande de Didier Burkhalter, leur étude de 2006 sur le système de santé suisse. Les résultats n’ont rien de surprenant : le système de santé suisse est « de première catégorie », mais il est aussi l’un des plus chers du monde. Des réformes doivent encore être mises en place pour faire face au nombre toujours croissant de malades chroniques.

Le système de santé suisse est de « première catégorie ». L’espérance de vie y est parmi la plus élevée de tous les pays de l’OCDE. Les hommes caracolent en tête avec 79,8 ans et les femmes avec 84,6 ans se situent en deuxième position derrière les Japonaises. Les autres points positifs sont l’accès aux soins et le vaste choix des prestataires et des assureurs. En revanche, les dépenses de santé pèsent beaucoup sur les ménages et représentent 11,4 % du PIB (2009). Le pays est passé de la 2e à la 7e posi-

tion des pays ayant les plus fortes dépenses. Pourquoi ? Dans les pays européens, l’économie a beaucoup plus souffert qu’en Suisse. La part du PIB consacrée à la santé a ainsi beaucoup plus augmenté qu’en Suisse. Des réformes nécessaires : la liberté de contracter

Pour rester finançable, la Suisse doit mettre en place un certain nombre de réformes comme développer les évaluations médico-économiques des prestations de santé. Mais elle doit aussi accroître la concurrence entre les assureurs-maladie en instaurant la liberté de contracter. Ainsi, ils seraient réellement en compétition sur la qualité des prestations. Selon le rapport, la concurrence actuelle est en effet faussée, la preuve en est le faible nombre de changements d’assureurs effectués chaque année. La caisse unique coûte cher

La caisse unique, en revanche, ne fait pas partie des réformes à mettre en place. Les experts ne se prononcent pas clairement pour ou contre la caisse

unique, les deux systèmes ayant leurs avantages et leurs inconvénients. Toutefois, le rapport met en garde contre les coûts qu’engendrerait un éventuel changement de système. Cet argument pèse somme toute dans la balance, étant donné que la caisse unique, selon le rapport, n’apporterait aucun gain d’efficience. Un nouveau paysage hospitalier

La Suisse a aussi trop d’hôpitaux, ce qui se répercute sur le porte-monnaie des payeurs de prime : en 2009, les hôpitaux de soins aigus ont généré 35,6 % des coûts du système de santé. Non seulement les hôpitaux sont trop nombreux, mais ils ne sont pas conçus pour faire face au nombre croissant de malades chroniques qui nécessitent des soins moins intensifs mais plus réguliers. Les forfaits par cas pourraient assainir les structures non-économiques et démanteler le surplus d’hôpitaux. Un financement moniste, autrement dit un financement issu d’une seule source, simplifierait aussi la situation qui gagnerait en transparence. L’avenir est dans les soins primaires

PART DU PIB (%) CONSACREE AUX DEPENSES DE SANTE, 2009 % PIB 20,0

SOURCE: OCDE

18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0

silvia schütz

U YS SA FR BA LL A S EM NC A E D G A N N EM E CA AR N K A D N A SUI A O U SS U T VE B R E E I PO LLE LG CHE RT - Z I Q U U ELA E G G A ND RA L (2 E N D E- S 00 8 BR U ) ET ED A E G ISL GN RE A E CE ND N (20 E O 0 R 7 IR VEG ) LA E ES N D PA E G N E SL ITA O LIE V FI EN N A I U SL LA E ST O N RA VA DE L Q JA IE UI PO (20 E N 08 (2 ) RE 00 P. TC CH 8) H IL EQ I IS UE H RA O E PO NG L LO RIE ES GN TO E LU N XE C IE M OR BO EE M U E X RG TU IQU RQ E U IE

0,0

Le rapport recommande ainsi de se focaliser sur les soins primaires et de mettre en place une stratégie nationale pour pallier la pénurie de soignants. Accroître l’effectif du personnel soignant, attirer les infirmières et les fidéliser à leur poste, encourager les médecins à embrasser la carrière de généralistes sont autant de pistes à exploiter. Demain devra aussi accorder plus de place à la prévention et à la « coordination plus efficiente des prestations » pour éviter les doublons thérapeutiques et améliorer le suivi des malades chroniques. L’adoption du Projet Managed Care est un pas dans la bonne direction.

Les dépenses de santé représentent 11,4 % du PIB (2009) en Suisse. La crise économique a joué sur le palmarès.

17 | Domaine de la santé 5/11

Trois questions à Willy Oggier, expert en économie de la santé

Photo: màd.

« La caisse unique serait un pas dans la mauvaise direction »

Willy Oggier : « Le risque est grand qu’avec une caisse unique les personnes ayant le plus besoin de prestations soient finalement celles qui en sont privées. »

Selon l’économiste de la santé Willy Oggier, trois éléments sont nécessaires pour obtenir en comparaison internationale un bon modèle en matière de système de santé : une meilleure compensation des risques entre assureurs, un financement hospitalier moniste et un choix plus vaste grâce à une plus grande liberté de contracter. La caisse unique, à l’heure actuelle, résolument prônée par divers milieux politiques, ne résout en revanche aucun problème et porte un coup fatal au modèle de la concurrence régulée.

Du point de vue économique, quel est le meilleur système de santé en Europe et pourquoi ?

Il est impossible de répondre clairement à cette question tant que les critères du concept « meilleur système de santé » n’auront pas été préalablement définis. Dans une optique focalisée sur les coûts par exemple, les systèmes étatiques s’en sortent généralement mieux. Mais dans le domaine de la santé, la maîtrise des coûts ne peut en aucun cas être le seul critère déterminant. D’autres sont tout aussi importants comme la prise en compte appropriée des besoins, l’accès au système des personnes socialement faibles, âgées et des patients occasionnant des coûts élevés ou encore l’efficacité d’un système à s’adapter aux nouvelles pathologies par exemple. Les modèles étatiques connaissant souvent une forme pure et dure de rationnement obtiennent en l’occurrence de mauvais résultats dans ces domaines.

Qu’est-ce que la Suisse pourrait apprendre de cette comparaison ? Quelles idées pourrait-elle reprendre à son compte ?

Au niveau international, les systèmes s’orientent assez clairement vers un modèle de concurrence régulée. Il peut se résumer ainsi : « Autant d’Etat que nécessaire, autant de concurrence que possible. » Pour que ce modèle devienne la règle, les éléments suivants sont fondamentaux. Tout d’abord, la compensation des risques entre assureurs-maladie doit tenir compte de l’état de santé des assurés (morbidité). Ainsi, l’intérêt des caisses à disposer de bons modèles de prise en charge s’accroît et les assureurs sont moins enclins à pratiquer la chasse aux bons risques. Ensuite, le financement des hôpitaux doit être moniste (de source unique) afin d’éliminer les distorsions financières entre les secteurs stationnaires et ambulatoires et de mieux exploiter les possibilités de substitution, l’un des organismes payeurs n’étant plus avantagé au détriment de l’autre. Enfin, les assurés doivent bénéficier d’un choix plus vaste grâce aux possibilités plus nombreuses offertes par la liberté de contracter. En d’autres termes, ils doivent avoir le libre choix de l’assureur. Quant aux assureurs-maladie et aux fournisseurs de prestations, ils doivent être en mesure de proposer d’autres formes novatrices d’assurance-maladie en plus du modèle ordinaire. Concernant le premier et le troisième élément notamment, on constate une évolution positive aussi bien en Allemagne qu’aux Pays-Bas. Sur la base de cette comparaison européenne des systèmes, que faut-il penser de la « solution miracle » de la caisse unique prônée ces derniers temps en Suisse par certains milieux ?

Les éléments essentiels d’une concurrence régulée énumérés ci-dessus permettent d’affirmer sans ambiguïté que la caisse unique représente un pas dans la mauvaise direction. Elle ne change rien aux incitations financières néfastes que nous déplorons aujourd’hui. Dans un système de monopole, les assurés n’ont plus le droit de changer de caisse en cas d’insatisfaction. Il en va de même pour les personnes malades. Le risque est donc grand qu’avec une caisse unique – comme dans les systèmes purement étatiques – les personnes ayant le plus besoin de prestations soient finalement celles qui en sont privées. En fait, elles sont pieds et poings liés à la caisse unique et n’ont en règle générale pas les moyens d’acheter ces prestations sur le marché libre et de les financer à titre privé. Il n’est donc pas étonnant que dans d’autres Etats, les experts du domaine de la santé membres des partis situés à gauche de l’échiquier politique se prononcent clairement contre une caisse unique. C’est le cas notamment du professeur allemand Karl W. Lauterbach, expert en épidémiologie, économiste de la santé et député social-démocrate au Bundestag. Interview : Gregor Patorski

11 | Sous la loupe 3/10

Photo : Keystone

Le contre-projet du Conseiller fédéral Alain Berset à l’initiative sur la caisse unique est contre-productif et inutile.

CO N TRE- PROJE T CO N T RE- PRO DUCT I F Le contenu annoncé du contre-projet1 du Conseil fédéral à l’initiative sur la caisse unique va à l’encontre des objectifs ambitieux de sa stratégie globale « Santé2020 » : il affaiblirait la responsabilité individuelle et la concurrence réglementée, et renchérirait les primes d’assurance-maladie sans offrir de contrepartie.

Selon les informations disponibles lors de la clôture de rédaction de la présente édition, l’éventuel contre-projet à l’initiative sur la caisse unique contient un élément positif dont le Parlement s’est toutefois déjà emparé (compensation des risques), mais aussi deux propositions qui causeraient des dommages irréversibles au système de santé libéral de la Suisse et entraîneraient des hausses de coûts sans aucune contrepartie. santésuisse n’est pas la seule à dénoncer ce projet. Fin 2012, cinq motions allant dans le même sens ont été déposées devant le Parlement : toutes demandent au Conseil fédéral de renoncer à un contre-projet à l’initiative sur la caisse unique. La « réassurance » est une caisse unique déguisée

La réassurance présentée dans le contre-projet est en réalité un pool des hauts risques, une espèce de caisse unique partielle, mais en

aucun cas un moyen pour lutter contre la sélection des risques. Au contraire : les incitations à gérer les coûts dans un souci d’économie et à adopter une attitude responsable seraient vidées de leur contenu au lieu d’être renforcées. Sans compter que les assureurs-maladie qui ont besoin de réassurances pour les cas très onéreux n’ont pas attendu pour les conclure (art. 12 LAMal). Par ailleurs, la proposition du Conseiller fédéral Alain Berset de séparer rigoureusement l’assurance de base et l’assurance complémentaire limite le libre choix et renchérit les deux secteurs d’assurance. L’expérience et les sondages prouvent que les assurés sont opposés à une telle séparation. Elle rendrait le système plus compliqué, priverait les assurés de leur libre choix d’opter pour un seul et unique assureur et renchérirait les primes de part et d’autre compte tenu de doubles charges administratives. Ce projet affaiblirait la concurrence et le libre choix au lieu de

miseaupoint 1 | 2013

les promouvoir comme le demande le Conseil fédéral dans sa stratégie globale « Santé2020 ». Des améliorations possibles sans contre-projet

Les commissions concernées ont déjà approuvé l’affinement de la compensation des risques qui ne nécessite pas de contre-projet. Tous les autres éléments de ce dernier nuiraient gravement au système de santé libéral et auraient des conséquences incalculables. santésuisse recommande donc de poursuivre sur la voie actuelle en proposant des améliorations pertinentes et de renoncer à un contre-projet inutile et contre-productif à l’initiative sur la caisse unique. (GPA/DHB) 1

À la clôture de rédaction, le Conseil fédéral n’avait pas encore pris de décision définitive concernant un éventuel contre-projet à l’initiative sur la caisse unique.